ESTIMATIVA DA COMPOSIO CORPORAL POR ESPECTROSCOPIA DE IMPEDNCIA BIO-ELTRICA BIPOLAR EM INDIVDUOS COM SOBREPESO E OBESIDADE

Carlos Eduardo Brasil Neves

TESE

SUBMETIDA

AO

CORPO

DOCENTE

DA

COORDENAO

DOS

PROGRAMAS DE PS-GRADUAO DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSRIOS PARA A OBTENO DO GRAU DE DOUTOR EM CINCIAS EM ENGENHARIA BIOMDICA.

Aprovado por:

Prof. Marcio Nogueira de Souza, D.Sc.

Prof. Antonio Giannella-Neto, D.Sc.

Prof. Martim Francisco Bottaro Marques, PhD.

Prof. Luiz Antonio dos Anjos, PhD.

Prof. Edil Luis Santos, D.Sc.

RIO DE JANEIRO, RJ BRASIL

ABRIL DE 2006

NEVES, CARLOS EDUARDO BRASIL Estimativa da Composio Corporal por Espectroscopia de Impedncia Bio-eltrica bipolar em Indivduos com Sobrepeso e Obesidade [Rio de Janeiro] 2006 XII, 98p, 29,7 cm (COPPE/UFRJ, D.Sc., Engenharia Biomdica, 2006) Tese Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPE 1. Espectroscopia por Impedncia Bio-

eltrica I. COPPE/UFRJ II. Ttulo (srie)

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Dedicatria

Dedico este trabalho s pessoas que mais amo nesta vida e que so a razo do meu viver: minha filha, minha

esposa, meus pais e irmos.

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Agradecimentos

Inicialmente gostaria de agradecer a Deus por ter me dado sade para concluir mais uma etapa de minha vida. No menos importantes foram meus Pais, Ziel e Therezinha, e meus irmos, Tadeu e Guto. Obrigado por tudo amo vocs! Este pargrafo reservo para duas pessoas que tenho muito a agradecer. Aline, minha esposa, que durante todo este tempo de convvio soube respeitar meus momentos de angstia, trabalhos, estudos etc sem que nada afetasse nosso amor. Ana Luiza, minha filha querida que muitas vezes com seu choro ou sorriso impediu que eu pudesse me dedicar a esta tese. Saiba que este momentos ficaro sempre guardados em minhas lembranas e que te amarei para sempre. Professor Marcio Nogueira de Souza, neste momento procuro palavras, mas no encontro, para expressar toda gratido que tenho por voc. Obrigado por ter me aceitado como seu aluno de mestrado e depois de doutorado. Obrigado pela dedicao com que me orientou e pela facilidade de transmitir seus conhecimentos. Saiba que voc cointinuar sendo um exemplo a ser seguido durante minha vida acadmica e profissional. Obrigado por tudo! Agradeo a Universidade Catlica de Braslia, em especial ao Professor Martim Bottaro pelo auxlio nesta pesquisa cedendo gentilmente suas instalaes e laboratrios para realizao das avaliaes com o DXA. Tambm no posso deixar de agradecer ao Instituto Nacional de Cardiologia e ao Hospital da Fora Area do Galeo, em especial a Major Nancy, por ter nos possibilitado a oportunidade de realizar as pesquisas de acompanhamento dos programas de reduo de peso. Obrigado aos meus grandes amigos Edil, Ian, Fernando e Marco Aurlio. Saibam que nossas amizades foram, so e sero eternas. No mais gostaria de agradecer a todos do PEB, Professores, companheiros de laboratrio, companheiros de Farra, funcionrios (Valeu Luiz).

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Resumo de Tese apresentada a COPPE/UFRJ como parte dos requisitos necessrios para a obteno do Grau de Doutor em Cincias (D.Sc.)

ESTIMATIVA DA COMPOSIO CORPORAL POR ESPECTROSCOPIA DE IMPEDNCIA BIO-ELTRICA BIPOLAR EM INDIVDUOS COM SOBREPESO E OBESIDADE

Carlos Eduardo Brasil Neves Abril/2006 Orientador: Mrcio Nogueira de Souza Programa: Engenharia Biomdica A anlise por impedncia bio-eltrica, por ser simples, segura, rpida e porttil, tem sido utilizada majoritariamente na avaliao da composio corporal de indivduos no-obesos. O presente estudo prope estimativas de massa de gordura e massa-livre de gordura (FFM) de indivduos obesos a partir do mtodo de espectroscopia por impedncia bio-eltrica (BIS) baseado na resposta a um degrau de tenso, sendo as mesmas comparadas com as obtidas pelo mtodo de absortometria com raios-X de energia dupla (DXA). Alm disso, procurou-se demonstrar a aplicabilidade clnica do mtodo proposto, avaliando-se indivduos obesos submetidos a programas de reduo de peso baseados no uso de agentes farmacolgicos ou intervenes cirrgicas. A alta correlao (r2=0,95) e o baixo erro padro de estimativa (SEE=2,7kg), entre a FFM estimada por DXA e por BIS, apontam para a validade das equaes propostas. Quando analisados os resultados das predies, os programa de reduo de peso mostraram que a associao entre dieta e Xenical gerou uma reduo significativa na massa corporal, na massa de gordura e na FFM (p<0,05). J nos pacientes submetidos cirurgia baritrica observou-se que aps 30 dias do procedimento ocorreu uma reduo significativa da FFM (p<0,05), com pequena alterao da FM.

Abstract of Thesis presented to COPPE/UFRJ as a partial fulfilment of the requirements for the degree of Doctor of Science (D.Sc.)

BODY COMPOSITION ESTIMATE FOR BIPOLAR BIO-ELECTRICAL IMPEDANCE SPECTROSCOPY IN OVERWEIGHT AND OBESE SUBJECTS

Carlos Eduardo Brasil Neves April / 2006

Advisor: Marcio Nogueira de Souza Department: Biomedical Engineerig

Bioelectrical impedance analysis, due to be simple, safe, quick and portable has been used to evaluate body composition in non-obese subjects. The present study aims at estimating fat mass and fat free mass (FFM) of obese subjects from a bioelectrical impedance spectroscopy (BIS) method based on the current response to a voltage step, comparing the estimations with those obtained with the dual energy X-ray absoptiometry (DXA) method. In addition, it was tried to demonstrate the clinical feasibility of the considered method, evaluating obese subjects under weight reduction programs based in pharmacological or surgical procedures. High correlation (r2=0.95) and lower standard error of estimate (SEE=2.7kg), between FFM estimated by DXA and by BIS, point out to the validity of the proposed equations. Concerning the weight reduction programs, it was observed that the association between diet and Xenical leads to a reduction in the body mass, fat-mass and FFM (p<0.05). Regarding the patients submitted to surgical intervention, a significant reduction in FFM was observed (p<0.05) 30 days after the procedure, however with just small changes in FM.

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ndice

Pgina Folha de Rosto Ficha Catalogrfica Dedicatria Agradecimentos Resumo Abstract ndice Lista de Figuras Lista de Tabelas Captulos I. Objeto de Estudo I.1 Introduo I.2 Objetivos I.3 Justificativa II. Sobrepeso e Obesidade II.1 Risco Sade II.2 Epidemiologia do Sobrepeso e da Obesidade II.3 Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade II.4 Tratamento da Obesidade II.4.1 Dietas II.4.2 Agentes Farmacolgicos II.4.3 Tratamento Cirrgico III Composio Corporal III.1. Modelos de Compartimentos Corporais III.1.1 Modelo Clssico de 2 compartimentos (2-C) III.1.2 Modelo de 3 compartimentos (3-C) III.1.3 Modelo de 4 compartimentos (4-C) IV. Avaliao da Composio Corporal IV.1. Mtodos Diretos 1 1 6 7 8 8 9 11 12 13 15 16 19 20 22 24 24 26 26 i ii iii iv vi vii viii xi xiii

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IV.2. Mtodos Indiretos IV. 2.1. Antropometria IV. 2.2 Absorptometria com Raios-X de Energia Dupla (DXA) IV.2.2.1.Princpios da Absorptometria IV.3. Anlise por Impedncia Bioeltrica (BIA) IV.2.3.1 Princpios Fsicos IV.2.3.2 Protocolo de Medidas de Bioimpedncia V.Materiais e Mtodos V.1 Estudo 1 V.1.1 Casustica V. 1.1.1 Critrios de Excluso V.1.2. Procedimentos Experimentais V.1.2.1 Avaliao Inicial e Antropomtrica V.1.2.2 Absortometria Radiolgica de Energia Dupla (DXA) V.1.2.3 Anlise por Bioimpedncia (BIA) V.1.3 Validao Cruzada V.1.4 Anlise Estatstica V.2 Estudo 2 V.2.1 Casustica V. 2.1.1 Critrios de Incluso V.2.2. Procedimentos Experimentais V.2.3 Estimativa da Compoiso Corporal V.2.4 Anlise Estatstica V.3. Estudo 3 V.3.1 Casustica V.3.2. Procedimentos Experimentais V.3.3. Estimativa da Composio Corporal V.3.4. Anlise Estatstica VI. Resultados VI.1 Estudo 1 VI.2 Estudo 2 VI.3 Estudo 3 VII. Discusso VII.1 Estudo 1 VII.2 Estudo 2 VII.3 Estudo 3

27 28 30 31 34 35 45 46 46 46 47 47 47 48 49 54 54 55 55 55 56 57 57 58 58 58 59 60 61 61 65 67 69 69 73 76

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VIII. Concluses Referncias Anexos

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LISTA DE FIGURAS Figura 1. Esquema da Cirurgia de Bandagem Gstrica 2. Esquema da gastroplastia em Y de Roux, cirurgia de Capella 3. Esquema da Derivao biliopancretica, com switch duodenal 4. Parmetros de composio corporal do homem (a) e da mulher (b) de referncia, proposto por Benkhe em 1969 5. Modelos de Compartimentos Corporais 6. Modelo com 5 nveis com mltiplos componentes para a avaliao e a interpretao da composio corporal 7. Diagrama esquemtico da medida de dobras cutneas. 8. A impedncia (Z) de um condutor geomtrico est relacionado a sua resistividade especfica (p), comprimento (L) e rea de seco transversal (A), 9. Modelo eltrico do corpo humano 10. Esquema de colocao de eletrodos no arranjo tetrapolar 11. Circuito eltrico equivalente medido pelos SFBIA 12. Corpo Humano descrito como cinco cilindros (antebrao, brao, tronco, coxa e perna) conectados em srie 13. Grfico de Cole-Cole reatncia vs. Resistncia 14. Esquema para medir a resposta de corrente excitao por degrau de tenso (a), o circuito eltrico equivalente de medida (b). circuito eltrico equivalente simplificado para medida corporal total (c) 15. Circuito eltrico equivalente para medida de bioimpedncia corporal total e segmental por BIS 16. Scatter plots de: (a) FFMBIS1 (derivada em G1 usando o ndice de impedncia); (b) FFMBIS11 (derivada em G2 usando o ndice de impedncia); (c) FFMBIS2 (derivada em G1 usando o ndice de impedncia e a massa corporal); e (d) FFMBIS22 (derivada em G2 usando o ndice de impedncia e a massa corporal) contra FFMDXA 17. Comparao das diferenas entre o valor de FFM medido 63 51 44 40 42 37 37 38 39 22 30 20 21 18 Pgina 17 17

por DXA e entre os valores de FFM estimados pelas equaes (a) FFMBIS1 (b) FFMBIS11; (c) FFMBIS2; e (d) FFMBIS22 FFMDXA . 18. Variao dos volumes dos compartimentos corporais durante o programa de reduo de massa corporal, onde (o)representa os valores mdios; ( ) o erro padro; ( ) 1 desvio padro; ( ) + 1 desvio padro. Foram observadas diferenas entre a 1 (sem preenchimento) e 2 avaliao (linhas diagonais) na TBW e na ECW (p<0,05) 67

contra 65

19. Variao dos volumes dos compartimentos corporais antes (sem preenchimento) e aps (linhas diagonais) a cirurgia baritrica, onde (o)representa os valores mdios; ( ) o erro padro; ( ) 1 desvio padro; ( ) + 1 desvio padro

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LISTA DE TABELAS Tabela 1. Prevalncia (%) de baixo peso, sobrepeso e obesidade na populao adulta e idosa, segundo o ndice de massa corporal (kg.m-2), por sexo, em dois estudos nacionais: ENDEF 1974/75 e PNSN 2. Caractersticas Fsicas e Parmetros de Bioimpedncia dos Voluntrios 3. Resultados obtidos com equipamentos monofrequenciais 4. Equaes para estimativa da FFM por BIS. 5. Validao Cruzada da Espectroscopia por impedncia bioeltrica contra a Absortometria com raios-X de energia dupla 6. Caractersticas fsicas das voluntrias durante o programa de reduo de peso 7. Valores dos parmetros de bioimpedncia durante as avaliaes 8. Caractersticas fsicas e parmetros de bioimpedncia dos voluntrios antes e depois da cirurgia baritrica 68 66 66 64 61 62 63 10 Pgina

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CAPTULO I Objeto de Estudo

I.1. Introduo

A obesidade tornou-se rapidamente um dos maiores problemas de sade pblica em todo o mundo (PATTERSON et al., 2003). Alm disso, segundo MARU et al. (2004) pesquisas tm mostrado que o excesso de gordura corporal aumenta o risco de doenas como o diabetes mellitus, coronariopatias, certos tipos de cncer e morte prematura. Estima-se que nos Estados Unidos, a cada ano, 300.000 adultos morrem de causas relacionadas obesidade (ALLISON et al., 1999). Nos Estados Unidos, nas ltimas duas dcadas a prevalncia da obesidade aumentou dramaticamente (DAVY; HALL, 2004), enquanto, em adultos com idade entre 24 e 75 anos a prevalncia de sobrepeso aumentou de 33% em 1980 para 35% em 1999, a prevalncia de obesidade saltou de 15% para 27%, na mesma populao (SHIPPEY; MACEDONIA, 2003). Em pesquisas realizadas na ltima dcada, pelo Center for Disease and Control and Prevention, que avaliou indivduos com mais de 18 anos, a prevalncia de obesidade aumentou de 12% em 1991 para 17,9% em 1998 (MOKDAD et al., 1999), sendo que em 1999 este nmero subiu para 18,9% (MOKDAD et al., 2000). No ano de 2000 a obesidade atingiu 19,8% da populao adulta, aumentando para 20.9% em 2001. Desde 1991 a porcentagem de obesos aumentou 74%, o que representa uma estimativa de aproximadamente 44,3 milhes de indivduos obesos, onde 21,4 milhes so homens e 22,9 milhes (MOKDAD et al., 2003).

Tal tendncia tambm observada no Brasil, onde nas ltimas dcadas tem sido reportado um aumento na prevalncia de sobrepeso e obesidade nas diferentes regies brasileiras, em ambos os sexos e em todas as classes sociais (VELSQUEZMELNDEZ et al., 2002). Entre 1974 e 1989 a proporo de pessoas com excesso de de massa corporal aumentou de 21% para 32%, o que correspondia a 27 milhes de pessoas, das quais 11 milhes eram homens e 16 milhes, mulheres (MINISTRIO DA SADE - MS, 1991). A cidade de Peloto na regio sul era a que apresentava a maior prevalncia de obesidade, sendo esta igual ou superior a de pases desenvolvidos (GIGANTE et al. 1997). Dados recentes indicam que a prevalncia de sobrepeso variou entre 23 e 33,5% e a obesidade entre 8,1 e 12,9%, nas capitais brasileiras (MS, 2004). O sobrepeso e a obesidade, embora ligados, so termos distintos. Sobrepeso ou excesso de massa corporal refere-se ao aumento da massa corporal em relao altura, quando comparado a algum padro aceitvel ou massa corporal desejada (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH NIH, 1998), o que pode ocorrer em conseqncia de modificaes em apenas um de seus constituintes (gordura, msculo, ossos e gua). J a obesidade definida como um acmulo excessivo da massa de gordura - Fat-Mass (FM) de acordo com o NIH (1993), sendo que valores relativos de massa de gordura (FM%) maiores que 15% para homens e 25% para mulheres so classificados como obesidade leve. A Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 1998), preconizou que o ndice de massa corporal (Body Mass Index BMI), expresso pelo quociente entre a massa corporal, em quilogramas, dividida pelo quadrado da altura em metros, fosse adotado internacionalmente como sistema de classificao da obesidade. Segundo HALPERN e MANCINI (2000), o BMI constitui nos dias atuais, a ferramenta mais utilizada para o diagnstico quantitativo da obesidade, devido a sua simplicidade e boa correlao com a adiposidade corporal. Contudo, o BMI uma

tcnica incapaz de quantificar as variaes nos compartimentos corporais decorrentes da reduo da massa corporal. Segundo McARDLE et al. (2001), 70% da massa perdida nos primeiros dias de uma dieta hipocalrica so representados por gua. Alm disso, tal perda se torna progressivamente menor medida que a dieta mantida. A massa de gordura comea a ser diminuda em maior quantidade aps a segunda semana de restrio diettica. Uma vez que a obesidade caracterizada por alteraes na composio corporal, dentre as quais destaca-se o aumento significativo na FM, ligeiro aumento na massa-livre de gordura (FFM Fat Free Mass), alm de um aumento da gua extracelular (ECW Extracellular Water) quando comparada com a gua intracelular (ICW Intracellular Water) (VAN MARKEN LICHTENBELT; FOGELHOLM, 1999); mtodos mais precisos vm sendo desenvolvidos para avaliao da composio corporal e das modificaes sofridas com a reduo da massa corporal. Dentre os mtodos padro-ouro para avaliao da composio corporal pode-se destacar: a pesagem subaqutica (underwater weighting - UWW); a tomografia computadorizada (Computarized Tomography - CT); o imageamento por ressonncia magntica (Magnetic Resonance Imaging MRI); a absorptometrica com raios-X de energia dupla (Dual Energy X-ray Absorptiometry DXA); e, mais recentemente a pletismografia por disperso de ar (Air displacement plethysmography ADP). Entretanto, tais mtodos so caros e restritos a pesquisas em laboratrio. A medio de espessura de dobras cutneas um mtodo simples e barato, que comeou a ser empregado para estimar o percentual de gordura em relao massa corporal total aps DURNIN e WOMERSLEY (1974) encontrarem relao entre estas medidas feitas com um compasso e a densidade corporal estimada por UWW. Contudo, uma das limitaes da estimativa da composio corporal por dobras cutneas, principalmente em indivduos muito obesos, que em alguns pontos a

espessura da dobra maior que a abertura do compasso, alm de sua extrema sensibilidade a erros intra- e inter-avaliadores (WEBBER et al., 1994). Em virtude das limitaes apresentadas pelos mtodos antropomtricos e ao alto custo dos mtodos padro-ouro, a anlise por impedncia bioeltrica (Bio-electrical Impedance Analysis - BIA); que relativamente de baixo custo, no necessita de tcnicos especializados para manuseio, proporciona pouco incmodo ao avaliado e gera resultados altamente acurados e reprodutveis (COX-REIJVEN et al., 2002a), surgiu como uma ferramenta de grande importncia no diagnstico e na monitorao dos programas de tratamento da obesidade. Dois tipos de aparelhos de bioimpedncia vm sendo utilizados para avaliao da composio corporal em indivduos obesos, os aparelhos de freqncia nica (Single-Frequency Bio-electrical Impedance Analyser SFBIA) e os multi-freqenciais (Multi-Frequency Bio-electrical Impedance Analyser MFBIA). Os resultados obtidos pelos SFBIA demostram erros de predio similares ao mtodo antropomtrico, com a vantagem de no necessitar de avaliadores treinados (DEURENBERG; SCHOUTEN, 1992). J os MFBIA, quando comparados aos SFBIA, tm a vantagem de medir tanto o componente intra- quanto extracelular de gua (THOMAS et al., 1998a). Contudo, os MFBIA apresentam erros significativos em altas freqncias (BOLTON et al., 1998). Segundo SCHARFETTER et al. (1998), o espectro de impedncia corporal total apresenta desvios caractersticos em relao ao modelo terico de Cole em freqncias acima de 500 kHz. Para HOUTKOOPER et al. (1996), a principal controvrsia no resolvida na BIA a diferena nos coeficientes de regresso e nos erros de predio das equaes em diferentes estudos. Somente quando os mesmos protocolos e a mesma populao so utilizadas, erros similares de predio so alcanados. Tal fato ratifica a necessidade de equaes populao-especficas. McNEILL et al.(1991), num estudo utilizando-se

de uma nica equao para indivduos magros e obesos, relatou que a bioimpedncia subestima a massa de gordura em indivduos obesos. BAUMGARTNER et al. (1998) relata que em indivduos obesos, utilizando tanto os SFBIA quanto os MFBIA, ocorre superestimativa da FFM e consequente subestimativa da FM. As possveis explicaes para este fenmeno esto relacionadas s diferenas na composio corporal e consequentes modificaes nas propriedades eltricas et al. do corpo humano (COX-REIJVEN 1996). Uma et al. 2002b; principais

BAUMGARTNER,

1998;

DEURENBERG,

das

modificaes na composio corporal estaria relacionada alterao na hidratao dos tecidos adiposos em indivduos magros e em obesos, que os mtodos usados como critrio para regresso das equaes no computam; alm da influncia do tecido adiposo visceral, que est aumentado em indivduos obesos, nas medidas de impedncia. Um outro fator que afeta a validade das medidas de bioimpedncia em indivduos obesos a geometria corporal que no pode ser considerada constante como geralmente preconizado na literatura de bioimpedncia. Uma grande parcela dos indivduos obesos apresenta acmulo de gordura no tronco e embora este ltimo represente quase metade da massa corporal total contribui somente com 10-20 % da impedncia corporal total (LUKASKI; SCHELTINGA, 1994). Tal fato pode ser explicado pelo fato do tronco ser relativamente curto e possuir um grande dimetro, pois de acordo com a teoria proposta por Hoffer na dcada de 1960, a impedncia proporcional ao comprimento e inversamente proporcional ao dimetro do segmento. Acrescente-se ainda o fato de que, segundo DEURENBERG (1996), os indivduos obesos apresentam mais gua no tronco, acarretando uma pequena contribuio na impedncia corporal total. De acordo com UTTER et al. (1999), na maioria dos estudos que avaliaram o uso da BIA na monitorao das modificaes na composio corporal de indivduos

obesos, o nmero de voluntrios era pequeno, foram usadas dietas de muito baixa caloria e as modificaes na FFM foram menores que o erro padro de estimativa do mtodo de bioimpedncia. Embora o mtodo de BIA tenha se tornado bastante popular na monitorao de modificaes na composio corporal durante programas de reduo de massa corporal, somente poucos estudos se focaram na questo da acurcia das medidas (COX-REIJVEN et al. 2002b) Em virtude das limitaes encontradas nos SFBIA e MFBIA, que utilizam correntes eltricas senoidais, propusemos um novo mtodo de espectrocopia por impedncia bio-eltrica (Bio-electrical Impedance Spectroscopy - BIS), baseado na resposta de corrente a excitao por um degrau de tenso e num arranjo bipolar de eletrodos (NEVES; SOUZA, 2000). A principal vantagem do nosso mtodo est na varredura de todos os componentes de freqncia numa nica excitao, e na necessidade de um menor levantamento de sinais para a caracterizao do sistema (NEVES, 2000). Embora validado para a medio de impedncia, tal mtodo ainda no se encontra comparado com mtodos considerados padro-ouro na estimativa de composio corporal, especialmente em indivduos obesos.

I.2. Objetivos

O objetivo principal do presente estudo foi validar, utilizando a Absortometria com raios-X de Energia Dupla como mtodo de referncia, o prottipo de analisador de bioimpedncia desenvolvido por NEVES e SOUZA (2000), obtendo equaes de predio da FFM em indivduos obesos.

Secundariamente, procurou-se demonstrar a aplicabilidade clnica do mtodo proposto, avaliando-se indivduos obesos submetidos a programas de reduo de massa corporal baseados no uso de agentes farmacolgicos ou intervenes cirrgicas.

I.3. Justificativa

Este trabalho se justifica pela facilidade da avaliao da composio corporal pelo mtodo de bioimpedncia, em detrimento de outras tcnicas de menor custo como a de espessura de dobras cutneas, que necessita de avaliadores muito bem treinados para a avaliao de indivduos obesos, e tambm tcnicas mais sofisticadas, porm de custo muito elevado, como a ressonncia magntica. Uma vez que mtodos mais simples de mensurao de obesidade, como o ndice de massa corporal, vm sendo amplamente utilizados no cotidiano clnico, a possibilidade de utilizar-se da bioimpedncia para uma anlise mais detalhada das variaes da massa-livre de gordura e da massa de gordura, pode ser de grande valia para os profissionais da rea de sade que trabalham com esta clientela especfica. Em especial, os especialistas podero acompanhar com maior exatido as modificaes na composio corporal de obesos mrbidos durante o perodo pscirrgico, quando a tcnica cirrgica o nico tratamento possvel de ser prescrito a um determinado paciente.

CAPTULO II

Sobrepeso e Obesidade

O sobrepeso e a obesidade vm sendo apontados na literatura especializada como um dos maiores problemas de sade pblica das ltimas dcadas, afetando principalmente os pases desenvolvidos (MARU et al., 2004; PATTERSON et al.,

2003; SHIPPEY et al., 2003; MOKDAD et al., 2003). Alm do crescente aumento na populao adulta, o incio cada vez mais precoce e o crescimento da prevalncia de sobrepeso e obesidade entre crianas e adolescentes (CAROLI; LAGRAVINESE; 2002) tambm vem provocando um alerta nas autoridades de mundiais.

II.1. Risco Sade

Estima-se que, nos prximos anos, as doenas no-comunicveis se tornaro a principal causa global de morbidade e mortalidade (WHO, 1998). O papel da dieta na etiologia das principais doenas no-comunicveis bem estabelecida, sendo que em pases desenvolvidos e em desenvolvimento de baixo-risco o sobrepeso aparece com o quinto principal fator de risco (CHOPRA et al., 2002). Estudos epidemiolgicos relatam um crescimento na mortalidade associada ao sobrepeso e obesidade (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES DHHS, 2001). De acordo com CALLE et al. (1999), o risco de morte aumenta com o ganho de massa corporal e at mesmo moderados acrscimos na massa (de 5 a 10kg) aumentam o risco de morte em adultos de 30 a 64 anos. O NIH (1998) relata

que indivduos obesos (BMI > 30 kg.m-2) tm um aumento de 50 a 100% no risco de morte prematura quando comparados a indivduos com BMI entre 20 e 25 kg.m-2. Alm de contribuir negativamente na qualidade de vida (HILL; LILLINGTON, 2002), a obesidade afeta a sade da populao (DHHS 2001). De acordo com MARU et al. (2004), o excesso de massa corporal aumento o risco de doenas como diabetes mellitus, doena isqumica do corao, certos tipos de cncer e morte prematura. O Quadro 1 apresenta os principais riscos sade associados obesidade.

Quadro 1 Riscos sade associados a obesidade Obesidade est associada com o aumento do risco de: Morte prematura Diabetes Mellitus tipo II Doenas do corao Acidente vascular enceflico Hipertenso Arterial Osteoartrite Apnia do sono Asma Problemas respiratrios Cncer (endomtrio, colon, rins e bexiga) Hipercolesterolemia Complicaes na gravidez Disfunes mestruais Incontinncia urinria Complicaes cirrgicas Depresso Adaptado de DHHS (2001)

II.2. Epidemiologia do Sobrepeso e da Obesidade

Nas duas ltimas dcadas a obesidade alcanou propores epidmicas na populao dos Estados Unidos. Atualmente as taxas de sobrepeso e obesidade so de 61% em adultos e 14% em crianas (SHIPPEY et al., 2003). So escassos os estudos de base populacional produzidos at hoje com a populao brasileira cujo enfoque principal sejam os problemas nutricionais.

Destacando-se o Estudo Nacional sobre Despesas Familiares (ENDEF), realizado entre 1974 e 1975; a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), de 1989; e mais recentemente, a Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV), desenvolvida em 1997. Tais estudos foram importantes no acompanhamento da transio nutricional, caracterizado pela passagem da desnutrio para a obesidade, que ocorreu nos ltimos 30 anos no Brasil (KAC; VELSQUEZ-MELENDEZ, 2003). De acordo com o ENDEF e o PNSN, entre 1975 e 1989 o sobrepeso aumentou na proporo de 58% para os homens e 42% para as mulheres, e o aumento da obesidade foi de 100% para o sexo masculino e 70% para o feminino. As regies Sul e Sudeste apresentaram maior prevalncia, enquanto no Nordeste encontrou-se menor porcentagem (MARINHO et al., 2003). A Tabela 1 apresenta uma comparao na prevalncia de baixo peso, sobrepeso e obesidade em adultos e idosos no ENDEF e no PNSN.

Tabela 1 Prevalncia (%) de baixo peso, sobrepeso e obesidade na populao adulta e idosa, segundo o ndice de massa corporal IMC (kg.m-2), por sexo, em dois estudos nacionais: ENDEF 1974/75 e PNSN 1989. Sexo Brasil Baixo Peso Normais Sobrepeso Obesidade IMC<20 20<IMC24,9 25<IMC<29,9 IMC>30 Homens ENDEF PNSN Diferencial Mulheres ENDEF PNSN Diferencial 24,3 15,4 - 36,0% 26,4 16,5 - 37,0% 59,0 57,2 - 3,0% 48,0 45,3 - 5,5% 14,3 22,6 + 58,0% 2,4 4,8 + 100%

18,7 6,9 26,5 11,7 + 42,0% + 70,0% Adaptado de MS (1991)

No PNSN de 1989 relatou-se que cerca de 27 milhes de brasileiros (32%) apresentam algum grau de excesso de massa corporal (BMI > 25 kg.m-2). Destes 27% de homens e 38% de mulheres obesas. A maior prevalncia de excesso de massa

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corporal foi encontrada para o grupo de 45 a 54 anos, quando 37% dos homens e 55% das mulheres apresentaram esse problema (MS, 1991). A Pesquisa Nacional sobre Padres de Vida (PPV) de 1997, abrangendo os habitantes do Nordeste e do Sudeste do pas, que tomou como base dados da PNSN de 1989 para essas duas regies, mostrou aumento da prevalncia da obesidade. No caso da populao adulta masculina, essa elevao foi maior na Regio Nordeste (95%) do que na Sudeste (38%). Tambm no caso da populao adulta feminina, o aumento foi mais expressivo na Regio Nordeste (60%) em relao Sudeste (12%) (MARINHO et al., 2003)

II.3. Etiologia do Sobrepeso e da Obesidade

Obesidade uma doena metablica de origem gentica e a exposio de indivduos com este fator predisponente a fenmenos ambientais que estimulam a ingesto de calorias e ao sedentarismo talvez seja o grande fator desencadeante (GARRIDO JNIOR et al, 2003). Tal expectativa corroborada pelo DHHS (2001) que aponta o sobrepeso e a obesidade como resultado do consumo excessivo de calorias e/ou nvel de atividade fsica inadequado. Alm disso, outros fatores podem ser os causadores do sobrepeso e da obesidade. Para cada indivduo a massa corporal determinada por uma combinao de influncias genticas, metablicas, comportamentais, ambientais, culturais e socioeconmicas. Segundo o DHHS (2001) os fatores ambientais e comportamentais so os principais contribuintes, constituindo as melhores oportunidades de ao e intervenes visando a preveno e o tratamento do sobrepeso e da obesidade.

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Em virtude de sua natureza multi-fatorial, DMASO (2003) prope que a etiologia da obesidade seja classificada em dois grandes contextos: 1) Exgena, influenciada por fatores externos de origens comportamental, diettica e/ou ambiental, os quais representam em torno de 95% ou mais dos casos; e 2) Endgena, relacionada a componentes genticos, neuropsicolgicos, endcrinos e metablicos, os quais representam aproximadamente 5% dos casos.

II.4. Tratamento da Obesidade

O processo de regulao da massa corporal pode ser explicado de maneira simples atravs da equao do balano energtico (BE) (equao 1). Como a obesidade caracterizada por um acmulo excessivo de gordura corporal, um equilbrio energtico positivo (ingesto > gasto) pode levar ao aumento das reservas de energia no organismo (BOUCHARD, 2000).

BE = ingesto energtica - gasto energtico

(1)

A ingesto energtica caracterizada pelos macronutrientes carboidratos, lipdios e protenas, que compem a dieta dos indivduos. J o gasto energtico dirio est relacionado a trs componentes principais: 1) taxa metablica de repouso; 2) termognese e 3) atividade fsica. De acordo com McARDLE et al. (2001), existem trs maneiras de produzir um desequilbrio no BE, acarretando reduo da massa corporal: 1) reduo da ingesto calrica para valores abaixo das necessidades dirias; 2) manuteno da ingesto

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calrica e aumento do gasto energtico atravs de atividade fsica adicional; e 3) diminuio da ingesto calrica associado ao aumento do gasto energtico. A combinao de dieta e atividade fsica regular preconizada pelo American College of Sports Medicine ASCM (2001) como a estratgia mais eficaz para reduo do massa corporal e conseqente reduo nos estoques de gordura corporal. Entretanto, atualmente a maior nfase no tratamento da obesidade vem sendo dada a restrio da ingesto calrica, por motivos socio-econmicos e pela dificuldade de comprovar a eficcia do exerccio na reduo da massa corporal (ABDEL-HAMID, 2003).

II.4.1 Dietas

Diversos tipos de dietas de restrio alimentar vm sendo indicadas no tratamento de obesidade. comum em programas de reduo de massa corporal que a ingesto calrica seja limitada entre 1000 e 1500 kcal.d-1, em adultos com sobrepeso (JAKICIC et al., 1999, WADDEN et al., 1994). Entretanto, como o gasto calrico no similar em indivduos de mesmo tipo fsico, e a taxa metablica de repouso pode variar com a reduo da massa corporal, recomendado que as dietas sejam ajustadas pelo dficit calrico que deve ser de 500 a 1000 kcal.d-1 (ACSM, 2001). Tal dficit produz uma reduo mnima entre 0,5 e 0,9 kg.sem-1. SWEENEY et al. (1993) relatam um que desequilbrio energtico que garanta um dficit de 500 a 1000 kcal.d-1 assegura redues de massa maiores que restries mais acentuadas da ingesto calrica. Este fato baseia-se nos achados de HOVELL et al. (1988), nos quais indivduos que geraram dficits dirios maiores que 1000 kcal para perderem massa com grande

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rapidez, possuam uma maior probabilidade de recuperar a massa perdida em relao a indivduos que perdem massa mais lentamente. Algumas prticas dietticas extremas, como as dietas cetognicas, as dietas ricas em protenas e as dietas de muito baixa caloria, vm sofrendo uma poderosa oposio por parte dos profissionais da rea de sade, no pelos resultados obtidos, mas pelo possvel acometimento sade dos praticantes. As dietas de muito baixa caloria (very-low calorie diets VLCD), so definidas como uma ingesto calrica menor que 800 kcal.d-1, e podem aumentar

consideravelmente a magnitude da perda de massa quando comparadas a dietas conservadoras em curtos perodos. Por isso, e tambm devido ao seu baixo valor energtico, so recomendadas apenas por perodos de 12 a 16 semanas (ACSM, 2001). As dietas cetognicas enfatizam a restrio de carboidratos ao mesmo tempo em que ignoram o contedo calrico total da dieta. Tal dieta baseia-se na teoria de que com restrio de carboidratos o organismo ir mobilizar mais gordura como fonte energtica. Ento, a liplise produziria uma maior concentrao sangnea de corpos cetnicos que inibiriam o apetite. Os opositores deste tipo de prtica questionam seus resultados afirmando que a perda de massa corporal est associada desidratao, e que ocorre perda de tecido magro uma vez que aminocidos so usados como fonte energtica. Segundo TEIXEIRA-NETO (2003), as dietas cetnicas, quando

comparadas a dietas tradicionais bem balanceadas e pobres em calorias, no apresentam maiores redues na massa corporal. As dietas ricas em protenas so consideradas o ltimo recurso para pessoas muito obesas. Os adeptos deste tratamento argumentam que uma ingesto protica elevada causa supresso do apetite e o organismo passa a depender do metabolismo lipdico. Entretanto, os resultados no demonstram melhores resultados com este tipo de procedimento (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002).

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Recentemente PITTLER e ERNEST (2004) realizaram uma extensa reviso na literatura sobre a eficcia de suplementos dietticos como: chitosan, chromium picolinate, Efhedra sinica, Garcinia cambogia, guar gum, hidroxi-metilbutirato e piruvato entre outras, e no encontraram resultados conclusivos sobre a eficcia destes suplementos na reduo do peso corporal.

II.4.2. Agentes Farmacolgicos

Embora modificaes nos hbitos de vida auxiliem indivduos obesos na reduo de peso, grande parte destes retornam ao peso num intervalo de 3 a 5 anos (PERRI; FULLER, 1995). Tal fato, e a caracterstica crnica da obesidade, contribuiram para o desenvolvimento de agentes farmacolgicos que minimizassem o ganho de peso aps um programa de reduo ponderal (ACSM, 2001). Alm disso, SHIPPEY et al. (2003) preconizam que se a dieta, o aumento no nvel de atividade fsica e modificaes comportamentais no obtiverem sucesso na reduo de peso aps 6 meses de tratamento a farmacoterapia deve ser indicada. Dentre as drogas mais utilizadas nos programas de emagrecimento destacam-se a sibutramina e o orlistat. A sibutramina (nome comercial Meridia) recomendada para obesos com outros fatores de risco, tais como hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemias (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). O mecanismo de ao desta droga baseia-se na inibio da recaptao da nor-epinifrina e da serotonina, prolongando a ao de inibio do apetite (McNEELY; GOA, 1998). O orlistat (nome comercial Xenical) uma droga inibidora da lipase, reduzindo a absoro de gordura no trato gastro-intestinal (TIIKKAINEN et al., 2004)

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II.4.3 Tratamento Cirrgico

A primeiras observaes relacionando perda de peso reduo intestinal datam de estudo com cachorros no sculo XIX. A primeira cirurgia baritrica bypass jejunoileal em homens ocorreu em 1954 (SHIPPEY et al., 2003). Desde de a primeira cirurgia, o tratamento cirrgico da obesidade vem sendo aprimorado e tcnicas mais sofisticadas utilizadas (GARRIDO JNIOR et al., 2003). Entretanto, a mesma no deve ser encarada como a soluo mgica capaz de resolver todos os problemas Na prtica clnica, o recurso mais utilizado para caracterizar o grau de obesidade o ndice de massa corporal. Valores de BMI maiores que 40 kg.m-2 so requisitos para a indicao cirrgica. Em casos onde haja associao com outras patologias, indivduos com BMI > 35 kg.m-2 tambm podem ser submetidos cirurgia (SHIPPEY et al., 2003). De acordo com GARRIDO-JNIOR et al. (2003), a Federao Internacional para Cirurgia de Obesidade (IFSO) e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica (SBCB) adotam os seguintes critrios para a indicao cirrgica em pacientes obesos: 1) grau de obesidade acentuado; 2) resistncia ao tratamento clnico; 3) presena de doenas associadas; 4) risco cirrgico aceitvel e 5) capacidade do paciente de compreender as implicaes da operao. Atualmente existem dois tipos principais de procedimentos cirrgicos para induzir a reduo de peso: 1) restrio gstrica e 2) m-absoro intestinal. As tcnicas de restrio gstrica produzem um sensao de saciedade precoce devido criao de um menor espao intra-gstrico, onde destacam-se as tcnicas de gastroplastia e bandagem gstrica (Figura 1).

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Figura 1 Esquema da Cirurgia de Bandagem Gstrica

As tcnicas de m-absoro intestinal envolvem uma pequena reduo do volume gstrico, e primariamente dependem de um desvio de vrios centmetros no intestino delgado (SHIPPEY et al., 2003). O procedimento cirrgico disabsortivo mais usado nos Estados Unidos o Bypass gstrico em Y-de-Roux (Figura 2), j em outros pases o procedimento de derivaes biliopancreticas, com ou sem switch duodenal (Figura 3) so bastante utilizadas (FISHER; SCHAUER, 2000).

Figura 2 Esquema da gastroplastia em Y de Roux, cirurgia de Capella.

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Figura 3 Esquema da Derivao biliopancretica, com switch duodenal.

Com a introduo da cirurgia baritrica laparoscpica, ocorreu um ntido aumento na demanda por cirurgia baritrica. As principais diferenas entre o procedimento aberto (laparotmica) e a laparoscopia o mtodo de acesso (comprimento e nmero de incises abdominais), o mtodo de exposio e a extenso do trauma operatrio (NGUYEN, 2004). A via laparoscpica tem demostrado ntida vantagem em vrias operaes abdominais quando comparada com a via laparotmica, principalmente na populao obesa (GARRIDO JNIOR et al., 2003).

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CAPTULO III

Composio Corporal

A estimativa da composio corporal um componente importante na avaliao do estado nutricional (WEBBER et al., 1994; KUSHNER, 1992), das doenas associadas a tal estado (VALENTINUZZI, 1996; THOMAS et al., 1992) e da aptido fsica total do indivduo (ACSM, 2000). Embora tenha mais de um sculo de estudos o campo de pesquisas sobre composio corporal apenas recentemente emergiu como uma rea distinta da pesquisa cientfica (HEYSMSFIELD et al., 1997). Esta rea desenvolveu-se pela necessidade de fracionar a massa corporal em seus diferentes componentes, na tentativa de se analisar em detalhes as modificaes ocorridas nas constituies de cada um desses componentes. Com o avano tecnolgico, inmeros mtodos tm sido desenvolvidos para medio indireta dos componentes corporais (TLLI et al., 1998). GARROW (1982) descreveu que o mtodo ideal deveria ser relativamente barato, e requerer pouco incmodo ao avaliado; ser operado por tcnicos capazes e render resultados altamente acurados e reprodutveis. ELLIS (2000) relata que uma das fontes mais substanciais de erro na estimativa da composio corporal so as extrapolaes feitas a partir de amostras de tecidos corporais. A maioria das informaes sobre composio corporal tem sido derivada por extrapolao, estando relacionadas ao conceito do homem de referncia. Em 1969 Albert Benhke, props valores de referncia para os constituintes corporais de adultos jovens de ambos os sexos (Figuras 4a e 4b) com base nas

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dimenses mdias obtidas de mensuraes detalhadas de milhares de indivduos em levantamentos antropomtricos em larga escala (McARLDE et al., 2001)

Figura 4 Parmetros de composio corporal do homem (a) e da mulher (b) de referncia, proposto por Benkhe em 1969 (McArdle et al., 2001)

III.1. Modelos de Compartimentos Corporais

O corpo humano, formado por gua, msculos, ossos, gordura e vsceras, pode ser dividido para fins de anlise, em diferentes nmeros de compartimentos, como mostra a Figura 5.

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Figura 5 Modelos de Compartimentos Corporais. Retirado de Wilmore e Costill (2001).

De acordo com COSTA (2001), em 1921 Matiegka props o fracionamento da massa corporal (BM) em seus diversos constituintes atravs de uma equao matemtica. Procedimento que ficou conhecido como Derivada de Matiegka (equao 2).

BM = MM + MO + MV + FM

(2)

onde MM a massa muscular, MO a massa ssea, MV a massa visceral e FM a massa de gordura, todas em kg. WANG et al. (1992) propuseram um modelo de diviso dos compartimentos corporais em vrios nveis de complexidade (Figura 6): 1) Atmico hidrognio, carbono, oxignio etc; 2) Molecular gua, minerais, lipdios, protenas e carboidratos; 3) Celular fluidos e slidos extra-celulares, e clulas; 4) SistemaTecido tecido adiposo, msculo esqueltico, esqueleto, e vsceras e resduos; e 5) Corporal total. De acordo com esse modelo os mtodos de medio da composio corporal so empregados de acordo com a complexidade da medida a ser avaliada.

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Figura 6 Modelo com 5 nveis com mltiplos componentes para a avaliao e a interpretao da composio corporal (McArdle et al., 1998).

III.1.1 Modelo Clssico de 2 compartimentos (2-C)

O desenvolvimento e a aplicao do modelo 2-C de composio corporal cresceu muito nos ltimos anos em virtude da associao entre excesso de gordura corporal e risco de doena cardiovascular (ELLIS, 2000). Com base neste modelo a massa corporal (BM) dividida em dois grandes compartimentos: massa-livre de gordura (FFM) e massa de gordura (FM). Como a FFM caracterizada pelo somatrio dos constituintes isentos de gordura do corpo, MM, MO e MV, a equao 2, pode ser reescrita como mostra a equao 3 .

BM(kg) = FFM + FM

(3)

A massa de gordura armazenada estocada em dois grandes depsitos: 1) no interior dos principais rgos, intestinos, msculos e tecidos ricos em lipdios do sistema nervoso central gordura corporal essencial; e 2) no tecido adiposo para

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proteo dos rgos internos e abaixo da superfcie da pele gordura corporal de reserva (GUYTON, 2002; GUEDES; GUEDES, 2003). Entretanto, a medida direta da FM no um procedimento fcil e permanece como um dos maiores desafios para a maioria das tcnicas de medio de composio corporal (ELLIS, 2000). Contudo, se a FFM pode ser determinada, a massa de gordura estimada pela diferena entre a BM e a FFM (equao 4). Cabe ressaltar que a composio da FFM modifica-se com o crescimento e maturao, durante o envelhecimento, bem como em vrias doenas (McARDLE et al., 2001).

FM(kg) = BM FFM

(4)

Na literatura, comum o emprego dos termos massa corporal magra (Lean Body Mass LBM) e Massa Livre de Gordura (FFM) como sinnimos, porm estes possuem significados diferentes. A LBM significa a massa corporal subtrada da massa de gordura, com exceo da gordura corporal essencial (equao 5). J a FFM a massa corporal subtrada da gordura essencial e de reserva, (equao 6).

LBM(kg) = BM + (G e G r )

(5)

FFM(kg) = BM (G e + G r ) 1 4 2 43
FM

(6)

onde Ge a gordura essencial e Gr a gordura de reserva, ambas em kg.

O modelo 2-C, que usado em pesquisas de composio corporal h mais de 50 anos, continua exercendo um papel vital, especialmente em estudos focados na avaliao de novas tecnologias de avaliao da gordura corporal. ELLIS (2000) relata

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que a medio da densidade corporal total, atravs da pesagem subaqutica o mais antigo e usado procedimento no modelo 2-C.

III.1.2 Modelo de 3 compartimentos (3-C)

A expanso do modelo 2-C foi proposta para tentar reduzir as limitaes encontradas no modelo antigo. A partir do modelo 3-C, se tornam necessrias, alm da medida de pesagem sub-aqutica, medidas laboratorias mais refinadas como a diluio isotpica, uma vez que a FFM dividida em duas partes: 1) compartimento de gua e 2) slidos restantes (predominantemente protenas e minerais). Como a gua corportal total (TBW) o componente mais abundante do corpo humano, perfazendo cerca de 50-60% da massa corporal total de um adulto (VAN LOAN; MAYCLIN, 1992), variando de 45% a 75% dependendo do teor de gordura e da idade, uma precisa medio da TBW torna-se necessria.

III.1.3 Modelo de 4 compartimentos (4-C)

A avaliao da composio corporal com base no modelo 4-C, necessita de uma acurada medio dos compartimentos de protenas e minerais. Para tanto, alm das medidas de pesagem subaqutica e diluio isotpica, se fazem necessrias as medidas de anlise de ativao de neutrons e absortometria com raios-X de energia dupla (DXA). ELLIS (2000) aponta que uma das grandes limitaes deste modelo

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reside no fato de que apenas oito centros de pesquisa em todo o mundo tem acesso a medio direta da massa de protena corporal. Um modelo 4-C alternativo no requer medidas de pesagem subaqutica, sendo a FFM dividida em 3 componentes: 1) massa celular (CM); 2) gua extracelular (ECW) e 3) slidos extracelulares (ECS).

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CAPTULO IV

Avaliao da Composio Corporal

A avaliao da composio corporal permite quantificar os principais componentes estruturais do corpo humano msculos, ossos, gordura e gua. Segundo GUO et al. (1996), excessos ou deficincias destes componentes podem estar significativamente associados com o risco ou incio de doenas crnicas. Em geral dois procedimentos so usados para avaliar a composio corporal: avaliaes diretas e indiretas (McARDLE et al., 2001). Idealmente, segundo HEBER et al. (1996), deveria ser utilizado o mtodo direto. Contudo, as tcnicas de medida direta no podem ser feitas in vivo.

IV.1. Mtodos Diretos

Para avaliao direta da composio corporal duas abordagens so amplamente utilizadas, anlise por disseco fsica e anlise qumica. A primeira tcnica envolve a disseco dos componentes corporais, enquanto na outra o corpo dissolvido numa soluo qumica e determinam-se os componentes de gordura e isentos de gordura existentes na mistura. Essas anlises so tediosas e demoradas e exigem equipamento laboratorial especializado. Um outro fator complicador para este tipo de anlise so os problemas ticos e legais envolvidos na obteno de cadveres e tecidos humanos com finalidade de pesquisa.

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A maioria dos estudos em fetos e crianas foi realizada na primeira parte do sculo XX. J a anlise qumica de adultos muito mais limitada, de forma que ocorreram apenas dois estudos entre 1950 e 1970: 1) Widdowson e colaboradores com crianas e adultos e 2) Forbes e colaboradores em cadveres de adultos (ELLIS, 2000). Os limitados dados reportados em estudos com cadveres constatam que apesar de existir uma considervel variao da adiposidade corporal total, as composies da massa esqueltica e dos tecidos magros continuam relativamente estveis, com exceo da infncia (McARDLE et al., 2001). ELLIS (2000) chama a ateno para o fato de que excetuando-se as medies de nitrognio corporal total, nenhum das novas metodologias in vivo de avaliao da composio corporal foi verificada diretamente contra anlise de cadveres humanos.

IV. 2. Mtodos Indiretos

Para a avaliao indireta da composio corporal, diferentes mtodos e princpios tm sido utilizados, como: pesagem subaqutica, antropometria,

absortometria com raios-X de energia dupla, bioimpedncia, interao quaseinfravermelha, ultrasonografia, tomografia computadorizada, imageamento por

ressonncia magntica e pletismografia por disperso de ar. Segundo FORSLUND et al. (1996), os mtodos mais comuns e freqentemente utilizados para estimar a composio corporal esto baseados no modelo clssico de 2 compartimentos e so a pesagem subaqutica, a medio de dobras cutneas e a bioimpedncia. Em virtude do escopo deste estudo, sero detalhados aqui a antropometria, a bioimpedncia e absortometria com raios-X de energia dupla.

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IV. 2.1. Antropometria

Quando no se dispe de instalaes laboratoriais apropriadas e em pesquisas de campo, procedimentos alternativos mais simples so utilizados para predizer a quantidade de gordura corporal e/ou o estado nutricional. As mensuraes de massa e altura corporal e de pregas cutneas exigem equipamento relativamente barato. As tabelas de massa e altura corporal so o meio mais popular de avaliao do excesso de massa, com base no sexo e arcabouo sseo. Essas tabelas, de acordo com McARDLE et al. (2001), so marcos estatsticos baseados nas variaes mdias da massa corporal em relao altura corporal em pessoas de 25 a 29 anos. Porm, no fornecem informao fidedigna acerca da composio relativa de um determinado indivduo. O ndice de massa corporal (equao 7) derivado da massa (BM) e da altura corporal (Ht), usado freqentemente por clnicos e pesquisadores para avaliar a normalidade da massa corporal de um indivduo, apresentando uma associao mais alta com a gordura corporal que a massa e a altura corporal isoladamente (GALLAGHER et al., 2000).

BMI =

BM Ht 2

(7)

onde o BM expresso em kg e Ht em metros.

O BMI foi preconizado e adotado como parmetro de identificao de sobrepeso e obesidade em 1998 pela WHO e pelo NIH (Quadro 2), em virtude de vrios estudos, epidemiolgicos e de observao terem relatado que o BMI prov uma aproximao aceitvel da gordura corporal total para a maioria da populao (WHO, 1998; NIH, 1998). Entretanto, o BMI no til para avaliar a eficcia de programas de reduo de

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massa corporal, uma vez que esta tcnica no fornece dados acerca das alteraes nos compartimentos corporais (NEVES; SOUZA, 2002a). Ainda de acordo com o NIH (1998), a medida somente da massa corporal pode ser usada para acompanhar a reduo de massa corporal e avaliar a eficcia da terapia utilizada. Quadro 2 Classificao de Sobrepeso e Obesidade pelo BMI Classificao Classe de Obesidade Abaixo do Peso Normal Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Extrema I II III

BMI (kg.m-2) < 18,5 18,5 24,9 25,0 29,9 30 34,9 35 39,9 > 40,0

adaptado de NIH (1998)

Embora o BMI tenha como principais vantagens simplicidade, a facilidade das medidas e sua alta correlao com a gordura corporal total, tornando-o uma ferramenta valiosa para estudos populacionais, ANJOS (1992) num artigo de reviso sobre o BMI relata que as principais limitaes deste ndice so: 1) a correlao com a altura, que embora seja baixa significativa; 2) a correlao com a FFM, principalmente em homens; e 3) a correlao com a proporcionalidade corporal (relao tamanho do membros inferiores/tronco). A medio de dobras cutneas (Figura 7), um mtodo simples e barato, que comeou a ser empregado para estimar o percentual de gordura em relao massa corporal total, aps DURNIN e WOMERSLEY (1974) encontrarem relao entre estas medidas feitas com um compasso e a densidade corporal estimada por pesagem subaqutica.

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Figura 7 Diagrama esquemtico da medida de Dobras Cutneas (McArdle et al., 2001).

Uma das limitaes da estimativa da composio corporal por pregas cutneas sua extrema sensibilidade a erros tanto intra, quanto inter-observadores;

principalmente em indivduos muito obesos, onde em alguns pontos a espessura da dobra maior que a abertura do compasso (WEBBER et al., 1994).

IV.2.2 Absortometria com Raios-X de Energia Dupla (DXA)

No incio da dcada de 1960, Francis Moore um dos pioneiros nas pesquisas de composio corporal, obteve sucesso limitado em estudos in vivo na estimativa da massa ssea. A utilizao da tcnica de In vivo neutron Activation (IVNA ativao de nutrons in vivo), em 1964, conseguiu a primeira anlise da massa ssea em humanos. Entretanto devido radiao que os indivduos eram expostos, estudos com crianas e mulheres no eram recomendados (HEYMSFIELD et al., 1997).

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Dentre os recentes desenvolvimentos no campo de avaliao da composio corporal se encontra o mtodo referido em geral com Absortometria de Photons. A Single Photon Absorptiometry foi introduzida por CAMERON e SORENSON (1963) para quantificar a massa ssea apendicular. O mtodo Dual Photon Absorptiometry se tornou disponvel para uso clnico na dcada de 1980, com seu modelo mais avanado sendo chamado de Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA) (PIETROBELLI et al., 1996). A radiao a que os voluntrios so submetidos no DXA no suficiente para causar riscos sade, sendo em mdia 1/100 menor que a radiao exposta durante uma radiografia de trax (GORAN et al., 1996) e 1/20 menor que a de uma radiografia dental (BOTTARO et al., 2002). Durante o teste os avaliados so expostos a uma dose de radiao entre 2 e 5 Sv, menor que as doses dirias de 5 a 7 Sv a que somos expostos (GENTON et al., 2002). Embora, originalmente a DXA tenha sido proposta para determinar a densidade mineral ssea, os equipamentos atuais medem a composio corporal total e regional de trs compartimentos, gordura, tecidos magros e minerais sseos (GENTON et al., 2002). Segundo KISTORP et al. (2000), tal mtodo relativamente rpido, fcil e tm boa preciso. Estudos j comprovaram a relaes concretas entre gordura corporal total por DXA e o percentual de gordura por pesagem subaqutica (MAZES et al., 1990).

IV.2.2.1.Princpios da Absortometria

O princpio fsico fundamental da DXA se baseia na transmisso atravs do corpo de raios X com baixa e alta energia (40 e 70 keV, respectivamente). Quando um raio-X ou fonte de ftons colocada de um lado de um objeto, a intensidade do feixe do lado oposto do objeto est relacionada a espessura, a densidade e a composio

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qumica do objeto. Esse fenmeno de atenuao depende tambm da energia do fton incidente e dominada por dois princpios: o efeito fotoeltrico e Compton scattering (PIETROBELLI et al., 1996). Os equipamentos de DXA so compostos basicamente por um gerador de emisso de raios-X de energia dupla, uma mesa onde o indivduo posicionado, um detector, um sistema de medio e um sistema computacional. Um mapeamento de DXA de todo o corpo, dura entre 10 e 20 minutos. Quando os raios-X dos ftons de intensidade inicial (I0, em keV) passa pelo corpo, o mesmo atenuado por absoro fotoeltrica e Compton scattering e a intensidade transmitida para o detector (I) reduzida. A atenuao (I/I0) dependente do coeficiente de atenuao da massa () e da densidade do tecido (M, g/cm2), como mostra a equao 8 (PIETROBELLI et al., 1996).

I = I 0 e M

(8)

A partir do contedo de pixels dos ossos, em mdia 40% do total de pixels de um indivduo, DXA determina a densidade dos ossos (Mosso) e dos tecidos moles (Mtecidos) com o uso das duas energias diferentes. De acordo com Genton et al. (2002) as equaes 9 e 10 podem ser resolvidas, assumindo que dos ossos e tecidos moles so conhecidos e constantes em baixas e altas energias.

( I / I 0 ) , = e [( osso M osso ) + ( tecido M tecido )]

, ,

(9) (10)

( I / I 0 ) = e [( osso M osso ) + ( tecido M tecido )]

onde as variveis linha indicam medidas em baixa energia.

A densidade mineral ssea obtida pela mdia de Mosso para todos os pixels, sendo o contedo mineral sseo o produto de Mosso pela rea projetada. Os percentuais de gordura e tecidos moles so deduzidos atravs de pixels livres de

32

ossos prximos aos tecidos (Mossso=0). Devido ao fato de a composio destes componentes diferir, entre indivduos no existem valores constantes para seu coeficiente de atenuao. Com isso, DXA compara as razes de atenuao em feixes de baixa e alta energia (Rst) a valores experimentais de R para gordura e tecidos moles magros, obtidos durante a calibrao com phantons equivalentes a 100% de gordura e 100% de tecido mole magro (PIETROBELLI et al., 1996). Os mtodos de pesagem subaqutica e de contagem de potssio so considerados por vrios pesquisadores como mtodos de referncia para avaliao da composio corporal total, contudo esses mtodos assumem que a massa livre de gordura possui densidade e contedo de potssio constante, alm de medir apenas dois compartimentos corporais (GENTON et al., 2002). A DXA tem sido proposta como sucessora da pesagem subaqutica como mtodo de referncia para estimativa da composio corporal, pois requer poucas consideraes sobre as caractersticas dos tecidos humanos e comparaes do mtodo com autpsias de animais tm demonstrado a validade da tcnica (BROOKS et al., 2000 e CLASEY et al., 1999). Entretanto, necessrio destacar alguns erros potenciais: 1) assumir uma hidratao constante da FFM; 2) falta de validao cruzada para diferentes softwares e hardwares usados com essa tecnologia; 3) assumir a mesma quantidade de gordura sobre os ossos e tecidos vizinhos e 4) o aumento de espessura do tecido reduz a Rst por um fenmeno chamado beam hardening (ftons de baixa energia so removidos do feixe de radiao, provocando uma modificao na distribuio espectral dos ftons de alta energia). A DXA assume que o projeto dos phantons de calibrao corrige este efeito(WEBBER et al., 1994; PIETROBELLI et al., 1996; GENTON et al., 2002). Do ponto de vista prtico, em pacientes obesos a mesa do scanner pode ser muito estreita para a completa aquisio do corpo inteiro.

33

IV.2.3. Anlise por Impedncia Bioeltrica (BIA)

O uso da corrente eltrica para medio de variveis fisiolgicas do corpo humano no uma tcnica recente. No fim do sculo XIX, Stewart usou a condutividade eltrica do sangue para estudar o tempo de circulao entre diferentes rgos do corpo. Entre 1928 e 1944, Cole realizou uma srie de estudos sobre impedncia biolgica (VALENTINUZZI, 1996). Segundo ORGAN et al. (1994), a primeira aplicao clnica da impedncia bioeltrica foi, na dcada de 40, para deteco da variao do volume pulstil no tronco e na periferia. Em 1972, Nyober esboou os princpios dessa aplicao: a condutividade eltrica est principalmente nos tecidos livres de gordura, pois estes contm toda a gua e condutores eltricos do corpo, a impedncia inversamente relacionada ao volume desses tecidos. Sendo tambm o pioneiro na utilizao da impedncia na fisiologia cardiovascular (VALENTINUZZI, 1996). A investigao do uso clnico de impedncia no-pulstil iniciou-se com THOMASSET (1962), que props o uso da impedncia total medida entre a mo esquerda e a p direito para determinar a concentrao inica e o balano eletroltico do corpo (THOMAS et al., 1998a). Os estudos de impedncia entre as dcadas de 1930 e 1970 exploraram e estabeleceram os alicerces para o estado presente de conhecimento, embora tenham sido dificultados pelo pequeno tamanho das amostras, o tipo de impedncia medida e a limitada tecnologia eletrnica dos equipamentos usados (CHUMLEA; GUO, 1994). A BIA um mtodo de avaliao da composio corporal que despertou grande interesse nos pesquisadores, por ser simples, porttil, de baixo custo e de boa aceitao por parte dos pacientes (CORNISH et al., 1994). Todavia, ainda necessita

34

de mais estudos para elucidar alguns pontos obscuros. No incio seu principal objetivo era medir a FFM e a TBW em grupos de indivduos aparentemente normais (CORNISH et al., 1994; DEURENBERG; SCHOUTEN, 1992; VAN LOAN; MAYCLIN, 1992; CORNISH et al., 1996). Hoje os estudos esto direcionados tambm, para sua utilizao no controle e diagnstico de doenas como a obesidade, e outras, onde o equilbrio dos fluidos corporais encontra-se comprometido, tais como desidratao, edemas e doenas renais (DEWIT, et al., 1997; HANNAN, et al., 1994; WARD et al., 1992, De LORENZO et al., 1991). Este mtodo uma maneira indireta de medir a TBW atravs da resistncia oferecida pelo corpo passagem de uma corrente eltrica (THOMAS et al., 1998a) e assume que o coeficiente de hidratao da FFM constante. Tal considerao se baseia nos achados de Pace e Rathbun na dcada de 1940 que reportaram uma relao relativamente constante entre a TBW e a FFM, sugerindo ento a possibilidade de estimar a FFM (eq 11) e a FM (eq 4), atravs de medies in vivo da TBW (SCHOELLER, 1989). De acordo com KOTLER et al. (1999), em indivduos adultos jovens e no-obesos a TBW compreende ~73 % da FFM.

FFM ( kg ) =

TBW ( L ) 0 ,73

(11)

IV.2.3.1 Princpios Fsicos

A utilizao da BIA para estimativa da composio corporal est baseada na hiptese de Hoffer de que a medida de impedncia total pode ser estendida para se obter a TBW com base no princpio do volume condutor, i.e., a resistncia (R) de um volume condutor cilndrico (V), caracterizada pela resistividade (), rea de seco transversal (A) e comprimento (L) (ORGAN et al., 1994; CHUMLEA; GUO, 1994).

35

R=

L
A

(12)

Manipulando algebricamente a equao 12, atravs da multiplicao e diviso do seu lado direito por L, temos:

R=

L L
AL

(13)

Como o volume igual ao produto do comprimento pela rea de seco transversal, obtm-se:

V =

L2
R

(14)

A aplicao deste mtodo assume que o corpo humano semelhante a um cilindro (Figura 8) de comprimento L (altura corporal Ht), e que a resistividade especfica () e a rea de seco transversal (A) so constantes (HEYMSFIELD et al., 1997; ORGAN et al., 1994; CHUMLEA; GUO, 1994). Este princpio est baseado na atuao de tecidos biolgicos como condutores, semicondutores ou isoladores (KUSHNER, 1992). A corrente eltrica no corpo humano do tipo inica e relaciona-se com o contedo, concentrao, mobilidade e temperatura do meio de conduo de ons livres de sais, bases e cidos (VALENTINUZZI, 1996). Os tecidos magros do corpo possuem grandes quantidades de gua e eletrlitos, sendo excelente condutores. Em contrapartida, ossos e gorduras so substncias dieltricas e

conseqentemente pobres condutores. Como a corrente eltrica ou inica fluir pela via de menor resistncia, os compartimentos da FFM dominaro os valores de impedncia corporal total (KUSHNER, 1992).

36

Figura 8 A impedncia (Z) de um condutor geomtrico est relacionado a sua resistividade especfica (), comprimento (L) e rea de seco transversal (A).

Com base nos princpios norteadores da bioimpedncia o corpo humano pode ser ento modelado com uma associao de resistores e capacitor (figura 9) sendo o compartimento extracelular modelado por um resistor, resistncia extracelular (Re) e o compartimento intracelular por uma associao em srie capacitor-resistor (Ri resistncia intracelular e Cm capacitncia de membrana).

Figura 9 Modelo eltrico do corpo humano

Uma vez que as medidas de impedncia em sistemas biolgicos so dependentes da freqncia da corrente injetada, quando uma corrente de baixa freqncia aplicada no corpo humano, ela flui atravs dos tecidos extra-celulares e a reatncia equivalente total minimizada devido ao efeito capacitivo das membranas

37

celulares. Com o aumento da freqncia, os elementos capacitivos comeam a retardar a corrente, produzindo um aumento na reatncia equivalente total. O efeito capacitivo alcanar o valor mximo de reatncia numa dada freqncia, denominada freqncia caracterstica. Se a freqncia continuar aumentando os efeitos capacitivos sero reduzidos e a reatncia equivalente diminuir (CHUMLEA; GUO, 1994). Os analisadores de bioimpedncia de freqncia nica (SFBIA) tornaram-se comercialmente disponveis na dcada de 1980, injetando uma corrente eltrica alternada entre 300 800 A numa freqncia de 50 kHz, utilizando um arranjo tetrapolar de eletrodos. Neste arranjo dois eletrodos, colocados na mo e no p injetam a corrente eltrica no corpo humano, enquanto outro par posicionado no punho e no tornozelo capta a diferena de potencial eltrico (Figura 10).

(b)

(a)
(c) Figura 10 Esquema de colocao de eletrodos no arranjo tetrapolar (a), destacando os pontos de colocao dos eletrodos de excitao (mais externos) e de captao (mais internos) na mo (b) e nos ps (c). Retirado de Neves e Santos (2003) De acordo com a literatura especializada (KUSNER, 1992; THOMAS et al., 1992; CHUMLEA; GUO, 1994; VALENTINUZI, 1996; THOMAS et al., 1998a), o arranjo tetrapolar de eletrodos reduz a impedncia da interface eletrodo/pele. FOSTER e

38

LUKASKI (1996) indicam que, alm de reduzir a impedncia eletrodo/pelo este arranjo evita a polarizao dos eletrodos. Estudos prvios de nosso laboratrio (NEVES; SOUZA, 1998, 2001), investigando as variaes das medidas de bioimpedncia em funo da posio dos eletrodos de captao, mostraram que mesmo usando o protocolo de colocao recomendado pelos fabricantes dos equipamentos ocorre um subestimativa dos valores. Segundo WEBBER et al. (1994), a utilizao da freqncia 50kHz conseqncia do trabalho pioneiro de Thomasset nos anos de 1960, que a determinou como a freqncia caracterstica (fc) do tecido muscular, isto , onde ocorre a mxima reatncia, permitindo que a corrente eltrica penetre o compartimento intracelular e possibilite a mensurao de TBW. Entretanto, CORNISH et al. (1996), utilizando a tcnica de medio de impedncia por varredura de freqncias relatou a fc do corpo humano varia na faixa de 35-85kHz, colocando em dvida a eficcia das medidas dos SFBIA. Os SFBIA medem um circuito srie RXCX (Figura 11) equivalente ao circuito eltrico que descreve o corpo humano para anlise de bioimpedncia (Figura 9), onde os valores de RX e CX so dependentes das resistncias intra-celular (Ri) e extracelular (Re), da capacitncia da membrana (Cm) e da freqncia de excitao da corrente eltrica.

Figura 11 Circuito eltrico equivalente medido pelos SFBIA

ELLIS (2000) relata que o mtodo de bioimpedncia est baseado em dois princpios bsicos: 1) o corpo humano modelado por um cilindro condutror isotrpico; 2) a reatncia que contribui para a medida da impedncia muito pequena na

39

equao15, sendo a medida da resistncia (R) equivalente a impedncia corporal total (Z). Contudo, o corpo humano no um condutor cilndrico e os tecidos no so eletricamente isotrpicos, alm disso o componente de reatncia (Xc) da impedncia diferente de zero.

Z 2 = R 2 + Xc 2

(15)

Em virtude das limitaes do modelo de impedncia total - insensveis a modificaes no contedo de gua do tronco; e a dificuldade de obter-se um algoritmo de predio - vrios autores sugerem o uso de uma nova tcnica onde a impedncia do tronco e dos membros possam ser medidas separadamente (THOMAS et al., 1998b). Segundo KUSHNER (1992), embora o tronco possua metade da massa muscular total, sua resistncia contribui menos que 5-12% para a resistncia total. A tcnica por segmentos, Figura 12, mede a impedncia do corpo dividido em 5 compartimentos, antebrao, brao, tronco, coxa e perna, conectados em srie.

Figura 12 - Corpo Humano descrito como cinco cilindros (antebrao, brao, tronco, coxa e perna) conectados em srie. A utilizao da metodologia segmental no tem demonstrado melhor predio da gua corporal total. Entretanto, THOMAS et al. (1998b) - num estudo com 10

40

indivduos saudveis, medindo a impedncia segmental e total imediatamente aps os indivduos deitarem e em intervalos de 5 em 5 minutos por 1 hora concluram que numa situao de redistribuio constante da gua a metodologia segmental estima melhor a TBW do que a metodologia corporal total. A metodologia segmental utiliza o mesmo modelo da corporal total, pois, se os cilindros esto conectados em srie, a resistncia total ser o somatrio da resistncia de cada cilindro (ORGAN et al., 1994). Embora a soma da impedncia dos segmentos possa ser igual impedncia total, o volume total de fluidos no dado pela equao 14, mas por uma equao derivada desta que assume os dois membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) com volumes iguais.

Vtotal = [ 2( L

)MMII + 2( L

)MMSS + ( L

)tronco ]

(16)

onde a resistividade especfica do corpo (.cm), L o comprimento do segmento e Z a impedncia (). Devido s limitaes do SFBIA, no incio da dcada de 1990 aparelhos que operam em vrias freqncias Multi-Frequency Bioimpedance Analyzers (MFBIA) ou Bio-electrical Impedance Spectroscopy (BIS), tornaram-se disponveis para avalio da composio corporal. Os MFBIA tambm geram corrente alternada constante de 300-800A, mas utilizam freqncias entre 1-1300kHz (STROUD et al. ,1998; CHUMLEA; GUO, 1994). Dependendo do aparelho o nmero de freqncias utilizadas pode variar. Por exemplo, um SEAC SFB3 (Uniquest Ltda., St Lucia, Australia) utiliza 496 freqncias entre 4-1300kHz (THOMAS et al., 1998a). Um outro MFBIA bastante empregado em estudos de composio corporal o XITRON 4000B (Xitron Technologies, San Diego, CA, USA), que utiliza 48 freqncias na faixa entre 5 e 500 kHz. A BIS apresenta vantagem significativa sobre os SFBIA, pois alm de medir a TBW, esta tcnica pode medir isoladamente os compartimentos intra e extracelular.

41

O mtodo mais utilizado para anlise dos dados de BIS baseado na teoria de COLE (1968). Segundo esta teoria, nos sistemas biolgicos a variao da impedncia com a freqncia pode ser descrita pela equao 17.

Z = R +

(R0 R ) (1 ) 1 + ( j )

(17)

onde Z a impedncia (), R0 a resistncia na freqncia zero (), R a resistncia na freqncia infinita (), a freqncia angular (rad s-1), (tau) a constante de tempo associada a membrana celular (s) e (alfa) o ngulo de depresso para o centro do grfico (rad). Essa funo comumente apresentada na forma do grfico reatncia vs. resistncia, conhecido tambm como grfico de Cole (figura 13). Uma das vantagens da utilizao dessa aproximao, segundo CORNISH et al. (1996) e THOMAS et al. (1992), que ela apresenta um resumo das informaes de toda impedncia num simples grfico, no qual esto presentes informaes adicionais sobre o sistema biolgico em estudo.

Figura 13 - Grfico de Cole-Cole reatncia vs. resistncia.

A impedncia na freqncia caracterstica (ponto de reatncia mxima), que pode ser medida a partir desse grfico, tem sido empregada com sucesso para

42

predizer TBW (CORNISH et al. 1996). Alm disso, os componentes intra e extracelulares podem ser estimados por equaes de BIS como as de DE LORENZO et al. (1997) que apresentam a vantagem de no ser populao dependente (equaes 18 e 19):

V EC =

k EC Ht 2 BM 0,5 Re
2/3

(18)

V 1 + IC V EC

Re + Ri V 1 + k p IC Ri V EC

(19)

onde Ht a altura, BM a massa corporal, e os valores de R correspondem as resistncias dos compartimentos intra e extracelulares. Os valores de kEC e kp so constantes e definidos em termos de resistividade dos tecidos extra e intracelulares, densidade e volumes corporais (MENDONA; SOUZA, 2004).

Embora tenha sido postulado que medidas de impedncia em baixas (<1kHz) e altas (>500kHz) freqncias possam ser usadas para distinguir o volume extra-celular e intra-celular, nenhum consenso foi alcanado entre os pesquisadores. Isto porque os aparelhos disponveis no produzem medidas confiveis de impedncia em freqncias extremas (<1kHz e >500kHz) (ARMSTRONG et al., 1997). NEVES e SOUZA (2000) propuseram um mtodo alternativo de BIS baseado na resposta da corrente eltrica excitao por um degrau de tenso e num arranjo bipolar de eletrodos. Esse mtodo tem como principal vantagem aquisio de um menor nmero de sinais, uma vez que uma nica excitao promove a varredura em todos os componentes de freqncia, em oposio a aquisio sistemtica exigida pelos equipamentos que utilizam correntes alternadas senoidais. A Figura 14 apresenta o esquema de medio da resposta de corrente excitao por degrau de tenso, juntamente com o seu modelo eltrico. No trabalho original de 2000, o modelo eltrico apresentado na Figura 14b foi simplificado,

43

considerando-se que Rt seria um valor muito elevado e Rb um valor muito pequeno, dando origem ao circuito da Figura 14c.

(a)

(b)

(c) Figura 14 Esquema para medir a resposta de corrente excitao por degrau de tenso (a), o circuito eltrico equivalente de medida (b). circuito eltrico equivalente simplificado para medida corporal total (c)

44

IV.2.3.2 Protocolo de Medidas de Bioimpedncia Corporal

Com o intuito de minimizar potenciais erros nas medidas de bioimpedncia, em 1994 o National Institutes of Health (NIH) publicou um Consenso de Avaliao de Impedncia Bio-eltrica (Quadro 3). Segundo tal consenso, a colocao dos eletrodos nos pontos anatmicos exatos de suma importncia, visto que uma diferena de 1cm na localizao do eletrodo pode resultar numa variao de 2% na resistncia. Quadro 3 Condies sugeridas para medio de impedncia bioeltrica corporal total pela tcnica tetrapolar. Deitar em posio supino sobre uma superfcie no-condutora Membros superior e inferior abduzidos a aproximadamente 45 Preparao da pele com lcool Colocao dos eletrodos nos pontos anatmicos exatos Temperatura normal da sala, em torno de 21C Estado de jejum (pelo menos de 2 horas) Nenhum exerccio fsico, consumo de lcool ou desidratao 12h antes NIH(1994) A colocao dos eletrodos pode ser ipsi-lateral ou contra-lateral. Entretanto, pesquisas tm demonstrado que os melhores resultados so obtidos pela utilizao do lado direito do corpo. LUKASKI et al. (1985) encontraram que uma colocao de eletrodos ipsi-lateral (brao direito/perna direita ou brao esquerdo/perna esquerda) e contra-lateral (brao direito/perna esquerda ou brao esquerdo/perna direita) geravam uma diferena mdia na resistncia menor que 1,7%, e que entre as quatro configuraes de eletrodos, o menor valor de resistncia foi alcanado com a posio ipsi-lateral direita, resultado que tambm foi obtido por GRAVES et al.(1989) num estudo em 146 indivduos. Alm disso, fatores como alimentao (GALLAGHER et al., 1998); temperatura da pele e sudorese (CORNISH et al., 1998); posio do corpo, limpeza da pele e colocao dos eletrodos (EVANS et al., 1998), podem afetar as medies de bioimpedncia.

45

CAPTULO V

Materiais e Mtodos

Em virtude dos objetivos desta pesquisa as etapas de coletas de dados foram diferentes em cada estudo. Desta forma este captulo foi dividido com base nos experimentos, de modo a se propiciar uma melhor organizao.

V.1 Estudo 1

Esta etapa da pesquisa foi desenvolvida no mbito de uma cooperao cientfica entre o Laboratrio de Imagem (LI) da Universidade Catlica de Braslia (UCB) e o Laboratrio de Instrumentao Biomdica (LIB) do Programa de Engenharia Biomdica (PEB/COPPE), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e teve como objetivo realizar um estudo pareado de medies de DXA e BIS em indivduos obesos e com sobrepeso.

V.1.1 Casustica

Vinte e um adultos de ambos os sexos com idade entre 20 e 40 anos, com sobrepeso e/ou obesidade diagnosticado de acordo com a WHO (1998) foram voluntrios neste estudo.

46

V. 1.1.1 Critrios de Excluso

No fizeram parte do estudo voluntrios com idade inferior a 20 anos ou superior a 40 anos; com BMI menor que 25 kg.m-2; que estivessem fazendo dieta de restrio calrica; uso de medicamentos e/ou acometidos por algum tipo de doena que pudesse provocar alteraes nos nveis de hidratao. Foram excludos tambm todos os voluntrios que tivessem feito exerccio fsico ou consumido lcool 12 horas antes do teste, e que no estivessem em jejum a pelo menos 2 horas antes do teste.

V.1.2 Procedimentos Experimentais

Os procedimentos experimentais foram divididos em 3 etapas: 1) Avaliao Prteste e Antropomtrica; 2) Absortometria Radiolgica de Energia Dupla; e 3) Anlise por Bioimpedncia.

V.1.2.1 Avaliao Inicial e Antropomtrica

Esta etapa diz respeito fase inicial do estudo 1 e serviu para a seleo dos voluntrios para as duas etapas subseqentes de acordo com os critrios de incluso e excluso delineados para este estudo. Inicialmente foram explanados cuidadosamente aos voluntrios os objetivos, procedimentos experimentais e potenciais riscos da pesquisa. Aps concordarem em participar do estudo todos os voluntrios leram, questionaram quando necessrio, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido de participao no estudo. Alm disso, os voluntrios foram orientados a seguir o protocolo de medidas de

47

bioimpedncia, proposto pelo NIH (1994), que consistiu basicamente de no realizar exerccios fsicos vigorosos ou consumir lcool 12 horas antes do teste, estar em jejum 2h por antes do teste. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Catlica de Braslia (Anexo 1). Em seguida, os voluntrios foram submetidos a uma anamnese sobre histrico de doenas e hbitos de vida. Seqencialmente, as medidas de massa corporal (Body Mass - BM) dos indivduos foram realizadas utilizando uma balana digital modelo PL180 (Filizola, Brasil), com resoluo de 0,05kg, onde os voluntrios subiram e permaneceram na posio ortosttica at a leitura final das medidas. Para medir a altura corporal (Height - Ht) foi utilizado um estadimetro profissional de parede (Sanny, Brasil) com resoluo de 0,005m, e os indivduos posicionaram-se de costas para o equipamento, na posio ortosttica, com calcanhares unidos e cabea alinhada pelo Plano de Frankfurt.

V.1.2.2 Absortometria Radiolgica de Energia Dupla (DXA)

A composio corporal pelo mtodo de referncia DXA foi estimada usando um Scanner Lunar modelo DPX-IQ (Lunar Radiation Corporation, US), em velocidade lenta. Um tcnico especializado no equipamento realizou as avaliaes usando feixes de raios-X com energia dupla entre 70 e 140 KeV. A durao total das medidas foi de 20 minutos e a radiao total absorvida foi menor que 5 mRems, o que corresponde a aproximadamente 10% da radiao de um raio-X de trax. Uma vez que a medio por DXA registra a porcentagem de massa de gordura (FM%), a estimativa da FFM por DXA (FFMDXA) foi calculada pelo produto desta porcentagem calculada diretamente pelo software (verso 4.7e) fornecido pelo fabricante do equipamento e

48

a BM registrada pela balana Filizola anteriormente mencionada, como descrito na equao 20.

FFM DXA = ( 1 FM %) BM

20

V.1.2.3 Anlise por Bioimpedncia (BIA)

A bioimpedncia corporal total foi registrada no hemicorpo direito usando dois equipamentos monofrequenciais portteis: o RJL modelo Quantum II (RJL Systems, US) e o Biodynamics modelo 310 (Biodynamics Corporation, US). Antes das medidas de bioimpedncia ambos os equipamentos foram calibrados seguindo as orientaes dos fabricantes. Estes equipamentos estimam a resistncia e a reatncia numa freqncia de 50 kHz aps a excitao com uma corrente eltrica senoidal de amplitude 500 A entre o punho e o tornozelo. Dois pares de eletrodos adesivos de Ag/AgCl (3Mmodelo 4350) foram posicionados, aps limpeza da pele com lcool. Os eletrodos de excitao foram colocados na base do 3 metacarpo e do 3 metatarso; enquanto.os eletrodos de captao na proeminncia psiforme do punho e entre os malolos medial e lateral do tornozelo. Todas as medidas seguiram o protocolo recomendado pelo National Institutes of Health (1994). Inicialmente realizouse a estimativa da FFM por meio dos programas fornecidos pelos fabricantes dos equipamentos. Contudo, no se tinha certeza se estas equaes eram especficas para obesos. Neste sentido, e devido a sua grande aceitao na literatura, as equaes propostas por SEGAL et al. (1988) foram usadas para estimar a FFM a partir dos dados de BIA (FFMBIA), tanto para o sexo masculino (equao 21), como para o sexo feminino (equao 22),

49

FFM BIA = 0 ,0008858 Ht 2 0 ,02999 (R ) + 0 ,42688 (BM ) 0 ,07002(I ) + 14 ,52435

( )

(21)

FFM BIA = 0 ,00091186 Ht 2 0 ,01466 (R ) + 0 ,2999 (BM ) 0 ,07012(I ) + 9 ,37938

( )

(22)

onde Ht a altura(cm); R a resistncia na freqncia de 50kHz ();BM a massa corporal (kg) e I a idade em anos. A espectrocopia por impedncia bio-eltrica foi realizada por meio da resposta da corrente eltrica excitao por um degrau de tenso obtida a partir de um prottipo do analisador desenvolvido e construdo no LIB. A resposta em freqncia de um sistema representa uma de suas mais importantes caracterizaes, descrevendo, salvo algumas excees, todas as freqncias naturais do sistema e, se a topologia conhecida, a depedncia das freqncias em relao aos parmetros do sistema. Dentre os mtodos utilizados para se obter a resposta em freqncia, o levantamento sistemtico (freqncia a freqncia) o mais simples, sendo empregado nos MFBIA. A aplicao de um impulso e a consequente obteno da resposta impulsiva pode ser uma alternativa, contudo uma de suas limitaes estaria na implementao de uma boa aproximao de impulso. Pode-se, tambm, obter a resposta impulsiva atravs da resposta ao degrau, uma vez que esta representa a integral de um impulso, e mesmo que necessite de um passo adicional (compensar a sada integrada) a implementao prtica do degrau mais factvel do que a do impulso (NEVES, 2000). O software usado para aquisio dos dados e estimativa dos parmetros de bioimpedncia pelo mtodo proposto por Neves e Souza (2000) foi implementado em Labview 6.0 (National Instruments, US). No sentido de melhorar a relao sinal-rudo na obteno da forma de onda final da resposta de corrente exitao por degrau de tenso, o sistema possui o recurso de realizar uma mdia coerente (sncrona como a aplicao a excitao por degrau) de vrias respostas isoladas. Neste estudo foi

50

realizada uma mdia coerente de 100 aquisies em intervalos de 10ms, intervalo suficiente para que o tempo de descida do degrau (fall-time) no interferisse no sinal. Para se obter a resposta de corrente sem que a resistncia influenciasse na mesma foi desenvolvido um pr-amplificador de transimpedncia (3,3k). O degrau de tenso aplicado no indivduo gerado atravs de uma sada digital da placa de aquisio de dados. Dado que a tenso de sada obdece aos nves TTL (o nvel mais alto possui 5 volts) um atenuador possibilita que vrias amplitudes de degraus possam ser geradas. As hipteses assumidas pelo modelo original (NEVES; SOUZA, 2000) - Rt com um valor muito elevado e Rb um valor muito pequeno - so certamente vlidas no caso da medio de bioimpedncia corporal total. No entanto, na medio da bioimpedncia segmental a segunda hiptese, possivelmente, poderia no ser aplicvel, fazendo com que o circuito eltrico da figura 14b tivesse que ser simplificado para o circuito da figura 15.

Figura 15 - Circuito eltrico equivalente para medida de bioimpedncia corporal total e segmental por BIS. A partir deste modelo a resposta temporal de corrente i(t), pode ser obtida atravs da equao 23:

i (t ) = i p [(k1e p1t ) + (k 2 e p2t )]

onde,

(23)

51

ip =

Vd Ri Re ( Ri + Re ) + Rb

(24)

k1 =

p1 + z p +z ; k2 = 2 p1 p 2 p 2 p1
p + p 1 4Q 2 2Q p p 1 4Q 2 2Q

(25)

(26)

p1 =

(27)

p2 =

Sendo o fator de qualidade (Q), e as freqncias do polo (p) e do zero (z) expressas como:

Q=

1 p [ Re C e + ( Ri + Re )C m + Rb C e ]

(28)

p =

1 Ri Re C m C e + Rb ( Ri + Re )C e C m
1 ( Ri + Re )C m

(29)

z =

(30)

Com base na expectativa terica de i(t), dada pela equao 23, e obtendo-se sua sequencia experimental para um certo intervalo de tempo, os parmetros eltricos que modelam a bioimpedncia (Re, Ri e Cm) podem ser extrados atravs de um procedimento de minimizao que obtm o melhor conjunto de parmetros de ajuste aos dados experimentais. Embora a capacitncia e a resistncia dos eletrodos (Ce e Rb) no sejam parmetros de bioimpedncia, o procedimento adotado retorna tambm seus valores.

52

A estimativa de Rb foi feita com base na equao para eletrodos em disco, equao 30, proposta Grimnes e Martinsen (2000). Ainda de acordo com estes autores, a resistividade especfica do corpo humano 37C de 137.cm, sendo este valor adotado para as estimativas de Rb.

Rb =

(30)

onde a resistividade especfica do corpo humano em .cm e P o permetro do eletrodo em cm. As medidas de BIS foram realizadas usando 2 eletrodos adesivos de Ag/AgCl (3Mmodelo 4350) colocados, aps a limpeza da pele, na proeminncia psiforme do punho e entre os malolos medial e lateral do tornozelo. Com base nos valores estimados dos parmetros de bioimpedncia (Re, Ri e Cm), equaes para estimativa da FFM (FFMBIS) foram obtidas atravs de regresso linear mltipla pelo mtodo de mnimos quadrados (NEVES et al., 2006). Os dados obtidos por DXA foram usados como padro-ouro e as variveis independentes, selecionadas de acordo com a literatuta (HOUTKOPPER et al., 1996), foram o ndice de impedncia (Ht2/R) (equao 32), e Ht2/R mais a BM (equao 33). A massa de gordura (FM) foi calculada atravs da diferena entre BM e FFM.

Ht 2 FFM BIS1 ( kg ) = a +b R

(32)

Ht 2 FFM BIS 2 ( kg ) = a + b( BM ) + c R

(33)

onde os termos a, b e c, so constantes; Ht altura (cm); R () a resistncia na freqncia infinita e igual ao paralelo de Ri e Re; e BM a massa corporal (kg).

53

Em ambos os casos, a FM% foi estimada pela equao 34.

FM BISi (%) = ( BM FFM BISi ) 100 BM

(34)

onde o ndice i 1 ou 2, dependendo do uso das equaes 33 ou 34 para estimativa da FFM a partir dos dados de BIS.

V.1.3. Validao Cruzada

O procedimento adotado para a realizao da validao cruzada das equaes 32 e 33 foi o sugerido por Snee (1977), onde os voluntrios foram aleatoriamente divididos, usando o sexo como fator de extratificao, em dois grupos: 1) Grupo 1 (G1) compostos por 11 indivduos, 6 homens e 5 mulheres; e Grupo 2 (G2) com 10 voluntrios, 5 homens e 5 mulheres. As equaes obtidas por regresso linear mltipla contra o mtodo de referncia usando dados do G1 foram aplicadas para estimar a FFM no G2 e vice-versa.

V.1.4. Anlise Estatstica

As caractersticas fsicas dos voluntrios e os parmetros de bioimpedncia entre os grupos foram comparados usando o teste t de Student. As diferenas entre os valores de FFM obtidos por DXA, escolhido como mtodo de referncia, e os obtidos pelos mtodos de bioimpedncia (BIS, RJL e Biodynamics) foram avaliados pela Anlise de Varincia (ANOVA) one-way e as possveis diferenas encontradas foram testadas post hoc usando o Mtodo HSD de Tukey (DAWSON-SAUNDERS; TRAPP, 1994). O teste F comparou as varincias da FFM obtida por DXA e por regresso linear mltipla. Valores de p iguais ou menores que 0,05 foram considerados significativos em todos os testes. Alm disso, a associao entre cada estimativa da

54

FFM pelos mtodos de bioimpedncia e pelo mtodo de referncia (DXA), foram calculadas usando Coeficiente de Determinao (r2) e erro padro de estimativa (Standard Error of Estimate SEE). A concordncia entre os resultados foi analizada pelo mtodo de BLAND e ALTMAN (1984).

V.2 Estudo 2

Esta etapa da pesquisa foi desenvolvida no mbito de uma cooperao cientfica entre a Diviso de Hipertenso do Instituto Nacional de Cardiologia (DH/INC) e o Laboratrio de Instrumentao Biomdica (LIB) do Programa de Engenharia Biomdica (PEB/COPPE), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e teve como objetivo realizar um estudo prospectivo do acompanhamento por meio da tcnica de bioimpedncia de um programa de reduo ponderal de obesos mrbidos, submetidos a um programa de dieta e ao uso do medicamento orlistat.

V.2.1 Casustica

Foram voluntrias neste estudo 10 mulheres, com idade entre 40 e 60 anos, que fizeram parte de um programa de reduo ponderal e controle da presso arterial sistmica durante 60 dias, realizado na Diviso de Hipertenso do Instituto Nacional de Cardiologia (DH/INC).

V.2.1.1 Critrios de Incluso

Os critrios para incluso no estudo compreenderam o diagnstico de obesidade segundo a OMS (1998), ou seja BMI > 30 kg.m-2; estar iniciando o programa diettico

55

e o uso do medicamento orlistat. Por se tratar de uma amostra de convenincia no foi possvel obter voluntrios com o BMI idntico ao do estudo de validao (estudo 1), contudo o grupo de validao apresentava o BMI de aproximadamente 32 kg.m-2, o que possibilita a aplicao das equaes.

V.2.2. Procedimentos Experimentais

Este estudo teve durao total de 60 dias e cada voluntria foi submetida a duas avaliaes, sendo a primeira no incio do programa e a segunda avaliao ao trmino do programa. As avaliaes constaram de medidas antropomtricas, medidas de bioimpedncia e avaliaes nutricionais. As medidas antropomtricas de massa e altura corporal foram realizadas numa balana mecnica com estadimetro (Filizola, Brasil) de resoluo 0,05 kg e 0,5 cm, respectivamente. Os parmetros de bioimpedncia foram obtidos somente atravs do mtodo de BIS proposto por Neves e Souza (2000), com a utilizao de eletrodos adesivos e descartveis de Ag/Agcl (Modelo 4350 3M) posicionados no punho e no tornozelo. O protocolo de medidas foi realizado de acordo com as recomendaes do NIH (1994), exceto para colocao dos eletrodos. Todas as voluntrias foram submetidas a uma rigorosa dieta hipocalrica e fizeram uso do medicamento orlistat. A dieta hipocalrica foi fracionada em 50% de carboidratos, 30% de lipdios e 20% de protenas, perfazendo um dficit calrico dirio de aproximadamente 500 kcal. A dose diria de Orlistat foi de 360mg, ingeridos juntamente com gua em doses de 120mg, antes das trs principais refeies do dirias.

56

V.2.3 Estimativa da Composio Corporal

A extrao dos parmetros de bioimpedncia a partir da resposta de corrente a excitao por um degrau de tenso foi obtida atravs do mesmo procedimento descrito no estudo 1. A estimativa da FFM foi realizada atravs da equao proposta por Neves et al. (2006) - FFMBIS2 que foi derivada a partir da equao 33 e obteve melhor resultado aps a regresso linear mltipla realizada no estudo 1. Os valores de FM foram calculados pela diferena entre BM e FFM, os valores de FM% foram estimados pela equao 34. Os compartimentos intra (ICW) e extra-celular de gua (ECW) foram calculados atravs das equaes propostas por De Lorenzo et al. (1997), equaes 35 e 36. A gua corpral total (Total Body Water - TBW) foi estimada pela soma de ICW e ECW.

ECW ( L ) = k ecw
5/2

Ht 2 BW 1 / 2 Recw

2/3

(35)

ICW 1+ ECW

R + Ricw = ecw Ricw

ICW 1 + kp ECW

(36)

onde Ht a altura em cm; BW a massa corporal em kg; kecw e kp so constantes com valores de 0,338 e 2,968 respectivamente.

V.2.4 Anlise Estatstica

As variaes longitudinais na BM, na FFM e nos compartimentos lquidos corporais decorrentes do programa de reduo ponderal foram analisadas pleo teste t pareado com intervalo de confiana de 95% ( = 0,05).

57

V.3. Estudo 3

Esta etapa da pesquisa foi desenvolvida no mbito de uma cooperao cientfica entre Cooperao cientfica entre o Programa de Obesidade Mrbida e Cirurgia Baritrica do Hospital da Fora Area do Galeo (HFAG) e o Laboratrio de Instrumentao Biomdica (LIB) do Programa de Engenharia Biomdica

(PEB/COPPE), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e teve como objetivo realizar-se um estudo prospectivo das alteraes agudas nos compartimentos corporais de obesos mrbidos submetidos ao procedimento de cirurgia baritrica por meio da tcnica de bioimpedncia.

V.3.1 Casustica

Cinco obesos mrbidos, 4 mulheres e 1 homem, com idade entre 30 e 50 anos que faziam parte do Programa de Obesidade Mrbida e Cirurgia Baritrica do HFAG foram voluntrios neste estudo. Por se tratar de uma amostra de convenincia, no foi possvel que os voluntrios apresentassem caractersticas fsicas idnticas ao do grupo de validao (estudo 1).

V.3.2. Procedimentos Experimentais

Todos os voluntrios faziam parte do Programa h pelos menos 6 meses, participavam semalmente das reunies de apoio e satisfaziam todos os requisitos para

58

realizao da cirurgia baritrica. O procedimento cirrgico a que os voluntrios foram submetidos foi o de dirivao gstrica utilizando as tcnicas propostas por Fobi e Capella (GARRIDO-JNIOR, 2003). As medidas antropomtricas e de composio corporal foram realizadas em duas ocasies, sendo a primeira num perodo de 7 a 10 dias antes da interveno cirrgica (avaliao 1) e a segunda entre 30 e 40 dias aps a cirurgia (avaliao 2). As medidas de massa e altura corporal foram efetuadas numa balana digital com estadimetro modelo PL180 (Filizola, Brasil), com resoluo de 0,05kg e 0,5cm, respectivamente. Como nos estudos 1 e 2, os parmetros de bioimpedncia foram obtidos atravs do mtodo de BIS proposto por NEVES e SOUZA (2000), com a utilizao de eletrodos adesivos e descartveis de Ag/Agcl (Modelo 4350 3M) posicionados no punho e no tornozelo. O protocolo de medidas foi realizado de acordo com as recomendaes do NIH (1994), exceto para colocao dos eletrodos. A partir do momento que os voluntrios ingressavam no programa eram submetidos a uma avaliao nutricional e passavam a seguir um dieta de restrio calrica de aproximadamente 1800 kcal/dia, composta por 55% de carboidrato, 25% de gordura e 20% de protena. Aps a cirurgia os pacientes eram submetidos a uma dieta lquida de 600 kcal/dia na 1 semana e uma dieta semi-lquida de 800 kcal/dia na 2, 3 e 4 semanas.

V.3.3 Estimativa da Composio Corporal

A extrao dos parmetros de bioimpedncia a partir da resposta de corrente a excitao por um degrau de tenso foi obtida atravs do mesmo procedimento descrito no estudo 1. A estimativa da FFM foi realizada atravs da equao proposta por Neves et al. (2006) - FFMBIS2 que foi derivada a partir da equao 33 e obteve

59

melhor resultado aps a regresso linear mltipla realizada no estudo 1. Os valores de FM foram calculados pela diferena entre BM e FFM, os valores de FM% foram estimados pela equao 34. Os compartimentos intra (ICW) e extra-celular de gua (ECW) foram calculados atravs das equaes propostas por DE LORENZO et. al (1997), equaes 35 e 36. A gua corpral total (TBW) foi estimada pela soma de ICW e ECW.

V.3.4 Anlise Estatstica

As possveis diferenas na BM, na FFM, na FM e nos compartimentos lquidos corporais decorrentes da cirurgia baritrica foram testadas utilizando o teste t-pareado de Student com nvel de significncia de 5% ( = 0,05), assumindo-se somente os valores pr-cirrgicos e aqueles registrados entre 30 e 40 dias aps tal procedimento

60

CAPTULO VI

Resultados
Em funo dos vrios experimentos realizados no estudo, a anlise e a dos resultados sero apresentadas separadamente para cada estudo.

VI.1 Estudo 1 As caractersticas fsicas e os parmetros de bioimpedncia dos voluntrios so apresentados na Tabela 2. Os valores mdios de BMI em todo o grupo, em G1 e em G2 foram 32,3 4,0, 32,7 5,0 e 31,8 2,6 kg.m-2, respectivamente, caracterizando um grupo de indivduos com excesso de peso e/ou obesisade. Nenhuma diferena estatstica foi encontrada entre G1 e G2 em nenhum dos dados apresentados nas Tabela 2. Os valores percentuais de massa de gordura estimados por DXA classificam o grupo estudado como obesos mrbidos. Os dados brutos de BIA e BIS so apresentados no anexo 2. Tabela 2 Caractersticas Fsicas e Parmetros de Bioimpedncia dos Voluntrios Total Grupo 1 Grupo 2 (n=11H&10M) (n=6H&5M) (n=5H&5M) Idade, anos Massa Corporal, kg Altura, cm BMI, kg,m-2 FFMDXA, kg FMDXA, kg FFMDXA, % Ri, Re, R, Cm, nF Ce, nF 28,0 7,0 94,0 15,9 170,3 7,0 32,3 4,0 56,4 11,4 37,6 10,7 40,0 7,8 1789,6 466,7 856,1 161,7 576,0 115,6 4,5 1,1 40,1 16,3 25,0 7,0 95,5 19,2 170,5 8,1 32,7 5,0 57,0 12,3 38,6 12,5 40,2 8,0 1873,5 513,8 847,9 126,0 580,8 108,9 4,5 1,4 40,0 14,2 31,0 5,0 92,3 12,0 170,2 6,0 31,8 2,6 55,8 11,0 36,5 11,9 39,7 8,1 1697,4 415,7 865,1 200,8 570,8 128,3 4,4 0,6 40,3 19,1

Resultados apresentados com mdia desvio padro; BMI, ndice de massa corporal; FFMDXA, massa-livre de gordura estimada por DXA; FMDXA, massa de gordura estimada por DXA; Ri, resistncia intra-celular; Re, resistncia extra-celular; R, resistncia na freqncia infinita e igual ao paralelo de Ri e Re; Cm, capacitncia de membrana; e Ce, capacitncia de eletrodo.

61

Os valores de FFM obtidos nas medidas de bioimpedncia monofrequencial comparados ao padro-ouro utilizando: 1) os programas fornecidos pelos fabricantes RJL e Biodynamics (FFMRJL e FFMBIOD) e 2) as equaes propostas por Segal para homens e mulheres (equaes 21 e 22) a partir dos valores de resistncia medidos pelos equipamentos RJL (FFMBIA-RJL) e Biodymanics (FFMBIA-BIOD), so sumarizados na Tabela 3. Embora todas as equaes para estimativa da FFM por e BIA tenham apresentado maiores valores de FFM, somente os resultados obtidos pela equao FFMBIOD foram significativamente maiores que os reportados por DXA (p<0,05).

Tabela 3 - Resultados obtidos com equipamentos monofrequenciais. Equaes FFMRJL FFMBIOD FFMBIA-RJL FFMBIA-BIOD FFM (kg) 60,3 12,2 66,6 11,4 63,2 10,3 63,4 10,3 r2 0,95 0,82 0,75 0,75 SEE (kg) 2,6 4,8 5,7 5,7

Os valores de FFM so apresentados com mdiadesvio padro; FFMRJL a estimativa feita pelo programa fornecido pelo fabricante do equipamento RJL; FFMBIOD a estimativa feita pelo programa fornecido pelo fabricante do equipamento Biodynamics; FFMBIA-RJL a estimativa feita pela equao de Segal et al. (1988) utilizando os valores de resistncia medidos pelo equipamento RJL; e FFMBIA-BIOD a estimativa feita pela equao de Segal et al. (1988) utilizando os valores de resistncia medidos pelo equipamento Biodynamics.

Os coeficientes das equaes para estimar FFM por BIS (FFMBIS1 derivada em G1 usando ndice de Impedncia; FFMBIS11 - derivada em G2 usando ndice de Impedncia, FFMBIS2 - derivada em G1 usando ndice de Impedncia e massa corporal; FFMBIS22 - derivada em G2 usando ndice de Impedncia e massa corporal), calculados por regresso linear mltipla, originam as equaes 37 e 38 apresentadas na Tabela 4. A figura 16 apresenta os grficos de disperso dos valores obtidos para FFM por estas equaes contra os valores estimados por DXA.

62

Tabela 4- Equaes para estimativa da FFM por BIS. Equaes Usando Ht /R,
FFM BIS 1 = 0 ,8788 Ht 2 + 11,0363 R
2

r2 0,90 0,86

SEE (kg) 3,9 4,3

FFM BIS 11 = 0 ,6940

Ht 2 + 18 ,5967 R

Usando Ht2/R e BM,

FFM BIS 2

Ht 2 = 0 ,7136 + 0 ,1835( BM ) + 2 ,1410 R

0,95

2,7

FFM BIS 22

Ht 2 = 0 ,5987 + 0 ,1902( BM ) + 6 ,1437 R

0,89

3,8

Ht2 a altura em cm; R a resistncia infinita em ohms; BM a massa corporal em kg; SEE o erro padro de estimativa em kg,

85 80 75 FFM estimado por BIS (kg)

FFM estimado por BIS (kg)

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 35

70 65 60 55 50 45 40 35 35 40 45 50 55 60 65 70 FFM estimado por DXA (kg) 75 80 85

40

45

50 55 60 65 FFM estimado por DXA (kg)

70

75

80

(a)
85 80 75 FFM estimado por BIS (kg)
FFM es tim ado por B IS (k g) 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40

(b)

70 65 60 55 50 45 40 35 35 40 45 50 55 60 65 70 FFM estimado por DXA (kg) 75 80 85

35 35

40

45

50 55 60 65 70 FFM estimado por DXA (kg)

75

80

85

(c)

Figura 16 Grficos de disperso de: (a) FFMBIS1 (derivada em G1 usando o ndice de impedncia); (b) FFMBIS11 (derivada em G2 usando o ndice de impedncia); (c) FFMBIS2 (derivada em G1 usando o ndice de impedncia e a massa corporal); e (d) FFMBIS22 (derivada em G2 usando o ndice de impedncia e a massa corporal) contra FFMDXA ; onde as linhas contnuas representam as retas de regresso e as linhas tracejadas as linhas de identidades.

(d)

63

O procedimento de validao cruzada para as equaes para a estimativa de FFM a partir dos dados de BIS, propostas por NEVES et al. (2006) (FFMBIS1, FFMBIS11, FFMBIS2 and FFMBIS22), alcanou forte correlao e valores aceitveis de SEE e no apresentou diferenas significativas entre as linhas de regresso e as linhas de identidades (Tabela 5).

Tabela 5: Validao Cruzada da Espectroscopia por impedncia bioeltrica contra a Absortometria com raios-X de energia dupla. Variveis Independentes Ht2/R (G1, n=11) Ht2/R (G2, n=10) Ht2/R, BM (G1, n=11) Ht2/R, BM (G2, n=10) F 0,655 0,633 0,655 0,798 Vies (kg) 2,099 -2,341 -1,367 -1,538 Erro (kg) 4,522 4,868 2,988 3,971 R2 0,905 0,865 0,953 0,891 SEE 3,994 4,278 2,796 3,840

Os valores de F testaram a diferena entre a relao dos valores considerados padro e estimados de FFM e a linha de identidade; Vies (diferena mdia entre os mtodos) e Erro (desvio padro da diferena entre os mtodos) usando diferentes variveis independentes na regresso linear mltiplia; r2, coeficiente de determinao; SEE, erro padro de estimativa, Ht2/R, ndice de impedncia; BM, massa corporal. Para comparao dos mtodos BIS e DXA as diferenas entre os dois mtodos (resduos) foi registrada graficamente contra a massa-livre de gordura estimada por DXA. Os limites de concordncia (mdia 2DP) entre os valores de FFM estimados por BIS e medidos por DXA so apresentados nas Figuras 17a, 17b, 17c e 17d. A mdia destas diferenas so relativas ao Vis e seus desvios padres a estimativa do erro. Pode ser observado que os valores de bias e error so menores quando so usadas na regresso linear mltipla as variveis independentes ndice de impedncia e massa corporal.

64

10 8 6 4 Res duos(kg) 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 30 35 40 45 50 55 60 FFM por DXA(kg) 65 70 75 80 -10 35 40 45 50 55 60 FFM por DXA(kg) 65 70 75 80 Res duos(kg) 5 10

-5

(a)

(b)

10

10

5 Res duos(kg) Res duos(kg) 40 45 50 55 60 FFM por DXA(kg) 65 70 75 80

-5

-5

-10 35

-10 35 40 45 50 55 60 FFM por DXA(kg) 65 70 75 80

(c)

(d)

Figura 17 Comparao das diferenas entre o valor de FFM medido por DXA e entre os valores de FFM estimados pelas equaes (a) FFMBIS1 (b) FFMBIS11; (c) FFMBIS2; e (d) FFMBIS22 contra FFMDXA .

VI.2 Estudo 2

As voluntrias apresentavam em mdia 49 6 anos e 156,4 7,8 cm de altura. Foram observadas diferenas estatsticas (p<0,05) em todas as caractersticas fsicas da voluntrias apresentadas na Tabela 6, com exceo do percentual de gordura corporal.

65

Tabela 6 - Caractersticas fsicas das voluntrias durante o programa de reduo de massa corporal.
1 Avaliao (n=10) Mdia DP Massa (kg) BMI (kg.m ) FFM (kg) FM (kg) FM (%)
-2

2 Avaliao (n=10) Mdia DP 90,3 17,6 36,7 5,3 56,2 8,9 34,1 10,2 37,3 4,5 Amplitude 66,0 122,9 30,1 48,6 44,2 70,0 21,8 57,6 31,1 46,8

Amplitude 70,3 125,2 32,1 49,5 45,9 73,1 24,4 58,5 31,8 46,7

94,9 18,2 38,5 5,2 58,3 9,1 36,5 10,5 38,1 4,3

Os resultados so apresentados com mdiadesvio padro BMI, ndice de massa corporal; FFM, massa-livre de gordura estimada por BIS; FM, massa de gordura estimada por BIS. A massa corporal apresentou uma reduo mdia de 4,6 kg (p<0,05), constituda por diminuies mdias de 2,1 kg na FFM (p<0,05) e 2,4 kg na FM (p<0,05). Embora tenha sido observada uma tendncia de reduo no percentual de gordura corporal (FM%), a mesma no apresentou significncia estatstica. Os parmetros de bioimpedncia so mostrados na Tabela 7, onde pode-se observar uma tendncia de aumento em todos os parmetros, embora apenas a variao na Re tenha sido significativa (p<0,05). Tabela 7 Valores dos parmetros de bioimpedncia durante as avaliaes
1 Avaliao (n=10) Mdia DP Ri () Re () R () Cm (nF) 1259 161 666 53 435 37 4,1 0,5 Amplitude 1005 1545 603 779 385 493 3,6 4,8 2 Avaliao (n=10) Mdia DP 1295 240 708 55 451 47 4,4 1,0 Amplitude 1019 1675 633 807 392 544 3,1 6,0

Ri, resistncia intra-celular; Re, resistncia extra-celular; R, resistncia na freqncia infinita e igual ao paralelo de Ri e Re; Cm, capacitncia de membrana; e Ce, capacitncia de eletrodo.; As modificaes dos volumes dos compartimentos corporais so mostradas na figura 18, onde podem ser observadas modificaes na TBW e na ECW aps o trmino do programa (p<0,05).

66

Figura 18 Variao dos volumes dos compartimentos corporais durante o programa de reduo de massa corporal, onde (o)representa os valores mdios; ( ) o erro padro; ( ) 1 desvio padro; ( ) + 1 desvio padro. Foram observadas diferenas entre a 1 (sem preenchimento) e 2 avaliao (linhas diagonais) na TBW e na ECW (p<0,05)

VI.3 Estudo 3

Os voluntrios deste estudo tinham em mdia 38 8 anos e 173,6 19 cm de altura e suas caractersticas fsicas e os parmetros de bioimpedncia antes e depois da cirurgia baritrica so resumidas na Tabela 8, onde observada uma reduo acentuada da massa corporal maior que 10% (p<0,05). A FFM tambm diminuiu de forma significativa (p<0,05), fato no observado para a massa de gordura, tanto absoluto quanto relativo. As variaes nos parmetros de bioimpedncia foram significativas apenas para os valores de resistncia intracelular (p<0,05).

67

Tabela 8 - Caractersticas fsicas e parmetros de bioimpedncia dos voluntrios antes e depois da cirurgia baritrica Antes (n=5) Depois (n=5) Massa (kg) 131,5 34,0 117,8 28,2d BMI (kg.m-2) 43,1 2,6 38,2 8,3d FFM (kg) 64,0 14,3 58,3 15,7d FM (kg) 67,5 19,9 59,5 13,4 FM (%) 51,0 2,1 50,7 3,4 Re, () 982 135 1048 234 Ri, () 1334 165 1661 271 R, () 561 54 633 92 Cm, () 6,5 1,6 5,2 1,4 Resultados expressos atravs de mdiadesvio padro, onde BMI = ndice de massa corporal, FFM = massa-livre de gordura e FM = massa de gordura; Ri, resistncia intracelular; Re, resistncia extra-celular; R, resistncia na freqncia infinita e igual ao paralelo de Ri e Re; Cm, capacitncia de membrana; (d) denota diferena estatstica antes e depois da avaliao (p<0,05). Na figura 19 so mostradas as variaes nos compartimentos lquidos corporais aps a cirurgia baritrica. As alteraes foram significativas para TBW (41,4 9,9L antes e 36,4 10,5L depois) e para ICW (24,1 6,2L antes e 20,2 5,1L depois), p<0,05. Entre as avaliaes os valores mdios de percentual de gua corporal total foram de 31,3 1,5% antes da cirurgia e 30,7 2,8 aps a cirurgia.
55

45

35 Volume (L)

25

15

TBW

ICW Compartimento

ECW

Figura 19 Variao dos volumes dos compartimentos corporais antes (sem preenchimento) e aps (linhas diagonais) a cirurgia baritrica, onde (o)representa os valores mdios; ( ) o erro padro; ( ) 1 desvio padro; ( ) + 1 desvio padro.

68

CAPTULO VII

Discusso

VII.1 Estudo 1 No presente estudo comparou-se os dados obtidos por um mtodo de referncia de 3-compartimentos (DXA) com aqueles obtidos por mtodos de 2-compartimentos (BIS e BIA). Embora, o DXA tenha sido inicialmente proposto como mtodo de imagem para determinar densidade mineral ssea, as novas geraes do equipamento fornecem os contedos de 3 compartimentos corporais: gordura, tecido magro e contedo mineral sseo (GENTON et al., 2002). A absortometria com raios-X de energia dupla considerada um mtodo de referncia para estimativa da composio corporal considerando alguns pressupostos sobre as caractersticas dos tecidos humanos e tambm, devido a comparao com autpsia de carcaas de animais. Estas caractersticas tm apontado para a validade da referida tcnica (KISTORP et al., 2000; CLASEY et al., 1999). A espectroscopia por impedncia bioeltrica considerada como um mtodo de avaliao da composio corporal porttil, rpido e preciso e tem a vantagem de avaliar os compartimentos corporais intra e extracelulares. Neste estudo, os valores mdios das resistncias extra e intracelular, Re e RI, respectivamente, estimados por BIS, foram compatveis com os reportados por COX-REIJVEN e cols. (2003), usando um analizador multifrequencial para estimar os parmetros de bioimpedncia num grupo de mulheres obesas. Tais achados, mostram que nossas medidas de bioimpedncia concordam com aquelas previamente reportadas na literatura, sugerindo a exequibilidade do mtodo de BIS baseado na resposta de corrente excitao por um degrau de tenso.

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Devido as dificuldades inerentes de se realizar uma avaliao considerada padro-ouro num grupo muito grande de indivduos o tamanho da amostra foi de certo modo limitado porm, consistente com pesquisas publicadas sobre validao de equaes de predio da composio corporal DAVIES et al. (1988) mediram 26 crianas e adolescentes para predizer a gua corporal total usando bioimpedncia. VAN MARKEN LICHTENBELT et al. (1994) validaram os mtodos de BIA e BIS para estimar os compartimentos de gua corporal em 29 adultos saudveis. FORSLUND et al. (1996) avaliaram 22 homens saudveis para desenvolver equaes

multicompartimentais para calcular composio corporal. SALINARI et al. (2003) mediram 10 mulheres com massa corporal normal e 10 obesas para avaliar a confiabilidade da massa muscular esqueltica de membros inferiores obtidas por BIA, quando comparadas a DXA. BARTOK e SCHOELLER (2004) validaram BIS para medir a perda de fluidos e massa muscular durante condies de sub-alimentao e microgravidade numa amostra de 8 mulheres e 10 homens. Recentemente, JOFFE et al (2005) propuseram equaes por BIA para predio da composio corporal em pacientes peditricos ambulatoriais portadores do vrus HIV, medindo a gua corporal total pelo mtodo de diluio por Deutrio e por BIA em 30 crianas HIV-positivo. As equaes, derivadas usando o ndice de impedncia como varivel independente para estimativa da FFM (FFMBIS1, FFMBIS11), apresentaram boa correlao com FFMDXA, mesmo sendo baseada somente no princpio do volume condutor. De acordo com HEYMSFIELD et al. (1997) neste prncipio o corpo humano considerado um cilindro com resistividade especfica e rea de seco transversal constante. Contudo, em indivduos obesos a considerao de geometria corporal constante menos satisfeita do que para indivduos magros. A maioria dos indivduos obesos apresenta acmulo de gordura no tronco, que embora represente aproximadamente 50 % da massa corporal total contribui com apenas 10-20 % da impedncia corporal total (LUKASKI; SCHELTINGA, 1994). Para melhorar os

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resultados HOUTKOOPER et al. (1996)

sugerem a incluso de variveis

antropomtricas, ex. massa corporal, nas equaes de estimativa da FFM a partir de dados de bioimpedncia, como feito nas equaes FFMBIS2 e FFMBIS22. No presente estudo este procedimento realmente produziu melhores resultados. Mesmo com a introduo do termo massa corporal na equao de estimativa, o coeficiente padronizado Ht2/R permanece maior que o coeficiente padronizado BM (37,3 kg contra 17,5 kg em mdia para a equao FFMBIS2; 32,1 kg contra 17,6 kg em mdia para FFMBIS22), contrapondo-se ao reportado por ECKERSON et al. (1992), DIAZ et al. (1989) e JACKSON et al. (1988), que mencionam maior contribuio do ceoficiente padronizado BM. Tais achados, novamente, suportam a exequibilidade do mtodo de BIS baseado na resposta de corrente excitao por um degrau de tenso. Os valores observados de r2 para FFMBIS2 so comparveis aos melhores reportados na literatura em estudos similares. PANATOPOULOS et al. (2001) reportou r = 0,88 quando comparou valores de FFM estimados por BIA e por DXA, em mulheres com idade entre 15 e 75 anos. WEBBER et al. (1994) obteve r2 = 0,94, aps comparar a FFM estimada por BIA e por DXA. Embora o valor de r2 reportado no ltimo estudo seja similar ao encontrado no presente estudo, em nosso estudo, usando o mesmo equipamento (analisador RJL) e a mesma equao (SEGAL et al., 1988) reportados por Webber e colaboradores, obteve-se r2 = 0,90 e SEE = 4,9kg. Alm disso, foi obtida uma nica equao para ambos os sexos, o que mais prtico que o caso de duas, como reportado por Webber e colaboradores. Mais ainda, os valores de SEE para FFMBIS2 podem ser considerados entre muito bom e excelente segundo o sistema da classificao descrito por LOHMAN (1992) para avaliao do SEE associado estimativa da FFM em adultos. Como meio de comparao dos nossos resultados, UTTER et al. (1999), aps comparar a estimativa da FFM por pesagem subaqutica e pelo mtodo de bioimpedncia de perna para perna (leg-to-leg) em mulheres obesas e no-obesas

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reportou r = 0,78 e SEE de 3,7kg. COX-REIJVEN et al. (2002b) comparando os valores de TBW medidos por diluio de Deutrio e os estimados por MFBIA, em 53 indivduos com diferentes graus de obesidade reportou equaes para o mtodo de BIA p para mo (foot-to-hand) (r = 0,927 e SEE = 2,67L), mo para mo (hand-tohand) (r = 0,926 e SEE = 2,67L) e p para p (foot-to-foot) (r = 0,804 e SEE = 4,22L). WARD e HEITMANN (2001) propuseram um mtodo para avaliao da composio corporal por BIA sem as medidas de altura corporal. Os resultados deste mtodo de predio da FFM foram comparados a dados de referncia obtidos por um modelo de 4-compartimentos para avaliao da composio corporal em indivduos controle e gerou valores de r iguais a 0,91 e SEE de 5,2kg. Num estudo prvio, WARD et al. (2000) reportaram uma correlao significativa (r = 0,92), mas grandes valores de SEE (4,6kg), comparando a estimativa da FFM por BIA, sem considerar a altura e a massa corporal dos indivduos, contra a estimativa por DXA, em voluntrios de ambos os sexos. Em outro estudo de validao PRIOR et al. (1997) reportaram r = 0,94 e SEE = 2,8% comparando porcentagem de massa de gordura estimada por DXA e por um modelo de 4-compartimentos de composio corporal. GRAY et al. (1989) encontraram r = 0,94 e SEE = 4,10 kg comparando FFM estimada por BIA e pesagem subaqutica como mtodo de referncia em indivduos com o BMI variando entre 19,6 e 53.3kg.m-2. Num estudo prvio NEVES et al. (2004) reportaram r2 de 0,87 e 0,95 e SEE e de 3,8 e 2,6kg, comparando resultados de bioimpedncia e DXA no grupo total de indivduos do estudo 1. Outro ponto a ser mencionado que os resultados do presente estudo contrariam os achados reportados por WEBBER et al. (1994), DEURENBERG (1996) e tambm por PANATOPOULOS et al. (2001), que concluram que o mtodo de bioimpedncia superestima a FFM em indivduos obesos. BAUMGARTNER e cols. (1998) tambm sugerem que as medies de bioimpedncia podem ser afetadas pelo tecido adiposo e esses efeitos podem explicar a ligeira superestimativa da FFM. Em

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nosso estudo, embora as estimativas usando equipamentos monofrequenciais (FFMRJL FFMBIOd, FFMBIARJL e FFMBIABIOD) tenham, em mdia, superestimado a massa-livre de gordura quando comparada ao DXA, as estimativas obtidas pelas equaes usando dados de BIS (FFMBIS1, FFMBIS11, FFMBIS2 e FFMBIS22) geraram valores similares de FFM quando comparados com as estimativas feitas por DXA. A estimativa da FFM pelo analisador monofrequencial RJL (FFMRJL) apresentou excelentes valores de coeficiente de determinao (r2=0,95) e erro padro de estimativa (SEE=2,6kg), demostrando que tal equao, validada numa amostra de 15912 voluntrios com faixa etria entre 12 e 80 anos e com BMI menor que 30kg.m-2, pode ser utilizada tambm para indivduos obesos. Contudo, o mtodo de BIS tem a capacidade de avaliar, alm das massas magra e de gordura, os volumes lquidos corporais. Mesmo com os grficos resduos (figuras 17) mostrando um aumento da disperso para maiores valores de FFM, bem como uma tendncia em subestimar a FFM em baixos valores e superestimar em valores elevados, pode ser observado que os valores de FFM estimados pela equao FFMBIS2 no apresentam tal tendncia e so os mais prximos daqueles estimados por DXA na populao estudada. Este fato segure que a equao FFMBIS2 vlida para estimar a FFM utilizando o equipamento de BIS proposto.

VII.2 Estudo 2

A obesidade est associada ao surgimento de diversas doenas crnicas, tais como doenas cardacas, diabetes, cncer e hiperlipidemia (ACSM, 2001). Estudos tm mostrado que modestas redues na massa corporal (5-10%) diminuem os

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lipdios sangneos, a presso arterial e os fatores de risco associados ao diabetes tipo II (GOLDSTEIN, 1992; WING et al., 1998) Modificaes no estilo de vida, atravs de dieta e exerccios fsicos, tm sido propostas como uma das formas mais saudveis e equilibradas de reduo de massa corporal. Contudo, o uso de agentes farmacolgicos vem sendo recomendado para muitos indivdios com dificuldades de perder e manter a perda de massa corporal (NIH, 1998). No presente estudo foram acompanhadas durante 60 dias 10 mulheres obesas submetidas a dieta hipocalrica (dficit calrico dirio de aproximadamente 500 kcal), e uso dirio de 360mg do medicamento orlistat. De acordo com ZHI et al. (1994) 360 mg de orlistat (princpio ativo do medicamento Xenicalt), em 3 doses dirias, reduz em 30% a absoro de gordura no trato gastrointestinal, sendo favorvel ao emagrecimento. HILL et al. (1999) compararam os efeitos de 3 diferentes doses dirias de orlistat (30, 60 e 120mg) observando um menor ganho de massa corporal em indivduos obesos que fizeram uso da maior dosagem. A reduo mdia da massa corporal obtida em nosso estudo (- 4,6kg ou 4,8%), embora significativa (p<0,05), foi ligeiramente menor que a reportada na literatura, tabela 6. TIIKKAINEN et al. (2004) relataram uma reduo mdia de 7,3kg na BM de mulheres obesas submetidas restrio calrica de 600 kcal/dia e dose de 360 mg/dia de orlistat num perodo de 3 a 6 meses. MULS et al. (2001) encontraram uma reduo de 6,8% em indivduos submetidos a um programa de 24 semanas de dieta (-600kcal/dia) e uso de 3 doses dirias de 120mg de orlistat. HUTTON e FERGUSSON (2004) numa reviso sistemtica dos estudos publicados sobre a ao conjunta do orlistat e da dieta hipocalrica na reduo de massa corporal concluram que na grande maioria dos estudos com orlistat foi atingida a reduo, clinicamente desejvel, de 5-10% da massa corporal. Alm disso, a reduo mdia de massa corporal apresentada nestes estudos foi sempre maior no

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grupo que fez uso do orlistat independente do tempo de durao (1 ano, 6 meses ou 12 semanas). Ainda de acordo com estes autores, o achado mais consistente e positivo da reviso sugere que o orlistat mais efetivo no auxlio de adultos alcanarem grandes redues de massa corporal do que a dieta hipocalrica e modificaes no estilo de vida isoladamente. A menor reduo da BM obtida em nosso estudo parece estar relacionada a um menor durao do estudo (60 dias), visto que SARI et al. (2004) reportaram redues de 4.8kg ou de 5.28% na BM aps 90 dias de dieta associada ao orlistat, similares as apresentadas neste estudo. DAVIDSON et al (1999) encontraram que a associao do orlistat, em 3 doses dirias de 120mg, com uma dieta hipocalrica durante 2 anos de estudo foi mais eficaz na reduo e na manuteno da massa corporal do que a dieta associada a um placebo. Um dos achados importantes do presente estudo diz respeito aos

compartimentos corporais (FFM, FM), Tabela 7 e aos lquidos corporais (TBW, ICW e ECW), figura 18, onde se observou uma reduo significativa com o uso do orlistat (p<0,05), execto para ICW. O aumento da gordura corporal provoca dentre outras alteraes uma ampliao da ECW em relao a ICW (VAN MARKEN LICHTENBELT; FOGELHOLM, 1999). A reduo significativa da ECW parece ter sido uma resposta compensatria a este processo, uma vez que o ICW no sofreu alteraes significativas. Com isso a reduo na TBW decorreu completamente da reduo da ECW. A reduo na FFM (2,1kg ou 3,6%) corroborou os relatos de EVANS et al. (1999), usando tcnica de bioimpedncia, encontraram reduo de mdia de 3,0kg ou 5,7% na FFM em mulheres obesas submetidas a 16 semanas de dieta hipocalrica. Utter et al. (1999), avaliando o efeito da dieta na composio corporal por BIA usando a tcnica foot-to-foot, reportaram redues mdias de 6,8kg na massa de gordura e de 0,8kg na FFM, em indivduos obesos aps 12 semanas de tratamento. Carella et al.

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(1997) durante um tratamento em obesos atravs de dieta de muito-baixa caloria encontraram redues mdias de 3,6kg na FFM

VII.3 Estudo 3

O procedimeto cirrgico adotado no presente estudo, Derivao Gstrica pela Tcnica de Fobi e Capella considerada pela literatura especializada a interveno cirrgica padro-ouro na cirurgia baritrica (GARRIDO JNIOR, 2003). No presente estudo objetivou-se avaliar a curto prazo (4 a 6 semanas) as alteraes na massa e na composio corporal de obesos mrbidos submetidos a cirurgia baritrica. Na literatura especializada estas modificaes, principalmente na massa corporal, so avaliadas a longo prazo (6 a 12 meses) aps a interveno cirrgica (FUJIOKA, 2005; DAS et al., 2003; MINGORNE et al., 2002, DIXON et al., 2001). Poucos so, de nosso conhecimento, os estudos realizados a curto prazo, como por exemplo o de FENG et al. (2003) que dentre outras variveis, avaliou a perda de massa corporal 3, 6 e 12 meses aps a cirurgia baririca e de COX-REIJVEN et al. (2002) que avaliou as alteraes na massa e na composio corporal 15 dias, 3 e 12 meses aps a interveno cirrgica. DAS et al. (2003) analisando as variaes na compoiso corporal pelos mtodos de pletismografia por disperso de ar encontrou redues 40% na massa corporal e de 60 na massa de gordura, aps estabilizao da massa corporal em indivduos submetidos a cirurgia baritrica. No presente estudo as redues foram menores 11% na massa corporal 12% na massa de gordura. Contudo, DAS et al. (2003) avaliram os voluntrios 14 meses aps a cirurgia.

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Em virtude da similaridade dos estudos e da faixa etria dos voluntrios (33,9 8,1 anos contra 38,2 8,3 em nosso estudo), os resultados obtidos em nossa pesquisa foram confrontados com os publicados por COX-REIJVEN et al. (2002) a fim de demonstrarmos a aplicabilidade do mtodo de Espectroscopia por impedncia bioeltrica em reposta a excitao por um degrau de tenso. A reduo mdia da massa corporal e do ndice de massa corporal (7,9% contra 10,6%) foram maiores em nosso estudo fato que est associada ao tempo de durao dos mesmos, visto que o estudo de COX-REIJVEN et al. teve durao de duas semanas e o nosso de 4 a 6 semanas. Os parmetros de bioimpedncia apresentam valores similares ao do estudo em questo o que demonstra a validade de nossas medidas. Quando so analisados os compartimentos lquidos corporais observam-se valores similares aos relatados por COX-REIJVEN et al. (2002), onde os valores percentuais de hidratao da massa corporal so de 34% antes e 33% depois da cirurgia. Em nosso estudo estes valores so 31,3 e 30,%, respectivamente. Segundo VAN MARKEN LICHTENBELT e FOGELHOLM (1999), ocorre um aumento da razo ECW/ICW aps reduo da massa corporal, fato tambm observado em nosso estudo onde esta razo aumentou de 0,7 para 0,8 aps a cirurgia. Entretanto, em nosso estudo tal fato decorreu de uma reduo significativa da ICW, contrapondo-se aos achados de VAN MARKEN LICHTENBELT e FOGELHOLM (1999). Ainda segundo estes autores, aps 3 meses de reduo de massa corporal ocorre um aumento na hidratao da FFM, embora nosso estudo tenha demonstrado uma ligeira reduo de 64 para 62% nesta varivel.

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CAPTULO VIII

Concluses

A busca de um mtodo simples e de baixo custo para a avaliao da composio corporal em indivduos obesos de grande valia tanto para a prtica clnica quanto para a pesquisa. A bioimpedncia, devido a sua simplicidade de medidas e ao baixo custo, surge como um mtodos capaz de suprir tal necessidade. No presente estudo foram comparados, inicialmente, os valores de composio corporal de indivduos com sobrepeso e obesidade estimados por um mtodo de referncia e por sistema de BIS desenvolvido em nosso laboratrio. Adicionalmente, o mtodo proposto se mostrou capaz da avaliar as variaes na composio corporal tanto em mulheres obesas durante programa de reduo de massa corporal quanto em obesos mrbidos submetidos a cirurgia baritrica. Embora, a associao de dieta hipocalrica ao uso do medicamento orlistat tenha se mostrado efetiva na reduo da massa corporal no se pde comprovar a eficcia do medicamento em virtude da ausncia de um grupo controle. O tempo do estudo (8 semanas) foi suficiente para provocar alteraes tanto na massa quanto nos compartimentos corporais. Outro fator a se destacar que o mtodo proposto foi capaz de avaliar as alteraes agudas, principalmente nos compartimentos lquidos corporais, durante a fase aguda de recuperao de obeso mrbidos submetidos a cirurgia baritrica. Mesmo que ainda sejam necessrios a realizao de testes com uma maior populao e efetuar estudos de repetibilidade, a concordncia dos nossos resultados com as estimativas de FFM pelo mtodo de DXA apontam para a validade do mtodo

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de BIS proposto para a avaliao da composio corporal em indivduos com excesso de massa corporal e obesidade. No mais, mostrou-se tambm que a incluso de variveis antropomtricas, como a massa corporal, melhoram os resultados das equaes de regresso sem influenciar na importncia dos parmetros de bioimpedncia Apesar dos resultados positivos encontrados, o mtodo proposto ainda pode ser melhorado e aprimorado, o que aponta para as seguintes sugestes de continuidade: 1) realizao de outro estudo com padro-ouro com mais faixa de idade, procurandose investigar a possibilidade de se obter uma equao de otimao unificada que possa ser usada em indivduos obesos e no-obesos; 2) realizao de testes de repetibilidade e reprodutibilidade nas estimaes corporais; 3) ampliao dos estudos de aplicao clnica com endereamento de questes que ainda se colocam de forma nebulosa e que poderiam ser melhor elucidadas com o uso de uma tcnica rpida, no-invasiva e de baixo-custo para avaliao da composio corporal.

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ANEXOS

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ANEXO 1

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ANEXO 2

Dados Brutos do Estudo de Validao (Estudo 1) Voluntrios 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Sexo Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc Masc Fem Fem Fem Fem Fem Fem Fem Fem Fem Fem Idade 39 29 33 20 31 34 24 31 40 20 23 29 21 21 39 21 32 22 24 28 31 Massa 87,5 104,5 92,4 109,0 88,2 105 97,1 96,8 95,3 143,1 105,3 90,9 93,3 78,5 110,3 75,4 72,2 82,7 78,9 88 79,5 Altura 1,68 1,81 1,71 1,61 1,71 1,83 1,71 1,69 1,77 1,83 1,77 1,72 1,74 1,61 1,73 1,65 1,61 1,65 1,64 1,65 1,65 G%DXA 30,7 28,5 28,1 40,8 31,4 32,8 43,9 38,7 24,9 49,4 35,5 47,4 45,4 42,1 52,2 43,7 46,5 44,0 47,4 41,0 44,9 FFMDXA 60,6 74,7 66,4 64,5 60,5 70,6 54,5 59,3 71,6 72,4 67,9 47,8 50,9 45,5 52,7 42,5 38,6 46,3 41,5 51,9 43,8 FMDXA 26,9 29,8 26,0 44,5 27,7 34,4 42,6 37,5 23,7 70,7 37,4 43,1 42,4 33,0 57,6 32,9 33,6 36,4 37,4 36,1 35,7 Ri 1348 1246 1103 1628 1285 1458 1942 1370 1225 1556 1499 2378 2235 2194 1794 2410 2115 2155 2702 1727 2212 Re 759 553 690 731 753 697 887 727 751 760 893 1056 986 870 862 950 1284 982 1023 814 950 Rinf 486 383 424 505 475 472 609 474 465 510 560 731 684 623 582 681 799 674 742 553 665 Cm 5,6 4,8 6,0 3,9 5,2 4,0 3,8 4,4 7,4 4,2 4,2 4,2 5,3 5,4 4,3 3,3 4,1 3,9 2,6 3,9 3,4

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