SECCIN 19

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

R. Battestini Pons, M. Bets de Toro, R. Gmez Huelgas, J.M.a Puigdollers Cols y C.M. San Romn Tern

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Introduccin
R. Battestini Pons
El equilibrio fisiolgico del organismo humano puede ser roto por una serie de factores externos, dotados de un potencial suficiente para provocar la aparicin de trastornos, de intensidad variable, que actan como autnticos agentes patgenos. Pueden agruparse en tres tipos fundamentales: biolgicos, qumicos y fsicos. 1. Los agentes biolgicos son seres vivos (virus, bacterias, hongos, protozoos o parsitos) que penetran en el organismo humano, pueden reproducirse en l y generan una reaccin defensiva de tipo inmunolgico. Por este motivo no provocan efectos uniformes ni suele haber una relacin lineal entre el grado de invasin y las lesiones causadas. 2. Los agentes qumicos son sustancias orgnicas o inorgnicas que resultan nocivas por sus efectos txicos, provocados al interferir en el metabolismo celular, en sus fases de respiracin, produccin de enzimas o eliminacin de metabolitos. Sus efectos suelen ser dependientes de la dosis, aunque puede haber resistencias, por el conocido fenmeno del mitridatismo o hipersensibilidad de tipo alrgico o anafilctico. 3. Los agentes fsicos, que son los que nos interesan ms especficamente en esta seccin, dependen de variaciones, suficientemente intensas, en los parmetros habituales del biotopo terrestre, es decir, del entorno ecolgico planetario que engloba los seres vivientes. La Tierra recibe un flujo energtico, bsicamente solar, caracterizado por luz visible, rayos infrarrojos, ultravioleta y radiaciones ionizantes; adems, por su masa, genera un campo gravitatorio, que asegura la coherencia de todos los elementos terrestres, afecta los seres vivos y permite la existencia de una atmsfera, con unas condiciones favorables para la biognesis y el desarrollo de los fenmenos biolgicos. Como agentes fsicos con poder patgeno cabe incluir las variaciones de iluminacin, temperatura, ionizacin, presin atmosfrica global y presiones parciales de oxgeno o vapor de agua. Estas variaciones se presentan de manera regular, segn el ritmo cosmoclimtico que determina la climatologa. Existen otras variaciones que se presentan de manera irregular: unas son naturales, caticas y determinan la meteorologa; las dems son artificiales, dirigidas por los propios seres humanos que, mediante su tecnologa, pueden desplazarse por el espacio fsico y variar de longitud o latitud geogrficas, con lo que alteran el horario solar o la sucesin de estaciones. Tambin pueden variar de altura, mediante el alpinismo, la aeronutica o el submarinismo, con la consiguiente alteracin de los parmetros atmosfricos. La actividad industrial puede aadir una serie de agentes fsicos potencialmente patgenos, por polucin trmica, lumnica, radiactiva o acstica, y aportar excesos de cargas elctricas. Los actuales vehculos permiten desplazamientos a grandes velocidades, pasan de las supergravedades a la microgravedad y de las aceleraciones angulares a las desaceleraciones instantneas, segn se trate de un bobsleigh, un blido de frmula 1, una motocicleta o un modesto turismo. La tolerancia del ser humano frente a los distintos agentes fsicos es muy variable, ya que pasa de una fcil adaptacin a las variaciones climticas, mediante el fenmeno de la aclimatacin, tambin posible a grandes alturas, a una inadaptacin acusada frente a los fenmenos meteorolgicos, mientras que hay tolerancias individualizadas y muy variables a las alteraciones del campo gravitatorio. En general, los efectos de los agentes fsicos se toleran mejor durante la fase de reposo del organismo, cuando el anabolismo supera al catabolismo, en un metabolismo globalmente enlentecido. Los agentes fsicos, a pesar de su carcter fsico y por ello externo, determinan cambios de ndole bioqumica y fenmenos fisiopatolgicos. Por su frecuencia y su intensidad producen unas alteraciones que deben interesar al internista, consciente del valor de los factores externos potencialmente patgenos.

Efectos nocivos causados por la gravedad

R. Battestini Pons
El Universo es un vasto sistema basado en la dualidad materia/energa, enlazada por la conocida equivalencia de EINSTEIN: e = m c2, donde e es la cantidad de energa, m la masa y c la velocidad de la luz, una constante en la fsica einsteiniana. La materia puede definirse como aquello que no es energa. Su caracterstica principal es la de tener una masa: sta es una de las dimensiones fundamentales de la fsica, junto a la distancia d y el tiempo t. Toda masa ejerce un poder de atraccin sobre otras masas generando un campo gravitatorio, el cual a su vez determina la aparicin de una serie de fuerzas que se aplican a todas las masas de los cuerpos fsicos existentes en el citado campo gravitatorio. Los seres humanos consideran como normal el hecho de ser atrados hacia el centro de la Tierra y, durante milenios, ni siquiera se intent explicar el porqu de este fenmeno que proporciona las nociones de arriba y abajo, junto al miedo a caer. El establecimiento del sistema de GALILEO GALILEI (15671642) y los Comentarios sobre los movimientos de Marte, escritos el 1609 por KEPLER, aportaron unas explicaciones que ya llevaban implcitos los fundamentos de la ley de gravitacin universal. NEWTON, en sus Principios, escritos en 1687, dio una expresin matemtica a la atraccin gravitatoria, con la frmula: F=GMm d2 En ella F es la fuerza con la que se atraen dos masas, M y m; tiene un valor directamente proporcional al producto de ambas masas e inversamente proporcional al cuadrado de la distancia d, que las separa, todo ello multiplicado por G, la constante de gravitacin universal, fundamental en la fsica newtoniana. Esta ley se cumple en cualquier circunstancia y en todos los puntos del Universo. Como confirmacin anecdtica cabe citar las atracciones mutuas de LEONOV con la Voskhod II y de WHITE con la Geminis IV, que provocaron unas vibraciones que se presentan en todos los encuentros espaciales, 2625

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particularmente entre las lanzaderas y los laboratorios orbitales. En la Tierra se debe tener en cuenta una masa M y un radio d que son constantes; por lo tanto, el peso de un cuerpo fsico, es decir, la fuerza con la que es atrado hacia el centro del planeta, depende del producto de m, su masa, por Gt, valor del campo gravitatorio terrestre. As, se debe calcular que peso p = m Gt. Dicho producto determina la clsica diferencia entre kilogramo masa y kilogramo peso que tiene el valor de 9,81 N (o newton). Por definicin, peso y fuerza coinciden y G se mide como una aceleracin, con lo que puede establecerse la frmula siguiente G = d / t2. La gravedad terrestre Gt equivale a la aceleracin que adquirira un cuerpo fsico, en cada libre y al vaco, sin el freno atmosfrico y al nivel del mar. Se considera como valor de Gt el que fue medido en Pars por el fsico PASCAL en el siglo XVIII: G = 9,81 m/seg2.

una misin antigravitatoria, siguiendo un interesante proceso de anatoma funcional del desarrollo. Precisamente, estos grupos musculares, filogenticamente ms recientes, presentan una mayor labilidad frente a la poliomielitis y a otras neuromiopatas, infecciosas, txicas o degenerativas.

Hemodinmica
La posicin erecta alarga, en sentido vertical, el sistema vascular. Con ello actan ms intensamente las leyes de la hidrodinmica y aparecen notables diferencias entre las partes elevadas y las ms bajas: el resultado comprende desde la hipotensin ortosttica hasta los edemas en extremidades inferiores y obliga a una adaptacin de los reflejos procedentes del seno carotdeo y a la presencia de vlvulas en las venas que drenan las extremidades inferiores. Dicha regulacin puede fallar y aparecer una serie de trastornos circulatorios, con manifestaciones clnicas variables pero con un denominador comn: la inadaptacin al campo gravitatorio terrestre por parte de una columna de lquido que se encarga de aportar sustancias vitales a todo el organismo humano.

Adaptacin del organismo a la gravedad

La gravedad terrestre asegura la cohesin de todos los componentes del planeta, particularmente de su atmsfera, ya que evita el escape de sus gases hacia el espacio csmico. Este hecho se debe a que la velocidad de escape de la Tierra es de 11,2 km/seg y supera los 3,5 km/seg del vapor de agua hirviendo; por este motivo, la Luna y Mercurio, con velocidades de escape inferiores, carecen de atmsfera. La gravedad mantiene a los seres humanos en contacto con la superficie terrestre. La posicin erecta, iniciada hace unos 12 millones de aos en el tronco filogentico al que pertenece la especie humana, todava no est del todo adaptada al campo gravitatorio terrestre. La bipedestacin se hizo necesaria para elevar la cabeza, ensanchar el campo visual y, tambin, descargar las extremidades anteriores de su funcin de soporte. Ello permiti que la mano se convirtiera en instrumento puesto a la disposicin de la inteligencia humana: as, el hombre pas de erectus y sapiens a faber. Sin embargo, el tributo pagado a cambio de estas ventajas selectivas fue elevado y duradero y afect al esqueleto, la musculatura, la hemodinmica y el equilibrio.

Equilibrio
La bipedestacin es un equilibrio inestable, ya que ofrece un reducido polgono de sustentacin a un centro de gravedad muy elevado; por este motivo, se hace necesaria la existencia de un afinado y complejo mecanismo de equilibrio que acta a diversos niveles: 1. La visin aporta la percepcin lejana que informa sobre la relacin del organismo con su entorno y, particularmente, la horizontal. 2. El odo interno tiene una misin muy amplia: los conductos semicirculares informan de los movimientos de rotacin, segn los tres ejes del espacio; en cambio, los otolitos captan los movimientos longitudinales, tanto de ascenso y descenso como de lateralizacin y actan como sensores de las aceleraciones lineales. 3. Los grupos musculares de la nuca y los canales vertebrales permiten percibir, por las variaciones de su tono, la posicin relativa de la cabeza respecto al tronco y las actitudes de flexin o extensin. 4. Los reflejos miotticos, de nivel medular inferior, regulan el tono muscular a partir de los husos de KHNE, que se estimulan por la extensin del propio tendn y permiten mantener el tono postural antigravitatorio. 5. El tacto aporta la percepcin del entorno inmediato y la relacin del organismo con su plano de sustentacin.

Esqueleto
La columna vertebral tuvo que curvarse y formar las concavidades o lordosis cervical y lumbar, as como la convexidad o cifosis dorsal. Se trata de unas transformaciones que han dejado una labilidad traducida por la predisposicin a la existencia de artrosis por sobrecarga. El asentamiento sobre las extremidades posteriores determin un enderezamiento en el cuello del fmur que favorece su descalcificacin temprana y explica la elevada frecuencia de las fracturas de este hueso. Por otra parte, la articulacin escapulohumeral, obligada a una movilidad extrema, ha ido perdiendo la solidez inicial de su estructura osteoligamentaria: el resultado es una articulacin laxa, prcticamente virtual, con una serie de tendones y masas musculares que se afectan con suma facilidad, produciendo las periartritis escapulohumerales. El cierre de la pelvis se debi a la necesidad de ofrecer un slido anillo seo para que el peso del tronco pudiera gravitar sobre ambos fmures. A diferencia de los cuadrpedos, la superficie ofrecida al canal del parto queda reducida en los seres humanos, hecho que puede explicar las dificultades del parto y la necesidad de que ste se haga en un tiempo que no ofrece, todava, una suficiente madurez en el recin nacido, que por ello afrontar riesgos estudiados por la neonatologa.

Variaciones de la gravedad
Se define como gravedad terrestre normal a la que acta longitudinalmente y en sentido vertical centrpeto, o sea, de la cabeza a los pies. Arbitrariamente se le da un valor de +1 GZ; ste es el campo gravitatorio terrestre. Cualquier variacin, por simple cambio de posicin o por aceleraciones angulares, supergravedades, gravedades negativas o microgravedades, debe considerarse como un agente fsico potencialmente agresivo. Una de las propiedades de la materia-masa, adems del poder de atraccin gravitatoria, es la inercia, es decir, la resistencia que ofrece a cualquier variacin en su estado de reposo o de movimiento. Por ello, para alterar dicho estado de reposo o de movimiento es necesario aplicar una fuerza, cuya magnitud depender de la masa y de la variacin de movimiento que se pretenda obtener: por la inercia, a toda accin se opone una reaccin en sentido contrario, es decir, que a la fuerza aplicada se opone otra de intensidad equivalente pero con una direccin inversa. As, al elevarse un cohete propulsado por sus motores se produce un movimiento rectilneo uniformemente acelerado. Si eleva una cpsula tripulada, sus ocupantes experimen-

Musculatura
Una serie de grupos musculares, en particular de la cadera y a lo largo de los canales vertebrales, se ha ido adaptando a 2626

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA GRAVEDAD

tarn una aceleracin rectilnea hacia abajo, con un valor que puede medirse en G, siempre que se efecte la correccin por 9,81 m/seg2. Al contrario, un frenazo brusco genera una aceleracin hacia delante. Un movimiento circular uniformemente acelerado provoca la aparicin de aceleraciones angulares. Finalmente, un vehculo circulando por inercia, como puede ser el caso de una cosmonave inyectada en una rbita o en una trayectoria kepleriana, queda sin reacciones y sus ocupantes se hallan en una situacin de microgravedad, ya que se anulan los efectos de los distintos campos gravitatorios, excepto los del propio vehculo. Como posibles factores de agresividad, las variaciones del campo gravitatorio normal provocarn unos efectos dependientes de la intensidad de las aceleraciones aplicadas, es decir, del nmero de G resultantes, de su direccin, del tiempo de actuacin y, tambin, de la sensibilidad personal de cada individuo afectado.

GZ

GT

Alteraciones provocadas por la gravedad

Dadas las numerosas acciones patolgicas debidas a las variaciones del campo gravitatorio terrestre, parece ms lgico partir de una clasificacin basada en dichas alteraciones.

GY

Supergravedades
Pueden aparecer por el efecto de la inercia, al acelerar o frenar un vehculo (automvil, avin o cosmonave) y tambin al tomar una curva muy cerrada. Histricamente las primeras supergravedades estudiadas en fisiopatologa estaban generadas por la fuerza centrfuga aplicada a la salida de un picado, en acrobacia area, en combate o en vuelos de prueba. En la actualidad, la experimentacin se lleva a cabo en centrfugas. La primera fue la de DIGRISHOFEN, en Berln, en 1935; hay un gran nmero de ellas: algunas se utilizan para investigar la tolerancia individual en la seleccin de pilotos y otras para valorar efectos a largo plazo. Segn la direccin y el sentido, hay diferencias en los efectos: las supergravedades mejor toleradas son las transversales pecho-espalda (GY positivas) o espalda-pecho, (GY negativas); les siguen las longitudinales cabeza-pies, (GZ positivas), las laterales hombro-hombro, (GT) y, finalmente, las longitudinales pies-cabeza (GZ negativas) (fig. 19.1). A +2 GZ se nota gran cansancio muscular, la cara se alarga por descenso de la mandbula y aparece ptosis palpebral, apareciendo una facies miastnica; a +2,5 GZ ya es imposible permanecer de pie; a +3 GZ disminuye la irrigacin retiniana, particularmente en su periferia, se reduce el campo visual y aparece visin tubular y a +4 GZ se pierde la visin cromtica y aparece la visin gris; a +5 GZ fallan tanto la irrigacin retiniana como la cerebral global, hay visin negra, amaurosis, que precede a la prdida del conocimiento, por isquemia cerebral. Las gravedades negativas son muy mal toleradas: a 1 GZ, es decir, simplemente cabeza abajo, ya puede aparecer sensacin de vrtigo, que es superada por el entrenamiento; a 2 GZ se presenta cefalalgia intensa, por congestin, que tambin afecta la retina y provoca la visin roja, el red-out de los anglosajones, lgicamente temido por los pilotos, y a 3 GZ se pierden tanto la visin como el conocimiento, por congestin cerebral y riesgo de microhemorragias enceflicas. Las gravedades positivas y la consiguiente isquemia cerebral pueden compensarse con los trajes anti-G, que presentan unos manguitos hinchables que evitan la derivacin de la sangre hacia las extremidades inferiores y aseguran, hasta ciertos lmites, una disponibilidad de sangre y, por consiguiente, de oxgeno y glucosa, a las neuronas. En sus maniobras bruscas, tanto los pilotos de acrobacia como los de combate emplean un truco que consiste en una espiracin forzada contra la glotis cerrada, con lo que logran aumentar

Fig. 19.1. Los tres ejes del espacio: GZ o longitudinal, GY o sagital y GT o transversal.

en 3 G su lmite de tolerancia. A esta cifra se deben aadir las 2 G de tolerancia aportadas por los trajes anti-G. En la experimentacin sobre supergravedades sostenidas durante largos perodos, se ha comprobado la aparicin de un conjunto de trastornos, entre los que destacan: aumento del gasto cardaco para compensar el obstculo debido al mayor gradiente de presiones hidrostticas; labilidad tensional, con hipotensin ortosttica que puede provocar lipotimia; edemas en miembros inferiores y en zonas declives; congestin venosa en las piernas, con tendencia a la aparicin de varicosidades; fatigabilidad muscular, que acaba acompandose de hipertrofia muscular discreta, limitada prcticamente a los msculos antigravitatorios; algias cervicales y lumbosacras, as como en caderas y rodillas, que suelen preceder a la degeneracin del cartlago articular, y tendencia a la eburnizacin sea, acompaada de hipocalcemia, por excesivo depsito de calcio en los huesos. En realidad se trata de trastornos que suelen verse en la clnica, aunque slo se presentan a raz de sobrecargas, que deben interpretarse como aumentos de la accin habitual del campo gravitatorio terrestre. Las aceleraciones laterales, hombro-hombro, son muy mal toleradas, pero ello se debe a una sensacin, puramente subjetiva, de incomodidad; recordemos slo lo desagradables que resultan los asientos longitudinales, en ferrocarriles me2627

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

150 J

280 J 340 J

Fig. 19.2. Tolerancias a las aceleraciones instantneas, segn su direccin anteroposterior, posteroanterior y transversal y su intensidad en jolts (J).

tropolitanos con grandes aceleraciones. Si provocan lesiones son mnimas; en cambio, los cuestionarios de psicomotricidad revelan una tendencia a aumentar los errores. Las aceleraciones transversales anteroposteriores (GY) son bien toleradas, en particular las positivas, pecho-espalda, ms cuando se adopta la conocida posicin de astronauta, es decir, decbito dorsal con las piernas elevadas por encima del nivel cardaco, para asegurar una buena irrigacin cerebral e impedir la derivacin hacia las extremidades inferiores. Esta posicin ha permitido tolerar supergravedades de +46 GY durante 0,20 seg y de +17 GY durante 15 seg; se trata de unos mrgenes de tolerancia que superan ampliamente las exigencias de las actuales cosmonaves, con cohetes en tres fases que reducen a 5 G las aceleraciones de salida, mientras el planeo de reentrada de las lanzaderas espaciales casi no supera las aceleraciones de un jet comercial.

cada libre, o el esqu, mientras que en el submarinismo la flotacin contrarresta la atraccin gravitatoria, por el principio de Arqumedes. Puede aparecer una relajacin muscular placentera o un vrtigo, aunque se trata de efectos de escasa duracin. En cosmonutica un vehculo inyectado en una trayectoria kepleriana se halla, fsicamente, en condiciones de cada libre, es decir, abandonado a los campos gravitatorios prximos: sus ocupantes experimentan una sensacin de ingravidez y, literalmente, flotan en la cabina. En sentido estricto, se trata de una microgravedad, ya que queda una gravedad mnima, debida a la masa de la propia astronave. En estas condiciones, se presenta relajacin muscular y/o sensacin de vrtigo por cada continuada, que puede durar todo el tiempo de permanencia en el espacio. Se observa un fenmeno interesante: parece presentarse una hiperadaptacin a la microgravedad, traducida por prdida de la masa muscular antigravitatoria y de la masa sea global, innecesarias en condiciones de subgravedad; como resultado, se negativizan los balances de nitrgeno y calcio, aparece un aumento de las cifras de creatinina y cido rico, as como hipercalcemia e hipercalciuria. El problema fisiopatolgico se presenta al retornar a la Tierra, ya que la hiperadaptacin a la microgravedad se obtiene a cambio de provocar una inadaptacin al campo gravitatorio terrestre. Su grado depende del tiempo de permanencia en el espacio. Se presenta un cuadro prximo a la miastenia con flaccidez muscular y fatigabilidad temprana, particularmente en bipedestacin. Tambin aparece una sintomatologa propia de la osteoporosis, con dolores seos. Adems, se observa hipotensin ortosttica, con propensin a las lipotimias posturales, vrtigo rotatorio e inestabilidad a la bipedestacin. Este cuadro suele considerarse como enfermedad csmica, pero se trata de un proceso tpicamente terrestre, por inadaptacin aguda al campo gravitatorio habitual de la especie humana.

Aceleraciones instantneas
Cuando un desplazamiento a grandes velocidades es interrumpido bruscamente, por un choque, se producen desaceleraciones o aceleraciones casi instantneas, en las que, por la accin de la inercia, se libera la energa cintica acumulada; el valor de sta es proporcional a la masa en movimiento y al cuadrado de la velocidad adquirida (energa cintica = m v2). Hay una brusca descarga de energa que acta como una presin, es decir, como una fuerza aplicada a una superficie; su valor es directamente proporcional a la variacin de la velocidad, o sea, a la aceleracin alcanzada, e indirectamente proporcional al tiempo durante el que se aplica la variacin. STAPP introdujo el concepto de jolt (J), que mide la variacin del valor de la gravedad, es decir, de la aceleracin, en funcin del tiempo, segn la frmula J = G/t, o sea, J = d/t3, frmula en la que d es la distancia recorrida entre el inicio y el final de la variacin y t es el tiempo que ha transcurrido. En el caso de un choque, d estara dada por la deformacin de la estructura, y t dependera de la velocidad inicial. El valor en jolts de una aceleracin instantnea se mide segn el nmero de G alcanzadas y el tiempo, en segundos; as, J = G/seg. Un ser humano tolera 280 J hacia delante, absorbidos por el cinturn de seguridad, y 340 J hacia atrs, atenuados por el respaldo, mientras que las aceleraciones laterales no deben superar los 150 J (fig. 19.2). En caso de superar estos lmites, se entra en el terreno de la traumatologa: aparicin de lesiones variables, desde un hematoma a una fractura o un shock traumtico.

Aceleraciones angulares
Las trayectorias circulares recorridas a velocidades variables generan aceleraciones angulares, tanto en la acrobacia area, gimnstica, patinaje, motorismo y deportes de nieve o hielo. Las aceleraciones angulares estimulan los conductos semicirculares, provocando la aparicin de nistagmo. Suele sobrevenir vrtigo rotatorio que se acompaa de hipotensin, palidez, diaforesis, midriasis, hiposialia y nuseas, con vmitos o sin ellos. En fisiopatologa aerospacial es importante conocer las reacciones de los aspirantes a piloto frente a las aceleraciones angulares; para su estudio se emplean sillones rotatorios que proporcionan aceleraciones del orden de 0,05 /seg2 a 10 /seg 2.

Subgravedades
La gravedad terrestre puede quedar reducida al combinarse con aceleraciones de sentido contrario, en acrobacia area o en descensos rpidos en paracaidismo, durante la 2628

Cinetosis
Un viaje por una pista de montaa, un mar con marejadilla o un cielo tormentoso y con baches puede aportar una

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LOS CAMBIOS ATMOSFRICOS

combinacin anrquica de alteraciones del campo gravitatorio. Ello provoca desincronizacin entre las diferentes informaciones procedentes de los rganos del equilibrio (visin, odo interno y propiocepcin). El resultado de esta desincronizacin es la cinetosis, comnmente conocida por mareo, mal del mar o mal del aire, responsable de una sintomatologa neurovegetativa caracterizada por hipotensin, palidez, diaforesis, midriasis, hiposialia y nuseas con vmitos o sin ellos. Tratamiento. La cinetosis secundaria a viajes areos, por mar o siguiendo pistas de montaa suele responder a un tratamiento anlogo al de otros procesos vertiginosos. Se aconseja una premedicacin con vitamina B6, (300 mg/da) y/o ansiolticos suaves, como diazepam (5 mg). La terapia ha de ser sintomtica, con 50-100 mg de dimenhidrinato o 6-14 mg de tietilperazina. Las nuseas responden a la cleboprida (1 mg),

o a la metoclopramida (10-20 mg). La premedicacin ms eficaz es la administracin de 10 gotas de cinarizina, 1 h antes del viaje, que puede repetirse cada 8 h si hace falta. Cabe sealar que los antivertiginosos potencian la accin del alcohol y otros sedantes; por ello, pueden aparecer somnolencia y enlentecimiento de los reflejos, por lo que suele estar contraindicada su administracin a los conductores.

Bibliografa especial
BATTESTINI R. Viajar en avin. Med Clin (Barc) 1984; 83:497-499. COROMINAS VILARDELL A. Patologa ambiental y espacial. Barcelona, Fargraf, 1976. GOODE A. Microgravity research: a new dimension in medical science. Lancet 1981; 1:767-768.

Efectos nocivos causados por los cambios atmosfricos

R. Battestini Pons

Concepto de atmsfera
La Tierra est rodeada por un ocano gaseoso, la esfera de vapor de los griegos clsicos, que es respirable en sus capas inferiores. La presencia de una envoltura gaseosa se debe al valor del campo gravitatorio terrestre, que evita el escape de los gases, a diferencia de lo que ocurre en la Luna. El estudio de la atmsfera terrestre se ha efectuado mediante globossonda, cohetes y emisiones de microondas: los sucesivos estudios han ido aumentando los conocimientos, mientras alejaban cada vez ms los lmites exteriores de la atmsfera planetaria. Si se asciende desde el nivel del mar hacia el espacio exterior, se encuentran sucesivamente las siguientes capas: troposfera, estratosfera, ionosfera y exosfera, en la que se hallan los anillos de Van Allen, propios de la magnetosfera (fig. 19.3). Si bien slo la troposfera respirable forma parte de la biosfera, es decir, de la porcin planetaria apta para el desarrollo de fenmenos vitales, las dems capas influyen decisivamente en el entorno del biotopo, al que dan proteccin frente a agresiones procedentes del cosmos. El aire respirable es una mezcla de gases a diferentes concentraciones y con distintas funciones: 1. El nitrgeno (78%) acta como disolvente del oxgeno y es inerte en las condiciones atmosfricas habituales. 2. El oxgeno (21%) es imprescindible para multitud de reacciones qumicas del organismo, dada nuestra condicin de aerobios. 3. El anhdrido carbnico (0,03%) estimula el centro respiratorio, lo cual permite una respiracin automatizada. 4. El vapor de agua (1-5%), segn su proporcin, favorece o retarda la evaporacin del agua en fase lquida. 5. Los gases raros, como el helio, el criptn o el xenn, que se encuentran a concentraciones parciales inferiores al 0,001%, son inertes independientemente de su presin. La presin baromtrica global, resultante de la suma de las distintas presiones parciales, oscila en torno a los 750 mmHg al nivel del mar. A esta presin se le da el valor de una atmsfera (1 atm); la temperatura y el grado de humedad varan considerablemente segn la climatologa. A medida que se gana altura disminuyen las presiones, tanto la baromtrica global como las parciales, incluida la del oxgeno y el vapor de agua, por lo que aparece hipobaria, con hipoxia y sequedad.
Telstar Km 960 Km

500 km

Sputnik I Ionosfera X 15 Sonda

222 160 109 100

50 km Ozonosfera Estratosfera Explorer III 35 50

40 km

Reactor

28

Hlice Tropopausa Everest 6 km - Presin 0,5 atm 10 km Troposfera

16 12

Fig. 19.3. Las distintas capas de la atmsfera, segn la altura.

Funciones de la atmsfera
Las funciones de la atmsfera son mltiples y algunas se relacionan con los fenmenos vitales. Entre stas destacan el aporte de aire respirable y la proteccin frente a agresiones procedentes del espacio exterior. 2629

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

Aporte de aire respirable

Es la funcin ms evidente ya que, como aerobio estricto, el ser humano necesita respirar oxgeno, elemento qumico imprescindible para los procesos de oxidorreduccin, que aseguran su metabolismo y la produccin orgnica de energa. En una atmsfera respirable, el oxgeno es el nico gas imprescindible; un adulto estndar, de unos 70 kg de peso y 170-175 cm de estatura, consume unos 500 g de oxgeno en 24 h, que llegan a 700 g si realiza una actividad fsica. Las condiciones de elasticidad, humedad e irrigacin de los alveolos pulmonares slo permiten la adaptacin a presiones parciales de oxgeno que oscilen entre 250 y 420 mmHg, con las que se asegura el bombeo por el rbol bronquial y la difusin a travs de la membrana alveolar. Adems de la presin parcial del oxgeno, tiene importancia su temperatura que ha de ser prxima a la del organismo, y su grado de humedad; con ello, se evitan irritaciones por sequedad, fro o calor excesivos. En condiciones normales, los cornetes nasales se encargan de frenar la velocidad del aire inspirado y aumentar tanto su temperatura como su grado de humedad. Si se respira oxgeno como gas nico, los alveolos pulmonares pueden quedar colapsados, ya que el oxgeno pasa a la sangre, donde se une a la hemoglobina eritrocitaria; este hecho implica la necesidad de un disolvente, como el nitrgeno, inerte e inabsorbible, que evite esta complicacin al ocupar un volumen alveolar. Los movimientos del aparato respiratorio se realizan gracias a la accin del diafragma y los msculos intercostales, cuyas contracciones admiten una regulacin que puede ser voluntaria o automtica; el centro respiratorio se encarga de la regulacin automtica, es activado por quimiorreceptores estimulados por la concentracin de anhdrido carbnico. Cuando esta ltima es excesiva se produce una inspiracin involuntaria; ello explica que la presencia de anhdrido carbnico sea imprescindible para asegurar la sucesin de las excursiones diafragmticas. Una reduccin excesiva de anhdrido carbnico, con disminucin de su presin parcial hasta lmites muy bajos, puede comprometer la funcin del centro respiratorio con la misma peligrosidad que una lesin neurolgica.

por la polucin qumica, en particular por los compuestos clorofluorocarbonados, propelentes de los aerosoles, o los xidos nitrosos generados por los reactores supersnicos, tipo Concorde; ambos compuestos actan como catalizadores y bloquean la formacin de ozono, con lo que reducen el grosor de la ozonosfera hasta lmites que pueden permitir el paso de radiaciones ultravioleta a dosis letales. El notable grosor de la atmsfera determina que, a pesar de tener una densidad muy baja y progresivamente reducida, su componente global sea muy elevado, equivalente a 1 kg masa por centmetro cuadrado al nivel del mar. En fsica, el efecto protector de una pantalla no depende ni de su grosor ni de su densidad, sino de la masa por unidad de superficie; ello convierte la atmsfera terrestre en una formidable coraza frente a los meteoritos y las radiaciones letales que llegan del cosmos. De todo el potente flujo energtico procedente del Sol, slo una parte muy reducida, formada por algunas radiaciones ultravioleta, concretamente las biolgicamente activas, la luz visible y los rayos infrarrojos llegan a la superficie terrestre, donde ejercen una serie de acciones biofsicas. Las radiaciones que llegan a la Tierra tambin han sido influidas por los gases atmosfricos, que atenan su intensidad; sin embargo, el principal efecto de la atmsfera sobre ellas es la difusin, que permite la existencia de penumbras y evita el paso brutal de una luz cegadora a la oscuridad absoluta. Finalmente, disminuye el calor por radiacin infrarroja directa y las prdidas excesivas por irradiacin. El resultado es una climatologa suavizada.

Alteraciones atmosfricas
Las alteraciones que puede sufrir la atmsfera terrestre son mltiples, pero desde el punto de vista fisiopatolgico reviste gran importancia la presin baromtrica, con ascensos o descensos que pueden hacer variar el comportamiento biofsico de los distintos gases que la componen. Las variaciones de presin pueden ser secundarias al desplazamiento en altura, ascendiendo o descendiendo a lo largo de uno de los radios del planeta, es decir, de cualquier lnea que pase por el centro de la Tierra. Al ascender existe hipobaria, mientras que el descenso genera hiperbaria; si se presenta una variacin bifsica se padece un disbarismo. Todas estas alteraciones atmosfricas pueden repercutir sobre el organismo humano y actuar como factores fsicos exgenos y potencialmente agresivos. Existe una serie de posibilidades fisiopatolgicas, segn se consideren las alteraciones de la presin baromtrica global o de las presiones parciales de determinados gases atmosfricos. En la fisiologa de un ser vivo, el comportamiento de un gas puede variar en funcin de su presin parcial, particularmente cuando sta aumenta; por ello, se habla de una autntica funcin biofsica, ya que puede variar su accin bioqumica por la influencia de parmetros fsicos. Tambin cabe la posibilidad de que la diferencia entre los valores respectivos de las presiones dentro y fuera del organismo pueda tener notables efectos fisiopatolgicos. Dado que el nivel del mar se considera como superficie de referencia para las distintas alturas geogrficas, las hiperpresiones consecutivas a un descenso se presentarn en el curso de inmersiones, mientras que las hipopresiones se darn en ascensos por alpinismo, generador del tpico mal de montaa, o en aeronutica.

Funcin protectora
La atmsfera terrestre forma una pantalla protectora frente a una serie de agresiones procedentes del cosmos, como pueden ser los meteoritos, que volatiliza, o las radiaciones solares, entre las que destacan: 1. Las radiaciones corpusculares, constituidas por partculas dotadas de carga elctrica que quedan atrapadas por el poderoso campo magntico generado por la rotacin terrestre y pasan a alimentar los anillos de Van Allen, dos formidables formaciones tricas, concntricas, situadas respectivamente a 4.000 y 20.000 km por encima del ecuador y que cubren hasta ms all de ambos trpicos. 2. Las radiaciones ionizantes, bsicamente gamma y X, que consumen su energa al chocar con los tomos de las capas altas atmosfricas, a los que ionizan, formando la ionosfera; en este proceso, pierden toda su energa letal y no inciden sobre la superficie terrestre. 3. Las radiaciones ultravioleta, que constituyen un flujo energtico ambivalente, ya que, por un lado, son decisivas en la biognesis terrestre pero, por otro, tienen capacidad para lesionar estructuras celulares. Las radiaciones ultravioleta escinden las molculas del oxgeno biatmico y los tomos libres tienden a formar nuevas molculas triatmicas, el ozono. Este gas acta como filtro y limita el paso de las radiaciones ultravioleta a las biolgicamente activas. Puede hablarse de un proceso de retroalimentacin de la capa de ozono, la ozonosfera, que alcanza su mxima concentracin en torno a los 50.000 m de altura: a mayor cantidad de radiacin ultravioleta, mayor proteccin atmosfrica frente a ella. Este mecanismo natural ha sido peligrosamente interferido 2630

Hipobaria
Cuando se produce un descenso de la presin ambiental, en general debido a un ascenso hacia cotas ms elevadas o por bruscas variaciones meteorolgicas, se origina un gradiente de presiones organismo/entorno. El organismo humano almacena gases en una serie de cavidades, como senos paranasales, odo medio y trompa de Eustaquio, rbol pul-

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LOS CAMBIOS ATMOSFRICOS

monar, incluidos los alveolos y los bronquios, y tubo digestivo; dichos gases se hallan a una presin que vara con gran lentitud, por lo que las variaciones ambientales pueden provocar un gradiente de presiones. Mientras este gradiente se mantiene reducido no aparece trastorno alguno, pero si aqul adquiere suficiente magnitud a raz de ascensos muy rpidos, los gases acumulados en el organismo se distienden y, al aumentar de volumen, pueden provocar una serie de trastornos de ndole biofsica (fig. 19.4), que se describen a continuacin.

Aerosinusitis Aerotitis Aerodontitis

Aerosinusitis
Se debe a la hiperpresin relativa dentro de los senos paranasales y se caracteriza por intenso dolor local, que es particularmente agudo si haba una obstruccin previa. El simple vaciado de los senos resuelve el cuadro de manera espectacular.
Aerogastria

Aerotitis
Est causada por hiperpresin relativa en odo medio y es ms acentuada si hay obstruccin tubrica. Puede resolverse mediante la maniobra de Valsalva o con una pera de Politzer.

Aerocolia

Fig. 19.4. Efectos de la hipobaria.

Aerodontitis
Se caracteriza por dolor local y elevacin relativa del diente afectado. Suele ser resistente a los antiinflamatorios. lo que se ha denominado borrachera de las profundidades, cuadro del todo superponible a los efectos bioqumicos del gas hilarante, el xido nitroso de los primeros anestesilogos. 3. El helio se mantiene inerte, independientemente de su presin parcial. Por ello, puede ser empleado como sustituto del nitrgeno en las atmsferas artificiales destinadas a los buceadores que operan a ms de un centenar de metros de profundidad. Como particularidad, casi anecdtica, cabe mencionar su elevada viscosidad, que distorsiona la voz y llega a imposibilitar las comunicaciones verbales.

Aerogastria
Se presenta con distensin epigstrica que se acompaa de anorexia y dispepsia por inhibicin clorhidropptica. El cuadro puede resolverse por expulsin de gases, favorecida por la administracin, cada 6-8 h, de dimeticona o simeticona, asociada a cleboprida (0,5-1 mg), metoclopramida (10 mg), dosis similares de domperidona o 1 mg de cinitaprida.

Aerocolia
Es responsable de distensin dolorosa y peristaltismo enlentecido, que responde a una terapia similar a la de la aerogastria, ms bromuro de pinaverio (100 mg/12 h). Este conjunto de cuadros, con diversa sintomatologa, se debe a una etiologa nica: el excesivo gradiente de presiones entre el interior del organismo y el entorno atmosfrico. Suele responder poco a la terapia sintomtica pero se resuelve espectacularmente al restablecer el equilibrio de presiones.

Disbarismos
Se denomina disbarismo a la modificacin brusca y bifsica de la presion baromtrica global, con notable descenso final. Como es lgico, slo puede presentarse a raz de desplazamientos verticales importantes y es un sndrome privativo del submarinismo y la aerocosmonutica. En el primero se presenta el sndrome de descompresin, al pasar de una hiperbaria por inmersin a la normobaria propia del nivel del mar, mientras que en aeronutica se produce la descompresin explosiva, al pasar de la normobaria en el despegue a una hipobaria propia de la altura alcanzada. La fisiopatologa de ambos procesos difiere radicalmente: en el sndrome de descompresin, el riesgo est condicionado por el punto de partida, en profundidad, mientras que en la descompresin explosiva el peligro es determinado por las condiciones del punto donde se produce el percance, es decir, por la altura.

Hiperbaria
Los aumentos de la presin ambiental se presentan en atmsferas artificiales, propias de escafandras o campanas de buceo. Cabe sealar que, al aumentar sus presiones parciales hasta niveles muy superiores a los habituales, tanto el oxgeno como el nitrgeno alteran sus propiedades bioqumicas: 1. El oxgeno se disuelve en proporcin directa al aumento de su presin y el propio suero es capaz de asegurar su transporte, con lo que los hemates van perdiendo su protagonismo. Adems, la hiperoxia puede tener repercusiones neurolgicas y provocar cuadros de convulsiones y/o de confusin mental, junto al riesgo de apnea por disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio. Esta toxicidad puede presentarse ya a partir de las 2 atm de presin parcial, por lo que hay que evitar las inmersiones a ms de 10 m si se respira oxgeno puro. 2. El nitrgeno deja de ser inerte pues, al aumentar su presin parcial, de disolvente pasa a ser un soluto, tanto en el suero sanguneo como en los tejidos ricos en lpidos, como el periarticular, el cerebral y la mdula sea. En el tejido cerebral la impregnacin por el nitrgeno puede resultar txica; provoca un cuadro de incoordinacin y euforia, que suele aparecer a partir de los 30 m de profundidad, produciendo

Sndrome de descompresin
Se trata de un conjunto de trastornos fisiopatolgicos que se presentan despus de una larga permanencia en un entorno de hiperpresin, a raz de actividades subacuticas, bien sea dentro de un cajn sumergido, de una campana de inmersin o en una escafandra de un buzo. Por este motivo, ha recibido mltiples denominaciones, desde maladie des caissons, segn el concepto de Paul BERT, a enfermedad de los buzos. No aparece en los que bucean en apnea, como los clsicos buscadores de perlas o los practicantes de la pesca submarina, ya que en este caso slo se respira aire a 1 atm, sin que la presin parcial del nitrgeno supere los 570 mmHg. Para que se produzca el sndrome de descompresin se requiere una estancia prolongada a una profundidad suficiente para obligar a la respiracin en una atmsfera a hiperpresin. En dicho trastorno influyen tanto el factor tiempo como 2631

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

la propia hiperbaria que, progresivamente, van favoreciendo la disolucin del nitrgeno. La disminucin brusca de la presin, por un ascenso excesivamente rpido, libera nitrgeno en forma de burbujas, responsables del cuadro patolgico, dependiente directamente del tamao, la cantidad y la distribucin de dichas burbujas. Hay dos formas clnicas, segn su gravedad: 1. La forma moderada, tipo I, se caracteriza por dolores osteoarticulares y mialgias, que ceden al adoptar una posicin antialgia encorvada, el bend de los anglosajones; puede acompaarse de prurito, exantema moteado y cianosis. Se debe a la liberacin de burbujas en los tejidos periarticulares y las arteriolas subcutneas. Suele mejorar espontneamente y siempre que se aplique una recompresin. 2. La forma grave, tipo II, afecta el estado general y se caracteriza por disnea, con sofocaciones (los chokes de los anglosajones), con dolor retrosternal, afectacin del SNC y manifestaciones seas. Se debe a la liberacin de burbujas de nitrgeno en arteriolas pulmonares o cerebrales, as como en la mdula sea. Generalmente traduce un disbarismo acusado, con un elevado gradiente de presiones, responsable de aeroembolias, que pueden provocar isquemia en reas vitales. La aeroembolia puede asociarse a un aumento de la agregacin plaquetaria que, en caso de progresar, puede favorecer la formacin de trombos. El sndrome de descompresin es ms grave en personas obesas a causa de la afinidad del nitrgeno por los lpidos. La hiperagregabilidad plaquetaria es otro factor de riesgo importante. La mejor profilaxis es un ascenso progresivo, siguiendo rigurosamente las tablas de descompresin, que tienen en cuenta tanto la profundidad alcanzada como el tiempo transcurrido durante la inmersin. Dichas tablas establecen unas paradas durante el ascenso; dado que los gases se expanden segn una progresin geomtrica, las primeras paradas, en profundidad, pueden ser ms espaciadas que las sucesivas, y la ltima, la ms importante, se efecta a unos 5 m de la superficie, durante un tiempo que parece interminable: este hecho puede explicar algunos accidentes por descompresin en buceadores inexpertos o impacientes. El tratamiento debe ser escalonado, con reposo, respiracin de oxgeno puro para ir arrastrando el nitrgeno disuelto, cido acetilsaliclico para evitar o reducir la agregacin plaquetaria y oxigenoterapia hiperbrica. Las formas moderadas, tipo I, responden satisfactoriamente, mientras que las ms graves, tipo II, se resuelven con dificultad y suelen dejar secuelas graves, en particular si se trata de recidivas, frecuentes en buceadores profesionales que apuran excesivamente sus tiempos de inmersin. La hiperinsuflacin pulmonar es una variante seria del sndrome de descompresin, que se debe a un ascenso con la glotis cerrada: en estas condiciones, el aire intrapulmonar se halla a la presin alcanzada en la ltima inspiracin, mientras que la presin exterior va disminuyendo a razn de 1 atm cada 10 m a medida que se asciende. El gradiente de presiones aumenta a razn de 75 mmHg por cada metro ascendido; en gradientes excesivos se han descrito lesiones por laceraciones responsables de enfisema en mediastino y/o tejido subcutneo parietotorcico e, incluso, aeroembolia por desgarro en arterias pulmonares. Se trata de un cuadro grave, caracterizado por dolor torcico de aparicin brusca y acompaado de disnea; puede ser mortal al provocar el ahogamiento in situ o por complicaciones posteriores. Su prevencin consiste simplemente en efectuar una respiracin pausada, a travs de la escafandra autnoma, procurando no cerrar del todo la glotis, a fin de permitir un escape continuado de aire durante el ascenso.

La rapidez de instauracin es proporcional a la superficie del rea de la rotura por fisura en el fuselaje, estallido de una ventana o explosin de un artefacto y la gravedad de los trastornos fisiopatolgicos resultantes es proporcional al gradiente de las presiones baromtrica global y parcial de oxgeno. De entrada, existe un tiempo de conciencia til, de duracin inversamente proporcional a la velocidad del descenso de las presiones, es decir, de la presentacin de hipobaria e hipoxia. Seguidamente, sobreviene la prdida del conocimiento, por aeroembolia en vasos cerebrales, acompaada de microhemorragias viscerales y cutaneomucosas, que son patognomnicas de este cuadro y pueden permitir establecer un diagnstico a posteriori. La respiracin de oxgeno puro alarga el tiempo de conciencia til, al reducir la incidencia de microembolias por burbujas de nitrgeno. El proceso puede reducirse efectuando un picado para alcanzar una cota con presiones ms elevadas. Las ya famosas mascarillas de oxgeno, mostradas rutinariamente por las azafatas al iniciar un vuelo comercial, permiten paliar los efectos de la descompresin explosiva. sta puede resultar mortal en personas previamente afectadas por neumotrax, anemia intensa, cardiopata descompensada, enfermedad pulmonar obstructiva o sndrome de descompresin reciente. Todos estos procesos contraindican el vuelo en avin de lnea, aunque no la evacuacin en una aeroambulancia, que ya va provista del instrumental necesario para tratar tales casos.

Hipoxia
El hombre es aerobio estricto y si sus clulas no reciben el oxgeno necesario se necrosan. La carencia de oxgeno en las clulas puede deberse a un fallo circulatorio, por obstruccin vascular o por cardiopata; a alteracin de la hemoglobina, por anemia o intoxicacin debida a monxido de carbono o cianuro, o a disminucin de oxgeno en el alveolo, por bronconeumopata o por descenso de la presin parcial del oxgeno respirado (hipoxia ambiental), propia del alpinismo y la aeronutica. El organismo humano no dispone de receptores apropiados para informar de la hipoxia; slo los quimiorreceptores del seno carotdeo pueden desencadenar mecanismos vegetativos reflejos de compensacin, con taquipnea, que moviliza ms aire respirable hacia los pulmones, y taquicardia, que acelera el paso de los hemates hacia los capilares encargados de difundir el oxgeno. Experimentalmente, la perfusin de un corazn y unos pulmones desnervados con sangre pobre en oxgeno provoca un enlentecimiento de las frecuencias pulmonar y cardaca; cabe admitir, por lo tanto, que la taquipnea y la taquicardia son de origen reflejo. Ambas se traducen, subjetivamente, por palpitaciones y disnea. Si persiste la hipoxia se produce un aumento del nmero de hemates, con el fin de permitir una mejor captacin de oxgeno. Si este aumento progresa excesivamente sobreviene poliglobulia, con cifras de hemates superiores a los 7 1012/L, lo que aumenta la viscosidad sangunea y compromete la perfusin celular, con riesgo de isquemia.

Mal de montaa
Concepto. El mal de montaa es un sndrome complejo que fue descrito como enfermedad de la Puna por Jos de ACOSTA, en 1590, en los pramos andinos. Hace un centenar de aos Paul BERT demostr la importancia de la hipoxia en su gnesis, si bien intervienen otros factores ambientales, que tambin pueden aparecer en aeronutica y, por este motivo, suele denominarse mal de altura. Patogenia. Al ir ascendiendo el aire se enrarece, disminuyen las presiones, tanto baromtrica global como las parciales de oxgeno y vapor de agua, y aparece hipobaria asociada a hipoxia y sequedad. El ascenso en alta montaa desencadena una cascada de acciones biofsicas: hay un

Descompresin explosiva
Se trata de un sndrome agudo, privativo de la aeronutica y secundario a una rotura en la estructura de una cabina presurizada. Se pasa bruscamente de unas condiciones de normobaria a una hipobaria acusada, combinada con hipoxia. 2632

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LOS CAMBIOS ATMOSFRICOS

progresivo enfriamiento, a razn de 1 C por cada 200 m, y disminuye el efecto protector atmosfrico; aumenta la intensidad de las radiaciones solares durante el da, mientras que la menor irradiacin nocturna enfra las noches y el resultado es un aumento en la intensidad de los fenmenos atmosfricos. Sntomas. Un efecto casi anecdtico de la hipobaria es la descarga de los senos paranasales, con la consiguiente obstruccin de las fosas nasales, que obliga a una respiracin bucal, lo cual aumenta la sensacin de dificultad respiratoria, adems de resecarse las mucosas respiratorias altas y agravarse la sed debida a la sequedad. Otro efecto es la distensin de los gases del tubo digestivo, con aerogastria y aerocolia, responsables de dispepsias, acompaadas de anorexia. La sequedad provoca sed intensa y dificultad de deglucin. Tambin se afecta la piel, que pierde elasticidad y se hace ms sensible a erosiones, radiaciones, alergenos y fro. La hipoxia es el factor ms importante en la gnesis del mal de altura; el organismo reacciona por va refleja, activando el sistema simptico y aumentando el consumo energtico. Aparecen taquicardia y taquipnea, que tienen sus lmites fisiolgicos; en el corazn se halla en torno a una frecuencia equivalente a 200 menos la edad en aos, y ms all pierde su eficacia de bombeo. Todava es ms interesante y complejo el resultado de la taquipnea; en un principio permite aumentar la llegada de aire a los alveolos, que asegura una correcta oxigenacin, pero al ir aumentando produce una hiperventilacin que reduce el anhdrido carbnico. La hipoxia ambiental se compensa provocando una hipocapnia alveolar, y el descenso de la pCO 2 priva al centro respiratorio de su estmulo fisiolgico. El resultado final es la necesidad de mantener una respiracin voluntaria, ms fatigante que la automtica habitual y que agrava la sensacin de disnea; adems, la dificultad para mantener una respiracin automtica produce una curiosa modalidad de insomnio: el individuo se despierta varias veces durante el sueo por crisis de disnea debidas a paros respiratorios momentneos. En estas condiciones, los sedantes no ejercen accin alguna sobre las causas reales del insomnio y pueden convertir unos episodios de disnea nocturna en graves crisis de apnea. Aclimatacin. Se trata de un mecanismo tardo que tiende a mejorar la perfusin de oxgeno al favorecer su transporte. Ello se consigue mediante un aumento en el nmero de hemates, aproximadamente a razn de 1 1012/L por cada 1.000 m de ascenso. Dicha aclimatacin tiende al ahorro energtico, pero tambin tiene un lmite, debido a la excesiva viscosidad por el establecimiento de poliglobulia intensa con recuentos eritrocitarios superiores a 10 1012/L. En estas condiciones una sangra, lgica al nivel del mar, podra tener consecuencias muy graves. Si persiste la hipoxia tisular se comprometen los mecanismos energticos mitocondriales de las clulas. En un primer momento se afectan las funciones especficas de cada clula, como secrecin, contraccin o conduccin; seguidamente se enlentece la bomba de sodio por fallo en la regeneracin del ATP, la clula retiene sodio y agua y aparece edema intracelular, que tiene particular importancia cuando se afectan el tejido cerebral o los alveolos. El edema cerebral puede producir una sintomatologa variable, que comprende desde cefalea hasta confusin y/o convulsiones; el edema alveolar puede pasar de ser un simple obstculo a la difusin del oxgeno a un edema agudo de pulmn, mortal. En ambos casos, con las teraputicas habituales suelen obtenerse resultados muy pobres, mientras que un descenso hasta cotas de altura ms apropiada consigue mejoras notables. La autntica aclimatacin se logra con el aumento, en nmero y en capacidad funcional, de las mitocondrias celulares, potenciando la regeneracin del ATP; de esta forma, se

recupera la bomba de sodio, con lo que se resuelve el edema intracelular y las clulas recuperan su funcin especfica de secrecin, contraccin o conduccin. Los mecanismos de compensacin, primero, y de aclimatacin, ms tarde, pueden verse desbordados por un ascenso excesivamente rpido. En estas condiciones, la oxigenacin celular queda comprometida y aparecen los sntomas del mal de montaa, que presenta grandes diferencias de intensidad y de sensibilidad individual. Aunque suelen presentarse a partir de los 3.000 m, hay personas que ya sufren trastornos disociados a los 2.000 m, mientras que otras toleran cotas prximas a los 6.000 m, aunque no haya habitantes estables a ms de 5.000 metros. Zonas de montaa. Determinan la sintomatologa y las posibilidades de aclimatacin. Se distinguen: 1. La baja montaa, entre 1.000 y 2.000 m, que es muy aconsejable desde el punto de vista mdico, ya que el aire, libre de polucin y poco enrarecido, ejerce un efecto estimulante para el organismo. Es la zona de los sanatorios, especialmente indicada para convalecencias de todo tipo. 2. La zona de aclimatacin, entre 3.000 y 6.000 m, es en la que se presenta el mal de montaa tpico, pero en ella es posible aclimatarse, siempre que se sigan unas normas precisas. 3. La zona de deterioro, a partir de los 6.000 m, a la que slo una elite puede adaptarse, en cortas incursiones y sin permanencias duraderas. Hay unas curiosas influencias geogrficas: unas son debidas a microclimas locales, en puntos tradicionalmente denominados agujeros del diablo; otras inducen la aparicin de una sintomatologa acusada a cotas ms bajas, como por ejemplo en los Andes o el Kilimanjaro, mientras que los Alpes y el Himalaya permiten ascensos con menores trastornos. Sensibilidad. En general, los nios y los adolescentes, as como los ancianos que nunca han estado en la montaa, son ms propensos a sufrir el mal de altura. La taquicardia, la anemia, las cardiopatas en general y las bronconeumonas previas dificultan la aclimatacin; en cambio, la poliglobulia favorece la adaptacin a la altura. Cabe sealar que cada persona tiene un techo que limita su altura de posible aclimatacin. Manifestaciones clnicas. Son variables, segn las personas y las alturas conseguidas. 1. En el mal de montaa disociado pueden aparecer taquicardia, taquipnea, cefalea, astenia, anorexia, meteorismo o vrtigos, como sntomas nicos o asocindose algunos de ellos. 2. En el mal de montaa tpico, a partir de los 3.000 m ya aparecen todos los sntomas anteriormente citados, y a los cuales suelen aadirse insomnio, disnea, oliguria y vmitos. Las manifestaciones clnicas se agravan con el ascenso, segn la distinta sensibilidad individual, y a partir de los 4.000 m prcticamente todos los individuos resultan afectados hasta que logran su aclimatacin. Cuando una persona llega a su techo presenta unos sntomas de alarma, como taquicardia en reposo superior a 110/min, taquipnea superior a 24/min, oliguria inferior a 700 mL en 24 h, proteinuria y aumento de peso por retencin hdrica. La permanencia prolongada a grandes alturas provoca trastornos digestivos (anorexia y dispepsias) y metablicos (balances calrico y proteico negativos); el resultado es una prdida de peso, variable de 0,5 a 2 kg por semana, al principio por liplisis y a partir de los 10 das por prdida de la masa muscular magra. Este dficit ponderal tarda en recuperarse hasta unos 3 meses despus del descenso. El aparato digestivo queda muy afectado por hipoxia secundaria a la aparicin de cortocircuitos arteriovenosos que derivan la sangre hacia rganos ms vitales como cerebro, corazn y riones y, tambin, por fallo funcional celular, que 2633

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

afecta tanto las secreciones enzimticas como el peristaltismo. Son frecuentes las dispepsias por hiposecrecin e hipocinesia, la lcera de cuerpo gstrico por desaparicin del manto mucoso protector, el megacolon por meteorismo, hipotona e hipoxia mucosa y las alteraciones hepticas secundarias a hipoxia de los hepatocitos. La irrupcin brusca, generalmente tras un viaje en avin, a cotas que superan los 3.000 m provoca complicaciones agudas por edema agudo de pulmn, que aparece despus de una latencia de 24-48 h y en alturas que no superen los 4.500 m. A partir de los 5.000 m puede presentarse edema cerebral. Se trata de procesos muy graves en los que debe iniciarse un tratamiento depletivo idntico al que se empleara, al nivel del mar, para complicaciones de enfermedades sistmicas, pero dado que su causa primera es la hipoxia se combinar con oxigenoterapia y, mejor todava, evacuacin hacia cotas ms bajas. Otras complicaciones potencialmente peligrosas son la hemorragia retiniana de altura, la trombosis venosa y las psicosis de altura, peligrosas en un entorno agresivo donde los errores pueden tener consecuencias mortales. Entre las poblaciones que viven habitualmente a cotas muy elevadas cabe distinguir dos grupos: 1. Los forneos, nacidos cerca del nivel del mar, los cuales presentan un riesgo elevado de trastornos cardiocirculatorios, como infarto de miocardio, accidente vascular cerebral e hipertensin diastlica, agravada por nefropata isqumica. 2. Los autctonos, que presentan una gran resistencia a los trastornos cardiovasculares, ya que nacen con una importante red arteriolar en los territorios cerebral, coronario y renal. En cambio, presentan mayor predisposicin a sufrir lcera gstrica y cirrosis heptica. En algunos casos los indios de los altiplanos sufren el soroche o enfermedad de Monge, que se caracteriza por la prdida de la capacidad para seguir adaptndose a las grandes alturas; aparece como un mal de montaa paradjico, al afectar a personas anteriormente bien aclimatadas; suele tratarse de varones de unos 40 aos y se admite un factor racial, ya que no se ha descrito en etnias diferentes a la de los indios andinos. Profilaxis. La mejor prevencin contra el mal de montaa es el cumplimiento estricto de unas normas de aclimatacin, con un ascenso a ritmo lento de unos 200 m al da. Actualmente se obtienen buenos resultados con el mtodo en agujas, que consiste en ascensos importantes, que estimulan el organismo, pero bajando a pernoctar a cotas ms bajas, unos 200 m por encima del da anterior. Con ello se favorecen los procesos lentos de aclimatacin, con aumento del nmero de hemates y de mitocondrias. As, se han podido conquistar sin oxgeno todos los picos de 8.000 m, incluido el Chomolunga-Everest. Tratamiento. El mal de montaa debera evitarse mediante una cuidadosa aclimatacin, pero hoy en da son muchas las personas que deciden emprender un trekking o un viaje turstico al Himalaya o los Andes sin la antelacin suficiente para lograr una buena aclimatacin. El tratamiento previo durante unos 15 das, con flunarizina, 10 mg cada noche, reduce significativamente la incidencia de cefaleas y vrtigos. Tambin se obtiene buenos resultados con vincamina a dosis de 20 mg cada 6-8 h, aunque a cotas inferiores a los 5.000 m y sin poder descartar un efecto placebo. Las molestias digestivas responden bien a la dimeticona y la simeticona, que reducen el meteorismo, o a la cleboprida, a dosis de 0,5 mg cada 8 h, la cinitaprida (1 mg/8 h) o la domperidona (10 mg/8 h), que mejoran el peristaltismo gastrointestinal. Los analgsicos centrales y los sedantes deben contraindicarse, ya que resultan poco eficaces sobre la cefalea o el insomnio y, por otra parte, entraan el riesgo de deprimir el centro respiratorio. 2634

En alta montaa resulta interesante la accin de la acetazolamida, que, al inhibir la anhidrasa carbnica, restablece la pCO2 y mantiene el estmulo del centro respiratorio; adems, por su accin diurtica reduce notablemente el edema intracelular. Es el frmaco ideal para prevenir el edema cerebral y mejora la disnea, tanto por aumentar la difusin de oxgeno como por restablecer el automatismo respiratorio. Alivia la cefalea secundaria al edema cerebral, evita la oliguria y la retencin hdrica que complican el mal de montaa y, finalmente, soluciona el insomnio por crisis de apnea nocturna. En teora, el cido acetilsaliclico podra estar indicado para prevenir la hiperagregabilidad plaquetaria, responsable de las trombosis de altura, pero, al inhibir las prostaglandinas, puede agravar la tendencia a las lesiones en la mucosa gstrica. Una correcta hidratacin, dificultada por la anorexia, sigue siendo la mejor profilaxis contra la hiperviscosidad sangunea y las tromboembolias; por trmino medio se requieren 1.000 mL por cada 1.000 m de ascenso. La administracin de oxgeno debe evitarse durante un ascenso normal, ya que puede retardar la aclimatacin; sin embargo, la oxigenoterapia resulta imprescindible en caso de insomnio y ante cualquier proceso intercurrente, desde una neumona, una fractura o una diarrea hasta un edema cerebral o pulmonar, ya que todos se complican por la hipoxia. Siempre debe tenerse presente la posibilidad, o la necesidad, de la evacuacin hacia cotas ms bajas con el fin de restablecer unas condiciones basales que permitan eliminar el factor de la anoxia.

Aumento de las presiones parciales

Al referirse a la hiperbaria en general, ya se cit el efecto de los aumentos de presin sobre las acciones bioqumicas de algunos gases atmosfricos; por ello es interesante dedicarse a cada uno en particular. Nitrgeno A partir de 2,5 atm de presin parcial, o sea en una inmersin a ms de 20 m respirando aire atmosfrico, el nitrgeno se solubiliza y crea un riesgo potencial de aeroembolia en caso de producirse una descompresin brusca. Otro riesgo se debe a su neurotoxicidad, responsable de la borrachera de las profundidades. Anhdrido carbnico Una atmsfera artificial contaminada por CO2, como consecuencia de un fallo al cargar unas botellas de inmersin con aire sucio, produce aumentos de la pCO2 que son responsables de acidosis con cefalea, vrtigos, confusin mental, taquipnea, disnea e, incluso, paro respiratorio. Oxgeno Se trata del nico gas imprescindible para los aerobios estrictos, como el ser humano. Sin embargo, puede resultar txico si acta como gas nico, o incluso, a una presin parcial de 1 atm. A partir de 2 atm es responsable de lesiones pulmonares, como atelectasias por toxicidad aguda o fibrosis por accin sostenida. Finalmente, a ms de 3 atm presenta neurotoxicidad y, tras una latencia de unas 2 h, aparecen nuseas, vmitos, lipotimia, ansiedad, alucinaciones, convulsiones y alteraciones tanto de la visin como del centro respiratorio, con riesgo de apnea. Oxigenoterapia hiperbrica La utilizacin del oxgeno a presiones parciales elevadas puede ejercer acciones beneficiosas y, si se regula de manera adecuada su administracin, se anulan prcticamente los riesgos de toxicidad; con ello, se consigue la disolucin directa del oxgeno en suero y tejidos y se pueden aprovechar al mximo las ventajas que determinan sus indicaciones.

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LOS CAMBIOS ATMOSFRICOS

Indicaciones formales. Corresponden a procesos en los que la oxigenoterapia hiperbrica puede actuar directamente sobre los mecanismos patognicos, superando otras medidas teraputicas. Por un lado, estn las intoxicaciones que bloquean los mecanismos de transporte del oxgeno, como es el caso del monxido de carbono, o su aprovechamiento celular, como el cianuro; en ambos casos se eluden los bloqueos txicos y se asegura la perfusin del oxgeno por su mayor solubilidad. Por el otro lado, se sitan los disbarismos, que seran la anttesis biofsica de la oxigenoterapia hiperbrica y que responden de manera espectacular a su aplicacin, ya que, adems de asegurar la oxigenacin tisular, reducen el tamao de las burbujas de nitrgeno, eliminando los factores embolgenos. Indicaciones relativas. Engloban una serie de trastornos en los que la oxigenoterapia hiperbrica no resuelve el cuadro pero puede complementar la terapia convencional, que debe emplearse siempre. En infecciones por anaerobios, actinomicosis o determinadas cepas resistentes, el oxgeno a presiones de 2,5 atm puede potenciar la accin de los antibiticos e, incluso, resultar bacteriosttico. En el leo, mecnico o paraltico, la oxigenoterapia hiperbrica puede acelerar la reabsorcin del nitrgeno y reducir su presin intraluminal, potenciando los efectos de la aspiracin. La mejora de la perfusin tisular del oxgeno puede acelerar la curacin de procesos isqumicos, particularmente lceras trficas; asimismo, se han descrito efectos beneficiosos en trasplantes de rin y plastias cutneas. Puede admitirse, aunque con ciertas reservas, una accin beneficiosa del aumento de la perfusin de oxgeno en hepatitis fulminante, grandes quemados, shock y radionecrosis. De todas estas indicaciones relativas slo se tienen resultados parciales, sin que se haya realizado un estudio aleatorizado suficientemente amplio.

Este conjunto de trastornos y su sintomatologa pueden corregirse mediante cremas hidratantes, vahos e instilaciones de suero fisiolgico.

Humedad
Un aumento de la humedad relativa por encima del 70% puede comprometer la necesaria evaporacin del sudor en los mecanismos de termorregulacin. Con ello, el organismo se vuelve ms sensible a las variaciones trmicas ambientales, que repercuten con mayor intensidad en las sensaciones de fro o calor; asimismo, el golpe de calor es ms frecuente en entornos que superan el 90% de humedad y que, adems de este riesgo, generan malestar y bajo rendimiento psicomotor. La piel, baada constantemente por el sudor, pierde la proteccin de su manto cido, con lo que se favorece la presentacin de micosis y/o foliculitis. La elevada humedad, combinada con un descenso de la temperatura, puede provocar trastornos inflamatorios inespecficos en las mucosas respiratorias, con rinofaringitis y bronquitis, que pueden sobreinfectarse. Tambin se afectan los tejidos periarticulares, empeorando los sntomas de los pacientes con procesos reumticos.

Ahogamiento
Se debe a una sustitucin en la que el agua, de mar, ros, lagos o piscinas, formada por una mezcla de agua pura, sales, gases y a veces microrganismos, desplaza el aire respirable. A travs de sus branquias los seres acuticos pueden aprovechar el oxgeno disuelto en el agua, pero el organismo humano es incapaz de hacerlo. Un organismo que entra en contacto con el agua puede aspirarla o reaccionar con un laringospasmo que evita dicha aspiracin cerrando la glotis; en el primer caso, se est ante un ahogado hmedo, que corresponde fisiopatolgicamente a un edema agudo de pulmn; en el segundo, se trata de un ahogado seco, que debe equipararse a un sncope con paro respiratorio. En ambos casos se presenta una hipoxia que puede ser mortal. La inmersin brusca en aguas muy fras puede provocar un shock termodiferencial, responsable de muerte por inhibicin: es la hidrocucin, en la que el fro, al enlentecer el metabolismo, aumenta la tolerancia a la hipoxia. El ahogamiento hmedo vara segn se trate o no de agua de mar; en sta la osmolaridad cuadruplica la del suero humano y desplaza lquidos hacia los alveolos pulmonares provocando hipovolemia con hemoconcentracin; por el contrario, el agua dulce, hiposmtica, provoca hemodilucin con hiponatremia y posible hemlisis, responsable de hiperpotasemia, con el consiguiente riesgo de fibrilacin ventricular. Entre los preahogados hmedos existe el riesgo diferido de infeccin respiratoria, por aspiracin de microrganismos, responsables de neumona o bronconeumona. Tratamiento. Siempre debe intentarse la reanimacin de todo ahogado. En los casos de hidrocucin debe efectuarse de inmediato el masaje cardaco, a razn de una compresin cada segundo sobre el esternn, combinada con la insuflacin boca a boca, una cada 5 segundos. Es imprescindible una rpida evacuacin, ya que en un centro hospitalario es posible recuperar al 90% de los preahogados. Es preciso establecer respiracin asistida, con aporte de oxgeno; se instaurar una perfusin de soluciones bicarbonatadas que combatirn la acidosis y permitirn mantener la funcin renal. Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. Se prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas. Slo puede darse de alta a un preahogado tras la normalizacin y estabilizacin de los electrlitos, junto a las funciones cardaca, respiratoria y renal. Asimismo, debe tenerse la seguridad de que no quedan secuelas neurolgicas, centra2635

Agua y atmsfera
El agua es un factor bsico para la biologa terrestre en la que acta como disolvente de la materia orgnica, por lo que resulta imprescindible para todos los seres vivos. Adems, por su elevado calor especfico, acta como moderador de las variaciones climticas planetarias y en la termorregulacin, tanto en animales como en vegetales. Desde el punto de vista de la especie humana, el binomio agua/atmsfera se resuelve segn tres opciones: carencia, exceso o sustitucin, que ocasionarn sequedad, humedad y ahogamiento, respectivamente.

Sequedad
El descenso de la presin parcial del vapor de agua tiene unos efectos que se relacionan con la presin baromtrica global y con la temperatura, triloga que determina la humedad relativa, percibida por el organismo humano al determinar, o no, prdidas hdricas por perspiracin. En condiciones habituales, al nivel del mar y con temperaturas moderadas, hay una zona de bienestar, con tolerancia psicolgica entre el 40 y 60% de humedad relativa. Un descenso excesivo, por debajo del 30%, provoca deshidratacin con prdidas hidroelectrolticas. Se pierden de 1.000 a 1.500 mL/da en un ambiente normal, pero en entornos secos se eliminan cantidades muy elevadas, prximas a los 7.000 mL que, si no se reponen, pueden provocar un riesgo de hipovolemia e, incluso, fallo renal. La correcta reposicin de agua debe asegurar una diuresis superior a 1.000 mL/da, pero no siempre se llega a compensar deshidrataciones locales en zonas expuestas como piel, mucosa respiratoria y conjuntivas. La sequedad cutnea se traduce por prurito, junto a mayor sensibilidad frente a erosiones, radiaciones, congelaciones y quemaduras; la deshidratacin de las mucosas provoca sed, ronquera y dolor retrosternal; la irritacin conjuntival se caracteriza por sensacin de cuerpo extrao.

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

les o perifricas, debidas a la gran sensibilidad de las neuronas frente a la hipoxia.

Bibliografa especial
ADKINSSON GM. Cerebral perfussion deficits in disbaric illness. Lancet 1989; 119-121.

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Efectos nocivos causados por la luz y las radiaciones

R. Battestini Pons, M. Bets de Toro, R. Gmez Huelgas y C.M. San Romn Tern

Concepto de energa*
Segn la equivalencia e = m c2 se obtiene una definicin de energa como aquello que no es materia, pero puede transformarse en sta o provenir de ella por desintegracin. Si la materia se caracteriza por su masa y el campo gravitatorio que genera, la energa lo hace por su intensidad y los efectos que puede ejercer sobre la materia, formando conjuntos materia/energa que pueden considerarse sistemas, de los que el sistema solar sera un ejemplo clsico. En el cosmos la energa se presenta como radiaciones electromagnticas, escalonadas desde las ondas de radio, de baja frecuencia, a las radiaciones X y gamma, de elevada frecuencia, pasando por la luz visible. Se trata de radiaciones inmateriales, que se desplazan a 300.000 km/seg, la velocidad de la luz, considerada como una constante, c, por la fsica de EINSTEIN. De EINSTEIN a HAWKINS, los cosmlogos actuales admiten un big-bang o estallido de energa y unos agujeros negros o concentraciones de materia.

TABLA 19.1. Radiaciones energticas, segn su longitud de onda

Radiaciones Gamma y X Ultravioleta Luz visible Infrarrojo Longitud de onda ( m) 0,010 0,400 0,700 1,000

Energa csmica
Las radiaciones energticas csmicas provienen, en parte, del propio big-bang inicial y constituyen un ruido de fondo prcticamente uniforme en todo el Universo; sin embargo, la mayora de ellas son emitidas por las estrellas activas, como nuestro Sol. Por ello, quedan distribuidas de manera muy desigual, con intensidades que disminuyen en funcin del cuadrado de la distancia al foco emisor. Como habitantes de la Tierra estamos influidos casi exclusivamente por el Sol, un formidable reactor termonuclear, 1.300.000 veces mayor que nuestro planeta. Su esfera central, la fotosfera, a 14.000.000 C, est rodeada por una capa inversora, algo ms fra y a la que sigue la cromosfera, de la que sobresale la corona, con emisiones irregulares en llamarada, visibles durante los eclipses totales. El Sol obtiene su energa por fusin nuclear, en la que cada segundo unas 564 toneladas de hidrgeno se convierten en 560 toneladas de helio, mientras 4 toneladas de diferencia se transforman en energa (e = m c2). Se trata de un proceso que dura desde hace 5.000 millones de aos y puede durar otros 5.000 millones ms, considerando la edad y la esperanza de vida activa por parte de nuestro astro rey. La actividad solar no es uniforme, ya que sigue unos ciclos prximos a los 11 aos, en los que pasa de un mximo a un mnimo; un reflejo de esta actividad lo constituyen las manchas solares, que influyen sobre la magnetosfera terrestre, provocando auroras boreales y perturbando la reflexin y transmisin de las ondas hertzianas. La radiacin solar es de doble naturaleza: electromagntica y corpuscular.
*R. Battestini Pons

1. Las radiaciones electromagnticas, que se propagan a la velocidad de la luz, tardan 8 min en recorrer la distancia SolTierra; son tanto ms penetrantes cuanto mayor es su frecuencia o menor su longitud de onda. Pueden ser desviadas por reflexin, por difraccin e, incluso, por un campo gravitatorio; tambin pueden absorberse, ceder toda su energa y pasar a una radiacin de mayor longitud de onda. De mayor a menor frecuencia se encuentran las radiaciones X y gamma (ionizantes), ultravioleta, luz visible, infrarrojos, ondas ultracortas (radar), cortas y largas (tabla 19.1). 2. Las radiaciones corpusculares estn formadas por partculas materiales que se desplazan a menor velocidad que las radiaciones electromagnticas y tardan unas 24 h en alcanzar la rbita terrestre. En su conjunto forman el viento solar, con corpsculos diversos; unos carecen de carga, como los neutrones, otros presentan cargas positivas, como los protones o las radiaciones alfa, que son ncleos de helio, mientras que los electrones, de las radiaciones beta, presentan cargas negativas. Las partculas dotadas de carga elctrica son desviadas por los campos elctricos y quedan atrapadas por el anillo exterior de Van Allen, en la magnetosfera. Antes de caer sobre la superficie planetaria, la energa de las radiaciones solares queda atenuada por la proteccin de la atmsfera terrestre, y slo llegan a la superficie del planeta los rayos ultravioleta biolgicamente activos, la luz visible y los infrarrojos. La potencia global de recepcin es de 2 cal/cm2/seg, pero su distribucin en la superficie planetaria vara con la incidencia, influida por la latitud geogrfica, que es casi vertical, mxima, en el ecuador y casi tangencial, mnima, en los polos; adems, la oblicuidad del eje de rotacin de la Tierra respecto al plano de la elptica, o sea, la rbita circumsolar, determina variaciones estacionales en esta incidencia. Las diferencias geoestacionales son determinantes en la bioclimatologa terrestre.

Otras formas de energa

La energa procedente de la fusin nuclear en el seno de las estrellas no es nica; adems de ella existen la gravitatoria, la geotrmica, la qumica y la atmica.

Energa gravitatoria
Es el motor del Universo, descubierto por NEWTON. Para la Tierra, la ms importante, a nivel csmico, est representada por el campo gravitatorio lunar, responsable de las mareas. Asimismo, las centrales hidroelctricas aprovechan en sus

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EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA LUZ Y LAS RADIACIONES

turbinas la atraccin gravitatoria ejercida sobre el agua acumulada en los pantanos.

tensidad lumnica; otros son nocturnos y se activan con la oscuridad.

Energa geotrmica
El planeta Tierra no presenta una temperatura interior uniforme y, al ir penetrando hacia su centro, se registran unos aumentos por gradiente geotrmico, cuyo valor promedio es de 1 C por cada 30 m, pero presenta unas variaciones en terrenos volcnicos y cerca de fisuras tectnicas, que se manifiesta en forma de erupciones y giseres.

Trastornos cronobiolgicos por cambios de alternancia luz-oscuridad*

Los seres vivos estn sometidos a continuas modificaciones ambientales producidas por los movimientos cclicos de los astros en el cosmos. Estos movimientos provocan en nuestra atmsfera cambios rtmicos de luz, temperatura, humedad e, incluso, variaciones del campo electromagntico, que sincronizan toda la actividad biolgica a travs de ritmos circadianos, mensuales, anuales y plurianuales. El hombre est adaptado a estos ciclos y configura su existencia y su desarrollo en virtud de estas periodicidades, a travs de estructuras endgenas (osciladores) que ponen en hora sus ritmos biolgicos, en cuya regulacin parece tener un papel decisivo la melatonina. Algunas personas, sin embargo, tienen dificultades de adaptacin a los cambios climticos y ambientales, sobre todo a los cambios bruscos provocados artificialmente. El resultado es una desincronizacin del individuo, que se manifiesta por trastornos cronobiolgicos. Desde el punto de vista clnico, las alteraciones ms importantes de adaptacin a cambios de alternancia luz-oscuridad son las depresiones estacionales, los desajustes del ritmo vigilia-sueo, los trastornos provocados por el trabajo en turnos y el sndrome de los husos horarios (jet lag).

Energa qumica
Las reacciones qumicas pueden reducirse a un intercambio de electrones capaz de ceder energa, tanto si se trata de la combustin de un derivado del petrleo en un motor de automvil, como si es la reaccin de un cido o un lcali con un metal en una pila, o el paso del ATP a AMP en las mitocondrias de una clula.

Energa atmica
Con su tecnologa el hombre puede imitar la naturaleza y transmutar elementos qumicos; un elemento pesado e inestable puede escindirse en dos elementos ms ligeros, perdiendo por fisin cierta cantidad de masa que se convierte en energa; inversamente, dos tomos ligeros pueden fusionarse en otro ms pesado, perdiendo tambin una cantidad de masa que se transforma en energa, por fusin. La energa tiende a la entropa, es decir, al equilibrio, que se caracteriza por la uniformidad y el cese de los intercambios. Por este motivo, un sistema en desequilibrio posee entropa negativa, tanto si se trata de un pantano lleno, un bidn de gasolina o un ser viviente, y por ello, es capaz de ceder energa, convirtindose en un generador. Una mquina es un instrumento capaz de transformar la energa potencial de un generador en otra forma de energa, como puede ser el trabajo mecnico, ms aprovechable. Los procesos de obtencin y transformacin de energa no suelen ser puros y generan subproductos, fsicos o qumicos, potencialmente nocivos y responsables de la polucin.

Depresiones estacionales
En individuos sanos se han detectado variaciones estacionales de numerosos parmetros bioqumicos, fisiolgicos y psicolgicos. Estos ritmos apoyan la existencia de una susceptibilidad individual estacional a numerosas enfermedades, sobre todo a los trastornos del estado de nimo. Las depresiones con un componente endgeno importante suelen manifestarse y reaparecer con frecuencia en los cambios estacionales. Son momentos crticos en los que el organismo debe adaptarse a nuevas situaciones ambientales (cambio de fotoperodo, de temperatura, de humedad, de actividad, etc.). En estos episodios depresivos, los ritmos circadianos suelen estar perturbados. Las amplitudes se reducen, como en el proceso de envejecimiento, debido al debilitamiento de la seal de los osciladores. Tambin se detectan posiciones anormales de fase, semejantes a las que aparecen en situaciones de aislamiento temporal. Estos datos apoyan la idea del aislamiento cronobiolgico del paciente depresivo respecto al medio ambiente. Se han descrito dos trastornos esencialmente vinculados al cambio de estacin: las depresiones invernales y las estivales. La depresin invernal se caracteriza por episodios depresivos recurrentes de aparicin en otoo-invierno y remisin en primavera. Es relativamente frecuente en latitudes altas, en las que el fotoperodo es corto, durante los perodos invernales. Sus rasgos no son caractersticos de las depresiones tpicas: cansancio y fatiga, aumento de apetito con ganancia de peso e hipersomnia. Los pacientes afectos pueden tratarse con estimulacin luminosa. El objetivo de la fototerapia es aumentar el fotoperodo, modificando las relaciones temporales de luz y oscuridad. La aplicacin de intensidades altas (superiores a 2.000 lx), durante 60-120 min a primeras horas de la maana (de 6.00 a 8.00), se ha mostrado bastante efectiva, ya que provoca un descenso de los niveles plasmticos de melatonina matinal, un adelantamiento de fase de muchos ritmos y un reforzamiento de los osciladores circadianos que suele reducir muy precozmente la sintomatologa depresiva. Una sola aplicacin de luz intensa (p. ej., 12.000 lx durante 4 h) parece producir tambin cambios de fase efectivos.
*M. Bets de Toro

Luz visible
Concepto
El 41% de la energa solar que llega a la superficie terrestre tiene una longitud de onda de 0,400 a 0,700 m; se trata de ondas cabalgadas por un fotn y son capaces de atravesar cuerpos transparentes y translcidos. Dichas ondas estimulan las clulas retinianas, que se comportan como autnticas clulas fotoelctricas y convierten los estmulos lumnicos en impulsos nerviosos, por lo que este tipo de radiaciones se convierten en luz visible, que aporta sensaciones formes o cromticas, segn estimulen los conos o los bastones. El sentido cromtico, ms reciente en la escala evolutiva, resulta ms sensible a una serie de noxas y se pierde, apareciendo visin gris, por estmulo insuficiente al disminuir la iluminacin, por dficit de oxigenacin retiniana o a raz de supergravedades; tambin puede alterarse, apareciendo discromatopsias, por la accin de txicos como la nicotina, el cannabinol u otros. Tambin existen alteraciones congnitas como el daltonismo. La luz procedente del Sol llega a la Tierra segn unas periodicidades regulares: de 24 h, o circadianas, por la rotacin terrestre, y anuales, o estacionales, por la traslacin circumsolar del planeta. Las variaciones lumnicas determinan, en los seres vivientes, la nocin del tiempo cronolgico, con sucesiones nictemerales de das y noches, junto a secuencias estacionales. Estas ltimas son determinantes entre los vegetales, mientras que las diferencias da/noche influyen ms en los animales: unos son diurnos y se activan al aumentar la in-

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ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

La denominada depresin estival, de carcter tambin recurrente, es un trastorno afectivo estacional que recuerda a las depresiones endgenas: disminucin de apetito con prdida de peso, insomnio y ansiedad. Las depresiones estivales responden mejor a los cambios de temperatura ambiental que a la fototerapia.

Desajustes del ritmo vigilia-sueo

Son situaciones caracterizadas por un adelanto (sueo adelantado) o, con mayor frecuencia, un retraso de fase (sueo retrasado) del ritmo vigilia-sueo, que impide al individuo adaptarse al ritmo actividad-descanso habitual. Estos desfases suelen corregirse con tcnicas de reajuste del ritmo vigilia-sueo. Consisten en retrasar progresivamente el inicio del sueo o en la privacin parcial de la segunda mitad de la noche, que tiene tambin efectos antidepresivos.

Trabajo en turnos
El trabajo realizado fuera del horario habitual (turnos de noche, turnos alternantes) plantea problemas de salud, de seguridad y de eficacia. Existen importantes diferencias individuales de adaptacin: aproximadamente un tercio de los trabajadores con turnos alternantes no lo soportan bien. Los turnos de noche suelen producir un desfase entre el horario de actividad laboral y la fase fisiolgica diurna de actividad. La clnica consiste esencialmente en trastornos de sueo y problemas gastrointestinales. La inversin del ritmo sueo-vigilia provoca insomnio y disminucin de la profundidad del sueo (alteraciones de las fases IV y REM), con prdida de eficacia, que origina fatiga fsica y disminucin del rendimiento psicomotor. sta genera insatisfaccin laboral, que es motivo, a su vez, de tensin y fatiga psquica. Los trastornos gastrointestinales son 2-3 veces ms frecuentes que en la poblacin general. Predominan la lcera gastroduodenal, el colon irritable, la discinesia biliar, las alteraciones de la secrecin y el meteorismo. Las afecciones cardiovasculares ms frecuentes son la hipertensin y las coronariopatas. En el personal sanitario se aade un aumento de responsabilidades (turnos de guardia), con incremento de situaciones de estrs, que, junto al abuso de sustancias estimulantes (caf, alcohol), ansiolticos e hipnticos para conciliar el sueo, agravan la fatiga psquica. Debe favorecerse la adecuacin del trabajador al tipo y horario de trabajo mediante turnos fijos, que permiten un buen grado de adaptacin al cado de 7-10 das. Los turnos mensuales aseguran el tiempo necesario para lograr una adaptacin cronobiolgica. La rotacin semanal es la menos recomendable. Una rotacin ms rpida (p. ej., el turno de 3 das) no suele provocar una inadaptacin tan perjudicial. Se recomienda una reduccin drstica de psicofrmacos, ya que provocan tolerancia y disminuyen la calidad del sueo. Se mejora la adaptacin fisiolgica con exposiciones de luz intensa (7.000-12.000 lx) por la noche y oscuridad completa durante el da, con dietas equilibradas, ricas en leche, fruta y cidos grasos esenciales, en horarios fijos. Es aconsejable igualmente el ejercicio fsico moderado, porque potencia y regula la fase de actividad.

mas temporales (alternancia luz-oscuridad y patrones sociales). En algunas personas, el sistema circadiano es ms sensible a la desincronizacin. Con la edad, por ejemplo, aumentan la gravedad de los sntomas y el tiempo de recuperacin. Despus de aproximadamente una semana, el ritmo del cortisol y de la temperatura corporal se adaptan al nuevo esquema horario. La velocidad de readaptacin depende de varios factores: a) la direccin del vuelo, siendo ms rpida la recuperacin en los viajes hacia el Oeste, ya que es ms fcil retrasar el ciclo vigilia-sueo que adelantarlo; b) el nmero de husos horarios atravesados, que determina las horas de desfase y, por tanto, la gravedad de los sntomas y el tiempo de recuperacin, y c) la potencia de las seales de sincronizacin emitidas en el nuevo ambiente, que reducen el tiempo de adaptacin. La fototerapia parece ser eficaz en este sentido. Para ajustarse rpidamente al nuevo horario, es recomendable mantenerse activo durante el nuevo perodo diurno evitando la siesta, pasar el da en lugares bien iluminados, comer en horas locales y dormir durante la nueva noche. En las cronopatas se debe reducir al mnimo el uso de frmacos. El sndrome de los husos horarios es una excepcin, por su carcter transitorio. La administracin oral de melatonina al atardecer, das antes y despus del vuelo, parece aliviar gran parte de los sntomas. En algunos casos de insomnio agudo puede ser til la toma de hipnticos. Algunas benzodiazepinas (p. ej., el triazolam) potencian la resincronizacin de los ritmos circadianos endgenos. La direccin del cambio (adelanto, retraso de fase) depende de la hora de administracin del frmaco. Tambin estn indicados los hipnticos no benzodiazepnicos de accin selectiva (zopiclona, zolpidem) que aumentan ligeramente el sueo profundo, favoreciendo el descanso fsico, sin afectar el sueo REM.

Trastornos cronobiolgicos por variaciones del campo electromagntico

Todos los seres del cosmos estn sometidos a fuerzas gravitatorias y electromagnticas, que presentan variaciones cclicas. En los ltimos milenios se ha ido produciendo un descenso progresivo de la intensidad del campo electromagntico sobre la superficie de la Tierra, que tiene importantes repercusiones en los procesos patolgicos humanos, como la disminucin de la fijacin de iones calcio en los huesos, con alteracin de la estructura sea, que afecta su composicin y aumenta su fragilidad. En nuestros das se producen pequeas variaciones cclicas, en su mayor parte debidas a cambios energticos de la actividad solar (tormentas magnticas) y gravitatorias por atraccin del Sol y la Luna sobre la Tierra (eclipses, luna llena). En personas susceptibles, los momentos de mayor actividad electromagntica suelen coincidir con un aumento de los procesos patolgicos psicosomticos (irritabilidad, labilidad afectiva, exacerbacin de episodios manaco-depresivos y trastornos de personalidad). El conocimiento de los mecanismos de produccin de estos trastornos contribuir a su identificacin, prevencin y tratamiento correcto.

Sndrome de los husos horarios (jet-lag)

Es un trastorno de adaptacin por alteracin de los ritmos circadianos del individuo, producido por el cruce rpido de ms de 4-5 husos horarios (vuelos transmeridianos). A diferencia de los turnos de noche, en los que se pierden las seales de sincronizacin ambiental, en el jet-lag todas estas seales estn desplazadas respecto a los ritmos circadianos endgenos. Los sntomas ms frecuentes son insomnio, fatiga, debilidad, somnolencia, desorientacin, dficit de atencin y concentracin, irritabilidad y trastornos gastrointestinales. Puede potenciar un episodio depresivo, en especial en personas con predisposicin a trastornos del estado de nimo. Estos sntomas se atribuyen al ajuste lento y desigual de los diferentes ritmos circadianos internos a los nuevos esque2638

Bibliografa especial
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Efectos pticos*
La luz estimula el sentido visual, muy importante en la vida de relacin de los seres humanos. La nitidez de las percepciones requiere un perfecto sistema ptico que enfoque las imgenes en la retina. Tambin es preciso que la intensidad lumnica se mantenga dentro de una gama con un dintel mnimo, muy elevado en la hemeralopa, y un dintel mximo, variable en el albino, que se deslumbra con facilidad. La tolerancia es muy elevada gracias al reflejo pupilar, un mecanismo de diafragma, que puede ser alterado por neuropatas, anticolinrgicos y simpaticolticos. Una actividad normal requiere una intensidad de 200 lx, mientras actividades de precisin necesitan 1.000 lx; menos de 200 lx y ms de 2.000 pueden producir fatiga visual. Aun mantenindose dentro de lmites adecuados, las oscilaciones propias de los tubos fluorescentes pueden generar migraas o convertirse en estmulos epileptgenos.

R M M

Infrarrojos
Las radiaciones con una longitud de onda entre 0,700 y 1.000 m ya no estimulan la retina humana, pero pueden ser captadas por los termorreceptores cutneos. Se trata de las radiaciones calricas, que representan el 50% de la energa solar que alcanza la superficie terrestre y determinan la temperatura ambiental planetaria. Dado su origen solar tambin presentan variaciones ambientales. Adems de este conjunto de radiaciones, en la Tierra hay otras fuentes de calor, por degradacin de diversas formas de energa y a partir de focos naturales o artificiales, como volcanes, incendios, calefactores y hornos industriales. Los seres vivos intercambian calor con su entorno, pero si este intercambio resulta excesivo pueden desbordarse los mecanismos de termorregulacin.

Fro

Calor

Acciones
El hombre es un homeotermo dotado de unos excelentes mecanismos termorreguladores, que pueden fallar, apareciendo distermias de origen toxicoinfeccioso, neurolgico o ambiental. La homeostasia trmica proporciona una notable ventaja selectiva al mejorar las posibilidades de adaptacin a una diversidad de climas. En condiciones normales hay una produccin de calor por metabolismo (M) y unos intercambios por evaporacin (E), radiacin (R), difusin (D) y conduccin (C). El valor M es siempre positivo, produciendo caloras: ms si hace fro, menos si hace calor; en cambio E resulta negativo al perderse caloras: ms si hace calor, menos si hace fro; finalmente R, D y C son bidireccionales, restando calor en ambientes fros o aportndolo en entornos clidos (fig. 19.5). Por ello, las relaciones del equilibrio calrico varan segn las condiciones ambientales: si hace fro la relacin es: M = R + D + C + E. Si hace calor sta ser: E = R + D + C + M. Por este motivo, las hipotermias ambientales aumentan la produccin del calor metablico, mientras que las hipertermias ambientales elevan las prdidas calricas por evaporacin, aumentando la diaforesis. El fro se resiste mejor cuando el organismo dispone de buenas reservas energticas de
*R. Battestini Pons

Fig. 19.5. Termorregulacin. M: calor metablico. E: prdidas por evaporacin. C, D y R: intercambios por conduccin, difusin y radiacin.

origen alimentario, es decir, de un panculo adiposo, mientras que el calor es bien tolerado por las personas que tienen una hidratacin adecuada. Un exceso de humedad ambiental puede hacer disminuir las prdidas calricas por evaporacin, mientras que la inmersin en un fluido transmisor como el agua aumenta las prdidas por conduccin. Si se desbordan los mecanismos de termorregulacin aparecen las distermias ambientales, por falta o exceso de calor, y con repercusiones generales o locales. Por consiguiente, hay cuatro posibilidades fisiopatolgicas, derivadas de las amplias variaciones trmicas: hipotermia, hipertermia, congelaciones y quemaduras.

Hipotermia
Ante una situacin extrema de fro el organismo tiende a anular las prdidas calricas; se produce una vasoconstriccin perifrica, que puede fallar a raz de una intoxicacin etlica o por prdida de elasticidad vascular, en grandes fumadores y en la arteriosclerosis; el segundo mecanismo de compensacin es el aumento en la produccin de calor metablico, por fibrilacin muscular, responsable del temblor, y piloereccin, con carne de gallina; el consumo energtico aumenta y puede agotar las reservas en organismos debilita2639

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

TABLA 19.2. Distermias: efectos fisiopatolgicos

Temperatura (C) 42 41 40 37 34 27 Efectos Lesiones cerebrales Convulsiones Colapso perifrico Temperatura normal Fase de lucha Fase de agotamiento Fase final

dos por fatiga, caquexia, hambre, etilismo o edad avanzada. En estas condiciones la temperatura empieza a descender y se pasa por tres fases: lucha, agotamiento y final (tabla 19.2). Fases. Lucha. En esta fase la temperatura se mantiene por encima de los 34 C y, a pesar de una dolorosa sensacin de fro, las constantes se mantienen. La recuperacin es posible pasando a un ambiente clido. Agotamiento. Desaparecen el temblor y la sensacin de fro; la temperatura desciende pero se mantiene por encima de los 27 C; hay apata con bradicardia, hipotensin, hipoglucemia y rigidez muscular. Se trata de un cuadro grave que requiere hospitalizacin y perfusin con suero glucosado, vigilando el riesgo de fallo cardiopulmonar. Final. La temperatura desciende por debajo de los 27 C; en estas condiciones, la hemoglobina retiene el 75% del oxgeno y hay un elevado riesgo de coma irreversible por isquemia cerebral y miocrdica; es frecuente la fibrilacin auricular. Aunque el pronstico suele ser muy grave, debe intentarse un tratamiento con suero glucosado y expansores del plasma calientes, desfibrilacin y oxigenoterapia. Se debe sealar que la hipotermia es slo un mecanismo biofsico debido a la prdida de calor; as, en el agua a 10 C la supervivencia no supera las 3 h, mientras que en el aire seco y sin viento, se puede permancer largas horas a 20 C, usando ropas ligeras, si se realizan ejercicios fsicos. Tratamiento. En general, una hipotermia es una urgencia grave, que obliga al ingreso en una UCl para proceder a la monitorizacin del paciente, siguiendo una serie de parmetros: temperatura, el signo gua principal; presin arterial, para detectar cadas bruscas; ECG, por la posibilidad de fibrilacin; glucemia, que refleja las reservas energticas; electrlitos, para prevenir hiperpotasemias; creatinina y diuresis, por la frecuencia de insuficiencia renal.

Cuando aumenta la temperatura corporal se produce una vasodilatacin perifrica que posibilita una mayor prdida de calor por conveccin y radiacin (al aumentar el flujo sanguneo cutneo) y evaporacin (por el incremento de la sudacin). El centro termorregulador hipotalmico tambin enva estmulos a la corteza cerebral para modificar las pautas de conducta (bsqueda de refugio e hidratacin, uso de ropa adecuada); la ausencia de este control voluntario (ancianos, comatosos, enfermos psiquitricos) predispone al golpe de calor. El proceso de aclimatacin al calor requiere entre 4 y 7 das, y provoca una sobrecarga circulatoria pues disminuyen las resistencias perifricas, aumentan la frecuencia y el gasto cardaco y se origina un incremento de la volemia del 6-7% por la activacin de la hormona antidiurtica (ADH) y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los individuos aclimatados secretan un mayor volumen de sudor (hasta 2-3 L/h), con una menor concentracin de sodio en l (5 mEq/L), que los individuos no aclimatados (10-80 mEq/L). En condiciones basales la produccin de calor corporal es de unas 70 kcal/m2/h. El ejercicio fsico puede generar 300900 kcal/h, mientras que la capacidad disipadora de la sudacin es de unas 500-600 kcal/h; por lo tanto, una termognesis excesiva, especialmente si el ambiente es caluroso y hmedo, puede sobrepasar la capacidad termorreguladora del organismo.

Fiebre, hiperpirexia e hipertermia

En general, la temperatura bucal es un buen indicador de la temperatura corporal central y suele oscilar entre 35,8 y 37,2 C. La temperatura rectal es de 0,3-0,6 C superior a la bucal; su control es preferible en nios pequeos, enfermos graves y cuando la temperatura bucal no es fiable por falta de colaboracin o hiperventilacin. La temperatura axilar es poco representativa de la temperatura interna y tiende a ser 1 C inferior a sta. Durante la fiebre y la hiperpirexia, trmino que suele reservarse para fiebres muy elevadas superiores a 41,5 C, los mecanismos termorreguladores estn intactos, pero reajustados a un nivel superior de equilibrio trmico, siendo frecuente que se mantenga el ritmo nictemeral. En la fiebre, el uso aislado de medidas fsicas de enfriamiento, no asociadas a frmacos antitrmicos que bajen el termostato hipotalmico, puede ser contraproducente al inducir vasoconstriccin cutnea que impida la disipacin del calor corporal. En este apartado no se tratar la fiebre sino la hipertermia, sndrome caracterizado por una elevacin incontrolada de la temperatura corporal debida a un fracaso de la termorregulacin, bien porque el centro termorregulador no funcione, bien porque los mecanismos calorfugos sean insuficientes o estn inhibidos. Hipertermias verdaderas, pero de poco calibre, pueden producirse en diversas circunstancias: hipertiroidismo, arropamiento excesivo de nios y ancianos o uso de medicamentos que interfieren en la sudacin o la vasodilatacin. La lesin del hipotlamo por hemorragias, traumatismos, tumores, enfermedades degenerativas, infartos o encefalitis, aunque con mayor frecuencia produce hipotermia, puede provocar una fiebre central o hipotalmica caracterizada por la ausencia de variacin circadiana, anhidrosis (que puede ser unilateral), resistencia a los antipirticos con hiperrespuesta a las medidas de enfriamiento externo y disminucin del nivel de conciencia; habitualmente se asocian otras disfunciones hipotalmicas, como diabetes inspida. Los cuatro sndromes hipertrmicos mayores son el golpe de calor, la hipertermia maligna, el sndrome neurolptico maligno y la hipertermia inducida por drogas. El reconocimiento precoz de estos sndromes es de capital importancia puesto que un retraso diagnstico implica un notable incremento de la mortalidad. De forma caracterstica, la hipertermia no responde a los frmacos antipirticos y debe ser tratada con medios fsicos de enfriamiento. La historia clnica es importante para distinguir entre fiebre e hipertermia. Adems de la resistencia a los antipirticos, otras claves que pueden alterar al clnico sobre la presencia de hipertermia son la falta de sudacin en

Hipertermia*
Homeostasia de la temperatura corporal
El hombre, como ser homeotermo, mantiene su temperatura corporal dentro de unos estrechos mrgenes gracias a la capacidad del centro termorregulador, situado en el rea preptica del hipotlamo anterior, de equilibrar los mecanismos de produccin y disipacin del calor corporal. En condiciones normales, la temperatura corporal interna oscila entre 37 y 38 C, y sigue un ritmo circadiano, con un pico mximo vespertino y un mnimo entre las 2.00 y las 4.00 de la madrugada, siendo la amplitud de esta variacin nictemeral de unos 0,6 C. Las fuentes generadoras del calor corporal son la actividad muscular y las reacciones metablicas. Habitualmente, la mayor parte del calor corporal se pierde mediante conveccin y radiacin, siendo las prdidas por conduccin de cuanta marginal. Si la temperatura corporal aumenta por un estrs trmico exgeno (calor ambiental) o endgeno (fiebre, ejercicio) el principal mecanismo disipador pasa a ser la evaporacin a travs de la sudacin y la hiperventilacin. Si la humedad ambiental es alta, los mecanismos de evaporacin pierden en gran medida su eficacia.
*R. Gmez Huelgas y C.M. San Romn Tern

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EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA LUZ Y LAS RADIACIONES

un paciente febril y la ausencia de variacin circadiana de la temperatura.

TABLA 19.3. Factores favorecedores del golpe de calor

Ejercicio fsico intenso en condiciones climticas adversas Falta de aclimatacin al calor Edades extremas (ancianos y nios pequeos) Pacientes encamados y postoperados Enfermedad psiquitrica Alcoholismo Deshidratacin Proceso febril o gastroenteritis intercurrente Frmacos: diurticos, laxantes, bloqueadores beta, antihistamnicos, anticolinrgicos, anestsicos, neurolpticos, antidepresivos, antiparkinsonianos Obesidad Diabetes mellitus Hipertiroidismo Enfermedades neurolgicas: demencia, parkinsonismo, ictus, lesiones espinales Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardaca, arteriosclerosis Enfermedad pulmonar Insuficiencia renal crnica Mucoviscidosis Dermopatas: displasia ectodrmica, esclerodermia, miliaria Golpe de calor previo

Sndromes por calor

Las afecciones relacionadas con la exposicin al calor son frecuentes, aunque en general leves. Se reconocen tres formas clnicas principales en orden creciente de gravedad: los calambres musculares por calor, el agotamiento por calor y el golpe de calor. Otras formas clnicas menores son la tetania y los edemas por calor.

Calambres por calor

Son contracturas musculares dolorosas que ocurren en personas que realizan una actividad fsica intensa en ambientes calurosos (deportistas, fogoneros, metalrgicos). Afectan los grupos musculares ms ejercitados, pudiendo simular un abdomen agudo si interesan la musculatura abdominal. Se ha relacionado con la prdida excesiva de electrlitos por el sudor, y con frecuencia se comprueban hemoconcentracin, hiponatremia e hipocloremia con un bajo contenido de cloro y sodio en orina. Pueden prevenirse mediante una ingesta de agua y sal adecuada antes del ejercicio. El tratamiento consiste en reposo en un ambiente fresco y reposicin hidroelectroltica (habitualmente por va oral), con soluciones que contengan cloruros sdico y potsico.

Agotamiento o colapso por calor

Es el sndrome por calor ms frecuente. Afecta a individuos expuestos a elevadas temperaturas, especialmente a ancianos en tratamiento diurtico o hipotensor y a deportistas no aclimatados. Se debe al fracaso de las respuestas cardiovasculares adaptativas al calor y a la reduccin hidroelectroltica secundaria a la sudacin. Los sntomas iniciales son debilidad, cefalea; mareo, nuseas, vmitos, hiperventilacin y falta de coordinacin muscular, que pueden progresar a la letargia, confusin, agitacin, hipotensin y sncope. Los pacientes, como en el sncope vasovagal, estn plidos y sudorosos y la temperatura corporal es normal o discretamente elevada. La mayora se recupera rpidamente tras interrumpir la exposicin solar e instaurar rehidratacin con soluciones salinas. La distincin entre el golpe de calor y el agotamiento grave por calor no siempre es clara; ambos cuadros comparten muchos hallazgos (hipoperfusin, rabdomilisis, insuficiencia renal) y representan distintos estadios de un mismo proceso. No obstante, en el agotamiento la termorregulacin est intacta, por lo que no suele haber hipertermia superior a 40 C, disminucin del nivel de conciencia o anhidrosis, los tres signos cardinales del golpe de calor.

cos, enfermos psiquitricos y nios pequeos excesivamente arropados durante los procesos febriles. Ms del 80% de los afectados son mayores de 65 aos. Los ancianos toleran mal el calor porque pierden capacidad de sudacin y de adaptacin hemodinmica. Adems, con frecuencia presentan otros factores favorecedores del golpe de calor, como el uso de medicamentos que interfieren en la sudacin y/o favorecen la deshidratacin o la asociacin de ciertas enfermedades (tabla 19.3). El golpe de calor clsico puede alcanzar proporciones epidmicas durante las olas de calor. El riesgo es elevado si durante ms de 48 h se mantiene una temperatura ambiente superior a 32-34 C con una humedad relativa superior al 50-60%. El mayor nmero de casos se produce en los primeros das de la ola de calor al no estar la poblacin aclimatada; el riesgo es mayor en el medio urbano, sobre todo entre las clases sociales ms desfavorecidas. Patogenia. Los cambios cardiocirculatorios tienen una importancia crtica en el desencadenamiento del golpe de calor (fig. 19.6). Temperaturas corporales superiores a los 42 C

Estrs trmico endgeno o exgeno Redistribucin vascular condicionada por el centro termorregulador hipotalmico Vasodilatacin muscular y cutnea Vasoconstriccin esplcnica Cada excesiva de la presin venosa central Redistribucin vascular condicionada por los barorreceptores Vasoconstriccin cutnea Vasodilatacin esplcnica Incapacidad de disipacin del calor corporal Elevacin excesiva de la temperatura corporal Lesin trmica directa Coagulacin intravascular diseminada Fallo multisistmico Deshidratacin Hipoxia Acidosis

Golpe de calor
Concepto. El golpe de calor es un grave sndrome multiorgnico desencadenado por una elevacin incontrolada de la temperatura corporal debido al colapso de los mecanismos termorreguladores ante una sobrecarga trmica, bien exgena (calor ambiental), como ocurre en el golpe de calor pasivo o clsico, bien endgena (ejercicio fsico) como ocurre en el golpe de calor activo o por ejercicio. Clnicamente se caracteriza por la trada de fiebre alta, alteracin de la conciencia y anhidrosis. Etiologa. El golpe de calor activo suele presentarse en varones jvenes (por razones desconocidas es raro en mujeres) no aclimatados que realizan una actividad fsica intensa en ambientes calurosos y hmedos: deportistas (corredores de fondo y ciclistas), militares y trabajadores manuales (metalrgicos, mineros, albailes, agricultores). El golpe de calor activo puede ocurrir en climas templados dado que el calor generado es de origen endgeno. El consumo de alcohol o de estimulantes (anfetaminas, cocana, cafena) y la existencia de un proceso febril intercurrente o de gastroenteritis previa pueden desencadenar el cuadro. El golpe de calor clsico es especialmente frecuente en ancianos, encamados, alcohli-

Fig. 19.6. Patogenia del golpe de calor.

2641

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

TABLA 19.4. Diagnstico diferencial de la hipertermia

Sndromes hipertrmicos Golpe de calor (clsico o activo) Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Hipertermia inducida por drogas Infecciones Sepsis Meningitis Encefalitis Leptospirosis Lesiones del SNC Hemorragia hipotalmica Hidrocefalia aguda Epilepsia Endocrinopatas Tormenta tiroidea Feocromocitoma Delirium tremens

TABLA 19.5. Datos de mal pronstico en el golpe de calor

Temperatura rectal superior a 42 C Tiempo de defervescencia superior a 1 h Edad superior a 50 aos Afectacin neurolgica grave (coma de ms de 2 h de evolucin, convulsiones, signos de lesin troncoenceflica) Shock Distrs respiratorio Coagulacin intravascular diseminada Acidosis lctica (en el golpe de calor clsico)

producen lesin tisular directa y citlisis masiva a travs de la desnaturalizacin de las protenas y enzimas termolbiles, alteracin de los fosfolpidos de las membranas celulares, desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa y destruccin mitocondrial. La lesin trmica del endotelio vascular desencadena coagulacin intravascular diseminada (CID), que est presente en la mayora de las hipertermias de evolucin letal y domina los hallazgos necrpsicos. Otros factores como la deshidratacin, la acidosis o la hipoxia potencian la lesin tisular y contribuyen al fallo multisistmico. El agotamiento de la sudacin es, ms que la causa del golpe de calor, la consecuencia del dao trmico sobre las glndulas sudorparas. Cuadro clnico. El diagnstico del golpe de calor es puramente clnico y debe diferenciarse de otros estados hipertrmicos con disfuncin neurolgica (tabla 19.4). La temperatura rectal suele superar los 40,6 C. Todas las vctimas del golpe de calor presentan deterioro del nivel de conciencia (desde somnolencia hasta coma), aunque a veces predomine un cuadro confusional o de agitacin psicomotora. La asociacin de piel seca y caliente completa la trada diagnstica. Por ltimo, los antecedentes de exposicin a altas temperaturas y/o ejercicio fsico intenso son fundamentales para un correcto enfoque diagnstico. La anhidrosis es un signo muy especfico pero tardo y su ausencia no excluye el diagnstico. De hecho, en el golpe de calor activo es frecuente que el paciente presente sudacin profusa, en cuyo caso la temperatura puede ser inferior a 39 C, lo que oscurece el diagnstico. La elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK), un hallazgo casi universal, es para algunos autores un criterio diagnstico mayor. En el golpe de calor clsico son frecuentes los sntomas prodrmicos de agotamiento por calor en las 24-48 h previas (letargia, mareo, debilidad, nuseas); en el golpe de calor activo, aunque pueden existir sntomas precoces de alarma previos a la hipertermia (piloereccin, escalofros, cefalea, mareos, nuseas, cuadro psictico), el colapso suele presentarse de forma sbita. Adems de la trada clsica, la clnica del golpe de calor es muy polimorfa y se caracteriza por el fracaso de mltiples sistemas orgnicos. Pueden presentarse convulsiones, focalidad neurolgica abigarrada (generalmente transitoria), hipotensin, necrosis miocrdica, shock cardiognico o hipovolmico, taquipnea, distrs respiratorio, necrosis tubular aguda, rabdomilisis, insuficiencia heptica, pancreatitis, ditesis hemorrgica (cutnea, digestiva, pulmonar, etc.). Algunos hechos (CID, rabdomilisis, fracaso renal, acidosis lctica, hiperpotasemia, hiperuricemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipoglucemia) son ms frecuentes en el golpe activo que en el clsico. A diferencia de ste, la deshidratacin y la hipovolemia no son frecuentes en el golpe de calor activo. 2642

No es fcil diferenciar el golpe de calor del sndrome neurolptico maligno y de la hipertermia maligna, pero la ausencia de rigidez muscular apoya el diagnstico del primero. En algunos supervivientes a un golpe de calor se ha demostrado una reactividad muscular anmala a la cafena, similar a la existente en los individuos predispuestos a la hipertermia maligna, habindose postulado que la diferente susceptibilidad individual al golpe de calor activo podra reflejar la existencia de formas incompletas o subclnicas de hipertermia maligna. Puede ser especialmente difcil distinguir entre un golpe de calor y un cuadro sptico grave; adems, una infeccin (en especial neumona) puede ser el factor desencadenante del golpe de calor en los ancianos. En la sepsis es raro encontrar temperaturas superiores a los 41 C. La falta de respuesta a las medidas de enfriamiento apoya la existencia de infeccin. Pronstico. La mortalidad del golpe de calor es muy variable (8-80%) y resulta inversamente proporcional a la rapidez con que se inicie el enfriamiento; incluso una demora de minutos puede empeorar el diagnstico. La duracin y la intensidad de la hipertermia son los principales determinantes pronsticos (tabla 19.5). Los supervivientes de un golpe de calor pueden presentar secuelas neurolgicas (dficit intelectual o motor, neuropata perifrica y, muy especialmente, sndrome cerebeloso), disfuncin miocrdica subclnica, disfuncin renal, alteracin persistente de la bioqumica heptica y desarrollo prematuro de cataratas. Tratamiento. El golpe de calor es una urgencia vital. Los tres pilares del tratamiento son: 1. Reconocimiento del sndrome. Puesto que el tratamiento precoz del golpe de calor disminuye sensiblemente su morbimortalidad, el pronstico del paciente depende en gran medida de que el mdico tenga un alto ndice de sospecha diagnstica. Por tanto, es importante que ante todo cuadro de fiebre alta con disfuncin neurolgica se instauren, adems de frmacos antitrmicos, medidas fsicas agresivas de enfriamiento, independientemente de que con posterioridad se confirme o no el diagnstico. 2. La rpida disminucin de la temperatura corporal es la medida teraputica ms importante. Las medidas de enfriamiento deberan comenzar in situ y durante el traslado al hospital; las personas con sospecha de golpe de calor deben ser colocadas a la sombra, desvestidas y enfriadas con los mtodos disponibles. El mtodo evaporativo es el sistema de enfriamiento ms utilizado. Para poder enfriar la mxima superficie corporal, los pacientes son colocados en decbito lateral y en posicin fetal, procedindose al bao de esponja o utilizando compresas con agua helada ms la aireacin con ventiladores potentes. Debe efectuarse un masaje vigoroso del paciente para mejorar el retorno venoso y acelerar el enfriamiento. La inmersin en baera con agua fra (mtodo clsico) es ms engorrosa, menos confortable y puede provocar escalofros o vasoconstriccin cutnea que retarden el enfriamiento. En casos refractarios pueden ser necesarios los enemas, el lavado gstrico o peritoneal con suero helado e incluso el enfriamiento sanguneo externo mediante hemodilisis o circulacin extracorprea. La temperatura rectal debe ser estrechamente monitorizada. El objetivo es descenderla hasta 38,3 C antes de 1 h; una vez alcanzada esta tem-

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA LUZ Y LAS RADIACIONES

peratura deben suspenderse las medidas de enfriamiento para evitar la hipotermia y los escalofros; si stos aparecieran pueden controlarse con clorpromazina, 25-50 mg por va intravenosa. 3. Las medidas de soporte cardiopulmonar son fundamentales, al igual que el manejo de las potenciales complicaciones (fallo renal o heptico, CID). El aporte de suero salino fro debe efectuarse bajo una cuidadosa monitorizacin hemodinmica, y puede ser necesario un catter de SwanGanz, dado el elevado riesgo de edema pulmonar. Como profilaxis de la necrosis tubular y del edema cerebral deben emplearse manitol y furosemida. Los dextranos estn contraindicados por su efecto antiagregante. El isoproterenol es el agente inotropo de eleccin pues evita el riesgo de vasoconstriccin perifrica. El dantroleno se ha utilizado en algunos casos, pero son necesarios ms estudios para preconizar su empleo. Profilaxis. La incidencia del golpe de calor puede aumentar en el futuro prximo debido al auge de las actividades deportivas populares (carreras, ciclismo), al envejecimiento de la poblacin y al abuso de la teraputica medicamentosa. Puesto que un tratamiento ptimo no impide que el golpe de calor tenga una elevada morbimortalidad, la mejor estrategia es su prevencin mediante campaas educativas dirigidas a los colectivos en riesgo. Los deportistas y reclutas deberan realizar su actividad a las horas ms frescas del da, seguir un proceso de aclimatacin y mantener una buena hidratacin antes, durante y despus del ejercicio. Deberan evitarse actividades fsicas intensas si la temperatura ambiente es superior a los 27,8 C. Puesto que la sed no es un indicador fiable de la reduccin de volumen, los corredores deberan beber agua con frecuencia y conocer los sntomas precoces de alarma para suspender el ejercicio y buscar asistencia mdica cuando aparezcan. Los nios con fiebre no deben ser abrigados en exceso. En la poca estival, se debera alertar a la poblacin en riesgo (especialmente a los ancianos) que siga unas normas bsicas de proteccin: ventilar las viviendas, mantener una buena hidratacin, usar ropa ligera, reducir la actividad fsica y controlar a menudo la temperatura corporal.

del receptor rinodino (RYR1) que reside en el cromosoma 19 y regula el funcionamiento de los canales del retculo sarcoplsmico del msculo esqueltico. La hipertermia maligna puede considerarse como una miopata metablica subclnica debida a un trastorno en la regulacin del calcio libre intracelular. Tras la exposicin a los frmacos desencadenantes se produce una liberacin masiva de iones calcio desde la cisterna terminal del retculo sarcoplsmico, que origina un sbito incremento del calcio mioplasmtico, activndose la ATPasa de la miosina. La contractura muscular sostenida conduce a un estado hipermetablico en el que la produccin de lactato y anhdrido carbnico y el consumo tisular de oxgeno aumentan de forma aguda. La produccin masiva de calor corporal sobrepasa la capacidad termorreguladora, lo que puede conducir al fracaso multiorgnico. Cuadro clnico. No es uniforme, pudiendo presentarse de forma sbita o insidiosa. En ocasiones, puede ocurrir en el perodo postoperatorio. Son signos precoces de alarma que hacen sospechar el desarrollo de hipertermia maligna: el aumento del anhdrido carbnico telespiratorio, la hipercapnia venosa, la taquicardia inexplicable, la existencia de una menor relajacin durante la induccin de la anestesia, el desarrollo de fasciculaciones musculares tras la administracin de succinilcolina o la presencia de trismo durante la intubacin. Si no se trata, se producen rigidez muscular generalizada, hipertermia severa rpidamente progresiva, hipotensin y arritmias cardacas. La temperatura corporal puede subir 1 C cada 5 min hasta superar los 42 C. La inestabilidad de la presin arterial y la cianosis moteada de la piel son signos de hiperactividad simptica. Es tpica la acidosis metablica y respiratoria severa a pesar de existir taquipnea. Suele encontrarse hiperpotasemia, hipermagnesemia, hiperfosforemia e hipercalcemia. Son complicaciones tardas el edema muscular severo, el edema pulmonar, la CID, la necrosis heptica y la rabdomilisis con insuficiencia renal aguda por mioglobinuria. Las principales causas de muerte son la fibrilacin ventricular y el edema cerebral. Pronstico. Con un reconocimiento temprano del cuadro y el uso del dantroleno, la mortalidad se ha reducido del 70 al 7-10%. En las familias susceptibles a la hipertermia maligna se ha descrito una mayor incidencia de miocardiopata y de muerte sbita. Tratamiento. La hipertermia maligna es una emergencia mdica. Si se sospecha su presencia, debe suspenderse inmediatamente la anestesia y proceder a las siguientes medidas: a) tratamiento inmediato con dantroleno sdico, 1-2,5 mg/kg intravenoso cada 10 min hasta que cedan los sntomas o se alcance una dosis mxima de 10 mg/kg; b) hiperventilacin con FIO2 al 100%; c) administracin de bicarbonato sdico intravenoso (1-2 mEq/kg); d) diuresis forzada con cristaloides, manitol y furosemida; e) medidas agresivas de enfriamiento, y f) prevencin de la fibrilacin ventricular (procainamida) y las convulsiones (fenobarbital). Para evitar rebotes es habitual continuar el tratamiento con dantroleno (1-2 mg/kg/6 h por va oral o intravenosa) durante 48-72 horas. Profilaxis. La mejor profilaxis es una historia familiar cuidadosa de accidentes anestsicos. Alrededor del 50% de los pacientes susceptibles han recibido anestsicos voltiles previamente sin desarrollar complicaciones, por lo que una historia personal negativa de problemas anestsicos no excluye el diagnstico. Aunque algunos individuos con la forma dominante del sndrome pueden tener elevaciones asintomticas de la CPK, la deteccin preoperatoria de esta enzima no es rentable. En el 90% de los casos el msculo biopsiado presenta una hiperreactividad anmala a la cafena y al halotano; esta prueba es til para la confirmacin diagnstica en individuos susceptibles (estudios familiares, miopatas, antecedentes de golpe de calor o sndrome neurolptico maligno), pero no como cribaje. En el futuro, los mtodos genti2643

Hipertermia maligna
Concepto. La hipertermia maligna es una enfermedad farmacogentica caracterizada por el desarrollo de contractura muscular anmala, sndrome hipermetablico e hipertermia severa tras la administracin de anestsicos voltiles (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, metoxiflurano, ciclopropano, ter) o relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina, decametonio). La forma ms fulminante de hipertermia maligna ocurre con la combinacin de halotano y succinilcolina. En ausencia de factores farmacolgicos, el estrs fsico o psquico puede actuar como desencadenante del sndrome en individuos predispuestos. Etiologa. En EE.UU. afecta a 1:50.000 adultos y 1:15.000 nios sometidos a anestesia general. En el Reino Unido la incidencia es de 1:200.000. La ciruga correctora del estrabismo podra tener un mayor riesgo. Ms del 50% de los casos se transmiten de forma autosmica dominante. Tambin existen formas recesivas, polignicas y mutacionales. La hipertermia maligna puede presentarse en pacientes con miopatas (enfermedad de los ncleos centrales, distrofia muscular de Duchenne, miotona congnita, distrofia miotnica) y en el sndrome de King-Denborough, trastorno congnito espordico ms frecuente en varones, caracterizado por miopata, criptorquidia, anomalas esquelticas (talla corta, cuello alado, escpulas aladas, trax en quilla, cifoscoliosis, lordosis lumbar) y facies tpica (micrognatia, orejas de implantacin baja y fisuras palpebrales antimongoloides). Patogenia. La hipertermia maligna tiene una base gentica heterognica. Algunos casos se deben a mutaciones del gen

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

cos moleculares pueden representar un tamizado rpido, barato y no invasivo. En pacientes susceptibles debe administrarse dantroleno de forma profilctica por va oral, 4-8 mg/kg, durante 1-2 das antes de la operacin; suele aadirse una dosis suplementaria de 2-5 mg/kg por va intravenosa inmediatamente antes de la induccin de la anestesia. Son anestsicos seguros el xido nitroso, los barbitricos, las benzodiacepinas, los opiceos y los relajantes musculares no despolarizantes (tubocurarina, pancuronio). La anestesia locorregional es habitualmente segura. Es importante monitorizar la temperatura corporal durante la anestesia y atender los sntomas precoces de alarma.

Pronstico. La mortalidad se debe fundamentalmente a insuficiencia respiratoria aguda por disminucin de la distensibilidad pulmonar, neumona aspirativa o embolia pulmonar. Otras causas de muerte son las arritmias, la insuficiencia renal y el fallo heptico. Son datos de mal pronstico la hipertermia superior a 40 C y el fracaso renal agudo. El mejor conocimiento del sndrome y su diagnstico y tratamiento ms precoces han reducido la mortalidad del 30% a menos del 5-10%. Los supervivientes no suelen sufrir secuelas. Si es necesario, es posible la reposicin cuidadosa de los neurolpticos. Tratamiento. Son imprescindibles la retirada de la medicacin neurolptica, el enfriamiento y las medidas de soporte. Especialmente importante es mantener una ventilacin adecuada. En pacientes comatosos, con disfagia o sialorrea intensa debera considerarse la intubacin traqueal profilctica. El tratamiento de eleccin es la bromocriptina, 7,5-60 mg/da por va oral, fraccionados en 3 dosis. Tambin se han usado otros agentes dopaminrgicos como la amantidina y la levodopa/carbidopa. Puede asociarse el dantroleno, a las mismas dosis que en la hipertermia maligna, sobre todo si la hipertermia es superior a 40 C. En sndromes neurolpticos malignos graves y refractarios se recurre a los relajantes musculares no despolarizantes para revertir la hiperreactividad muscular; en estos casos la ventilacin mecnica es preceptiva.

Sndrome neurolptico maligno

Concepto. El sndrome neurolptico maligno es un efecto indeseable medicamentoso grave, generalmente inducido por neurolpticos, caracterizado por hipertermia, disautonoma, extrapiramidalismo y fluctuacin del estado mental. Etiologa. Es una reaccin idiosincrsica que suele afectar a varones (en proporcin 2:1), jvenes (edad media de 40 aos), con trastornos psiquitricos mayores tratados con dosis altas de neurolpticos (butirofenonas, fenotiazinas, tioxantenos). La incidencia es baja, inferior al 1% de los pacientes psiquitricos tratados con estos frmacos. La asociacin de antidepresivos tricclicos o litio puede incrementar el riesgo. Son circunstancias favorecedoras la deshidratacin, el calor y el ejercicio muscular intenso. Patogenia. Los neurolpticos bloquean los receptores dopaminrgicos y originan una reduccin de dopamina en los ganglios basales y el hipotlamo. La disminucin del tono dopaminrgico central conducira a contractura muscular, aumento de la termognesis, hipertermia y posterior fallo multiorgnico. Se han descrito casos desencadenados por otros agentes antidopaminrgicos, como la metoclopramida, y tras la suspensin brusca de agonistas dopaminrgicos en pacientes con enfermedad de Parkinson. Cuadro clnico. En general el cuadro es ms insidioso que la hipertermia maligna y el golpe de calor, instaurndose en das ms que en horas. El sndrome neurolptico maligno suele presentarse en los primeros das de tratamiento y dura 5-10 das tras la suspensin de la medicacin neurolptica oral, siendo ms prolongado (hasta varias semanas) si se han administrado preparados parenterales de accin retardada. Se caracteriza por cuatro signos cardinales que tpicamente se presentan con la siguiente secuencia temporal: a) nivel de conciencia fluctuante desde el estado de alerta hasta el mutismo, la confusin y el coma; b) disfuncin autnoma con labilidad de la presin arterial y la frecuencia cardaca, sudacin profusa e incontinencia urinaria; c) signos extrapiramidales: rigidez muscular generalizada, hipofona, disartria, sialorrea, catatonia, parkinsonismo y distona, y d) hipertermia, que es un signo tardo y, en general, de menor cuanta que en el golpe de calor y la hipertensin maligna (media 39,9 C). Ms del 95% tienen signos de rabdomilisis. Es frecuente el hallazgo de hipoxemia, acidosis mixta y leucocitosis. La CID es rara. Diagnstico. Hay formas leves e incompletas del sndrome que, si no existe un alto ndice de sospecha, pueden escapar al diagnstico y ser confundidas con una exacerbacin del cuadro psiquitrico o una reaccin extrapiramidal farmacolgica. Es bsico descartar la existencia de infeccin. La rigidez muscular y la diaforesis diferencian el sndrome neurolptico maligno del golpe de calor. Aunque el diagnstico diferencial con la hipertermia maligna puede ser difcil, un comienzo insidioso, la existencia de extrapiramidalismo y la respuesta a miorrelajantes no despolarizantes apoyan el diagnstico de sndrome neurolptico maligno. 2644

Hipertermia inducida por drogas

La presencia de hipertermia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio fsico intenso debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como anfetaminas, cocana, fenciclidina (PCP, polvo de ngel) o derivados del cido lisrgico (LSD). Los inhibidores de la monoaminoxidasa pueden producir hipertermia, especialmente cuando se asocian a meperidina, dextrometorfano o antidepresivos tricclicos. Son reacciones idiosincrsicas poco frecuentes, sin relacin con la va de administracin ni la dosificacin de la droga. La mayora de los pacientes estn agitados, sudorosos, con delirio combativo y tienen un aumento del tono muscular. El status epilepticus es frecuente. La clnica recuerda a la del golpe de calor activo (hipercalcemia, acidosis, rabdomilisis, fallo multiorgnico) y la mortalidad es elevada. La hipertermia resulta de la hiperactividad muscular, por lo que resulta til la administracin de dantroleno o curarizantes.

Bibliografa especial
GMEZ HUELGAS R, SAN ROMN TERN CM. Golpe de calor. Med Clin (Barc) 1990; 94: 494-498. JIMNEZ-MEJAS ME, MONTAO M, VILLALONGA J, BOLLAIN E, LPEZ PARDO F, PINEDA JA et al. Golpe de calor clsico en Espaa. Anlisis de una serie de 78 casos. Med Clin (Barc) 1990; 94: 481-486. GUZ BH, BAXTER LR JR. Current concepts. Neuroleptic malignant syndrome. N Engl J Med 1985; 313: 163-166. NELSON TE, FLEWELLEN EH. Current concepts. The malignant hyperthermia syndrome. N Engl J Med 1983; 309: 416-418. GRONERT GA. Hipertermia maligna. En: MILLER RD (ed). Anestesia. Barcelona, Ediciones Doyma, 1988; 1.825-1.848. MACLENNAN DH, PHILLIPS MS. Malignant hyperthermia. Science 1992; 256: 789-794. BRISTOW G, PATEL L. Hyperthermia. En: HALL JS, SCHMIDT GA, WOOD LD (eds). Principles of critical care. Nueva York, McGraw-Hill, Inc, 1992; 858-868. CURLEY FJ, IRWIN RS. Disorders of temperature control. Part 2. Hyperthermia. En: RIPPE JM, IRWIN RS, ALPERT JS, FINK MP (eds). Intensive Care Medicine. Boston, Little Brown, 1991; 674-688.

Trastornos en maratn
En los ltimos aos las carreras de larga distancia han alcanzado un enorme auge por lo que es importante familiarizarse con las afecciones especficas del corredor. Los problemas mdicos ms comunes entre los maratonianos son las

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA LUZ Y LAS RADIACIONES

lesiones musculosquelticas en las extremidades inferiores, que afectan al 85% de los que se entrenan para una maratn y al 20-30% de los participantes en una maratn popular. Las lesiones son provocadas en general por sobresfuerzo, son ms frecuentes en corredores inexpertos y en los que sufrieron otra lesin en el ltimo ao. La mejor medida preventiva es la moderacin y la progresividad en el entrenamiento. Son habituales la fascitis plantar y la tendinitis aqulea. La gonalgia y la artralgia peripatelar pueden deberse a causas orgnicas (meniscopata, artropata degenerativa) o funcionales (excesiva pronacin del pie debido al uso de zapatillas inadecuadas, insuficiencia del cudriceps). Las tres causas principales de dolor en las extremidades inferiores durante el curso de una carrera son: a) las microfracturas corticales por estrs de tibia o peron, no visibles en la radiografa convencional pero s en la gammagrafa; b) el sndrome de carga tibial, en la insercin de los gemelos, y c) los sndromes compartimentales, ms frecuentes en el compartimiento tibial anterior, que pueden presentarse de forma aguda (constituyendo una emergencia mdica) o recurrente (ms comn en los corredores). Los calambres musculares son frecuentes en el ltimo cuarto de la maratn y estn relacionados con disturbios hidroelectrolticos secundarios a la sudacin excesiva. La sobrecarga mecnica provoca lesin miofibrilar, que se traduce clnicamente por mialgias y signos bioqumicos de rabdomilisis. Mediante gammagrafa con tecnecio-99m-pirofosfato, resonancia magntica y biopsia muscular se han demostrado signos de afectacin muscular varias semanas despus de la carrera. En los deportistas con episodios repetidos y severos de calambres o mioglobinuria postejercicio debe descartarse la existencia de miopata subclnica, hipofosforemia o hipopotasemia que favorezcan la rabdomilisis. El ejercicio extremo puede elevar considerablemente la temperatura corporal; es frecuente que los maratonianos alcancen los 39-40 C al finalizar la prueba. En ambientes calurosos y hmedos, los deportistas no aclimatados corren el riesgo de desarrollar cuadros de intolerancia al calor, como el agotamiento y el golpe de calor (vase Hipertermia). En ambientes fros la hipotermia puede ser un problema mayor que la hipertermia para los corredores. El sndrome del corazn atltico engloba una serie de adaptaciones cardiovasculares que ocurre en los deportistas. Es habitual encontrar soplos sistlicos, extratonos, cardiomegalia y alteraciones electrocardiogrficas (bradicardia sinusal, alteraciones de la repolarizacin, hipertrofia ventricular); hasta un tercio de los maratonianos presentan insuficiencia mitral funcional ligera en la ecocardiografa Doppler. Tras la maratn puede existir una disfuncin diastlica transitoria del ventrculo izquierdo (fatiga cardaca). El riesgo de muerte sbita durante la prctica del pedestrismo (jogging) es extremadamente bajo (1 muerte/400.000 h/persona) y suele afectar a individuos de edad media con enfermedad coronaria no conocida. En corredores jvenes la muerte sbita puede deberse a miocardiopata hipertrfica, miocarditis, cardiopatas congnitas o diseccin artica; causas no cardacas incluyen la hemorragia cerebral y la insuficiencia suprarrenal. Antes de iniciar una actividad deportiva de medio o alto nivel es recomendable efectuar una ergometra a todos los individuos sedentarios mayores de 35 aos o ms jvenes si tienen factores de riesgo coronario o sntomas relacionados con el ejercicio (molestias torcicas, sncope o presncope, disnea). El diagnstico de infarto de miocardio puede ser difcil debido a las frecuentes alteraciones electrocardiogrficas de los deportistas y a la inespecificidad de la isoenzima CPKMB tras el ejercicio. El cociente entre la concentracin de masa de CPK-MB y la actividad cataltica de CPK es ms especfico de lesin miocrdica. La gammagrafa con talio-201 es una prueba til en estas circunstancias. El edema pulmonar agudo es una rara complicacin descrita en atletas de triatln o ultramaratn y, excepcionalmente, en maratonianos; su origen puede ser cardiognico (disfuncin de ventrculo izquierdo, isquemia miocrdica por vasospasmo coronario) o neurognico (edema cerebral por intoxicacin

hdrica con hiponatremia severa). Existen algunas comunicaciones de ictus en maratonianos, que se han atribuido a situaciones de bajo gasto. Tras una maratn es posible hallar datos bioqumicos de deshidratacin e hipercatabolismo proteico, con elevaciones plasmticas del sodio, potasio, cido rico, BUN, creatinina, protenas, CPK, lctico-deshidrogenasa y transaminasas. Se han descrito casos de hipofosfatemia severa sintomtica (debilidad muscular, disnea, confusin, convulsiones y coma). A los 30-35 km de carrera se reduce el glucgeno muscular, por lo que el aporte energtico debe efectuarse a partir de los cidos grasos libres; ello coincide con la sensacin de desfondamiento bien conocida por los maratonianos (muro). En esfuerzos prolongados superiores a 4 h, puede existir hipoglucemia sintomtica al agotarse la produccin heptica de glucosa (glucogenlisis y gluconeognesis). Es frecuente el hallazgo de leucocitosis con neutrofilia y trombocitosis. Los cambios en la serie roja reflejan las modificaciones de la volemia: hemoconcentracin inmediatamente despus de la carrera y posterior hemodilucin. Durante una maratn, los atletas pueden perder hasta el 3% de su masa corporal y el 8-12% de su volumen plasmtico; posteriormente se produce una expansin de la volemia, que oscila entre el 9 y el 15% y parece relacionada con el flujo de protenas intersticiales al lecho vascular. La etiologa de la anemia del deporte descrita en los corredores de larga distancia es multifactorial: dilucional por la hipervolemia; por hemlisis traumtica y por acidosis lctica del ejercicio anaerobio, y por ferropenia y dficit de folato, que son especialmente frecuentes en mujeres. Las prdidas hemticas gastrointestinales son determinantes en el origen de la ferropenia. El 30-80% de los corredores de maratn sufren molestias digestivas (nuseas, vmitos, pirosis, calambres abdominales, urgencia rectal, diarrea), que se han relacionado con enlentecimiento del trnsito, deshidratacin e isquemia (durante el ejercicio mximo, el flujo sanguneo gastrointestinal se reduce ms del 80%, un nivel similar al del shock hipovolmico). La isquemia parece ser la responsable de la hemorragia digestiva oculta que sufre el 8-24% de los corredores de maratn; se han documentado gastritis erosiva y colitis isqumica, que a veces pueden originar diarrea sanguinolenta. Otros factores implicados en el sangrado digestivo son el traumatismo mecnico intestinal y la ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINE), cuyo abuso es habitual entre los corredores. La prevalencia de oligomenorrea en las deportistas es del 20-50%, pero un porcentaje mayor puede tener ciclos anovulatorios asintomticos. La amenorrea es ms frecuente en las atletas que pierden peso y grasa corporal por debajo de un umbral crtico y en aquellas que tenan irregularidades menstruales previas al inicio de la actividad deportiva. Estas disfunciones menstruales parecen debidas a un hipogonadismo hipogonadotrfico por dficit de GRH, que sera reversible con una reduccin de los entrenamientos. Las deportistas con trastornos menstruales (clnicos o subclnicos) sufren una prdida de masa sea similar al rango menopusico, que puede predisponer a la osteopenia y las fracturas patolgicas. Los atletas con sndrome de sobreentrenamiento (caracterizado por apata, pesadez de piernas y empeoramiento de los registros deportivos) presentan una disfuncin hipotalmica transitoria, reversible tras 4 semanas de reposo. Se han observado hipercalciuria, cristaluria clcica y una mayor incidencia de litiasis renal que en la poblacin general. Son frecuentes la proteinuria y la microhematuria transitorias. Los casos de fracaso renal agudo oligoanrico son de origen multifactorial (rabdomilisis, deshidratacin, hipotensin, consumo de AINE, hiperuricemia). El ejercicio exhaustivo provoca perturbaciones transitorias acusadas en la inmunidad celular, humoral e inespecfica. Varios estudios epidemiolgicos han encontrado mayor susceptibilidad a las infecciones del tracto respiratorio superior, por lo que se ha postulado la existencia de una inmunodeficiencia del atleta de elite. 2645

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

Algunos corredores experimentan un estado eufrico especial (runners high o euforia inducida por el ejercicio) que parece tener un origen puramente psicolgico. Existen corredores con verdadera dependencia del ejercicio fsico (running addiction, neurosis atltica, corredores obligatorios). La prevalencia de anorexia nerviosa entre las atletas de elite es del 14%.

Perniosis
Concepto. La perniosis, o eritema pernio, es una arteriopata funcional caracterizada por vasoconstriccin arteriolar; tambin se denomina eritema del fro, ya que traduce una hipersensibilidad frente a los cambios de temperatura, por lo que presenta un carcter estacional. No existe una relacin directa causa-efecto entre el fro y la intensidad del cuadro clnico, puesto que el descenso de temperatura es slo un factor desencadenante e intervienen factores individuales. Es ms frecuente en mujeres y adolescentes. Segn la sensibilidad particular de cada individuo pueden presentarse adems formas agudas o crnicas. Cuadro clnico. La forma aguda se caracteriza por un inicio brusco que coincide con la llegada de una ola de fro. Aparecen lesiones bilaterales, simtricas, preferentemente en el tercio inferior de las piernas y en las manos, y pueden afectar los pabellones de las orejas. Se trata de dermatitis muy pruriginosas y en general dolorosas, que pueden provocar una impotencia funcional relativa. Se observa un rea de edema discreto con cianosis central y de extensin muy variable. El curso es benigno y suele curar sin dejar secuelas, al remitir el fro o al cabo de unos das, cuando el organismo se adapta a las bajas temperaturas. La forma crnica, que en un principio no se diferencia de la aguda, se caracteriza por su persistencia y por la aparicin de lesiones residuales, sabaones. Se trata de una afectacin de la piel y del tejido subcutneo, caracterizada por atrofia, fibrosis, grietas y lceras trpidas, con tendencia a infeccin y pequeas hemorragias. Diagnstico. No suele ofrecer muchas dificultades, pero este proceso debe diferenciarse de otros tambin desencadenados por el fro, como las crioglobulinemias, que en las fases iniciales pueden confundirse con una perniosis aunque en sta la bilateralidad es muy marcada y la analtica no demuestra la presencia de crioglobulinas; la acrocianosis, en la que la cianosis es ms persistente, se acompaa de sudacin y provoca pocas molestias, y el fenmeno de Raynaud, caracterizado por una sucesin trifsica de palidez, cianosis y rubefaccin, que no se presenta en la perniosis. Tratamiento. Es imprescindible una profilaxis de exposicin con medidas protectoras contra el fro: calcetines gruesos, guantes y pasamontaas o gorros. Tambin se ha demostrado la importancia de una buena nutricin, rica en lpidos y vitaminas A y E, tomada antes de los primeros fros. Son tiles la pentoxifilina (400 mg/8 h) y la cinaricina (75 mg/8 h), para corregir el espasmo arteriolar y mejorar el aporte sanguneo, o la dietilamina (200 mg/8 h), para favorecer el retorno venoso y reducir tanto el edema como la cianosis. Se aconseja la aplicacin local de cremas emolientes, como protectoras cutneas, heparinoides tpicos (sal sdica de ster poliholsico sulfrico), para reducir la viscosidad sangunea, y en caso de infeccin soluciones de povidona yodada. Un buen complemento es la aplicacin de calor local mediante baos con agua templada, en torno a los 40 C, salada si no hay ulceraciones o con povidona yodada, si se presentan; tambin dan buenos resultados las irradiaciones a dosis suberitema, mediante lmparas de rayos infrarrojos o ultravioleta.

Bibliografa especial
GMEZ HUELGAS R. La maratn, un desafo justificado? Med Clin (Barc) 1993; 100: 337-342. GOLDBERG L, ELLIOT DL. Symposium on medical aspects of exercise. Med Clin North Am 1985; 69: 1-214. MARTIN DE, COE PN. Training distance runners. Illinois, Human Kinetics Publishers, Leisure Press, 1991.

Congelaciones*
Se deben a un descenso de la temperatura ambiental bien tolerado por el organismo, que no provoca hipotermia pero puede afectar determinadas zonas, como los pies, las manos, la nariz o los pabellones auriculares, que quedan ms expuestos. La vasoconstriccin perifrica es un mecanismo defensivo que tiende al ahorro calrico y es mxima en la fase de lucha; como contrapartida, puede provocar isquemia en zonas perifricas. Si la hipotermia, con riesgo de muerte, se da en personas agotadas, las congelaciones suelen presentarse en seres fuertes, que conservaran la vida a cambio de perder alguna parte no vital de su organismo, como tributo a una excesiva agresividad ambiental. En toda congelacin hay que considerar dos tipos de agresin: una es biofsica y se debe al robo del calor local, por conduccin hacia zonas ms fras; la otra es bioqumica por isquemia, que priva de oxgeno y glucosa la regin afectada; la combinacin y la intensidad de ambas noxas determinarn la lesin resultante, con su extensin y profundidad. Un fro intenso puede provocar la aparicin de cristales de hielo que destruyan mecnicamente las clulas afectadas, mientras que una isquemia persistente puede provocar necrosis extensas, aun en temperaturas prximas a los 10 C, como es el caso del pie de trinchera. Cuadro clnico. Las lesiones pueden ser de primer grado, con palidez y prdida de sensibilidad, de segundo grado, con ampollas y riesgo de infeccin, y de tercer grado, con necrosis. Puede haber complicaciones graves por gangrena, infeccin frecuentemente debida a grmenes anaerobios y arteriopatas residuales. Profilaxis. Toda prevencin se basa en una hidratacin adecuada, la abstencin del tabaco y un equipo apropiado, con calcetines, botas y pasamontaas. Tratamiento. Nunca debe frotarse con nieve una congelacin, ya que esta maniobra favorece las sobreinfecciones. Es til, en cambio, el recalentamiento temprano con baos en soluciones antispticas a 37-40 C. Debe aplicarse la vacuna antitetnica. Se har cura seca con antispticos locales. Los expansores del plasma permiten reducir las reas de gangrena y las complicaciones vasculares. La implantacin de estimuladores elctricos intramedulares, que aseguraran un tono vascular favorable a la irrigacin, abre un camino muy prometedor en el tratamiento de unas lesiones que se caracterizan por su tendencia a la cronicidad.
*R. Battestini Pons

Quemaduras
Los tejidos expuestos a excesos locales de calor pueden resultar afectados en grados variables, desde eritema (primer grado), flictena (segundo grado) y escara (tercer grado). Aunque en un primer momento la lesin aparece asptica, por la concomitante destruccin de los microrganismos,

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EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA LUZ Y LAS RADIACIONES

toda quemadura de segundo y tercer grados debe ser tratada en condiciones de absoluta asepsia, por el gran peligro de sobreinfeccin. La gravedad de una quemadura es muy variable: una lesin superficial pero extensa puede desencadenar un colapso inmediato o un shock sptico tardo; una quemadura limitada puede resultar mortal, por sncope doloroso, si afecta zonas muy sensibles (testicular o prelarngea), y una lesin profunda, en principio bien tolerada, suele dejar cicatrices que pueden resultar invalidantes segn su localizacin. El tratamiento de una quemadura debe ser escalonado: 1. De inmediato hay que reducir el dolor, con analgsicos centrales, y evitar los riesgos de colapso, con fluidoterapia, e infeccin, aplicando la vacuna antitetnica y con un manejo en condiciones de asepsia. 2. Al ingreso, necesario en la mayora de los casos, se aplicarn vendajes compresivos y se impondr una vigilancia para evitar los riesgos de deshidratacin, hipoproteinemia, hiperpotasemia, insuficiencia renal y sobreinfecciones. La fluidoterapia puede variar de un simple suero glucosalino a plasma o transfusiones y, a veces, dilisis. 3. Una vez asegurada la salud del paciente, deben tratarse las secuelas, con extirpacin de escaras, injertos, plastias y, a veces, prtesis.

neralizados por la accin de bacterias y hongos, vegetales carentes de clorofila, que cierran el ciclo biolgico. Otra accin biolgicamente interesante de la fotosntesis es aportar oxgeno libre a la atmsfera, con lo que permite la respiracin de los aerobios y la formacin de la protectora ozonosfera.

Efectos nocivos
Las radiaciones UV pueden provocar efectos nocivos, variables segn su longitud de onda, su intensidad y el tiempo de exposicin. Por ello afectan mayoritariamente a las personas que viven al aire libre y/o a grandes alturas. Hay tres tipos bsicos: UV A. Con longitudes entre 0,320 y 0,400 m, afectan bsicamente la dermis; alteran su vascularizacin y el tejido colgeno. Inducen reacciones de fotosensibilidad y deshidratacin; queda una piel seca y poco elstica, de aspecto envejecido, tpica de campesinos y pescadores. UV B. De 0,280 a 0,320 m, con acciones melanognicas y eritematognicas. Su poder de penetracin les permite alterar el DNA celular, por lo que pueden resultar carcinognicos. Su incidencia aumenta a raz de la disminucin del grosor de la capa de ozono. Debido al actual culto al Sol y a la moda de las pieles saludablemente morenas, en nuestra sociedad est aumentando la incidencia de los cnceres cutneos. UV C. Con longitudes inferiores a 0,280 m, tienen poder germicida y eritematgeno, provocan descamacin, que elimina las capas protectoras ya melanizadas, y adems pueden resultar carcinognicos. Son los UV ms absorbidos por la ozonosfera; por ello, aumentan hasta intensidades nocivas a grandes alturas, y en la actualidad incluso cerca del nivel del mar, a raz de la ya citada disminucin de la ozonosfera. Son responsables de conjuntivitis actnica, con inyeccin conjuntival, prurito y sensacin de cuerpo extrao, y tambin de la oftalma de las nieves, con retinitis a veces persistentes si falla la contraccin pupilar; dado que este reflejo es activado por la luz visible, el uso de gafas de mala calidad slo disminuye el deslumbramiento e inhibe el reflejo pupilar, lo cual permite la llegada de UV C a grandes dosis hasta la retina; los colirios atropnicos y los vagolticos tambin entraan este riesgo. Los nrdicos y los albinos presentan una sensibilidad muy elevada frente a las radiaciones UV. Los psoralenos aumentan considerablemente la sensibilidad cutnea, junto a algunos antibiticos y neurotrpicos, mientras que los antipaldicos ejercen una accin de pantalla. En la actualidad, hay excelentes cremas antisolares, basadas en derivados bencnicos, que absorben bsicamente los UV B y UV C, y partculas micronizadas, que reflejan el conjunto de radiaciones solares. Una exposicin progresiva, sin llegar al eritema que precede a la descamacin, permite obtener una proteccin eficaz, por el aumento de la melanina, y constituye un filtro fisiolgico muy apropiado.

Efectos a largo plazo

Las radiaciones calricas, situadas dentro del espectro infrarrojo, pueden convertirse en un factor cancergeno cuando actan durante perodos prolongados, provocando los clsicos kairocncer y kangricncer, debidos, por ejemplo, al uso de braseros en contacto con la piel.

Ultravioleta
Las radiaciones ultravioleta (UV) tienen una longitud de onda comprendida entre la de la luz visible y la de las radiaciones ionizantes (X y gamma): se extiende de 0,010 a 0,400 m. Representan el 9% de la radiacin solar que llega a la superficie terrestre, en la que constituyen la fraccin ms penetrante. Desempearon un papel determinante en la biognesis, cuando la protoatmsfera terrestre careca de su actual efecto barrera; con la aparicin de la fotosntesis, en las primeras plantas, fue liberndose oxgeno y a partir de este momento empez a formarse la ozonosfera, que limita la llegada de radiaciones ultravioleta.

Acciones
El organismo humano carece de receptores sensibles a las radiaciones UV, que, por este motivo, pueden desarrollar su accin nociva sin que se pueda percibir. Sin embargo, est adaptado para aprovechar en parte la energa solar, por muy heterodoxa que pueda parecer esta afirmacin, ya que la piel dispone de unos mecanismos que captan la energa de los UV biolgicamente activos para sintetizar la melanina, un pigmento destinado precisamente a la defensa del organismo frente a las radiaciones solares, y la vitamina D, sintetizada a partir del ergosterol irradiado. Aparte de esta accin, relativamente limitada en el reino animal, las radiaciones UV tienen una importancia capital sobre los vegetales dotados de clorofila, los fotoauttrofos, que aprovechan su energa para activar su propio ATP mitocondrial, necesario en los procesos de sntesis biolgica; con ello pueden obtener glcidos a partir de aldehdo frmico que han sintetizado uniendo agua y anhdrido carbnico, en una reaccin endorgica que libera oxgeno y que es la inversa de la respiracin celular. La fotosntesis vegetal abastece en sustrato alimentario el ecosistema terrestre en el que los fotoauttrofos vegetales sirven de sustento a los hetertrofos herbvoros, o consumidores de primer orden, y stos, a su vez, alimentan a los hetertrofos carnvoros, o consumidores de segundo orden; los restos de materia orgnica son remi-

Radiaciones ionizantes
Se definen como radiaciones ionizantes las que son capaces de desplazar electrones fuera de sus rbitas perinucleares y convertir tomos o molculas en iones, dotados de carga elctrica. Hay dos grandes grupos de radiaciones energticas ionizantes: corpusculares y electromagnticas. Corpusculares. Estn constituidas por ncleos de helio (partculas alfa), protones, electrones (radiaciones beta) y neutrones. Electromagnticas. Tienen una longitud de onda inferior a 0,010 m; constituyen las radiaciones X y gamma. Las radiaciones ionizantes de origen csmico, bsicamente solar, se agotan en las capas exteriores de la atmsfera, 2647

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

precisamente al ejercer su accin sobre los gases que ionizan y que forman la ionosfera; por ello no pueden afectar directamente a los seres humanos y slo constituyen un riesgo potencial para los astronautas. En la Tierra hay cierto nivel de radiaciones ionizantes debido a la fisin de elementos radiactivos naturales; sin embargo, el mayor riesgo proviene de los generadores artificiales y vara de una instalacin de radiodiagnstico o radioterapia a una central nuclear, en sus aplicaciones pacficas, y, tambin, sus aplicaciones blicas en forma de bomba atmica clsica, termonuclear y de neutrones.

TABLA 19.6. Sndrome de radiacin aguda

Dosis de radiacin (REM) Horas Das Convulsiones Temblor Letargia Edema cerebral Diarrea Fiebre Colapso Anemia Leucopenia Insuficiencia medular Alopecia Astenia Cefalea Vmitos Semanas Meses

5.000 1.000 600 300 100

Acciones
Actualmente se dispone ya de abundante informacin sobre los efectos de las radiaciones ionizantes, tanto a partir de experimentos de laboratorio, como de desafortunadas acciones blicas, en Hiroshima y Nagasaki, o accidentes, como en Harrisburg y Chernobyl. Resultan tanto ms lesivas cuanto mayor es su poder de penetracin, es decir, su frecuencia; por ello, son de temer las radiaciones X y gamma, junto a los flujos de neutrones, mientras que las radiaciones alfa y beta, junto a los protones, resultan poco nocivas. Las acciones biofsicas desarrolladas por las radiaciones ionizantes son mltiples y pueden provocar: Quemaduras. Causadas por degradacin energtica a infrarrojos. Ionizacin. Liberan sustancias txicas en el seno de las clulas, perxidos si actan sobre agua y amonaco si lo hacen sobre protenas. Lesin molecular. Causada por destruccin o desestructuracin, particularmente importante si se trata del DNA, en cuyo caso pueden bloquear la capacidad de reproduccin celular, el cdigo gentico de la propia clula o el del individuo y la capacidad celular para reconocer sus propias sustancias. De este conjunto de acciones puede derivar: destruccin por quemaduras o intoxicacin, inhibicin de las mitosis, carcinognesis, malformaciones en la descendencia o inmunopatas. Una clula resulta tanto ms sensible cuanto ms activo es su metabolismo y mayor su capacidad de reproduccin: por ello, quedan muy afectados los tejidos embrionarios, los nios en general, la mdula sea, los ganglios linfticos y las glndulas, germinales, digestivas o cutneas. El organismo humano, igual que para los rayos UV, tampoco posee sensores capaces de detectar las radiaciones ionizantes, por lo que su accin slo se nota a posteriori, cuando aparecen los efectos nocivos. Se puede distinguir dos tipos de agresin radiactiva: Directa. Desde un foco generador, por lo general responsable de una irradiacin casi instantnea, que provocar un sndrome de radiacin aguda. Indirecta. Por exposicin a materiales radiactivos que el organismo absorbe e incorpora a su propio metabolismo; suele tratarse de exposiciones mltiples y continuadas, responsables de un sndrome de radiacin crnica, por lo general debido a polucin atmosfrica accidental. Las dosis de radiacin suelen medirse en rad: un rad es la cantidad de energa radiante que transmite 100 ergios/g de materia irradiada. Puede emplearse el Gray (Gy), que equivale a 100 rad y resulta ms manejable. En medicina se utilizan preferentemente el REM, o rad equivalent men, referido a materia viva irradiada, y el sievert (Sv), que equivale a 100 REM y es ms manejable.

Sndrome de radiacin aguda

Se trata de un conjunto de trastornos entre los que predominan las formas clnicas descritas a continuacin (tabla 19.6). 2648

Formas clnicas. Subclnica. Cursa con un cuadro inespecfico de astenia, cefalea y vmitos, que aparece dentro de las primeras 24 h despus de una irradiacin superior a 100 REM y que puede remitir espontneamente. Si se han superado los 300 REM se asiste a un perodo asintomtico, de 2-3 semanas, y seguidamente aparece alopecia, que puede remitir antes de un mes o persistir, si se superaron los 600 REM. Neurolgica. Se produce con radiaciones que superen los 5.000 REM; se presenta a continuacin de la fase subclnica anterior. Sobrevienen convulsiones, temblor y letargia, por edema cerebral, generalmente irreversible. Digestiva. Ocurre con dosis de 1.000-5.000 REM. Tras una latencia de una semana aparece, bruscamente, un cuadro con diarrea sanguinolenta que provoca graves prdidas hidroelectrolticas y proteicas, responsables de un colapso circulatorio. Se acompaa de fiebre y suele ser mortal, por el propio colapso o por sobreinfeccin. Hematolgica. Aparece con irradiaciones superiores a 600 REM. Si no se superaron los 1.000 REM necesarios para desencadenar el cuadro digestivo, puede observarse una forma subclnica pasajera, un perodo de latencia de 2-3 semanas, seguido de la presentacin de alopecia persistente. Durante los perodos de latencia y alopecia ya puede detectarse linfopenia. Al cabo de un mes se presenta, de manera progresiva, y a veces solapada, un cuadro de insuficiencia medular global, con anemia, leucopenia y plaquetopenia. En caso de sobrevivir, los pacientes presentan infecciones repetidas y hemorragias. A largo plazo puede sobrevenir esterilidad y aumento de procesos neoplsicos, preferentemente linfomas. En caso de tener descendencia, la incidencia de malformaciones entre los hijos de personas irradiadas es elevada. Localizadas. A raz de irradiaciones en reas reducidas, se presentan formas con lesiones circunscritas y sin afeccin del estado general. A partir de los 300 REM hay alopecia y cada de las uas, lesiones que se hacen irreversibles al superar 600 REM. Los 1.000 REM ya provocan las tpicas radiodermitis, caracterizadas por una piel fina y sin manto cido; son frecuentes las lceras trpidas, clnicamente similares a las de decbito. Dosis superiores a 5.000 REM provocan quemaduras de aspecto idntico al de las quemaduras de tercer grado, pero sin tendencia a la cicatrizacin en sus bordes y con gran propensin a las sobreinfecciones; suele haber esfacelo subcutneo, con produccin de toxinas responsables de crisis hiperpirticas. Las lesiones, propias de las formas localizadas de irradiacin, se caracterizan por su extensin en profundidad y se acompaan de osteonecrosis asptica al principio, pero con tendencia a sobreinfectarse. Las radiodermitis responden muy mal a las diversas medicaciones y suelen ser tributarias de ciruga plstica. Tratamiento. Vara segn cada forma clnica. Las subclnicas slo requieren una terapia sintomtica, con analgsicos

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA ELECTRICIDAD

centrales para reducir el dolor, mientras que los sntomas digestivos suelen responder a domperidona, cinitaprida, cisaprida, cleboprida o metoclopramida. Las formas neurolgicas requieren el empleo de soluciones hipertnicas y diurticos, como furosemida (500 mg por va intravenosa), para reducir el edema cerebral, analgsicos centrales y anticonvulsionantes, como diazepam (0,30 mg/kg de peso por va intravenosa lenta); en algunos casos debe recurrirse a la puncin lumbar descompresiva. La forma digestiva representa una urgencia grave y debe ser tratada en una UCI para reponer las prdidas hidroelectrolticas y hemticas. Puede ser til frenar la hipermotilidad intestinal con loperamida u otros opiceos de sntesis. La forma hematolgica, con pancitopenia, es tributaria de transfusiones con concentrados de hemates y de plaquetas, junto a fluidoterapia, expansores del plasma y antihemorrgicos. La insuficiencia medular grave debe tratarse con trasplante de mdula sea. Se requiere una vigilancia prolongada dada la posibilidad de sobreinfecciones secundarias a la inmunodepresin. Las formas localizadas suelen requerir intervenciones amplias, con extirpacin de las zonas necrosadas y aplicacin de autoinjertos.

saria esta aclaracin para desechar una serie de temores extendidos, incluso, entre profesionales de la salud.

Lser-mser
El lser consiste en un haz de fotones, ultravioleta, luz visible o infrarrojo, mientras que el mser se refiere a microondas; ambos tienen la particularidad de emitir ondas coherentes, es decir, que no tienden a difundirse a lo largo de su trayectoria. Esta caracterstica diferencia radicalmente las radiaciones, fotnicas o electromagnticas, emitidas por un lser o un mser, de las emitidas por cualquier otro foco convencional, ya que su energa no disminuye con el cuadrado de la distancia. Dicha particularidad se consigue por el estmulo de unos cristales adecuados; se trata de un logro tecnolgico que, al mantener la coherencia y evitar toda difusin, permite aplicar en el rea diana una potencia equivalente a la que sale del foco emisor. De hecho la laserterapia tiene las mismas indicaciones y aplicaciones que el tipo de energa empleada, sea luz visible en una fotocoagulacin, infrarrojos en termocoagulaciones o UV en lesiones precancerosas. Su peculiaridad y sus ventajas derivan del hecho de permitir un aporte energtico mximo, con gran precisin, sobre un rea muy circunscrita y sin el peligro de lesiones en estructuras colindantes.

Microondas
A partir de la Segunda Guerra Mundial se emplearon microondas en forma de radar para localizacin de objetivos blicos; de manera casi anecdtica se seal la aparicin de algunos accidentes, con quemaduras y hematomas, a veces muy profundos, en operadores de radar expuestos de forma espordica al flujo, o ms concretamente al foco, de las ondas emitidas. A partir de estas observaciones se comprob que las microondas poseen un elevado poder de penetracin en los tejidos biolgicos y que son capaces de ceder su energa en su interior, donde se degradan a calor. La primera aplicacin fue gastronmica, con el denominado radar de cocina, que serva para recalentar alimentos congelados y que ha dado paso a los actuales hornos microondas. Otra aplicacin es teraputica y aporta calor, en profundidad, a lesiones postraumticas. Las microondas pueden degradar protenas por efecto trmico y, con ello, transformar en cancergenos determinados alimentos, por un proceso similar al del ahumado; sin embargo, no afectan el DNA de las clulas que atraviesan y, por ello, carecen de accin cancergena directa. Adems, cabe tener presente que la estructura reflectante hacia el interior de los hornos no permite irradiaciones a distancia. Es nece-

Bibliografa especial
DOMNGUEZ M. Radiaciones electromagnticas: radiaciones de hiperfrecuencia y radiofrecuencia. En: GESTAL OTERO JJ (ed). Riesgos del trabajo del personal sanitario. Madrid, Interamericana McGraw-Hill, 1993; 174-188. FERREIROS C, PORTO M.AC. Radiaciones ionizantes: caractersticas y efectos biolgicos. En: GESTAL OTERO JJ (ed). Riesgos del trabajo del personal sanitario. Madrid, Interamericana McGraw-Hill 1993; 131-147. FERREIROS C, PORTO M.AC. Proteccin radiolgica. En: GESTAL OTERO JJ (ed). Riesgos del trabajo del personal sanitario. Madrid, Interamericana McGraw-Hill, 1993; 148-167. JOHNS HE, CUNNINGHAM JR. The physics of radiology. Springfield, Ch. C. Thomas, 1983. LORRAIN P. Campos y ondas electromagnticas, 5.a ed. Madrid, Selecciones cientficas, 1990. MALBOYSSON E, APARICIO G. Radiaciones no ionizantes. En: GESTAL OTERO JJ (ed). Riesgos del trabajo del personal sanitario. Madrid, Interamericana McGraw-Hill, 1993; 168-174.

Efectos nocivos causados por la electricidad

R. Battestini Pons

Concepto de electricidad
La electricidad es un interesante fenmeno fsico, ya que se trata de una manifestacin de la energa, pero que requiere la presencia de partculas, es decir, de materia, que le sirvan de vehculo. El tomo est constituido por un conjunto de corpsculos, o partculas materiales, que se disponen de manera bastante coherente: las ms pesadas (protones y neutrones) forman el ncleo, en el interior del tomo, mientras que las ms ligeras (electrones) orbitan en su exterior. Hay que considerar tres tipos bsicos de partculas: los neutrones, dotados de masa pero carentes de carga elctrica, los protones, dotados a la vez de masa y carga positiva, por

definicin, y, finalmente, los electrones, sin masa apreciable pero con carga elctrica negativa, por definicin. Cabe sealar que la antimateria, hipotticamente presente en otras galaxias, estara constituida por ncleos negativos, que agruparan antiprotones, rodeados por rbitas de positrones, anlogos a los electrones, sin masa apreciable pero con carga elctrica positiva. En condiciones de estabilidad hay un equilibrio entre las cargas positivas del ncleo y las negativas de las rbitas electrnicas. La electricidad est determinada, precisamente, por los electrones, con su carga, su posicin respecto al ncleo y sus posibles desplazamientos. De entrada, este hecho permite establecer diferencias y separar dos tipos distintos: por un lado, 2649

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

las cargas estticas, es decir, acumulaciones inmviles de simples electrones o de ncleos rodeados por rbitas incompletas que quedan como iones, y, por el otro, la corriente elctrica, que viene determinada por un flujo de electrones. La totalidad de las reacciones qumicas, y por extensin las bioqumicas, de los organismos vivos, pueden reducirse, en ltima instancia, a meros intercambios de electrones, o sea, que pueden considerarse como fenmenos elctricos, lo cual confiere una fuerte unidad al conjunto fisicoqumico representado por nuestro entorno material. El organismo humano puede ser afectado por dos tipos distintos de electricidad: una es de origen natural y se presenta como carga esttica, acumulada en frentes tormentosos, que pueden ser descargadas, en forma de corriente, originando los rayos; la otra es de origen artificial y se halla constituida por flujos que recorren las lneas de los tendidos elctricos, segn potenciales muy variables.

sistencia de los iones negativos, lo cual acaba traducindose en un estmulo de las funciones vitales. Profilaxis y tratamiento. Los trastornos derivados de un exceso de iones positivos pueden reducirse mediante dos procedimientos distintos: 1. Estabilizacin ambiental, equilibrando las cargas elctricas. Por un lado, se debe reducir la emisin de los elementos capaces de provocar polucin atmosfrica, con filtros para evitar el escape excesivo de humos y gases, cargados positivamente; tambin se pueden aadir iones negativos, mediante aeroionizadores, unos aparatos que emiten electrones y permiten contrarrestar el exceso de iones positivos. La reforestacin de las reas prximas a las ciudades ms industrializadas tambin puede reducir la polucin atmosfrica que las suele caracterizar, por el doble efecto de los rboles que absorben partculas y gases atmosfricos y, adems, liberan oxgeno monoatmico, ionizado negativamente. 2. Farmacoterapia, tendente a dominar las descargas de serotonina o sus efectos secundarios. Se puede emplear cido acetilsaliclico para disminuir la posible agregacin plaquetaria, clorhidrato de flunarizina para evitar reacciones migraosas, antidepresivos tricclicos, con preferencia a los inhibidores de la monoaminoxidasa, y se puede aprovechar el efecto antiserotonnico de la cleboprida o la cinitaprida, junto al propranolol en casos de riesgo cardiocirculatorio, o la ciproheptadina si hay un acusado fondo alrgico. Dado que en la mayora de casos hay una aceleracin metablica, las acciones farmacolgicas suelen ser ms intensas y fugaces, por lo que se recomienda una posologa en dosis fraccionadas y repetidas.

Cargas estticas
En nuestro entorno habitual las cargas estticas aparecen representadas preferentemente por iones, es decir, tomos o fracciones moleculares con desequilibrios entre las cargas positivas de los ncleos y las negativas de las rbitas. Si predominan las cargas positivas tendremos un catin, o sea, un ion que, dentro de un campo elctrico, se desplaza hacia el polo negativo, o ctodo; cuando predominen las cargas negativas obtendremos un anin, que se desplaza hacia el nodo, o polo positivo. Dentro de los fluidos orgnicos las molculas disueltas suelen quedar ionizadas. Esta caracterstica les confiere una mayor capacidad para reaccionar qumicamente; adems, al estar dotadas de cargas elctricas pueden desplazarse dentro de un campo electromagntico. ste es el fundamento biofsico de la iontoforesis, con aplicaciones teraputicas o diagnsticas, segn se desee incorporar un frmaco al organismo o fraccionar un conjunto de molculas para proceder a su identificacin. Acciones fisiopatolgicas. Los iones ambientales, con sus cargas estticas, pueden absorberse por va respiratoria y llegar al interior de los organismos vivos. All ejercen unas acciones fisiopatolgicas ligadas a la intensidad de su carga y, particularmente, a su signo: 1. Los iones positivos aumentan con la polucin atmosfrica, ya que la mayora de los residuos de la actividad industrial, humos o gases de escape, suelen estar dotados de cargas positivas. Estos cationes, segn la escuela de Sulman, provocan descargas de serotonina en las sinapsis y tambin en el torrente circulatorio. Tales descargas son responsables de una autntica cascada de reacciones bioqumicas, que comprenden desde un aumento de la agregacin plaquetaria hasta espasmos vasculares, bronquiales, intestinales o de vas urinarias, y provocan, adems, reacciones psquicas predominantemente depresivas. 2. Los iones negativos estn representados bsicamente por los oxiones, es decir, el oxgeno monoatmico desprendido por las plantas a raz del proceso de fotosntesis. Los aniones tambin abundan despus de la descarga de una tormenta. Los iones negativos tienen una accin discretamente broncodilatadora y estimuladora de la corteza suprarrenal, con aumento de la secrecin de noradrenalina. El oxin aade a estos efectos la potenciacin de los procesos oxidativos. En lneas generales, se puede comprobar que, paradjicamente, los iones positivos tienen un efecto negativo, al deprimir el psiquismo humano; en cambio, los iones negativos tienen unos efectos muy positivos, motivo por el cual la mayora de las personas suelen encontrarse mejor de madrugada o despus de haber descargado una tormenta con aparato elctrico. El entorno propio de la baja montaa, alrededor de los 1.000 m, tambin resulta tonificante, ya que la carencia de polucin suele acompaarse de una mayor per2650

Corriente elctrica
Se entiende por corriente elctrica un flujo de electrones que circulan a lo largo de un medio conductor. La potencia de este flujo se expresa en watios (vatios) o, con mayor frecuencia, en kilovatios (kW), con una cifra que resulta del producto del voltaje, o cada de tensin, expresada en voltios (V), multiplicado por la intensidad, expresada en amperios (A). Hemos de distinguir tres tipos de corriente: el rayo, de origen natural y debido a la descarga brutal de cargas estticas que pasan a circular de manera anrquica por un medio relativamente poco conductor como es el aire atmosfrico; la corriente industrial, que es un flujo potente y de elevado voltaje que circula por cables conductores, y la corriente domstica, de menor potencial, que pasa por los circuitos caseros. Cada tipo de corriente determina unas caractersticas particulares, tanto en las lesiones por el paso del flujo elctrico, como del riesgo de accidente y, por consiguiente, de las posibilidades de prevencin y tratamiento. Cuadro clnico. El rayo constituye un captulo importante, por sus caractersticas, ya que es muy potente, prcticamente instantneo y difcil de prever, en particular su trayecto. Su fulguracin es mortal en un tercio de los casos y, de hecho, slo sobreviven los individuos que han sido alcanzados por una rama colateral, menos potente. Las lesiones pueden ser indirectas, por la onda expansiva (el blast de los anglosajones), o directas, por el paso de la corriente a travs del propio organismo. Esta potentsima corriente puede alcanzar varios billones de voltios y llegar a unas decenas de miles de amperios. El elevado voltaje es responsable de lesiones neuromusculares, con parlisis respiratoria, por contraccin tnica del diafragma o inhibicin del centro respiratorio, fibrilacin ventricular a menudo con paro cardaco, convulsiones, aplastamiento vertebral por la cada con peligro de fractura sea y posible espasmo larngeo, potencialmente mortal. El amperaje provoca produccin local de calor, con destruccin muscular, que libera mioglobina, y quemaduras ge-

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA ELECTRICIDAD

neralmente muy extensas en profundidad. Adems, suele haber unas curiosas quemaduras cutneas, arborescentes, patognomnicas de las fulguraciones por rayo. En superficie suele haber una marca de entrada, en general deprimida, y una de salida, en estallido. El trayecto interno puede ser muy anrquico, aunque la corriente suele buscar zonas de menor resistencia y, en el organismo humano, hay una gradacin (tejido nervioso, vasos, vsceras, msculos y huesos) que puede ser orientativa para intentar una evaluacin de las lesiones sufridas. Por lo general, las quemaduras visibles slo representan la punta del iceberg; puede haber serias lesiones viscerales, responsables de ulteriores roturas con graves hemorragias internas, junto a lesiones neuromusculares persistentes. Las fulguraciones por rayo suelen provocar lesiones neurolgicas persistentes, centrales o perifricas, con prdida de conocimiento, amnesia, prdida de las nociones de espacio y tiempo o, incluso, prdida del propio esquema corpreo. Un riesgo no inmediato es el fallo renal por lesin visceral, bastante rara, lesin vascular por prdida de fluidos (agua, electrlitos y protenas) a causa de las quemaduras o por el exceso de mioglobina, procedente de la destruccin muscular. Corriente industrial. Es equiparable al rayo por la potencia de su flujo, con voltajes que pueden alcanzar 100.000 V y amperajes prximos al centenar de amperios. En algunos casos puede saltar, a travs del aire atmosfrico, un arco voltaico que se comporta como un rayo, pero en condiciones habituales las lesiones se deben al contacto directo con algn punto de circuito, hecho que diferencia las condiciones de presentacin de accidentes. En el caso de saltar un arco voltaico, las lesiones resultantes pueden ser idnticas a las producidas por un rayo, pero por lo general existe un punto de contacto con el circuito y los efectos de la corriente suelen ser ms prolongados, hecho que confiere una gravedad importante a los accidentes por corriente industrial; incluso es frecuente un espasmo muscular que se traduce por una mayor presin sobre el cable conductor. Se produce paro cardiorrespiratorio, mortal, por poco que persistan las condiciones del paso de la corriente. Son frecuentes las quemaduras, tambin con un punto de entrada deprimido y otro de salida que simula un estallido; entre ambos debe imaginarse un trayecto que suele buscar rganos con menor resistencia elctrica. Hay mltiples riesgos: fallo cardiorrespiratorio mortal, lesiones directas en vsceras, quemaduras, colapso e insuficiencia renal. Corriente domstica. Est formada por un flujo relativamente poco potente, ms an si se compara con un rayo o con la corriente industrial; su tensin oscila entre 120 y 220 V, mientras que su intensidad no suele superar los 10 A. Si bien la agresividad potencial de esta corriente domstica es baja, la posibilidad de provocar accidentes resulta elevada, por su omnipresencia en los hogares, al alcance de nios y amas de casa. Se han descrito muertes, por fibrilacin ventricular, a raz de fulguraciones domsticas de slo unos 50 V y menos de 6 A, pero potenciadas por la duracin del propio contacto y la humedad, tanto de la piel como del suelo, hecho bastante habitual en los cuartos de bao. La corriente domstica puede provocar muertes por fallo cardiorrespiratorio; causar quemaduras, incluso profundas y con tendencia a la sobreinfeccin, aunque sean de superficie ms reducida que con los dos otros tipos de corriente; y puede favorecer la aparicin de secuelas, como trastornos neuromusculares con temblores, contracturas y neuralgias, as como cataratas. Efectos diferidos. El paso de una corriente elctrica de alta tensin por un cable conductor genera, en torno a ste, un campo magntico que, a su vez, atrae cargas estticas, que llegan a formar autnticas nubes de gases ionizados, predo-

minantemente por cargas positivas, que son responsables de acciones biofsicas superponibles a una meteoropata crnica, difcil de valorar objetivamente. La mayora de las personas que viven cerca de lneas de alta tensin aquejan astenia, cefaleas migraoides, insomnio, dispepsias e irritabilidad, que degradan su calidad de vida; se trata de una sintomatologa que cede espontneamente al alejarse del campo magntico generado por la lnea elctrica.

Prevencin
Profilaxis. Cada ao los accidentes debidos a descargas elctricas causan unas 7 vctimas mortales por cada milln de habitantes. Se trata de una cifra muy elevada, que se podra reducir con la aplicacin de medidas eficaces de prevencin, adaptadas a cada modalidad: 1. El rayo cae de manera inesperada, pero dentro de unas condiciones meteorolgicas que permiten suponer la posibilidad de su presentacin; asimismo, suelen caer sobre tendidos elctricos, rboles aislados o peascos puntiagudos y, por este motivo, hay que concienciar a las personas que salen a menudo al campo, agricultores, cazadores o excursionistas, que es preferible no salir cuando hay riesgo de tormenta y, en el caso de ser sorprendidos por una, evitar posibles puntos de atraccin de las descargas elctricas. 2. En la esfera laboral hay que extremar las medidas de prudencia y cumplir rigurosamente las normas de seguridad, adaptadas a cada tipo de actividad industrial. 3. En los hogares deben cumplirse unas normas de profilaxis de los accidentes por la electricidad. La educacin sanitaria, tanto a nios como a madres, puede lograr una buena concienciacin. La aplicacin de dichas normas ha dado muy buenos resultados, por ejemplo, obligando a la instalacin de contadores con diferenciales de tensin, lneas con derivaciones a tierra, proteccin de los enchufes y, particularmente, revisiones peridicas de las propias instalaciones, electrodomsticos y lmparas o estufas. En Canad, el simple paso de 220 a 120 V en la corriente domstica ha permitido lograr una reduccin tanto del nmero global de accidentes como de la gravedad de sus consecuencias. Tratamiento. El tratamiento de las lesiones por electricidad es mltiple y debe escalonarse, a veces, segn el tipo de electricidad responsable del accidente. Reanimacin inmediata por un socorrista que se halle en el lugar del accidente y practique, sin ninguna demora, el masaje cardaco y/o la respiracin boca a boca, segn se trate de un paro cardaco o respiratorio, o de ambos a la vez. Si ha ocurrido la cada de un rayo, la posibilidad de repeticin es prcticamente despreciable, pero en el caso de la corriente industrial o domstica es imprescindible desconectar el circuito elctrico antes de iniciar la reanimacin. Recuperacin del estado general, iniciando si es posible una fluidoterapia, previa cateterizacin de una vena, y vigilancia de la diuresis. Hay tendencia a la acidosis, por lo que puede resultar eficaz la solucin Ringer lactato, y al fallo renal, a veces por la miohemoglobinemia. El paciente debe ser evacuado hacia un centro mdico, mejor si est dotado de una UCI y si dispone de un centro de quemados. Debe practicarse la vacunacin antitetnica. Tratamiento definitivo de las quemaduras, que exige una serie de intervenciones, propias de la ciruga plstica y funcional; se proceder a la extirpacin de escaras y tejidos necrosados, as como a la escisin de fascias o adherencias que puedan provocar compresiones vasculares o bloqueos tendinosos y, finalmente, restauracin de la continuidad cutnea mediante injertos o plastias, segn las necesidades o posibilidades de cada caso. Cabe sealar que en un primer momento las quemaduras quedan prcticamente esterilizadas por el propio calor, por lo que el tratamiento antimicrobiano puede demorarse siem2651

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

pre que se eviten las sobreinfecciones. stas son muy frecuentes y graves, por la desvitalizacin de los tejidos afectados. La profundidad de las lesiones puede favorecer la entrada de grmenes anaerobios, responsables de ttanos, lo cual obliga a una vacunacin temprana, y de gangrena gaseosa. No se debe aplicar una antibioticoterapia profilctica, de resultados inciertos, ya que la administracin de antibiticos debe regirse por la identificacin de los grmenes implicados en la sobreinfeccin y por el correspondiente antibiograma.

Bibliografa seleccionada
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Efectos nocivos causados por la contaminacin

R. Battestini Pons

Concepto de contaminacin
Un ecosistema puede ser equiparado a un ser viviente, con un equilibrio biolgico potencialmente amenazado por la irrupcin inhabitual de factores biolgicos, qumicos y/o fsicos. Se entiende precisamente por polucin esta irrupcin, en el entorno, de factores que puedan afectar las condiciones de su biotopo, o sea, del sustrato inanimado ofrecido a la biocenosis, o conjunto de seres que viven del y en el ecosistema. Por lo tanto, la polucin puede afectar el equilibrio de un sistema ecolgico, alterando y desbordando los mecanismos defensivos tanto del biotopo como de su biocenosis. Al hablar de polucin suele sobreentenderse que se trata de las consecuencias de la actividad humana y, a menudo, se cae en el fcil simplismo de confundir industria y polucin; con ello, se olvida que no todas las industrias son polucionantes y que, tambin, hay polucin de origen natural, por muy extraa que parezca esta afirmacin. Los principales factores fsicos que potencialmente puedan polucionar un entorno son: energa trmica, vibraciones, radiaciones y partculas diversas. Por otra parte, el tabaco es un polucionante multifactorial y multipotencial, con acciones a la vez biofsicas y bioqumicas, peligrosamente combinadas.

bientales y presentan un mayor riesgo de sufrir resfriado comn, faringitis o infecciones diversas. Dichos resultados coinciden con las observaciones efectuadas en lo que se denomina climas paradisacos y con los resultados obtenidos a partir de experimentos con largas permanencias en ambientes trmicamente invariables, en los que se aprecia un aplanamiento de los ritmos biolgicos, tanto el nictemeral, o sueo/vigilia, como la curva del cortisol plasmtico, en la que disminuye la altura del pico mximo de las 6:00 (hora solar), hecho que sugiere agotamiento corticosuprarrenal. Tambin se han registrado disminuciones de las inmunoglobulinas y de la lisozima srica. Profilaxis. Es preciso prevenir los efectos fisiopatolgicos de la polucin trmica, que reduce las facultades de aclimatacin frente a las variaciones ambientales. Como se trata de un factor etiolgico de ndole biofsica, la prevencin debe hacerse, tambin, aplicando factores biofsicos; se aconseja estancias al aire libre, preferentemente en zonas de bosque y a mediana altura, entre 1.000 y 1.500 m, que generan un microclima estimulante. Tambin pueden resultar tiles tanto una sauna finlandesa como una ducha escocesa, pasando de calor a fro.

Polucin trmica
La degradacin de las distintas formas de energa acaba convirtindolas en calor; por este motivo, una de las consecuencias de la actividad industrial, y de todo aumento en el consumo energtico, es una elevacin de la temperatura ambiental, que adquiere las caractersticas de una autntica polucin trmica; por ejemplo, un cuarto de calderas puede convertir su entorno en un rea de alto riesgo de distermias ambientales. Sin llegar a estas exageraciones, se observa que la temperatura de las zonas urbanas suele ser un par de grados centgrados superior a la de las campias circundantes y, asimismo, las aguas de los ros que cruzan por regiones industrializadas se caldean, a veces hasta niveles suficientes para interferir sus mecanismos de autodepuracin. En este caso, una discreta polucin fsica puede dar paso a una grave polucin biolgica. La homeostasia climtica aportada por los sistemas de acondicionamiento de aire debe ser considerada, tambin, como una posible polucin trmica, ya que introduce unas variaciones de los niveles de temperatura en un sentido contrario al curso de la climatologa natural. Aparte de casos absurdos, en los que determinados locales presentan en verano temperaturas inferiores a las de invierno, se observa que las personas sometidas largas horas a temperaturas invariables pierden su capacidad de reaccin frente a las distermias am2652

Polucin acstica
El ruido se debe a un exceso de energa snica y suele ser una desagradable consecuencia de la actividad humana habitual (como ancdota cabe sealar que JUVENAL, en la Roma clsica, y BOILEAU, en el Pars renacentista, ya se quejaron de esta plaga en sus escritos). Se han realizado diversos estudios psicofisiolgicos sobre las consecuencias, en el organismo humano, de elevados niveles de presin acstica, que se mide en decibelios (dB). Como referencia, un ruido inferior a los 10 dB resulta prcticamente inidentificable, una conversacin normal suele tener unos 60 dB y el trfico urbano alcanza los 100 dB. Hay unos lmites de tolerancia: por debajo de 10 dB el relativo silencio resulta angustiante y genera privacin sensorial; para conseguir un sueo profundo no se deben superar los 30 dB y, durante la vigilia, el nivel psicolgicamente tolerable es de 75 dB, aunque el lmite de tolerancia fisiolgica alcance los 120 dB, o sea, la presin acstica aportada por una perforadora o un martillo neumtico; los aviones a reaccin y las actividades de calderera alcanzan los 140 dB, con lo que superan ampliamente estos lmites de tolerancia.

Trastornos snicos
La polucin sonora es responsable de una serie de trastornos patolgicos que tienen efectos acumulativos, dependien-

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA CONTAMINACIN

tes de los dB/h de exposicin, y pueden afectar el propio sentido auditivo y/o el resto del organismo, lo cual puede dar lugar a que se produzcan dos tipos de trastornos:

Para los efectos generales, sistmicos, son aconsejables el propranolol (30-80 mg/da), y la flunarizina (100 mg/da).

Audiotrauma
El exceso de presin acstica provoca una sordera de percepcin, que determina la aparicin de un escotoma auditivo, caracterizado por dificultad para percibir ondas en torno a los 4.000 Hz. Curiosamente, no suele impedir el seguimiento de una conversacin corriente y, por ello, puede pasar inadvertida durante largo tiempo. La audiometra permite su deteccin temprana al apreciar una hendidura en la zona media de la curva obtenida; al principio esta hendidura es estrecha, pero va ensanchndose a medida que el audiotrauma progresa. Sola tratarse de una enfermedad profesional, conocida como sordera de los caldereros, que afectaba casi exclusivamente a los trabajadores de industrias muy ruidosas, pero actualmente se detecta en muchos jvenes, asiduos asistentes a discotecas dotadas de potentes equipos de megafona o usuarios de auriculares porttiles.

Otras vibraciones
Para el ser humano los sonidos audibles se extienden desde los 20 Hz a los 20.000 Hz, o sea, de graves a agudos; por debajo estn los infrasonidos, perceptibles como vibraciones mecnicas captadas por nuestras terminaciones tctiles; por encima estn los ultrasonidos, que son imperceptibles. Aunque no se perciban, los ultrasonidos pueden provocar trastornos, generalmente agravando los que son propios de la polucin acstica audible, a la que suelen acompaar. Los infrasonidos, o vibraciones mecnicas, tienden a afectar las pequeas articulaciones, provocando degeneraciones cartilaginosas que favorecen la aparicin de artrosis por sobrecarga.

Polucin radiactiva
Cabe considerar como polucin radiactiva a la irradiacin directa, desde un foco emisor, o indirecta, por lluvia radiactiva, responsable de unas dosis que superen los 200 mREM al ao, independientemente de si se trata de dosis accidentales, imprevistas o habituales. Aunque puede haber focos naturales, como ya se ha indicado al tratar sobre los efectos nocivos causados por la luz y las radiaciones, la mayora es de origen artificial y se suma a los casi 100 mREM al ao que, en no pocas reas geogrficas, se atribuyen a una radiacin de fondo, cuyo origen es natural, planetario o csmico. Sensibilidad. Las dosis sostenidas pueden provocar un sndrome de radiacin crnica, que es la consecuencia de los efectos acumulativos de radiaciones mnimas, unas 1.000 veces inferiores a las necesarias para provocar un sndrome de radiacin aguda. Los efectos suelen ser estocsticos y no lineales, ya que no hay una relacin directa causa/efecto, al influir una serie de factores predisponentes, como: Edad. Existe una relacin inversamente proporcional a la edad. Se ha establecido una gradacin de sensibilidades, de mayor a menor en el siguiente orden: embrin, feto, nio, adolescente, adulto y anciano. Sexo. En general, el sexo femenino es ms sensible, hecho que se agrava por la mayor vulnerabilidad de los ovarios a la irradiacin abdominal y, en caso de embarazo, por la presencia del feto. Hemopatas. Dada la sensibilidad de la mdula sea a las radiaciones ionizantes, se han de considerar los siguientes signos de alarma, que contraindican cualquier tipo de exposicin: nmero de leucocitos superior a 15,0 109/L o inferior a 4,0 109/L, cifra de hemates superior a 5,8 1012/L o inferior a 3,0 1012/L, as como reticulocitosis superior al 2% o presencia de macrocitos. Antecedentes. En la actualidad se da una gran importancia a las exposiciones previas repetidas, por mnimas que sean sus dosis. Consecuencias. Las consecuencias de un sndrome de radiacin crnica pueden aparecer a muy largo plazo, incluso unos 40 aos despus de haber cesado; por este motivo, no se dispone de datos experimentales, aunque s existen datos obtenidos por extrapolaciones a partir de observaciones entre grupos de riesgo elevado, como es el caso de los radilogos, largos aos carentes de normas de radioproteccin, o el de los supervivientes, tras explosiones nucleares, como en Hiroshima y Nagasaki, o despus de accidentes, como los de Harrisburg o Chernobyl. Se aprecia una mayor incidencia de leucosis, entre 10 y 20 veces superior al promedio de la poblacin general, as como un aumento de la frecuencia de tumores slidos en pulmn, tiroides, mama, huesos y glndulas salivales. Asimismo, aumenta la incidencia de procesos no neoplsicos, como opacidad del cristalino, trastornos del crecimiento 2653

Efectos generales
La polucin sonora es directamente responsable de una serie de trastornos psicosomticos. Cuadros de estrs, con insomnio nocturno y somnolencia diurna, astenia, cefalalgias y alternancia de angustia o depresin pueden deberse, en parte, a la polucin acstica. La memoria, el rendimiento psicomotor y la agudeza mental pueden disminuir y, con ello, aumenta el porcentaje de errores, responsables de accidentes laborales en centros muy ruidosos. Se aprecia hipersimpaticotona, con taquicardia, hipertensin diastlica, migraas y parestesias. Se reduce el campo visual y se altera la diaforesis, segn una reaccin bifsica, pasando de hipercrinia a hipocrinia. Son frecuentes las dispepsias, con flatulencias, nuseas y estreimiento. Puede aparecer disnea suspirosa, generalmente acompaada de disfunciones sexuales. Sensibilidad. La sensibilidad del organismo humano a los efectos de la polucin acstica puede variar, segn una serie de factores, entre los que se incluyen: 1. Tipo de estmulo auditivo, que es ms perjudicial si resulta imprevisto y discontinuo; son ms tolerables los estmulos continuos o de periodicidad regular. Tambin influye la calidad del estmulo, que puede ser percibido como una meloda, agradable y poco nociva, o un ruido, molesto y peligroso. 2. Factores individuales, con mayor sensibilidad en casos de carencias vitamnicas (A, E y grupo B), toxicidad medicamentosa, particularmente por quinina y estreptomicina, herencia y estado psquico. 3. Edad. Son ms sensibles los nios de corta edad e, incluso, los fetos durante la gestacin. Profilaxis. La prevencin de los trastornos derivados de la polucin acstica debera basarse en el cumplimiento estricto de las legislaciones en los distintos mbitos, entre los que destaca el laboral, el del trfico rodado y el del espectculo, regulando horarios y equipos de discotecas; es imprescindible concienciar a la poblacin acerca de los peligros que entraa la polucin acstica, as como de la facilidad y eficacia de las medidas restrictivas, que limitan los niveles sonoros debidos a los tubos de escape o de muchos equipos de megafona, y el establecimiento de algunas medidas como, por ejemplo, la utilizacin de cascos protectores. Tratamiento. La recuperacin de los efectos fisiopatolgicos debidos a un traumatismo acstico requiere siempre una permanencia, durante un tiempo suficiente, en un entorno silencioso. Se puede acelerar la recuperacin del audiotrauma, o frenar el deterioro, mediante vitaminoterapia: 250 mg de vitamina E, 500 mg de vitamina B1 y B6, 100.000 U de vitamina A y 1.000 g de vitamina B12 al da.

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

entre los nios, y desarrollo de bocio, hiperfuncional o hipofuncional, secundario a la acumulacin de yodo radiactivo (I131), como puede ser el caso de unos 5.000 nios afectados por el accidente de Chernobyl y, potencialmente, amenazados de disfuncin tiroidea, con riesgo de cretinismo, sumado al ya mencionado riesgo de neoplasias. Existe la posibilidad de aumento de las afecciones congnitas, por irradiacin directa del embrin, aunque ltimamente se ha sealado, adems, la posibilidad de trastornos genticos secundarios a la irradiacin gonadal, testicular u ovrica. Profilaxis. El principal objetivo de la lucha contra las radiaciones crnicas debe ser la prevencin. Por ello, la OMS ha reglamentado las radiaciones de origen mdico, responsables de un elevado porcentaje de irradiaciones indeseables. Es preciso espaciar las exploraciones, segn unos baremos que tienen en cuenta el tipo de exploracin y el sexo, dado que una radiografa simple de abdomen puede provocar una irradiacin gonadal de 100 mREM en un varn y 200 mREM en una mujer. Se evitarn al mximo las exploraciones radiolgicas, que se sustituirn por otros mtodos carentes de riesgo, como son las ecografas. En actividades laborales que puedan entraar un riesgo de irradiacin deben aplicarse las normas recomendadas por la OMS y recogidas por las legislaciones laborales: 1. Se prohbe el trabajo, en industrias con riesgo de irradiacin, a los varones de menos de 18 aos, las mujeres de menos de 21 aos, las casadas durante todo el tiempo que sean frtiles y las solteras que vayan a contraer matrimonio en un plazo inferior a 3 meses. 2. Deben realizarse una revisin de entrada y otras peridicas; todas estas exploraciones deben incluir un examen hematolgico, en busca de los denominados signos de alarma referidos a hemates y leucocitos, citados anteriormente. 3. La dosis total de irradiacin se limitar segn la frmula: D = 5 (N 18) donde D es la dosis en REM, y N la edad en aos.

Lluvia cida. Puede provocar cuadros alrgicos cutaneomucosos y broncopatas irritativas en el ser humano. Sin embargo, sus efectos resultan bastante ms graves sobre los rboles, que pierden sus hojas, y los seres acuticos. Se trata de un tipo de polucin particularmente nociva en terrenos granticos, ya de por s cidos; en cambio, los terrenos calcreos suelen resistirla con relativa facilidad, ms si disponen de un suelo poco compacto que pueda absorber en profundidad las aguas de la lluvia, cuya acidez acaba siendo neutralizada. Partculas slidas. Pueden provocar un efecto de pantalla externa que filtra las radiaciones solares, tanto ultravioletas como trmicas. La explosin del volcn Krakatoa, en 1881, emiti una nube de polvo estratosfrico que redujo la fotosntesis, como demuestra el estudio de las capas concntricas correspondientes a los aos 1882-1984 en rboles centenarios; la ms reciente erupcin del volcn Pinatubo, en 1992, emiti partculas suficientes para reducir en 2 C la temperatura media planetaria durante 6 meses; ello ha permitido calcular, por extrapolacin, las consecuencias de una guerra nuclear y del consiguiente invierno secundario a la nube de polvo generada. La casi totalidad de los contaminantes atmosfricos slidos son partculas dotadas de cargas elctricas positivas, por lo que aumentan la electricidad esttica ambiental y pueden agravar los efectos fisiopatolgicos de las meteoropatas. Gases. Slo ejercen acciones qumicas si estn a concentraciones elevadas, circunstancia que nicamente se da en casos muy concretos de contaminaciones masivas en condiciones de estabilidad atmosfrica. En el caso concreto del anhdrido carbnico se producen efectos fsicos, por su accin de pantalla interna que evita la irradiacin de los infrarrojos hacia el espacio exterior, y provoca un efecto invernadero que puede ser responsable de un progresivo calentamiento planetario. Una elevacin excesiva de la temperatura media podra tener efectos catastrficos al perturbar la climatologa; se alargaran las estaciones clidas, con el consiguiente peligro de desertizacin y de fusin de los hielos polares, hecho que elevara el nivel de las aguas ocenicas, e inundara vastas extensiones de tierras habitadas. Profilaxis. Si bien la polucin atmosfrica puede tener repercusiones sobre la salud de los seres humanos, la profilaxis de estos trastornos escapa a los profesionales de la salud y depende ms de los propios ingenieros y de los industriales, que deberan concienciarse sobre los problemas del medio ambiente. A nivel individual es posible disminuir la exposicin mejorando la ventilacin de los locales o promoviendo el uso de mascarillas protectoras, para la prevencin de los trastornos respiratorios. Asimismo, el uso de cremas hidratantes puede reducir la incidencia de las lesiones cutneas y su tendencia a la cronicidad.

Polucin atmosfrica
Se entiende por polucin atmosfrica la presencia, en el aire que respiramos, de impurezas inhabituales y no aptas para la funcin respiratoria. Las impurezas, o contaminantes, suelen proceder de focos de emisin, representados por industrias, vehculos o calefactores domsticos. Al considerar la polucin atmosfrica cabe desglosar una emisin, a partir de un foco, y una inmisin, o penetracin en la atmsfera, lo que da lugar a una concentracin, medible determinando la cantidad de impurezas por unidad de volumen; asimismo, influye su permanencia, o tiempo de presencia en la atmsfera. La concentracin y la permanencia estn influidas por las condiciones atmosfricas propias de cada lugar y del momento en que se realiza el estudio: son factores determinantes la humedad, el viento y el escalonamiento trmico. Las condiciones ms desfavorables, suelen deberse a la coincidencia de falta de vientos e inversin trmica, o sea, a la presencia de una capa clida que acta como techo que limita la difusin vertical de los contaminantes, con lo que aumentan conjuntamente la concentracin y el tiempo de permanencia. La lluvia puede arrastrar los contaminantes y limpiar la atmsfera. Un anticicln genera tiempo seco y soleado, por ello puede favorecer una serie de reacciones fotoqumicas, que conducen a la oxidacin de emanaciones sulfurosas o nitrosas, que pasan a sulfricas o ntricas y son las responsables de la denominada lluvia cida. Repercusiones. La polucin atmosfrica puede tener repercusiones, a veces graves, sobre la salud humana, por accin directa o indirecta al afectar el medio ambiente. 2654

Polucin hdrica
La hidrosfera constituye una parte fundamental del vasto sistema ecolgico terrestre, ya que presidi la eclosin de la vida y constituye un conjunto bsico para la produccin de oxgeno y alimentos, por la fotosntesis a partir de las algas. La polucin de las aguas suele ser multifactorial y tiene efectos muy variables.

Tipos de polucin
La hidrosfera puede ser agredida por factores de ndole qumica o fsica, responsables de dos variantes distintas. Polucin qumica. Puede proceder de muy distintos orgenes: a) la lluvia cida, secundaria a la polucin atmosfrica, desciende el pH de las aguas hasta lmites incompatibles con la vida de la biocenosis acutica, al descender por debajo de 4,5; b) los pesticidas suelen bloquear las cadenas ecolgicas

EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA CONTAMINACIN

por inhibicin del zooplancton fitfago, es decir, de los consumidores de primer orden, alimento primordial para la mayora de peces, y c) los metales pesados alcanzan concentraciones progresivamente crecientes al ir ascendiendo por los distintos niveles de las cadenas ecolgicas; as, tanto el plomo como el mercurio suelen pasar de concentraciones tolerables en mejillones a concentraciones txicas en atunes, especie particularmente afectada. Polucin fsica. Se produce al variar las condiciones del biotopo acutico, por los siguientes factores: 1. Marea negra, debida a una capa superficial de aceites minerales. Produce un efecto de doble barrera: impide los intercambios gaseosos, de oxgeno y anhdrido carbnico, con la atmsfera y, asimismo, reduce la accin de los rayos ultravioleta, frenando la fotosntesis. Los efectos de una marea negra son ms acusados en aguas poco agitadas que alargan la persistencia de la capa superficial contaminante. 2. Detergentes, muy abundantes en las aguas prximas a las regiones urbanas. Tienen unos efectos similares a los de los aceites minerales, al formar una barrera tanto para el intercambio de gases como para el paso de las radiaciones ultravioleta. Presentan la particularidad de que sus efectos aumentan en funcin del espesor de la capa de espuma formada, por lo que los detergentes resultan ms nocivos en aguas agitadas. 3. La polucin trmica, tambin puede afectar la hidrosfera. As, una elevacin de temperatura, como la que puede presentarse a raz del vertido de aguas de refrigeracin, en zonas industriales, perturba los mecanismos de autodepuracin, generando polucin biolgica por proliferacin bacteriana.

El tabaquismo como factor de polucin

El hbito de fumar es una drogadiccin peligrosa, particularmente sus efectos secundarios, que se extienden al propio afectado, el fumador activo, y a sus acompaantes, convertidos en fumadores pasivos, al inhalar el humo exhalado por el propio fumador. Con la nicotina como droga que determina la conducta del fumador, el tabaquismo provoca unos efectos mltiples, bioqumicos y biofsicos, que lo equiparan a una polucin atmosfrica responsable de diversos trastornos patolgicos, fundamentalmente cardiorrespiratorios, con un origen ambiental y, por ello, susceptibles de ser erradicados.

to estable, la carboxihemoglobina, que agrava los efectos de la nicotina al reducir la oferta de oxgeno al miocardio y disminuir el umbral de fibrilacin ventricular. Partculas slidas. El humo de la combustin del tabaco contiene micropartculas, con tamaos entre 0,01 y 1 m, que ejercen una accin irritante, directa y mecnica, sobre la mucosa respiratoria. Estas partculas tambin pueden ejercer acciones biofsicas ligadas a sus cargas elctricas, de signo positivo. Una de las consecuencias de estas cargas positivas es la parlisis de los cilios vibrtiles bronquiales, con lo que aumenta la retencin de secreciones y contaminantes, hecho que favorece las infecciones secundarias. Compuestos qumicos. La combustin del tabaco desprende una serie de compuestos qumicos, y prcticamente todos ellos ejercen una accin irritante directa sobre la mucosa respiratoria; sin embargo, su mayor peligrosidad deriva de sus efectos carcinognicos, seguros en algunos de ellos (que a continuacin se destacan en cursiva) y probable en otros, que slo se citan: a) compuestos inorgnicos, como el arsnico, cromo y nquel, junto a cadmio y plomo; b) halgenos como el cloruro de vinilo; c) compuestos nitrogenados (naftilamina y amoniobifenilo, nitrosaminas, hidrazidas y nitropropano); d) compuestos aromticos, monocclicos como el benceno o policclicos como el benzantraceno y el benzopireno, y e) otros compuestos potencialmente carcinognicos, como aldehdos y pesticidas, como el DDT, muy persistente en tabacos procedentes de las plantaciones del Tercer Mundo. La carcinognesis de todos estos compuestos qumicos es acumulativa y estocstica, similar a la de un sndrome de irradiacin; su efecto es funcin de la dosis total absorbida y puede manifestarse a muy largo plazo, incluso en ex fumadores. No hay una relacin lineal causa/efecto, ya que debe tenerse en cuenta una serie de factores de sensibilidad, de tipo racial (se ha sealado una mayor receptividad entre los americanos de raza negra y los chinos de la etnia han), laborales, por exposicin conjunta al asbesto y/o a las radiaciones ionizantes y, finalmente, a factores familiares hereditarios. Trastornos asociados. El tabaquismo entraa una extensa gama de posibilidades nosolgicas, as como un gran nmero de afectados; por su morbilidad y mortalidad elevadas constituye una de las peores plagas de nuestra civilizacin, siendo responsable de una reduccin en la expectativa de vida, prdida de horas de trabajo, exceso de ingresos hospitalarios y jubilaciones anticipadas por problemas cardiorrespiratorios. Entre las afecciones estadsticamente imputables a un abuso en el consumo del tabaco destacan: Procesos cardiocirculatorios. Desde taquicardias y crisis anginosas hasta infarto de miocardio, accidentes vasculares cerebrales, vasculopatas perifricas, (sndrome de Raynaud, claudicacin intermitente) y trombosis. Procesos broncopulmonares y respiratorios en general. Como faringolaringitis crnica, bronquitis de repeticin, hiperreactividad bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crnica irreversible por fibrosis pulmonar. Carcinoma broncgeno. La posible asociacin entre tabaquismo y cncer se observ hace ya un par de siglos por HILL y POTT; en 1914, YAMAGAWA e ICHIKAWA demostraron experimentalmente que el alquitrn del tabaco era cancergeno, pero no fue hasta 1950 que DOLL, BRADFORT y HILL demostraron, estadsticamente que el 95% de los pacientes con cncer de pulmn eran fumadores, confirmando la aseveracin de WYNDER y GRAHAM en el sentido de que el uso excesivo y prolongado del tabaco, especialmente de cigarrillos, parece ser un factor importante en la aparicin del cncer broncopulmonar. La simple comparacin de las curvas de consumo de tabaco y carcinoma broncgeno demuestra un paralelismo significativo, con un desfase determinado por el tiempo de acumulacin de efectos. 2655

Subproductos del tabaco

La combustin del tabaco aporta una serie de subproductos potencialmente nocivos, entre los que destacan: Nicotina. Se trata de un alcaloide, exclusivo de la Nicotiana tabacum y localizado en la periferia de sus hojas. Por su accin aditiva es la droga responsable del hbito de fumar; se trata de una droga blanda, que provoca dependencia psquica, y refuerza el abuso repetitivo del tabaco, en un intento de autogratificacin. Presenta acciones farmacolgicas simpaticotnicas, por aumento de la liberacin de noradrenalina, en el tejido nervioso, la mdula suprarrenal y el tejido cromafn cardaco; por ello eleva la frecuencia cardaca y la presin arterial. Por el estmulo catecolamnico aumentan las necesidades miocrdicas y el riesgo de fibrilacin ventricular, por estmulo desde marcapasos ectpicos. A pesar de un elevado poder de adiccin y de su toxicidad aguda, la nicotina no sera una droga de las ms peligrosas si su uso no entraase el riesgo de absorber los dems constituyentes del humo del tabaco. Monxido de carbono. Este gas procede de la combustin incompleta en un microambiente pobre en oxgeno. Es txico, aun a dosis inferiores al 4% que alcanza en el flujo respirado por el fumador. Esta toxicidad deriva de la afinidad que presenta por la hemoglobina, con la que forma un compues-

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

Otros carcinomas. En lneas generales el tabaquismo parece aumentar la incidencia global de procesos neoplsicos, particularmente en sus localizaciones en senos paranasales, lengua, cerebro, vejiga, mama, cuello uterino y glndulas endocrinas. Otras afecciones. El tabaquismo duplica el riesgo de padecer una lcera gastroduodenal y aumenta considerablemente el de gastritis atrfica, en ambos casos por disminucin de la proteccin mucosa. Asimismo, empeora el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal.

gunas leyes restrictivas, y groseramente agresiva en el Tercer Mundo, totalmente desamparado. 3. En los pases ms pobres se extienden las vastas plantaciones del tabaco, en un monocultivo que acaba ocupando y agotando unos terrenos frtiles en unos pases castigados por una carencia crnica de alimentos.

Posibles soluciones
Si se quieren realmente erradicar todos los procesos patolgicos derivados del tabaquismo, se debe luchar arduamente y a nivel mundial en una serie de frentes mediante: 1. Reconversin de los terrenos de cultivo, respetando los intereses econmicos de los agricultores locales. 2. Prohibicin absoluta de fumar en locales y vehculos pblicos. 3. Prohibicin de toda propaganda, directa o indirecta. 4. Informacin objetiva y desdramatizada sobre los riesgos del tabaquismo, tanto para el fumador activo como para el pasivo. 5. Concienciacin amplia sobre la gravedad de los riesgos del tabaquismo en embarazadas, nios y adolescentes. 6. Concienciacin de los no fumadores sobre sus derechos. 7. Tratamiento de deshabituacin de los grandes fumadores, mediante chicle o parche de nicotina, acupuntura y/o psicoterapia. 8. Educacin sanitaria a los fumadores procurando que no fumen en pblico, tiendan a reducir su consumo de tabaco y desechen el ltimo tercio de sus cigarrillos. 9. Educacin sanitaria a los escolares para que practiquen ms deporte, hecho que los desviar del consumo de tabaco y otras drogas. 10. Concienciacin de mdicos y maestros para que asuman su papel como modelos sociales y contribuyan a la lucha contra el tabaquismo. Los profesionales de la salud han de tener muy presente que la reduccin del tabaquismo aportar grandes beneficios, tanto en la esfera sanitaria, al disminuir la mortalidad/morbilidad, como en la econmica, al reducir el absentismo laboral y las jubilaciones anticipadas por afecciones cardiorrespiratorias; tambin puede descender el nmero de incendios de todo tipo, en viviendas, locales pblicos, industrias y bosques. Es importante precisar que los beneficios obtenidos al reducir la incidencia del tabaquismo sern importantes pero tardarn en apreciarse, tanto en el mbito sanitario como en el econmico.

Fumadores pasivos
El fumador pasivo es un individuo no fumador que se halla expuesto al humo del tabaco procedente de fumadores activos. Las estadsticas demuestran un riesgo superior a la mitad del que corre un fumador activo, aunque nunca llegue a convertirse en un adicto a la nicotina, a pesar de inhalarla. Un caso particular de fumador pasivo es el del feto en una gestante expuesta al humo del tabaco; tanto si ella misma es fumadora activa como pasiva, el feto queda sometido a una hipoxia crnica y suele presentar dficit ponderal al nacer. Actualmente, las estadsticas ya tienen en cuenta si se trata de fumadores activos, fumadores pasivos o personas no expuestas; con ello se ha obtenido unos resultados suficientemente demostrativos para apoyar la promulgacin de las actuales leyes restrictivas del consumo del tabaco, al menos en los centros pblicos. La combustin del tabaco genera dos flujos de humo distintos: un flujo interno (el mainstream de los anglosajones), cuya temperatura es muy elevada, prxima a los 1.000 C en un cigarrillo, es rico en monxido de carbono, compuestos aromticos y compuestos nitrogenados, y otro flujo colateral (se trata del side stream), que resulta algo menos nocivo. Un cigarrillo, al quemarse, desprende un importante flujo interno, mientras que una pipa o un cigarro producen un importante flujo colateral y, por este motivo, afectan ms a los fumadores pasivos, hecho que explica su estricta prohibicin en las aeronaves comerciales.

Consideraciones
En un cigarrillo el propio tabaco acta como filtro, al absorber nicotina y alquitranes, por lo que desechando el ltimo tercio slo se habr absorbido la mitad de ambos factores nocivos. Los denominados cigarrillos bajos en nicotina pueden generar una falsa sensacin de seguridad e inducen a fumar ms, particularmente en los adictos a la nicotina, y con ello aumentan los riesgos de broncopatas, cncer y cardiopatas. Los tabacos bajos en alquitrn, bastante raros en la realidad a pesar de la propaganda, podran reducir el riesgo de cncer y, parcialmente, el de broncopatas, pero no disminuyen la incidencia de procesos cardiovasculares, debidos a la accin de la nicotina y el monxido de carbono.

Bibliografa especial
APSIMON HM. Tracking the cloud from Chernobyl. New Scient 1986; 111: 42-45. BALAGUER I, TOMS L. Tabaco y cardiopata isqumica. Med Clin (Barc) 1987; 89 (supl 1): 19-22. BATTESTINI R. Hasta dnde la contaminacin puede afectar nuestra salud? Med Clin (Barc) 1993; 100 (supl 1): 23-25. BIETE A. Accidentes nucleares; peligros reales y potenciales. Med Clin (Barc) 1988; 91: 699-701. ESTAP J et al. Tabaco y cncer. Med Clin (Bar) 1987; 89 (supl 1): 3037. LABELLA T, LOZANO A, PRIETO A. Trauma sonoro. En: GESTAL OTERO JJ (ed). Riesgos del trabajo del personal sanitario. Madrid, Interamericana McGraw-Hill, 1993. MARGALEF R. Ecologa. Barcelona, Planeta, 1980. MOCH A. Los efectos nocivos del ruido. Barcelona, Omega, 1979.

Problemas del tabaquismo

El tabaquismo, como drogadiccin, genera una serie de problemas complejos: 1. El poder adictivo de la nicotina determina un gran nmero de consumidores y genera un amplio mercado que aporta enormes beneficios a un reducido nmero de empresas multinacionales, totalmente indiferentes al conjunto de trastornos derivados del uso de sus productos de consumo. 2. Una propaganda bien orquestada alienta un mayor consumo; esta propaganda es sutil en Occidente, donde rigen al-

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Bioclimatologa y biometeorologa
R. Battestini Pons y J.M.a Puigdollers Cols

Concepto general*
Nuestro entorno presenta unos parmetros fsicos, de temperatura, presin atmosfrica y grado de humedad, que pueden variar y provocar acciones biofsicas sobre el organismo humano, con unos efectos que resultan de las interacciones entre las distintas variables, algunas de ellas estudiadas aisladamente en apartados anteriores. Las variaciones de dichos parmetros fsicos pueden agruparse en dos categoras diferentes: 1. Variaciones regulares y peridicas, que caracterizan el clima propio de un rea geogrfica, el cual est determinado por la latitud, la altura sobre el nivel del mar y la orografa, as como la proximidad al ocano. Se trata de unas variaciones que siguen un ritmo cosmoclimtico, caracterizado por una periodicidad inmutable. La bioclimatologa es, precisamente, la ciencia encargada de estudiar las consecuencias de estas variaciones, peridicamente regulares, sobre los seres vivos. 2. Variaciones irregulares, anrquicas y poco previsibles, propias de la meteorologa. La biometeorologa es la ciencia encargada de estudiar los efectos de dichas variaciones sobre los organismos.

Curiosamente, la uniformidad climtica no aporta grandes ventajas fisiolgicas. Ello podra explicar la rpida propagacin de epidemias entre los nativos de estas zonas.

Climas agresivos
En los polos, los desiertos o la alta montaa, debido al fro, la sequedad excesiva o la hipoxia, los organismos se ven obligados a luchar continuamente para mantener una difcil aclimatacin; por lo general, este esfuerzo fisiolgico, importante y sostenido, se combina con un trabajo intenso para conseguir alimentos. La lucha por la vida, mantenida en distintos frentes, ocupa prcticamente todo el tiempo disponible e impide desarrollar actividades culturales. La dureza excesiva de las condiciones ambientales, en este conjunto de climas, agresivos por diversidad de motivos, acaba impidiendo la eclosin de civilizaciones importantes.

Excepciones
No siempre se cumplen las condiciones enunciadas en los tres apartados anteriores y, en algunos casos, aparecen civilizaciones muy interesantes en zonas que ofrecen ambientes muy duros. Mesopotamia y Egipto fueron las cunas de las primeras grandes civilizaciones, debido probablemente a unas condiciones locales muy particulares. En efecto, se trata de desiertos peridicamente inundados por ros caudalosos; ello provoca una peridica dualidad, consistente en el paso de la aridez a una gran fertilidad. Estas caractersticas obligaron a una organizacin temprana para encauzar las aguas, evitar inundaciones e irrigar el desierto; el resultado fue la eclosin temprana de brillantes civilizaciones que, sin embargo, resultaron efmeras, si se compara su continuidad con la de otras civilizaciones surgidas algo ms tardamente en las zonas templadas. Los altiplanos andino e himalayo tambin permitieron el florecimiento de dos culturas paralelas, inca y tibetana, con una profunda raz religiosa y filosfica pero aquejadas de una gran pobreza tecnolgica, que impidi un ulterior progreso continuado.

Bioclimatologa
Esta rama de la patologa ambiental se inici en 1590, con el estudio que Jos de ACOSTA hizo sobre los habitantes de los altiplanos andinos, la puna. Si bien los seres humanos presentan una formidable capacidad de adaptacin y han sabido extender su hbitat a toda la superficie del planeta, desde los polos al ecuador, pasando por minas de cobre a 6.000 m de altura, prospecciones petroleras en Alaska o en el Sahara y explotaciones forestales o industriales en Siberia, hay que reconocer que determinados climas son favorables y otros resultan desfavorables para el pleno desarrollo de la actividad humana.

Climas favorables
Los climas templados, clido (mediterrneo y chino) o fro (Europa septentrional), ofrecen una sucesin aceptable de estaciones y permiten la obtencin de suficientes recursos alimentarios, pero a cambio de un trabajo organizado y programado, siguiendo precisamente las variaciones climticas. Esta dualidad puede servir de estmulo para constituir organizaciones humanas que desembocan en civilizaciones estables. El estudio de la historia de las civilizaciones demuestra una eclosin ms temprana del pensamiento filosfico entre las variantes clidas, probablemente por favorecer la vida al aire libre y el intercambio de ideas; en la variante fra, por el contrario, se afianza el dominio de la tecnologa, por generar mayores dificultades.

Biometeorologa*
Concepto
El organismo se halla inmerso en un entorno fsico y qumico (la atmsfera), que cambia segn los momentos (el tiempo) y tiene unas caractersticas peculiares segn la zona geogrfica (clima) ms o menos peridicas. Este organismo debe adaptarse mediante sus mecanismos de homeostasia a dichas variaciones y situaciones, de la misma manera que intenta mantener sus constantes, en agresiones infecciosas, estrs psquico, alteraciones de la ingesta de lquidos y alimentos, etc. Por consiguiente, la meteorologa y la climatologa se han de interpretar como potenciales factores etiolgicos capaces de provocar trastornos menores o enfermedades de mayor envergadura. La biometeorologa, que se refiere a todos los seres vivos, y la meteoropatologa, que es el enfoque clnico, en la especie humana que nos interesa, pueden ser estudiadas desde diversos puntos de vista.
*J.M.a Puigdollers Cols

Climas seudoprimaverales
En algunas zonas la benignidad del clima permite asegurar, de manera fcil y regularmente continuada, las necesidades en alimentos. Ello permite prescindir de organizaciones complejas y retarda posibles eclosiones culturales.
*R. Battestini Pons

2657

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

1. Constatar simplemente unos sntomas y signos clnicos, tipificndolos y perfilndolos de forma meticulosa y, a la vez, relacionarlos de forma causal con variables meteorolgicas, que pueden actuar como agente etiolgico fundamental o bien como factor desencadenante. 2. Investigar el mecanismo fisiopatolgico adaptativo, que es desbordado al aparecer el proceso patolgico, comprobando las variaciones de tipo endocrino, bioqumico y neurofisiolgico. 3. Programar una posible profilaxis de los trastornos, conociendo y anunciando de antemano, los cambios meteorolgicos futuros o inminentes. 4. Planificar un tratamiento sintomtico y en ocasiones fisiopatolgico y facilitar la adaptacin gentica a las situaciones climatolgicas, como pueden ser las zonas geogrficas de gran altura y climas secos o ventosos. As pues, se vuelve a abrir un viejo y nuevo captulo de la enfermedad mdica, con una etiologa y una clnica conocidas, una fisiopatologa incierta y un tratamiento posible y en ciertos casos muy eficaz.

el que se tipifica la susceptibilidad del trastorno a sufrir variaciones por cambios atmosfricos. As, las neoplasias tendran un ndice de 0,1, y las enfermedades cardiovasculares y pulmonares un ndice superior a 5.

Fisiopatologa
Existe una serie de elementos de tipo fisicoqumico, implicados en nuestro entorno espacial, que sin duda influyen en la fisiologa humana y que son tratados en otros captulos de la obra. Nos referimos en primer lugar a los relacionados con la materia, que incluyen la atraccin gravitacional y la concentracin y densidad de ciertas sustancias (bipedestacin, hipoxia y disbarismos, supergravedad o ingravidez de la medicina aeroespacial), la inercia (aceleraciones angulares, cinetosis), el magnetismo (orientacin de ciertos animales y aves migratorias) y a los relacionados con la energa, como son los infrarrojos, la luz (ritmos nictemerales regidos por la epfisis y diferencias entre animales nocturnos y diurnos), los fenmenos sonoros y radiaciones ionizantes y las influencias extratmosfricas, como las fases y rbitas lunares, los destellos solares, las tormentas geomagnticas, etc. En este captulo nos interesa destacar desde el punto de vista fisiopatolgico una serie de parmetros que definen el clima meteorolgico y que, en lneas generales, se describen en los boletines climatolgicos basados en los datos de satlites meteorolgicos y estaciones geogrficamente distribuidas, en distintos observatorios.

Historia
La meteoropatologa no es nueva, ya que se conoce desde HIPCRATES (aforismos III 19, 22) y tambin es citada por ALI IBN RIDWAN (siglo XI) y el Antiguo Testamento (viento Sharaw). En los siglos XVIII y XIX, BACCARIA (1875), BERTHOLM (1788) y HIRSCH (1883) se ocupan de estos trastornos, que uno de los personajes de Shakespeare comenta en el Sueo de una noche de verano. El inters por este tema se incrementa en los aos anteriores a la Segunda Guerra Mundial hasta llegar a los ltimos decenios, en los que se crea la revista International Journal of Biometeorology (1957) y es constituida la Sociedad Internacional de Biometeorologa. En el ao 1987, BOUMA recoge en una serie de trabajos los hallazgos ms importantes en este campo, en los que destacan ya observaciones muy slidas de carcter cientfico y estadstico que abren un campo real a la investigacin y superan las simples comprobaciones clnicas.

Factores relacionados con la composicin de las masas de aire

Presin atmosfrica. La presin atmosfrica, medida en milibares, aumenta en los anticiclones e influye en los neumpatas, dificultando la respiracin e incrementando la polucin atmosfrica, lo cual, como se ver ms adelante, tiene relacin con el grado de ionizacin. La disminucin de la presin que se produce en las borrascas puede ser responsable de trastornos del tipo de la aerogastria y flatulencia. Temperatura. No es necesario insistir en que el calor excesivo incrementa la sudacin, con la consiguiente prdida de agua y electrlitos, hiperaldosteronismo reactivo secundario y tendencia a los clicos renales. El fro, compensado con piloereccin, temblores y trabajo muscular, tiene repercusiones claras y concretas. Humedad. Es un factor importante estrechamente relacionado con la temperatura, dado que la saturacin del vapor de agua depende fsicamente del grado de temperatura del aire. El aumento de la humedad interfiere en la termorregulacin y agrava la sintomatologa del acaloramiento. El ambiente seco en exceso por el contrario, facilita la prdida de agua y sal, con la consiguiente deshidratacin, que se acompaa de hiposialia, polidipsia, y como resultado de la dilucin de los electrlitos, hiperaldosteronismo secundario. La anorexia es un fenmeno asociado. En lneas generales, por tanto, el grado de humedad modula la composicin del medio interno y la dinmica circulatoria. Precipitaciones. En relacin con el grado de humedad se hallan el estado del cielo (nubosidad), la cantidad de insolacin, la niebla y las precipitaciones en forma de agua, nieve o granizo. Ionizacin atmosfrica. Es uno de los factores mejor estudiados. La atmsfera realmente es un ocano de partculas, tomos y molculas, la mayora de ellas neutras y algunas ionizadas de forma positiva o negativa en la proporcin 5:4. Esta ionizacin depende de los radioelementos de la tierra, el aire y la fauna y la flora submarinas (fotosntesis), de los rayos csmicos y de la radiacin solar ultravioleta que incide en las capas altas de la atmsfera. Los iones positivos aumentan con ciertos vientos y el polvo del desierto, precediendo a las tormentas, y en la vida ci-

Terminologa
La Sociedad Internacional de Biometeorologa defini la biometeorologa como el estudio de los efectos directos e indirectos (de carcter rtmico, irregular o fluctuante) del entorno microfisicoqumico o macrofisicoqumico, de la atmsfera o de entornos extratmosfricos sobre los sistemas fisicoqumicos en general y los organismos vivos en particular. Evidentemente, esta amplia definicin incluye la cronobiologa (ritmos biolgicos endgenos o inducidos, que se refieren al factor tiempo), la geopatologa (en relacin con la litosfera, qumica de las rocas, caractersticas de las aguas, en los que interviene el factor espacio), la patologa del clima (que se refiere a las distintas enfermedades de ndole geogrfica) y, finalmente, la meteoropatologa, que hace referencia a los cambios atmosfricos y la biologa humana.

Frecuencia
Se considera que el 30% de los individuos es sensible a cambios meteorolgicos mnimos; otro 30%, a grandes cambios meteorolgicos, y el 40% restante es inmune a todo cambio atmosfrico. La constitucin individual de matiz distnico vegetativo o distmico aumenta esta sensibilidad. La meteorosensibilidad es mayor en las mujeres (en proporcin 3:2) y, segn FAUST, con la progresin de la edad tambin se incrementan los individuos meteorosensibles: 20% entre los menores de 20 aos, 30% entre los de 21 a 60 aos y 40% en los mayores de 60 aos. En relacin con las distintas entidades nosolgicas se ha descrito el denominado ndice meteorolgico (de 0 a 10), en 2658

BIOCLIMATOLOGA Y BIOMETEOROLOGA

vilizada en los habitculos en los que existe aire acondicionado, vestuarios, moquetas con fibras artificiales y pantallas de televisin. Los iones negativos aumentan en determinados microclimas en los que, por efecto Lenard, se incrementa su produccin: lluvia, cascadas y surtidores de agua, oleaje y mareas. Pueden alcanzar las estructuras neurolgicas a travs del bulbo olfatorio o la circulacin general atravesando la membrana alveolocapilar. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la disminucin de iones no es buena; ello ocurre con la polucin atmosfrica, en la que los oligoelementos actan como ncleos de neutralizacin, y cuando aumenta la electricidad esttica, como sucede en las ciudades. No debe olvidarse, asimismo, que la poblacin rural emigra a la ciudad. En Catalua, el 75% de la poblacin vive ya en el 5% del territorio. Pero tambin es perjudicial el predominio de iones positivos, por cuanto esta situacin provoca malestar general, cansancio, congestin nasal, migraa, congestin larngea e hipoxia renal y heptica (riesgo de esteatosis). Por el contrario, el predominio de iones negativos provoca sensacin de bienestar, aumento de la capacidad de trabajo y efecto sedante. Ello ha motivado que la instalacin de ionizadores de aire se haya indicado para mejorar el rendimiento laboral y en el tratamiento de numerosos trastornos funcionales (asma, hipertensin, disendocrinias, ansiedad, cefaleas, rinopatas, dispepsias) y orgnicos (cicatrizacin de heridas). En la base fisiopatolgica de estas alteraciones se ha podido demostrar que el grado de ionizacin y la presencia de iones negativos mejoran la ventilacin pulmonar, activan los cilios vibrtiles, regulan la presin arterial y producen bradicardia a travs de las sinapsis neurovegetativas, la secrecin de serotonina e histamina y otras secreciones hormonales.

Factores relacionados con el desplazamiento de las masas de aire

Son esencialmente los frentes y la direccin e intensidad de los vientos. Es evidente que el frente fro hmedo, generalmente viento del norte por existir un anticicln al oeste y una borrasca al este, produce un estmulo simptico con trastornos cardiocirculatorios, aumento de la diuresis y alteraciones en la dinmica respiratoria e incrementa la sensibilidad al dolor en los enfermos reumatolgicos. El frente clido y seco puede ser un viento del sur con borrasca al oeste y anticicln al este (fig. 19.7) que produce notables trastornos neurovegetativos, estmulo parasimptico y alteraciones en la esfera psquica. Son conocidos la irritabilidad, el sndrome depresivo, la agresividad, el incremento de los suicidios, la oliguria y la tendencia a las hemorragias. Estos frentes secos se acompaan de vientos de distintas direcciones segn los pases: as, el Fen de los Alpes, que se descarga de humedad y es caliente (en Austria la legislacin lo admite como atenuante de ciertos delitos!), el Sharaw de Israel (caliente), el Sirocco del Mediterrneo (caliente), el Santa Ana de California (caliente) o la Tramuntana (en Catalua) y el Mestral que son vientos del norte (fros). Estos frentes se acompaan de un descenso de la presin atmosfrica, una disminucin de la humedad y un aumento de los iones positivos. Al parecer, en el eje fisiopatolgico de estas manifestaciones se halla un complejo neuroendocrino que se inicia en la regin diencefalohipofisaria, provocando un hipertiroidismo intermitente con aumento de las catecolaminas y alteracin de la tasa de serotonina. Todo ello es responsable de las distonas vegetativas y de los trastornos en la esfera psicosomtica. Es importante, sin embargo, sealar que todos estos factores meteorolgicos no actan de forma aislada, sino que el estudio estadstico (univariado, multivariado, regresin mltiple, discriminante) en los trabajos que correlacionan procesos patolgicos (en bloques de horas, das, meses o aos) demuestran dos hechos importantes.

Fig. 19.7. Arriba: Carta meteorolgica del 30 de septiembre de 1993. Anticicln al este (A) y borrasca al oeste (B). Abajo: mapa representativo en la zona del anticicln (sol) y de la borrasca (lluvia).

En primer lugar, las variables meteorolgicas actan de forma coordinada, como se ve en las cartas meteorolgicas; en segundo lugar, la repercusin patolgica no se produce cuando el cambio ya ha ocurrido sino cuando se avecina, lo cual explica la realidad de ciertas personas que actan como barmetros meteorolgicos, prediciendo con sus molestias la aparicin de un fenmeno atmosfrico. Con frecuencia, estos trastornos persisten aunque el ambiente se haya normalizado. Actualmente comienza a conocerse el mecanismo por el que actan todos estos factores de prediccin meteorolgica, tanto en forma de cambios bruscos (frentes) como de variables de la masa de aire. Esencialmente se centran en: Trastornos hemocirculatorios. Modifican la presin arterial, el ritmo cardaco, el flujo sanguneo arteriolar y la resistencia capilar. Tambin son influidos los factores de coagulacin (adhesividad y agregabilidad plaquetarias) responsables de trombosis y hemorragias, como ocurre con el incremento de hemorragias postoperatorias en los das de luna llena por desplazamiento de la capa inica. Desequilibrios hidroelectrolticos. En forma de deshidratacin y hemoconcentracin, alteraciones de la permeabilidad tisular y modificaciones en la calcemia. Factores hormonales y neuroendocrinos. Son los responsables de cambios fisiolgicos multiorgnicos. En efecto, se comprueban un aumento de la serotonina, modificaciones en la melatonina epifisaria (luz, nubosidad) y en la secrecin de ACTH, disminucin de la secrecin de catecolami2659

ENFERMEDADES POR AGENTES FSICOS

nas, niveles cambiantes de T3 y T4, hiperproduccin de bradicinina y alteraciones del AMP cclico cerebral. Incidencia sobre la funcin reguladora de los centros nerviosos. El locus coeruleus (centro catecolamnico adrenrgico), los centros parasimpticos, la corteza cerebral, el sistema hipofiso-dienceflico y el sistema lmbico estn implicados en estas perturbaciones (tono vago-simptico, nocicepcin, etc.). Barorreceptores y termorreceptores externos e internos. Es conocida la respuesta a la presin atmosfrica de los barorreceptores de la cartida y de los termorreceptores de la piel en forma de sudacin anormal e irregular, que modifica la conductividad elctrica de la piel y altera los datos de biorretraccin en los estudios con polgrafos en psicologa experimental.

Entidades clnicas
En el campo de la patologa mdica los estudios llevados a cabo con una metodologa correcta han conseguido demostrar el papel de los cambios meteorolgicos en el desencadenamiento de determinadas entidades nosolgicas y complejos sindrmicos. La metodologa se ha basado en el estudio estadstico meticuloso en el que se correlacionan la carta meteorolgica (los factores de prediccin climtica) con los sntomas y sndromes perfectamente identificados, descartando otras variables que pueden interferir (zona de estudio geogrfico, factores fisiolgicos y sociales, etc.). Entre las meteoropatas o sndromes clnicos meteorosensibles cabe destacar los siguientes:

nes climticas. No obstante, se debe advertir ya desde el comienzo que no es posible indicar unos patrones fijos de estmulo-respuesta. Cualquier tipo de alteracin meteorolgica puede causar cualquier tipo de trastorno en el individuo meteorosensible, introvertido o con rasgos psicticos o neurticos. En psiquiatra son conocidos el desencadenamiento de episodios distmicos, con crisis de ansiedad (sobre todo en frentes fros), el aumento de los suicidios, los trastornos de la personalidad (adveccin caliente) y las depresiones graves (viento del sudoeste y adveccin caliente). En el dominio de la psicologa y la psicopatologa, los cambios atmosfricos se manifiestan con insomnio o somnolencia, falta de concentracin, aprendizaje ms difcil, psicastenia y fallos de memoria. Todos estos cambios se traducen en un aumento de los ingresos hospitalarios, de los accidentes de trfico e industriales, de la delincuencia y de la drogadiccin.

Neurologa
En este apartado es indiscutible sealar las crisis de migraa que preceden o coinciden con algn tipo de frente. En relacin con ello, los cambios de tiempo (frentes variados) provocan cefaleas mixtas. En verano y otoo predomina la migraa clsica. Muchos pacientes presentan, antes de la llegada de frentes, escotomas y moscas volantes que pueden ser interpretados como equivalentes migraosos. Es conocido que en las alturas o tras la descompresin de cmaras hiperbricas aparece migraa. Las crisis epilpticas tambin responden a perturbaciones semejantes; el EEG puede sufrir modificaciones segn la ionizacin del aire, lo cual tiene inters en el diagnstico de las epilepsias. En el campo de los accidentes vasculares cerebrales, la incidencia estacional es mayor en las pocas fras (frente fro y seco como desencadenante), pero se comprueba la existencia de ictus relacionados con las olas de calor por hipercoagulabilidad y tromboembolia, al contrario que el fro, que provoca ms hemorragias, incluida la hemorragia subaracnoidea. Por ello, sera til una informacin periodstica para recomendar a los pacientes aire acondicionado, ingesta de lquidos y antiagregantes.

Reumatologa
La afectacin del aparato locomotor tiene meteorolgicamente una aceptacin popular notable y, por el contrario, los trabajos cientficos aunque muy abundantes son poco valorables en atencin a la imprecisin de la terminologa que no se cie a las clasificaciones y nomenclaturas de la American Rheumatism Association. Pero parece cierto que en el 83% de la artrosis la influencia es cierta, por cuanto el dolor, la tumefaccin y la rigidez articular aumentan cuando se acerca la borrasca y son proporcionales a la velocidad de su desplazamiento, cediendo al llegar la perturbacin. La temperatura, la humedad y los vientos influyen menos (EVERETT). Los ingresos hospitalarios aumentan en octubre y noviembre, para descender en primavera y verano. En la artritis reumatoide, la incidencia del desencadenante climtico no llega al 20%, ya que estos pacientes mejoran en una cmara artificial con ambiente seco y caliente y, en la prctica, el descenso de la presin atmosfrica, la humedad y el fro agravan la sintomatologa pero no influyen en el curso de la enfermedad. Calculando el ndice de Ritchie y registrando el dolor en una escala visual, se ha demostrado que el 69% de las artritis reumatoides son sensibles a la temperatura, la humedad y la presin baromtrica. Los reumatismos de partes blandas (fibrositis, fibromialgias) son sensibles a los mismos factores que la artrosis. Finalmente, es conocido el efecto desencadenante de la luz en los pacientes afectos de lupus eritematoso sistmico. En ellos se ha demostrado la fotosensibilidad de los linfocitos y la liberacin de un factor txico para los cromosomas que es inhibido por la superxido-dismutasa. Es indudable, por tanto, que los factores meteorolgicos intervienen en las enfermedades reumticas probablemente a travs de los mediadores de la inflamacin y de las variaciones vasculares (tono basal vascular, resistencia capilar) y de la eliminacin de hexosamina y viscosidad del lquido sinovial.

Aparato circulatorio
Se han comprobado crisis hipertensivas y alteraciones del ritmo cardaco en los cambios atmosfricos. En relacin con el infarto de miocardio, slo el 10% efectivamente depende de un cambio meteorolgico, que en este caso suele ser un descenso de la presin atmosfrica, frentes hmedos y clidos y tiempo lluvioso o cielo gris. PUIGDOLLERS y MEDINA en el trienio 1977-1980 observaron un aumento de la mortalidad particularmente por afecciones cardiocirculatorias durante los meses fros.

Geriatra y gerontologa
La mortalidad en los ancianos presenta un mximo de incidencia entre enero y marzo y un mnimo en septiembre, pero es probable que en estos datos influyan otras variables no precisamente meteorolgicas. La morbilidad general en todas las especialidades geritricas aumenta con los frentes calientes y activos y las bajas presiones, disminuyendo al subir el barmeto. En este apartado se incluyen entidades tan variadas como cardiopatas isqumicas, cicatrices dolorosas, etc. Esto es fcilmente comprensible si se tiene en cuenta la polipatologa y el lbil equilibrio de los ancianos, junto con dificultades en la termorregulacin, vasoconstricciones perifricas, metabolismo anaerobio, menor sudacin y respuesta taquicrdica al fro.

Aparato respiratorio Psiquiatra y psicopatologa

Probablemente es en el campo de la psicologa y la psicopatologa donde se hallan ms repercusiones de las alteracio2660 La repercusin de los cambios meteorolgicos en las vas areas superiores y en los pulmones ha sido objeto de estudios diversos.

BIOCLIMATOLOGA Y BIOMETEOROLOGA

Los laringospasmos y crups son ms frecuentes con temperaturas extremas y vientos del sudeste. Probablemente, la serotonina desempea un papel importante en la crisis de laringospasmo y broncospasmo y, en general, en la hiperreactividad bronquial, que se exacerba con los frentes fros. La agudizacin de las enfermedades respiratorias crnicas predomina en otoo, con temperaturas bajas y baja saturacion atmosfrica de agua (advecciones de fro). Ya se ha sealado que el predominio de iones positivos interfiere en la motilidad ciliar. En el campo del asma y otras alergosis respiratorias, las observaciones son mltiples: el pulmn del granjero ha sido estudiado de forma multicntrica en Finlandia y se ha demostrado un incremento en abril, con los das lluviosos y tambin junto a las tormentas de verano. En todos estos pacientes, las alergosis policlnicas se facilitan con la existencia de polucin, iones positivos, descenso baromtrico y humedad. En los neumpatas funcionales los cambios meteorolgicos se acompaan con frecuencia de toracalgias intensas sin base orgnica.

Endocrinologa y nutricin
Una serie de entidades endocrinometablicas se relacionan con anomalas meteorolgicas, aunque esta asociacin es menos conocida: variaciones en la glucemia, distiroidismo, disminucin de las necesidades energticas y menor utilizacin de las protenas en verano, etc. Como dato curioso, en Kenya los ingresos por kwasiorkor coinciden con aumento de la humedad y se relacionan con la presencia de una micotoxina hepatotxica y carcinogentica que contamina los alimentos (aflatoxina).

Profilaxis y tratamiento
Segn palabras de Mark Twain, todo el mundo se queja del tiempo, pero nadie hace nada sobre ello. Es evidente que no es posible modificar los accidentes meteorolgicos, pero se dispone de algunas tcnicas mdicas para aliviar sus repercusiones. Desde el punto de vista profilctico, hay que descartar, por el momento, la construccin de climas artificiales absolutos (cmaras climticas) que en otro tipo de enfermedades se ha intentado como aislamiento (problemas inmunolgicos, enfermos hematolgicos criosensibles), pero s puede recomendarse el cambio de residencia a zonas con menos borrascas y ms anticiclones, menos polucin y ms estables meteorolgicamente. El clima mediterrneo es un punto de reunin de numerosos pensionistas.

Al individuo meteorosensible se le debe recomendar una vida higinica en la que destaque la ingesta abundante de lquidos y electrlitos, los complejos vitamnicos con B6, A, C y E, la dieta discretamente hipoproteica, las comidas frecuentes y poco abundantes y, naturalmente, el ejercicio fsico diario y reconfortante. Es muy importante que el paciente se informe de los cambios meteorolgicos que puedan alterarlo (a travs de la televisin, la prensa, teletexto, ordenadores personales, informacin hospitalaria) y tome entonces las medidas teraputicas oportunas para su enfermedad concreta, que sern antiasmticos, antimigraosos, antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios habituales. Tambin como medidas profilcticas es conveniente que el paciente evite todos los factores coadyuvantes de meteoropatas: ingesta de diurticos y derivados reserpnicos, tabaco y drogas psicodislpticas. Como teraputicas generales que intentan incrementar la resistencia de los meteorosensibles, se han recomendado los frmacos que actan en los complejos mecanismos fisiopatolgicos referidos anteriormente. En esta lnea es posible utilizar bloqueadores beta, antagonistas del calcio, antihistamnicos tipo ciproheptadina, derivados de la ergotoxina, antiespumantes tipo dimetilpolisiloxano, ortopramidas (metoclopramida, cleboprida, cinitaprida o sulpirida) y psicofrmacos ansiolticos o antidepresivos. La dosis y el frmaco han de ser escogidos por el mdico segn el sntoma y la respuesta del enfermo. En estos casos, ms que en ningn otro, la teraputica es radicalmente individual, porque no se conocen con exactitud los fenmenos bioqumicos y neurofisiolgicos que adquieren un papel preponderante en cada caso concreto. Los aeroionizadores son ciertamente tiles en despachos y empresas, pues parecen aumentar el rendimiento laboral.

Bibliografa especial
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