Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1234567891011121314-
Les lithiases biliaires et ses complications Les angiocholites La cholcystite aigue Les appendicites Les hmorragies digestives Le cancer du colon Le cancer de lestomac Le cancer du rectum Le cancer du pancras Les traumatismes de labdomen Le kyste hydatique du foie Locclusion intestinale aigue Les pritonites aigues Les pancratites aigues
Hmorragie digestive
Pr SEDDIK
INTRODUCTION
Lhmorragie digestive ( HD) est une des principales urgences digestives, et demeure une cause importante de morbidit et de mortalit (5 10 %). La pathologie ulcreuse gastroduodnale et lhypertension portale sont les deux principales causes La prise en charge initiale doit permettre une valuation prcoce de la gravit. Les examens endoscopiques ont permis damliorer sensiblement la performance diagnostique et thrapeutique.
DIAGNOSTIC
A- diagnostic positif : Mode de rvlation
1. Une hmatmse : rejet de sang par la bouche lors d'efforts de vomissements : - la couleur est rouge vif si le saignement est rcent, - noir s'il est plus ancien ; - des dbris alimentaires ; 2. Un mlna : mission de selles noires, liquides, gluantes et nausabondes, qui correspondent du sang digr. 3. Une rectorragie : mission par l'anus de sang rouge vif (il peut s'agir de sang accompagn de caillots de sang enrobant des selles moules ou de diarrhe sanglante). 4. Anmie aigu ou choc hmorragique
B- diagnostic diffrentiel :
Une hmatmse/ - d'un vomissement de liquide de stase ou d'un vomissement color par des aliments (vin, betteraves,...) ; - d'un saignement d'origine broncho-pulmonaire (hmoptysie), - d'une pistaxis dglutie - d'une hmorragie bucco-pharynge. Mlna / Il ne doit pas tre confondu avec des selles noircies par des facteurs exognes alimentaires ou mdicamenteux : charbon, fer...
C. Diagnostic de gravit
1. Les signes cliniques d hypovolmie permettent d'estimer de faon plus fiable l'importance d'une HD : - le premier signe est une hypotension orthostatique avec tension de dcubitus normale ; - puis survient une tachycardie (la tension artrielle peut rester normale mais la diffrentielle est pince) ; - pour une perte sanguine plus importante apparaissent des signes de choc (pleur intense, polypne, lipothymie, marbrures, hypotension) 2. L'hmoglobinmie et l'hmatocrite doivent tre demands d'urgence afin d'valuer l'importance initiale de la dpltion sanguine :
CAT EN URGENCE
Hospitalisation et mesures de ranimation gnrale ds l'arrive 1. mise en place d1 ou 2 cathters de gros calibre dans les veines priphriques ; 2. les voies ariennes doivent rester libres ; 3. une oxygnothrapie est indique et une ventilation assiste peut tre ncessaire en cas de troubles graves de la conscience ; 4. un prlvement sanguin est effectu lors de la mise en place du cathter veineux pour la dtermination : - du groupage avec recherche d'agglutinines irrgulires ; - de la numration formule sanguine (Hb, Hte) - du temps de coagulation ( TP, TCK) - de l'ionogramme et de la fonction rnale ;
5. Un tat hmodynamique correct doit tre rtabli par perfusion de soluts macromolculaires, puis de sang isoG iso-Rh. La dcision de transfusion dpend du degr de dglobulisation, du terrain, de la tolrance de l'anmie, de la persistance d'un saignement actif et de son risque de rcidive ; 6. La surveillance de la ranimation est assure par : - les courbes de pouls, de la TA, de dbit urinaire horaire ; - de l'hmatocrite et de l'hmoglobine ; - PVC 7. La mise en place d'une sonde naso-gastrique
En pratique , les critres d'une spoliation sanguine grave sont : - un collapsus cardio-vasculaire et/ou - un hmatocrite infrieur 30 % et/ou - une transfusion de plus de six flacons de sang pour restaurer un tat hmodynamique normal
Une ranimation efficace permet d'obtenir une frquence - cardiaque infrieure 100 pulsations par minute - une pression artrielle suprieure 100 mm Hg, - une diurse suprieure 30 cc/h - un hmatocrite suprieur 30 %.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
ORIGINE HAUTE OU BASSE DE L'HEMORRAGIE
Schmatiquement, on peut distinguer deux tableaux : - Les hmorragies digestives dites "hautes", correspondant au saignement d'une lsion sophagienne, gastrique ou duodnale et qui se manifestent par une hmatmse suivie d'un mlna ou par un mlna isol. Une hmorragie digestive haute peut galement se manifester par des rectorragies, en cas de saignement massif gnralement associ des signes de choc ; - Les hmorragies digestives basses, correspondant un saignement d'origine grle ou colique, se traduisent par un mlna ou des rectorragies.
Ainsi, - Une hmatmse signe toujours une lsion haute, - Une rectorragie peu abondante et isole correspond gnralement une lsion basse, - Une rectorragie abondante ou un mlna peuvent provenir d'une lsion situe un tage quelconque du tube digestif.
1. Linterrogatoire
- d'ventuels pisodes hmorragiques antrieurs ; - d'antcdent d'ulcre gastro-duodnal ; - de douleurs rcentes d'allure ulcreuse ; - de traitement gastrotoxique (AINS, Aspirine...) ; - d'antcdent de maladie hpatique ou de varice sophagienne ; - de vomissements alimentaires ou bilieux ayant prcd lHD - d'une intoxication alcoolique.
3. Endoscopie
Le diagnostic lsionnel repose avant tout sur l'endoscopie OGD, qui est l'examen de premire intention. Elle permet : - d'identifier la lsion responsable et de la localiser ; - d'valuer le risque de rcidive hmorragique ; - ventuellement, de raliser un geste endoscopique d'hmostase.
la principale cause est reprsente par la cirrhose - L HD est la 2e cause de mortalit au cours de la cirrhose. - La mortalit, de lordre de 35 % .
Ulcre gastrique
Varices sophagiennes
Varices sophagiennes
Donne cliniques
1. Interrogatoire : Il prcisera la notion :
- d'une prise de la temprature rectale ; - de manuvres traumatiques endo-anales ; - de douleurs abdominales, de troubles rcents du transit ; - d'explorations rectocoliques rcentes ; - de prises mdicamenteuses (AINS, anticoagulants...) ; - d'antcdent de rectorragie, mme minime, - de sigmodite, de radiothrapie abdomino-pelvienne, de colite inflammatoire ou encore de pathologie ulcreuse gastro-duodnale.
3. Explorer l'intestin grle par un transit du grle et/ou une entroscopie 4. La recherche spcifique d'un diverticule de Meckel, en particulier chez l'enfant ou l'adulte jeune, sera ralise par une scintigraphie au techntium.
B. Lsions recto-coliques
La diverticulose colique - la cause la plus frquente dHD basse abondante. - La visualisation du saignement par coloscopie ou artriographie est rare, - le dgc ne pourra tre retenu qu'aprs avoir limin les autres causes de saignement. Les lsions d'angiodysplasie - elles sigent plus frqt au niveau du clon droit ; - le diagnostic fait appel la coloscopie qui peut permettre la ralisation d'une lectrocoagulation et lartriographie. Le cancer recto-colique - donne lieu des HD de faible abondance, - mais il doit toujours tre recherch
Les colites inflammatoires (maladie de Crohn, recto-colite hmorragique) peuvent tre l'origine de rectorragies plus ou moins associes des troubles du transit. Le diagnostic est ici assur par la coloscopie. Une colite ischmique - l'aspect clinique typique est celui de douleurs abdominales suivies de diarrhes sanglantes ; - elle se localise plus frquemment au niveau du clon gauche ; Une colite radique, infectieuse ou parasitaire pourra tre voque en fonction du contexte. Plus rarement, les rectorragies seront expliques par des varices rectocoliques, un corps tranger, un traumatisme.
Le diverticule de Meckel - est la cause la plus frquente chez l'enfant ou l'adulte jeune : - la scintigraphie au techntium, est l'examen le plus performant pour le diagnostic ;
Autres lsions : vascularites, malformations vasculaires, tumeurs du grle, entrite ischmique, radique, infectieuse,
TRAITEMENT
Hmorragie digestive haute:
Maladie ulcreuse gastro-duodnale
Le traitement mdical fait appel aux antiscrtoires (anti-H2 ou IPP) Lendoscopie : - permet de classer les lsions Hgiques - les mthodes d'hmostase endoscopique sont essentiellement reprsentes par des mthodes thermiques (laser, lectrocoagulation, sonde thermique, coagulation micro-onde) et par des injections de produits hmostatiques (adrnaline, polidocanol, alcool absolu) ; Le traitement chirurgical est rserv aux checs des traitements mdicaux et endoscopiques
Mthodes d'hmostase des varices : Il en existe cinq mthodes : Hmostase endoscopique utilisant soit la sclrose, soit la ligature lastique ; Traitement vasoactif par drivs de la vasopressine ou somatostatine (Sandostatine*) intraveineuse ; Tamponnement gastro-sophagien par sonde de Blakemore (en cas de varices sophagiennes) ou de Linton (en cas de varices gastriques) ; Shunt portocave intrahpatique par voie transjugulaire ; Traitement chirurgical par anastomose portocave ou transection sophagienne Ces diffrents traitements peuvent tre utiliss seuls ou en association.
Varices ligatures