EVALUACIN MDICA

NOMBRE DEL EXAMINADO SEXO M F DIRECCIN FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AO FECHA DE EMPLEO DIA MES AO PRIM. EVALUACIN DIA MES AO EN EE OT CDULA DE IDENTIDAD

CODF. POSICIN

TIPO DE CONTROL

INICIO DE EMPLEO

DIA

MES

AO

LTIMA EVAL.

DIA

MES

AO

I. MOTIVO DE CONSULTA

II. HISTORIA DE INTERVALO (Estado actual, tolerancia al trabajo, enfermedades, tratamiento recibido, etc.)

III. ANTECEDENTES FAMILIARES (Edad y estado de salud. Si difuntos, edad y causas de muerte) PADRE MADRE HERMANOS (AS) ESPOSO (A) OTROS (AS) NOTIFICAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES EN SUS PARIENTES CONSANGUNEOS TUBERCULOSIS TRASTORNOS MENTALES O EMOCIONALES OBSERVACIONES: ATOPA LUES CNCER DIABETES CARDIOPATA EPILEPSIA - ENF. ONVULSIVA HIPERTENSIN FARMACODEPENDENCIA

IV. ANTECEDENTES PERSONALES a) SOCIOCULTURALES (lugar de nacimiento, educacin, vida social, familiar, etc.)

b) PATOLGICOS (Epidemiolgicos, Mdicos, Quirrgicos, Traumticos, etc.)

c) DIETA

d) SUEO

e) HBITOS FUMA SI NO CIGARRILLOS A qu edad comenz a fumar? Si ha interrumpido Hace cuanto tiempo? CIGARRILLOS AL DA: 1 a 5 Frecuencia de otros ALCOHOL NO RARA VEZ 6 a 10

OTROS: TABACO

PIPA

MASTICA TABACO

CHIM

11 a 20

21 a 30

31 y ms

SBADO

DOMINGOS 1A3 4A5

TODOS LOS DAS 6 A 10 MS DE 10

VECES POR SEMANA

CUNTOS TRAGOS TOMA?

Indique el tipo de bebida ms frecuente: Medicamentos: Cules y cuantos? Frecuencia DEPORTES Y AFICIONES - (Cuales-frecuencia)

V. HISTORIA OCUPACIONAL a) Antecedentes

b) Antecedentes recientes

c) Descripcin del puesto de trabajo actual y del ambiente

d) Materias primas empleadas

e) Proteccin personal usada

f) Proteccin colectiva

VI. REVISIN FUNCIONAL 1. CONSTITUCIN. 4. SENTIDOS. 2. PIEL. 5. RESPIRATORIO. 3. MSCULO6. CARDIOVASCULAR. ESQUELTICO OBSERVACIONES:

7. DIGESTIVO. 8. GENITO-URINARIO. 9. ENDOCRINO.

10. 11. 12.

NEUROLOGA. ALERGIA. OTROS.

VII. EXMEN FSICO. Altura (sin zapatos) __________ cm. Obeso Peso (desnudo) __________Kg. Aspecto normal Delgado

Permetro inspiracin forzada __________cm. Pliegue adiposo: __________________ dorso __________________ Permetro abdominal _________________cm.

Permetro espiracin Forzada _________ cm. ______________ abdomen otro

Pulso ___________ Tensin arterial (acostado) Ss ___________ Ds _____________(de pi) ________ Ss. ____________ Ds. Dinamometra

ndices

(ANOTAR ANORMALIDADES O FALTA DE EXAMEN, IDENTIFICADAS POR SU NMERO) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PIEL CABEZA OJOS TONOMETRA (OD , OI) OFTALMOSCOPIA OIDOS NARIZ

 8. BOCA Y GARGANTA 9. DIENTES 10. CUELLO 11. TRAX (MAMAS) 12. PULMONES 13. CORAZN 14. ABDOMEN 15. HERNIAS 16. COLUMNA 17. EXT. SUP. (MANOS) 18. EXT. INF. (PIES) 19. ARTERIAS-CAROT-TIB/PED 20. VENAS 21. LINFTICOS 22. NEUROLGICOS 23. GENITALES 24. ANO-RECTAL 25. PRSTATA 26. GINECOLGICO Caractersticas que describen mejor al sujeto RGIDO ESTABLE HBIL DESATENTO TRANQUILO INQUIETO APTICO NORMAL IRRITABLE MUY AMABLE COOPERADOR ANTAGONISTA DEPRIMIDO NORMAL EUFRICO LENTO NORMAL RPIDO

VIII. OTROS EXMENES-Radiolgicos-Trax

Columna vertebral

Electrocardiograma

Visin normal Audicin normal Otros exmenes

Si Si

No No

(ver descripcin completa de la prueba) (ver descripcin completa de la prueba)

IX. EXMENES DE LABORATORIO Orina: Protena ___________________________ Azcar _____________________ Microscpico _____________________ Heces:

Grupo sanguneo _________ Rh: ____________ Hematocrito: _________________ Hemoglobina ______________ Microscpico ______________ Alimentacin: 1a __________ 2a __________ Ind _____________ Leucocitos: _______________ Cay: ___________ P.N. __________ E. _________ B. _____________ Lnf. ____________ Mon. _____________ Otros: ____________ Serologa: ___________ Glucosa: __________ Urea _________ cido rico _______________ Colesterol _________________ Otros ________________________________________________________________

X. INMUNIZACIONES: TTANOS: 1a _________________ 2a _________________________ R. _____________________________ ALERGIA _____________ FIEBRE AMARILLA: _______________________________________________________________________________________________ _______ Otras: _______________________________________________________________________________________________ _____________________ XI. PRESIN DIAGNSTICA Y RECOMENDACIONES

SITIO

FECHA

MDICO EXAMINADOR NOMBRE Y FIRMA CONTROL COPIAS CLNICAS EVOLUCIN

LUGAR CCAS

FECHA MECANOGRAFIADO

Fecha