ops Anlisis de la situacin de salud (ASIS)

Qu se entiende por ASIS? Cules son los propsitos de ASIS? Cules son los diferentes tipos de ASIS? Medicin de Inequidades en Salud

Qu se entiende por ASIS? Los anlisis de situacin de salud (ASIS) son procesos analtico-sintticos que abarcan diversos tipos de anlisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, incluyendo los daos y problemas de salud, as como sus determinantes, sean stos competencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS facilitan tambin la identificacin de necesidades y prioridades en salud, as como la identificacin de intervenciones y programas apropiados y la evaluacin de su impacto en salud. Los ASIS se basan en el estudio de la interaccin de las condiciones de vida y el nivel existente de los procesos de salud de un pas u otra unidad geogrfico-poltica. Los ASIS incluyen como sustrato a grupos de poblacin con diferentes grados de postergacin resultante de las condiciones y calidad de vida desiguales y definidas segn caractersticas especficas tales como sexo, edad, ocupacin, etc., que se desarrollan en ambientes especficos. El ambiente constituye el contexto histrico, geogrfico, demogrfico, social, econmico, cultural, poltico y epidemiolgico de los grupos humanos, donde existen complejas relaciones de determinacin y de condicionamiento.

Cules son los propsitos de ASIS? Los ASIS tienen diversos propsitos, y su importancia radica en contribuir con la informacin que el componente tcnico requiere para los procesos de conduccin, gerencia y toma de decisiones en salud. En particular, los propsitos son apoyar: - La definicin de necesidades, prioridades y polticas en salud y la evaluacin de su pertinencia. La figura 1 ejemplifica la evaluacin de las necesidades sociales de las unidades geoestadsticas, usando como indicadores: alta densidad de poblacin, hacinamiento y acceso limitado a la disposicin de agua domiciliaria, e identifican las reas prioritarias donde coexisten altos niveles de esos factores, en la ciudad de Guadalajara, Mxico. Aunque los patrones de distribucin con niveles altos de los indicadores son similares hacia la periferia, cuando se defini una condicin para identificar simultneamente los tres indicadores en una nica unidad geogrfica, slo pocas unidades fueron seleccionadas.

- La formulacin de estrategias de promocin, prevencin y control de daos a la salud y la evaluacin de su pertinencia y cumplimiento. La figura 2 muestra los cambios en el riesgo de la enfermedad meningoccica en Cuba en el nivel local despus de la introduccin de la vacunacin universal. En trminos generales, se observ una disminucin; no obstante, se observaron reas de persistencia en las zonas centrales y orientales del pas, lo cual merece estudios adicionales.

- La construccin de escenarios prospectivos de salud. La figura 3 muestra las tendencias de las tasas de mortalidad infantil, entre 1950-1995, para 5 grupos de pases de las Amricas, clasificados segn el producto nacional bruto per cpita en 1995, siendo el Grupo I el ms prspero y el grupo V el menos. En general, en todos los grupos se observ una disminucin en la mortalidad. Sin embargo, los pases en el grupo V no haban alcanzado en 1995 lo que haba ocurrido en el Grupo I durante el perodo 1950-1954 y el ritmo (pendiente) de cambio ha sido ms notable en el sentido opuesto, siendo ms rpido en el grupo menos afluente y ms lento en el mayor de ellos.

Es decir, los ASIS sirven para la negociacin poltica, la conduccin institucional, la movilizacin de recursos y la diseminacin de informacin en salud. La meta principal de los ASIS es contribuir a la toma racional de decisiones para la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin con un mximo de equidad, eficiencia y participacin social.

Cules son los diferentes tipos de ASIS? Existen varios tipos de anlisis, entre ellos los anlisis de tendencias y los anlisis de coyuntura. Los primeros tienen como propsito identificar y determinar las condiciones de cambios en los procesos de salud-enfermedad de una poblacin, usualmente de mediano y largo plazo. Por su parte, los anlisis de coyuntura responden a un contexto y situaciones definidas de corto plazo que permiten orientar cursos de accin dependiendo de condiciones de viabilidad y factibilidad de la coyuntura poltica existente. Medicin de Inequidades en Salud La inequidad en salud se expresa en la estructura y nivel del perfil de salud de los diversos grupos humanos. Esto es resultado de su exposicin a factores de riesgo asociados con condiciones de vida, del control sobre su exposicin, de su acceso a los servicios de salud y de la oportunidad para participar en las decisiones con respecto a la gestin de esos servicios. Los ASIS tendrn caractersticas que dependern del nivel de agregacin de la informacin, sea que se realicen a nivel nacional, regional o local. Por ejemplo, se puede analizar las tendencias de la mortalidad infantil de un pas en un periodo, comparndola con la regin de las Amricas (figura 4).

Se puede definir la evolucin de la mortalidad en un pas por causas, al considerar que la calidad y acceso a los servicios de salud afectarn ms a las causas perinatales, mientras las condiciones de vida tendrn un efecto ms importante sobre las enfermedades transmisibles (figura 5).

Otro ejemplo por analizar, por su efecto en salud, es la evolucin y distribucin de la riqueza de la regin de las Amricas en funcin del Producto Nacional Bruto (PNB), en particular de la razn de ingresos 20%superior/20% inferior (figura 6).

Las brechas pueden analizarse entre pases, el patrn geogrfico por subregiones y su relacin con la esperanza de vida al nacer (figura 7).

Ensayo
El anlisis de la situacin de salud segn las condiciones de vida identifica las condiciones de vida y las brechas de salud existentes en la comunidad para optimizar el uso de los recursos en la solucin de problemas prioritarios. Para su realizacin se dise una metodologa que estratifica a partir de las reas de salud, e identifica comportamientos diferenciales en salud segn las condiciones de vida. Se realiz un estudio de innovacin tecnolgica en el que se establecieron indicadores que operacionalizan el concepto condiciones de vida segn el criterio de expertos, y se seleccionaron las tcnicas estadsticas para clasificar las reas de salud mediante el anlisis de sensibilidad y especificidad,. Los indicadores y tcnicas que resaltan comportamientos diferenciales en salud y el tratamiento estadstico de las poblaciones pequeas, se evaluaron mediante el grado de coherencia que existe entre un entorno con unas condiciones de vida especficas, y los resultados que se espera obtener mediante su aplicacin. La metodologa utiliza al ndice de desarrollo integral como tcnica de clasificacin que emplea los indicadores de condiciones de vida seleccionados. La estratificacin, los indicadores trienales, la tipificacin indirecta y el juicio grupal ponderado, fueron tiles para trabajar con poblaciones pequeas. Los indicadores de dispensarizacin, nutricin, morbilidad y mortalidad evidenciaron comportamientos diferenciales en salud, mientras que la diferencia de tasas, el exceso de morbimortalidad y de mortalidad prematura, y la razn de aos de vida potencialmente perdidos contra estndar, mostraron las brechas reducibles. Esta metodologa es sencilla, usa informacin existente, y puede utilizarse en cualquier municipio del pas con los recursos existentes. Palabras clave: Metodologa, anlisis de la situacin de salud, condiciones de vida, estratificacin, comportamientos diferenciales en salud, poblaciones pequeas. El anlisis de la situacin de salud (ASIS) segn las condiciones de vida, tiene la finalidad de identificar los principales problemas de salud que presentan grupos poblacionales con distintas condiciones de vida, para as evidenciar comportamientos diferenciales sobre los que se pueden dirigir acciones especficas para su solucin.

La importancia de este tipo de estudio radica en que, al identificar las diferentes condiciones de vida y salud en un espacio geogrfico poblacional pequeo, es posible identificar las brechas de salud existentes sobre las que se puede intervenir. Ello permite priorizar recursos para solucionar estas diferencias, as como monitorear los cambios que se van produciendo en los problemas identificados en cada territorio, segn sus condiciones de vida, que se reflejan a travs de las modificaciones de los indicadores de salud. Para disminuir las desigualdades en salud deben instrumentarse acciones diferenciadas segn las necesidades concretas de las poblaciones, promover su descentralizacin, optimizar el uso de los recursos, y aumentar el efecto de estas acciones al tomar las decisiones donde se producen los problemas, pero antes hay que identificar dnde estn esas desigualdades. Es importante involucrar a la poblacin en el diagnstico y solucin de sus problemas, mediante la participacin, no solo de la comunidad, sino de todos los sectores que la integran a travs del trabajo intersectorial. Al revisar la bibliografa sobre el tema, no se encontraron metodologas para realizar estudios de esta ndole en Cuba en los que se aborde este tipo de anlisis, a partir de la informacin existente con la aplicacin de tcnicas sencillas que permitan su utilizacin por cualquier profesional que labore en la APS, independiente de su nivel tcnico. El objetivo de este trabajo es disear una metodologa para realizar el ASIS, segn las condiciones de vida en el nivel municipal de atencin. MTODOS Los aspectos metodolgicos a considerar en el ASIS segn las condiciones de vida son: 1. La operacionalizacin del concepto condiciones de vida. 2. La estratificacin de las reas de salud del municipio segn las condiciones de vida. 3. Las dificultades que se generan en la medicin al trabajar con poblaciones pequeas. 4. La identificacin de comportamientos diferenciales en salud segn condiciones de vida. La metodologa diseada se basa en los supuestos siguientes:

El estudio se realiza en el municipio, y las unidades de anlisis son las reas de salud a este nivel. Se utiliza la informacin que se obtiene de los sistemas de informacin existentes y de los Consejos Populares.

Se emplean tcnicas sencillas que pueden aplicarse e interpretarse por cualquier profesional de la salud.

Se realiz un estudio de innovacin tecnolgica que permiti realizar este diseo, para lo cual, se hicieron revisiones bibliogrficas y documentales, as como entrevistas a expertos. Se consider que las condiciones de vida son el conjunto de procesos que caracterizan y reproducen la forma particular de participar cada grupo de poblacin en el funcionamiento del conjunto de la sociedad, es decir, en la produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios que dicha sociedad ha desarrollado, y adems, en las relaciones de poder que caracterizan su organizacin poltica (Castellanos PL. Perfiles de salud y condiciones de vida: una propuesta operativa para el estudio de inequidades de salud en Amrica Latina. I Congreso Iberoamericano de Epidemiologa, Granada, 1992). Se utiliz en esta investigacin la operacionalizacin propuesta por el doctor Castellanos en las 4 dimensiones siguientes:
Procesos predominantemente biolgicos

Es la frecuencia y forma particular en que se desarrollan los procesos de concepcin, gestacin, nacimiento, crecimiento y desarrollo de los nios, las caractersticas genticas e inmunolgicas, los aspectos metablicos, el tamao de la familia y la estructura demogrfica.
Procesos predominantemente ecolgicos

Es la forma particular de insercin en los sistemas ecolgicos y las relaciones con el medio ambiente natural. Las caractersticas ecolgicas de la vivienda, del barrio y del mbito geogrfico, la calidad y cantidad de agua, la forma de disponer las excretas y residuos, el grado de aglomeracin urbana y la conformacin del espacio vital.
Procesos predominantemente relacionados con la forma de conciencia y conducta

Es la forma particular de concebir las relaciones con el mundo natural y con las otras personas y grupos, su nivel educacional, su forma y grado de organizacin, sus hbitos, valores y normas sociales, as como la recreacin, los estilos de vida individuales y colectivos.
Procesos predominantemente econmicos

Estn referidos a la forma particular de participar en la produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios, las caractersticas de los puestos de trabajo, el comportamiento del desempleo y empleo, el salario nominal y social, los indicadores de recursos y la asistencia social.

Para estratificar las reas de salud, segn las condiciones de vida, fue necesario operacionalizar cada una de estas dimensiones mediante indicadores existentes, obtenidos a partir de sistemas de informacin que fueron validados mediante expertos. Posteriormente se utiliz el anlisis de correlacin para eliminar indicadores que aportaran informacin redundante (coeficiente de correlacin de Spearman). Como tcnicas de clasificacin se utilizaron: un indicador sinttico (ndice de desarrollo integral) y la tcnica multivariada (clster anlisis). Se evalu la validez por su concurrencia mediante el anlisis de la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo, tomando como estndar la clasificacin de las reas de salud por criterio de expertos.
1,2

Una vez estratificado el lugar ,segn las condiciones de vida, es necesario obtener en cada estrato un conjunto de indicadores de resultado que evidencian comportamientos diferenciales en salud, para lo cual se seleccionaron la dispensarizacin, la nutricin materno infantil, la morbilidad por demanda, la mortalidad por causas y evitable, as como la identificacin de problemas de salud percibidos por la poblacin mediante el juicio grupal ponderado (JGP), tcnicas para la identificacin de brechas de salud (riesgo atribuible en expuestos, riesgo atribuible en la poblacin, nmero de casos evitados, razn de morbilidad estandarizada, razn de mortalidad estandarizada, los aos de vida potencialmente perdidos, y los aos de vida potencialmente perdidos contra estndar [AVPPEST] y la razn de AVPP). Se valid por construccin la metodologa propuesta al evaluar el grado de coherencia que existe entre un entorno o unas condiciones especficas, y los resultados que se espera que obtengan por el instrumento en el mismo. Se utilizaron tcnicas sencillas para el tratamiento de la informacin en poblaciones pequeas, como los indicadores trienales, la estratificacin y la tipificacin indirecta. Finalmente se integraron las tcnicas y procedimientos anteriores para obtener una metodologa que permiti realizar el ASIS, segn las condiciones de vida a nivel municipal.
9 4,10

RESULTADOS 1. Operacionalizacin del concepto condiciones de vida: De los 42 indicadores propuestos, inicialmente se obtuvieron 24 (57,1 %) en todas las reas de salud, y ms de las tres cuartas partes de los expertos consideraron que el 83,3 % (20) de los indicadores estudiados influan mucho sobre las condiciones de vida. Se realiz el anlisis de correlacin entre los indicadores de cada dimensin, y se consider que si 2 indicadores estn correlacionados (r0,75) se seleccione aquel que haya obtenido una mayor valoracin de su importancia, segn el criterio de los expertos. De esta forma fueron eliminados 3 indicadores ms. Finalmente se seleccionaron los 17 que caracterizan las reas de salud segn condiciones de vida (tabla 1).

TABLA 1. Indicadores propuestos, obtenidos y validados por expertos para la operacionalizacin del concepto condiciones de vida
Dimensiones Econmica Razn de dependencia Nios 6 a 12 aos por escuelas primarias % de poblacin desempleada Mdicos de familias por hab Estomatlogos por hab (e) % de trabajadores por cuenta propia (d) Razn inmigrantes/emigrantes (a) No. de cines del rea de salud (c) No. de centros de expendio de alimentos (c) Ecolgica Densidad de poblacin No. de barrios insalubres No. de ciudadelas % de viviendas en mal estado No. de microvertederos (e) Biolgica % de poblacin de 60 y ms aos % de embarazadas adolescentes % de embarazadas aosas Tasa de fecundidad (c) Edad media de la maternidad (c) Conciencia y conducta Tasa de incidencia de intento suicida % de nios en centros de reeducacin de menores % de reclusos y ex reclusos Prevalencia de alcohlicos en la poblacin (e) Prevalencia de fumadores en la poblacin (d)

Prevalencia de adiccin a drogas, Frecuencia de la recogida Tamao medio de la familia narcticos y psicofrmacos en la de basura (d) (b) poblacin (f) Prevalencia de % de muestras de agua de malformaciones congnitas mala calidad (b) (b) M 3 de agua suministrada por hab (a) % de hab con red de acueducto (a) % de hab con red de alcantarillado (a) M 3 de agua tratada por hab (a) Prevalencia de enfermedades por dficit inmunolgico (b) Prevalencia de enfermedades genticas (b) % de poblacin con escolaridad superior (b) Prevalencia de sedentarios en la poblacin (b) Tasa de incidencia de hechos delictivos (b) % de desercin escolar (b) % de poblacin en organizaciones religiosas (b) % de poblacin en organizaciones polticas (b) % de poblacin en organizaciones de masas (b)

Nota: a: solo se recoge el dato a nivel municipal. b: no se encontr registrado en todas las reas de salud. c: expertos consideran que no tienen poder discriminatorio. d: indicador correlacionado no seleccionado por expertos. e: indicador correlacionado seleccionado por expertos. f: no se brind la informacin.

2. Tcnicas para la clasificacin: Se clasificaron las reas de salud segn condiciones de vida mediante el ndice de desarrollo integral, el clster anlisis jerrquico y no jerrquico, y el criterio de expertos. A las clasificaciones as obtenidas se les evalu la validez por concurrencia mediante el anlisis de la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y el porcentaje de concordancia global de los resultados obtenidos por cada criterio de clasificacin considerado y el de expertos considerado estndar. Se observ que los mayores valores de la sensibilidad obtenida entre la clasificacin realizada por los expertos y el resto de las tcnicas correspondi al ndice de desarrollo integral y al clster jerrquico, s= 66,7, mientras que los mayores valores de especificidad correspondieron al ndice de desarrollo integral y al clster no jerrquico, e=100,0. Los mayores valores predictivos positivos y negativos, as como del porcentaje de concordancia global, corresponden al ndice de desarrollo integral. Por todo ello se considera que la tcnica de clasificacin que mejor se ajust a este tipo de estudio fue el ndice de desarrollo integral (tabla 2). TABLA 2. Evaluacin de la concordancia de las clasificaciones obtenidas por diferentes tcnicas
Tcnicas de clasificacin ndice de desarrollo integral Clster jerrquico Clster no jerrquico Sensibilidad Especificidad % % 66,7 100,0 Valor predictivo Positivo % 100,0 Negativo % 85,7 Concordancia global % 89,4

66,7 33,3

83,3 100,0

75,0 33,3

83,3 75,0

77,8 77,8

El ndice de desarrollo integral se calcula para cada rea de salud, tomando en consideracin el ndice de desarrollo relativo de cada dimensin, que permite medir el desarrollo alcanzado en cada rea de salud para las dimensiones econmica, ecolgica, biolgica y de la conciencia y la conducta, as como el desarrollo integral alcanzado en ellas en relacin con sus condiciones de vida,

tomando como base de comparacin los mejores valores de los indicadores obtenidos en las reas de salud del municipio. Este ndice toma valores entre 0 y 1, y se considera este ltimo el que expresa el mximo desarrollo alcanzado.
1,3

Para clasificar las reas de salud segn sus condiciones de vida, se puede considerar directamente el valor obtenido por cada rea del ndice de desarrollo integral,considerando valores de: - 0,0-0,49 condiciones de vida desfavorables - 50,0-74,0 condiciones de vida regulares - 75,0-1,00 condiciones de vida favorables Mediante esta escala tambin se puede evaluar el desarrollo obtenido por cada rea en cada dimensin, y as determinar en qu sentido trabajar en cada una de ellas y monitorearlas. 3. Alternativas metodolgicas para trabajar con poblaciones pequeas: La estratificacin y los indicadores trienales permitieron aumentar el tamao de las poblaciones obteniendo as indicadores ms estables, mientras que la tipificacin indirecta control el efecto de la estructura de edad en las poblaciones, mediante una estimacin ms estable de la mortalidad esperada, y el juicio grupal ponderado permiti identificar y priorizar los problemas de salud percibidos por la poblacin.
4,10

4. Comportamientos diferenciales en salud segn condiciones de vida: 4.1. Indicadores de resultado: mediante la utilizacin de la dispensarizacin de la poblacin, la nutricin materno infantil, la morbilidad por enfermedades de declaracin obligatoria (EDO), la morbilidad por enfermedades dispensarizadas y la mortalidad, fue posible establecer un patrn diferencial de salud segn condiciones de vida, sobre la base de los indicadores que habitualmente utilizan el Mdico y la Enfermera de la Familia. Para el anlisis de la mortalidad se utilizaron 2 enfoques, el tradicional y el de evitavilidad, que emplean las clasificaciones de causas de muerte segn criterios de evitabilidad y los indicadores de mortalidad prematura (Romero L. La salud como expresin de las diferencias en las condiciones de vida, municipio La Lisa, 1991-93.Trabajo para optar por el ttulo de Especialista de I Grado en Bioestadstica, Facultad de Salud Pblica, Ciudad de La Habana, 1995), (Cun RN. La salud como expresin de las diferentes condiciones de vida, Marianao, 1991-93. Trabajo para optar por el ttulo de Especialista de I Grado en Bioestadstica, Facultad de Salud Pblica, Ciudad de La Habana, 1995) y (Garcs D. Tcnicas estadsticas para la clasificacin de asentamientos poblacionales segn condiciones de vida. Trabajo para optar por el ttulo de

Especialista de I Grado en Bioestadstica, Facultad de Salud Pblica, Ciudad de La Habana, 1999). A su vez, e xisten 2 clasificaciones de causas de muerte, segn criterios de evitabilidad, una para la mortalidad infantil y otra para la mortalidad general, que agrupan las causas de muerte segn los rubros siguientes:

Criterios de evitabilidad en la mortalidad infantil

Mortalidad neonatal (reducible por buen control del embarazo, reducible por buena atencin al parto, reducible por diagnstico y tratamiento precoz, otras reducibles, parcialmente reducibles por buen control de embarazo, no evitables, desconocidas y otras causas). Mortalidad posneonatal (reducible por prevencin, reducible por diagnstico y tratamiento precoz, otras reducibles, parcialmente reducibles, no evitables, desconocidas y otras causas).
Criterios de evitabilidad en la mortalidad general

(Reducible por tratamientos preventivos o vacunas, reducible por diagnstico y tratamiento precoz, reducible por medidas higinicas y educacin sanitaria, reducible por medidas combinadas, las difcilmente evitables y el resto de las defunciones). 4.2.Tcnicas para evidenciar brechas reducibles: el riesgo relativo (RR) , el riesgo a tribuible en expuestos (RAE) y el riesgo a tribuible poblacional (RAP) son medidas que se calculan a partir de las tasas de incidencia de un evento en los grupos expuestos y no expuestos al factor estudiado, en este caso las condiciones de vida:
8,11,12

RR=tasa incidencia en estrato desfavorable/tasa incidencia en estrato favorable RAE= tasa incidencia en estrato desfavorable/tasa incidencia en estrato favorable NCE= n x (RAE/100)
E

Donde n es la poblacin expuesta al riesgo del evento considerado en el grupo de expuestos. En este caso la poblacin del estrato desfavorable expresa el nmero de casos evitados (NCE) en el grupo de expuestos, si se elimina el factor estudiado.
E

RAP= tasa incidencia en municipio/tasa incidencia en estrato favorable

Para identificar morbilidad o mortalidad excesiva puede utilizarse la razn de mortalidad estandarizada (REM), mientras que para identificar exceso de mortalidad prematura puede utilizarse la razn de AVPP.
4-8

La diferencia de tasas, el exceso de la morbilidad y la mortalidad mediante la REM, as como el exceso de la mortalidad prematura mediante el uso de la razn de los aos de vida potencialmente perdidos contra estndar (AVPPEST), fueron tcnicas de gran utilidad para identificar las brechas reducibles en investigaciones realizadas sobre este tema .
13-15

DISCUSIN Los indicadores seleccionados para operacionalizar el concepto condiciones de vida son adecuados desde el punto de vista cualitativo y suficientes cuantitativamente, ya que representan los aspectos ms importantes de cada dimensin, no brindan informacin redundante, pero s constituyen un nmero pequeo de indicadores factibles de recolectar en cualquier rea de salud. En estudios anteriores realizados a escala municipal, estos indicadores permitieron caracterizar las condiciones de vida de las poblaciones de las reas de salud estudiadas.
12-14

Estos indicadores provienen de sistemas de informacin existentes y de informacin procedente de los Consejos Populares, por lo que su obtencin es factible, adems brindan informacin general sobre aspectos relacionados con las condiciones de vida y la salud de la poblacin. La ventaja de su utilizacin estriba en que pueden recogerse de forma rpida y con un menor costo, pues al encontrarse registrada, no requiere de la elaboracin y aplicacin de instrumentos para su obtencin. La tcnica de clasificacin seleccionada fue el ndice de desarrollo integral, que es de fcil clculo, y permite clasificar de forma sencilla las reas de salud por ser el punto de corte un valor fijo predeterminado. Este ndice mide el desarrollo alcanzado por cada rea y dimensin de forma positiva, lo que posibilita que puedan compararse las reas entre s en relacin con el grado de desarrollo ptimo obtenido dentro del lugar, desarrollo este que puede ser alcanzado por todas las dems de ese territorio. Entre las alternativas metodolgicas para trabajar con poblaciones pequeas la estratificacin y los indicadores trienales permitieron aumentar el tamao de las poblaciones y obtener as indicadores ms estables, mientras que la tipificacin indirecta control el efecto de la estructura de edad en las poblaciones mediante una estimacin ms estable de la mortalidad esperada, y el JGP permiti identificar y priorizar los problemas de salud percibidos por la poblacin.
5,11

Fue posible establecer un patrn diferencial de salud, segn las condiciones de vida, sobre la base de los indicadores que habitualmente utilizan el Mdico y la Enfermera de la Familia, como la dispensarizacin, los indicadores nutricionales materno infantiles, los de morbilidad por demanda y mortalidad. En relacin con el uso de las clasificaciones de mortalidad, se recomienda usar ambas clasificaciones, debido a que la clasificacin de causas de muerte realizada mediante el listado reducido de la 9na. Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), aporta las causas bsicas ms importantes que inciden en la mortalidad, mientras que la clasificacin basada en los criterios de evitabilidad, brinda una clasificacin de la mortalidad basada en la posibilidad de su reduccin mediante intervenciones especificas. Como indicadores de mortalidad prematura se recomienda el uso de AVPPEST, ya que brinda la posibilidad de medir la mortalidad prematura ms all de valor especfico, considerado de forma arbitraria al utilizar como lmite la mayor esperanza de vida que existe actualmente.
7

La diferencia de tasas permiti determinar cunto podra reducirse el indicador y cuntos casos podran evitarse por una condicin dada en el estrato desfavorable, si este tuviera condiciones de vida favorables. La REM detect el exceso de morbilidad o de mortalidad, segn se trate, mientras que la AVPPEST identific la mortalidad prematura excesiva. Tanto la REM, como la razn de aos de vida potencialmente perdidos (RAVPP) controlaron el efecto de la estructura por edad de las poblaciones a comparar, al utilizar la tipificacin indirecta en su clculo. La metodologa diseada es sencilla, utiliza informacin existente, y puede ser utilizada en cualquier municipio del pas, tomando en consideracin la informacin, los recursos materiales necesarios y la preparacin de los recursos humanos en salud a este nivel de atencin. La metodologa se resume en la figura.

FIG. Propuesta metodolgica para realizar el ASIS, segn condiciones de vida a nivel municipal. Debe resaltarse que entre las ventajas del ASIS, segn condiciones de vida se encuentran que permite identificar las condiciones de vida de los asentamientos poblacionales en general, y determinar cmo es el comportamiento de cada una de las dimensiones consideradas en ese concepto; se identifica la situacin de salud de cada estrato considerado y las brechas de salud existentes segn las condiciones de vida de la poblacin; se introducen tcnicas sencillas para trabajar con poblaciones pequeas en el ASIS; facilita la realizacin de un anlisis integral, y permite, adems, analizar problemas especficos en funcin de la clasificacin de las condiciones de vida obtenidas por cada dimensin; al identificar los principales problemas de salud de cada estrato, permite tomar decisiones en base a estos y optimizar la utilizacin de los recursos; y permite monitorear las condiciones de vida de la poblacin en su conjunto, segn dimensiones, as como su situacin de salud. CONCLUSIONES La metodologa aporta elementos que deben ser considerados en el ASIS para profundizar el vnculo entre las condiciones de vida y salud a nivel local. Se identific un conjunto de indicadores de fcil obtencin, adecuados y suficientes desde el punto de vista cuanticualitativos, que posibilitaron la operacionalizacin del conceptocondiciones de vida y de las dimensiones que lo integran. Se comprob, igualmente, que el ndice de desarrollo integral constituye un indicador til y sencillo para clasificar las reas de salud segn sus condiciones de vida. Asimismo, los indicadores y las tcnicas seleccionadas para ASIS permiten identificar comportamientos diferenciales, y son aplicables a poblaciones pequeas. Se constat la factibilidad de su ejecucin y la utilidad prctica de la metodologa propuesta, luego de su aplicacin en el municipio Playa. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Astran Rodrguez ME. Situacin de salud segn condiciones de vida. En: Martnez Calvo S, Caraballoso Hernndez M, Astran Rodrguez ME, Pra Barros MC, Perdomo Victoria I, Arocha Mario C, et. al. Anlisis de la situacin de salud. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004.p.85-104. 2. Lvy Mangin JP, Varela Mallou J. Anlisis multivariable para las ciencias sociales. Madrid: Pearson Ecucacion S.A; 2003.p.567-628. 3. Bergonzoli GP, Victoria D. Rectora y vigilancia en salud. Costa Rica:OPS; 1994.

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