El reto de los adolescentes y adultos con sndrome de Asperger Tamtam Digby , MA, MPH, PhD, AFBPsS, FRCPsych Artculo

Esquema Desafo 1: quin es responsable de ayudar a los adolescentes y adultos con sndrome de Asperger? Cuidado de ejemplo Cuidado de ejemplo Reto 2: cunto de un servicio tenemos que ofrecer? Desafo 3: la exclusin social Desafo 4: trabajar con los cuidadores Desafo 5: diagnstico en la edad adulta Reto 6: por qu hacer un diagnstico? Reto 7: el desafo de la comorbilidad Desafo 8: las personas con AS como agresores y vctimas no slo Represalias La indignacin y escndalo Tarjeta de afiliacin Los intereses especiales defensivo agresin Obtener ascenso desviacin sexual Reconocimiento Referencias Derecho de Autor A pesar del rpido crecimiento del inters en el trastorno de Asperger en nios, sigue existiendo una falta de conocimiento del diagnstico y sus consecuencias para los adolescentes y adultos. Las razones de esta falta de conciencia se encuentran e n la historia de la enfermedad y en el desarrollo histrico de los servicios de sa lud mental. Porque, como Santayana escribi: "Aquellos que no pueden recordar el p asado estn condenados a repetirlo", este artculo retoma parte de la historia dado en otras partes de este volumen, pero de una manera muy parcial, para llevar a c abo lo que el autor cree que es el histricamente a tierra los prejuicios que son el primer reto para cualquiera que desee ayudar a los adolescentes y adultos con sndrome de Asperger. El diagnstico del sndrome de Asperger (AS) es ms de 50 aos de edad, casi tan antiguo como el trastorno autista. El ao de 1943 vio la publicacin de la descripcin de Kan ner de las perturbaciones en los nios autistas [1] , y 1944, el papel de Asperger en el trastorno de la personalidad autista [2] . Asperger, al igual que Kanner, trabaj con los nios, y su papel, como de Kanner, estaba a punto de los nios. No te na ningn impacto en el mundo de habla Ingls desde hace casi 40 aos y se public slo en una traduccin al Ingls en 1991 [3] . Los 15 aos despus de documento de Kanner fue pu blicado suscit un debate considerable acerca de la validez del trastorno autista, el desarrollo de una variedad de criterios diagnsticos estandarizados, y derroca r a los, al menos en el Reino Unido y los Estados Unidos, de las teoras psicognica s de autismo. Hubo una considerable ansiedad sobre la posibilidad de criterios p ara un diagnstico de autismo a ser demasiado laxa, y la investigacin criterios muy restringido fueron ideados que podran aplicarse a la primera generacin de estudio s epidemiolgicos, como los de Lotter [4] . El desarrollo de criterios de investigacin coincidi con la demarcacin de autismo y otros trastornos neuropsiquitricos, o del desarrollo neurolgico, ya que se han dad o en llamar en los nios como dispraxia del desarrollo y del habla y del lenguaje de la infancia. La poderosa influencia de Jaspers se qued, sin embargo, y psiquia tras infantiles, al igual que sus colegas adultos, hizo la distincin entre los tr astornos del cerebro y la mente su punto de partida. Un corolario de esta distin cin fue la suposicin de que los trastornos del cerebro se fija y, tambin errneamente , trastornos de la mente se consideraron de plstico. As, aunque el reconocimiento

de los trastornos del desarrollo neurolgico fue un avance en el supuesto de que l os nios con trastornos de comunicacin fueron vctimas de malos padres, se asumi tambin que poco se puede hacer para ayudar a los nios afectados. Afortunadamente, este nihilismo teraputico motivado a algunos padres a unirse par a encontrar sus propias soluciones, en particular, para presionar a las necesida des educacionales de sus hijos que deben cumplir con mayor eficacia. Reino Unido los padres fundaron la Sociedad Nacional de Autismo en 1962 y los Estados Unido s los padres de la Sociedad de Autismo de Amrica en 1965. Ambas sociedades se cen tr sus esfuerzos en la educacin, como es comprensible, ya que se necesita de sus h ijos con la que los fundadores se trate. El xito de sus esfuerzos para lograr que la educacin especial establecido ha contribuido al reconocimiento legal en Amrica del Norte y en el Reino Unido que los nios con necesidades especiales tienen der echo a que las necesidades educativas evaluado de forma sistemtica con la presunc in de que las necesidades educativas identificadas se cumplira . Los padres que crean que se haba asegurado el futuro de sus hijos por los programa s que se establece para sus estudios descubri que sus hijos siguen teniendo grand es necesidades, una vez que abandonan la escuela en edad fue alcanzado. Los padr es empezaron a dirigir su atencin a la creacin de comunidades adecuados para estos nios, que se extiende y basndose en las experiencias que haba pasado de las escuel as. Pareca como una progresin natural. La mayora de los nios fueron daados solidariam ente y su conciencia de s mismos con otras personas era cada vez menor. Ellos pro sperado si se hubieran cuidado y comprensin figuras parentales a la edad de 15 aos o 25 como mucho, ya que haba a la edad de 5 aos. Este perodo se puede decir que han terminado y un nuevo perodo iniciado con la pub licacin a finales de 1970 y principios de 1980 de los documentos de traer la aten cin de los profesionales de habla Ingls volver a AS. Estos incluyen el papel de Va n Krevelen y Kuipers [5] , la transcripcin de un documento dado a Reino Unido por la Sociedad Nacional de Autismo de Asperger mismo [6] , y ms influyente, por un artculo publicado en Medicina Psicolgica por Lorna Wing [7] . El impacto de la ren ovacin del inters en criterios de trastorno de la personalidad autista, y del ala de la introduccin de Lorna de la homnima COMO plazo, o trastorno de Asperger como se le conoce en los Estados Unidos, ha sido volver a centrar la atencin en las co ndiciones similares al autismo [ 8] que haban sido excluidos por anteriores crite rios orientados a la investigacin. La respuesta de la nosologists que tienen tal influencia sobre la psiquiatra era moverse en dos direcciones a la vez. En primer lugar, a la importacin y Gould trada del ala de las deficiencias sociales en la l ista de los criterios diagnsticos del trastorno autista, as considerablemente la z ampliacin de su mbito de aplicacin. En segundo lugar, para agregar AS, que se defin e completamente arbitraria, como, llamado sndrome por separado, aunque casi todos los que cumplieron los criterios de AS tambin cumplieron con los criterios se am pli para los trastornos autistas [9] . Los profesionales estn ahora cosechando la confusin que ha sembrado, con y sin fru tos los repetidos intentos de distinguir el AS de trastorno autista. Pero lo que fue un error de taxonoma ha demostrado ser un xito prctico. Los padres y los mdicos saben que hay algunas personas con autismo que no tienen suficiente auto-y otro s-la conciencia de ser autnoma, pero hay otros que exigen que se reconozca su aut onoma. El autor trat de capturar esta diferencia al escribir un folleto sobre AS l lamndolo "una mente propia" [10] . Lo que los padres y los cuidadores han hecho e s hacer caso omiso de lo estipulado en la CIE-10 y DSM IV TR-que las personas co n AS son aquellas personas con un trastorno del espectro autista, pero no hay re traso en su desarrollo cognitivo o del lenguaje. En su lugar, slo se han equipara do AS con conciencia de s mismo. Muchos de los nios y adultos diagnosticados con t rastornos del espectro autista en el pasado pareca perdido en su propio mundo. Pa recan no registrar el dolor o el peligro, como si no tuviera suficiente sentido d e s mismos para ser capaces de estar preocupados por su propio bienestar o la sup ervivencia. Las personas con AS no viven en su propio mundo tanto como vivir en

su propia isla flotando en un mar de humanidad. Tienen proyectos y planes para s mismos, y lo hacen se comparan con otras personas, a menudo dolorosa. El autor cree que los padres y los cuidadores han tenido razn en dar ya que esta definicin operativa. Tienen razn porque la gente con AS a menudo sufren emocionalm ente a causa de su conciencia de s mismo, y porque cada vez mayor conciencia de s mismo y su asistente de angustia a menudo se producen en la adolescencia, en aso ciacin con una mejora en la capacidad comunicativa. AS no ha sido tan popular una etiqueta en Norteamrica como en Europa. En los Esta dos Unidos, muchos profesionales han abogado por el trmino "autismo de alto funci onamiento" como una alternativa [11] . Este trmino tiene la ventaja de que no est vinculado al oficial de los criterios de diagnstico, pero la desventaja es que su giere el tema es "funcionamiento". "Alto funcionamiento" no es tan diferente de los "menos grave" de etiquetas que se da a menudo a las personas con AS, como en la pregunta que a menudo ponen al autor por sus colegas, "COMO? No es un tipo menos severo de autismo? "El concepto de funcionamiento es familiar para los administradores de servicios, especialme nte en la dificultad de aprendizaje y retraso mental de campo. Hay una clara ana loga con alto y bajo coeficiente intelectual. La razn de que la funcin es tan famil iar, y tan importante, es que es una divisin entre los servicios para las persona s con dificultad de aprendizaje / retraso mental, y otros servicios. las persona s de bajos funcionamiento, las personas con un CI inferior a 70, es su responsab ilidad. Otras personas con trastorno autista son responsabilidad de otra persona .... La continua presin de los mdicos ha dado lugar en algunos programas de educacin esp ecial estn desarrollando para los nios con AS, pero en muchas zonas de Amrica del N orte y el Reino Unido, de alto funcionamiento significa escuela ordinaria con el apoyo adicional escaso o nulo. Esto est cambiando, como se documenta en otras pa rtes de este volumen. Pero lo que no cambia es que el funcionamiento de los adol escentes de alto que se encuentra a la salida de la escuela, sin el apoyo est dis ponible en los servicios peditricos, de psiquiatra infantil y adolescente, y, porq ue l o ella es de alto funcionamiento, de los servicios de discapacidad de aprend izaje, ya sea. Es una buena seal que, en los ltimos 10 aos, los trastornos del espectro autista se hayan desprendido de dificultad de aprendizaje y ahora se ven como un nuevo tip o de problema, el trastorno generalizado del desarrollo. Ha sido especialmente b ueno para las personas con AS, debido a que pocos de ellos se sienten cmodos con los servicios que les otorgan poca autonoma. De hecho, las personas con AS suelen ser especialmente exigentes que los servicios se configuran alrededor de ellos, en lugar de encajar en el servicio. Pero el resultado de las vicisitudes de la historia reciente de autismo, algunos de los cuales han sido considerados aqu, es que los adolescentes y los adultos c on AS pueden no tener un llamado a los servicios especializados en absoluto. Muc hos psiquiatras parecen tener el punto de vista, como un psiquiatra local hizo e n una carta reciente, que una persona con un diagnstico conocido de la EA no tien e "ningn problema de salud mental" para ser detectado. -Tercera Parte contribuyen tes en ofrecer ms y ms objetivos definidos son parte de la culpa. En el Reino Unid o, donde hay una gran parte del pagador de terceros abrumadora mayora, el Servici o Nacional de Salud (SNS), trabajos recientes en la agenda de modernizacin para e l NHS ha definido las condiciones prioritarias para la salud mental [12] y por l as dificultades de aprendizaje [13 ] y han dejado como fuera de los dos. Aunque Estados Unidos no tiene una poltica nacional comparable, los estados se encuentra n en una situacin similar a la del Reino Unido. Connecticut, admite que "no tiene ninguna agencia estatal principales asignado el papel de la coordinacin y la pre stacin de servicios y apoyos para los adultos con discapacidades del desarrollo,

que no tienen retraso mental" y que "El Departamento de Salud Mental y Servicios de Adiccin (DMHAS) es la nica agencia estatal para proveer de salud mental integr al y el abuso de sustancias a travs de Connecticut ... DMHAS presta servicios a p ersonas con discapacidades del desarrollo slo si hay un trastorno psiquitrico conc omitante " [14] . Massachusetts, ni siquiera ha llegado tan lejos. Un proyecto d e ley se ha introducido (para ms detalles, consulte http://www.state.ma.us/mddc/l egislative/ ), argumentando, "Muchos adultos con trastorno del espectro autista no cumplen con los requisitos de elegibilidad DMR pesar de la naturaleza debilit ante de su discapacidad . Este proyecto de ley establecera una comisin de estudio que (1) definir la poblacin a ser servida, (2) identificar los tipos de servicios y apoyos necesarios, (3) identificar qu tipo de servicios y apoya mejor se puede entregar, y 4) identificar ( los costos de estos servicios y apoyos. Esta infor macin se utilizara para hacer frente a estas necesidades no satisfechas. "En el mo mento de la escritura, no se ha promulgado. Se han producido algunos acontecimientos excepcionales, en contra de esta tenden cia, que emana de las universidades y los proveedores de nonstatutory. El empleo con apoyo ha sido una de las historias de xito, con instrumentos en varios pases basado en el modelo desarrollado por la Universidad del programa de tratamiento de Carolina del Norte y la educacin de autistas y de comunicacin relacionados con los Nios Discapacitados (TEACCH) en 1989. Al igual que antes en la historia de la evolucin de la educacin para nios autistas, sin embargo, los servicios han sido ma yoritariamente a travs de auto-ayuda, aunque esta vez ha habido grupos de persona s con sndrome de Asperger, en lugar de sus padres, que estn respondiendo al desafo. No ha habido una aceptacin legal o forzada legalmente de la responsabilidad de p restacin de servicios. Desafo 1: quin es responsable de ayudar a los adolescentes y adultos con sndrome de Asperger? Se desprende de la resea histrica que, por defecto y por la tradicin, la respuesta a este reto es "los padres u otros cuidadores." Los padres dispuestos a aceptar esta responsabilidad, porque se han sentido responsables de su hijo desde que l ( o con menor frecuencia, ella) naci, o poco despus. Desde ese momento, de hecho, qu e se dieron cuenta de que su hijo era diferente y estaba de alguna manera, aunqu e es difcil de caracterizar, vulnerables a la explotacin de los dems y la influenci a. Otra respuesta podra ser "personas como ellos mismos." Es cierto que cada vez ms p ersonas con AS estn descubriendo los mtodos alternativos a la capacitacin. El Inter net ha proporcionado muchos de estos, permitiendo a las personas con AS para pon erse en contacto unos con otros por correo electrnico, grupos de discusin, oa travs de pginas web. An ms amablemente, la red proporciona un medio de comunicacin con lo s dems que hace hincapi en la tecnologa de los conocimientos tcnicos y resta importa ncia a las sutilezas de la interaccin social, las cuales son las ventajas para la s personas con AS. Lo que es preocupante acerca de este reto, sin embargo, es que no hay un grupo p rofesional que ha aceptado la responsabilidad. Hay psiquiatras, neuropsiclogos, p siclogos clnicos, educadores, especialistas en empleo, consejeros, terapeutas ocup acionales, y otros que se han convertido en especialistas. Pero no hay un grupo que ha aceptado que el AS es parte de su misin. Esto significa que los padres y l as vctimas son constantemente objeto de las guerras en las que se encuentran que son mencionados una y otra hasta que alguien asuma la responsabilidad de su cuid ado o hasta que se dan por vencidos y romper el contacto con los servicios del t odo. Este ltimo es un resultado muy comn. trastornos del espectro autista, incluyendo AS, son los trastornos neurobiolgicos con una fuerte herencia. Los estudios de gemelos sugieren que los factores genti cos y ambientales que a menudo se puede interactuar. El resultado tambin es influ enciado por factores sociales y emocionales. Son, por lo tanto, incluso ms que el

pan de los psiquiatras y la mantequilla-la esquizofrenia-trastornos que requier en la combinacin de conocimiento del desarrollo del cerebro, los factores ambient ales, y la psicologa. Por otra parte, existe una asociacin entre el AS y el trastorno psiquitrico. Un es tudio reciente mostr que el 32% de los adultos con un trastorno del espectro auti sta se le haba diagnosticado un trastorno, con mayor frecuencia (56%), la depresin [15] . Aunque AS misma no responde a la medicacin, estas condiciones hacen. De h echo, la medicacin adecuada es despus de la intervencin ms relevante. Por ltimo, una serie de trastornos mdicos se informa, ms comn en la RA. Estos incluy en la epilepsia, los trastornos que afectan el desarrollo del cerebro en la niez, tales como la hidrocefalia, esclerosis tuberosa y la neurofibromatosis, trastor nos congnitos que afectan a la percepcin temprana interaccin social, tales como los trastornos congnitos de la agudeza visual y las causas de la sordera congnita y t rastornos que afectan el control motor, tales como miotona y miopata. Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, hay un caso fuerte para los psiq uiatras a asumir la responsabilidad de los adolescentes y los adultos con AS. Y no cualquier psiquiatras, pero los psiquiatras mismos que se ocupan de otros, pr esuntamente del desarrollo neurolgico, trastornos como la esquizofrenia. Un caso tambin se podra hacer para los psiclogos con licencia que tiene, las necesa rias calificaciones particular, sin embargo. Neuropsiclogos estn ms en sintona con l os trastornos de dimensiones y tambin con ms experiencia en la evaluacin de los tra stornos cognitivos. La investigacin reciente en AS ha demostrado que da lugar a v arias dificultades funcionales distintas, todo lo cual eafecta la interaccin soci al, aunque de maneras diferentes. Estos se muestran en la Tabla 1 . Tabla 1. El sndrome central de la EA Deterioro de la comunicacin no verbal Dificultades en el habla, pero no el lenguaje Alteracin de la intersubjetividad (teora de la mente, la empata) Ansiedad Idiosincrsicos, los intereses estereotipados, asocial y actividades La necesidad de previsibilidad El motor o el deterioro sensoriomotor trillizos idnticos con trastornos del espectro autista pueden verse afectados por su enfermedad de manera muy diferente [16] , a pesar de compartir el mismo geno tipo. Hacer un diagnstico de la EA es un paso esencial para una intervencin adecua da, pero no es suficiente. El perfil individual de las dificultades cognitivas d e una persona es necesario, tambin, y aqu las habilidades de un psiclogo clnico son particularmente tiles. AS tiene una mayor oportunidad de asociacin con varios otros trastornos del desar rollo, como dficit de atencin / hiperactividad, sndrome de Tourette, sndrome disejec utivo, dispraxia del desarrollo, la discalculia, y posiblemente algunos trastorn os inusuales de la voluntad, como el mutismo electivo y disgrafa electivos, en lo s que una persona tiene una incapacidad para escribir. Estos trastornos asociado s pueden afectar profundamente la educacin y ms tarde, empleo de por vida. A pesar de ser obvio que una persona tiene una deficiencia marcada, puede que no sea ob vio cul es la causa, a menos que una persona se prueba. La reduccin de la memoria de trabajo que conduce al sndrome disejecutivo, a menudo asociadas con "atpicos" ( vase ms adelante) es particularmente difcil de detectar clnicamente, como es la falt a de empata que es la caracterstica central de la atpica AS. La obtencin de un perfil cognitivo de un adolescente o adulto con AS tiene tres v entajas potenciales. Se puede informar al paciente al momento de decidir sobre e l futuro de la ocupacin o empleo. Puede ayudar a planificar cmo pueden trabajar pa ra superar sus propias dificultades. Y le da credibilidad al hecho de que tienen

dificultades. Uno de los mayores problemas que enfrentan los adolescentes y adultos con AS es que sus impedimentos caen de lleno en los mbitos interpersonales y motivacionales . Cuidado ejemplo Hilda haba trabajado como administrador cuando su padre estaba vivo, pero cuando la empresa cerr y l muri, ella no busc trabajo adicional. Llevaba viviendo en el hog ar familiar, que se convirti ms y ms descuidado. Hilda disfrutado de las novelas, y fue la lectura de Tolstoi Guerra y Paz cuando el autor la conoci, pero ella no s aba a quin contactar para cambiar una lmpara rota o cmo cambia a s misma. As que leer luz de las velas. Sus vecinos pens que su extrao, y los mdicos que la vieron varios encontr a su falta de cooperacin. Ellos crean que estaba desmotivado simplemente c ambiar. Aunque ninguno de ellos, dijo, hubo una implicacin clara de que era vago y difcil. Hilda, y muchas otras personas con AS, siendo despedido por los profesionales qu e tienen fallas morales, pero no impedimentos. A veces, por lo tanto, el mayor i mpacto de tener un resultado anormal de resonancia magntica o la psicometra anorma l es que los profesionales toman en serio el problema. Pero lo que es bueno para el profesional no siempre es bueno para la vctima. La a dolescencia es un momento especial de cambio de identidad y confusin de identidad . Los adolescentes, comprensiblemente, no quieren definirse a s mismos en trminos de las deficiencias, sino en trminos de aspiraciones y deseos. En decirle a un ad olescente que tiene AS-y el autor cree que el clnico debe tener reservas importan tes acerca de hacer un diagnstico y luego evitando que el paciente-es importante para hacer de este un facilitador y no una intervencin restrictiva. Hay un equili brio necesario entre el ser visto como una persona con dificultades y ser visto como alguien con todos para jugar en el futuro. Equilibrio entre las necesidades que se mantenga en la familia de la persona con el AS y en la mente de la perso na afectada. Demasiado nfasis en fallas morales de los padres o el cnyuge, y la at msfera se convierte en uno de alto "emocin expresada", como poco til para las perso nas con trastornos del desarrollo como lo es para las personas con esquizofrenia . Demasiado nfasis en los dficits cognitivos, sin embargo, puede conducir a la sob reproteccin y el debilitamiento de la autonoma. Neuropsiclogos rara vez tienen que considerar si una anomala neuropatholigical un dficit o una oportunidad. Pero los consejeros y psicoterapeutas que trabajan cons tantemente en el margen de maniobra que todos conservan a pesar de nuestra heren cia, nuestro entorno y nuestra historia de vida. Es importante para ellos y sus clientes si una accin se dice que es debido a la obstinacin o la perseverancia, la impulsividad o la espontaneidad. evaluacin moral de este tipo es especialmente i mportante en la adolescencia. Esto es en parte porque el ncleo deterioro de Asper ger con frecuencia mejora un poco en la adolescencia, y en parte por factores em ocionales y sociales son especialmente importantes a continuacin. Cuidado ejemplo ,Alex estaba fascinado por la dinmica de fluidos. Ha diseado, construido y equipad o una sucesin de farings a su bicicleta que reducir la resistencia al viento. Tom un inmenso placer ,en desuello abajo de las colinas, sintiendo que su ingenio ha creado la velocidad extra. Pero l estaba cambiando y su AS fue cada vez menos ev idente. Un da se dio cuenta de que alguien lo miraba y, por primera vez en su vid a, se imagin lo que estaban viendo cuando lo mir. l pens que l debe buscar una vista. Durante los prximos meses se convirti en inslitamente deprimido e irritable. Su ma dre pens que se estaba deteriorando y le pidi una cita urgente con el psiclogo que haba diagnosticado Alex. El psiclogo dijo que el problema fue que Alex estaba mejo

rando neurodesarrollo, pero que les haba causado problemas emocionales nuevas y ms doloroso. Desafortunadamente, su madre no aceptara esto, y fue a ver a otro mdico quien sugiri terapias vitamnicas. Alex probablemente se estaba juzgando, si la verdad sea dicha, de acuerdo a los valores que fueron confirmadas en su familia. Las personas con AS, sin embargo, son ms a menudo juzgada por la sociedad que por s mismos, y ellos y sus padres pue den llegar a sentir que la sociedad es excesivamente crtico. De hecho, muchas per sonas con AS pueden identificarse con las personas que la sociedad considera el mal, porque esas personas tambin son marginados. Los compaeros son mucho ms crtico q ue cualquiera de las personas mayores o ms jvenes. As que los adolescentes, para qu ienes las relaciones de pares son de suma importancia, enfrentamos al mayor reto en este sentido. La friccin entre la idiosincrasia de las personas con AS y las expectativas socia les puestas en ellos slo se vuelve ms intenso despus de la infancia. Aunque ha habi do una escasa evaluacin de la consejera en la RA, la experiencia del autor ha sido que se puede tener un valor especial en la adolescencia por aliviar el sufrimie nto y mejorar el funcionamiento social cuando la friccin ha llevado, como sucede a menudo, a la ansiedad, la hostilidad o depresin . Consejera personas con sndrome de Asperger se ha especializado. Los consejeros necesitan dominar las habilidade s de su profesin, y, adems, tener un conocimiento y experiencia de trabajar con pe rsonas con AS. Hay poca formacin, actualmente disponibles en la forma de modifica r tcnicas de asesoramiento para que sean adecuados para las personas con AS. Much os consejeros de las personas con AS son los padres que han aprendido de su prop ia experiencia cmo comunicarse con una persona con EA, y han ido a hacer un entre namiento de asesoramiento. Tal vez la cuestin ms importante que los consejeros de las personas con AS con muc ho es la rendicin de cuentas. La responsabilidad es ser capaz de dar una explicac in que satisfaga a los dems. Que cuenta a menudo tiene diferentes vertientes: la c ontingencia es uno ("yo no poda evitarlo, sino que acaba de caer"), otro es la in capacidad ("Usted sabe que yo soy sordo Cmo pude haber escuchado lo que dijo.?", Y un tercero, la intencin ("Yo quera hacerle dao. As que usted, si lo haba hecho con v osotros"). exagerando el "yo no poda evitarlo", cuenta lleva a la frustracin en lo s dems y la crtica. Pero uno de los fundamentales hechos acerca de AS es que una p ersona no puede dejar de tenerla. Lo que importa, sin embargo, es lo que hacen c on ella. En el momento en que una persona con EA llega a la adolescencia, l o ell a se han hecho muchas opciones que puede haber hecho su situacin empeora o mejor. exagerando la tarjeta de emergencia, sin embargo, por mucho que se puede ajusta r fibras del corazn de los padres, es una opcin que a menudo hace que la situacin e s peor, y no simplemente porque lo que uno de los padres se sienten culpables ra ra vez es una buena estrategia a largo plazo. Al ser la vctima de circunstancia s ignifica que una persona no es un yagente eficaz. Al no ser un agente social efi caz es algo que la gente con AS siento mucho, sobre todo si carecen de empata hac ia los dems. Esto conduce a un sentimiento de ser socialmente impotentes. Se trat a de un sentimiento comn para los adolescentes con AS que han metido en problemas en la escuela o en la comunidad. El adolescente descubre que l o ms raramente tie ne cada vez menos medios eficaces para influir en los dems sino por ms y ms comport amientos problemticos. incapacidad exagerar no puede llevar a una prdida de la estima de los dems, pero s in duda lleva a una prdida de la propia estima. Afirmar que se pretende todas las consecuencias de su accin es, sin embargo, tambin una estrategia arriesgada, porq ue puede conducir a la yinfamia y el rechazo. Desafo 2: cunto de un servicio tenemos que ofrecer? El resultado de mi examen del primer desafo que debe ser responsable de ayudar a las personas con AS, es que ninguna profesin tiene todas las habilidades necesari as. El trabajo en equipo es necesario. Pero los equipos son ms caros que los indi

viduos y en estos das conciencia de los costos, cunto podemos gastar en AS? Cunto deb e terceros pagadores y los padres pasan? Un tipo de respuesta es para saber cmo frecuente como es. Dado que los estudios c onsiderados en esta edicin han demostrado, se ha producido una espiral inflacioni sta en los resultados de los estudios de prevalencia. Estos estudios han sido re alizados en nios, pero el DSM-IV TR afirma, "trastorno de Asperger es un trastorn o permanente y continuo." Estudios recientes indican que 1 de cada 150 nios tiene un PDD y 1 de cada 350 presentan trastorno de Asperger o PDD-NOS [ 17] . Fombon ne ha llegado a una estimacin ms conservadora en una revisin de varios estudios de 1 en 500 nios [18] . En el momento de la escritura, la Oficina del Censo de Estados Unidos estima que la poblacin de los Estados Unidos para ser 287.387.124 personas, de los cuales 7 8,8% tienen 15 aos de edad o ms. Esto significa que, incluso en la estimacin ms cons ervadora, en caso de trastorno de Asperger es permanente y continua, hay por lo menos medio milln de adolescentes y adultos americanos que tienen AS y, si se inc luye el grupo ms amplio de TGD, tal vez hasta 1,5 millones . Asperger mismo dijo que el sndrome se describi "un buen pronstico," si la educacin e special siempre. Pero no est claro si se refera a que hay muchos menos los adolesc entes y adultos con el trastorno que hay nios, o que los adolescentes y los adult os son ms capaces de vivir con la discapacidad, o tal vez que otras personas son ms capaces de vivir con ellos . O tal vez quera decir que una vez que las personas salen de la escuela de que desaparezcan de la vista, a pesar de que siguen sien do tan deficientes como antes. Los datos que sopesar esas posibilidades diferentes, simplemente no estn disponib les. Lo que est claro a partir de la experiencia clnica, sin embargo, es que las p ersonas con AS pueden presentar por primera vez en casi cualquier edad. El autor ha visto a seis personas mayores de 50 aos, cinco hombres y una mujer, que nunca haban sido diagnosticados previamente. Lo que tambin se desprende de la experienc ia clnica es que la presentacin es ms probable que durante una crisis de desarrollo : ruptura de relaciones, la redundancia, o problemas de crianza de los hijos son ejemplos comunes. Hasta que los datos de resultados, o los datos de prevalencia en adultos, estn di sponibles, lo ms probable es que, aunque, como rara vez remite completamente, su impacto en el funcionamiento social o emocional puede caer por debajo del umbral para la presentacin durante la adolescencia tarda o adultez temprana. El umbral p odr superarse ms, sin embargo, bajo la presin de las demandas de la nueva adaptacin sociales que surgen en la edad adulta. Las personas con AS por lo tanto pueden p resentar, o presentar de nuevo, en la adolescencia y la adultez. Ha habido pocos estudios sobre las necesidades de los nios autistas y no hay un e studio sistemtico de las necesidades de los adultos con AS. Dos informes reciente s de las encuestas aleatorias realizadas por el Reino Unido, la Sociedad Naciona l de Autismo, sin embargo, no los detalles pertinentes. En ignorados y no subven cionables (Sociedad Nacional de Autismo, NAS, 2001) los autores informan que el 49% de los adultos con autismo o AS todava viven en casa con sus padres, que el 4 6% de las personas con EA se diagnostica slo despus de la edad de 16 aos, y slo el 1 2% de los adultos de alto funcionamiento tienen un empleo a tiempo completo. Est as cifras son sorprendentemente similares a las tasas en los primeros 46 pacient es con AS que el autor estudiado de forma sistemtica entre 1980 y 1983, de los cu ales se emplearon 9% y 41% vivan con los padres [19] . Esto sugiere que ha habido pocos cambios en el apoyo de la comunidad en los ltimos 20 aos, en el Reino Unido por lo menos. Otro estudio de la NAS (2000) que participan personas con AS prioridad a sus pro pias necesidades. Hubo acuerdo general en que los amigos que tienen un trabajo y

lo que fueron las primeras prioridades, con un porcentaje tambin dijo que el ten er una relacin sexual es importante. Esta encuesta es probable que se incluyan slo las personas con un diagnstico. Es probable, segn se considere antes, que hay muc has ms personas con AS que no han sido diagnosticados. Algunos de ellos slo vienen a la atencin debido a las preocupaciones de los dems sobre ellos. Las fuentes com unes de preocupacin de otros problemas forenses, el abandono de los nios, y el aba ndono de sus hogares y sus alrededores. El autor ha sealado ya que hay una mayor incidencia de trastornos psicolgicos en l as personas con AS. De hecho, las personas con AS pueden tener mayor riesgo que otras personas en el espectro autista. Esto ciertamente parece ser cierto el rie sgo de trastorno bipolar [20] . Cotejar estos datos sugiere que las siguientes personas con AS tienen una necesi dad de servicio: Los que quieren un diagnstico Aquellos que quieran ayudar a vivir ms independientemente Los que quieren ayudar a encontrar o mantener un empleo Los que quieren ayudar a hacer o mantener amistades Los que quieren ayudar a mantener una relacin sexual Los que tienen un problema de salud mental adicionales Los que presentan problemas o preocupaciones a los dems Desafo 3: la exclusin social Los cinco primeros puntos de la lista comienza con la expresin: "Aquellos que qui eren ..." Popular quiere son moldeadas por su entendimiento de lo que est a su di sposicin. Se descubre lo que est disponible a travs de publicidad, sino tambin a tra vs del boca a boca oa travs de su comprensin cultural en general. Las dos ltimas fue ntes de informacin se le puede negar la gente con AS que, como muchos padres y cny uges a menudo se dice, puede vivir en un mundo propio. Incluso cuando las person as con AS no han sido deliberadamente marginado por los dems, pueden ser excluido s sin darse cuenta de muchos recursos sociales, como el acceso a la salud adecua da y la asistencia social. Esta falta de auto-defensa, junto con el hecho de que AS, a diferencia de la psicosis o demencia, rara vez causa molestia pblica, sign ifica que ha sido demasiado fcil para los servicios de suponer que no es necesari o proporcionar a las personas con AS porque los adultos con AS no se quejan de l a falta de servicio. Pero su razn para no hacerlo es que no saben que podran benef iciarse de ella. Desafo 4: trabajar con los cuidadores los intereses de los nios son fuertemente custodiados por la mayora de los padres. Slo los nios con AS que tienen la desgracia de vivir en una familia disfuncional o falta de cuidado parental se pierda. Pero los padres son ms reacios a impulsar los servicios de un hijo adulto, y su resistencia suele ser reforzada por la res istencia institucional de servicios para adultos para tratar con los padres. La preocupacin por los derechos individuales y la autonoma que ha sustituido a los se rvicios excesivamente paternalista de antao significa que los psiquiatras y psiclo gos, ms acostumbrados a tratar con los adultos, a menudo se niegan a colaborar co n los padres o cuidadores. Esto tiene dos consecuencias inmediatas y desafortunado. La primera es que una h istoria de desarrollo casi nunca se toma. Que el trastorno ha sido un permanente es uno de los medios ms simples y ms fiable de diferenciarlo de un trastorno adqu

irido, como la esquizofrenia. Los signos de la EA suelen ser ms distintos en la p rimera infancia. Las mejores prcticas de diagnstico por lo que requiere que una hi storia de desarrollo se tengan de los padres o cuidadores de toda la vida siempr e que sea posible. No se ocupan de los padres no significa tomar una historia de desarrollo, y esto generalmente tiene como consecuencia que un diagnstico no se hace. Pero sin un d iagnstico de certeza, los servicios no se proporcionan. No se ocupan de los mdicos , sin embargo, puede resultar en un desglose ms bsicos en la prestacin de servicios . Servicios simplemente se niegan a colaborar con los mdicos en todo, tal vez dec irle a un padre preocupado o cnyuge que la persona sospechosa de AS debe contacta r con ellos directamente. Esto no es realista. Muchas personas inteligentes con AS ni siquiera saben cul es su fuente de ingresos o que tienen una cita con un ps iquiatra no significa ser admitido a un hospital. Pedir que sepan a quin contacta r o cmo pedir un servicio es pedir demasiado. Psiquiatras, psiclogos, y otros que deseen prestar servicios a las personas con A S necesidad de encontrar formas de tratar con ellos y sus cuidadores. Esto requi ere una respuesta a la exigencia tica de la autonoma y la preservacin de la confide ncialidad que es diferente de la de otros problemas de salud mental. Por lo meno s, se trata de una evaluacin de la capacidad de los adolescentes o adultos con so specha de AS para entender los temas involucrados, y una negociacin explcita acerc a de los problemas dentro de los lmites planteados por la capacidad de l o ella. Desafo 5: diagnstico en la edad adulta Los criterios diagnsticos del DSM-IV y CIE-10 incorporar y Gould trada Ala de impe dimentos sociales. Estos fueron desarrollados en un estudio epidemiolgico de los nios [21] , y es menos aplicable a los adolescentes y adultos. Por ejemplo, las e stereotipias, la preocupacin por partes de objetos y la falta de mostrar, traer o sealar objetos de inters, todas las caractersticas que figuran en el DSM-IV-son si gnos de AS que suelen desaparecer en la adolescencia. Otras caractersticas, tales como el inters obsesivo, la falta de relaciones con los compaeros, y la falta de reciprocidad social y emocional se muestran por muchos "difcil" adolescentes. Debido a que la expresin de cambios AS con la edad, el diagnstico sindrmico en la e dad adulta tiene que ser hecho en los signos de la enfermedad en la infancia-una razn ms para tomar una historia de desarrollo. Los padres pueden haber muerto o e l adulto con AS se han alejado, sin embargo, y una historia de desarrollo puede no ser posible. Cmo puede un diagnstico se hizo entonces? Antes de que un diagnstico puede ser hecho, el diagnstico debe ser sospechado. Los ndices de sospecha en el DSM-IV los criterios que ms tiles son "incapacidad para d esarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de desarrollo" y "adhesin a parentemente inflexible a, no funcionales rutinas o rituales especficos." Lo que el DSM-IV no se especifica, sorprendentemente, es que como tiene su inicio en la infancia temprana, aunque esto est implcito en su inclusin en el grupo de "trastor nos general se diagnostica en la infancia, la niez o la adolescencia." Gillberg e s el nico investigador de Asperger, que reconoce como adquiridos despus de la prim era infancia [22 ] , pero sus criterios han demostrado a lo largo de los aos ms in clusivos que los de otros expertos. Cualquier psiquiatra frente a un problema poco comn en un adolescente o adulto qu e no puede hacer que las relaciones con sus compaeros, al parecer ha sido socialm ente aislados de la niez temprana o media, y que ha inusual rutinas, rituales, o los intereses perseguidos obsesivamente debe sospechar AS. Hay varios trastornos psiquitricos que no sea AS que podra presentar con estas car actersticas. Las rutinas y los rituales pueden ser la consecuencia de una combina cin de ansiedad y aislamiento social. Por lo que puede ocurrir en otras condicion es que tienen estas dos consecuencias, como el trastorno de personalidad por evi

tacin, trastorno de personalidad esquizoide y obsesivo-compulsivo inicio temprano . Los rituales tambin puede ser el resultado de las privaciones sociales, y los n ios que son abandonados en la infancia pueden desarrollar estos sntomas ya veces p uede persistir [23] . Lo que los psiquiatras necesidad de un diagnstico confiable es la deteccin de una alteracin especfica que es siempre y slo se asocian con AS. Desafortunadamente, no hay consenso entre los expertos en cuanto a lo que esto podra ser. La opinin del a utor es que s sabemos lo suficiente como para decir que el deterioro especfico es una anomala de la comunicacin no verbal, y el autor utiliza este criterio en su pr opia prctica. Tambin aparece en el DSM-IV, en el que se conoce como "marcado deter ioro en el uso de mltiples comportamientos no verbales como de ojo a ojo, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social." Evaluacin de la comunicacin no verbal no puede ser simple. rendimiento anormal no implica necesariamente la competencia afectada. El autor a veces lee las informa ciones de que la persona X no puede tener trastorno de Asperger porque muestran el contacto visual. De hecho, la evitacin del contacto visual es una seal de hosti lidad, no de un PDD. Los adolescentes con TGD, incluidas las personas con autism o, muestran una cantidad normal de otros dirigidos mirada. No obstante, preferen temente dirigir su mirada a los ojos del otro cuando el otro est mirando, pero di stribuir uniformemente otra mirada dirigida independientemente del lugar de la o tra persona est buscando o lo que estn haciendo [24] . Las personas con AS puede s er dicho que evitar la mirada y tratar de compensar esto aumentando su tiempo de mirar a los ojos de otra persona. Esto puede aumentar la cantidad de compartir la mirada, pero no la proporcin de compartir la mirada a mirada compartida. El re sultado puede ser una mirada que puede ser tan desconcertante como la falta de e spera mirada mutua. Incluso los mdicos experimentados necesitan tener cuidado al hacer inferencias a partir de la simple observacin de la comunicacin no verbal. La prctica del autor es pedir a los padres acerca de la comunicacin no verbal y hacer sus propias observ aciones. Tambin es importante observar al paciente en situaciones sociales distin tas de la oficina, si sigue habiendo dudas. Un problema adicional es que aunque la expresin no verbal es directamente observable, la capacidad de una persona par a interpretar las expresiones no verbales de otras personas no lo es. Deterioro de la interpretacin no verbal, por ejemplo, problemas de interpretacin de las expr esiones faciales, es uno de los resultados ms duraderos en la investigacin de los trastornos del espectro autista, pero rara vez se seala en la evaluacin clnica. Porque no hay una sola prueba o criterio de AS que se pueden aplicar fcilmente, p siquiatras necesidad de desarrollar experiencia en la evaluacin las personas con AS antes de hacer el diagnstico por primera vez. Esto puede y debe ser siempre en la formacin. Una alternativa es pedir a las personas con AS a voluntarios a part icipar en las evaluaciones. Incluso entonces el autor no le aconsejara a los psiq uiatras para hacer el diagnstico en ausencia de una historia de desarrollo hasta que se sientan seguros de que estn familiarizados con la variedad de presentacion es de AS que puede ser desconcertante al principio. Hay varias pruebas de deteccin, algunas de ellas se administran cuestionarios de auto (por ejemplo, la AQ [25] ) que pueden ser utilizados para complementar el d iagnstico. cable revista ha colocado una copia de la AQ en la web en beneficio de los "geeks" (vase http://www.wired.com/wired/archive/9.12/aqtest.html ). Tambin e xisten cuestionarios estandarizados de desarrollo (la que el autor utiliza se pu ede encontrar en www.dilemmas.org / development.htm ) y los inventarios de los sn tomas. inventarios anteriores a menudo eran demasiado insensibles para recoger A S, pero inventarios ms recientes son ms sensibles. A menudo, sin embargo, mucho ti empo para administrar. Los psiquiatras que encuentran los adolescentes y los adultos con AS y agradable

que se desarrollan competencias de diagnstico se encuentra que los padres, cnyuge s, y las vctimas se le ganar a un camino hacia la puerta como tener un diagnstico. Reto 6: por qu hacer un diagnstico? El diagnstico ha sido tradicionalmente la va por la que las personas con EA y sus cuidadores o simpatizantes han tenido acceso a servicios especializados. Sin emb argo, esta tradicin ha crecido a partir de los servicios para las personas con au tismo que fueron severamente incapacitados por su condicin en todas las circunsta ncias. El grupo de personas con AS, que Fitzgerald ha sostenido [26] pueden tene r Wittgenstein, Newton y Einstein, entre ellos, son muchas personas cuya discapa cidad social es discutible. Es un solitario con un inters apasionado por los moto res diesel de edad socialmente deteriorada? NEs un padre con una tmida manera excn trica que, no obstante, dedicado a su esposa y su hijo deterioro social? Qu pasa c uando su hijo es diagnosticado con SA, y su esposa comienza a pensar en sus frus traciones con su marido durante el matrimonio? Se hubiera quedado en deterioro so cial, porque es sospechoso de haber COMO? Marcar las cajas no es suficiente para hacer un diagnstico. Hacer un diagnstico ti ene que resultar en un producto til para el paciente. No hay regla dura y rpida ac erca de si el diagnstico de la EA ser til. La decisin debe hacerse en cada caso, gen eralmente a raz de una discusin abierta acerca de los beneficios o costos que el p aciente se anticipa a partir de un diagnstico. Y la situacin puede cambiar. Alguie n que se enfrenta a la redundancia, porque est actuando de manera extraa y cuyas r utinas en el hogar se estn convirtiendo en una importante fuente de acoso por sus padres, puede en un ao o dos se afrontamiento bien y feliz con otro trabajo y se r un agradable compaero de casa si excntrico. Aunque el diagnstico podra haber sido t il en la primera ocasin, puede ser poco til en la segunda. Hay muchas otras enfermedades en la medicina que se dimensional y categrica que n o, y que puede baarse en y fuera del rango patolgico. La hipertensin es un ejemplo. Ellos requieren un tipo diferente de gestin. El mdico de familia debe recordar qu e su paciente tena una presin arterial elevada, una vez, y que es necesario revisa r de vez en cuando sin tratar al paciente como si l o ella tiene un trastorno act ual. Para los servicios psiquitricos se ocupan de las personas con AS, esto se tr aduce en ser capaz de mantener el contacto con los adultos con AS, tal vez duran te largos perodos y sin tratamiento especfico, o, alternativamente, que se traduce en que las personas con AS para acceder a los servicios para ellos y dndoles los medios para decidir cuando est en su inters de hacerlo. Por supuesto, tiene que h aber un servicio de acceso. El autor ha observado que las personas con AS pueden necesitar ayuda especial du rante las transiciones de desarrollo y durante las crisis. ayuda de un especiali sta psiquitrico pueden no ser necesarios en estos tiempos, aunque la ayuda de alg uien que tenga conocimientos sobre AS y cmodo a las personas con AS es importante . Hay, sin embargo, algunas crisis que requieren la ayuda de un especialista psi quitrico o psicolgico. Estas incluyen las crisis asociadas con comorbilidad psiquit rica y los problemas forenses. Desafo 7: el desafo de la comorbilidad No ha sido sistemtica investigacin poco sobre la morbilidad psiquitrica en AS despus de la infancia (ver Towbin, este nmero). En la prctica el autor, una muestra cons ecutiva de 234 pacientes adultos y adolescentes haban recibido el diagnstico anter ior se muestra en la Tabla 2 (algunos diagnsticos se duplicaron). La tasa de diag nstico de la esquizofrenia es demasiado inflados debido a la esquizofrenia fue el diagnstico ms comn para explicar los sntomas de la EA. retrospectiva de una evaluac in cuidadosa de los casos en que se ha hecho este diagnstico no encontr pruebas par a la esquizofrenia independiente de AS, aunque en dos casos se haba producido un episodio de psicosis breve asociados con el pensamiento de difusin, y marc ideas d e referencia en un caso.

Tabla 2. diagnsticos anteriores en serie personal de 234 adolescentes o adultos c on AS (tenga en cuenta que no todos estos diagnsticos fueron confirmadas a poster iori) Diagnstico previo Tasa La ansiedad y los trastornos relacionados con la ansiedad 22,2% Depresin 19,7% El trastorno obsesivo-compulsivo 17.17% La esquizofrenia diagnosticada previamente 10,3% La esquizofrenia definitiva 0% Mania 2,1% Abuso de sustancias 1,3% TOC se presenta un problema similar. Rutinas o rituales asociados con AS pueden ser diagnosticados como evidencia del TOC antes del diagnstico de AS se hace. Hay ejemplos, sin embargo, de los adolescentes que desarrollaron los sntomas tpicos d e TOC, como la mano de varias lavadas o las obsesiones de deshacer la posibilida d de futuros desastres, en o justo antes de la pubertad. Otros trastornos relaci onados con la ansiedad-que se desarrolla a continuacin, incluidos dismorfofobia, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad generalizada y fobia social. La depresin de vez en cuando surgi en el contexto del trastorno bipolar, pero en general en el contexto de la ansiedad. La ansiedad es tal vez lo universal y persistente trastorno que ms se asocia con todos los TGD, a tal punto que se ha sugerido en el pasado que es una causa del autismo [27] . El autor no cree esto, pero la ansiedad est fuertemente ligada a P DD desde una edad temprana. La opinin del autor es que las personas con AS vivir en un mundo que es ms impredecible e incierto de lo que es para otros cuya intact a la comunicacin no verbal que les permite recoger a los patrones en el comportam iento social. Es esta incertidumbre la que produce la ansiedad, y no la ansiedad que causa el AS. Pero es cierto que la ansiedad aumenta el deterioro social que AS produce, al disminuir el rendimiento de habilidades sociales y el aumento de la frecuencia de cualquier medio disfuncional que una persona con AS puede usar en la cara de ansiedad. preguntas repetitivas, la lentitud, ritualizacin, comete r errores sociales, y la agresin o irritabilidad, tienen muchas probabilidades de empeorar cuando la persona con AS se convierte en ansiedad. El rango usual de los tratamientos para la ansiedad tambin trabaja para la ansied ad en el contexto de la EA (vase Myles, este nmero). La asesora puede ser particula rmente eficaz. Aunque los mtodos cognitivos se puede esperar para ser especialmen te til, esto no ha sido autor de la experiencia. Centrado en la persona o mtodos e xistencial [27] , [28] tienen la ventaja de que frente a las situaciones sobre l as cuales con AS se refiere a la persona, sin embargo idiosincrsicos esas preocup aciones podran ser para los dems. Aunque el abuso de sustancias es menos frecuente en los adolescentes con AS que en los adolescentes no afectados, que se produce. Las drogas son a menudo los qu e estn disponibles para alguien que no es la calle-sabio, por lo general el alcoh ol o el cannabis. El abuso de alcohol puede convertirse en un problema en las pe rsonas mayores con AS, tambin. Desafo 8: las personas con AS como agresores y vctimas no slo La historia de la PDD ha sido uno de los padres o cuidadores presionando para el reconocimiento y la ayuda para el PDD. Las personas con AS, al igual que otras personas con TGD, son regularmente vctimas e incomprendido, incluso con mayor reg ularidad. Naturalmente, ellos y sus padres se sienten injustamente tratados inad ecuadamente y discriminados. Son vctimas de una sociedad que pone una prima consi derable en las relaciones sociales recprocas.

Teniendo en cuenta las personas con AS como agresores parece estar de acuerdo co n exactamente el tipo de estigma que ha dado lugar a la injusticia en el pasado. La agresin es un problema comn, sin embargo, como padres privada admitirn: de 262 pacientes consecutivos con EA que el autor ha visto, el 40% de los padres inform que "golpear a la gente" a ser un problema. La agresin en los pacientes con AS puede desarrollar por diferentes razones. Pued e ser: 1. Represalias 2. Indignacin 3. Una tarjeta de membresa en un grupo desviado 4. Un inters especial 5. Defensivo 6. ascendencia Ganar Represalia Muchas personas con AS tienen estrictos cdigos de conducta que a menudo incluyen una aversin e incluso el odio de la violencia. Incluso entre ellos, sin embargo, la agresin puede ser un problema cuando una persona se frustra, se siente tratado injustamente, o, ms raramente, se siente excluido. Las personas con AS pueden pe rsuadir a que la agresin est justificada en estas circunstancias. La agresin hacia sus hermanos ms pequeos puede ser un problema, ya que la agresin puede en la escuel a, pero la arena es habitual en casa. Este tipo de agresin puede ser explosivo, en cuyo caso suele haber un inicio agud o y un fuerte desplazamiento. La persona con EA puede ser an ms conscientes de las consecuencias de su agresin a otras personas que tienen rabietas. Los cnyuges o l os padres pueden decir que l o ella, "se calm de inmediato, mucho antes de que pud iera sentir la calma. l slo parece querer continuar como si nada hubiera sucedido. Si tratamos de hablar de la rabieta, podramos ponerlo de nuevo. "Rabietas de est e tipo puede comenzar a una edad temprana y los padres encuentran difciles de tra tar. Contra-violencia empeora las cosas, pero es una solucin que a menudo se apel a a los padres. Retirada durante la rabieta, y luego discutir cmo se senta al esta r en el extremo receptor de la misma, suelen ser tiles, pero que viven con este n ivel de agresin puede ser uno de los aspectos ms difciles de la vida con alguien co n SA. Las personas con AS tienen un vivo sentido de la auto-preservacin. Por lo tanto, puede suprimir una respuesta agresiva a un matn o agresor otro, pero a su vez la agresin a una persona ms vulnerable despus, que pueden haber tenido nada que ver co n la situacin. El objetivo de la agresin es ms probable que sea la madre de una per sona, o, ms tarde en la vida, el cnyuge. procesamiento emocional es difcil para las personas con AS. No pueden decirle que "slo se olvida" o "la vida es demasiado corta para preocuparse tanto." Quieren r espuestas y quieren justicia. Un adolescente con AS que tiene una cita en la clni ca puede comenzar a preocuparse por esto durante varios das, y luego podr solicita r repetidas preguntas sobre lo que suceder, la ruta a seguir, y as sucesivamente. "Para dar comienzo a" tambin puede ocurrir durante este perodo de estrs elevado. Lo s incidentes que han ocurrido en el pasado, antes a veces muchos aos, pueden perm anecer en la mente de un adulto con AS y pueden resurgir en intervalos regulares ("rumiacin"). Cuando lo hacen, es como si la persona se vuelve a experimentar el episodio de nuevo y que puede llegar a ser agresivos de repente y de forma ines

perada. Lo inesperado del momento y del blanco de la agresin hace que la evaluacin de ries go particularmente difcil. El tratamiento tambin puede ser difcil porque la persona con AS, a falta de empata por las reacciones de los dems a su violencia, pueden c ontinuar a sentir que estaban justificadas. Cuando la agresin es un sntoma de irri tabilidad, el tratamiento de un trastorno del estado de nimo subyacente puede ser til. En los raros casos en los que la agresin es un sntoma ictal, anticonvulsivos pueden ser tiles, y tambin puede estar indicado en la hipomana, segn litio. Muchos c olegas uso "estabilizar el estado de nimo" de drogas en la ausencia de un trastor no del estado de nimo, y el autor se ha encontrado con algunos casos cuando esto ha sido reportado a ser til. La impresin del autor, sin embargo, es que este es ms a menudo, ya que asegura el mdico y los cuidadores que se est haciendo algo, en lu gar de que el frmaco tiene un efecto especfico. El nivel de agresin hasta ahora descrito es alarmante y puede llevar al aislamien to social porque los padres se avergenzan de sus amigos y familia para llamar a l a casa y ver muebles rotos, paredes con agujeros en ellos. Rara vez conduce a un proceso penal, sin embargo, aunque el autor sabe de un hombre que fue condenado por intento de asesinato despus de que amenaz a su madre con un cuchillo. Indignacin y escndalo Hay un subgrupo de personas que tienen una historia tpica del desarrollo de la EA (atpica Sndrome de Asperger), pero cuya insuficiencia de la interpretacin no verba l es sustancialmente mayor que la alteracin de la expresin no verbal. Estos nios pu eden llegar a la adolescencia sin ninguna sospecha de que tienen un PDD. A menud o tienen dificultades de aprendizaje que se recogen, como la dislexia, la discal culia, el TDAH y el sndrome disejecutivo. Su experiencia social es de no encajar en la corriente principal y de no ser capaz de influir en los dems. Ambos se prod ucen porque la empata es esencial para lo que Gilbert llama "poder de atraccin soc ial". Introduccin de sentimiento adolescencia solitaria y sin poder, que luchan con dif icultad de aprendizaje, y que otras personas atribuyen tanto de estos problemas a deficiencias personales, son todas las experiencias desagradables. Dos opcione s parecen a menudo se presentan: convertirse en el comodn de la clase que est disp uesta a hacer las cosas ms locas de ser miembro de la banda o para convertirse en escandaloso. La indignacin tiene la ventaja de que las reacciones de otras perso nas para que son extremas, y por lo tanto ms fcil de leer. Tambin proporciona una s ensacin de poder, al menos si los dems se angustian por ello. Tiene la desventaja de que rpidamente lleva a la marginacin. La agresin es una ruta fcil a la indignacin, aunque por lo general es incidental a una estrategia ms amplia de perturbar una situacin social. Un joven adolescente slo puede necesitar de negarse a obedecer la s reglas escolares, juro a la maestra, o derribar mobiliario escolar. A medida q ue la persona envejece, los actos ms graves puede ser necesario para producir ind ignacin y estos pueden incluir la agresin, aunque es ms probable que sea sexual o d e involucrar a incendios (vase ms adelante). Tarjeta de afiliacin La otra opcin para alguien con atpicos AS es aliarse con otros nios marginados o pe rjudicial. En el momento en que la persona alcanza la adolescencia, su participa cin en el grupo puede estar en peligro y pueden tener un comportamiento ms y ms esc andalosamente, y algunas veces ms y ms agresiva. La agresin, sin embargo, no suele ser el mtodo central de permanecer en el grupo. Este subgrupo de personas con AS pueden dedicarse a otras actividades "normales" criminales y antisociales, como conseguir el vandalismo estado de ebriedad, y el robo de la propiedad. Estos son delitos tpicos de la adolescencia, pero no estn faltas de costumbre en las person as con AS. La persona con AS que lleva a cabo estos delitos tpicos evidente, sin

embargo, y que lo hace en un grupo, a menudo es diferente de otros miembros del grupo. l, y es casi siempre una que, a menudo ser incitado por los otros miembros del grupo a ser el que rompe la ventana o el dejar caer el partido. Y, si la pro piedad es robo, la persona con AS rara vez saben qu hacer con ella o cmo sacar pro vecho de ella. Los intereses especiales Algunas personas con AS fascinado con otros poderosos. Esto puede ser expresado a travs de un inters en la lucha libre en todo el mundo o entrenamiento en artes m arciales. El autor no ha venido personalmente a travs de una persona con AS con u n inters indirecto en la violencia que ms tarde se convirti en un autor de la viole ncia. Las personas con AS pueden tener un inters especial en el fuego que puede conduci r a un incendio provocado. A menudo hay un perodo de ajuste de fuego encubierto e n el jardn o en un local de madera que precede a los hechos que viene a la atencin del pblico. Las personas con AS que tienen un inters gusta ver los incendios y la sensacin de satisfaccin el establecimiento de un incendio. Se puede utilizar el f uego de establecimiento para escapar de una situacin, por ejemplo, mediante el es tablecimiento de un incendio en una sala de hospital, o pueden utilizar los ince ndios para pagar otros. Un inters por el fuego pueden persistir durante muchos aos : 20 aos en uno de los pacientes del autor. Especial inters sexual tambin puede ser un problema para las personas con AS y se describe ms adelante. Defensiva agresin Aunque no hay razn para suponer a las familias de las personas con AS son ms probl emticos que los de cualquier otra persona, hay muchas razones para pensar que son tan difciles. Una persona con AS que es criado en una familia con problemas pued e tener que luchar para defenderse, y esta agresin podra derramarse en otras situa ciones. Hay un tipo de agresin defensiva, sin embargo, que se produce incluso en personas con AS, cuyas familias de origen han sido la agresin gratuita. Esto es c uando la agresin es la intencin de poner fin a un estmulo aversivo, como un sonido de tono alto. El autor sabe de un hombre que trat de estrangular a una nia que est aba llorando en un supermercado, porque no poda soportar el ruido [29] , y otros que se han vuelto violentos al escuchar ciertos tipos de msica. La agresin tambin p uede resultar si la persona de sus pertenencias estn enojados o si se interrumpen en una actividad que es importante para ellos. Un ejemplo de esto es el ao de ed ad, nio de 10 que golpe a su hermana con un bate de bisbol porque le tir de la clavi ja del equipo cuando estaba inmerso en un juego. Se rompi el brazo de su hermana, y an as, algunos aos ms tarde, pens que estaba justificado. Ganar ascenso Algunos de los actos ms graves de agresin, el autor ha encontrado son cometidos po r la persona con AS que se siente tan aislado y tan impotente que sienten que no tienen nada que perder. En estas circunstancias, un acto de violencia que hace que los dems darse cuenta puede llegar a ser la materia de sueos y, a continuacin s e puede traducir en la prctica. Por lo general, algn ingrediente adicional de la l ista anterior que se requiera. Este tipo de agresin suele tener una calidad indiv idual, casi como un experimento. En efecto, la persona con AS a veces puede deci r: "Quera ver qu pasaba." Un ejemplo de esto es una joven que viva con su padre y s u nueva esposa, que haba nacido slo el padre de un nio. Esta joven se qued para cuid ar del beb y quera ver lo que sucedera si de vidrio molido mezclado en la alimentac in del beb, cosa que hizo. Desviacin sexual

Muchas personas con EA logran reprimir su sexualidad, los que a menudo no result a molesto. Posiblemente debido a la ausencia de un grupo de referencia, los inte reses sexuales pueden ser poco usuales. Fetiches no son infrecuentes y, en ocasi ones puede conducir a problemas forenses, como con la persona a quien le gustaba hacerse pasar por mdicos y pedir a las mujeres preguntas ntimas acerca de la repr oduccin. Las personas con AS rara vez se meten en problemas por exponerse indecen temente, pero esto puede llegar a ser algo que otra persona (a menudo a una chic a) los ponen hasta. Los hombres con AS pueden llegar a ser adicto a los sitios d e Internet para adultos, y algunos el autor sabe que atrajo la atencin de la poli ca mediante la descarga de imgenes de los nios. Los adolescentes con AS pueden rela cionarse mejor con los nios ms pequeos que lo hacen con sus pares, y en ocasiones p uede hacer propuestas sexuales inapropiados para ellos. Los adolescentes mayores y los adultos pueden idealizar la infancia, y puede ser atrado sexualmente a los nios por esa razn. La participacin de las personas con AS en redes de pederastas, asalto indecente de los nios, u otros delitos sexuales graves contra nios es poco frecuente, sin embargo, en la experiencia del autor. El acoso es la zona en la que la vida sexual de las personas con AS suscita ms pr eocupacin. "Machuca" son comunes en la adolescencia, y los hombres y mujeres jvene s con AS a menudo a desarrollar. Aunque otros adolescentes son conscientes de qu e sus sentimientos no van a ser correspondido, sin embargo, esto puede no ser ev idente para la persona con EA puede ser inapropiada adjunto. Por lo general, una fase inicial en que el objeto de la atraccin se siente un poco halagado, un poco alarmado, y muy cuidado hacia la persona que se ha convertido en fijo en ellos. Es posible que las llamadas telefnicas en su casa, observa inadecuado, o declara ciones hechas a los dems que llevan a la persona que es objeto de adoracin para de cidir que ya es suficiente, sin embargo. Por lo general, una confrontacin que a m enudo torpemente manejado porque el objeto de adoracin es con frecuencia a alguie n como un maestro o una enfermera que tiene el deber de cuidar de la persona jov en. Los problemas empiezan si este rechazo no es aceptado. El objeto de adoracin puede convertirse en un objeto de odio y puede ser dirigido con llamadas abusiva s o letras. Sus amigos pueden ser las vctimas de los ataques de celos, y l o ella puede seguir. El clima actual significa que cualquier tendencias pedfilas o acoso a las mujeres (aunque no los hombres) conduce a una reaccin feroz. Por tanto, es difcil encontr ar evidencia sobre la cual basar una evaluacin del riesgo, ya que estas situacion es suelen ser tratados como de alto riesgo. Agradecimientos El autor agradece a los muchos pacientes y cuidadores que han enseado mucho acerc a de AS. Ser capaz de conocer acerca de sus luchas y xitos ha sido una de las exp eriencias ms gratificantes de la vida profesional del autor. El autor est en deuda con Emmy van Deurzen, cuya capacidad de aceptar y trabajar con la diferencia ha sido una inspiracin y que siempre ha proporcionado consejos sabios. Referencias [1] . Kanner L . trastornos autistas del contacto afectivo . Nio nervioso . 1943; 2 : 217-250 . [2] . H de Asperger . Die "Psychopathen Autistichen" en Kindersalter . pieles Ps ychiatrie Archiv und Nervenkrankenheiten . 1944; 117 : 76-136 . [3] . Asperger H . "psicopata autista" en la infancia . En: U. editores Frith au tismo y el sndrome de Asperger . Cambridge: Cambridge University Press, 1991, p. 37-92 . [4] . Lotter V . Epidemiologa de las condiciones de autismo en nios pequeos. I. Pre valencia . Psiquiatra Social . 1966; 1 : 124-137 .

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