Saude em Debate - n75

ISSN 0103-1104
Centro Brasileiro de estudos de sade (CeBes)
sade em deBate
DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009) Diretoria Executiva Presidente 1O Vice-Presidente 2O Vice-Presidente 3O Vice-Presidente 4O Vice-Presidente 1O Suplente 2O Suplente Diretor Ad-hoc Diretor Ad-hoc Sonia Fleury (RJ) Ligia Bahia (RJ) Ana Maria Costa (DF) Luiz Neves (RJ) Mario Scheffer (SP) Francisco Braga (RJ) Lenaura Lobato (RJ) Nelson Rodrigues dos Santos (SP) Rodrigo Oliveira (RJ)
A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade
EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR Paulo Amarante (RJ)
CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL Jairnilson Paim (BA) Gasto Wagner Campos (SP) Ligia Giovanella (RJ) Edmundo Gallo (DF) Francisco Campos (MG)
CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL quilas Mendes (SP) Jos da Rocha Carvalheiro (RJ) Assis Mafort (DF) Sonia Ferraz (DF) Maura Pacheco (RJ) Gilson Cantarino (RJ) Cornelis Van Stralen (MG)
Paulo Buss (RJ) Eleonor Conill (SC) Emerson Merhy (SP) Naomar de Almeida Filho (BA) Jos Carlos Braga (SP)
EDITORA ExECUTIVA / ExECUTIVE EDITOR Marlia Correia CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Sarah Escorel (RJ) Odorico M. Andrade (CE) Lucio Botelho (SC) Antonio Ivo de Carvalho (RJ) Roberto Medronho (RJ) Jos Francisco da Silva (MG) Luiz Galvo (WDC) Andr Mdici (DF) Jandira Feghali (RJ) Jos Moroni (DF) Ary Carvalho de Miranda (RJ) Julio Muller (MT) Silvio Fernandes da Silva (PR) Sebastio Loureiro (BA) ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br E-mail: cebes@cebes.org.br revista@saudeemdebate.org.br INDExAO / INDExATION Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados pela Base HISA Base Bibliogrfica em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe
SECRETARIA / SECRETARIES Secretaria Geral Pesquisadora Mariana Faria Tatiana Neves
Apoio
A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos
Rio de Janeiro
v.31
n.75/76/77
jan./dez. 2007
RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104
S U M R I O SUMMARY
EdItorIal / EDITORIAL 3 aPrESENtao / PRESENTATION 5 artIgoS orIgINaIS / ORIgINAL ARTIcLES 107 Violncia contra a mulher no municpio de Juazeiro, Ba: autores e recidiva Violence against the woman in the city of Juazeiro, Bahia, Brazil: authors and relapse Nadirlene Pereira Gomes, Milca Ramaiane da Silva Carvalho, Anne Jacob de Souza Arajo, Tmara Maria de Freitas Coelho, Margaret Olinda de Souza Carvalho e Lira 116 Hombres, subjetividad, trabajo y enfermedad coronaria: construccin de la vulnerabilidad en hombres adultos medios Men, subjectivity, work and coronary disease: construction of the vulnerabilization process in middle age adults Dbora Tajer 124 tapando o Sol com a peneira: bebida e relaes de gnero na trajetria de mulheres alcolatras Attempting to cover up the obvious: drinking and gender relations in womens alcoholic trajector Fernanda de Carvalho Vecchi Alzuguir 135 la salud de las mujeres como problema prioritario de investigacin en amrica latina Womens health as a prior problem to be investigated in Latin America Doris Ospina Muoz 147 avaliao da qualidade dos servios de sade na rede bsica em um municpio do sul do pas: a viso do usurio Evaluation of primary care Health services quality in a town in south of Brazil: the consumer vision Solange Andryeiak de Souza, Selma Cristina Franco 157 reflexes acerca do acolhimento em uma Unidade Bsica de Sade de Belo Horizonte, Minas gerais Reflections on the user embracement at a Health care center in Belo Horizonte, Minas gerais, Brazil Mirelle Dias Campos, Mariana Santos Felisbino Mendes, Grazielle Rodrigues Siqueira de Abreu, Divina Elenice Cardoso Bessas, Grazielle Neves Soares, Lcio Jos Vieira 169 o ato mdico: apenas uma disputa corporativa ou uma questo social no Brasil de hoje? The Medical act: a corporative task or social question in Brazil today? Geovani Gurgel Aciole 185 o corpo e a sua complexidade The body and its complexity Jos Pedro Rodrigues Gonalves artIgo INtErNaCIoNal - oPINIo INTERNATIONAL ARTIcLE - OPINION 194 la poltica social sin poltica The social politics without politics Eduardo S. Bustelo doCUMENtoS HIStrICoS 210 Mulher e medicina Women and medicine Giovanni Berlinguer 213 Corpo e sade Body and Health Giovanni Berlingue / HISTORIcAL DOcUMENTS /
a sade da mulher e o SUS: laos e diversidades no processo 13 de formulao, implantao e avaliao das polticas de sade para mulheres no Brasil Womens health and SUS (Brazilian public health system): bonds and diversities in the process of formulating, implanting and evaluating health politics for women in Brazil Ana Maria Costa, Ligia Bahia, Danielle Conte direitos e sade reprodutiva: revisitando trajetrias e 25 pensando desafios atuais Rights and reproductive health: revisiting trajectories and reflecting on current challenges Claudia Bonan Jannotti, Ana Lcia Tiziano Sequeira, Katia Silveira da Silva Peregrinao de mulheres paraibanas pelo acesso Sade fora 34 do municpio de residncia Peregrination of Paraibas women for the access to Health Assistance out of the municipal district of residence Ftima Raquel Rosado Morais, Gabriela Maria Cavalcanti Costa, Telma Ribeiro Garcia, Lenilde Duarte de S reflexes sobre a sexualidade das mulheres idosas 46 Reflections on older womens sexuality Gabriela Maria Cavalcanti Costa, Maria do Socorro Loureiro Cavalcanti, Dulce Maria Rosa Gualda Interrupo voluntria de gravidez: panorama do debate 60 poltico do projeto de lei 1135/91 Voluntary interruption of pregnancy: political debate overview about the draft Bill 1135/91 Carolina de Oliveira Nogueira, Tatiana Wargas de Faria Baptista os sentidos do aborto na organizao social de gnero: 76 posicionamentos por uma sociedade mais igualitria The meaning of abortion in the social organization of gender: positioning for equality in society Sandra Azeredo artIgo dE oPINIo / OPINION ARTIcLE
Violncia contra mulher: um ponto final 87 Violence against women: a full stop Jandira Feghali artIgoS orIgINaIS / ORIgINAL ARTIcLES
Violncia de gnero: uma reflexo sobre a variabilidade 97 nas terminologias gender violence: a reflection on the variability in terminology Mariana Porto Ruwer de Azambuja, Conceio Nogueira
EdItorIal
debate sobre gnero e Sade, tema deste nmero da Sade em debate, caro ao Centro Brasileiro
o projeto reforma Sanitria em debate: atualizao da agenda, desafios renovao dos conhecimentos e prticas, desenvolvido pelo Cebes desde 2006, procura aprofundar as relaes entre as novas demandas sociais e o aprofundamento da reforma Sanitria. Nas atividades desenvolvidas, procuramos trazer esses atores para o debate da reforma, atravs de suas entidades representativas. Foi assim no seminrio Sade e democracia: participao poltica e institucionalidade democrtica, realizado em junho de 2008, e no mais recente, Seguridade social e cidadania: desafios para uma sociedade inclusiva, que aconteceu em setembro de 2008. Nesses debates, ficou clara a necessidade de renovao das estratgias de reforma Sanitria, j que diversos atores, hoje fundamentais no movimento da sade, no so reconhecidos na reforma e, desta forma, no tomam esse maior movimento em defesa da sade como uma mobilizao que articule suas demandas ou que oriente sua prtica poltica. Para o Cebes, isso significa que a reforma Sanitria deve acompanhar o bonde da histria, atualizar-se para corresponder complexidade dos temas e demandas em sade hoje. dessa forma, seria possvel retomar o seu sentido histrico de construo democrtica e progressista de uma sociedade mais justa e solidria, aglutinando cada vez mais pessoas e movimentos sociais ao e luta pelo direito Sade. Convidamos todos a participarem desse desafio, e a refletirem conosco em nosso blog, cujo link voc encontra no endereo www.cebes.org. br, em nossos eventos e em nossas publicaes. a dIrEtorIa NaCIoNal
de Estudos de Sade (Cebes), pois representa a incorporao de uma questo central atualizao da agenda da reforma Sanitria Brasileira, feita pela gesto 2006-2009 com afinco. Embora os estudos acerca da sade com relao ao gnero j sejam freqentes nessa rea e o tema, como objeto da poltica, tenha alcance considervel nos movimentos sociais, este ainda um assunto acessrio na definio de estratgias futuras para a sade no Brasil. Sabemos que a condio de gnero, assim como de etnia e de orientao sexual so definidoras de identidades que precisam ser consideradas no s na identificao das demandas e de necessidades em Sade, mas tambm na formulao de polticas e programas especficos. tais caractersticas formadoras de identidade precisam ser vistas como elementos da diversidade que deve compreender o desenvolvimento da cidadania e dos direitos sociais contemporneos. o Sistema nico de Sade (SUS) garante um direito universal, mas a construo desse direito deve incluir a diversidade dos que esto margem, das minorias. a igualdade, hoje, requer o reconhecimento e a incorporao tolerante da diferena, tanto na participao poltica como nos direitos civis e na construo dos direitos sociais. Por isso a reforma Sanitria, que, antes de tudo, um projeto de sociedade solidria, deve incorporar a categoria de gnero como elemento fundamental na definio de estratgias para a participao social, para a seguridade social e para o direito Sade, bem como no desenho das polticas e da gesto e, conseqentemente, no modelo de ateno Sade.
Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 3-4, jan./dez. 2007
EDITORIAL
he debate on gender and health, subject of this edition of Sade em debate, is important for Centro
the project Sanitary reform in debate: updating the agenda, challenges for renewing knowledge and practices, which has been developed by Cebes since 2006, tries to intensify the relation between the new social needs and the deepening of the Sanitary reform. We attempt to bring these participants into the debate about the reform through its representative organizations. this was the situation at the seminar Health and democracy: political participation and democratic institutionalization, that took place in June, 2008, and at the most recent one, Social security and citizenship: challenges for an inclusive society, which happened in September, 2008. In those debates, the need for renewing the strategies of the Sanitary reform was clear, since many participants, that are, nowadays, essential for the health movement, are not recognized in the reform. So, they do not consider this movement in defence of health to be a mobilization act that articulates its needs or guides its political practice. For Cebes, this means that the Sanitary reform must accompany the train of history, updating itself to correspond to the complexity of the current subjects and needs of health. this way, it would be possible to recover its historic meaning of democratic and progressive construction of a fairer and more solidary society, uniting more and more people and social movements to the action and the struggle for the right to health. We invite all of you to join this challenge and to reflect with us in our blog, which the link you find in our website www. cebes.org.br, our events and publications. THE NATIONAL DIREcTORATE
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), because it represents the incorporation of a central issue to the update of the Brazilian Sanitary reform agenda, carefully developed by the management 2006-2009. although studies about health related to gender are already frequent in this field, and the subject has a considerable range in social movements as a political object, it is still a complementary theme for defining future strategies for health in Brazil. It is a known fact that the gender condition, as well as the ethnic one and the sexual orientation, are identity definers that must be considered not only to recognize the needs in the health field, but also to formulate policies and specific programs. Such characteristics of identity formation should be seen as elements of the diversity that must comprehend the development of citizenship and contemporaneous social rights. the Brazilian public Health system (SUS, Sistema nico de Sade) guarantees a universal right, but the construction of this right should include the diversity of those who are cast aside, the minorities. Equality, nowadays, requires the recognition and the tolerant incorporation of differences, not only in political participation, but also in civil rights and in the construction of social rights. that is why the Sanitary reform, which is primarily a project of a solidary society, must incorporate the gender category as a major element for defining strategies for social participation, social security and health rights, as well as for the design of policies and management and, consequently, for the model of attention to health.
aPrESENtao
motivao para a organizao deste nmero, sob o tema gnero e sade, est fundamentada no re-
a responder pergunta: como a estratificao econmicosocial consegue entrar no corpo humano?. os estudos de gnero e sade procuram responder a esta questo, ou seja, buscam esclarecer as influncias das relaes de poder e da condio feminina ou masculina na vulnerabilidade relacionada sade, produzindo, dessa forma, desigualdades que configuram esse conceito de iniqidade. os estudos de gnero surgiram em meados dos anos 1980 a partir de feministas americanas que queriam compreender e intervir na qualidade fundamentalmente social das diferenas baseadas em sexo. Com o uso desta terminologia o que se pretendia, inicialmente, era reforar a rejeio ao determinismo biolgico implcito no uso de termos como sexo ou diferena sexual. desta forma, esses estudos de gnero sublinhavam tambm o aspecto relacional das definies normativas de feminilidade. Para estas autoras, o fato de a produo dos estudos feministas estar centrada nas mulheres, estreita e isoladamente, comprometia suas possibilidades analticas. a proposta de uso do termo gnero permitiria, segundo elas, introduzir uma noo relacional no vocabulrio analtico e, ao mesmo tempo, conhecer a amplitude dos papis sexuais e do simbolismo sexual nas sociedades, evidenciando as suas repercusses sobre as mulheres e os homens. Um breve balano sobre a contribuio dos estudos de gnero pode ser resumido na transformao dos paradigmas atravs dos quais as mulheres eram concebidas nas diversas disciplinas, o que confere visibilidade tanto vivncia pessoal e subjetiva como tambm s atividades pblicas e polticas. No entanto, os estudos de gnero em qualquer disciplina do campo da sade, no devem prescindir das analogias com a classe e a raa. Para se imprimir uma viso poltica mais ampla do problema, o pesquisador deve
conhecimento de que o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes) aponta a importncia da determinao social da sade na qual inclui a condio de gnero. Esses determinantes sociais esto ligados a fatores econmicos, culturais, tnico-raciais, psicolgicos e comportamentais que influenciam na ocorrncia de problemas de sade e, conseqentemente, nos fatores de risco da populao. de forma geral, os determinantes sociais podem ser considerados, tambm, como as condies sociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, ou seja, as caractersticas sociais em que a vida transcorre (Tarlov, 1996). os problemas na rea da sade so gerados por diferenas sistemticas na situao de sade de certos grupos populacionais, sendo tais desigualdades, alm de sistemticas e relevantes, evitveis, injustas e desnecessrias, e formadoras do conceito de iniqidade (WhiTehead, 2000). o enfrentamento das iniqidades exige intervenes exatamente nos fatores e mecanismos considerados como determinantes sociais, aqueles atravs dos quais as condies sociais afetam a sade e que potencialmente alterados atravs de medidas que deveriam ser tomadas a partir de informaes e evidncias de sua ocorrncia e relao (Krieger, 2001). Segundo Nancy adler (2006), pode-se identificar trs geraes de estudos sobre as iniqidades em sade. a primeira gerao se dedicou a descrever as relaes entre pobreza e sade; a segunda, a descrever os gradientes de sade de acordo com vrios critrios de estratificao socioeconmica; e a terceira, e atual gerao, dedica-se principalmente a estudar os mecanismos de produo das iniqidades ou, nas palavras de adler, est dedicada
aPrESENtao
recorrer a essas trs categorias que possibilitam concepes mais amplas e integrais da situao de desigualdade de poder de um sexo sobre o outro, complementando-as com uma anlise do sentido e da natureza desta condio de desigualdade. Vem da a razo pela qual as desigualdades de gnero devem ser estudadas preferencialmente a partir destas trs categorias ou eixos de anlise. No Brasil, os estudos de gnero em sade surgiram mais tardiamente impulsionados pelo grupo temtico de gnero e Sade da associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (abrasCo), criado no incio dos anos 1990. Este grupo desenvolveu um importante papel, contribuindo para uma melhor visibilidade da produo acadmica nos respectivos congressos e publicaes daquela entidade. os artigos apresentados Sade em Debate foram resultado da ampla convocao para este nmero e refletem, de certa forma, um panorama do campo de estudos acerca de gnero e sade: a predominncia de estudos sobre a sade das mulheres, a ausncia de estudos de comparao entre os sexos como base de evidncia das vulnerabilidades existentes nas relaes de gnero e no uso do feminismo como referncia. Mas, a diversidade dos temas abordados j delineia os avanos desta modalidade de produo acadmica, antes restrita aos assuntos relacionados temtica materno-infantil, ou seja, gravidez, parto e aleitamento materno. Nesta perspectiva, os artigos temticos da presente edio contemplam diversas questes fundamentais para a sade das mulheres e distribuem-se em abordagem de anlise de polticas e servios,,; sexualidade,; aborto, violncia. dois outros artigos reforam a avaliao das relaes de gnero como fator determinante social da sade e ainda so abordadas as perspectivas para uma agenda de estudos e pesquisas sobre o tema. o artigo a sade da mulher e o SUS: laos e diversidades no processo de formulao, implantao e avaliao das polticas de sade para mulheres no Brasil de autoria de ana Maria Costa, lgia Bahia e danielle Conte, apresenta uma anlise da trajetria de formulao e implementao das polticas de sade destinadas s mulheres nos ltimos anos, levando-se em considerao os contextos de participao social e a poltica das conferncias e movimentos sociais, especialmente os feministas, articulados ao processo da reforma sanitria. o Estudo traz, ainda, uma discusso sobre a implementao dessas polticas nos ltimos anos, com relao ao SUS, e aponta sugestes a serem consideradas em sua avaliao e gesto. de forma complementar, o artigo direitos e sade reprodutiva: revisitando trajetrias e pensando desafios atuais de autoria de Cludia Bonan Jannotti, ana lcia tiziano Sequeira e Ktia Silveira da Silva, analisa o tema da reproduo em uma perspectiva histrica dos direitos, com foco no debate nos direitos reprodutivos. as autoras partem do pressuposto de que direitos reprodutivos e sade reprodutiva, apresentam desafios operacionais para a sua efetivao e apontam a necessidade de uma retomada e ampliao do Movimento da reforma Sanitria como possvel impulsionador de sua implementao. a situao do atendimento na rede pblica de sade do estado da Paraba foi analisado, por meio de entrevistas com mulheres que foram levadas a procurar um Posto de assistncia da capital de Joo Pessoa, no artigo intitulado Peregrinao de mulheres paraibanas pelo acesso sade fora do municpio de residncia de autoria de Ftima raquel rosado Morais, gabriela Maria Cavalcanti Costa, telma ribeiro garcia e lenilde duarte de S. Uma anlise do conceito de sexualidade no contexto da velhice, envolvido por aspectos culturais que atribuem valores de abolio das vivencias sexuais entre as mulheres idosas, consta nos resultados do estudo realizado por gabriela Maria Cavalcanti Costa, Maria do Socorro loureiro Cavalcanti e dulce Maria rosa gualda, apresentado no artigo reflexes sobre a sexualidade das mulheres idosas. as autoras Carolina de oliveira Nogueira e tatiana Wargas de Faria Baptista, realizaram um estudo
aPrESENtao
do processo de tramitao legislativa do Projeto de lei que prope a descriminalizao do aborto no pas, no artigo Interrupo voluntria de gravidez: panorama do debate poltico do projeto de lei 1135/91. o artigo apresenta uma argumentao que aponta a ilegalidade do procedimento como fator responsvel pelas elevadas taxas de mortalidade materna, ou seja, como questo de sade pblica. as autoras alertam para a ausncia de unanimidade no tema referente ao aborto na coesa bancada da sade trazendo evidncias da existncia de uma forte tendncia conservadora e fundamentalista sobre os assuntos das polticas relacionadas aos direitos reprodutivos, especialmente o aborto. Sandra azeredo apresenta o ensaio os sentidos do aborto na organizao social de gnero: posicionamentos por uma sociedade mais igualitria no qual apresenta e discute os diferentes posicionamentos apresentados no debate pblico no Brasil em 1997, no processo de aprovao do projeto de lei que regulamenta o atendimento dos casos de aborto legal na rede pblica de sade. a argumentao dos contrrios a essa idia foi a visibilidade do feto contraposta ao direito e autonomia de deciso das mulheres. Na abertura do grupo de artigos dedicados ao tema da violncia de gnero, encontra-se o artigo de opinio, de autoria da ex-deputada federal Jandira Feghali, cujo ttulo fala por si s Violncia contra mulher: um ponto final. a autora apresenta uma forte argumentao de que o combate violncia contra as mulheres seria um desafio para a democracia, alm de apresentar e comentar a lei Maria da Penha, da qual foi a relatora no momento de sua tramitao pelo Congresso Nacional, criada com essa finalidade. Em seguida, o artigo Violncia de gnero: uma reflexo sobre a variabilidade nas terminologias, de autoria de Mariana Porto ruwer de azambuja e Conceio Nogueira, tem como ponto de partida a idia da violncia contra as mulheres como problema mundial de sade pblica. a autora identifica suas diversas denominaes entre pases e prope o uso do conceito de gnero e, portanto, das relaes de poder, na anlise do fenmeno. a realizao de um estudo de caracterizao das queixas de violncia contra as mulheres nas delegacias do municpio Juazeiro na Bahia, foi o objeto de estudo do artigo Violncia contra a mulher no municpio de Juazeiro, Bahia de autoria de Nardilene Pereira gomes, Milca ramaiane da Silva Carvalho, anne Jacob de Souza arajo e tmara Maria de Freitas Coelho. os dois artigos seguintes tratam de anlises sobre as relaes de gnero como determinantes sociais da sade. No primeiro, Varones, subjetividad, trabajo y enfermedad coronaria, construccin de la vulnerabilidad en varones adultos medios dbora tajer analisa os processos de subjetivao relacionados construo social do gnero entre homens adultos portadores de doenas isqumicas do corao, alertando sobre a condio de gnero como fator de vulnerabilidade. a seguir, o artigo tapando o Sol com a peneira: bebida e relaes de gnero na trajetria de mulheres alcolatras, de Fernanda de Carvalho Vecchi alzuguir, traz uma anlise dos atributos do sexo feminino entre mulheres alcolatras, caracterizando as formas de uso da bebida e fornecendo informaes relevantes para uma abordagem clnica destes casos. o artigo seguinte discute as perspectivas de construo de uma agenda de estudos e pesquisas sobre a temtica de gnero e sade. doris ospina Muoz, faz uma reviso dos indicadores econmicos e de sade que vem se processando na amrica latina, orientada pela questo da persistncia das desigualdades nas vulnerabilidades de gnero apesar da ocorrncia de mudanas tecno-cientficas. a autora chama a ateno do leitor para a deficincia de informaes que no levam em considerao a categoria de gnero, propondo uma formao de pesquisadores com domnio nesta metodologia. dois documentos histricos so tambm apresentados nesta revista. trata-se de uma entrevista com giovanni Berlinguer sobre a questo do aborto como um tema para
aPrESENtao
a democracia e como questo de sade pblica. giovanni um dos grande apoiadores ao processo da reforma Sanitria Brasileira. Como caracterstica da nova poltica editorial da Sade em debate, alm dos artigos temticos sobre gnero, foram publicados outros cinco artigos neste nmero. dentre esses artigos, enviados ao balco para avaliao e publicados de acordo com a ordem em que so aprovados, dois deles dedicam-se ao tema da ateno na rede bsica de Sade. o primeiro, de Solange andryeiak de Souza e Selma Cristina Franco, traz os resultados de uma pesquisa de avaliao de servios de sade na rede bsica sob a tica do usurio, um tema que merece importncia neste momento de avaliao e reflexo acerca dos 20 anos de existncia do SUS. o outro, de Mirelle dias Campos et al., no deixa de ser tambm uma avaliao, pois traz os resultados de uma anlise sobre o acolhimento em uma unidade bsica de Sade, do ponto de vista dos usurios, familiares e profissionais que realizam esta atividade, alm de ser uma observao e percepo dos acadmicos da Medicina sobre a prtica do acolhimento. ambos os artigos trazem importantes contribuies para o campo da sade na rede bsica. o terceiro artigo discute o ato mdico, um tema que traz posies apaixonadas e favorveis ou contrrias e que permanece em debate. a posio do autor giovani gurgel aciole favorvel a uma submisso das posies corporativas aos interesses maiores das necessidades de Sade e da poltica de sade. o quarto artigo, de autoria de Jos Pedro rodrigues gonalves, traz uma reflexo sobre o corpo a partir de uma abordagem complexa com o objetivo de construir uma compreenso no convencional sobre o corpo no mbito das prticas de sade. Pode, certamente, ser uma contribuio que qualifique a forma como um profissional de sade lida com a complexidade do corpo. Na seo internacional, publicamos o artigo de Eduardo S. Bustelo, que nos propicia a viso de uma anlise Krieger, N. a glossary for social epidemiology. J. Epidemiology community Health, v. 55, p. 693-700, oct. 2001. Tarlov, a. Social determinants of health: the sociobiological translation. In: blane, d.; brunner, E.; WilKinson, r. (Eds.). Health and social organization. london: routledge, 1996. p. 71-93. sCoTT, J. gnero: uma categoria til para a anlise histrica. disponvel em: http://www.dhnet.org.br/ direitos/textos/generodh/gen_categoria.html. acesso em: 22 jul. 2008. WhiTehead, M. The concepts and principles of equity and health. EUr/ICP/rPd 414, 7734r, geneva: WHo, 2000. adler, N. Behavioral and social sciences research contributions in NIH conference on Understanding and Reducing Disparities in Health, oct. 23-24, 2006 NIH Campus, Bethesda, Maryland. disponvel em: http:// obssr.od.nih.gov/Healthdisparities/presentation.html acesso em: 20 jul. 2008 R E F E R N C I A S Paulo amarante ediTor CienTfiCo ana Maria Costa ediTora adjunTa Boa leitura! e reflexo sobre os diferentes modelos de polticas sociais na amrica latina, particularmente com relao ao modelo que o autor denomina histrico: o modelo neoliberal.
PRESENTATION
he motivation to organize this thematic number about gender and health was based on the re-
how can social and economic stratification enter the human body?. the gender studies about health try to answer that question, that is, to elucidate the influences of the feminine or masculine condition in gender relations, in the degree of vulnerability related to health, thus establishing inequalities that are configured in the concept of inequities in health. Studies about gender started in the eighties and were made by american feminists who insisted on the substantial social quality of differences based on gender. the use of the terminology at first intended to reinforce the rejection of the biological determinism implicit in the use of words such as sex or sexual difference. So, the studies about gender also emphasized the relational aspect of normative definitions of femininity. For these authors, the fact that the production of feminist studies was centered on women in a very isolated and narrow way, jeopardized its analytical possibilities. the proposal of using the word gender, according to them, would allow the introduction of a relational notion in the analytical vocabulary and, at the same time, show the wideness of sexual roles and sexual symbolism in societies, recognizing the repercussions of this situation for women and men. a brief analysis of the contribution of the studies about gender can be summarized in the transformation of paradigms with which women were conceived in many subjects. this guaranteed a visibility to personal and subjective experiences, as well as to public and political activities. Nevertheless, studies about gender, in any discipline of the health field, should not be related to analogies of class and race. In order to have a broader political view of the problem, the researchers
cognition that Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes) attributes to the importance of the gender condition as a social and cultural determiner of health. the social determiners of health are social, economic, cultural, ethnic and racial, psychological and behavioral factors that influence the occurrence of health issues and, consequently, their risk factors upon the population. generally speaking, social determiners can also be considered as social conditions under which people live and work, or the social characteristics under which life goes by (Tarlov, 1996). Health inequalities are systematic differences in the health situation of groups in the population, and these health inequalities that, besides being systematic and relevant, are avoidable, unfair and unnecessary, make up the concept of inequities (WhiTehead, 2000). Facing these inequities requires interventions in the factors and mechanisms considered as social determiners, those through which social conditions affect health, and that can be potentially altered with actions that must be implemented from information and evidences about its occurrence and relation (Krieger, 2001). according to Nancy adler (2006), it is possible to identify three generations of studies about inequities in health. the first generation described the relations between poverty and health; the second described the gradients of health according to different criteria about social and economic stratification; the third and current generation is mainly dedi\cated to studying the mechanisms for producing inequities or, to use adlers expression, it is dedicated to answering the question:
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PRESENTATION
must appeal to these three categories that enable more integral conceptions of the inequality of power from one gender to another. this point of view should be complemented by the analysis of meaning and nature of this condition of inequality. In Brazil, studies about gender in health came up later, under the influence of grupo temtico de gnero e Sade (thematic group of gender and Health), from abrasCo (associao Brasileira de Psgraduao em Sade Coletiva Brazilian association of Post-graduation in Collective Health). Created in the beginning of the nineties, the group acted and contributed for a greater visibility of the academic production in its congresses and publications. the articles that were presented to Sade em debate (Magazine Health in debate) were the result of a great convocation for this number, and reflect, in a certain way, the scenery of studies about gender in health: predominance of studies about womens health, absence of comparative studies between genders as a base of vulnerabilities evidence in gender relations and in the use of feminism as a reference. But the diversity of discussed themes already outlines the advances in this type of academic production, which was before restricted to subjects related to mother-child subjects, such as pregnancy, childbirth and breastfeeding. Under this perspective, thematic articles in this edition are distributed in five categories of approach: analysis of policies and services, sexuality, abortion, violence, relations of gender as a factor in the social determination of health and perspectives for studies and researches. the article Womens health and SUS Brazilian public health system: bonds and diversities in the process of formulating, implanting and evaluating health policies for women in Brazil, by ana Maria Costa, lgia Bahia and danielle Conte, presents the analysis and process of formulating and implementing health policies destined to women in the last years, and also analyzes the context of social and political participation in conferences and social movements, especially about feminists, articulated to the process of sanitary reform. It also includes a discussion about the implementation of these policies in the last years related to SUS, pointing out gaps to be considered in its evaluation and management. as a complement, the article rights and reproductive health: revisiting trajectories and thinking of current challenges, by Claudia Bonan Jannotti, ana lucia tiziano Sequeira and Ktia Silveira da Silva, analyzes reproduction under a historical perspective of the rights, focusing the debate on reproductive rights. the authors start from the concepts of reproductive rights and reproductive health, present the operational challenges to put these rights into effect, and point out the need of restarting the enlargement of the sanitary reform movement as a stimulating possibility for its effectiveness. the situation in the public assistance of the state of Paraba was analyzed by interviews with women who were taken to an assistance base in the capital, Joo Pessoa, and was the object of the article entitled Peregrination of Paraibas women for access to health outside their home town, by Ftima raquel rosado Morais, gabriela Maria Cavalcanti Costa, telma ribeiro garcia and lenilde duarte de S. the study of the concept sexuality in the context of the elderly is full of cultural aspects that attribute values of abolition of sexual experiences among older women. these are results from the study made by gabriela Maria Cavalcanti Costa, Maria do Socorro loureiro Cavalcanti and dulce Maria rosa gualda, presented in the article reflections on older womens sexuality. the authors Carolina de oliveira Nogueira and tatiana Wargas de Faria Baptista made a study about
PRESENTATION
the legal process of a law Project that proposes the decriminalization of abortion in the country, registered in the article Voluntary pregnancy interruption: scenery of the political debate on law Project 1135/91. the text identifies the argument about the illegality of the procedure as being responsible for the high maternal mortality rate, as an issue of public health. the authors alert for the absence of unanimity about the theme abortion at the health bench, showing evidences of strong conservative and fundamentalist tendencies about the policies related to the reproductive rights, especially regarding abortion. Sandra azeredo presents an essay entitled the Meanings of abortion at the Social organization of gender: opinions for a more equalitarian society, which presents the different opinions that were present in the public debate, in Brazil, about the process of approval, in 1977, of the law Project that regulates the assistance in cases of legal abortions at the public health system. the argument of the opponents was the utilization of the visibility of the fetus against the womens rights and autonomy to make a decision. Starting the group of articles dedicated to the subject violence of gender, there is the article of opinion by the former federal deputy Jandira Feghali, entitled Violence against women: a full stop. the author presents strong arguments about fighting the violence against women as a challenge for democracy, and presents law Maria da Penha, created for this end, of which she was the reporter in the legal process at the National Congress. right after, the article Violence of gender: a reflection on the variability of terminologies, by Mariana Porto ruwer de azambuja and Conceio Nogueira, discusses the violence against women as a worldwide public health issue, identifies its different denominations in distinct countries and proposes the use of the concept of gender, so, the relations of power, for the analysis of the phenomenon. the realization of a characterization study of the complaints in police stations in Juazeiro, Bahia, related to violence against women, was the object of the article Violence against women in the city of Juazeiro, Bahia, Brazil, by Nardilene Pereira gomes , Milca ramaiane da Silva Carvalho, anne Jacob de Souza arajo and tmara Maria de Freitas Coelho. the two following articles are about relations of gender as social determiners of health. In the first one, Varones, subjetividad, trabajo y enfermedad coronaria, construccin de la vulnerabilidad en varones adultos mdios, dbora tajer analyzes the processes of subjection related to the social construction of gender among adult men with ischemic heart diseases, alerting for the gender condition as a vulnerability factor. the second one, tapando o sol com a peneira: bebida e relaes de gnero na trajetoria de mulheres alcolatras, by Fernanda de Carvalho Vecchi alzuguir, analyzes the attributes of the feminine gender among alcoholic women, characterizing the ways they use the drinking and providing relevant information for clinical approach in such cases. the next article discusses the perspectives for constructing an agenda of studies and researches about the themes gender and health. doris ospina Muoz writes based on a review oriented by the question concerning the persistence of inequalities of gender vulnerabilities, in spite of the technological and scientific changes, economical and health indicators that have been happening in latin america. the author alerts for the lack of information that do not use the gender category, proposing the formation of researchers who know about this methodology. two historical documents are also presented in this publication. they bring an interview with giovanni Berlinguer about the issue of abortion as a theme for democracy and public health. giovanni is one of the inspirers of the Brazilian Sanitary reform.
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PRESENTATION
as a characteristic of the new editorial policy of Sade em debate (Health in debate), besides the thematic articles about gender, there are other five ones published in this edition. they are articles sent for evaluation and published according to the order in which they are approved. two of them are about the attention to the basic health system. the first one, by Solange andryeiak de Souza and Selma Cristina Franco, brings the results of a research about the evaluation of health services in the basic system under the point of view of the user. this theme deserves great attention in this moment of evaluation of and reflection on the 20 years of SUS existence. the other article, by Mirelle dias Campos et al., is also an evaluation for it brings the results of an analysis about user embracement in a basic unit of health, from the point of view of the users, family members and professionals who work with this activity, besides the observation and perception of medicine academics about the practice of user embracement. Both articles have important contributions for the field of health and its basic system. the third article brings back the discussion about the medical act, a theme that mobilizes passionate pro and con opinions, and that is still under debate. the opinion of the author, giovani gurgel aciole, is in support of the corporate positions subjecting themselves to bigger interests of the needs of health and policies of health. the fourth article, by Jos Pedro rodrigues gonalves, describes a deep reflection on the body by an approach from the field of complexity, with the purpose of building a non-conventional understanding about the body in the field of health practices. It is certainly a contribution that qualifies the way that the professional of health deals with the complexity of the body. In the international section, we have published the article by Eduardo S. Bustelo, which shows an important analysis of the different models of social policies in latin Krieger, N. a glossary for social epidemiology. J. Epidemiology community Health, v. 55, p. 693-700, oct. 2001. Tarlov, a. Social determinants of health: the sociobiological translation. In: blane, d.; brunner, E.; WilKinson, r. (Eds.). Health and social organization. london: routledge, 1996. p. 71-93. sCoTT, J. gnero: uma categoria til para a anlise histrica. disponvel em: http://www.dhnet.org.br/ direitos/textos/generodh/gen_categoria.html. acesso em: 22 jul. 2008. WhiTehead, M. The concepts and principles of equity and health. EUr/ICP/rPd 414, 7734r, geneva: WHo, 2000. adler, N. Behavioral and social sciences research contributions in NIH conference on Understanding and Reducing Disparities in Health, oct. 23-24, 2006 NIH Campus, Bethesda, Maryland. disponvel em: http:// obssr.od.nih.gov/Healthdisparities/presentation.html acesso em: 20 jul. 2008 R E F E R E N C E S Paulo amarante ediTor CienTfiCo ana Maria Costa assoCiaTed ediTor Enjoy your reading! america, especially between the model the author calls historical and the neoliberal model.
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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a sade da mulher e o SUS: laos e diversidades no processo de formulao, implantao e avaliao das polticas de sade para mulheres no Brasil
Womens health and SUS (Brazilian public health system): bonds and diversities in the process of formulating, implanting and evaluating health politics for women in Brazil
ana Maria Costa ligia Bahia 2 danielle Conte 3
Mdica; doutora em Cincias da
RESuMO Baseado em uma reviso bibliogrfica da literatura especializada, incluindo a consulta de documentos oficiais, as autoras examinaram o processo de formulao e implementao das polticas de sade das mulheres no Brasil das quatro ltimas dcadas. As relaes estabelecidas entre o Movimento pela Reforma Sanitria, os movimentos feministas e as diversas conjunturas que as contextualizam, bem como a influncia das agendas feministas internacionais, constituem o eixo de anlise deste ensaio. O artigo aponta sugestes para futuras anlises do tema, incluindo a associao da sade integral de mulheres e a consolidao do SUS, s marcas culturais da construo do gnero e politizao da sociedade e das mulheres como estratgia de garantia de direitos.
Sade, Ministrio da Sade (MS). anamariacosta@terra.com.br

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Mdica; doutora em Sade Pblica;
professora do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da Universidade Federal do rio de Janeiro (UFrJ). ligiabahia@terra.com.br
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Mestranda da Escola Nacional de
Sade Pblica (ensp-fioCruz). danielle.conte@gmail.com
PALAVRAS-CHAVE: Poltica de Sade; Sade da mulher; Assistncia integral sade.
ABSTRACT Based on a bibliographical review of specialized literature, and also consulting official documents, the authors have examined the process of formulating and implementing health policies for women in Brazil in the last 4 decades. The relations established between the Movement for Sanitary Reform, the feminist movements and the different conjunctures that put them into context, as well as the influence of international feminist agendas, compose the line of analysis of this essay. The article points out gaps for future analysis of the theme, including the association of the Integral Health for Women, the consolidation of the public health system, the cultural remarks of gender construction and the politization of society and women as a strategy of assuring rights. KEYWORDS: Health Policy; Womens health; comprehensive health care.
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CoSta, a.M.; BaHIa, l.; CoNtE, d. a sade da mulher e o SUS: laos e diversidades no processo de formulao, implantao e avaliao das polticas de sade para mulheres no Brasil
I N T R O D u O
mulher, bem como as distintas velocidades de andamento dos complexos processos poltico-institucionais do SUS e outras polticas pautadas pelo compromisso em defesa da cidadania, ressaltam a complexidade do tema. Por outro lado, a politizao da sade da mulher expressa, na difuso seletiva feita pela mdia e pela in-
as polticas pblicas de sade, voltadas ao atendimento de demandas e garantia de direitos particulares da populao feminina, abrangem desde aquelas de carter essencialmente reprodutivo, nucleadas em torno da concepo/anticoncepo, at aquelas mais abrangentes, destinadas a assegurar melhores condies de vida e sade. No entanto, houve variao no espectro de apresentao e na nfase na demografia/ sade dessas polticas ao longo do tempo. a estratgia de fuso de polticas de controle demogrfico s de sade foi fortemente praticada sob o rtulo de soluo para as principais mazelas socioeconmicas do pas. Mas, a construo de um campo autnomo de conhecimento e prticas de poltica de Sade das mulheres questionou essas iniciativas, quer quando embaladas em teorias sociais, quer em suas apresentaes empiricistas. Essas tenses, conflitos e eventuais convergncias projetaramse na formulao do projeto da reforma Sanitria e na implementao do Sistema nico de Sade (SUS) e, ainda hoje, tonificam o debate sobre avaliao e rumos da formulao e estratgias de execuo de programas e polticas de Sade das mulheres. adicionalmente, duas ordens de problema integram a reflexo sobre avaliao e tendncias das polticas de Sade da mulher. Em primeiro lugar, destacam-se os problemas relacionados s tradues operacionais das teorias e conceitos produzidos em instituies de ensino e pesquisa. a difuso parcial desses referenciais nos fruns de debate e na mdia trazem repercusso, fazendo com que sejam incorporados nas redes de cuidados e assistncia Sade. as matrizes conceituais das vrias disciplinas que compem a reflexo sobre a sade da
dstria cultural das demandas, alternativas assistenciais disponveis e inovaes tecnolgicas referentes a intervenes biomdicas nos ciclos da vida reprodutiva que percorrem o debate, tanto nas abordagens crticas quanto nas conservadoras, influenciadas pelo senso-comum. as aparentes polarizaes relacionadas aos problemas tomados como pontuais como aborto, reproduo in vitro, lesbianismo, e que por vezes so estendidas at ao debate sobre a identidade feminina, ofuscam as mltiplas dimenses dos problemas e demandas envolvidos na sade da mulher. Em segundo lugar destacam-se as diferenas entre as expectativas depositadas durante o processo de democratizao e a obteno de direitos de cidadania. a assimetria entre os generosos direitos previstos na Constituio de 1988 e a agenda social restrita que, a despeito de variaes significativas que a sucedem, modulou o tom e o contedo das polticas pblicas, inclusive das polticas de Sade e das de sade da mulher. a imunidade das desigualdades econmico-sociais em relao ampliao da democracia poltica revelou a reorganizao do intrincado jogo de foras sociais que as preservam. No contexto recessivo, as restries fiscais e os fortes apelos ao pragmatismo e individualizao dos problemas sociais tornam as perspectivas de implementao de polticas abrangentes distantes da realidade. os direitos de cidadania passam a ser encarados ora como mera utopia, ora como o desfecho de um processo revolucionrio. ambas as acepes desnaturam tanto o sentido original das reformas democrticas quanto a extenso dos direitos sociais enquanto fundamentos de um estado de bem-estar social.
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No Brasil, a construo do projeto contra-hegemnico de reforma Sanitria contou com a decisiva participao dos movimentos sociais. a contraposio do conceito de ateno Integral Sade das Mulheres aos contedos, instrumentos e tecnologias dos programas materno-infantis, trouxe reconhecimento incluso das idias feministas nas instncias de debate das polticas de Sade. Essa contraposio possibilitou, ainda, que entidades feministas participassem da execuo dos Programas de Sade da Mulher, resultando na incluso destas entre os fundadores do SUS. a reflexo acerca das rupturas e continuidades dos pares de categorias, cultura e natureza, gnero e sexo, autonomia e dependncia, forneceu subsdios slidos para a traduo operacional do conceito de Sade Integral da Mulher e potencializou os compromissos dos movimentos feministas com a defesa de um sistema universal de Sade. ressalta-se a presena consciente, e bem-vinda, das tenses entre universal e particular, pblico e privado no rico conjunto de servios disponveis para a sade das mulheres. a inscrio permanente do tema nas agendas de pesquisa e nas agendas governamentais, que muitas vezes denunciam e fundamentam a no implementao plena das polticas e programas de sade da mulher, o debate no plano internacional e a imergncia de novas demandas e conflitos, longe de esgot-lo, reafirmam sua polissemia e renovam a exigncia de anlises aprofundadas. o presente trabalho sistematiza a evoluo das polticas pblicas de Sade para as mulheres no Brasil a partir dos anos 1980. imprescindvel o reconhecimento dos riscos e das conseqncias adversas dos trabalhos panormicos. Por outro lado, a inteno apresentar anlises sobre o conjunto de referncias e documentos para, ento, contribuir com a demonstrao de algumas lacunas, suscitar indagaes e antecipar reequacionamentos dos problemas relacionados ao tema.
DA INSTRuMENTALIzAO E CONTROLE INTEGRALIDADE: A FORMuLAO DO PROGRAMA DE ATENO INTEGRAL SADE DA MuLHER o processo de formulao do Programa de ateno Integral Sade da Mulher (Paism) est inextrincavelmente associado a uma dupla ruptura conceitual e a uma disputa tica. Na dimenso valorativa, o questionamento simultneo das matrizes instrumentalizadoras dos programas de Sade materno-infantis e a rejeio a um sistema de Sade fragmentado, excludente e privatizado, edificaram simultaneamente uma nova concepo de Sade e de sade da mulher. No mbito tico-poltico, o enfretamento s prticas de controle da natalidade e prnatalistas pela elevao do planejamento familiar, sob a condio de direito de cidadania, deslocou obscuras entidades privadas do proscnio das polticas demogrficas. Esse efervescente processo de articulao de teorias a prticas contra-hegemnicas teve como substrato no apenas as mudanas estruturais, mas tambm a organizao do movimento de mulheres no Brasil. ao longo dos anos 1980, grupos de mulheres de vrios estados aprofundaram a reflexo acerca das interfaces entre a esfera pblica e privada, o individual e o coletivo, apontadas pelos documentos oriundos dos encontros feministas. a conquista da igualdade traduziu-se no direito sexualidade, ao corpo e livre opo pela maternidade, exaltando operacionalmente a bandeira mxima do feminismo: nosso corpo nos pertence. Simultaneamente, preconizava-se o no violncia e discriminao no mercado de trabalho. dentre as campanhas, voltadas denncia de violncia contra as mulheres, conquista das creches pblicas e participao das mulheres nos partidos polticos, agremiaes e centrais sindicais, a ateno Integral Sade da Mulher conquistou um lugar de destaque como demanda poltica.
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No que diz respeito Sade, as estratgias de interveno das organizaes feministas contemplaram a valorizao da crtica e autonomia das mulheres em relao aos profissionais e servios de Sade, reduzindo a assimetria do poder entre as usurias e refletindo na medicalizao. Esto inclusas, ainda, as propostas de um cardpio com mais diversidade de alternativas assistenciais, de acordo com a complexidade das questes relacionadas sade feminina nas diferentes regies do pas. a centralidade do tema ateno sade no Brasil, especificou-se em funo da gravidade, magnitude e repercusso dos aspectos da reproduo em contraponto panacia do controle da natalidade defendido pelos neomalthusianos . Com esse conjunto de contribuies, que trouxe consistncia e conseqncia ao tema da integralidade em Sade, ficou marcada a participao das feministas na construo do projeto de reforma Sanitria Brasileira. Costa (2004) identifica a presena de cada um desses elementos no processo de formulao do Paism. Para a autora, o Paism, lanado em 1983 como uma proposta do Ministrio da Sade, sintetizou um duplo movimento: a oposio s polticas de controle da natalidade e a afirmao das aspiraes das mulheres em relao democratizao das informaes relativas ao corpo, sade e sexualidade. Desde 1960, as mulheres brasileiras vinham processando a ruptura com o clssico e exclusivo papel social que lhes era atribudo pela maternidade, introduzindo-se no mercado de trabalho e ampliando suas aspiraes de cidadania. controlar a fecundidade pela prtica da anticoncepo passa a ser aspirao das mulheres. A vivncia plena da sexualidade expressa-se nos novos padres de comportamento sexual, que desvincularam a maternidade da vida e liberdade sexuais (Costa, 2004, p. 40). ambos os movimentos articularam-se em torno das acepes de produo e determinao social da Sade convergentes no projeto de reforma Sanitria. o
conceito ampliado de Sade encontrou no movimento feminista a confirmao das necessidades de mudanas nas acepes e prticas sociais, assistenciais e na formulao do Programa de ateno Integral Sade da Mulher, um marco por ter sido sua primeira traduo operacional. Comparando aspectos que caracterizam o Paism com os aspectos de um programa materno-infantil tradicional, observa-se, na poltica integral, o alargamento da atuao governamental que no se restringe ao acompanhamento das mulheres em todas as idades, redefinindo as atribuies governamentais no que diz respeito ao planejamento familiar. Esta poltica explicitou, ainda, o reconhecimento de que o direito Sade implica no acesso a emprego, educao, habitao, boas condies ambientais, e no apenas em assistncia mdica, o que rompe radicalmente com as bases terico-instrumentais dos programas materno-infantis (CosTa, 1999). Para sua operacionalizao recomendada a ampliao da oferta de informaes, da participao social e da humanizao do atendimento, conferindo sade da mulher o status de direito de cidadania e empoderamento. o Paism inclui a oferta de aes educativas, preventivas, de diagnstico, tratamento e recuperao, englobando a assistncia mulher em clnicas ginecolgicas, no pr-natal, no parto e puerprio, no climatrio, no planejamento familiar, no que diz respeito s doenas sexualmente transmissveis (dSts), ao cncer de colo de tero e mama, alm de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres (brasil, 1984). Nesse sentido, pode-se dizer que o Paism integra o acervo dos consistentes projetos contra-hegemnicos criados durante a luta pela democratizao e garantia das liberdades individuais e civis. as bandeiras do movimento sanitrio e do movimento feminista, justapostas a um deliberado esforo de articulao com as instituies de ensino e pesquisa e com tcnicos das instituies de
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sade, anteciparam as propostas de reforma em vrios setores sociais que se sobressaram nos anos seguintes.
1986. a marcante das mulheres nos debates sobre a reforma Sanitria, e o amplo reconhecimento sobre as especificidades do tema Sade da Mulher viabilizaram a aprovao, entre as resolues da 8 Conferncia Nacio-
A Sade Integral da Mulher no SUS: Paism, 8 Conferncia Nacional de Sade, Conferncia Nacional de Sade da Mulher e Constituio de 1988 Em meados da dcada de 1980, a ebulio dos movimentos sociais assume uma feio nitidamente poltica. as insatisfaes com as condies de vida, de trabalho e com a conduo poltica do governo resultaram nas greves do final dos anos 1970 e durante os anos 1980. Com a criao do Partido dos trabalhadores (Pt), em 1980, e com a derrota do governo nas eleies para governador em vrios estados, a oposio passou a contar com importantes personalidades polticas que alargaram e renovaram as arenas de debate e negociao. Na conjuntura de transio para a democracia, a mobilizao dos movimentos sociais, inclusive a do movimento de mulheres, se intensificou. Na esteira da busca por espaos polticos, foi criado, em 1985, o Conselho Nacional de direitos da Mulher. Nessa mesma poca, surgiram os Conselhos Estaduais de direito da Mulher e foram implantadas delegacias de defesa da Mulher. a participao de sanitaristas feministas, comprometidas com as instncias relacionadas ao setor da Sade, aliadas s representaes femininas na Cmara Federal e no Poder legislativo de estados e municpios, fortaleceu o debate nos fruns, organizados pelos movimentos de mulheres, e no movimento sanitrio pela necessidade de mudanas profundas no sistema da Sade. as demandas por Sade e as propostas de mudanas no Sistema Nacional de Sade constituem uma das bases que estruturam o Projeto de reforma Sanitria, apresentado e debatido durante o processo de convocao e realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade (brasil, 1986), com cerca de 5.000 participantes, em
nal de Sade, da convocao da Conferncia Nacional de Sade e direitos da Mulher. Com base nas premissas da 8 Conferncia Nacional de Sade, sobre o conceito ampliado de Sade, a Conferncia Nacional de Sade e direitos da Mulher, organizada tambm em 1986 pelo Conselho Nacional de direitos da Mulher com o apoio do Ministrio da Sade, do Ministrio da Previdncia e dos movimentos de mulheres de todo o Brasil, reafirmou e detalhou as diretrizes norteadoras das polticas de sade da mulher transformando-as em resolues programticas. as resolues formuladas por cerca de 900 participantes, alm de referendar a criao de um sistema universal de Sade e da Poltica de ateno Integral s Mulheres, reiteram a autonomia e reivindicam a descriminalizao do aborto e a liberdade de planejamento familiar. as resolues desta Conferncia foram sintetizadas na Carta das Mulheres Brasileiras aos Constituintes, datada de 1987. tal carta destaca duas premissas: a de que Sade seria um direito de todos e dever do Estado, e a de que a mulher teria direito a ateno sua sade, independentemente do seu papel de me. Lutava-se pelos princpios de ateno integral sade da mulher e enfatizava-se a oposio coero de entidades pblicas ou privadas, nacionais ou internacionais, impondo ou negando o acesso aos meios de regulao da fecundidade (Pitanguy, 1999, p. 19). a Constituio de 1988 acolheu, seletivamente, as mais de 120 propostas e ementas substitutivas encaminhadas, pelos movimentos de mulheres, ao Congresso Nacional. No rescaldo dos embates do movimento feminista com as correntes conservadoras, o texto constitucional registra um inequvoco avano ao situar o
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planejamento familiar na esfera dos direitos da Famlia, da Criana, do adolescente e do Idoso. de acordo com o artigo 226 pargrafo 7: [...] o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito e vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais e privadas (Brasil, 1988). outro ponto avaliado positivamente, tanto pelos estudiosos do tema quanto pelos pesquisadores do movimento sanitrio, foi a ausncia, no texto constitucional, de uma proposio, apresentada pela Igreja Catlica e por setores evanglicos, relativa defesa da vida desde a concepo. a incluso desta proposio representaria um retrocesso (PiTanguy, 1999). O aborto [...] no foi includo nem restritivamente e nem de forma facilitadora [...]. Embora tenha havido presses e emendas para ampliar as possibilidades do abortamento estas no tiveram acolhida. Mas tampouco a redao de uma das verses do Relatrio da comisso da Ordem Social que o vetava radicalmente teve condies de aprovao (rodriguez neto, 2003, p. 122). das vitrias do movimento sanitrio e do movimento feminista decorreram mudanas radicais nas acepes a respeito de Sade e sade da mulher. a concepo de Sade e do direito Sade, para alm do acesso assistncia mdico-hospitalar, e da extenso das fronteiras da sade da mulher para latitudes e longitudes que ultrapassam o confinamento da mulher na condio de reprodutora, instalam uma nova ordem nas relaes entre Estado, governo e sociedade. adicionalmente, o marcante deslocamento das atribuies da esfera privada pblica na rea da Sade teve como saldo positivo o fato de algumas das reivindicaes dos movimentos feministas e do movimento sanitrio,
apesar de no integrarem a Constituio, impactarem definitivamente as prticas dos servios de ateno e cuidado sade. o exemplo mais notrio desse efeito foi o desaparecimento, ou mudana do perfil, de entidades privadas cuja funo primordial era o controle da natalidade.
O SUS nos anos 1990 e a sade da mulher: avanos e dilemas a Constituio de 1988 enunciou um conjunto de dispositivos concretos para resgatar a imensa dvida social brasileira herdada do regime militar. os constituintes buscaram assegurar direitos bsicos e universais de cidadania estabelecendo o direito Sade pblica, definindo o campo da assistncia social, regulamentando o seguro-desemprego e cobertura da previdncia social. No mbito da Seguridade Social, consolidou-se o esboo de um sistema de proteo social solidrio, e definiramse mecanismos de financiamento mais seguros e estveis, oferecendo um volume adequado de recursos s polticas de proteo social. No entanto, mal a Constituio foi aprovada j se decretava sua inadequao aos rumos das polticas de insero do pas nos circuitos globalizados da economia. as polticas monetrias e fiscais, fortemente contracionistas, impostas ao pas e, sobretudo, a predominncia da lgica do mercado em detrimento da democracia social, contrapuseram-se implementao das polticas sociais previstas pela Constituio de 1988. a adeso, por parte de setores da burocracia governamental, agenda neoliberal nos anos 1990, deu flego s concepes sobre a concesso de benefcios diferenciados e focalizados. Na Sade, o desmonte da Seguridade Social e, conseqentemente, os problemas de financiamento do SUS, impediram o cumprimento dos preceitos de Universalidade, Integralidade e Equidade, exigindo permanente resistncia do movimento sanitrio na dis-
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cusso e aprovao, a cada ano, das leis das diretrizes oramentrias e das leis dos oramentos anuais. a mobilizao de entidades da rea da Sade tem sido fundamental para atenuar decises de uma retrao maior do financiamento do SUS, uma vez que outras polticas pblicas como educao, moradia, saneamento, emprego, segurana pblica, previdncia social e cultura, enfrentaram limitaes financeiras mais significativas (marques; mendes, 2005). apesar desses esforos, a efetivao plena de um novo modelo de ateno a e gesto de Sade ficou comprometida. as estratgias acionadas para contornar os problemas financeiros e polticos e a emergncia de novas demandas reavivaram programas verticais, percorrendo a contramo da integralidade. todavia, a descentralizao das polticas de Sade, praticadas principalmente a partir de 1993 como resultado das disposies constitucionais, mesmo submetida aos rigores do sub-financiamento, logrou o desenvolvimento de experincias inovadoras de planejamento e gesto. Esses avanos, contudo, foram parcialmente ofuscados pelas respostas fragmentadas e pela pouca efetividade das polticas pblicas nacionais sobre os problemas de cidadania. No quadro recessivo, o ajuste fiscal passou a ditar os rumos da poltica brasileira. a subordinao dos problemas sociais lgica economicista afetou a organizao dos movimentos sociais. a fragmentao das polticas sociais, embora concomitante ao estmulo participao das entidades populares em conferncias e conselhos setoriais que pretendem mediar a interlocuo da sociedade com o Poder Pblico, refletiu na pulverizao das demandas pela conquista de cidadania. o movimento de mulheres, tal como o sanitrio, passou a resistir s presses e restries e a buscar o avano de proposies para a efetivao do Paism. Em 1989, o Conselho Nacional dos diretos da Mulher (CNdM) lanou a campanha nacional Maternidade, direito e opo. Mas, nesse mesmo ano, houve uma
desestruturao do conselho: a Presidncia e o Colegiado renunciaram coletivamente. No incio dos anos 1990, o CNdM recebeu mais um golpe com a perda de sua autonomia administrativa e financeira e com a extino do Fundo dos direitos da Mulher. Segundo Costa (2004) e Villela e Monteiro (2005), a rearticulao da organizao das mulheres e a retomada do tema Sade da Mulher na agenda governamental s ocorreram a partir de 1995, como resultado da Conferncia do Cairo, realizada em 1994. de fato, no mbito interno, a mobilizao de mulheres readquire visibilidade, com a expresso do fortalecimento poltico das mulheres rurais, da articulao das mulheres negras, nos movimentos sociais organizados em redes de mulheres pela Sade, incluindo as soro-positivo, do movimento pelo reconhecimento dos direitos sexuais das mulheres, entre outros. Porm, a agenda de direitos da mulher retorna ao status de prerrogativa da sociedade civil. as tentativas de reapropriao dos espaos governamentais, durante o mandato do Presidente Fernando Henrique Cardoso, no foram muito eficazes. o CNdM continuou a ser um rgo de carter deliberativo subordinado ao Ministrio da Justia (PiTanguy, 2004). a conjugao das tendncias de encolhimento dos espaos de comunicao dos movimentos de mulheres com o governo no mbito do Conselho Nacional de direitos da Mulher, as restries implementao do SUS, a nfase nos programas de Sade fragmentados, as presses oriundas do alargamento do intercmbio internacional pela adoo de polticas de planejamento familiar convergiram para a Comisso Parlamentar Mista de Inqurito que, em 1992, investigou denncias de esterilizao em massa de mulheres negras no Brasil. Como produto desta CPMI surge o texto bsico do projeto de lei do planejamento familiar submetido a debate no Congresso Nacional. Em contrapartida a essas tenses, reforou-se o compromisso expresso na Constituio de 1988 por
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meio da aprovao da lei 9.263 de 1996 que regulamenta o planejamento familiar, atribuindo ao SUS as responsabilidades pela execuo de aes contraceptivas, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. a lei prope, em seu artigo 4, que o planejamento familiar oriente-se por aes preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade. a internacionalizao das agendas dos movimentos de mulheres que repe o tema na pauta governamental. Porm, a absoro dos temas da fecundidade e do planejamento familiar pelo conceito de Sade reprodutiva deslocou, em parte, a centralidade da Sade integral da pauta das polticas de Sade para as mulheres. Para autores como lassonde (1997 apud CosTa, 2004) a adoo e difuso do conceito de sade sexual e reprodutiva reconecta-se influncia das polticas demogrficas ditadas pelos pases centrais aos pases perifricos. Subseqentemente, os movimentos feministas nacionais adotaram o conceito mais abrangente de direitos reprodutivos, ofuscando a ambigidade criada pelo reducionismo da sade sexual e reprodutiva. Nesse perodo, os ecos da dessintonia entre os avanos formais das concepes sobre a ateno Integral Sade da Mulher e a precariedade da oferta de aes concretas de proteo e controle aos riscos e agravamentos, materializaram-se em resolues das Conferncias Nacionais de Sade. a 9 CNS, realizada em 1992,
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Sade para a Qualidade de Vida, determinou que as instituies de Sade implantassem o Paism de forma efetiva e imediata, valorizando as aes voltadas para a Sade da Mulher e o acompanhamento dos Conselhos de Sade (brasil,1996). No final da dcada, a 11 CNS, realizada em 2000, intitulada: o Brasil Falando como Quer Ser tratado: Efetivando o SUS, acesso, Qualidade e Humanizao na ateno Sade com Controle Social denunciou a elevada mortalidade materna, a alta morbimortalidade por cncer ginecolgico, e a ausncia dos servios de Sade no segmento da violncia domstica e sexual (brasil, 2001). as crticas descontinuidade no processo de assessoria de e apoio para implementao do Paism foram replicadas pelo Ministrio da Sade que, a partir de 1998, procurou priorizar a ateno sade das mulheres. Mas, a prioridade conferida a determinadas atividades, especialmente aquelas diretamente relacionadas prnatalidade, assistncia ao parto e anticoncepo, limitou a ateno integral sade da mulher dimenso reprodutiva. o Paism permaneceu como o norteador das aes no nvel terico. Na prtica, as faltas de ateno da rede de servios do SUS ao climatrio/menopausa, s queixas ginecolgicas, infertilidade e reproduo assistida, sade da mulher na adolescncia, s doenas crnico-degenerativas, sade ocupacional e sade mental no foram plenamente atendidas (Correa; Piola, 2002). ainda que o balano das polticas de sade das mulheres nos anos 1990 no contabilize grandes avanos no que se refere implementao das aes de ateno Integral Sade da Mulher, imprescindvel assinalar dois movimentos significativos que, indireta ou diretamente, alteraram o panorama institucional das aes direcionadas sade das mulheres. o primeiro, refere-se expanso das coberturas a toda a populao brasileira decorrente da universalizao do acesso e da ampliao da oferta de servios de Sade de base municipal. E o
cujo tema foi Sade: Municipalizao o Caminho, enfocou a sade como qualidade de vida e conclamou a implementao e consolidao do Programa de ateno Integral Sade da Mulher, da Criana e do adolescente na rede de servios pblicos de Sade, contemplando os aspectos epidemiolgicos e as especificidades de gnero da populao feminina (brasil, 1993). a 10 CNS, realizada em 1996, norteada pelo
a
tema SUS Construindo um Modelo de ateno
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segundo, diz respeito aos processos de mudana nos modelos de ateno s mulheres, especialmente representados por iniciativas voltadas reduo das taxas de cesrea no pas. Medidas envolvendo o atendimento ao parto pela enfermeira obstetriz nos casos sem complicaes, a previso de pagamento da anestesia do parto aos servios do SUS e o estmulo para que servios se comprometessem com a humanizao do parto incorporando as recomendaes da oMS, geraram experincias inovadoras nas principais cidades do pas. a campanha do Conselho Federal de Medicina, Natural Parto Normal, lanada em 1998 e de humanizao do parto, instituda em 1999 pelo Ministrio da Sade, contriburam para o estabelecimento de um clima propcio ao debate sobre criativas experincias brasileiras.
profissional passam a dinamizar o cotidiano das instituies brasileiras. os valores de solidariedade do lugar individualizao dos riscos sociais, ao estmulo ao consumismo, banalizao da violncia e a uma nova ordem esttica baseada na reificao da beleza fsica, especialmente feminina. Nesse complexo quadro, as avaliaes sobre o sistema de Sade evidenciam que o SUS no superou o padro segmentado e estratificado de organizao das demandas e da oferta na assistncia sade. os notveis avanos de descentralizao e participao social no foram suficientes para reverter as iniqidades na Sade. a anlise dos resultados de uma pesquisa, realizada durante 2003 e 2004, abrangendo uma amostra representativa dos municpios brasileiros no que diz respeito efetivao das atividades do Paism, expe os limites de abrangncia e cobertura das polticas de Sade para as
A avaliao do Paism no incio do sculo XXI o incio do novo milnio marcado por mudanas de vulto no cenrio nacional, com o surgimento de fortes personalidades polticas atuantes na perspectiva de combate s discriminaes sociais, de gnero e de etnia, conquistando inclusive, o estatuto de polticas pblicas. de fato, a criao das Secretarias Especiais de Polticas para a Mulher e uma Secretaria de Polticas de Promoo da Igualdade racial sinalizaram, por um lado, a fora destes novos atores polticos e, por outro lado, a sensibilidade do governo s prioridades emanadas dos movimentos sociais. Mesmo assim, as polticas sociais capazes de produzir mudanas na distribuio de renda e de riqueza ainda no se constituem como o eixo principal de articulao das polticas do pas. ao contrrio, os ditames de ordem econmica persistem impondo s reas sociais severas restries oramentrias. Esse contexto remete a novos temas para as agendas de debate dos movimentos sociais e das organizaes de mulheres. o desemprego, a precariedade dos vnculos trabalhistas e a formao
mulheres. a ausncia das representaes femininas nos Conselhos Municipais de Sade, presentes em menos de 30% dos municpios, marca a baixa presso exercida para a mudana do quadro de oferta de ateno sade para as mulheres. de acordo com as informaes desta pesquisa, ateno Integral Sade da Mulher no Brasil: Quo Vadis?, a maioria dos municpios brasileiros (89,2%) realiza as prticas de educao em Sade e promoo da Sade, relacionadas ao conhecimento do corpo e a mtodos contraceptivos. Mas, em apenas metade das cidades brasileiras (54,1%) h oferta de consultas e orientaes relacionadas ao planejamento familiar para mais de 75% da populao. Entre outros resultados relevantes desta investigao, destacam-se informaes sobre a distribuio da oferta de acordo com os mtodos contraceptivos, havendo um predomnio da oferta de plulas em detrimento dos diafragmas, dispositivos intra-uterinos (dIUs) e outras alternativas. a ausncia do diafragma na lista dos mtodos de contracepo ofertados pela rede SUS e a disponibili-
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dade de contraceptivos hormonais injetveis sinalizam a adoo de mtodos menos incuos, associados a comprovados efeitos colaterais. a nfase na oferta de contraceptivos pesados e radicais e a oferta restrita de ateno aos casos de infertilidade, disponvel em apenas 27,1% dos municpios, corroboram as hipteses de autores, como Scavone (2004), sobre as contradies do asseguramento, por esses mtodos, da recusa da maternidade e a proibio do aborto. a avaliao dos problemas da sade da mulher e as demandas pela plena efetivao do SUS e do Paism retomam a pauta do movimento feminista da I Conferncia Nacional de Polticas para Mulheres, realizada em 2004 ano da Mulher contando com a participao de cerca de 1.800 delegadas. Na esfera setorial, a 12 Conferncia Nacional
a
de cncer ginecolgico (brasil, 2004). No entanto, acompanhando a prtica perversa da fragmentao, esta poltica abrangente subdividida pelo Ministrio da Sade em diversas outras polticas e programas de planejamento familiar, de pr-natal e de reduo da mortalidade materna, criando preocupaes sobre a recuperao do conceito e das prticas da integralidade a ser oferecida s mulheres brasileiras. a recente publicao do relatrio parcial da Pesquisa Nacional de demografia e Sade da Criana e da Mulher PNdS 2006 (brasil, 2008) traz evidncias incontestveis das melhorias conquistadas pelas mulheres brasileiras. Em 1996, a PNdS apresentava 14% de grvidas sem nenhuma consulta pr-natal. J em 2006, a situao mudou para apenas 1%, porcentagem que corresponde s mulheres que no recebem a ateno necessria. Em 1996, 47% das mulheres grvidas tiveram acesso concentrao desejvel de sete ou mais consultas no perodo pr-natal sendo que, em 2006 esta mdia atingiu 61% das gestantes. aumentaram significativamente tambm as coberturas de parto hospitalares (98%) o que no significa dizer que ainda no existam desafios na conciliao da expanso da cobertura com a qualidade da ateno e do cuidado, resultando na efetivao do direito Sade e no impacto de mudana efetiva dos indicadores de sade, especialmente da mortalidade materna.
de Sade realizada em 2003 tendo como tema: Sade: Um direito de todos e Um dever do Estado. a Sade que temos, o SUS que Queremos tambm recomenda, no subtema Sade e gnero, o avano na implementao da ateno Integral Sade da Mulher (Paism) considerando especificidades das mulheres negras, lsbicas, profissionais do sexo e indgenas (brasil, 2005). Esses esforos de avaliao e as proposies de incluso de aes especificamente voltadas ampliao da abrangncia da ateno sade da mulher foram absorvidos pelo Ministrio da Sade que lanou, em 2004, a Poltica Integral Sade da Mulher, proposta que busca retomar as proposies do Paism, adequando-as s necessidades que se tornaram visveis nos ltimos 20 anos. a Poltica Nacional de ateno Integral Sade da Mulher busca consolidar os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, a incluso nas demandas de mulheres negras, com nfase na melhoria da ateno obsttrica, no planejamento familiar, na ateno ao aborto e no combate violncia domstica e sexual. Essa poltica agrega, ainda, a preveno e o tratamento das dSts, a ateno s mulheres portadoras do vrus do HIV (aids), de doenas crnico-degenerativas e
CONSIDERAES FINAIS o exame da evoluo das polticas de Sade para as mulheres no Brasil sublinha pelo menos trs tendncias que deveriam ser objeto de anlises posteriores. destacase, em primeiro lugar, o teste de realidade a que foi submetido o projeto pioneiro e contra-hegemnico de ateno Integral Sade da Mulher. o Paism mostrouse consistente enquanto teoria uma vez que resistiu
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durante duas dcadas competio com concepes sobre Sade e direitos reprodutivos, s acepes sobre a oferta de pacotes assistenciais fragmentados e s modalidades de intervenes em campanhas, como foi o caso da campanha direcionada ao cncer crvico-uterino, de desfecho eticamente complicado graas a prevalncia de interesses essencialmente eleitoreiros. Contudo, a preservao da segmentao do sistema de Sade brasileiro e as restries plena implementao do SUS, alteraram os rumos da efetivao da integralidade da ateno sade da mulher. Na prtica, a fragmentao das aes e a lgica do atendimento s demandas especficas como, por exemplo, o planejamento familiar, sobrepujaram as tentativas de mudana nos modelos assistenciais. Constata-se, portanto, que a anlise e as perspectivas de implementao do Paism no podem dissociar-se das avaliaes sobre os limites e possibilidades da implantao de um sistema nico e universal no Brasil. No se poderia ignorar uma segunda tendncia que, embora transversal dinmica setorial, a afeta inexoravelmente ao modular, e perpetuar, as identidades socioculturais femininas. Vrios estudos e pesquisas empricas constatam as diferenas entre as percepes da importncia da maternidade na construo da identidade das mulheres pertencentes s camadas mais pobres da populao (Paim, 1998). No mbito estrito do setor Sade, a feminilizao e a precarizao dos vnculos empregatcios da fora de trabalho das instituies pblicas de Sade constituem um desafio parte para a formulao e implementao de polticas de Sade para as mulheres. o mercado informal e a rotatividade dos postos de trabalho os tornam pouco atraentes para os profissionais de Sade mais especializados e aptos a exercer suas funes na rede privada com remuneraes superiores s praticadas pelas instituies pblicas. Em virtude do grande contingente de mulheres exercendo ocupaes de auxiliar, ou mesmo de direo e execuo das polticas e programas de Sade, permanece o desafio;
como estas profissionais do SUS, podero ser envolvidas e sensibilizadas na implementao de polticas efetivas e integrais de promoo da sade da mulher, de forma a tornar esses servios favorveis autonomia das mulheres portadoras efetivas de direitos e de cidadania? a anlise da terceira tendncia, diz respeito s mudanas nos padres de participao das mulheres nas polticas universais solidrias assim como nas especficas. o enfraquecimento das instituies republicanas tradicionais e a ocupao neocorporativa das instncias de democracia direta, tais como as conferncias e os conselhos de Sade, caminham simultaneamente com os processos de redefinio da subjetividade feminina; processos esses estimulados pelas noes de responsabilidade de cada indivduo por seu prprio sucesso e destino. No sentido inverso, h sinais que pedem um processo de repolitizao da sociedade, ao lado da ampliao da interlocuo do governo com os movimentos de mulheres, o que poderia resultar em maiores possibilidades de participao social e poltica. Portanto, a necessria ampliao da disputa democrtica entre governo e Sociedade Civil ganha flego na atmosfera de dilogo e responsabilidade governamental por uma agenda que contemple valores e interesses universais e que estimule o encontro de alternativas para a efetiva implementao da ateno Integral Sade das Mulheres.
R E F E R N C I A S
brasil. constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, dF, 1988.
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______. Ministrio da Sade. Relatrio da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da criana e da Mulher 2006. Braslia, dF, 2008. ______. Ministrio da Sade. Relatrio final da 12 conferncia Nacional de Sade. Conferncia Srgio arouca. Braslia, dF, 2005. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Subsecretaria de Planejamento e oramento. Plano Nacional de Sade: um pacto pela sade no Brasil: sntese / Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Subsecretaria de Planejamento e oramento. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 24 p. Srie B. textos Bsicos de Sade. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Sade. departamento de aes Programticas Estratgicas. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: plano de ao 2004-2007. Braslia, dF, 2004. 48 p. C. Projetos, Programas e relatrios. ______. Ministrio da Sade. Relatrio final da 11 conferncia Nacional de Sade. Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanizao da ateno sade com controle social. Braslia, dF, 2001. ______. Ministrio da Sade. Relatrio final da 10 conferncia Nacional de Sade. Braslia, dF, 1996. ______. Ministrio da Sade. Relatrio final da IX conferncia Nacional de Sade. Braslia, dF, 1993. ______. Ministrio da Sade. VIII conferncia Nacional de Sade. Braslia, dF, 1986. ______. Ministrio da Sade. Assistncia Integral Sade da Mulher: bases de ao programtica. Braslia: Centro de documentao, 1984. Correa, S.o.; Piola, S.F. Balano 1998-2002: aspectos estratgicos, programticos e financeiros. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
CosTa, a.M. Ateno integral sade das mulheres: QUo VadIS? Uma avaliao da integralidade na ateno sade das mulheres no Brasil. tese (doutorado) Faculdade de Cincias da Sade da UnB, Braslia, 2004. ______. desenvolvimento e Implantao do PaISM no Brasil. In: giffin, K; CosTa, S.H. (org.). Questes da sade reprodutiva. rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. marques, r.M.; mendes, a. Economia e sociedade. campinas, v. 14, n. 1 (24), p. 159-175, 2005. Paim, H.H.S. Marcas no corpo: gravidez e maternidade em grupos populares. In: duarTe, l.F.d. (org.). Doena, sofrimento, perturbao: perspectives etnogrficas. rio de Janeiro: Fiocruz, 1998. PiTanguy, J. Anlise da realidade brasileira, avaliando as polticas realizadas e os compromissos assumidos pelo Estado brasileiro. In: aNaIS da I CoNFErNCIa NaCIoNal dE PoltICaS Para aS MUlHErES, Braslia: Secretaria Especial de Sade para as Mulheres, 2004. ______. o movimento nacional e internacional de direitos reprodutivos. In: giffin, K.; CosTa, S.H. (org.). Questes da sade reprodutiva. rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. rodriguez neTo, E. Sade: promessas e limites da constituio. In: TemPoro, J.g., esCorel, S. (org.). rio de Janeiro: fiocruz, 2003. villela, W.; monTeiro, S. ateno sade das mulheres: historicizando conceitos e prticas. In: villela, W., monTeiro, S. (org.). gnero e Sade: Programa Sade da Famlia em questo. rio de Janeiro/Braslia: abrasco/ UNFPa, 2005. p. 15-31.
recebido: Maio/2008 aprovado: Julho/2008
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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direitos e sade reprodutiva: revisitando trajetrias e pensando desafios atuais

Rights and reproductive health: revisiting trajectories and reflecting on current challenges
Claudia Bonan Jannotti 1 ana lcia tiziano Sequeira Katia Silveira da Silva 3
Pesquisadora e professora permanente
RESuMO Anlise da trajetria do tema da reproduo no campo da sade e do contexto histrico de emergncia das noes de direitos e sade reprodutiva no Brasil, com o propsito de refletir sobre desafios tericos e polticos que circundam essas noes, inclusive a construo de polticas e prticas de sade que traduzam seus princpios. O procedimento metodolgico foi reviso da literatura brasileira. Descompassos entre avanos no plano normativo e formulao de polticas e a realidade dos servios e condies de sade permitem uma reflexo sobre a persistncia de padres culturais e polticos conservadores, que dificultam a efetivao desses direitos. A reestruturao do movimento de sade pblica brasileiro, em bases sociais mais amplas, poderia propiciar mudanas nesse cenrio. PALAVRAS-CHAVE: Direitos reprodutivos; Sade reprodutiva; Polticas pblicas.
do Programa de Ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher (PPgSCM) do Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIoCrUZ); doutora em Sociologia pelo Instituto de Filosofia e Cincias Sociais da Universidade Federal do rio de Janeiro (IFCS/UFrJ). cbonan@globo.com
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Pesquisadora e doutoranda do
PPgSCM da IFF/FIoCrUZ. atiziano@iff.fiocruz.br

3
Pesquisadora e professora permanente
do PPgSCM da IFF/FIoCrUZ; doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do rio de Janeiro (IMS/UErJ). katiass@iff.fiocruz.br
ABSTRACT This paper analyzes the trajectory of reproductions issue on Health field and of the historical context of the development of reproductive health and rights notions in Brazil, and proceeds to reflect on theoretical and political challenges to build up health policies and practices that incorporate their principles. The methodological approach is based on literature revision. gaps between laws and policies and, on the other side, health services and indicators promote a reflection about the persistence of conservative cultural and political patterns that make difficult the concretization of these rights. Reconstruction of Brazilians Public Health movement on a wider social base, could help to achieve effective changes in this scenarium. KEYWORDS: Reproductive rights; Reproductive medicine; Public policies.
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JaNNottI, C.B.; SEQUEIra, a.l.t.; SIlVa, K.S. direitos e sade reprodutiva: revisitando trajetrias e pensando desafios atuais
I N T R O D u O
particularmente importante na trajetria do debate sobre direitos e sade reprodutiva. Esses programas surgiram aps a Segunda guerra Mundial, no contexto de uma nova ordem mundial, marcada pela guerra Fria. Na interpretao das elites dos pases capitalistas hegemnicos,
a noo de sade reprodutiva recente e suas razes principais podem ser encontradas em processos histricos que se desenvolveram nas ltimas dcadas do sculo 20, tendo como destaque as lutas dos movimentos de mulheres por direitos, sade e autonomia. Esses movimentos introduziram uma incisiva crtica aos significados e regras atribudas sexualidade e reproduo e teve papel fundamental na estruturao das relaes de desigualdade entre homens e mulheres, nas esferas pblica e privada. aps o IV Encontro Internacional Mulher e Sade, realizado em amsterd, em 1984, a expresso direitos reprodutivos se difundiu entre as organizaes ativistas, denotando uma j vasta rea de reflexo, produo de conhecimentos e formulao de demandas em torno dos temas da sade, sexualidade e reproduo1. Em meados de 1970, mulheres brasileiras e latinoamericanas j debatiam sobre esses temas, trabalhando-os em grupos de reflexo, fruns de mulheres e nos espaos de debate pblico, disponveis na poca. Envolvendo mulheres de distintas origens socioculturais, o debate sobre sade, direitos e autonomia sexual e reprodutiva se entrecruzou com outros grandes debates polticos dos pases, como a excluso social, falta de liberdades civis e democrticas, discriminao tnico-racial e tentativas de implementao de polticas de controle demogrfico (bonan, 2002). as lutas contra a implementao de programas internacionais de controle demogrfico tm um papel
a questo da exploso demogrfica estava no centro dos problemas mundiais e a conteno do crescimento populacional passou a ocupar lugar destacado em suas polticas. os paradigmas, que anteriormente haviam inspirado as polticas de populao dos Estados nacionais, baseados no aumento da natalidade, declinaram em favor de um novo paradigma, que se convencionou chamar de neomalthusianismo2, que estabelece uma relao causal direta entre o aumento populacional, de um lado, e o subdesenvolvimento, pobreza, degradao ambiental e instabilidade poltica, do outro. Com financiamento de governos e organizaes europias e norte-americanas e operacionalizados por entidades privadas de planejamento familiar, programas de controle demogrfico se difundiram em pases da frica, sia e amrica latina, nos anos de 19503. No Brasil, as atividades das entidades privadas de planejamento familiar geraram intensos conflitos e foram alvos de crticas de inmeros setores. Movimentos de mulheres denunciaram: a distribuio macia de anticoncepcionais, sem orientao e acompanhamento mdico satisfatrios, pondo em risco a sade das mulheres; a esterilizao cirrgica de mulheres, sem informaes sobre sua irreversibilidade e a oferta de outros recursos contraceptivos ou consentimento; as pesquisas experimentais de mtodos contraceptivos em mulheres, sem protocolos clnicos e ticos estabelecidos; o descolamento dos programas privados de planejamento familiar de
Encontro organizado pela Campaa Internacional por los derechos al aborto, baseada na Europa, durante o qual se fundou a red global de las Mujeres por los derechos reproductivos (Corra; PeTChesKy; 1994).
1
referncia a thomas Malthus, que, em 1798, publicou o livro the Essay on Principles of Population, alertando para o desequilbrio entre o crescimento da populao e a produo de alimentos e outros recursos.
2 3
Para a histria dos programas internacionais de controle demogrfico, ver Fonseca Sobrinho (1992).
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uma poltica de assistncia integral sade da mulher (Bonan, 2002). Movimentos de profissionais de sade, em todo o mundo, contriburam com elementos importantes ao desenvolvimento do debate sobre direitos e sade reprodutiva e no apenas por sua oposio aos programas de controle demogrfico. No Brasil, na dcada de 1970, emergia um vigoroso movimento de reforma da sade pblica que, alm de fazer forte oposio perspectiva do controle demogrfico, lutou pela conquista do direito sade e da reorganizao do sistema de sade, com base nos princpios da universalidade, eqidade, integralidade e participao da sociedade. Fruto dessas lutas, a Constituio Federal de 1988 consagrou a sade como direito de cidadania e estabeleceu bases jurdicas para a construo do Sistema nico de Sade (SUS), criando um quadro favorvel ao avano dos direitos e da sade reprodutiva .
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debate atual sobre direito e sade reprodutiva, com relevncia para: a) as polticas de ateno regulao da fecundidade devem fazer parte de uma poltica pblica de sade e no de uma poltica de controle demogrfico; b) as pessoas tm direito a decidir de maneira livre e informada sobre o nmero e o espaamento de seus filhos. ao longo das ltimas dcadas, emergiram outros sujeitos polticos (movimentos de pessoas vivendo com HIV/aids, minorias sexuais, jovens, entre outros) que levantaram os temas dos direitos na esfera da sexualidade e reproduo, introduzindo novas questes e ampliando o marco conceitual e poltico da sade reprodutiva. alm disso, o tema da sade reprodutiva ganhou maior legitimidade entre profissionais e gestores de sade e nas instituies de ensino e pesquisa, com impactos no desenvolvimento de conhecimentos, polticas, prticas e servios nessa rea. No plano normativo internacional, os conceitos de direito e sade reprodutiva foram consagrados na III Conferncia Internacional sobre Populao e desenvolvimento das Naes Unidas, realizada na cidade do Cairo, em 1994, e na V Conferncia Mundial da Mulher, em Pequim, no ano de 1995, como partes integrantes dos direitos humanos. Nos ltimos anos, muitos pases tm criado legislaes e implementado polticas pblicas especficas para efetivar a ateno sade reprodutiva, na perspectiva dos direitos humanos, direitos de cidadania, eqidade e integralidade.
Na dcada de 1970, a emergncia da sade coletiva como rea de produo de conhecimentos e de prticas de sade de carter interdisciplinar e multiprofissional tambm foi um evento muito favorvel constituio do campo dos direitos e da sade reprodutiva , e, em
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uma via de mo dupla, essas duas reas contriburam para o fortalecimento uma da outra. do ponto de vista poltico e tico, os opositores do controle demogrfico denunciaram o carter sexista, racista e elitista dos programas de planejamento familiar, que afetavam, principalmente, populaes pobres e no-brancas (destacam, nesse momento, os movimentos negros), argumentando, tambm, que pobreza e subdesenvolvimento eram conseqncias da excluso social e concentrao de riqueza e no dos comportamentos reprodutivos das pessoas. Esses movimentos articularam teses que alavancariam o
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Para a histria do movimento de reforma sanitria, ver luz (1991). Para a histria da sade coletiva no Brasil, ver nunes (2005).
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QuESTES SOBRE O CONCEITO DE SADE REPRODuTIVA Na plataforma do Cairo, a sade reprodutiva foi definida da seguinte maneira: A sade reprodutiva um estado geral de bem estar fsico, mental e social, e no mera ausncia de doenas, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e suas funes e processos. Em conseqncia, a sade reprodutiva diz respeito capacidade de desfrutar de uma vida sexual satisfatria e sem riscos e a capacidade de procriar e a liberdade para decidir faz-lo ou no faz-lo, em que momento da vida e com qual freqncia. Esta ltima condio implica o direito do homem e da mulher de obter informao e de planejar a famlia, segundo suas escolhas, assim como ter acesso a mtodos para a regulao da fecundidade seguros, eficazes, exeqveis e aceitveis que no estejam legalmente proibidos, e o direito de receber servios adequados de ateno sade que permitam gravidezes e partos sem riscos e dem aos casais as mximas possibilidades de ter filhos sadios. Em consonncia com esta definio de sade reprodutiva, a ateno sade reprodutiva se define como o conjunto de mtodos, tcnicas e servios que contribuam sade e ao bem estar reprodutivos, ao prevenir e resolver os problemas relacionados com a sade reprodutiva. Inclui tambm a sade sexual, cujo objetivo o desenvolvimento da vida e das relaes pessoais, e no meramente o assessoramento e a ateno em matria de reproduo e doenas sexualmente transmissveis6. Conforme a anlise de Correa, alves e Jannuzzi (2006), essa definio de sade reprodutiva, apesar de representar um marco importante para a construo dos direitos sade e escolha no mbito da sexualidade e da reproduo, expressa um acordo poltico mnimo, obtido a partir de uma difcil negociao entre pases de tradio cultural e contextos sociais, polticos e econmicos bem diferentes.
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Nos anos posteriores a Cairo e Pequim, os consensos estabelecidos nestas conferncias foram alvos de ataque cada vez mais acirrados pelas foras conservadoras, principalmente aps a ascenso de george W. Bush presidncia dos Estados Unidos. Para esses autores, isso reforou uma tendncia de subsumir, sob a terminologia da sade reprodutiva, outros conceitos como sade sexual, direitos reprodutivos e contedos referentes aos direitos sexuais. a definio de sade reprodutiva estabelecida nas conferncias das Naes Unidas um conceito normativo7, apresentando diretrizes gerais que devem orientar os governos nacionais no desenvolvimento de polticas, programas, aes e servios na esfera da sade reprodutiva. Entretanto, essa definio no d conta do conjunto de desafios na construo dos fundamentos tericos, polticos e ticos dos direitos e da sade reprodutiva. Porm, no existe um conceito nico e acabado de sade reprodutiva. Em muitas de suas verses, a noo de sade reprodutiva est fundamentada naqueles princpios introduzidos pelos movimentos sociais que lhe deram origem, como eqidade de gnero, respeito s decises reprodutivas das pessoas, direito universal sade, acesso a servios de sade de qualidade, abordagem integral e multidisciplinar etc. Entretanto, a terminologia da sade reprodutiva tem sido reapropriada por autores com perspectivas diferentes, mitigando preocupaes demogrficas e/ou neo-higienistas. as noes de direito e de sade reprodutiva ainda esto em construo (e, claro, em disputa), pois muitos estudiosos, ainda, consideram impossvel e perigosa uma definio absoluta e cristalizada sobre o que so os direitos reprodutivos e a sade reprodutiva, j que os marcos normativos e as polticas pblicas que visam promov-los
Naciones Unidas. Informe de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y desarrollo, Cairo, 1994. p. 41. (texto original em espanhol. traduo das autoras.). Conceitos normativos so aqueles estabelecidos por instrumentos jurdicos e legais e respondem a uma necessidade de assentar diretrizes, e de regular e estabelecer normas e regras para as prticas das instituies.
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podem assumir formas distintas, em realidades diferentes e para grupos sociais com necessidades especficas. No entanto, isso no significa que no se deva investir na construo de um marco que explicite seus princpios polticos e ticos. Corra e Petchesky (1994) trouxeram importantes contribuies a este debate terico, propondo uma definio dos direitos sexuais e reprodutivos, em termos de poder e recursos: no primeiro sentido, significa ter poder para tomar decises informadas sobre ter ou no ter filhos, quando e como, e tambm decidir sobre a prpria vida familiar e sexual; no segundo, ter acesso a recursos materiais, tcnicos, educacionais, simblicos e polticos para finalizar as prprias decises de maneira segura e efetiva. as autoras formularam um conjunto de princpios ticos que devem reger a construo normativo-jurdica, poltica, institucional e cultural dos direitos sexuais e reprodutivos: integridade corporal, que inclui os direitos in-
diversidade, que significa respeitar as diferenas
entre as pessoas no que diz respeito a suas identidades, valores, crenas, estilos de vida, arranjo familiar, orientao sexual, condio mdica, entre outras. a grande importncia do trabalho de Corra e Petchesky est no fato de fugir ao impulso de apresentar um conceito fechado e definitivo de direitos sexuais e reprodutivos. ao invs disso, apresentam um conjunto de princpios ticos que devem fundamentar esses direitos e poderiam ser aplicados universalmente, ao mesmo tempo em que reconhecem que os direitos e a sade, na esfera da sexualidade e da reproduo, podem adquirir diferentes significados e se traduzirem em polticas pblicas distintas, segundo os distintos contextos socioculturais e necessidades pessoais e coletivas.
SADE REPRODuTIVA NO BRASIL a criao do Programa de assistncia Integral Sade da Mulher (Paism), pelo Ministrio da Sade, no incio da dcada de 1980, um marco na histria das polticas de sade no Brasil. o Paism foi a primeira poltica pblica a incorporar princpios que vinham sendo formulados pelo movimento de reforma da sade pblica (integralidade, eqidade e direito sade), como tambm a incorporar elementos do debate que se constitui sobre direito e sade reprodutiva8. Com o programa, pela primeira vez, o governo brasileiro se posicionava oficialmente sobre o tema do planejamento familiar, rejeitando a perspectiva do controle demogrfico. Em seu texto original, o Paism estabelece que os objetivos do planejamento familiar so promover a sade e o bemestar, possibilitar a efetivao das escolhas reprodutivas
tegridade fsica e ao controle e desfrute do prprio corpo; autonomia, que inclui o direito de homens e
mulheres de decidirem livremente sobre a prpria vida sexual e reprodutiva, assim como de serem reconhecidos em sua capacidade de agir com responsabilidade pessoal, poltica e social, no que diz respeito ao exerccio sexual e reprodutivo; igualdade, que inclui o acesso eqitativo de
homens e mulheres aos bens sociais e materiais, para efetivar as prprias decises na esfera da sexualidade e da reproduo, assim como eqidade nas responsabilidades em relao s suas vidas sexuais e reprodutiva;
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Para uma anlise histrica sobre a relao entre a luta contra os programas de controle demogrfico e o nascimento da proposta do PaISM, ver Costa (1999).
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das pessoas e que dever do Estado propiciar condies (assistncia sade, informao etc.) para o exerccio desses direitos .
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integral, e no qual se respeitam as decises reprodutivas das pessoas e se valoriza o consentimento informado. os marcos conceituais e normativo-jurdicos dos direitos sexuais e reprodutivos tm norteado o desenvolvimento de um conjunto de polticas de sade. Em 2004, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de assistncia Integral Sade da Mulher (PNaISM), uma espcie de verso atualizada do Paism, que incorpora o debate dos ltimos 20 anos e amplia conceitos, enfoques e propostas. a poltica d nfase a questes que haviam sido pouco abordadas anteriormente, como ateno concepo e infertilidade, ateno humanizada a mulheres em abortamento, sade mental, ao climatrio, participao masculina no planejamento familiar, sade das mulheres lsbicas, trabalhadoras rurais, negras, indgenas, adolescentes e mulheres em situao de priso. Em seu texto, faz-se referncia explcita a importncia do gnero como instrumento conceitual e poltico para a compreenso das formas de adoecimento de homens e mulheres, inclusive aquelas relacionadas com a vivncia da sexualidade e da reproduo. outra iniciativa ministerial recente foi a Poltica Nacional de direitos Sexuais e direitos reprodutivos, lanada em 2005. Com essa poltica, o governo declarou que os direitos sexuais e reprodutivos so prioridades e props um conjunto aes para efetivlos, como: a ampliao da oferta de mtodos anticoncep-
Em 1988, a nova Constituio Federal consagra o planejamento familiar como um direito de cidadania e claramente probe polticas coercitivas no campo da reproduo humana: Fundado nos princpios da dignidade humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas (artigo 226, pargrafo 7). os processos das conferncias do Cairo e Pequim ampliaram a legitimao dos direitos sexuais e reprodutivos no Brasil e fomentaram o desenvolvimento de instrumentos normativo-jurdicos e de polticas pblicas para sua promoo. Em 1996, o Congresso Nacional aprovou a lei de Planejamento Familiar, que regulamentou o artigo constitucional. ao recuperar muitas diretrizes do Paism, a lei estabeleceu normas para o desenvolvimento de uma poltica de sade reprodutiva ampla, obrigando ao SUS a garantir, em toda sua rede, aes integradas de assistncia ao controle da fecundidade, ateno ao pr-natal, parto e puerprio, controle de doenas sexualmente transmissveis e controle do cncer relacionado ao aparelho reprodutivo de mulheres e homens, entendendo todas essas normas como parte do direito ao planejamento familiar. Com a lei, a esterilizao cirgica voluntria foi regulamentada, pela primeira vez, em nosso pas, sendo inserida em um contexto assistencial em que se oferecem uma vasta gama de mtodos contraceptivos, atividades de informao, educao e ateno clnico-ginecolgica
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cionais reversveis e do acesso esterilizao cirrgica voluntria na rede do SUS; a assistncia infertilidade e a implementao
de servios de reproduo humana assistida;
o texto original do PaISM foi publicado pelo Ministrio da Sade em 1984 em documento intitulado. Assistncia integral sade da mulher: bases da ao programtica.
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o fortalecimento as aes de ateno sade
tilidade;
persistncia da prtica das ligaduras eleitorais; falta de servios que ofeream ateno infer-
sexual e reprodutiva de adolescentes e jovens e da ateno sade de homens e mulheres em situao de priso; a implementao de servios para a ateno de progresso da epidemia da Aids; dificuldades de acesso a recursos para o diag-
mulheres e adolescentes vtimas de violncia sexual e domstica e de servios para a ateno humanizada s mulheres em situao de abortamento.
nstico precoce do cncer de mama10. Processos socioculturais e institucionais que tm DESCOMPASSOS ENTRE OS MARCOS NORMATIVO-JuRDICOS, POLTICAS DESENHADAS E A REALIDADE DOS DIREITOS E DA SADE REPRODuTIVA Uma anlise dos indicadores de sade sexual e reprodutiva e da literatura sobre o assunto revela os descompassos entre os avanos na formulao de leis, normas, diretrizes e polticas voltadas sade sexual e reprodutiva e garantia dos direitos reprodutivos, de um lado, e da realidade da sade de populao brasileira, do outro. dentre esses descompassos, tem-se: a manuteno de ndices elevados de mortalicontribudo para esse quadro necessitam ser mais estudados, inclusive na perspectiva de seu enfrentamento e superao. Seguem-se trs breves reflexes que contribuem para a compreenso desse fenmeno: 1 os obstculos e desafios para a promoo e garantia do direito e da sade reprodutiva no podem ser vistos como algo parte dos obstculos e desafios mais gerais, para a concretizao do prprio princpio do direito sade e do SUS, tendo como base os princpios da universalidade, eqidade e integralidade, conforme preconizado pelo movimento de reforma sanitria. No Brasil, a persistncia de elementos de uma tradio poltica elitista e excludente retarda o desenvolvimento dos direitos humanos e de cidadania, inclusive aqueles direitos relacionados sade. Soma significativa morbimortalidade feminina em se a isso, o contexto histrico e global em que se vive, atualmente, marcado pela hegemonia de uma ordem econmica de carter neoliberal, que impe enormes acesso ainda problemtico e precria qualidade restries ao desenvolvimento social e humano, quando no acentua e amplia as formas de excluso social. ainda assim, permanecem vivos e atuantes os movimentos familiar;
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dade materna;
conseqncia de abortamentos inseguros;
da ateno ao planejamento familiar; baixa participao masculina no planejamento
sociais que, dentro e fora do campo da sade e das instituies do Estado, lutam pela ampliao dos di-
Existe vasta literatura sobre essa realidade. Ver, entre outros, giffin e Costa (1999), giffin (2002), Paiva et al. (2002), Berqu e Cavenaghi (2003), Berqu (2003), Costa et al. (2006), Vieira (2006), Martins (2006) Chor et al. (2007) e tavares et al. (2007), a pesquisa Magnitude do Aborto no Brasil (IMS/IPaS, 2007) e os diagnsticos ministeriais em Poltica Nacional de ateno Integral Sade da Mulher (MS, 2004).
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reitos de cidadania. Esses movimentos tm um enorme potencial para impulsionar mudanas e pr em marcha a construo de uma nova tradio poltica, fundada na incluso e na justia social. nesse processo que se devem inserir as lutas por sade e direitos sexuais e reprodutivos, e sua plena concretizao depende da contribuio de seus lderes e manifestantes para essas mudanas mais estruturais; 2 outra ordem de questes est relacionada persistncia, na sociedade brasileira, de padres culturais conservadores que perpetuam a subordinao de gnero, discriminao tnico-racial, desigualdades de classe social, imperativo da norma heterossexual e uma hierarquia dos sistemas de conhecimento, na qual a racionalidade biomdica ocupa lugar destacado (deve-se lembrar do papel histrico da biomedicina moderna na construo desses padres culturais). as instituies de sade contemporneas so herdeiras desse legado e, mesmo considerando o importante papel dos movimentos polticos e tericos contestatrios que surgiram em seu prprio seio, nas ltimas dcadas, a cultura profissional e institucional e suas representaes e prticas ainda so fortemente caracterizadas por lgicas hierrquicas e estruturas de desigualdade de poder. a transformao dessas prticas culturais um desafio para vrias geraes, e as lutas por direitos sexuais e reprodutivos e a consolidao do direito sade reprodutiva, na perspectiva da eqidade, autonomia e integralidade devem ser consideradas parte desses esforos de transformao; 3 Por fim, esses descompassos no so caractersticos apenas das polticas na rea do direito e sade reprodutiva, mas afetam outras reas da poltica da sade. a construo do direito sade teve uma primeira fase instituinte nas lutas do movimento de reforma da sade pblica nos anos de 1970 e 1980. Com a promulgao
da nova Constituio Federal, iniciou-se uma nova fase: era necessrio estruturar o novo sistema de sade e desenhar as novas diretrizes das polticas de sade, com base nos princpios institudos da universalidade, descentralizao, da participao da comunidade, eqidade e integralidade. Na dcada de 1990, avanou-se bastante nesse sentido, entretanto, a implementao das polticas que asseguravam o direito sade configurava uma outra fase da luta da sade pblica, que ainda estava longe de se concluir. a implementao das polticas no somente um problema de gesto (e mesmo que fosse): necessrio encar-la como a terceira fase instituinte do direito sade e, como tal, implica luta poltica. H um contexto de oportunidades para reestruturao do movimento de sade pblica com bases sociais mais amplas, visto que houve a proliferao dos sujeitos sociais organizados do direito sade e a apario de mais espaos e mecanismos de participao e controle social. Entretanto, esse campo poltico tem se caracterizado por certa disperso ou fragmentao. Por isso, importante pensar em projetos e estratgias polticas abrangentes que interconectem os sujeitos e seus compromissos e, nesse sentido, os lderes e manifestantes do movimento de reforma da sade pblica tm um papel importante a cumprir.
R E F E R N C I A S
berqu, E. (org.). Sexo e vida: panorama da sade reprodutiva no Brasil. Campinas: Unicamp, 2003.
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berqu, E.; Cavenaghi, S. direitos reprodutivos de mulheres e homens face nova legislao brasileira sobre esterilizao voluntria. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 19, supl. 2, p. 441-453, 2003. bonan, C. reflexividade, sexualidade e reproduo. Processos polticos no Brasil e no Chile. dissertao (doutorado em Sociologia) Instituto de Filosofia e Cincias Sociais, UFrJ, 2002. Chor, d.; silva, K.S.; almeida, M.t.C.; gama, S.g.N.; Tavares, l.S. Mulheres brasileiras... mortes invisveis. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 23, n. 8, p. 1750, 2007. Correa, S.; alves, J.E.d.; jannuzzi, P.M. direitos e sade sexual e reprodutiva: marco terico-conceitual e sistema de indicadores. In: Cavenaghi, S. (org.). Indicadores municipais de sade sexual e reprodutiva. rio de Janeiro/Braslia: aBEP/UNFPa, 2006. p. 28-62. Correa, S.; PeTChesKy, r. direitos sexuais e reprodutivos: uma perspectiva feminista. Physis Revista de Sade coletiva, rio de Janeiro, v. 6, n. 1/2, p. 147-177, 1996. CosTa, a.M. desenvolvimento e implementao do Paism no Brasil. In: giffin, K.M; CosTa, S.H. (org.). Questes da sade reprodutiva. rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. p. 319-336. CosTa, a.M.; guilhem, d.; silver, l.d. Planejamento familiar: a autonomia das mulheres sob questo. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, recife, v. 6, n. 1, p. 75-84, 2006. fonseCa sobrinho, d. Estado e populao: uma histria do planejamento familiar no Brasil. rio de Janeiro: rosa dos tempos/FNUaP, 1993. giffin, K. Pobreza, desigualdade e eqidade em sade: consideraes a partir de uma perspectiva de gnero transversal. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 18 (supl), p. 103-112, 2002.
giffin, K.; CosTa, S. (org.). Questes da sade reprodutiva. rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. luz, M.t. Notas sobre as polticas de sade no Brasil de transio democrtica anos 80. Physis: Revista de Sade coletiva, rio de Janeiro, v. 1, n. 1, p. 77-96, 1991. marTins, a.l. Mortalidade materna de mulheres negras no Brasil. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 22, n. 11, p. 2473-2479, 2006. nunes, E.d. Ps-graduao em sade coletiva no Brasil: histrico e perspectivas. Physis: Revista de Sade coletiva, rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p.13-38, 2005. Paiva, V.; lima, t.N.; sanTos, N.; venTura-filiPe, E.; segurado, a. Sem direitos de amar? a vontade de ter filhos entre homens (e mulheres) vivendo com o HIV. Psicologia USP, So Paulo, v. 13, n. 2, p. 105-133, 2002. Tavares, l.S.; leiTe, I.C.; Telles, F.S.P. Necessidade insatisfeita por mtodos anticoncepcionais no Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 10, n. 2, p. 139-148, 2007. vieira, E.M. Frum: juventude, contracepo e morte materna. Questes pendentes. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 22, n. 11, p. 2465, 2006.
recebido: abril/2008 aprovado: Julho/2008
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artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
Peregrinao de mulheres paraibanas pelo acesso Sade fora do municpio de residncia*

Peregrination of Paraibas women for the access to Health Assistance out of the municipal district of residence
Ftima raquel rosado Morais 1 gabriela Maria Cavalcanti Costa telma ribeiro garcia 3 lenilde duarte de S 4
Enfermeira; Mestre em Enfermagem pelo
RESuMO Estudo descritivo, com abordagem qualitativa, realizado em um Posto de Assistncia Mdica, na cidade de Joo Pessoa, Paraba. Objetivou-se identificar as dificuldades enfrentadas pelo cidado comum para ter acesso a servios e aes de Sade, especialmente quando as instituies da localidade em que residem no atendem suas necessidades. Os dados foram submetidos anlise de contedo temtico, observando-se que, em seus discursos, as mulheres apontaram falhas na capacidade operacional dos servios de Sade e na disponibilidade de recursos humanos para o atendimento s suas necessidades de sade, criticaram o atendimento dos profissionais da rea e expuseram os riscos, privaes e desconfortos que enfrentam na busca pela assistncia sade. PALAVRAS-CHAVE: Sade da mulher; Acesso aos servios de sade; Assistncia integral sade da mulher.
PPgENF/CCS/UFPB; docente da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do rio grande do Norte (FaEN/UErN); doutoranda do Programa de Ps-graduao em Psicologia Social da Universidade Federal da Paraba/Universidade Federal do rio grande do Norte (UFPB/UFrN). vicra2@hotmail.com
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Enfermeira e psicloga; Mestre em
Enfermagem pelo PPgENF/CCS/UFPB; doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP); docente do Centro Universitrio de Joo Pessoa (UNIPE) e da Universidade Estadual da Paraba (UEPB). gabymcc@bol.com.br
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ABSTRACT Descriptive study, with qualitative approach, carried out in a public health facility in the city of Joo Pessoa, Paraba, Brazil. The purpose was to identify the difficulties faced by the common citizen in the access to the Health services and actions, especially when the health institutions of the place in which they reside dont assist his needs. The data were submitted to a thematic content analysis, being observed that, in theirs speeches, the women pointed out: failures in the operational capacity of the Health Services and in the availability of human resources to respond favorably to their health needs, criticized the practice of the professionals of the area and displayed the risks, privations and discomforts that they have to face when searching for health assistance. KEYWORDS: Womens health; Health services accessibility; comprehensive health care.
Enfermeira; doutora em Enfermagem pela
Escola de Enfermagem de ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EErP-USP); docente do PPgENF/CCS/UFPB. telmagarciapb@gmail.com
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Enfermeira; doutora em Enfermagem pela
EErP-USP; docente do PPgENF/CCS/UFPB. lenilde_sa@yahoo.com.br
* trabalho originalmente apresentado disciplina Polticas de Sade, do Programa de Ps-graduao em Enfermagem, Centro de Cincias da Sade, da Universidade Federal da Paraba (PPgENF/CCS/UFPB), em dezembro de 2004.
MoraIS, F.r.r.; CoSta, g.M.C.; garCIa, t.r.; S, l.d.
Peregrinao de mulheres paraibanas pelo acesso Sade fora do municpio de residncia
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I N T R O D u O
acessibilidade, adequao, capacidade aquisitiva e aceitabilidade. No Nordeste, regio em que parecem ser mais fortes as heranas do coronelismo e do oligarquismo, o acesso aos servios de Sade, apesar dos avanos dos
Em agosto de 1998, um acidente ocorrido na rodovia que liga os municpios de Itapororoca e Mamanguape, na Zona da Mata paraibana, ocupou as manchetes dos principais peridicos do Estado e foi alvo da seguinte reportagem assinada por Cardoso Filho (1998): Doze pessoas todas do sexo feminino, morreram no incio da manh de ontem em conseqncia de violento acidente ocorrido na rodovia 057 (...). O acidente aconteceu entre 4h30 e 5h da manh de ontem nas proximidades do stio Ipioca, municpio de Itapororoca quando aproximadamente cem pessoas, em dois nibus, se dirigiam para Joo Pessoa, onde seriam atendidas em hospitais e iriam resolver problemas pessoais. Algumas das vtimas estavam grvidas. (...) Na pista da PB-057, no local do acidente, ficaram espalhados, alm dos corpos, galinhas mortas, sacos de feijo verde, objetos pessoais das vtimas, vrias sombrinhas e guardas-chuva. As galinhas e o feijo verde, segundo informaes, eram para ser presenteados aos atendentes dos hospitais da capital. (nfase acrescida). reproduzimos este trecho da reportagem por acreditarmos que, a despeito dos avanos identificveis na reorganizao do modelo de ateno Sade no Brasil, esse acidente exemplifica algumas das dificuldades ainda enfrentadas pelos usurios dos servios e aes de Sade. No Brasil, a Sade um direito do cidado e um dever do Estado, garantido pela Constituio de 1988. Por isso, luiza e Bermudez (2004) afirmam que a falta de acesso aos servios de Sade uma agresso ao ser humano. o acesso Sade rene um conjunto de dimenses peculiares de compatibilidade entre o usurio e o sistema de ateno Sade, como: disponibilidade,
sistemas, ainda se caracteriza pela eventual dependncia do beneplcito eleitoreiro de representantes polticos e/ou de barganha com os funcionrios das instituies de Sade. Na Paraba, apesar de o final da dcada de 1990 ter assinalado a expanso do Programa de Sade da Famlia como estratgia de reorganizao da rede de ateno no Sistema nico de Sade (SUS), ainda so observados considerveis reflexos de aes excludentes e que ameaam a integralidade dos cuidados. ao trazermos a integralidade como elemento para uma melhor discusso acerca do acesso, temos a inteno de pontu-la em duas dimenses, conforme Ceclio (2001, p. 17). a primeira trata de centrar o trabalho da equipe nas necessidades do usurio, o que poderamos chamar de integralidade focalizada, pautada pelo melhor atendimento (possvel) s necessidades de sade portadas pelas pessoas: uma sntese das pretenses da integralidade no espao da micropoltica. a segunda dimenso trata da integralidade vista como resultado de uma articulao de cada servio de Sade a uma rede mais complexa, integrada por outros servios de Sade e outras instituies no necessariamente do setor da sade. No Brasil, a construo de uma poltica de Sade baseada em princpios como a universalidade de acesso, a eqidade e a integralidade da assistncia passaram a ser, desde meados de 1960, a agenda prioritria dos atores sociais envolvidos no movimento da reforma Sanitria. a partir de tentativas subseqentes de modificao do modelo prevalente, caracterizado por ser privatista e hospitalocntrico, construa-se o SUS, cuja oficializao se deu com a promulgao da nova Constituio da repblica Federativa do Brasil, em outubro de 1988. Este foi um perodo de transio no pas, caracterizado
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pela luta por direitos sociais ampliados, dentre os quais est presente o acesso universal Sade. Neste sentido, Minayo afirma que a proposta do SUS consiste em: [...]ser uma tentativa de respostas a um dos mais exitosos movimentos sociais brasileiros que chegou a transformar em ordem social constituda a universalizao do Direito Sade como dever do Estado Brasileiro. (2001, p. 27) apesar de acreditarmos que, com a criao do SUS, houve um avano incontestvel no que diz respeito ao desenho de um novo modelo de ateno, reconhecemos suas fragilidades, fato constatado diariamente pelos usurios e propagado em manchetes dos diversos meios de comunicao. Segundo informaes colhidas do relatrio Final da 11 Conferncia Nacional de Sade, [...] os avanos so dificultados pelo fato de que a proposta do SUS um sistema construdo com base em princpios de solidariedade social, que assegura a universalidade do acesso e a integralidade da ateno no compatvel com o atual modelo econmico. E, num contexto social em que a cultura poltica marcada pelo autoritarismo, clientelismo, excluso, a luta pela preservao das conquistas sociais dificultada pela frgil organizao da sociedade, em especial dos setores que mais sofrem. (brasil, 2001, p.17) dentre os vrios obstculos para a efetiva implantao do SUS, destacam-se os problemas organizacionais e de gesto, os conflitos de interesse entre o pblico e o privado, a insuficincia de recursos financeiros e as disputas burocrticas entre as diferentes esferas do governo. a esses entraves, podem ser acrescidas a falta de qualificao de recursos humanos e as dificuldades na execuo de aes de controle social. o oportuno tema da 12 Conferncia Nacional de Sade mostra que o SUS que temos no o SUS que queremos. ou seja, o sistema tambm no est estruturado de modo a garantir o atendimento de acordo com
as necessidades de sade das pessoas e com a promoo do cuidado sob a perspectiva da integralidade. durante nossa prtica profissional, testemunhamos as agruras e os sacrifcios a que os usurios se submetem para acessar os servios e aes de Sade. de acordo com o constatado, apesar da expanso das Unidades de Sade da Famlia, uma parcela significativa das pessoas que buscam atendimento nos servios pblicos de Joo Pessoa, capital do Estado da Paraba, vem de outros municpios do Estado, mesmo correndo o risco de no receber o atendimento necessrio devido falta de capacidade de atendimento s demandas. Por entender tanto as carncias e dificuldades da populao ao fazer valerem seus direitos, quanto as fragilidades do SUS em sua viabilidade e eficcia a todos os indivduos, que resolvemos desenvolver este estudo. dentre o grupo de usurios do SUS, decidimos trabalhar com as mulheres por elas constiturem um dos grupos que mais precisam dos servios de Sade seja na busca por assistncia para si prpria, seja para a famlia. apesar de, na dcada de 1980, ter surgido o Programa de ateno Integral Sade da Mulher (Paism) graas s reivindicaes feministas, e com o objetivo de ofertaremse aes globalmente dirigidas ao atendimento de todas as necessidades de sade da mulher (osis, 1998), observa-se que muito ainda se tem a fazer para que o atendimento integral s necessidades das mulheres seja uma conquista. a 11 Conferncia Nacional de Sade, em seu relatrio final e com base no quadro epidemiolgico nacional, destacou a elevada mortalidade materna, a alta morbimortalidade por cncer ginecolgico, a ausncia de servios de Sade na abordagem da violncia domstica e sexual e os riscos e danos especficos do grupo em questo. assim, houve a apresentao de propostas de aes que reafirmavam a poltica de assistncia Integral Sade da Mulher (brasil, 2001). a partir deste contexto, foram estabelecidos, para este estudo, os objetivos de verificar as condies do
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acesso de mulheres, residentes em outros municpios, a servios e aes de Sade oferecidos pelo SUS em Joo Pessoa, e de identificar as razes pelas quais as mulheres buscam ateno sade em um municpio diferente daquele em que residem, bem como as dificuldades que enfrentam no atendimento.
de atendimento na rea de ginecologia, para que o encontro com as mulheres ocorresse e as entrevistas fossem realizadas. tendo recebido a autorizao da diretoria da instituio para a realizao da pesquisa, deu-se incio coleta de dados, atravs de entrevistas feitas com usurias, procedentes de outros municpios, enquanto aguardavam o atendimento na Clnica ginecolgica. Foram observados os princpios ticos que preceituam a resoluo
METODOLOGIA trata-se de um estudo descritivo, com abordagem qualitativa. o local escolhido para a realizao do estudo foi o Centro de atendimento Mdico Especializado (Came), antigo Posto de assistncia Mdica (PaM), localizado no bairro de Jaguaribe, em Joo Pessoa, Paraba. a escolha foi feita por este centro ser reconhecido como um dos servios ambulatoriais mais completos em termos de atendimentos especializados oferecidos populao paraibana, inclusive no que concerne sade da mulher e, tambm, por ser um servio de referncia no Estado que presta assistncia a uma grande demanda de clientes, tanto da capital como do interior. Para a coleta de informaes desejadas, utilizou-se a tcnica da entrevista individual, semi-estruturada, que, segundo Minayo (1999), alm de ser um meio para orientar uma conversa com finalidade, facilita a abertura, ampliao e aprofundamento da comunicao. Para a realizao das entrevistas, elaborou-se um roteiro contendo algumas questes norteadoras e, para o registro das informaes, recorreu-se gravao em fita cassete. antes de iniciar a coleta de dados, contatou-se a diretoria do Came para explanao dos objetivos do trabalho, de modo a conseguir autorizao para realizlo no espao fsico da instituio. alm disso, foram contatados funcionrios do referido servio, visando obteno de informaes acerca dos dias e horrios
196/96 do Conselho Nacional de Sade (brasil, 1996) no que se refere ao norteamento de pesquisas realizadas com seres humanos. So eles: o respeito pelas pessoas, a beneficncia e a justia (PoliT; hungler, 1995). antecedendo a entrevista, explicvamos s mulheres os objetivos do trabalho e a necessidade do uso do gravador para registrar as informaes com preciso, sendo-lhes garantido o anonimato na ocasio da divulgao dos resultados. as entrevistas cessaram quando percebemos que os relatos se repetiam e que, em termos de qualidade, os dados obtidos eram representativos. a coleta de dados ocorreu entre os meses de agosto e setembro de 2003 e, ao final desta etapa, a amostra trazia os depoimentos de oito mulheres. os dados das entrevistas foram submetidos a anlise de contedo temtico. Segundo definio de turato: procura nas expresses verbais ou textuais os temas gerais recorrentes que fazem a sua apario no interior de vrios contedos mais concretos, portanto uma primeira forma de categorizao e subcategorizao constituindo o corpus [de anlise]. (2003, p. 442)
RESuLTADOS Para identificar as questes referentes ao acesso a um sistema que pretende, em seus princpios bsicos, ser uni-
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versal, eqitativo e resolutivo, fundamental discorrer, em primeiro lugar, sobre as necessidades que levaram as mulheres a procurar pelo atendimento fora de seu municpio e, assim, refletir sobre a estruturao e organizao dos servios de Sade e sobre as prticas profissionais que l se desenrolam, buscando seu aperfeioamento. de acordo com os relatos, as necessidades de ateno sade dessas mulheres foram as mais variadas: [...] porque eu tenho um calor, tomo banho toda hora. [...] sobre a desregularidade na menstruao [...] Eu estou sentindo dor demais nas costas, uma moleza e uns problemas [...] Eu no t sentindo nada, no... s pro mdico de mulher v como t as coisas. a validade de todos esses motivos para a busca de assistncia incontestvel. Entretanto, acreditamos que, se a resolutividade da assistncia sade fosse levada em considerao do ponto de vista poltico local, grande parte desses problemas poderiam ser resolvidos nos municpios em que elas residiam ou, pelo menos, em municpios mais prximos, garantindo-se, de forma adequada e racional, o sistema de referncia e contrareferncia intermunicipal previsto no Plano diretor de regionalizao do Estado (Paraba, 2004). as mulheres que participaram deste estudo eram procedentes de municpios que fazem parte da I Macro regio assistencial de Sade, a qual compreende trs Micro regies, com sedes em Joo Pessoa, guarabira e Itabaiana. as entrevistadas residiam nos municpios de Mamanguape, alagoinha, Caldas Brando, Pedras de Fogo, Pilar e Vrzea Nova, sendo esta ltima localidade pertencente ao municpio de Santa rita. ressalta-se que Mamanguape, Santa rita e Pedras de Fogo, de onde procediam quatro das entrevistadas, so municpios com sede do Mdulo assistencial, definidos no Plano diretor de regionalizao, por demonstrarem capacidade para disponibilizar sua populao e populao dos municpios satlites a eles adscritos, servios
de patologia clnica, odontologia especializada, ultrassonografia obsttrica, cirurgia ambulatorial especializada, procedimentos especializados e traumato-ortopdicos, radiodiagnsticos, e por disporem de leitos hospitalares para o atendimento bsico em clnica mdica, clnica peditrica e obstetrcia (Paraba, 2004). Isso aponta o as dificuldades que o processo de regionalizao da assistncia sade tem encontrado em sua efetiva implementao. as usurias, em processo de migrao espontnea, ou devido a outros determinantes que sero vistos mais adiante, tambm procuram atendimentos simples em lugares diferentes daqueles previstos no Plano diretor de regionalizao. algumas vezes, esses lugares so at mais distantes, confirmando que: na prtica, aqueles que dependem exclusivamente do SUS - algo em torno de 80% da populao - tm que montar o seu menude servios, por sua conta e risco, buscando onde for possvel o atendimento de que necessita. Da ser uma prepotncia tecnocrtica dizer que o povo deseducado, que vai ao prontosocorro quando poderia estar indo ao centro de sade. As pessoas acessam o sistema por onde mais fcil ou possvel (CeCilio, 2004, p. 23). de acordo com o autor, no toa que a assistncia sade ocupa um lugar central nas preocupaes das pessoas. ou seja, mesmo com a instituio do SUS, sendo este orientado, principalmente, pelo princpio da universalidade do acesso aos servios de Sade em todos os nveis de assistncia, observamos que este direito no vem sendo garantido. Considerando, ainda, as necessidades de sade, tambm quebrado o princpio da integralidade, definida, do ponto de vista jurdicoinstitucional, como um conjunto articulado de aes e servios de Sade preventivos e curativos, individuais e coletivos nos diversos nveis de complexidade do sistema (silva; Pinheiro; maChado, 2003). Sabe-se que a peregrinao das pessoas em busca de acesso aos servios e s aes de Sade resulta na sobre-
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carga dos centros maiores, alm de trazerem dificuldade no tratamento, retardamento da resoluo e, conseqentemente, aumento do perodo de permanncia das pessoas com os problemas e necessidades de sade. J faz 10 anos que eu tenho esse problema. [...] Isso no de hoje (a irregularidade menstrual)... Faz uns cinco anos que est desregulada [...] Eu tomo remdio, a ajeita. Depois, volta tudo novamente. A, agora, eu queria v se resolve de uma vez. possvel refletir sobre o acesso considerando os aspectos geogrfico, econmico e funcional. Nos relatos que se seguiro, percebemos elementos geradores de facilidades ou de dificuldades na busca por assistncia. o maior nmero de elementos encontrados esteve ligado funcionalidade. o aspecto geogrfico caracterizado segundo a forma, o tempo e a distncia de deslocamento das mulheres que buscavam assistncia. o aspecto econmico do servio de sade envolve o custo do deslocamento das usurias, que proporcional distncia de sua moradia e forma como elas se deslocam. No presente estudo, constatamos que a forma de deslocamento das usurias o transporte alternativo cedido pelo Servio Pblico de seu municpio. No que se refere s reflexes sobre o acesso funcional, consideramos a entrada propriamente dita aos servios de que as mulheres necessitam, inclusive os tipos de servio oferecidos, os horrios previstos e a qualidade do atendimento. as fragilidades da Poltica de Sade voltada assistncia Integral da Sade da Mulher so relatadas nos depoimentos das entrevistadas, tornando pertinente, e necessria, a discusso acerca da reorientao do modelo assistencial de maneira que a ser calcada nos princpios orientadores do SUS. Vale salientar que o fluxo de usurios e as redes de servios de diferentes municpios so considerados desafios pelo Ministrio da Sade, pois, considerando a oferta desigual, as pessoas tem exigncias
para resolver suas necessidades que variam de acordo com sua capacidade de deslocamento e de acesso aos sistemas mais bem equipados (almeida, 2003). o acesso aos servios de Sade e, por conseguinte, o acolhimento so elementos essenciais para que o atendimento possa efetivamente no estado de sade das mulheres, para que, desta forma, haja o estabelecimento de um vnculo entre o usurio e o servio, o que contribui, muitas vezes, para o tempo de utilizao do e freqncia na procura pelo atendimento (ramos; lima, 2003). tm-se observado numerosos problemas nos servios bsicos de Sade com relao ao acesso e ao acolhimento. Por esta razo, Matumoto (1998, p. 31) pondera que necessrio reconhecer o acesso aos servios como uma primeira etapa a ser vencida pelo usurio quando parte em busca da satisfao de uma necessidade de sade. Quando questionadas a respeito das razes pelas quais decidiram se deslocar de seus municpios em busca de assistncia, as entrevistadas apontaram algumas falhas no SUS relacionadas sua capacidade operacional na cidade de origem. L, na minha cidade, s tem o Posto para consulta mesmo e, se a gente vai pro Posto, eles mandam vim para Joo Pessoa. Toda vez assim. A conversa que no tem como atender e fazer os exames. A, eu venho logo pra Joo Pessoa e no perco tempo [...] s vezes, os exames que o mdico passa no tem l, e a gente precisa vir pra Joo Pessoa para fazer. A, eu venho logo pro mdico e fao os exames aqui, tudo aqui. melhor! apontaram, tambm, falhas relacionadas disponibilidade de recursos humanos no atendimento s especificidades de seus problemas de sade. S sendo na minha cidade! L no tem desses mdicos, no. Eu todas s vezes venho aqui pro PAM. [...] L, ns temos uma clnica gera, mas, no caso,
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um trabalho que no especifica com esse tratamento que eu estou. Mais do que isso, foram apresentadas srias avaliaes acerca do atendimento realizado nas cidades de origem. os discursos revelam a insatisfao das usurias com o modo como so tratadas por profissionais pouco interessados em estabelecer vnculos pessoais significativos, que conduziriam compreenso dos agravos que pudessem comprometer a sade do paciente e participao ativa deste profissional no tratamento. revelam, tambm, a insensibilidade dos profissionais em relao s dificuldades econmicas dos pacientes que limitam seu acesso aos medicamentos prescritos e aos exames solicitados, o que compromete o seguimento das orientaes teraputicas. Mdico, at tem, mas, doutora, eu no acho bom, no, porque ele passa exames que sabe que l no tem, no explica muito bem as coisa. No sei, no [...] Tem muita gente que no gosta dos mdico. Eles diz que eles so calado e no explica direito o que tem, faz s passar remdio e exame. Quem que tem dinheiro para ficar comprando remdio e viajando para fazer exame? [...] No meu caso, eu no confio muito porque, se no faz os exames srio l, como que eles entende os resultado? Doutora, pr ser sincera, eu no confio, no! Neste ltimo depoimento, destacada a falta de credibilidade da entrevistada em relao competncia dos profissionais de compreenso e resoluo dos problemas de sade que apresenta (Se no faz os exames srio l, como que eles entende os resultado?). Isso caracteriza as fragilidades do Sistema de Sade, mais acentuadas nas cidades interioranas, tanto por questes econmicas, ou seja, dificuldade de pagar por bons servios nas suas cidades, quanto pelo fato de que, geralmente, os melhores profissionais esto nas grandes cidades. Segundo acurcio e guimares (1996), acessibilidade seria a capacidade de obteno de cuidados de sade quando necessrio, de modo fcil e conveniente. assim
como outros autores, no podemos deixar de considerar que o acesso Sade est ligado s condies de vida, nutrio, habitao, poder aquisitivo e educao, bem como suprimento de necessidades. desse modo, a acessibilidade aos servios extrapola a dimenso geogrfica, abrangendo, tambm, o aspecto econmico, relativo aos gastos diretos ou indiretos do usurio com o servio, o aspecto cultural, que envolve normas e tcnicas adequadas aos hbitos da populao, e o aspecto funcional, ligado oferta de servios adequados s necessidades da populao (unglerT, 1995). assim, h a escolha pelo acesso Sade em outro municpio, na maioria das vezes, sem qualquer garantia do atendimento pretendido. Prefiro vim pro PAM e esperar o que for preciso para ser atendida. Quem me pergunta, eu digo: se voc precisa de mdico, homem, v logo pra Joo Pessoa, que resolve o seu problema. [...] Eu j vim aqui trs vezes e no peguei fichas para o mdico que eu quero. [...] Olhe, a gente sai 3h da madrugada para chegar cedo e pegar ficha. s vezes consegue, dependendo para que mdico a gente quer, numa fila maior do mundo! dentre outros aspectos contidos nesses depoimentos, o fato de as mulheres relatarem a falta de preparo dos profissionais para um cuidado humanizado, baseado no acolhimento, no vnculo e na responsabilizao dos atores envolvidos, chama a ateno. a partir das relaes que se estabelecem no atendimento, permeadas pelas questes sociais e econmicas que influenciam nas formas de se fazer Sade, surge o acolhimento relacionado utilizao dos recursos disponveis para a soluo dos problemas dos usurios. Esse fato mostra que a qualificao de recursos humanos para o SUS um outro desafio que vem sendo enfrentado no processo de consolidao de um modelo assistencial que contemple o cuidado progressivo. necessrio entender os recursos humanos como sujeitos ativos dessa mudana do modelo assistencial e,
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nesse sentido, faz-se necessrio que a formao em Sade seja realizada sob a gide da educao permanente, tendo como eixo orientador na atualidade a humanizao dos servios. Para tanto, esta perspectiva entrou na pauta nas discusses dos gestores de polticas pblicas e se configura como uma nova poltica para o direcionamento da ateno sade (brasil, 2004). Entretanto, apesar de compreendermos a importncia dessa discusso, no momento, este trabalho no pretende faz-la. Para ramos e lima (2003), o acolhimento denota a postura dos trabalhadores da unidade perante o atendimento das necessidades de sade do usurio. Esta postura, percebida pelas entrevistadas, permitiu a constatao de fatores que facilitam esse atendimento e evidenciou situaes que geram dificuldades nas relaes. as mulheres apontaram como fatores que revelam a qualidade do atendimento: as relaes previamente estabelecidas com as atendentes, a representao poltica que negocia atendimento e a troca de mimos/gentilezas. Vale ressaltar que tais posturas, que parecem facilitar o acolhimento, se relacionam em muito com a concepo do acesso Sade como um favor e no como um direito. diante da oferta desigual da rede de servios do SUS, da reduzida capacidade operacional, tanto humana quanto material, dos servios de Sade locais para atender s necessidades dos usurios, da pequena expresso de aes voltadas ao controle social e do pouco compromisso ticopoltico de muitos gestores, aspectos esses que dificultam o acesso das pessoas aos servios e s aes de Sade, entra em jogo a mercantilizao da Sade, em uma de suas facetas mais perversas. No Nordeste, ainda marcante a influncia do clientelismo ou assistncia barganhada, trao cultural atravs do qual, por doao ou favor (que lhe fiz, pois voc um dos meus), fica a pessoa devendo seu voto ao benfeitor. O vereador paga uma pessoa para tirar fichas para ns e, quando ano de campanha, ao invs de d as fichas
ele troca por voto. [...] Quando tempo de campanha, eles do passagem da empresa Real, que faz a linha de campina. Mas isso s nas campanhas! [...] Os poltico e a Prefeitura s ajuda quando tem eleio. dessa forma, o acesso universal a servios e aes de Sade, um direito constitucional de todo cidado brasileiro, se transforma em uma espcie de negcio, de troca entre o eleitor (de fato ou potencial) e o representante poltico (sPosaTi, lobo, 1992, p. 367). Por razes vinculadas a interesses eleitoreiros, os representantes polticos de suas cidades, ao invs de aderirem ao sistema de referncia e de contra-referncia intermunicipal previsto no Plano diretor de regionalizao, preferem mandar as pessoas que precisam de assistncia capital. agindo dessa forma, esses gestores, alm de confirmarem a avaliao negativa das entrevistadas e naturalizarem a m qualidade dos servios e aes de Sade de suas cidades, contribuem com a sobrecarga dos servios da capital do Estado por causa de atendimentos a pessoas com necessidades de sade que poderiam (ou deveriam) ser resolvidas no local em que vivem, ou em municpios mais prximos, conforme previsto no Plano diretor de regionalizao. as razes para isso parecem ser bvias. O prefeito no manda as pessoas para a cidadezinha perto com medo de perder eleitor. alm da barganha com os representantes polticos de seus municpios de origem, as mulheres declararam, ainda, a necessidade de terem que agradar os profissionais em estabelecimentos lotados dos Servios de Sade da capital, na tentativa de garantir a assistncia sua sade. Toda vez consigo pegar ficha, porque chego cedo, fico na fila e j fiz amizade com as atendente. Porque, a senhora sabe, tem que agradar esse pessoal!
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Conforme j afirmamos, muitas dessas mulheres poderiam ser atendidas em municpios mais prximos aos de suas residncias, diminuindo tanto a sobrecarga dos servios de Sade da capital, quanto a peregrinao, to comum entre usurios do SUS Eu podia ir para guarabira, mas mais fcil vim para Joo Pessoa, por causa do nibus... Para eu vim para Joo Pessoa mais longe, uns 50 minutos, mas a Prefeitura que paga... Se eu for para guarabira ser atendida, a viagem uns 25 minutos[...] Mas, a doutora, eu tenho que pagar a passagem do meu bolso, e eu no tenho. Na ausncia de uma conscincia crtica da exigncia de atendimento de qualidade e do compromisso dos representantes polticos com a melhoria da capacidade operacional da rede bsica local, as usurias convivem com os problemas e as necessidades de sade por longos perodos de tempo, tendo que colocar na balana as vantagens e desvantagens (econmicas, principalmente) do deslocamento para um ou outro municpio. acrescente-se ao j descrito o fato de que, alm de reveladora de uma das facetas mais cruis da mercantilizao da Sade, essa forma de acesso aos servios e s aes de Sade determina riscos, privaes e desconfortos adicionais aos usurios do SUS. Primeiro de tudo, essa historinha de pagar ou, ento, vim no nibus do vereador, entupido de gente. Depois, se arriscar nas viagem, porque a senhora sabe que a estrada tem canavial, caminho carregado, essas coisas [...]s vezes a pessoa depende do transporte que a Prefeitura d, mas no tem dinheiro para comer aqui e, s vezes, precisa de uma coisa ou outra [...] Sou doente, tomo remdio pra dormir e, pra vim pra c, tenho que acordar de 3 horas da madrugada, e fico o resto do dia meio com sono, sei l [...] A Prefeitura tem um carro que sai de 4 horas da madrugada... Quando chega aqui, sai espalhando o povo pelos hospital. Fica gente aqui no PAM, na (Maternidade) cndida Vargas, no HU, naquele que cuida do povo com cncer. Fica gente por todo canto. O carro s volta de tarde. A, a
gente que atendida de manh, por exemplo, aqui no PAM, fica esperando at a hora dos outro tudinho terminar, para poder voltar para casa. Vale ressaltar que, para algumas mulheres, em especial quando no tinham filhos pequenos, a viagem para Joo Pessoa significava uma fuga da rotina, do labor cotidiano como donas-de-casa, ou seja, um dia diferente, sem fazer a luta de casa [...]. Para aquelas que exerciam ocupao remunerada, no entanto, o deslocamento era fonte de preocupao extra. Eu trabalho fora, na escola da Prefeitura. Tenho que faltar para poder vim pro medico. S fico preocupada se vou conseguir resolver tudo num dia, pra no ter que faltar muito. [...] No trabalho que pior porque depois eu tenho que pagar o dia. E porque trabalho na Prefeitura, e eles sabe que eu viajei pr consultar, porque l no tem mdico. o sistema de referncia e contra-referncia, imprescindvel para a efetivao plena do SUS, pressupe que as aes bsicas aconteam nos municpios de menor porte e as aes mais complexas, em centros maiores, previamente definidos e referenciados. Consideramos que, enquanto o Estado garantir apenas um pacote mnimo de servios essenciais voltado para os comprovadamente pobres (laurell, 1997, p. 6), e enquanto persistir a prtica da troca desses servios por favores polticos, o direito Sade no estar garantido e as dificuldades aqui e descritas e pelas entrevistadas vivenciadas continuaro a persistir. assim, para finalizar a descrio dos resultados deste estudo, destaca-se a fala de uma das entrevistadas, por demonstrar que os usurios tm noo das falhas que afetam a poltica estadual/municipal de Sade, bem como tm opinio sobre qual seria a ideal organizao e a gesto dos servios da rede pblica de Sade. o que parece faltar uma organizao efetiva da luta pelos seus direitos:
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Eles podia pegar esse dinheiro que gasta com nibus e pagar um mdico para atender as mulheres l. L, na nossa cidade mesmo! A sim, era bom pra todo mundo. Bom pra ns, porque no precisava sair de casa o dia todo; bom pra eles, que atendia pouca gente; e bom pro pessoal aqui, que fica muito cheio com o pessoal de fora (AS)
aos servios e s aes de Sade determinava riscos, privaes e desconfortos adicionais s mulheres. riscos esses que poderiam ser evitados se, nos municpios em que essas entrevistadas residiam lhes fossem garantidos os princpios constitucionais de ateno Sade. acreditamos que os resultados descritos podero nortear o planejamento e a programao em Sade dos municpios, contribuindo para uma melhoria na qualidade da assistncia prestada aos pacientes e, por conseguinte, na qualidade de vida da populao. Evidenciamos, no decorrer deste trabalho, algumas das dificuldades para a implantao plena do SUS, que impulsionada pelas Conferncias Nacionais de Sade, mas retrocede no mbito das instncias responsveis por providncias concretas para sua efetivao. Neste caso, a garantia do acesso universal, efetiva e resolutiva, ainda permanece como um grande desafio a ser enfrentado na luta pela implementao do SUS (silva; Pinheiro; maChado, 2003). a consolidao plena do SUS representa, entretanto, um processo a ser construdo paulatinamente e que s ser assegurado se associado a uma prtica de controle da elaborao e implementao das polticas e aes de Sade e de presso exercida pelos movimentos sociais para que as necessidades dos usurios sejam atendidas com eficcia.
CONSIDERAES FINAIS Neste trabalho, descrevemos alguns aspectos que revelam as dificuldades da acessibilidade de mulheres residentes em municpios do Brejo, Zona da Mata e litoral da Paraba, usurias do SUS, s aes e servios de Sade. atendendo aos objetivos estabelecidos, procurouse identificar as razes da busca dessas mulheres por ateno sade em um municpio diferente daquele em que residem. Nesse sentido, as mulheres apontaram falhas relacionadas capacidade operacional dos servios de Sade da cidade de origem e disponibilidade de recursos humanos para o atendimento s especificidades de seus problemas de sade. Seus discursos revelam insatisfao com o pouco interesse dos profissionais de suas cidades de origem no estabelecimento de vnculos significativos e com a insensibilidade desses profissionais frente s suas dificuldades econmicas que limitam o acesso aos medicamentos prescritos e aos exames solicitados. alm disso, nos chamou a ateno a pouca credibilidade das mulheres em relao competncia dos profissionais na compreenso e resoluo dos problemas de sade que apresentavam. Nesse contexto de carncias, entra em jogo a assistncia barganhada com as personalidades polticas de suas cidades, acrescida da necessidade de ter que agradar os profissionais dos servios de Sade da capital, em uma tentativa de garantia de atendimento. de acordo com os depoimentos analisados, essa forma de acesso
R E F E R N C I A S
aCurCio, F.a.; guimares, M.d.C. acessibilidade de indivduos infectados pelo HIV aos servios de sade: uma reviso de literatura. cadernos de Sade Pblica, v. 12, n. 2, p. 233-242, 1996.
44
almeida, C. as trs esferas de governo e a construo do SUS: uma reviso. Revista Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-229, 2003. brasil. Poltica nacional de humanizao: Humaniza SUS. documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ______. Efetivando o SUS: acesso, humanizao na ateno sade com controle social. 11 conferncia Nacional de Sade. o Brasil falando como quer ser tratado. relatrio Final/Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. ______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Comisso Nacional de tica em Pesquisa CoNEP. Resoluo n.196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia, 1996. Cardoso filho. tragdia em Itapororoca: nibus atropela vrias pessoas; 12 morreram na hora. A Unio. Joo Pessoa, 7 ago. 1998. ano CV, n. 149. Pgina Policial p. 07. CeCilio, l.C.o. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. disponvel em: <http://dtr2002.saude.gov.br/versus/ index.html> acesso em: 10 out. 2004. ______. as necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. In: PINHEIro, r., MatoS, r.a. (org.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado a sade. rio de Janeiro: abrasco, 2001. laurell, a.C. a globalizao e as polticas de sade. TEMA, n. 15, p. 6, 1997. luiza, V.l.; bermudez, J.a.Z. acesso a medicamentos: conceitos e polmicas. In: bermudez, J.a.Z.; oliveira, M.a.; esher, a. (org.). Acesso a medicamentos: derecho fundamental. Papel do Estado. rio de Janeiro: ENSP/ Fiocruz, 2004.
maTumoTo, S. O Acolhimento: um estudo sobre seus componentes e sua produo em uma unidade da rede bsica de servios de sade. dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem de ribeiro Preto da USP, ribeiro Preto, 1998. minayo, M.C.S. Sobre a complexidade da implementao do SUS. In: silva, S.F. Municipalizao da sade e poder local: sujeitos, atores e polticas. So Paulo: Hucitec, 2001. ______. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 6.ed. So Paulo/rio de Janeiro: Hucitec/ abrasco, 1999. osis, M.J.M.d. PaISM: um marco na abordagem da sade reprodutiva no Brasil. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 14, supl. 1, p. 25-32, 1998. Paraba. Plano Diretor de Regionalizao do Estado da Paraba. Joo Pessoa, Secretaria de Estado da Sade, novembro de 2003, atualizado em Janeiro de 2004. (mimeo) PoliT, d.F.; hungler, B.P. Fundamentos da pesquisa em enfermagem. 3.ed. Porto alegre: artes Mdicas, 1995. ramos, d.d.; lima, M.a.d.S. acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto alegre, rio grande do Sul, Brasil. cadernos de Sade Pblica, v. 19, n. 1, p. 27-34, jan./fev. 2003. silva, J.P.V.; Pinheiro, r.; maChado, F.r.S. Necessidades, demandas e ofertas: algumas contribuies sobre os sentidos, significados e valores na construo da integralidade na reforma do setor sade. Revista Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, 2003. sPosaTi, a.; lobo, E. Controle social e polticas de sade. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 4, n. 8, p. 366-378, 1992.
45
TuraTo, E.r. Tratado de metodologia da pesquisa clnicoqualitativa. Petrpolis: Vozes, 2003. unglerT, C.V.S. territorializao em sistemas de sade. In: mendes, E.V. (org.). Distrito Sanitrio, So Paulo/ rio de Janeiro: Hucitec/abrasco, 1995. p. 221-235.
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artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
reflexes sobre a sexualidade das mulheres idosas

Reflections on older womens sexuality
gabriela Maria Cavalcanti Costa 1 Maria do Socorro loureiro Cavalcanti dulce Maria rosa gualda 3
doutora em Enfermagem pelo
RESuMO Este estudo objetivou, por meio de uma reflexo terica, analisar a evoluo do conceito de sexualidade e de velhice e reconhecer o peso da cultura na concepo de sexualidade. Foram consultadas as bases de dados Lilacs e MedLine, livros e artigos publicados, utilizando como critrio de incluso dos trabalhos, no conjunto a ser analisado, a meno dos descritores: sexualidade, sexualidade feminina e sexualidade de idosas. Se as mulheres idosas vivenciassem uma sexualidade sem expectativas pr-definidas, o contato fsico adquiriria um sentido em si mesmo e no em funo dos resultados que se esperam. Afinal, a sexualidade uma realidade que impregna todas as atitudes cotidianas do ser humano, que o impulsiona a viver. PALAVRAS-CHAVE: Sexualidade; Sade da mulher; Sade do idoso.
Programa Interunidades da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP); professora da Universidade Estadual da Paraba (UEPB). gabymcc@bol.com.br
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doutora em Enfermagem pela Escola
de Enfermagem de ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EErP-USP); professora; visitante do departamento de Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba (dESPP/CCS/UFPB). anny_botta@hotmail.com
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ABSTRACT This study aimed at, through a theoretical reflection, analyzing ageing and sexuality concept evolution, and recognising the extent of culture in the sexuality living. Both Lilacs and MedLines data were source of research followed by books and published articles. For that, work inclusion was a criteria so as to look over the points: sexuality, female sexuality and old age women sexuality. If the old age women lived a sexuality without pre-defined expectations, the physical contacts would acquire a sense in itself and not due to expected results. Thus, sexuality is a theme which is found in every daily human being attitudes. KEYWORDS: Sexuality; Womens health; Health of the elderly.
Professora titular da EEUSP.
drgualda@usp.br
CoSta, g.M.C.; CaValCaNtI, M.S.l.; gUalda, d.M.r. reflexes sobre a sexualidade das mulheres idosas
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I N T R O D u O
meno, nas palavras-chave, dos vocbulos sexualidade, sexualidade feminina e sexualidade de idosos. Sabe-se que pesquisas que revisam a literatura tm um grande valor cientfico, por fornecerem, de forma resumida, um panorama abrangente sobre um determinado tema, ressaltando tanto os temas de pesquisa mais investigados pelos pesquisadores em determinada poca, quanto os temas que tm recebido pouca ateno (PiCCinini; loPes, 1994). Feitas estas consideraes preliminares, procuramos, na produo existente sobre a temtica, agrupar as publicaes de acordo com suas especificidades, com a inteno de tornar o assunto didtico, e apresentar os resultados, nos seguintes tpicos: aspectos conceituais relacionados velhice; o conceito de sexualidade; a sexualidade e os idosos; sexualidade e cultura.
reconhecendo que este um tema recente e gerador de grandes polmicas, e que de grande importncia no contemporizar, mas favorecer as transformaes e mudanas sociais, este estudo pretende, a partir de uma reflexo terica, analisar a evoluo do conceito de sexualidade e de velhice e reconhecer o peso da cultura na determinao da sexualidade. H ainda muita incompreenso e falta de informao a respeito da pessoa idosa. as questes relativas a este grupo etrio precisam ser revistas e redirecionadas em uma abordagem que favorea uma reflexo aprofundada, crtica e salutar e que nos conduza de uma percepo fragmentria do ser humano para uma concepo unitria. desta forma, uma das dimenses pouco valorizadas, e freqentemente relegadas, diz respeito dimenso da sexualidade do idoso, j que muitos so condicionados e acostumados a relacionar amor e sexualidade apenas juventude; s pessoas idosas vetamos o direito aos mesmos (fuCs, 1987, p. 12) e, assim, deixamos de reconhecer que, como qualquer outra pessoa, independentemente da idade, os idosos tm necessidades e desejos afetivos e sexuais.
ASPECTOS CONCEITuAIS RELACIONADOS VELHICE a velhice tem sido tema de peso nos debates de diferentes foros, tanto no mbito internacional como na sociedade brasileira, e a tnica tem sido repensar uma reformulao da abordagem da questo dos idosos. Isso gera a expectativa de uma nova viso da velhice que, para Prada (1996), se ope quele ainda prevalente nas ruas, asilos, hospitais e milhes de casas pelo Brasil afora: a do idoso como sinnimo de pessoa inativa, incapaz e, sobretudo, infeliz. Este conceito gerado pela cultura da
METODOLOGIA a partir de consultas base de dados Lilacs e MedLine e aos livros e artigos publicados desde a dcada de 1980, constatamos uma grande produo sobre o tema da sexualidade das mulheres idosas. o critrio de incluso dos trabalhos, no conjunto a ser analisado, foi a
civilizao ocidental, atribui um valor positivo ao ser humano em idade produtiva. Mas, afinal, qual a faixa etria que inclui as pessoas no grupo dos idosos? Para efeitos metodolgicos, consideraremos as pessoas acima de 60 anos. No entanto, necessrio que reflitamos um pouco sobre a questo. de modo geral, continua-se adotando, no meio cientfico, o
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critrio cronolgico dos 60 anos de idade como marco da velhice. Esse critrio operacional utilizado pela organizao Mundial de Sade (oMS), por vrios sistemas de aposentadoria e pelos estatsticos que documentam geriatria/gerontologia, alm de servir como parmetro mnimo de aceitao em muitas instituies de amparo velhice e de elaborao de algumas leis que beneficiam os idosos nos pases em desenvolvimento (fraiman, 1995). Beauvoir (1990B, p. 56), sabiamente que a conscincia da velhice emerge no sujeito a partir da atitude que o seu semelhante tem para com ele. a sociedade, por conseguinte, por meio de suas atitudes preconceituosas, denuncia o envelhecimento de cada indivduo. a autora afirma, ainda, que esta seria apenas uma fase da existncia, diferente da juventude e da maturidade, mas dotada de um equilbrio prprio e que deixa aberta ao indivduo uma gama de possibilidades. a velhice construda cognitivamente no decorrer da vida, a partir das vivncias, da seleo e assimilao dos valores que o meio ambiente tenta nos impor a esse respeito. Mas, a velhice no doena, afinal, a Medicina moderna invalidou o conceito de Sneca, senectus ipsa morbus, isto , a velhice por si s uma doena. Embora alguns insistam em denomin-la como doena incurvel ou um declnio inevitvel, hoje, reconhece-se a velhice to somente como um perodo da vida dotado de singularidades e particularidades. todavia, so muitos os termos utilizados para referir-se s pessoas que j viveram muito tempo. dentre eles, destacamos velho, terceira idade e idoso. o vocbulo velho tem uma conotao negativa ao designar, sobretudo, as pessoas de mais idade pertencentes s camadas populares que apresentam mais nitidamente os traos do envelhecimento e do declnio (PeixoTo, 1998, p. 77).
o termo velho nos remete a tempo passado, algo desgastado, marcado pela obsolescncia, pela fragilidade e pela doena. Para alves e arajo (1998, p. 16), o vocbulo velho pode significar perda, deteriorao, fracasso, inutilidade, fragilidade, decadncia, antigo, que tm muito tempo de existncia [...] obsoleto e no adequado vida. Nas palavras de Bosi (1994, p. 43), ser velho em nossa sociedade lutar para continuar a ser homem. Para Bertrand (1995), idias como a de que a velhice uma poca de regresso, um perodo no qual o indivduo no tem condies de trabalhar; de que o idoso no tem vida sexual, um ser dependente de outros, tornando-se um peso para estes, traduzem a velhice que se aprende socialmente. Nessa concepo, predomina a apologia da falta: falta de sade, falta de trabalho, falta de atividade, falta de sexo, falta de companhia, falta de desejo e at mesmo falta de senso crtico. Mas, concordemos com Beauvoir (1990B, p. 73), quando ela afirma que a velhice , antes de mais nada, um problema social e s em segundo lugar representa uma modificao funcional e orgnica. Quanto denominao terceira idade, termo em voga usado para designar a velhice, Peixoto (1998, p. 79) afirma que o seu uso no Brasil constitui simplesmente um decalque do vocbulo adotado para a velhice na Frana. Para a mesma autora, o termo fundamentalmente empregado nas proposies relativas criao de atividades sociais, culturais e esportivas. Na Frana, essa expresso tem um significado metafrico e designa a idade em que a pessoa se aposenta. Em tal pas, a vida adulta seria a segunda idade (produtiva) e a infncia, a primeira (improdutiva, mas com uma perspectiva de crescimento, ao contrrio do que acontece na terceira idade) (neri; freire, 2000, p. 27). Concordamos com Costa (1994, p. 59) em sua afirmao que, na nossa sociedade, inoportuno adotar a denominao de terceira idade
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j que a nossa infncia no brinca nem estuda, na idade adulta enfrentamos o terror do desemprego e do aviltamento dos salrios, da maternidade desamparada e da paternidade irresponsvel, e a nossa velhice ainda est por se construir. H, ainda, quem denomine esta fase da vida de melhor idade, mas certamente nem todos os seres compartilham desta opinio. acreditamos que apenas o indivduo, e somente ele, de acordo com sua trajetria de vida, vivncias e experincias, seja capaz de apontar a sua melhor idade, no sendo esta, necessariamente, a fase que corresponde ao envelhecimento. o ltimo vocbulo que remete velhice idoso. Este, por sua vez marca um tratamento mais respeitoso. Para Neri e Freire (2000, p. 23), as melhores palavras para falar da ltima fase do ciclo vital, so velho e idoso. Por fim, diante das razes supracitadas, descartamos o uso do termo velho. aps ampla pesquisa literria pertinente ao assunto, optamos, neste estudo, por adotar o termo idoso como o termo ideal para se fazer referncia s pessoas com 60 anos ou mais, como recomenda a oMS, j que o termo menos pejorativo e preconceituoso, pois caracteriza uma vivncia de muitos anos. Estamos cientes de que existem todos estes termos para de referncia ao grupo etrio em questo. No entanto, Ballone (1981) acredita que um mesmo indivduo pode apresentar vrias idades: a idade legal, que consta na certido de nascimento do indivduo; a idade social, determinada pela sociedade em que est inserido, podendo, dessa forma, ser modificada; a idade biolgica, de conceito lgico, porm impreciso, que diz do esgotamento da reserva orgnica do indivduo; e, por fim, a idade psicolgica. Neste sentido, cada idade corresponde a um tipo de processo de envelhecimento do ser. Mesmo reconhecendo isto, no podemos entender a velhice como algo exclusivamente determinado pela idade. preciso considerar os aspectos psicolgicos,
sociais e culturais. a idade (que consta na certido de nascimento de cada um) apenas um fator a ser considerado, pois, como afirma Crema (1996, p. 37), uma pessoa velha no necessariamente aquela que tem 80 anos. Este mesmo autor afirma que conhece pessoas de 18 anos j esclerosadas. Prosseguindo com sua explanao, ele se utiliza de uma associao para explicar as diversas fases da vida e suas respectivas possibilidades de vivncia: a cada estao do ano, ele associa uma fase da vida, afirmando que devemos extrair de cada uma delas o seu sentido de existncia. temos conscincia de que, se no houvesse preconceito, no seria necessrio disfarar nada por meio de palavras. os termos que se referem velhice assumem conotao negativa ou pejorativa, no por eles, mas por razes s quais foram culturalmente associadas, como assinalam Neri e Freire (2000). ao tentarmos caracterizar o processo de envelhecimento, constatamos que as mulheres tm sido os alvos mais freqente de atitudes preconceituosas, uma vez que este fenmeno sofre uma feminizao decorrente de uma situao de mortalidade diferencial por sexo que prevalece h muito tempo, na populao brasileira. Desde 1950, s mulheres tem correspondido maior esperana de vida ao nascer, ou seja, tem-lhes cabido um maior nmero de anos a viver (berqu, 1999, P. 17). o fenmeno de feminizao do envelhecimento tem apresentado diversas explicaes, alm das biolgicas e genticas, acerca da razo de as mulheres viverem mais do que os homens. dentre as hipteses esto: a diferenciao na exposio ao risco, no consumo de lcool e tabaco e no comportamento preventivo em sade. assim, devido maior longevidade, elas tm vivenciado a velhice, muito mais freqentemente, sozinhas. Berqu (1999, p. 21) assinala que as chances de enfrentar
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o declnio da capacidade fsica e mental sem apoio de um companheiro so bem maiores para as mulheres. So, tambm, que mais sofrem com problemas financeiros, j que por toda a vida dependeram economicamente dos maridos que, quando falecem, deixam a renda familiar limitada ao mnimo (alves; arajo, 1998). a velhice, para as mulheres, est habitualmente associada viuvez, renda reduzida, dificuldade financeira, ao risco de sade frgil e institucionalizao. E por isso que Veras (1991) afirma que a velhice feminina marcada pelo trip solido-pobreza-doena. o envelhecimento, portanto, tem, inegavelmente, conseqncias diferentes entre idosos ricos e pobres, saudveis e doentes, trabalhadores e aposentados, homens e mulheres.
tamento sexual; e a antropologia que vem tentando mostrar a evoluo cultural da sexualidade. Para Werebe (1998, p. 82), a Biologia, utilizandose da gentica, da Fisiologia, da Endocrinologia e da Embriologia, vem tentando elaborar modelos de explicao da sexualidade humana. Para o autor, os estudos antropolgicos, que ele acredita no poderem entender a sexualidade sem considerar os aspectos socioculturais, afirmam que: todo indivduo nasce num momento dado da histria, no meio de uma cultura distinta. Seus desejos, suas emoes e relaes interpessoais so formadas pelas suas interaes com a cultura, dentro da sociedade em que vive (Werebe,1998, p. 82). Prosseguindo com suas colocaes o autor enfatiza que, cada cultura determina quais as prticas sexuais que so apropriadas ou no, morais ou imorais, saudveis
O CONCEITO DE SEXuALIDADE Estudiosos so unnimes ao afirmar que a sexualidade tem a idade da humanidade. desde os primrdios da civilizao, tanto a sexualidade como a ertica e suas disfunes foram bastante exploradas. Prova disto so os relatos histricos gregos, romanos, de Sodoma, de Pompia, dentre outros. No entanto, ela nos aparece constantemente como uma incgnita cheia de preconceitos e dvidas. Para muitos autores, este paradoxo o desconhecimento de algo to nosso tem feito muitos mitos e tabus relacionados sexualidade crescerem. o tema sexualidade humana, diante da amplitude e da diversidade das reflexes que mobiliza, tem sido motivo de pesquisas e da busca pela construo coletiva de um novo conhecimento. Muitas reas, alm da Psicologia, tm a sexualidade como objeto de pesquisa. So elas: a Biologia e a Medicina, que estudam seus aspectos anatmicos e fisiolgicos; a Sociologia e a Histria, que se preocupam com a gnese da represso do compor-
ou pervertidas, legais ou ilegais. a sexualidade humana um fenmeno complexo, sob o qual se assenta a prpria sociedade e que, portanto, est sujeita s normas. Nela, esto presentes fatores biolgicos, psicolgicos, socioculturais e uma histria, que, para Muraro (1996), vem sendo construda atravs de um processo, ao longo de milhares de anos. Para Costa (1994, p. 11), sexualidade o termo que se refere ao conjunto de fenmenos da vida sexual. o autor afirma que ela o aspecto central de nossa personalidade, por meio da qual nos relacionamos com os outros, conseguimos amar, ter prazer e procriar. Ele se refere sexualidade apontando trs componentes: o biolgico, o psicolgico e o social, que se interpenetram, de forma a se constiturem em bases inter-relacionadas e inseparveis. Costa considera, ainda, que quando estes componentes se interligam, eles formam verdadeiros caleidoscpios, fazendo surgir as mais diversas imagens da sexualidade humana, ou, como denomina seu livro, as mltiplas faces da sexualidade humana.
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a construo histrica da sexualidade retratada por Cattonn (1994, p. 16) em dois momentos: o ontem e o hoje. a sexualidade de ontem est ligada, desde os primrdios, religio que rejeita o ertico para o lado do profano e enterra toda volpia no mal. a sexualidade torna-se, ento, o lugar de eleio do pecado, o estigma do delito e o smbolo da desonra. a Histria nos mostra que a sexualidade sempre teve a religio como estabelecedora de normas e preceitos de comportamento. todas as religies, em todas as pocas, procuraram limitar e tolher a sexualidade humana. o Cristianismo, por exemplo, ao mencionar o pecado da carne, associou ao ato sexual a figura da serpente e do fruto proibido com a punio de expulso do Paraso. assim, a genitalidade tornou-se sinnimo de sexualidade. Por conseqncia, a doutrina Crist passou a apenas permitir as relaes sexuais depois do casamento, tendo como objetivo nico a preservao da espcie. Coube, tambm, religio, a partir da idia bblica de que Eva foi criada a partir de um osso supranumerrio de ado, o fato de considerar a mulher como um homem incompleto, permitindo assim que o homem a definisse em relao a si e subordinasse a sua sexualidade. No que diz respeito negao da doutrina crist, lima (1996, p. 45) refora a necessidade de examinarmos as obras de Santo agostinho e de Santo toms de aquino, que associaram, definitivamente, o sexo ao pecado original, ao pecado da carne. assim, seguindo a tradio crist, eles condenam o prazer sexual, ou seja, o ato sexual sem o objetivo de procriar. E, at no ato penitencial, grande ateno foi dada aos pecados de natureza sexual, como citado no mandamento no fornicars e no cobiars a mulher do prximo. Para Werebe (1998, p. 93), as atitudes em relao mulher so, em geral, contraditrias: por um lado suas qualidades de me e esposa so exaltadas, veneradas (viso crist da Virgem Maria),
por outro lado, ela representa a imagem do pecado de Ado, ela (Eva) a tentao, o diabo. Beauvoir (1990a), em seu livro O segundo sexo, examina a condio feminina em todas as suas dimenses: sexual, psicolgica, social e poltica. Para ela, ningum nasce mulher; a sociedade a transforma em mulher, e com um agravante: a mulher que se embriagou da beleza da mocidade, muito antes da mutilao definitiva (etapa definida por muitas como a perda das funes sociais de me, mulher e dona de casa), sente-se obcecada pelo horror de envelhecer. afinal, a partir do momento em que a mulher comea a envelhecer que sua situao muda. Ela se torna um ser diferente, assexuado, mas acabado: uma mulher de idade. agora, cabe a ns revistar as questes de gnero, uma vez que, por muito tempo as possibilidades da mulher foram sufocadas e perdidas para a humanidade (beauvoir, 1990a, 85). Estamos certas, como Beauvoir (1990a, p. 87), de que j tempo [...] de deix-la enfim correr todos os riscos, tentar a sorte e viver a sua sexualidade de forma plena. Muraro (1996, p. 54) conclui seu trabalho certa de que a sexualidade feminina, diferentemente da masculina, aparece menos centrada nos rgos genitais. Para a mesma autora, as mulheres desejam erotizar uma relao que leve em conta corpo e psiquismo como zonas ergenas. assim, buscam extrapolar a unidimensionalidade de um corpo reprodutor e multidimension-lo num corpo de prazer, de criao. Fucs (1987, p. 31), ao referir-se s mulheres, assinala que sua sexualidade difusa por todo o corpo, porm est vinculada ao afeto e tem um significado baseado na troca, entrega e comunho. desde que o homem descobriu a funo fecundadora do esperma na antigidade, procurou-se dissociar o sexo-reproduo do sexo-prazer. Na grcia, segundo Foucault (1984), o tema sexo-prazer foi bastante explorado e bem diferenciado das funes procriativas.
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os gregos chegaram a dissociar as duas finalidades do sexo. o sexo-reproduo era vivenciado com a esposa, enquanto o sexo-prazer destinava-se s heteras, que eram prostitutas refinadas. Conclui-se, dessa forma, que foram tambm os gregos que, aprimorando o entendimento da sexualidade, chegaram a definir gape como amor espiritual e Eros como amor carnal, j que, segundo eles, o homem enquanto animal racional, comportava essas duas necessidades bsicas. a parte atual da construo histrica da sexualidade o hoje entendida como o momento a partir do qual os comportamentos se transformaram, as maneiras de amar no so mais as que eram. Uma mutao que transtorna, talvez, a mais importante de todas as mudanas que afetam nossa civilizao no terceiro milnio (CaTonn, 1994, p. 29). tais transformaes aconteceram especialmente no campo da compreenso e da vivncia da sexualidade. Para Catonn (1994), sem triunfalismos, podemos afirmar que nunca fomos to livres sexualmente como neste sculo, ainda que isto precise ser avaliado. No entanto, no podemos esquecer que, assim como outros aspectos da vida cotidiana, a sexualidade encontra-se subordinada s condies de reproduo das relaes sociais. Como indica Foucault (1984, p. 59), ela constitui hoje um dispositivo de poder; seja porque, ela est fortemente impregnada por relaes assimtricas entre os sexos, seja porque, dentre todos os domnios sociais, ela faz aparecer de forma mais contundente as relaes entre o biolgico e o social. reconheamos que a liberdade gozada hoje, mesmo que de forma um pouco reprimida, deve-se revoluo sexual ocorrida por volta dos anos 1960, que favoreceu o esboo de uma revoluo sexual, transformando a
compreenso e a vivncia da sexualidade. Vivncia essa que, segundo rang (1995), pode ser relacionada a dois fatores: identidade sexual e comportamento sexual. a identidade sexual refere-se s caractersticas sexuais biolgicas e psicolgicas que marcam a auto-imagem e a imagem-social de um indivduo no que diz respeito sua definio sexual. o comportamento sexual referese a toda e qualquer resposta aberta, ou encoberta, que envolva algum desejo em relao a um objeto sexual. Sendo assim, a sexualidade parte integrante de qualquer indivduo, influenciando sobremodo, seu jeito de ser e estando intimamente relacionada aos padres culturais de sua formao, conforme aponta Catonn (1994). Foram as crenas religiosas, as lies, a histria, e a sociedade que colocaram, em muitas mentalidades, a sexualidade como sinnimo de genitalidade, reduzindo-a a uma expresso carnal. objetivando compreender a histria da sexualidade, no mundo ocidental, Nunes (1987), enumerou cinco fases: a primeira teve o oriente Mdio como ncleo, cultuava a fertilidade, venerava as partes sexuais femininas e fazia do sexo algo divino; a segunda, surgiu com as civilizaes urbanas e fez do sexo algo menos mtico e mais controlado, sendo possvel at distinguir o sexo da reproduo e da fecundidade e introduzir a noo de prazer; a terceira proposta da evoluo referiuse civilizao crist, que condenou o sexo e enalteceu o celibato sacerdotal, a virgindade e a castidade como grandes virtudes humanas; a quarta, resultou das transformaes ocasionadas pelo Capitalismo no mundo medieval, mas, acabou por reprimir mais do que nunca a sexualidade, j que h a necessidade da energia sexual para o trabalho; a quinta e ltima, transferiu o prazer das sociedades nas relaes humanas para o consumo de bens e servios que o capitalismo vende. Poderamos dizer que a sexualidade biolgica comporta a idia de reproduo e prazer. dessa maneira procede no reino animal. Contudo, ao enfocar o ser
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humano, percebe-se a sexualidade como um processo de transformao contnua cujas caractersticas peculiares so semelhantes s transformaes que ocorrem em toda sua estrutura biopsicossocial. o sexo, como prazer ou simplesmente como forma de reproduo, para Cavalcanti (1990, p. 45), d uma idia incompleta da sexualidade e no satisfaz o homem. Neste sentido, expressa seu pensamento, afirmando que sem deixar de ser as duas coisas, a sexualidade humana numa concepo mais profunda e mais abrangente , sobretudo, uma forma de comunicao. E aqui reside o tema amor. o sexo-amor define o objeto amado, personalizando-o. o eu deixa de ser o centro da sexualidade para se valorizar a dinmica do ns, o que dignifica a sexualidade, dando-lhe um sentido de retorno, de responsabilidade e de participao mtua. Neste momento, o sexo deixa de ser compulso, para se tornar comunicao, traduzindo toda a verdade e autenticidade do ato em si. Queremos dizer com isso que o sexo deve ser respeitado, em sua tridimensionalidade: sexo-prazer, sexo-reproduo e sexo-amor. Fucs coloca que o ideal a associao entre o sexo e o amor, porque o prazer do ato sexual com amor deixa de ser apenas fsico para se tornar um prazer global psicolgico, fsico e emocional. (1987, p. 32). todavia, a sexualidade nunca dever se limitar a um simples comportamento estereotipado, mas a todas as formas de sentir, pensar e desejar. risman (2005, p. 111) afirma que sexualidade, sensualidade e afeto no se restringem ao coito. Neste sentido, a sexualidade se personaliza e se transforma, e um evoluir de descobertas mtuas envolve o homem em sua totalidade: corpo e alma, carne e esprito, aspectos considerados indissociveis. diante de tantas constataes, um questionamento nos parece
oportuno: por qu a sexualidade alvo de tantas restries impostas pela sociedade? a hiptese de Foucault (1984) que houve, a partir do sculo 18, uma proliferao de discursos sobre o sexo. diz ele que foi o que incitou essa proliferao de discursos, foi o prprio poder de instituies como a Igreja, a famlia, o consultrio mdico. Essas instituies no visavam proibir ou reduzir a prtica sexual, mas controlar o indivduo e a populao. No sculo 20, o pioneiro na reflexo sobre a sexualidade humana foi Sigmund Freud. Em seus escritos sobre a Psicanlise, encontramos neste estudioso uma resposta para a questo referida acima: a energia sexual a energia utilizada para realizar todas as atividades de vida diria. desse modo, qualquer descarga dessa energia que no seja para grandes produes humanas sofreria restries. a civilizao humana impe normas e proibies e desvia a energia sexual para fins no sexuais como, por exemplo, o trabalho. Com a ascenso da burguesia, a sociedade vive uma fase de represso sexual. Nessa fase, o sexo se reduz sua funo reprodutora e o casal procriador passa a ser o modelo. a justificativa para isso seria que, em uma poca na qual a fora de trabalho muito explorada, as energias no podem ser gastas nos prazeres. Para Foucault (1984), o homem que poupar energias em um ato sexual, ou em um ato masturbatrio, estar mais disposto para outras atividades. assim que se constri um dispositivo de sexualidade fundamentada, de forma geral, sobre o procedimento religioso que condena o sexo por prazer e caracterizando-o como um pecado que deve ser purificado em todo um ritual de confisso que levaria Jesus a perdo-los. Era atravs da confisso que se exercia um poder sobre as pessoas, e que se orientava a ter ou no determinadas condutas como: no praticar sexo somente por prazer, no praticar autoerotismo (masturbao), no fazer sexo antes do casamento, no desejar a mulher do prximo, entre diversas outras.
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tal como Porter e teich (1998), acreditamos que o aumento do conhecimento das possibilidades da vivncia sexual favoreceria uma maior liberdade, intensificaria o prazer, realizaria desejos e impulsos, e traria a verdadeira e plena satisfao sexual, tanto para o homem quanto para a mulher.
marca da sexualidade. No entanto, de acordo com Capodieci, a sexualidade representada como desejvel quando se refere juventude, ao passo que, em geral, as referncias ao idoso so caracterizadas por descries negativas: a velhice aparece repelente e assexuada, os comportamentos sexuais entre pessoas idosas so considerados anormais (2000, p. 31). Para Cavalcanti (1990), na velhice pode-se cons-
A SEXuALIDADE E AS IDOSAS at algum tempo atrs, tinha-se uma viso pobre a esse respeito que centrava a sexualidade em suas finalidades reprodutivas. Ferrigno (1988, p. 15), no entanto, considera que contrariamente a crenas muito difundidas, a sexualidade no se extingue necessariamente com a velhice. o que no h mais a premncia da descarga do orgasmo, no mais as sensaes erticas concentradas apenas nos genitais, mas sim a erotizao plena de toda a epiderme, sexo de corpo inteiro (ferrigno, 1988, p. 15). o prazer sexual no se d unicamente com o ato sexual em si, que finalizado com a penetrao. a satisfao sexual pode adquirir outras formas, como o carinho, o toque, o contato fsico, o beijo, dentre outras. o corpo humano, sem dvida, possui uma infinidade de pontos, alm daqueles que esto nas zonas ergenas e que, se corretamente estimulados, produzem prazer. Com o avanar da idade constata-se que a satisfao sexual est muito mais relacionada ao psicolgico do que ao prprio corpo (ferrigno, 1988, p. 9). bem verdade que as necessidades sexuais variam de indivduo para indivduo e de acordo com sua fase da vida. desta forma, como diz Zanini (1990), nenhuma ao, nenhum gesto humano deixa de possuir a inefvel
tatar, dentre outros, dois tipos de comportamentos: o velho que, possuindo fraca motivao sexual, sente-se at bem por no ter mais que atuar sexualmente; e o outro que, dotado de fortes desejos e no podendo exprim-los, sofre com inibies, conflitos e ansiedades. No entanto, somente por ocasio da Conferncia Internacional sobre Populao e desenvolvimento, realizada no Cairo, Egito, que a sexualidade comeou a aparecer nos documentos internacionais como algo positivo, em lugar de algo sempre violento, insultante, ou santificado e escondido pelo casamento heterossexual e pela gravidez (PeTChesKy, 1999, p. 16). Sendo este, um direito reconhecido, a vivncia da sexualidade, nesta fase da vida, depende em grande parte, do que cultivamos desde a infncia, das atitudes e das crenas pessoais, alm dos condicionamentos. Com a idade, para vivenciar a sexualidade de forma plena necessrio desenvolver uma nova linguagem, como sugere Capodieci (2000, p. 54). Para ele a sexualidade, na idade avanada, continua sendo na realidade sexo, relaxamento, comunicao e intimidade compartilhada entre os parceiros. Ele aponta, ainda, que, na prtica, a sexualidade pode servir de canal para se expressar: paixo, afeto, admirao e lealdade; para se confirmar a corporeidade e a capacidade de viver o prazer; para consolidar uma conscincia de si mesmo; para desenvolver a auto-afirmao; para proteger-se contra ansiedades e desafiar os esteretipos sobre os idosos; para poder tocar
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e ser acariciado; para reafirmar a prpria existncia e, por fim, para um crescimento contnuo da sensualidade e da experincia sexual. as idosas so alvo de crenas pressupostas, tais quais: a debilitao da sexualidade na menopausa, com tendncia extino; a reduo funcional das glndulas sexuais que apontaria para o fim da vida sexual; a remoo de rgos, como tero e ovrio, tambm ligados ao fim da vida sexual ativa; a masturbao vista como uma prtica permitida apenas a adolescentes e jovens adultos; e por fim, doenas crnico-degenerativas como impossibilitadoras de atividade sexual. a verdade que ainda medram nesta seara tabus, proibies e, sobretudo, desinformao. o declnio sexual na idosa parece ser mais devido aos estados psicolgicos do que s modificaes orgnicas. Segundo Fucs funo do geriatra desmistificar o tabu de que o ato sexual ou a emisso de smen de qualquer outro modo debilita o ser humano, ou que o homem possui uma quantidade limitada de espermatozides e que, se gastar, no recupera mais (1987, p. 54). a expresso do desejo sexual em mulheres idosas era considerada algo vergonhoso que deveria ser reprimido. Sabe-se que as alteraes fisiolgicas trazidas com a idade provocam nas mulheres mudanas na rapidez e intensidade da resposta sexual, mas esta resposta de modo algum desaparece, como muitos acreditam, embora mulheres de todas as pocas histricas tenham dito o contrrio (CaPodieCi, 2000). apesar das alteraes fisiolgicas, nada impede que a mulher idosa tenha uma resposta sexual normal com as fases de excitao, plat, orgasmo e resoluo. Capodieci (2000) faz uma comparao das fases do ciclo de resposta sexual em uma mulher adulta e em uma idosa. a nosso ver, na fase de excitao que ocorrem as maiores mudanas e necessidades de adaptao. Se
estas mudanas e adaptaes forem bem superadas, em nada afetam as etapas subseqentes. acreditamos que, nas idosas, o que influencia a sexualidade a imagem corporal e as influncias culturais. a vivncia sexual na meia-idade depende, em grande parte do que ela cultivou desde a infncia, das atitudes e das crenas pessoais, dos condicionamentos, do valor e da importncia que deu ao sexo (fuCs,1987, p. 63). a autora tambm acredita que o desinteresse sexual que muitas mulheres sentem se deve mais ao conceito precocemente adquirido de que a necessidade de sexo desaparece com a idade, do que a qualquer outra coisa. E essa idia s pode lev-las a um bloqueio sexual. No entanto, j existe o reconhecimento, de muitos campos da cincia, de que esta uma fase propcia para o completo desfrutar da sexualidade, no caso da mulher, por ela est livre da funo de criar filhos, sem medo de engravidar e madura para vivenciar o amor de forma mais completa. algumas pessoas acreditam que a existncia de desejo e o exerccio da sexualidade entre as idosas sejam anormais, mas vrios estudos demonstram que o padro de comportamento sexual segue as tendncias das fases anteriores de sua vida, com algumas alteraes relativas s suas novas condies fsicas (buTTer; leWis, 1985). afinal, a capacidade de viver o amor no se esgota com a idade, mas se aperfeioa, como afirma rosenthal (1987). No apenas os fatores biolgicos, psicolgicos e polticos, mas os socioculturais e familiares influenciam a sexualidade do idoso. Nesse contexto, o choque entre as informaes transmitidas pelos meios de comunicao de massa em contraste com os oferecidos pela famlia, clubes e asilos tm sido, muitas vezes, fatores geradores de conflitos ou de reproduo de hbitos inadequados com a realidade psicossocial ou com necessidade sexual
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do idoso. assim, para melhor compreender a sexualidade desse grupo, afirma Fraiman (1994), preciso levar em conta que eles foram criados segundo normas e padres morais, sociais e sexuais bastante rgidos e que foram internalizados ao longo da vida. Mesmo que mudemos o foco de ateno, as pessoas idosas, em qualquer parte do mundo, tero suas vivncias sexuais condicionadas e influenciadas pela cultura local.
a cultura como sendo essas idias e a sua anlise; portanto, no como uma cincia experimental em busca de leis, mas como uma cincia interpretativa, procura do significado. (geerTz, 1989, p. 31). o autor busca uma definio de homem baseada na definio de cultura. Para ele, estudar a cultura , portanto, estudar um cdigo de smbolos partilhados pelos membros dessa cultura. perceber que, entre as aes realizadas e os diversos e possveis significados atribudos por seus praticantes, existe uma hierarquia estratificada de significantes em torno da qual as aes so percebidas e interpretadas pelos atores. Nesse sentido, que a antropologia busca interpretar as culturas. tomando por base a obra de geertz (1989, p. 24) temos que: [...]a cultura no um poder, algo do qual podem ser atribudos casualmente os acontecimentos sociais, os comportamentos, as instituies ou os processos; ela um contexto, algo dentro do qual eles podem ser descritos de forma inteligvel. bem verdade que o homem o resultado do meio cultural em que vive. Ele um herdeiro de um longo processo cumulativo que reflete o conhecimento e a experincia adquirida pelas geraes que o antecederam. Encontramos em Cavalcanti (1998, p. 42) h uma outra perspectiva de cultura que pode ser vista como: idias (conhecimento e filosofia); crenas (religio e superstio); valores (ideologia e moral); normas (costumes e leis); atitudes (preconceito e respeito ao prximo); padres de conduta; abstrao de comportamentos (smbolos e compromissos); instituio (famlia e sistemas econmicos); tcnicas (arte e habilidade) e artefatos. Considerando as definies apresentadas ao longo deste item, acreditamos que nossa opo por utilizar a
SEXuALIDADE E CuLTuRA Cavalcanti (1998) dedica, no segundo captulo de sua tese de doutoramento, um item cultura, por acreditar que a cultura favorece a compreenso da sexualidade, enquanto elemento cultural. a mesma linha de abordagem adotaremos. os textos consultados para a realizao desse estudo revelam que a sexualidade uma das dimenses bsicas do ser humano que influencia nossas relaes com as pessoas e com o mundo. inegvel que nos ltimos 50 anos, houve uma acelerada mudana no comportamento sexual, despertando o interesse de diversas reas do conhecimento, s quais este trabalho pretende contribuir com algumas reflexes. reconhecemos que h uma diversidade existente entre as sociedades, e em uma mesma sociedade, em cada contexto histrico. acreditamos que a cultura seja o pilar sobre o qual repousam as maiores diferenas. geertz (1989, p. 31) pondera que somos animais incompletos e inacabados que s nos completamos e acabamos atravs da cultura, razo pela qual se empenhou em estudar o papel da cultura na vida social. Para tanto, o autor considerou que o homem um animal amarrado a teias de significados que ele mesmo teceu, destarte, ele compreende
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definio de geertz (1989), se justifica, uma vez que estamos considerando que a cultura fator determinante na vivncia da sexualidade das idosas. Mas a sexualidade humana determinada biolgica ou culturalmente? Esta uma questo, antes de mais nada, ideolgica. Sexualidade e poder se entrecruzam em todas as culturas. Em todas as culturas as formas e as influncias da sexualidade so estruturadoras das relaes sociais, tecedoras de seus fundamentos ideolgicos e mantidas por eles. Considerando as reflexes de Cavalcanti e geertz, oriundas de pesquisas antropolgicas, a sexualidade pode ser percebida como um material bsico sobre a qual a cultura se desenrola, ao mesmo tempo em que a cultura vai formar os comportamentos e as atitudes sexuais. todavia, reconhecemos, como sugere Heilborn (1997) que a construo da sexualidade um processo extremamente complexo que envolve, ao mesmo tempo, aspectos individuais, sociais, psquicos e culturais; aspectos estes que trazem consigo historicidade e envolvem prticas, atitudes e simbolizaes. ao procurar compreender a sexualidade entre as mulheres idosas, assim como afirma geertz (1989, p. 27), tentamos ler por sobre os ombros para compreender de que forma a cultura compartilhada, ou seja, os sentimentos, hinos, formas de vestir e andar, a linguagem, os artefatos, as habilidades e as artes podem assumir significados culturais e interferir na vivncia da sexualidade, conforme apresentado por Cavalcanti (1998). assim, estaremos conhecendo a sexualidade atravs do prisma cultural, uma vez que buscamos desvendar e compreender os componentes biolgicos, psicolgicos, religiosos, econmicos, polticos e sociais compartilhados pelas mulheres idosas.
CONSIDERAES FINAIS a tentativa de anlise da evoluo do conceito de sexualidade e velhice, atravs de uma reflexo terica, buscou elucidar os conhecimentos socialmente construdos e partilhados acerca dos termos e possibilitou o reconhecimento do peso da cultura na determinao da vivncia da sexualidade. dessa forma, atuamos no favorecimento da ruptura de uma srie de amarras sociais que envolvem as idosas, principalmente no que diz respeito questo da sexualidade. Partimos do pressuposto de que aspectos sciohistricos e culturais influenciavam, sobremodo, a vivncia e a compreenso da sexualidade. alguns estudiosos relatam que a sexualidade partilhada culturalmente, vincula-se genitalidade. Nesse sentido, cabe a ns apresentar um posicionamento: o de considerar que a maior zona ergena dos homens o corpo em toda a sua extenso e que a sexualidade se refere a todas as formas de sentir, pensar e desejar. reconhecemos a cultura como determinante e condicionante da sexualidade de idosas, afinal os estudos evidenciam que estas so, hoje, o produto da experincia adquirida em tempos passados e transmitida pelas geraes que as antecederam. Portanto, a sexualidade uma experincia pessoal, nica e marcada pela cultura em que cada mulher est inserida, e na qual (sobre) vive. de acordo com os estudos, se as idosas vivenciassem uma sexualidade sem expectativas pr-definidas e sem exigncias, o contato fsico adquiriria um sentido em si e no em funo dos resultados que se esperam. acreditamos que cada mulher possui sua prpria viso de mundo, reforando assim a compreenso cultural e a expresso das peculiaridades referentes sexualidade enquanto realidade que percorre todas as atitudes cotidianas do ser humano e que o impulsiona a viver. assim, pois, a sexualidade uma forma mais ntima de comunicao, perfeitamente possvel de ser desfrutada nas mais diversas etapas da vida.
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Mais do que propor novos valores, cabe a ns entend-los e, assim, buscar transformar a realidade social atual com olhos no futuro. Pretendemos continuar lutando contra os preconceitos que prevalecem e influenciam o cotidiano das idosas. Ensejamos, ainda, gozar do privilgio de chegar aos 60 anos e continuarmos sendo mulheres. afinal, a velhice, alm de ser o destino de todo indivduo, constitui-se em categoria que, antes de vir a ser um problema social, representa uma responsabilidade individual.
buTler, r.; leWis, M. Sexo e amor na 3 idade. So Paulo: Summus, 1985. CaPodieCi, S. A idade dos sentimentos: amor e sexualidade aps os sessenta anos. Bauru: Edusc, 2000. CaTonn, J.P. A sexualidade, ontem e hoje. So Paulo: Cortez, 1994. CavalCanTi, M.S.l. gosto de ser mulher: representao da sexualidade feminina em uma comunidade rural. tese (doutorado) Escola de Enfermagem da USP, ribeiro Preto, 1998. CavalCanTi, r. Sade sexual e reprodutiva: ensinando a ensinar. So Paulo: Vozes, 1990. CosTa, r.P. Os onze sexos: as mltiplas faces da sexualidade humana. So Paulo: gente, 1994.
R E F E R N C I A S Crema, r. as estaes da vida. In: guidi, M.l.M.; moreira, M.r.l.P (org.). Rejuvenescer a velhice: novas dimenses . da vida. Braslia: Universidade de Braslia, 1996. ferigno, J.C. a sexualidade dos mais velhos. Intercmbio, rio de Janeiro, v. 3, n. 1, p. 5-16, set./dez., 1988. fraiman, a.P. coisas da Idade. So Paulo: gente, 1995. ______. Sexo e afeto na 3 idade. So Paulo: gente, 1994. fouCaulT, M. Histria da sexualidade I: a vontade de saber. rio de Janeiro: graad, 1984. fuCs, g.B. Por que o sexo bom? orientaes para todas as idades. rio de Janeiro: Espao e tempo, 1987. geerTz, C. A interpretao das culturas. rio de Janeiro: Zahar, 1989. heilborn, M.l. Corpo, sexualidade e gnero. In: dora, d.d. (org.). Feminino masculino: igualdade e diferena na justia. Porto alegre: Sulina, 1997. p.47-57.
alves, M.I.C.; arajo, t.C.N. Perfil da populao idosa no Brasil. Textos Sobre Envelhecimento, v. 1, n. 1, p. 14-23, 1998. ballone, g.J. Envelhecimento e velhice: uma nova realidade. So Paulo: Paulnia, 1981. beauvoir, S. A velhice. So Paulo: difel, 1990a. ______. O segundo sexo: a experincia vivida. So Paulo: Crculo do livro, 1990B. berqu, E. Consideraes sobre o envelhecimento da populao no Brasil. In: neri, a.l.; deberT, g.g. (org.). Velhice e sociedade. Campinas: Papirus, 1999. p. 11-40. berTrand, M. Psicoterapia comportamental e cognitiva. So Paulo: Psy, 1995. bosi, E. Memria e sociedade: lembranas de velhos. So Paulo: Companhia das letras, 1994.
59
lima, l.l.g. Confisso e sexualidade. In: ParKer, r.; barbosa, r.M. Sexualidades brasileiras. rio de Janeiro: relume dumar: aBIa: IMS/ UErJ, 1996. p. 38-59. loyola, M.a. (org.). A sexualidade nas cincias humanas. rio de Janeiro: UErJ, 1998. muraro, r.M. Sexualidade da mulher brasileira: corpo e classe social no Brasil. rio de Janeiro: record/ rosa dos tempos, 1996. neri, a.l.; freire, S. (org.). E por falar em boa velhice. Campinas: Papirus, 2000. nunes, C.a. Desvendando a sexualidade. Campinas: Papirus, 1987. PeixoTo, C. Entre o estigma e a compaixo e os termos classificatrios: velho, velhote, idoso, terceira idade... In: barros, M.M.l. (org.). Velhice ou terceira idade? estudos antropolgicos sobre identidade, memria e poltica. rio de Janeiro: Fundao getlio Vargas, 1998. p. 69-84. PeTChesKy, r.P. direitos sexuais: um novo conceito na prtica poltica internacional. In: ParKer, r.; barbosa, r. Sexualidades pelo avesso: direitos, identidades e poder. rio de Janeiro/So Paulo: IMS/UErJ/34, 1999. p.15-18. PiCCinini, C.a.; loPes, r.C.S. a pesquisa em Psicologia infantil no Brasil: alguns aspectos crticos. cadernos da ANPEPP, v. 2, p. 43-55, 1994. PorTer, r.; TeiCh, M. (org.). conhecimento sexual: a histria das atitudes em relao sexualidade. So Paulo: Fundao Unesp, 1998. Prada, C. Um pas que amadurece. Revista Problemas Brasileiros, rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p. 4-9, 1996. rang, B. Psicoterapia comportamental. So Paulo: Psy, 1995. risman, a. Sexualidade e terceira idade: uma viso histrico-cultural. Textos sobre Envelhecimento, v. 8, n. 1, p. 89-115, jan./abr. 2005.
rosenThal, S.H. Sexo depois dos 40, 50, 60, 70. rio de Janeiro: record, 1987. veras, r.P. Pas jovem de cabelos brancos: a sade do idoso no Brasil. rio de Janeiro: dumar, 1991. Werebe, M.J.g. Sexualidade, poltica e educao. So Paulo: autores associados, 1998. zanini, o. como viver a sexualidade. So Paulo: loyola, 1990.
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artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
Interrupo voluntria de gravidez: panorama do debate poltico do projeto de lei 1135/91

Voluntary interruption of pregnancy: political debate overview about the draft Bill 1135/91
Carolina de oliveira Nogueira 1 tatiana Wargas de Faria Baptista
Sociloga; Universit de Paris VII;
RESuMO O artigo discute o processo de tramitao do projeto de lei 1135/1991 que trata da descriminalizao do aborto e rene elementos para a anlise do papel do Legislativo Federal brasileiro na garantia dos direitos fundamentais dos cidados, dentre eles o direito sade. Foi feito o acompanhamento e uma anlise retrospectiva, do perodo de 1991 a 2006, do projeto no ano de 2007. Verificou-se que o argumento principal construdo na defesa do projeto foi a associao da prtica ilegal do aborto aos altos ndices de mortalidade materna, colocando-o como questo de Sade Pblica. A bancada da sade, apesar de expressiva, no se apresentou coesa nesta discusso. A temtica do aborto coloca em questo a estrutura poltica, social e cultural sob a qual nossa sociedade est inserida e oferece pistas acerca das imagens de mulheres e homens que povoam nosso imaginrio social. PALAVRAS-CHAVE: Aborto; Projeto de lei; Direitos da mulher; Direito sexuais e reprodutivos.
assistente de pesquisa do departamento de administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao oswaldo Cruz (ensP/fioCruz). carol_donogueira@yahoo.com.br
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Psicloga; doutora em Sade Coletiva
pelo Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do rio de Janeiro (IMS/UErJ); professora e pesquisadora do departamento de administrao e Planejamento em Sade da ensP/fioCruz. twargas@ensp.fiocruz.br
ABSTRACT This article intends to discuss the process of the draft Bill 1135/91, concerning the abortions decriminalization, gathering elements to the discussion about the Brazilian Parliament and its supposed institutional role as a legal instrument to assure the fundamental citizens rights, such as Health. It was done a systematic following and also a retrospective analyses, concerning the years from 1991 until 2006, about the discussion during 2007. It was verified that the main defense argument built to support the draft Bill was the high maternal death rate, making illegal abortion a serious Public Health issue. This strategy was unable to change the contrary position of some parliament segments. The abortion theme highlights the political, social and cultural structure of our society, pointing to social and cultural codes and values that are triggered by the abortion decriminalization discussion, as well as it offers some ideas about cultural images of women and men. KEYWORDS: Abortion; draft Bill; Womens rights; Sexual and reproductive rights.
Nogueira, C.O.; Baptista, T.W.F.
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I N T R O D u O
Em relao s organizaes da sociedade civil, a CNBB tem, historicamente, se posicionado conforme as designaes do Vaticano, ou seja, contrrio prtica do aborto e qualquer mtodo contraceptivo que no o natural. o grupo Catlicas pelo direito de decidir, for-
a discusso acerca da temtica do aborto no Brasil tem sido, ao longo dos anos, bastante controvertida tanto no mbito do Congresso Nacional como na sociedade civil. um assunto que, alm de envolver aspectos sociais, religiosos e polticos, movimenta a sociedade civil e os diversos grupos sociais, dentre eles podem-se citar os que possuem como cerne a defesa das minorias,1 como o movimento social intitulado feminista. destaca-se tambm, neste debate, o papel da Conferncia Nacional dos Bispos Brasileiros (CNBB) e do grupo Catlicas pelo direito de decidir. durante o ano de 2007, a questo da interrupo voluntria da gravidez ressurge como tema no Congresso Nacional e no Ministrio da Sade, ocupando um espao relevante na mdia impressa principalmente durante o primeiro semestre, que coincidiu com a visita do Papa Bento XVI ao Brasil. No mbito do Ministrio da Sade a discusso se insere como uma questo de Sade Pblica. Em abril de 2007, o Ministro da Sade, Jos gomes temporo, em entrevista ao programa televisivo Roda Viva afirmou que a descriminalizao do aborto, por constituir uma das causas que elevam a taxa de mortalidade materna, deve ser entendida e enfrentada pelo gestor pblico como uma questo de Sade Pblica (ensP/fioCruz, 2007a). a declarao apresentou a abordagem do Ministro e posicionou o Ministrio em relao maneira como essa poltica deve ser entendida e, em teoria, conduzida.
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mado em 1993, entende a questo do aborto para alm de uma das causas de morte materna, situando o debate na autonomia do corpo da mulher, no direito escolha, em seus direitos sexuais e reprodutivos, aproximando-se da posio defendida pelo movimento feminista. Em relao ao Congresso Nacional, o projeto de lei 1135 de 1991 (Pl1135/91), que descriminaliza a interrupo voluntria de gravidez foi desarquivado em abril de 20072 a pedido de vrios deputados, sendo essa discusso retomada no Congresso. o objetivo central deste artigo analisar o processo de tramitao do Pl1135/91 no ano de 2007, buscandose elementos para a discusso acerca da atuao do legislativo Federal frente ao papel que deveria exercer de garantia dos direitos fundamentais dos cidados (independente de cor, raa, crena, gnero), como, por exemplo, o direito sade. Entende-se que o acompanhamento da tramitao e negociao em torno deste projeto pode evidenciar alguns conflitos em torno da questo como: o direito sade; a insero de preceitos religiosos que, por vezes, norteiam alguns processos decisrios; a questo dos direitos da mulher e o papel do Estado. o estudo consistiu no acompanhamento sistemtico,3 durante o ano de 2007, de todo o debate em torno do projeto no contexto da Comisso de Seguridade Social e da Famlia (CSSF) da Cmara dos deputados (Cd), o que engloba a anlise de trs audincias pblicas, do
Minoria no sentido de expresso, representao e poder poltico.
de acordo com o artigo 105 do regimento Interno da Cmara dos deputados (brasil, Cmara dos deputados, 2007), todos os projetos de lei devem ser arquivados ao final de uma legislatura, com exceo daqueles que tiveram sua tramitao encerrada nas Comisses e que aguardam entrada para votao em Plenrio. Em 2006 finalizou-se a 52 legislatura tendo sido arquivados os projetos em fase de tramitao nas comisses, dentre eles o Pl1135/91, em discusso na Comisso de Seguridade Social e da Famlia (CSSF). o acompanhamento uma das atividades do Projeto de Pesquisa anlise dos Papis do Ministrio da Sade e do legislativo Federal na Formulao das diretrizes Nacionais da Poltica de Sade no Brasil que subsidia o debate do observatrio de Conjuntura e Sade da ensP/fioCruz.
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chat do relator do projeto para recebimento de questes, dvidas e posicionamentos da populao em relao ao Pl; dos projetos apensados; das Frentes Parlamentares que abordam o tema. alm desta anlise, empreendeu-se um estudo retrospectivo do projeto desde a sua apresentao no ano de 1991 at o ano de 2006, com o objetivo de retomar os principais elementos propositivos e as resistncias durante o perodo. o estudo consistiu na anlise do processo de tramitao do projeto neste perodo e na reviso bibliogrfica relativa questo. o texto est dividido em trs partes. Na primeira, apresentada uma breve retrospectiva da discusso e tramitao do projeto no perodo 1991-2006. a segunda, se refere a discusso ocorrida na Cmara durante o ano de 2007, atentando-se para outros contextos em que o tema foi abordado, como o Ministrio da Sade e a mdia impressa. Nesta parte, apresentam-se questes abordadas durante as audincias pblicas realizadas na Cd e uma breve anlise do Congresso enquanto campo4 poltico. Na ltima parte, discute-se como a temtica do aborto e o Pl1135/91 podem ser representativos de alguns aspectos sociais, culturais, polticos e simblicos da sociedade brasileira, atentando-se, em especial, para as possveis representaes e papis de mulheres e homens que tm-se construdo ou reforado socialmente.
Mg), e propunha suprimir o artigo 124 do Cdigo Penal. o artigo pune, com pena de um a trs anos de priso, quem provocar o aborto, seja essa pessoa a prpria gestante ou outrem. Na justificativa do projeto, os deputados indicavam a necessidade de se atualizar o Cdigo Penal brasileiro de maneira a torn-lo mais adequado aos valores e cdigos atuais, em particular, no que tange aos direitos da mulher enquanto pessoa humana, pois ao longo dos ltimos 50 anos, tem ocorrido importantes mudanas no papel social da mulher (ex. trabalho assalariado) (brasil, Cmara dos deputados, 1991). ao apontar a nova realidade das mulheres brasileiras, o acesso ao trabalho na esfera pblica, associada sua realizao de trabalhos domsticos,5 os autores do projeto afirmavam que tal realidade se tornava ainda mais rdua para mulheres de classe econmica-social desfavorecida, j que, ao lanarem mo da interrupo da gravidez, elas acaam por se submeterem a uma prtica, muitas vezes, sem as condies necessrias para a garantia do bem-estar, da Sade e, por vezes, da prpria vida. a prtica no regulamentada, porm muito efetuada, do aborto, aumentava a taxa de mortalidade materna. Na justificativa do projeto, evidenciava-se tambm a necessidade do reconhecimento legal dos direitos de autonomia das mulheres sobre seu corpo, pois uma das conseqncias possveis deste no reconhecimento seria a prtica do aborto ilegal.
RETROSPECTIVA 1991-2006 O projeto de lei na Cmara o Pl 1135 foi apresentado em 1991 pelos deputados Eduardo Jorge (Pt/SP) e Sandra Starling (Pt/
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o projeto tramitou inicialmente na Comisso de Constituio, Justia e Cidadania (CCJ), onde o relator Ibrahim abi-ackel (PP/Mg), apresentou o parecer de rejeio6, alegando falta de tcnica legislativa. No incio de 1992, o Pl seguiu para a CSSF, quando a deputada
aqui deve ser entendido como Bourdieu o definiu. Em poucas palavras, um espao simblico onde se estabelece uma classificao de signos, de valores e cdigos onde os agentes determinam e legitimam representaes (bourdieu, 1989) atente-se para o fato de que o argumento dos autores do projeto fundamenta-se numa dada representao do papel da mulher na sociedade, tendo o trabalho domstico como uma de suas funes primordiais.
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de acordo com o relatrio apresentado na referida comisso (brasil, 1991)
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Jandira Feghali (PCdoB/rJ) assumiu a relatoria.7 at o ano de 2001, sete projetos foram anexados ao Pl, sendo que destes apenas dois propunham que o aborto fosse
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Em 2003, o projeto foi novamente arquivado10 e, logo em seguida, desarquivado. durante os anos subseqentes foram apresentados vrios projetos sobre a questo, alguns a favor e outros contra. todos passaram a tramitar em conjunto com o Pl1135/91. Entre os anos de 2001 e 2006, o relatrio foi apresentado sete vezes. Em dezembro de 2005, Feghali apresentou novo substitutivo que, alm de prever a revogao dos artigos 124, 126, 127 e 128 do Cdigo Penal, passava a prever tambm o atendimento adequado pelo SUS com orientaes e informaes referentes ao acesso a meios contraceptivos e de planejamento familiar, aos programas de assistncia social e aos procedimentos para e riscos de interrupo da gravidez (brasil, Cmara dos deputados, 2005). Em dezembro de 2006, a relatora apresentou outro substitutivo no qual incorporou as contribuies de um anteprojeto criado por uma Comisso tripartite composta por representantes do Poder Executivo, do Poder legislativo e da sociedade civil.11 a Comisso instalada aps a realizao da I Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres (I CNPM),12 realizada em 2004, foi
considerado crime hediondo. a deputada apresentou seu relatrio, com substitutivo, em outubro de 2001 indicando a aprovao do Pl1135/91 e a rejeio dos projetos que tipificavam o aborto como crime hediondo. Este substitutivo revogava os artigos 124, 126, 127 e 128 do Cdigo Penal e esta9
belecia o abortamento legal nas seguintes condies: at a 12 semana de gravidez; em qualquer idade gestacional, quando no houvesse outro meio de salvar a vida da gestante; se a gravidez for resultado de violncia sexual ou se o feto no apresentar condies de sobrevida; at a 22 semana de gravidez, caso haja risco de vida fsico ou mental gestante ou que seja comprovada a apresentao de anomalia fsica ou mental irreversvel no feto. o substitutivo tambm previa que o Siatema nico de Sade (SUS) assegurasse o atendimento adequado, resguardando a objeo de conscincia do mdico (brasil, Cmara dos deputados, 2004).
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a deputada Jandira Feghali foi relatora do Pl 1135/91 no perodo de 1992 a 2006. o Pl 4703/98, do deputado Francisco Silva (PSt/rJ) e o Pl 4917/01, do deputado givaldo garimbo (PSB/al).
No projeto original revogava-se apenas o artigo 124. os artigos determinam (Cdigo Penal, 1940): art. 124 - Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe provoque: Pena - deteno, de 1 (um) a 3 (trs) anos. art. 126 - Provocar aborto com o consentimento da gestante: Pena - recluso, de 1 (um) a 4 (quatro) anos. art. 127 - as penas combinadas nos dois artigos anteriores so aumentadas de um tero, se, em conseqncia do aborto ou dos meios empregados para provoc-lo, a gestante sofre leso corporal de natureza grave; e so duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevm morte. art. 128 - No se pune o aborto praticado por mdico: aborto necessrio: I - se no h outro meio de salvar a vida da gestante; aborto no caso de gravidez resultante de estupro; II - se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
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Conforme regimento da Cd, art.105 (brasil, Cmara dos deputados, 2007).
a Comisso foi formada por seis representantes do Poder Executivo (Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, Ministrio da Justia, Ministrio da Sade, Casa Civil, Secretaria Nacional de direitos Humanos e Presidncia da repblica), seis representantes do Congresso Nacional (os senadores Eduardo Suplicy do Pt-SP, Joo Capiberibe do PSB-aP e Serys Slhessarenko do Pt-Mt; e as deputadas Elaine Costa do PtB-rJ, Suely Campos do PP-rr e ngela guadagnin do Pt-SP) e seis representantes da sociedade civil (Federao Brasileira das Sociedades de ginecologia e obstetrcia, articulao de Mulheres Brasileiras, rede Nacional Feminista de Sade- direitos Sexuais e direitos reprodutivos, Frum de Mulheres do Mercosul, Secretaria de Mulheres da CUt e Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia). a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres (SEPM) e o Conselho Nacional dos direitos da Mulher (CNdM) coordenaram em 2004 a I Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres (I CNPM). Participaram do evento representantes dos poderes executivos estaduais e municipais, diversos ministrios e secretarias especiais, alm de organizaes de mulheres e feministas. a I CNPM foi precedida de plenrias municipais e/ou regionais, e das Conferncias Estaduais. a estratgia permitiu a participao de mulheres de todo o pas, dando consistncia s propostas, garantindo representatividade e a expresso da diversidade da populao. Foram ao todo dois mil participantes representando as propostas de mais 120 mil mulheres de todo o pas. durante a Conferncia, deu-se o processo de elaborao das diretrizes para uma Poltica Nacional para as Mulheres. o Plano Nacional de Polticas para as Mulheres surge a partir da realizao desta Conferncia e foi elaborado por um grupo de trabalho interministerial, coordenado pela SEPM, da Presidncia da repblica e composto por representantes de sete Ministrios Sade; Educao; trabalho e Emprego; Justia; desenvolvimento agrrio; desenvolvimento Social; Planejamento, oramento e gesto ; da Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade racial (SEPPIr); do CNdM; e das Secretarias da Mulher do Estado do acre e do Municpio de Campinas/SP. o Plano foi estruturado em torno de quatro reas estratgicas de atuao: autonomia, igualdade no mundo do trabalho e cidadania; educao inclusiva e no sexista; sade das mulheres, direitos sexuais e direitos reprodutivos e enfrentamento violncia contra as mulheres. Nesse contexto, constituda a Comisso tripartite de modo a dar encaminhamento s discusses relativas legislao sobre a interrupo voluntria da gravidez (roCha, 2006).
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criada com o objetivo especfico de discutir, elaborar e encaminhar para o Congresso uma proposta de reviso da legislao que trata da interrupo voluntria da gravidez no pas. o anteprojeto propunha a descriminalizao do aborto at a 12 semana de gestao, at a 20 em caso de violncia sexual e em qualquer idade gestacional quando a gravidez implicasse risco de vida mulher ou em caso de m formao fetal incompatvel com a vida. revogava, tambm, os artigos do Cdigo Penal que tratassem o aborto como crime, assegurando que o SUS realizasse a interrupo da gravidez (galli; adesse, 2005; roCha, 2006; PinTo, 2006; ibam, 2005). o anteprojeto tinha muita semelhana com o substitutivo de Feghali (2005) o que possibilitou uma estratgia de encaminhamento junto ao Pl. Se no fosse assim, o anteprojeto precisaria entrar no fim de uma fila de mais de cem projetos e aguardar a apreciao de mrito da CSSF. o fato de a relatora do projeto ser a deputada Jandira Feghali, aliada do movimento feminista, foi um motivo a mais na apresentao do anteprojeto para ser anexado ao Pl. o substitutivo apresentado por Feghali, incorporando as propostas do anteprojeto da Comisso tripartite, abarcou um conjunto maior de mudanas no Cdigo Penal do que previsto no projeto original, e visou garantir o direito interrupo voluntria de gravidez nos casos previstos em lei, sem qualquer penalidade para a mulher ou para o profissional de Sade. o substitutivo final definia o direito interrupo voluntria da gravidez nas seguintes condies: at a 12 semana de gestao; at a 20 semana de gestao no caso de violncia sexual; no caso de diagnstico de grave risco
sade da gestante; no caso de malformao congnita incompatvel com a vida. No caso da gestante ser completamente ou parcialmente incapaz mentalmente, foi prevista a representao por assistente social. Previa tambm a cobertura pelos planos de sade ao abortamento, e alterou o artigo 125 do Cdigo penal, que passaria a ter a seguinte redao acrescendo de um tero se, em conseqncia do abortamento ou dos meios empregados para provoc-lo, a gestante sofrer leso corporal de natureza grave, e duplicada se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevm morte (brasil, Cmara dos deputados, 2006a). o substitutivo revogava, assim, os artigos 124, 126, 127 e 128 do Cdigo Penal. o argumento central, apresentado no substitutivo, para a regulamentao da interrupo voluntria da gravidez a reduo da mortalidade materna. a relatora sustentou que a legislao restritiva interrupo da gravidez tem gerado como conseqncia a prtica do aborto ilegal, realizado em condies e tcnicas inadequadas e que causam complicaes de sade como hemorragias, esterilidade forada e at morte. E essa uma situao que se apresenta de forma ainda mais grave na populao de mulheres de baixa renda.13 o relatrio retomou o mesmo argumento14 e acrescentou informaes sobre a experincia de pases que adotaram uma legislao menos restritiva e obtiveram mudanas nas taxas de mortalidade materna. Na mesma linha de discusso, o relatrio recuperou o acordo ratificado em 1995 por todos os 200 pases membros da organizao das Naes Unidas (oNU) acerca dos princpios da declarao e da Plataforma de ao de Beijing, que tem como um dos eixos de ao
Feghali utiliza informaes obtidas na Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) sobre a mortalidade materna, realizada em 1996, tendo como um de seus produtos a constatao de que as complicaes de abortos clandestinos chegam a ser responsveis por 13% das mortes maternas. Na CPI tambm evidenciouse a diferena de mortalidade materna por renda, escolaridade, acesso sade, cor/raa, classe social, estado civil e violncia domstica. (brasil, Cmara dos deputados, 1996).
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o relatrio apresenta dados do Ministrio da Sade nos anos 1990 relativos a internaes por complicaes de abortos clandestinos e por curetagens psabortamento (brasil, Cmara dos deputados, 2006B).
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o comprometimento em rever a legislao restritiva e punitiva acerca da interrupo voluntria da gravidez (brasil, Cmara dos deputados, 2006a). Com o argumento sade, a relatora visava sensibilizar os parlamentares e a sociedade civil em relao a uma questo grave de Sade Pblica, e fortalecer a defesa do projeto ganhando adeptos. Nas eleies de 2006, Jandira Feghali no obteve votos suficientes para assumir o cargo de Senadora. Vale indicar que sua campanha eleitoral foi marcada por forte reao de diversos grupos religiosos que traziam tona seu papel na relatoria do Pl1135/91 e o parecer favorvel ao aborto. ao trmino da legislatura em 2006, o projeto foi mais uma vez arquivado.
destino a causa de milhares de mortes e seqelas entre mulheres, o que eleva o ndice de mortalidade materna, gerando mais gastos em sade e penalizando as mulheres que se encontram nas camadas socioeconmicas menos favorecidas (ensP/fioCruz, 2007a).15 o argumento utilizado pelo Ministro prximo ao apresentado por Feghali no relatrio do projeto, sugerindo uma estratgia para dar visibilidade a uma situao-problema a ser enfrentada pelo Estado e pela sociedade.16 a partir desta entrevista houve um aumento na cobertura do assunto pela mdia impressa, especialmente em relao tramitao do Pl.17 outros setores da sociedade se manifestaram publicamente. dentre eles pode-se destacar a participao dos diferentes grupos religiosos (catlicos, evanglicos e espritas), do movimento feminista representado por diversos grupos18 e a sociedade civil por meio de cartas abertas aos diversos
MOMENTO 2007 A retomada do debate um breve panorama Em maro de 2007, o novo Ministro da Sade, Jos gomes temporo, assume o cargo e, em abril, o assunto da descriminalizao do aborto surge na pauta de discusso em entrevista ao programa televisivo Roda-Viva. o Ministro afirmou entender o tema como uma questo de Sade Pblica e que deveria ser enfrentado como tal, ressaltando que h fortes indcios de que o aborto clan-
jornais do pas (ensP/fioCruz, 2007a; 2007B). durante todo ano de 2007 foi possvel perceber algumas articulaes dos movimentos sociais, em particular do movimento feminista, favorvel descriminalizao do aborto, por meio de eventos realizados durante esse perodo. Nesse sentido, insere-se o Seminrio, realizado em julho deste ano, na Universidade Federal do rio de Janeiro (UFrJ) com a temtica Sade, direitos sexuais e reprodutivos: subsdios para as polticas pblicas, que contou com a presena do Ministro da Sade, da Ministra
Ver tambm diniz (2007). a autora aponta que o debate sobre aborto um espao de confronto de duas teses pr-estabelecidas: a tese do aborto como uma grave infrao moral e a tese do aborto como um exerccio de autonomia reprodutiva das mulheres. nesse cenrio de confronto de teses incomensurveis com esparsas evidncias empricas que a reafirmao de que aborto uma questo de sade pblica ganha fora e vitalidade poltica (2007, p. 1992-1993)
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o reconhecimento de uma situao- problema a ser enfrentada pelo Estado o primeiro passo para a entrada de um problema na agenda de prioridades do Estado e, portanto, de construo de polticas que visem a resoluo do problema (WalT, 1994; hoWleTT; ramesh, 1995).
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durante a visita do Papa Bento XVI a mdia explorou bastante o fato e as declaraes de temporo foram mais brandas (ensP/fioCruz, 2007a).
destaca-se a atuao do Centro Feminista de Estudos e assessoria (Cfemea - oNg, fundada no pensamento feminista, que trabalha pela cidadania das mulheres e pela igualdade de gnero (http://www.cfemea.org.br), do Ipas Brasil (oNg Internacional que desde 1994 at o os dias de hoje trabalha no Brasil pela melhoria da ateno s mulheres em situao de violncia sexual e com complicaes derivadas do aborto inseguro pelas vrias regies do pas, visando contribuir para a reduo da morbimortalidade (http://www.ipas.org.br/), da articulao de Mulheres Brasileiras (organizao poltica no partidria, criada em 1994, que articula e potencializa a luta feminista e a ao poltica das mulheres no plano nacional e internacional (http://www.articulacaodemulheres.org.br/), da rede Nacional Feminista de Sade direitos Sexuais e direitos reprodutivos (articulao poltica solidria, fundada em 1991, que rene oNgs feministas, oNgs mistas, grupos e associaes de mulheres de distintas origens e que conta tambm com filiao de mulheres autnomas e lideranas comunitrias organizaes e pessoas comprometidas com a luta das mulheres por direitos no campo da sade, da sexualidade e da reproduo (www.redesaude.org.br/).
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da SEPM, e da ex-deputada federal e ex-relatora do Pl, Jandira Feghali. Nesse evento foi assinada a Carta ao rio de Janeiro - Pelos direitos sexuais e reprodutivos e pela equidade de gnero em defesa do estado laico. Importante notar tambm a realizao da II Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres, realizada em agosto de 2007. Na II Conferncia aprovou-se a moo de apoio legalizao do aborto, considerando-o uma questo de Sade Pblica. Em contrapartida, a descriminalizao do aborto foi rejeitada durante a XIII Conferncia Nacional de Sade Pblica, realizada em novembro do mesmo ano.
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elementos que constituem o longo continum de reciprocidade poltica existente entre polticos-eleitores.22 Nesse caso especfico, Mudalen, alm de acreditar naquilo que defende, assume uma responsabilidade, visibilidade e poder poltico, representando parte de seu eleitorado: os grupos religiosos, em particular, os evanglicos. Para aprofundar essa anlise vale a pena conhecer um pouco mais sobre o perfil dos deputados que se inserem na CSSF neste ano, bem como sobre sua participao neste debate. da mesma forma importante conhecer a tramitao do projeto no ano de 2007.
No mbito do Congresso Nacional, no incio da legislatura de 2007 o Pl1135/91 foi desarquivado.20 Em relao designao de relatoria cabe ao Presidente da Comisso indicar os relatores dos projetos. No caso deste projeto, o presidente da CSSF, Jorge tadeu Mudalen (dEM/SP), foi indicado para ocupar o cargo de relatoria. Embora sua indicao inicial tenha sido o deputado alceni guerra (dEM/Pr), o Presidente voltou atrs e decidiu tomar para si o cargo de relator. Vale ressaltar que o deputado alceni guerra tem uma trajetria especfica na Sade, tendo sido Ministro de Estado da Sade no perodo de 1990 a 1992, alm de ter sua formao bsica como mdico. Por outro lado, o deputado Jorge tadeu Mudalen no tem formao especfica na rea da Sade e sua trajetria poltica sempre foi relacionada s temticas da previdncia social. o fato e ele assumir a
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OS DEPuTADOS DA CSSF a CSSF uma Comisso Permanente da Cd, responsvel pela discusso e deliberao de assuntos relativos Sade, previdncia e assistncia social em geral (brasil, Cmara dos deputados, 2000). Na legislatura em questo (53) a Comisso era composta por 33 deputados titulares e 33 suplentes. No ano de 200723 o perfil dos deputados titulares indicava um forte peso da representao de Sade no mbito da Comisso, fosse pela significativa participao de deputados mdicos (22), fosse pela trajetria poltica dos mesmos em cargos pblicos na rea da Sade (quatro secretrios municipais de sade, quatro secretrios estaduais e dois Ministros da Sade, conforme Quadro 1).24
relatoria do projeto pode ser apresentado como um dos

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Para maiores informaes ver Boletins do Ministrio da Sade e legislativo Federal disponvel em http://www.ensp.fiocruz.br/conjuntura/ (meses junhoagosto/setembro/novembro) o projeto foi desarquivado em decorrncia dos requerimentos apresentados pelos deputados: Eduardo Cunha (PMdB/rJ), givaldo Carimbo (PSH/al), Eduardo Valverde (Pt/ro), takayama (PSC/Pr), luciana genro (PSol/rS) e Jos genono (Pt/SP). Nenhum desses deputados pediu o desarquivamento do Pl 1135/91 em especfico, os requerimentos desarquivavam projetos de suas autorias. tal prtica bastante comum no comeo de cada legislatura. Como todos os projetos referentes ao aborto estavam anexados ao Pl 1135/91, este foi, ento, desarquivado. Vale notar que, com exceo da deputada luciana genro (PSol/rS) e do deputado Jos genono (Pt/SP), todos os outros deputados apresentaram proposies contrrias descriminalizao da interrupo voluntria da gravidez.
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o deputado est na sua quinta legislatura, tendo sido vice-presidente da CSSF durante o ano de 1992 e presidente no ano de 1994. o deputado se declara evanglico. a composio da CSSF e o perfil dos deputados que a integram ser apresentado a seguir.
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Para a discusso sobre reciprocidade e poltica ver Mauss (1950) e Kuschnir (2000).
as Comisses sofrem modificaes na sua composio - Presidncia e Vice-Presidncias, membros titulares e suplentes, a cada ano o que significa tambm um rearranjo do processo poltco e da correlao de foras no Congresso.
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interessante notar que, apesar de uma configurao poltica na CSSF de deputados estritamente relacionados ao setor Sade, no debate especfico do Pl1135/91, no houve uma mobilizao dos mesmos. durante as audincias Pblicas realizadas foi constante a presena de outros deputados no pertencentes Comisso e que se apresentavam como autores de projetos relativos temtica, havendo uma predominncia de deputados contrrios descriminalizao do aborto. Nesse contexto, a estratgia de sensibilizao dos deputados para uma questo de Sade Pblica no se mostrou efetiva, o que refora a compreenso de que os interesses representados so difusos e esto em parte, voltados para suas bases de apoio, que podem ser o eleitorado e membros de seu partido, e no esto, obrigatoriamente, atrelados s necessidades e problemas prioritrios a serem enfrentados no mbito setorial. a articulao poltica em torno do Pl 1135/91 se expressou tambm na configurao de algumas Frentes Parlamentares, como a Frente em defesa do Planejamento Familiar e a Frente contra a legalizao do aborto pelo direito vida, ambas constitudas no ano de 2007. a
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temtica ainda que de forma contraditria. Com o intuito de mudar esse carter contraditrio, o relator do Pl props, em agosto de 2007, que os projetos fossem organizados em grupos temticos, passando a tramitar de forma independente.27 ao Pl 1135/91 foi anexado o Pl 176/95, de Jos genono, que descriminaliza o aborto em gestaes de at 90 dias, e a relatoria se manteve com o deputado Mudalen. a estratgia de diviso dos projetos em grupos possibilitou uma diferenciao entre os projetos, o que, em teoria, facilitaria a tramitao dos projetos. Contudo, uma estratgia que, tendo em vista a composio da Comisso, tende a favorecer os projetos contrrios descriminalizao do aborto, fortalecendo os projetos que revogam alguns direitos j garantidos, como o projeto que cria o Estatuto do Nascituro. Este Estatuto classifica o aborto, em qualquer situao, como crime hediondo. Como estratgia de aprofundamento do debate no o projeto e de obteno de subsdios para seu relatrio e parecer final, o relator props a realizao de quatro audincias pblicas com convidados para debater o Pl. Em cada audincia pblica estariam presentes quatro convidados com capacidade para debater e expor dados ou argumentos relativos ao aborto. das quatro audincias programadas, trs foram realizadas. alm das audincias foi realizado, em junho de
Frente Parlamentar da Sade no priorizou ou mesmo debateu esse tema nas reunies realizadas durante o ano, no tendo apresentado uma posio sobre a questo.
A TRAMITAO DO PL EM 2007 o Pl1135/91 foi desarquivado no ano de 2007 junto com outros projetos que tratavam da mesma
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2007, um chat aberto populao com a participao de Mudalen, em que o objetivo era receber contribuies e crticas ao projeto, funcionando assim como uma forma de participao da populao. No chat, Mudalen
Para uma discusso mais especfica da composio da Comisso ver o Boletim do legislativo Federal do ms de fevereiro de 2007 (ensP/fioCruz, 2007C) disponvel em http://www.ensp.fiocruz.br/conjuntura. Para saber mais sobre as Frentes da Sade ver o Boletim do legislativo Federal (ensP/fioCruz, 2007c) e para discutir o papel das Frentes Parlamentares no Congresso ver SENa (2007).
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os projetos em conjunto eram: Pl 176/95, de autoria de Jos genono (Pt/SP); Pl 1459/03 e Pl 7235/02, ambos de autoria do ex-deputado Severino Cavalcanti; Pl 5166/66, de autoria de takayama (PaN/Pr); Pl 5364/05, de autoria de luiz Bassuma (Pt/Ba); Pl 1174/91, dos ex-deputados Eduardo Jorge e Sandra Starling, Pl 3280/92, do ex-deputado luiz Moreira; Pl 1956/96, da ex-deputada Marta Suplicy (Pt/SP); Pl 2929/97, do ex-deputado Wigberto tartuce; Pl 3744/04, do ex-deputado Coronel alves; Pl 4304/04, de Eduardo Valverde (Pt/ro); Pl 4834/05, de luciana genro (PSol/rS); Pl 660/07 de Cida diogo (Pt/rJ); Pl 4703/98, do ex-deputado Francisco Silva; Pl 4917/07, de givaldo Carimbo (PSB/al) e Pl 7443/06, de Eduardo Cunha (PMdB/rJ) .
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Para maiores informaes: Boletim Informativo Plenrio 7 (15/08/07) na pgina: http://www2.camara.gov.br/comissoes/cssf/plenario-7.
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afirma no haver problemas em manifestar, por meio de relatrios e projetos de lei, as diversas orientaes religiosas dos parlamentares. Para o relator do projeto, o Estado laico permite a defesa de preceitos religiosos em instncias decisrias pblicas, como a Cmara dos deputados (brasil, Cmara dos deputados, 2007d). Esse interessante mecanismo de comunicao pode ser entendido como uma janela que nos permite entrever as posies defendidas pelos deputados, podendo tambm funcionar como um meio de demonstrao de apoio poltico a um determinado parlamentar.
Em contrapartida, fortalece-se o discurso de defesa de outras formas de reduo da mortalidade materna, como a melhoria da ateno bsica no SUS, o acesso aos hospitais e aos cuidados pr-natais e puerprio, bem como s polticas de planejamento familiar, como a distribuio de anticoncepcionais e preservativos. outro ponto abordado na audincia refere-se questo da autonomia da mulher sobre seu corpo, ponto esse defendido por aqueles que so favorveis ao projeto e questionado por aqueles que se posicionam contrariamente. Para estes ltimos, a questo central resume-se ao fato de a mulher ter ou no o direito de exercer essa autonomia quando h implicncia na vida de outrem. desse questionamento, surgem os argumentos
AS AuDINCIAS PBLICAS a primeira audincia foi realizada em junho de 2007 e contou com a presena da ex-deputada Jandira Feghali, de Zilda arns, da Coordenadora da Pastoral da Criana, de adson Frana, representante do Ministrio da Sade e de Marli VMl e Nobrega, mdica ginecologista. o debate evidenciou uma estratgia, adotada pelos deputados e expositores contrrios ao projeto, de desqualificao dos dados apresentados sobre o nmero de abortos ilegais no pas, tendo como principais argumentos o fato de o dado no ser produzido por rgos oficiais, mas por oNgs, e, tambm, pelo fato de expressarem uma estimativa, dada a falta de registro. o cerne do argumento foi que os dados apresentados no seriam confiveis, o que dificultaria o mapeamento do aborto no Brasil. assim, no se poderia afirmar com certeza e preciso a relao entre abortos inseguros e mortalidade materna. Com isso, o principal eixo de argumentao defendido pelos expositores e deputados favorveis descriminalizao do aborto, a reduo da mortalidade materna, foi fragilizado.
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para a apresentao de outros projetos de lei que visam tipificar o aborto como crime hediondo, como o projeto que criou o Estatuto do nascituro.28 Nesta audincia evidencia-se a estratgia de fragilizao dos argumentos que respaldam o Pl e surgem indcios do carter conservador no apenas desta legislatura, mas, como apontado anteriormente, do prprio campo poltico que constitui a Cmara dos deputados. a segunda audincia foi realizada em agosto e teve como convidados: daniel M. Sarmento, professor de direito constitucional da UErJ, Cludio Fonteles, subprocurador geral da repblica, gisela Zilsch, advogada e membro da Comisso de defesa da repblica e da democracia da oaB (SP), Maria Jos r. Nunes, coordenadora da oNg Catlicas Pelo direito de decidir. a audincia foi marcada por uma argumentao de cunho jurdico-poltica, onde a questo do Estado laico foi abordada tanto por aqueles que defendem a aprovao do Pl como por aqueles que se posicionam contrriamente a ele (brasil, Cmara dos deputados, 2007B). interessante notar que o entendimento do que vem a ser um Estado laico bastante variado. H quem
Pl 478/07, de autoria dos deputados luiz Bassuma (Pt/Ba) e Miguel Martini (PHS/Mg).
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aponte o laicismo como a possibilidade de coexistncia das religies sob o mesmo Estado, estando assim claro que este Estado legisla para todos de maneira igualitria, deixando reservado esfera privada da vida dos indivduos a religio e seus preceitos. H quem entenda que o Estado laico aquele que abriga todas as religies nas esferas pblica e privada, cabendo assim a defesa das religies, e seus preceitos, dentro do prprio Estado. desta forma o debate foi pautado pelas diferentes interpretaes acerca do Estado laico,
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dos direitos sexuais e reprodutivos da mulher como um dos eixos centrais pelo qual a descriminalizao da interrupo voluntria da gravidez deveria ser pensada. o Juiz Jos torres, resume em poucas palavras uma situao que aparece velada no mbito desta discusso: o Congresso est contaminado pela ideologia patriarcal (brasil, Cmara dos deputados, 2007C). Este um elemento de anlise importante e que deve ser ressaltado medida que o Pl trata, de fato, de uma questo de autonomia e direito de deciso da mulher. Este argumento no aparece durante as discusses do projeto, tampouco no relatrio e no substitutivo apresentados. Com o intuito de torn-lo mais consistente e prtico, proposto um eixo central de argumentao: a ateno a uma situao concreta de mortalidade entre mulheres. Contudo, tal estratgia foi facilmente desmontada frente fragilidade dos dados e fora do argumento de cunho moral e religioso. No s por causa da religiosidade, como nos alerta o Juiz Jos torres, mas tambm por causa de um pensamento construdo historicamente e que retrata certo modo de atuao da poltica, certo modo de entender o papel de homens e mulheres no contexto poltico e social de um Estado. a quarta audincia, que seria realizada no ms de novembro com a presena do Ministro da Sade, foi suspensa, pois o relator concluiu e apresentou seu relatrio. interessante notar que o momento escolhido por Mudalen para finalizar e apresentar o relatrio foi logo aps a rejeio do Pl 1135/91 pela 13 CNS.30 Mudalen cita, no relatrio, o posicionamento tomado por essa Conferncia como exemplo de manifestao social da vontade do povo.
deixando,
mais uma vez, clara a polarizao dos argumentos entre aqueles que defendem a descriminalizao do aborto e aqueles que se posicionam contrriamente a esse ato. ainda nesta audincia, o relator Mudalen questionou os dados apresentados pelos expositores e afirmou que um feto, mesmo que anecfalo, um ser, sendo, portanto, inconstitucional a realizao de um aborto nesse caso. tal afirmao do relator do Pl j trazia indcios de que o posicionamento do deputado em sua palavra final seria contrrio aprovao do projeto. a terceira audincia pblica, realizada no ms de outubro, contou com os seguintes convidados: Cristio F. rosas, presidente da Comisso Nacional de Violncia Sexual e Interrupo de gravidez, Cludio B.P. de Freitas, doutor em ginecologia e obstetrcia da UnB, Jos H.r. torres, juiz diretor do Frum de Campinas, Helosa Helena, professora do Centro de Sade da UFa e ex-Senadora. a audincia foi, de maneira geral, pautada pelos mesmos argumentos apresentados anteriormente. Vale ressaltar que, pela primeira vez, foi levantada a temtica
Zanone discute a definio de Estado laico apontando que as diferentes significaes de laicismo renem em si a histria das idias e a histria das instituies e podem ser resumidas nas duas expresses clssicas: cultura leiga e Estado leigo. a cultura leiga deve, em parte, sua origem s filosofias racionalistas e inamentistas que rejeitam a verdade revelada, absoluta e definitiva; e, ao contrrio, afirmam a livre busca de verdades relativas, mediante o exame crtico e o debate. Mais intimamente ligada linguagem poltica a segunda expresso, Estado leigo, que quer significar contrrio ao Estado confessional, isto , daquele Estado que assume, como sua, uma determinada religio e privilegia seus fiis em relao aos crentes de outras religies e aos no crentes (Zanone, 2000: 670).
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durante todas as plenrias da Conferncia quando se debateu o tema ele foi aprovado e, no ltimo dia, aps forte reao da CNBB, o tema foi para plenria final, tendo sido acordado que seria realizado apenas a votao final sem um debate (radIS, 2008).
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O RELATRIO E O PARECER PELA REJEIO o relatrio de Mudalen foi apresentado no dia 21 de novembro de 2007 e os principais argumentos apresentados pelo deputado para justificar seu parecer pela rejeio foram os seguintes: a) pouca confiabilidade nos dados apresentados e uma suposta relao destes com a mortalidade materna, apontando o aborto como uma questo no concernente Sade Pblica; b) o fato de a mulher no possuir o direito de autonomia sobre o seu corpo a partir do momento em que engravida, pois existe uma vida que deveria ser preservada; c) o fato de existirem outros meios para se reduzir a pobreza no pas; d) cabe s instncias polticas do Pas, como o Congresso Nacional e o Supremo tribunal Federal, preservar toda e qualquer tipo de vida, em especial, a de seres indefesos, como um feto. ao finalizar seu relatrio, Mudalen faz a seguinte citao, retirada da Bblia: antes que eu te formasse no ventre materno, eu te conheci, e, antes que sasses da madre, te consagrei, e te constitu profeta s naes (1-5) (brasil, Cmara dos deputados, 2007d). o relatrio a uma sntese dos principais impasses e questes apresentadas durante todo o processo de discusso do Pl no ano de 2007. Fica evidente que o relator j tinha uma posio em relao ao projeto no momento que assumiu essa relatoria, sendo esta posio contrria descriminalizao do aborto. Sua relao com grupos religiosos est expressa em suas falas nas audincias, no chat e no relatrio final apresentado, sem que isso cons-
titua um problema tico ou leve a questionamentos da Comisso. Nas raras intervenes de outros deputados que questionaram a postura e a conduo do relator e Presidente da Comisso, no que diz respeito a esse projeto, no houve mudana de encaminhamento. tal processo nos faz refletir sobre a existncia, no espao do Congresso Nacional, de uma maneira peculiar de encaminhar a poltica, permeada por elementos sociais e culturais tpicos como o patriarcalismo, que se reforma e transforma ao longo dos anos de nossa histria tendo, por vezes, como norteadora na formulao de polticas pblicas a complexa relao poltico-eleitor (Palmeira; goldmand, 1996). Isso est expresso especialmente na forma de desqualificao dos dados oficiais de Sade acerca do aborto e das dificuldades para a realizao de um debate franco sobre os problemas relacionados a essa questo. Por tudo isso, no seria de se surpreender que, no dia 7 de maio de 2008, a CSSF decidisse pela rejeio do projeto, tendo sido apresentados apenas dois votos contrrios ao parecer de rejeio, da deputada Cida diogo (Pt-rJ) e do deputado dr.Pinotti (dEM-SP). Parece que o ano de 2008 reproduzir o cenrio conservador de 2007 no que tange aos direitos sexuais e reprodutivos. a nova configurao da CSSF em 2008 incorporou alguns dos principais defensores de projetos contrrios legalizao do aborto e membros da Frente Parlamentar Pela Vida. o ano de 2008 inicia-se com uma articulao dos deputados das Frentes Parlamentares contra o aborto para a instalao de uma Comisso Parlamentar de Inqurito visando investigar a prtica do aborto. outro fato marcante foi a realizao, em abril de 2008, do 1 Encontro Nacional de legisladores e governantes Pela Vida - Contra o aborto; e um fato chocante foi o indiciamento no estado do Mato grosso, de quase 10.000 mulheres por supostas prticas de aborto. assim, se em 2005 a discusso do Executivo acerca da regulamentao do aborto, liderada especialmente pela
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SEPM, parecia encontrar adeptos no Congresso Nacional e na sociedade civil, o que se pode afirmar com a anlise de 2007 e primrdios de 2008 que este tema no s no avanou como retrocedeu no debate poltico e social.
assumir a defesa da descriminalizao do aborto como uma resposta questo de Sade Pblica no parece ter sido suficiente, no mbito do Congresso Nacional, para romper as barreiras polticas, sociais e culturais que se apresentam no bojo dessa discusso. o projeto remete, de forma indireta, ao debate acerca da autonomia das mulheres sobre seu corpo, da possibilidade de escolha da mulher para assumir
A MuLHER E O HOMEM31 Nesta parte indicaremos como o Pl1135/91 pode nos mostrar, simbolicamente, alguns aspectos scioculturais de nossa sociedade, atentando, especialmente, para algumas questes relativas temtica de gnero, e em particular, s possveis representaes e papis sociais de mulheres e homens que construmos e reforamos. a argumentao central, usada pelos deputados e expositores favorveis descriminalizao do aborto, esteve, durante o ano de 2007, calcada na questo de Sade Pblica. abortos clandestinos, ilegais, inseguros, realizados sem higiene e sem os necessrios cuidados so responsveis por grande parte da mortalidade materna. a descriminalizao do aborto teria assim uma relao direta na reduo desta taxa. Essa argumentao foi repetidamente colocada em debate. os dados foram sistematicamente questionados e as fontes oficiais e no-oficiais, desqualificadas. o cerne do argumento na defesa da descriminalizao do aborto foi colocado em xeque. Como caminho alternativo sugere-se uma melhoria no sistema de ateno s mulheres grvidas e o fortalecimento das polticas de planejamento familiar. Esse seria um caminho bem menos polmico para uma possvel reduo da mortalidade materna, mas, ao mesmo tempo, seria uma crtica ao modelo de ateno prestado.
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ou no o papel de me, sem abdicar de sua sexualidade. tal debate mobiliza um complexo arranjo de elementos sociais que vo alm da questo da Sade Pblica. Portanto, por trs do aborto clandestino e da mortalidade materna est a mulher, seus desejos e papis nesta sociedade: a mulherme, a mulher que procria, a mulher que cuida, a mulher que se desdobra, a mulher que tem dupla jornada de trabalho, a mulher que sofre, a mulher que se cala, a mulher que se expe, a mulher que se preserva e a mulher que vai contra a mar para lutar por seus direitos. interessante perceber que essa multiplicidade de papis no aparece no debate. a mulher quase sempre retratada por um ou dois papis, normalmente aqueles associados condio de me e cuidadora (no toa que seja sob estes aspectos que se apresentem as principais regulamentaes e conquistas legais). o papel da mulher sexualizada ou da mulher autnoma no encontra ambiente favorvel e esbarra em resistncias de ordem scio-cultural, de um complexo arranjo social que constri as identidades masculinas e femininas. outro aspecto que merece ateno nesta discusso diz respeito a outros elementos sociais, como classe social e raa, evidenciando uma diferena de oportunidades entre os grupos sociais na forma de encaminhar uma situao de aborto. Conforme mostram adesse e Monteiro (2007),32 a partir do estudo sobre a incidncia de aborto entre os anos de 1992 a 2005 no Brasil,
Esta uma referncia a um captulo assim intitulado da obra de gilberto Freyre, Sobrados e mucambos (2006), onde o autor trabalha a construo cultural e social de mulheres e homens no Brasil mostrando uma relao de acomodao e equilbrio de antagonismos que se expressa em vrios mbitos da sociedade patriarcal. aqui uma referncia importante por contribuir com elementos para a anlise do Pl 1135/91 no imaginrio social brasileiro. durante todas as plenrias da Conferncia quando se debateu o tema ele foi aprovado e, no ltimo dia, aps forte reao da CNBB, o tema foi para plenria final, tendo sido acordado que seria realizado apenas a votao final sem um debate (radIS, 2008).
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para trs nascidos vivos existiria um aborto induzido (2007, p. 1). a pesquisa atesta que, em geral, mulheres brancas, de classe econmica-social elevada, com alto nvel de escolaridade e, muitas vezes com apoio familiar, encontram menores dificuldades de acesso a um aborto ilegal com maior higiene e segurana, do que mulheres negras, pobres, com baixo nvel de escolaridade. assim, as autoras assinalam que a morte materna causada por abortos ilegais e inseguros possui de certa forma, um rosto tpico: mulheres negras e pobres. Essas so mortes evitveis. Essas mulheres poderiam ter outras opes e trajetrias de vida (e morte), caso houvesse uma disposio poltica para se pensar e repensar determinadas posturas em relao a questes como: gnero, raa e desigualdades econmicas e sociais estruturantes. No entanto, temos lidado com a questo das desigualdades socioeconmicas de maneira que poderia ser considerada como paliativa, no sentido de que as solues apresentadas para se resolver o problema da pobreza, da misria, do desemprego, da evaso escolar, da violncia, no conseguem dar conta de todas essas situaes e a prpria realizao das polticas pblicas, por vezes, tambm apresenta problemas. de certa forma, pode-se inferir o mesmo se pensarmos nas questes transversais, como gnero, por exemplo. Muito tem sido feito para colocar essa questo em debate pblico, como pesquisas, estudos e manifestaes. Muito se alcanou, como a aprovao da lei Maria da Penha (lei 11340/2006) que apresenta elementos muito interessantes, pois alm de proteger legalmente a mulher da violncia domstica e de punir seu agressor, ela evidencia, simbolicamente, as desigualdades sociais e culturais entre gneros em nossa sociedade, apontando para a necessidade, legal e judicial, de proteo. ademais, essa lei tambm deixa claro algo que h muito dito em esfera acadmica:33 as mulheres no esto seguras nem
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mesmo em suas casas; a violncia, nesse caso, fsica, perpetrada dentro de sua prpria casa. Contudo, apesar de reconhecermos legal e judicialmente a necessidade de proteo fsica das mulheres, temas como direitos sexuais e reprodutivos da mulher e autonomia do corpo no conseguem encontrar tal apoio. Se levarmos a discusso um pouco adiante, perceber-seno apenas uma falta de ateno, mas uma movimentao social, em geral liderada por diversas religies, contrria ao debate, escuta, interrupo voluntria da gravidez. a questo da interrupo voluntria da gravidez evidencia elementos sociais e culturais distintos das questes trazidas pela lei Maria da Penha. importante perceber que o Pl1135/91 suscita outros temas. No possvel trat-lo apenas como uma questo de Sade Pblica, e nem como uma questo de garantia de um direito civil. a temtica do aborto traz tona a reflexo sobre as representaes sociais de homens e mulheres na sociedade brasileira e as diferenas de direitos entre classes e raas, e tudo isso implica na reviso de valores, padres e formas de interao com o outro. ao propor uma possibilidade legal de interrupo de uma gravidez, coloca-se em questo, dentre outros elementos, um dos principais papis sociais das mulheres e homens, o de ser me e pai, subestimando o aspecto maternal das mulheres e o aspecto provedor dos homens, tocando em pilares fundadores da construo social de diferena entre os gneros, questionando, simbolicamente, o aspecto naturalizador desta construo de papis sociais de gnero, colocando-as, dessa forma, em xeque. Simone de Beauvoir, em O Segundo Sexo (1949), afirma que no se nasce mulher, se torna. talvez a imposio social de ser me seja um dos elementos que nos tornam mulheres e que fazem dos homens, homens.
apenas ttulo de exemplo: guillaumin (1992) e tabet (1998).
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CONSIDERAES FINAIS Em 2007 retoma-se a discusso acerca da possibilidade de realizao de um plebiscito sobre o aborto. o plebiscito no foi encaminhado, mas suscitou debate em torno da questo, em especial com relao pergunta que seria feita. deveria se questionar sobre a legalidade do aborto ou o aborto ser ou no crime? o assunto permeou o debate em torno do Pl1135/91. Neste ano os deputados e grupos defensores da aprovao do projeto passaram a adotar como principal estratgia a formulao da descriminalizao do aborto. outra estratgia que permeou a discusso prvia de 2007 foi a associao do aborto s questes de Sade Pblica, indicando o elevado nmero de mortes maternas decorrentes desta prtica. o argumento da Sade Pblica surge como uma opo pragmtica, no sentido de lanar luz sobre a alta taxa de mortalidade, de colocar a temtica do aborto em discusso na Cd, opo esta que foi mantida em 2007. a construo destas estratgias aponta para um cenrio no permevel as discusses de relaes de gnero, como o Pl1135/91 simboliza, no mbito da Cd. E, apesar de historicamente existir uma bancada da Sade com nmero expressivo de parlamentares34 o projeto no consegue um apoio forte que possibilite sua aprovao na Comisso. o que se verifica no incio deste ano de 2008 com a votao pela rejeio do Pl. a longa tramitao do Pl 1135/9135 ressalta que este no um tema que sensibiliza a bancada da Sade, e que, por suscitar questes de outra natureza, favorece a tomada de posio dos parlamentares no pelo argumento ligado Sade, mas por um argumento de aspecto moral, religioso e familiar. os parlamentares se sentem confortveis ao representar outros interesses que
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no aqueles que orientam o debate setorial da Sade, no sentido que os questionamentos sociais e culturais levantados pela questo da descriminalizao do aborto, ecoam nos prprios parlamentares. Em 2007, isso se explicitou na forma de conduo do debate sobre o Pl1135 e no papel exercido pelo relator. Esta discusso explicita tambm um cenrio de fragilidade da representao feminista no mbito da CSSF em 2007 e a tendncia ao fortalecimento do argumento conservador neste contexto, expresso na desqualificao dos dados oficiais, na moralizao do debate e na recusa do reconhecimento desta questo como uma questo de direito das mulheres. Para alm da questo conjuntural, a temtica do aborto coloca em foco a estrutura poltica, social e cultural na qual nossa sociedade est inserida, apontando que valores e cdigos scio-culturais so acionados no momento em que se discute a descriminalizao do aborto. a temtica ressalta, tambm, os papis e representaes sociais de gnero que so, continuamente, construdos e que povoam nosso imaginrio social. Evidencia, tambm, algumas caractersticas de nossa sociedade e ilumina, ainda que turvamente, alguns dos elementos culturais que moldam as nossas relaes.
R E F E R N C I A S
adesse, l.; monTeiro, M. Magnitude do aborto no Brasil: aspectos epidemiolgicos e scio-Culturais. rio de Janeiro: Ipas Brasil/IMS/UErJ, 2007.
a Frente Parlamentar da Sade uma das maiores frentes parlamentares atuantes no Congresso Nacional desde 2003, rene mais de 200 deputados e um quarto dos Senadores.
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o Pl est h 15 anos na Cmara dos deputados.
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beauvoir, S. Le deuxime sexe I e II. Folio Essais. Paris: gallimard, 1949. bourdieu, P. O poder simblico. lisboa: difel, 1989. brasil, Cmara dos deputados. Audincia Pblica I PL 1135 de 1991 Notas taquigrficas. Braslia, Cmara dos deputados, 2007a. disponvel em: <http://www2. camara.gov.br/comissoes/cssf/notas-taquigraficas-1>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Audincia Pblica II PL 1135 de 1991 Notas taquigrficas. Braslia, Cmara dos deputados, 2007B. disponvel em: <http://www2.camara.gov.br/comissoes/ cssf/notas-taquigraficas-1>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Audincia Pblica III PL 1135 de 1991 Notas taquigrficas. Braslia, Cmara dos deputados, 2007C. disponvel em: <http://www2.camara.gov.br/comissoes/ cssf/notas-taquigraficas-1>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. chat sobre o PL 1135/1991 com o relator Jorge Tadeu Mudalen. realizado em junho de 2007. Braslia, Cmara dos deputados, 2007d. disponvel em: <http://www.camara. gov.br/internet/chatCP/chatsanteriores/13_06_2007. html>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Relatrio do PL 1135 de 1991. Braslia, Cmara dos deputados, 2007. disponvel em: <http://www.camara.gov. br/sileg/integras/524097.pdf>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Regimento Interno. Braslia, Cmara dos deputados, 2007, 5 edio. disponvel em: <http://www2.camara.gov.br/processolegislativo/internet/legislacao/regimentointerno.html>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Parecer ao PL 1135 de 1991. Jandira Feghali. Braslia, Cmara dos deputados, 2006a. ______. Relatrio do PL 1135 de 1991. Braslia, Cmara dos deputados, 1991. disponvel em: <http://www. camara.gov.br/sileg/integras/431375.pdf>. acesso em: 15 abr. 2008.
______.Relatrio do PL 1135 de 1991. Braslia, Cmara dos deputados, 2006B. disponvel em: <http://www. camara.gov.br/sileg/integras/431375.pdf>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Substitutivo ao PL 1135 de 1991. Braslia, Cmara dos deputados, 2005. disponvel em: <http:// www.camara.gov.br/sileg/integras/361656.pdf>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Descriminalizao do Aborto - Carta de Jandira Feghali. 2004. disponvel em: <http://www. bancariospr.com/new/service/links/genero/default_ver. asp?varid=7728>. acesso em: 16 jun. 2008. ______. Relatrio comisso Parlamentar de Inqurito sobre a Mortalidade Materna. Braslia, Cmara dos deputados, 1996. disponvel em: <http://www.portalmedico. org.br/biblioteca_virtual/cpi/CPIMortalidade_Matern. htm>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Projeto de Lei 1135 de 1991. Braslia, Cmara dos deputados, 1991. disponvel em: <http://www2. camara.gov.br/proposicoes/loadFrame.html?link=http:// www.camara.gov.br/internet/sileg/prop_lista.asp?fMode =1&btnPesquisar=oK&ano=1991&Numero=1135&s igla=Pl>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. Decreto Lei N. 2.848 de 7 de Dezembro de 1940. Cdigo Penal. disponvel em: <http://www. amperj.org.br/store/legislacao/codigos/cp_dl2848. pdf>. acesso em: 15 abr. 2008. diniz, d. aborto e Sade Pblica no Brasil. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 23, n. 9, p. 19921993, set. 2007. ensP/fioCruz. observatrio de Conjuntura da Poltica de Sade. Boletins Ministrio da Sade. n. 3, 4, 5, 6. 2007a. disponvel em http: <//www.ensp.fiocruz.br/ conjuntura>. acesso em: 15 abr. 2008. ______. observatrio de Conjuntura da Poltica de Sade. Boletins Mdia Impresa n. 3. 2007B. disponvel em http: <//www.ensp.fiocruz.br/conjuntura>. acesso em: 15 abr. 2008.
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______. observatrio de Conjuntura da Poltica de Sade. Boletins Legislativo Federal n. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. 2007C. disponvel em http: <//www.ensp.fiocruz.br/ conjuntura>. acesso em: 15 abr. 2008. freyre, g. sobrados e muCambos. so Paulo: global, 2006. galli, B. aborto e direitos Humanos: o impacto da criminalizao do aborto na sade e na vida das mulheres no Brasil. Revista Direitos Sexuais e Reprodutivos, n. 30. rio de Janeiro, Ipas, 2007. disponvel em: <http://www.ipas.org. br/revista/julho07.html#tres>. acesso em: 15 abr. 2008. galli, B.; adesse, l. Promovendo o debate sobre a reforma legal no Brasil: possibilidades e desafios atuais legalizao do aborto. Revista de Sade Sexual e Reprodutiva, rio de Janeiro, n. 21, jan. 2006. disponvel em: <http://www.ipas.org.br/arquivos/artigoBrasilia_2005. doc>. acesso em: 12 jun. 2008. guillaumin, C. Sexe, race et pratique du pouvoir. Paris: Ct-femmes, 1992. hoWleTT, M.; ramesh, M. Studying public policy. Canad: oxford University Press, 1995. ibam. Perfil das delegadas e perspectivas de atuao. In: I CoNFErNCIa NaCIoNal dE PoltICaS Para aS MUlHErES, Brasil: SEPM/Ibaim, 2005. KusChnir, K. O cotidiano da poltica. rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2000. mauss, M. Lessai sur le don: sociologie et anthropologie. Paris: Quadrige/PUF, 2004. negro, t. A conferncia adiou o debate, mas ele voltar. In: 13 CoNFErNCIa NaCIoNal dE SadE. radIS 65. rio de Janeiro: Ipas, 2008. p. 32-33. Palmeira, M.; goldman, M. (org.). Antropologia, voto e representao poltica. rio de Janeiro: Contra Capa, 1996.
PinTo, g. Mulheres no Brasil: esboo analtico de um plano de polticas pblicas para mulheres. In: XIV ENCoNtro NaCIoNal dE EStUdoS PoPUlaCIoNaIS, Caxambu, associao Brasileira de Estudos Populacionais abep, 2006. radis. 13 Conferncia Nacional de Sade Encontro de Paradoxos. Revista RADIS, rio de Janeiro, Fiocruz, n. 65, p. 9-25, 2008. roCha, M.I.B. a discusso poltica sobre aborto no Brasil: uma sntese. Revista Brasileira de Estudos de Populao. So Paulo, v. 23, n. 2, p. 369-374, 2006. sena, V.P. criao de frentes parlamentares fenmeno permanente no Legislativo Federal. 5/6/2007. disponvel em: <http://diap.ps5.com.br/content, 0, 1, 77980, 0,0. html#>. acesso em 11 jan. 2007. TabeT, P. La construction sociale de linegalit des sexes. Paris: lHarmattan, 1998. WalT, g. Health Policy. An introduction to process and power. london: Zed Books, 1994. zanone, V. laicismo. In: bobbio, N.; maTTeuCi, N.; Pasquino, g. Dicionrio da poltica. So Paulo: UNB, 2000. Vol. II.
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artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
os sentidos do aborto na organizao social de gnero: posicionamentos por uma sociedade mais igualitria
The meaning of abortion in the social organization of gender: positioning for equality in society
Para Michele, in memoriam
o aborto de uma importncia crucial porque ele nega a nica diferena irrefutvel entre mulheres e homens. Simbolicamente, ele destri a essncia preciosa da feminilidade (womanliness) a capacidade de nutrir (nurturance) (ginsburg, 1990, p. 71). * Sandra azeredo
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Professora associada do departamento
RESuMO com base na pesquisa antropolgica de Faye ginsburg, em Fargo, Estados Unidos, em 1981, sobre a reformulao das noes de gnero no contexto da legalizao do aborto, este trabalho discutir diferentes posicionamentos no debate pblico, no Brasil, em torno da aprovao, em 1997, do projeto de lei que regulamenta o atendimento dos casos de aborto legal na rede pblica de sade e a utilizao da visibilidade do feto como estratgia contra o direito de deciso das mulheres em abortar. O artigo se encerrar com uma anlise do filme 4 meses, 3 semanas e 2 dias, de cristian Mungiu, para quem toda tentativa de coibir o aborto termina produzindo uma indstria de morte. PALAVRAS-CHAVE: Aborto; gnero; Visibilidade.
de Psicologia da Universidade Federal de Minas gerais (UFMg). sandraazeredo2001@yahoo.com.br
ABSTRACT This work takes as a starting point Faye ginsburgs anthropological research at Fargo, United States., on the reformulation of notions of gender in the context of abortions legalization to discuss different positioning in the public debate in Brazil, in 1997, to regulate delivery of abortion services in the public health network. The work also discusses the use of visual images of the fetus as a strategic device against womens right to decide for or against abortion and closes with an analysis of 4 months, 3 weeks, and 2 days, a film by christian Mungiu, who stated that all attempt to restrain abortion ends up by producing a death industry. KEYWORDS: Abortion; gender; Visibility.
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tradues dos textos em ingls feitas pela a autora.
aZErEdo, S. os sentidos do aborto na organizao social de gnero: posicionamentos por uma sociedade mais igualitria
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I N T R O D u O
apoiando-se nas teorizaes de ginsburg, este ensaio busca entender as controvrsias em torno da legalizao do aborto no Brasil, pas onde no passvel de punio desde 1940, apenas nos casos de estupro e de risco de vida da me. Em 1997, foi aprovado o projeto de lei 20/91, que regulamentou o atendimento dos casos de aborto legal
a pesquisadora Faye ginsburg, em seu trabalho antropolgico em Fargo, cidade do Meio-oeste dos Estados Unidos, reproduziu a fala epgrafe de uma militante. Nessa pesquisa, que foi desenvolvida devido ao funcionamento, em 1981, da primeira clnica de aborto1, desde sua legalizao em 1973, a partir da deciso roe versus Wade2, ela buscou entender os conflitos entre as perspectivas das pessoas com relao organizao de gnero. a epgrafe da militante expe a razo fundamental do conflito gerado pela legalizao do aborto, ao tratar de que bem menos a vida do feto que deve ser preservada, mas sim, a redefinio do que significa ser mulher. Como argumenta ginsburg (1990, p. 60): Noes de gnero esto sendo reformuladas em relao s condies e ao discurso criado pelo aborto legal. medida que a reproduo se torna mais uma questo de escolha, v-se uma transformao constante que se afasta do essencialismo que assume o gnero como sendo determinado pelo corpo. Nos debates sobre o aborto, ao tomarem diferentes posies sobre os interesses das mulheres, nenhum dos lados pode pretender que existe uma feminilidade essencial. Ao invs disso, a postura da mulher diante de seu corpo, e da gravidez em particular, que se torna uma espcie de sustentao da identidade feminina e o foco do discurso de gnero .
1
na rede pblica de sade. o projeto, de autoria dos deputados Eduardo Jorge (Pt-SP) e Sandra Starling (PtMg), foi aprovado em 20 de agosto pela Comisso de Constituio e Justia da Cmara dos deputados, com o voto de desempate da relatora, a deputada Zulai ribeiro (PSdB-SP). Nessa poca de luta pela regulamentao dos atendimentos dos casos de aborto legal, houve opinies favorveis e contrrias aprovao do projeto, sendo que algumas destas auxiliaram a produo deste ensaio. Porm, nota-se que, dez anos aps a aprovao do Projeto de lei, a situao em relao aos servios de aborto continua difcil no Brasil. o ano de 2007 foi de grande importncia ao pas, pois o novo Ministro da Sade, Jos gomes temporo, ao assumir o cargo em maro, considerou o aborto como problema de Sade Pblica, indicando a necessidade de mudanas na legislao que deveriam ser definidas com base em um plebiscito. dessa forma, o aborto foi includo em temas polmicos, em um projeto de decreto legislativo o PdS 1494/2004 originado no Senado, que, em dezembro de 2007, foi includo na Comisso de direitos Humanos e legislao Participativa do Senado, mas no foi votado. Segundo o Jornal Fmea, do Centro Feminista de Estudos e assessoria (Cfemea), edio de novembro-dezembro de 2007:
Segundo ginsburg, na poca, a clnica era administrada por uma militante da comunidade pelos direitos ao aborto e fazia parte de um conjunto de outras dez instalaes, estabelecidas pela organizao Nacional de Sade da Mulher (National Womens Health Organization), numa tentativa de possibilitar o aborto nas regies do pas em que os servios no existiam, usualmente pelo conservadorismo da comunidade mdica local. desde a legalizao do aborto em 1973, mais de 1.000 dessas clnicas, oferecendo aborto, no primeiro trimestre, foram estabelecidas nos Estados Unidos. roe versus Wade foi um caso da Suprema Corte dos Estados Unidos que resultou numa deciso marcante em relao ao aborto. a regra central foi que abortos eram permitidos por quaisquer razes que a mulher escolha, at o ponto em que o feto se torne vivel, isto , potencialmente capaz de viver fora do tero da me, ainda que com ajuda artificial. a viabilidade, usualmente, se coloca at o stimo ms (28 semanas), mas pode ocorrer antes, at 24 semanas. a Corte determinou tambm que o aborto pode ser feito depois da viabilidade nos casos em que for necessrio proteger a sade da me, que foi definida de forma ampla. Essas regras foram determinadas para 46 estados (http://en.wikipedia.org/wiki/roe_v._Wade. acesso em 17/2/2008).
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O parecer do senador Paulo Duque (PMDB RJ) ao projeto exclui o aborto do rol de temas que devem passar por plebiscito. Essa retirada representa um ganho para as mulheres. Pela interpretao de Sonia corra, pesquisadora da associao brasileira interdisciplinar de aids, a legalizao do aborto no uma questo que possa ser resolvida pela imposio de maiorias sobre minorias. Isso porque implica deciso tica privada, que no deve estar sujeita interferncia do Estado. Assim, a maior parte dos pases em que o aborto foi legalizado se deu por via legislativa ou por deciso de cortes constitucionais.
mudana social iminente, mostrando a possibilidade de uma viso alternativa da sexualidade feminina. Como ela escreve: uma coisa reconhecer (pesarosamente) a presena local de meninas malvadas (bad girls) que se recusam a ver o casamento como o preo do sexo e a maternidade como seu resultado inevitvel. Outra coisa muito diferente tolerar uma instituio que, implcita e publicamente, admite a separao entre prazer sexual e parto, casamento e domesticidade (1985, p. 177). Para ginsburg, a persistente motivao de ligar a atividade sexual das mulheres a uma corrente cujos elos
DESFAzENDO OS ELOS ENTRE SEXO E MATERNIDADE Em seu trabalho em Fargo, ginsburg (1990) mostrou que, para muitas mulheres, a abertura da clnica de aborto significou uma beno longamente esperada (p. 59). No entanto, vrias mulheres se opuseram sua abertura, unindo-se ao Movimento de direitos Vida para protestar em frente clnica. ginsburg se perguntou como as mulheres chegavam a ter vises to radicalmente opostas sobre a forma de reproduo e sexualidade. a autora (1985, p.173) se indagou sobre o que motivava algumas dessas mulheres a irem alm de uma rejeio pessoal ao aborto e ativamente apoiarem sua proibio para todas as mulheres americanas. Foi ficando claro em sua pesquisa que o conflito no envolvia simplesmente o debate sobre a vida fetal e os direitos das mulheres, mas refletia um confronto de perspectivas cujas diferenas provinham de interpretaes opostas das conseqncias sociais da atividade sexual. Para algumas mulheres, o aborto significava a possibilidade de escolher se e quando queriam ser mes, enquanto para outras significava o declnio da autoridade moral da maternidade. Segundo ginsburg, a presena pblica da clnica representava uma
so a gravidez, casamento, parto e atividades domsticas se desfaz quando uma mulher pode escolher legalmente e com segurana interromper uma gravidez por no querer ser me. Mostra-se ento que os elos dessa corrente so construes sociais, isto , no so inevitveis e desmonta-se o imperativo da maternidade como condio que a Natureza impe s mulheres, sem que estas possam escolher de acordo com seu desejo. Na perspectiva do Pr-vida, o aborto vai minando no apenas o potencial reprodutivo do sexo, mas a prpria diferenciao entre machos e fmeas. Nessa perspectiva, as mulheres que fazem aborto negam os elos entre a reproduo e a capacidade de cuidar e nutrir da mulher e assim se tornam culturalmente machos (1990, p. 72).
A IMAGEM DO FETO COMO ESTRATGIA CONTRA O DIREITO DE DECIDIR Uma estratgia usada pelas pessoas contrrias prtica do aborto para restabelecer a ligao entre os elos dessa corrente a educao das mulheres por meio do conhecimento da vida fetal, isto , da visibilidade
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do feto. Como mostra ginsburg, acredita-se que a imagem visual do feto far a converso da mulher para uma posio contrria ao aborto. Segundo ela, um dito popular resume essa crena: Se houvesse uma janela na barriga da mulher grvida no haveria mais abortos (1990, p. 67). Para demonstrar a visibilidade do feto, mas sem a utilizao de aparelhos, h o exemplo do caso de uma matria publicada nos jornais de Minas gerais, no dia 01/10/2007, sobre uma recm-nascida, que, ainda presa ao cordo umbilical, foi encontrada numa manh de domingo no ribeiro arrudas, em Contagem, regio metropolitana de Belo Horizonte. a notcia informava que a criana havia sido abandonada, mas, na verdade, ela havia sido jogada pela me, uma mulher de 25 anos, que, ao ser presa, disse que tinha tomado remdios abortivos e achou que a criana no estava respirando quando nasceu. a me teve a criana sozinha, no banheiro de sua casa, colocou-a num saco plstico, foi at o tanque, do lado de fora da casa, e a jogou nas guas poludas do arrudas. Ningum (av materna, tio (irmo da me), pai da criana, ex-namorado da me) sabia da gravidez. a menina ficou internada cinco dias no Centro de tratamento Intensivo (CtI) neonatal e seu quadro se agravou quando ela entrou em coma. os mdicos detectaram traumatismo ocular grave causado pela queda, o que poderia ocasionar perda de viso. alm disso, o exame neurolgico detectou sinais de comprometimento cerebral severo. a menina respirava com a ajuda de aparelhos e j nas primeiras horas de internao sofreu hemorragia pulmonar e teve vrias convulses durante o dia e noite. as convulses no se repetiram, mas seu quadro clnico piorou, sendo que, na noite de quinta feira, ela sofreu falncia mltipla dos rgos e morreu. Como provas do processo, foram anexados os exames de corpo de delito e necropsia, realizados na recm-nascida. Ironicamente, essa criana, que viveu to pouco, teve duas certides de nascimento: foi registrada pela
me, que saiu da penitenciria escoltada para assinar seu registro, necessrio para a emisso da certido de bito, e foi registrada tambm pela av materna, que no sabia que a me j a tinha registrado. o pai servente de pedreiro e deveria se submeter ao exame de dNa, com esperana de ser reconhecido como pai da menina. No entanto, nada dito nos jornais sobre trabalho da me ela apenas a me. apenas era noticiado, nos jornais, que ela permaneceu detida em cela isolada e foi submetida ao exame mental, de modo a verificar se sofreu depresso ps-parto ou algum tipo de distrbio mental, e que com a morte da filha, sua prpria situao se agravou, podendo ser indiciada por um dos trs crimes: aborto, infanticdio ou homicdio qualificado, podendo ser condenada a at 30 anos de priso. Como estava muito abalada e arrependida, ela estava sendo mantida sob efeito de tranqilizantes. Como hipteses do crime, desconfiou-se de que a acusada tenha tentado se livrar da filha para no comprometer o relacionamento que vinha tendo com um novo namorado. Histrias de bebs abandonados, ainda que paream irreais, so corriqueiras no Brasil. So histrias trgicas, que poderiam ser evitadas se as mulheres pudessem acessar, precocemente, a interrupo voluntria e legal da gravidez. Essa falta de acesso mais um exemplo da violncia contra mulheres, que sempre atinge tambm as crianas ligadas a elas. Nada dito na reportagem sobre o sofrimento e angstia da me da menina, porm, como se ver, a situao de ter que levar adiante uma gravidez indesejada sempre traumtica. Como relata a mdica holandesa rebecca gomperts, em entrevista publicada na revista o globo, em 19/9/2004, foi o trauma das mulheres que ela encontrou na amrica latina, inclusive no Brasil, que a inspirou a criar, em 1999, o Women on Waves, uma organizao No governamental (oNg) que possibilita a mulheres serem levadas de barco at guas internacionais, onde tm um atendimento seguro para fazerem o aborto. Como relata gomperts,
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o sofrimento das mulheres que encontrou era fsico e psicolgico pela falta de acesso aos meios legais de praticar o aborto. Como mulher e como mdica fiquei chocada. as histrias eram de cortar o corao. Havia quem tivesse sido estuprada, gente muito pobre e ainda algumas excludas de suas comunidades.
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de Jesus. Na contracapa, uma foto de uma garotinha loura, de olhos azuis, segurando dois bebs gmeos, com a seguinte elocuo: Cada vez que fizestes isto a um desses meus irmos mais pequeninos, a mim o fizestes e teus filhos, frutos do teu amor, faro a alegria da tua mesa. No material aparecem fotos tambm coloridas de fetos de oito semanas (respira digere engole urina) e de dez semanas (pezinhos perfeitos mostram que o corpinho do beb j est completamente formado; no momento da concepo comea a vida humana e um novo ser completamente distinto do corpo da me). Podem-se encontrar tambm quatro fotos chocantes com restos aumentados de resultados de aborto, como membros arrebentados, misturados com sangue e placenta. Para ginsburg, chama ateno o nmero to pequeno de mulheres grvidas no material do Pr-vida. Ela entende essa ausncia no simplesmente como uma represso de considerar as circunstncias vividas pelas mes, como j foi dito, mas como uma negao das variadas circunstncias das vidas das mulheres que moldam suas decises, tais como pobreza, idade, nmero de filhos, falta de um parceiro, que so possveis associaes que uma representao de mulheres grvidas pode trazer. a idia que o foco no feto frgil recupera a escolha pela maternidade mesmo numa gravidez indesejada e, portanto, com problemas. tal escolha reinterpretada como uma realizao herica da capacidade de nutrir e cuidar da mulher. alm da visibilidade do feto, esse elogio da maternidade e a religio constituem dois outros elementos importantes na argumentao contrria legalizao do aborto. Como se v no folheto do Pr-vida, a figura da Me de deus aparece como o prottipo de me. recentemente, circulou pela internet um manifesto contra a legalizao do aborto e quem enviou o e-mail fundamentou seu po-
Compare-se a foto do jornal, da menina jogada no rio, inteiramente nua, com os bracinhos levantados e as mozinhas fechadas, numa atitude tpica de beb desamparado, com a foto, muito aumentada, usada na propaganda antiaborto da Pr-vida, que mostra as partes do corpinho j formado do feto de dez a 14 semanas, que foi submetido a aborto, usando o mtodo aspirao, em que o corpinho despedaado e os pedaos so aspirados. Sabe-se que a recm-nascida sofreu cinco dias no hospital e acabou morrendo, mas e o feto de dez a 14 semanas, com o corpinho j formado? Sabe-se pouqussimo de seu sofrimento, porm nesse sofrimento que se apiam os argumentos contra a legalizao do aborto. Para esse tipo de argumento, fundamental a questo da visibilidade. importante tornar visvel o feto, cujo desenvolvimento interrompido na prtica do aborto. abortar isso: impedir que se complete o desenvolvimento do feto, impedir que ele se torne uma criana pronta, que venha a ser abandonada, como a recm-nascida e uma poro de outras crianas que so fruto de gravidezes indesejadas. a descrio das fotos do feto faz parte de um folheto de propaganda do Pr-vida, que foi trazido por uma aluna que discordou da posio da autora deste artigo favorvel descriminalizao do aborto. Esse material produzido nos Estados Unidos e distribudo no Brasil tambm na forma de slides e vdeos. Na capa h uma imagem de Nossa Senhora com o menino Jesus e os dizeres a maternidade a doce bem-aventurana unindo o corao de todas as mes ao Imaculado Corao da Me
Na seo de cartas do nmero seguinte da revista (26/9/2004), trs mulheres escreveram se referindo entrevista: uma favorvel e duas totalmente contrrias. dentre destas, uma se dizia estarrecida com a leitura da matria e outra considerava a oNg uma aberrao, com seu navio da morte.
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sicionamento precisamente na honra de ser me de uma mulher, citando uma passagem de um livro esprita que fala de nossa irm que se entrega, reverente, ao divino sacrifcio da maternidade. ainda segundo o e-mail, quem faz ou incentiva o aborto assumir um encargo espiritual perante a lei de deus. Essa lei sim imutvel. diante das mudanas sociais que o aborto representa no rompimento dos elos que ligavam a atividade sexual ao sacrifcio da maternidade, torna-se necessrio apelar para alguma coisa imutvel, fora do mundo dos humanos, que ajude a tolerar o incmodo e a ansiedade que traz toda mudana.
caracterizava o racismo e o fascismo. E, continuando com sua retrica moralizante, estabelecia uma classificao para as mulheres: as mes que rejeitavam os filhos eram neurticas que necessitavam a benevolente assistncia de psiclogos no encontro de frmulas mais adequadas para a educao de seus filhos; quanto s mulheres vtimas de estupro que recorriam ao aborto, eram mes eugenistas, que, segundo ele, literalmente brada(va)m aos seus rebentos: -tu no deverias ser! Considerava que essa frase, que ele imaginava que as mulheres dissessem ao feto (uma pessoa em potencial), fosse uma tremenda proposio, que o incomodava por ser profundamente cruel na medida em que constitua o equivalente simblico do assassinato de uma criana, geralmente mediado pelo desejo de morte a um pai seja ele odiado, odiento, ou odioso (grifos do autor).4 aos discursos como esse, opuseram-se outros, naquela poca, como o do psicanalista rubem alves, tambm professor de universidade, que, em um artigo para a Folha de So Paulo, de 28/9/1997, considerava que sexo era o nervo exposto da Igreja e por isso ela se opunha tanto ao aborto. Para ele, o que estava em jogo nessa oposio no era o princpio da preservao da vida, mas o da preservao da moral sexual da igreja. Caso contrrio, a igreja se oporia fabricao e venda de armas e tambm pena de morte: Sob Franco, talvez o ditador mais devoto ao catolicismo do sculo 20, homem de missa e de comunho dirias, vigorava na Espanha a horrenda forma de execuo chamada garrote vil. Mas no tenho conhecimento de que a igreja, em nome do princpio da preservao da vida, tenha se oposto a tal prtica. No me consta que os sacramentos tenham jamais sido negados ao ditador.
O DEBATE PBLICO SOBRE O ABORTO nesse mundo de absolutos morais, em que as possibilidades de pluralismo so frgeis, como se referiu ginsburg (1985, p. 177) em relao aos conflitos em torno da abertura da clnica de aborto em Fargo, que se est hoje lutando pela legalizao do aborto no Brasil. Em 1997, essa retrica moralizante apareceu em dois artigos publicados por um psicanalista e professor de universidade, em O Tempo, propondo questes para o debate relativo aprovao do projeto que regulamentava o atendimento dos casos de aborto legal. Ele considerava como imoral qualquer retrica que implicasse a negao de sua concluso de que s se podem reunir motivos justificveis para casos especficos de aborto como ltimo recurso para evitar perigos efetivos para a vida da dade me-filho, levando-se em conta todas as circunstncias vitais, e jamais por princpio. ao discutir o respeito devido ao embrio, associava o aborto no caso de gravidez resultante de estupro a uma forma de eugenia, que
Na poca, escrevi uma resposta a esses artigos, porm ela no foi aceita para publicao nem em O Tempo, nem em qualquer outro jornal de Belo Horizonte. aqui decidi manter o anonimato do autor, primeiramente porque s interessam suas idias, que considero como representativas de uma atitude moralista em relao prtica do aborto, que se mantm at hoje. alm disso, o prprio autor j desenvolveu uma atitude mais crtica em relao a essas idias, como me comunicou recentemente. Essa mudana, segundo ele, deveu-se em alguma medida resposta que escrevi e que lhe enviei, na impossibilidade de t-la publicada.
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alves mostrava que a oposio irrestrita ao aborto estava associada ao que ele chamava de uma tica de princpios, que tirava dos indivduos algo essencial sua humanidade: a liberdade de decidir. a questo do respeito ao embrio retornou, recentemente, no debate gerado pela ao de inconstitucionalidade contra a atual legislao, que regula o uso de embries em pesquisas em clulas-tronco. Como esclarece Birchal (2008, p. 2): Segundo tendncia observada em pases europeus, a lei brasileira s permite que sejam usados os embries que sobraram dos processos de fertilizao in vitro nas clnicas de reproduo assistida e que seriam, de qualquer modo, descartados. O processo ainda exige autorizao expressa dos genitores. Em nome do direito vida do embrio, esta legislao est sendo questionada. Birchal, abrindo um parntese, perspicazmente, levanta uma questo importante: preciso observar que, para ser coerente, a ao deveria ser movida no contra as pesquisas com clulastronco, mas contra as prprias prticas de reproduo assistida, pois so elas que produzem mais embries do que os que sero implantados no tero (2008, p. 2). No difcil entender o motivo pelo qual essa ao no foi movida contra as prticas de reproduo assistida. dentro de um contexto de elogio da maternidade, essas so prticas que a valorizam, que, na verdade, tornam-na possvel em mulheres que tm dificuldade de engravidar. assim, com a finalidade de ajudar as mulheres a serem mes, descartar embries considerado como um meio legtimo e no se levanta a questo do respeito vida. Fora deste fim, o uso de embries que seriam descartados considerado inconstitucional, pois pode implicar, inclusive, a aceitao do fim oposto, que seria a possibilidade de as mulheres recorrerem prtica do aborto legal.
Voltando ao debate de 1997, encontram-se inmeros discursos que colocavam as mulheres, e no o feto, no centro da questo, como o da deputada Zulai ribeiro, cujo voto, como foi visto, foi decisivo para a aprovao do projeto de lei 20/91. Em entrevista ao Jornal do Brasil, em 24/08/97, intitulada defendi a mulher pobre, a deputada afirmava que tanta divergncia sobre a interrupo da gravidez resultante de estupro se dava porque a mulher estava no centro do problema. de acordo com ela, no se ouviam crticas lei penal, mas s mulheres: Que elas vo mentir no hospital para conseguir o aborto ou que vo compensar uma violncia com outra violncia. Vamos parar e pensar no estupro, que, pelas nossas leis, um crime hediondo. Sabe o que a hipocrisia social quer? Que a mulher sofra a violncia sexual e fique calada. o artigo de dora Kramer, Na contramo da realidade, publicado no Jornal do Brasil, de 24/08/1997, criticava a posio do ento Ministro da Sade, Carlos albuquerque, que era contrria regulamentao do artigo do Cdigo Penal. Segundo Kramer, o problema causado pelos abortos clandestinos uma questo de Sade Pblica, e s as mulheres pobres so atingidas pela falta de regulamentao. tambm no artigo, a freira catlica Ivone gebara reafirmava sua posio a favor da descriminalizao do aborto e colocava as mulheres no centro de sua argumentao: nem sempre os princpios cristos e outros resistem diante dos imperativos da vida concreta, imperativos que nos tornam mais convencidos(as) de que a Lei para ns humanos(as) e no ns humanos(as) para a Lei; que a lei deve ajudar a nossa fraqueza, sobretudo quando a nossa liberdade esmagada por estruturas injustas que mal permitem a realizao de atos livres e plenamente humanos. Finalmente, em 1997, a revista Veja, de 17/09, fez uma reportagem de capa baseada no depoimento de 80
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mulheres brasileiras, famosas e annimas, que fizeram aborto, mostrando a importncia de se escutar o que elas diziam sobre suas experincias de terem decidido interromper a gravidez.5 Uma outra publicao de 1980 da Frente de Mulheres Feministas j havia colhido depoimentos de trs mulheres de diferentes classes sociais que haviam recorrido ao aborto, mostrando que a responsabilidade pela deciso do aborto ficava em ltima instncia com as mulheres. isso tambm que mostram os filmes Um assunto de mulheres, produzido na Frana, em 1989, de Claude Chabrol e 4 meses, 3 semanas e 2 dias, produzido na romnia, em 2007, de Cristian Mungiu, ambos se passando em um contexto autoritrio (a Frana ocupada pela alemanha na Segunda guerra Mundial e a romnia em 1987, respectivamente, sendo que neste ltimo, o ditador Ceauescu havia banido o aborto que tinha sido livre at 1966). Com a queda do comunismo em 1989, a legalidade do aborto foi restabelecida e permanece at hoje. o ttulo do filme de Chabrol explcito quanto ao fato do aborto ser um assunto de mulheres, e, se o ttulo de Mungiu est obviamente se referindo ao feto, talvez ironicamente, como ser visto, j que mostrado numa cena do filme, as mulheres sem dvida ocupam o centro das demais cenas. Mas, precisamente pelo fato do aborto ser um assunto de mulheres, sua legalizao tem envolvido uma longa luta, pois, como foi visto no trabalho de ginsburg, o aborto implica mudanas na forma como se percebe a identidade das mulheres, ao possibilitar maior autonomia em relao maternidade. linda gordon, em sua histria do controle da natalidade nos Estados Unidos, denominada Womans Body, Womans right, considera que a intensificao do sentimento contra o aborto, depois da legalizao em 1973, deveuse mudana do sentido que o aborto passou a ter ao
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ser reinterpretado pela revitalizao do movimento de mulheres. Segundo ela: O que realmente aconteceu foi a difuso de um entendimento feminista do aborto como um direito de autodeterminao acessvel a todas as mulheres substituindo a viso anterior dominante do aborto como uma forma de tratamento mdico. As mulheres aprenderam que abortos no significavam necessariamente infelicidade ou vergonha ou perigo e que podiam ser oferecidos em um contexto que promovia tomada de deciso individual responsvel sobre a reproduo e o comportamento sexual (1990, p. 404). alm de melhorar a capacidade das mulheres para tomarem deciso sobre a reproduo, a legalizao do aborto tambm melhorou o nvel geral de Sade nos Estados Unidos. Como escreve gordon (1990, p. 415): O aborto legal tornou-se substancialmente mais seguro do que o aborto ilegal havia sido. Em 1961, 320 mortes registradas resultaram de aborto ilegal, sem dvida uma grande subestimao, devido ao sigilo; desde 1974 as mortes por aborto tiveram uma mdia menor que cinco por cento ao ano. Esses ganhos beneficiaram particularmente mulheres pobres e minorias. (...) Houve um declnio semelhante nas complicaes aps abortos. A segurana maior foi resultado em parte dos melhores mtodos de aborto e em parte do fato de que abortos legais so feitos mais cedo durante a gravidez. O aborto legalizado tambm contribuiu para declnios na mortalidade materna, neonatal e infantil. Comparando-se esses dados com os referentes ao Brasil, pode-se perceber a magnitude do problema que ainda est se enfrentando hoje. Segundo a publicao da Frente de Mulheres Feministas, em 1979, as complicaes advindas da prtica de aborto clandestino eram responsveis pela morte de 340 mil mulheres por ano (1980, p. 15). E, de acordo com dados de 2007 da rede Nacional Feminista de Sade, o segundo procedimento
Essa reportagem foi corajosa porque mulheres que eram muito conhecidas do pblico apareceram na capa.
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obsttrico mais praticado nos hospitais pblicos do pas se relaciona ao aborto em condies inseguras. Esta a quarta causa de mortalidade materna no pas e a quinta maior causa de internaes na rede pblica de sade. Mungiu declarou em uma entrevista que no apenas na romnia, mas nos pases mulumanos e no Brasil ele citou especificamente nosso pas toda tentativa de coibir o aborto termina produzindo uma indstria da morte.6 Segundo ele, mais de 500.000 mulheres morreram por causa de abortos clandestinos entre 1966 e 1989 na romnia.7 trata-se mesmo de uma indstria da morte, e no apenas de mulheres, mas de crianas, como a recm-nascida de Minas gerais e tantas outras recm-nascidas, abandonadas por suas mes, que, geralmente, so quem agem nesse momento, mas tambm, como mostrado no caso da me da menina jogada nas guas do arrudas, por muitas outras pessoas, que nem sequer enxergaram sua gravidez. Pode-se mesmo dizer, no caso do Brasil, que o prprio Estado abandona a criana e tambm a me na situao de uma gravidez indesejada.
o espectador identifique no drama vivido por aqueles personagens questes absolutamente atuais em pases nos quais o aborto ainda proibido.8 o filme se passa num nico dia, comeando no quarto de repblica de duas jovens universitrias, otlia e gabita, que se preparam para esta ltima fazer um aborto, com um homem, Sr. Bebe, que lhes era inteiramente desconhecido at ento. ao apalpar a barriga de gabita, o homem descobre que o feto no tem dois meses, como a jovem havia lhe dito pelo telefone e sim quatro ou cinco meses (ou 4 meses, 3 semanas, 2 dias, tantas horas, tantos minutos, tantos segundos...), o que aumenta o preo de seu servio, pelo risco envolvido. a ansiedade das jovens cresce medida que vo conversando com o homem, que est totalmente com o controle da situao, ameaando, gritando e, inclusive exigindo que otlia transe com ele pra que ele realize o aborto mais arriscado. depois de colocar a sonda em gabita, repetindo que ela no pode se mexer at que o feto seja expelido, o homem sai, esquecendo sua carteira de identidade na recepo do hotel e deixando a faca que estava em sua maleta que foi tirada por otlia quando ele foi ao banheiro lavar as mos. otlia sai para o jantar de aniversrio da me do namorado e deixa gabita deitada, recostada em almofadas, com as pernas abertas, fumando e esperando que o feto seja expelido. otlia vai at a casa do namorado, onde se senta mesa do jantar, ouvindo as conversas dos adultos, e depois no quarto do namorado, pergunta o que ele faria se ela engravidasse, pois corre esse risco, j que nas relaes ele nem sempre toma cuidado para no ejacular dentro dela. Ele responde que se casariam e ela diz que no quer passar o resto da vida dela fazendo o pur de batata favorito para ele, como ouvira a me do namorado contar mesa do
4 MESES, 3 SEMANAS E 2 DIAS o que fazer diante dessa indstria da morte, de que fala Mungiu? Esperando estar contribuindo para abrir a discusso sobre esse assunto to urgente que a prtica do aborto, a seu filme que se recorre para encerrar esse ensaio, com o apoio na observao de Sofia Pleym: Um aviso no incio do filme informa que estamos em 1987, na Romnia... mas no preciso muito para que
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luiz Carlos Merten, http://blog.estadao.com.br/blog/merten acessado em 14/2/2008. ral reis, http://www.bomdia.lu acessado em 14/2/2008. Sofia Pleym, http://www.cartamaior.com.br acessao em 14/2/2008.
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jantar. Quando chega ao hotel, encontra gabita deitada sob cobertores e fica sabendo que o feto tinha sido expelido e estava no cho do banheiro. E l estava ele, realmente, j bem formado, deitado no meio de sangue, a cabecinha e o bracinho e alguns pedaos, uns restos numa toalha no cho do banheiro. otlia coloca o feto num saco plstico e sai na noite procurando uma lixeira no ltimo andar de um edifcio para jog-lo, como havia aconselhado o Sr. Bebe. No joga na privada, porque entupiria e no enterra, como queria gabita, porque os cachorros podiam desenterrar. o filme termina com as duas mulheres sentadas numa mesa do restaurante do hotel, pois gabita, apesar de febril, estava faminta. o garom lhe traz um prato com vrios tipos de carnes que estavam sendo servidas em uma festa de casamento do hotel. Uma olha para a outra e combinam nunca mais falar sobre o que aconteceu. Em entrevista Folha de So Paulo, reproduzida no site da Campanha Nacional pela Vida, Mungiu conta que o roteiro do filme se baseou em uma experincia pessoal ocorrida h 20 anos, quando ele tinha 19 anos. Segundo ele, a proibio do aborto foi um dos temas mais importantes de (sua) gerao. o modo como vivemos nossa adolescncia est relacionado a isso.9 Mungiu se lembra que o aborto no era um problema moral a maior preocupao era o risco de ser descoberto. Claro que havia mulheres que morriam durante a operao, mas tentvamos no pensar muito nisso. ramos muito novos.10 Mungiu contou que: A experincia de ouvir uma histria assim das mais frustrantes porque no h mais nada que voc possa fazer. A princpio agi como as personagens do filme. Pensei, nunca vou falar sobre isso. Mas chega uma
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poca da vida em que voc tem de se confrontar com o prprio passado. Fiz isso nesse filme de uma tal maneira que, honestamente, hoje mal consigo distinguir o que ficcional e o que documental, conforme a histria que ouvi.11 Na entrevista, ainda, da Folha, h duas perguntas e respostas destacadas em vermelho: se havia inteno de Mungiu fazer um filme antiaborto e a que se segue imediatamente, sobre sua inteno de exibir a imagem do feto, que havia sido desaprovada por parte da crtica. Mungiu responde a primeira pergunta dizendo que no acredita em educao impositiva. o filme mostra a histria, com todos os seus lados. No toma partido (meus grifos). Quanto a mostrar a imagem do feto, observa: Quando escrevi o roteiro, no tinha certeza se iria ou no mostrar essa imagem. Na edio, havia alternativas. Mas, pelo modo como fizemos esse filme, percebi que a coisa mais desonesta que eu poderia fazer com o espectador seria no deix-lo ver o mesmo que a personagem via naquela hora. Todo esse filme foi feito tentando evitar a idia de manipulao. Buscamos um estilo em que o nosso ponto de vista, da equipe que filmava, no se impusesse como intermedirio entre a histria e o espectador.12 Sobre essa cena, alexandra Prado Coelho escreve: E se Mungiu no nos poupa a um grande plano do feto abandonado no cho da casa de banho, este no um filme contra o aborto ou pela sua legalizao. mais do que isso. o retrato de um tempo e de uma gerao.13 Em outra entrevista, Mungiu diz que: O tema do aborto um bom exemplo da influncia que a propaganda e a educao tm sobre ns, mesmo
http://www.brasilsemaborto.com.br acessado em 16/2/2008. http://www.bomdia.lu acessado em 14/2/2008. http://www.brasilsemaborto.com.br acessado em 16/2/2008. http://www.brasilsemaborto.com.br acessado em 16/2/2008. http://cinecartaz.publico.clix.pt acessado em 14/2/2008.
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quando no nos damos conta disso. Meu filme uma histria sobre escolhas pessoais, mas tambm sobre as conseqncias sutis da doutrinao (meus grifos).14 Finalmente, Sofia Pleym considera que o filme: consegue abordar uma questo essencialmente social, cultural e religiosa, sem cair em moralismos simplificadores e desnecessrios. Tampouco se torna a obra panfletria de uma ou outra posio poltica. Sim, a proibio do aborto sujeita muitas mulheres a prticas clandestinas, muitas vezes desumanas e a exigncias e termos pouco razoveis por parte daqueles que se dispem a ajud-las, mas o aborto coloca, sim, trmino a uma vida, o que fica bastante claro no plano de minutos (ou teriam sido segundos?) do feto expelido por gabita no cho do banheiro do hotel.15 Essa observao de Pleym resume bem o que Mungiu conseguiu fazer com seu filme: abordar uma questo extremamente complexa, sem manipulao, panfletos e moralismos simplificadores, muito menos doutrinao. Para fazer isso, tornando visvel no apenas o feto, mas tambm as mulheres e sua angstia, suas dvidas em relao ao casamento e o alvio aps o aborto, ou seja, mostrando todos os lados, sem tomar partido, Mungiu se posicionou a favor de uma sociedade mais democrtica e contra uma indstria da morte. Esse posicionamento parece ser o melhor caminho na luta para lidar com a complexidade da situao da prtica do aborto, abrindo espao para uma organizao de gnero mais igualitria, em que as mulheres possam optar mais livremente se querem ser mes e crianas recm-nascidas no sejam abandonadas. Um posicionamento no sentido de evitar manipulao e doutrinao, possibilitando o dissenso, como argumenta Jacques rancire (1996, p. 368), o modo de racionalidade prprio poltica,
contrariamente ao consenso, que ele considera como sendo, na verdade, o esquecimento desse modo de racionalidade.
R E F E R N C I A S
birChal, t. Vrias razes, uma deciso: o uso das clulastronco em pesquisa. Boletim UFMg, n. 1.602, ano 34, 23/3/2008, p. 2. Frente de Mulheres Feministas. O que o aborto. So Paulo: Cortez Editora, 1980. ginsburg, F. the world-made flesh: the disembodiment of gender in the abortion debate. In: ginsburg, F.; tsing, a.l. (Eds.). Uncertain terms: negotiating gender in american culture. Boston: Beacon Press, 1990. p. 59-75. ______. the body politic: the defense of sexual restriction by anti-abortion activists. In: VanCe, C. (Ed.). Pleasure and danger: exploring female sexuality. 1985. p. 173-188. gordon, l. Womans body, womans right: birth control in america. New York: Penguin Books, 1990. ranCire, J. o dissenso. In: novaes, a. (org.). A crise da razo. So Paulo: Cia das letras, 1996. p. 367-382.
recebido: abril/2008 aprovado: Maio/2008
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http://jbonline.terra.com.br acessado em 14/2/2008. http://www.cartamaior.com.br acessado em 14/02/2008.
artIgo dE oPINIo
oPINIoN artIClE
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Violncia contra mulher: um ponto final

Violence against women: a full stop
Jandira Feghali
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Mdica e Ex-deputada Federal
jandira.feghali@terra.com.br
a violncia, como um tema de Sade pblica, j parte das preocupaes da academia, dos profissionais e das instituies h muitos anos, e de forma multifacetada. os leitores desta revista, certamente, conhecem o Informe Mundial Sobre a Violncia e a Sade publicado pela organizao Pan-americana de Sade (oPas) e pela organizao Mundial da Sade (oMS) em 2002, do qual destaco alguns dados de incio e para referncia deste artigo: calcula-se que, no ano 2000, 1,6 milhes de pessoas perderam a vida por atos violentos. Aproximadamente a metade destes falecimentos se deveu a suicdios, quase uma tera parte a homicdios e uma quinta parte a conflitos armados. No ano 2000, a taxa de disfunes devidas violncia nos pases de baixos e mdios investimentos foi mais de duas vezes superior a dos pases de investimentos altos, ainda que as cifras variem de regies a outras, inclusive dentro dos prprios pases. A maior parte dos atos violentos no mortal, tem como conseqncia leses, transtornos mentais e reprodutivos, enfermidades de transmisso sexual e outros problemas. Os efeitos sobre a sade podem durar anos e s vezes consistem em incapacidades fsicas ou mentais permanentes. Alm do tributo em sofrimento humano, a violncia impe custos sociais e econmicos que, ainda que difceis de quantificar so considerveis. a violncia contra jovens, idosos, mulheres e as conseqncias da violncia coletiva so apresentadas nesse documento instigando os formuladores, os profissionais e a sociedade a tomar atitudes principalmente preventivas, pois o tema de grande complexidade e transversalidade. o resultado mais importante em relao a isso a resoluo WHa 49.25 Preveno da violncia: uma prioridade de Sude pblica. as estatsticas de violncia juvenil demonstram que a violncia foi responsvel pela morte de 199 mil jovens com idade entre 10 e 29 anos no ano 2000, sendo as taxas mais elevadas as da frica e da amrica latina. Para cada vtima mortal, de vinte a quarenta sofreram leses que precisavam de tratamento hospitalar.
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FEgHalI, J.
as conseqncias da violncia coletiva, como atesta o informe mundial, expressam-se, alm das mortes e leses, pelas taxas de morbidade e mortalidade da populao civil por causas indiretas: destruio de servios, reduo da imunizao com aumento de mortalidade infantil, problemas psquicos e comportamentais, violncia sexual. Mais da metade das pessoas que perderam a vida em conflitos era civis. o sculo XX foi um dos perodos mais violentos da histria da humanidade. durante os ltimos anos vrios trabalhos foram produzidos, com abordagens psicossociais, culturais e de repercusso nos sistemas de Sade, anlises do desenvolvimento urbano, educacionais e interpessoais. Neste artigo buscamos a integridade a partir da Sade e, como dizem Minayo e Souza, citando agudelo (1990), segundo o qual a violncia afeta a sade porque ela representa um risco maior para a realizao do processo vital humano: ameaa a vida, altera a sade, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade prxima. os autores nos dizem, ainda, que a prpria oPas atesta que: A violncia, pelo nmero de vtimas e a magnitude de seqelas emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica em vrios pases. ... O setor de sade constitui a encruzilhada para onde confluem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, de ateno especializada, de reabilitao fsica, psicolgica e de assistncia social (1995, 1993). aps a reiterao dos laos entre violncia e Sade, focarei o tema que, aqui, se constitui com o objeto mais importante da nossa reflexo.
VIOLNCIA E GNERO Quando nos debruamos sobre o problema da violncia domstica contra a mulher, rapidamente percebemos que poucos segmentos da populao brasileira expressam com maior clareza o longo caminho ainda a ser percorrido para que os direitos sociais e de cidadania sejam efetivamente reconhecidos entre ns. Embora as mulheres, hoje em dia, marquem mais presena nos mais diversos segmentos da atividade profissional (inclusive naqueles antes restritos ao mundo masculino) e na vida social em geral, ainda pesam sobre elas os cinco sculos de histria patriarcal, de desigualdade social e de slida promoo de sua excluso de amplos setores de nossa populao, caractersticos do processo histrico de formao deste pas. o mais grave neste contexto familiar, e relativamente resguardado da vigilncia pblica no qual ocorre a violncia domstica, a sensao de impunidade que respalda a ao do agressor. No caso dos segmentos menos favorecidos, alm da forte situao de assimetria de condies entre os gneros, impera tambm a desinformao e a falta de acesso s polticas pblicas de Sade, assistncia social, psicolgica e jurdica requeridas pela situao de violncia vivida pela mulher. Um estudo recente realizado por pesquisadores da Universidade Federal de So Paulo indica que apenas 10% das vtimas de violncia sexual prestaram queixa polcia. Isso revela, de um lado, o desconhecimento sobre delegacias especializadas e, de outro, o temor pela humilhao e maus-tratos. dados da Fundao Perseu abramo estabelecem uma projeo da taxa de espancamento de:
FEgHalI, J. Violncia contra mulher: um ponto final
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11% para o universo investigado (61,5 milhes); pelo menos 6,8 milhes, dentre as brasileiras vivas, j foram espancadas pelo menos uma vez; entre as que admitiram ter sido espancadas, 31% declararam que a ltima vez em que isso ocorreu foi no
perodo dos 12 meses anteriores; no mnimo 2,1 milhes de mulheres so espancadas por ano no pas; 175 mil/ms, 5,8 mil/dia, 243/hora ou
4/minuto uma a cada 15 segundos. Segundo a oMS, quase metade das mulheres assassinadas so mortas pelo marido ou namorado, seja ele atual ou ex. a violncia corresponde a aproximadamente 7% das mortes de mulheres entre 15 e 44 anos no mundo todo. Em alguns pases, at 69% das mulheres relatam terem sido agredidas fisicamente e at 47% declaram que sua primeira relao sexual foi forada (Informe Mundial sobre a Violncia e a Sade-2002). a Figura 1 mostra a porcentagem, de acordo com o lugar, de mulheres com pensamentos suicidas em funo de sua experincia de violncia fsica ou sexual (ou ambas), causadas por seus respectivos parceiros, entre mulheres que haviam tido relacionamentos amorosos pelo menos uma vez (oMS/2005). Figura 1 Porcentagem, por lugar, de mulheres com pensamentos suicidas em funo de sua experincia de violncia fsica ou sexual, ou ambas, infringida por seu parceiro, entre mulheres que haviam tido parceiro pelo menos uma vez
Nunca sufri violencia 60 50 40 Porcentaje 30 20 10 0
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20 16 16 14 14 16 11 11 7 7 8 4 5
Sufri violencia fisica o sexual o ambas alguna vez
47 40
38
35
34
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32 26 22 21 15 15 12 6
11 3 5
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Nota: las diferencias entre las lesas de mujeres vctimas de maltrato y no vctimas de maltrato stn estatsticamente significativas en todos los entornos salvo en Etiopa. Fonte: oMS/2005.
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FEgHalI, J.
a Figura 2 mostra a prevalncia, de acordo com o lugar, de violncia fsica e sexual praticadas pelo parceiro da mulher durante a sua vida, entre mulheres que haviam tido relacionamento amoroso pelo menos uma vez (oMS/2005). Figura 2 Prevalncia, por lugar, de violncia fsica e sexual infringida pelo parceiro durante a vida da mulher, entre mulheres que haviam tido parceiro alguma vez
Violencia fisica a lo largo de la vida Violencia sexual a lo largo de la vida Violencia fisica o sexual, o ambas, a lo largo de la vida
100 80
Porcentaje
69
71 59 56 49 51 47 31 23 20 14 50 42 41 62 53 46 40 37 34 29 47 34 37 33 23 16 10 6
60 40 20 0
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Fonte: oMS/2005.
o Brasil ratificou, internacionalmente, resolues importantes que exigiam a formulao de uma legislao prpria, bem como a regulamentao da Carta Magna brasileira de 1988. Eis os compromissos ratificados pelo Estado Brasileiro em convenes internacionais: Conveno sobre a Eliminao de todas as Formas de discriminao contra a Mulher, ou Convention on the Elimination of all Forms of discrimination against Women (CedaW); Plano de Ao da IV Conferncia Mundial sobre a Mulher (1995); Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (Conveno de Belm do Par, 1994); Protocolo Facultativo Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher, alm de outros instrumentos de direitos Humanos. CONSTITUIO FEDERAL Art. 226. A famlia, base da sociedade, tem especial proteo do Estado.
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8. O Estado assegurar a assistncia famlia na pessoa de cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a violncia no mbito de suas relaes. Como relatora da matria, pude ouvir relatos de diferentes realidades em audincias pblicas por todo o pas e redigir um texto que apontasse a preveno da violncia, criasse medidas protetoras para as mulheres e sua famlia e instrumentos para acabar com a impunidade. as diferentes demandas, polmicas e realidades exigiram uma construo rica para um texto que pactuasse com a sociedade atravs das entidades e da colaborao dos juristas, com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres do governo Federal e com o conjunto de representaes do Congresso Nacional, na Cmara e Senado. No Brasil, estima-se que apenas 2% dos acusados em casos de autoria de violncia contra a mulher so condenados. a cada 100 brasileiras assassinadas, 70 so vtimas de suas relaes domsticas, o que caracteriza que as mulheres perdem suas vidas no espao privado, diferentemente dos homens. apesar de tudo isso, o Brasil ainda no dispunha de legislao especfica, diferindo do arcabouo legal de pases da Europa e outros dezessete pases da amrica latina. errneo, no entanto, conceituar como violncia apenas a leso corporal ou suas conseqncias mais graves. alargar a viso o que faz a lei, ampliando sua conceituao nas tipificaes de violncia psicolgica, moral, patrimonial e sexual e aplicando-as independentemente de orientao sexual. a violncia domstica e familiar contra a mulher tem repercusses diretas nelas, em seus filhos, em sua famlia. Isso leva desestruturao da mulher, acabando tambm por lev-las, muitas vezes, sua incapacidade e morte. a violncia acaba por desestruturar, tambm, o ncleo familiar, perpetuando comportamentos violentos e desajustes das crianas e adolescentes que vivem nesses lares. Ela Interrompe um processo saudvel de formao, gera insuficincia de aprendizado e, no raras vezes, evaso escolar. Muitas vezes a vtima uma menina, violentada sexualmente, uma adolescente ou jovem ameaada, agredida ou morta pelo namorado ou companheiro. Isso tudo sem falar nas mulheres idosas que tambm engordam as estatsticas de vtimas de violncia e, ainda, na empregada domstica agredida pelos patres das mais variadas formas. Neste sentido, a lei Maria da Penha, sustentada no direito penal mnimo, veio para preencher um vcuo em nossa legislao e contribuir para o enfrentamento do problema da violncia contra a mulher com a devida abrangncia. Isso inclui a preocupao com o estabelecimento de um conjunto integrado de normas, como a devida caracterizao da violncia domstica e familiar, medidas articuladas de preveno e assistncia, alm dos procedimentos referentes ao processo, julgamento e aplicao de decises nos mbitos cvel e penal, sempre que necessrias. algumas polmicas e demandas surgiram. No campo das polmicas destaco algumas. a primeira, e maior, constituiu-se no espao institucional de processo e julgamento dos casos. antes da lei, todos eram encaminhados para os Juizados Especiais Criminais (jeCrim), criados a partir da lei 9099/95. para esse juizado que so encaminhados todos os crimes considerados de menor potencial ofensivo. Isso quer dizer que, apesar do significativo avano e da celeridade em diversas situaes julgadas nestes juizados, como brigas de vizinho, pequenos furtos ou acidentes de carros sem vtimas, no esto a includos os atos de agresso s mulheres. Como diz a advogada Valria Pandjiarjian, a respeito da aplicao da lei 9099/95 nos Juizados Especiais:
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[...] Agredir fisicamente a esposa ou companheira deveria ser um fator agravante; a presuno de confiana no marido ou companheiro, por parte da vtima, tambm uma agravante, e cometer o ato na presena de filhos menores, pior ainda. Nada disso levado em considerao, e a Lei trata o caso nos mesmos moldes de uma briga de esquina [...] ao analisar os dez anos de funcionamento dos juizados, no plano nacional, para os casos de violncia domstica e familiar foi apurado que, 90% deles eram arquivados ou tinham aplicao da transao penal - cestas bsicas ou multa sem a ausculta da vtima. outra polmica enfrentada foi a questo de como se construir a sada para a impunidade. decidimos, ento, retirar os casos de violncia domstica e familiar contra a mulher da lei 9099 e criar os juizados especiais especficos com competncia cvel e penal, tendo a presena da defensoria e ministrio pblicos, novos ritos e prazos cleres, para que as decises tambm pudessem ter efeitos em tempo hbil de proteger a mulher e seus filhos ou outros familiares. decidimos, ainda, a obrigatoriedade do inqurito policial, com direito ao contraditrio, amplo direito de defesa, e tambm priso em flagrante. Sobre o aumento de pena, ao observar realidades apresentadas nas audincias em So Paulo e no Esprito Santo, elevamos a pena em 1/3, apenas quando a vtima for portadora de deficincia e, portanto, com menor possibilidade de defesa. ainda realo uma polmica que assumi dentro do prprio movimento feminista no qual encontrei certa resistncia para a insero de alternativas de pena alternativa. ao serem vedadas as penas pecunirias, de cestas bsicas ou multas, e ao ser inserida a obrigao do agressor de freqentar, de acordo com determinao do juiz e por um perodo de tempo definido, centros de formao e recuperao de valores de igualdade de gnero e etnia, com cursos regulares, com o intuito de se evitarem novas agresses, no prevaleceu a viso de enfrentar a problemtica da adico ou desajustes mentais. Isso porque nestes casos caberia tratamento, e tratamento questo de Sade, e a Sade, por sua vez, direito e no penalidade. o que prevaleceu foi a compreenso de que h agressores de diferentes potenciais, e em relao a isso, as experincias realizadas na Bahia e no rio grande do Sul apresentaram bons resultados. No campo das demandas vimos: limites culturais, a dependncia em relao ao homem provedor, o risco de perda de emprego, a assistncia aos filhos, a assistncia Sade, a uniformizao da nomenclatura para pesquisadores, formao de banco de dados, campanhas educativas, a imagem da mulher nos meios de comunicao, a capacitao de todos os profissionais que lidam com o tema (magistrio, guarda municipal, corpo de bombeiros, polcias civil e militar, judicirio, advogados, ministrio pblico, delegados e delegadas, profissionais de sade), a garantia de recursos oramentrios e equipamento nas instituies. a cada uma dessas questes procuramos dar respostas, buscando respond-las com respeito Constituio, aos cdigos civil e penal, aos estatutos da criana, do adolescente e do idoso. Em cada linha do texto, buscamos superar a fragilidade de portarias e legitimar, com fora de lei: a notificao compulsria dos casos de violncia pelo Sistema nico de Sade (SUS) e os mtodos contraceptivos de emergncia ou outros, necessrios e indicados no caso de violncia sexual. resumirei algumas inovaes que poderiam facilitar a compreenso de um texto de muitos artigos e detalhes: retirada de crimes de violncia domstica e familiar contra a mulher da abrangncia da lei 9099/95;
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criao de Juizados de Violncia Domstica e Familiar contra a Mulher, no texto permanente, com novo pro-
cedimento (atos processuais pblicos, autoridade: juiz dos Juizados de Violncia domstica e Familiar contra a Mulher; competncia para os processos civis e criminais, renncia representao s ser aceita em audincia perante o juiz que poder rejeit-la; vedao da aplicao de penas de prestao pecuniria e cesta bsica; multa por descumprimento da pena restritiva de direitos; interrupo do prazo prescricional em caso do no cumprimento da pena restritiva de direitos); incluso de dano moral e patrimonial (Art. 5), que conceitua o crime de violncia domstica e familiar
contra a mulher; incluso da expresso com a perspectiva de gnero e de raa/etnia, no diagnstico, registro de dados, capa-
citao dos diversos segmentos profissionais e programas educacionais; assistncia especial para crianas e adolescentes que convivam com tal violncia; reforo para as Delegacias de Atendimento Mulher; capacitao tambm para a Polcia Militar, Corpo de Bombeiros e Guarda Municipal; incluso das diretrizes e princpios estabelecidos pelo Sistema nico de Segurana Pblica na assistncia
mulher vtima de violncia domstica e familiar, com cadastro nico nacional; possibilidade de incluso da vtima em programas assistenciais do governo, em qualquer nvel, para retir-la
da dependncia em relao ao homem provedor, e permitir a transferncia de local de trabalho (quando servidora pblica), estabilidade de 6 meses por motivo de afastamento do emprego e acesso a benefcios do desenvolvimento cientfico e tecnolgico; garantia, em casos de violncia sexual, do acesso contracepo de emergncia, profilaxia de DST/aids e
outros procedimentos mdicos necessrios. Substituio do termo medidas cautelares por medidas protetivas de urgncia em todo o projeto. Em
relao s Medidas Protetivas de Urgncia, caber ao juiz (no prazo de 48h): decidir sobre as medidas protetivas de urgncia , encaminhar a ofendida ao rgo de assistncia judiciria (quando for o caso), comunicar ao Ministrio Pblico (para que adote as providncias cabveis), tais medidas podero ser concedidas de imediato, aplicadas isolada ou cumulativamente e substitudas a qualquer tempo por outras de maior eficcia. supresso de qualquer meno lei 9.099/95, com a criao de novo procedimento e acumulao de com-
petncia cvel, que ser adotado pelas Varas Criminais at a criao dos Juizados de Violncia domstica e Familiar contra a Mulher;
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FEgHalI, J.
alterao do cdigo penal, com agravamento da pena no Art. 129, acrescido de 1/3 no caso de vtima por-
tadora de deficincia. realinhar a proteo imagem da mulher nos meios de comunicao, de acordo com os mandamentos cons-
titucionais; incluso da possibilidade do juiz de determinao da separao de corpos e prestao de alimentos provisrios,
ou seja, afastamento cautelar do agressor. mulher; obrigatoriedade de criao de centros de atendimento psicossocial e jurdico, casas de abrigo, delegacias espedeterminao para que o Ministrio Pblico cadastre os casos de violncia domstica e familiar contra a
cializadas, ncleos de defensoria pblica, servios de sade, centros especializados em percias mdico-legais, centros de educao e reabilitao para os agressores; incluso de pargrafo nico, ao Art. 152 da lei, sobre execuo penal acrescido de pena alternativa, tornando
obrigatrio o comparecimento do agressor a programas de reeducao; reafirmar a aplicao da lei independentemente da orientao sexual.
Pensando os seres integralmente, este tema se insere como uma forte vertente no entrelaamento de gnero e sade ao atravessar aspectos culturais, econmicos e psicolgicos de igualdade, solidariedade e polticas pblicas. aps um ano de sano da lei, solicitamos dados Secretaria de Polticas para as Mulheres que, mesmo ainda incompletos, nos autorizaram publicar e j mostram alguns importantes avanos. Figura 3 Central de atendimento 180
5.438
6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0

07 07 07 07 06 06 06 07 07 07 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 de de de de de de de de de de de Ag os to
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Fonte: Primeiro ano da lei Maria da Penha algumas anlises possveis SPM - no prelo
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Tabela 1 Nmero de Servios da rede de atendimento Mulher

Tipo de Servio Especializado Centros de Referncia Casas-Abrigo DEAMS/PAMS Juizados de Violncia Domstica e Familiar contra a Mulher (JVDFM) Varas Adaptadas Defensorias da Mulher Fonte: Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, 2007. Existentes (A) 90 65 399 15 32 15 Abertos aps LPM N Absoluto (B) 08 01 08 15 32 15 Proporo (B/A) 9% 2% 2% 100% 100% 100%
Tabela 2 Nmero de delegacias e Postos/Procedimentos Selecionados Brasil out/2006 a Mai/2007

Grandes Regies DEAMs/PAMs Existentes N Absoluto 35 65 39 67 193 399 % 8,8 16,3 9,8 16,8 48,4 100,0 DEAMs/PAMs que Responderam N Absoluto 11 18 14 24 117 184 % 6,0 9,8 7,6 13,0 63,6 100,0 N Absoluto 1.442 1.021 2.499 12.115 15.553 32.630 Inquritos % 4,4 3,1 7,7 37,1 47,7 100,0 N mdio 131 57 179 505 133 177 Medidas Protetivas N Absoluto 958 511 2.712 4.172 7.768 16.121 % 5,9 3,2 16,8 25,9 48,2 100,0 N mdio 87 28 194 174 66 88
Norte Nordeste Centro-Oeste Sul Sudeste Brasil
Fonte: Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, 2007. Nota: * Nmero de dEaMs ou PaMs que responderam pesquisa realizada pela SPM.
Tabela 3 JVdFM e Varas Procedimentos selecionados Brasil out/2006 a Mai/2007

Grandes Regies Juizados/Varas Juizados/Varas que Responderam N Absoluto 5 1 6 13 22 47 % N Absoluto 3 1 2 4 10 20 % Processos Medidas Protetivas Prises em Flagrante Prises Preventivas
N Absoluto 1.803 369 3.501 1.783 2.994 10.450
N mdio 601 369 1751 446 299 523
N Absoluto 575 110 1.723 1.632 1.207 5.247
N mdio 192 110 862 408 121 262
N Absoluto 178 121 223 256 86 864
N mdio 59 121 112 64 9 43
N Absoluto 13 7 28 22 7 77
N mdio 4 7 14 6 1 4
Norte Nordeste CentroOeste Sul Sudeste Brasil
106 21 128 27,7 468 100,0
150 50 100 200 50,0 100,0
173 35 335 17.1 28,7 100,0
110 21 328 311 23,0 100,0
206 140 258 296 10,0 100,0
169 91 364 286 9,1 100,0
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FEgHalI, J.
Tabela 4 atendimentos da Central 180, por tipo Brasil out/2006 a Mai/2007

Tipo de Atendimento Informao Reclamao Sugesto Elogios Denncias Servios Total Fonte: Central de atendimento Mulher: ligue 180/ SPM, 2007. N Absoluto 19.592 516 185 75 10.792 42.305 73.465 % 26,7% 0,7% 0,3% 0,1% 14,7% 57,6% 100,0%
a divulgao da lei, o exerccio de direitos e deveres, a cobrana da execuo dos seus diversos artigos, constri estradas, altera comportamentos e gera obrigaes pblicas alm de, acima de tudo, reduzir a violncia. Eleva, tambm, o nvel da sade e salva vidas. Um objetivo comum a todos ns. como dizia o slogan da campanha, com alguns acrscimos pessoais neste artigo: Dois pontos no rosto. Quatro pontos na mo. Trs pontos na perna. Vrios pontos na alma. Um ponto final.
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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Violncia de gnero: uma reflexo sobre a variabilidade nas terminologias

gender violence: a reflection on the variability in terminology
Mariana Porto ruwer de azambuja Conceio Nogueira

2
doutoranda em Psicologia Social no
RESuMO A violncia contra as mulheres tem sido reconhecida, desde meados da dcada de 1990, como um grave problema de Sade Pblica mundial. Desde ento, diversas investigaes e pesquisas tm sido realizadas em vrios pases para estudar e compreender o fenmeno. contudo, frequentemente so empregados termos como violncia domstica, violncia familiar, violncia contra mulheres, abuso, violncia de gnero e outros, sem uma definio precisa e como se fossem todos sinnimos. Neste artigo discutiremos as diferentes expresses associadas violncia contra a mulher, analisando semelhanas, diferenas, vantagens e desvantagens. Nas concluses, discutiremos o conceito de gnero e sua necessria relao com a anlise da violncia praticada contra mulheres. PALAVRAS-CHAVE: gnero; Violncia Domstica; Violncia contra Mulheres; Definies.
Instituto de Educao e Psicologia (IEP) da Universidade do Minho, Portugal; bolsista do programa alban Bolsas de alto Nvel da Comunidade Europia para a amrica latina (bolsa n. E05d053211Br). mariruwer@ig.com.br
2
doutora em Psicologia; professora
auxiliar do IEP da Universidade do Minho, Portugal. cnog@iep.uminho.pt
ABSTRACT Since the middle 1990s violence against women has been recognized as a global Public Health problem. Investigations and researches have been made in different countries to study and understand the problem. However, expressions as domestic violence, family violence, violence against women, abuse, gender violence and others are used without a precise definition, as if they are synonyms. In this piece of work we intend to analyze the different expressions associated to violence against women and examine differences, similarities, advantages and disadvantages between them. In conclusions we will be discussing the gender concept and its necessary relation with violence against women. KEYWORDS: gender; Domestic Violence, Violence against Women; Definitions
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aZaMBUJa, M.P.r.; NogUEIra, C. Violncia de gnero: uma reflexo sobre a variabilidade nas terminologias
I N T R O D u O
julgados por critrios semelhantes e, do mesmo modo, podem no ser compartilhados por todos como tal. Com efeito, os significados variam conforme um complexo processo de construo socialmente determinado, sendo a violncia perspectivada como uma transgresso
amplamente estudada em campos como antropologia, Criminologia, Epidemiologia, Sociologia, Psicologia, Sade Pblica e outros, a violncia contra as mulheres tem sido definida de modos diferentes por cada disciplina, tornando difcil a determinao adequada de sua magnitude e natureza. devido s suas diversas manifestaes, ainda no existe um consenso sobre a terminologia adequada para se referir violncia praticada contra as mulheres. Muitos dos termos mais usados tm definies distintas em regies diferentes, sendo derivados de perspectivas tericas e disciplinas diversas (desai; salTzman, 2001; ellsberg; heise, 2005). Expresses como violncia domstica, violncia familiar, violncia conjugal ou na intimidade, abuso e vitimao so frequentemente utilizadas indiscriminadamente como sinnimos. Contudo, cada qual possui suas especificidades, vantagens e desvantagens. importante reconhecer que estas definies so relativas a determinados tempos e espaos, fazendo com que em diferentes pases e ocasies certos tipos de violncia sejam considerados formas de violncia contra a mulher (sKinner; hesTer; malos, 2005). Neste sentido, cabe dedicarmos um pouco mais de tempo explorao das diferentes definies e conceitos amplamente utilizados nas investigaes. Em primeiro lugar, devemos refletir sobre o que violncia. Segundo Elza Pais (1998), no existe uma definio universal, pois esta depende de normas sociais e culturais que variam consoante os contextos histricos. Consequentemente, os mesmos fatos nem sempre so
1
aos sistemas de normas e de valores definidos em determinado momento social (op. cit, p. 31). apenas em meados do ltimo sculo as situaes de violncia passaram a ser conceitualizadas como um problema social, de direitos humanos e de Sade Pblica. a preocupao inicial esteve ligada aos aspectos relacionados violncia em geral e sua importncia para o processo de sade e doena das populaes. a partir da dcada de 19801 e, mais intensamente, na dcada de 1990, a problemtica da violncia adquiriu maior fora nos debates polticos e sociais e no planejamento em Sade Pblica. Foi apenas neste perodo que a organizao Pan-americana de Sade (oPas) e a organizao Mundial de Sade (oMS) comearam a falar explicitamente de violncia. antes disso, utilizava-se a rubrica causas externas, da classificao Internacional de Doenas (CId), para atos como suicdios, homicdios e acidentes fatais. do mesmo modo, o conceito de morbidade dizia respeito a ferimentos, fraturas, traumas e queimaduras causadas por confrontos interpessoais ou coletivos. Em 1994, a oPas realizou uma conferncia internacional com os Ministros de Sade das amricas, pesquisadores e especialistas sobre o tema. dentre as concluses deste encontro, destacou-se a constatao de que a violncia, devido ao grande nmero de vtimas e magnitude das seqelas fsicas e psicolgicas, adquiriu um carter endmico e se tornou uma responsabilidade da Sade Pblica, uma vez que cabe a este setor o atendimento de urgncia, tratamento e reabilitao das vtimas (minayo, 2006).
lembramos que, em 1979, foram acrescentadas Classificao Internacional de doena as categorias de esposa agredida (battered spouse) e mulher agredida (battered wife, battered women) (Costa, 2005).
99
Mais do que um fenmeno recente, trata-se de uma maior visibilidade e censurabilidade de atos que, no passado, eram tidos como normais. Em parte, essa maior visibilidade deveu-se s transformaes contemporneas nas famlias no sentido de uma maior participao feminina em atividades fora do contexto domstico e difuso, ao menos no terreno das possibilidades, de modelos simtricos de partilha de funes (Pais, 1998). desta forma, lisboa (2003) afirma que o conceito de violncia dinmico, o que obriga a que se faa um esforo de desconstruo, procurando os processos e dinmicas que esto por trs de cada termo.
11.340/2006 lei Maria da Penha, significou o reconhecimento pelo direito brasileiro de que a violncia domstica e familiar contra as mulheres constitui uma violao dos direitos humanos. Chegamos, portanto, a uma segunda conceitualizao: a violncia contra as mulheres no contexto familiar/domstico um crime. o local em que os atos ocorrem tambm tem influenciado o modo como se conceitua tais situaes, sendo violncia domstica aquela que ocorre no espao da casa/moradia. o problema desta denominao reside no carter privado que assume, desconsiderando agresses praticadas por familiares em outros contextos (como a perseguio) e, mesmo, outras formas de violncia praticadas por no-familiares. Na maior parte
A variabilidade nas terminologias Elza Pais (1998) relembra que a origem etimolgica da palavra violncia provm do latim violentia, que significa carter violento ou bravo, fora. o verbo violar significa tratar com violncia, profanar, transgredir, relacionando-se fora em ao, vigor, potncia, mas tambm quantidade, abundncia. Por outro lado, dlia Costa (2005) atesta que o termo abuso muitas vezes usado como sinnimo para agresso. Contudo, existem diferenas quanto severidade considerada necessria para que um ato seja definido como abuso. Juntamente com termos como maus-tratos, que inclui atos que provocam danos fsicos, e outros como a m nutrio, abuso sexual ou negligncia, inicialmente utilizados para agresses praticadas s crianas, o termo abuso se associa continuidade repetida. temos, portanto, uma primeira diferenciao, onde violncia se relaciona ao agir com fora, e abuso ao carter persistente das agresses. outra distino diz respeito criminalizao ou no de tal ato. lisboa (2003) considera que a definio de crime objetiva, pois se fundamenta no que o sistema jurdico considera como tal. No caso da violncia praticada contra as mulheres no contexto domstico e/ou familiar, no Brasil, a sano presidencial da lei
das vezes, a chamada violncia domstica praticada por familiares ou pessoas com laos de intimidade, mas tambm pode incluir outras pessoas (como o assdio a ou maustratos contra empregados/as que residam na casa), ou ser praticada por estranhos (como no crime de invaso de residncia). Portanto, no sinnimo de violncia familiar, ainda que possa com ela se relacionar e a ela se sobrepor (azambuja, 2004). Em muitas partes do mundo, o termo violncia domstica diz respeito violncia praticada contra uma mulher pelo marido ou companheiro, atual ou de relacionamentos passados. Contudo, em outros pases, inclusive na amrica latina, violncia domstica caracterizada por forma de violncia que ocorra dentro de casa, incluindo as agresses contra crianas e idosos (ellsberg; heise, 2005). todavia, esta denominao tem sido criticada pelas feministas por ser sexualmente neutra e por escamotear aspectos estruturais deste tipo de violncia, como a permissividade social para que os homens exeram a violncia como forma de resoluo de conflitos, a subalternidade das mulheres na sociedade e as assimetrias de poder dentro do relacionamento ntimo (CosTa, 2005). Na Inglaterra, at recentemente, o foco das feministas esteve na violncia domstica. Ironicamente, a nfase
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dos grupos de mulheres (e outros) em colocar a violncia domstica na agenda poltica e forar alteraes nas prticas polticas e governamentais acabou por resultar em uma viso em relao a esta como um fenmeno isolado que surge a partir de outras formas de violncia. a consequncia inesperada desta estratgia que ficou mais difcil argumentar por mais recursos para outras formas de violncia - embora isso venha mudando nos ltimos tempos (sKinner; hesTer; malos, 2005). a violncia familiar, por sua vez, definida pelo tipo de relao entre agressor e vtima, restringindo-se aos atos ocorridos entre pessoas com relaes consanguneas ou afetivas prximas, independentemente do sexo da vtima ou do agressor (ellsberg; heise, 2005), podendo ser subdividida em: violncia conjugal (entre um casal), violncia parental (pais contra filhos), violncia fraternal (entre irmos), violncia contra idosos (praticada por filhos contra pais j em idade avanada, por netos ou por cuidadores em geral) e assim sucessivamente, tantos quantos forem os papis familiares possveis (avs-netos, tios-sobrinhos, sogros-nora/ genro, etc.) (monTeiro, 2005). a violncia familiar inclui, tambm, outras formas de violncia que, embora tenham menor visibilidade na literatura especializada, devem ser consideradas, tal qual a que ocorre em momentos distintos da relao marital (violncia durante o perodo de namoro e na fase de separao), assim como em relacionamentos amorosos homossexuais (maTos, 2006). Por outro lado, ainda que as mulheres frequentemente sejam agredidas pelos companheiros, pais ou outros familiares, o conceito de violncia familiar no compreende a variedade de formas de violncia a que as mulheres tambm esto sujeitas fora de suas casas, tais como a violncia sexual ou a perseguio no local de trabalho (ellsberg; heise, 2005). a violncia familiar e seus subtipos assemelhamse ao conceito de violncia nas relaes ntimas e, do mesmo modo que a violncia domstica, so todos
sexualmente neutros, no ressaltando o fato de a maior parte da violncia familiar ser praticada por um homem contra a sua esposa e/ou filhas (ellsberg; heise, 2005). a crtica feminista a estas concepes tambm diz respeito s suas implicaes, isto , ao reconhecimento de que as mulheres possam ser violentas. Mais do que simplesmente negar esta possibilidade, as feministas afirmam que as pesquisas que identificam as mulheres como agressoras geralmente so simplistas e descontextualizadas. Em oposio, apresentam dados oriundos de emergncias mdicas, inquritos sobre vitimao, entrevistas em abrigos para mulheres e levantamentos policiais que sugerem que, entre 90 e 95% dos casos, as vtimas so do sexo feminino. desta forma, as feministas afirmam que os termos associados violncia familiar podem inverter a situao, transformando as mulheres de vtimas em agressoras e servindo para justificar, por exemplo, a relocao de recursos (jasinsKi, 2001). outra crtica refere-se ao fato de o prprio conceito famlia ser extremamente vago, o que significa que a validade e a utilidade das diversas pesquisas que utilizam este conceito podem ser postas em dvida, uma vez que podem estar se referindo a fenmenos diferentes. Estes questionamentos no podem ser considerados como algo de pouca importncia, pois afetam todo o processo de pesquisa, desde seu objetivo, passando pela definio de participantes e instrumentos, at os seus resultados. Segundo deKeseredy e Schwartz (2001), o que determina o processo de pesquisa quem ou o que est sendo violado: o indivduo mulher, a famlia, o pai patriarcal ou o marido ou, ainda, a honra nacional. as definies mais amplas consideram que, potencialmente, as vtimas e os agressores podem ser tanto do sexo masculino quanto do sexo feminino, pertencer a qualquer estrato social, raa/etnia ou ter qualquer idade. dizemos potencialmente porque os estudos realizados por todo o mundo mostram que as principais vtimas so as mulheres (seguidas das crianas, pessoas idosas
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e/ou pessoas com algum tipo de incapacidade). de acordo com Ellsberg e Heise (2005), as mulheres esto vulnerveis a diferentes tipos de violncia ao longo de suas vidas. antes do nascimento (durante a gestao), podem ser assassinadas atravs de abortos seletivos; durante a infncia, podem sofrer infanticdio, negligncia, abuso sexual e desnutrio; na adolescncia, podem ser foradas prostituio, traficadas (para este mesmo fim), foradas a casar precocemente, bem como sofrer abuso psicolgico e estupro; durante a fase reprodutiva, podem ser vtimas de crimes de honra, violncia conjugal, abuso sexual por desconhecidos, homicdio, trfico e perseguio sexual e, at mesmo na velhice, podem sofrer agresses. Esta constatao levou concluso de que a violncia domstica/familiar/na intimidade no sexualmente neutra, fazendo surgir uma nova nomenclatura, desta vez fundamentada no sexo da vtima, a violncia contra a(s) mulher(es). Esse tipo de violncia inclui, por exemplo, a violncia domstica, o estupro, o trfico e a explorao sexual e, por sua vez, relaciona-se a termos como vitimao feminina, esposa agredida, mulher agredida ou mulher maltratada. Por outro lado, apesar de servirem para denunciar as assimetrias entre os sexos, destacando a posio inferior das mulheres neste aspecto, tais denominaes acabam por excluir pessoas do sexo masculino que, no caso dos maustratos contra crianas, idosos ou pessoas com deficincias, por exemplo, no so raras e priorizar as vtimas adultas (azambuja, 2004). alm do mais, os termos violncia contra a mulher ou mulher agredida no consideram o sexo do agressor (deixando em aberto a possibilidade de ser, at mesmo, outra mulher), assim como a expresso esposa agredida pode ser vista como excluidora das unies consensuais e das agresses ocorridas durante o namoro ou na fase de separao do agressor (ellsberg; heise, 2005). Frequentemente, a violncia conceituada tendo como base o tipo de agresso praticada/sofrida: violncia
fsica (tapas, socos, pontaps, surras, puxes de cabelo); sexual (violao ou tentativa de, abuso, trfico, mutilao genital, gravidez forada); psicolgica (intimidao, depreciao constante, humilhao, comportamentos controladores sobre a vtima, gritos, berros, ameaas, chantagens); econmica (recusa em disponibilizar dinheiro para aquisio de bens essenciais, posse do dinheiro da vtima); negligncia/privao (recusa em oferecer alimentos, roupas, medicamentos ou condies adequadas de moradia) e homicdio (heise; garCia-moreno, 2002; jeWKes; sen; garCia-moreno, 2002; neves, 2005). Como vemos, algumas definies so mais inclusivas, tanto quanto ao sexo da vtima ou do agressor, quanto s suas idades e caractersticas particulares (como etnia ou incapacidade fsica); outras definies so mais especficas, procurando destacar um aspecto em particular. todas apresentam vantagens e desvantagens, o que no torna mais fcil a escolha de qual conceito adotar. deKeseredy e Schwartz (2001) afirmam que a definio de violncia um dos principais problemas neste campo de pesquisa, havendo muitos debates sobre o que deve ser includo ou excludo. de acordo com estes autores, geralmente as pesquisas se dedicam ao abuso fsico e/ ou sexual, sendo em menor nmero as que se dedicam ao abuso psicolgico, verbal ou econmico. Uma razo para isso o fato de que a incluso de tantas categorias em um estudo poderia gerar confuses, havendo uma tendncia a acreditar-se que existem diferenas quanti e qualitativas entre o abuso fsico e o psicolgico. as feministas, contudo, tm criticado as definies amplas por serem super-inclusivas (sexualmente neutras) e, com isso, acabarem por banalizar a violncia praticada contra as mulheres. Por outro lado, quem defende as definies mais especficas argumenta que essas permitem examinar mais detalhadamente cada tipo de agresso, propiciando maior clareza sobre sua natureza e contexto. Uma concluso a que se pode chegar diante dessa variao nas terminologias at aqui expostas que no
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existe uma definio que possa ser considerada universalmente vlida. a adoo de uma nomenclatura em detrimento de outra(s) varia conforme os objetivos da pesquisa, os conceitos empregados, sua operacionalizao, fundamentos tericos e valores do pesquisador.
que inmeros artigos apresentam a palavra gnero no ttulo quando, na verdade, falavam da varivel sexo ou mulher. Entre os 298 artigos analisados, apenas 31,9% realmente continha um enfoque de gnero. de modo semelhante, em Portugal, uma recente anlise crtica do documento Plano Nacional de Sade 2004 2010: mais sade para todos concluiu: o conceito de gnero no definido, nem de forma sucinta, em qualquer
CONCLuSES Gnero e violncia, uma relao necessria aliando-se ao intenso debate sobre o determinismo biolgico sustentado pela crtica feminista cincia, o termo gnero constituiu-se como um novo projeto terico que pretendia demonstrar a produo social das crenas e saberes sobre o sexo atravs da confrontao dos argumentos de invariabilidade biolgica das diferenas entre os sexos, aos que salientavam os determinantes culturais da condio de subalternidade das mulheres. rapidamente, o termo passou a integrar o discurso das cincias sociais e humanas, sucedendo-se uma proliferao de programas de pesquisa e produo cientfica sobre a temtica. Contudo, devido diversidade do prprio feminismo, isso no ocorreu de modo uniforme e unitrio, coexistindo diferentes perspectivas (nogueira, 2001). Na Psicologia, inicialmente, a introduo do conceito de gnero no conseguiu deslocar o olhar dos investigadores dos indivduos sexuados para o pensamento sobre os sexos, tendo-se mantido, por muito tempo, uma utilizao mais ou menos arbitrria do sexo e do gnero como sinnimos, o que acabou levando a um esvaziamento de seu significado conceitual e analtico. tal fato ainda hoje persiste, no s na Psicologia, mas tambm no domnio da Sade. recentemente, Castao-lpez, Plazaola-Castao, Bolvar-Muoz e ruz-Perez (2006) realizaram uma investigao sobre mulheres, Sade e gnero em publicaes espanholas na qual constataram
parte do texto; os conceitos de sexo e de gnero so usados como sobreponveis, predominando a sua assuno como sinnimos, ou o segundo como uma verso modernizada do primeiro; quando a caracterizao dos fenmenos de sade e de doena se baseia em dados estatsticos e epidemiolgicos desagregados por sexo, as diferenas observadas entre ambos so muitas vezes omitidas e praticamente desvalorizadas em termos analticos; a projeo de estratgias de ao baseadas nessa caracterizao segue no mesmo sentido, sendo pontuais os exemplos em que se ensaia uma aluso necessidade de considerar o que distinto em cada sexo (Prazeres, 2007, p. 92). as consequncias desta confuso no emprego dos termos sexo e gnero no campo da sade so vrias. Quando as diferenas encontradas no adoecimento de homens e mulheres so relacionadas ao gnero, mas tratadas como se fossem derivadas do sexo (e vice-versa), nos conduzem a m interpretaes dos resultados e a concluses desfasadas da natureza dos fenmenos. Por exemplo, se as diferenas de sexo forem erradamente atribudas ao gnero, sero desencadeadas respostas que procuraro alterar os comportamentos e, neste caso, as possveis causas fisiolgicas podem ser menosprezadas, colocando em causa a possibilidade de ao sobre o fenmeno. o mesmo acontecer na situao inversa, quando se atribui ao sexo a causa de uma doena, canalizandose os recursos para intervenes mal delimitadas que no estaro atuando sobre a multiplicidade de fatores interligados (Prazeres, 2007).
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diversas so as razes para esta confuso terminolgica, mas Castao-lpez, Plazaola-Castao, Bolvar-Muoz e ruz-Perez (2006) sugerem que a utilizao pouco consistente do termo prende-se ao mero intuito de tornar a investigao atual, pois, em sua avaliao, os estudos de gnero esto na moda. Por outro lado, lopes (2006) lembra que este um conceito multifacetado. Paradoxalmente, suas abordagens mltiplas e imprecises o tornaram til, propiciando um aumento fantstico dos estudos de gnero nas ltimas dcadas; mas, ao mesmo tempo, ocorreu uma perda de sua preciso. Por outro lado, na poca de surgimento do termo gnero, a cincia era muito marcada pelo essencialismo biolgico, cuja fora cultural acabou por se manter. de acordo com Nogueira, Neves e Barbosa (2005), a consequncia disso na psicologia foi que as diferenas biolgicas deram lugar s diferenas de gnero, que, embora vestidas de outro modo, continuaram a ser vistas como intrnsecas aos indivduos, socialmente descontextualizadas e rapidamente biologizadas. assim, as construes das cincias biomdicas a respeito do sexo e do corpo permaneceram intocadas, com um carter de verdade e destino imutvel (loPes, op cit.). Contudo, a partir dos anos 1980, as feministas francesas, influenciadas pelo ps-estruturalismo e, principalmente, pelo pensamento de Michel Foucault e Jacques derrida, passaram a enfatizar a questo da diferena, da subjetividade e da singularidade das experincias, concebendo que as subjetividades so construdas pelos discursos, em um campo que sempre dialgico e intersubjetivo. Com isso, deslocou-se o
campo do estudo sobre as mulheres e sobre os sexos para o estudo das relaes de gnero (narvaz; Koller, 2006), marcando uma alterao na orientao das
investigaes para a relao entre os sexos em vrios domnios e permitindo, tambm, a problematizao da posio social dos homens (Prazeres, 2007), embora os mens studies e o estudo da masculinidade hegemnica2 ainda dem os seus primeiros passos. a partir do momento em que o gnero passou a ser concebido como um conceito relacional (isto , os atributos femininos apenas podem ser definidos tendo como base os atributos masculinos e vice-versa), termos como sexual, feminino, masculino e biologia deixaram de ser encarados como auto-evidentes, passando a ser considerados em sua historicidades (loPes, 2006). Nessa perspectiva, o gnero no algo que existe dentro dos indivduos, pronto para ser descoberto e medido pelos cientistas sociais, mas um acordo que existe nas interaes sociais: precisamente tudo aquilo que concordamos que seja. o gnero uma inveno criada pelas sociedades atravs da interao social, algo performativo, algo que se faz (nogueira, 2004). Igualmente, o prprio grupo mulheres como categoria ontolgica posto em causa, pois esconde as divises intra-categorias (raa, etnia, classe, orientao sexual, etc.), sendo a partir da mirade de realidades oferecida pelos conhecimentos situados (haraWay, 1995) que eclodiram os feminismos localizados, como o feminismo negro e o feminismo lsbico, assim como aqueles que cruzam estas vrias categorias, problematizando gnero, raa e orientao sexual (oliveira; amnCio, 2006). Portanto, o que interessa destacar
de acordo com ribeiro (in press), o conceito de masculinidade hegemnica, frequentemente designado de valores masculinos hegemnicos e representaes hegemnicas, constitui um aspecto central da teoria social do gnero de Connell que define formas bem sucedidas de ser homem num momento e lugar especficos. Constitui um conjunto de preceitos ideolgicos que congregam expectativas ideais dominantes sobre masculinidade e que subordinam as feminilidades, bem como outras formas de masculinidade. Nas culturas ocidentais encontra-se associada heterossexualidade, ao casamento, autoridade, ao salrio, fora e resistncia fsica.
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aqui o carter poltico que o termo gnero adquire a partir das leituras ps-modernas/construcionistas, seu potencial subversivo e transformador. Segundo Weatherall (2002), os significados associados ao masculino e ao feminino no so fixos ou estticos, mas contextualmente especficos (cultural e historicamente locais), isto , so construdos e localizados. Como tal, esto continuamente abertos desconstruo e, fundamentalmente, reconstruo. deste modo, segundo Saffioti (2001), a violncia de gnero no pode ser tratada como um fenmeno unicamente das relaes interpessoais, pois diz respeito estrutura social como um todo. um conceito amplo, que abrange vtimas como mulheres, crianas, adolescentes e idosos de todas as classes sociais, etnias ou religies. Nesse sentido, interessante notar, tal como grossi e aguinsky (2001), que as estratgias de poder e controle exercidas sobre as mulheres, inclusive os maus-tratos fsicos, sexuais e emocionais, o isolamento, as ameaas e intimidaes, so usadas para sustentar tambm outras formas de opresso, como o racismo, a excluso social de idosos, a dominao das crianas, o classicismo e outras. Portanto, o fenmeno da violncia de gnero pode ser conectado no apenas s mulheres, mas a outros grupos oprimidos. Seguindo a definio da organizao das Naes Unidas (oNU, 2003), a violncia de gnero no se restringe violncia praticada contra as mulheres, pois reconhece tambm a condio das crianas, jovens e lsbicas ou gays. a importncia de utilizar este termo se fundamenta no pressuposto de que a violncia , de alguma forma, influenciada pelas relaes de gnero, assim como a elas influencia. Portanto, a violncia de gnero inclui: violncia domstica entre pessoas hetero e homossexuais (podendo ser violncia fsica, psicolgica, econmica ou sexual), estupro e violncia sexual, explorao sexual, prostituio e trfico de pessoas para a explorao e violncia sexual ou fsica, tortura
e estupro em situaes de guerra civil, comunitria ou em conflitos tnicos e situaes de violncia em que as mulheres at podem ser as perpetradoras, mas que sua participao mediada pelo gnero (sKinner; hesTer; malos, 2005). a utilizao da lente de gnero permite examinar criticamente as desigualdades de poder entre mulheres e homens. deste modo, a interpretao sociopoltica do fenmeno revelou que a sociedade est estruturada de modo a permitir a utilizao da violncia como estratgia para a resoluo de conflitos de interesses e de controle social por parte dos homens. a violncia contra as mulheres , portanto, algo que transcende a esfera familiar e domstica/privada (monTeiro, 2005). a absoro dos pressupostos do construcionismo social e, especialmente, da noo foucaultiana (fouCaulT, 1992; 2000) do poder como jogos de fora, como algo que se exerce, leva a uma nova compreenso do papel de vtima. Nessa perspectiva, so consideradas as diferentes estratgias desenvolvidas pelas mulheres ao longo de seu processo de vitimao para lidar eficazmente com a violncia, distanciando-as de um posicionamento passivo, no qual o termo sobreviventes surge com maior propriedade para se referir a estas mulheres. Por fim, adotar a nomenclatura violncia de gnero no uma simples questo de escolha de palavras, pois representa um claro posicionamento poltico vinculado ao movimento feminista e s suas bandeiras de luta. ainda que, muitas vezes, termos como violncia de gnero, violncia contra a mulher, violncia domstica e violncia familiar sejam utilizados como sinnimos, eles no so equivalentes. o primeiro engloba os trs ltimos, mas deve ser considerado separadamente, pois envolve no apenas as relaes entre mulheres e homens, mas tambm as assimetrias de poder entre ricos e pobres, crianas e adultos, negros e brancos, etc. (azambuja, 2004, p. 272).
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R E F E R N C I A S
haraWay, d. Saberes localizados: a questo da cincia para o feminino e o privilgio da perspectiva parcial. cadernos Pagu, v. 5, p. 7-41, 1995. heise, l.; garCia-moreno, C. Violence by intimate partners. In: Krug, E.; dahlberg, l.; merCy, J.; zWi, a.; lozano, r. World report on violence and health. geneva: World Health organization, 2002. p. 87-122. jasinsKi, J. theoretical explanations for violence against women. In: renzeTTi, C.M.; edleson, J.l.; bergen, r.K. Sourcebook on violence against women. thousand oaks/ london/New delhi: Sage Publications, 2001. p. 5-21. jeWKes, r., sen, P.; garCia-moreno, C. Sexual violence. In: Krug, E.; dahlberg, l.; Mercy, J.; Zwi, a.; lozano, r. World report on violence and health. geneva: World health organization, 2002. p. 147-182. lisboa, N. Vitimao. In: lisboa, N.; Carmo, I.; viCenTe, l.B; nvoa, a. (org.). Os custos sociais e econmicos da violncia contra as mulheres: sntese dos resultados do inqurito nacional de 2002. lisboa: Comisso para a Igualdade e para os direitos das Mulheres, 2003. p. 22-46. Coleco ditos & Escritos, v. 17 loPes, M.M. Sobre convenes em torno de argumentos de autoridade. cadernos Pagu, v. 27, p. 35-61, 2006. maTos, M.a.V. Violncia nas relaes na intimidade. Estudo sobre a mudana psicoteraputica na mulher. tese (doutorado) Universidade do Minho, Braga, Portugal, 2006. monTeiro, F.J. Mulheres agredidas pelos maridos: de vtimas a sobreviventes. lisboa: organizaes no governamentais do Conselho Consultivo da Comisso para a Igualdade e para os direitos das Mulheres, 2005. minayo, M.C.S. the inclusion of violence in the health agenda: historical trajectory. cincia & Sade coletiva, v. 11, n. 2, p, 375-383, 2006. narvaz, M.; Koller, S. Metodologias feministas e estudos de gnero. articulando pesquisa, clnica e poltica. Psicologia em Estudo, v. 11, n. 3, p. 647-654, 2006.
azambuja, M.P.r. Violncia domstica contra crianas: uma questo de gnero? In: sTrey, M.N.; azambuja, M.P.r.; jaeger, F.P. (org.). Violncia, gnero e polticas pblicas. Porto alegre: EdIPUCrS, 2004. p. 259-290. Coleo gnero e Contemporaneidade, v. 2. CasTao-loPez, E.; Plazaola-CasTao, J.; bolvermuoz, J.; ruz-Perez, I. Publicaciones sobre mujeres, salud y gnero en Espaa (1990-2005). Revista Espaola de Salud Pblica, v. 80, p. 705-716, 2006. CosTa, d. Percepo social da mulher vtima de violncia conjugal. Estudo exploratrio realizado no Concelho de lisboa. lisboa: Universidade tcnica de lisboa Instituto de Cincias Sociais e Polticas, 2005. deKeseredy, W.; sChWarTz, M.d. definitional issues. In: renzeTTi, C.M.; edleson, J.l.; bergen, r.K. Sourcebook on violence against women. thousand oaks/london/New delhi: Sage Publications, 2001. p. 23-34. desai, S.; salTzman, l.E. Measurement issues for violence against women. In: renzeTTi, C.M.; edleson, J.l.; bergen, r.K. Sourcebook on violence against women. thousand oaks/ london/New delhi: Sage Publications, 2001. p. 35-52. ellsberg, M.C.; heise, l. Researching violence against women: a pratical guide for researchers and activists. Washington, dC, United States: World Health organization/PatH, 2005. fouCaulT, M. Microfsica do poder. rio de Janeiro: graal, 1992. ______. A ordem do discurso. So Paulo: Edies loyola, 2000. grossi, P.; aguinsKy, B. Por uma nova tica e uma nova tica na abordagem da violncia contra mulheres nas relaes conjugais. In: grossi, P.; Werba, g. Violncias e gnero: coisas que a gente no gostaria de saber. Porto alegre: EdIPUCrS, 2001. p. 19-45.
106
neves, a. A (des)construo dos discursos genderizados sobre o amor, o poder e a violncia nas relaes ntimas: metodologias feministas na Psicologia Social Crtica. tese (doutorado) Universidade do Minho, Braga, Portugal, 2005. nogueira, C.; neves, a.S.; barbosa, C. Fundamentos construcionistas, sociais e crticos para o estudo do gnero. Psicologia: teoria, investigao e prtica, v. 2, p. 1-15, 2005. nogueira, C. Contribuies do construcionismo social a uma nova psicologia do gnero. cadernos de Pesquisa, v. 112, p. 137-153, 2001. ______. ter ou fazer o gnero: o dilema das opes epistemolgicas em psicologia social. In: guareshi, N. (org.). Estratgias de inveno do presente: a psicologia social no contemporneo. Porto alegre: EdIPUCrS, 2004. p. 249-284. oliveira, J.M.; amnCio, l. teorias feministas e representaes sociais: desafios dos conhecimentos situados para a psicologia social. Estudos Feministas, v. 14, n. 3, p. 597-615, 2006. organizao das naes unidas. Estratgias de combate violncia domstica: manual de recursos. organizao das Naes Unidas. Centro para o desenvolvimento Social e assuntos Humanitrios - gabinete das Naes Unidas de Viena. traduo de Emanuel Fernando gomes de Barros Matos. lisboa: direco-geral da Sade, 2003. Pais, E. Homicdio conjugal em Portugal: rupturas violentas da conjugalidade. lisboa: Hugin, 1998. Prazeres, V. (org.). Sade, sexo e gnero: factos, representaes e desafios. documento provisrio no publicado. lisboa: direco-geral da Sade, 2007. ribeiro, o. Sade, masculinidade e envelhecimento: reflexes sociais numa perspectiva de gnero. In: sTrey, M.N.; nogueira, C.; azambuja, M.P.r. gnero e Sade. Porto alegre: EdIPUCrS. in press. Coleo gnero e Contemporaneidade. v. 6.
saffioTi, H.I.B. . Contribuies Feministas para o Estudo da Violncia de gnero. cadernos Pagu, v. 16, p. 115-136, 2001. sKinner, t.; hesTer, M.; malos, H. Methodology, feminism and gender violence. In: Skinner, t.; Hester, M.; Malos, H. Researching gender violence: feminist methodology in action. Cullompton: Willan Publishing, 2005. p. 1- 22. WeaTherall, a. gender, language and discourse. East Sussex/New York: routledge, 2002.
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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Violncia contra a mulher no municpio de Juazeiro, Ba: autores e recidiva

Violence against the woman in the city of Juazeiro, Bahia, Brazil: authors and relapse
Nadirlene Pereira gomes 1 Milca ramaiane da Silva Carvalho 2 anne Jacob de Souza arajo 3 tmara Maria de Freitas Coelho 4 Margaret olinda de Souza Carvalho e lira
Professora-assistente da Universidade
RESuMO Pesquisa documental quali-quantitativa e com objetivo de identificar a incidncia de violncia contra a mulher, o principal autor e o nvel de recidiva. A coleta de dados utilizou um formulrio semi-estruturado com informaes de identificao de quem prestou a queixa-autor e recidiva. O estudo baseouse nas 6.162 queixas de violncia contra a mulher, registradas no perodo de 2000 e 2004, na delegacia civil do municpio de Juazeiro, na Bahia. Apenas 2,3% das queixas foram praticadas por estranhos e 54,5% caracterizavam violncia domstica; destas, 83,7% correspondiam violncia conjugal, tendo o companheiro como principal autor (59,1%). Apenas 11,2% das mulheres registraram queixas mais de uma vez. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Sade da mulher; Violncia de gnero; Violncia domstica.
Federal do Vale do So Francisco (univasf) vinculada ao Colegiado de Enfermagem; doutoranda em Enfermagem na rea de Concentrao Enfermagem na linha Mulher, gnero e Sade pela Universidade Federal da Bahia (UFBa); orientadora da pesquisa vinculada ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (PibiC). nadirlenegomes@hotmail.com
2
Bolsista do PibiC/univasf; acadmica
em Enfermagem da univasf. milcaramaiane@gmail.com

3
acadmica em enfermagem da
univasf; colaboradora da pesquisa. annejacob85@gmail.com

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ABSTRACT Quali-quantitative documentary research with the objective of identifying the incidence of violence against the woman, the main author and the level of return. To the collection of datum, it was used a form half-structuralized with information of identification of who gave to the complaint, author and return. It was based on the 6,162 complaints of violence against the woman, registered in the period of 2000 and 2004, in the civil police station of the city of Juazeiro, Bahia, Brazil. Only 2.3% of the complaints had been practiced by strangers and 54.5% characterized domestic violence; of these, 83.7% corresponded to the conjugal violence, having the friend as main author (59.1%). But 11.2% of the women had registered complaints more than a time. KEYWODS: Nursing; Womens health; Violence of sort; Domestic violence.
acadmica em enfermagem da
univasf; colaboradora da pesquisa. tamara_nci@hotmail.com

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Professora auxiliar da univasf
vinculada ao Colegiado de Enfermagem; colaboradora da pesquisa. olinda_lira@hotmail.com
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goMES, N.P CarValHo, M.r.S.; araJo, a.J.S.; CoElHo, t.M.F.; lIra, M.o.S.C. Violncia contra a mulher no municpio de Juazeiro, Ba: autores e recidiva .;
I N T R O D u O
do sexo homem ou mulher. assim, no se percebem sua produo e sua reproduo social, de modo que se configuram enquanto uma imagem idealizada do masculino e do feminino. as mulheres esto associadas a papis como o da dona de casa e daquela que cuida dos filhos e do marido, e vinculadas a atribuies tais como passividade, subordinao, sensibilidade e obedincia. Por sua vez, os homens esto relacionados ao espao pblico, fora fsica, coragem e a papis como o do provedor e do chefe de casa (gomes, 2002; doliveira, 1997). Na tica da construo de gnero, [...]as garotas so educadas para serem dependentes, boas donas-de-casa e boas mes, ao passo que os garotos so educados para construrem sua independncia e serem bem-sucedidos na esfera pblica (ramires apud gomes, 2002, p. 29). Neste sentido, gnero surge enquanto uma categoria de anlise que permite compreender a desigualdade entre o que atribudo mulher e ao homem ou seja, a desigualdade de gnero. gebara (2000) coloca que os atributos e papis de gnero valorizam o homem em detrimento da mulher, legitimando a desigualdade entre os gneros a partir da inferioridade da mulher e, por outro lado, pela valorizao do homem. Neste sentido, a desigualdade permite que relaes violentas entre homens e mulheres sejam naturalizadas. diniz et al. (2003, p. 82) entendem que a violncia conjugal est diretamente associada violncia domstica, haja vista encontra-se, sobretudo, presente no cotidiano domstico e conjugal das mulheres mediante a definio do seu papel na sociedade. Segundo o relatrio Mundial sobre a Violncia e a Sade, quase metade das mulheres assassinadas tem como autor do delito o companheiro ou namorado de uma relao atual ou anterior. Quando se analisam as mortes de mulheres entre 15 a 44 anos no mundo todo,
a tradio patriarcal alicerou na comunidade a idia do homem como chefe de famlia e de que a mulher deveria se conscientizar do seu papel de passividade. Nos ltimos 30 anos, nota-se uma evoluo da viso da sociedade quanto participao da mulher no mercado de trabalho. Segundo giffin (2002), este fato corresponde ao incio da desvinculao da viso reprodutiva e matrimonial atribuda mulher. Para dantas-Berger e giffin (2005), essa evoluo no totalmente satisfatria, j que muitas mulheres que trabalham fora para garantir o sustento da casa passaram a ter uma jornada dupla de trabalho, uma vez que as tarefas domsticas continuam sendo atribuies femininas. Percebe-se, assim, que, embora haja a insero da populao feminina no mercado de trabalho, o espao domstico continua sendo responsabilidade exclusiva das mulheres. a insero da populao feminina no mercado de trabalho no transformou a percepo da sociedade com relao aos papis e atribuies de homens e mulheres no espao privado, de modo que a tarefa domstica permanece sendo responsabilidade das mulheres. Para as autoras, esta situao pode estar atribuda fora com que a viso de gnero est alicerada na sociedade. durante toda a vida, os papis atribudos aos homens e s mulheres so tomados como naturais. Contudo, estudos realizados com intuito de compreender a violncia contra a mulher, em especial a violncia conjugal, vm mostrando uma associao com as questes de gnero (oliveira; souza, 2006). gomes e diniz (2005) declaram que os papis de gnero so ensinados como prprios da condio de ser
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a violncia corresponde por aproximadamente 7% das causas. Em alguns pases, at 69% das mulheres relatam vivncia de violncia fsica e at 47% declaram a prtica forada da primeira relao sexual (oMS, 2002). Estudo realizado em 15 capitais brasileiras e no distrito Federal envolvendo 6.760 mulheres apresentou a prevalncia de violncia entre parceiros ntimos. tevese uma prevalncia global de agresso psicolgica de 78,3%, abuso fsico menor somou 21,5% e o grave no casal, 12,9%. as prevalncias variaram entre as cidades, com o abuso fsico total de 13,2 a 34,8%, por exemplo, e excederam na prevalncia mais nas cidades do Norte e do Nordeste do que nas do Sul, Sudeste e Centrooeste. a violncia entre parceiros ntimos esteve mais presente em casais formados por mulheres jovens (< 25 anos) e com menos escolaridade (< 8 anos), conforme reichenheim et al. (2006). Jacobucci (2004) realizou estudo composto por dois grupos de sujeitos: mulheres que permaneciam na relao conjugal mesmo em vivncia de violncia conjugal e com notificao feita na delegacia de defesa da Mulher; e mulheres que romperam a relao com o agressor aps notificao judicial. o estudo mostrou que as mulheres que permanecem na relao conjugal so mais propensas depresso do que quelas que rompem com o vnculo conjugal. Brancalhone, Fogo e Williams (2004) realizaram um estudo com crianas do Ensino Fundamental expostas ou no a violncia, cujas mes denunciaram a violncia conjugal na delegacia de defesa da Mulher, revelando que, em 80% dos casos, o agressor era o prprio pai da criana e, nos outros 20%, foi causado pelo atual companheiro da me da criana. a pesquisa tambm mostrou que 47% das mulheres sofriam com a violncia por um perodo de um a trs anos e 40% relataram sofrer h mais de dez anos. adeodato et al. (2005) consideram que, com relao aos motivos pelos quais as mulheres permanecem na
relao violenta, destaca-se a esperana do companheiro mudar de comportamento, uma vez que ele promete melhorar. Em seu estudo, o autor revelou que 44% dos homens que agrediam suas companheiras costumavam pedir perdo. outros motivos alegados foram: filhos, dependncia financeira, paixo pelo parceiro e medo. Muitas mulheres no denunciam seus companheiros por diversos motivos. diniz et al. (2002) acreditam que a maioria das mulheres (68%) no denunciou seus companheiros por medo de nova agresso e de morrer, por dependncia econmica e por sentimento de culpa. Em 7 de agosto de 2006, foi sancionada pelo Presidente da repblica a mais nova conquista das mulheres, a lei 11.340, nomeada lei Maria da Penha justamente por esta ser um exemplo de mulher que no se intimidou diante da agresso e lutou contra a impunidade. os principais avanos desta lei foram: priso de agressores em flagrante ou priso preventiva decretada, extino de penas alternativas, aumento no perodo de deteno previsto de um para trs anos, alm de prever medidas que vo desde a sada do agressor do domiclio e a proibio de sua aproximao da mulher agredida e dos filhos (brasil, 2006). Percebe-se, portanto, a necessidade de uma melhor compreenso da violncia pelo setor da Sade, pois, mesmo a violncia no sendo um problema exclusivo dessa rea, ela a afeta diretamente, tendo seu impacto no apenas no mbito individual, mas implicando em perdas para o bem-estar, para a segurana da comunidade e para os direitos humanos (brasil, 2005; minayo, 1994). Vale dizer que a violncia caracterizada pelo uso do poder ou da fora fsica, de forma intencional, podendo resultar em morte, privao, problemas psicolgicos ou de desenvolvimento. Nesta perspectiva, a violncia traz repercusso direta Sade dos includos nesta vivncia, como conseqncias fsicas, para a sade mental, conduta, reprodutiva, infeces de transmisso sexual, entre outros. Com isso, destaca-se a necessidade da interveno
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da Sade Pblica a partir de medidas como promoo, servios para assistncia e interveno, polticas, avaliao, pesquisa e coleta de dados (oMS, 2002). assim sendo, por caracterizar uma problemtica que demanda grande interveno, necessita-se de uma assistncia multissetorial, com ao da Sade Pblica, bem-estar, educao, emprego, polcia, diplomacia, justia, entre outros servios de apoio.
anlise dos dados processados em Word, access e Excel, baseando-se nas temticas: gnero, violncia conjugal e sade da mulher.
APRESENTAO E DISCuSSO DOS RESuLTADOS o estudo permitiu analisar 6.162 queixas de violncia contra a mulher registradas na delegacia do
METODOLOGIA Pesquisa documental, com abordagem qualiquantitativa, vinculada ao Colegiado de Enfermagem da Universidade Federal do Vale do So Francisco (univasf), que tem como objeto de estudo o registro de queixas de mulheres em situao de violncia e, como objetivo geral, a identificao dos principais autores da violncia contra a mulher no municpio de Juazeiro, Bahia, bem como o ndice de recidiva. o estudo foi realizado na delegacia civil de Juazeiro, tomando como base os registros de queixas de violncia contra a mulher dos ltimos cinco anos. Inicialmente, enviou-se uma carta para solicitar a realizao do estudo no espao fsico da delegacia civil do municpio, assim como para coleta de dados. as visitas foram permitidas em horrio comercial, entre segunda e sexta-feira, nos turnos matutino e vespertino, sendo agendada e autorizada pela diretoria. Utilizou-se a pesquisa documental com informaes adquiridas em fontes primrias, em livros-queixas, no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2004, com o auxlio de dois funcionrios da instituio. a coleta de dados foi viabilizada pela elaborao de um formulrio semi-estruturado. durante a sistematizao e organizao dos dados, foram construdos grficos e tabelas, viabilizando a
municpio de Juazeiro no perodo entre janeiro de 2000 e dezembro de 2004 (tabela 1). Conforme rinfret-raynor e Cantin (1994), estima-se que a cada mulher que denuncia a violncia domstica sofrida, trs se calam. desta forma, o estudo permite uma reflexo acerca da problemtica da subnotificao da violncia, embora esta j tenha sido regularizada em todo territrio nacional para todas as mulheres atendidas em servios de sade pblicos e privados, desde 24 de novembro de 2003, pela lei 10.778 (brasil, 2003). todavia, muitos fatores contribuem para a subnotificao da violncia domstica, a qual atinge mulheres independentemente de classe social, raa, etnia, religio, idade e grau de escolaridade. No que se refere aos autores da violncia, o estudo mostrou que estes, na sua maioria, so pessoas conhecidas pelas mulheres (97,7%), seja numa situao de vnculo afetivo, dentre as quais se destacam a relao conjugal e familiar, ou seja, num contexto de relaes do meio social, tais como vizinhos (4,2%) ou pessoas que as mulheres conhecem apenas pelo nome ou apelido pessoas no-estranhas (39%). Vale ressaltar que apenas 2,3% das queixas de violncia contra a mulher foram praticadas por estranhos, demonstrando que as mulheres esto mais expostas violncia por pessoas conhecidas e desvinculando a idia da pessoa desconhecida ser a principal ameaa.
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Tabela 1 autores da violncia contra a mulher

Autor Conhecidos Cnjuge Ex-cnjuge Noivo Ex-noivo Namorado Ex-namorado Amante Ex-amante Irmo Pai Padastro Ex-padastro Sogro Ex-sogro Cunhado (a) Ex-cunhado Me Madrasta Filho Primo Sobrinho Enteado Neta (o) Tia Av Padrinho Genro/nora Ex-genro/nora Pessoas no-estranhas Vizinho Estranhos f 1.660 1.036 1 2 31 76 2 1 166 25 15 4 22 8 86 17 4 3 74 8 16 9 4 13 2 1 51 20 2.405 261 139 % 26,94% 16,81% 0,02% 0,03% 0,50% 1,23% 0,03% 0,02% 2,69% 0,40% 0,24% 0,07% 0,36% 0,13% 1,39% 0,28% 0,07% 0,05% 1,2% 0,13% 0,26% 0,14% 0,07% 0,21% 0,03% 0,02% 0,83% 0,32% 39,03% 4,2% 2,3% f %
Relao conjugal
2.809
45,58%
Relao familiar
548
8,89%
Relao social Desconhecidos -----------
2.666 139
43,23% 2,3%
Fonte: Queixas registradas na dPM/Juazeiro-Ba. Perodo 2000 a 2004.
No que se refere ao espao onde a violncia ocorre, o estudo mostrou que o mbito domstico ocupa um percentual significativo (54%), caracterizando a violncia domstica (grfico 1). tal dado est de acordo com estudos de Schraiber et al. (2002), que sinaliza que a chance da mulher sofrer uma violncia originada no mbito familiar prevalece sobre as cometidas por pessoas estranhas ou conhecidas. Vale ressaltar que este resultado prevalente em subgrupos sociais com freqncia da violncia contra a mulher que
procura a delegacia como servio de apoio, mas contradiz a idia de que o mbito familiar um espao de afeto e amor, dando espao a um cenrio de agresses e ameaas. Com relao aos autores de violncia domstica, excluindo as pessoas com alguma relao conjugal, destacam-se o irmo (30,3%), o cunhado (15,7%) e o filho (13,5%) que representam aproximadamente 60%. do total de queixas registradas, quase metade (45,6%) tinha como autor algum com o qual a mulher mantinha ou manteve algum vnculo conjugal, caracterizando a violncia conjugal. dentre as queixas
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Grfico 1 Vivncia de violncia domstica e conjugal (%)

Percentual de violncia domstica e conjugal
60,00% 55,00% 50,00% 45,00% 40,00%
54,50% Violncia Domstica 45,50% Violncia Conjugal
Fonte: Queixas registradas na dPM/Juazeiro-Ba. Perodo 2000 a 2004.
categorizadas como violncia domstica, 83,7% tiveram uma caracterstica conjugal. No que tange violncia conjugal, o companheiro e o ex-companheiro so os principais autores de atos violentos contra a mulher, sendo responsveis por 95,4% do total dos registros (tabela 2). a este respeito, diniz (2002) cita vrios estudos indicando que as pessoas com quem a mulher mantm relaes conjugais so os principais perpetradores nos casos de agresso domstica. Jacobucci e Cabral (2004) ratificam, citando que os agressores das mulheres, em sua maioria, so homens com as quais as mesmas tiveram ou tm algum relacionamento amoroso. observa-se tambm que, dentre as queixas de violncia conjugal prestadas, 88,8% das mulheres deram queixa uma nica vez; 9%, duas vezes; e 2,2%, trs ou mais vezes (grfico 2).
o no retorno da mulher para registro da queixa pode estar associado ao descrdito nas delegacias, j que muitas apresentam srias dificuldades de infra-estrutura e de recursos materiais e humanos, no dispondo, ao menos, de um oficial para entregar a intimao. Essa inadequao do sistema penal em oferecer um apoio humanizado, adicionado a idia de ser inbil na resoluo do problema, faz com que a mulher em situao de violncia no encontre um suporte na delegacia e busque outras formas de apoio. Na viso de Campos (2003), os juizados especiais criminais, criados para desafogar a justia brasileira, contriburam para a viso de descrdito no sistema penal. o arquivamento massivo dos processos e as medidas despenalizantes incapazes de impedir novas violaes dos direitos das mulheres penalizavam a vtima, de modo que no as protegiam de futuras agresses.
Tabela 2 autor da violncia conjugal

Autor Companheiro Ex-companheiro Ex-namorado Namorado Outros (noivo/ex-noivo, amante/ex-amante) Fonte: Queixas registradas na dPM/Juazeiro-Ba. Perodo 2000 a 2004. f 1.660 1.020 76 31 22 % 59,1% 36,3% 2,7% 1,1% 0,8%
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Grfico 2 Queixas de violncia conjugal

Quantidade de queixas de violncia conjugal prestada por cada mulher
0,30% 1,80% 9% 0,10%

1 vez = 2.190 (88,8%) 2 vezes = 221 (9%) 3 vezes = 45 (1,8%) 4 vezes = 8 (0,3%) 5 vezes = 2 (0,1%)
Fonte: Queixas registradas na dPM/Juazeiro-Ba. Perodo 2000 a 2004. 88,80%
Em relao qualidade da prestao das queixas, vale informar que feita de maneira manuscrita, o que considerado inapropriado para o procedimento, porque, ao passar do tempo, acaba por se deteriorar naturalmente, acarretando em livros desgastados, rasgados e/ou faltando pginas. a conseqncia deste tipo de registro a perda de informaes, alm da dificuldade na consolidao dos dados, j que a sistematizao dos dados condio necessria para visibilidade da violncia contra a mulher como um problema de Sade Pblica. Em seu estudo, diniz et al. (2002) mostram que as pessoas que assistem mulheres vtimas de violncia no identificam e/ou no registram adequadamente o fato como parte do atendimento. diante disso e da subnotificao, verifica-se a fragilidade de dados fidedignos sobre o nmero de mulheres vtimas de violncia.
violncia domstica. Este nmero de queixas, todavia, no representa fidedignidade, devido subnotificao que norteia a violncia contra mulher em especial a violncia domstica. Entretanto, a violncia contra mulher constitui um problema de Sade Pblica, comprometendo a economia do pas em razo dos gastos com servios de sade e, principalmente, com o absentesmo da mulher no seu trabalho (jaCobuCCi, 2004). Foi evidenciado um percentual significativo de queixas praticadas por pessoas que as mulheres conheciam apenas pelo nome, representando 39% dos casos. dentre as queixas de violncia domstica, a maior parte est relacionada violncia conjugal, apresentando um baixo ndice de recidiva. o companheiro e o ex-companheiro so responsveis pela quase totalidade das queixas de violncia conjugal. Vale destacar a importncia do estudo que busca compreender e analisar a situao da violncia contra a
CONSIDERAES Foram analisadas 6.162 queixas de violncia contra a mulher na delegacia civil de Juazeiro. destas, em 97,7%, a violncia foi praticada por algum conhecido da mulher, sendo em mais da metade definida como
mulher em Juazeiro. Propem-se, portanto, a anlise e a interveno do fenmeno em toda a regio do semirido nordestino. Neste sentido, o estudo traz um olhar crtico para as mudanas necessrias ao atendimento da mulher em situao de violncia, deixando visveis algumas
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dificuldades enfrentadas diariamente pela delegacia que a atende. Estas limitaes esto associadas s condies precrias de infra-estrutura da delegacia, fato que contribui para o modo inadequado de armazenamento dos livros de registro e os torna mais passveis de desgaste. outros fatores referemse m qualidade das informaes registradas, decorrentes da falta de capacitao/treinamento dos profissionais responsveis, e ausncia de um espao fsico e de uma equipe multidisciplinar especializada para o atendimento. assim, deixa transparecer a existncia da violncia institucional que fere, mais uma vez, a mulher em seus direitos.
CamPos, C.H. Juizados Especiais Criminais e seu dficit terico. Revista Estudos Feministas, Florianpolis, v. 11, n. 1, p. 155-170, jun. 2003. danTas-berger, s.m.; giffin, K. a violncia nas relaes de conjugalidade invisibilidade e banalizao da violncia sexual? cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 417-425, mar./abr. 2005. diniz n.m.f.; loPes, r.l.m.; gesTeira, s.m.a.; alves, s.l.b.; gomes, n.P. Violncia conjugal: vivncias expressas em discursos masculinos. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v. 37, n. 2, p. 81-88, 2003. diniz, n.m.f.; rodrigues, a.d.; bisPo, T.C.f.; gomes, n.P. Violncia domstica: assistncia mulher com leses corporais. Revista Baiana de Enfermagem, Salvador, v. 15, n. , p. 55-68, jan./ago. 2002.
e F e r n c i a s
adeodaTo, v.g.; Carvalho, r.r.; siqueira, v.r.; souza, f.g.m. Qualidade de vida e depresso em mulheres vtimas de seus parceiros. Revista Sade Pblica, So Paulo, v. 39, n. 1, p. 108-113, fev. 2005. branCalhone, P.g.; fogo, j.C.; Williams, l.C.a. Crianas expostas violncia conjugal: avaliao do desempenho acadmico. Psicologia: teria e pesquisa, Braslia, v. 20, n. 2, p. 113-117, mai/ago. 2004. brasil. lei n. 11.340, de 7 de agosto de 2006. ______. brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Sade. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica. 2. ed. Braslia, dF, 2005. ______. brasil. Lei de Notificao compulsria da Violncia. lei n. 10.778, de 24 de novembro de 2003. disponvel em: <http://planalto.gov.br/ccivil/leis/2003/ l10.778.htm>. acesso em: 25 de agosto de 2008.
do liveira , a.f.P.l. (org.). Violncia, gnero e sade. Curso de capacitao para o atendimento a mulheres em situao de violncia: coletnea de textos. So Paulo: departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo/Coletivo Feminista Sexualidade e Sade, 1997. gebara, I. Rompendo o silncio: uma fenomenologia feminista do mal. rio de Janeiro: Vozes, 2000. p. 261. giffin, K. Pobreza, desigualdade e eqidade em sade: consideraes a partir de uma perspectiva de gnero transversal. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 18 (Suplemento), p. 103-112, 2002. gomes, N.P. Violncia conjugal: anlise a partir da construo da identidade masculina. 154 f. dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da UFBa, Salvador, 2002. gomes, n.P.; freire, N.M. Vivncia de violncia familiar: homens que violentam suas companheiras. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 58, n. 2, p. 176-179, mar./ abr. 2005.
115
jaCobuCCi, P.g. Estudo psicossocial de mulheres vtimas de violncia domstica, que mantm o vnculo conjugal aps terem sofrido as agresses. dissertao (Mestrado) Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, Campinas, 2004. jaCobuCCi, P.g.; Cabral, M.a.a. depresso e traos de personalidade em mulheres vtimas de violncia domstica. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 26, n. 3, p. 211-215, set. 2004. minayo, M.C.S. (org.). Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 4. ed. rio de Janeiro: Vozes, 1994. oliveira, d.C.; Souza, l. gnero e violncia conjugal: concepes de psiclogos. Estudos e Pesquisas em Psicologia, UErJ, rio de Janeiro, ano 6, n. 2, p. 34-50, set. 2006. oMS (organizao Mundial de Sade). Relatrio Mundial Sobre a Violncia e Sade. oMS, genebra. 2002. reiChenheim, m.e.; moraes, C.l.; szKlo, a.; hasselmann, m.h.; souza, e.r. the magnitude of intimate partner violence in Brazil: portraits from 15 capital cities and the Federal district. cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 2, p. 425-437, fev. 2006. rinfreT-raynor, m.; CanTin, s. Violence Conjugale rapporte par des femmes s adressant aux services sociaux. In: Violence conjugale: recherches sur la violence faite aux femmes en milieu conjugal. Qubec: gatan Morin diteur, 1994. p. 3-22. sChraiber, l.b.; doliveira, a.f.P.l.; frana jr, i.; Pinho, a.a. Violncia contra a mulher: estudo em uma unidade de ateno primria mulher. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 36, n. 4, p. 470-477, ago. 2002.
recebido: Fevereiro/2007 aprovado: Julho/2008
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artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
Hombres, subjetividad, trabajo y enfermedad coronaria: construccin de la vulnerabilidad en hombres adultos medios
Men, subjectivity, work and coronary disease: construction of the vulnerabilization process in middle age adults
dbora tajer
Psicoanalista e investigadora en Salud Colectiva; licenciada en Psicologa (Universidad de Buenos aires - UBa); Master en Ciencias Sociales y Salud (FlaCSo); doctora en Psicologa (UBa); profesora adjunta de la Ctedra Introduccin a los Estudios de gnero, Facultad de Psicologa UBa. Miembra de la red de Conocimiento en gnero y Salud de la Comisin de determinantes Sociales en Salud de la organizacin Mundial de la Salud (oMS); ex-coordinadora general de la asociacin latinoamericana de Medicina Social (alaMES) dtajer@psi.uba.ar
1
RESuMEN Este trabajo plantea el modo en el cual las caractersticas de la construccin de las subjetividades o modos de subjetivacin de gnero de los hombres con cardiopata isqumica (infarto agudo de miocardio y angina inestable), aportadas desde la Salud Mental y los Estudios de gnero, colabora a la explicacin de la construccin de la vulnerabilidad en hombres adultos medios (35 a 55 aos). Se presentar en este caso los aspectos relativos a la construccin de la vulnerabilidad especfica de hombres de dos grupos sociales (bajo / medio-bajo y medio / medio-alto) de la ciudad de Buenos Aires. La Tesis de Doctorado de la cual este artculo es un recorte, presenta un abordaje que incluye vastos aspectos de la vida cotidiana que tienen impacto en la vulnerabilizacin, en este caso se presentarn slo los relativos al rea laboral. PALABRAS-CLAVE: Vulnerabilidad; Enfermedad coronaria; Hombres; Psicosocial
ABSTRACT The aim of this work is to discuss the way that gendered processes of subjectivization (or subjectivity patterns) in men with coronary heart disease (myocardial infarction and instable angina) can impact on the vulnerabilization process in middle age adults (35-55). Data of two social classes (low /middle - low and middle/ middle-up) of the city of Buenos Aires will be presented. Nevertheless the PhD thesis, of which this article is a part of, includes a wider scope of the everyday life of this population that has impact on the vulnerability, this article is focused on those linked to the working area. KEYWORDS: Vulnerability; coronary disease; Men, Psychosocial.
taJEr, d. Hombres, subjetividad, trabajo y enfermedad coronaria: construccin de la vulnerabilidad en hombres adultos medios
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I N T R O D u C C I N
Cabe destacar que aun cuando la tesis de doctorado, de la cual este captulo es un recorte, presenta un abordaje que incluye vastos aspectos de la vida cotidiana que tienen impacto en la vulnerabilizacin1, en este caso se presentarn slo los relativos al rea laboral.
En este artculo se presentar informacin acerca de diversos aspectos de la vida laboral de hombres de mediana edad de la ciudad de Buenos aires que han tenido impacto en la construccin de la vulnerabilidad coronaria de dichos sujetos. Con tal motivo se ha explorado diversos ngulos de la vida laboral tales como: la trayectoria laboral previa, la situacin laboral actual, las diferencias que encuentran en el mundo laboral entre mujeres y hombres y la insercin laboral de sus parejas, en el caso de los que se encuentran en esa situacin. El espectro temtico escogido para la indagacin nos ha permitido adentrarnos en varios ejes de la relacin entre construcciones de gnero y trayectoria laboral, lo cual ha contribuido a explorar el impacto de la vida laboral, desde una perspectiva de anlisis de gnero, en el proceso de construccin de la vulnerabilidad coronaria. Indagacin que implica una mirada novedosa acerca de una patologa con alto impacto epidemiolgico, fundamentalmente en los hombres de la etapa etaria estudiada. Cabe destacar que la investigacin de la cual se expone informacin ha sido realizada basada en un diseo epidemiolgico cualitativo de casos y controles, entrevistando un total de 84 hombres entre 35 y 55 aos con la siguiente distribucin: Los hombres coronarios de sector ms bajo En lo relativo a la trayectoria laboral previa, se puede establecer a modo de reflexin general, que el grupo de coronarios de sector social ms bajo ha sido sumamente castigado en relacin al cambio de las condiciones de trabajo a partir de los 90. Con tal motivo, resulta muy difcil identificar caractersticas personales previas que hayan colaborado a la construccin de la vulnerabilidad coronaria dada la masividad del impacto subjetivo debido a un panorama de malas condiciones de trabajo, la ausencia del mismo y/o el haberse venido abajo. Por razones de corte de edad, 35 a 55 aos son sujetos en plena capacidad productiva, que tenan expectativas para esta etapa de la vida de estar insertos y desarrollados en el trabajo debido a su mayor madurez. No era posible de prever para ellos que un fenmeno DESARROLLO
cuadro 1 - distribucin de los entrevistados segn presencia/ ausencia de enfermedad coronaria y grupo social
Grupo social bajo/medio-bajo medio/ medio-alto Total Coronarios 21 21 42 No coronarios 21 21 42 Total 42 42 84
relacin con los servicios de salud, representaciones personales acerca de la construccin de la vulnerabilidad, vida familiar, uso del tiempo libre, articulacin familia-trabajo-tiempo libre y aspectos de dinmica intrapsquica articulados con una perspectiva de gnero, tales como la constitucin del narcisismo, el despliegue pulsional, la dinmica yoca y la representacin del cuerpo.
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como la reconversin econmica de los 90 les arrasara la posibilidad de concretar dicha expectativa de estabilidad y maduracin. En consecuencia, es en este tem donde se evidencia con mayor crudeza el costo de los sujetos en la reconversin econmica del colectivo ms perjudicado por ella en argentina: los hombres subjetivados en el apogeo del estado de bienestar a la criolla y preparados tanto a nivel de las habilidades laborales, como de las caractersticas subjetivas para que sean honestos, trabajadores y responsables. todas esas caractersticas quedaron desfasadas en el escenario laboral neoliberal consolidado en los 90. la mitad del grupo entrevistado refiere que, hasta los aos 90, tenan buenos empleos, eran bien pagos y calificados en el sector formal, y que no estaban preparados para la situacin que vino. Varios de ellos fueron indemnizados por los despidos o aceptaron los retiros voluntarios. Ese dinero fue utilizado para comprar un taxi o kiosco de diarios (Tajer, 1992), lo que gener un proceso posterior de que varios de ellos tuvieron que vender los kioscos y, en la actualidad, se encuentran trabajando de chferes de ex compaeros que permanecieron como dueos de taxis o remises. Existen casos en los cuales alquilan a una cierta cantidad de dinero el uso del taxi por un da, lo que los obliga a trabajar a destajo hasta alcanzar, como mnimo, la suma que deben quitar. Cabe destacar que en este grupo los que perdieron sus empleos en el sector formal, lo hicieron en el campo de la industria y el comercio, no observndose en la muestra ex empleados de las empresas pblicas de servicios privatizadas (Tajer, 1992). Con respecto a la situacin laboral actual, al momento de ser entrevistados, casi la mitad refiere estar trabajando en el mercado informal en oficios o tareas que antes eran realizados en el marco del empleo formal y protegido y, en la actualidad, se realizan segn la demanda, la necesidad estacional y/o por cuenta propia. En el ltimo caso, diferentes grados de formalizacin, que incluyen empresas familiares constituidas para realizar
oficios segn la demanda de trabajo que haya. Slo 2 del grupo de 21 entrevistados son empleados calificados en el sector formal, 4 son empleados no calificados en negro, 1 es calificado en negro y 2 son desocupados que hacen changas. Ms de la mitad refiere estar trabajando entre 1215 horas diarias, de los cuales un grupo importante est trabajando tambin de noche, lo cual, segn sus referencias, les hace dao. Slo 2 trabajan 8 horas diarias y descansan los fines de semana, de los cuales uno est empleado en el sector formal y el otro trabaja en una empresa familiar formalizada. Mientras que 5 trabajan segn demanda de su tarea, lo cual les implica tener muchas horas desocupadas por da, otros das tienen que trabajar sin parar hasta 24 horas seguidas. Slo uno participa de la toma de decisiones en su trabajo, compartida con el padre en una empresa familiar, mientras 3 refieren que trabajan a destajo sin fines de semana, uno de los cuales tiene un da franco cada 15 das o 1 mes desde que la crisis econmica se agrav. la mayora refiere que el valor que adquiere su trabajo es fundamentalmente para el sostn econmico y pocos refieren que adems les permite un desarrollo personal. Uno seala me encantara poder hacer lo que me gusta, pero no puedo porque no me queda otra posibilidad, ya que tengo que mantener mi familia. otro refiere tuve ideas suicidas cuando no pude mantener a mi familia y por suerte no me anim a concretarlas. Esta informacin refuerza lo planteado de una estima de si, basada en la posibilidad de ser el proveedor econmico de la unidad familiar. Cuando se les pregunta acerca de cuales evalan que son las caractersticas necesarias para triunfar en el trabajo, aparece nuevamente la contradiccin entre haber sido socio subjetivados en los valores que la modernidad ha desarrollado para los hombres de clase trabajadora, tales como ser responsable, honesto, voluntarioso y trabajador. Mientras que los requerimientos posmoder-
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nos que les exige el mercado laboral al momento de la entrevista se corresponden con otra serie de valores que no poseen: vale todo, ser deshonesto y caerle bien al jefe aun cuando este sea un intil. Frente a este conflicto de valores, este grupo de entrevistados divide las respuestas en dos sub grupos de igual cantidad de casos: los que mantienen su compromiso con los
de como se ha constituido este modo de despliegue de la ambicin ms propia de una subjetivacin de gnero masculino correspondiente a un escaln superior de la escala socioeconmica. Sealan que los vnculos en el trabajo en general son buenos, que tienden a enfrentar los conflictos y resolverlos y uno seala que en este momento esta agarrando lo que venga aun cuando no sepa hacerlo porque necesita trabajar. El nivel de ingresos es bastante bajo y hay tres casos que estuvieron viviendo de ahorros, uno de los cuales lleg a endeudarse. tienen dificultad para expresar su nivel de satisfaccin en esta rea. de los que respondieron, la mitad no puede cualificar su situacin y la otra mitad hace referencia a que me siento muy viejo y me hubiera gustado estudiar y otro que slo tolero mi situacin actual porque tengo 5 hijos que mantener y aunque no estoy contento con el trabajo, valoro que me sale bien lo que hago. En relacin con si encuentran diferencias entre mujeres y hombres en el trabajo refieren que, segn su percepcin, se encuentran en relacin a las expectativas con respecto a los hombres de que sean responsables y que mantengan el hogar. Uno solo hace referencia a que si yo hubiera sido mujer, no hubiera tenido la posibilidad de salir de mi casa y trabajar, y hubiera tenido el mismo destino de mi mam, lo cual no me hubiera gustado. Esta reflexin es altamente significativa, pues este grupo de hombres, an cuando ha adquirido un mandato de armado de su masculinidad, segn patrones tradicionales del gnero masculino ha tenido, por razones de crianza una cercana afectiva muy profunda con sus madres (esTaColChiC; rodriguez, 1995) (ChodoroW, 1984). Motivo por el cual, aun cuando agradecen la posibilidad que les da la masculinidad social de poder desarrollar sus habilidades en el mundo pblico, sienten empata por lo que sus madres, por razones de gnero, generacin y clase social no han podido realizar, reci-
valores modernos en los cuales han sido socio subjetivados y dicen que, a modo de balance, no les ha ido bien. Mientras que algunos que no les va bien en este momento siguen creyendo en esos valores; los que han sido arrasados por la reconversin
laboral y sienten que han sido educados con valores que en la actualidad le juegan en contra, con lo cual no adoptan los nuevos valores, sosteniendo los anteriores que caracterizan como vetustos quedando, de este modo, en la mitad del camino. la mayora prefiere que el trato en lo laboral sea cordial y bueno pero de orden formal. Uno seala que he llegado a ser jefe de seccin de una fbrica y me iba muy bien hacindome cargo del personal y era muy capaz de armonizarlos. Comunicacin que transmite su necesidad de que se le valore que ha adquirido habilidades laborales ms complejas que, aun cuando la situacin actual no se las exija poner en juego, l las posee como capital simblico acumulado. Slo dos refieren proponerse a s mismos para tareas de mayor responsabilidad. Y cabe destacar que esos dos casos se corresponden con sujetos que han sido atendidos en el criterio escogido por esta investigacin para indagar la poblacin de sector ms bajo (hospital pblico) por falta de cobertura, pero que no renen las caractersticas sociales ms tpicas de este grupo. Con lo cual se evidencia que esa pregunta que indaga acerca
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biendo de ellas un mandato de desarrollar lo que las mismas no pudieron en ese campo. En lo que atiene a la insercin laboral de las parejas, un tercio del grupo refiere que las mismas trabajan y aportan en la manutencin del hogar, an cuando la mayora de los entrevistados siente la expectativa sobre ellos, con su concomitante peso social y subjetivo, de tener que ser el principal sostn econmico de la unidad familiar. Un grupo menor refiere tener hijos convivientes que aportan econmicamente, mientras que un grupo de igual nmero de integrantes seala que tanto las esposas como los hijos lo hacen. Con lo cual, si se suma lo referido, ms de la mitad de los entrevistados tienen esposas que colaboran con la manutencin del hogar en la realidad, aun cuando sus expectativas sean las de poder ser el nico o el privilegiado proveedor econmico del hogar, posibilidad en la cual basan su autoestima de gnero. En el grupo, existe slo un caso el cual la jubilacin del padre complementa el dinero necesario para la manutencin de la unidad familiar, despus de ser despedido. Y otro caso nico en el cual la mujer, que es profesional en este momento, es el principal sostn econmico de la casa, ganando ms que el hombre, aunque l aclara que en otro momento era yo l que ganaba ms y la mantena.
pero en situacin de insalubridad. otro grupo seala que tengo horarios variables y nadie me controla. Me gusta trabajar sin tener horario y que nadie me controle. la semana laboral, para el grupo ms grande est compuesta de 5 das a la semana, para un grupo ms chico de 6 das a la semana, y una minora trabaja todos los das. Uno tiene un ritmo de trabajo diferenciado a lo largo del mes una semana al mes, estoy de guardia como mdico en la polica. Y eso es lo que me provoc el infarto. El grado de responsabilidad que el grupo ms grande tiene en el trabajo es muy alto, correspondiendo con ser el nico responsable de su trabajo, tener la mayor jerarqua o compartirla con un/a socio/a. Mientras que otros grupos ms chicos tienen responsabilidad limitada, otros no participan en la toma de decisin, y existen dos casos significativos, de los cuales uno dijo que el momento ms difcil de su trabajo era cuando los lunes se verifican si los clientes que levant durante la semana tienen o no crdito. Esto resulta significativo porque esta verificacin se constituye en una marca de que no trabaja solo, lo cual es mantenido como ilusin cuando est por su cuenta en la calle, sino que hay una empresa detrs de l con su lgica y reglas. otro caso significativo es el de uno que ganaba u$10.000 y cambi por un trabajo de u$3500, cambio en el cual perdi jerarqua y gan bienestar. la mayora prefiere trabajar solo, uno de los cuales
Los hombres coronarios de sector medio/ medio-alto No contamos con informacin significativa de este grupo acerca de la trayectoria laboral previa que pudiera tener impacto en el proceso de vulnerabilizacin, tal como se ha consignado para el grupo de menores ingresos. En lo que respecta al trabajo actual, la mayora de los coronarios entrevistados en las clnicas privadas elegidas para indagar este sector social trabaja entre 10 y 14 horas diarias, mientras que un grupo menor trabaja entre 7 y 9 horas. Existen en los extremos dos casos excepcionales: uno que trabaja hasta 16 horas diarias, y otro 6 horas,
intent trabajar en equipo pero no pudo. Mientras otros del mismo grupo debe trabajar en equipo aunque no le guste. los nicos que valoran trabajar en equipo lo hacen a condicin de que sean ellos quienes los dirijan. El grupo mayoritario refiere que la valoracin que le da al trabajo en su vida es de sostn econmico y un segundo grupo adiciona a este valor el de ser fuente de desarrollo personal. luego existen casos individuales con la siguiente diversidad: slo desarrollo personal, para ganarme la vida y entretenerme, el trabajo lo es todo y odio el trabajo de mdico de la polica, lo dems me encanta.
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Para triunfar en el mundo del trabajo, destacan valores ligados al esfuerzo, la capacitacin, el desempeo, el ser buena persona y la honestidad. Esas son referencias de xito ligadas a la clase trabajadora y pequea burguesa de la modernidad, siendo ligadas a lo que se puede adquirir, valorizando la construccin de una trayectoria. Sealan la importancia de tener capacidad de liderazgo, tener visin y ser emprendedor, por lo cual este grupo presenta una significativa diferencia de expectativa en relacin al de coronarios de sector ms bajo, ms preocupado por conservar una posicin de empleabilidad, mientras los de este grupo aspiran a visualizarse como emprendedores, jefes, lderes, etc. Un grupo minoritario seala que es muy importante tener simpata, carisma y viveza, valores ligados a caractersticas personales innatas, no ligadas a lo que se puede adquirir, cuidar o desarrollar, caracterizadas por algunos autores como rasgos constitutivos de la viveza criolla, ligada al modo de subjetivacin de gnero masculino de las pampas (arCheTTi,1995). Slo uno basa el xito en estar desarrollando algo que le gusta y otro muy amargado, posiblemente abrumado por las circunstancias laborales, plantea la importancia de tener padrinos o estar acomodado. la mayora refiere preferir vnculos de cercana y familiaridad a nivel laboral. Y con respecto al grado de responsabilidad que tienen en el trabajo y como se ubican frente a la misma, son significativas algunas contestaciones que tanto evidencian rasgos tpicos de la subjetivacin de los hombres cardacos y su relacin con la responsabilidad que contribuye a construir la vulnerabilidad para este tipo de patologa: soy el filtro del gerente, pongo el pecho y le filtro las balas, yo soy todo en el trabajo. Con respecto a los ingresos, son complementados en general con los de sus esposas, siendo que algunas pocas ganan ms que ellos, mientras uno lo hace con los hijos y otro con ahorros.
Con respecto al nivel de satisfaccin, es muy variable dispersndose por toda la escala, siendo que la media de la poblacin se ubica entre 3 y 4. Hay dos casos que se distinguen: a) uno dice que su nivel de satisfaccin es de 10 no se ajustndose a la consigna que establece una escala de 1 a 5 y b) otro dice que tengo 5 de satisfaccin en una parte del trabajo y 2 en la otra que me infart, pero que tengo que sostener hasta jubilarme, dando la impresin de que si sigue con ese trabajo, no llegar a jubilarse, pues se morir antes. la mayora dice que no encuentra diferencias jerrquicas entre mujeres y hombres en el trabajo, pero s en el campo de las habilidades. El resto manifiesta diversos tipos de diferencias: me gustara que fuera como antes, ahora las mujeres estn en todos lados, no hay diferencias.....pero mi mujer no trabaja porque a mi no me gusta [aseverado en simultneo, sin percibir ningn tipo de contradiccin entre ambas afirmaciones], antes haba diferencias, pero ahora se superaron, las mujeres son peores que los hombres en el trabajo, por eso prefiero trabajar con hombres y cuando una mujer tiene poder y mayor nivel de educacin es peor que los hombres. En esta ltima reflexin puede evidenciarse la rabia que habita a hombres que han sido socializados en la idea de que las mujeres son peores y menos capacitadas que los hombres para el mercado laboral en trminos absolutos, encontrndose en el presente con una situacin en la cual algunas mujeres presentan mayor nivel de capacitacin que ellos, situacin que contradice el imaginario en el cual haban sido subjetivados (marqus, 1997). Solo uno conceptualiza estas diferencias sealando que las mujeres en esta regin [cono Sur] ganan menos y tienen peor trato en el trabajo que los hombres por ser pases patriarcales. Y Argentina se encuentra en este sentido peor que mi pas [chile].
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la mayora de las esposas trabaja y un nmero altamente significativo de las mismas tienen una jerarqua o tipo de trabajo en situacin de paridad con sus maridos. Un nmero muy pequeo de ellas tiene ms jerarqua o gana ms que los entrevistados, y otro grupo trabaja en la misma institucin o en el mismo rubro que sus maridos, pero en una jerarqua menor, caracterstica que ha sido descripta como propia de los arreglos conyugales transicionales (meler, 1994). Solo un pequeo grupo de las mismas no trabaja, segn referencia de los maridos, por diversas razones: porque tenemos hijos chicos, porque ella no quiere, porque es vaga o porque a mi no me gusta que trabaje. argumentos que forman parte de los arreglos conyugales de tipo tradicional (meler, 1994). Con respecto a las condiciones de trabajo de estas esposas, refieren que trabajan por lo general entre 7 y 9 horas diarias, seguido por un grupo pequeo que trabaja entre 10 y 12 horas y slo una no tiene horario fijo. Con lo cual se evidencia que, an cuando existe un grupo muy grande que, por el tipo de trabajo pudiera a primera vista remitir a mujeres que estn en posicin de paridad laboral con sus parejas, en realidad ests trabajan entre 2 y 4 horas menos que sus maridos. lo cual hace suponer que esta menor cantidad de horas debe verse reflejado en el rendimiento y en nivel de ingresos, aun cuando no contemos con informacin al respecto. En lo que respecta al nivel de responsabilidad, la mayora se concentra en la mxima responsabilidad o en ser una empleada jerrquica.
coronarios. Utilizando esta informacin solo de modo comparativo en estas conclusiones. En lo relativo a la insercin laboral actual se observa comparativamente con respecto a sus controles que los coronarios son los ms integrados y exitosos de cada grupo social y trabajan diariamente ms horas que los no coronarios de su mismo sector social. Prefieren trabajar solos y, si lo hacen en grupo, es a condicin de que lo lideren o coordinen. a diferencia de los controles que valoran la pertenencia a un grupo en tanto les posibilita compartir responsabilidades. lo cual permite establecer una diferencia muy significativa en la valorizacin del otro, diferencia que hace parte de la construccin especfica de vulnerabilidad. Mientras que para los coronarios el otro es alguien que molesta, que puede hacer perder el tiempo o solo resulta alguien til para ser dirigido; para los no coronarios el otro es alguien con quien se puede compartir, alguien para ayudar y ser ayudado (garCa reinoso, 1998). Con respecto al nivel de satisfaccin en el campo del trabajo, los coronarios de ambos sectores se declaran ms insatisfechos que sus controles a similitud en el tipo de trabajo. Valorizacin que refuerza la idea de que parte de la diferencia entre cardacos y no cardacos, radica en las dificultades subjetivas ligadas a la brecha que presentan los coronarios entre expectativas (muy altas) y realidad y no slo en el impacto que la realidad tiene sobre ellos. Como reflexin final, cabe consignar que se ha encontrado, tanto en los entrevistados, en los informantes clave entrevistados a modo de triangulacin de la informacin, as como en la bibliografa revisada sobre la temtica, un alto grado de naturalizacin del complejo de proceso de sociosubjetivacin de gnero,
CONCLuSIONES Cabe consignar que para agilizar la lectura se ha decido no presentar en este artculo la descripcin de las caractersticas de los entrevistados controles no
que ha permitido que los hombres de la modernidad se inserten laboralmente de una manera especfica, lo cual tiene dos caras: el ser muy valorados por eso y simultneamente mas vulnerabilizados para este tipo de patologas. Naturalizacin y valorizacin que com-
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plejiza, a su vez, el desmonte necesario para promover modos de vida ms saludables para los mismos.
B I B L I O G R A F A
arCheTTi, E. Estilo y virtudes masculinas en El grfico: la creacin del imaginario del ftbol argentino. Desarrollo Econmico, Buenos aires, v. 35, n. 139, p. 419-443, oct./dic. del 1995. ChodoroW, N. El ejercicio de la maternidad. Barcelona: Editorial gedisa, 1984. esTaColChiC, r.; rodriguez, S. Pollerudos. destinos de la sexualidad masculina. Buenos aires: odisea, 1995. garCa reinoso, g. Las relaciones del sujeto al poder. Revista Posdata, Buenos aires, El duelo del Padre, n. 2, 27-32, 1998. marqus, J.V. Varn y patriarcado. En: valds, t.; olavarra, J. (Eds.), Masculinidad/es: poder y crisis), Ediciones de las Mujeres, Santiago, Chile, Isis Internacional, n. 24, p.17-30, jun.del 1997. meler, I. Parejas en transicin: entre la psicopatologa y la respuesta creativa. Revista Actualidad Psicolgica, Buenos aires, oct. del 1994. , v. 8, 7-12. Tajer, d. El caso Victoria de V. o la V de victoria. Historia de Vida, Proyecto Social y Subjetividad. En: fernndez, a.M. (Compiladora). Las Mujeres en la Imaginacin colectiva: una historia de discriminacin y resistencias. Buenos aires: Paidos, 1992, p. 301-313.
recebido: abril/2008 aprovado: Maio/2008
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artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
tapando o Sol com a peneira: bebida e relaes de gnero na trajetria de mulheres alcolatras
Attempting to cover up the obvious: drinking and gender relations in womens alcoholic trajectory
Fernanda de Carvalho Vecchi alzuguir
doutoranda em Sade Coletiva
RESuMO Este artigo analisa o modo como as relaes de gnero estruturam os discursos de mulheres que fazem tratamento em um servio de alcoolismo na cidade do Rio de Janeiro. Para tanto, foram realizadas entrevistas semi-abertas com dez mulheres. Os depoimentos evidenciam uma tenso constante entre o consumo alcolico, as obrigaes no trabalho e o cumprimento de expectativas sociais femininas. As narrativas sobre o consumo de bebida so permeadas pela tica da responsabilidade, sobretudo em relao maternidade versus o hbito de beber nos bares. Atributos do bebedor masculino so empregados para qualificar a mulher que bebe no espao pblico. Os discursos evidenciam a apropriao das regras de gnero simultaneamente sua transgresso devido ao uso cotidiano de bebida. PALAVRAS-CHAVE: gnero; Mulheres; Alcoolismo
pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do rio de Janeiro(IMS/UErJ); Mestre em Sade Coletiva pelo mesmo Instituto; Especialista em Sade Mental pelo Instituto Philippe Pinel (IMPP)/ Secretaria Municipal de Sade. fevecchi@ims.uerj.br
ABSTRACT This article analyzes how gender relations organize the discourses of women in treatment at an alcoholism service in the city of Rio de Janeiro. In order to do that, semi-structured interviews have been carried out with ten women. Their narratives show a constant tension among drinking, work and the achievement of major feminine social expectations. The ethics of responsibility is presented in their narratives about drinking, especially when it concernes motherhood versus the habit of drinking in bars. Attributes of the man who drinks are employed to qualify the woman who drinks in public. The testimonials demonstrate an appropriation of gender rules as well as their transgression due to daily drinking. KEYWORDS: gender; Women; Alcoholism
alZUgUIr, F.C.V. Tapando o Sol com a peneira: bebida e relaes de gnero na trajetria de mulheres alcolatras
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I N T R O D u O
de gnero, verificado atravs da reiterada desculpabilizao pelo no cumprimento de funes femininas socialmente valorizadas, como o cuidado aos filhos. a atitude desculpabilizatria repousa na compreenso de que o alcoolismo uma doena sobre a qual no se tem
BEBIDA E RELAES DE GNERO: CONTEXTuALIzANDO O PROBLEMA Neste artigo abordo as relaes de gnero na perspectiva de dez usurias de um servio pblico de sade mental para o tratamento do alcoolismo, situado na cidade do rio de Janeiro.1 Seus depoimentos foram obtidos atravs de entrevistas semi-abertas realizadas no local de atendimento, e elucidam o papel estrutural das relaes de gnero no modo como elas constroem suas percepes sobre o alcoolismo e tambm no tocante s vrias dimenses de suas vidas, entre as quais destacam-se: a maternidade, a relao com o parceiro e o trabalho. Focalizar a dimenso das relaes de gnero como categoria analtica pressupe o carter fundamentalmente relacional da construo de gnero. a compreenso do feminino a partir da relao comparativa, em termos de oposio masculino/feminino, diminui os riscos de uma interpretao maniquesta do tipo mulher-vtima/homem-algoz. Como dir gregori (1993), esta interpretao inviabiliza a apreenso das mltiplas manobras utilizadas pelas prprias mulheres em cada contexto relacional para lidar com a assimetria nas relaes de poder. os relatos das mulheres alcolatras sobre sua
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qualquer controle, justificando, assim, a transgresso s normas sociais de gnero atravs do uso de bebida. a compreenso do alcoolismo como uma doena e a identificao de si como doente (ou alcolatra) so percepes intimamente relacionadas trajetria institucional das informantes. desse modo, mulheres com participao de longa data nos servios de combate ao alcoolismo (como, por exemplo, os grupos de alcolicos annimos),3 apresentam de forma mais consolidada a noo de alcoolismo-doena, se comparadas quelas com menor tempo de tratamento. aliada trajetria institucional, a diviso entre o espao da rua (pblico) e o do lar (privado) tambm um importante marcador de diferenas na forma como as entrevistadas descrevem suas relaes com a bebida. Neste caso, o consumo alcolico regido por uma tica do beber, que mais fortemente anunciada pelas sete entrevistadas que costumam beber em bares. Isto se deve percepo dessas mulheres de que o beber feminino neste espao mais condenvel em comparao ao consumo dentro de casa. a tica do beber pblico aparece atravs de temas como a vergonha, a responsabilidade e o autocontrole em relao ao consumo de bebida. Esses trs temas so eixos significativos de acesso s relaes sociais de gnero articuladas ao beber feminino cotidiano.
relao com o lcool evidenciam um conflito entre a transgresso e a apropriao de expectativas sociais
o servio de sade referido fica dentro de um hospital psiquitrico. as entrevistadas se encontravam internadas ou em acompanhamento ambulatorial. Este artigo discute os resultados da minha pesquisa de mestrado, focando especificamente a discusso sobre a relao entre alcoolismo e relaes de gnero. (alzuguir, 2005).
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assim designadas, as mulheres que passaram pelos servios de combate ao alcoolismo. Com o termo alcolatras, chamo a ateno para o fato de que a trajetria de tratamento por tais servios contribui para a construo da identidade alcolatra e da noo do alcoolismo como uma doena.
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tambm conhecidos como aa ou alcolatras annimos: grupos de ajuda mtua baseados no programa dos doze passos. as reunies do aa funcionam atravs de depoimentos de vida de ex-alcolatras. o grupo visa manuteno da abstinncia por parte dos membros e concebe o alcoolismo como uma doena fatal, progressiva e incurvel.
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Um sentimento de vergonha comumente expresso pelas entrevistadas e sinaliza a desaprovao social do beber feminino nos bares. alm da vergonha, elas assinalam uma atitude de responsabilidade feminina a despeito do consumo de bebida, como, por exemplo, o ato de deixar os filhos aos cuidados de pessoas prximas, antes de iniciar o consumo. Para as mulheres sem filhos, a deciso por no t-los descrita como um ato de responsabilidade, devido incompatibilidade antevista entre maternidade e o consumo de bebida alclica. o autocontrole em relao ao consumo de bebida se destaca como uma virtude nos discursos das mulheres que responsabilizam o beber descontrolado uma doena diante da qual no se tem comando. Uma anlise mais atenta, no entanto, verifica que o descontrole estreitamente associado ao beber que transgride os cdigos de uma tica do feminino. a defesa de uma tica do beber feminino e as atitudes de desculpabilizao, no que diz respeito ao uso da bebida, so lgicas discursivas que conferem s relaes de gnero um papel central na construo dos relatos de mulheres alcolatras sobre o convvio com a bebida. Em uma perspectiva mais ampla, tais narrativas evidenciam o modo de ordenao das relaes de gnero na sociedade moderna. Nesse sentido, as prticas e percepes dessas mulheres a respeito do consumo de alcol so vias bastante frutferas para a investigao do modo como elas percebem e reafirmam tais relaes. a este respeito, Ettorre (1998, p. 10) afirma: [...]a forma com que as mulheres experimentam seu papel como mulher ou as sutilezas de poder experimentadas nas relaes de gnero podem ter um efeito sobre o modo com que elas bebem.
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garcia (2004) observa, por exemplo, que as poucas mulheres pertencentes ao grupo dos aa por ela analisado, avaliaram negativamente o consumo alcolico feminino, sendo comuns comentrios do tipo: uma mulher bbada coisa muito triste, ou mulher bbada pior do que homem. Esse tipo de percepo tambm apareceu no meu estudo e em outros trabalhos (eTTorre, 1998; silva, 2002). a avaliao negativa est vinculada ao sentimento de vergonha pelo no cumprimento das atribuies femininas, como o papel de dona de casa (garCia, 2004). Na mesma linha, Ettorre (1998) observa que o beber feminino se destaca como um problema no momento em que ameaa os papis de me e esposa.4 assim como para a mulher, embora com especificidades, o consumo da bebida por homens se pauta em regras bastante precisas. Ilustrando essa questo, Neves (2004) destaca o bar como o espao de consagrao do bom bebedor em detrimento do bbado, figura rechaada naquele local. dessa forma, o bar tambm um espao de prescries sociais no caso, um jogo de trocas e vnculos sociais mediados pela bebida , cujo rompimento pelo homem bebedor tambm configuraria um desvio/desviante masculino.
O beber que masculiniza apesar de afirmarem de forma taxativa a existncia de diferenas entre a mulher e o homem que bebem,5 as informantes somente conseguem definir a mulher bebedora a partir de uma percepo do bebedor masculino. relatos recorrentes de que o homem bebedor mais agressivo do que a mulher exemplificam isso. No entanto, ao descreverem a mulher que bebe, a possibilidade de ela ficar agressiva sob o efeito do lcool considerada, o que contradiz a afirmao inicial da diferena entre os gneros. como se a construo da mulher alcolatra,
tal argumentao se fundamenta na anlise de conversas informais com 200 mulheres, s quais somam-se entrevistas detalhadas com outras 10 mulheres, que apresentavam ou no problemas com o lcool.
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trata-se de um modo coloquial para definir homens e mulheres que consomem lcool diariamente.
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no mbito do beber pblico, s encontrasse sua possibilidade de significao a partir do masculino. No caso de olga , mesmo considerando haver
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que bebem em bares. plausvel supor que o hbito de beber sob o olhar pblico gera uma situao de maior estigmatizao7 para essas mulheres. a dificuldade que as mulheres, consumidoras de lcool no espao dos bares, tm em atribuir uma significao ao seu beber sintomtica de uma situao que coloca em xeque as diferenas entre os gneros. assim, signos do universo masculino so importados na tentativa de representar um campo para o feminino. o uso de bebida alcolica por Carolina,8 de modo distinto, aponta para uma outra significao da diferena entre os gneros no tocante ao lcool. Seu consumo se restringe ao interior da casa, estando, dessa forma, longe do olhar da sociedade; inclui-se sem contradies no campo do beber feminino, que, em seu depoimento, claramente distinto do masculino. a diferena que ela estabelece entre os dois gneros se apia na comparao com os companheiros alcolatras, cujo ato de beber acontecia fora de casa, no bairro onde moravam. Enquanto o seu beber era mais trancado e intimista, os companheiros do sexo masculino acordavam e saam para beber, sem se importarem com o julgamento alheio. Para Carolina, o beber feminino, devido ao seu carter de isolamento, completamente diferente do masculino, que condiz com a figura do fanfarro.
uma diferena entre o homem e a mulher bebedores, ela apresenta grande dificuldade ao definir tal diferena. o trecho a seguir, extrado da entrevista realizada com olga, ilustrativo: E: E voc, percebe diferena entre o homem que bebe e a mulher que bebe? O: Eu percebo. E: O que voc percebe de diferente? O: que tem umas pessoas que ficam valentes quando bebem. Eu fico totalmente fora de controle. Eu perco o controle, est entendendo? Quero brigar, qualquer coisa, quero virar a mesa... Tem homem que tambm a mesma coisa. Entendeu?... a mesma coisa..., bebe, briga. A, pronto. E: Voc falou que percebe diferena entre o homem e a mulher que bebe? [Olga no responde questo. Em seguida, ela se esquece sobre o que estava falando e interroga: O que que eu tava falando mesmo...?. Pergunto-lhe novamente sobre a questo da diferena.]. O: Ah sim, que... meu Deus, eu me esqueci... durante a entrevista, verifico vrios momentos de esquecimento e mudana de tema quando o asunto a diferena entre os gneros no tocante bebida, o que os impasses na construo de uma significao prpria mulher que bebe. o trecho grifado de seu relato deixa claro a vinculao da noo da perda de controle da mulher uma transgresso das diferenas entre os gneros. a atribuio de uma agressividade masculina mulher bebedora narrada justamente pelas mulheres
O beber pblico a desaprovao social da mulher que bebe parece, ento, se acentuar quando o consumo de lcool feito fora do lar. Esta situao ainda se agrava se este consumo
os nomes citados neste artigo so fictcios. Perfil sociodemogrfico de olga: 50 anos, solteira, sem filhos, migrante do norte do pas, vive no rJ desde os 17 anos, em um conjugado prprio no Centro da cidade. Catlica no-praticante. tem o segundo grau completo e no exerce ocupao atual. Foi internada mais de 50 vezes. Freqentou o aa, mas no gostou. Bebe desde os sete anos de idade.
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Segundo goffman (1988) o estigma refere-se a uma discrepncia especfica entre a identidade social real (as caractersticas que o indivduo prova possuir numa interao social) e a virtual (as caractersticas esperadas numa interao social). a condio para a configurao do estigma nas relaes sociais o seu efeito necessariamente depreciativo, de descrdito.
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Perfil sociodemogrfico: 42 anos, solteira, sem filhos. Carioca, mora na zona sul carioca. Pesquisadora ps-graduada na rea de cincias exatas. gosta de vrias crenas. Internada nove vezes no servio de alcoolismo. Freqentou o aa e no gostou. Bebe desde a adolescncia.
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ocorre quando esto desacompanhadas e sem dinheiro para pagar a bebida. a construo de uma tica do beber pblico apresenta-se nos depoimentos das mulheres cujo consumo de bebida ocorre geralmente fora de casa. o depoimento de Maria,9 por exemplo, atravessado por consideraes ticas. Ela se sente autorizada a beber sem interferncias pelo fato de no estar pedindo bebida e de ter dinheiro para pagar por ela. a entrevistada relata seu incmodo em relao a comentrios que escuta de outras pessoas nos bares, do tipo: gasta muito, aquela [mulher] gasta muito em bebida, gasta muito. Coitado daquele marido dela. Que aquele marido dela pra tudo. Em seguida, desculpa sua atitude com a seguinte considerao: Eu ajudo ele. Ele mesmo sabe disso. de modo geral, as entrevistadas fazem aluso a um tratamento diferencial da parte dos homens, que costumam pagar-lhes bebida por interesse. Nesses relatos, nota-se a preocupao delas em evidenciar uma moral sexual apoiada na afirmao de que sempre levavam o seu prprio dinheiro para beber. apesar da condenao da ligao exitente entre a mulher que bebe sozinha nos bares e a prostituta, elas, de algum modo, parecem se apropriar deste estigma. a posse de dinheiro aparece, ento, como uma garantia de proteo contra as estratgias de aquisio da bebida que fazem do corpo feminino a forma de pagamento. o relato abaixo revela a apropriao do estigma pelas mulheres que bebem, j que Nelma confirma a
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No respeitam. Dizem coisas de baixo calo, acham que qualquer mulher, por estar bebendo, capaz de se dar, de se vender, de se prostituir.Eu no cheguei a esse ponto, graas a Deus, eu s trabalhei... E eu s entrava num bar, porque eu tinha dinheiro pra pagar, eu nunca pedia, eu no precisei vender meu corpo pra beber. Sabe?
O beber privado o sentimento de vergonha refletido nas estratgias de omisso do alcoolismo pela mulher, como, por exemplo, a estratgia de beber mais intensamente fora do olhar pblico, no mbito privado, de sua residncia. Carolina e regina11 colocam o consumo de lcool no espao de suas casa e de forma solitria. Esta opo uma forma de fugir do olhar alheio, pra no se expor, ou dar vexame. o comentrio de Francisca12 a respeito de um casal conhecido que bebe e vive na rua indica que a visibilidade social das mulheres em questo, mais do que o consumo de lcool em si, que visto como problemtico. Conta que a mulher, mesmo podendo usar o banheiro do bar, pediu-lhe, um dia, para fazer paredinha para ela fazer xixi na rua. Esta situao relatada como um exemplo do quanto a mulher que bebe Perde a vergonha. muito triste. Interessante constatar que, em momento algum, o marido desta mulher, tambm bebedor, levado em considerao em seu relato. a nfase recai sobre a degradao da moral feminina causada pelo lcool. a instituio da famlia, notadamente a figura paterna, apresenta-se como um agente importante na socializao alcolica de sete informantes provenientes
possibilidade de se recorrer prostituio para conseguir bebida. Mesmo avaliando negativamente a atitude dos homens com essas mulheres, ao final, agradece a deus por nunca ter precisado se prostituir:
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Perfil sociodemogrfico: 32 anos, unio consensual, tem um filho de dois anos. Migrante do nordeste, mora em um conjugado na zona sul carioca. Catlica no-praticante. Estudou at a 4 srie do primeiro grau, no exerce ocupao atual, trabalhou desde os 12 anos como empregada domstica. Nunca foi internada no servio de alcoolismo. Perfil sociodemogrfico: 47 anos, migrante do nordeste, mora na zona sul carioca. gosta do kardecismo, embora sua famlia seja evanglica. desempregada, segundo grau completo. tem uma filha. Internada uma vez no servio de alcoolismo. Freqenta ocasionalmente o aa. Bebe desde os 17 anos.
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Perfil sociodemogrfico: 42 anos, unio consensual, sem filhos. Mora na zona norte carioca. Catlica no-praticante. Segundo grau incompleto e trabalha em atividade informal. tem uma internao no servio de alcoolismo. Freqenta o aa. Bebe desde os 20 anos de idade.
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Perfil sociodemogrfico: 49 anos, solteira, sem filhos. Natural de uma cidade do norte fluminense. Mora na zona norte carioca. Catlica no-praticante. tem o segundo grau completo, tcnica de contabilidade, aposentada. teve vrias internaes. Ela, o pai e o tio freqentam o aa. Bebe desde os 18 anos.
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de famlias cujos membros so, por elas, considerados alcolatras. a primeira experincia com a bebida costuma ser dentro de casa; no caso das entrevistadas, isso aconteceu na poca em que elas ainda viviam com os pais. Cinco das informantes declararam ter pai alcolatra. os depoimentos de trs mulheres demonstram o estabelecimento de uma relao de cumplicidade entre elas e a figura do pai, com quem costumavam beber.
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do caminho indicado por sua me: olga tornou-se consumidora de lcool assdua e moradora conhecida de um bairro bomio carioca. Seu consumo de bebida condiz com a sua percepo do bebedor masculino (agressivo e passvel de perder o controle). ao mesmo tempo, olga verbaliza um sentimento de vergonha em relao ao seu consumo de bebida durante a entrevista, o que evidencia a apropriao de cdigos morais femininos no processo de socializao feminina e alcolica. o caso de olga um bom exemplo de como a apropriao de tais cdigos pode conviver lado a lado com sua transgresso.
a figura materna, contudo, desaprovava o consumo de bebida pelas filhas. No caso de olga, tal desaprovao acontecia de um modo mais ambguo. durante a infncia, no interior da regio centro-oeste do pas, ela teve seu primeiro contato com o lcool atravs dos restos de bebida deixados pelos clientes do bar de seu pai. Segundo ela, sua me tapava o sol com a peneira, deixando-a beber em casa, mas a punindo severamente se isso fosse feito em pblico. [...] la na casa da minha me tem um freezer. Ento, pra tapar o sol com a peneira, ela queria que a gente bebesse l dentro de casa e no sasse, entendeu?Fazia isso. Ento, eu ia para a rua, bebia na rua,e quando eu via, j tinham contado pra ela l em casa e ela vinha com um pau deste tamanho e me botava pra correr, entendeu? o depoimento de olga emblemtico de que, desde pequena, sua socializao teve por norma a idia de que o consumo alcolico pela mulher s se torna um problema se realizado fora de casa. assim, ela era punida pela me mais por transgredir regras de gnero do que pela ingesto alcolica propriamente dita. Seu relato evidencia o importante papel da famlia no processo de socializao feminina. atravs dela, as mulheres alcolatras aprendem, desde cedo, a limitarem o uso de bebida ao interior da casa. fato digno de ateno a escolha de olga por uma relao com a bebida bastante diferente
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Entre o lcool e as responsabilidades femininas: bebida, maternidade, trabalho e relao com parceiros o consumo de lcool pelas mulheres posto em constante confronto com o cumprimento de diferentes exigncias femininas que tocam o campo da maternidade e da relao com o parceiro versus a bebida. a maternidade vista como uma responsabilidade feminina diferentemente negociada por cada entrevistada. das seis mulheres que no tinham filhos, duas disseram que a maternidade exigia uma responsabilidade que elas no podiam encarar. assim, a dificuldade de conciliao de exigncias provenientes de dois campos opostos, a maternidade e o consumo alcolico, incessantemente verbalizada. a maternidade constitui a arena de uma responsabilidade feminina incompatvel com a relao com a bebida. Como se verifica na fala de olga: Porque eu no nasci para ser me. Porque eu sabia do meu problema. Como que eu vou cuidar de filho e beber?. Para as quatro mes entrevistadas, a questo da responsabilidade apresentada, ainda que de modo distinto. Elas procuram assinalar que a sua relao com o lcool no
Em estudo com mulheres participantes do aa, Silva (2002) observou um processo de socializao semelhante, marcado por um fcil acesso bebida nas festividades durante a infncia e a adolescncia. alm disso, o pai, com quem elas demonstravam maior identificao, era o agente facilitador do acesso bebida, sendo por elas considerado como alcolatra.
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atrapalhou o cumprimento da responsabilidade de criao dos filhos. Isso fica claro na narrativa de Maria: [...] mas eu quero dizer pra vocs que eu bebo, mas eu tenho responsabilidade com o meu filho. Nunca deixei o meu filho passar fome, nunca deixei o meu filho, sentir algo diferente, quando ele adoece, eu sempre t no pediatra dele, todo ms.
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relao com o parceiro mostram-se duas faces de uma mesma problemtica: o exerccio de uma responsabilidade culturalmente designada mulher, que estabelece uma tenso com o beber feminino enquanto rotina. o relato de olga ilustra bem o fato de casamento e maternidade serem responsabilidades da mulher: E eu, pra ser me, eu nunca tive, nunca pensei isso, nunca passou pela minha cabea ser me, em casar, nunca pensei, eu nunca pensei em casar, entendeu?. logo em seguida, olga associa estreitamente o matrimnio e a bebida, colocando esta no lugar de um legtimo parceiro conjugal: Nunca casei. Eu tive noivo, mas a ele descobriu que eu bebia, e mandou eu escolher, voc escolhe, ou eu, ou a bebida, eu digo, eu vou me casar com a bebida, porque eu gosto de beber, ento eu me casei com a bebida, agora t terminando de divorciar j. os parceiros so considerados alcolatras por seis entrevistadas. alguns deles so indicados como participantes atuais ou pregressos na trajetria alcolica dessas mulheres. regina a nica que relata mais claramente a influncia do parceiro, com quem convive h 20 anos, em sua socializao com o lcool. ainda sobre a relao com os parceiros, Nelma e rita descrevem episdios de violncia fsica e emocional. Nas consideraes sobre sua vida de sofrimento, Nelma enfatiza os maus-tratos por parte de seus parceiros anteriores. as situaeos descritas so de ameaas, traio, explorao e falta de apoio financeiro, e que se sucederam tanto na relao com o primeiro parceiro quanto com o segundo. de acordo com Nelma, foi aps o nascimento da filha que o parceiro comeou a se afastar. Neste momento, o consumo de bebida alcolica se acentuou: Depois que a minha filha nasceu, ele comeou a mostrar uma outra [face?], que eu no conhecia, ele ficou extremamente incomodado, extremamente preguioso, e ento eu comecei, fiquei infeliz e comecei a beber
H, no entanto, uma espcie de confisso de que, mesmo essa responsabilidade que elas tanto procuram destacar, j foi em algum momento abalada. So situaes de aumento do consumo de bebida, nas quais elas transferem o cuidado dos filhos para uma pessoa prxima. Maria, por exemplo, segue seu relato, dizendo que, quando entrava em crise, at o filho era deixado de lado, ficando o marido responsvel pelo seu cuidado. o carter de confisso, nesse caso, indicado pela pergunta que Maria dirige a mim: tem que falar tudo mesmo, n?. Para Nelma, esta transferncia de cuidado caracterizada como um ato de responsabilidade: Eu tinha uma certa responsabilidade em relao minha famlia, quando eu via que eu ia chapar, eu levava minha filha l pra casa dos avs. a insistncia das entrevistadas que so mes em justificarem a impossibilidade de cuidar de seus filhos em determinado momento de suas vidas reveladora do julgamento moral acerca do beber feminino, quando ele se associa abdicao maternidade. a figura da mulher que se abstm de cuidar do filho para ficar na rua bebendo representa um estigma do qual as informantes procuram se distanciar. Parece haver uma associao significativa entre maternidade, beber feminino e relao com o parceiro, uma vez que o conflito entre ser me e beber tambm se entrelaa com a dificuldade do pleno exerccio do papel de esposa (embora de forma menos intensa do que o papel de me). Nesse sentido, a maternidade e a
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Maria faz neste momento uma referncia sua interlocuo com as amigas.
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mais. Antes, eu bebia socialmente, a comecei a beber mais, e beber pra me embriagar para no bater de cara com a realidade. Sua nica internao no servio de alcoolismo foi relacionada a uma situao de intenso desespero, fruto de maus-tratos cometidos pelo parceiro, tais como a violncia fsica e a ameaa de denunciar seu alcoolismo para as pessoas com as quais ela trabalhava. o trabalho tambm configura uma dimenso da vida a respeito da qual as mulheres elaboram uma tica bem definida. a nfase na idia de que a ingesto alcolica no interferiu no cumprimento das funes laborais um tema subjacente tica do trabalho. tentativas de dissimulao da bebida no ambiente de trabalho so relatadas por Nelma e regina. regina relata uma rotina de sadas do local de trabalho com a desculpa de beber um refrigerante, quando, na verdade ela se dirigia a um boteco para consumir cachaa. o prprio balconista j se antecipava, fornecendo-lhe a bebida por debaixo do balco, ao mesmo tempo em que ela pedia um refrigerante para despistar a ateno dos outros fregueses. Nem todas as entrevistadas apresentam uma relao conflituosa entre bebida e trabalho. Para olga e Francisca, os trabalhos anteriores favoreciam o consumo de bebida alcolica. Em sua atividade como vendedora autnoma, olga descreve o contato com vrios tipos de bebidas destiladas. relata que o ato de beber servia para lhe dar coragem e, assim, continuar a sua jornada de trabalho. dessa forma, o uso da bebida pode adquirir uma funo de manuteno da responsabilidade da pessoa em relao ao trabalho. Esse tipo de uso mostrou-se recorrente entre as mulheres que exerceram uma ocupao autnoma informal. Em seu depoimento a respeito do contexto de seu trabalho como empregada domstica, Maria falou da dificuldade de administrar sozinha a responsabilidade
de cuidar do filho de dois anos (que ficava com ela no trabalho) e das tarefas decorrentes de sua funo. a despeito da desaprovao do marido, Maria decidiu deixar o trabalho para concentrar seus esforos nos cuidados com o filho. a crise em relao ao lcool relatada como efeito de uma srie de coisas que aconteceram ao mesmo tempo em sua cabea. depreende-se que crise traduz, no seu caso, uma ameaa de ruptura das responsabilidades femininas. a partir de ento, ela deixa de sustentar no apenas os desgnios femininos, mas tambm a posio social, pois transfere o cuidado do filho ao marido e passa a vagar pelas ruas pedindo esmolas. depoimentos como os de Maria expressam a tentativa de conciliao de diferentes responsabilidades femininas impostas nos locais do trabalho, pela criao dos filhos e pelo convvio com o companheiro. a diviso entre tais responsabilidades gera uma tenso permanente e insolvel que, em muitos casos, culmina em situaes extremas que rompem com as responsabilidades como, por exemplo, o beber descontrolado ou mesmo a internao no servio de combate ao alcoolismo.
CONSIDERAES FINAIS a partir da anlise dos depoimentos de dez usurias de um servio de alcoolismo, pretendeu-se demonstrar o papel das relaes de gnero na organizao das percepes dessas mulheres sobre a experincia do consumo alcolico. tais relaes estruturam as narrativas e instauram uma situao de conflito entre manuteno e ruptura de normas sociais configuradas para o feminino. Esta anlise mostra que o gnero uma categoria analtica relevante para uma melhor compreenso do modo como as mulheres alcolatras agem com a bebida nas outras esferas da vida. acredito que um olhar sensvel
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ao impacto das atribuies de gnero no cotidiano dessas mulheres possa produzir melhorias nas abordagens teraputicas para essa clientela e, conseqentemente, na qualidade dos servios a ela prestados. Essa seria tambm uma forma de combater um vis em que se privilegia a figura do homem nas teorias e nos servios de tratamento do alcoolismo (eTTorre, 1998). os depoimentos das usurias sugerem uma ntima conexo entre as categorias gnero e sade, observada, por exemplo, na responsabilizao do alcoolismodoena pela relao que elas estabelecem com a bebida. Essa questo exemplifica os elos entre gnero e sade e a necessidade de concepes mais ampliadas dos processos de sade e doena por parte dos profissionais que lidam com essa clientela, no sentido de considerarem, em suas intervenes, as implicaes de categorias sociais, como o gnero, para que as necessidades sejam melhor atendidas. diante das exigncias de beber e cumprir suas responsabilidades em relao aos cuidados com os filhos, relao com os parceiros e ao trabalho, as entrevistadas lanam mo de estratgias variadas, conforme a trajetria de vida de cada uma. No campo da maternidade, por exemplo, as mes assinalam que a bebida no atrapalhou o pleno exerccio daquela funo. antes de iniciar um consumo intenso de bebida, elas optam por transferir o cuidado com o filho a uma pessoa prxima, atitude percebida por elas como um ato de responsabilidade. Para as entevistadas que no tinham filhos, diferentemente, a opo de no t-los tambm destacada como um ato de responsabilidade, devido inviabilidade antevista de ser me e consumidora de lcool ao mesmo tempo. Nos depoimentos sobre suas trajetrias de vida, as dimenses do trabalho, do cuidado com o filho e da relao com o parceiro se entrecruzam, intensificando as responsabilidades e o peso moral em relao ao consumo alcolico. Isso pode indicar que as exigncias dessas trs dimenses se acirram at culminar em um
desfecho dramtico. Esse foi o caso de Maria que, em seu ltimo trabalho, ela relata ter tido uma srie de coisas na cabea, pois tinha que se dividir entre as funes do trabalho, o cuidado com o filho e o relacionamento com o marido. as tentativas fracassadas de conciliao dessas exigncias culminaram em sua vivncia de crise, caracterizada pela abdicao aos cuidados com o filho e transferncia desta funo ao marido, pelo consumo descontrolado de bebida alcolica e pela internao no servio de alcoolismo. Juntamente com a temtica da responsabilidade feminina, as categorias vergonha e autocontrole so vias cruciais para o entendimento da lgica de gnero que rege os relatos das mulheres alcolatras. a vergonha est associada ao descontrole que qualifica o beber feminino cotidiano. o beber descontrolado est relacionado aos efeitos de degradao de uma moral feminina provocados por tal consumo. Neste caso, o estigma em torno do uso de bebida alcolica por mulheres repousa na ameaa ou ruptura do cumprimento das expectativas sociais atribudas ao gnero feminino. os depoimentos tambm indicam os diferentes limites de tolerncia que se desenham de acordo com o espao onde se d o consumo de bebida. a afirmao de um comportamento tico em relao ao consumo de bebida, como o de beber somente acompanhada ou de sempre levar o dinheiro para pagar por sua bebida, mais comum para as informantes que bebem em locais pblicos. Elas percebem o uso de bebida fora do ambiente familiar como um lcus de maior desaprovao social do que quando ele ocorre no espao do lar. os relatos de olga mostram que as diferenas entre o beber pblico e o beber privado podem ser transmitidas atravs de um longo aprendizado que se inicia na infncia da mulher. Neste aspecto, seu depoimento sobre a atitude da me de no deix-la beber na rua, mas sim em casa, muito significativo. a afirmao de que, com essa atitude, sua me tapava o sol com a peneira
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evidencia a socializao de determinados cdigos morais femininos de conduta, segundo os quais o fato de ser mulher e, ao mesmo tempo, beber perante os outros considerado um problema grave. a resoluo desta questo seria encontrada no consumo alcolico dentro de casa e longe do olhar alheio. a trajetria de olga ilustra de que forma os processos de socializao feminina e alcolica interagem, mediados por uma espcie de cumplicidade silenciosa da famlia. a sua relao atual com a bebida, contudo, atesta uma ruptura em relao queles cdigos, j que olga moradora e bebedora conhecida de um bairro bomio carioca. ao mesmo tempo, esta relao segue uma tica do beber, como a de no deixar que lhe paguem bebida por interesse. a expresso tapar o sol com a peneira, usada por olga, exemplar pois retrata, tambm, a forma como as outras entrevistadas lidam com o lcool. Essas mulheres, atravs de estratgias variadas, como a de no aceitar que os homens lhe paguem bebida, deixar os filhos sob os cuidados de conhecidos, esconder o uso de lcool no ambiente do trabalho e etc., tentam com dificuldade aliar o consumo alcolico a diversas atribuies femininas. assim, pode-se dizer que a experincia de beber, para tais mulheres, implica em muitos sis e muitas peneiras, ou seja, sempre deixa espaos vazados ou no preenchidos diante das exigncias de gnero. das dez mulheres entrevistadas, sete afirmaram que o contato inicial com a bebida ocorreu por intermdio de familiares, marcadamente pela figura paterna. a freqncia com que esse tema aparece em um grupo restrito de mulheres evidencia a sua relevncia, o que justifica a necessidade de mais estudos que possam aprofundar sua investigao. No era o objetivo deste artigo retratar a realidade das mulheres alcolatras, mas sim a forma como elas des15
crevem o uso de bebida (ou seja, quais os temas por elas valorizados, as justificativas para o uso de bebida, a viso sobre o universo masculino etc.). Por se tratar de um grupo restrito e especfico de mulheres, esta anlise no pode ser generalizada para o universo de todas mulheres que bebem. Em primeiro lugar, porque essas mulheres no representam um grupo homogneo, podendo variar de acordo com orientao sexual, faixa etria, entre outros fatores (eTTorre, 1998). Em segundo lugar, o fato de as entrevistadas estarem inseridas em uma instituio de tratamento exerce um efeito nada desprezvel no sentido de facilitar a condenao e o sentimento de vergonha de um passado alcolico, ao mesmo tempo em que minimiza as consideraes sobre o uso prazeroso/ recreativo do lcool e a dimenso desafiadora de certas regras de conduta feminina. alvarez (2004) assinala a importncia de os estudos atentarem para a especificidade das representaes de alcolicos em tratamento em relao queles que no o fazem. Em um estudo comparativo15 com cem indivduos alcolicos (dentre os quais, apenas 50 estavam em tratamento), o autor verifica que as representaes do alcoolismo como doena e a atribuio de qualidades negativas ao lcool esto bastante presentes entre os alcolicos que realizam, ou realizaram, tratamento e quase inexistentes entre aqueles que nunca realizaram. Portanto, a insero em um servio de sade para o tratamento do alcoolismo insere as enrevistadas em um grupo especfico, tendo em vista o impacto considervel que tal insero acarreta para a reformulao da imagem de si e para a construo da associao do alcoolismo doena. a extenso dessa reformulao relaciona-se com o tipo de trajetria institucional. assim, enquanto as mulheres que apresentam uma trajetria de longa data pelos servios de combate ao alcoolismo evidenciam um enraizamento da noo alcoolismo-doena,
Nesse estudo, o autor utilizou as tcnicas de entrevista e associao livre.
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o mesmo no ocorre com as entrevistadas de insero mais recente. o presente artigo pretendia chamar a ateno para a relevncia de se pensar a categoria analtica do gnero na sua interseco com o beber feminino, alm de constituir uma tentativa inicial de despertar e fomentar o debate acerca de um tema relevante, porm ainda to pouco estudado na rea das cincias sociais. Foi com esse propsito mais amplo que abordei o papel das relaes de gnero na maneira com que usurias de servios de enfrentamento do alcoolismo constroem suas percepes sobre o lcool. a compreenso da lgica que rege as relaes de gnero em suas narrativas depende da considerao, em sua totalidade, das oscilaes, tenses e contradies expressas nas vozes das mulheres que traduzem e ameaam, em um s ato, as expectativas sociais de gnero.
gregori, M. F. cenas e queixas: um estudo sobre mulheres, relaes violentas e a prtica feminista. rio de Janeiro/ So Paulo: Paz e terra/anpocs, 1993. eTTorre, E. Mujeres y alcohol: placer privada o problema pblico. Madrid: Narcea ediciones, 1998. neves, d. P. alcoolismo: acusao ou diagnstico? cadernos de Sade Pblica, rio de janeiro, v. 20, n. 1, p. 7-14, jan./fev. 2004. silva, P.C.o. Alcoolismo Feminino: um estudo sob a perspectiva de gnero. 2002. 142 f. dissertao (Mestrado em Psicologia) Estudos Interdisciplinares de Comunidades e Ecologia Social (EICoS) da UFrJ, rio de Janeiro, 2002.
recebido: Maro/2008 aprovado: Maio/2008
R E F E R N C I A S
alvarez, a.a. representacion social del alcoholismo de personas alcohlicas. Psicologia em Estudo, Maring, Paran, v. 9, n. 2, p. 151-162, mai./ago. 2004. alzuguir, F.C.V. A desculpabilizao pela doena: o alcoolismo no discurso de mulheres alcolicas. 2005. 150 f. dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social da UErJ, rio de Janeiro, 2005. garCia, a.M. E o verbo (re) fez o homem. Niteroi: Intertexto, 2004. goffman, E. Estigma: notas sobre a manipulao da identidade deteriorada. 4.ed. rio de Janeiro: ltC, 1988.
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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la salud de las mujeres como problema prioritario de investigacin en amrica latina *

Womens health as a prior problem to be investigated in Latin America
doris ospina Muoz
Psicloga; Magister en Salud
RESuMEN El anlisis de la salud de las mujeres est permeado por las nociones de salud y de mujer introyectadas en nuestro sistema de pensamiento o referentes socio-cognitivos, mediante los cuales comprendemos y transformamos la realidad. El objetivo es reflexionar, desde la perspectiva de gnero, sobre factores que hacen que, a pesar de los cambios tecno-cientficos, la mejora econmica, el incremento en la esperanza de vida, por ejemplo, las mujeres sigan siendo una poblacin vulnerable y priorizada para la investigacin en salud en Amrica Latina. Se concluye que el abordaje de la salud de las mujeres exige un anlisis desde lo general pero tambin desde lo particular y la articulacin de mtodos de investigacin. En la regin es urgente la formacin de talento humano en salud con perspectiva de gnero. PALABRAS CLAVE: Identidad de gnero; Salud de la mujer; Investigacin en salud.
Colectiva; Magister en Filosofa; docente en la Facultad de Enfermera, Universidad de Antioquia. doris@tone.udea.edu.co
ABSTRACT The analysis of womens health is influenced by notions of health and of woman contained in our thought system or in our socio-cognitive level, from which we are able to understand and to transform the reality. The objective is to meditate about factors that do than in spite of changes techno-scientific, the economic improvement, the increment in the hope of life, for example, the women continue to be a vulnerable population and prioritized in research health on Latino America. Womans health approach requires a general, but also a specific analisis, together with the articulation of research methods. In this region, formation of human expertise in the gender health perspective is urgent. KEYWORDS: gender Identity; Womens Health; Health research.
* Ponencia presentada en la Universidad Nacional de Costa rica, en el marco del programa construyamos Una Vida Sin Violencia, Noviembre 19-23 de 2007.
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MUoZ, D.O.
La salud de las mujeres como problema prioritario de investigacin en Amrica Latina
I N T R O D u O
sobre todo, elementos de orden ideolgico no siempre concordantes con los ideales de la mayora. En el tiempo actual de amrica latina, caracterizado por la transicin en el modelo de desarrollo y las reformas al sistema de seguridad social y salud, los
PRESENTACIN DEL PROBLEMA desde mediados del siglo XX, la nocin bsica de salud, referida a un estado de completa funcionalidad del organismo, gir hasta entenderla como el nivel ms alto posible de bienestar fsico, psicolgico y social en un contexto determinado (oMS), concepcin que refleja su complejidad (Carmona et al., 2005). En este giro comprensivo se han realizado varios intentos de operacionalizacin para facilitar el acercamiento, las mediciones y las intervenciones. as, se han desarrollado mtodos de investigacin, como es el caso de la epidemiologa crtica (breilh, 2003), que supera el enfoque positivista en la salud y alienta la mirada sobre la salud como un conocimiento situado y como un fenmeno contnuo a lo largo del proceso vital humano (franCo, 1993), en el que las personas son sujetos y actores de los distintos procesos en que se desenvuelve la vida. Es decir, las personas, a partir de las prcticas sociales que crean y recrean, se convierten en parte activa de la construccin y transformacin de sus condiciones de vida. desde esta postura, las mujeres, en aras de romper con la exclusin histrica, de que han sido vctimas, son las primeras invitadas a liderar los procesos de cambio que han de dar lugar a una sociedad ms justa y amigable. a pesar de los avances en la comprensin de la salud como un fenmeno complejo, sigue habiendo en ella cierto grado de indeterminacin, que tiende a escapar a cualquier intento comprensivo. dicha indeterminacin radica, creo, en el hecho de que ella es, ante todo un bien social, un valor, y como tal, una construccin social y colectiva en permanente cambio, en la que influyen,
elementos ideolgicos que operan en la concepcin de salud nos hacen debatir entre comprenderla como un derecho de las personas, ligado a otros derechos fundamentales, o como un servicio, que se rige por las leyes del mercado ms o menos reguladas por el Estado. gran parte del debate sobre la salud hoy da gira en torno a estas dos concepciones, para muchos complementarias, para otros antagnicas. Concebir la salud como un servicio regulado por el Estado implica ubicarse en el modelo econmico neoliberal que, como sabemos, sobrepone el rendimiento econmico sobre el social, argumentando que los altos rendimientos en el primero conducirn a mejores niveles en el segundo. tesis cada vez ms difcil de demostrar, dada la desigual distribucin de recursos e inequidad que se gesta en su interior y que afecta principalmente a la mujeres: en las amricas, por ejemplo: los problemas de salud suelen ser ms frecuentes
entre las mujeres que entre los hombres. Esto se debe posiblemente a diferencias culturales y sociales en la percepcin de la salud (daChs et al., 2002); dado que las mujeres necesitan usar ms los
servicios de salud, sus gastos en efectivo en salud tienden a ser ms altos que los de los hombres, una desigualdad de gnero que se vuelve an ms trascendente si se tiene en cuenta que el ingreso de las mujeres en promedio slo llega a 70% del de los hombres (almeida, 2005; esTrada-lvarez, 2007); como en la mayora del los sistemas de salud el
acceso est vinculado con el empleo en el sector formal,
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las mujeres sufren una exclusin mayor que los hombres: a causa de sus obligaciones domsticas, ms de la mitad de las mujeres de la regin no tienen empleos remunerados y, cuando los tienen, en comparacin con los hombres, es ms probable que trabajen en el sector informal y en ocupaciones de tiempo parcial, en general, no cubiertas por el seguro social; adems, si bien ms de 30% de las familias de la regin estn encabezadas por mujeres, las mujeres a menudo son dependientes que, junto con sus hijos, estn supeditadas a que la persona que tiene cobertura de salud tenga empleo y permanezca en la familia (organizacin Panamericana de la Salud, 2007). Pensar la salud como un derecho nos ubica, primero, en la idea de un Estado Social de derecho fuerte (Carmona et al., 2005), garante del bienestar de sus ciudadanos, y de ciudadanos (sujetos) que reconocen, reclaman y defienden sus derechos. Para ello, participan activamente en la promocin, construccin, mantenimiento y defensa del bienestar individual y colectivo; y segundo, en la idea de la salud como un bien social que se construye en las relaciones intersubjetivas y en correspondencia con factores de ndole social, cultural, econmico e histrico. la defensa de la salud como un derecho implica pensarla como un bien irrenunciable, articulador y necesario para el orden social. Se trata de un bien cuya defensa justifica el contrato social, pues los recursos necesarios o producidos para el cuidado de la salud deben ser, ante todo, un bien colectivo, pblico, al que todos tengan acceso, a fin de conservar sus posibilidades de accin en el mundo social. la historia de la salud de las mujeres en el marco del Estado Social de derecho est llena de vicisitudes. Por un lado nos deja un marco jurdico propicio para el desarrollo de una normatividad coherente con los derechos humanos, pero de otro, nos deja con importantes vacos en cuanto a la reglamentacin y cumplimiento de lo jurdicamente establecido. Esto se refleja de manera
ejemplar en el lugar y trato que las mujeres reciben en los sistemas jurdicos, espacios en los que se reproducen muchos de los estereotipos sociales y tabes que conducen al trato injusto de las mujeres (zuniga anazCo, 2006), y en la baja apropiacin de hombres y mujeres con respecto de los recursos jurdicos existentes para liberarse de la violencia domstica (sanTos fernandez,
2005) y romper la tradicin patriarcal de abuso
a las mujeres (gomes et al., 2007). No son pocas las ocasiones en que las mujeres desisten de las denuncias por violencia intrafamiliar por temor a perder su vida, agravar la situacin o perder la manutencin de sus hijos. la aplicacin de la norma las enfrenta a nuevos problemas para los que ni ellas, ni el sistema jurdico, ni el soporte social estn preparados (osPin; jaramillo; uribe, 2006; diniz; loPes; rodrigues, 2007). En cuanto a la nocin de mujer, distintas investigaciones han demostrado que la categora mujer no es una categora universal, en cuanto sus comportamientos y roles varan de acuerdo a la cultura y al sistema social. Sin embargo, sin desconocer que existen elementos diferenciadores, no puede negarse que existen tambin elementos comunes entre las culturas, que en menor o en mayor medida pueden sealarse como prototipos tanto en el comportamiento femenino, como en las funciones familiares y sociales que desempean. Hoy, se reconoce universalmente que las mujeres constituyen una poblacin altamente vulnerable, pero a la vez, que los indicadores de salud materna estn asociados a mejores niveles de calidad de vida y que invertir en el bienestar de las mujeres produce un doble dividendo, en cuanto tambin mejora la salud de los nios y de las familias (Carmona et al., 2005). Sin embargo, sabemos tambin que existen resistencias hacia el trabajo que busca romper el paradigma hegemnico y desnaturalizar lo cotidiano, y que en nuestras sociedades occidentales predomina una representacin ambivalente y disminuida de las mujeres. ambivalente por cuanto en los discursos
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sobre las mujeres pueden establecerse pares de conceptos dicotmicos que parecen indicar la doble dimensin de lo femenino: puta y madre; bruja y diosa. disminuida en cuanto se constata el lugar que ocupan las mujeres en el sistema social y que los estudios histricos y antropolgicos explican debido a la fuerte asociacin entre las ideas de vulnerabilidad, maternidad y naturaleza femenina (Thurn,
empoderamiento de las mujeres y al incremento de su capacidad de agencia (sen, 1999), cuyo supuesto bsico es que las mujeres deben ser resarcidas por los daos sociales histricamente impuestos (anguiTa, 1992), y que ellas tienen una capacidad transformadora tanto de sus condiciones de vida como de las de sus hijos y su familia. del otro lado, estn los estudios que enfatizan en la reconstruccin tradicional de la identidad femenina, el desarrollo de la sororidad, el incremento de la conciencia de gnero a nivel social y la vigilancia sobre el diseo e implementacin de polticas sociales, de tal manera que no reproduzcan la subordinacin femenina, lo que en cierto sentido es una preocupacin por trascender de la satisfaccin de las necesidades prcticas a las necesidades estratgicas de las mujeres (moore, 1999; sanChezayndez, 1993; len, 1993).
1993). Ideas estas que dieron lugar a una divisin
social del trabajo que, a pesar de la diversidad cultural y de los cambios en el acceso de las mujeres al mundo laboral, an persiste, y que conducieron las mujeres a ocupar el espacio privado y los lugares ms bajos en la escala social, de tal manera que se vio afectado su desarrollo humano, sobre todo debido a que las mltiples responsabilidades asignadas retrasan e impiden el acceso de la mujeres a la educacin, a la informacin, a la remuneracin justa por el trabajo y a la participacin poltica (Cruz et al., 2003; oliveira; amanCio, 2002; gavilan, 2002). los movimientos feministas hacen una ardua labor al intentar romper aquella dicotoma ambivalente al sostener hasta el cansancio y ms all que las mujeres somos sujetos de derecho que pertenecemos a la especie humana, con la misma dignidad que los hombres y por consiguiente los mismos derechos ms aquellos que necesitamos para liberarnos de las consecuencias sociales negativas de la determinacin biolgica y la profeca social que dicta nuestra resignacin a la maternidad (es decir los derechos sexuales y reproductivos). Hoy da, la explicacin sobre el origen de la subordinacin femenina no cobra tanto inters como la explicacin de su mantenimiento. En este sentido, un apartado importante de los estudios sobre mujeres, llamados estudios con perspectiva de gnero, intentan explicar y comprender las relaciones y dinmicas sociales que fomentan y mantienen la subordinacin femenina (salas-garCa, 1996; de los rios, 1996; breilh, 1996). a partir de estos estudios se plantean varias vertientes de trabajo: por un lado, todas las acciones orientadas al
DISCuSIN Como puede observarse, el trabajo en pro de las mujeres avanza fundamentalmente por dos vas: desarrollar correcciones para la desigualdad social y generar cambios profundos en la estructura del sistema social. la primera estrategia ha sido la acogida por la mayora de los organismos internacionales que trabajan por el desarrollo humano; sin embargo, sus alcances sern siempre limitados y circunstanciales sino se avanza por la segunda va, que es la que apunta al control de las causas de la desigualdad. En este ltimo punto considero tiles algunas de las ideas de Michel Walzer, expresadas en su texto las esferas de la justicia (2001), y de Pierre Bourdieu (2000) en su texto la dominacin masculina, para pensar la salud de las mujeres. Segn Walzer (2001), no es la eliminacin de la desigualdad social la que conduce a una sociedad justa y
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libre, sino la eliminacin de la capacidad de dominacin de unos sobre los otros. En nuestro caso, nos interesa entonces la eliminacin de la capacidad de dominio de los hombres, del Estado y las estructuras sociales sobre las mujeres. Ello implica un profundo trabajo por develar las formas de dominacin, sus instrumentos, sus contenidos, sus estrategias. de ah la importancia de la rigurosidad y el compromiso tico de los estudios sobre la salud de las mujeres. Para Walzer, la principal estrategia para eliminar la capacidad de dominio de unos sobre otros es la capacidade de reconocernos todos como pertenecientes a la especie humana: criaturas que producen cultura, crean y pueblan mundos llenos de sentido y buscan una nueva interpretacin de los bienes sociales, que no puedan ser considerados como instrumentos de dominacin. Esta concepcin se fundamenta ms que en la concepcin universalista de los derechos humanos, basada en la dignidad humana de una concepcin pluralista de los bienes sociales, entendidos como consecuencia de una concepcin compartida, local y particular (Walzer, 2001). Segn l, la dominacin se erradica slo si los bienes sociales son distribuidos por razones distintas e internas. Con estas ideas, Walzer intenta superar aquellas teoras de la justicia distributiva, que centran la atencin en la distribucin de los bienes para formular otra que se focaliza en la concepcin y creacin de lo bienes, antes que estos sean distribuidos. Su postura obedece a la necesidad de reconocer que, antes de ser distribuido de x o y manera, los bienes son concebidos y creados de una forma que determina su distribucin. Esta perspectiva hace que se cambien las preguntas tradicionales de las teoras distributivas, como por ejemplo, cules son nuestros derechos? y qu necesitamos, queremos y merecemos? Por preguntas del tipo qu y para qu son los bienes? Segn Walzer, despus de la pertenencia, la seguridad y el bienestar individual y colectivo son los bienes
sociales que deben crearse y distribuirse, por medio de la previsin mutua, entre los miembros de la comunidad poltica y que se expresan de manera ideal por el camino de la participacin poltica. Para el caso de la salud de las mujeres, es necesario repensar el concepto de seguridad y bienestar. Necesitamos las mujeres el mismo tipo de seguridad que los hombres? el mundo es diferencialmente inseguro para hombres y mujeres? en qu medida es necesario crear distintos mecanismos de proteccin y bienestar?. Para el estado de la discusin, las respuestas a las preguntas son practicamente obvias. El mundo es diferencialmente inseguro para hombres y mujeres y, por lo tanto, tienen necesidades diferentes de proteccin. adems de eso, Walzer habla de la necesidad de desarrollar el concepto de previsin mutua, lo cual implica una mirada a los aportes que cada uno hace para el cuidado del otro. En las relaciones entre hombres y mujeres, los roles tradicionales de proveedor y cuidadora, tienen una connotacin de previsin mutua, pero la sistemtica desvalorizacin de las tareas del cuidado hace parecer como si las mujeres fueran las que menos aportan en esta ley de compensacin social. de ah que sea muy importante insistir en visibilizar y valorar el aporte que las mujeres hacen a la seguridad y el bienestar, y permitir que este aporte se recree a medida que ellas optan de manera libre por formas nuevas formas de participacin en el mundo. Esta va, adems de los valores de la cooperacin y la solidaridad, reclama el reconocimiento pleno de las mujeres como parte indispensable para la vida social. Siguiendo las ideas del mismo autor, la participacin poltica, entendida en su sentido ms amplio, es la condicin primera para la creacin de bienes sociales y mecanismos de distribucin. de ah que, si se quiere develar los mecanismos de dominacin, es necesario romper con la ideas que apartan a las mujeres de la participacin en la vida poltica, en el orden religioso, y obstaculizan la democratizacin de la vida domstica.
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Slo urgando y desestabilizando las ideas instaladas, podr conocerse a ciencia cierta el contenido de tales ideas, su fundamento y su justificacin. Pero la participacin poltica es imposible sin libertad. libertad fsica (referida a la movilidad) y libertad de autodeterminacin. Pero las mujeres cedemos el nico bien que no es posible ceder; lo cedemos en la autopostergacin. las mujeres nos postergamos en la intimidad, nos postergamos en el derecho a la recreacin y el uso del espacio pblico, y nos postergamos en la reclamacin del derecho a la autodeterminacin (esPinoza, 2002; faCio, 2008). (de ah que sea mucho ms fcil hacer que las mujeres se adhieran a causas medioambientalistas, de la infancia o de los animales, que a sus propias causas). Nos postergamos en la reclamacin de ser liberarlas del subempleo, la doble y triple jornada laboral sin remuneracin y la responsabilidad exclusiva sobre el trabajo domstico. Se trata de una autopostergacin inculcada para materializar la profeca social de la subordinacin femenina . Seguiendo a Bordieu (2000), la estrategia para la
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la nueva Profeca ha de ser inculcada hasta objetivarla, hacerla real; materializarla mediante sistemas de educacin incluyentes y no-sexistas que promueven la autoestima y el autorespeto. Para Walzer, la autoestima es un concepto relativo que depende de la estructura social a la que se pertenezca y de los referentes que esta ofrezca para establecer comparaciones y de las cuales se puede deducir el lugar dentro del sistema social. El autorespeto en cambio, lo ve Walzer como un concepto normativo, pues lo que esta en juego no es el valor social sino la dignidad de la propia persona que ocupa un lugar social. as, el autorespeto es asequible a cualquiera que tenga cierta nocin de su dignidad propia y cierta capacidad para ponerla en accin (2001). Ponerla en accin para cambiar los referentes y el lugar que le ofrece el sistema social es decir para hacer uso pleno de la ciudadana. Siguiendo a Walzer, la tirana y la dominacin comnmente se expresan en la manera como los agentes del Estado dejan de velar por las esferas de la distribucin y sus significados sociales. de ah que enfatice en la idea de que el poder debe ser, al menos, controlado por quienes experimenten sus efectos de manera inmediata (2001). Para este autor, la capacidad de gobierno va ms all de la techn o el conocimiento especial sobre cmo gobernar y sobre los fines humanos; ella tiene que ver con una relacin especial de un conjunto particular de seres humanos, en medio de la cual el gobernante es autorizado por los ciudadanos para definir, segn el significado comn y la nociones polticas de los ciudadanos, los destinos y los riesgos presentes en cada situacin. de ello se deduce la importancia de trabajar, para que los llegan al gobierno tengan o desarrollen sensibilidad frente a los problemas de las mujeres.
instalacin de una nueva Profecia Social, con respecto a las mujeres, ha de ser la crtica con respecto a los esquemas de socializacin y los mensajes constituyentes del inconsciente. la crtica a la mitologa colectiva, que alimenta la reproduccin social basada en analogas que se refieren a lo femenino como algo naturalmente disminuido, dominado, conquistado y de poco valor. En la imagen de la mujer, es necesario alimentar una ruptura del habitus (cuerpos socializados y prcticas rituales) que perpetan los estereotipos de gnero y la fragmentacin del mundo. Pero una ruptura pblica, para diferir y socializar el alto costo que se genera cuando aquella ruptura se produce en privado (osPina; soTo, 2001).
Inculcar: repetir con empeo muchas veces una cosa a uno; infundir con ahnco en la mente, una idea, un concepto, etc., inulcacin. Infundir: provocar cierto estado de nimo, sentimiento o impulso moral. comunicar Dios al alma un don o gracia. VS Ensear: instruir, dar advertencia, ejemplo o escarmiento. Indicar, dar seas de una cosa. Mostrar o exponer una cosa para que sea vista y apreciada. acostumbrarse, habituarse.
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de los problemas prioritarios para la investigacin e intervencin en salud, establecidos por consenso, al largo de las ltimas dcadas, por los gobiernos y las agencias internacionales, a saber, los enunciados en los objetivos del milenio, cinco estn en ntima relacin con la salud de las mujeres (erradicacin de la pobreza; lograr la primaria bsica universal; promover la igualdad entre los sexos y la autonoma de la mujer, mejorar la salud materna; combatir el VIH/SIda). Para muchos, ms que una agenda estratgica es una agenda poltica que amerita una importante mirada desde la perspectiva de gnero, a fin de no perder la oportunidad de avanzar haca la equidad, manteniendo la idea de que la perspectiva de gnero debe ser trasversal a todo el enfoque de reduccin de la pobreza, pues esta est altamente feminizada en amrica latina. En este caso, no se trata solamente de la mejora en el ingreso y el empleo para las mujeres, sino de fortalecer las redes sociales para el cuidado de la familia, de tal manera que ellas puedan acceder en mejores condiciones de empleo, se trata de la proteccin laboral de las mujeres, la capacitacin para el empleo y el autoempleo que les permita lograr mayores niveles de autonoma e incrementar su capacidad de decisin para dirigir su desarrollo (sen, 1999). Su participacin en la fuerza de trabajo remunerada en los ltimos 20 aos, si bien aument el ingreso y el poder adquisitivo de las familias, ha representado una carga de trabajo excesiva para muchas de ellas, ya que continan siendo las principales trabajadoras domsticas, una funcin que, paradjicamente, es descuidada cada vez ms; no obstante, aun cuando las mujeres ocupen puestos tradicionalmente asignados a los hombres, suelen recibir una remuneracin menor (Carmona et al., 2005). Erradicar la pobreza no ser posible si no se hacen esfuerzos para enfrentar sus causas, tales como el bajo acervo de capital humano, bajas tasas de crecimiento econmico, baja productividad y polticas econmicas y sociales poco efectivas (Carmona, et al., 2005). Es necesario desagregar los datos, recuperar las voces y capacidades de las vctimas
y los sobrevivientes; todo ello para humanizar los resultados y visualizar las desigualdades y los distintos tipos de pobreza que se ocultan tras las tablas y grficos, que tienen el poder de, con un solo golpe de vista, impactar nuestra capacidad de raciocinio, pero tambin la debilidad, para vincularnos en un propsito comn de cooperacin y voluntad de transformacin.
CONCLuSIONES Y RECOMENDACIONES obviamente, los problemas priorizados en la lista del milenio no son todos los que deberan. Me parece que a esta lista se escapan los problemas de salud mental de las mujeres. stos constituyen un problema relativamente explorado, muchos de los problemas mentales de las mujeres se medicalizan y se explican por una supuesta base hormonal y subjetividad en la percepcin de sntomas, como en el caso de la depresin y los trastornos del nimo. Con mucha frecuencia, se deja por fuera el marco explicativo de la salud mental su relacin con las circunstancias histrico-polticas y los determinantes sociales de la salud. Segn daskal (dasKal, 1992), los problemas de salud mental de las mujeres son una denuncia de un estado de cosas, de una forma de vida insatisfactoria, de presiones y mandatos contradictorios, de sobrecarga, de exigencias inhumanas, de falta de valorizacin, de ausencia de reconocimiento de las propias necesidades, de cansancio, de falta de un espacio personal y de auto postergacin.
EL ABORDAJE DE LA SALuD DE LAS MuJERES En un contexto que tiende a la globalizacin, que en muchos sentidos puede entenderse como homoge-
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nizacin, el abordaje de la salud de las mujeres exige un anlisis desde lo general pero tambin desde lo particular. Es decir, ante miradas homogenizantes, como las que se revelan en documentos de los organismos internacionales, cada pas est en la obligacin de discutir sobre lo que considera o no una prioridad de investigacin e intervencin en lo social en el marco de sus condiciones histricas, culturales, polticas y econmicas. ojal estas discusiones se realicen en espacios amplios, involucrando a varios sectores de la sociedad y sern orientados a generar opinin pblica y movilizacin social. Es necesario mostrarle a la gente por qu los problemas de investigacin son problemas de investigacin. la gente debe abandonar la idea de investigadores como personajes aislados del mundo, encerrados en laboratorios llenos de instrumentos o oficinas atiborradas de papeles y libros que tratan sobre asuntos que slo son de inters del investigador. la gente debera estar demandando resultados de las investigaciones, atenta a los procesos de investigacin y por qu no, sugiriendo y denunciando problemas que ameritan ser investigados. as como la empresa le demanda a la Universidad investigaciones aplicadas, la sociedad debera exigirle investigacin bsica, comprensiva de problemas sociales, y tendiente a mejorar el bienestar, la calidad de vida y la organizacin social. Esto, ms an en un mundo que tiende a la mercantilizacin de todas las esferas de la vida cotidiana. Un proceso similar debe seguirse con las metodologas que han de utilizar para acercarse a los fenmenos de inters. En este sentido, para el estudio de los problemas de las mujeres con enfoque de gnero, podemos hablar de que existe una cierta preferencia por los estudios cualitativos (histrico-hermenuticos y crtico sociales), debido a su capacidad para abordar problemas complejos, entrar en el mundo simblico de los actores, identificar aspectos culturales, recuperar las voces, formular nuevas preguntas y movilizar la accin
frente a un problema (lafaurie villamil, 2006). los mtodos cualitativos tambin tienen su lugar en la indagacin sobre lo que llamamos las zonas grises del conocimiento en relacin con la equidad de gnero: caractersticas de los agresores, interfases de la salud de las mujeres con la salud de los hombres, interdependencias entre masculinidad y feminidad, mecanismos de proteccin y resiliencia frente a la violencia en diferentes contextos culturales (organizaCin PanameriCana de
la
salud, 2001). Sin embargo, hoy estamos abocadas a disear
proyectos de investigacin interdisciplinares y transdisciplinares, capaces de mirar simultneamente a hombres y mujeres en dinmicas relacionales que afectan diferencialmente su desarrollo humano, como por ejemplo: la salud sexual y reproductiva, la violencia y los problemas asociados al desarrollo a travs del proceso vital (franCo, 1993). En muchos sentidos se entienden superados los antagonismos entre los mtodos cualitativos y cuantitativos pues, cada vez, ms los metodlogos que se ocupan de mostrar que el anlisis de los datos, independientemente de su carcter, implica procesos cualitativos. de tal manera que el dato numrico no significa algo del mundo social por si mismo, sino por procesos de valoracin e interpretacin que hace el investigador (Cerda, 1993).
FORMACIN DE LOS PROFESIONALES DE SALuD CON PERSPECTIVA DE GNERO a pesar de los avances en cuanto al reconocimiento de la salud de las mujeres como un problema prioritario de investigacin e intervencin social en amrica latina, y a pesar de saber que son las mujeres las que ms usan los servicios de salud en la regin, estos no contemplan an las diferencias de gnero en la atencin y no parecen
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estar preparados para los problemas que las mujeres presentan (CePal, 2007). Esta es una situacin paradjica, considerando que las mujeres constituyen casi 70% de la fuerza de trabajo en el campo de la salud. Este panorama plantea serios interrogantes a los procesos de formacin del recurso humano en salud en latino amrica. En una revisin ms o menos reciente sobre el tema (osPina-muoz, 2008), encontr que las relaciones de gnero entre terapeuta y paciente no ocupa un lugar destacado dentro de la literatura. los ms aventurados sobre el tema plantean que, en la relacin terapeuta-paciente, se reproduce el mundo social en vez de transformarlo; seguimos teniendo procesos de atencin en salud verticales, centrados en el modelo biomdico y ostentosos del poder de las disciplinas sobre el cuerpo y los procesos humanos (Turner, 1999). Se trata de procesos de atencin homogenizantes, tratantes de la patologa, no de la persona ni del ser social y cultural. Si bien, en el proceso de acceso a la salud debe cumplirse la norma de no discriminacin por razones del sexo, gnero, raza, religin, partido poltico, etc., en el proceso de atencin en salud, en un mundo caracterizado por la pluralidad como el contemporneo, es un imperativo tico la diferenciacin. Esto porque las diferentes doctrinas comprensivas del mundo tambin otorgan significados y contenidos a salud. El reconocimiento de la diferencia hace que el terapeuta, tradicionalmente ubicado en el lugar de la certeza, la verdad y la razn, tenga que ceder terreno ante los nuevos poderes que emergen del trasegar histrico en cada contexto sociocultural y que se encarnan en sus instituciones, imgenes, artefactos y palabras (berlin, 1995). antes que un curador, el terapeuta de hoy se representa como un mediador entre distintos saberes y poderes, entre ellos los que otorgan la identidad cultural y de gnero, la educacin, el uso de la tecnologa y el mercado. Para concluir, por todas estas razones, los expertos coinciden en sealar que la relacin terapeuta-paciente ser
el eje central del modelo organizativo en salud, y que los profesionales de la salud debern adaptarse a ella debiendo, por tanto, generar en los profesionales del futuro, a travs de la formacin en valores, las actitudes que les permitan entablar un nuevo tipo de relacin terapeuta-paciente, ms igualitaria, en la que los pacientes son conscientes de su derecho a la informacin, a la autonoma y no aceptan de quienes los atienden actitudes paternalistas o autoritarias. la utilizacin del consentimiento informado de los pacientes, como prueba de que se les ha informado, y no como salvaguarda del profesional, debe convertirse en una prctica profesional (orTiz-Pommier, 2004). Estas reflexiones ponen, a quienes tenemos el reto de formar profesionales en salud, frente a la necesidad de reconocer el cambio de paradigma en la atencin en salud y a reconocer que todo cambio lleva consigo determinada apreciacin de los valores que le justifican y otorgan validez. Por tanto, es necesario buscar las maneras para que los profesionales de la salud obtengan una comprensin valorativa, que ayude a la interpretacin de las causas de todos estos cambios. Es decir, que obtengan un pensamiento axiolgico que les permita comprender la base ideolgica de su actuacin en el entorno laboral a la luz de las exigencias de la poca (Prez snChez, 2003).
B I B L I O G R A F A
almeida, C. reforma del sector salud y equidad en amrica latina y el Caribe: Conceptos, agenda, modelos y algunos resultados de implementacin. Revista gerenc. Polit. Salud, v. 4, n. 9, p. 5-60, 2005.
144
MUoZ, D.O.
anguiTa, g. La Identidad femenina en situaciones de conflicto. Corporacin participa. Chile: Editorial andrs Bello, 1992. berlin, I. El fuste torcido de la humanidad: captulos de historia de las ideas. Barcelona: Pennsula; 1995. p. 28. bordieu, P. La dominacin masculina. Barcelona: anagrama. 2000. breilh, J. Epidemiologa crtica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos aires: lugar Editorial; 2003. ______. El gnero entre fuegos: inequidad y esperanza. Centro de Estudios y asesora en Salud. Quito, Ecuador: taller arco Iris, 1996. Carmona, l.d.; rozo, C.M.; mogolln, a. la salud y la promocin de la salud: una aproximacin a su desarrollo histrico y social. Revista ciencias de la Salud, v. 3, n. 1, p. 62-77, 2005. CePal. VII Conferencia regional sobre la mujer. [Sede Web]. disponible en: http://www.choike.org/documentos/beijing_betrayed/al_salud.pdf. acceso: noviembre 1 de 2007. Cerda, H. La investigacin total. Bogot: Magisterio, 1993. Cruz, a.C., noriega, M.; garduno, M.a. trabajo remunerado, trabajo domstico y salud: las diferencias cualitativas y cuantitativas entre mujeres y varones. cadernos de Sade Pblica, v. 19, n. 4, p. 1129-1138, jul./ago. 2003. daChs, J.; norberTo, W.; ferrer, M.; florez C.E.; barros, a.j.d.; narnez, r.; valdivia, m. desigualdades de salud en amrica latina y el Caribe: resultados descriptivos y exploratorios basados en la autonotificacin de problemas de salud y atencin de salud en doce pases. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 11, n. 5-6, p. 335-355, maio./jun. 2002.
dasKal, a.M. Algunas reflexiones acerca de la salud mental de las mujeres. Primer Congreso Nacional Mujer y Salud Mental (1992). SErNaM; 1994. p. 27. de los rios, r. gnero, salud y desarrollo: un enfoque en construccin. En: gmez, E.g.(Editora).gnero, Mujer y Salud en Amrica. organizacin Panamericana de la Salud. Washington: Publicacin Cientfica. n. 541. 1993, p. 16. diniz, N.M.F.; loPes, r.l.M.; rodrigues, a.d.; freiTas; d.S. Mujeres quemadas por los maridos o compaeros. Acta Paulista de Enfermagem, v. 20, n. 3, p. 321-325, jul./set. 2007. esPinoza, H. Embarazo no deseado y aborto inseguro: dos problemas de salud persistentes en amrica latina. Revista Panamericana Salud Publica/Pan American Journal Public Health, v. 11, n. 3, p. 149, 2002. esTrada-lvarez, J. dimensiones bsicas del neoliberalismo econmico. Revista Espacio crtico [En lnea]. disponible en: <http://www.espaciocritico.com/articulos/je-a12.htm>. acceso: Noviembre 1 de 2007. faCio, a. Engenerando nuestras perspectivas, Revista otras miradas, v. 2, n. 49-79, 2002. [online] disponible en: <http://www.saber.ula.ve/db/ssaber/Edocs/grupos/ gigesex/otrasmiradas/rev2_2/articulo2_1.pdf>. acceso: abril de 2008. franCo, S. Proceso vital humano: proceso salud/enfermedad: una nueva perspectiva. En: SEMINarIo MarCo CoNCEPtUal Para la ForMaCIN dE ProFESIoNalES dE la SalUd. U. Nacional 1993. gavilan, V.V. Buscando vida: hacia una teora aymara de la divisin del trabajo por gnero. chungar (Arica), v. 34, n. 1, p. 101-117, jan. 2002. gomes, N.P.; diniz, N.M.F.; araujo, a.J.S.; Coelho, t.M.F. Comprendiendo la violencia domstica a partir de las categoras gnero y generacin. Acta Paulista de Enfermagem, v. 20, n. 4, p. 504-508, out./dez. 2007.
MUOZ, D.O.
145
lafaurie villamil, M. la Investigacin cualitativa como perspectiva de desarrollo social: aportes a la salud sexual y reproductiva. Revista colombiana de Enfermera, v. 1, n. 1, p. 31-40, 2006. len, M. El gnero en la poltica pblica de amrica latina: neutralidad y distencin. Revista Anlisis poltico, n. 20, p. 39-52, 1993. moore, H. antropologa feminista: nuevas aportaciones. En: Antropologa y feminismo. traduo de bonaf, J.g. Instituto de la Mujer. Universidad de Valencia. Espaa, p. 217-229, 1999 oliveira, J.M.; amanCio, l. liberdades condicionais: o conceito de papel sexual revisitado. Sociologia, v. 40, p. 45-61, set. 2002. organizaCin PanameriCana de la salud. Salud en las Amricas 2007. [sede Web] Washington: oPS: 2007. disponible en: http://www.paho.org/hia/index.html. acceso: Noviembre 1 de 2007. ______. Programa Mujer, Salud y desarrollo: Modelo integral de atencin a la violenca Intrafamiliar. deconstruyendo la violencia intrafamiliar: estado y sociedad civil, el papel del sector salud. Serie gnero y salud Pblica, n. 10. San Jos de Costa rica, oct. 2001. orTiz-Pommier, a. Conflicto de intereses en la relacin clnica. En: Revista chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(1): 29-36. [En lnea] disponible en: http://www. scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071792272004000100004&lng=es&nrm=iso&tlng=es. acceso: noviembro 17 de 2004. osPina, d.; jaramillo, d.E.; uribe, t.M.; Cabarcas g. Escala de identificacin de las etapas de cambio conductual en mujeres en una relacin conyugal violenta. Revista Latinoamericana de psicologa, v. 38, n. 3, p. 523-534, 2006.
osPina, d.; soTo, C. Entre el rito y la rutina: el rol de cuidadora de las mujeres de Medelln. En: Revista Investigacin y Educacin en Enfermera, Medelln-Colombia, v. 19, n. 2, p. 58-65, 2001. osPina-muoz, d. la relacin terapeuta paciente en el mundo contemporneo. En: Revista Investigacin y Educacin en Enfermera, Medelln-Colombia, v. 26, n. 1, p. 166-122, 2008. Prez snChez, a.M.; marTn linares, X. Educacin en valores en el profesional de Ciencias Mdicas. En: Revista cubana Salud Pblica, v. 29, n. 1, p. 65-72, 2003. disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ spu/vol29_1_03/spu10103.htm salas-garCa, B. Desarrollo de capacidades y valores de la persona. orientacin para la Elaboracin del Proyecto Coeducativo. Santaf de Bogot, Colombia: Mesa redonda Magisterio, 1996. sanChez-ayndez, M. la mujer como proveedora principal de apoyo a los ancianos: El caso de Puerto rico. En: gmez, E.g. (Editora). gnero, mujer y salud en las Amricas. Washington: Publicacin Cientfica. n. 541, 1993, p. 286-291. sanTos fernandez, M.d. la ley espaola de medidas de proteccin integral contra la violencia de gnero. Revista Utopa y praxis latinoamericana, v. 10, n. 30, p. 105-120, set. 2005. sen, a. Desarrollo y libertad. Colombia: Planeta, 1999. Thurn, B.M. El poder generalizado. El desarrollo de la Antropologa Feminista. Madrid: Editorial Instituto de Investigaciones Feministas, 1993. Turner, B. Profesiones, conocimiento y poder. En: de la CuesTa benjumea, C. (Comp). Salud y enfermedad: lecturas bsicas en sociologa de la medicina. Medelln: Universidad de antioquia; 1999. p. 187-222.
146
MUoZ, D.O.
Walzer, M. Esferas de la justicia. 2.ed. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 2001. p. 10-324. zuniga anazCo, V. El derecho como representacindeformacin: un anlisis de su construccin adversarial en clave de gnero y derechos fundamentales. Revista Derecho Valdivia, v. 19, n. 1, p. 33-59, jul. 2006.
recebido: abril/2008 aprovado: Junho/2008
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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avaliao da qualidade dos servios de sade na rede bsica em um municpio do sul do pas: a viso do usurio*
Evaluation of primary care Health services quality in a town in south of Brazil: the consumer vision
Solange andryeiak de Souza Selma Cristina Franco 2
Enfermeira; docente da Universidade
RESuMO A avaliao da qualidade da ateno sade sob a tica dos usurios vem ganhando destaque nos ltimos anos, apesar de ainda ser pouco realizada no mbito do SUS. O presente estudo visa avaliar a qualidade da ateno sade na rede bsica de um pequeno municpio enfocando a viso dos usurios. Trata-se de um estudo de caso, com desenho transversal no qual foram entrevistados 390 usurios da rede bsica. Os resultados mostram que grande parte procede da rea de abrangncia (94%), vinculase sua unidade (99%) e refere alto grau de satisfao (99%). Apesar de os usurios reconhecerem uma boa qualidade na ateno recebida, h ainda diversos aspectos a serem aprimorados para se construir o modelo assistencial preconizado pelo SUS. PALAVRAS-CHAVE: Qualidade dos cuidados de Sade; Satisfao dos consumidores; Sade Pblica.
do Contestado (UnC); Mestre em Sade e Meio ambiente. souza@newage.com.br

2
Mdica pediatra e sanitarista; docente
da Universidade da regio de Joinville (Univille); doutora em Sade da Criana e do adolescente. scfranco@terra.com.br
ABSTRACT The evaluation of quality of the health care services under the users perspective has increasingly gained importance lately, even though its not widely performed at the Brazilian Unified Health System. This study aims to evaluate the quality of care delivered at primary health care level in a small county, southern Brazil, emphasizing the users vision. Is consisted of a case study, a survey, conducted among 390 users attended by the local health care system unit who were interviewed. The results showed that most users come from surrounding area (94%), have a bond to the unit (99%) and relate high satisfaction level (99%). Despite the fact that users recognize the Health care provided as good in quality, there are still some aspects to be improved in the construction of the Brazilian Unified Health System (SUS). KEYWORDS: Quality of Health care; consumer satisfaction; Public Health.
*
Projeto de pesquisa financiado pela Fundao de Cincia e tecnologia do Estado de Santa Catarina (FUNCItEC).
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SOUZA, S.A.; FRANCO, S.C.
Avaliao da qualidade dos servios de sade na rede bsica em um municpio do sul do pas: a viso do usurio
I N T R O D u O
todas as transformaes necessrias para construir o modelo assistencial preconizado pelo SUS. Nesse contexto de mudanas, conhecer a qualidade da ateno sade prestada na rede bsica torna-se bastante oportuno e relevante, principalmente se tem como foco a opinio
No decorrer dos ltimos 20 anos, o sistema de Sade do pas passou por diversas reformulaes e mudanas com a perspectiva de se construir um novo modelo assistencial. a descentralizao dos servios de Sade no Brasil, um dos princpios organizacionais do SUS, implicou na redistribuio de poderes, redefinio de papis e estabelecimento de novas relaes entre as trs esferas de governo, garantindo a articulao entre elas e a direo nica em cada esfera (sanTa CaTarina, 2002). Na gesto municipal, o modelo assistencial proposto pelo Sistema nico de Sade (SUS) demandou mudanas organizacionais, estabeleceu uma nova compreenso do processo Sade-doena e redefiniu os vnculos entre os servios e seus usurios, criando condies para uma efetiva participao da populao e do controle social. a criao de instrumentos gerenciais e a modificao da lgica do funcionamento permitiram que os municpios superassem seu papel exclusivo de prestadores de servios e assumissem o papel de gestor do SUS (sanTa CaTarina, 2002). Na ltima dcada, surgiu uma nova estratgia de reorientao no setor de Sade atravs do Programa Sade da Famlia (PSF) e do Programa de agentes Comunitrios de Sade (PaCs), que preconizam um comprometimento das equipes de Sade com as comunidades nas quais se inserem, conhecendo a realidade da populao, realizando um trabalho mais humanizado e aliando-se s famlias na busca pelo desenvolvimento de um trabalho com planejamento e avaliao (brasil, 2000). apesar dos inegveis avanos, percebe-se que o sistema de Sade, na maioria dos lugares, ainda no atingiu
dos usurios (denTon, 1990). apesar de a literatura apresentar uma grande diversidade de tipologias de avaliao dos servios de Sade (maliK; sChiesari, 1998; novaes, 2000; harTz; silva, 2005), a definio de qualidade utilizada (deming, 1990; donabedian, 1990; 1992; juran, 1992; mezomo, 2001) e os objetivos da avaliao que vo nortear a
escolha dos mtodos e dos enfoques a serem empregados no processo avaliativo (ConTandrioPoulos, 1992). dentre as diversas propostas metodolgicas para a avaliao de servios de Sade, aquelas que enfocam a opinio dos usurios vm ganhando destaque nos ltimos anos. a satisfao dos usurios um indicador reconhecido da qualidade da ateno sade, sendo que estudos abordam o tema a partir das caractersticas dos usurios, dos focos da avaliao e at das distintas questes metodolgicas envolvidas neste tipo de abordagem (esCobar, 2002; franCo; CamPos, 1998; oliveira, 1992; seraPioni; 1999; sTarfield, 2002; Trad et al., 2002; zanon, 2001). diante disso, o presente estudo se orienta a partir do pressuposto de que a qualidade da ateno, avaliada segundo a tica dos sujeitos que participam do processo de produo social da Sade como usurios, torna-se fundamental para resgatar o carter pblico dos servios, fornecendo a transparncia necessria para o controle social. Seu objetivo principal avaliar a qualidade dos servios de Sade oferecidos aos usurios do SUS, nas Unidades Bsicas de Sade (UBSs) do municpio de trs Barras, Santa Catarina, enfocando a perspectiva destes atores sociais. alm disso, pretende-se descrever a utilizao dos servios, avaliar o grau de satisfao dos usurios atendidos na UBS, identificar fatores que
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dificultam ou favorecem a qualidade da ateno ofertada, conhecer demandas e expectativas de usurios no atendidos, bem como alguns aspectos que apontem a qualidade da assistncia oferecida.
as variveis independentes do estudo foram: acesso geogrfico, vinculao com a unidade, modelo de ateno (convencional, PSF ou PaCs), tempo gasto no atendimento e servio demandado. a varivel dependente esteve relacionada freqncia dos usurios. Utilizou-se o programa delPhi verso 6.0 para armazenamento dos dados gerados. os resultados foram
MATERIAL E MTODOS trata-se de um estudo de caso (denis; ChamPagne, 1997; yin, 1984), com desenho transversal constitudo por um inqurito entre usurios da rede bsica de Sade em um municpio de pequeno porte no sul do pas, realizado entre dezembro de 2003 e julho de 2004. os dados primrios foram coletados junto aos usurios que utilizam as cinco unidades que compem a rede bsica de Sade no municpio, duas delas localizadas na rea urbana e trs, na rea rural. Essas UBs so responsveis pelo atendimento de 90% dos usurios do SUS no municpio. as unidades urbanas organizam-se segundo os modelos convencional e PSF, que coexistem dentro da mesma rea fsica. J as unidades rurais funcionam segundo a estratgia do PaCs. o tamanho da amostra foi calculado com base na populao do municpio, 17.435 habitantes segundo os oficiais do censo do Instituto Brasileiro de geografia e Estatstica (IBgE) do ano de 2000, para permitir anlise estatstica com margem de erro e nvel de significncia de 5%, resultando em 390 participantes. Utilizou-se uma amostra de probabilidade simples, considerando-se o nmero mdio de usurios esperados em cada Unidade Bsica de Sade. o instrumento de coleta de dados foi um questionrio semi-estruturado, aplicado aos usurios por agentes Comunitrias de Sade (aCS) devidamente treinadas e supervisionadas, contendo perguntas sobre as caractersticas sociodemogrficas dos usurios e alguns aspectos indicativos da qualidade da ateno.
compilados e apresentados em grficos de setores.
RESuLTADOS E DISCuSSO Foram entrevistados 390 usurios. os resultados evidenciam que o acesso geogrfico no constituiu uma dificuldade aos usurios visto que a maioria deles pertence rea de abrangncia (94,7%), locomove-se a p ou de bicicleta (82,6%) e gasta menos de 30 minutos para chegar (90%). outro aspecto verificado foi o vnculo entre usurios e as UBSs, elemento indicativo de boa qualidade da ateno (junqueira; auge, 1996; bosi; affonso, 1998). Neste estudo, a grande maioria dos usurios (99,2%) disseram conhecer o(s) profissional(is) que lhes prestaram atendimento, citando-os pelo nome. alm disso, souberam dizer a qual categoria profissional eles pertenciam, conforme mostrado no grfico 1. Cerca de 55,1% dos usurios afirmaram terem sido atendidos por vrios profissionais da equipe de Sade (mdico, enfermeira, tcnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem, recepcionista, agente comunitrio de Sade e outros) no dia da entrevista, sendo que 20% referiu ter recebido atendimento da equipe de enfermagem. Embora o profissional mdico tenha sido citado por apenas 16,4% dos entrevistados como o nico profissional que lhe atendeu, no se pode inferir que a prestao de cuidados seja compartilhada pela equipe de Sade e no centrada apenas no profissional mdico, uma vez que os motivos de procura mais freqentes foram
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grFico 1 - distribuio dos usurios entrevistados quanto ao(s) profissional(is) que os atendem
16,4% Mdico (apenas) Equipe enfermagem (apenas) 20,0% Recepcionista (apenas) Agente Com. de sade (apenas) 55,1% 6,2% 1,5% Mdico + enf + odont. + TE + AE+ Recep. + AD (comb. de vrios profissionais) nenhum
0,8%
Enf = Enfermeira; odont = odontlogo; tE = tcnico de Enfermagem; aE = auxiliar de Enfermagem; ad = auxiliar de dentista; agente Com. de Sade = agente comunitrio de Sade Fonte: pesquisa de campo realizada entre dezembro de 2003 e julho de 2004.
justamente as consultas mdicas (50,5%), seguidos dos procedimentos de enfermagem (24,6%), como mostra o grfico 2. Segundo o Conass (2003), h uma grande variao nos diversos tipos de servios demandados, sendo que 75,9% dos usurios buscam consultas mdicas (brasil, 2003a). alm disso, sabe-se que a demanda dos servios influenciada diretamente pelo tipo de servio ofertado e pelo modelo assistencial predominante. Neste estudo, mais da metade dos motivos que levaram os usurios a procurar o servio foi uma consulta mdica. Isso mostra a necessidade de se formular aes gerenciais para estimular o trabalho em equipe multidisciplinar, conforme preconiza o modelo do SUS. Com relao ao tipo de demanda, identificou-se um predomnio de demanda espontnea (61,6%). apenas 35,6% das consultas foram agendadas previamente para acompanhamento mdico e de enfermagem e 2,8% dos clientes procuraram outros tipos de atendimento no agendados (curativo, inalao, orientaes, etc.). Isso nos indica que as aes programadas no representam a maioria da ateno oferecida, conforme se espera em uma UBS, havendo ainda uma predominncia do modelo de um pronto atendimento.
Um aspecto indicativo da qualidade da ateno a satisfao da clientela com a recepo na entrada da UBS. No presente estudo, 99,5% dos usurios avaliaram essa recepo como tima ou boa e apenas 0,5% consideraram-na ruim. Embora diversos autores relatem que a satisfao das necessidades e expectativas dos usurios, desde a entrada at a sada da UBS, seja um bom indicador de qualidade do cuidado prestado (junqueira; auge, 1996), o alto ndice encontrado deve ser relativizado, j que o local de realizao das entrevistas (as prprias Unidades de Sade) e o entrevistador (profissional de Sade) podem influenciar nas respostas. outro aspecto que aponta uma boa qualidade da ateno o grau de satisfao com o tempo gasto durante o atendimento. Neste estudo, a grande maioria dos usurios (94,3%) consideraram-no adequado e apenas 5,7% relatou ter tido alguma insatisfao. ou seja, esse aspecto no constituiu um problema, segundo os usurios. Kloetzel et al. (1998) comentam que o usurio compreende a demora, uma vez que o profissional, na maioria das vezes, no consegue acompanhar o ritmo da chegada dos clientes. tal questo pode ser aprimorada com aes gerenciais
151
grFico 2 - distribuio dos usurios entrevistados quanto ao motivo de procura (demanda dos servios)
10,3% 10,5%
0,3%
Consulta mdica Consulta odontolgica Procedimentos de enfermagem Busca de medicamentos Outros servios 50,5% Indiferente
24,6% 3,8%
Fonte: pesquisa de campo realizada entre dezembro de 2003 e julho de 2004.
no processo de trabalho em equipe, desde a adequao da agenda at a diviso de tarefas e responsabilidades entre os profissionais da equipe de Sade. No que diz respeito ao atendimento das necessidades dos usurios, 380 (97,4%) relataram que suas expectativas foram atendidas sem dificuldades (grfico 3). apenas dez usurios (2,6%) apontaram problemas nas consultas mdicas especializadas, exames e medicamentos. Segundo Bosi e affonso (1998), h expectativa toda vez que um usurio busca uma prestao de servios. a preocupao em atend-la significa que a organizao dos servios est voltada para o usurio e suas necessidades. dos 390 usurios entrevistados, 348 (89,2%) no necessitaram de encaminhamento para outro servio de retaguarda, mostrando um bom nvel de resolutividade (grfico 4). o motivo de encaminhamento mais freqente foi a autorizao para exame e apenas (1,8%) dos pacientes foi encaminhado para algum especialista. Este parmetro est de acordo com o preconizado pela legislao do SUS (brasil, 2003B, p. 156) e estabelece que a rede de ateno bsica pode resolver em torno de 85% das demandas de sade de uma comunidade. Pimenta et al. assinalam: [...]a instalao de uma rede bsica resolutiva e com qualidade exige a reorganizao do modo como as
unidades de Sade atendem a demanda, e isto depende, em grande medida, da formao de equipes interdisciplinares qualificadas e comprometidas com os usurios do SUS. (2000, p. 36) Esta reorganizao do processo de trabalho pressupe o estabelecimento de uma poltica de recursos humanos, a mdio e longo prazo, que propicie profissionais em quantidade suficiente para atender s necessidades da populao, condies de trabalho adequadas, salrios compatveis com o mercado de trabalho, programa de educao continuada, incentivo criatividade e autonomia das equipes locais e outras medidas que possam melhorar o atendimento dos servios de Sade. o grau de satisfao relatado pelos usurios em relao aos atendimentos prestados foi alto (99%) e verificou-se apenas quatro clientes insatisfeitos (grfico 5). ao serem questionados sobre o motivo da insatisfao, um deles admitiu ter sido em relao a outros servios (retaguardas), dois com consultas mdicas no PSF e um com consulta mdica PSF. ramos e lima (2003) afirmam que o usurio mostra visivelmente sua satisfao com os servios de Sade quando encontra facilidades, tais como o servio de coleta de exames. dentre as dificuldades apontadas, os usurios citam as consulta na rea de clnica mdica e ginecologia. Esses autores assinalam, ainda, que o acolhimento, a forma de organizao do
152
grFico 3 - distribuio dos usurios entrevistados quanto s dificuldades relatadas

0,3% 1,7% 0,3% 0,3% Nenhuma Consulta Exames Medicamentos Outros
97,4%
grFico 4 - distribuio dos usurios entrevistados quanto ao tipo de encaminhamento

1,8% 1,8%
7,2%
no encaminhado autorizao para exame Encaminhado para Especialista Encaminhado para procedimentos de enfermagem
89,2%
grFico 5 - distribuio dos usurios entrevistados quanto ao grau de satisfao

1,0% 32,8% 47,7% timo muito bom bom ruim
18,5%
153
servio e a competncia profissional dos tcnicos so fatores importantes para a produo de facilidades e satisfao da clientela. ao serem questionados se j eram usurios da unidade de Sade antes da implantao do PSF/PaCs, 90,8% dos usurios disseram que sim, evidenciando uma vinculao entre usurios e servios pblicos de Sade anterior ao modelo PSF. Isso possivelmente foi devido ao perfil socioeconmico dos usurios deste municpio para os quais o SUS a nica opo de ateno sade. Nesse sentido, Bodstein (2002) mostra, em seu estudo sobre a ateno bsica, que o desafio na reestruturao para a reforma do setor passa pela definio e produo de servios e programas de Sade adequados e suficientes para uma populao potencial de 170 milhes de habitantes, das quais cerca de 75% so praticamente dependentes do setor pblico.
nincia e exeqibilidade do estudo, dados os recursos financeiros disponveis e as limitaes de prazo colocadas. dessa forma, introduziu-se um vis de seleo, j que os usurios que freqentam os servios de Sade so justamente os que se vinculam a eles, estabelecendo uma relao de confiana e satisfao. Entretanto, tal considerao no invalida os resultados obtidos, visto que a perspectiva dos usurios uma forma de avaliao largamente utilizada, principalmente em pases onde a cidadania um fato. Neste estudo, esta questo metodolgica serve como uma das explicaes para os altos nveis de satisfao encontrados, superando inclusive as expectativas do pesquisador. alm disso, o pblico-alvo do estudo, composto por usurios das cinco unidades bsicas de Sade, possivelmente corroborou para os altos nveis de satisfao (99%), visto que neste estrato socioeconmico as noes de cidadania e respeito sabidamente esto pouco presentes em seu cotidiano. Colocados os seus limites, os resultados do presente
CONCLuSES Este estudo buscou conhecer a viso dos usurios do SUS que freqentam a rede bsica em um pequeno municpio. tratou-se de um estudo de caso, o que impe limites generalizao dos resultados obtidos, embora seja possvel inferir que tais resultados possam ser aplicveis grande maioria dos municpios brasileiros de pequeno porte. tomamos como pressuposto central o fato de que para se construir um modelo de ateno centrado nos usurios e suas necessidades de sade, torna-se fundamental ouvir esses sujeitos, tanto para conhecer suas necessidades e expectativas quanto para possibilitar sua participao na gesto, visando a aprimorao do prprio modelo. Entretanto, ao optar por trabalhar com usurios dos servios e no com um inqurito de base populacional, atendeu-se a uma questo de ordem prtica, de conve-
estudo indicam que a ateno sade na rede bsica do municpio de trs Barras de boa qualidade, segundo o que dizem seus usurios. o acesso geogrfico no constitui uma dificuldade aos usurios visto que 94,7% deles pertence rea de abrangncia, 82,6% locomove-se a p ou de bicicleta e 90% gasta menos de 30 minutos para chegar. a pesquisa tambm indica uma boa vinculao da populao com a unidade de Sade mais prxima, sendo que 99,2% dos entrevistados j utilizavam o servio (retornos) e conheciam os profissionais pelo nome. Entretanto, nos chama a ateno o fato de apenas 35,6% dos usurios terem tido suas consultas agendadas previamente, sendo que a grande maioria (61,6%) utiliza a ateno bsica em demanda espontnea, o que coloca em questo o modelo assistencial, ainda centrado em aes curativas e individuais em detrimento das aes de preveno e coletivas. dessa forma, o modelo preconizado pelo SUS encontra-se parcialmente implementado no
154
municpio de trs Barras, o que demanda uma atuao de todos os atores sociais envolvidos no processo de produo de Sade para se modificar o modelo. as modalidades de servios mais demandadas foram as consultas mdicas e os procedimentos de enfermagem (75,1% dos motivos de procura). tais resultados confirmam a anlise a respeito da implementao parcial do modelo assistencial, visto que a demanda fortemente influenciada pela oferta de servios. assim, em trs Barras, um dos aspectos gerenciais a serem trabalhados junto aos profissionais de Sade e populao justamente o planejamento na oferta dos servios, utilizando-se a demanda espontnea como uma porta de entrada para as aes programticas sobre os coletivos epidemiologicamente definidos. a freqncia de procura unidade de Sade antes da implantao do PSF mostrou-se alta (90,8%), evidenciando um vnculo dos usurios com os servios pblicos de Sade anterior ao modelo PSF/ PaCs. os altos nveis de satisfao dos usurios com relao recepo na UBS em questo (99,5%), ao tempo despendido no atendimento (94,3%), ao atendimento das necessidades e ao atendimento em geral (99%), evidenciam que a opinio dos usurios bastante favorvel aos servios de Sade deste municpio. a grande maioria dos usurios (97,4%) no citou problemas no atendimento, sendo que apenas dez deles apontaram problemas com relao a consultas mdicas, exames e medicamentos. Vale ressalvar que a metodologia utilizada certamente teve influncia sobre esses resultados, pois o fato de os usurios serem entrevistados dentro da unidade e por profissionais de Sade conhecidos por eles, pode ter favorecido as respostas positivas. dos 390 usurios entrevistados, 348 (89,2%) no necessitaram de encaminhamento para outro servio de especialidade, o que indica um bom nvel de resolutividade. a realizao deste trabalho constituiu uma oportunidade para se ouvir a opinio dos usurios e refletir
sobre a qualidade da ateno oferecida na rede bsica municipal em trs Barras. tal conhecimento torna-se importante nesse momento em que a poltica de Sade coloca o municpio como responsvel pelo planejamento e execuo das aes, buscando construir o modelo assistencial do SUS com base na promoo, proteo e recuperao da sade. Nesse sentido, a rede bsica constitui um local privilegiado para se avaliar as polticas, pois ali, na porta de entrada do sistema de Sade, prximo aos usurios, que se pode constatar a efetivao ou no das polticas pblicas de modo geral, e da poltica de Sade em particular. a metodologia utilizada neste estudo pode servir como referncia e ser utilizada por outros pesquisadores, administradores e equipes profissionais, uma vez que valoriza a opinio dos usurios que freqentam a rede bsica de Sade, criando uma aproximao e uma co-responsabilizao pela melhoria da qualidade da ateno prestada. os atos de escutar a populao e sensibiliz-la para fazer parte do processo e promover aes coletivas visando uma melhora da sade e condies de vida da comunidade, constituem uma necessidade diante da complexidade da tarefa de se modificar o modelo de ateno atual.
R E F E R N C I A S
bodsTein, r. ateno bsica na agenda da sade. cincia & Sade coletiva, So Paulo, v. 7, n. 3, p. 401-412, 2002. bosi, M.l.M.; affonso, K.C. Cidadania, participao popular e sade: com a palavra, os usurios da rede pblica de servios. cadernos de Sade Pblica. rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 355-365, abr./jun. 1998.
155
brasil. Conselho Nacional dos Secretrios de Sade. A sade na opinio dos brasileiros. Braslia, dF: Conass, 2003a. ______. Conselho Nacional dos Secretrios de Sade. Legislao do SUS. Braslia, dF: Conass, 2003B. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. departamento de ateno Bsica. A implantao da unidade de sade da famlia. Braslia, dF: 2000. ConTandrioPoulos, a.P.; ChamPagne, F.; denis, J.l.; PineaulT, r. a avaliao na rea da sade: Conceitos e mtodos. In: harTz, Z.M.a. (org). Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 29-47. deming, W.E. Qualidade: a revoluo da administrao. rio de Janeiro: Marques-Saraiva, 1990. denis, J.l.; ChamPagne, F. anlise da implantao. In: harTz, Z.M.a. (org.). Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 49-88. denTon, d.K. Qualidade em servios: o atendimento ao cliente como fator de vantagem competitiva. So Paulo: Makron/Mcgraw-Hill, 1990. donabedian, a. Evaluacin de la calidad de la atencin medica. In: WhiTe, K. frenK, J.; ordez, C.; Paganini, J.M.; sTarfield, B. (Editores). Investigaciones sobre servicios de salud: una antologa. Washington, organizacin Panamericana de la Salud (oPaS), p. 382-404, 1992. ______. la dimensin internacional de la evaluacin y garantia de la calidad. Salud Pblica de Mxico, v. 32, p. 113- 117, 1990. esCobar, E.M.a. aspectos conceituais da avaliao da qualidade em servios de sade. In: CianCiarulo, t.I.; gualda, d.; silva, g.t.r.; Cunha, I.C.K.o. (org.). Sade na famlia e na comunidade. So Paulo: robe Editora, 2002. p. 93-101.
franCo, S.C.; CamPos, g.W.S. avaliao da qualidade de atendimento ambulatorial em pediatria em um hospital universitrio. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 61-70, jan./mar. 1998. harTz, Z.M.a.; silva, l.M.V. (org.). Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade. Salvador/rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. junqueira, l.a.P.; auge, a.P.F. Qualidade dos servios de sade e satisfao do usurio. cadernos Fundap, p. 60-78, jan./abr. 1996. juran, J.M. Juran planejando para a qualidade. So Paulo: Pioneira, 1992. KloeTzel, K.; berToni, a.M.; irazoqui, M.C.; CamPos, V.P.g.; sanTos, r.N. Controle de qualidade em ateno primria sade. a satisfao do usurio. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 623-628, jul./set. 1998. maliK, a.M.; sChiesari, l.M.C. Qualidade na gesto local de servios e aes de sade, v. 3, So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. mezomo, J.C. gesto da qualidade na sade: princpios bsicos. So Paulo: Manole, 2001. novaes, H.M.d. avaliao de programas, servios e tecnologias em sade. Revista de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 34, n. 5, p.547-549, out. 2000. oliveira, C. g. Anlise do conceito de satisfao do usurio na obra de Donabedian. rio de Janeiro: UErJ/IMS, 1992. PimenTa, a.l. Construindo um modelo assistencial centrado na rede bsica. In: PimenTa, a.l. (org.). Sade e humanizao: a experincia de Chapec. So Paulo: Hucitec, 2000. p. 29- 40. ramos, d.d.; lima, M.a.d.S. acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto alegre, rio grande do Sul, Brasil. cadernos de Sade Pblica. rio de Janeiro, v. 19, n. 1, p. 27-34 jan./fev. 2003.
156
sanTa CaTarina. Secretaria de Estado da Sade. Informaes bsicas para gestores do SUS/Secretaria de Estado da Sade. diretoria de Planejamento e Coordenadoria de aes regionais. Florianpolis, 2002. seraPioni, M. avaliao da qualidade em sade: contribuio da sociologia da sade para a superao da polarizao entre a viso dos usurios e a perspectiva dos profissionais de sade. Sade em Debate, v. 23, n. 53, p. 81-92, set./dez. 1999. sTarfield, B. responsabilidade na ateno primria. In: sTarfield, B. (org.). Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco/Ministrio da Sade, 2002. p. 207-365. Trad, l.a.B.; basTos, a.C.S.; sanTana, E.M.; nunes, M.o. Estudo etnogrfico da satisfao do usurio do Programa de Sade da Famlia (PSF) na Bahia. cincia & Sade coletiva, So Paulo, v. 7, n. 3, p. 581-589, 2002. yin, r.K. Case Study research: design and methods. Applud Social Research Methods Senes, v. 5, Beverly Hills, Sage, 1984. zanon, U. avaliao do Hospital. In: zanon, U. (org.). Qualidade da assistncia mdico-hospitalar. rio de Janeiro: MEdSI, 2001. p. 65-79.
recebido: Fevereiro/2005 aprovado: Junho/2007
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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reflexes acerca do acolhimento em uma Unidade Bsica de Sade de Belo Horizonte, Minas gerais
Reflections on the user embracement at a Health care center in Belo Horizonte, Minas gerais, Brazil
Mirelle dias Campos 1 Mariana Santos Felisbino Mendes 2 grazielle rodrigues Siqueira de abreu divina Elenice Cardoso Bessas 4 grazielle Neves Soares 5 lcio Jos Vieira 6
3
acadmica do quinto perodo da
RESuMO Pretende-se discutir como realizado o acolhimento em uma Unidade Bsica de Sade de Belo Horizonte (Mg) e quais so as diferenas quanto forma de realizao deste entre as Equipes de Sade da Famlia. A partir da opinio dos usurios, dos profissionais que realizam essa atividade e da observao e percepo de acadmicas do quinto perodo da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas gerais, observou-se que o acolhimento, na prtica, est pouco fundamentado na teoria e, por isso, seus objetivos e a sua qualidade quanto ateno sade ficam comprometidos. PALAVRAS-CHAVE: Acolhimento; Enfermagem; Unidade Bsica de Sade.
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas gerais (EEUFMg). elbessas@yahoo.com.br

2
EEUFMg. grazyufmg@bol.com.br
3
EEUFMg. gagarodrigues@brfree.com.br
4
EEUFMg. marianafelisbino@yahoo.com.br
5
ABSTRACT The present article attempts to discuss the kind of user embracement performed in a health care unit in Belo Horizonte, Minas gerais, Brazil, as well as the differences between this reception and the one performed by the Family Health Program teams. Opinions of health care clients, health professionals responsible for this activity and Nursing School academics of the Federal University of Minas gerais were considered. It was observed that the reception, in its practical aspect, is poorly based on theory and, therefore, its objectives and the quality of the health attention become compromised. KEYWORDS: User Embracement; Nursing; Health centers.
EEUFMg. mya_diasufmg@yahoo.com.br
6
Professor doutor do departamento
de Enfermagem Materno-infantil da EEUFMg. vieira@ufmg.br
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CaMPoS, M.d.; MENdES, M.S.F.; aBrEU, g.r.S.; BESSaS, d.E.C.; SoarES, g.N.; VIEIra, l.J. de Sade de Belo Horizonte, Minas gerais
Reflexes acerca do acolhimento em uma Unidade Bsica
I N T R O D u O
os objetivos do acolhimento, que no se restringe universalidade e priorizao dos casos mais urgentes. a partir dessa constatao, pretendeu-se discutir o modo como o acolhimento tem sido realizado na UBS em questo, sendo analisada a desenvoltura do
Implementado na rede bsica de servio de Sade pela Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSa/BH), Minas gerais, em 1996, o acolhimento surge como um princpio mnimo assistencial do processo de trabalho nas Unidades Bsicas de Sade (seCreTaria muniCiPal de sade/BH, 2003). Esse princpio consiste em uma estratgia que tem por objetivo romper com o modelo biomdico e contribuir para a construo do modelo de vigilncia Sade, reorientando a assistncia. dessa forma o acolhimento tem a premissa do usurio como ponto central, escutando-o e buscando a humanizao e a integralidade do atendimento. assim, o acolhimento permite a criao de vnculo entre as equipes multiprofissionais e sua respectiva populao adscrita. Essa equipe visa quebrar a hegemonia mdica no servio, possibilitando a atuao de vrios profissionais, cada um na sua especificidade, ampliando o espectro de interveno e aumentando a resolutividade (henningTon, 2005; malTa et al., 2000). o acolhimento possibilita, ainda, a priorizao dos casos agudos, alm de garantir atendimento para todos aqueles que procuram o servio, o que remete ao princpio da universalidade (malTa et al., 2000). Entretanto, observou-se em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) de Belo Horizonte, que, na prtica, o acolhimento no contempla todos os seus aspectos em teoria. Percebeu-se que ele ocorre de forma diferenciada entre as cinco equipes de Estratgia da Sade da Famlia (ESF) presentes na unidade; enquanto algumas equipes o realizam de forma a contemplar os pressupostos tericos, outras se limitam a uma simples triagem, comprometendo
enfermeiro nessa atividade e pontuadas as deficincias no desenvolvimento dessa prtica.
O acolhimento e os princpios do SUS o acolhimento consiste em uma diretriz assistencial, inserida na ESF, sendo esta ltima implementada para a viabilizao do Sistema nico de Sade (SUS) (seCreTaria muniCiPal de sade/BH, 2003). o SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 com a finalidade de modificar o quadro de desigualdade na assistncia sade da populao (SMSa/Pa,2005). tem como proposta a ateno integral sade, visando sua promoo, enfatizando as aes preventivas e buscando a qualidade na recuperao de agravos e doenas (daron, 2001). Esse sistema estrutura-se sobre princpios doutrinrios e organizacionais da universalizao, da equidade, da integralidade, da descentralizao e da participao popular (Cunha, 1998). os princpios doutrinrios (universalidade, equidade e integralidade) podem ser percebidos na prtica assistencial realizada nas UBSs e o acolhimento uma das atividades capaz de promov-los. de acordo com a lei 8.080/90, a Sade um direito de todos e um dever do Estado e, por esse motivo, o atendimento deve ser garantido a todas as pessoas que procuram os servios de Sade. o acolhimento contribui para que a universalidade ocorra, j que acaba sendo um dispositivo que organiza o servio, possibilitando o acesso de e assistncia a todos (malTa et al., 2000). reflete ainda a equidade, pois so priorizados os quadros agudos, dando-se assintncia primeiramente queles que apresentam maior urgncia. E por ter como
CaMPoS, M.d.; MENdES, M.S.F.; aBrEU, g.r.S.; BESSaS, d.E.C.; SoarES, g.N.; VIEIra, l.J.
Reflexes acerca do acolhimento em uma Unidade Bsica de Sade de Belo Horizonte, Minas gerais
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aspecto fundamental um olhar e um ouvir humanizado e voltados ao usurio, o acolhimento deve alcanar a integralidade, isto , o usurio deve ser visto como um ser holstico (franCo; helvCio junior, 2003).
propriamente dito, realizado pelo enfermeiro e/ou auxiliar de enfermagem. Este um espao para uma escuta humanizada das queixas dos usurios e, a partir da anlise dessas, o profissional atuar com o objetivo de solucionar o problema, priorizando os casos agudos e de urgncia. o produto final do acolhimento pode
O acolhimento na UBS Segundo merhy (1997, p. 76), o acolhimento deve garantir a resolutividade, que o objetivo final do trabalho em sade: resolver efetivamente o problema do usurio. Essa afirmativa mostra que a resolutividade no apenas um objetivo particular do acolhimento, mas do processo de trabalho em Sade como um todo. a equipe deve estar apta a solucionar as necessidades dos usurios, o que constitui um pressuposto para todas as outras aes. ou seja, para se tornar referncia em Sade, criar vnculo ou oferecer um servio de qualidade, preciso ter resolutividade. Esta questo importante, pois, historicamente, o modelo de ateno primria de demanda espontnea sempre apresentou baixa resolutividade e eficincia (sena-ChomPr
ser variado de acordo com a demanda do paciente e o poder de resolutividade do profissional a realiz-lo. dessa forma, a questo pode se resolver ali mesmo, seja por meio de uma consulta de enfermagem, medicandose ou no o paciente, conforme a necessidade, ou por meio de uma aferio dos dados vitais ou da realizao de um pedido de exames. o acolhimento ainda pode gerar o encaminhamento para uma consulta mdica ou para qualquer outro setor da unidade como uma sala de vacinao, sala de curativo ou sala de procedimentos. deve-se destacar que as possibilidades de conduta sero delimitadas a partir da categoria profissional que realiza o acolhimento. todo esse processo contribui para a construo do vnculo entre os profissionais e os usurios, alm de constituir um espao para a orientao de modo geral. assim, o fluxo do acolhimento apresenta uma entrada, seguido de vrias opes, e uma sada (malTa, 2001), como ilustrado na Figura 1. alm de constituir uma estratgia para a reorganizao da assistncia, o acolhimento tambm se tornou um mecanismo de implementao do cuidado de enfermagem, uma vez que favorece a autonomia dos profissionais dessa rea, pois, tanto auxiliares de enfermagem quanto enfermeiros so os responsveis, na maioria dos casos, por seu desenvolvimento (senaChomPr et al., 2000). o enfermeiro, portanto, est apto a, pode e deve desenvolver uma srie de aes que lhe competem no acolhimento, contribuindo para um desafogamento das agendas mdicas. Como j foi dito, a resolutividade realizada pelo enfermeiro vai alm do encaminhamento para
et al., 2000), sendo que, nesse momento,
estava diretamente ligado ao modelo biomdico, voltado para cuidados curativos e reabilitadores. Entretanto, para que o novo modelo de vigilncia Sade torne-se efetivo, a resolutividade das UBSs devem aumentar de modo considervel e, para tanto, necessrio tomar o usurio como elemento central e justificador do processo assistencial (sena-ChomPr et al., 2000). No contexto da resolutividade como pr-requisito fundamental e da ocorrncia da transio do modelo de ateno Sade, o acolhimento foi institudo como uma estratgia para reorganizar a assistncia. de acordo com Malta (2000), o acolhimento tem incio com a recepo do usurio na unidade e ocorre em qualquer local desta: seja na recepo, na portaria, na farmcia, etc. o usurio, ento, orientado a respeito de sua necessidade. Segue-se ento o acolhimento
160
fiGura 1 recepo do usurio e possibilidades de respostas Resolve Recebe Escuta Analisa Decide Encaminha Orienta Constri vnculo
Fonte: Malta et al, 2000
consultas mdicas; ele pode, tambm, realizar consultas de enfermagem quando julgar necessrio, prescrever e pedir exames de acordo com sua competncia e, sobretudo, orientar os pacientes, pois muitas vezes esta funo primordial de um enfermeiro deixada de lado. tendo em vista todos esses aspectos tericos do acolhimento e reconhecendo que cada profissional possui particularidades que influenciam em seu trabalho, percebeu-se em uma UBS que, muitas vezes, o enfermeiro deixa de realizar o acolhimento com qualidade em detrimento da quantidade, fazendo dessa atividade uma mera triagem, um simples aparato para agendamento de consultas mdicas com equipe, horrio e local definidos.
do quinto perodo da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas gerais (EEUFMg). Foram desenvolvidas atividades em diversos setores, alm de ter sido realizado um acompanhamento s cinco ESFs centrado na observao do acolhimento desenvolvido pelos profissionais (enfermeiros e auxiliares de enfermagem). deve-se ressaltar que os trabalhos de dois enfermeiros no puderam ser observados por todas as alunas, j que um deles entrou de frias e outro havia tirado licena mdica, sendo substitudos no acolhimento pelo auxiliar de enfermagem e, eventualmente, pelo agente Comunitrio de Sade (aCS) de suas respectivas equipes. Essa UBS atende cerca de 14 mil pessoas, o que corresponde a cerca de 4 mil famlias cadastradas, sendo distribudas da seguinte forma: 20% em risco mdio de adoecer e morrer; 75,8% em risco elevado; e 4,2% em risco muito elevado. Essa porcentagem tem base nos
CASuSTICA E MTODO Neste estudo, utilizou-se uma abordagem qualitativa e, como instrumento, uma entrevista semi-estruturada aplicada aos usurios e aos profissionais responsveis pelo acolhimento das cinco ESFs existentes em uma UBS de Belo Horizonte, bem como a observao em campo, feita por cinco acadmicas. os dados foram coletados durante estgio, realizado na unidade durante 17 dias nos meses de maio a junho de 2005. o grupo que participou do estgio, pela disciplina Sade Coletiva II, comps-se de cinco acadmicas
dados censitrios de 2000, fornecidos pela gerente da UBS em questo. a princpio, o objetivo era o de entrevistar dez usurios de cada equipe. devido a uma paralisao no servio, este propsito foi alcanado apenas em duas das equipes, sendo entrevistados sete, oito e nove usurios das demais equipes, o que rendeu um total de 44 entrevistas. a entrevista com os usurios contemplou as seguintes perguntas: Para voc, o que o acolhimento? E, na sua
opinio, onde ele se inicia?
161
gem?
Voc nota alguma diferena entre o acolhimen-
pontos mais relevantes, ora agrupando-os na forma de grficos que sero apresentados neste trabalho.
to realizado pela enfermeira e pelo auxiliar de enferma-
Como voc avalia esse acolhimento: pssimo, DISCuSSO Nessa UBS, o acolhimento apresenta algumas particularidades, pois, quando o usurio chega, deve se dirigir ao aCS da equipe para relatar suas queixas de sade, que so anotadas em um livro destinado a isto e que mantido em um ptio sobre uma mesa. de posse deste livro, o profissional responsvel pelo acolhimento propriamente dito organiza as demandas de modo a realizar o atendimento segundo o grau de emergncia dos casos e de acordo com as queixas anotadas, lembrando que crianas e idosos tm prioridade. as atividades descritas so realizadas no perodo da manh e cada equipe estabelece seu prprio horrio, levando em considerao a disponibilidade de espao para a realizao do acolhimento.
regular, bom ou timo? Voc considera o acolhimento importante? Alguma vez voc teve sua queixa resolvida no
acolhimento, com o enfermeiro? Como? Quais as crticas e/ou sugestes que faria com
relao ao acolhimento que sua equipe desenvolve? a entrevista feita com os enfermeiros foi respondida por trs destes profissionais: um auxiliar de enfermagem e um aCS. Possua a primeira e a ltima questes iguais s do questionrio dos usurios, alm das seguintes: Quais atividades podem ser desenvolvidas no
decorrer do acolhimento, quando feito pelo enfermeiro? E quando feito pelo auxiliar de enfermagem da equipe? A percepo do acolhimento sob o ponto de vista Na sua opinio, o acolhimento realizado pela dos usurios Primeiramente, perguntou-se aos usurios entrevistados o que seria, segundo eles, o acolhimento, com o objetivo de se conhecer o que a populao pensa a A forma como ocorre o acolhimento de sua respeito dessa atividade. observou-se em algumas falas o desconhecimento e a ausncia de um conceito sobre esta atividade, bem como a emisso de respostas no condizentes. a seguinte fala remete a essa afirmativa: tem que apesar da existncia de um roteiro fixo de perguntas, essas entrevistas ocorreram na forma oral, preservando-se o anonimato dos usurios e profissionais. analisaram-se os dados por meio de leitura exaustiva do contedo das respostas, ora destacando-se os passar por uma mesinha para voc entrar e colher sangue e entregar a urina. o usurio insistiu nessa idia, mesmo aps a interveno do entrevistador, enfatizando o termo acolhimento. outros relatos, como: o atendimento das pessoas que no tem equipe favorece e permite a construo de vnculo com a populao adscrita? H espao para orientao? Se sim, como e por qu? equipe da qual voc faz parte apresenta resolutividade para o usurio? Se sim, como? Se no, por qu?
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carto e um tipo de espera para atender as pessoas, ilustram esse desconhecimento da parte dos usurios dos servios. a maior parte das respostas contemplou uma no especificidade do que seria o acolhimento para o usurio entrevistado, limitando-se a caracteriz-lo como uma burocracia, um passe, uma ponte, uma demorao, esperar para se chegar consulta mdica. Quando o usurio diz que o acolhimento serve para atrapalhar, pois se marcasse a consulta direto seria mais fcil e que o acolhimento serve para encaminhar para o mdico, mostra que ele ainda insiste no modelo biomdico e no compreende o real objetivo da reorganizao do servio. Como j foi dito, o acolhimento pode, muitas vezes, ser um meio de chegada consulta mdica. Entretanto, percebe-se nas respostas uma viso restrita dessa atividade e esse fato pode estar relacionado, no apenas falta de informao por parte dos usurios, mas tambm ao modo como o enfermeiro, ou outro profissional, o esteja realizando; preciso considerar, ainda, as condies, oferecidas pelo servio, de realizao dessa atividade. apesar de boa parte das entrevistas terem evidenciado certa negatividade em relao ao acolhimento, uma minoria foi capaz de reconhec-lo de maneira positiva, entendendo-o como uma pr-avaliao realizada pelo enfermeiro, cujos casos graves so repassados para o mdico. Isso mostra que o usurio reconhece no acolhimento uma finalidade, entende a sua funo enquanto priorizao dos casos agudos para a consulta mdica e v no enfermeiro a possibilidade/capacidade de resoluo de sua queixa. Na segunda pergunta, questionou-se se o usurio nota diferena quando o acolhimento realizado pelo enfermeiro e quando realizado pelo auxiliar de enfermagem. grande parte no pde avaliar o servio por no saber distinguir esses profissionais, por sempre ter sido atendido pelo enfermeiro e, alguns casos, por,
surpreendentemente, nunca ter sido atendido pelo enfermeiro e, surpreendentemente, nunca ter sido atendido pelo enfermeiro. grande parte daqueles que avaliaram o servio disseram no haver diferena entre o acolhimento realizado pelos dois profissionais. tal fato levanta a hiptese de que, como o enfermeiro realiza o acolhimento, ele determina a existncia e o reconhecimento de tal diferena, pois o espectro de ao desse profissional maior do que do aCS e, ao se limitar priorizao de casos graves, ele no se utiliza de sua capacidade de solucionar algumas necessidades dos usurios, igualando-se aos auxiliares de enfermagem no que diz respeito s aes. a questo subseqente apreciou a qualidade do acolhimento, segundo o usurio, em timo, bom, regular e pssimo. dos 44 questionrios, obteve-se o resultado apresentado na Figura 2. a categoria no tem como avaliar inclui apenas um usurio que relatou no ter passado por qualquer acolhimento propriamente dito, mesmo j tendo se consultado com o mdico duas vezes. levando-se em considerao que o acolhimento e sua respectiva qualidade resulta tambm das caractersticas pessoais de cada profissional, dividiu-se a opinio dos usurios por equipe, como mostram as Figuras 3, 4, 5, 6 e 7. de acordo com os grficos, a qualidade do acolhimento realizado nesta UBS considerada boa pela maioria dos usurios. Entretanto, percebe-se uma diferena entre as equipes quanto a esta qualidade. observa-se que a equipe 5 recebeu a pior avaliao e as equipes 1 e 2, a melhor. importante ressaltar que essa pergunta envolve a subjetividade do usurio e, por esse motivo, pode haver algum equvoco. Por exemplo, um usurio que almeja nica e exclusivamente uma consulta mdica e sempre a consegue poder avaliar o acolhimento como timo, dentre diversas outras situaes.
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fiGura 2 Qualidade do acolhimento segundo os usurios

No tem como avaliar timo Bom Regular Pssimo 0 10 20 30
Fonte: dados obtidos a partir das entrevistas com os usurios de uma UBS de Belo Horizonte em 17/6/2005.
fiGura 3 Qualidade do acolhimento segundo usurios da Equipe 1

timo Bom Regular Pssimo 0 2 4 6

timo Bom Regular Pssimo 0 2 4 6 8
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timo Bom Regular Pssimo 0 2 4 6
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todavia, a qualidade dessa atividade pde ser apurada durante a observao em campo, confirmandose assim os resultados apresentados pelos grficos e destacando-se os diferentes modos de realizao do acolhimento. aponta-se, ainda, para problemas na postura do profissional que o realiza. a quarta pergunta teve como objetivo investigar a importncia atribuda ao acolhimento. a grande maioria dos usurios afirmou ser importante e os motivos relacionados a essa resposta variam muito, sendo o principal deles a associao que se faz do acolhimento consulta mdica. os depoimentos: importante porque se no houvesse acolhimento eles mandariam a gente para casa e S depois do acolhimento que a pessoa ter a garantia que ser atendida. S depois dele que se passa pelo mdico confirmam isso, alm de remeterem universalidade. outros motivos apontados, porm em menor quantidade, so a escuta, que tranqiliza o usurio, a identificao do problema, adiantando para o mdico e agilizando o atendimento, e a orientao feita pelo enfermeiro: o paciente mais bem acompanhado e as dvidas so retiradas. Poucos relacionaram a importncia do enfermeiro e, conseqentemente, das atividades e competncias que ele pode desenvolver no momento da orientao, podendo resolver o problema ou queixa do usurio de diversas maneiras, inclusive com o encaminhamento para consulta mdica. Esse fato ilustrado pela prtica de uma enfermeiras de uma das equipes que s obteve avaliaes positivas, o que foi condizente com a observao durante o estgio: Eu tive um excelente aprendizado durante o acolhimento, pois no tomava os remdios para a hipertenso e de tanto esclarecimento pela enfermeira, agora no esqueo nunca mais. Aprendi nesse espao a controlar minha presso. a partir dessas vises dos usurios quanto ao acolhimento, percebe-se uma dificuldade do modelo
de vigilncia Sade em superar a insistncia destes usurios no modelo biomdico e, talvez, at de alguns profissionais da Sade que se limitam marcao de consultas, ignorando sua capacidade de sanar as demandas de alguns pacientes, alm de sua funo educativa. No entanto, no se deve desconsiderar a fala daqueles que melhor entendem a importncia do acolhimento, citando sua resolutividade, que vai alm dessa marcao de consulta mdica. assim, o usurio considera o acolhimento importante quando este se faz resolutivo para ele: Eu senti h algumas semanas uma forte dor nas pernas. Da, durante o acolhimento, a enfermeira conversou bastante, fez vrias perguntas sobre o meu trabalho e, em seguida, me deu alguns conselhos, indicando frias, pois trabalho subindo e descendo escadas, alm de um remdio para dor. a resolutividade do acolhimento foi o aspecto abordado na quinta e na ltima questo. dos 44 usurios entrevistados, 19 disseram j ter tido sua queixa solucionada logo no acolhimento e 24, no. aqueles que responderam negativamente afirmaram, de forma unnime, sempre terem sido encaminhados para uma consulta mdica, o que sugere que esta conduta no envolve resolutividade: Sempre fui para o mdico depois do acolhimento. a enfermeira no define o que voc tem, s faz anotaes. J os que mencionaram a soluo de suas queixas, evidenciaram as diversas possibilidades de respostas que o acolhimento pode originar: Minha filha estava passando mal primeira menstruao e no acolhimento mesmo ela foi orientada e no precisou passar pela mdica no. Com relao orientao, os usurios relatam:a enfermeira fez os pedidos de exames; Muitas vezes o acolhimento resolveu o meu problema. dependendo do caso a enfermeira consegue resolver. No que diz respeito s aes do profissional, obtivemos
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os seguintes depoimentos: o enfermeiro j atendeu meu filho que estava com uma gripe, prescreveu e eu no tive que ir para o mdico. as respostas dadas pelos usurios reconhecem a competncia do enfermeiro e a capacidade de contribuio que ele tem para a resolutividade do servio. a princpio, as entrevistas realizadas com os usurios sugerem que eles no possuem uma viso completa do que o acolhimento e, por esse motivo, parecem no reconhecer que esta atividade, alm de reorganizar o servio e favorecer a universalidade, contribui para a resolutividade, desafogando as agendas mdicas, desconstruindo o fluxo unidirecional da demanda para o mdico e promovendo o modelo de vigilncia Sade.
inclusive, por alguns enfermeiros. importante ressaltar que algumas equipes realizam atividades de orientao e de resoluo de queixa, sem interveno mdica. Quando questionados em relao ao atendimento realizado pelos diversos profissionais, a maioria dos relatos afirmam que existem diferenas e que elas ocorrem em funo da competncia legal de cada profisso, o que pode ser observado na seguinte fala: alguns procedimentos, o auxiliar no pode fazer, como os curativos especiais, prescrio de medicamentos, entre outros. Quando indagados sobre a resolutividade do trabalho que exercem, os cinco profissionais alegaram desenvolver um trabalho resolutivo para o usurio. No entanto, houve divergncias no modo como tal resoluo alcanada. Nas equipes 1, 4 e 5, nas quais o acolhimento estava sendo realizado pelo profissional
A percepo do acolhimento sob o ponto de vista dos profissionais que o realizam os profissionais que realizam o acolhimento na unidade tambm foram entrevistados, conforme exposto no incio do artigo. destes, trs so enfermeiros, um auxiliar de enfermagem e um aCS, o que corresponde a um representante de cada equipe. Segue-se a discusso dos dados obtidos por meio das entrevistas realizadas com os cinco profissionais. Surpreendentemente, poucos destacaram a orientao e a resoluo da queixa como atividades exercidas no acolhimento. Entretanto, a maioria o relaciona recepo do usurio, escuta e aos encaminhamentos. Isto leva reflexo de que o acolhimento pode estar sendo confundido com uma mera triagem. tal fato pode ser comprovado na resposta de um aCS a respeito do que acolhimento: Em casos de crianas, tm-se trs vagas para o pediatra e as outras so encaminhadas para o mdico generalista. durante a observao em campo percebeu-se uma grande diferena na forma como estes profissionais realizam o acolhimento e notou-se que a triagem feita,
enfermeiro, a resolutividade se apresenta como um fator de reduo na demanda de atendimento mdico, o que pode ser evidenciado pelo depoimento: os asmticos so captados, vinculados ao grupo e j so atendidos e medicados. Vrios casos so resolvidos no acolhimento sem demandar consulta mdica. Consideraram, ainda, o servio resolutivo uma vez que feito o atendimento de toda a demanda, o que mostra a aplicao do princpio da universalidade. a partir das respostas obtidas e aliadas observao, pde-se perceber que, na maioria das equipes, a resolutividade atribuda ao acolhimento diretamente associada ao agendamento de consultas mdicas e priorizao dos casos mais graves e das crianas. de acordo com um enfermeiro da unidade, o acolhimento ocorre desta forma devido restrio de espao fsico de que eles dispem, ao tempo limitado e grande demanda. Foi relatado, inclusive, que, muitas vezes, esse atendimento feito nos corredores, o que compromete a privacidade do usurio. Na verdade, se houvesse melhor organizao do acolhimento da parte de algumas equipes, o espao e
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as outras situaes e problemas citados poderiam ser sanados, deixando de ser impedimento de um atendimento de qualidade e com a privacidade do usurio preservada. alm disso, o profissional poderia utilizar essa atividade e seu espectro de ao para desenvolver, nesse espao, consultas de enfermagem, orientao, esclarecimento de dvidas, entre outros, como forma de construo de vnculo com os pacientes, algo que tambm foi questionado. a grande maioria dos entrevistados afirma que o seu acolhimento favorece essa construo. Muitos deles restringem o vnculo atividade de escuta, o que constatado na seguinte resposta: orientar estar aberto a ouvir o choro dos deprimidos, as queixas psicossomticas, os problemas familiares e financeiros. Esta escuta refora o vnculo do paciente com a equipe.. diante dessas percepes dos profissionais sobre o acolhimento, pode-se afirmar que tais sujeitos tambm no vem essa atividade em sua totalidade e, por isso, a comprometem, no alcanando seus objetivos e princpios. Enfim, a viso do usurio pertinente, uma vez que o reflexo do que o servio lhe oferece.
Conclui-se que, por vezes, o acolhimento visto pelos profissionais como uma justificativa para atender toda a demanda, sem o compromisso de atend-la bem. diversos problemas levantados, como o do espao e o do grande nmero de usurios, so relevantes, porm, no podem constituir impedimento para um atendimento humanizado e de qualidade. Pde-se notar no acompanhamento e observao de outras equipes que o acolhimento devidamente realizado proporciona ao usurio um reconhecimento de sua importncia, uma satisfao e a certeza de um atendimento completo. E, elogios parte, sabe-se que possvel utilizar esse espao para orientao, esclarecimento de dvidas, encaminhamentos, construo de vnculo, entre outros. Vale ressaltar que o modelo biomdico, ainda inserido em nossa sociedade, influencia no apenas os usurios, mas tambm os profissionais de Sade, acarretando em uma prtica profissional alienada. Isto constitui um equvoco, pois o trabalho da equipe multiprofissional se faz, hoje, essencial para a manuteno e para a recuperao da sade e, sobretudo, na preveno de agravos. os profissionais enfermeiros devem sim orientar, ajudar, avaliar, resolver, encaminhar, solicitar exames e
CONCLuSO Conforme o exposto, o acolhimento surgiu como um instrumento para a reorganizao da assistncia na rede bsica de Sade, mostrando-se complexo em seus propsitos, uma vez que subsidia a implementao da humanizao, integralidade, resolutividade e universalidade no atendimento cotidiano ao usurio. Percebeu-se que, na prtica, o acolhimento desenvolvido na UBS estudada est aqum de seu conceito terico em algumas equipes e, muitas vezes, acaba por constituir uma mera rotina de agendamento de consultas mdicas, comprometendo a qualidade do servio prestado.
prescrever medicamentos quando possvel e necessrio. tais profissionais no devem servir apenas como instrumento de organizao da demanda por consultas mdicas. Mostrar seu papel ao usurio de suma importncia para a garantia de seu espao e do respeito sua profisso, buscando-se a autonomia em detrimento da subordinao. dessa forma, conclui-se que h uma necessidade de que o novo modelo de ateno Sade seja, primeiramente, posto em prtica pelos profissionais da rea. assim, haveria uma compreenso das propostas deste modelo por parte dos usurios, atravs da experincia com o tal forma de atendimento.
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Prope-se, neste artigo, que os profissionais de Sade faam uma reflexo e uma discusso mais profunda quanto prtica dessa atividade, podendo aprender uns com os outros, a fim de que o acolhimento possa oferecer no apenas universalidade, mas tambm integralidade, humanizao e resolutividade.
malTa, d.C.; ferreira, l.; dos reis, a.t.; merhy, E.E. Mudando o processo de trabalho na rede pblica: alguns resultados da experincia em Belo Horizonte. Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 24, n. 56, p. 21-34, set./dez. 2000. merhy, E.E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: merhy, E.E.; onoCKo, H. Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112. seCreTaria muniCiPal de sade de belo horizonTe. Recomendaes para a organizao da ateno bsica na rede municipal. Belo Horizonte: SMSBH, 2003.
R E F E R N C I A S
Cunha, J.P.P.; Cunha, r.r.E. Sistema nico de Sade SUS: princpios. In: CamPos, F.E.; oliveira, M.J.; Tonon, l.M. cadernos de sade: planejamento e gesto em sade. Belo Horizonte: Coopmed, 1998. p. 11-26. daron, V.l.P. acolhimento, cuidado e luta em defesa da vida: marca feminina do controle social do SUS. Divulgao em Sade para Debate, rio de Janeiro, n. 23, p. 96-105, dez. 2001. franCo, t.B.; helvCio jnior, M. a integralidade na assistncia sade: a organizao das linhas de cuidado. Pensar BH/Poltico Social, Belo Horizonte, s. v., s. n., 2003. henningTon, E.a. acolhimento como prtica interdisciplinar num programa de extenso universitria. cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 21, n. 1, p. 256-265, jan./fev. 2005. malTa, d.C. Buscando novas modelagens em sade: as contribuies do projeto vida e do acolhimento para a mudana do processo de trabalho na rede pblica. 2001. 427 f. tese (doutorado) Faculdade de Medicina da Unicamp, Campinas, 2001.
seCreTaria muniCiPal de sade do Par. O que o SUS? 12 p. disponvel em: http://www.sespa.pa.gov. br/images/sespa/html/osus/oqueeosus/html. acesso em: 11 jun. 2005. sena-ChomPr, r.r.; leiTe, J.C.a.; maia, C.C.a.; gonzaga, r.l.; sanTos, F.C.o. o acolhimento como mecanismo de implementao do cuidado de enfermagem. cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 5, n. 2, p. 51-57, 2000.
recebido: Julho/2005 aprovado: Julho/2006
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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o ato mdico: apenas uma disputa corporativa ou uma questo social no Brasil de hoje?
The Medical act: a corporative task or social question in Brazil today?
geovani gurgel aciole
Doutor em Sade Coletiva pela
RESuMO A proposta de Lei do Ato Mdico produto da perseguio das corporaes profissionais hegemonia e ao controle do mercado de trabalho. Nessa disputa, a tica corporativa constitui a principal racionalidade da formulao reguladora, porm abstrada, das questes sociais. A leitura crtica do projeto de lei permite problematizar os interesses implcitos que desenham recortes operacionais para o Estado e para o mercado, como resposta corporativa configurao de polticas pblicas universalistas e inclusivas. Por considerar fundamental a reflexo e o debate da lei na perspectiva de uma reviso legal, este artigo busca colocar o problema como uma questo social, em defesa de que ocorra a submisso das entidades profissionais ao crivo dos interesses sociais e das necessidades de sade. PALAVRAS-CHAVE: Medicina; Polticas Pblicas; Ocupaes em Sade; Sade Pblica.
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas (FCM/ Unicamp); ex-presidente do Sindicato dos Mdicos (Sindimed) Campinas e Regio (Gesto 2002-2006); professor adjunto da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Paulo. giovanni@power.ufscar.br
ABSTRACT The proposition of the Medical Act results of a corporative dispute for predominance and control over the professional market. In such conflict, the corporative view dictates the main aspects of regulation, with no regard to social questions. A critical approach to the Law project reveals implicit interests defining operational aspects for the State and the market, as a corporative response to universal and inclusive public policies. The present article, for considering fundamental the review and discussion of this Law project in order to promote an extensive legal reformulation, attempts to expose the problem as a social question, so that professional corporations are submitted to the judgment of social interests and health needs. KEYWORDS: Medicine; Public Policies; Health Occupations; Public Health.
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aCIolE, g.g. o ato mdico: apenas uma disputa corporativa ou uma questo social no Brasil de hoje?
I N T R O D u O
nmico dos atos corporativos perfeitos ou no, que nos deparamos com os limites e implicaes dos mesmos. alm disso, podemos vislumbrar de modo mais complexo e abrangente os efeitos e a eficcia que logram atingir em sua jornada corporativa, pois estruturam mercados
Na rea da sade, a agenda poltico-parlamentar tem sido marcada, nos ltimos dois anos, pela disputa de ser aprovada, pelo Congresso Nacional, a lei especfica para a instituio do ato Mdico. Nessa disputa, o clima de antagonismo tem suscitado uma polmica na qual, de um lado, esto as entidades mdicas nacionais, como o Conselho Federal de Medicina (CFM), a associao Mdica Brasileira (aMB) e a Federao Nacional dos Mdicos (fenam), posicionando-se em defesa da aprovao do projeto de lei 25/2002; de outro lado, esto as demais categorias profissionais que tm se mobilizado em defesa do contrrio, por verem no texto da referida lei um forte carter restritivo e de afirmao da supremacia mdica. Em meio a isto, aparentemente alheia discusso, a sociedade permanece inerte, sem perceber ou entender de modo claro o que se ganha e o que se perde com esta polmica, que mais lhe parece uma briga entre corporaes. importante que se reconhea, todavia, os mritos e as razes que tm colocado as entidades normativas dessas profisses (notadamente os respectivos conselhos federais de medicina e enfermagem) em franca rota de coliso; rota essa derivada de sua legtima ao corporativa e de delimitao das competncias e campos restritos para cada profisso. Nesse sentido no h o que condenar no ato mdico, assim como no h o que condenar no ato de enfermagem! So, mal os comparando, atos corporativos perfeitos! No entanto, bem possvel que, alm de atos corporativos e sua lide jurdica, precisemos focar sobre o campo social e poltico nos quais causam efeitos e os quais influenciam. Pois a, no contexto social e eco-
de trabalhos e polticas sociais pblicas. No , seno esta, a inteno deste artigo; examinar a questo que envolve o ato Mdico em uma dupla perspectiva: a do debate corporativo e de sua justa, porm limitada, lide e justeza. Submetida, contudo, ao campo das polticas pblicas e sociais, delimitam-se, aqui, seus impactos potenciais e reais, e seus reflexos para a conformao de uma poltica de sade igualitria e universal, da qual no se pode furtar.
O ATO MDICO NO CAMPO DOS INTERESSES CORPORATIVOS DAS PROFISSES DE SADE o projeto de lei 25/2002, em tramitao no Congresso Nacional, tem sido apresentado como uma necessria defesa de interesses da profisso mdica. defesa que germina em um solo minado de interesses corporativos. ao estabelecer as prerrogativas com que delimita os atos restritos prtica mdica, a proposta vem colidindo com outros interesses profissionais da rea. a partir desse ponto de vista, estamos diante de um conflito entre corporaes. a defesa dos interesses profissionais (particularmente dos mecanismos de ingresso no mercado de trabalho; o combate aos praticantes ilegais; e a definio de ncleos operativos que constituam a chamada reserva tcnica desta ou daquela profisso) tanto resultante do modo de organizao e regulamentao das prticas profissionais, quanto constituinte de tais interesses; ou seja, engendra o esprito de corpos de uma profisso e
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condio basilar para a sua permanncia e reproduo. Esses fatores tm que ser explicitados no campo da discusso corporativa profissional. Um ato corporativo, por outro lado, um instrumento importante, dada sua ao fundamental na conformao de mercados de trabalho pela reserva de certo campo deste trabalho para a corporao que se apropria ou a legtima praticante do ato corporativo que a define. Podemos perceber, por esta questo, o quo complexa a trama que envolve a regulamentao dos atos profissionais e podemos, tambm, apenas apontar uma das dimenses envolvidas: a dimenso econmica relativa ao mercado, sua estruturao, aos mecanismos de controle e participao tanto dos produtores quanto dos consumidores. Isto significa dizer que, qualquer um, imbudo de senso comum e de algum conhecimento sumrio, em uma situao de emergncia ou de forma eventual, pode: aplicar um torniquete, fazer respirao boca a boca, aplicar uma injeo, fazer um curativo, ou mesmo redigir uma petio ao tribunal, elaborar seu prprio imposto de renda, organizar seu balano contbil. Mas s possvel fazer essas coisas formalmente e em condies de extrao de renda a partir desse tipo de atividade e se o sujeito em questo estiver habilitado para tal. Para tanto, h uma necessidade de unio de duas condies: a primeira, decorrente de o sujeito ter freqentado lugares legal e socialmente legitimados para esta iniciao, como as faculdades e as escolas de ensino superior. a segunda, depois da obteno desse conhecimento e de posse do competente diploma, exige dar a este validade legal, o que feito pelos chamados conselhos profissionais que se comportam como um tribunal de regulamentao, que impede, ou pelo menos deveria faz-lo, o exerccio ilegal das prticas tcnicas, isto , das prticas sociais jurisdicionalizadas, alm se zelarem pela manuteno das prerrogativas do chamado exerccio profissional. Em vista disso, precisamos reconhecer que, em uma sociedade democrtica, existem legitimidade e legalidade
no movimento corporativo; faz parte das regras do jogo da sociedade industrial, moderna, civilizada e tecnificada o fato de o campo das prticas tcnicas ser submetido a uma normatividade restritiva atingida somente por aqueles que foram iniciados em tais prticas, como o caso da Medicina, da advocacia, da Enfermagem e de todas as chamadas profisses regulamentadas. Epistemologicamente, vivemos o paradigma aristotlico que bourdier (1989) denominou de campo disciplinar, e que delimita a distino entre os especialistas e os leigos, isto , entre os que adentram o campo, e os que permanecem fora dele; entre os autorizados a pertencer ao hall de seus praticantes e os no-autorizados. a colheita das leis que regulamentam as profisses da rea de sade demonstram isso. Veja, por exemplo, que o decreto 88.439/83, referente Biomedicina, estabelece em seu artigo 12, Inciso XVIII, que compete ao Conselho Federal definir o limite de competncia no exerccio profissional, conforme os currculos efetivamente realizados. a lei 3.820/60, outro exemplo, atribui ao Conselho Federal de Farmcia, responsabilidades como: expedir as resolues que se tornarem necessrias para a fiel interpretao e execuo da presente lei; deliberar sobre questes oriundas do exerccio de atividades afins s do farmacutico; ampliar o limite de competncia do exerccio profissional conforme o currculo escolar ou mediante curso ou prova de especializao realizada em escola ou instituto oficial; expedir resolues, definindo ou modificando atribuies ou competncia dos profissionais de Farmcia conforme as necessidades futuras. Mas ressalta-se aqui que as questes referentes s atividades afins com as outras profisses devero ser resolvidas com as entidades reguladoras dessas profisses. J a lei 5.766/71, referente rea da Psicologia, atesta em seu artigo 6 que, entre as atribuies do Conselho Federal dessa profisso, cabe a esse definir, nos termos legais, o limite de competncia do exerccio
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profissional, conforme os cursos realizados ou provas de especializao prestadas em escolas ou institutos profissionais reconhecidos e propor ao Poder Competente alteraes da legislao relativas ao exerccio da profisso de psiclogo. Portanto, no se podem desconhecer os mritos e razes que tm colocado as entidades normativas das profisses da rea da sade em franco debate, derivado de sua legtima ao corporativa e de delimitao das competncias e campos restritos para cada profisso. Nesse sentido estritamente corporativo, vale colocar um primeiro conjunto de questes: h algo a se condenar no ato mdico? H algo a se condenar no ato de enfermagem ou em qualquer ato de qualquer profisso? So os atos corporativos justos e adequados? alm da necessidade desse esprito de corpos em qualquer profisso que persiga reproduo, existe consenso a respeito de que o campo regulamentar de profisses, reunidas numa mesma rea de atividade, tem sido definido pela predominncia de uma delas, enquanto as demais ocupam espaos suplementares, o que est longe da afirmao da supremacia ou exclusividade desta ou daquela profisso: antes quer demarcar uma caracterstica das corporaes profissionais modernas, disciplinarizadas no seu arcabouo terico e no seu campo de prticas. evidente que tal fenmeno ocorre no campo da sade, em que a medicina, como prtica e como saber, ocupa lugar central e hegemnico, desde tempos histricos, a ponto de exercer forte determinao na organizao das demais prticas que dela se originaram. talvez uma exceo possa ser feita rea da enfermagem, que compete com a medicina em antecedncia histrica, mais no que diz respeito organizao de prticas do que de regulamentao profissional, e guarda com esta posio basilar no campo da sade, seja pblica seja privada (rosen, 1994).
o reconhecimento de tal fato, todavia, est longe de afirmar a supremacia ou a exclusividade desta ou daquela profisso. antes disso, esse fato quer demarcar uma caracterstica das corporaes profissionais modernas, disciplinadas e administradas em seu arcabouo terico e em seu campo de prticas. antes, pretende ser um esforo de colocao da situao real, sem maniquesmos e sem mistificaes, para que possamos reconhecer e debater o que efetivamente est em jogo nessa questo. assim, a proposta do projeto lei do ato Mdico, parece bastante incua se comparada aos textos anteriores. Seu texto aponta simplesmente, em seu artigo 2, que compete ao Conselho Federal de Medicina definir, por meio de resoluo da e respeitada a legislao pertinente, quais os procedimentos mdicos experimentais, os aceitos e os vedados, para utilizao pelos profissionais mdicos. Essa questo se completa com a definio do exerccio ilegal da profisso, com a justificativa de que crime previsto no Cdigo Penal Brasileiro, artigo 283. Este artigo refora o preceito legal, lembrando que a profisso mdica requer habilitao, aqui entendida como a legalizao de uma atividade social regulamentada: art. 4 a infrao aos dispositivos desta lei configura crime de exerccio ilegal da Medicina, nos termos do Cdigo Penal Brasileiro. aparentemente, o projeto de lei no toca em uma questo crucial: definir o que constitui objeto deste exerccio. Mas logo veremos que isto ser feito! outro ncleo essencial da luta corporativa, a reserva de subordinao aos pares, no apresenta nenhuma inovao, isto , preserva o carter endgeno de que se alimenta o esprito de corpos de toda e qualquer profisso regulamentada. o projeto de lei em questo se coaduna perfeitamente com as prerrogativas j apontadas para outras profisses, sendo bastante elucidativo compararmos os textos da proposta (artigo 3) e com o que dizem as leis referentes Nutrio, Farmcia, Fonoaudiologia, Psicologia e Enfermagem.
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PL 25/2002 (verso Geraldo Althof ) Art. 3 As atividades de coordenao, direo, chefia, percia, auditoria, superviso, desde que vinculadas, de forma imediata e direta a procedimentos mdicos e, ainda, as atividades de ensino dos procedimentos mdicos privativos, incluem-se entre os atos mdicos e devem ser unicamente exercidos por mdicos. Lei n. 8.234/91 Nutrio Art. 3 So atividades privativas dos nutricionistas: I direo, coordenao e superviso de cursos de graduao em nutrio; [...]V ensino das disciplinas de nutrio e alimentao nos cursos de graduao da rea de sade e outras afins; VI auditorias, consultorias e assessoria em nutrio e dietticas; Decreto n. 85.878/81 Farmcia Art. 1 So atribuies privativas dos profissionais farmacuticos: [...]II - assessoramento e responsabilidade tcnica em: a) estabelecimentos industriais farmacuticos em que se fabriquem produtos que tenham indicaes e/ou aes teraputicas, anestsicos ou auxiliares de diagnstico, ou capazes de criar dependncia fsica ou psquica; b) rgos, laboratrios, setores ou estabelecimentos farmacuticos em que se executem controle e/ou inspeo de qualidade, anlise prvia, anlise de controle e anlise fiscal de produtos que tenham destinao teraputica, anestsica ou auxiliar de diagnsticos ou capazes de determinar dependncia fsica ou psquica; [...] IV a elaborao de laudos tcnicos e a realizao de percias tcnico-legais relacionadas com atividades, produtos, frmulas, processos e mtodos farmacuticos ou de natureza farmacutica; V o magistrio superior das matrias privativas constantes do currculo prprio do curso de formao farmacutica, obedecida legislao do ensino. Decreto n. 53.464/64 Psicologia Art. 4 So funes do Psiclogo: [...]II - Dirigir servios de Psicologia em rgos e estabelecimentos pblicos, autrquicos, paraestatais, de economia mista e particulares. III Ensinar as cadeiras ou disciplinas de Psicologia nos vrios nveis de ensino, observadas as demais exigncias da legislao em vigor. [...] VI Realizar percias e emitir pareceres sobre a matria de Psicologia.
Lei n. 6.965/81 Fonoaudiologia Art. 4 da competncia do Fonoaudilogo e de profissionais habilitados na forma da legislao especfica: g) Lecionar teoria e prtica fonoaudiolgicas; h) Dirigir servios de Fonoaudiologia em estabelecimentos pblicos, privados, autrquicos e mistos; Lei n. 7.498/86 Enfermagem Art. 11 O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem cabendo-lhe: I privativamente: a) Direo do rgo de enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica e privada, e chefia de servio e de unidade de enfermagem; [...] c) Planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de enfermagem; [...] h) consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre matria de enfermagem.(grifos nossos) assim, um artigo do projeto de lei, assugura que os cargos de direo e chefia diretamente relacionados aos atos mdicos sejam exercidos exclusivamente por mdicos. o que h de extraordinrio nisso? todas as leis que regulamentam as demais profisses da sade tambm realam este quesito, garantindo-lhes as chefias de enfermagem, nutrio etc. a fundamental diferena reside na frase aposta entre chefia e exerccio, que aponta para atos mdicos. Sob esta genericidade se oculta, ou se revela, o objeto que buscamos: o que vem a ser ato mdico? Pois as demais leis e decretos explicitam os atos profissionais, o que no quer dizer que estejam falando de diferentes objetos. Estabelece-se uma verticalidade racional de competncias. Cada um cuida de si! Mas como fica o horizonte de possveis conflitos, no cenrio das instituies multiprofissionais? Com o intuito de esclarecer essa inteno, o pargrafo nico do mesmo artigo dissipa todas as dvidas que poderiam existir: Pargrafo nico Excetua-se da exclusividade mdica prevista no caput deste artigo as funes de direo administrativa dos estabelecimentos de sade e as demais atividades de direo, chefia, percia, auditoria ou superviso que dispensem formao mdica como
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elemento essencial realizao de seus objetivos ou exijam qualificao profissional de outra natureza (Pl 25/2002). os defensores da proposta argumentam que uma direo administrativa, uma secretaria ou at mesmo o Ministrio da Sade podem ser cargos exercidos por profissionais no mdicos desde que, em respeito lei, haja um responsvel tcnico da rea mdica para responder pelas questes tcnicas e ticas que envolvem tal instncia administrativa. Nenhuma novidade neste passado recente de nosso pas. os dois ltimos titulares da Pasta da Sade, por exemplo, foram economistas. Eis por que cuidaram de apontar, no artigo 5, o respeito s outras profisses regulamentadas. E o fazem para acabar com qualquer dvida acerca da extrapolao de direitos. o objetivo do Pl 25/2002 restringe-se simplesmente a definir a abrangncia e os limites dos atos mdicos, resguardando as prerrogativas definidas em lei para as outras profisses da rea de sade. Art. 5 O disposto nesta lei no se aplica ao exerccio da Odontologia e da Medicina Veterinria, nem a outras profisses de sade regulamentadas por lei, ressalvados os limites de atuao de cada uma delas. Sob a tica de ato de defesa corporativa, a proposta de lei de regulamentao do ato Mdico parece no constituir nenhuma novidade ou mudana paradigmtica. antes, se instala num campo proficuamente regulamentado, em que as demais profisses da sade j o fizeram, apenas reiterando algumas especificidades. apontar isso no significa, infelizmente, tornar o ato mdico menos inocente, melhor ou pior do que os demais, nem banalizar sua proposta como algo que vem se somar ao j existente. a proposta quer localiz-lo na agenda de debate, de forma que possamos alcanar outros ngulos pelos
quais possamos questionar os caminhos que a lide corporativa nos leva (ou nos convida a praticar). E, se for impossvel sair deles, que possamos questionar os seus limites. Em resumo, os caminhos percorridos e a percorrer pela seara corporativa so poucos e curtos. ou nos conduzem a uma uniformidade de interesses e aspectos formais regulatrios quase unssonos, ou nos emparedam em uma conflito de interesses insolveis, dada a dureza com que se estruturam os ncleos duros da defesa profissional. preciso, pois, caminhar em direo a outras veredas, outras sadas, cujo sentido e direcionalidade somente podem ser encontradas no dilogo com os interesses e necessidades externos ao ofcio das profisses.
O QuE H NA PROPOSTA DO ATO MDICO MAIS DO QUE DEFESA CORPORATIVA Em vista do que afirmamos, julgamos ser fundamental examinar que razes possuem as demais entidades profissionais da sade que, embora prisioneiras da postura de defesa de seus interesses, mergulham no combate lei do ato Mdico. trata-se de verificarmos o que de fato ocorre na proposta em discusso, para que haja uma possibilidade de superao dos limites que vm sendo impostos e que no nos conduzem muito adiante do plano de certa atitude hipcrita. fundamental, portanto, analisar mais atentamente os textos da verso atual do projeto de lei 25/2002, de modo a identificar o que constitui sua alma, qual a sua razo de ser, j que esta muitas vezes confundida no calor das posies. Com essa atitude metdica, creio que superaremos os limites ideolgicos que tm permeado a questo, e poderemos exercitar o pensamento crtico to necessrio nos dias atuais.
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Iniciemos pela evoluo do texto proposto desde sua primeira verso at o atual estgio em que se encontra. o fator originrio do projeto de lei, parece ter sido uma resoluo do CFM que alegou denodada preocupao com a adoo de prticas prescritivas e diagnsticas por parte da Enfermagem, com a incorporao de estabelecimentos de sade na poltica do Programa Sade da Famlia (PSF), cujas equipes no contavam com a participao dos mdicos e alegando, ainda, a defesa dos interesses da populao. No tocante ao ato mdico, por exemplo, todos os mdicos esto sendo conclamados a se lanarem na mobilizao e na defesa dessa bandeira. afinal, a defesa desta profisso que est em jogo, alerta-nos o CFM, como se dissesse: Ns, os mdicos, estamos sendo absorvidos pela invaso dos outros! O PLS n. 25/2002 objetiva to-somente regulamentar os atos mdicos, fortalecendo o conceito de equipe de sade e respeitando as esferas de competncia de cada profissional. Em nenhuma linha encontraremos violaes de direitos adquiridos, arrogncia ou prepotncia em relao aos demais membros da equipe. Ningum trabalha pela sade da populao sozinho, e muito menos sem a presena do mdico. A anlise do contedo dos cinco artigos do Projeto mostra a relevncia da matria, permitindo maior compreenso acerca da importncia de sua aprovao. (CFM, 2004). Infelizmente, a leitura mais atenta e literal das prprias definies do texto no contribui para que concordemos com os seus defensores. J no seu primeiro artigo, o projeto de lei 25/2002, deixa bastante ntida a ambio corporativa que sua alma. Art. 1 Ato mdico todo procedimento tcnicoprofissional praticado por mdico habilitado e dirigido para: 1) a preveno primria, definida como a promoo da sade e a preveno da ocorrncia de enfermidades ou profilaxia; 2) A preveno secundria, definida como a preveno da evoluo das enfermidades ou execuo de procedimentos diagnsticos ou
teraputicos; 3) A preveno terciria, definida como a preveno da invalidez ou reabilitao dos enfermos. (Pl 25/2002 CFM, 2004). V-se, de imediato, que nessa definio que comea a ficar mais bem delineado o cerne da disputa. Com uma abrangncia sem igual, o ato mdico ocupa toda a seara das intervenes profissionais, e o faz ancorando-se em uma matriz terica significativa, que formatou toda uma cultura de pensamento e formao mdica contempornea sobretudo a partir da segunda metade do sculo XX, que a proposta de Histria Natural da doena. Segundo a defesa que dele fazem seus propositores: O Projeto tem como objetivo definir, em lei, o alcance e o limite do ato mdico. Para tanto, este artigo 1 expe de maneira clara a definio adotada pela Organizao Mundial da Sade no tocante s aes mdicas que visam ao benefcio do indivduo e da coletividade, estabelecendo a preveno, em seus diversos estgios, como parmetro para a cura e o alvio do sofrimento humano. A definio do ato mdico foi elaborada com base nesta ordenao de idias porque, na medida em que abrange todas as possibilidades de referir procedimentos profissionais na rea da sade, essa classificao pareceu ao autor a melhor maneira de sintetizar clara e lealmente os limites da atividade dos mdicos. com sua utilizao, parece ser possvel diferenciar o que se deve considerar como atividade privativa dos mdicos e quais os procedimentos sanitrios que no o so. (CFM, 2004). Embora no seja inteno deste artigo aprofundar a discusso das ncoras conceituais e tericas desse debate, no podemos deixar de mencionar a crtica feita medicina preventiva brasileira por arouCa (2003). o autor j apontara nessa formulao seu forte carter liberal e individualista por se tratar de um projeto mdico conservador de natureza reformista que, antepondo uma prtica ideolgica a uma prtica discursiva e emprico-existencial,
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guardava em seu interior um sistema conservador das estruturas da prtica mdica existente. tais caractersticas aparecem no desenrolar da argumentao do CFM em defesa de uma integrao entre cura e preveno. Mas logo recamos sobre a firme determinao que nos persegue, quando se argumenta que a cura, quer com o sentido de tratamento, quer como resultado dele est implcita na preveno secundria; e esta, deduzimos, tarefa para mdicos. a seqncia da argumentao no deixa dvidas a respeito: O inciso I trata da ateno primria, que cuida de prevenir a ocorrncia de doenas, atravs de mtodos profilticos, e das aes que visem promoo da sade para toda a populao. A preveno primria rene um conjunto de aes que no so privativas dos mdicos; ao contrrio, para que obtenham xito exigem a co-participao de outros profissionais de sade e at mesmo da populao envolvida.(grifos nossos) primeira vista, ningum seria contra essa afirmao, desde que fosse vista assim em si mesma. Mas o que dizer dos que buscam a integralidade, a qualidade da ateno e a mudana nos padres sanitrios da populao brasileira, e que tm perseguido a construo de um mix mdico-sanitrio que rompa com a longa e cristalizada dicotomia entre o preventivo e o curativo? Como se isso no bastasse, a justificativa clara em apontar a distinta natureza dos territrios definidos pela lgica dos nveis de preveno. Nos nveis primrio e secundrio, possvel, desejvel e exigvel a prtica interdisciplinar e a participao da populao. o nvel secundrio, ao contrrio, um lugar exclusivo, em que deve reinar soberano um nico saber: a medicina cientfica hegemnica, como o texto a seguir confirma. Embora declare que preveno e cura so inseparveis, no descuida de reservar a segunda queles que lhe so indissociveis: os mdicos, ou seja, os nicos em condies de faz-lo.
O inciso II, por sua vez, estabelece os atos que so privativos dos mdicos. So aqueles que envolvem o diagnstico de doenas e as indicaes teraputicas, atributos que tm no mdico o nico profissional habilitado e preparado para exerc-los, alm dos odontlogos em sua rea de atuao. No se incluem, aqui, os diagnsticos fisiolgicos (funcionais) e os psicolgicos, que so compartilhados com outros profissionais da rea de sade, como os fisioterapeutas e os psiclogos. O diagnstico fisiolgico se refere ao reconhecimento de um estado do desenvolvimento somtico ou da funcionalidade de algum rgo ou sistema corporal. O diagnstico psicolgico se refere ao reconhecimento de um estado do desenvolvimento psquico ou da situao de ajustamento de uma pessoa. No entanto, quanto se trata do diagnstico de enfermidades e da indicao de condutas para o tratamento, somente o mdico e o odontlogo, este em sua rea especfica, possuem a habilitao exigida para tais aes. E os mdicos veterinrios, no que diz respeito aos animais. (grifos nossos) ancorada na matriz terica da Histria Natural das doenas, a linha argumentativa tanto na elaborao da proposta quanto na elaborao de sua defesa, complementa-se no inciso III, quando reconhece a natureza multidisciplinar das prticas de recuperao e reabilitao. Mas aqui se apresenta uma sutileza de definio: recuperao no o tratamento de uma doena, devolver a integridade estrutural ou funcional perdida pelo sujeito doente. O inciso III aborda as atividades de recuperao e reabilitao, tambm compartilhadas entre a equipe de sade. No so atos privativos dos mdicos. Por medidas ou procedimentos de reabilitao devem ser entendidos os atos profissionais destinados a devolver a integridade estrutural ou funcional perdida ou prejudicada por uma enfermidade (com o sentido de qualquer condio patolgica). (grifos nossos) ambos os nveis, de preveno primria e terciria, ganham um carter exterior. Sua ao anterior do-
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ena ou posterior a ela. Uma delas visa retardar, impedir ou controlar a ocorrncia de agravos e eventos adversos; a outra visa recuperar estrutural e funcionalmente os danos causados pelas doenas. Uma vem antes, outra depois. Podem ser compartilhadas e, portanto, ser territrio para os outros. J a doena espao restrito aos mdicos. os dois pargrafos que complementam este artigo explicitam quais os atos privativos dos mdicos e quais os compartilhados com outros profissionais, no deixando dvidas do que apontamos, pois tratam da hiptese de que esses espaos se extravasam. o que acontece quando a preveno encontra a cura? a resposta insofismvel e o prprio texto diz melhor do que qualquer outra coisa. Segundo os conceitos implcitos na intencionalidade do texto, no h elo possvel entre preveno e cura, posto que essa ltima seja territrio exclusivo dos mdicos. E, usando de forma mecnica e ideolgica a teoria da Histria Natural das doenas, advoga-se que o nvel secundrio da preveno, isto , aquele que envolve diagnstico e tratamento seja privativo dos mdicos. Eis o ncleo inalienvel do qual a proposta de Medicina Preventiva no pretendeu se afastar, e que agora se pretende jurisdicionalizar. 1 As atividades de preveno de que trata este artigo, que envolvam procedimentos diagnsticos de enfermidades ou impliquem em indicao teraputica, so atos privativos do profissional mdico. 2 As atividades de preveno primria e terciria que no impliquem na execuo de diagnsticos e indicaes teraputicas podem ser atos profissionais compartilhados com outros profissionais da rea da sade, dentro dos limites impostos pela legislao pertinente. apesar de toda a celeuma e crticas que foram levadas pelas manifestaes ao Congresso Nacional, a proposta substitutiva no deu ouvidos s preocupaes
apresentadas, chegando, no mximo, a uma verso suavizada em forma, mas slida e compacta naquilo que lhe essencial: a preservao do ncleo fixo da prtica mdica. Comparemos, a propsito, o teor do novo artigo 1 com o anterior, posto que os demais no foram alterados, o que constitui uma demonstrao cabal de que neste reside a alma do que se quer regulamentar. Projeto de Lei do Senado n.25/2002 (Substitutivo Tio Viana) Dispe sobre o exerccio da Medicina. O CONGRESSO NACIONAL decreta: Art. 1 O mdico desenvolver suas aes no campo da ateno sade humana para: I a promoo da sade; II a preveno, o diagnstico e o tratamento das doenas; III a reabilitao dos enfermos. Pargrafo nico. So atos privativos de mdico a formulao do diagnstico mdico e a prescrio teraputica das doenas. (grifos nossos) Ser que, pela amplitude do que se quer delimitar como atividade privativa, as demais profisses da sade tm razo em entender que tero suas atividades cerceadas ou tornadas dependentes da ao mdica, embora lhes seja reconhecido uma situao de honra na produo das prticas preventivas? Na prtica, os efeitos dessa lei podem no ser efetivamente estes. Em boa dose, o grau de interferncia vai ser mediado pela capacidade de acesso da populao aos servios e aos profissionais, e aqui fundamental atentarmos para a problemtica natureza da efetivao de polticas pblicas universalistas, cuja radical adeso integralidade da ateno consegue proporcionar a incorporao de outras prticas profissionais alm da j hegemnica medicina cientfica. ao contrrio, o relativo xito da supremacia do mercado como ente regulador da oferta e da qualidade da assistncia deixa grandes interrogaes acerca da manuteno, e at do aprofundamento, desta hegemonia.
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os proponentes querem que se reconhea a existncia de um consenso indubitvel acerca desses conceitos estabelecidos h milnios pela prtica da medicina. a estupefao de alguns pela inexistncia de leis que afirmem o bvio, se explica pelo fato de que nunca houve tal necessidade antes, e que somente agora se impem em virtude do crescimento de outras profisses na rea da sade. S podemos concordar com esses, quando apontam que estabelecer limites e definir a abrangncia do ato mdico passou a constituir um assunto de extremo interesse de toda a sociedade, e no apenas dos mdicos. Uma vez que os interesses corporativos s justificam seu debate se submetidos aos interesses de toda a sociedade, queremos adentrar nesse campo de interesses. justamente esse o elo ausente nesta discusso. afinal, esta discusso, ao se manter lide corporativa, no permite um alargamento dos seus limites e muito menos permite aprofundar nossa compreenso acerca dos efeitos adversos que o projeto de lei encerra. E esses efeitos adversos so agrupveis em pelo menos dois eixos.
mudanas no modo de produo dos procedimentos mdicos, da intensa incorporao tecnolgica que vem atingindo a medicina, enquanto saber e enquanto prtica, e chega at o desequilbrio do controle de mercado pela fora de trabalho, pelo deslocamento do financiamento para outras mos que no a corporao e nem o consumidor direto. Em outras palavras, desaparece a condio de exerccio liberal que sustentou a prtica mdica at meados dos anos 1960, e se consolida um modo de produo no qual se institui a intermediao financeira por modalidades tanto empresariais diretas quanto por ao estatal. No fosse o bastante, dilui-se a capacidade de controle do mercado, no sentido de poder definir valores e regras de contrato, captar diretamente a clientela consumidora, ou mesmo de influenciar de modo mais decisivo os rumos das polticas pblicas regulamentadoras do setor. a essa perda correspondeu uma substancial transformao pela qual passou a medicina, que foi sendo paulatina e profundamente amalgamada nos fornos da modernidade cientfica e tecnolgica, cuja incorporao resultou em sua acetinada vocao para a tecnificao e para a pulverizao em procedimentos.
O Ato mdico explicita uma viso de ser mdico a luta pela instituio do ato mdico, transformada em agenda do momento e da mais alta importncia, nos parece mais um estertor conservador, ainda que no seja o ltimo. Sua explicitao sugere mais uma aposta no imaginrio ainda muito forte na profisso que no se alimenta de realidade. Essa viso idlica acorrenta os mdicos a um iderio liberal, navegando em um oceano revolto de transformaes sociais, polticas e tecnolgicas. Nessa odissia so passageiros de uma viagem na qual, ao contrrio dos hericos protagonistas da verso original, soobram agarrados ao mastro partido de uma nau sem leme cujo rumo s os distancia daqueles da quem deveriam cuidar. o mercado de trabalho da rea mdica atravessa um profundo processo de transformao a partir das
a produo e o consumo de procedimentos mdicos tecnificados tm sido deslocados e concentrados em espaos ideais que abrigam a tecnologia necessria sua realizao. Esses espaos ideais so, emblematicamente, os hospitais e centros tecnolgicos de produo de procedimentos, como laboratrios e unidades de diagnstico por imagem (raios X, ultra-som, ressonncia magntica etc.) e acabam por subsumir a produo de sade como consumo de procedimentos, deslocando o consultrio de seu lugar efetivo de relao intersubjetiva e de explicitao do saber fazer clnico (aCiole, 2003). nesse cenrio que ocorre um fator tambm pernicioso para o sonho liberal: o custo da ateno mdica ficou inacessvel, no apenas populao em geral, mas tambm ao prprio agente do trabalho, o mdico. Em
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seu lugar, assistimos chegada de um sujeito que dela se apropriou: o vendedor do trabalho mdico (convertido em procedimento). Essa venda se d por meio das vrias modalidades de prestao de servios que foram se constituindo: seguradoras, medicina em grupo, cooperativas, empresas de autogesto e, principalmente, o Estado. dessa forma, diante das transformaes socioeconmicas que modelam desestruturaes significativas no modo de organizao das prticas num mercado de produo e de consumonos, parece uma parte do passado inserido no presente ver, mais uma vez, os mdicos serem impelidos a definir quem est ou no autorizado legalmente a executar procedimentos e atos definidos como sendo de mdicos. o que muda, agora, so os excludos: na dcada de 1920, os charlates, curandeiros e homeopatas (Pereira neTo, 2000). Na modernidade do sculo XXI, a defesa se volta s demais profisses do campo da sade. recordemos que os mdicos no so mais os detentores do controle dos meios materiais de produo do nosso trabalho e sequer conseguem, hoje, definir o valor de mercado de nosso tempo de trabalho: duas condies sabidamente definidoras da perspectiva liberal de uma prtica profissional. Essa condio, portanto, est perdida. os mdicos devero atentar para o fato de que uma marca operacional importante no campo da sade, pblica ou privada, tem sido a do trabalho em equipe. resta corporao o que no pouco, embora venha se tornando insuficiente a autonomia tico-cientifca e a preservao dos poderes prescricionais e delegacionais, alm de uma grande legitimao social da medicina. Estes elementos continuam a centrar a organizao da assistncia em torno da prtica mdica, e a manter o fetiche existente entre sade e assistncia mdica pela ao do saber da medicina, com que se refora a centralidade desse saber na configurao de todo e qualquer modelo assistencial que se preze (aCiole, 2006). preciso que reflitamos sobre isso. a apregoada defesa dos mdicos perante a avassaladora destruio
das condies de controle do mercado de trabalho, a de estabelecer a regulamentao da sua prtica para se conseguir proteo num mercado em perene transformao. Frente a esta realidade, o que se logra, entretanto, reforar o predomnio da natureza tecnolgica do trabalho em detrimento da social, e ampliar, no seio da categoria, a defesa de uma posio ideolgica que a mantm prisioneira da condio liberal de que se julga imutvel detentora (aCiole, 1999); e mais, privilegia justamente o elo da cadeia de produo de atos e procedimentos nas condies privilegiadas em que julga se encontrar. ao contrrio, ser o detentor do controle dos meios de produo necessrios execuo dos atos mdicos, isto , o vendedor de atos mdicos, um dos maiores beneficirios da regulamentao do ato mdico. Em essncia, isso ocorrer porque essa regulamentao reforar a reserva de mercado, mas do mercado daqueles procedimentos mais custosos e tecnologicamente aparatosos para os quais as condies materiais de sua realizao so cartelizveis, e tambm da compra e venda do tempo de trabalho, bem como do resultado deste trabalho dos realizadores de procedimento, que so os mdicos, mas no necessariamente dos mdicos. Uma terceira questo decorre desta viso crtica da luta corporativa: trata-se de que pensemos os seus significados prticos para a categoria, a partir do ltimo ponto que levantamos. Frisemos outra vez a legitimidade da regulamentao profissional, mas interroguemos acerca da construo de um valor de uso para o ato mdico. Em outras palavras, aps a aprovao da lei, em que ser til o ato mdico para o mdico? Poder o ato mdico defend-lo das profundas transformaes pelas quais passa o seu mercado de trabalho? Constituir defesa efetiva contra a precarizao das relaes de emprego e de remunerao? Segue-se a essa pergunta grande nmero de outras, para as quais no h mesmo respostas simples e diretas. alis, talvez nem mesmo haja respostas.
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O Ato Mdico explicita uma opo pelo mercado e sustenta um modelo assistencial no universalista Na acirrada disputa corporativa em que mergulhou a defesa da lei do ato Mdico, um dos argumentos levantados pelos defensores de sua aprovao o de que, sem ela, a sociedade poder perder o mdico como depositrio exclusivo do conhecimento cientfico salvador de vidas e produtor de sade e bem-estar. Em seu lugar, haver gente despreparada, com menos qualificao ou formao insuficiente para dar conta da nobre arte de curar. Entregue profissionais despreparados, o tesouro da medicina ser rodo, carcomido pela ineficincia, pela burla e pela incapacidade, e a sociedade quem sofrer com isto. uma viso profundamente comprometida com um iderio conservador, que afirma uma supremacia natural da medicina, dada a sua identificao histrica com a capacidade de interveno na humanidade frente ao seu flagelo mais constante: as doenas. a prtica mdica no setor privado tambm vai sofrendo sua particular espoliao, medida que avana e se consolida a segmentao do mercado em infindveis planos e modalidades de seguros que fatiam o corpo humano e sua sade em mil fragmentos, colocando todos os consumidores numa constante sensao de insegurana. Nesse processo, como condio, vem junto a desqualificao da prtica mdica pela precarizao do processo de trabalho e na perda substancial de seu valor de troca pela remunerao obtida. No temos razes para discordar de que assim seja, e nem queremos aqui afirmar o iderio de qualquer modelo que se pretenda erguer como substitutivo ao da prtica mdica. Mas, devemos reconhecer que o desdobramento social e cultural da condio ps-moderna aponta para uma perspectiva de integrao tanto da fragmentao e especializao de saberes quanto do reconhecimento da vastido e complexidade que os conhecimentos cientfico e tcnico tm atingido em todas as reas; vis vis a construo de prticas inter-
disciplinares, a interlocuo de saberes e a construo coletiva como elementos paradigmticos da construo de prticas e profisses. Quem quer que mergulhe no cotidiano de trabalho de qualquer profisso tem reconhecido a importncia da participao da clnica para outros trabalhadores, complementando e enriquecendo a clnica do mdico, e vice-versa. Parece que, longe de significar uma apropriao indbita de diagnstico e tratamento, isso tem produzido algum ganho em resolutividade e capacidade de atendimento, multiplicando as possibilidades teraputicas e potencializando a legitimao social das profisses no campo da sade mais do que quaisquer outras. ao contrrio da invaso externa, o que ameaa a medicina a sua deslegitimao social em virtude da especial degradao que se produz no seu campo de trabalho; seja pela ausncia daqueles lugares onde se persegue a sade pblica, seja derivada da resistncia da maioria dos seus agentes em tom-la como lugar de disputa e de explicitao de uma outra postura e comprometimento. Nesse aspecto, o que se sobressai uma sensao de desamparo aliada a uma situao de crise de sustentabilidade: milhes e milhes so gastos em procedimentos tecnologicamente encarecidos e apenas se amplia a insegurana e insatisfao da clientela, seja nos servios pblicos, seja nos privados (merhy, 2002). Nesses dois setores reside a possibilidade de oferta de locais de trabalho e emprego com que vo ser absorvidos os profissionais de sade, entre eles os mdicos, e tambm aqui a confluncia destas ofertas vai estar organizada por meio de polticas de assistncia que vo disponibilizar atos e procedimentos. Um exame da disponibilidade desse tipo de estabelecimentos, segundo sua natureza administrativa, revela que a grande maioria deles est alocada no setor privado que concentra, inclusive, o domnio e a posse da maioria dos equipamentos utilizados na produo dos chamados pro-
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cedimentos de alto custo. E esses equipamentos tm sido, pouco a pouco, monopolizados por um restrito nmero de produtores. a forma encontrada para se disponibilizar o acesso e o consumo desse tipo de procedimento tem sido a venda para os clientes privados atravs dos chamados planos de sade, ou o cliente individual mais importante: a disponibilizao ao SUS. o SUS, sistema que busca universalizar os servios pblicos de sade, um dos maiores clientes de servios e procedimentos tcnico-profissionais. Perante o predomnio de estabelecimentos privados em certas reas especficas, como internao e exames especializados, colocado numa dependncia estrutural que o torna um grande comprador de servios e procedimentos, isto , o transforma em um grande financiador cativo da prestao de servios especializados privados (aCiole, 2006). Cativo, mas no de todo submisso, pois sua clientela macia, ao lado de seu poder normativo, garante-lhe capacidade de definir valores no mercado adotando tabelas de remunerao nas quais se consideram os custos relativos aos insumos, aos equipamentos tecnolgicos (a maior parte) e aos custos relativos aos chamados honorrios mdicos (a menor parte). Se essa caracterstica parece ser mais forte e presente no chamado setor pblico, aparece do mesmo modo no conjunto dos servios privados e mesmo na sua unidade funcional: o consultrio particular. Pois tambm na solido apolnea de um consultrio, esto presentes os fatores moderadores que determinam a disponibilizao de tempo maior ou menor: o acesso e consumo a procedimentos de maior ou menor complexidade e utilizao de tecnologias, dependendo muito fortemente das possibilidades de acesso colocadas pelo poder aquisitivo do consumidor destes servios. Na medida em que o consumidor possa pagar, ou no, diretamente pelos servios que consome ou solicita consumir (aCiole, 2003). sob essas tenses constitutivas que a oferta organizada de aes e servios deve encontrar efetivao e perseguir um alcance significativo de beneficiados. a prtica nos
servios de sade em especial nos servios da rea pblica tem sido marcada pela busca da integralidade da ateno, que exige a construo de prticas interdisciplinares e multiprofissionais, de forma bastante antinmica. de um lado, busca-se usar a competncia e os saberes multidisciplinares para o cuidado sade; de outro, tem-se o cuidado de no haver perda da especificidade de cada segmento profissional, de modo que cada um se reconhea pelo seu escopo de atuao e seja reconhecido pelo trabalho da outra profisso. Essa tenso persegue espaos de tangncia e at de interpenetrao, complementar e cooperativa, diluindo a tendncia conflitiva e invasiva de uma pela outra. outra marca das prticas em sade a de serem objeto da gesto das instituies e servios. Esse tipo de racionalidade opera em termos de custo/benefcio, dando lugar a certas distores e polticas pouco consistentes; sob tais distores, as supremacias da integralidade e da qualidade do cuidado cedem lugar ao economicismo mais tacanho e a polticas focais e compensatrias que somente se distanciam do verdadeiro carter integral e resolutivo que se luta para dar aos servios e aes de sade. Essas tenses so fortemente atingidas pela luta corporativa na medida em que as regulamentaes, sob esta ptica, podem impulsionar ou retardar o dilogo entre as profisses para a construo dos caminhos e prticas da integralidade. a tais distores se alia um conjunto de fatores que acabam por associar sade pblica o lugar em que se pratica uma medicina de baixa tecnologia, verdadeira clnica pobre para pobres; lugares esses nos quais possvel que ocorra a apologia de substituio do trabalhador mdico por outro menos custoso no mercado, mas que, no fundo, deslocada em seu contexto explicativo, ganha ntida condio de meia verdade, uma vez que o inverso tambm verdadeiro: o profissional de sade necessrio para esta assistncia pode estar deliberadamente ausente, ser inexistente ou se desinteressar por integrar-se equipe. Nesse sentido, que espcie de resposta dar o ato mdico, no apenas a esses servios, mas populao por
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eles assistida? garantir uma efetiva procura dos mdicos pelos locais de difcil acesso ou onde ainda h grupos populacionais sem oferta de atos mdicos? acaso de luta corporativa que precisamos povoar as trincheiras de luta por uma extenso de qualidade e resolutividade no campo da sade pblica ou privada? J que mencionamos a sociedade, afinal, a ela, quanto importa o ato mdico? Interessa pouco ou muito? Para ela, faz diferena quem ter a prerrogativa de diagnosticla e medic-la? depende, e a este depende se vincula uma srie de caractersticas que devem ser atendidas em quaisquer circunstncias: a da qualidade da ateno e do respeito integralidade do paciente/usurio. Nesse caso, qualquer profissional que o faa em qualquer regime ou condio deve faz-lo bem, com eficcia, efetividade, responsabilidade, vnculo e humanidade. Em suma, cabe uma ltima interrogao: aos usurios, aos dependentes do cuidado, da assistncia, interessa os efeitos da varinha e importa menos qual o mgico que a segura? o efeito esperado no o de ser cuidado, obter segurana e acolhimento para as suas necessidades, agravos e desarranjos na harmonia vital mais do que a reserva e o domnio de certos territrios de prticas por esta ou aquela categoria profissional. Como conciliar as legtimas reclamaes por uma sade mais humana, mais prxima do indivduo que a procura, mais integral e acolhedora e, por isso mesmo, mais resolutiva? Parte desta resposta pode estar nos argumentos que levantaremos a seguir.
porativismo sobrevivncia de qualquer profisso. Mas, antes de dizer sim a qualquer ato corporativo como o ato mdico, preciso muito mais dizer sim a um outro ato: o ato de cuidar na sociedade atual. Sob este leitmotiv, a questo corporativa deve ser reduzida a escombros para que possa ser colocada a servio de uma causa mais transcendental, mais inserida no atendimento s necessidades coletivas e individuais dos pacientes, onde quer que estejam, numa perspectiva transformadora da sociedade e dos prprios profissionais. assim que, ao invs de insistir no debate a favor de ou contra o ato mdico, a questo corporativa precisa ser urgentemente repensada, na medida em que a prpria dinmica social torna imperativa a mudana de seu objeto. Ser que possvel e necessrio imaginar, por exemplo, outra concepo para as entidades profissionais (como os conselhos), ou uma mudana de seu objeto, uma inverso de suas prioridades? acreditamos no apenas que sim, mas que isso se torna cada vez mais uma questo imperativa. responder a esta questo pode significar virar este mundo de cabea para baixo: ao invs de proteger a sociedade e defender o profissional a partir de uma ptica autocentrada, passaramos a faz-lo olhando para fora, isto , direcionando a regulao do exerccio profissional que toma suas prticas como objeto, para o objeto de suas prticas, isto , o cidado usurio-cliente destas prticas e dos servios. adotando este princpio como radicalidade, deve-se assumir a defesa dos interesses de sade dos usurios/clientes como foco prioritrio, e este foco que deve justificar
EM BuSCA DE uMA ADEQuAO PARA OS LIMITES CORPORATIVOS: DA ORDEM/DESORDEM PROFISSIONAL PARA uMA NOVA ORDEM SOCIAL Como apontamos no incio deste artigo, talvez seja bom reconhecermos que necessria certa dose de cor-
o exerccio de defesa e controle das condies de exerccio profissional. Uma diferena sutil, porm, fundamental. agindo assim, ao invs de perseguirmos o aprimoramento de um ato jurdico corporativo, de limites to contundentes e precisos, deveramos buscar aprovar um ato de Sade, afirmando radicalmente que o que importa a produo da sade como cuidado e como bem pblico. afirmar o
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ato de Sade permite alcanar, a um s tempo, um duplo objetivo: romper a barreira limitante da disputa corporativa, cuja gide no mximo atingir aprimoramentos dos textos legislativos; e subsumir a perspectiva reinante regulao pelas necessidades de sade, um princpio universal, cujo carter complexo e natureza prismtica comportam obrigatoriamente uma prtica interdisciplinar e integralizadora, e sua apropriao pela sociedade civil. Uma verso preliminar de definio do ato de Sade poderia partir da seguinte redao: Projeto de Lei Popular n. ___/ de 2004 Dispe sobre a criao dos Atos de Sade e sua regulamentao. O cONgRESSO NAcIONAL decreta: Artigo 1 Os Atos de Sade se definem como todo e qualquer procedimento profissional voltado para o cuidado sade e a doena, e exercido pelos profissionais da sade; # 1 Os atos de sade so um direito de cidadania e constituem um dever do Estado, que cuidar de sua efetiva garantia a todos os brasileiros, indistintamente; # 2 Os Atos de sade devero atender aos princpios da integralidade, interdisciplinaridade e universalidade e devero ser executados, preferencialmente, por equipe multiprofissional de sade, e envolvero as dimenses preventivas, diagnsticas, teraputicas e reabilitacionais inerentes ao ato de cuidar; Inciso nico: Os Atos de Sade, em vista disso, no podero constituir exclusividade de nenhuma profisso em particular; Artigo 2 Fica garantido ao cidado brasileiro o acesso a toda e qualquer informao e orientao na definio de qual recurso profissional buscar para o real e efetivo atendimento de suas necessidades de sade; Artigo 3 Dever ser revista a legislao reguladora que orienta e define a atuao dos conselhos a fim de adequ-los aos ditames da presente legislao; Inciso nico: Os conselhos profissionais estaro impedidos de emitir qualquer resoluo, norma ou parecer que contrarie o disposto na presente Lei; Artigo 4 - Os atos de sade definidos por esta Lei aplicam-se a todas as profisses regulamentadas para o setor, conforme a relao oficial dos rgos definidores;
Inciso nico: Novas regulamentaes futuras, devero orientar-se pelo disposto na presente Lei. Artigo 5 Revogam-se as disposies em contrrio. Artigo 6 Esta lei entrar em vigor na data de sua publicao. Uma proposta que um convite transformao do que vem sendo um debate interna corporis. Uma possibilidade de envolvimento da esfera pblica, por meio dos seus vrios espaos organizados (sejam os polticos formais, sejam os movimentos sociais) e, principalmente, a reafirmao de que, no Brasil de hoje, a sade uma questo social que no permite mais o seu aprisionamento ou apropriao por interesses particulares, o que est deperfeito acordo com a definio constitucional de direito de todos e dever do Estado.
R E F E R N C I A S
aCiole, g.g. A Sade no Brasil: cartografias do pblico e do privado. Campinas/So Paulo: Sindimed/Hucitec, 2006. ______. o lugar, a teoria e a prtica do trabalho mdico: elementos para uma abordagem crtica da relao mdico-paciente no consultrio. Interface, Botucatu, v. 8, n. 15, p. 95-112, 2003. ______. Uma discusso da cultura e trabalho mdicos no Brasil: entre o cliente e o usurio. Revista Jovem Mdico, So Paulo, v. 3, n. 2, p. 103-107, 1999. arouCa, S. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da Medicina Preventiva. So Paulo/rio de Janeiro: unesP/fioCruz, 2003.
184
Conselho federal de mediCina. O Ato mdico. disponvel em: <http: \\www.cfm.org.br.> acesso em: nov. 2003. bourdier, P. O poder simblico. lisboa/rio de Janeiro: dIFEl/Bertand Brasil, 1989. merhy, E.E. ato de cuidar: alma dos servios de sade. In: merhy, E.E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. apndice 1. p. 115-133. Pereira neTo, a.F. Ser mdico no Brasil: o presente no passado. rio de Janeiro: fioCruz, 2001. rosen, g. Uma histria da Sade Pblica. So Paulo/ rio de Janeiro: huCiTeC/ unesP/abrasCo, 1994. Coleo Sade em debate, n. 74.
recebido: Maio/2005 aprovado: Fev/2006
artIgo orIgINal
/ ORIgINAL ARTIcLE
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o corpo e a sua complexidade

The body and its complexity
Jos Pedro rodrigues gonalves
Mestre em Sociologia Poltica pela
RESuMO Este artigo faz uma reflexo sobre o corpo humano enquanto um lcus singular onde fenmenos de toda natureza ocorrem, percorrendo uma trajetria sistmica que se complexifica no cotidiano em funo de suas mltiplas aes/ interaes. A viso sistmica abordada possibilita uma compreenso do corpo em processo e do processo corpo ao mesmo tempo, demonstrando a integralidade do corpo ambiente e ambiente corpo, como sistemas que se articulam e rearticulam, facilitando a compreenso de fenmenos biopsquicos, fsicos, sociais, culturais e polticos, que ocorrem na simultaneidade do viver. compreender o corpo em interaes facilita a identificao de fatores de adoecimento e a compreenso de como esses fenmenos ocorrem. PALAVRAS-CHAVE: corpo humano; Sade; Patologia.
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). jpg3@terra.com.br
ABSTRACT This paper brings a reflection in order to clear up the human body meaning as a place where every kind of phenomenon occurs, going through a systemic trajectory which day by day becomes complex due to its multiples actions/interactions. This systemic view allows a comprehension of the body in process and the body process, at the same time, showing the body surrounding and surrounding body integrity as systems that articulate an rearticulate, what makes easier the comprehension of the biopsychological, physical, social, cultural and political phenomena that happen in the simultaneous act of living. Therefore, to understand the body in its interactions facilitates the identification of illness factors and the comprehension of how these phenomena occur. KEYWORDS: Human body; Health; Pathology.
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O corpo e a sua complexidade
I N T R O D u O
entre as disciplinas, atravs das diferentes disciplinas e alm de toda e qualquer disciplina. Sua finalidade a compreenso do mundo atual, para a qual um dos imperativos a unidade do conhecimento (1999).
Este artigo busca uma interpretao, uma tentativa de tornar um pouco mais claro o sentido do corpo humano enquanto um lcus singular onde fenmenos de toda natureza ocorrem incessantemente, muitas vezes sem serem percebidos, outras, de forma mais intensa, de modo que os olhares cotidianos conseguem perceber as mudanas ocorrentes. o corpo enquanto um sistema aberto que compe com o ambiente uma unidade auto-eco-organizacional, dotado de uma autonomia que se relativiza enquanto troca necessidades energticas com o ambiente, pois do ambiente onde ele se insere que ele consegue retirar quase tudo o que lhe necessrio para viver. Utilizaremos como referencial terico o pensamento complexo e a transdiciplinaridade, caminhos metodolgicos e epistemolgicos que nos permitem perceber os fenmenos da vida humana em todas as suas dimenses e contextualizar as suas ocorrncias, considerando as suas emergncias no tempo e no espao. possvel compreender tais ocorrncias a um s tempo, em vrios nveis de realidade e de forma sistmica, levando em conta as suas possibilidades recursivas. Nicolescu (1999) entende por nvel de realidade: Um conjunto de sistemas invariantes sob a ao de um nmero de leis gerais: por exemplo, as entidades qunticas submetidas s leis qunticas, as quais esto radicalmente separadas das leis do mundo macrofsico. Isto quer dizer que dois nveis de realidade so diferentes se, passando de um ao outro, houve ruptura das leis e ruptura dos conceitos fundamentais (como, por exemplo, a causalidade). Segundo Nicolescu: [...] a transdisciplinaridade, conforme indica o prefixo trans, envolve aquilo que est ao mesmo tempo o corpo, enquanto corpo/movimento, se manifesta e assume a condio de mobilidade e a possibilidade de um deslocamento a partir de sua estruturao articulada. So as articulaes intersseas que criam essa possibilidade de deslocamento, de corpo-mvel. a organizao das articulaes do esqueleto/corpo acontece por causa de uma necessidade da capacidade de se movimentar, que implica em uma possibilidade de autopreservao, de encontro com outros corpos/sujeitos para a perpetuidade, para a garantia genealgica, ou, em uma viso scio-antropolgica, a reproduo biolgica. observar a existncia de articulaes entre os ossos deve orientar a compreenso para a funo dessa estrutura. articulao movimento; logo, o ser humano, para garantir um viver saudvel, deve fazer uso dessa funo apriorsticamente determinada por sua prpria conformao estrutural: movimentar-se. o corpo tambm garante a sua perpetuidade atravs da lembrana, daquilo que produziu de positivo a partir de seus produtos cerebrais/mentais (morin, 1998). garantindo as lembranas na memria da sociedade, ela permanece em outro nvel de realidade, sobreexiste, garante a continuidade da idia fecunda que, para Morin (1998), tambm se reproduz. o corpo se desintegra aps a morte, a ordem corprea se desorganiza, anarquiza-se, volta ao caos (ao p referido na Bblia). Pela auto-eco-organizao, adquire uma nova condio e, como emergncia, ganha uma nova ordem: AS CONCEPES DO CORPO
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[...] a decomposio proveniente da morte dos carnvoros alimenta insetos necrfagos, vermes, unicelulares; e os sais minerais residuais so tragados pelas razes dos vegetais. O ciclo da morte , ao mesmo tempo, ciclo da vida (Morin, 2005). Mas, agora, em outro nvel de realidade. o corpo, enquanto sistema complexo, organiza-se em subsistemas menores, secundrios, que por suas vezes tambm se dividem em sub-subsistemas cada vez menores, at a dimenso atmica, quntica. Mesmo tendo uma condio no visvel, quntica, por exemplo, estes subsistemas no perdem a sua potencialidade j que qualquer reao qumica ou fsica necessita de energia para passar de um estado de potencialidade para um estado de atualizao (luPasCo, 1994), ou seja, uma nova forma de se apresentar; uma emergncia. dessa forma, o nvel de realidade quntica regido por uma lei que no a mesma que rege o nvel imediatamente superior das molculas (niColesCu, 1999). assim, poderemos partir de um sistema quntico, passando depois pelo molecular, e em seguida, pelo o sistema celular. depois, os tecidos, que poderamos chamar de sistema tecidual, ir se organizar no sistema orgnico cuja unidade macro seria cada um dos rgos, diferentemente da viso clssica. Em seguida vem o que poderamos chamar de sistemas dos sistemas orgnicos, na viso clssica chamados sistema crdio-circulatrio, sistema respiratrio, sistema urinrio, etc. Moraes (2004) reconhece a vida como sendo um sistema de sistemas de sistemas, onde os processos encontram-se imbricados, encaixados uns nos outros. Cada um desses subsistemas tem um modo prprio de funcionamento, com suas leis e peculiaridades especficas. temos, nessa viso, os complexos: tomo/ molcula, molcula/clula, clula/tecido, tecido/msculo, com seu funcionamento muscular involuntrio e voluntrio, a transmisso neuro-muscular, etc.
assim, esse corpo sistmico e seus inmeros sistemas e subsistemas comporiam um macrossistema que se acoplaria ao seu meio para dar objetividade um novo sistema com o ambiente. Neves (1997) afirma que, para luhmann: [...] conceito de sistema designa agora no mais um objeto, mas um conceito terico-diferencial, ou seja, um sistema a forma de uma diferena, possuindo dois lados: o sistema (como o lado interno da forma) e o ambiente (como o lado externo da forma). Somente ambos os lados constituem a diferenciao, a forma, o conceito. Sob essa tica, corpo e ambiente constituem um sistema, nesse caso um macrossistema. Esteves (2005), apresentando luhmann, fala da redefinio da concepo de homem na viso clssica afirmando que: Esta redefinio de termos e relaes implica uma viragem radical relativamente ao pensamento poltico europeu dominante e tem, como ltima conseqncia, o abandono definitivo do modelo organicista - de uma relao partetodo, em que a posio central estava sempre reservada ao indivduo. Em termos macro-sociolgicos, ocorre uma desantropomorfizao da noo de organismo, consequentemente, o homem deixa de ser considerado como parte (a fundamental) desse mesmo organismo social e tornase-lhe exterior - passa a constituir um meio ambiente do sistema e, como tal, fonte permanentemente geradora de problemas, criadora de complexidade. devemos buscar uma concepo de homem em que permeiam as idias de um ser que deve ser percebido desde as suas dimenses qunticas, como em Nicolescu (1999) e Morin (2002), que propem que o conceito de homem comporta uma dupla entrada: uma entrada biofsica e uma entrada psico-scio-cultural, uma remetendo outra. algumas correntes no campo da Sade ainda consideram o homem como um ser composto por um corpo energtico associado ao corpo fsico.
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A Terapia Floral, bem como outras terapias conhecidas como alternativas, entende que a alterao vibracional destes corpos energticos sutis, formadores da aura, resulta na cura do corpo fsico (falConi filho, 2005).
o aparecimento do dualismo cartesiano contribuiu para a separao do corpo e da anima1, criando condies para que o corpo fosse encarado apenas como uma mquina que pode ser desmontada e operada como um equipamento de produo. rodrigues (2001) afirma que, a partir do surgimento do capitalismo: Encarados como produtores, os corpos tenderiam doravante a ser funcional e simbolicamente associados mquina, cuja triturao ao longo do processo produtivo importaria relativamente pouco, diante da grandiosidade transcendental da razo e do esprito. garantia-se a justificativa para a explorao do corpo/mquina/homem pelo homem/corpo. Maturana e Varela (1997) falam de mquinas autopoiticas, homeostticas, que se retroalimentam atravs do meio que as circundam, tal que os efeitos de sada afetam os de entrada. dentro dessa conceituao est a mquina humana, que produz a si mesmo (reproduz) e ao mundo ao seu redor, ou seja, seu nicho, seu habitat com tudo que o faz parte dele, inclusive o conhecimento, a cultura, os mitos, ritos, tecnologias, etc. Esse contedo complexo, ilimitado, sistmico, debrua-se sobre seu criador e o transforma, de modo a formar um espiral de contnuas interaes, no qual um modifica o outro. Com os avanos mdicos, a introduo dos analgsicos, por exemplo, tornou-se num meio tcnico para aumentar o distanciamento entre o corpo e sua dor. Foi tambm uma tentativa bem sucedida de expandir, por meios tcnicos, os limites da explorao do homem pelo prprio homem ao forar seu corpo para o trabalho. a medicina oferece, alm de analgsicos, calmantes, esti-
PARA ALM DA COMuNICAO CORPORAL algumas correntes cientficas abordam o corpo atravs das mais variadas formas mas, neste trabalho, pretende-se evidenciar a multidimensionalidade do corpo enquanto habitat natural/cultural que emerge no vai-e-vem do saberfazer da cincia em geral e da medicina em particular. o corpo enquanto substncia fsica, ou seja, a estrutura dos seres humanos que abriga a anima, garante a esttica e exercita a tica do ser/sujeito, materializando a presena, assumindo as relaes e a condio da humanidade. o corpo enquanto centro, abriga as atenes, os olhares, as manifestaes objetivas, a operao dos desejos e da dinmica do viver/morrer, de acordo com a viso clssica da cincia. Em nossa abordagem, o corpo no dividido, no parcelado, no percebido em suas partes, mas compreendido na sua riqueza transcendente e em suas mltiplas dimenses, na sua polifonia, policromia e, acima de tudo, na condio de corpo/sujeito e sujeito/ corpo que abriga o ser e suas infinitas possibilidades. aqui, pois, o corpo percebido como um todo.
O corpo fora motriz Para alguns, o corpo a fora motriz da produo, para outros o substrato do esprito.
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mulantes e fortificantes (rodrigues, 2001). atualmente, esse mesmo meio tcnico vem sendo utilizado para a explorao do corpo pelo hedonismo. o
aqui, anima compreendida no mesmo sentido que Morin (1996, p. 23) d ao esprito - o esprito e o crebro so dois aspectos sob os quais nos aparece este fenmeno pelo qual pensamos e conhecemos. o crebro um conceito biolgico que designa um rgo biolgico. o esprito um conceito psquico que designa um conjunto de atividades que incluem idias, linguagem e at conscincia.
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Viagra, e seus similares, tem provocado uma ampliao do consumo de drogas que permitem atender alguma necessidade de satisfao sexual, ou at mesmo a nica oportunidade para isso, em muitos casos. Possibilitou, tambm, benefcios s indstrias farmacuticas j que houve um aumento no consumo. ainda hoje, essa explorao do corpo tida como uma poltica de Estado no Brasil atravs de normas oficiais da aBNt (associao Brasileira de Normas tcnicas), que determinam compulsoriamente as dimenses dos utenslios (mesas, cadeiras, etc.), promovendo uma verdadeira poda nas estaturas dos brasileiros e tornando-os, compatveis com os utenslios, aos quais devem adequar seu corpo, no o contrrio, como qualquer lgica pode antever. Como resultado disso, temos a infinidade de problemas de coluna que atacam os trabalhadores de estatura no adequada ao seu instrumento de trabalho, o os leva ao sofrimento, j que so condenados pelo simples fato de serem de bitipo/estatura diferente daquele que o Estado tenta padronizar. Uma vez que o corpo desconsiderado como sujetio, torna-se um corpo/objeto. o poder pblico tambm no considera a autonomia desse sujeito/corpo, enxergando-o apenas como um objeto, um meio de produo.
ou seja, em outro nvel de realidade. a descoberta da dualidade harmonia-desarmonia implica no conhecimento, compreenso e compartilhamento da vida social de forma harmnica, ou seja, o convvio. Essa convivncia ocorre devido a uma necessidade de compartilhamento que busca a (re)produo, a garantia de perpetuidade, tanto pela descendncia biolgica, como pela cultural, especialmente atravs da memria da comunidade. ambas constituem uma dualidade, cada uma em seu nvel de realidade, cada uma necessria existncia da outra, ambas subsistemas do sistema maior ser humano. a descendncia biolgica se manifesta no corpo, inscrito em um nvel de realidade e sujeito um determinado tipo de lei. a descendncia cultural diz respeito ao mbito da noosfera (morin, 2004), com leis totalmente diversas das anteriores. o lado biolgico garante a existncia do lado psicolgico ao produzi-lo a partir do funcionamento do crebro, mquina autopoitica. o psicolgico/mental garante a existncia do biolgico dotando-o de vontade/necessidade de sobrevivncia, auto preservao, na busca pela garantia de alimentao/ movimento/convivncia. Isso, por sua vez, possibilita a existncia do indivduo, da espcie e da sociedade. Cada um em seu sistema devido. Com a convivncia, o corpo/sujeito/indivduo garante a ampliao de sua vida, ampliando tambm o seu conhecimento/cultura. dessa forma, o ser aprende e apreende saberes que possibilitam
Autonomia x convivncia a autonomia (auts = de si mesmo, por si mesmo; noms = lei) (Cunha, 1997) dada por uma necessidade cultural ligada ao sentido do existir. Para Nicolescu existir significa: descobrir nossos condicionamentos, descobrir a harmonia e desarmonia entre nossa vida individual e social, testar as fundamentaes de nossas convices, a fim de descobrirmos o que se encontra embaixo (niColesCu, 1999).
a emergncia de melhores alternativas de sobrevivncia e novas estratgias para solucionar problemas de ordem pessoal, familiar e social. ao agregar saberes cheios de particularidades, os profissionais, que so responsveis pela melhoria da vida da espcie/pessoa ou pessoa/espcie, melhoram e ampliam as estratgias e os modos de experimentar o viver ou de percorrer os caminhos da vida, incorporando ganhos positivos ao viver pessoal/individual, comunitrio e social. dessa forma, a convivncia com profissionais
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de vrios tipos, possibilita a ampliao dos saberes cada profissional especfico, o que, por sua vez, garante o evolver social em direo ao melhor modo de se operar a existncia, sempre visando um viver saudvel. o isolamento profissional, que tem incio na separao das disciplinas, e reforado pela separao na construo do saber e do fazer de cada profisso, dificulta a ampliao dos saberes individuais profissionais, no permite a troca interdisciplinar, nega a possibilidade de se caminhar em direo ao viver saudvel, que fruto de um saber transdisciplinar. Por fim, no permite a construo de saberes e sentires, que a subjetivao da objetividade do conhecimento cientfico.
sujeito, e indo alm dele. o mdico deve tomar para si o que sente o outro corpo, pois ser desse modo que ele poder interpretar o sentimento do sujeito/corpo que sofre e busca tratamento para um mal. o profissional mdico, o examinador da intimidade do corpo enquanto substrato de uma doena, deve direcionar seu olhar para alm do corpo, retomar a anima que esse corpo abriga e que dialoga para ser compreendida, que sente, que emite juzos contra ou a favor da interveno do mdico que, por sua vez, garantir a autonomia do sujeito/doente. o corpo grita a sua queixa, mas o mdico, a cada dia, torna-se mais surdo esses gritos, mais cego para os seus sinais, mais insensvel aos seus odores e outras manifestaes.
O corpo territrio da doena Para a medicina tradicional o corpo o territrio da doena, o espao da ao e da interveno, o objeto no qual se busca a doena, a mquina que se desmonta e se recompe as partes a partir de um saber que se organiza por uma tcnica. O corpo no , portanto, um objeto. A sua unidade sempre implcita e confusa. Ele sempre outra coisa que no ele prprio, sempre sexualidade ao mesmo tempo que liberdade, enraizado dentro da mesma natureza no momento exato em que se transforma pela cultura, nunca fechado sobre si mesmo e nunca totalmente ultrapassado. Quer se trate do corpo de outro ou do meu prprio corpo, eu no tenho outro meio de conhecer o corpo humano a no ser o de o viver, isto , de retomar para mim mesmo o drama que o atravessa e de me confundir com ele (merleauPonTy, 1993). assim, o mdico dever conhecer o corpo vivendo-o, assumindo os seus dramas, aprendendo os seus significados, a sua comunicao verbal e no verbal, os seus sinais e suas outras manifestaes. dessa forma, ele poder compreender o sentido do seu existir como ser/
o corpo emite sinais. Uma marca, uma mancha ou mesmo uma pequena erupo significa muito quando se aprende a ler tais sinais. Para aprender a fazer essa leitura preciso conhecer, antes, suas determinaes, suas etiologias, suas causas primeiras. Nem sempre uma determinao leva a uma doena, mas preciso levar em conta a sua possibilidade, considerar, num universo de fatos que se correlacionam, a sua emergncia a partir dessas correlaes. Para Foucault (1992), foi assim que nasceram as primeiras correlaes entre causas e efeitos na sade, atravs das analogias, das similaridades e das simpatias entre um fato e outro.
Para alm da tica e da esttica o retardo, o silncio nos consultrios, o equvoco perverso do exame normal como ausncia de um mal, facilita esse mesmo mal, pois a capacidade de leitura que um exame tem sobre a doena no corpo ser sempre menor do que a racionalidade intelectiva do profissional da sade. Este deve ser experimentado e deve desejar ler o que se passa nesse sujeito que apresenta seu corpo, porque o que se passa nesse corpo certamente j tem
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uma manifestao em sua anima possvel de ser lida quando h interesse por essa leitura e se tenta aprender e apreender a linguagem que o corpo nos oferece. S assim, ser possvel compreender/interpretar o ser que habita esse corpo. No se pretende, aqui, desprezar ou menosprezar os equipamentos, instrumentos e laboratrios. trata-se de preservar um conhecimento muito rico, verdadeiro, absolutamente ao alcance de todos os mdicos que atendem sujeitos que no conseguem pagar os custos de um aparato mdico institucional revolucionrio, e at dispensvel em muitos casos. necessrio fazer uso desse conhecimento em benefcio dos que adoeceram e no podem, nem devem, pagar pelos altos preos de um diagnstico. Muitas vezes, os resultados dos exames que utilizam mquinas de alta tecnologia so normais, o que demonstra a desnecessariedade de sua utilizao. Isto foi demonstrado em pesquisa apresentada por Kenzler (2001, p. 52), na qual ele aponta cerca de 85 % dos exames solicitados por mdicos com resultados negativos, o que significa que os recursos aplicados na execuo desses exames foram absolutamente desnecessrios e dispensveis. a incorporaoda tecnologia nos consultrios, hospitais e laboratrios, possibilitou o surgimento de uma nova esttica que, por sua vez, deu incio a uma nova forma de cuidar: o cuidar mediado pelo equipamento. Essa mediao levou os mdicos a transitarem progressivamente do tratamento observao da leso, da escuta da pessoa doente anlise dos sintomas, reduzindo o doente a um corpo objeto (marzanoParisoli, 2004). o autor observa, ainda: mdico dificilmente se familiariza com um corpo em situao. Ele v o corpo humano objetivamente, como uma estrutura anatmica complicada e da qual resulta todo um conjunto de fenmenos.
alm dessa outra forma de cuidado, o uso das mquinas examinadoras determinou o modo de insero do mdico no contexto histrico onde vive. tal contexto, costitudo por hospitais e clnicas, no o mesmo da maioria daqueles que necessitam de seu cuidado. Esse descompasso entre mdicos e doentes, entre realidades diversas, acaba gerando equvocos na avaliao do problema a ser resolvido, com possibilidade de conseqncias negativas para o sujeito doente. o contexto real revelado no ambiente natural e cultural no qual o ser se manifesta e comunica a sua existncia no cotidiano. Essa existncia se d no somente como corpo portador de uma anima, mas como corpo que gera interaes objetivas e subjetivas, ou seja, ser/sujeito. preciso, antes de tudo, obedecer a um princpio que a tecnologia mdica (aqui entendida como todo o aparato utilizado pela medicina no seu exerccio) muitas vezes dispensa, mas que se faz absolutamente necessrio no nosso cotidiano: a tica. Mas no apenas aquela tica decantada pela corporao mdica, e sim aquela que deve permear qualquer relao entre seres humanos, mdicos ou no: a tica da sociedade. a percepo que a maioria dos mdicos tm a respeito da Sade decorre de um olhar centrado na doena, que s percebida por meio do resultado de um exame, e no mais atravs da propedutica, que traa caminhos, delimita espaos de atuao, assegura o respeito e adequa as intervenes. assim, o objeto de estudo da Medicina passou a ser a doena enquanto fato mrbido definido, tornado-se um obstculo epistemolgico que no permite a compreenso do processo sade-doena, que, por sua vez, tem um significado muito mais abrangente, incorporando os antecedentes e o estilo de vida do ser que adoece. Esse processo incorpora mirades de fatores e conjunes de toda a natureza. a no percepo disso possibilitou que se tornasse senso comum o fato de que o importante o saber sobre a doena e no sobre a Sade, reduzindo o viver saudvel
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ao simples fato de no se ter encontrado uma doena no corpo ou, o que pior, aquilo que se obtm aps o tratamento mdico. ao no assumir uma prtica de viver saudvel, instrumentalizada pelo cuidado, o profissional mdico no estar inserido no contexto histrico e na realidade natural e cultural das comunidades onde exercer sua atividade. Ele se alienar, e se isolar da realidade ao criar um universo prprio para exercer a sua prtica. Esse modelo tem dado forma a um profissional solitrio no por opo, mas por (de)formao decorrente de uma construo ideolgica - um corpo de idias - que determina uma dificuldade de participao em equipes de Sade. Segundo Marcuse (1968) em Ideologia da Sociedade Industrial, a questo da unidimensionalidade das sociedades contemporneas dada pela percepo da realidade vista exclusivamente pela tica da produo/consumo, e nessa viso que o saber mdico se situa quando se constitui em um profissional unidimensional.
o culto ao corpo tornou-se quase uma religio, embora sua inteno no seja relacionar-se com suas origens, mas exercer um modismo instaurado em funo de necessidades criadas artificialmente para dar vazo ao consumismo, que nada mais do que uma manifestao exacerbada do Capitalismo tardio. as cirurgias plsticas que reconstroem silhuetas, o implante de prteses de silicone e outras tantas formas de pavonear, como diz Maffesoli (1999), refletem uma necessidade de comunicao de tal corpo. como se houvesse uma carncia de alguma coisa, ainda que as comunicaes nunca estivessem to presentes como hoje em dia. Por que ser que isto acontece? Fica aqui registrada uma questo para futuras reflexes.
R E F E R N C I A S Uma ltima olhada Nos dias de hoje, o corpo se manifesta cada vez mais de forma ostensiva, mostrando-se um objeto de seduo, de consumo, uma vitrina que oferece os ltimos lanamentos da moda. Utiliza, tambm, essa seduo para atrair outros corpos e compor um narcisismo coletivo, como diz Maffesoli (1999). Cada signo apresentado pelo corpo gera um simbolismo generalizado num movimento de aes/retroaes, reconheo um signo reconhecendo com outros, e assim reconheo o que me une a outros (maffesoli, 1999). oferecendo-se como espetculo, o corpo demonstra a sua insero em outro corpo (o social), desta vez, para refletir a sua condio, para afirmar-se e fortalecer o grupo ao qual pertence (maffesoli, 1999). esTeves, J.P. Niklas Luhmann, uma apresentao. disponvel em http://ubista.ubi.pt/~comum/esteves-pissarraluhmann.html . acesso em: 11 fev. de 2005. falConi filho, a. Florais de Bach. disponvel em: www. acessa.com/viver/arquivo/ser_holistico/2004/04/22florais/. acesso em: 14 abr. de 2005. fouCaulT, M. As palavras e as coisas. So Paulo: Martins Fontes, 1992. Kenzler, W. a medicina doente. Super interessante, n. 5, p. 48-55, mai. 2001. Cunha, a.g. Dicionrio etimolgico da lngua portuguesa. 2. ed. rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1997.
goNalVES, J.P.r.
193
luPasCo, S. O homem e as suas trs ticas. lisboa: Instituto Piaget, 1994. maffesoli, M. No fundo das aparncias. 2. ed. rio de Janeiro: Vozes, 1999. marCuse, H. Ideologia da sociedade industrial. rio de Janeiro: Zahar, 1967. marzano-Parisoli, M.M. Pensar o corpo. rio Janeiro: Vozes, 2004. maTurana, H.r.; varela, F.g. De mquinas e seres vivos autopoiese a organizao do vivo. 3. ed. Porto alegre: artes Mdicas, 1997. merleau-PonTy, M. Phnomnologie de la perception. Paris: gallimard, 1993. moraes, M.C. Pensamento eco-sistmico: educao, aprendizagem e cidadania no sculo XXI. rio de Janeiro: Vozes, 2004. morin, E. O mtodo 6: tica. Porto alegre: Sulina, 2005. ______. O mtodo 5: a humanidade da humanidade, a identidade humana. Porto alegre: Sulina, 2002. ______. O mtodo 4: as idias, habitat, vida, costumes, organizao. Porto alegre: Sulina, 1998 neves, C.E.B.; samios, E.M.B. (org.). Niklas Luhmann: a nova teoria dos sistemas. Porto alegre: UFrgS/goethe Institut/ICBa, 1997. niColesCu, B. O manifesto da transdisciplinaridade. 2. ed. So Paulo: trIoM, 1999. rodrigues, J.C. O corpo na histria. rio de Janeiro: Fiocruz, 2001.
recebido: Maio/2005 aprovado: agosto/2006
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artIgo INtErNaCIoNal
/ INTERNATIONAL ARTIcLE
la poltica social sin poltica*

The social politics without politics
Eduardo S. Bustelo
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director de la Maestra en Poltica
y Planificacin Social; Facultad de Ciencias Polticas Sociales; Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, argentina; legislador en la Provincia de San Juan. cebustelo@uolsinectis.com.ar
Ellos saben muy bien lo que hacen, pero an as, lo hacen Peter Sloterdijk, Crtica de la razn cnica
Intento, en este trabajo, levantar algunos puntos centrales en la discusin sobre diferentes modelos de poltica social en amrica latina. En especial, hay una tensin entre dos modelos: el modelo al que denomino histrico y el modelo neoliberal. En la realidad, estos modelos no se manifiestan en estado puro y existe una multiplicidad de aplicaciones. Predominan programas sociales especialmente centrados en combatir la pobreza y la indigencia. Su punto ms relevante es el gerenciamiento de los mismos para lograr ms eficiencia, ms eficacia y transparencia. En este contexto, mi argumento principal es que, en amrica latina, estamos implementando programas sociales y no una poltica social. Una poltica social es tal, cuando su objetivo medular pasa por cambiar la distribucin del ingreso y la riqueza, que es el problema crucial que deben afrontar los pases de la regin. Esto supone cambiar un sistema de dominacin sobre el que se arraigan relaciones sociales opresivas. Y ese objetivo histrico largamente postergado debe enfrentarse desde la poltica y no meramente con la gestin eficiente de programas sociales. Y aunque estos programas impliquen significativas asignaciones presupuestarias y alcancen con un impacto positivo a la mayora de la poblacin que hoy sobrevive en la pobreza y la indigencia, ellos no logran ser un atenuante para abandonar la lucha por conseguir sociedades ms igualitarias.
trabajo presentado al Encuentro Internacional Polticas Sociales e Institucionalidad Pblica; organizado por la Universidad andina Simn Bolvar. Quito, Ecuador. 28 al 30 de abril de 2008.
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La poltica social sin poltica
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EL MODELO HISTRICO DE POLTICA SOCIAL Para desarrollar mis argumentos, empezar por tomar como punto de partida el origen de la poltica social. Esta tuvo un largo desarrollo, pero su configuracin moderna va a cristalizarse despus de la 2da. guerra Mundial.1 En ese momento, se trataba de construir una nueva sociedad en los pases europeos que venan de un extendido proceso en donde se fueron concretando los principios que originaron el Estado de Bienestar. dichos principios fueron el resultado de significativas luchas sociales, sobre todo a partir de la revolucin Industrial. En un contexto en donde las economas haban sido desbastadas por la guerra, se planteaba primero una re-construccin a partir de un proyecto nacional, cuyo eje central se anclaba en la perspectiva de edificar una sociedad basada en una solidaridad intraclases e interclases. Por eso y en segundo lugar, la poltica social naci y contina asociada a la idea de construccin de sociedad y de una sociedad basada fundamentalmente en formas ms igualitarias de organizacin. Por supuesto que esto deba ser compatible con la libertad, pero con una libertad positiva, en el sentido que integraba a los individuos en la posibilidad de construir un proyecto colectivo. En tercer lugar, otro eje central de este desarrollo era el trabajo como el dispositivo ms relevante para la inclusin social y el acceso a la ciudadana. En efecto, la ciudadana no era slo pensada como principio de integracin poltica sino principalmente como organizacin bsica unificadora de la vida social, lo que se generaba a travs de la denominada cultura del trabajo. a partir de esa definicin como modalidad de existencia, se estructuran los otros elementos relacionados con la productividad, el salario y la proteccin social. Estos dos ltimos eran centrales: se trataba de tener un salario que fundamentase la autonoma vital y moral del ciudadano asociado a un sistema de proteccin para l y su familia a lo largo de toda la vida. Cuando no se tena trabajo (por ejemplo por discapacidad), el anterior enfoque se haca extensible a todas las situaciones vulnerables, independientemente de la capacidad contributiva de las personas, ya que no se trataba de un seguro sino de seguridad social: la ciudadana plena se basaba en la universalidad de un sistema solidario de seguridad para todos. Pero un proyecto nacional basado en el desarrollo de una sociedad ms igualitaria adicionaba un cuarto principio que era crucial en la consolidacin de la ciudadana: el acceso universal a la educacin. la educacin era la socializacin de los individuos en trminos de una cultura comn, lo que les posibilitaba interpretar su individualidad como individualidad con pertenencia social y concebirse en consecuencia, como partes de un proyecto conjunto. Finalmente, el quinto principio conductor es que se trataba de hacer avanzar una poltica social en el contexto de un proyecto colectivo que estaba anclado en el Estado como instrumento redistribuidor del ingreso y la riqueza. la poltica social entonces buscaba formas ms igualitarias de organizacin, lo que inclua como instrumento central el financiamiento de la misma. Por lo tanto, la poltica fiscal era tan importante desde el punto de vista de la equidad distributiva como del gasto social. En un contexto de universalidad, exista una especie de focalizacin bidireccional sobre los ricos y sobre los ms pobres: los ricos pagaban ms y reciban menos y los pobres pagaban menos y reciban ms. Se intentaba, de ese modo, aproximarse al viejo apotegma que estableca: de cada uno segn sus recursos y a cada uno segn sus necesidades.2
Para una exposicin mas detallada de los distintos modelos de poltica social en donde trato el tema de la ciudadana emancipada, consltese Bustelo, E. (1998).
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debo aclarar que siempre ha existido en este modelo una tensin entre igualdad y las relaciones sociales desiguales, producto de su anclaje en las relaciones de produccin del capitalismo. Para la teora marxista de las clases, no es el modo de distribucin sino el modo de produccin lo que determina la estructura de clases de la sociedad. En esta perspectiva, las diferencias de clases no son, esencialmente, diferencias de ingresos, o diferencias entre ricos y pobres. dicho de otra manera, las desigualdades en los ingresos y en las fuentes de ingreso no son ms que una consecuencia de las relaciones de produccin.
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No est dems recordar que, la implementacin de este modelo de poltica social al que denomino histrico, fue tremendamente exitoso en la consolidacin de las sociedades nacionales de Europa, tanto desde el punto de vista poltico, como del econmico y social, lo que se revela, entre otras cosas, en el fortalecimiento de la institucionalidad democrtica, en los decisivos niveles de igualdad alcanzados y en el impresionante y continuo avance positivo que tuvieron todos los indicadores sociales. Este paradigma histrico de poltica social nunca se concret plenamente en amrica latina, pero siempre qued en el imaginario poltico. Slo se implement, aunque con un alcance muy parcial, en los sectores de educacin y salud, ambos con acceso gratuito y universal. Esto slo ya tuvo un significativo impacto distributivo. En amrica latina, podemos afirmar que algunos principios bsicos de la ciudadana poltica se han podido realizar gracias a la educacin bsica universal que, como vimos, es una propuesta central del modelo histrico. Con efecto, si hoy nuestras democracias subsisten, ello puede ser explicado en gran parte por el sistema de educacin universal que, pese a muchas vicisitudes, hoy subsiste en amrica latina. Y aunque estamos lejos de haber logrado la universalidad de los servicios sociales bsicos y de una fiscalidad progresiva que los financie, an persiste la idea de la construccin de una sociedad ms igualitaria mediante la prestacin de servicios pblicos estatales accesibles a toda la sociedad.
LA AMBIVALENCIA DE LA POLTICA SOCIAL En el presente, si uno tuviera que analizar los modelos de poltica social en implementacin en amrica latina, se hace evidente que hay una cierta tensin entre dos modelos rivales: por un lado, el modelo social histrico que describ, con centralidad redistributiva inspirado en el Estado de Bienestar y con nfasis en servicios universales; por otro lado, el modelo neoliberal en donde la poltica social es secundaria y marginal, siendo prioritarios los mecanismos de mercado, los programas focalizados en la pobreza y el rol preponderante de la sociedad civil. Ciertamente estos modelos no se manifiestan en estado puro y existe una multiplicidad de aplicaciones. Hay una elevada dosis de eclecticismo que obedece a las circunstancias histricas y particularidades especficas de los diferentes pases. Es lo que se denomina el wellfare mix. Es por esta mezcla que la poltica social se impregna de un discurso de carcter ambivalente en donde conceptos y recomendaciones son tomados de ambos lados. Pero ese prstamo conceptual no es gratuito. Como su resultado, se estn implementando programas sociales de gran envergadura para combatir la pobreza y la indigencia en sus mltiples dimensiones. Mientras tanto, amrica latina contina siendo la regin del mundo con mayor desigualdad. tuvimos en los 90, en toda la regin, una aplicacin generalizada del enfoque neoliberal. No pretendo abundar en las crticas y las consecuencias negativas suficientemente documentadas que ha dejado la implementacin de programas sociales fundamentados en esta visin. Pero an cuando estamos superando este enfoque, debemos decir que el neo-liberalismo dej sus huellas. as por ejemplo, si uno tuviera que analizar las prioridades y preocupaciones presentes de la poltica social, ellas pasaran ciertamente por una discusin sobre los programas ms efectivos para combatir la pobreza y la indigencia, con una clara predominancia de acciones emergenciales. Y la efectividad de
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tales programas es subsumida en el anlisis econmico, que estima relaciones costo/beneficio y clculos de retorno, ya sea sobre el capital humano o el capital social. Se ha abandonado la poltica de la igualdad o se espera que ella llegue en un tiempo posterior como resultado automtico de la poltica econmica y los programas sociales que se implementen, especialmente los destinados a combatir la pobreza y la indigencia (recuadro 1). Y paralelamente a la estructura vigente de servicios universales de educacin y salud, ha emergido una mercantilizacin que ha dualizado las prestaciones en donde los servicios pblicos quedan para los pobres y los privados para los ricos que pueden financiarlos. Parece que esta combinacin dual ms la focalizacin de los programas sociales en la pobreza o en acciones emergenciales no han sido conducentes a disminuir la desigualdad que desgarra las relaciones sociales en la regin. Y aunque la pobreza y la indigencia hayan disminuido en varios pases, amrica latina sigue mostrando los niveles de desigualdad social ms altos del mundo.
SOBREVIVENCIAS DISCuRSIVAS Continuando con el punto anterior creo que, pese a declaraciones en contrario y a un discurso que pregona una supuesta poltica social como una poltica orientada hacia la igualdad social, hay algunas convicciones muy arraigadas y que sobreviven en los centros decisorios de alto nivel de la programacin social, aunque frecuentemente no sean explicitadas. Entre ellas se destacan:
La pobreza es coyuntural Una muy importante presuncin, bastante elemental, es que se cree que en el capitalismo la pobreza es slo un problema circunstancial. la pobreza es algo coyuntural, generalmente asociada al ciclo econmico y por lo tanto, hay que focalizar los recursos sobre los pobres e indigentes, evitando deslizamientos del gasto social hacia los sectores medios o altos que pueden autofinanciarse. Mientras tanto, cuando se recupere o se acelere el crecimiento econmico, la pobreza disminuir y, a largo plazo, el sistema educativo asumiendo la igualdad de oportunidades generar una sociedad ms igualitaria a travs de la movilidad social ascendente. Mayor educacin potencia, a su vez, las posibilidades de empleo productivo y acomoda los ingresos hacia arriba. la propuesta cierra con una consistencia macroeconmica: mayor educacin significa tambin mayor valor agregado, lo que redunda en mayores ventajas competitivas lo que, a su vez, garantizara una modalidad exitosa de integrarse al proceso de la economa. asimismo, la educacin tiene otros efectos benficos, particularmente en la poltica, de ah la vieja consigna de educar al soberano cuyo producto es constituir un ciudadano racional y previsible. la educacin incluye socialmente y polticamente en la ciudadana que est concebida como el acceso a una racionalidad controlada. En el mbito de la razn, el consenso se torna viable y todo se hace ms gobernable para el statu quo opresor. aqu entra el anlisis institucional que pregona la calidad de las instituciones en base al funcionamiento eficiente de las mismas y principalmente con transparencia. Cuando funcionan las instituciones y su legalidad asociada, se reduce la poltica, que es la prctica sistemtica de la distorsin.
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recuadro 1 Igualdad y poltica social
En la recta superior, pondramos a los pobres P en una punta y a los ricos R en la otra punta de la distribucin. Por algn mtodo legtimo, podramos definir una lnea de pobreza LP que intersecta la recta PR. Segn el enfoque hegemnico de la poltica social, se tratara de concentrar todos los esfuerzos en una punta de la distribucin y luchar slo contra la pobreza. As, se tratara de llevar a todos los pobres P encima de la lnea de pobreza LP. Pero las cosas no son tan simples. Como las relaciones sociales no son estticas sino dinmicas y, asumiendo un proceso de crecimiento econmico, podramos tener en un tiempo t + 1 otra recta PR desplazada hacia la derecha y nuevamente tendramos la relacin pobres y ricos. La pobreza, como lo explic desde el inicio Walter Runciman, en su conocido libro The Relative Deprivation, es un concepto relativo. Y si la pobreza es un concepto relativo, podramos definir una segunda lnea de pobreza LP. Nuevamente el ejercicio de la poltica social consistira en llevar a los pobres al punto de interseccin entre la lnea LP y la recta PR (t + 1). Ahora si analizamos en el grfico el progreso social, veramos en las lneas punteadas que los pobres avanzaron mucho menos que los ricos (p < r). Esto refleja que en el crecimiento econmico capitalista, los ricos se vuelven ms ricos y los pobres relativamente ms pobres. Y si el proceso fuera inverso, la relacin tampoco se alterara como lo demuestra la experiencia histrica: en las depresiones econmicas, los ricos sufren mucho menos que los pobres. Y ya sabemos que los pobres pagan desproporcionadamente los costos de los ajustes econmicos en Amrica Latina. Ahora bien, en qu consistira la igualdad en la simpleza del grfico que presentamos. Consistira, nuevamente, en ir a una tercera lnea de pobreza y sucesivamente, quizs, a una cuarta lnea de pobreza? No! La igualdad consiste, como dije, en alcanzar cierta simetra en la distribucin de todos los recursos de una sociedad particular. Y esto quiere decir, esencialmente que los Ricos R deben retroceder en la recta PR a un punto que debera ubicarse entre el punto de interseccin de la lnea LP con la recta PR y el punto mximo de riqueza R. Ese retroceso debera ser en una proporcin mayor que el avance de los ms pobres (r > p), pues slo as habra redistribucin del ingreso y la riqueza.
la relacin entre el ciudadano y el Estado se reduce a la dimensin econmica y es equivalente a un contrato privado: se pagan los impuestos y se reciben servicios correlativos por el precio que equivale al nivel de impuestos. la ciudadana es principalmente individual sin pertenencia social: no hay derechos sociales si no son validados como derechos individuales.
La dependencia asistencial del Estado otra argumentacin frecuente es que, para evitar la dependencia asistencial del Estado, se propone ahora que el rol principal del mismo es ayudar a que te ayudes a ti mismo. Se esparce la consigna conservadora de no dar el pescado sino ensear a pescar de modo de centrar en el pobre la responsabilidad moral de su pobreza. Para ello, lo
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ms importante es el desarrollo de las capacidades de los individuos. aqu el rol prevaleciente es el de la capacitacin de modo de potenciar las habilidades y fortalecer la autoestima. Entra aqu la idea de empoderamiento, proceso por el que supuestamente crecera como efecto del saber, el poder de los individuos y comunidades contra el Estado. obviamente, debemos distinguir esta versin simplista de la propuesta original y ms sustantiva de amartya Sen.3 Se trata, en el caso que analizo, de un enfoque individualista vulgar que supone que una persona puede ser homologada al concepto de capital y que, al invertir en su propio desarrollo a travs de la capacitacin, obtiene mayor valor agregado y puede liberarse de la dependencia del Estado, bastndose a si mismo. Como se ve, la moralidad se invierte. lo inmoral es depender del Estado y de los programas sociales; lo moral es bastarse por s mismo. Es una moralidad cuyo objetivo es hacer pecaminoso el gasto pblico. la capacidad hace referencia al conjunto de potencialidades que una persona tiene que la lleva a su bienestar, y esto es una funcin de su utilidad personal. la capacidad es entonces un proyecto personal y nada tiene que ver con capacitar en ciudadana con pertenencia social. la solidaridad social que define las personas como copartcipes de un proyecto colectivo o como integrados a un conjunto en donde se trata de alcanzar el bien para todos est ausente o ms que ausencia, se trata de una propuesta insolidaria. En un contexto como el descrito, no es ni extrao ni sorprendente que los programas pro-pobres estn privilegiando como forma ms difundida las transferencias monetarias directas para satisfacer un mnimo de consumo. Peor an, estas transferencias estn usualmente sujetas a condicionalidades. Bajo la idea de la libertad del beneficiario, queda en suspenso la universalidad de la prestacin de servicios estatales directos, particularmente en educacin y salud, y resultan definitivamente disociadas las responsabilidades del Estado con respecto al desarrollo de la ciudadana. 4
El rol de la sociedad civil Como vimos en el enfoque histrico de la poltica social, esta era pensada como un proyecto colectivo, como un proyecto para realizar la buena sociedad, lo que coincida con una sociedad ms justa. Eso se consegua a travs del Estado, que era sostenido por un pacto implcito entre trabajadores y empresarios. Ms en el fondo, se trataba, como dije, de un proyecto nacional que implicaba una solidaridad, como dijimos, interclases e intraclases. as, la ciudadana era un status de pertenencia a una sociedad en todos sus trminos. aunque distinta y separada del Estado, no se pensaba en una sociedad civil autnoma del Estado, pues lo civil coincida con lo pblico. ahora en cambio, tenemos una ciudadana fragmentada. Expliqumoslo. Una de las modalidades a travs de las cuales se ha expandido la disolucin de la sociedad moderna, pensada como proyecto colectivo la creciente emergencia del tema de las identidades sociales, los sujetos y los nuevos actores sociales, lo que est directamente relacionado al proceso de individuacin y los derechos subjetivos. No se trata de la re-emergencia de las tradicionales luchas indgenas, campesinas, estudiantiles y obreras en amrica latina, pues esas luchas tuvieron un anclaje principalmente socioeconmico y expresaban ms bien una dinmica de lucha contra un sistema de dominacin. Por el contrario, estos nuevos actores basan su constitucin fundamentalmente a nivel de la cultura y su poltica es la diferencia.
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Consltese el excelente trabajo de Vizard, P. (2005). a esto lo llamaba Milton Friedman impuesto negativo.
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a partir de la conformacin del sujeto en la cultura moderna y la cada de la idea de proyectos colectivos, comienza a emerger una visin psicologista de lo social, como proyeccin del yo a los mbitos grupales, como bsqueda de identidades ahora sociales, y como definicin en la cultura de derechos subjetivos.5 Surgen as, los derechos sociales particularizados: los derechos de la mujer, de los nios, de los discapacitados, de los homosexuales, de los indgenas, etc. Estos representan expansiones de la identidad individual, como una extensin del yo a grupos afines. Ya no existe una ciudadana de derechos en el contexto de una pertenencia comn, sino una ciudadana diferenciada que respeta la identidad individual y la proyecta en afinidades particulares. la sociedad ya no es un continuo, ni puede invocarse una centralidad ni un punto unitario que la convoque. la sociedad se constituye slo como adicin o es una categora estadstica como poblacin. Esta visin que tiene su origen en la lucha contra las discriminaciones en la cultura, principalmente en los pases desarrollados, va a tener un rol muy importante en el discurso neo-liberal en la medida en que la poltica social ya no se define por su dimensin redistributiva como un punto crucial ante la concentracin capitalista de los procesos de produccin material sino que ahora, traslada su mbito a la cultura y su finalidad bsica es el reconocimiento de identidades.6 En general, ya este slo desplazamiento es favorable al sistema de dominacin imperante con graves consecuencias institucionales. Esto est demostrado en la prctica, ya que la propuesta de relacin entre Estado-Sociedad Civil subyacente en este razonamiento ha sido funcional a la reduccin de los roles del Estado, y su delegacin al mercado, cuando hay rentabilidad, o al denominado tercer sector cuando la tarea es asistir a los pobres. la poltica social ahora se privatiza en el mercado rentable de servicios o en el voluntariado asistencial, en la medida en que mbitos especficos de lo que eran responsabilidades pblicas son ahora espacios institucionales de apropiacin de grupos identitarios o de asociaciones volcadas al trabajo con los pobres y vulnerables.
Un neo-humanismo de supermillonarios? aunque el tema de la nueva filantropa no sea un objetivo directamente relacionado a este trabajo, que est centrado sobre la poltica social como poltica pblica, no puedo dejar de referirme a l debido a la escala, significacin y aceptacin del mismo. Es que, en esta etapa de super acumulacin capitalista, el orden hegemnico busca continuamente nuevas bases de legitimacin. Y ahora lo hace de un modo desembozado a travs de la poltica social. asistimos es este caso a una privatizacin de la poltica social a travs de un neo- humanismo de millonarios. Estos supermillonarios que en el ao 2005 eran 691 personas en todo el mundo, segn un listado de la revista Fortune, se presentan como pragmticos y creativos (recuadro 2). Para ellos, no hay relaciones de dominacin; hay slo problemas concretos que enfrentar: la pobreza en frica, particularmente la pobreza infantil, el sida, la situacin de las mujeres musulmanas, etc. las soluciones que prefieren y se propagandizan estn basadas en tecnologas sociales
dubeT; marTuCCelli (2000, pag.79): Segn estos autores, los actores no se identifican solamente por sus pertenencias e intereses sino porque la vida social propone ahora varias representaciones de la subjetividad. las personas se definen tambin por su creatividad, su autonoma, su libertad, por todo lo que, paradjicamente, se presenta como no-social.
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la discusin sobre el tema de las identidades es muy profunda. aqu, intento referirme brevemente al problema de las polticas de reconocimiento y las polticas distributivas. Judith Butler (2000) ha planteado muy bien y equilibradamente esta polmica sobre la materialidad de los procesos y la cultura. Nancy Fraser (2000) responde con otros sugerentes argumentos. Sobre el tema del multiculturalismo y del pluralismo, hay tambin una abundante literatura reactiva. giovanni Sartori (2001) seala que el multiculturalismo no es la afirmacin sino la negacin del pluralismo. a su vez, Eric Hobsbawm (2000) afirma su preocupacin por el tema de las intolerancias y la violencia que un mal planteamiento del multiculturalismo y la etnicidad pueden y frecuentemente inspiran.
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recuadro 2 los supermillonarios

Un excelente artculo que describe a los nuevos supermillonarios y sus modos de actuacin se titula The Business of Giving, en The Economist (print edition) del 26 de febrero del 2006. All aparecen figuras conocidas como Bill Gates de Microsoft, Pierre Omidyar fundador de eBay, Sergey Brin y Larry Page fundadores de Google, Gordon Moore co-fundador de Intel, Roman Abramovich dueo del Club de Football Chelsea, etc. Tambin se mencionan otros paradigmticos personajes como George Soros y el nuevo megadonador Warren Buffet. Conocidos msicos como Bono y artistas como Angelina Jollie forman parte del acompaamiento del negocio de donar. El artculo menciona que una cena exclusiva para recolectar fondos slo abierta para 10 donadores de alta gama puede costar U$S1 milln! El monto de los recursos que manejan es determinante. As por ejemplo, la Fundacin Bill and Melinda Gates maneja un fondo de U$S 31 billones en comparacin, por ejemplo, con Unicef que solo opera U$S 2,0 billn. El artculo tambin describe las prcticas financieras poco transparentes de las fundaciones que prohjan, el nombramiento de familiares, la convivencia con personajes polticos de baja moralidad y las actividades que realizan a travs de las exenciones impositivas que frecuentemente no tienen que ver con la ayuda a los pobres sino para autopromocionarse.
simples, de bajo costo y de una efectividad comprobada en el corto plazo. Por eso su predileccin por las vacunas. Son afectos a participar en las crisis humanitarias como las que se desencadenan en las catstrofes naturales, como los sunamis, pues esos desastres en principio no los involucran. all se muestran pblicamente comprometidos y generosos. Y sobre todo esto porque las acciones humanitarias que les apoyan, requieren poco financiamiento, pero alcanzan gran escala. El packaging comunicacional parte de presentarlos como si quisieran cambiar el mundo y no hacer dinero. ocultan lo obvio: que una cosa est directamente relacionada con la otra puesto que, para dar con una mano se debe primero recoger con la otra; primero gano mucho dinero y despus distribuyo. lo que aqu principalmente se esconde es que en ese ganar dinero surgen la mayora de los problemas que posteriormente se pretende solucionar. En realidad, ellos forman parte del problema, dudosamente de su superacin. afirman que la sociedad fue muy buena con ellos y por lo tanto, desean devolver parte de lo que la comunidad les otorg. No es que ellos extrajeron algo en exceso de la sociedad sino que la sociedad en su bondad se los brind. Es como si en el capitalismo lo que es un exceso se constituye en una oportunidad para hacer el bien. argumentan siguiendo los consejos de Michael Porter, de la Harvard Business School que, para resolver un problema social, se precisa primero demostrar competencias y efectividad en la gestin privada. Por ello argumentan que, parte del problema de la intransparencia de las polticas pblicas estatales es que no estn en manos de gente con experiencia en la gestin privada. Pero: porqu cuestionar iniciativas tan loables y que tienen un efecto benfico concreto sobre los pobres e indigentes? Por ejemplo: por qu poner en duda la enorme inversin que realiza la Fundacin Bill y Melinda gates en investigaciones para desarrollar una vacuna contra el sida o para mejorar la calidad educativa? Es que, esa realidad debe ser completada. Como dije, lo que se da con una mano tiene que ver con lo que se acapara con la otra y con los modos de recoleccin de fondos. Es que a los enormes problemas y dramticas injusticias que crea una modalidad de acumulacin, se los pretende paliar con una ayuda que se propagandiza y da prestigio. detrs de Bill gates est no tan solamente el hroe capitalista que comienza con pura creatividad una empresa desde un humilde garaje, hasta convertirse en el hombre ms rico del mundo, sino tambin la imagen de un empresario voraz e inescrupuloso, que compra o destruye sus competidores con el propsito de crear un gigante monopolio, que evade leyes y cuya empresa tiene pendientes importantes juicios en varios pases del mundo. o, tomando el caso de Soros: no representa la explotacin especulativa y
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financiera ms desprejuiciada? o es que la ayuda social en definitiva es independiente de donde se genera el dinero? an ms: la ayuda humanitaria lava o santifica el origen del dinero acumulado?
La gestin ahora si hay un discurso hegemnico ampliamente expandido y que concita creciente aceptacin es el discurso gestionario de la poltica social.7 la aplicacin del enfoque neoliberal presupone una teora de limitacin de la soberana expresada en la constitucin del Estado. desde Montesquieu, se plante la divisin del poder de modo que el poder controlase el poder. Ese control tiene como base la garanta de respeto a los derechos individuales que son anteriores a la constitucin del Estado. Pero no se trata slo de garantizar derechos frente al Estado. No se trata meramente de un estado mnimo lo que implica el laissez faire. Mas all del dejar hacer, lo que se propone es un rol activo que implica que el Estado debe dar ms libertad para que los agentes econmicos sean ms libres. El neo-liberalismo produce libertad y la fabrica a cada instante para dar estmulos al mercado, mediante una intervencin solapada. Como ha explicado Foucault (2007), la libertad es tambin un modo de regulacin poltica. o sea, el Estado debe intervenir para no intervenir. Pero tambin se trata de que el Estado no gane poder. Entonces, hay que buscar una limitacin interna en el propio Estado que inhiba desde adentro su capacidad operativa. Un Estado que se gobierna a s mismo a travs de sus propios lmites. Y el dispositivo para instaurar esa auto-limitacin, esa inhibicin para gobernar es la gerencia. la gerencia es como el nuevo espritu del capitalismo en el sentido de Weber: es el instrumento en trminos de los cuales en el presente el capitalismo logra su legitimacin (bolTansKy; ChiaPello, 2002). as, la gerencia es una lgica que debe primar en todas las actividades humanas (recuadro 3). El punto crucial es que la gerencia plantea una serie de dispositivos y tcnicas que implican la negacin de la poltica. lo serio, lo racional, lo eficiente, lo prctico es estar alejado de la poltica. las tcnicas de gestin que pueden ser mltiples se basan en modelos de optimizacin. la forma clsica es hacerlo a travs de funciones de produccin en donde lo que se optimiza es la relacin costo/beneficio. la eficiencia coincide con el punto de mayor optimizacin. aqu, la reduccin de costos es fundamental, ya que se trata de inhibir el principal instrumento de la poltica social para la correccin de las desigualdades que es la poltica fiscal. El dispositivo conceptual mayor es la gestin por objetivos (MBo, Management by objectives). Este funciona como una modalidad de analizar e identificar la ruta ms rpida y, por supuesto, menos costosa para lograr un objetivo. Esto supone un ejercicio de evaluacin ex ante y ex post para identificar el modo ms eficaz de lograr un objetivo a travs de un programa. Consecuentemente, tambin presupone el diseo de sistemas de informacin y seguimiento (MIS, Management and Information Systems) para ir controlando la ruta. la eficacia de una gestin equivale, casualmente, al logro concreto de un objetivo propuesto, siguiendo una ruta en la que continuamente se
No deseo entrar en una descripcin detallada de los innumerables trabajos, abundante bibliografa, seminarios y conferencias dedicados al tema. a modo de ilustracin, cito como ejemplo la prxima conferencia de la Clad, del 4 al 7 de noviembre de 2008, en Bs.ars., que tiene una agenda que claramente revela las prioridades de este enfoque: 1.- Innovaciones conceptuales y mejores prcticas para promover la calidad y excelencia en la gestin pblica 2.- Estrategias y reforma poltico-institucionales para incrementar la capacidad de gobierno en democracia 3.-Formacin de liderazgo y de las capacidades 4.-directivas para el fortalecimiento institucional en el mbito pblico 5.-Empleo pblico y profesionalizacin de la funcin pblica para la promocin del desarrollo 6.-los desafos del gobierno electrnico para universalizar la ciudadana digital 7.-Coordinacin intergubernamental de polticas pblicas y compensacin de los desequilibrios territoriales 8.-la gestin para resultados de desarrollo (gprd): cmo avanzar en Iberoamrica?. la mayora de estos temas son similares a los que proponen los manuales de gestin privada (management & marketing) que pueden verse en los estantes repletos de las libreras comerciales.
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recuadro 3 la iglesia y la gestin

La expansin del concepto de gestin abarca desde la vida personal hasta todas las actividades: se gestiona, por supuesto, la empresa pero tambin la universidad, las ONGs, los clubes, los partidos polticos, el poder judicial y, en general, todas las asociaciones humanas, pues vivimos en el capitalismo. Y, por supuesto, no poda faltar la Iglesia Catlica. Tomemos por ejemplo, un informe de Frederick W. Gluck (Ex Gerente y Director de la Consultora McKinsey & Co. y Presidente del Directorio de The Bachtel Group) sobre la Crisis de la Iglesia en los EEUU. El informe se hace sobre los recursos humanos, la gestin general y el posicionamiento en el mercado (se sobreentiende que es sobre el mercado de fieles). Veamos qu problemas identifica respecto a los recursos humanos: recursos aosos y envejecimiento rpido de la fuerza laboral y drstica disminucin de la capacidad de reclutamiento, puesto que la Iglesia ya no es la primera opcin de los mejores y los ms brillantes. En relacin al management, es muy divertido, pues afirma que la Iglesia de los EEUU es subsidiaria de una gran empresa en un pas extranjero (lase el Vaticano) con un cuerpo directivo histricamente comprometido a resistir al cambio y mantener el statu quo. Tambin apunta que los costos de la Iglesia estn aumentando mucho, puesto que ya no atrae mano de obra preparada y barata. Entre las recomendaciones, no faltan los consejos clsicos: definir e implementar un programa integral de medicin del desempeo y el desarrollo gerencial, recortes drsticos en costo y personal, venta y cierre de operaciones no rentables, asegurar la rendicin de cuentas y la transparencia, etc. Finalmente, recomienda comunicar al Papa y a la curia romana la absoluta necesidad de adoptar mtodos de gestin modernos en la Iglesia. Imperdible! Fuente: revista CrItErIo. Buenos, aires argentina. ao lXXVII. Mayo 2004. n. 2293. p. 248 - 251.
corrigen los desvos. El objetivo es controlar sistemticamente la calidad y la eficacia de una gestin. la gestin por objetivos permite tambin diseccionar la poltica social en programas, asumiendo objetivos autnomos que facilitan su continuo peritaje. la articulacin de todos los programas se produce a travs de la metfora de la red. Un punto central es la transparencia: por eso es casi obligatorio publicar la lista de beneficiarios de los programas y crear sistemas de informacin, para evitar que los necesitados se aprovechen y reciban ms de un susidio. El objetivo es controlar el clientelismo poltico y evitar la trampa de la pobreza.8 los gobiernos latinoamericanos son literalmente bombardeados por recomendaciones tanto de los pases desarrollados como particularmente de los organismos multilaterales de financiamiento acerca de cmo gestionar programas. aqu, se unen las tradicionales tcnicas presupuestarias con los programas a travs del presupuesto por programas. En este contexto, la poltica se encuentra externalizada, pues la gerencia es la aplicacin imparcial de reglas y de procedimientos para el buen gobierno. a tal punto la gerencia es tan importante, que la poltica social se ha convertido en la gestin de la poltica social. En otras palabras, la poltica social se vuelve sobre ella misma para continuamente controlarse, para ser ms transparente, para poder presentar resultados. la poltica social se ha transformado en una poltica social sin poltica. digamos que nadie podra oponerse a la transparencia, a las buenas prcticas y a los buenos resultados. todos tratamos de obtener ms por menos. El punto es que esos logros, en el contexto de una poltica social cuyo objetivo mayor es la igualdad, deben funcionar como modos de transformar la realidad. Y en esa opcin no se puede renunciar a la poltica y a la politizacin de los resultados. En una visin comprometida con mayores logros de igualdad social, lo eficiente y efectivo es la poltica que inventa, crea, produce y conduce hacia la transformacin de un sistema de dominacin que sustenta relaciones sociales de dominacin. la gestin en cambio, es intrnsecamente antipoltica al proponer un enfoque tcnico que deja por fuera las causas que sostienen el sistema de dominacin. la desigualdad social queda soslayada. la gerencia es, sobre todo, un enfoque formalizado de relaciones de optimizacin entre va-
recordemos que en modelo histrico de poltica social revelar el nombre de los que reciben asistencia social es develar pblicamente su carcter de pobre y por lo tanto, la lista de beneficiarios sera discriminatoria y estigmatizante. la trampa de la pobreza (poverty trap) se produce cuando una persona desempleada titular de varios subsidios que recibe por desempleo, no acepta una propuesta de empleo puesto que el salario que recibira sera menor a la suma de subsidios que obtiene como desempleado.
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riables. Se presupone objetiva y polticamente neutra y, al renunciar a la poltica, intenta evitar entrar en las luchas para quebrar un orden de dominacin. En la visin gerencial, la poltica es peligrossima, puesto que puede desatar al Estado y llevar a que el gobierno sea ms gobierno. Y esto es lo que se intenta reprimir. Por eso, la poltica social gerencial debe renunciar a la poltica casualmente porque la poltica es esencialmente el instrumento que tienen los humanos para transformar un orden injusto. Es importante por ltimo, develar en la propuesta gerencial su carcter ideolgico. Marx, en El Capital, ha afirmado el carcter de representacin distorsionada de la ideologa al afirmar: ellos no saben lo que hacen, pero lo hacen. al decir que no saben recalca el carcter de falsa conciencia. Pero Slavoj Zizek aclara correctamente el carcter cnico y paradjico de la ideologa, que no es una falsa conciencia: las personas que la implementan saben sobre su falsedad y hay un inters oculto atrs de su aparente neutralidad. Por eso cita a Sloterdijk, quien invierte a Marx afirmando: ellos saben muy bien lo que hacen, pero an as, lo hacen (zizeK, 2003, p. 57).
Igualdad y hegemona ahora bien, una cosa es luchar contra la pobreza e incluso luchar para erradicar la pobreza y otra cosa muy distinta es cambiar una relacin de dominacin para instalar una distribucin ms justa de la riqueza y el ingreso, como ha sido el propsito histrico de la poltica social. Se trata de cambiar un orden injusto por otro ms justo, lo que implica cambiar un orden de distribucin material de la riqueza y del poder. riqueza y poder es una relacin incuestionada. as, afirmo que es en la economa donde est el fundamento de un sistema de dominacin hegemnico. lo que pasa es que cambiar una distribucin del ingreso y la riqueza, y su correlativo sistema de poder sobre el que se sustenta un sistema de dominacin, no es un problema econmico sino una cuestin poltica. Conecto ahora con el punto que hice sobre la fragmentacin de la sociedad civil. Es cierto que los actores y movimientos sociales actan, como vimos, sobre una lgica particularista, de demandas relacionadas a sus problemas, de luchas por obtener ventajas o defender sus reivindicaciones. actan sobre una lgica de diferencias en trminos de laclau (2005). El punto es que esa modalidad de accin y lucha social, esa forma de demandar fragmentada es funcional a una poltica social cuyo destino es moldear las relaciones sociales para hacerlas funcionales a su propia dominacin. aqu tambin incluyo el denominado enfoque de derechos en la medida en que ste se reduzca a demandar su cumplimiento sobre bases individuales y/o particulares. Ese modo de lucha o de demandar, ha conducido a que la poltica social se transforme en polticas de reconocimiento contra las discriminaciones en la cultura y no a una poltica para transformar las relaciones de dominacin. No se puede negar la materialidad que define las relaciones de produccin y las modalidades de acumulacin del orden capitalista. Pero tampoco podran negarse las luchas contra la discriminacin y otras formas de conflictividad social. teniendo en cuenta estas dos dimensiones, lo que cabra realizar para transformar el orden de dominacin existente, sera articularlas en una modalidad en donde se plantee no una unidad definitiva sino el desarrollo de una contra hegemona dinmica. En otras palabras: no se trata en cuestiones tcticas y estratgicas de obtener una unidad de operacin poltica congelada, una unidad definitiva y esttica sino aceptar el dinamismo de las luchas por la diferencia acopladas a la batalla mayor por una justa distribucin del ingreso y la riqueza. Esto implicara que, sobre
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la lgica de las diferencias, operase una articulacin basada en una lgica de equivalencias. Espacio de unidad y convergencia en un contexto heterogneo. Esta creacin de cadenas de equivalencias supone la creacin de alianzas, la articulacin de intereses y la fundacin de solidaridades entre grupos y actores diversos. Esto es una nueva hegemona o una contra hegemona para generar un sentido comn, base de un proyecto colectivo. gran parte de las luchas por la generacin de un sentido comn, asociado a la construccin de una nueva hegemona, pasa por el espacio cultural y especialmente meditico. lo anterior, es una construccin esencialmente poltica en donde nuevamente se reconciliara la poltica social con la poltica. Como afirma laclau: tenemos dos formas de construccin de lo social: o bien mediante la afirmacin de la particularidad en nuestro caso, un particularismo de las demandas , cuyos nicos lazos con otras particularidades son de una naturaleza diferencial (como hemos visto, sin trminos positivos, slo diferencias), o bien mediante una claudicacin parcial de la particularidad, destacando lo que todas las particularidades tienen en comn. La segunda manera de construccin de lo social implica el trazado de una frontera antagnica; la primera no. (p. 103-104). Como se desprende de esta acertada puntualizacin, la contra hegemona supone un antagonismo contra la hegemona del orden de dominacin opresor, que se basa prioritariamente en una articulacin poltica de equivalencias. Pero aqu voy ms all de laclau y afirmo que la base de la construccin de la equivalencia es el carcter de ser oprimido. la lucha es del oprimido por emanciparse, aceptando que las formas de la opresin son diferentes. de este modo, la poltica social recuperara su tradicin de lucha, de lucha por los derechos sociales, de lucha por la igualdad. Esto es la poltica social volvera a recuperar su carcter poltico. recalco la importancia de la poltica, pues hay algunos autores como Negri y Hardt (2002) (y algunos sectores que invocan el progresismo) que postulan una inmanencia por la cual todo oprimido mecnicamente lucha contra el opresor de modo que las demandas se procesan automticamente agregndose en la multitud. Si entonces la construccin y desarrollo de una contra hegemona se genera espontneamente, no hay necesidad la poltica. Esto es ficcional, pues es como pensar que un cambio social se produce sin direccionalidad, sin sujeto y sin voluntad. donde hay automatismo, donde hay auto articulacin, es como la supersticin de una mano invisible. Especialmente contra esa conceptualizacin es que reivindico la poltica. Y aqu vuelvo a coincidir con laclau, para quien el sujeto de esa articulacin poltica es el pueblo. El pueblo es, entonces, una categora poltica y no una categora analtica o un dato de la realidad social.
El Estado como movimiento social tratar el rol del Estado en el contexto tradicional de diferenciarlo de la Sociedad Civil y sus debates conexos no son el objetivo de este trabajo.9 Sin embargo, es apropiado plantear en el contexto de mis afirmaciones, la relacin entre el Estado y el poder, como soporte de una estructura de dominacin. Por dominacin, me refiero no al dominio macizo de unos sobre otros sino a mltiples formas de sometimientos
Este tema lo he tratado en varios trabajos anteriores. Vase por ejemplo, El recreo de la Infancia (paginas 168 a 177) y El abrazo en de otra Manera (2000). Sugiero tambin consular el captulo V de Boaventura de Souza Santos (2005b).
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que se producen y funcionan dentro del cuerpo social, como lo explica Foucault (2000, p.36). El poder debe ser analizado no en trminos Hobbesianos sino a partir de las tcnicas y tcticas de dominacin. ahora bien, en sociedades como en amrica latina, en donde la riqueza y el ingreso estn concentrados, el poder es su expresin correlativa y la dominacin su resultado. Y ese poder est hoy en la economa y en el sector privado, y esto ha sido potenciado por la expansin de la economa al sistema mundo. as planteado, no puede explicarse ni entenderse el Estado como autnomo de la materialidad de la economa, ni como institucionalidad neutra. El Estado no es una entidad abstracta sino que es un espacio de lucha en donde se puede configurar el sentido y la direccionalidad de las polticas pblicas. lo que generalmente, sucede, es que el Estado es ocupado por un gobierno circunstancial y est permanentemente acosado por los intereses econmicos del mercado y por los medios de comunicacin masiva que instituyen la narracin hegemnica de su ineficacia, de su corrupcin, de su carcter desptico, etc. (el templo de Satn, como deca dostoievski). al mismo tiempo, puede constatarse que el Estado est crecientemente limitado en su accionar por los intereses extraterritoriales y tiene, en consecuencia, una institucionalidad muy frgil, sobre todo por el poder efectivo de la combinacin resultante de los intereses relacionados al poder econmico interno, asociado al mercado mundo. El Estado entonces, ciertamente, no representa el poder ni es el recinto del poder y las luchas sociales en este caso, deben trascenderlo. Pero el Estado s puede ser origen de instancias a travs de las cuales sea posible constituir una articulacin contra hegemnica que produzca un cambio sustantivo. El Estado puede configurar una posicin positiva de separacin del poder hegemnico externo e interno y, al mismo tiempo, emprender la articulacin entre las lgicas de la diferencia y la de la equivalencia, y construir un poder poltico contra hegemnico. El Estado es entonces, principalmente un espacio de lucha poltica, que puede ser movilizado contra el poder hegemnico. Boaventura de Souza Santos ha desarrollado una idea muy interesante sobre el Estado como novsimo movimiento social (souza sanTos, 2005). Ubica al Estado como articulador de la sociedad civil y los movimientos sociales, con la poltica y la economa. a su vez, propone superar la visin del Estado como portador del inters general para representar un inters sectorial. Este inters sectorial se define como la lucha por democratizar tanto el poder metaregulador del Estado, como de los agentes no estatales de la regulacin. Su punto de vista, si bien es innovador, creo que es insuficiente, puesto que el Estado no tiene ningn poder metaregulador por encima del poder de la economa y del mercado. El Estado no representa, en el presente, el punto poltico central de una institucionalidad necesariamente opresora. En todo caso, como afirm, el Estado es un espacio de lucha poltica a la que no se puede renunciar.10 luchar por conquistar el Estado no equivale a acceder al poder. ahora, lo que es verdaderamente significativo en esta hiptesis del Estado como movimiento social es que, en realidad, se trata de un movimiento poltico y social, lo que implica reconocer que desde el espacio estatal, se pueden desencadenar, formar y hegemonizar coaliciones para antagonizar con un orden opresor.11 as planteado, el Estado no es un instrumento de la burguesa contra las clases oprimidas sino que, particularmente en el contexto de nuestras sociedades latinoamericanas, constituye un lugar privilegiado donde se pueden invocar los derechos civiles, polticos y sociales en su modalidad de servicios pblicos universales, en el contexto de una poltica social redistributiva y contra hegemnica.
Explica Poulantzas (1979, p. 178) que el Estado no es una cosa o una entidad de esencia instrumental intrnseca, que posea un poder-magnitud conmensurable, sino que remite a las relaciones de clases y de fuerzas sociales[...]Es un lugar y un centro de ejercicio del poder, pero sin poseer poder propio
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Es muy importante aclarar en este punto, que el fascismo se ha convertido en nuestros tiempos en un rgimen social ms que en un rgimen poltico.
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CONCLuSION Comienzo, como es costumbre en este campo, esclareciendo lo que uno no quiso decir ni mucho menos postular. Nadie podra oponerse a administrar bien los programas sociales, ni mucho menos a declarar la impertinencia de muchas discusiones y propuestas que estn hoy en agenda. Igualmente, no podra justificarse que enormes asignaciones presupuestarias y preciosos recursos se malogren y dilapiden, y no lleguen a quienes ms los necesitan. En muchos casos y, pese a incesantes esfuerzos... dramticamente, ni siquiera esto se logra. tampoco podra banalizarse el descenso de la pobreza y la indigencia en la mayora de los pases de la regin. admitamos, sin embargo, que hace aos que los encuentros de los practicantes y acadmicos de la poltica social frecuentemente se pisan la cola, repitiendo una agenda de discusin sistemticamente recurrente. afirmo que nunca sern suficientes el anlisis, la reflexin, la programacin participativa, la evaluacin de casos particulares, el intercambio de experiencias y la educacin en sus mltiples manifestaciones. En todas las reas involucradas en la poltica social: educacin, salud, vivienda, seguridad social, financiamiento, etc. es imprescindible avanzar para superar limitaciones y desafos de todo orden. No defendiendo ningn tipo de burocratizacin, aqu se aplica aquello de que lo que abunda no daa. del mismo modo: nadie podra estar en contra de acciones emergenciales de asistencia social, cuyo carcter humanitario justifica su carcter impostergable. Con la aclaracin tambin de que gran parte de las denominadas emergencias podran haber sido previstas. deseo esclarecer la importancia del enfoque de derechos con todas sus implicancias. Si hay algo positivo en los derechos humanos, desde su instauracin en los sucesos revolucionarios de 1789, es que han habilitado, an con sus serias limitaciones normativas, luchas por la conquista de innumerables derechos, y han posibilitado la defensa de millones de vidas humanas. adems en amrica latina, las luchas y los movimientos por los derechos humanos han tenido y tienen una importancia crucial en el combate contra regmenes dictatoriales feroces y diversas formas de despotismo, rescatando los derechos polticos. Y nadie tendra condiciones de contradecir que la lucha por estos derechos desemboc en la conquista de la democracia y, lo ms importante, es que an hoy constituyen la posibilidad ms concreta de su profundizacin poltica. Pero cuando hablamos de igualdad social, el problema es diferente. aqu nos enfrentamos ante un sistema de dominacin que debe ser superado, si es que se quiere avanzar en la construccin de sociedades ms justas. Y, como dato inquestionado, debe insistirse que aqu no hay avances: amrica latina es la regin ms desigual del mundo y nuestros sistemas fiscales son los ms regresivos. Pero para reducir la desigualdad en la distribucin de la riqueza y el ingreso, se requiere/necesita de la poltica. as, por la razn poltica, se requiere que todos los temas relacionados a la programacin social en todos los sectores sociales sean reformateados, en funcin de crear una articulacin poltica contra la hegemona de un orden opresor. Es por ello que la idea de una poltica social sin poltica debe llegar a su fin. Pero hay muchas asechanzas, como: la importancia de la poltica implica su negacin en la antipoltica. Como seala roberto Esposito la antipoltica no es lo contrario de la poltica sino simplemente su imagen invertida: una manera de hacer poltica contraponindose exactamente a ella. Y contina:
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En la constitucin poltica de toda antipoltica, lo que cuenta en definitivo no son los contenidos, los valores, los ideales que ella entiende defender atacando a la poltica o a las polticas que parecen oponrseles sino a la forma polmica generadora de conflictos, implcita en su propio prefijo: un anti que desde su comienzo debe ser entendido en el sentido fuerte de contra (Esposito, 2006, p.12). Una enorme variedad de dispositivos antipolticos estn en implementacin: una sistemtica campaa de presentacin de la prctica poltica asociada a la mentira, una continua crtica a la ineficiencia estatal, a la que se denuncia tanto por su presencia como por su ausencia y una descalificacin constante de los partidos polticos y de los rganos de la democracia representativa. Por otro lado, el opuesto: la exaltacin de lo privado, de la responsabilidad social de las empresas, de los ejemplos heroicos de solidaridades incuestionadas, la ponderacin de la sociedad civil como el mbito de las virtudes cvicas y la disponibilidad de tcnicas gerenciales y de marketing para hacer eficiente el gasto social ahora llamado inversin. todo esto acompaado en el mbito de la cultura meditica, que escenifica la poltica como una prctica degradada y objeto de irona y constante burla. obviamente, est claro el resultado: el ciudadano desinteresado, aptico, pasivo, dedicado a su familia y reducido al mbito de lo privado. Nada es inocente: detrs de esa construccin hay poderes que la promueven y la financian porque tienen la evidencia de que una vez deslegitimada la poltica, amplan el mbito de su accionar oculto para avanzar en la consolidacin de sus intereses hegemnicos.14 Por eso, la poltica social necesita ser poltica para poder trabajar con un sentido transformativo nuestras sociedades y liberarlas de un orden econmico opresor. Construir la igualdad no es una cuestin tcnica, ni de generacin de liderazgo, ni de gerencia eficiente sino una construccin contra hegemnica que implica relaciones de antagonismo. Y, para ello, la poltica social debe recuperar definitivamente su aguijn poltico.
R E F E R N C I A S bolTansKy, l.; ChiaPello, E. El nuevo espritu del capitalismo. Madrid, Espaa: akal Ediciones, 2002. busTelo, E.S. El recreo de la infancia. Buenos aires, argentina: Siglo XXI Editores, 2007. ______. Pela mao de Alice. Sao Pablo, Brazil: Editora Cortez, 2005B. ______. De otra manera. Ensayos sobre Poltica Social y Equidad. rosario, argentina: Homo Sapiens, 2000. ______. El Marxismo y lo meramente cultural. New Left Review, Espaa, Ediciones akal, n. 2, 2000. ______. Expansin de la Ciudadana y Construccin democrtica. En: busTelo, E.S.; minujn, a. (Comp.). Todos entran. Bogot. Colombia: Unicef/Editorial Santillana, 1998. dubeT, F.; marTuCCelli, d. En qu sociedad vivimos?. Buenos aires: Ediciones losada, 2000.
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Es interesante leer, an cuando estoy en muchos puntos en desacuerdo, las tesis de rosanvallon, P. (2007).
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esPosiTo, r. categoras de lo impoltico. Buenos aires, argentina: Katz editores, 2006. fouCaulT, M. El nacimiento de la biopoltica. Buenos aires: FCE, 2007. ______. Defender la sociedad. Buenos aires: FCE, 2000. fraser, N. Heteroxesismo, falta de reconocimiento y capitalismo. New Left Review, Espaa, Ediciones akal, n. 2, 2000. hardT, M.; negri, a. Imperio. Buenos aires: Editorial Paids, 2002. hobsbaWm, E. la Izquierda y la poltica de Identidad. New Left Review, Espaa, Ediciones akal, n. 0, 2000. laClau, E. La razn populista. Buenos aires: FCE, 2005. PoulanTzas, N. Estado, poder y socialismo. Mxico: Siglo XXI editores, 1979. rosanvallon, P. La contrademocracia: la poltica en la era de la desconfianza. Buenos aires: Manantial, 2007. sarTori, g. La sociedad multitnica: pluralismo, multiculturalismo y extranjeros. Madrid: taurus, 2001. souza sanTos, B. Reinventar la democracia, reinventar el Estado. Buenos aires, argentina: Flacso libros, 2005a. vizard, P. The contributions of professor Amartya Sen in the field of human rights. Centre for the analysis of Social Exclusion. london School of Economics. london, UK: Case paper 91, 2005. zizeK, S. El sublime objeto de la ideologa. Buenos aires: Siglo XXI Editores, 2003.
recebido: Junho/2008 aprovado: Julho/2008
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Mulher e medicina *
Women and medicine
giovanni Berlinguer
a discusso sobre o aborto, que atinge profundamente a tica das relaes homem-mulher, as responsabilidades individuais e coletivas, as aplicaes sociais da cincia, fz com que a medicina retomasse uma posio frente s questes femininas. Sacudiu a imagem estereotipada da medicina benfica e objetiva e forneceu novos dados e novas interpretaes. antes de tudo, qual a influncia exercida pelos mdicos no debate poltico sobre o aborto? Na Frana, como vimos, as associaes profissionais foram protagonistas de enrgicas campanhas propagandistas contra a legislao. derrotados pelo voto do Parlamento, procuram agora a desforra, dificultando a ao da lei. J na Itlia, por hora, as coisas no tomaram o mesmo rumo, apesar de algumas tentativas de desencadear uma mobilizao similar. H ainda, todavia, o risco de que isso ocorra no debate em curso, e nos artigos da lei em preparao se cometam dois erros opostos: o primeiro de atribuir aos mdicos uma excessiva responsabilidade julgadora e o segundo de furtar a eles tarefas profissionais que reclamam uma precisa qualificao cientfica. a insistncia da democracia Crist, segundo a qual cada caso de aborto seja avaliado por um colgio de mdicos com funes julgadoras, e a proposta do Movimento de libertao da Mulher (Mld) de que o aborto seja no somente livre e generalizado, mas consumado pela prpria mulher, representam os exemplos opostos dos tais erros de orientao. as razes tticas, baseadas na inoportunidade de estimular o alinhamento de toda uma categoria profissional (forte nas suas influncias e decisiva na aplicao da lei) contra a modificao das leis fascistas sobre o aborto, todavia so secundrias a despeito de consideraes mais amplas sobre a relao entre a mulher, o prprio corpo e medicina moderna.
* texto extrado de berlinguer, g. a mulher e a sade. So Paulo: gEM/Cebes, 1980. Jornalivro-Srie: Cadernos da Mulher. Volume I. Publicado primeiramente em Mulher e Poltica, novembro de 1975.
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Mulher e Medicina
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No opsculo do Mld: aborto, faamos ns mesmas (ed. Napoleone, roma, 1975, pg. 128), encontram-se duas consideraes vlidas. a primeira a resposta pergunta que papel representou a medicina na histria da nossa opresso? a pergunta forneceu ao poder interpretaes cmodas, libis autorizados, avalizou ideologias repressivas e racistas em relao mulher. as teorias biolgicas e psicolgicas sobre a inferioridade feminina encontraram nela a sua confirmao. a segunda a afirmao de que a medicina para as mulheres, a informao sexual sobre/para a mulher, a busca dos anticoncepcionais masculinos e femininos, a assistncia sanitria para os partos nos hospitais, e acima disto, tudo que feito para proteger a mulher so qualitativa e quantitativamente inadequados e insuficientes, quando no, inexistentes; o papel do mdico extremamente valorizado, ainda hoje fonte de prestgio e poder... acrescenta-se a isto que a afirmao do mdico antes de tudo privada, aos olhos de uma pessoa de bom senso, de qualquer base cientfica sria. Esse ponto para ser discutido. H na medicina moderna a freqente atuao da pseudocincia, especulao e charlatanice. as mulheres tm razo em se lamentar; pode-se recordar que no sculo passado, quando se comeou a fazer partos em hospitais, os obstetras levavam de me a me, nos leitos, os micrbios da infeco puerperal, provocando verdadeiras hecatombes. Sucessivamente, porm, a mulher obteve da Cincia Mdica e da organizao Sanitria Pblica, mais benefcios: a gravidez, parto e puerprio raramente representavam um perigo, pois eram, ao invs, muito freqentes quando as mulheres viviam isoladamente estas experincias. Em outras esferas da patologia, obtiveram vantagens: entre os tumores, por exemplo, aqueles do tero podem ser objetos de diagnsticos precoces e de uma sistemtica interveno preventiva. No conjunto, a durao mdia da vida feminina era, no passado, de cinco a dez anos menor que a masculina, e hoje, entretanto, superior. ainda que ela no seja uma vida plena, mas limitada e em muitos aspectos coagida, inegvel o progresso conquistado, e um progresso devido s descobertas cientficas, sua parcial socializao, obtida graas s lutas dos trabalhadores e aos movimentos de emancipao (incluindo o movimento feminino). Mas hoje se quer retroceder? Isto parece o sentido do slogan faamos ns o aborto. verdade que esta tendncia nasce sobre bases objetivas de um isolamento da mulher, quando se defronta com a maternidade no desejada. a lei considera o aborto um grave delito; a relao social homem-mulher deixa a desejar em relao a isto; e a medicina deixa campo livre s prticas empricas. Mas o caminho a ser seguido no , por certo, o de acentuar este isolamento, mas sim de romp-lo. o caminho a ser seguido no o de revalorizar a medicina primitiva (o opsculo do Mld se abre com a exaltao s curandeiras, s mulheres farmacuticas que cultivavam ervas medicinais e trocavam entre si os segredos do seu uso, das parteiras que andavam de casa em casa, de aldeia em aldeia), mas de abrir s mulheres a participao da medicina cientfica e na organizao Sanitria Pblica. No h referncia apenas ao risco que corre a mulher nas prticas abortivas, apartada da assistncia adequada, apesar do mtodo Karman. Quando se fala sobre as complicaes apenas em 2% dos casos (?!), quando se aconselha a fazer suces intra-uterinas, utilizando bombas de bicicleta ou quando se recomenda, sem controle mdico, medicamentos de delicado uso e dosagem (como a atropina, methergin e hidrocortisona), dever-se-ia dar o aconselhamento com cautela. refere-se, sobretudo, ao objetivo (muito justo ao qual se prope o Mld): o conhecimento, controle, valorizao do prprio corpo, que no pode ser obtido somente pela via self-help () (auto-assistncia) ou pela autogesto. a reconquista do corpo e o desenvolvimento, no apenas poltico-cultural, mas tambm fsico-psquico de todos os homens, so objetivos (nem sempre suficientemente perseguidos) da nossa luta. as experincias mais positivas
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Mulher e Medicina
foram concludas na Itlia nestes ltimos anos, pela classe operria: milhes de trabalhadores aprenderam a conhecer as doenas de seu ofcio, a exigir modificaes ambientais e organizativas nas fbricas, e a obrigar os mdicos e instituies pblicas a participar desta atividade. Conquistaram, desta forma, alguns elementos de conscincia cientfica de massa e (oferecendo novos espaos de qualificao e profissionalizao categoria) redimensionaram o poder dos mdicos. Se h um limite neste movimento, ele prprio est reforado em uma excessiva tendncia ao subjetivismo e autogesto por parte do sindicato e da organizao empresarial. Mas, por parte dos trabalhadores no h vontade de afirmar a sade minha, eu a controlo como quiser: Particularmente, no ltimo perodo, multiplicaram-se as presses e formas de colaborao em relao s entidades locais, s instituies cientficas, s universidades, aos profissionais da sade. Por que as mulheres devem andar por outros caminhos ou mesmo retroceder? Por que separar o corpo da psique, o indivduo da coletividade, a mulher da sociedade?
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Corpo e sade*
Body and Health
giovanni Berlinguer
a politicidade do privado e, portanto, tambm da sexualidade, de uma norma moral, que tradicionalmente nega mulher o direito ao sexo (visto como pecado e culpa, consentido apenas quando da reproduo) e lhe imps a maternidade no s como tarefa prioritria, mas como nico destino socialmente aprecivel (o todo mimetizado e arrastado atrs de uma exaltao visceral e sagrada da me, porque me-sem-sexo, virgem e me, senhora). o uso que a histria patriarcal fez, assim, da funo reprodutiva, portanto, dos rgos genitais femininos, do corpo feminino, da mulher em suma, tornando-a objeto e no mais sujeito de uma ao intimamente ligada sua pessoa fsica e psquica, alienando-a da sua prpria carne. a superao de todos os tabus que impedem o conhecimento e a liberdade da prpria carne e do prprio sexo um indispensvel pressuposto da total maturao e responsabilidade que a liberao da mulher comporta. todos estes temas suscitados e propostos pelo feminismo, inevitavelmente, abriram o processo contra a Medicina dos machos que, como todos os outros ngulos da cultura e da cincia, fundamentam-se na imagem e no papel femininos estabelecidos pela tradio. So temas com os quais o Partido Comunista (PC), que sempre empenhado na luta pelas condies de sade da mulher no mundo do trabalho e maternidade e julgando-a e defendida como problema social em relao situao ocupacional feminina, passou a se preocupar apenas recentemente. Em quais termos? Com que opes e orientaes polticas? responde a estas questes giovanni Berlinguer.
Entrevista realizada por Carla ravili para o livro a questo feminina Entrevista com PCI. Bompiani, 1976.
texto extrado de berlinguer, g. a mulher e a sade. So Paulo: gEM/Cebes, 1980. Jornalivro-Srie: Cadernos da Mulher. Volume I.
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P: o captulo mulher e sade vastssimo. a ele pertencem todos os temas tradicionalmente presentes na poltica do Partido Comunista Italiano (PCI), tais como: a proteo da trabalhadora-me, a defesa das operrias da nocividade dos ambientes de trabalho e temas similares. Mas no seu campo de ao esto presentes problemas emersos de um debate mais recente, como os que tratam da contracepo e aborto, que de fato ultrapassaram uma simples ao sanitria para atingir as razes mais profundas da relao homem-mulher e recolocar em discusso a total imposio ideolgica relativa maternidade e sexualidade feminina. Sobre estes ltimos, particularmente, parece-me til centralizar o nosso discurso... R: de acordo. So temas, bom que se diga antes de tudo, aos quais nos acercamos com certo retardamento. Por diversas razes, a primeira das quais de ordem histrica. Ns somos descendentes do primeiro movimento operrio italiano que encontrou no pensamento positivista a sua base ideolgica e que ainda que no se furtasse de promover iniciativas em favor das trabalhadoras conservou acima de tudo uma atitude hostil nos confrontos quanto introduo da mulher no mundo produtivo. o Partido Comunista, em uma primeira fase de sua vida, encontrou-se no dever de conduzir uma grande batalha, de um tipo verdadeiramente cultural, com a finalidade de desalojar estas posies ainda largamente difundidas e a obter para a mulher o reconhecimento, o direito de ser produtora alm de reprodutora. Uma batalha que teve, apesar de tudo, resultados muito apreciveis (a legislao italiana relativa mulher trabalhadora uma das mais avanadas), mas que, de qualquer modo, induziu tambm a uma deformao, ou melhor, a uma limitao na nossa linha poltica: batamo-nos pelo direito da mulher ao trabalho e pela melhoria de suas condies de trabalho, mas nos omitamos de nos ocupar dela como pessoa compreendida na sua totalidade. No incio dos anos 1960, registrou-se uma primeira ampliao desta perspectiva, por exemplo, com as providncias a respeito de creches e, um pouco mais adiante, com a soluo de toda a problemtica inerente gestao, ao parto e Medicina perinatal. Mas s recentemente, imps-se em nosso partido uma linha capaz de se defrontar com o problema feminino na sua totalidade, de impor a luta pelos direitos da mulher em cada campo e por uma radical transformao da sua existncia. P: uma anlise de que compartilho totalmente. Mas, como certas pessoas que diziam as mesmas coisas h alguns anos, foram acusadas por vocs de uma ao gratuita anti-PCI? R: Ns nos defendamos das crticas que vinham de fora, mas, posteriormente, tivemos o mrito de reavaliar e mesmo de assimilar o quanto de positivo encontrssemos. P: Voc quer dizer que as razes de sua tardia aproximao a certos problemas so diversos? R: Sim, no confronto de temas como a renovao das leis fascistas sobre o aborto, que no so apenas temas de costume, mas religosamente polticos, as nossas posies foram ditadas tambm por uma srie de razes tticas, de relaes interpartidrias, e assim por diante, que a meu ver bastante vlido. Um exemplo: seria um erro, na poca do referendum sobre o divrcio, fazerem-se propostas polticas imediatistas para resolver ao mesmo tempo tambm a questo do aborto ou o conjunto das relaes Estado-Igreja. Isto teria confundido as idias e prejudicando a vitria. Mas erramos em no realizar ao menos um trabalho de informao, preparao cultural, pesquisas que atingissem profundamente o costume, que se constitusse um antecedente ideal de uma ao poltica. trata-se de uma falha de iniciativa que devemos reconhecer e corrigir. Mas o fato que na poltica de nosso partido prevalece h muito tempo uma concepo restritiva do marxismo, uma viso essencialmente economista, que negligenciava um dos dois momentos fundamentais da histria e da existncia humana, claramente evidenciados por Marx e Engels, isto , as
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relaes de produo e as relaes da reproduo, prestando uma ateno quase exclusiva s primeiras, e superficial e freqentemente distorcida segunda, que so fundamentais na evoluo da sociedade e do pensamento. P: Uma autocrtica deste tipo me parece o ponto de partida ideal para se discutir os problemas mais importantes do qual falvamos. Ento a maternidade: esta funo que ao longo da histria foi atribuda s mulheres como sua tarefa primria, alis, como sua nica expresso social de importncia, ou ainda como seu nico destino possvel, de fato fornecendo um libi biolgico sua excluso da vida social, pblica, poltica. romper o antigo gueto feminino, restituir mulher todos os seus direitos de pessoa e cidad, significa, portanto, necessariamente, redimensionar a exaltao visceral, retrica extorvsiva que sempre cercou a me. ora, no me parece que o PCI esteja empenhado quanto a este problema. ao contrrio, tem-se preocupado insistentemente com a importncia da maternidade... R: Por que a maternidade a voc no parece importante? P: Claro que importante do ponto de vista social, como individual. Eu falo do visceralismo, da retrica, que me agradaria bastante ver agredida na sua poltica de esquerda. Falo de todos os santurios erigidos maternidade, que sempre foi um instrumento de condicionamento psicolgico da mulher, a sua prpria marginalizao. R: Estamos falando ento de mitos da maternidade e no de maternidade? P: Mito, sim, de acordo. R: Porque a maternidade , antes de tudo, uma funo biolgica essencial, necessria continuidade da espcie e tem, portanto, uma funo social de uma importncia fundamental para as relaes humanas: uma funo que de um lado comporta, para a mulher, empenho e sacrifcio e de outro, significa para ela uma experincia muito rica, e que, exatamente por isso, como afirmamos, exige a sua total conscincia de participao e deciso. Introduzir espermatozides no ventre de uma mulher sem que ela saiba ou queira, para que gere um nmero x de filhos no decorrer de sua vida, algo que ns condenamos de uma forma decisiva. P: Mas exatamente isto que ocorre maioria das mulheres. Porque esta misso feminina, exaltada, idealizada, sacralizada, que a condio de toda educao da mulher, na realidade, e de privilgio se transforma em castigo; por demais freqentemente rpida e no escolhida, por demais freqentemente vivida em total solido fsica e psicolgica, como uma inevitvel renncia a qualquer outro exemplo, como cansao extenuante e responsabilidade total, agravado pela falta de assistncia e insuficincia sanitria e assim por diante, com uma contradio clamorosa entre o mito e a realidade, que descarta totalmente os aspectos fundamentais da mulher, do seru esgotamento fsico, biolgico, psicolgico. tudo isto foi duramente denunciado pelo feminismo, mas no me parece que o PCI tenha feito alguma coisa similar. R: o PCI sempre disse que a maternidade deve ser sustentada e defendida por toda a sociedade, que no deve ser mantida como um fato privativo da mulher e nem deve pesar completamente sobre os seus ombros. a mesma coisa se d em funo do direito feminino ao trabalho, vida ativa e afirmao da prpria personalidade, que sempre foi perseguido por ns como objetivo primeiro. P: verdade, mas sem recolocar em discusso a aura sagrada com a qual a cultura patriarcal circundou a funo materna, e que, de fato, um obstculo inicial e determinante ao direito feminino vida ativa. alis, muito freqentemente os textos oficiais do PCI, nas conferncias, congressos, discursos dos seus maiores expoentes, observam-se em relao maternidade uma posio de venerao de tipo catlica, uma atitude ligada cultura tradicional, que na Itlia largamente impregnada de catolicismo.
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R: Mas observe que as origens negativas so muitas e igualmente laicas. Basta pensar na revoluo Francesa, que reconheceu o direito dos homens, mas negou o das mulheres, mesmo em rousseau (em Emlio h um antifeminismo profundo e visceral, justificado atravs da maternidade). Quanto aos textos oficiais, discursos, congressos do PCI, h um mximo de respeito pelas tradies catlicas, mas nenhuma venerao do catlico pela maternidade. Eu creio que no conjunto, ns comunistas, contribumos muito para modificar a imagem feminina tradicional, ainda que talvez no nos tenhamos empenhado bastante na obra de reestruturao do valor da maternidade da qual voc fala e que, assim, da maneira como dado pela cultura corrente, pode constituir uma cadeia para a mulher. Certamente fizemos muito pouco para evitar a macia especulao mercantil fundada sobre a maternidade, que sob uma aparente valorizao, transforma-a em um canal de induo ao consumo. P: Mas justamente o consumismo dos inmeros produtos para a infncia funda sua especulao sobre o mito da maternidade de que se falava. todos os nncios publicitrios de gnero transmitem um modelo materno extremamente convencional, carregado de toda mistificante retrica tradicional. R: Estas distores esto sendo combatidas com mais eficcia. Mas voc falava tambm da escassa assistncia, da situao sanitria deficiente na qual a me se encontra. Sobre isto, ns estamos bastante empenhados, obtendo inclusive resultados positivos, como a abolio da obra Nacional Maternidade e Infncia, este monstruoso carroo criado pelo fascismo e consolidado pela democracia Crist, que se constitua em um diafragma entre o Estado e as entidades locais, regionais e municipais, e as necessidades sanitrias da mulher. Se todavia, a situao sanitria ainda bastante deficitria, isto devido aos governantes italianos, ainda que caiba sempre uma parte da responsabilidade s oposies. P: o problema da maternidade est diretamente ligado ao da contracepo, particularmente urgente em um pas como o nosso, onde as mulheres que usam a plula, representam um dos percentuais mais baixos do ocidente e, onde os mais modernos meios de controle na natalidade so praticamente ignorados. J h algum tempo, o PCI parece empenhado em um extenso programa de educao e propaganda neste sentido. Mas entre as massas existe uma tenaz resistncia: resistncia das prprias mulheres convencidas de que a plula seja prejudicial ou por uma simples viso conservadora; resistncia ainda mais dura a dos homens, induzidos por falsos mitos e valores de que se sentem diminudos na sua capacidade viril, quando praticam uma relao com uma mulher que no esteja em condies de conceber. Como vocs pensam em superar estes obstculos? R: Existem duas estruturas pblicas j operantes no interior do corpo social que so usadas com este fim: uma escolar e a outra sanitria. Na Itlia, temos 130.000 mdicos e o dobro de enfermeiras e outros profissionais da sade. So eles que esto em contato com a populao feminina interessada, que devem ser informados destes problemas (alm de cursos especficos que forneam conhecimentos, indicaes e orientaes mais qualificadas possveis, mediante folhetos publicitrios de casas farmacuticas como ocorre hoje), que devem se encarregar de desmitificar os meios anticoncepcionais, ou melhor, de controle de natalidade, que no deve ser entendido apenas como de limitao; porque existe tambm o problema inverso de quem quer filhos e no pode ter. So eles que devem se encarregar de desacreditar o medo, os prejuzos, as resistncias. temos ainda a escola: ns afirmamos que este tema, como tudo que esteja relacionado sexualidade, seja uma questo de educao a ser encarada desde a infncia. desta forma, avanamos a nossa proposta de lei pela educao sexual nas escolas. P: de acordo, mas a escola e a rede sanitria me parecem dois instrumentos que agiro a longo prazo. Para a escola, uma vez aprovada a lei, preciso estar bastante atento na observncia dos resultados. E em relao aos mdi-
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cos, so ainda muitos os que hoje se recusam a prescrever contraceptivos; e por outro lado, a relao entre paciente e mdico nos convnios to apressada e superficial que as mulheres, freqentemente condicionadas por temores ou vergonha, no encontram coragem de pedir conselhos ou prescries quanto ao controle da natalidade. tudo isto foi confirmado, de uma forma clamorosa, por uma recente pesquisa feita pela Unio de Mulheres Italianas (UdI) sobre este tema. Quanto tempo ser necessrio para que este estado de coisas mude? R: Seja qual for o tempo que se necessite, preciso comear agora; no uma tarefa que possamos renunciar. certo que necessria toda uma requalificao do pessoal sanitrio, que a prpria reforma prev e as regies devem providenciar. Quando eu era estudante de Medicina, o problema da sexualidade, em todos os seus aspectos, no era visto de forma satisfatria; s o parto era tema de estudo, tudo que o precedia era ignorado. o fato que toda a Medicina era concebida como curativa e no como preveno, como planificao da sade e de uma realidade social visvel. Espero que os programas universitrios estejam mudados. de qualquer forma, necessrio preparar os mdicos quanto a esta imprescindvel exigncia da sociedade moderna, isto , a uma programao racional da natalidade. E eles mesmos devem se sentir neste dever. os mdicos assumiram uma posio negativa em relao sua responsabilidade na deciso em caso de aborto. agora interesse deles difundir ao mximo o uso de contraceptivos. No podemos permitir que os mdicos esvaziem completamente o sentido de um problema como este, que os toca diretamente. o prprio Ministrio da Sade deveria intervir neste caso. P: Seja como for, o tempo ser longo. Voc no cr que o PCI, com a sua eficiente organizao, poderia ser um instrumento vlido de sensibilizao neste sentido? R: Certo, alguma coisa j est sendo feita. o livro-texto de nosso seminrio sobre sexo e sociedade foi bastante difundido, lido e debatido nas sesses, mediante cursos especiais. J o primeiro passo para orientar e informar os nossos militantes. P: Mas, talvez os seus quadros, ao nvel de cada militante, poderiam se encarregar de difundir estas temticas para fora do partido, em casa, no trabalho, nas reunies sociais... R: os comunistas so quase dois milhes e falam a mesma lngua: quando assimilam uma opinio, tornam-na sua, e conseguem transmiti-la a grande parte da populao. de qualquer forma, ns somos relutantes em intervir diretamente na realidade externa. P: Mas no sei o quanto se deva considerar externa uma realidade na qual o PCI est inserido e que j no ignora estes problemas, mas madura para conhec-los a fundo e para encontrar a soluo mais correta... R: No externa, de acordo: influenciada pelo PCI, que por sua vez, o influencia. No somos uma seita e jamais o fomos. P: o problema da contracepo arrasta consigo, fatalmente, o problema do aborto, que ainda infelizmente, como notrio, , na Itlia, o meio mais difundido para o controle da natalidade. No me parece o momento de reviver aqui toda a polmica que se seguiu ao atormentado projeto sobre a lei relativa. Mas uma coisa me pareceu incompreensvel, em aberta contradio com a linha do PCI, que apesar dos limites e da cautela, perseguiu sempre o objetivo da emancipao feminina: o fato de que, na sua proposta, fosse confiada ao mdico a deciso final, aborto, sim, aborto, no, negando mulher o direito de decidir, em primeiro lugar, sobre algo que a atinge ntima e profundamente; um fato que na prtica significa aceitar, reforar e, de qualquer modo, legitimar, ainda uma vez, a histrica dependncia feminina, e que do ponto de vista psicolgico significa no ajudar a mulher na sua luta por
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amadurecer, por tornar-se autnoma, mas ao contrrio, refre-la no seu impulso libertador, propondo novamente a mesma relao hierrquica com a autoridade, alm do que, de uma autoridade masculina, tendo em vista a sua grande maioria entre os mdicos. R: as propostas do PCI sobre o aborto nunca tenderam a excluir a mulher da deciso... P: de fato, porm a excluram... R: Posteriormente, na medida em que amadurecia a conscincia feminina e que se criticavam as primeiras formulaes (a comisso mdica), o PCI reconheceu que deveria ser dado maior espao autodeterminao da mulher. o PCI mostrou, portanto, uma flexibilidade poltica, uma capacidade de compreender toda exigncia justa, sem, porm, aceitar que o embrio fosse considerado, como alguns queriam, parte exclusiva do corpo feminino. E, por outro lado, contesto que uma lei deva ser vista como uma afirmao desta ou daquela ideologia, elevando-se a um princpio filosfico. P: , um pouco sim, as leis so sempre expresses da ideologia corrente, e tambm instrumento de sua conservao, pouco ou muito, incidem sempre sobre a realidade social. R: E depois se fala do mdico como se fosse um elemento no modificvel. Mas a sociedade est mudando, o mdico hoje, na maior parte dos casos, um homem, mas na passagem de uma gerao poderia acontecer aquilo que aconteceu na Unio Sovitica, onde 80% dos mdicos so mulheres. Neste caso, a relao com o paciente seria diferente. P: Seria sempre, de qualquer forma, uma autoridade que decide no lugar da protagonista, isto , no lugar da mulher que deseja abortar. R: Mas tambm a relao mdico-paciente pode e deve mudar, no ser mais uma relao autorittia. Hoje, o mdico j est perdendo a sua conotao de classe superior, que o primeiro elemento de afastamento do paciente e a massa dos cidados, por sua vez, est sempre menos disposta a suportar o autoritarismo. P: Mas a lei deve se tornar ativa agora, no em uma sociedade futura e melhor. R: Em suma, eu no julgo que o mdico possa ser excludo de uma deciso relativa a uma ao que essencialmente sanitria. P: Ningum contestou o direito, alis, o dever do mdico de se opor a uma interveno quando haja contraindicaes sanitrias. R: No, esta, de fato, a tendncia. o mesmo pode acontecer na fbrica. at h bem pouco tempo, era o mdico que decidia se o operrio tinha condies de trabalhar ou no, direito ao amparo social ou no, em suma, decidia tudo; o operrio era verdadeiramente uma coisa nas mos dos profissionais de sade. Quando a classe operria compreendeu que o mdico poderia ser instrumento do patro, tomou em suas mos, para si, a tutela da prpria sade; surgiram algumas tendncias nos conselhos de fbrica em excluir os mdicos e os servios sanitrios pblicos de sua funo; em seguida, trabalhou-se, ao invs, para integr-los ao novo sistema de proteo sanitria, no qual os trabalhadores deveriam ter a palavra decisiva, pois se tratava da sua sade, se bem que tcnica, a cincia e o Estado devem estar presentes e pesar positivamente. devemos superar cada barreira que nos impe este horrvel e opressivo papel da Medicina; devemos instaurar uma relao de participalo entre a Medicina e o mundo do trabalho, mas no devemos esvaziar o valor da Medicina, recusando o patrimnio cultural e tcnico, que um valor fundamental para a sociedade. a hegemonia operria deve ser entendida como capacidade de controle das estruturas sanitrias, no como seu substitutivo.
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P: de acordo, mas me desculpe, isto me parece um assunto pouco diferente daquele que ns estvamos desenvolvendo, um assunto que no se refere s prticas do self-help nem a similares, e sobre o qual falaremos mais tarde. Estvamos discutindo sobre o direito da mulher decidir, ela mesma, sobre o fato que no s a atinge diretamente, mas que acontece nela, dentro dela, na sua carne, e do qual ela quem sofre todas as consequncias, seja quando o aborto feito ou no. Por que diabos no deve ser ela a decidir e sim o mdico, isto , um cidado que perante a Constituio tem os mesmos direitos e deveres, se prescindindo do papel de tcnico? Mas o PCI de que lado est, do lado da mulher e da sua liberdade ou no? Se est do lado da mulher, deve se empenhar para que a sociedade, que toda estruturada segundo princpios patriarcais, isto , substancialmente inimiga de uma mulher plenamente responsvel de si mesma, modifique-se em seu favor. R: Em suma, o nosso partido se colocou diante do problema desta lei, tomando como base trs fatores: 1) a legalidade do aborto, assim como j foi determinado pela famosa sentena da Corte Constitucional, isto , limitada por um certo casusmo; 2) a natureza sanitria do aborto, que no pode prescindir da colaborao e da responsabilidade do mdico; 3) a realidade poltica na qual vivemos e em relao qual deveramos elaborar uma lei que tivesse a possibilidade de ser aprovada. Ns respeitamos o pluralismo ideolgico e no o queremos, ou melhor, no podemos impor a nossa ideologia a toda uma sociedade. neste quadro que poderamos ter mais eficazmente valorizada a personalidade da mulher, por meio de leis sobre o aborto que tenham maior consenso. Neste sentido, os trabalhos parlamentares representaram uma aproximao positiva das posies sobre o assunto. P: Creio que todos conheam a extrema dificuldade de se legislar sobre uma matria do gnero em um quadro poltico como o italiano. Por isso, a posio do PCI parece perfeitamente legtima, caso a lei, assim como foi formulada pelo Comit restrito, fosse produto de um inevitvel compromisso com os outros partidos polticos. Mas o fato que os mais qualificados representantes do partido falaram sobre ela como uma boa lei. E por outro lado, no desagradaria, se pelo menos de incio prevendo a necessidade de um redimensionamento, de um compromisso, o PCI tivesse feito uma proposta coerente com as prprias posies doutrinrias. R: Ns procuramos propor uma lei que tivesse reais condies de passar. Mas dissemos tambm: se algum tiver uma proposta melhor, que a faa. E no tivemos nenhuma dificuldade para nos orientarmos em direo autodeterminao da mulher. P: Mesmo com a fria de presses, estmulos, demonstraes feministas de protesto... R: Mesmo dentro do partido houve muitas discusses: as mulheres, particularmente, fizeram presso para que se corrigissem as colocaes iniciais. E isso foi feito. E me parece uma prova de democracia. No esqueamos, por outro lado, que a liberdade total, assim como querem algumas feministas, significa condenar a mulher ao isolamento. Ns no queremos que a mulher esteja s em um momento que sempre traumatizante. P: desculpe-me, mas a mim isto parece um sofisma: para no deix-la s. Vocs a colocam nas mos de um mdico, que diz se ela pode abortar ou no, se ela deve ou no ter o filho que no deseja? R: Mas no so estes os termos do assunto, ns queremos que diante do aborto, assim como diante de todo o processo da reproduo, da maternidade, da assistncia infncia, etc, a mulher assuma, como o operrio, uma fora hegemnica, no no sentido dela gerir a organizao sanitria, mas de participar, de control-la, de fazer-se agente de uma mudana que deve traduzir a participao de todos em uma luta coletiva, para transformar, ao mesmo tempo,
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os tcnicos, o Estado, a prpria mulher. Se faltar este processo de participao coletiva, de socializao, com o fito de aperfeioar a organizao sanitria, a mulher est s. P: os consultrios, que deveriam entrar o quanto antes em funcionamento, deveriam agir como instrumentos fundamentais neste sentido, no s como centros de educao sexualidade, contracepo, maternidade conduzida corretamente do ponto de vista sanitrio, mas como um instrumento de socialidade, participao coletiva. a lei, por outro lado, foi formulada de uma maneira extremamente pobre. o que voc pensa disto? R: o aspecto mais negativo da lei , a meu ver, o fato de que previam financiamentos tambm para os consultrios privados. No que com isto eu conteste as instituies do gnero, o direito de existir e agir; existe em nosso pas, e deve continuar a existir, a liberdade de organizar e administrar aquilo que quiser. o que eu no aprovo que o dinheiro pblico, destinado a uma rede assistencial do tipo social, organizada segundo princpios homogneos, sirva para financiar entidades privadas, no importa se religiosas ou leigas. P: o risco de que, dada a pouca eficncia da nossa administrao pblica, os particulares tenham a parte do leo... R: Sim, mas infelizmente no h nada a se fazer. Esta foi a condio sine qua non para a aprovao da lei, do contrrio a lei no teria passado. P: a aplicao da lei confiada s regies. Podemos prever, portanto, que os resultados sero bastante diversos. Quais so as diretrizes do PCI para uma gesto positiva? R: deve ser uma gesto democrtica, que agregue todos os tcnicos, mdicos obstetras, psiclogos, assistentes sociais, etc, e ainda vrios representantes da populao, que comprometa numa vasta luta cultural, capaz de incidir profundamente na realidade social. P: Voc sabe que a propsito dos consultrios, h uma srie de posies por parte de organizaes femininas de todo tipo, da UdI ao Mld e graC. E todas concordam em reclamar uma presena majoritria de mulheres no mbito dos organismos administrativos. teme-se que, segundo as relaes institucionalizadas de hierarquia entre a autoridade e a base, entre o homem e a mulher, a massa dos usurios esteja arriscada a sofrer a deciso de outros. R: Este perigo existe e devemos nos empenhar para evit-lo. certo que um peso determinante das mulheres na adiministrao pode representar uma garantia. Mas as mulheres devem ter um peso sempre maior, tambm, na administrao de todos os servios que esto sobre os ombros do consultrio, nas unidades sanitrias locais, organizaes sindicais, os partidos polticos, conselhos escolares, porque tambm a escola deve ser um centro de educao sexual dos prprios pais, e de preparao maternidade e paternidade; no basta uma presena majoritria feminina em algumas instituies, se estas so esmagadas pelo conjunto das organizaes do Estado. P: Mas o consultrio, enquanto instituio nascente, ainda no definida, pode, talvez, com uma maior facilidade, estruturar-se com uma fisionomia diversa das outras j em funcionamento, uma fisionomia no machista. Pode ser, em suma, um primeiro passo, uma maneira de iniciar, no? R: Sim, podemos comear de vrias formas e o consultrio uma delas. Mas a meu ver, um outro meio vivel para modificar todos os servios sanitrios nas relaes com a mulher, consiste em uma macia presena feminina nas categorias mdicas, paramdicas e de enfermagem. Infelizmente, at o momento, pouco se fez para orientar as mulheres para estas funes socialmente teis e altamente qualificadas. Mesmo por parte do movimento operrio, como de nosso prprio partido no foi feita uma presso suficiente.
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P: as organizaes feministas reclamam tambm que os consultrios sejam um plo de agregao e socializao para a massa feminina, sobretudo para as domsticas, determinando assim o encontro e o confronto. Para este fim, sugerem que cada consultrio seja dotado de uma sala de reunies em que as usurias possam discutir seus problemas, e mesmo os problemas da realidade social na qual vivem: fbrica, escola, servios, e assim por diante. R: No h dvida de que o consultrio pode e deve se tornar um instrumento de emancipao da mulher, de encontro e solidariedade entre as mulheres do bairro, mas, ateno, no pode se tornar um gueto feminino. E, por caridade, no faamos confuses: para discutir os problemas da fbrica, existem os conselhos de fbrica; para discutir os problemas da escola, existem os conselhos escolares; para discutir a falta de servios, existem os comits de bairro. as mulheres devem ser levadas a participar ativamente de todos estes organismos de base e no, simplesmente, alienar-se entre mulheres em um consultrio. P: Mas, resta o fato de que a massa feminina est ausente dos conselhos de fbrica, bairro, etc, e que, quando participam, raramente fazem de modo ativo, condicionadas como so pela sua tradicional excluso da vida pblica. os grupos feministas (fechados aos homens), as prticas de autoconscincia nasceram destas exigncias e tiveram uma funo muito til. Uma funo que o consultrio poderia absorver para aquelas que no foram ainda evoludas pelo impulso de emancipao e libertao. R: Porque se trata de emancipao verdadeira, de solicitao participao ativa, de abertura para a sociedade, e no de fechamento. E sobretudo, porque no se pretende praticar aborto nos consultrios e nunca atravs da prtica do self-help. o aborto uma interveno sanitria, que deve ser praticada em uma estrutura sanitria adequadamente aparelhada e apenas por mdico especializado. a Medicina existe; refut-la, regredir a prticas primitivas e privar-se de toda segurana profiltica insensato. a Medicina melhora e indubitavelmente modifica a sua organizao e sua relao com a mulher, mas isto no ser obtido com self-help e similares. P: No se deve, porm, esquecer que estas prticas e todo o dilogo feminista sobre reapropriar-se da Medicina, recusar a Medicina dos machos, etc, malgrado a formulao esquemtica e extremista, freqentemente rude, no se nascem do nada, ao contrrio, tem razes bem precisas, s quais voc talvez se refira quando fala de uma Medicina opressiva para as mulheres. R: Certo, repito: a Medicina opressiva para as mulheres. antes de tudo porque o mdico e a mulher, como de resto, entre mdico e o paciente em geral, existe uma relao mercantil: o paciente para um mdico um objetivo de explorao, e freqentemente de extorso, e principalmente para a mulher; basta pensar no ignbil mercado de abortos clandestinos. depois, temos a relao clssica, que no depende s do fato de que o mdico seja de uma origem mais ou menos burguesa, mas tambm do saber que o mdico detm e que faz dele um agente autoritrio, e isto, no geral, pesa mais no confronto com a mulher, via de regra, mais limitada que o homem ao acesso escola, aos estudos superiores, s profisses qualificadas. Por isso, um exemplo, no momento em que o mdico veste o seu avental branco, sente-se no direito de usar voc para o tratamento com as mulheres, quando em outro contexto ele usaria senhora. Mas tudo isto, insisto, no justifica o absurdo propsito de se substituir a Medicina. P: Mas a Medicina opressiva para as mulheres ainda sob um ponto de vista que se une ao tema feminista de reapropriao do prprio corpo. a mulher, de fato, durante a histria da sociedade patriarcal, foi de alguma despropriada de seu corpo e em particular de seus rgos genitais, usados pelo macho, seja como instrumento de reproduo, seja como objeto de prazer; prazer este que negado a ela, como algo inconveniente e pecaminoso,
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segundo a moral tradicional. a partir do momento em que a mulher se rebela contra este tipo de relao, natural, e a meu ver muito importante, que se aperceba do mesmo uso objetual que o prprio mdico faz do corpo feminino e dos seus rgos, que se recuse a estar alheia aos auto-exames ou intervenes que o mdico faa sobre ela: a conscincia do prprio corpo o primeiro passo para uma reaproximao intelectual e psicolgica. Este o significado do auto-exame e do self-help. ao mesmo tempo que ruptura de um tabu, superao de uma educao que atribui ao rgo genital feminino algo sujo e vergonhoso, que deve ser visto ou tocado, deve ser negado, em suma, ignorado totalmente. alguma coisa que s o marido, companheiro da relao ertica, e um ginecologista tm direito de conhecer. R: No nego de fato que esta reaproximao do corpo seja uma tendncia positiva, que por outro lado se manifesta tambm em outros campos. os trabalhadores, primeiro lutam pela sua integridade psicofsica, para recuperar o valor da prpria corporeidade lesada pela explorao; os jovens necessitam de praticar esportes, movimentar os prprios membros paralisados pela sedentariedade; e os deficientes expem o uso mximo de suas faculdades fsicas, ainda que de forma reduzida. justo ento que as mulheres conheam e valorizem o prprio corpo, mas devem fazer isto sozinhas? No, nem de ponto de vista sexual nem do sanitrio. Isto me parece auspicioso como fenmeno de massa. P: No, desculpe-me, a alienao do corpo de operrios, os seus braos vendidos como mercadoria ao capital algo bastante diferente da alienao do corpo feminino, que antes de tudo muito mais antiga e remonta s mais longnquas recordaes da histria, recordaes estas com razes profundssimas na cultura, determinando uma depreciao, um afastamento, como dizia, do rgo sexual feminino, que a prtica psicanaltica observa, freqentemente, na mulher vergonha de possuir um rgo que faz dela uma mulher, pertencente quela metade da humanidade que h milnios privada do poder, sujeita outra metade. trata-se de recuperar esta verdadeira mutilao que, num plano simblico, a mulher sofreu no mbito da sociedade patriarcal, e que corresponde a uma efetiva mutilao social: a recuperao depende apenas de mulher. R: a alienao do corpo do trabalhador igualmente bastante antiga. No passado, alis, era total: a vida do escravo, por exemplo, pertencia ao patro. Hoje, pelo menos em princpio, o operrio vende a sua capacidade de trabalho e foram muitas e longas lutas para se atingir este resultado. E mesmo a passagem sucessiva para a liberdade corporal que o trabalho emancipado deveria garantir muito contrastante. lutas e processos culturais, ou seja, um verdadeiro conhecimento sobre o corpo significa tambm uma aquisio do saber cientfico da anatomia, fisiologia, patologia, aquisies que esto em contnuo desenvolvimento. P: de fato, isto tambm foi previsto pelas feministas. R: E depois, trata-se de distinguir: uma coisa o conhecimento, e neste caso os consultrios podem desenvolver um papel relevante; uma outra coisa o aborto, que uma operao cirrgica e delicada. o aborto, repito, deve absolutamente ser praticado por um especialista e em um ambiente adequadamente aparelhado. P: Parece que o mtodo Karman torna a interveno bem mais simples, praticvel mesmo por paramdicos... R: No sou especialista em ginecologia, no estou, portanto, em condies de avaliar as vantagens ou os riscos deste mtodo. Embora acredite que o consultrio deva ter uma outra funo. P: os grupos que reclamam a possibilidade de praticar o aborto nos consultrios apontam, ainda, outras razes. notrio que a organizao hospitalar italiana gravemente carente, que nem ao menos para os partos h espao suficiente. ainda assim, so raros os casos de uma parturiente morta aps ter procurado inutilmente um leito de
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hospital. agora, se diz, que nestes hospitais apinhados de pessoas, funcionando precariamente que se realizar a maioria dos abortos? o que se pode esperar de bom? R: verdade que o sistema hospitalar italiano tudo, menos satisfatrio, sobretudo no Sul, mais pela organizao deficiente, pela falta de prevenes e flexibilidade interna, pela inexistncia de assistncia domiciliar etc, do que pela escassez de leitos vagos. E sobre esta m organizao que preciso agir. E depois, temos disposio, na Itlia, uma rede ambulatorial bastante extensa, e um aborto pode perfeitamente ser praticado em uma policlnica aparelhada para servioes de base (anestesia, transfuses etc.) que venham a ser necessrios. P: Uma outra razo para que o aborto seja feito em consultrio de ordem diversa: o tema aborto tinha e tem uma grande capacidade de mobilizao para uma luta de libertao feminina, e o consultrio, compreendido como centro abortivo, poderia ser tambm um plo de agregao a sensibilizao de mulheres, que de outra forma dificilmente seriam atingidas. R: Mas pense no caso de se fazer um aborto seguido de morte; isto significaria a falncia do consultrio no momento em que ele se deveria impor; haveria uma desconfiana, uma recusa por parte das mulheres. Por que correr este risco? E ainda, praticar abortos em consultrios significaria retalhar para todos os problemas femininos, uma pequena e deficiente rede de servios autogeridos pelas mulheres, ao invs de usar estes novos organismos para uma transformao radical e conjunta dos servios sanitrios ou de usar este impulso feminino, do qual o consultrio pode representar um centro propulsor, para uma proteo global sade da mulher, que envolva no s o aborto e a maternidade, mas tambm todos os problemas sanitrios das trabalhadoras, donas de casa, moas, e toda a respectiva profilaxia. Por que no valorizar e ampliar um organizao j existente, se bem que ainda inadequada e mal utilizada, para criar uma rede paralela, que inevitavelmente seria de segunda ordem, no plano cientfico, funcional, assistencial? P: H ainda um aspecto do problema sanitrio feminino que eu gostaria de discutir com voc. a neurose, como voc por certo j sabe, hoje uma das mais difundidas doenas femininas, a qual somada toda uma srie de distrbios somticos. Para dar um exemplo, uma recente pesquisa, realizada na Frana sobre a sade da mulher, verificou a presena de muitos, pequenos e aparentemente inexplicveis distrbios (cansao, etc.) em mulheres clinicamente ss, portanto, claramente originados de um estado de conflito psquico, difundido principalmente entre as donas de casa de classe social mdia ou baixa. No me parece que o PCI tenha se preocupado com este fenmeno, ou eu me engano? R: preciso observar, antes de tudo, que nenhuma estatstica sobre neurose cientificamente plausvel, e nem se presta a exames corporativos. diversos so os critrios usados pelo mdico para diagnosticar a doena, e diversas so as avaliaes subjetivas do fenmeno. Embora seja verdade que as neuroses sejam bastante freqentes entre as operrias e entre as donas de casa: entre as primeiras, devido a presso exercida pelos vrios papis e incumbncias; entre as segundas, justamente pela falta de cada papel. P: Eu creio na existncia de estatsticas, segundo as quais (para aqueles que estejam de acordo) seria muito mais elevado o nmero de donas de casa que sofrem de neurose que de operrias. E por outro lado, as neuroses da dona de casa so fenmenos h muito tempo e largamente discutidos. Mas de qualquer forma, dona de casa ou trabalhadora, que seja, hoje, a mulher est inevitavelmente neurotizada: o contraste entre a educao recebida e o impulso liberatrio que a torna ansiosa e insegura; a culpabilidade que segue a transgresso de norma vigente, a recusa do modelo passado; a insatisfao e a sensao de inutilidade ou de subvalorizao da dona de casa fora; para
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BERLINGUER, G.
Corpo e sade
todas, uma dilacerante crise de identidade, a fatigante procura de um novo eu. de tudo isto, parece-me que o PCI, como em geral toda a esquerda poltica, tenha-se descuidado. R: Hoje, porm, existem muito mais mulheres que no passado, que encontram uma identidade prpria na vida poltica, social, cultural. Basta pensarmos no nmero, se bem que ainda insuficiente, de mulheres eleitas em organismos democrticos, da escola municipalidade, ou ao nmero de mulheres instrudas ou mdicas. o que decaiu, ao invs, foi a presena feminina na produo agrcola ou industrial. verdade, porm, que as dificuldades femininas so muito complexas. E verdade tambm, em parte, pelo menos, o que voc disse: no estudamos ou analisamos a fundo a psicopatologia das condies da mulher na sociedade capitalista, ns nos ocupamos sobretudo da patologia do trabalho feminino e nos descuidamos da patologia do no trabalho. Intervimos repetidamente e em vrios nveis sobre os danos que o trabalho provoca sade da mulher, especificamente do ponto de vista da maternidade, e obtivemos resultados notveis, se bem que no suficientes (o nmero ainda elevado dos chamados abortos brancos prova que ainda h muita coisa a ser feita). No agimos, ao invs, sobre os danos provocados pela excluso do trabalho, pela desocupao forada ou por aquela forma de trabalho atpico, que o trabalho domstico, isto , problemas psquicos e somticos orginados pelo abuso de psicotrpicos, do lcool toxicomania da natureza variada. verdade, mas tambm verdade que muito difcil intervir por meio de uma preveno de carter sanitrio neste campo, no qual no existe um remdio profiltico, como no existe para a patologia do trabalho. aqui no se trata de reduzir a concentrao de substncias txicas do ambiente, de modificar horrios e de desacelerar ritmos. a profilaxia fundamental dos aspectos patognicos do trabalho da dona de casa a sua insero em uma atividade extradomstica e, portanto, a luta no apenas para melhorar ao mximo a condio do trabalho feminino, mas, sobretudo, para derrotar a maior dificuldade que a mulher encontra na procura de um emprego. Por exemplo, uma destas razes o custo do trabalho feminino, que notadamente mais elevado que o masculino, seja pelo afastamento por motivo de maternidade, seja quando devido a doenas dos filhos. Este n resolvido, antes de tudo, incrementando os servios sociais ao mximo possvel, at a completa socializao do trabalho familiar e domstico que a comunidade atribui inteiramente mulher. depois fiscalizando alguns nus sociais do trabalho feminino e, ainda, introduzindo uma srie de normas que permitam tambm ao pai se ausentar em caso de doena dos filhos. Por que um pai no pode acudir um filho doente? H toda uma elaborao em curso sobre estes temas, por parte dos sindicatos, que podero obter resultados muito interessantes. Mas, alm das reinvidicaes sociais, devemos agir no mbito, s aparentemente restrito, das relaes familiares. devemos combater a hostilidade por parte dos homens para com o trabalho feminino e encorajar a participao masculina no trabalho domstico, que ser reduzido com a expanso dos servios sociais. P: Certo, a superao da condio forada de casa n central do problema. Uma resoluo que, todavia, no pode ser prevista para amanh. E na espera aparece a dificuldade para viver, encontrada pela mulher de hoje. Este seu empenho em se libertar do modelo tradicional de comportamento, enquanto toda a sociedade est a exigir dela a observncia do seu antigo papel; esta espcie de dilacerao entre um passado refutado e um futuro ainda no definido... R: E, para ajud-la nesta luta, ns fizemos bem pouco, voc tem razo. No nos empenhamos o bastante para modificar os comportamentos, a formao cultural tanto do homem quanto da mulher. Mesmo em nosso partido temos muitos revolucionrios nas fbricas e nas sees, mas terrveis conservadores em relao a suas companheiras. Sob este ponto de vista, realmente muita coisa ainda precisa ser feita.
aSSoCIE-SE ao CEBES E rECEBa aS NoSSaS rEVIStaS

o Cebes tem duas linhas editoriais. a revista Sade em Debate, que o associado recebe quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, e a Divulgao em Sade para Debate, cuja edio tem carter temtico, sem periodicidade regular.
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SadE EM dEBatE revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), voltada para a rea de Sade Pblica e Sade Coletiva, publicada quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, distribuda a todos os associados em situao regular com a tesouraria do Cebes. aceita trabalhos inditos sob forma de artigos originais, artigos de opinio, artigos de reviso ou de atualizao, relatos de casos e resenhas de livros de interesse acadmico, poltico e social. os textos enviados para publicao so de total e exclusiva responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial dos artigos desde que identificada a fonte e a autoria. a publicao dos trabalhos est condicionada a pareceres de membros do Conselho Editorial e do quadro de Pareceristas Ad-Hoc (atravs do sistema duplo cego). Eventuais sugestes de modificaes da estrutura ou do contedo, por parte da Editoria, sero previamente acordadas com os autores. No sero admitidos acrscimos ou modificaes depois que os trabalhos forem entregues para a composio.
5. referncias Bibliogrficas devero ser apresentadas no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023: 2000 (disponvel em bibliotecas). Exs.: Carvalho, antonio Ivo. Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado. In.: fleury, Snia Maria teixeira (org.). Sade e democracia: a luta do CeBes. So Paulo: lemos, 1997. p. 93-112. Cohn, amlia; elias, Paulo Eduardo M.; jaCobi, Pedro. Participao popular e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do municpio de So Paulo. Sade em Debate, londrina (Pr), n. 38, 1993. p. 90-93. demo, Pedro. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991. 111p.
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REVISO DE TExTO, CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA Zeppelini Editorial
PROOFREADING COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING Zeppelini Editorial
IMPRESSO E ACABAMENTO Corb Editora Artes Grficas TIRAGEM 2.000 exemplares
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Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em setembro de 2008. Capa em papel carto supremo 250 gr Miolo em papel kromma silk 80 gr
This publication was printed in Rio de Janeiro on september, 2008. Cover in premium card 250 gr Core in kromma silk 80 gr
Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2007. v. 31; n. 75/76/77; 27,5 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104 1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES CDD 362.1

Saude em Debate - n75

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ISSN 0103-1104

Centro Brasileiro de estudos de sade (CeBes)

EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR Paulo Amarante (RJ)

SECRETARIA / SECRETARIES Secretaria Geral Pesquisadora Mariana Faria Tatiana Neves

RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 3-4, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 3-4, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 5-12, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 5-12, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 5-12, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 5-12, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 5-12, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 5-12, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 5-12, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 5-12, jan./dez. 2007

ana Maria Costa ligia Bahia 2 danielle Conte 3

Mdica; doutora em Cincias da

Sade, Ministrio da Sade (MS). anamariacosta@terra.com.br

Mdica; doutora em Sade Pblica;

Mestranda da Escola Nacional de

Sade Pblica (ensp-fioCruz). danielle.conte@gmail.com

PALAVRAS-CHAVE: Poltica de Sade; Sade da mulher; Assistncia integral sade.

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

tema SUS Construindo um Modelo de ateno

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

brasil. constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, dF, 1988.

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 13-24, jan./dez. 2007

direitos e sade reprodutiva: revisitando trajetrias e pensando desafios atuais

Pesquisadora e professora permanente

PPgSCM da IFF/FIoCrUZ. atiziano@iff.fiocruz.br

Pesquisadora e professora permanente

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

diversidade, que significa respeitar as diferenas

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

de servios de reproduo humana assistida;

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

o fortalecimento as aes de ateno sade

conseqncia de abortamentos inseguros;

da ateno ao planejamento familiar; baixa participao masculina no planejamento

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 25-33, jan./dez. 2007

Peregrinao de mulheres paraibanas pelo acesso Sade fora do municpio de residncia*

Enfermeira; Mestre em Enfermagem pelo

Enfermeira e psicloga; Mestre em

Enfermeira; doutora em Enfermagem pela

Enfermeira; doutora em Enfermagem pela

EErP-USP; docente do PPgENF/CCS/UFPB. lenilde_sa@yahoo.com.br

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 34-45, jan./dez. 2007

MoraIS, F.r.r.; CoSta, g.M.C.; garCIa, t.r.; S, l.d.

Peregrinao de mulheres paraibanas pelo acesso Sade fora do municpio de residncia