ESPAO, TERRITRIO E SADE: CONTRIBUIES DE MILTON SANTOS PARA O TEMA DA GEOGRAFIA DA SADE NO BRASIL Space, territory and health:

contributions of Milton Santos for the theme of the geography of health in Brazil
Rivaldo Mauro de FARIA1 Arlude BORTOLOZZI2

Resumo
O presente artigo tem como objetivo discutir a importncia dos conceitos de espao e territrio em Milton Santos nos estudos sobre Geografia da Sade no Brasil. Estes conceitos foram incorporados pela cincia epidemiolgica a fim de buscar instrumentos terico-metodolgicos que lhe permitissem entender o processo sade-doena como manifestao social. vasta a literatura que trata das questes espaciais/territoriais em sade e Milton Santos pode ser considerado um dos grandes influenciadores desse movimento. O texto introduz essa reflexo e, ao mesmo tempo, destaca a importncia da categoria territrio, tratada na obra desse mesmo autor, para a prtica da investigao e gesto em sade pblica. Palavras-chaves: Geografia da Sade; espao; territrio; Milton Santos; processo sade-doena.

AbstRAct
The present article intends mostly to discuss the importance of Milton Santoss concepts of space and territory, related in Health Geography in Brazil. These concepts have been incorporated by epidemiologic science in order to search theoretical and methodological instruments, which could help to understand health-illness process as a social manifestation. The literature field that discusses spatial and territory in health, and Milton Santos can be considered one of the greatest leaders of that movement. This paper introduces this reflection and, at the same time, detaches the importance of territory concept for inquiry practicality and public health management. Keywords: Geography of Health; Space; Territory; Milton Santos; Illness-health process.

1 Mestre e Doutorando em Geografia pelo Instituto de Geocincias da Unicamp. 2 Dra em Educao. Pesquisadora do Nepam/Unicamp (Ncleo de Estudos e Pesquisas Ambientais). Docente da Ps-Graduao em Geografia do Instituto de Geocincias da Unicamp.

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obseRvAes intRodutRiAs

As maiores preocupaes da cincia no limiar do sculo XXI esto relacionadas com as condies da existncia humana. O discurso dos problemas ambientais de propores internacionais ganhou consistncia e recentemente alarmou a sociedade mundial sobre a possibilidade de um aquecimento global irreversvel. A globalizao da natureza acompanhada pela globalizao dos problemas ambientais (GONALVES, 2006). Ainda que as consequncias desse processo sejam distribudas desigualmente nas diversas regies do mundo, essas questes comeam a preocupar os pases desenvolvidos, j que a natureza no reconhece as fronteiras territoriais. Ao lado da globalizao da natureza e, em parte, a globalizao dos problemas ambientais, que comeam a tomar lugar na pauta das reunies polticas internacionais, h tambm a globalizao da sade. Na configurao de um mundo em rede (CASTELLS, 2002), uma das caractersticas principais do mundo globalizado, tornou possvel os fluxos de vrus e bactrias, que podem se alastrar rapidamente nas diversas regies do globo e produzir grandes epidemias. Nesse contexto, a Geografia se apresenta, de um lado, como a cincia do estudo das relaes entre a sociedade e a natureza, e, portanto, se v fortalecida e desempenha um papel fundamental nas anlises ambientais nas diversas escalas, e de outro, como a cincia do estudo do espao e, nesse caso, ir ao encontro das necessidades enfrentadas pela Epidemiologia. A aproximao entre essas duas cincias histrica, em especial na vertente denominada Geografia Mdica, considerada, por alguns, como em Rodenwalt (apud PESSOA, 1978), um ramo da Epidemiologia, e em outros, como em Sorre (1951), um ramo da Geografia. No decorrer dessa histria, a Epidemiologia foi incorporando gradativamente o conceito de espao trabalhado na Geografia e fez dessa categoria uma importante ferramenta para a anlise da manifestao coletiva da enfermidade (CZERESNIA; RIBEIRO, 2000). Uma leitura dos manuais de Epidemiologia como o que foi desenvolvido por Medronho et al (2005) pode mostrar

captulos inteiros dedicados ao ensino das tcnicas de anlises espaciais, as quais so trabalhadas pela Geografia. Entre essas tcnicas, destaca-se a utilizao das ferramentas do SIG (Sistema de Informao Geogrfica), pela sua capacidade de agrupar uma grande quantidade de dados e sua respectiva localizao. As mudanas impostas pela nova sociedade que se desenvolve a partir da dcada de 1970 vm fortalecer a categoria espao e territrio nas pesquisas em sade pblica. Por um lado, as mudanas no perfil de morbimortalidade da populao, caracterizada pela reduo das doenas infecciosas e o aumento das doenas crnico-degenerativas, e, por outro, a emergncia de novas enfermidades, como a Aids, so responsveis pela crise que se instaura na cincia epidemiolgica no sentido de buscar formas mais eficientes de entender a doena como manifestao coletiva. nesse contexto que os trabalhados desenvolvidos por Harvey (1980; 2006), Lefebvre (2001; 2002), Soja (1993), Santos (1978; 1988; 1997; 2004), entre outros, sero norteadores de uma nova concepo de espao, assim como o revigoramento dessa categoria na pesquisa social crtica. Os debates produzidos pela chamada Geografia Crtica sero inseridos na vertente denominada Epidemiologia Social Crtica, a fim de superar os aportes herdados da clnica e incorporar conceitos das cincias sociais. O presente artigo pretende introduzir essa reflexo a partir do estudo da influncia da obra de Milton Santos no debate sobre sade no Brasil. Esse que se dedicou incansavelmente aos temas da Geografia, em especial aos conceitos de espao e territrio, (SANTOS, 2003a), fez-se notar em diferentes ramos do saber, ainda que, muitas vezes, no estivesse diretamente presente. O texto procura destacar a influncia desse autor nos estudos sobre espao e sade no Brasil (primeira parte) e, ao mesmo tempo, discute a importncia da categoria territrio, proposta na obra desse mesmo autor, para a prtica da investigao e gesto em sade pblica (segunda e terceira partes). O tema deve contribuir para o importante debate que vem sendo produzido por um nmero cada vez maior de pesquisadores preocupados com a Geografia da Sade no pas.

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A GeoGRAfiA dA sAde em milton sAntos3

A reflexo sobre o pensamento de Milton Santos e a sade pblica brasileira se faz, obviamente, pela influncia que a vasta produo terica desse autor legou para a cincia em geral e para a sade pblica em particular. No que Milton Santos tivesse dedicado parte de sua vida em estudos sobre Geografia da Sade, mas certamente a preocupao desse autor com o objeto da cincia geogrfica acabou por proporcionar uma reviso epistemolgica do conceito de espao e territrio e, dessa forma, ser capaz de influenciar as demais cincias, como a Economia, a Sociologia e a Epidemiologia. No contexto da experincia brasileira, observamse poucos trabalhos de gegrafos dedicados ao tema da sade. De acordo com Guimares (2001), h uma grande quantidade de epidemiologistas trabalhando com as ferramentas da geografia, mas a mo contrria no se faz com a mesma intensidade. Cita-se como um dos mais importantes, a figura inesquecvel de Josu de Castro4, que atravs da sua Geografia da Fome (CASTRO, 1957) conseguiu integrar conhecimentos geogrficos e de sade. Alis, vale lembrar aqui que o tema da alimentao foi tambm objeto de uma publicao de Milton Santos em 1967, denominada Croissance Dmographique et Consommation Alimentaire dans les pays sousdvelopps (apud, SANTOS, 1996). No difcil supor, sem correr o risco de exageros, que Milton Santos, provavelmente influenciado por Josu de Castro, tambm se preocupava com as mazelas da sade pblica, especialmente com aquelas relacionadas ao problema da fome. A influncia de Milton Santos nas pesquisas em sade pblica brasileira pode ser observada por dois aspectos principais relacionados com as novas questes sociais e cientficas que emergiram a partir da dcada de 1970. O primeiro pode ser caracterizado pela fragilidade, que se revela numa certa incapacidade da cincia epidemiolgica no entendimento do processo sade-doena no contexto de profundas mudanas

sociais do perodo: mudana do perfil epidemiolgico; processo de urbanizao e a intensificao das relaes sociais; novas possibilidades epidmicas causadas pelo processo de globalizao, surgimento de novas doenas e o reaparecimento de doenas potencialmente controladas, impactos ambientais e sua relao com a sade, etc. O quadro se v agravado pela dificuldade para a Epidemiologia superar uma abordagem descritiva e reducionista, influenciada por certo positivismo herdado do sculo XIX, que a torna bastante debilitada para fazer relaes importantes na explicao do fenmeno biolgico. Citam-se, por exemplo, as questes paradigmticas e ainda no resolvidas da relao entre o individual e o coletivo, o biolgico e o social ou entre a sociedade e a natureza. Essas questes passaram a ser amplamente debatidas, a partir de 1970, pelo movimento de renovao crtica dentro da Epidemiologia, atravs de trabalhos como o de Laurell (1983), Breilh (1991), Melo-Filho (1996), Almeida Filho (1989), entre outros. O segundo aspecto que certamente coloca em evidncia a obra de Milton Santos nas pesquisas em sade pblica a renovao do pensamento geogrfico nesse mesmo perodo. Essa renovao, que se faz como tentativa de superar uma viso de espao meramente fsico, ser incorporada pela Epidemiologia. A concepo de espao tratado na obra de Milton Santos ser importante na medida em que vai possibilitar Epidemiologia pensar essa categoria enquanto relao social e assim permitir pensar a doena enquanto processo de mudana da estrutura espacial, no meramente descrevendo-a (SILVA, 1985a). Outra contribuio importante, de acordo com Silva (1985a), que, atravs da categoria espao geogrfico, a Epidemiologia pde superar uma viso no histrica do processo biolgico e ao mesmo tempo entender os fatores econmicos, sociais, polticos e culturais responsveis pela produo das doenas endmicas e epidmicas. O conceito de espao geogrfico incorpora os determinantes naturais e sociais numa viso de totalidade, que muitas vezes falta anlise epidemiolgica (SILVA, 1997, p. 588). Quase que parafraseando essa afirmao, Costa e Teixeira (1999, p. 275) afirmam que:

3 Ao destacar a influncia de Milton Santos na investigao em sade no se quer negligenciar aqueles autores brasileiros que trataram o tema diretamente. Refere-se aqui tanto os autores tradicionais como Josu de Castro, Samuel Pessoa e Carlos da Silva Lacaz, quanto os autores mais atuais como Luis Jacinto da Silva (Unicamp), Paulo C. Sabroza (Fiocruz), Maurcio L. Barreto (UFBA), Christovam Barcellos (Fiocruz), Francisco Mendona (UFPR), Raul Borges Guimares (UNESP), Samuel do Carmo Lima (UFU), Marcos Csar Ferreira (Unicamp), entre tantos outros. 4 De acordo com Gonalves (2006), Josu de Castro conseguiu antecipar um debate que mais tarde seria chamado de scioambiental. Reconhece a fome como uma questo ambiental e, ao mesmo tempo consegue superar uma abordagem ecolgica fragmentada das relaes entre a sociedade e a natureza. Josu de Castro dedicou sua vida para a questo da fome (diga-se de passagem, talvez seja um dos maiores problemas em sade pblica mundial), foi um dos responsveis pela criao da FAO, organizao que tambm presidiu.

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O espao geogrfico apresenta-se para a epidemiologia como uma perspectiva singular para melhor apreender os processos interativos que permeiam a ocorrncia da sade e da doena na coletividade

Essa preocupao em entender o fenmeno biolgico como processo social, espacial e temporalmente determinado orientou diversos pesquisadores como Silva (1985a; 1985b; 1997), Barreto e Carmo (1994), Barreto (2000), Sabroza e Leal (1992), Sabroza e Kawa (2002), Barcellos e Bastos (1995; 1996), Barcellos e Pereira (2006), Barcellos (2000), Monken e Barcellos (2005), Najar e Marques (1998), Ferreira (1991), Costa e Teixeira (1999), Rojas (1998), Rojas e Barcellos (2003), Czeresnia e Ribeiro (2000), Guimares (2001; 2005) e muitos outros que buscaram na geografia, especialmente em Milton Santos, uma forma de entender o comportamento espacial do processo sade-doena. No Brasil, esses trabalhos sero realizados principalmente na Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, Instituto de Sade Coletiva da Universidade Estadual da Bahia e na Universidade Estadual de Campinas - esta ltima tendo como referncia as pesquisas desenvolvidas por Luiz Jacinto da Silva (ROJAS; BARCELLOS, 2003). De acordo com Czeresnia e Ribeiro (2000, p. 602), os conceitos de espao geogrfico propostos por Milton Santos constituem uma das referncias mais importantes para as anlises da relao entre espao e doena, especialmente as produzidas no Brasil. Essa importncia ser reconhecida, sobretudo, no estudo das doenas endmicas, porque permite entender a sua produo e distribuio como o resultado da organizao social do espao (CZERESNIA; RIBEIRO, 2000). A influncia de Milton Santos na epidemiologia brasileira reconhecida tambm por Barreto (2000, p. 613), segundo o qual:
[...] na perspectiva da epidemiologia social, a divulgao dos trabalhos de Milton Santos, principalmente aqueles produzidos a partir da segunda metade da dcada de 70, que tem um impacto significante, pois trazia no conceito de espao a possibilidade de articular os complexos elementos da dinmica das sociedades, bem como da sua historicidade.

que se fazem em relao aos objetos). Sua principal contribuio se faz no sentido de entender o espao como processo e produto das relaes sociais, que se realiza enquanto uma instncia social (SANTOS, 1997). Resumidamente o autor o define como
[...] um conjunto indissocivel, solidrio e tambm contraditrio, de sistemas de objetos e sistemas de aes, no considerados isoladamente, mas como quadro nico na qual a historia se d (SANTOS, 2004, p. 63).

Ao abordar o espao nessa perspectiva, Santos permite pens-lo para alm das geometrias, pois, na medida em que coloca o papel central das relaes sociais na sua produo torna-se ele mesmo uma categoria relacional, que se realiza como processo, movimento ou fluxo. Isso ocorre porque, as formas [...] esto sempre mudando de significao, na medida em que o movimento social lhes atribui, a cada momento, fraes do todo social [...] (SANTOS, 1997, p. 2). Ou seja, para cada perodo de tempo as formas tero novos contedos e ao mesmo tempo novas funes. Haver, ento, uma dialtica forma-contedo que se manifesta tambm como uma dialtica socioespacial. Nas palavras do autor:
Pode-se dizer que a forma, em sua qualidade de formacontedo, est sendo permanentemente alterada e que o contedo ganha uma nova dimenso ao encaixar-se na forma. A ao que inerente funo, condizente com a forma que a contm: assim, os processos apenas ganham inteira significao quando corporificados. (SANTOS, 1997, p. 2).

A concepo de espao defendida por Santos (1997; 2004) envolve ao mesmo tempo a forma (os objetos contidos no espao) e a funo (as aes

Ao pensar a categoria espao como processo social, Santos destacou a importncia da tcnica 5 para o seu entendimento. Obviamente, uma vez que o processo social se realiza pela ao, no possvel entend-lo negligenciando as tcnicas conjunto de meios instrumentais e sociais, com os quais o homem realiza sua vida, produz e, ao mesmo tempo, cria seu espao (SANTOS, 2004, p. 29). No por acaso que Santos inicia uma das suas mais importantes obras - A Natureza do Espao fazendo a discusso da importncia das tcnicas na anlise espacial. A anlise das densidades dos sistemas tcnicos, que so diferentes

5 A partir da anlise das densidades dos sistemas tcnicos, Santos (2004) classificou trs grandes perodos: o meio natural, o meio tcnico e o meio tcnico-cientfico-informacional.

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para cada lugar, permite entender as mudanas temporais do espao, os fluxos e as diferentes velocidades. A categoria espao em Milton Santos permitiu Epidemiologia mudar o foco usual de anlise centrada na doena para a anlise das condies de ocorrncia das mesmas (SILVA, 1997). Ao fazer isso passou a entender os mecanismos relacionais que explicam a distribuio e o desenvolvimento da enfermidade. O estudo da distribuio da esquistossomose no municpio de So Paulo, realizado por Lus Jacinto da Silva (SILVA, 1985b), um exemplo de trabalho formulado nessa linha. O autor conseguiu mostrar que a explicao principal para a disseminao dessa doena no municpio de So Paulo no o fluxo migratrio NordesteSudeste, como at ento se imaginava. Ao analisar as condies espaciais da produo da esquistossomose pde-se notar que foi a evoluo urbana e os moldes em que se deu essa evoluo o fator mais relevante na produo dessa doena neste municpio. Isso porque, explica o autor, no fosse a expanso urbana para reas de vale, a doena no teria encontrado as condies ecolgicas propcias para sua transmisso. Luis Jacinto da Silva considerado um dos pioneiros da insero do conceito de espao geogrfico nos estudos epidemiolgicos. Fez isso no s no estudo da esquistossomose, como tambm na investigao da disseminao e distribuio espacial da doena de chagas no Estado de So Paulo (1985a). Outras experincias, como as que foram desenvolvidas por Barreto (1994), tambm podem ser mencionadas como modelos de trabalhos desenvolvidos nessa mesma linha. Ao investigar a distribuio espacial da esquistossomose do Estado da Bahia, o autor conseguiu integrar os conceitos de espao geogrfico e, assim, pde entender o comportamento epidemiolgico dessa enfermidade. Tarefa quase impossvel em um artigo destacar a grande quantidade de trabalhos formulados na linha de estudo proposta por Milton Santos. Essa influncia compreende no s os gegrafos dedicados ao tema da sade, como tambm, os mdicos, epidemiologistas e sanitaristas. Alis, grande parte dos autores citados at aqui no so gegrafos. Merece destacar a importncia que os eventos ligados Geografia da sade no Brasil tm representado para esse debate, em especial, o Seminrio Nacional de Geografia da Sade cuja terceira edio foi realizada em Curitiba no ano de 2007. A influncia de Milton Santos na rea da sade pode ser evidenciada na participao desse gegrafo em um dos eventos do Centenrio da Fundao Oswaldo Cruz em 2000, uma das poucas participaes do autor em eventos sobre sade pblica. Com o tema Sade e Ambiente no Processo de Desenvolvimento,

Santos fez uma crtica ao determinismo que ainda acompanha as pesquisas sobre ambiente e sade, ao mesmo tempo em que destacou o desvirtuamento da teoria e da prtica cientfica.
Um saber e uma prtica bem descolados de preocupaes humansticas so a principal marca do domnio da tcnica sobre a cincia que estamos assistindo: a tcnica que est ditando as escolhas possveis dos remdios (SANTOS, 2003b, p. 312).

Ao destacar a supervalorizao da tcnica, Santos mostra o papel avassalador que o mercado desempenha no setor sade nos dias atuais. Essa influncia mercadolgica acabou determinando uma produo pragmtica cujas formulaes comeam no resultado e no nas causas e, por isso, no atinge a maior parte da populao (espacialmente segmentada) que no tem acesso sade. A conferncia proferida por Santos trata de expor a importncia do pensamento livre, da produo intelectual que se preocupe com as questes humanitrias, ao mesmo tempo em que faz uma crtica privatizao do saber e da universidade, acompanhada tambm pela privatizao da cidade. Vai dizer o autor que a cincia se viu suplantada pela tcnica num momento em que a globalizao veio sem que viesse junto um mundo s (SANTOS, 2003b, p. 313). Por isso mesmo, a questo se afirma para alm da tcnica, trata-se de uma questo de economia poltica e de distribuio do poder e da riqueza (SANTOS, 2003b). Essa talvez seja a grande contribuio de Milton Santos sade pblica brasileira e que acabou motivando uma grande quantidade de pesquisadores a utilizarem os referenciais tericos desse autor nas pesquisas sobre disseminao de doenas nas coletividades. Ao entender o espao no contexto do desenvolvimento tcnico-cientfico-informacional o setor sade passa a entender a doena no apenas como o resultado da presena de vrus e bactrias (anlise unicausal), mas, como resultado de uma dinmica social complexa. Embora tenha referido ser [...] apenas um observador das questes mdicas [...] (SANTOS, 2003b, p. 312) a sua contribuio sade foi e tem afirmado ser extremamente profcua e cada vez mais necessria. Ao destacar o papel da economia poltica e das relaes sociais de poder na produo do espao, Santos (1998b) aponta a importncia da categoria territrio nas anlises geogrficas. Entendido como uma categoria de anlise social, o territrio se apresenta como o recorte ou frao do espao qualificado por seu sujeito. A categoria analtica o territrio usado pelos homens, tal qual ele , isto , o espao vivido pelo homem [...] (SANTOS, 2003b, p. 311). Tendo em vista a importncia

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que essa categoria vem adquirindo nas pesquisas e planejamento em Sade, algumas consideraes sero feitas sobre o tema. o conceito de teRRitRio e suA imPlicAo PARA A sAde PblicA Em primeiro lugar, impe-se uma importante questo: como conciliar, na prtica, uma pesquisa que trabalhe a categoria espao e o processo sade-doena conjuntamente? Para Luckesi (1991, p. 49) [...] o conhecimento s nasce da prtica com o mundo, enfrentando os seus desafios e resistncias [...]. Portanto, ao pretender uma pesquisa, a primeira coisa a se perguntar a sua viabilidade prtica, ou seja, o seu desdobramento social. indiscutvel que as cincias mdicas, sobretudo a sade pblica, tm feito contribuies fantsticas na melhoria das condies de sade da sociedade humana. No entanto, bem verdade tambm que as grandes descobertas realizadas pelas cincias mdicas no atingem a sociedade como um todo ou, se atingem, o fazem de forma parcial e lenta. A questo de tica e da capitalizao/mercadorizao do setor sade foi tratada por diferentes autores como em Negri e Di Giovanni (2001) que se preocupam com a questo do acesso e do direito a sade A geografia do acesso ou a geografia da excluso social pode revelar claramente a distncia entre a teoria e a prtica, processo que aponta tambm para o distanciamento entre a universidade e a sociedade (SANTOS, 2003b). nesse sentido que a categoria territrio se mostra pertinente, tanto no que se refere ao alcance social dos bens produzidos pela sociedade moderna, quanto para a investigao das realidades sociais mais deplorveis. Se de um lado o territrio cenrio das relaes sociais -, pode ser essencial para investigar a apropriao/dominao do espao e sua relao com a sade, de outro, torna-se importante para o planejamento de aes que permitam diminuir os impactos dessa apropriao na vida das pessoas. Como exemplo importante pode-se citar o planejamento territorial urbano que pode tanto evitar a produo de doenas, controlando a ocupao de reas inadequadas e criando uma estrutura ambientalmente saudvel, quanto tornar mais eficaz a ao da sade pblica, instalando equipamentos e servios que sejam condizentes com as realidades territoriais a que se destinam. No entanto, duas questes se colocam fundamentais para uma prtica territorial em sade. Primeiramente, deve-se ter claro o que se entende pela

categoria territrio, uma vez que essa definio que vai fornecer os parmetros para a identificao de reas para a implementao de aes prticas em sade. Em segundo lugar, deve-se entender quando e quais as prticas de sade podem ser compreendidas numa anlise territorial. Com relao primeira questo, uma breve investigao etimolgica da palavra territrio pode revelar os significados dessa expresso como terra pertencente a - terri (terra) e torium (pertencente a) -, de origem latina; ou como terreo-territor (aterrorizar - aquele que aterroriza) de origem grega (HAESBAERT, 2004). Tratase de um conceito ambguo, com oscilaes de significados e compreendido de forma diferente por reas como a Biologia (etologia), Cincias Polticas (Estado) e Antropologia (territorialidade), etc. (BARCELLOS; PEREIRA, 2006). De modo geral, e isso pode ser notado nos diversos campos do saber, o conceito de territrio esteve quase sempre relacionado com as relaes de poder que se estabelecem entre os grupos sociais e destes com a natureza (RAFESTIN, 1993). Ou seja, a sua definio se faz pela apropriao/dominao de uma rea por um determinado grupo social. A definio de uma rea territorial para implementao de aes prticas em sade ir depender diretamente da concepo terica e poltica do pesquisador/ planejador. Alis, so essas diferentes concepes que fizeram alimentar diferentes abordagens territoriais (SAQUET, 2007) e cada uma dessas abordagens permitem definir territrios, no s em escalas geomtricas variadas, como tambm com olhares os mais variados. Assim sendo, a definio do territrio para aqueles que defendem uma abordagem poltica ser comumente confundida com os limites do Estado-Nao. Os que do nfase aos aspectos econmicos iro destacar a produo, o consumo e a atuao das grandes empresas. queles que se preocupam com os aspectos culturais daro maior relevncia s qualidades simblicas e iderias e, por fim, os que enfatizam os aspectos fsicos do territrio tero preocupaes relacionadas com a utilizao dos recursos e a questo ambiental (HAESBAERT, 2004). Ou seja, a polissemia do termo e o fato de se tratar de uma categoria interdisciplinar (MONKEN; BARCELLOS, 2005), permite entender o territrio por diferentes nuances, podendo at mesmo ser definido como a rea de atuao do crime organizado ou o territrio virtual presente nas relaes feitas pela internet (SOUZA, 1995). Um trabalho recente desenvolvido por Saquet (2007) permite visualizar as diferentes abordagens do conceito de territrio trabalhadas por autores italianos, franceses, ingleses e americanos, alm da sntese dos

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principais autores que discutem o tema no Brasil. De acordo com esse autor, os estudos territoriais ganharam destaque na Geografia a partir da dcada de 1970 com o movimento de renovao crtica dessa cincia e a busca de novos modelos de anlise espacial. O estudo desses trabalhos permitiu a Saquet (2007) identificar quatro tendncias ou perspectivas de abordagem do territrio:
a) uma eminentemente econmica. Sob o materialismo histrico dialtico, na qual se entende o territrio a partir das relaes de produo e das foras produtivas; b) outra, pautada na dimenso geopoltica do territrio; c) a terceira, dando nfase s dinmicas poltica e cultural, simblica-idenditria, tratando de representaes sociais centrada na fenomenologia e, d) a ltima, que ganha fora a partir dos anos de 1990, voltada s discusses sobre a sustentabilidade ambiental e ao desenvolvimento local, tentando articular, ao mesmo tempo, conhecimentos e experincias de maneira interdisciplinar (SAQUET, 2007, p. 15).

em que revela as reas carentes, quanto importante para diminuir a utilizao dos mesmos. nesse sentido que essa categoria torna-se essencial para adequar, da melhor forma possvel, as aes em sade primria. Ou seja, o objetivo otimizar as aes de carter preventivo e ao mesmo tempo evitar a sobrecarga das aes de carter corretivo, que quase sempre so resolvidas nos hospitais. Nesse sentido o territrio torna-se uma ferramenta, no a nica, e deve ser utilizada sempre que a investigao/ao envolver grupos sociais.

teRRitRio uRbAno, cidAdAniA e sAde PblicA As novas abordagens do conceito de territrio que vm sendo trabalhados nas ltimas dcadas, em especial na obra de Milton Santos, tm como caracterstica principal o rompimento com a tradicional viso poltica dessa categoria. At recentemente o territrio era definido como a rea de atuao do Estado e, por isso, suas divises compreendiam apenas as instncias do poder pblico federal, estadual e municipal. Ao entender o territrio enquanto apropriao social (poltica, econmica e cultural) um salto qualitativo foi dado, tanto no que se refere s escalas quanto s funes que cada recorte territorial admite. nessa perspectiva que essa categoria ganha dinamicidade, alterando-se a partir do jogo conflituoso (de poder) prprio das relaes sociais. O entendimento do territrio como algo mvel e transitrio foi um dos motivos que levaram diferentes pesquisadores como Haesbaert (2004) a defender o aparecimento e desaparecimento dos territrios, assunto que no ser tratado nesse texto. Uma vez que o territrio determinado pelas diferentes funes espaciais ou pelos diferentes usos espaciais, no possvel entend-lo ignorando as relaes polticas e econmicas que se estabelecem no modelo capitalista de produo (SANTOS, 1998b). Ao entender essas relaes, que se desdobram em diferentes funes-usos espaciais, torna-se possvel delimitar territorialmente um espao para a implementao de aes prticas de sade. A abordagem do territrio nessa perspectiva permite estabelecer as relaes entre os territrios em diferentes escalas. Assim, possvel transitar entre as escalas territoriais locais (acesso aos servios, qualidade de vida, moradia, etc.) e sua relao com os mecanismos territoriais globais (polticas pblicas,

No Brasil, destaca-se a influncia de trs autores ou correntes de anlise territorial. A primeira foi produzida a partir da vasta obra de Milton Santos, seguida, alguns anos mais tarde, pelas contribuies dadas pelos pesquisadores Rogrio Haesbaert e Marcos Saquet.
Milton Santos elabora uma argumentao de carter eminentemente epistemolgica, pautada em processos sociais e reconhecendo a natureza como um elemento do territrio; R. Haesbaert faz uma discusso terica e ontolgica centrada na reterritorializao a partir de fatores polticos e culturais, incorporando mais recentemente uma preocupao mais sistemtica com a natureza e, M. Saquet, efetiva uma discusso terico-metodolgica, destacando a produo do territrio sob as foras econmicas, polticas e culturais [...] (SAQUET, 2007, p. 122).

Cada uma das abordagens acima pode ser transposta para uma investigao em sade, assim como foi feito em obras de Monken e Barcellos (2005), Barcellos e Pereira (2006), Rigotto e Augusto (2007), entre outros. Uma vez que os objetivos da pesquisa foram previamente determinados deve-se fazer a escolha da abordagem territorial que melhor comunique esses mesmos objetivos. A segunda questo que foi levantada inicialmente diz respeito viabilidade prtica da categoria territrio nas investigaes e no planejamento em sade. Isso porque, no possvel pensar que o territrio seja a soluo para todos os males da sade pblica. Fosse assim, a atividade imunolgica e o laboratrio seriam desnecessrios. No entanto, o territrio pode contribuir tanto para a ao desses meios (vacinao, anlise laboratorial, investigao etiolgica, etc.) na medida

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infraestrutura, economia, etc.) e, a partir da, estabelecer a relao com os processos sociais como sade, educao, renda, etc. Essa relao dialtica confere especificidade para cada nicho territorial, onde a relao espao e processo sade-doena podem ser entendidos. Tal observao parece se aproximar muito das proposies de Laurell (1983) sobre o perfil patolgico da coletividade, que se manifesta diferente em cada grupo e pode ser interpretada em seu comportamento biolgico-coletivo. O perfil patolgico do grupo pode tambm ser entendido como uma manifestao do territrio, onde se circunscreve determinado comportamento. No entanto, para a sade pblica essa reflexo atravessa certa obscuridade, uma vez que ainda so poucos os trabalhos que tm utilizado a categoria territrio como possibilidade de aes adequadas em sade, sobretudo relacionadas ao planejamento. Nos postos de sade, pode-se deparar, frequentemente, com mapas figurativos da sua rea de atuao, que pouco ou quase nada representam para a efetiva tomada de decises. A atividade cartogrfica tm se apresentado como uma das mais importantes ferramentas para a anlise em sade pblica, como foi destacado no trabalho de Barcellos e Bastos (1996), porm, a investigao no pode se prender na utilizao da ferramenta em si (FERREIRA, 2003). A eficcia dos programas de sade pblica depende, visivelmente, de uma boa gesto territorial. Tal gesto, de acordo com Santos (1998b), deve garantir o acesso aos bens e servios bsicos para uma boa qualidade de vida. A gesto do territrio supe aes integradas que contemplem a educao, sade, moradia, saneamento bsico, transporte, etc. Por isso, a exigncia de um trabalho interdisciplinar que no se limita viso dicotmica que muitas vezes se tem produzido em sade no Brasil. A busca por uma nova abordagem territorial em sade, que contemple mltiplos olhares, apresenta-se ainda mais necessria em escala urbana, onde tudo se torna mais complexo. Obviamente as relaes sociais mais intensas, os conflitos, os fluxos e os usos diferenciados produzem territrios e territorialidades as mais variadas. Nesses territrios urbanos diferenciados, o processo sade-doena pode ser investigado como um evento diferenciado ou particular. O fenmeno biolgico, como um fenmeno social, pode ser entendido em sua dependncia territorial urbana. A Epidemiologia Social fez progressos significativos no que se refere interpretao coletiva da doena e acentuou a forte dependncia social do fenmeno biolgico. A insero do pensamento geogrfico, no sen-

tido de contribuir para essa mesma investigao, pode revelar o perfil territorial do processo sade-doena. De acordo com Breilh e Granda (1989, p. 40):
[...] do ponto de vista da Epidemiologia, o processo sade-doena a sntese do conjunto de determinaes que operam numa sociedade concreta, produzindo, nos diferentes grupos sociais, o aparecimento de riscos ou potencialidades caractersticos, por sua vez manifestos na forma de perfis ou padres de doena ou sade.

A manifestao do perfil de sade-doena numa populao pode ser evidenciada territorialmente, como entidades espacialmente determinadas. Trata-se, nesse caso, de analisar e apreender os aspectos espaciais e funcionais do territrio [...] e elaborar, a partir da, os critrios para criar permetros homogneos no seu interior (MEYER, 2006, p.39). Tais permetros homogneos se referem aos limites onde se verificam relaes socioespaciais prprias e, por isso tambm, a manifestao de perfis biolgicos prprios, que se adaptam e resultam das condies territoriais locais. A necessidade de estabelecer os limites territoriais para a pesquisa invadiu quase todas as reas preocupadas com o planejamento urbano. De fato, o urbanismo, a geografia, a arquitetura, a sociologia e, mais recentemente, a sade pblica tm inserido a categoria territrio como meio possvel e eficaz para entender a dinmica urbana. Tal necessidade est relacionada com a impossibilidade de entender o espao urbano em sua totalidade, considerando as suas verticalidades e horizontalidades, ou seja, as suas relaes internas e externas ao prprio territrio (SANTOS, 1998b). Afinal, as relaes urbanas so relaes cada vez mais globalizadas (SANTOS, 2003a), sendo mesmo possvel afirmar, com algumas reservas evidentemente, que a urbanizao atingiu toda a sociedade, a chamada sociedade urbana (LEFEBVRE, 2001; 2002). Esse processo no diferente no Brasil, onde o fenmeno urbano atingiu propores nacionais (SANTOS, 1993). Esse espao, fragmentado e fragmentador do ponto de vista territorial, ao mesmo tempo integrado e integrador, no sentido de que as relaes polticas e econmicas so cada vez mais externas ao prprio lugar e comandadas em alguns polos de decises globais (SANTOS, 2003a). Sendo assim, como entender o territrio urbano seno estabelecendo as relaes sociais nele existentes e os seus diferentes usos? Outro ponto importante que deve ser considerado nas anlises territoriais urbanas o sentido da palavra territorialidade como sinnimo de pertencer quilo que nos pertence (SANTOS, 2006). No territrio usado,

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emprico, as aes de cidadania so fundamentais para implantar um modelo adequado de investigao e atendimento em sade. Alis, pode-se fazer uma tima aproximao entre o sentido dos termos territorialidade e cidadania. Por cidadania compreende-se os direitos sociais, o direito ao entorno, moradia, sade, educao, etc. (SANTOS, 1998a), em suma, o direito ao territrio urbano. Ora, essa reflexo faz emergir uma indagao importante: no seria a construo de espaos de no cidados (BORTOLOZZI; PEREZ, 1999; BORTOLOZZI, 2003) a explicao para os eventos de doena na cidade? Em outras palavras, no seria a produo de territrios de no cidados a razo para determinados comportamentos biolgicos da sociedade? A insero da categoria territrio na investigao epidemiolgica pode contribuir para esse debate, que est intimamente ligado com a questo da equidade e da universalidade no atendimento sade. Afinal, no so esses os pressupostos centrais contidos na organizao do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil? Sem dvida, a prtica do SUS pode ser facilmente entendida como uma prtica territorial, pois deve compreender os direitos territoriais, entre os quais a sade. Essa discusso foi feita nos trabalhos desenvolvidos por Mendes (1993), Unglert (1993) e Villarosa (1993), autores que defendem, sobretudo na implantao dos Distritos Sanitrios, a necessidade de uma maior aproximao da sade com os conceitos desenvolvidos nas cincias sociais, entre as quais a Geografia e a categoria territrio.

consideRAes finAis Os conceitos de espao e territrio em Milton Santos inauguram um forte movimento em torno das questes geogrficas da sade brasileira sob moldes renovados. No se trata de um movimento nico,

tampouco pode ser comparado ao vigor da produo terica de autores consagrados diretamente ao tema da Geografia Mdica no pas, como Josu de Castro, Samuel Bansley Pessoa, Carlos da Silva Lacaz, entre outros. Afinal, Milton Santos no esteve diretamente ligado pesquisa em sade, exceto em alguns poucos eventos em que esteve presente. No entanto, a sua preocupao com a natureza do espao acabou por lhe permitir comunicar-se, no apenas com as cincias da sade, como tambm com a Economia, Cincias Polticas, entre outras. De forma mais evidente a Epidemiologia, sobretudo depois da dcada de 1970, fez um movimento de aproximao com a Geografia, num momento de profundas mudanas na estrutura social e no pensamento. Processos relacionados globalizao e fragmentao, redes e fluxos, concentrao populacional em reas urbanas, entre outros, mudaram as formas de adoecer e morrer. Da a necessidade de novos modelos tericometodolgicos que possibilitassem pensar o processo sade-doena como manifestao coletiva e social. A utilizao dos conceitos de espao e territrio em Milton Santos permitiu mudar o foco de ateno, que antes era centrado na doena, para os determinantes sociais das condies de sade. A apropriao social do espao produz territrios e territorialidades propcias disseminao de determinadas enfermidades. Os usos e as funes que cada recorte espacial admite podem conformar perfis territoriais que revelam as condies de acesso aos servios de sade, exposio a fatores de risco, excluso socioespacial, entre outros fatores determinantes das situaes de sade em grupos sociais. Ao refletir sobre a categoria territrio na obra desse gegrafo, o texto apresentou uma ferramenta terica, no a nica, atravs da qual podem se orientar as prticas de investigao e gesto em sade pblica. Nesse sentido, uma contribuio foi dada aos muitos esforos que vem sendo realizados por gegrafos e epidemiologistas dedicados ao tema da Geografia da Sade no pas.

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