Enfoque practico del paciente con derrame pleural

El espacio pleural se encuentra entre el pulmn (pleura visceral) y la pared torcica (pleura parietal), normalmente tiene una delgada capa de liquido que sirve de acoplamiento y deslizamiento. Un derrame pleural es un exceso de lquido en dicho espacio.

Etiologa
Principales Causas de Derrame Pleural

EL lquido pleural se encuentra, normalmente, en equilibrio entre los ingresos por los capilares de la pleura parietal y la absorcin por el sistema linftico. Tambin puede ingresar lquido del intersticio pulmonar a travs de la pleura visceral, y desde la cavidad peritoneal simplemente por disminucin de la reabsorcin linftica. Por lo tanto un derrame pleural se debe al aumento de la formacin disminucin de la reabsorcin. En la tabla se presentan las causas de derrame pleural ms frecuentes.

(Tabla 1)

CAUSA

Inciden cia anual 500.000

Trasud ado

Exuda do

Insuficiencia cardiaca Neumona Cncer TEP

SI

NO SI SI Variabl e SI SI NO

300.000 200.000 150.000

NO NO Variable

Enf. Viral C.R.M Cirrosis / ascitis

100.000 60.000 50.000

NO NO SI

CRM : ciruga de revascularizacin miocardica

Adaptado de: Light, RW, Pleural Diseases 4 Ed. (2001-2009)

Cmo proceder ante un derrame

pleural?

Evaluacin inicial Anamnesis y Examen fsico

Interrogatorio: circunstancias clnicas: contexto infeccioso, neoplsico, cardiovascular, etc. Examen fsico: sndrome pleural completo o incompleto. Tpicamente la semiologa demuestra : o Disminucin o ausencia de vibraciones vocales o Matidez desplazable o no, con columna mate. o Disminucin o ausencia del murmullo vesicular o Egofona en la lnea superior del derrame Puede ser asintomtico y ser detectado en una radiografa de trax. El antecedente de cardiopata y el hallazgo de ritmo de galope (R3 y R4), con Ingurgitacin yugular, reflujo hepato-yugular y edemas perifricos sugieren derrame probablemente exudado por insuficiencia cardaca.

Una intervencin quirrgica reciente, una inmovilizacin prolongada y una asimetra de miembros inferiores sugieren una Trombosis Venosa Profunda con Trombo embolismo de pulmn (TEP). Un sndrome de impregnacin, linfadenopatias y hepato-esplenomegalia hacen sospechar una neoplasia. La coexistencia de derrame pleural con ascitis y pericarditis hace pensar en enfermedades sistmicas infecciosas (por ejemplo TBC) o colagenopatas (por ejemplo lupus sistmico).

Estudios por Imgenes

Par radiogrfico de trax: Se requieren al menos 200 ml para velar un seno costo frnico en una radiografa de frente y de pie; 500 ml borran el contorno de todo el diafragma; si el nivel llega hasta el arco anterior de la 4 costilla, se estima que el derrame pleural tiene un volumen de 1000 ml. En el perfil, se requieren 100 ml para velar el seno costo frnico posterior. Las radiografas en decbito lateral son las de mayor sensibilidad, pueden revelar derrames de hasta 10 ml. Ecografa pleural: sirve para evidenciar pequeos derrames de pocos mililitros libres loculados. En caso de un despegue pleural mayor a 10 mm que suele corresponder a un derrame de 200 ml, permite establecer el punto para efectuar la puncin diagnstica. La gua ecogrfica disminuye las complicaciones, por ejemplo el neumotrax. Tomografa (TC): Ubica pequeos derrames, en cavidad libre o cisurales. Implica mayor complejidad y costo pero en cambio brinda otros datos tales como el grosor pleural, pequeos neumotrax, masas pleurales y pulmonares, diferenciacin entre empiema y absceso, etc. Resonancia Magntica Nuclear (RMN): Es igual o superior a la TC evaluando enfermedades pleurales. La RMN puede potencialmente, diferenciar entre exudado, trasudado y hemotorax. La tomografa es superior solo en visualizar calcificaciones pleurales.

Puncin Pleural Indicaciones de Puncin pleural

La indicacin de toracocentesis diagnostica es: Investigacin de la etiopatogenia del derrame pleural de causa desconocida. Evacuacin pleural para favorecer la expansin pulmonar y mejorar la mecnica respiratoria. Si el paciente presentara Insuficiencia cardiaca manifiesta y derrame pleural, (en el 80% de los casos son bilaterales), puede evitarse la puncin pleural. Con el uso de diurticos y balance negativo, el 75% se resuelve dentro de las 48-72 hs de iniciada la diuresis forzada. Si persistiera luego de ese lapso otra puede ser la causa, por lo que debe estudiarse el lquido. La puncin pleural evacuadora de 1000 a 1500 ml puede mitigar la disnea provocada por un derrame de gran volumen.

Contraindicaciones No existen contraindicaciones absolutas para una puncin pleural, pero se deben guardar los mximos cuidados en las siguientes situaciones: Pacientes anticoagulados o con plaquetopenia menor de 25.000/mm3 Creatinina > 6 mg/dl, Urea > 200 mg/dl Infeccin de piel prxima al sitio de puncin. Derrame pleural con menos de 1 cm de despegamiento. (los riesgos son
mayores que los beneficios y si la enfermedad que produce el derrame pleural es clnicamente severa, aumentara el liquido, hacindolo punzable.)

Ventilacin mecnica. Si bien los pacientes con asistencia respiratoria con presin positiva, no tienen mayor riesgo de neumotrax en caso de padecer esta complicacin, pueden presentar prdida area persistente y neumotrax a tensin.

Tcnica Pre-medicacin: Se puede utilizar analgsicos, del tipo opiceos para disminuir el dolor al momento de la puncin, aunque suele ser un procedimiento bien tolerado. Para evitar crisis vasovagales, est indicado la administracin de media ampolla de atropina (0,5mg) subcutnea, unos pocos minutos antes de realizar la puncin. Preparacin: Delimitar el borde superior del derrame. El sitio de puncin ser 1 o 2 espacios intercostales por debajo de dicho borde. Se punzara en la mitad entre, la columna vertebral y la lnea axilar posterior. Despus de una cuidadosa antisepsia de la zona, al menos 2 veces con agentes iodados, colocaremos un campo estril, preferiblemente fenestrado, para dejar delimitado el sitio de puncin. Anestsico: Se infiltrarn con solucin anestsica (lidocaina) los distintos tejidos hasta el plano subpleural. Esperar unos segundos a que se establezca el efecto anestsico. Material para puncin: La aguja de puncin a utilizar puede ser una intramuscular catter de venopuncin (16G-18G-20G) tipo abbocath. Deben preparase jeringas previamente heparinizadas (ya que de ser el liquido un exudado, el rico contenido proteico desencadenara la formacin de cogulos y la muestra se inutilizara) para estudios citolgicos, y fsico-qumicos. Y jeringas estriles (3) sin heparinizar, para cultivos, aerobios, anaerobios y micobacterias, estas muestras deben inocularse en frascos especficos, inmediatamente despus de la puncin. Necesitaremos al menos 5 ml para realizar el examen fsico qumico. 10 ml para cada frasco de cultivo, y el examen citolgico aumenta su rdito a mayor mililitros analizados, por lo que 10 ml alcanzan, pero de tener mas cantidad de muestra, remitirla completa. En caso de no ingresar la muestra para el estudio citolgico dentro de las 8 hs siguientes a la puncin, debe preservarse en la puerta de la heladera (12C),hasta por 24hs. Puncin: Se solicita al paciente que forc una Apnea hasta luego de haber iniciado la puncin. La aguja elegida se introduce rasando el borde superior de la costilla, as evitamos traumatizar el paquete vasculo-nervioso que corre por el borde

inferior de cada costilla. Ingresamos produciendo presin negativa con una ligera aspiracin.

Una vez obtenido el lquido debemos diferenciarlo, en trasudado exudado. Universalmente se utilizan los criterios de Light, aunque existen otros.

TRASUDADO VS. EXUDADO Para determinar la causa del derrame pleural, el primer paso es diferenciar exudado de trasudado. El derrame pleural TRASUDATIVO se produce cuando se alteran Factores Generales que modifican el equilibrio entre la formacin y absorcin del lquido. Y las principales causas son insuficiencia cardiaca, cirrosis, tromboembolismo pulmonar (TEP) y sndrome nefrtico. Un derrame pleural EXUDATIVO se produce cuando factores Locales son los que general el disbalance. Las causas ms frecuentes son neumona bacteriana, neoplasias, infecciones virales y tromboembolismo pulmonar (TEP).

Criterios de Light
1. PROTEINAS pleurales / PROTEINAS plasma > 0,5 2. LDH pleural / LDH plasma > 0,6 3. LDH pleural mayor a 2/3 del lmite superior normal en plasma. Con 1 solo criterio positivo, es diagnostico de EXUDADO. Estos criterios confunden hasta un 25% los trasudados en exudados, si se tiene sospecha de que el paciente presenta un exudado, se han utilizado diurticos, se deber solicitar, albumina plasmtica y pleural. Calculando el gradiente = Albumina plasmtica Albumina pleural Si es > 1,2 es un trasudado Segn una revisin realizada por Porcel y col., en un trabajo retrospectivo que incluy a 1.490 pacientes, la determinacin de protenas en lquido pleural aislada (>3 g/dl) LDH de lquido pleural (>67% del lmite superior de lo normal para LDH srica) presenta similar eficacia cuando no se disponen de valores sricos de LDH protenas.
Sensibilidad de los test para diferenciar entre Exudado y Trasudado

Test
Criterios de Light Colesterol pleural > 60 mg/dl Colesterol pleural > 43 mg/dl

Sensibilidad para exudado

Especificidad para exudado

98% 54% 75%

83% 92% 80%

Colest. Pleural / Colest. Plasmtico > 0.3 Gradiente Albumina plasmtica Albumina pleural

89% 87%

81% 92%

TRASUDADO Cuando el paciente tiene un derrame trasudativo, habitualmente se deben corregir las causas sistmicas que lo ocasionan y observar la evolucin. EXUDADO Un derrame pleural exudativo, implica una mayor cantidad de entidades que lo producen, y una eventual evolucin trpida del paciente si este exudado esta complicado. Por lo tanto, ante un exudado, debemos sistemticamente, evaluar:
Descripcin del liquido Estudio Citolgico Recuento celular y diferencial Estudios microbiolgicos Glucosa pH

Si se sospecha de entidades especficas, se puede solicitar otros parmetros bioqumicos adicionales como: - Amilasa (Ruptura esofgica) - ADA (Adenosin Deaminasa) (TBC) - PCR especificas (TBC, otros) - Triglicridos (Quilotorax >110mg/dl) - HTO (Hemotrax, cuando es >50% del HTO perifrico) Recuento celular y diferencial La predominancia del tipo celular en el liquido (> 50%) puede orientar al medico en el diagnostico. Neutrofilia indica un proceso AGUDO, como derrame paraneumnico (S:81%), TEP(S:80%) pancreatitis (S:80%). Como vern, los porcentajes no son absolutos, y pueden escaparse otros diagnsticos, por lo que son solo orientadores. Un recuento diferencial Monolinfocitario implica un proceso crnico, como cncer (S:94%) y tuberculosis (S:78%). Eosinofilia (>10% de clulas) se observa en presencia de aire y sangre (S:70%) en el derrame pleural, aunque existe un 30% que nos lleva a otros diagnsticos mas infrecuentes. Glucosa La presencia de glucosa en liquido pleural < 60 mg/dl, indica probablemente y por frecuencia, que es un derrame paraneumnico complicado neoplasico. Otras causa menos frecuentes son derrames asociados a colagenopatias (LES, AR), sndrome de Churg-Strauss y tuberculosis. LDH Los niveles de LDH tienen correlacin con la inflamacin pleural. Si tras punciones seriadas obtenemos LDH en aumento nos sugiere que la inflamacin tambin est en aumento, lo que medicamente obliga a realizar un diagnostico agresivo y tratamiento precoz. Si la LDH va en descenso, podemos tomar ms tiempo y sugiere diagnsticos menos agresivos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES CANCER La medicin de marcadores tumorales en liq. Pleural presenta muy baja sensibilidad, por lo que no se recomienda. El estudio Citolgico por expertos es un mtodo fcil, eficiente y mnimamente invasivo, con resultados diversos. Si, se trata de un Adenocarcinoma metastasico, se llega al diagnostico en un 70% de los casos. Pero en el mesotelioma solo tiene 10% de sensibilidad. En el Carcinoma Escamoso un 20%, sarcoma 25% y en linfoma varia de un 25 a 50% , pero aumenta el rdito, si agregamos la medicin por citometria de flujo, para evidenciar Monoclonalidad linfocitaria. Tuberculosis (TBC) Si obtenemos un exudado linfocitario y un cuadro clnico adecuado, la sospecha de TBC en nuestro medio es alta. El cultivo sigue siendo un problema en la actualidad, por tiempos de espera y bajo rdito (< 40%). Por lo que se implementan nuevas tcnicas agregadas. ADA (adenosin deaminasa) mayor a 40 UI/L tiene una sensibilidad del 99,6%. Incluso valores menores a 40 UI/L presentan alta sensibilidad. La medicin de interferon gamma igual a 140 pg/ml tambin presenta 99 % de sensibilidad pero un costo ms alto y disponibilidad escasa. Por ltimo, una PCR positiva para ADN de Mycobacteria Tuberculosa confirma el diagnostico. Tromboembolismo de Pulmn Si se sospecha de TEP, puede solicitarse Dimero-D, que posee un valor predictivo negativo del 99%. Es decir, de ser negativo, se descarta el TEP. De ser positivo y no tener causas evidentes de falsos positivos (Cncer, etc.), debe indicarse la realizacin de ecografa Doppler de miembros inferiores y tomografa de trax con contraste endovenoso y protocolo especifico en busca del trombo. Tambin puede realizarse una prueba de ventilacin-perfusin con radiofrmacos. Derrame pleural paraneumnico Se llama as a todo derrame asociado a neumona bacteriana aguda, absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas. Para establecer el diagnstico se requiere el aislamiento de microorganismos material purulento. De no hallarse ninguna de estas, el diagnstico solo ser presuntivo. Este tipo de derrame se produce en aproximadamente 40% de los pacientes que se internan por infecciones respiratorias bajas. Si est presente, aumenta la morbimortalidad del paciente. Los cultivos son negativos en la mayora de los casos (solo 6% en neumonas neumocccicas, segn algunas series, son positivos) realzando la importancia de los marcadores como el pH (de mayor sensibilidad), la glucosa y la LDH en la categorizacin de un derrame como paraneumnico. Se conocen 3 fases del derrame. (1-Exudativa, 2-Fibrinopurulenta, 3Organizativa) La fase exudativa es reconocida por la presencia de un exudado estril, que presenta un pH > 7,20, glucosa > 60 mg/dl y LDH con una concentracin pleural inferior a 2/3 del lmite superior para la concentracin plasmtica. Se produce como consecuencia del aumento de la permeabilidad de los capilares secundario al aumento local de citoquinas.

La fase fibrinopurulenta se caracteriza por la aparicin de grmenes en el lquido pleural, que daan el mesotelio y generan depsito de fibrina y un aumento de clulas a predominio de polimorfonucleares. El catabolismo aumentado produce un pH < 7,20, glucosa en el lquido < 60 mg/dl y una concentracin pleural de LDH que sobrepasa el triple del valor mximo considerado normal en el plasma. A su vez, la irritacin de las superficies pleurales son capaces de estimular la aparicin de adherencias y loculaciones transformando al derrame en tabicado. Por ltimo, la fase organizativa se acompaa de la aparicin de una gruesa membrana fibrocelular sobre ambas hojas pleurales, denominado peel corteza, que impide la normal expansin pulmonar.

Derrame Paraneumnico - Clasificacin de Light y su tratamiento correspondiente

OTROS La medicin del pH ante la sospecha de derrame paraneumnico neoplsico debe realizarse rutinariamente. Un pH menor de 7,20 indica la necesidad de drenar el derrame. En un paciente con sospecha de derrame neoplsico, un pH menor de 7,20 indica una expectativa de vida de aproximadamente 30 das y que la pleurodesis no ser efectiva. Amilasa pleural, debe solicitarse en derrames asociados a pancreatitis sospecha de ruptura esofgica. Si luego de todos los estudios, no llegamos a un diagnstico, cuestin que se observa entre un 15 a 20% de los casos, y la clnica del paciente lo amerita, debemos proseguir a mtodos invasivos como una toracoscopia para toma de biopsia.

Referencias: -Clinical practice. Pleural effusion - Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7. -Derrame pleural, Enf. De la pleura Light RW . Harrison, Principios de Medicina Interna 16 Edicion -Diagnostic aproach to pleural effusion in Adults Porcel J.M Light R.W. Am. Fam. Physician 2006;73:121120 -Use of fibrinolytic agents in the management of complicated parapneumonic effusions and empyemas. Sahn SA. Thorax. 1998 Aug;53 Suppl 2:S65-72. Review.