1.8 Fisiología de La Digestión

1.8.
Fisiologa de la digestin
Emilio Martnez de Victoria Muoz Mariano Maas Almendros Mara Dolores Yago Torregrosa
Captulo 1.8.
1. Introduccin 2. Definicin y organizacin anatmica 2.1. Estructura de la pared del tracto digestivo 3. Regulacin de las funciones del tracto digestivo 3.1. Regulacin nerviosa 3.1.1. Inervacin del tracto gastrointestinal 3.1.2. Regulacin nerviosa de las funciones digestivas 3.2. Regulacin humoral 3.3. Regulacin neurohumoral de las funciones digestivas 4. Motilidad del tracto digestivo 4.1. Masticacin 4.2. Deglucin 4.2.1. Motilidad del esfago 4.3. Motilidad gstrica 4.3.1. Llenado gstrico 4.3.2. Vaciamiento gstrico 4.3.3. Regulacin del vaciamiento gstrico 4.4. Vmito 4.5. Motilidad del intestino delgado 4.5.1. Motilidad posprandial 4.5.2. Motilidad interdigestiva (ayunas) 4.6. Motilidad del intestino grueso. Defecacin 5. Secreciones digestivas 5.1. Secrecin salival 5.2. Secreciones gstricas 5.2.1. Secrecin de cido 5.2.2. Secrecin de pepsingenos 5.2.3. Secrecin de mucus 5.3. Secrecin pancretica 5.3.1. Mecanismos de secrecin de los componentes del jugo pancretico 5.3.2. Regulacin de la secrecin del jugo pancretico 5.4. Secrecin biliar 5.4.1. Composicin de la bilis 5.4.2. Mecanismos de secrecin de la bilis 5.4.3. Regulacin de la secrecin biliar 5.4.4. Respuesta biliar a la comida 5.5. Secreciones intestinales
6. Digestin y absorcin 6.1. Aspectos antomo-funcionales 6.2. Mecanismos generales de la digestin y absorcin 6.3. Digestin y absorcin de hidratos de carbono 6.3.1. Digestin 6.3.2. Absorcin 6.4. Digestin y absorcin de las protenas 6.4.1. Digestin 6.4.2. Absorcin 6.5. Digestin y absorcin de los lpidos 6.5.1. Digestin 6.5.2. Absorcin 6.6. Balance de fluidos en el tracto gastrointestinal 7. Resumen 8. Bibliografa 9. Enlaces web
Objetivos
Describir el papel global del sistema gastrointestinal dentro del organismo, incluidas las funciones de defensa, identificar las estructuras que lo componen y conocer los procesos de motilidad, secrecin, digestin y absorcin, y relacionarlos con las consecuencias de sus alteraciones. Identificar las distintas estructuras que forman la pared del tracto gastrointestinal y describir sus caractersticas anatomofuncionales. Conocer los mecanismos nerviosos y humorales que controlan las funciones gastrointestinales. Identificar el origen y el tipo de estmulos que los ponen en funcionamiento y la interrelacin entre ambos mecanismos de control. Describir los patrones de motilidad de los distintos segmentos intestinales, identificar sus funciones, conocer los mecanismos que las controlan y correlacionar sus actuaciones en el conjunto del sistema gastrointestinal. Conocer las funciones secretoras de la mucosa gastrointestinal y de las glndulas anejas, describir los mecanismos secretores y explicar los mecanismos reguladores de cada una de ellas y su relacin con la ingestin de alimento. Describir y relacionar las funciones de las distintas secreciones digestivas en el proceso global de la digestin y absorcin. Describir las estructuras que participan y facilitan la absorcin intestinal, y conocer y discutir los diferentes procesos implicados en la absorcin de los distintos macronutrientes. Describir el balance gastrointestinal de fluidos y los procesos implicados en el mismo. Deducir las causas y consecuencias de un desequilibrio de fluidos en el tracto gastrointestinal.
1. Introduccin
l sistema gastrointestinal es el encargado de preparar los alimentos ingeridos para que sus componentes, los nutrientes, puedan ser incorporados a nuestro medio interno y lleguen a todas las clulas para ejercer sus funciones de aporte de energa (hidratos de carbono y lpidos), estructurales (lpidos, protenas y minerales) y reguladoras (minerales y vitaminas). El papel funcional de este sistema es imprescindible para la nutricin de un individuo. No se debe olvidar que la luz del tracto gastrointestinal forma parte del medio externo, por lo que su pared, y las estructuras que lo componen, tienen un importante papel de barrera defensiva frente a agresiones y estmulos nocivos presentes en el medio. Para realizar su funcin, el sistema gastrointestinal utiliza una serie de procesos que tienen como objetivo el manipular los componentes alimentarios de forma que se transformen en compuestos que puedan ser incorporados al medio interno sin que se afecte, de forma significativa, la composicin del medio interno y por tanto la homeostasis. Estos procesos son cuatro: motilidad, secrecin, digestin y absorcin. La motilidad se encarga, por un lado, de la manipulacin mecnica de los alimentos disminuyendo su tamao (masticacin y retropropulsin gstrica) y, por otro, de hacer progresar en sentido oral-aboral los alimentos o sus productos de degradacin con un patrn que permita su ptimo tratamiento qumico y la incorporacin de los nutrientes al medio interno (deglucin, vaciamiento gstrico, motilidad intestinal). Los procesos de secrecin se encargan de aportar sustancias (cido y enzimas) que interviene en la preparacin (degradacin) de los componentes alimentarios para que puedan ser incorporados al torrente sanguneo. Tanto la motilidad como la secrecin estn reguladas por distintos mecanismos (nerviosos y hormonales), que son informados de las caractersticas del contenido luminal (acidez, osmolaridad, composicin qumica, fuerza inica, etc.) para ajustar estos procesos y mantener unas condiciones ptimas para la digestin y absorcin. La actuacin conjunta de los procesos de motilidad y secrecin permite la correcta digestin de los alimentos, es decir, la transformacin en molculas que pueden absorberse. En este proceso tambin intervienen enzimas ligadas a la membrana de clulas de la pared gastrointestinal. La absorcin de los nutrientes y fluidos completa la funcin digestiva. Este proceso consiste en la incorporacin de los mismos al torrente circulatorio mediante distintos mecanismos de transporte localizados en las clulas epiteliales de la mucosa del tracto gastrointestinal. En este Captulo se estudiarn los mecanismos bsicos de todos los procesos del sistema gastrointestinal y su regulacin. En otros captulos dedicados a cada uno de los nutrientes y al balance corporal de fluidos se profundizar en aspectos concretos de su tratamiento digestivo.
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Captulo 1.8.
2. Definicin y organizacin anatmica

El sistema gastrointestinal en el hombre incluye el tracto gastrointestinal (tubo digestivo o tracto digestivo) y las glndulas anejas. El tracto digestivo comienza en la boca y termina en el ano. A lo largo de su recorrido (de unos 9-10 m) existen una serie de segmentos y estructuras diferenciadas que cumplen un papel especfico en la funcin global de este sistema orgnico. Estas estructuras son, en sentido oral-aboral, boca, faringe, esfago, estmago, intestino delgado, que incluye tres segmentos a su vez, duodeno, yeyuno e leon, intestino grueso que se subdivide en ciego, colon ascendente, transverso, descendente y sigmoideo, recto y ano. Las glndulas anejas son las glndulas salivales, el pncreas y el hgado (incluyendo la vescula biliar).
2.1. Estructura de la pared del tracto digestivo

La estructura de la pared del tubo digestivo es diferente en los distintos segmentos que lo componen, aunque existe un patrn comn que se repite en toda su longitud (Figura 1). La mucosa es la capa ms interna. Est subdividida en varias subcapas. La ms interna, en contacto directo con la luz gastrointestinal, es el epitelio, capa simple de clulas epiteliales especializadas. El tipo de epitelio vara en funcin de la regin o segmento considerado. La lmina propia es una capa ms externa de tejido conectivo laxo con fibras de colgeno y elastina. Tiene gran cantidad de glndulas, tejido linftico y clulas inmunocompetentes y est profusamente vascularizada. En la cara ms externa se sita una delgada capa de msculo liso, la muscularis mucosae, con fibras circulares internas y longitudinales externas. La actividad contrctil de esta capa da lugar a los pliegues o estras mucosales. La capa siguiente hacia la periferia es la submucosa, de forma irregular y formada por tejido conectivo fibroelstico rico, al igual que la lmina propia, en fibras de colgeno y elastina. En esta capa se sitan algunas glndulas, aunque slo en esfago y duodeno. En ella tambin se incluyen vasos sanguneos y haces de fibras nerviosas.
La siguiente capa, hacia el exterior, es la muscular externa responsable de las funciones motoras del tracto digestivo. Est compuesta por tres capas, las dos ms internas las constituyen clulas musculares lisas dispuestas en sentido circular; son la capa circular interna densa, con clulas pequeas y estrechamente empaquetadas y la capa circular externa. La siguiente capa es la capa muscular longitudinal, en la que las fibras musculares lisas se disponen en el sentido del eje mayor del tubo digestivo. La capa ms externa es la serosa, denominada adventicia cuando se sita en rganos retroperitoneales. Est formada por tejido conectivo y cubierta con clulas epiteliales escamosas de la hoja visceral del peritoneo. Adems de las estructuras citadas, la pared del tracto digestivo tiene una gran densidad de neuronas profusamente interconectadas que forman los llamados plexos nerviosos. Existen dos tipos, los que contienen ganglios (ganglionares) y los que no (aganglionares). Los dos ms importantes son el plexo mientrico (de Auerbach), que se sita entre las capas de msculo liso circular externa y longitudinal, y el plexo submucoso (de Meissner). Ambos son ganglionares. Tambin existen plexos mucosales y subserosales. El conjunto de estos plexos nerviosos constituye el sistema nervioso entrico (SNE), uno de los componentes del sistema nervioso autnomo (SNA), que se estudiar con detalle ms adelante. La irrigacin de la pared del tubo digestivo proviene de la circulacin esplcnica, cuyos principales vasos son las arterias celiaca, mesentrica superior e inferior.
3. Regulacin de las funciones del tracto digestivo

Las funciones del tracto digestivo estn coordinadas y reguladas por dos tipos de mecanismos, nerviosos y humorales. La regulacin nerviosa la lleva a cabo el SNE y las otras dos divisiones del SNA (parasimptica y simptica) que inervan la pared del tracto digestivo y las estructuras efectoras situadas en ella. La regulacin humoral implica la liberacin de mediadores qumicos por clulas endocrinas que llegan a las clulas efectoras por distintas vas.
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E. Martnez de Victoria Muoz | M. Maas Almendros | M. D. Yago Torregrosa
Figura 1. Esquema de un corte longitudinal de la pared del tracto gastrointestinal. Estructura general de las distintas capas.
En gran medida, la regulacin de las funciones digestivas es intrnseca, es decir, que las estructuras reguladoras (aferencias sensoriales, centros integradores, clulas enteroendocrinas y clulas efectoras) se encuentran en el propio tubo digestivo. No obstante, existe una regulacin extrnseca mediada por clulas endocrinas y neuronas que se sitan fuera de las estructuras digestivas.
toras, vasomotoras, inmunitarias y absortivas del tracto digestivo.
3.1.1. Inervacin del tracto gastrointestinal

3.1.1.1. Inervacin extrnseca Se realiza a travs de las divisiones parasimptica y simptica del SNA (Figura 2). La inervacin parasimptica motora o eferente la constituye el nervio vago y los nervios plvicos, cuyas fibras provienen del tallo enceflico (bulbo) y de la mdula sacra, respectivamente. Las fibras preganglionares sinaptan, de forma mayoritaria, con neuronas del SNE desde el esfago al ano.
3.1. Regulacin nerviosa

La regulacin nerviosa de la actividad del tracto gastrointestinal, como antes se indic, corre a cargo del SNE y las divisiones parasimptica y simptica del SNA. Estos mecanismos nerviosos de control intervienen, al igual que los humorales, en la regulacin de las actividades motoras, secre-
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Captulo 1.8.
Figura 2. Esquema de la inervacin y de los mecanismos de regulacin nerviosa extrnseca e intrnseca de las funciones del
tracto gastrointestinal. Efectores: a: clula secretora exocrina; b: vasos sanguneos; c: fibra muscular lisa; d: clula del sistema inmunitario; e: clula endocrina; SNA: sistema nervioso autnomo; SNC: sistema nervioso central; SNE: sistema nervioso entrico.
Existe tambin una inervacin aferente que procede de distintas estructuras receptoras localizadas en la pared gastrointestinal y que conduce informacin sensorial a los centros nerviosos de la mdula y el encfalo. La inervacin simptica la constituyen fibras procedentes de la mdula espinal traco-lumbar (esplnicas) que sinaptan en los ganglios prevertebrales (celiaco, mesentrico superior e inferior) y se dirigen hacia la pared del tracto gastrointestinal, donde contactan, mayoritariamente con neuronas del SNE y algunas directamente con clulas efectoras (secretoras, de msculo liso, etc.). Tambin existen aferencias simpticas. 3.1.1.2. Inervacin intrnseca Est a cargo del SNE. Esta parte del SNA no slo inerva estructuras de la pared gastrointestinal, sino
tambin las glndulas anejas (salivales, pncreas y vescula biliar) (Figura 2). El SNE est estructurado en tres grandes plexos ganglionares y varios aganglionares que se reparten por todas las capas de la pared gastrointestinal. Adems del plexo mientrico (de Auerbach), situado entre las capas circular y longitudinal de la muscular externa, el submucoso se divide en dos plexos, uno localizado cerca de la muscularis mucosae (de Meissner), ms interno, y otro, ms externo, en contacto con la capa de msculo liso circular (de Henle). En el hombre se ha descrito un tercer plexo intermedio entre los dos anteriores. Existen diferentes tipos neuronales en los plexos intrnsecos que se clasifican atendiendo a criterios morfolgicos, elctricos, qumicos y funcionales. De acuerdo con estos ltimos existen neuronas sensoriales, interneuronas, neuronas
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motoras musculares y neuronas secretomotoras y vasomotoras.
diente de las entradas que llegan del SNC; sin embargo, este ltimo puede modular estos programas. 3.1.2.2. Regulacin intrnseca Est mediada, de forma mayoritaria, por reflejos cortos y programas de comportamiento motor intramurales. Los primeros dependen de entradas sensoriales y los segundos se ponen en marcha de forma cclica en funcin de las necesidades del sistema. En los reflejos cortos intrnsecos todos los componentes del reflejo (va aferente, red interneuronal integradora y elementos eferentes) se encuentran en el tracto digestivo (Figura 2). Las neuronas sensoriales, junto con las clulas endocrinas e inmunitarias, funcionan como una red de vigilancia que detecta los diferentes estmulos y agresiones que llegan al tracto gastrointestinal. Estas neuronas pertenecen, al menos, a tres modalidades sensoriales: quimiosensibles, mecanosensibles y termosensibles. Las interneuronas, donde se produce la integracin de la informacin y la elaboracin de la respuesta, son de dos tipos bsicos: ascendentes y descendentes. Las neuronas eferentes (efectoras) se clasifican en motoras musculares, secretomotoras (incluyen las vasomotoras) y las que inervan las clulas enteroendocrinas (incluyendo las clulas del sistema inmunitario gastrointestinal) (Figura 2, a, b, c, d y e). Las motoras musculares inervan las capas musculares de la pared y pueden ser excitadoras e inhibidoras provocando contraccin o relajacin de las fibras musculares lisas. Las inhibidoras tienen una descarga tnica, por lo que la contraccin de la musculatura gastrointestinal depende del estado de actividad de estas fibras. Normalmente, estn silenciosas en sentido aboral (excepto en el vmito). Muchas de las alteraciones motoras del tracto digestivo se deben a problemas funcionales de estas neuronas como algunos tipos de estreimiento crnico idioptico y la acalasia. Las secretomotoras y vasomotoras estn conectadas directamente con las aferencias primarias intrnsecas y se localizan de forma preferente en el plexo submucosal. Existen dos tipos dependiendo del neurotransmisor que expresan: colinrgicas y no colinrgicas. Las clulas enteroendocrinas, localizadas en la mucosa, se activan por estmulos luminales y
3.1.2. Regulacin nerviosa de las funciones digestivas

Las inervaciones extrnseca e intrnseca (SNE) modulan e integran las funciones gastrointestinales de motilidad, secrecin, absorcin, flujo de sangre y respuestas inmunitarias a travs de patrones organizados de comportamiento que incluyen mecanismos reflejos y programas motores. Los reflejos nerviosos mediados por la inervacin extrnseca, donde la informacin y la respuesta llegan y salen al y del sistema nervioso central (SNC), se denominan reflejos largos. Los reflejos cuyos componentes y ejecucin se localizan en el SNE son los reflejos cortos que no salen del tracto gastrointestinal (Figura 2). 3.1.2.1. Regulacin extrnseca Las neuronas aferentes parasimpticas y simpticas llevan informacin termosensorial, mecanosensorial y quimiosensorial a distintas zonas del SNC. De esta manera informan acerca de los procesos digestivos que tienen importancia para el mantenimiento de la homeostasis de energa y fluidos y tambin sobre las sensaciones de malestar y dolor gastrointestinal. El control reflejo extrnseco se superpone y modula los reflejos locales ejecutados por el SNE. Estas vas reflejas son necesarias para la coordinacin de las actividades en las que participan distintas regiones del trato digestivo alejadas entre s, como ocurre, por ejemplo, en el reflejo gastroclico. Estos reflejos entero-entricos utilizan vas que van desde el tracto gastrointestinal y los ganglios prevertebrales, saliendo fuera de la red nerviosa intramural (Figura 2). Estn bien caracterizados para funciones de motilidad y son poco conocidos para las otras funciones gastrointestinales. Las vas extraintestinales tambin incluyen la comunicacin bidireccional entre el SNC y el SNE, el llamado eje intestino-cerebro (reflejos largos). El SNE se comporta como un ordenador con sus propias aplicaciones de funcionamiento (software), siendo capaz de programar distintos patrones de funcionamiento gastrointestinal de forma indepen-
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Captulo 1.8.
Tabla 1. NEUROTRANSMISORES PRESENTES EN LAS SINAPSIS DEL SISTEMA
NERVIOSO ENTRICO Y QUE CONSTITUYEN EL CDIGO QUMICO QUE RIGE SU FUNCIN

Tipo de neuronas Sensoriales Interneuronas ascendentes Interneuronas descendentes Neurotransmisores CGRP, SP, Chat, Calb Ach Ach, NO, VIP, 5-HT, SP Ach/NO/VIP/SS Ach/5-HT Funcin Deteccin de cambios luminales Integracin Integracin Reflejos motores locales Reflejos secretomotores locales
Motoras musculares Excitadoras Inhibidoras Secretomotoras y vasomotoras Neuronas que inervan clulas enteroendocrinas (enterocromafines) Ach, taquikininas, Calret NO, VIP, ATP, (?) GABA, NPY, PACAP, CO Ach VIP, CCK, CGRP, DYN, NPY, SS 5-HT, taquikininas, bradikininas, CGRP, DYN, NPY Contraccin de fibras musculares lisas Relajacin de fibras musculares lisas Vasoconstriccin, vasodilatacin, secreciones mucosales Integracin neurohormonal
Chat:colinaacetil-transferasa;NOS:xidontricosintasa;Calb:calbindina;Calret:calretinina;DYN:dinorfina;GRP: pptidoliberadordegastrina(bombesina);CGRP:pptidorelacionadoconelgendelacalcitonina;SP:sustanciaP; ENK:encefalinas;5-HT:5-hidroxitriptamina;NPY:neuropptidoY; VIP:pptidointestinalvasoactivo;Ach:acetilcolina; SS: somatostatina; ATP: adenosn trifosfato; PACAP: pptido hipofisario activador de la adenilato ciclasa; CCK: colecistokinina;(?)GABA:cido-aminobutrico(anhaydudasdelapresenciadedichoneurotransmisor).
liberan sus mediadores qumicos que afectan a las aferencias primarias intrnsecas (y tambin extrnsecas), tanto excitadoras como inhibidoras (Figura 2). Estas clulas presentan, a su vez, una densa inervacin procedente de fibras efectoras intrnsecas. La fisiologa de estas vas es poco conocida, exceptuando la de las clulas G (secretoras de gastrina), las clulas D (secretoras de somatostatina) y las clulas enterocromafines (secretoras de 5-hidroxitriptamina, taquikininas, bradikinina y prostaglandinas). Para realizar sus funciones, los distintos tipos neuronales del SNE distribuidos por los distintos plexos, tienen un cdigo qumico, es decir, estas neuronas expresan una combinacin de diferentes neurotransmisores (ms de 30 diferentes). Este cdigo qumico depende del tipo de neurona, de la especie y del segmento gastrointestinal. Una de las caractersticas de este cdigo es su gran plasticidad, especialmente en condiciones fisiopatolgicas. En la Tabla 1 se recogen los principales mediado-
res sinpticos que constituyen el cdigo qumico funcional del SNE. 3.1.2.3. Regulacin de las funciones de motilidad Las funciones de motilidad son reguladas por reflejos extrnsecos, en los que participa el nervio vago, los nervios esplcnicos y plvicos, y reflejos intrnsecos mediados por el SNE. La inervacin extrnseca acta indirectamente sobre el msculo liso de la pared gastrointestinal modulando la actividad de las neuronas del plexo mientrico. El msculo liso gastrointestinal, responsable de las funciones de motilidad, presenta una serie de caractersticas morfolgicas y funcionales bsicas y otras dependientes de la regin donde est situado. Las clulas musculares lisas se agrupan en haces ramificados en los que las clulas se encuentran funcionalmente acopladas, dentro de cada haz, gracias a las uniones que existen entre ellas que actan como reas de baja
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resistencia elctrica, lo que favorece el paso de la excitacin de una clula a otra. Su inervacin se realiza por fibras nerviosas con varicosidades a lo largo de su recorrido, de las que se libera el neurotransmisor. El potencial de membrana en reposo de estas fibras musculares no es constante y sufre oscilaciones que constituyen las llamadas ondas lentas (o ritmo elctrico bsico). Estas ondas son generadas por clulas marcapasos, las clulas intersticiales de Cajal, localizadas en diferentes lugares de la pared digestiva, aunque de forma especial en la capa muscular externa. La amplitud, y en menor medida la frecuencia de estas ondas lentas, es modulada por la inervacin extrnseca e intrnseca. En la meseta de mxima despolarizacin de estas ondas lentas se pueden generar potenciales de accin responsables del incremento en la fuerza de contraccin del msculo liso. Cuando aparece un estmulo, estos potenciales de accin son ms frecuentes, o bien desaparecen por hiperpolarizacin de la membrana de la clula muscular lisa, dependiendo de si el estmulo es excitador o inhibidor.Todo ello se traduce en cambios en la fuerza de contraccin de las fibras musculares, mnima cuando slo aparecen las ondas lentas, y que va aumentando conforme lo hace la frecuencia de descarga de potenciales de accin superpuestos a ellas. Los trastornos de la motilidad son, a menudo, el resultado de una neuropata que afecta, sobre todo, a las neuronas motoras inhibidoras. Entre las alteraciones que se relacionan con esta prdida de control nervioso estn la acalasia, el sndrome de colon irritable, esofagitis por reflujo, dispepsia no ulcerosa, etc. 3.1.2.4. Regulacin de las funciones secretoras y vasomotoras El SNE tambin afecta a las funciones epiteliales que incluyen secrecin, absorcin, proliferacin, funcin de barrera y defensiva. Los reflejos secretomotores son iniciados por estmulos luminales que actan sobre receptores mecnicos o qumicos. Aunque existen reflejos locales secretores intrnsecos, hay otros en los que intervienen distintos segmentos intestinales y glndulas anejas. El soporte de estos reflejos son elementos aferentes mucosales, circuitos integradores en los plexos mientrico y submucoso que activan neuronas
efectoras secretomotoras submucosas. Estas ltimas son vas no colinrgicas que utilizan taquikininas y pptido intestinal vasoactivo (VIP) como neurotransmisores primarios, y ATP y 5-hidroxitriptamina (5-HT) como secundarios. Las aferencias implicadas en los reflejos vasomotores son excitadas por estmulos trmicos, mecnicos, isquemia, hipoxia, etc. En ellos participan neuronas del plexo submucoso. Su estimulacin produce vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo mucosal. Las fibras vasoconstrictoras son principalmente noradrenrgicas y pertenecen al sistema nervioso simptico. 3.1.2.5. Regulacin de las funciones inmunitarias Existe una estrecha relacin entre el SNE y el sistema inmunitario digestivo. Resultado de esta interaccin es el trnsito intestinal acelerado y los fenmenos de hipersecrecin gastrointestinal.Tanto las placas de Peyer como las clulas inmunocompetentes mucosales tienen receptores para los diferentes neurotransmisores que utiliza el SNE. Se sabe tambin que muchas respuestas secretoras y motoras del tracto digestivo son sensibles a diferentes antgenos (alimentos, toxinas bacterianas, parsitos, etc.) y que la inflamacin intestinal conlleva trastornos de motilidad y de otras funciones del sistema gastrointestinal. 3.1.2.6. Regulacin de otras funciones La inervacin del tracto digestivo (intrnseca y extrnseca) afecta a otras funciones corporales como la ingesta de alimentos. Tambin est implicada en la funcin vesicular y del esfnter de Oddi a travs de reflejos colinrgicos que provienen del duodeno (enterovesiculares). Adems de lo anterior, la parte exocrina del pncreas se afecta por la actividad de fibras nerviosas digestivas (reflejo enteropancretico).
3.2. Regulacin humoral

El otro gran sistema de regulacin de la actividad gastrointestinal lo constituyen los mecanismos humorales. En ellos participan distintos mediadores qumicos, en su mayora pptidos. En funcin de la clula de origen del mediador y de la
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Captulo 1.8.
Figura 3. Esquema de los mecanismos implicados en el control humoral del tracto gastrointestinal. CEN: clula enteroendocrina; CEX: clula secretora exocrina; VS: vaso sanguneo; FML: fibra muscular lisa; N: neurona.
ruta que utiliza para contactar con las clulas diana, se puede clasificar este tipo de regulacin en endocrina, paracrina y neurocrina (Figura 3). La regulacin endocrina se lleva a cabo por pptidos que se liberan de clulas endocrinas situadas en la mucosa o submucosa de la pared gastrointestinal y en el pncreas, a la circulacin general, y llegan a las clulas diana, donde ejercen su efecto. Las clulas afectadas (fibras musculares lisas, clulas inmunocompetentes, clulas secretoras exo y endocrinas, clulas de vasos sanguneos) pueden localizarse en la propia pared gastrointestinal, en el pncreas, en el hgado (incluyendo la vescula biliar), modificando la motilidad, secrecin, absorcin, flujo sanguneo y funciones inmunitarias. Existen slo cinco hormonas gastrointestinales caracterizadas y numerosos pptidos de los cuales, si bien son liberados por clulas del sistema digestivo, no se conocen sus acciones reguladoras sobre aqul. Del mismo modo, existen otros pptidos ais-
lados del tracto digestivo con claros efectos sobre su funcionalidad, pero de los que no se conocen los mecanismos de liberacin fisiolgicos (hormonas candidatas). Las hormonas gastrointestinales son: gastrina, secretina, colecistokinina (CCK), pptido inhibidor gstrico o pptido insulinotrpico dependiente de glucosa (GIP), motilina, y grelina. Entre las hormonas candidatas se pueden citar el polipptido pancretico (PP), pptido tirosina-tirosina (PYY), enteroglucagn, etc. Estas hormonas y pptidos se liberan en respuesta a mltiples estmulos presentes en la luz del tubo gastrointestinal, como la concentracin de H+ (acidez), distensin mecnica, tonicidad y presencia de nutrientes. La regulacin paracrina ocurre cuando una clula endocrina libera un mediador qumico que llega a la clula diana difundiendo a travs del lquido extracelular. Los efectos paracrinos de los pptidos
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digestivos son, en principio, localizados en la zona de liberacin. Sin embargo, estos agentes paracrinos pueden afectar a otras clulas endocrinas, que liberan hormonas con una actuacin en lugares alejados del primero, siendo por tanto los efectos paracrinos ms extendidos en este caso. Un ejemplo de actuacin paracrina es la secrecin de cido gstrico por la liberacin de histamina en clulas tipo enterocromafn de la propia mucosa gstrica que actan sobre las clulas parietales de las glndulas fndicas. La actuacin paracrina adquiere especial relevancia en la actuacin del sistema inmunitario gastrointestinal, que est muy desarrollado y constituye un potente sistema de defensa frente a antgenos alimentarios, parsitos y microorganismos patgenos. Existen diversos componentes en el sistema inmunitario gastrointestinal, como los ganglios mesentricos, placas de Peyer, e inmunocitos mucosales y submucosales. Estos dos ltimos secretan distintos mediadores de la inflamacin (histamina, prostaglandinas, leucotrienos, citokinas) que por va paracrina afectan a la actividad de distintos efectores gastrointestinales, como clulas musculares lisas, clulas secretoras y neuronas del SNE. La alteracin de este sistema de defensa da lugar a importantes trastornos gastrointestinales, como la enfermedad celiaca y la enfermedad inflamatoria intestinal. La actuacin neurocrina se refiere a la liberacin de pptidos por clulas nerviosas tanto extrnsecas como intrnsecas de la pared gastrointestinal. La actuacin de estos agentes neurocrinos (neurotransmisores) ha sido y ser discutida en apartados anteriores y posteriores de este Captulo. A su vez estos neuropptidos pueden actuar liberando o inhibiendo la liberacin de otros mediadores hormonales y/o paracrinos.
gstrico).Todos los efectores del tracto gastrointestinal tienen una actividad de reposo que est modulada por la actuacin conjunta de clulas nerviosas y enteroendocrinas. Ante la presencia de estmulos procedentes de diferentes lugares, o incluso generados por la propia actividad motora o secretora gastrointestinal, esta informacin es integrada por los sistemas nervioso y humoral para enviar una respuesta de control a las clulas efectoras. As, la actividad nerviosa puede liberar hormonas o agentes paracrinos, y hay hormonas que pueden modificar la actividad de las neuronas.
4. Motilidad del tracto digestivo

4.1. Masticacin
La masticacin es una funcin del tracto digestivo que cumple varias funciones: a) Lubrifica el alimento al mezclarlo con la saliva. b) Propicia el inicio de la digestin de los hidratos de carbono de la dieta, ya que la saliva contiene una -amilasa (ptialina). c) Divide de forma mecnica el alimento en trozos ms pequeos favoreciendo la deglucin y su posterior mezcla con el resto de las secreciones del tubo digestivo. Aunque en su inicio y en algunas ocasiones es un acto voluntario, se trata de un comportamiento reflejo.
4.2. Deglucin
Es el proceso por el que el bolo alimenticio formado en la cavidad oral es transportado hasta el estmago atravesando la faringe y el esfago. Es un proceso que en su inicio es voluntario y despus, en su totalidad, reflejo. Est controlado por el centro de la deglucin, localizado en la formacin reticular del tallo enceflico. Es una funcin estrictamente motora que dura pocos segundos y que implica la actividad contrctil coordinada e integrada de la cavidad oral, faringe, esfago y zona proximal del estmago. De las tres fases en que se divide la deglucin las dos primeras, oral y farngea, duran menos
3.3. Regulacin neurohumoral de las funciones digestivas

El hecho de que se haya estudiado por separado la regulacin nerviosa y humoral (endocrina y paracrina), con fines didcticos, no significa que ambas funcionen independientemente. De hecho, ambos sistemas de control interaccionan para regular las distintas funciones digestivas, tal y como se ver en algunos ejemplos ms adelante (secrecin de cido
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Captulo 1.8.
En la parte superior e inferior del esfago existen dos esfnteres el EES y el esfnter esofgico inferior (EEI). Entre degluciones los dos esfnteres permanecen cerrados, y las paredes del esfago estn pegadas la una a la otra. Esta situacin previene la entrada de aire al tubo digestivo y el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago (Figura 4). Durante la deglucin los esfnteres y el cuerpo del esfago actan de forma coordinada. InmediataFigura 4. Motilidad del esfago. Peristaltismo primario responsable del movimiento mente despus de que la del bolo alimenticio desde la faringe al estmago. EES: esfnter esofgico superior; EEI: onda de contraccin de esfnter esofgico inferior. la faringe alcance su zona distal, el EES se abre y perde un segundo y consisten en una sucesin coormite el paso del bolo alimenticio; a continuacin se dinada de contracciones musculares que empujan vuelve a cerrar retornando a su tono de reposo. el bolo hacia el esfago. Hay tambin una serie de En este momento se inicia una onda peristltica cambios en estructuras respiratorias, como la laque recorre toda la longitud del esfago en sentiringe y las cuerdas vocales, para evitar la entrada do oral-aboral (peristalsis primaria). Cuando del alimento a las vas respiratorias. Estas dos fases esta onda alcanza el EEI, ste se relaja y deja pasar terminan con el paso del bolo por el esfnter esoel bolo hasta el estmago, y recupera enseguida fgico superior (EES). su tono de reposo, cerrndose. Existe una peEn la tercera fase, la esofgica, la motilidad de ristalsis secundaria, que se inicia de forma este segmento conduce el bolo hasta el estmago. independiente de las contracciones farngeas de la deglucin. Esta peristalsis slo aparece en dos situaciones, la primera cuando la onda primaria no 4.2.1. Motilidad del esfago ha podido vaciar el contenido esofgico al estmago, y la segunda cuando hay reflujo de contenido El esfago es una estructura tubular de 25 cm de gstrico hacia el esfago (Figura 4). longitud cuya principal y nica funcin es conducir La regulacin de la motilidad esofgica est bajo el bolo alimenticio desde la faringe al estmago. Precontrol nervioso, tanto extrnseco como intrnsesenta un epitelio mucosal escamoso estratificado. La co, y humoral. Tambin intervienen las propiedades submucosa contiene algunas glndulas. La muscular intrnsecas de las fibras musculares lisas (ondas externa est formada en su tercio superior por lentas). msculo estriado, el tercio inferior, por msculo liso La relajacin del EES est coordinada con la y en el tercio medio coexisten ambos tipos. contraccin de la musculatura farngea que eleva la La inervacin extrnseca de ambos tipos de msfaringe y relaja el msculo cricofarngeo y su cierre culo corre a cargo de fibras vagales.Al estriado llegan se debe a factores elsticos de las estructuras de fibras colinrgicas excitadoras e inhibidoras con NO su pared y a la contraccin de este msculo. como neurotransmisor. El msculo liso es inervado La peristalsis del cuerpo del esfago est conindirectamente por fibras preganglionares parasimtrolada por mecanismos extrnsecos, centrales pticas a travs de neuronas del plexo mientrico. en el caso del msculo esqueltico y perifricos
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Los trastornos de los mecanismos motores del esfago, y en especial del EEI, tanto por alteraciones musculares como nerviosas y humorales, dan lugar a trastornos como acalasia, enfermedad por reflujo y espasmos esofgicos difusos.
4.3. Motilidad gstrica

La motilidad del estmago est determinada por las funciones que tiene asignadas, y que son: 1. Reservorio de los alimentos durante una comida. 2. Disminuir el tamao de las partculas de alimento y mezclarlas con las secreciones luminales para favorecer la digestin. 3. Vaciar el contenido gstrico hacia el duodeno a una velocidad y con un patrn compatible con la capacidad digestiva y absortiva del intestino delgado. Desde un punto de vista motor, el estmago puede ser dividido en Figura 5. Zonas anatmicas del estmago (A), zonas motoras (B) y motilidos regiones, la zona oral, que dad gstrica (C). se corresponde anatmicamente con el fondo y parte del cuerpo, y para el msculo liso, en los que interviene el plexo la zona caudal, que incluye la parte distal del mientrico. Tambin, y para el tercio inferior y mecuerpo y el antro (Figura 5, A y B). Ambas dio, hay un control intrnseco. La informacin afezonas se diferencian en sus patrones de motilidad, rente es muy importante en los patrones motores que se relacionan con las funciones que realizan. esofgicos, as, el tamao del bolo alimenticio, y en La regin oral esta fundamentalmente implicada en consecuencia la amplitud de la distensin esofgica la recepcin del alimento ingerido, y la caudal de puede iniciar una peristalsis secundaria y/o modififorma mayoritaria en la regulacin del vaciamiento car la intensidad de las contracciones. gstrico. Ambas regiones intervienen en la divisin La motilidad del EEI (del msculo circular que lo mecnica y mezcla de los alimentos con las secreforma) est controlada por mecanismos nerviosos ciones gstricas. intrnsecos y extrnsecos y humorales. El tono de reposo de este esfnter es de origen miognico, aunque puede modificarse por influencias nerviosas 4.3.1. Llenado gstrico colinrgicas y por hormonas como la gastrina, que lo aumentan, mientras que la estimulacin -adrenrgiDe forma simultnea a la relajacin del EEI se ca y la prostaglandina E1 lo disminuyen. La llegada de produce una relajacin de la zona oral del estla onda peristltica primaria relaja el EEI a travs de mago. Esta relajacin receptiva se produce la actuacin sobre l de fibras vagales o intrnsecas por la relajacin de la musculatura lisa de la pared no colinrgicas que expresan NO y VIP como neude la zona oral. Este comportamiento se repite rotransmisores. con cada episodio de deglucin, lo que permite la
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Captulo 1.8.
entrada a este divertculo de grandes volmenes de alimento con incrementos mnimos de la presin intragstrica (aproximadamente 1.500 ml con slo un aumento en la presin de 10 mm de Hg). Este comportamiento motor que permite el llenado del estmago est controlado por un reflejo vagovagal con la posible participacin del NO y/o VIP como neurotransmisores. Esta relajacin receptiva puede considerarse como el ltimo acontecimiento del reflejo de deglucin.
4.3.2. Vaciamiento gstrico

Tras el llenado gstrico, en la zona oral se producen pequeos cambios tnicos de la presin intragastrica que disminuyen el tamao del estmago conforme se va vaciando. Debido a esta baja actividad contrctil, el contenido gstrico apenas se mezcla, permaneciendo los alimentos organizados en capas ordenadas en funcin de la densidad del material que las compone. La superior es la capa de grasa ingerida. En el cuerpo, en la lnea divisoria entre la regin oral y caudal, la actividad contrctil es sensiblemente mayor y aparece de forma continua tras la ingestin de alimento. El patrn de motilidad consiste en ondas peristlticas (Figura 5, C) que se inician por la actividad espontnea rtmica de clulas marcapasos. Estas ondas lentas, sobre las que se superponen espigas de potenciales de accin, determinan el inicio y mantenimiento de la peristalsis del estmago caudal. Sobre estas contracciones espontneas caudales actan mecanismos reguladores nerviosos y hormonales excitadores e inhibidores que modifican sus caractersticas, aumentando o disminuyendo la velocidad, fuerza de contraccin y frecuencia. La vagotoma, al contrario que la estimulacin vagal, disminuye las contracciones. La actividad simptica tambin las disminuye. Algunas hormonas, como la gastrina y la motilina, incrementan la actividad contrctil del estomago caudal, mientras que la somatostatina, secretina y GIP la inhiben. Las ondas peristlticas iniciadas en la regin proximal del estmago caudal se dirigen hacia el antro y el ploro (unin gastroduodenal), aumentando su fuerza y velocidad (Figura 5, C). Esta actividad motora caudal permite la mezcla del alimento con las secreciones gstricas y su
progresin aboral. Conforme la onda se acerca al ploro, parte del quimo pasa al duodeno proximal. Debido a la velocidad de la onda en la zona pilrica, el ploro rpidamente se cierra y el contenido gstrico es forzado en sentido oral, de nuevo, hacia el cuerpo (retropropulsin) (Figura 5, C). Estos potentes movimientos retrgrados del contenido luminal permiten la mezcla del alimento con el jugo gstrico y la disminucin en el tamao de las partculas de alimento. Las partculas de un tamao superior a 2 mm no se vacan del estmago, ya que el tamao de la apertura pilrica no lo permite. El ploro est formado por dos anillos de msculo liso circular tras los que se sita una banda de tejido conectivo que lo separa del duodeno proximal (bulbo duodenal). Aunque persiste la discusin acerca de su carcter de esfnter, el ploro presenta comportamientos motores independientes del antro (oral) y el duodeno (aboral) y una densa inervacin simptica y parasimptica inhibidora y excitadora. Algunas hormonas tambin afectan a la motilidad de esta estructura, inhibindola, como la secretina, CCK y GIP. Este comportamiento motor permite que juegue un papel importante, junto con la motilidad del estmago caudal, en la regulacin del vaciamiento gstrico y evite el reflujo duodenogstrico. Durante los periodos interdigestivos (ayuno) la motilidad de la zona caudal cambia, apareciendo un patrn motor diferente, los complejos migradores motores (CMM), que se estudiarn ms adelante.
4.3.3. Regulacin del vaciamiento gstrico

Desde la ingestin del alimento el contenido gstrico tarda unas horas en vaciarse al intestino delgado. Los mecanismos que regulan el vaciamiento del estmago tienen como objetivo la ptima digestin y absorcin de esos alimentos. El vaciamiento del quimo sigue un orden determinado, modificndose la velocidad en funcin de las propiedades fsicas y qumicas de los alimentos ingeridos. Los lquidos comienzan a vaciarse inmediatamente y su velocidad depende de su composicin qumica y su tonicidad. Los lquidos isotnicos se vacan antes que los hiper e hipotnicos. La velocidad de vaciamiento es ms lenta cuando su concentracin en H+ y lpidos es alta.
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Figura 6. Regulacin del vaciamiento gstrico por estmulos duodenales. 1: aumento de la distensibilidad de la zona oral; 2: disminucin de la frecuencia y magnitud de las contracciones del estmago caudal; 3: contraccin del ploro; 4: estimulacin de las contracciones segmentarias del duodeno; CCK: colecistokinina; GIP: pptido gastrointestinal.
Los slidos tienen una fase inicial de retardo hasta que su tamao se reduce a unas dimensiones mnimas que permiten su vaciamiento (< 2 mm). Tras alcanzar su el tamao crtico, su composicin qumica es la que determina la velocidad de vaciamiento. El vaciamiento gstrico est determinado, en ltimo trmino, por la motilidad del estmago, los patrones motores de la unin gastoduodenal (ploro) y la motilidad del duodeno proximal. Cualquier mecanismo que modifique estos tres procesos afectar a la velocidad y patrn de dicho vaciamiento. Aquellos estmulos que, por distintos mecanismos, disminuyen la distensibilidad de la zona oral, incrementan las contracciones (frecuencia y magnitud) del estmago caudal, inhiben las contracciones pilricas y las segmentarias del duodeno, incrementan la velocidad de vaciamien-
to gstrico. Aquellos otros que tengan acciones opuestas retrasarn el vaciamiento de este divertculo (Figura 6). Una vez que el quimo ha comenzado a vaciarse al duodeno proximal, se estimulan una serie de receptores de su pared, en funcin de las propiedades fsico-qumicas del contenido vaciado, que a travs de mecanismos de retroalimentacin nerviosos y humorales enlentecen el vaciamiento para permitir una correcta digestin y absorcin intestinal (Figura 6). Los principales estmulos presentes en duodeno son: 1. Acidez elevada. 2. Hipertonicidad (que se incrementa con la digestin intestinal). 3. Presencia de productos de la digestin de las protenas (aminocidos y pptidos).
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Captulo 1.8.
Figura 7. Patrones motores del intestino delgado. A: movimientos de segmentacin rtmica; B: movimientos peristlticos; C: complejos migradores motores (CMM). En la imagen se representa el registro de la actividad contrctil en distintas zonas del estmago (antro) e intestinales.
4. Productos de la digestin de las grasas (cidos grasos y monoglicridos). Todos ellos, a travs de mecanismos nerviosos y hormonales, todava no bien conocidos, modifican el vaciamiento gstrico, normalmente enlentecindolo (Figura 6).
4.4.Vmito
El vmito (o emesis) es una expulsin forzada del contenido gstrico, y a menudo del contenido intestinal proximal, provocada por distintas alteraciones tanto del tracto gastrointestinal como de
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otros sistemas orgnicos. Puede tener consecuencias importantes relacionadas con el balance cidobase e hidromineral, la desnutricin o la neumona por aspiracin. Normalmente, es el episodio final de una serie de acontecimientos previos, que son las nuseas y las arcadas. Las nuseas se definen como una sensacin desagradable que coinciden con cambios motores en estmago e intestino delgado proximal (descenso en la motilidad gstrica, peristalsis reversa en intestino delgado). La arcada consiste en movimientos respiratorios bruscos de tipo espasmdico, acompaados de contraccin de antro y relajacin del cuerpo y el fondo gstricos. Es un comportamiento reflejo controlado por un centro bulbar del vmito que, a su vez, est influido por una zona quimiorreceptora de disparo, fuera de la barrera hematoenceflica. Los estmulos que lo disparan son diversos, entre ellos cabe citar algunos que afectan directamente el centro del vmito, como la distensin gstrica e intestinal, la estimulacin mecnica de la faringe, los episodios de dolor intenso por alteraciones de ciertos rganos, la estimulacin de receptores labernticos (mareo por cinetosis) y la estimulacin qumica (emticos) de receptores gstricos y duodenales. Otros estmulos afectan a la zona quimiorreceptora de disparo como algn tipo de emticos (apomorfina) y diversas toxinas bacterianas y situaciones de alteracin metablica (cetosis).
4.5.1. Motilidad posprandial

Durante este periodo la presencia de alimento inicia dos tipos de movimientos, los de segmentacin rtmica y los peristlticos. Los movimientos de segmentacin rtmica son los ms frecuentes y ocupan la mayor parte del tiempo que el quimo permanece en el intestino delgado. Son contracciones y relajaciones cclicas localizadas en pequeos segmentos que ocasionan un movimiento de vaivn oral-aboraloral del contenido luminal, lo que facilita su mezcla con las secreciones que vierten a la luz intestinal y la renovacin de la capa en contacto con la mucosa (Figura 7, A). Aunque estos movimientos de segmentacin van ms dirigidos a la mezcla que a la progresin, la disminucin en la frecuencia de estas contracciones desde el duodeno (12/min) hasta el leon (8/min) permite un desplazamiento aboral del contenido intestinal. Estas contracciones rtmicas estn determinadas por la presencia de ondas lentas iniciadas por las propias fibras musculares lisas, sobre las que se superponen potenciales de accin. Los movimientos peristlticos son mucho menos frecuentes que los de segmentacin y se limitan a pequeos segmentos intestinales (Figura 7, B). En general, la progresin del alimento en el intestino delgado es lenta, lo que favorece los procesos de digestin y absorcin. El inicio de la motilidad del intestino delgado es de origen intrnseco, participando la actividad espontnea de las fibras musculares lisas y la actividad del SNE. No obstante, hay influencias extrnsecas tanto nerviosas como humorales. Existen distintos reflejos intestinales de importancia. La ley del intestino postula que la presencia del bolo alimenticio en el intestino produce una contraccin delante del bolo y una relajacin en la zona distal, lo que permite su progresin aboral (comportamiento peristltico). Existen otros reflejos motores como el intestino-intestinal por el que la sobredistensin de un segmento intestinal produce una relajacin del resto del intestino delgado. El reflejo gastro-ileal favorece el vaciado del leon ante un incremento de la actividad motora y secretora del estmago. Tambin se ha descrito que la distensin ileal inhibe, por la liberacin de un pptido gastrointestinal (probablemente, PYY), el vaciamiento gstrico (freno ileal).
4.5. Motilidad del intestino delgado

Los patrones motores del intestino delgado en el periodo posprandial tienen una doble finalidad, la primera es facilitar los procesos de digestin y absorcin del contenido luminal por la mezcla del alimento con las secreciones intestinales (bilis, jugo pancretico, secreciones mucosas, etc.) y la circulacin y renovacin de la capa en contacto directo con el epitelio absortivo (enterocitos) para completar la digestin y favorecer la absorcin. Tambin permite el progreso oral-aboral de los materiales no digestibles hasta su vaciamiento en el intestino grueso a travs de la unin leo-cecal. En el periodo interdigestivo, se instauran patrones diferentes de motilidad intestinal.
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Captulo 1.8.
4.5.2. Motilidad interdigestiva (ayunas)

El patrn motor durante los periodos interdigestivos (varias horas despus del procesamiento digestivo del alimento) o en un estado de ayunas se caracteriza por periodos de intensa actividad motora con ondas peristlticas que se inician en el antro gstrico y que se desplazan a gran velocidad en sentido oral-aboral hasta leon terminal. Estos periodos, que duran, en cada segmento, entre 5 y 10 minutos, terminan bruscamente y van acompaados de fenmenos secretores. Son los complejos migradores motores (CMM) (Figura 7, C). Tras stos se instaura un periodo de reposo motor durante 75-90 minutos, que es el tiempo que el CMM va desde el antro gstrico hasta el leon terminal. Al llegar a este ltimo segmento, se inicia uno nuevo en el antro. Este comportamiento motor se inicia en el antro gstrico por descargas vagales que liberan motilina; sin embargo, en el intestino delgado es la motilina, independientemente de la inervacin extrnseca, la que inicia los CMM. La funcin de estos CMM es limpiar el estmago y el intestino delgado de los restos de alimento no digeridos y de la microbiota de estos segmentos, vaciando todo ello al intestino grueso. Esta limpieza evita el sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado, que puede provocar alteraciones en el balance de fluidos y en los procesos digestivos que cursan con diarreas. En el cambio entre el patrn de CMM y el posprandial parece participar la liberacin de CCK y gastrina y la actividad vagal.
La segmentacin del intestino grueso ocurre en todas sus regiones, tanto proximal (ciego y colon ascendente-transverso) como distal (colon descendente y sigmoideo), e incluso algo en recto. Estos movimientos, teniendo en cuenta la organizacin anatmica especial del intestino grueso, se denominan haustraciones, y dividen el intestino grueso en segmentos ovoideos, las haustras. Este patrn es ms frecuente en las zonas ms distales. Cuando cesan los movimientos de segmentacin se inician los movimientos en masa, que desplazan el contenido luminal de una regin a otra en sentido aboral. Estos movimientos se producen de una a tres veces al da en individuos sanos. Una vez que el recto es llenado con materia fecal, se inicia el reflejo retroesfintrico que relaja el esfnter anal interno. Este reflejo, si se produce en situacin adecuada, da lugar al reflejo de defecacin. Existen reflejos colocolnicos y gastroclicos que modifican la motilidad del colon. As, en el primero, la sobredistensin de un segmento de ste provoca la relajacin del resto. En el segundo, la entrada de alimento al estmago estimula los movimientos en masa del intestino grueso. La regulacin de la actividad motora del intestino grueso es compleja y poco conocida. Se inicia por la actividad intrnseca del binomio clulas intersticiales de Cajal-clulas musculares lisas, participando el SNE, la inervacin extrnseca y factores humorales con actuacin endocrina o paracrina.
4.6. Motilidad del intestino grueso. Defecacin

Las funciones motoras de este segmento intestinal van encaminadas a completar la absorcin de agua y algunos electrlitos y expulsar los residuos no digestibles fuera del organismo (defecacin). Los patrones motores del intestino grueso son dos: 1. Los movimientos de segmentacin, dirigidos a mezclar y hacer circular el contenido luminal para favorecer la absorcin. 2. Los movimientos en masa o de progresin del contenido intestinal hacia el recto y el canal anal.
5. Secreciones digestivas
La funcin secretora del sistema digestivo queda a cargo de las glndulas exocrinas situadas en la mucosa y submucosa del tracto digestivo (secreciones gstricas e intestinales) y las glndulas anejas (salivales, pncreas exocrino e hgado), que vierten sus secreciones a la luz gastrointestinal (saliva, jugo pancretico y bilis). Estas secreciones participan en los procesos de digestin qumica de los alimentos, degradando las molculas grandes y complejas que los componen en otras ms simples y pequeas que pueden ser incorporadas, por los procesos de absorcin, al medio interno.
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Figura 8. Regulacin nerviosa de la secrecin de saliva. TE: tallo enceflico; NS: ncleos salivales; ME: mdula espinal; GCS: ganglio cervical superior (simptico); GPS: ganglios parasimpticos.
5.1. Secrecin salival

La saliva es secretada por las glndulas salivales (de tipo acinar). Existen tres pares de glndulas salivales mayores (partidas, mandibulares y sublinguales), y otras ms pequeas o menores, distribuidas por el epitelio oral y la lengua. Las funciones de la saliva se pueden clasificar en tres grandes grupos: a) Lubrificacin. b) Proteccin. c) Digestin. Dentro de las primeras, la saliva es necesaria para facilitar la masticacin y deglucin y es imprescindible para una correcta fonacin. En el segundo grupo, la saliva protege el aparato masticador y la mucosa oral de infecciones y otras agresiones presentes en la cavidad oral gracias a la presencia de compuestos antibacterianos y antivirsicos (li-
sozima e IgA), como por su capacidad de dilucin y tamponamiento de sustancias potencialmente peligrosas. De hecho, los individuos con xerostoma tienen mayor incidencia de caries dentales e infecciones bucales. Por ltimo, dentro de las funciones digestivas de la saliva se puede citar su papel en la correcta estimulacin de las papilas gustativas. En el lactante es determinante en su alimentacin para un reflejo de succin adecuado y de forma discreta, por su contenido en lipasa, en el inicio de la digestin grasa de su dieta. La presencia de una -amilasa (ptialina) tambin contribuye al inicio de la digestin de los hidratos de carbono. La saliva es un lquido ligeramente hipotnico que est formado por componentes inorgnicos y orgnicos. Los electrlitos son los componentes inorgnicos mayoritarios (Na+, K+, Cl- y HCO3-), y tambin contiene Ca2+, I- y F- en cantidades
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Captulo 1.8.
Figura 9. Zonas secretoras del estmago y estructura de una glndula de la mucosa gstrica.
significativas. Dentro de los orgnicos se deben mencionar las enzimas digestivas (amilasa y lipasa), mucus, glicoprotenas, lisozima, lactoferrina y calicrena, entre otros. La regulacin de la secrecin salival es exclusivamente nerviosa y corre a cargo de las divisiones parasimptica y simptica del SNA. Las influencias hormonales slo intervienen modificando la composicin de la saliva secretada. Una caracterstica importante es que ambas divisiones del SNA estimulan la secrecin de saliva, a diferencia de sus actuaciones opuestas en otros territorios corporales. La estimulacin parasimptica es ms efectiva que la simptica estimulando la secrecin de las clulas acinares de la glndula.
Las fibras nerviosas autnomas ejercen sus funciones actuando sobre diferentes efectores glandulares que participan en la secrecin de saliva. Estos elementos son: las clulas acinares, mioepiteliales y ductales y los vasos sanguneos. Todos ellos tienen receptores para los neurotransmisores que liberan las fibras nerviosas del SNA (Figura 8). La secrecin de saliva se basa en un comportamiento reflejo iniciado en receptores mecnicos y qumicos localizados en el aparato masticador y la cavidad oral y farngea. La informacin recogida por estos receptores es enviada a los ncleos salivales bulbares (Figura 8), que, a travs de vas efectoras autnomas, estimulan la secrecin de la glndulas salivales.
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5.2. Secreciones gstricas

La secrecin que se vierte a la luz del estmago se denomina jugo gstrico y es una mezcla de secreciones procedentes de clulas epiteliales de la superficie mucosal y de las glndulas gstricas (Figura 9). Los principales componentes de estas secreciones, aparte del agua, son cido clorhdrico, pepsingenos, factor intrnseco, mucus soluble, mucus insoluble o visible y HCO3. Desde una perspectiva secretora, el estmago puede dividirse en dos regiones, una formada por el fondo y el cuerpo, que constituye el 80% de la mucosa gstrica y contiene las glndulas Figura 10. Mecanismos celulares de la secrecin de cido por las clulas parietales oxnticas o fndicas, de las glndulas fndicas. AC: anhidrasa carbnica. y la otra (el 20% restante), la mucosa antral con las glndulas pilricas (Figura 9). 5.2.1. Secrecin de cido Las glndulas oxnticas tienen una estructura alargada, abrindose a travs de un poro en la superficie Las clulas parietales de las glndulas fndicas mucosal. Desde el lumen a la zona ms profunda de secretan un fluido muy rico en cido clorhdrico. la mucosa se encuentran distintos tipos celulares que Tras una estimulacin adecuada estas clulas secresecretan los distintos componentes del jugo gstrico. tan hasta 160 mEq/l de H+, junto con Cl-, formando En la superficie y tapizando el poro se encuentran las una solucin casi isotnica con pequeas cantidaclulas mucosas de superficie encargadas de secretar des de Na+ y K+. -. Las clulas el mucus visible o insoluble y el HCO3 mucosas del cuello de la glndula secretan mucus 5.2.1.1. Mecanismo de secrecin de cido soluble. Situadas ms internamente se encuentran las clulas parietales (u oxnticas) que secretan cido Las reacciones que se producen en la clula pay factor intrnseco y las clulas principales (o pptirietal comienzan con la formacin de H+ y HCO3cas), que secretan pepsingenos. Tambin se pueden a partir de CO2 metablico o sanguneo y H2O, encontrar clulas tipo enterocromafn, que liberan con intervencin de la anhidrasa carbnica. Los histamina y clulas D secretoras de somatostatina H+ son transportados a la luz de la glndula, y pos(Figura 9). Tambin hay clulas madre que se diviteriormente al lumen gstrico, a travs de la acden y se diferencian en los distintos tipos celulares tuacin de una ATPasa-H+-K+ de la membrana del de la glndula. canalculo celular, que introduce K+ al interior de Las glndulas pilricas tienen abundantes clulas forma estequiomtrica (1:1). El HCO3- es transproductoras de mucus y clulas ppticas. En ellas portado hacia la sangre. El Cl- entra de la sangre a estn las clulas G secretoras de gastrina. la clula intercambindose con el HCO3-.
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Captulo 1.8.
Figura 11. Regulacin de la secrecin de cido gstrico por las clulas parietales de la mucosa gstrica.
Posteriormente, el Cl- es transportado a la luz del canalculo a travs de un canal especfico y gracias al transporte activo de H+, ya que se mueve en contra de un gradiente electroqumico. La energa de la ATPasa-Na+-K+ del borde basolateral mantiene altas concentraciones de K+ intracelular que sale a la luz y se intercambia con los H+ (Figura 10). 5.2.1.2. Regulacin de la secrecin de cido Las clulas parietales responden a una serie de sustancias incrementando la secrecin de cido hacia el lumen gstrico. Los principales secretagogos de cido son la acetilcolina (Ach), liberada
por las terminaciones nerviosas parasimpticas que inervan estas clulas, la gastrina secretada por las clulas G de la mucosa antral y la histamina secretada por clulas tipo enterocromafn de la propia mucosa del estmago. Las clulas parietales tienen receptores de membrana para estas tres sustancias. La actuacin conjunta de ellas produce un fenmeno de potenciacin que se traduce en que pequeas cantidades de cada una pueden dar una respuesta biolgica muy potente, en este caso la secrecin de cido. Recientemente se ha confirmado que la presencia de histamina es imprescindible para los fenmenos de potenciacin de la gastrina y Ach (Figura 11).
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Existe una interrelacin entre estos tres secretagogos, ya que la Ach y la gastrina estimulan la liberacin de histamina. A su vez, la Ach tambin libera gastrina. Se ha descrito un pptido duodenal, la enteroxintina, que estimula la secrecin de cido por las clulas parietales. 5.2.1.3. Secrecin de cido en respuesta a la ingestin de alimento En ayunas existe una secrecin basal de cido gstrico que sufre oscilaciones a lo largo del nictmero, con un mximo durante la tarde-noche y un mnimo a primera hora de la maana. Este jugo gstrico tiene un pH inferior a 2. La estimulacin de la secrecin cida gstrica por la ingestin de alimento puede dividirse, con fines didcticos, en tres fases, en funcin de la localizacin de los receptores que inician la respuesta, fase ceflica, gstrica e intestinal. Estas tres fases en un momento determinado se superponen. Figura 12 A. Fase ceflica de la secrecin de cido gsLa fase ceflica (Figura 12 A) se inicia con trico en respuesta a la comida. la visin, el olor y el gusto del alimento durante su ingestin, masticacin y deglucin. La magnitud de la respuesta secretora depende, en gran medida, de la naturaleza del alimento ingerido, siendo mayor cuanto mayor es la palatabilidad de la comida ingerida. Esta fase es mediada por la activacin de fibras vagales que bien actan directamente sobre las clulas parietales (fibras colinrgicas) o indirectamente liberando gastrina a travs de fibras peptidergicas cuyo neurotransmisor es el pptido liberador de gastrina (GRP) o bombesina. En el hombre el mecanismo colinrgico directo es mucho ms importante. Esta fase representa el 30% de la respuesta total de cido a la comida. La fase gstrica (Figura 12 B) comienza con la llegada del alimento al estmago y constituye el 50% de la respuesta total. En este momento, el contenido del bolo en sustancias tampn (especialmente protenas) eleva el pH luminal hasta valores cercanos a 6 o superiores. En situacin Figura 12 B. Fase gstrica de la secrecin de cido gstrico en respuesta basal, cuando el pH es inferior a 2 a la comida. .
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Captulo 1.8.
sobre las clulas G. Existen otras sustancias que liberan cido y que estn presentes en la dieta, como la cafena, que estimula las clulas G. La fase intestinal (Figura 12 C) est mediada por la presencia de productos de la digestin de las protenas que liberan gastrina tanto del antro como de clulas de la pared duodenal. Los aminocidos, una vez absorbidos, tambin liberan gastrina. Esta fase slo supone un 5% de la respuesta global. Los mecanismos implicados en la inhibicin de la secrecin de cido (Figura 13) son importantes, ya que su alteracin puede implicarse en la aparicin de la enfermedad cida pptica. El pH cido luminal (< de 3) inhibe las clulas parietales, estimulando la liberacin de somatostatina por las clulas D va paracrina. La presencia de cido, soluciones hipertnicas o productos de la digestin de lpidos en duodeno liberan una serie de hormonas calificadas en general como enterogastronas, entre las que se encuentra la secretina y el GIP que inhiben la secrecin de cido bien directamente actuando sobre las clulas parietales o inhibiendo la liberacin de gastrina por las clulas G del antro. Figura 12 C. Fase intestinal de la secrecin de cido gstrico en respuesta La liberacin por las clulas paa la comida. rietales de factor intrnseco, est inhibida la secrecin de gastrina. Por tanto, al una glicoprotena necesaria para la absorcin de aumentar el pH los impulsos vagales comienzan a vitamina B12, est controlada por los mismos factoliberar gastrina, que estimula la secrecin de cido res que liberan cido. por las clulas parietales. Por otro lado, la distensin gstrica y la presencia de productos de la digestin de las protenas 5.2.2. Secrecin de pepsingenos (pptidos y aminocidos) tambin estimulan la secrecin de cido. La distensin acta a travs de Los ppsingenos, precursores de las pepsinas, reflejos cortos y largos (vagovagales) iniciados por enzimas proteolticas (endopeptidasas), son liberaestimulacin de mecanorreceptores de la pared dos por las clulas principales o ppticas. Existen del estmago. Los efectores implicados son tanto dos familias, la I, secretada por las glndulas fndiclulas parietales como clulas G que liberan gascas, y la II, secretada por las glndulas pilricas. Su trina. Los aminocidos (en especial los aromticos) activacin es por cido gastrico y posteriormente y pptidos liberan gastrina por actuacin directa por autocatlisis de la propia pepsina formada.
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Somatostatina + pH < 3
C lula G
C lula parietal cido
cidos grasos monoglic ridos
Hipertonicidad
Acidez
Luz intestinal
CCK GIP
Enterogastrona Secretina
Pared intestina
Figura 13. Mecanismos de inhibicin de la secrecin de cido gstrico. CCK: colecistokinina; GIP: pptido gastrointestinal.
La Ach es el principal secretagogo para la secrecin de pepsingeno. Su liberacin se produce tras la estimulacin vagal en las fases ceflica y gstrica. La secrecin de cido es importante en la secrecin de pepsingeno, iniciando reflejos colinrgicos que actan sobre las clulas principales y las sensibiliza frente a la actuacin de otros secretagogos, lo que determina una estrecha correlacin entre ambas secreciones.
5.2.3. Secrecin de mucus

La secrecin de mucus soluble por las clulas mucosas del cuello de las glndulas gstricas es
estimulada por actividad vagal colinrgica. La secrecin de mucus visible o insoluble se produce por estmulos luminales, tanto mecnicos como qumicos, que actan directamente sobre las clulas secretoras. Este gel atrapa la secrecin alcalina (rica en HCO3-) de las clulas epiteliales de la superficie mucosal. Durante los periodos interdigestivos, el conjunto mucus insoluble y secrecin alcalina forman una barrera que protege la mucosa frente a estmulos luminales mecnicos y qumicos (cido y pepsina). Esta barrera neutraliza el cido luminal, enlenteciendo su difusin a travs de ella, al igual que el de pepsina, evitando su llegada a las clulas mucosales.
275
Captulo 1.8.
Acino A C lulas centroacinares
C lulas acinares
Enzimas digestivas
-amilasa C C lulas ductulares Lumen HCO3ClHCO3OH- + H+ Na+ ClK+ ATP H+ + HCO 3 Na+ B K+ Sangre Na+ AC CO2 H2O Triacilglicerol hidrolasa (lipasa Fosfolipasa A 2 Colesterol ster hidrolasa Colipasa Tripsin genos Quimotripsin geno Procarboxipeptidasas A y B Proelastasas Ribonucleasa Desoxirribonucleasa
H 2O
Na+
Figura 14. Estructura y funcin del pncreas exocrino. A: acino pancretico; B: clulas ductulares y centroacinares y mecanismo de secrecin de bicarbonato; C: clulas acinares y enzimas pancreticas; AC: anhidrasa carbnica.
5.3. Secrecin pancretica

El pncreas es una glndula mixta compuesta por tejido exocrino (acinos pancreticos) y endocrino (islotes de Langerhan). La parte exocrina, mayoritaria en la glndula, secreta el jugo pancretico, que es vertido al duodeno. Esta secrecin isotnica es rica en bicarbonato y enzimas hidrolticas. Ambos componentes intervienen de forma decisiva en la digestin intestinal de los alimentos. Las clulas endocrinas de los islotes secretan hormonas implicadas en el metabolismo de hidratos de carbono, lpidos y protenas (insulina y glucagn) y en la regulacin de distintas funciones del sistema gastrointestinal y del propio pncreas endocrino (somatostatina y PP). El tejido exocrino del pncreas tiene como unidad funcional el acino pancretico (al igual que las glndulas salivales, el acino salival). En el acino existen distintos tipos celulares responsables de la secrecin de los componentes del jugo pancrtico. As, estn las clulas acinares que secreta el com-
ponente enzimtico (Figura 14, A) y las clulas centroacinares (Figura 14, A) y ductulares que secretan fluido y electrlitos (principalmente HCO3- junto con Na+, K+ y Cl-), al que se le denomina componente hidroelectroltico. La inervacin del pncreas corre a cargo de las divisiones parasimptica (vagal) y simptica (celiaca y mesentrica) del SNA. Tambin se han descrito fibras procedentes de los plexos del SNE y que participan en los reflejos gastropancreticos y enteropancreticos.
5.3.1. Mecanismos de secrecin de los componentes del jugo pancretico

Las clulas ductulares y centroacinares secretan gran cantidad de fluido rico en HCO3- (120140 mEq/l). Los mecanismos implicados en la secrecin de este anin no son bien conocidos. La formacin de HCO3- se produce a partir del CO2 de la
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con una pequea cantidad de fluido. Existe otra va de secrecin en la que no intervienen los grnulos de zimogeno. Las enzimas presentes en el jugo pancretico se recogen en la Figura 14, C. Entre ellas, se incluyen proteasas, lipasas, amilasa y nucleasas.
5.3.2. Regulacin de la secrecin de jugo pancretico

Los dos componentes del jugo pancretico tienen unas funciones claras en el proceso digestivo que son: neutralizar el contenido cido que llega del estmago al duodeno e hidrolizar los componentes de los alimentos para obtener otros que puedan atravesar el epiFigura 15 A. Fases ceflica (1) y gstrica (2) de la secrecin de jugo pancretico en telio mucosal. La neutralirespuesta a la comida. SNE: sistema nervioso entrico. zacin del quimo cido es un paso previo imprescinsangre y el agua intracelular, con la participacin de dible para la actuacin de las enzimas pancreticas, la anhidrasa carbnica. En esta reaccin se forman cuyo pH ptimo est cercano a la neutralidad. H+ que pasan al torrente sanguneo acoplados con Es lgico pensar, teniendo en cuenta lo expuesel transporte activo de Na+ mediado por una ATPato, que los factores que determinan la secrecin sa-Na+-K+ dependiente. El bicarbonato traspasa la del jugo pancretico deben estar relacionados con membrana apical y entra a la luz acinar o ductular, la presencia de cido y nutrientes (y otros comintercambindose con Cl-. El agua se mueve de forponentes alimentarios) en la luz duodenal. Tambin ma pasiva a travs de las clulas a favor de un graestn implicados mecanismos nerviosos tanto indiente osmtico por el transporte de Na+ y HCO3-. trnsecos como extrnsecos. Esta teora, debatida en la actualidad, ha dado paso a Al igual que en la secrecin gstrica, la regulaotras que postulan el transporte de HCO3- desde la cin de la secrecin pancretica en respuesta a la sangre a travs de un cotransportador HCO3--Na+ comida puede estructurarse en tres fases: ceflica, y no como CO2, entrando a la luz acinar por un cagstrica e intestinal. nal de membrana especfico (Figura 14, B). La fase ceflica (Figura 15 A) est mediada La fraccin enzimtica del jugo pancretico es por reflejos nerviosos vagovagales colinrgicos que secretada por las clulas acinares que lo sintetizan. se inician en receptores gustativos, olfativos, mecTras su sntesis, son empaquetados en grnulos de zinicos y qumicos durante la ingestin, masticacin mgeno, que, tras el estmulo adecuado, migran hacia y deglucin del alimento. Aunque las fibras vagales la membrana apical con la participacin del citoesinervan las clulas centroacinares y acinares, la Ach queleto, donde son liberados por exocitosis junto tiene un efecto mayor sobre la fraccin enzimtica
277
Captulo 1.8.
Figura 15 B. Fase intestinal de la secrecin de jugo pancretico en respuesta a la comida. CCK: colecistokinina.
que sobre la hidroelectroltica, por lo que el jugo secretado en esta fase es rico en enzimas. Supone un 15% de la respuesta total. La fase gstrica (Figura 15 A), que supone slo un 5-10% de la respuesta total, est iniciada por estmulos mecnicos de distensin del estmago que disparan reflejos vagovagales (extrnsecos) y gastropancreticos (intrnsecos) que secretan un jugo de composicin semejante a la descrita en la fase ceflica. La fase intestinal es la ms importante y supone entre el 75 y el 80% de la respuesta total. En ella intervienen mecanismos reflejos nerviosos (vagovagales y enteropancreticos) que liberan Ach, secretando un jugo rico en enzimas y mecanismos hormonales que implican, de forma mayoritaria, dos hormonas, la secretina y la CCK. La secretina es liberada por las clulas S duodeno-yeyunales por la presencia de cido en la luz duodenal, con un pH umbral de 3,5. La cantidad de secretina liberada
depende del rea de superficie duodeno-yeyunal estimulada por el cido. Tambin es liberada por la presencia en la luz de cidos grasos de cadena larga. Esta hormona estimula, de forma selectiva, el componente hidroelectroltico del jugo pancretico (Figura 15 B). La presencia de productos de la digestin de las protenas (aminocidos, como fenilalanina, metionina y valina y oligopptidos) y de lpidos (cidos grasos y monoglicridos) libera de las clulas I de la mucosa intestinal CCK. Esta hormona acta estimulando, de forma potente, la fraccin enzimtica del jugo pancretico, ejerciendo escaso efecto sobre la fraccin rica en HCO3-. La cantidad de CCK liberada depende del rea intestinal estimulada y de la carga de nutrientes presentes en la luz. Los estudios acerca de los mecanismos celulares de la secrecin de jugo pancretico han mostrado que las clulas del pncreas exocrino que constituyen los acinos tienen receptores para los tres
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secretagogos implicados en la respuesta a la comida, secretina, CCK y Ach. Esta caracterstica nos permite hablar de potenciacin entre secretagogos, en especial entre CCK y secretina, aunque tambin se han descrito entre Ach y secretina. Entre CCK y Ach slo hay efectos aditivos. Existen distintos mecanismos implicados en la inhibicin de la secrecin de jugo pancretico. Dentro de los mecanismos nerviosos la estimulacin de fibras simpticas inhibe la secrecin. La somatostatina, por va paracrina, tambin inhibe la secrecin pancretica. Existen dos pptidos, uno liberado por los islotes pancreticos (PP) y otro por la mucosa intestinal (especialmente leon y colon), el PYY, que tras su liberacin por productos de la digestin de protenas y grasas y otros componentes luminales inhibe la secrecin de jugo pancretico. En respuesta a la comida, la secrecin pancretica exocrina se adapta a la dieta modificando su contenido en las distintas enzimas, en funcin de la cantidad de sustratos presentes en la dieta. Esta adaptacin es mediada por distintas hormonas como la CCK (proteasas y amilasa), secretina y GIP (lipasa) e insulina (amilasa), que actan sobre la expresin de los genes para estas enzimas.
5.4. Secrecin biliar

Adems de las importantes funciones del hgado en el metabolismo corporal, sntesis de molculas de importancia para distintas funciones y su papel en la detoxificacin y la excrecin de productos endgenos y xenobiticos, el hgado acta como glndula aneja al tubo digestivo secretando a su luz la bilis con una clara funcin en los procesos de digestin y absorcin de las grasas de la dieta y las vitaminas liposolubles (cidos biliares). La bilis tambin sirve a funciones de excrecin (pigmentos biliares, colesterol, frmacos, etc.).
y pigmentos biliares (0,3%), mayoritariamente bilirrubina. Adems, existen otros componentes minoritarios (enzimas, frmacos, etc.) Su funcin digestiva la ejercen los cidos biliares. Son sintetizados en el hepatocito a partir del colesterol y, adems de caracterizarse por su funcin en la digestin, constituyen la principal va de excrecin de ncleos de colesterol del organismo. El hgado sintetiza dos cidos biliares, el cido clico (con 3 grupos OH) y el cido quenodeoxiclico (con 2 grupos OH), son los llamados cidos biliares primarios. stos son secretados hacia la luz intestinal, donde son modificados por la flora bacteriana (deshidroxilacin en posicin 7) y transformados en otros dos cidos biliares secundarios: el deoxiclico y el litoclico di y monohidroxilados, respectivamente. La estructura qumica y la distribucin tridimensional de los distintos radicales de su molcula hacen que los cidos biliares se comporten como molculas anfipticas, con dos dominios diferenciados, uno hidrfobo y otro hidrfilo. Esta propiedad es la responsable de que, por encima de ciertas concentraciones (concentracin micelar crtica), forme agregados moleculares, las micelas. La funcin de las micelas es mantener los otros lpidos biliares en solucin, especialmente el colesterol (micelas mixtas de cidos biliares, colesterol y fosfolpidos). Normalmente los cidos biliares estn conjugados con dos aminocidos, taurina y glicina, y en el pH de la bilis estn en forma aninica formando sales de Na+ mayoritariamente, por lo que se les denomina tambin sales biliares.
5.4.2. Mecanismos de secrecin de la bilis

La bilis es secretada al canalculo biliar a travs del polo apical (o biliar) del hepatocito. Posteriormente se dirige, por los conductillos biliares intrahepticos, al rbol biliar extraheptico, y a travs del conducto biliar comn llega al duodeno. Durante los periodos interdigestivos, gran parte de la bilis secretada se almacena en la vescula biliar, que es vaciada al intestino tras la ingestin de alimento. El volumen final de bilis que llega al duodeno est formado por tres fracciones, dos de ellas canaliculares, las fracciones dependiente e indepen-
5.4.1. Composicin de la bilis

La bilis es una solucin acuosa con dos componentes: uno inorgnico constituido por electrlitos de forma mayoritaria (Na+, K+, Cl- y HCO3-) y otros minerales (Ca2+), y un componente orgnico que lo forman los cidos biliares (65%), fosfolpidos (lecitinas) (20%), colesterol (4%), protenas (5%)
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Captulo 1.8.
diente de cidos biliares, y una ductular independiente de cidos biliares (Figura 16). La fraccin canalicular dependiente de cidos biliares se forma por el transporte activo de estos aniones orgnicos, sintetizados o captados de la sangre portal por el hepatocito, hacia la luz del canalculo. Su presencia en el canalculo establece un gradiente osmtico que determina la entrada de agua y electrlitos hacia l (Figura 16). La fraccin canalicular independiente de los cidos biliares se debe al transporte activo de electrlitos a la luz canalicular, principalmente de Na+, aunque pueden intervenir otros iones tanto orgnicos como inorgnicos como glutatin y HCO3-, estableFigura 16. Mecanismos de secrecin de bilis. 1: fraccin canalicular dependiente de cidos cindose un gradiente biliares; 2: fraccin canalicular independiente de cidos biliares; 3: fraccin ductular indepenosmtico para el paso diente de cidos biliares; AB: cidos biliares; GSH: glutatin. de agua y otros electrlitos (Figura 16). La fraccin ductular independiente de cidos 5.4.3. Regulacin de la secrecin biliar biliares es formada en las clulas de los conductillos biliares por secrecin activa de HCO3-. sta es La secrecin heptica de bilis depende, en gran estimulada especficamente por secretina liberada medida, de la secrecin de cidos biliares. Los cidos en respuesta a la comida. Los cidos biliares sebiliares contenidos en ella, tras ser secretados al cacretados al canalculo, al llegar a su concentracin nalculo, siguen por el sistema de conductos intra y micelar crtica, forman micelas que solubilizan los extrahepticos y son en parte almacenados en la vedominios ricos en fosfolpidos y colesterol de la scula biliar en periodos interdigestivos, pasando una membrana apical del hepatocito, entrando ambos pequea cantidad a duodeno a travs del esfnter de lpidos en la bilis. Oddi. En los periodos posprandiales se vaca la vesLos desequilibrios en los lpidos biliares que implicula y los cidos biliares llegan en una alta concentraquen una disminucin de cidos biliares y fosfolpidos cin a la luz intestinal, donde ejercen sus funciones y/o un aumento en el contenido en colesterol pueen la digestin y absorcin de la grasa de la dieta. den hacer que este ltimo precipite y ante diferentes Tras su actuacin, estos aniones son reabsorbiagentes desencadenantes forme clculos biliares. La dos casi en su totalidad en leon y colon proximal formacin de estos clculos es ms frecuente en la mediante mecanismos activos en el primero y vescula biliar. pasivos en ambos segmentos. Los cidos biliares
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Figura 17. Circulacin enteroheptica de cidos biliares (AB).
ms hidrfilos (con ms grupos OH) son transportados por mecanismos activos de la mucosa ileal, mientras que los ms hidrfobos (con menos grupos OH) difunden pasivamente a travs de la membrana enterocitaria. Va portal se dirigen, de nuevo, al hgado, donde son captados con una alta eficacia (> 90%) por los hepatocitos a travs de sistemas de transporte especficos de su membrana sinusoidal. Posteriormente son secretados al canalculo, estimulando la formacin de bilis. Este ciclo se denomina circulacin enteroheptica de cidos biliares (CEH), y constituye el principal mecanismo que regula la secrecin de bilis heptica (Figura 17). Existen otros mecanismos nerviosos y hormonales, adems de la CHE, que afectan al volumen de bilis que llega al duodeno tras la ingestin del alimento y que se estudiarn a continuacin.
5.4.4. Respuesta biliar a la comida

Durante los periodos interdigestivos, la mayor parte de la bilis se encuentra en la vescula biliar. Este divertculo tiene la funcin de alma-
cenar temporalmente la bilis y concentrarla. Esta ltima funcin la realiza gracias a las propiedades del epitelio de su pared, que absorbe electrlitos (Na+, Cl- y HCO3-), creando un gradiente osmtico que mueve el agua hasta la sangre. La concentracin de cidos biliares puede ser del orden de 2 a 20 veces. Tras la ingestin del alimento, la actividad vagal y del SNE que se originan durante las fases ceflica y gstrica de la digestin inician contracciones intermitentes de la vescula y relajaciones simultneas del esfnter de Oddi que van drenando bilis hacia duodeno. Durante la fase intestinal, la presencia de cido y productos de la digestin de protenas, y sobre todo de las grasas, en el duodeno, inducen un aumento en la secrecin heptica de bilis (efecto colertico) y una contraccin vesicular que drena gran cantidad de bilis hacia la luz intestinal (efecto colagogo) (Figura 18). La acidez luminal libera secretina que estimula, por va endocrina, la fraccin ductular de bilis rica en HCO3-. Los productos de la digestin de grasas y protenas liberan CCK con un potente efecto contrctil sobre la vescula biliar, induciendo su vaciamiento, y un efecto relajante del esfnter de Oddi. Como consecuencia de lo expuesto, en el momento en el que llega el alimento al duodeno, se produce la entrada de gran cantidad de bilis con una alta concentracin de cidos biliares. Este hecho favorece la digestin y absorcin de los lpidos dietticos. Tras su actuacin son absorbidos y vuelven al hgado para ser de nuevo secretados, estimulando la secrecin heptica de bilis. Durante el periodo posprandial puede haber dos ciclos enterohepticos completos (Figura 18).
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Captulo 1.8.
Figura 18. Regulacin de la secrecin biliar en respuesta a la comida. CEH: circulacin enteroheptica de cidos biliares (AB). CCK: colecistokinina; SNC: sistema nervioso central.
5.5. Secreciones intestinales

Las secreciones del intestino delgado y grueso contienen, fundamentalmente, mucus, electrlitos y agua. En el intestino delgado proximal son glndulas submucosas y las clulas mucosas del epitelio las responsables de una secrecin rica en mucus con funcin protectora de la mucosa frente a agresiones mecnicas del contenido luminal. Tambin se produce una secrecin acuosa con un contenido en electrlitos semejante al plasma. En el intestino grueso (colon) la secrecin es menor que en el delgado, pero ms rica en mucus secretado por clulas mucosas epiteliales y con gran contenido en K+ y HCO3-. Existen influencias nerviosas extrnsecas y estmulos mecnicos luminales que estimulan la secrecin del colon.
una digestin y absorcin ptima de los nutrientes presentes en los alimentos ingeridos.
6.1. Aspectos antomo-funcionales

Los procesos de digestin y absorcin se llevan a cabo mayoritariamente en el intestino delgado. Este segmento intestinal tiene una serie de estructuras especializadas que facilitan ambos procesos. La principal caracterstica de la mucosa intestinal es el extraordinario incremento en la superficie disponible para las ltimas etapas de la digestin y absorcin de los componentes alimentarios. Las especializaciones estructurales responsables de este aumento de superficie son los pliegues mucosales (de Kerkring), las vellosidades de la mucosa y las microvellosidades del polo apical de las clulas del epitelio mucosal (enterocitos) (Figura 19). Los enterocitos, debido al continuo desgaste mecnico y qumico por accin del contenido luminal, tienen una vida media corta que oscila
6. Digestin y absorcin
Las funciones de motilidad y secrecin del sistema gastrointestinal estn reguladas para permitir
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Figura 19. Esquema de las estructuras que participan en el incremento de la superficie intestinal para optimizar la digestin y absorcin de los nutrientes.
entre 4 y 6 das. Estas clulas son renovadas peridicamente a partir de clulas indiferenciadas (clulas madre) situadas en la base de las criptas intestinales. Estas clulas se van diferenciando y emigran hacia el vrtice de la vellosidad, donde adquieren sus caractersticas secretoras, digestivas y absortivas. La proliferacin, diferenciacin y maduracin del epitelio mucosal tienen una regulacin compleja en la que estn implicadas hormonas gastrointestinales (gastrina, CCK, grelina) como otras hormonas (hormona de crecimiento), factores de crecimiento y la naturaleza del contenido intestinal. Estos procesos reguladores son fcilmente alterados por el ayuno, la nutricin parenteral total, las radiaciones ionizantes y los agentes quimioterpicos.
6.2. Mecanismos generales de la digestin y absorcin

La digestin de los alimentos se puede dividir en mecnica y qumica (normalmente a este tipo se le aplica el nombre de digestin).
La digestin mecnica se inicia con la masticacin en la cavidad oral y continua en el estmago gracias a las potentes contracciones de la zona caudal.Todos ellos permiten la divisin de alimento hasta convertirlo en partculas de muy pequeo tamao antes de su vaciamiento hacia el intestino delgado. Esta divisin mecnica da lugar a un gran aumento en la superficie del alimento, lo que favorece la actuacin de las enzimas hidrolticas y otras sustancias, facilitando la digestin qumica. La digestin qumica la realizan enzimas hidrolticas presentes en la luz gastrointestinal y en el epitelio mucosal. stas son secretadas por distintas glndulas a la luz intestinal, donde ejercen su funcin (digestin luminal), o bien se asocian a la membrana del polo apical de los enterocitos (borde en cepillo) (digestin de membrana). Los procesos de digestin comienzan en la cavidad bucal y continan en el estmago, pero es en el intestino delgado donde adquieren una mayor relevancia, de hecho, las alteraciones en los procesos de digestin slo aparecen por malfuncionamiento de los mecanismos digestivos y de su regulacin en este segmento.
283
Captulo 1.8.
Una vez terminada la digestin, los productos resultantes deben atravesar la barrera intestinal hasta llegar al medio interno, sangre o linfa de los capilares que irrigan las vellosidades intestinales y que se localizan en la lmina propia. Para llegar al torrente sanguneo o linftico, los productos de la digestin deben atravesar la capa no agitada de lquido en el lumen, el glicocliz, en estrecho contacto con la membrana apical del enterocito que tambin debe pasar, el citoplasma enterocitario, la membrana basolateral, el espacio intercelular, Figura 20. Esquema de la barrera intestinal. la membrana basal y la membrana capilar (Figura 20). Tambin hay polisacridos vegetales no digestibles El transporte (absorcin) de las sustancias lu(fibra diettica): celulosa, hemicelulosa y pectinas, minales hasta el medio interno puede realizarse entre otros. por diversos mecanismos que se ponen en marcha dependiendo de sus propiedades fisicoqumicas. Estos mecanismos son pinocitosis, difusin 6.3.1. Digestin simple o facilitada y transporte activo. En este Captulo slo se estudiarn la digestin y La digestin de los hidratos de carbono se iniabsorcin de los macronutrientes (hidratos de carbocia en la boca por la actuacin de la amilasa salival no, lpidos y protenas) y se expondrn, brevemente, (ptialina) tras la insalivacin del bolo alimenticio. La algunos aspectos del balance de fluidos en el tracto actuacin de esta enzima permanece hasta la llegagatrointestinal. Algunos aspectos particulares de la da del alimento al estmago, donde se inactiva por absorcin de macronutrientes y de micronutrientes el pH cido. En el intestino delgado acta la amilasa se estudiarn en los captulos correspondientes. pancretica, que contina la digestin del almidn de la dieta. Este polisacrido vegetal est formado por molculas de glucosa unidas por enlaces (1,4) (ami6.3. Digestin y absorcin losa), dando lugar a una cadena lineal, que se ramifica de hidratos de carbono en ciertos puntos con enlaces (1,6) (amilopectina). Tanto la amilasa salival como pancretica slo romEn la dieta, los hidratos de carbono aparecen, pen los enlaces (1,4) de la molcula de almidn y de forma mayoritaria ( 50%), como polisacridos los productos de su hidrlisis son glucosa, malvegetales (almidones), y el resto, como monosactosa, maltotriosa y dextrinas lmite. ridos (glucosa), disacridos (sacarosa, maltosa, lacExcepto la glucosa, que puede entrar al medio tosa, trealosa) y polisacridos animales (glucgeno). interno sin posteriores modificaciones, los dems
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Figura 21 A. Digestin de los hidratos de carbono de la dieta.
productos de la hidrlisis deben ser transformados en sus monosacridos constituyentes gracias a un conjunto de enzimas del borde en cepillo. Las dextrinas lmite son hidrolizadas principalmente por una glucoamilasa, aunque la sacarasa (que hidroliza la sacarosa) y la isomaltasa tambin pueden actuar sobre ellas, aunque slo sobre los enlaces (1,6). El enlace (1,6) es hidrolizado por la isomaltasa (-dextrinasa). La isomaltasa forma un complejo con la sacarasa. Otras disacaridasas de la membrana microvellositaria son lactasa-galactosidasa y trealasa, que hidrolizan la lactosa y trealosa, respectivamente (Figura 21 A).
6.3.2. Absorcin
Los mecanismos absortivos del enterocito slo son capaces de incorporar monosacridos y en concreto glucosa, galactosa y fructosa. El proceso de absorcin de la glucosa y la galactosa es el
mismo y diferente del que utiliza la fructosa. La absorcin de glucosa y galactosa se realiza por un transporte activo secundario al de Na+, utilizando una protena transportadora dependiente de este catin, la SGLUT-1. El transportador capta, en la cara externa de la membrana, una molcula de glucosa/galactosa y dos de Na+. La energa para el transporte es suministrada por una ATPasa-Na+-K+ dependiente del borde basolateral que mantiene un gradiente de Na+ entre el exterior y el interior del enterocito (Figura 21 B). La fructosa entra al enterocito por difusin facilitada por medio de una protena transportadora presente en la membrana apical (GLUT-5). La salida a travs de la membrana basolateral del enterocito es mediada por otro transportador (GLUT-2) tambin por difusin facilitada, aunque algo de ella pasa por difusin simple. Este mismo mecanismo de salida del enterocito lo utilizan la glucosa y la galactosa (Figura 21 B).
285
Captulo 1.8.
Figura 21 B. Absorcin de los hidratos de carbono de la dieta.
6.4. Digestin y absorcin de las protenas

6.4.1. Digestin
La pepsina gstrica es la primera enzima que acta sobre las protenas de la dieta (Figura 22). Es una endopeptidasa que rompe los enlaces peptdicos entre aminocidos aromticos. Las proteasas pancreticas (Figura 22) que tienen un papel ms relevante en la digestin de este nutriente pertenecen a dos grandes grupos, endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) y exopeptidasas (carboxipeptidasas A y B). Cada endopeptidasa tiene especificidad por determinadas uniones peptdicas en las que participan determinados aminocidos, y las exopeptidasas separan residuos aminoacdicos del extremo C-terminal del polipptido. La activacin de todas ellas se debe a la tripsina, que a su vez es activada (a partir del tripsingeno) por la enterokinasa, una proteasa del borde en cepillo del epitelio duodenal.
Tras la actuacin de las diferentes proteasas, los productos de la digestin proteica presentes en el lumen son aminocidos y oligopptidos (40:60). Los mecanismos de transporte slo admiten aminocidos, di y tripptidos. Los tetra, penta y hexapptidos deben ser hidrolizados a aminocidos o pptidos ms pequeos por peptidasas del borde en cepillo (Figura 22).
6.4.2. Absorcin
Existen dos sistemas de transporte enterocitarios para la absorcin de los productos de la digestin de las protenas, uno de ellos, localizado en el leon, es el encargado de transportar aminocidos y otro, de localizacin yeyunal, se encarga del transporte de dipptidos y tripptidos (Figura 22). El transportador de di y tripptidos es nico e inespecfico. Tiene alta afinidad por los pptidos de esta longitud y no de cadena ms larga y preferencia por L-aminocidos (estereoespecificidad). El mecanismo utilizado por este transportador es
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Figura 22. Digestin y absorcin de las grasas de las protenas.
un transporte activo secundario al movimiento de H+, por un intercambiador H+-Na+ de la membrana apical que crea una diferencia de potencial electroqumica, que, junto con el ambiente cido en la cara luminal de la membrana, favorece el paso de estos pptidos al interior del enterocito. El transporte ileal de aminocidos, ms activo que el yeyunal, utiliza distintos sistemas. Los de la cara luminal del enterocito son muy especficos y absorben grupos de aminocidos con determinadas caractersticas (neutros, cidos, bsicos, iminocidos). Los sistemas transportadores de la membrana basolateral son comunes a los encon-
trados en otros tipos celulares (clulas tubulares del rin, p. ej.). Estos sistemas de transporte son dependientes del gradiente de Na+ y otros independientes de l. La difusin puede ser un mecanismo de absorcin significativo para los aminocidos ms hidrfobos. Los oligopptidos que entran en el enterocito son hidrolizados por peptidasas citoplasmticas hasta aminocidos. No obstante, se ha observado que una pequea cantidad de estos pequeos pptidos entran intactos en la sangre, lo que explica que ciertos pptidos, con actividad biolgica, la mantengan cuando son administrados por va oral.
287
Captulo 1.8.
Figura 23 A. Digestin de las grasas de la dieta. AB: cidos biliares.
6.5. Digestin y absorcin de los lpidos

Los lpidos de la dieta son los que presentan mecanismos de digestin y absorcin ms complejos debido a la escasa solubilidad de ellos en el medio acuoso de la luz intestinal. Los lpidos alimentarios son, mayoritariamente, triacilglicridos. Tambin, aunque en menor proporcin, existen fosfolpidos y colesterol, adems de las vitaminas liposolubles.
6.5.1. Digestin
La digestin comienza en el estmago gracias a la actuacin de una lipasa gstrica con un pH ptimo entre 3 y 6, y de una esterasa inespecfica presente en los alimentos (como la carboxil-ster lipasa de la leche). La liplisis gstrica puede ser de importancia en la digestin de los lpidos en el neonato, pero es poco relevante en el adulto. El pncreas secreta a la luz duodenal lipasa, colipasa, fosfolipasa A2 (como precursor inactivo) y colesterol esterasa (lipasa no especfica).
La fraccin lipdica que se vaca desde el estmago es emulsionada por las sales biliares presentes en la luz duodenal formando gotculas de alrededor de 1 m de dimetro, lo que aumenta de forma dramtica la superficie de actuacin de la lipasa (Figura 23 A). A concentraciones fisiolgicas las sales biliares inhiben la actuacin de la lipasa, impidiendo su unin a la interfase agua-lpido de las gotculas. Para evitar la inhibicin, la lipasa se une a la colipasa, que desplaza las sales biliares de la interfase y permite la hidrlisis de los triacilglicridos. La lipasa pancretica rompe los enlaces 1 y 3 del triacilglicerido, dando como productos de la digestin cidos grasos y 2-monoglicridos (Figura 23 A). La fosfolipasa A2, activada por tripsina, separa de los fosfolpidos el cido graso localizado en posicin 2, dando lugar a cidos grasos y lisofosfolpidos. La colesterol esterasa rompe los enlaces ster de distintos lpidos como steres de colesterol y de vitaminas A, D y E, e incluso de triacilglicridos. En estos ltimos acta sobre los tres enlaces, dando lugar a glicerol y cidos grasos.
288
Figura 23 B. Absorcin de las grasas de la dieta. REL: retculo endoplsmico liso.
6.5.2. Absorcin
Los productos resultantes de la digestin de los lpidos alimentarios, cidos grasos, 2-monoglicridos, lisofosfolpidos, colesterol y vitaminas liposolubles, por su carcter hidrfobo, deben ser solubilizados en la luz intestinal para poder ser transportados hasta la vecindad de la membrana apical del enterocito, donde son absorbidos. De nuevo las sales biliares juegan un papel crucial en el proceso de transporte luminal y absorcin de estos productos mediante la formacin de micelas que los solubilizan (Figura 23 A y B). Estas micelas mixtas atraviesan la capa no agitada en contacto directo con la membrana microvellositaria. Una vez ah, estos productos en altas
concentraciones, al ser liposolubles, atraviesan la membrana por difusin. Aunque esta va existe, hoy en da se conocen otros mecanismos de absorcin de los productos de la digestin lipdica en los que estn implicados transportadores con una cierta especificidad. Estos transportadores pertenecen a la familia de protenas fijadoras de cidos grasos (FABP) y son dependientes de los movimientos de Na+ (Figura 23 B). El colesterol entra al enterocito por difusin; sin embargo, existen mecanismos que limitan la absorcin de este lpido y otros de estructura semejante (esteroles vegetales) y que implican protenas que sacan activamente estos compuestos del interior del enterocito. Una vez dentro del enterocito, todos ellos se unen a protenas de unin especfica
289
Captulo 1.8.
Figura 24. Balance de fluidos en el tracto gastrointestinal.
[protena transportadora de cidos grasos (FABP) y protena transportadora de esteroles (SCP)], que evitan su acumulacin en el citoplasma debido a su insolubilidad, y son transportados hacia el retculo endoplsmico liso, donde tiene lugar la resntesis, formndose de nuevo triacilglicridos, fosfolpidos y steres de colesterol.Todos estos lpidos se unen a apoprotenas (apoB, C y A) y son modificados en el complejo de Golgi formndose los quilomicrones que por exocitosis salen del enterocito y entran al capilar linftico a travs de las fenestraciones de su endotelio (Figura 23 B). Los cidos grasos de cadena corta y media no tienen que ser solubilizados por las micelas y atraviesan la membrana enterocitaria, siendo liberados a la sangre directamente.
6.6. Balance de fluidos en el tracto gastrointestinal

El tracto gastrointestinal recibe diariamente entre 7 y 10 litros de lquidos, de los que es ab-
sorbido casi el 98%, eliminndose slo pequeas cantidades por heces. Los liquidos presentes en la luz gastrointestinal, en 24 horas, provienen de su ingestin con alimentos y bebidas (aproximadamente 2 l) y los restantes, hasta el total, de las distintas secreciones. La saliva aporta 1 l, el jugo gstrico, 2 l, el jugo pancretico, 2 l, la bilis, 1 l, y las secreciones intestinales, 1 l. Del total, slo llegan a intestino grueso 600 ml, y en heces slo se excretan 100 ml. Por tanto, unos 6,5 l son absorbidos en intestino delgado y unos 500 ml en el grueso en condiciones normales, aunque este ltimo segmento tiene una capacidad absortiva que oscila entre 4 y 6 l (Figura 24). La absorcin de agua en el tracto digestivo es pasiva a favor de un gradiente osmtico e hidrosttico (fuerzas de Starling) creado por el transporte activo de electrlitos (especialmente Na+). Los iones son transportados a travs del epitelio intestinal por rutas transcelulares y paracelulares. Los procesos implicados son diversos. El Na+ se transporta por cuatro mecanismos: difusin restringida a travs de canales de membrana, cotransporte
290
con solutos orgnicos, como se ha estudiado en la absorcin de glucosa y aminocidos, cotransporte Na+-Cl- y el antiporte Na+-H+. Uno u otro estn presentes dependiendo del segmento intestinal considerado. Este catin deja el enterocito por la actividad de una ATPasa-Na+-K+ dependiente. El Cl- se absorbe a favor de un gradiente elctrico en toda la longitud intestinal, aunque en el leon se cotransporta con Na+, siendo este ltimo el mecanismo mayoritario en este segmento. El movimiento de lquidos (absorcin o secrecin) tiene lugar en respuesta a gradientes osmticos originados por el movimiento de iones inorgnicos o solutos orgnicos osmticamente activos. Los solutos son transportados desde la luz al interior del enterocito y despus al espacio intercelular. Este movimiento crea un gradiente osmtico que hace que el agua se mueva desde la luz hacia el compartimiento intercelular incrementando en l la presin hidrosttica que determina su movimiento a travs de la membrana basal hacia el capilar sanguneo vellositario. Este modelo contempla tres comparti-
mientos diferentes (lumen intestinal, espacio intercelular y luz capilar). En los procesos de secrecin el agua del espacio intercelular es arrastrada osmticamente hasta la luz intestinal. La absorcin de electrlitos, y consecuentemente de agua, es llevada a cabo por los enterocitos maduros, que se encuentran en la zona apical de las vellosidades intestinales que expresan en su membrana luminal todos los mecanismos de transporte de iones y solutos orgnicos. Por el contrario, los enterocitos de las criptas, menos diferenciados y maduros, secretan iones Cl-, y por tanto tienen una funcin de secrecin neta de agua a diferencia de los vellositarios. El imbalance del fluidos en el tracto gastrointestinal puede deberse a una alteracin de los mecanismos intestinales de secrecin y absorcin (menor absorcin y/o mayor secrecin), o bien por la presencia de un exceso de solutos, osmticamente activos en la luz como consecuencia de sndromes de malabsorcin o maladigestin, lo que determina la entrada de agua hacia la luz intestinal.
291
Captulo 1.8.
7. Resumen
El sistema gastrointestinal, que incluye el tracto gastrointestinal y las glndulas anejas (glndulas salivales, pncreas e hgado), es el encargado de incorporar al medio interno los nutrientes y otros componentes contenidos en los alimentos. Para llevar a cabo este cometido realiza cuatro funciones bsicas: motilidad, secrecin, digestin y absorcin. Las funciones motoras permiten la progresin del alimento (ms o menos modificado) de forma ordenada por los distintos compartimentos y segmentos del tracto gastrointestinal en sentido oral-aboral, la eliminacin de los residuos no digestibles y facilitan los procesos de digestin y absorcin, permitiendo la mezcla con las secreciones digestivas y la renovacin de la capa de contenido luminal en contacto con la mucosa absortiva. Las secreciones digestivas (saliva, jugo gstrico, jugo pancretico, bilis y secreciones intestinales) son las responsables de transformar las grandes y complejas molculas presentes en los alimentos en otras, ms pequeas y sencillas, que puedan ser incorporadas al torrente sanguneo y utilizadas por los diferentes tejidos y rganos. Esta transformacin la realizan principalmente por su contenido en enzimas hidrolticas (lipasas, proteasas, amilasas, etc.) y en otras sustancias que facilitan la accin de aqullas (cido clorhdrico, cidos biliares, etc.). La digestin es el proceso de transformacin de los componentes alimentarios (nutrientes y no nutrientes) para que puedan incorporarse al medio interno. La absorcin es la encargada de permitir el paso de esos compuestos a travs de la barrera intestinal (digestiva) y utiliza distintos mecanismos (difusin, difusin facilitada, transporte activo, etc.). El sistema gastrointestinal tiene un importante papel defensivo, como barrera, para evitar la entrada de microorganismos patgenos y sustancias potencialmente dainas para el organismo. Para ello el sistema inmunitario gastrointestinal est muy desarrollado (placas de Peyer, clulas inmunocompetentes mucosales, etc.). Las funciones digestivas estn reguladas y coordinadas por dos tipos de mecanismos: nervioso y humoral. Estos mecanismos son de tipo reflejo y responden a estmulos, en su gran mayora, procedentes de la luz gastrointestinal (medio externo) y que consisten en cambios en la naturaleza fsico-qumica del contenido luminal (concentracin de hidrogeniones, osmolaridad, presencia de nutrientes, etc.) o estmulos mecnicos de distensin de distintos segmentos. Estos estmulos ponen en marcha reflejos nerviosos o humorales (endocrinos o paracrinos), que actan sobre los diferentes efectores del sistema gastrointestinal (fibras musculares lisas, clulas secretoras exocrinas, vasos sanguneos, clulas inmunitarias, clulas enteroendocrinas), modificando su actuacin y regulando las distintas funciones. Los mecanismos de regulacin nerviosa pueden ser extrnsecos, mediados por las divisiones simptica y parasimptica del sistema nervioso autnomo, basados en reflejos largos, e intrnsecos, en los que interviene el sistema nervioso entrico a travs de reflejos cortos. Los mecanismos de control humoral se basan en la liberacin de distintas hormonas y pptidos por clulas endocrinas, muy abundantes, situadas en el tracto gastrointestinal o en glndulas anejas. Existe una estrecha relacin entre ambos sistemas de control interactuando entre ellos para elaborar una respuesta adecuada y ptima al estimulo que la inici (integracin neuroendocrina).
292
8. Bibliografa
Berne RM, Levy MN, Koeppen BM y Stanton BA. Physiology, 5th ed. Mosby. St. Louis, 2004. Libro clsico de Fisiologa humana, con un captulo muy actualizado sobre Fisiologa gastrointestinal. Gratner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology.WB Saunder Company. Philadelphia, 1993. Texto de Histologa Humana con excelentes ilustraciones en color. Cada captulo tiene algunos aspectos de Histofisiologa. Hansen MB. The Enteric Nervous System I: Organization and Classification. Pharmacol Toxicol 2003; 92: 105-13. Revisin actual del sistema nervioso entrico su organizacin anatmica y funcional y la clasificacin de todos sus elementos (neuronas, neurotransmisores, etc.). Hansen MB. The Enteric Nervous System II: Gastrointestinal Functions. Pharmacol Toxicol 2003; 92: 249-57. Segunda parte de esta revisin actual del sistema nervioso entrico en la que se describe y explica su actuacin en distintas funciones gastrointestinales. Henderson JM. Gastrointestinal Pathophysiology (Lippincotts Pathophysiology Series). Lippincott-Raven. Philadelphia, 1996. Monografa dedicada a la Fisiopatologa del tracto gastrointestinal desde un punto de vista clnico, aunque todos los captulos tienen un fundamento fisiolgico de las alteraciones que describe, por ejemplo, el captulo dedicado a las diarreas. Johnson LR. Gastrointestinal Physiology, 6th ed. Mosby. St. Louis, 2001. ltima edicin de la monografa clsica de Johnson sobre Fisiologa del tracto gastrointestinal. Mataix J, Martnez de Victoria E. El proceso digestivo. Mster a distancia en Nutricin y Alimentacin; Mdulo 1, Captulo 1. Universitat de Barcelona Virtual e Instituto Micromat, 2004. Captulo del Mster en Nutricin y Alimentacin de la Uniersidad Virtual de Barcelona, en el que se recogen distintos aspectos de la Fisiologa gastrointestinal. Mataix J, Martnez de Victoria E. Manual de Fisiologa. Sistema digestivo y Nutricin. Departamento de Fisiologa. Universidad de Granada. Granada, 1997. Manual de Fisiologa digestiva dirigido a los alumnos de Biologa y Farmacia de la Universidad de Granada. Mataix J, Martnez de Victoria E. Sistema digestivo. Bases Fisiolgicas. En: Mataix J (ed.). Nutricin y Alimentacin Humana. Volumen 1. Ergon. Madrid, 2002. Captulo sobre bases fisiolgicas de la Nutricin dentro de un Tratado de Nutricin y Alimentacin Humana. McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong WF, Lange JD. Pathophysiology of Disease (An Introduction to Clinical Medicine), 2th ed. Appleton and Lange. Stanford, 1997. Libro dedicado a las bases fisiopatolgicas de la enfermedad. En cada captulo hay una introduccin de la funcin normal de cada uno de los sistemas, incluido el gastrointestinal.
9. Enlaces web
gastroresource.com/GITextbook/en/Default.htm mcb.berkeley.edu/courses/mcb136/topic/Gastrointestinal www.pitbossannie.com/rp-qp-g.html www.bondisalud.com.ar/primeraHoja.html w3.uokhsc.edu/human_physiology/StudyAids.html www.the-aps.org/education/MedPhysObj/anchor421584 www.med.uiuc.edu/histo/small/atlas/slidese.htm
293

1.8 Fisiología de La Digestión

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1.8 Fisiología de La Digestión

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1.8.

2. Definicin y organizacin anatmica

2.1. Estructura de la pared del tracto digestivo

3. Regulacin de las funciones del tracto digestivo

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toras, vasomotoras, inmunitarias y absortivas del tracto digestivo.

3.1.1. Inervacin del tracto gastrointestinal

3.1. Regulacin nerviosa

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motoras musculares y neuronas secretomotoras y vasomotoras.

3.1.2. Regulacin nerviosa de las funciones digestivas

Tabla 1. NEUROTRANSMISORES PRESENTES EN LAS SINAPSIS DEL SISTEMA

NERVIOSO ENTRICO Y QUE CONSTITUYEN EL CDIGO QUMICO QUE RIGE SU FUNCIN

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3.2. Regulacin humoral

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4. Motilidad del tracto digestivo

3.3. Regulacin neurohumoral de las funciones digestivas

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4.3. Motilidad gstrica

4.3.2. Vaciamiento gstrico

4.3.3. Regulacin del vaciamiento gstrico

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4.5.1. Motilidad posprandial

4.5. Motilidad del intestino delgado

4.5.2. Motilidad interdigestiva (ayunas)

4.6. Motilidad del intestino grueso. Defecacin

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5.1. Secrecin salival

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5.2. Secreciones gstricas

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C lula parietal cido

cidos grasos monoglic ridos

5.2.3. Secrecin de mucus

Acino A C lulas centroacinares

5.3. Secrecin pancretica

5.3.1. Mecanismos de secrecin de los componentes del jugo pancretico

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5.3.2. Regulacin de la secrecin de jugo pancretico

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5.4. Secrecin biliar

5.4.2. Mecanismos de secrecin de la bilis

5.4.1. Composicin de la bilis

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Figura 17. Circulacin enteroheptica de cidos biliares (AB).

5.4.4. Respuesta biliar a la comida

5.5. Secreciones intestinales

6.1. Aspectos antomo-funcionales

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6.2. Mecanismos generales de la digestin y absorcin

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Figura 21 A. Digestin de los hidratos de carbono de la dieta.

Figura 21 B. Absorcin de los hidratos de carbono de la dieta.

6.4. Digestin y absorcin de las protenas

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Figura 22. Digestin y absorcin de las grasas de las protenas.

Figura 23 A. Digestin de las grasas de la dieta. AB: cidos biliares.

6.5. Digestin y absorcin de los lpidos

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Figura 23 B. Absorcin de las grasas de la dieta. REL: retculo endoplsmico liso.