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Escuela de Kinesiologa

Ciruga y Rehabilitacin de LCA

Trabajo de Investigacin Para: Asociacin Chilena de Seguridad La Union Interno: Cristopher Cordero R. Profesora: Klgo. Juan Gonzales

Introduccin La reconstruccin artroscpica del ligamento cruzado anterior (LCA) tiene la difcil misin de aportar estabilidad y movilidad a la rodilla, objetivos aparentemente contradictorios. Mucho se ha escrito acerca de la tcnica hueso tendn hueso (HTH) y con isquiotibiales, reconocindose la resistencia del injerto de 162% para el HTH y de 70% y 49% para el semitendinoso y gracilis respectivamente. Por los cambios histolgicos que sufren los injertos, su resistencia es mayor en los primeros das que despus de la cuarta semana de su aplicacin, habiendo un perodo de debilidad relativa hasta su ligamentizacin, habindose reportado hasta 35% de artrofibrosis. As mismo, en lo que se refiere a la resistencia de la fijacin con tornillos, se ha establecido que toleran de 415 a 458 N antes de fallar; de lo anterior se concluye que si se coloca adecuadamente un injerto para reconstruccin de LCA, debe considerarse que tolerar por s solo el apoyo y marcha inmediatos. Existe un sinnmero de programas de rehabilitacin, algunos comparando sesiones entre 7 y 20 sin diferencia significativa, habindose iniciado el concepto de Rehabilitacin mnima acelerada desde 1990 por Shelbourne y considerado la movilidad pasiva continua (CPM) para su manejo sin diferencia estadstica significativa al no incluirse el CPM en el resultado final de un ligamento cruzado anterior reconstruido, aunque acorta el tiempo de hospitalizacin. Por otra parte, se ha sealado por diversos autores que la presencia de rigidez articular postoperatoria puede relacionarse con el uso de rodilleras que limitan la extensin favoreciendo el desarrollo de fibrosis intercondlea, los programas de rehabilitacin inmediata no demuestran el movimiento normal del injerto en seguimientos hasta de dos aos y se ha demostrado que la prdida de extensin en pacientes con soportes postoperatorios hasta en el 59% de los caos.4 A pesar de lo anterior an en la actualidad existen protocolos de manejo con rodilleras e incluso otros diseos ms rgidos, de manera que surge la pregunta sobre la utilidad de dichos diseos para proteccin del injerto, pues existen programas que inician el apoyo a la 5 semana postoperatoria,14 sobre todo si se toma en cuenta el tiempo en que el paciente se reintegrar a sus actividades

Ligamento Cruzado anterior

El ligamento cruzado anterior es un ligamento intraarticular que se inserta distalmente en el rea preespinal de la cara superior de la extremidad proximal de la tibia, y se dirige oblicuamente hacia arriba, atrs y afuera para terminar, proximalmente, en la porcin posterior de la superficie interna del cndilo femoral externo, en una fosa elptica con muchos orificios vasculares Las inserciones del ligamento suelen ser circulares y ovales, y las reas de insercin femorales para las fibras ntero-mediales y pstero-laterales son mayores en el hombre que en la mujer, y en las rodillas izquierdas que en las derechas. Tiene una diferente inclinacin respecto al LCP, siendo, con la rodilla en extensin, ms vertical; es oblicuo respecto a este ligamento y al LLE. Presenta una estructura multifibrilar con diferentes fascculos que mantienen tensiones distintas segn el grado de flexin de la articulacin. Sus fibras de colgeno absorben las solicitaciones de tensin durante el arco de movimiento de la rodilla. En los ltimos aos, se ha indicado que el LCA est formado por dos fascculos funcionalmente diferentes, el fascculo ntero-medial, estabilizador del cajn anterior de rodilla cuando sta se encuentra en flexin entre 0 y 90, y el fascculo pstero-lateral, el cual se tensa en extensin de rodilla y controla la restriccin de la rotacin interna (terminologa en funcin de su insercin tibial). Otros autores en cambio contemplan la existencia de un tercer fascculo intermedio que complementa a los otros dos, y que estara activo en un amplio rango de flexo-extensin. El fascculo ntero-medial es el ms largo y el que se ve expuesto a la mayor parte de los traumatismos. En cambio, el pstero-externo, y segn autores, el intermedio, son los que permiten cierta estabilidad de rodilla en las roturas parciales, resistiendo a ellas. Su longitud media vara dependiendo del autor, comprendiendo valores entre 1,85 y 3,35 cm , o entre 22 y 41 mm de largo y entre 7 y 12 mm de ancho. De su irrigacin se encargan las arterias que proceden de la arteria genicular media, que enva una sola rama al LCA. Su insercin est libre de vasos, nutrindose de los vasos sinoviales que se anastomosan con los vasos del periostio. Ambos ligamentos cruzados estn recubiertos por la membrana sinovial, y establecen conexiones con la cpsula. Dentro de los mecanorreceptores de este ligamento, se han identificado terminaciones de Ruffini, rganos tendinosos de Golgi, Corpsculos de Pacini, y terminaciones nerviosas libres que ofrecen una informacin exacta de la posicin de la articulacin y la interaccin entre la articulacin y los msculos al sistema nervioso central a travs del nervio tibial. Los elementos nerviosos constituyen un 1% del ligamento, y aproximadamente un 3% del rea del tejido sinovial y subsinovial que lo rodea Comportamiento y funcin del LCA. Los ligamentos cruzados de la rodilla son los encargados de regular la cinemtica articular, y los rganos sensores que informan de la musculatura periarticular, influyendo sobre la posicin de las superficies articulares, la direccin y la magnitud de las fuerzas, y tambin, de forma indirecta, sobre la distribucin de las tensiones articulares.

El LCA presenta un comportamiento viscoelstico que muestra su capacidad para atenuar las deformaciones bruscas cuando es solicitado, y es caracterstica su relajacin de la tensin para reducir el riesgo de lesin en el caso de una deformacin prolongada. Su deformacin vara a lo largo de su longitud, la cual es mxima cuando se encuentra en extensin completa la rodilla. Este ligamento es responsable, durante la flexin, del deslizamiento del cndilo hacia delante. Se tensa durante la flexo-extensin de rodilla, limita la hiperextensin de sta, previene el deslizamiento hacia atrs del fmur sobre el platillo tibial, y la traslacin anterior de la tibia, en la cual los msculos isquiotibiales son sinrgicos del LCA. Adems, limita la rotacin interna excesiva de la tibia sobre el fmur y mantiene la estabilidad en carga en valgo-varo. Durante la contraccin isomtrica del cudriceps femoral entre 15 y 30 de flexin, la deformacin del ligamento en mucho mayor que cuando la rodilla est flexa entre 60 y 90. Cuando la rodilla est en extensin las fibras de los dos fascculos estn paralelas y tensas, pero el fascculo pstero-lateral est ms tenso que el ntero-medial; esta tensin permanece alta hasta los 45 de flexin. Cuando la rodilla est en flexin de 90 las fibras pstero-laterales se encuentran ms relajadas pero las ntero-mediales estn en mxima tensin. Existen numerosos artculos con discrepancias acerca de la tensin de la plastia en relacin al rango de movimiento de la rodilla, pero, de manera general, se puede afirmar que el fascculo ntero-medial se tensa durante la flexin, y el pstero-lateral se relaja, mientras que en la extensin ocurre lo contrario. Dentro del papel estabilizador del LCA, hay que tener en cuenta el papel propioceptivo que desempea debido a que contiene mecanorreceptores que proporcionan al sistema nervioso central informacin aferente sobre la posicin de la articulacin. El estiramiento de este ligamento produce modificaciones de las motoneuronas gamma de msculos como el trceps sural, bceps crural y semimembranoso. Esto va a determinar la necesidad de preservar al mximo la integridad del LCA o trabajar las habilidades propioceptivas tras una lesin, ya que una alteracin sensivomotora de ste generar la aparicin de una inestabilidad cinestsica en la articulacin. Para que el ligamento cumpla su funcin propioceptiva es necesario tomar en cuenta varios factores: Grosor del ligamento: el grosor y volumen del ligamento son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a sus posibilidades de alargamiento. Estructura del ligamento: todas las fibras no poseen la misma longitud, por lo que no se solicita cada fibra en el mismo momento, existiendo as un reclutamiento de stas durante el movimiento, lo que hace variar su elasticidad y resistencia. Extensin y direccin de las inserciones: las fibras se organizan segn planos torsionados sobre s mismos, ya que las fibras de insercin se disponen oblicuas o perpendiculares en el espacio lo cual modifica la direccin de accin del ligamento. Esta accin se realiza en los tres planos del movimiento, y es compleja y simultnea sobre la estabilidad antero-posterior, lateral y rotatoria.

Lesin del LCA. Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia, notablemente mayor en deportes de contacto y los que exigen pivotar sobre la rodilla, torsionando sta con el pie fijo en el suelo, como ocurre en el ftbol, el baloncesto o el esqu. Las mujeres que practican actividades deportivas tienen entre 2 y 8 veces ms roturas de este ligamento que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se encuentran las diferencias en la morfologa de la articulacin de la rodilla, las dimensiones plvicas, el entrenamiento, el estado hormonal, la menor proteccin que ofrecen los msculos sobre los ligamentos o las diferencias en el ngulo Q. El ngulo Q es el ngulo que forman los ejes del tendn cuadricipital y rotuliano, que en adultos es de 15.8 ( 4.5) en mujeres y 11.2 (3) en hombres, cuyo aumento provoca, entre otros, un aumento de la presin fmoropatelar, sobre todo en su faceta externa. Adems, se han encontrado diferencias ultraestructurales entre el LCA masculino y femenino que podran explicar esta mayor frecuencia en mujeres. En nios y adolescentes jvenes, los cuales tienen las fisis abiertas, ha aumentado en los ltimos aos la prevalencia de roturas de LCA debido a la participacin cada vez ms temprana en deportes de competicin. La presencia de hemartros agudo con maniobras de Lachman y Pivot-shift positivas son indicativas de rotura. En este tipo de personas el mecanismo lesional puede provocar una avulsin sea de la espina tibial, una rotura intersticial del LCA o ambas. Con frecuencia, dicha avulsin se asocia a un estiramiento intersticial del ligamento que implica una laxitud residual en algunos pacientes. No es usual encontrarse una lesin del LCA aislada, sino con lesiones asociadas. Las lesiones meniscales son frecuentes, con una incidencia del 45-81% de los casos. Los meniscos son estructuras desplazables, y estos movimientos son necesarios aunque en ocasiones no se producen (especialmente en algunos movimientos rpidos de extensin). En estos casos, los meniscos quedan atrapados entre los cndilos y las glenas, y pueden ser aplastados (principalmente el menisco interno, ya que es el menos mvil), producindose una lesin meniscal.

Mecanismos de lesin Los mecanismos de lesin ms frecuentes son: a) Impacto sobre la cara lateral de la rodilla o la cara medial del antepi: cuando el pie est sometido a carga y la rodilla est en semiflexin, y se produce un valgo forzado de rodilla con rotacin externa de la tibia, se lesionan el menisco interno y LLI, en la mayora de los casos simultneamente debido a su contigidad anatmica. Si la lesin es ms violenta, el LCA se tensa y finalmente se desgarra. El resultado de la combinacin lesional de LLI, menisco interno y LCA, con derrame intraarticular (triada de ODonoghue), es la inestabilidad ntero-medial de la rodilla. b) Impacto sobre la cara medial de la rodilla o la cara lateral del antepi: si se produce cuando la articulacin est en semiflexin y el pie bajo carga, se produce varo forzado y rotacin interna de la tibia que pueden implicar el desgarro del LLE. En este caso la probabilidad de lesin meniscal es menor. Cuando el impacto es ms violento, el LCA se tensa y se desgarra. La lesin combinada de LCA y LLE produce inestabilidad nterolateral. Un signo indicativo de lesin combinada es la hemartros simultnea. Si el impacto es extremadamente violento, puede ponerse en tensin y desgarrarse tambin el LCP. c) Hiperextensin con valgo y rotacin interna de la rodilla. d) Mecanismo de rotacin sin contacto corporal: la rotacin interna forzada de la tibia en relacin con el fmur con el pie fijo en el suelo es el mecanismo ms comn de lesin del LCA, y puede provocar lesiones asociadas de LLI y menisco interno. e) Mecanismo de desaceleracin: una deceleracin sbita causada por una parada rpida, combinada con un cambio de direccin mientras se est corriendo, girando, aterrizando de un salto o hiperextendiendo la rodilla en cualquier direccin puede causar una lesin de LCA. Segn Forriol et al (1), es uno de los mecanismos ms frecuente. Consecuencias de la lesin de LCA: a) Inestabilidad articular: La estabilidad de la articulacin de la rodilla se basa en los ligamentos, los meniscos, la forma y congruencia de las superficies articulares y la musculatura. Dicha congruencia se encuentra reforzada a su vez por esos ligamentos, que limitan y controlan la movilidad entre el fmur y la tibia, y que si se lesionan conducen a posibles episodios de hipermovilidad e inestabilidad de la articulacin. La seccin de LCA produce cajn anterior, un desplazamiento anormal de la tibia hacia delante sobre el fmur. b) Alteracin propioceptiva: La rotura del LCA tambin va a provocar una prdida sensivomotora importante en la rodilla al perder mecanorreceptores. Aparece una inestabilidad articular y la disminucin de la capacidad de detectar la posicin y el movimiento de la articulacin.

c) Alteracin de la activacin muscular: La inhibicin muscular artrognica (AMI) ha sido identificada en los estudios sobre activacin del cudriceps en todos los pacientes con lesin y reconstruccin de LCA. La prdida de mecanorreceptores del ligamento lesionado interrumpe el reflejo msculo-ligamentoso entre el LCA y el cudriceps, producindose una incapacidad para reclutar activamente un alto umbral de unidades motoras durante las contracciones voluntarias del msculo. Se produce de forma bilateral. Tambin existe la hiptesis de que los mecanorreceptores dentro del LCA transmiten informacin aferente que puede ser procesada como un reflejo con el propsito de contraer la musculatura isquiotibial para disminuir la traslacin anterior de la tibia en pacientes tras ciruga de LCA. Por otra parte, otros autores han indicado que las alteraciones de las seales aferentes de los receptores articulares afectan al sistema de las motoneuronas gamma, y de esta forma a la habilidad de producir contraccin muscular. Se ha demostrado que esta disfuncin se produce de forma bilateral en pacientes con lesin unilateral de LCA, y parece ser que se resuelve aproximadamente a los 18 meses de la lesin en el miembro no afecto, mantenindose en el afecto. d) Alteracin de la fuerza y masa muscular: Tras la lesin de LCA se produce un dficit importante de la fuerza y masa muscular de los msculos del miembro inferior afecto. Los estudios que han investigado la atrofia de las diferentes cabezas del cudriceps han determinado que especialmente el vasto interno y el externo son los que se atrofian ms rpidamente tras la lesin de LCA. El dficit de los flexores de rodilla tras la lesin es menor. En el miembro inferior no afecto tambin se encuentra atrofiada la musculatura por la falta de actividad; en el cudriceps adems se suma la presencia de AMI. El origen de la atrofia es desconocido, pero parece ser que sta junto con AMI son los causantes de la debilidad muscular del cudriceps. e) Alteracin del equilibrio: En la literatura se indica que existe un importante dficit de control postural durante el apoyo monopodal esttico en pacientes con lesin unilateral de LCA. Parece ser que la alteracin del equilibrio es causada por la disminucin o alteracin de la informacin de los mecanorreceptores sobre la posicin de la articulacin, producindose una modificacin del control neuromuscular al intentar mantener el equilibrio. f) Alteracin de la marcha: Se han encontrado alteraciones como la disminucin de flexin de rodilla afecta en el contacto inicial de la marcha, que aumenta en el apoyo medio, y la disminucin tambin durante la subida y bajada de escalones. Igualmente se ha descrito una co-contraccin de los msculos cudriceps e isquiotibiales durante la marcha, y disminucin de la actividad del cudriceps en el contacto inicial simultnea a la mayor actividad del sleo. A su vez, en el apoyo medio la actividad del sleo es menor pero la del cudriceps es similar a la del miembro inferior no afecto.

Reconstruccin del LCA. Como se ha indicado anteriormente, las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia en la sociedad actual. Prcticamente dos tercios de las lesiones de este ligamento tienen un origen deportivo, afectando por lo tanto a una poblacin joven y activa. En pacientes que presentan inestabilidad articular se precisa la reconstruccin del ligamento, sustituyendo ste por un injerto que lo reemplace anatmica y biomecnicamente, para poder volver a sus actividades diarias, evitar los episodios de inestabilidad y prevenir el desgaste de la rodilla y la artrosis. Debe transcurrir un tiempo desde la lesin hasta la realizacin de la ciruga de reparacin. Aunque no existe consenso, los estudios parecen indicar que la intervencin despus de tres semanas desde la lesin disminuye el riesgo de rigidez articular. Robertson en cambio indica que el tiempo de espera desde la lesin hasta la ciruga debe ser de alrededor de tres meses , Cugat et al indican 4 semanas , y en la revisin realizada por Grinsven et al se especifica que debe ser entre 6 y 8 semanas . Sin embargo, parece ser que el factor ms importante en el momento de la operacin no es el tiempo transcurrido, sino la situacin de la rodilla, siendo preciso que haya desaparecido el edema, el dolor sea mnimo y se haya recuperado el arco de movilidad completo. La existencia de lesiones meniscales o cartilaginosas en el momento de la intervencin repercuten de manera negativa sobre los resultados de la reconstruccin. En pacientes con fisis abiertas y roturas del LCA acompaadas de avulsin de la eminencia tibial mnimamente desplazadas o no desplazadas, el tratamiento se basa en la inmovilizacin en extensin. En cambio, cuando s estn desplazadas se realiza osteosntesis. El retraso de la ciruga aumenta la morbilidad, las lesiones meniscales y condrales. Los pacientes postpuberales cercanos a la madurez esqueltica deben ser tratados como adultos. Tcnicas de reconstruccin: Eleccin del injerto: Se han descrito mtodos con autoinjertos del tracto iliotibial y fascia lata para reconstruir el LCA, pero los ms utilizados son el tercio central del tendn rotuliano, denominado huesotendn-hueso (HTH), y los msculos isquiotibiales y semitendinoso junto con recto interno (IT, ST-RI), aunque su uso tiene ventajas e inconvenientes. De modo orientativo, los injertos HTH son ms adecuados para pacientes con niveles altos de actividad y deportistas, y los IT para pacientes con bajas demandas deportivas o que requieren una mayor elasticidad articular. Actualmente tambin se emplea el aloinjerto, con tejidos como el tendn de Aquiles, el tibial anterior o posterior, el tendn rotuliano, tendn cuadricipital, bandeleta iliotibial e isquiotibiales. Presentan mayor lentitud en su recuperacin e integracin, elevando el riesgo de roturas, riesgo de transmitir una enfermedad infecciosa, o la posible aparicin de reacciones inmunolgicas. Entre sus ventajas destaca la eliminacin de morbilidad de la zona donante con el consecuente menor dolor postoperatorio.

Muchos autores han descrito resultados satisfactorios empleando aloinjertos, aunque otros indican que las rodillas presentan menor estabilidad y funcin mecnica que con el autoinjerto. An as, esta eleccin ha aumentado en los ltimos aos hasta alcanzar el 36% entre los aos 2002 y 2005. En cambio, otros autores indican que de forma general, los resultados clnicos a corto plazo son similares. Lee et al compararon los resultados tras ciruga en 338 pacientes en los que se haba empleado aloinjerto del tibial anterior o HTH, y autoinjerto IT. Todos los pacientes siguieron el mismo tipo de rehabilitacin. Los autores encontraron que los pacientes con aloinjerto tenan mejor rango de movimiento, y no existan diferencias significativas en las pruebas de laxitud articular. Sin embargo, en 10 casos del grupo de aloinjerto la plastia haba fallado, mientras que en el grupo de autoinjerto no. No existe por el momento ninguna indicacin para los ligamentos artificiales. Realizacin de los tneles: La posicin de los tneles es el factor ms influyente en el resultado y la causa ms frecuente de las complicaciones tcnicas en las plastias de LCA monofasciculares. Actualmente se distinguen dos tipos de tcnicas, la tcnica monofascicular o monotnel, y la bifascicular o anatmica. La tcnica monofascicular controla bien el desplazamiento anterior de la tibia, pero es insuficiente para restaurar una cinemtica normal en la rodilla y proporcionar una completa estabilidad rotacional, lo que implica un dficit del control de rotacin durante las fases de la marcha y la carrera. Ofrece buenos resultados, pero existe la presencia ocasional de una inestabilidad residual que persiste con el transcurso del tiempo, y de cambios degenerativos. La tcnica bifascicular exige la localizacin precisa de las inserciones del LCA, y se debe tener en cuenta su uso en aquellos casos en los que exista una importante implicacin de fuerzas de pivote, giro y contacto, tpica de ciertos deportes, o cuando a la reconstruccin del ligamento se le aada un dficit de estabilizadores secundarios, como en el caso de meniscectomas y lesiones perifricas asociadas. Entre sus ventajas destaca la obtencin de un mayor control rotacional, y entre sus inconvenientes, el hecho de que dificulta las cirugas de revisin, y que implica un mayor coste econmico. No se han encontrado diferencias entre ambas tcnicas en cuanto a los resultados postquirrgicos de la estabilidad antero-posterior, la recuperacin de fuerza muscular en el muslo y el control propioceptivo. Tampoco se sabe con exactitud si una estabilidad rotacional mayor es suficiente para evitar nuevas lesiones y cambios degenerativos. Fijacin del injerto: Desde el punto de vista biomecnico, es el eslabn ms dbil en la reconstruccin durante las primeras semanas hasta que se obtenga la correcta cicatrizacin e integracin del injerto en el interior del tnel seo. Si el injerto queda muy suelto, no desaparecer la laxitud articular anormal anteroposterior. Si por el contrario la tensin es mayor que la del ligamento original, se producir

destruccin del propio injerto, pobre vascularizacin, degeneracin mixoide, propiedades mecnicas inadecuadas, subluxacin posterior de la tibia y extensin incompleta de la articulacin. La fijacin extracortical de la plastia de isquiotibiales (injertos IT) mediante dispositivo Endobutton ha demostrado gran resistencia. La fijacin HTH es ms segura que la fijacin de isquiotibiales. Integracin del injerto: La ligamentacin es el proceso de adaptacin funcional que tiene lugar en un injerto tendinoso, para convertirse en el ligamento al que sustituye. Segn Cugat et al, consiste en una serie de procesos biolgicos de necrosis del injerto, revascularizacin, repoblacin celular, aposicin de fibras colgenas y remodelacin. A los tres aos el injerto es un ligamento segn criterios histolgicos. Complicaciones y fracaso de la ciruga de LCA. No existe una definicin universalmente aceptada sobre el concepto de fallo de la ciruga de ligamento cruzado anterior. Segn ciertos autores, fallo clnico se considera toda rodilla intervenida por rotura del LCA que presente una inestabilidad recurrente o que, an siendo estable, presente dolor persistente o rigidez, con un rango de movimiento entre 10 y 120. Tambin se puede considerar fracaso el dficit de recuperacin funcional, y fracaso relativo el no alcance de las expectativas del paciente. Se ha publicado que existe un 10-15% de fallos susceptibles de ciruga de revisin, y que hasta ms del 70% de los casos se deben a errores tcnicos. Al rehabilitar a un paciente operado de LCA, es necesario conocer que posibles complicaciones, signos y sntomas pueden surgir tras la ciruga, y si stos han sido el resultado de errores fisioteraputicos o, ante una rehabilitacin adecuada y cuidadosa, han sido los errores durante la ciruga los que los han provocado.

Rehabilitacin Postoperatoria Protocolo Estandarizado Acelerado de Rehabilitacion en lesin del Ligamento Cruzado Anterior (Modificado de Mikkelsen y col., 2000 y de Shaw, 2002)
PRIMERA SEMANA

Reposo absoluto Fro local durante 15' cada hora, disminuyendo ligeramente la frecuencia en das sucesivos

Electroestimulacin muscular del cuadriceps Elevacin de la pierna con extensin de la rodilla Ejercicios activos de extensin de la rodilla (contraccin del cuadrceps isometra) Movimientos pasivos de la rodilla (0-90) Desplazamiento mnimo (siempre con muletas)

ENTRE 1-2 SEMANAS (aadir a lo anterior)

Desplazamiento con muletas (carga parcial) Estimular el soporte del peso corporal si se tolera Ejercicios activos de flexin de la rodilla (hasta 90) Retirada de los puntos

ENTRE 2-3 SEMANAS (aadir a lo anterior)


Movilizacin de la rtula Reeducacin de la marcha Marcha sin muletas Ejercicios activos de flexin de la rodilla hasta limitacin por dolor

Bicicleta esttica (cuando la flexin de rodilla sea de 100) Ejercicios en piscina Estimulacin elctrica muscular

ENTRE 3-5 SEMANAS (aadir a lo anterior)


Flexin pasiva de la rodilla Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio Ejercicios en cadena cintica cerrada para cuadrceps e isquiotibiales (p.ej. sentadilla, prensa de piernas,...)

Entrenamiento isocintico Estimulacin elctrica muscular (s.t. cuando el deportista no es capaz de contraer el cuadrceps o los isquiotibiales)

ENTRE 5-6 SEMANAS (aadir a lo anterior)


Conseguir un ROM de 0-130 Trotar, carrera muy suave Inicio de ejercicios de agilidad

ENTRE 7-10 SEMANAS (aadir a lo anterior)


Intensificar todo lo anterior Correr recto sobre superficie uniforme

A PARTIR DE 10 SEMANAS (aadir a lo anterior)


Recuperar todo el ROM (completo) Aumento de la agilidad Ejercicios especficos de la actividad deportiva (muy baja intensidad)

A PARTIR DE 3 MESES (aadir a lo anterior)


Intensificar todo lo anterior Trotar y correr sobre cualquier superficie Correr con giros de 90, 180 y 360 Quiebros con cambios de direccin de 45 Carrera con aceleraciones y deceleraciones Ejercicios especficos de ftbol (ms intensidad)

PROGRAMA DE REHABILITACIN Dr. Eduardo J. DELGADO TORN Traumatologa y Ciruga Ortopdica

La rehabilitacin de la rodilla tras la intervencin persigue 3 objetivos: 1-- Restaurar la movilidad completa 2-- Recuperar la potencia muscular 3-- Conseguir control sobre laarticulacin ESTANCIA HOSPITALARIA POSTOPERATORIA DA 1: INTERVENCIN -- Bolsa de hielo cada 3 horas -- Ortesis bloqueada a 0 de extensin y 90 de flexin -- Deambulacin en carga progresiva con ayuda de 2 muletas -- Contraccin isomtrica (sin movimiento) del cudriceps -- Flexin y extensin del tobillo DAS 2-3: -- Igual -- Alta hospitalaria SEMANAS 1Y 2 OBJETIVOS: -- Disminucin del derrame articular -- Extensin completa de la rodilla (0) y flexin de 90 -- Aumentar la potencia muscular del cudriceps ACTIVIDADES COTIDIANAS: -- Rodillera bloqueada a 90 de flexin (salvo para ejercicios) -- Deambulacin en carga progresiva con ayuda de 2 muletas EJERCICIOS: Se realizarn 3 sesiones diarias de ejercicios (maana, tarde y noche) Para cada ejercicio se Realizarn 3 series de 15 repeticiones Retirarla rodillera durante los ejercicios Dos tipos de ejercicios: potencia muscular y movilidad

Los ejercicios de potencia muscular constan de una fase activa (contraccin muscular) que debe durar 5 segundos y una fase pasiva (relajacin) de tambin 5 segundos. Los ejercicios se realizarn lentamente Despus de cada sesin se aplicar hielo durante 15--20 minutos Se ir aadiendo peso progresivamente a razn de 250 --500 gramos cada 3 das POTENCIA MUSCULAR: -- Contraccin isomtrica (sin movimiento) del cudriceps -- Elevacin de la pierna con la rodilla recta (tumbado boca arriba). Aadir peso progresivamente en tobillo

MOVILIDAD: -- Flexin pasiva (sin contraccin muscular) de la rodilla ayudado con la pierna sana hasta conseguir flexin de 90 (sentado) -- Cuando se alcancen 90 de flexin, iniciar deslizamiento del pie por la pared hacia abajo (tumbado boca arriba) -- Movilizaciones pasivas de rtula: longitudinal y transversal

SEMANAS 3 Y 4 OBJETIVOS: -- Extensin completa de la rodilla (0) y flexin de 120 -- Aumentar potencia muscular del cudriceps

ACTIVIDADES COTIDIANAS: -- Rodillera bloqueada a 120 de flexin (salvo para ejercicios) -- Deambulacin en carga progresiva con ayuda de 2 muletas EJERCICIOS: POTENCIA MUSCULAR: -- Contraccin isomtrica (sin movimiento) del cudriceps -- Elevacin de la pierna con la rodilla recta (tumbado boca arriba). Aadir peso progresivamente en tobillo hasta 8 kilos

-- Mini--sentadillas -- Contraccin de isquiotibiales aadiendo peso progresivamente en Tobillo -- Extensin de la rodilla contra resistencia a 60 y 90 (la resistencia se aplica en la tibia proximal) -- Subida a escaln lateral, iniciando en 5 cm e incrementado la altura progresivamente MOVILIDAD: -- Flexin pasiva (sin contraccin muscular) de la rodilla ayudado con la pierna sana hasta conseguir flexin de 120 (sentado) -- Bicicleta esttica con poca resistencia -- Movilizaciones pasivas de rtula: longitudinal y transversal SEMANAS 5 Y 6 OBJETIVOS: -- Flexin completa a las 6 semanas -- Mantener extensin completa (0) -- Aumentar potencia muscular del cudriceps -- Iniciar control articular ACTIVIDADES COTIDIANAS: -- Rodillera con movilidad completa -- Retirada progresiva de las muletas EJERCICIOS: POTENCIA MUSCULAR: -- Contraccin isomtrica (sin movimiento) del cudriceps -- Elevacin de la pierna con la rodilla recta (tumbado boca arriba). Aadir peso progresivamente en tobillo hasta 8 kilos -- Mini--sentadillas -- Contraccin de isquiotibiales aadiendo peso progresivamente en tobillo -- Extensin de la rodilla contra resistencia a 60 y 90 (la resistencia se aplica en la tibia proximal) -- Subida a escaln lateral MOVILIDAD: -- Flexin pasiva (sin contraccin muscular) de la rodilla ayudado con la pierna sana hasta conseguir flexin completa (sentado) -- Bicicleta esttica con resistencia -- Movilizaciones pasivas de rtula: longitudinal y transversal -- Control articular en tabla mvil

SEMANAS 7 Y 8 (2 MESES) -- Se retira rodillera para la vida diaria. Slo se usa para deporte -- Continuar ejercicios de potencia muscular y movilidad -- Inicio de carrera por terreno llano (sin cambios bruscos de velocidad ni giros). Aumentar Progresivamente la distancia y la velocidad -- Natacin -- Bicicleta por terreno llano (sin levantarse del silln) MESES 3 Y 4 -- Continuar ejercicios de potencia muscular y movilidad -- Carrera por terreno llano (sin cambios bruscos de velocidad ni giros). Aumentar progresivamente la distancia y la velocidad -- Natacin -- Bicicleta por terreno llano (sin levantarse del silln) MESES 5 Y 6 -- Continuar ejercicios de potencia muscular y movilidad -- Ejercicios de extensin activa de rodilla -- Carrera por terreno llano. Iniciar cambios bruscos de velocidad (sprint) y giros. -- Natacin -- Bicicleta por terreno llano (levantndose del silln) MESES 7 Y 8: INICIO DE PRCTICA DEPORTIVA -- Continuar ejercicios de potencia muscular y movilidad -- Iniciar prctica deportiva (no competitiva) -- Carrera por terreno irregular -- Natacin -- Bicicleta por terreno irregular MES 9: PRCTICA DEPORTIVA COMPETITIVA -- Iniciar prctica deportiva de competicin

Programa propuesto de Rehabilitacin tras ciruga del LCA (Lpez-Silvarrey 2008) FASE INMEDIATA Primera semana tras la ciruga -Control del dolor y la inflamacin -Ejercicios isomtricos -Apoyo sin muletas hacia el 4 da FASE POSTQUIRRGICA I 2 a 4 semanas tras la ciruga -Control del dolor y la inflamacin -Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad -Extensin completa y flexin a 90 -1 fase de recuperacin de la propiocepcin FASE POSTQUIRRGICA II 5 a 10 semanas tras la ciruga -Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad -Hiperextensin y flexin completa -Potenciacin muscular -Ejercicios concntricos y excntricos en CCC -Ejercicios de marcha -2 fase de recuperacin de la propiocepcin FASE POSTQUIRRGICA III 2 a 3 meses tras la ciruga -Potenciacin muscular -Ejercicios concntricos y excntricos en CCC y en CCA -Ejercicios de carrera -Recuperacin resistencia aerbica -Natacin, bicicleta -3 fase de recuperacin de la propiocepcin FASE ENTRENAMIENTO FUNCIONAL 4 meses tras la ciruga -Aumento progresivo de la carrera en distancia e intensidad -Ejercicios pliomtricos FASE RETORNO A LA ACTIVIDAD FSICA 6 A 12 meses tras la ciruga

Conclusin

Los programas de rehabilitacin de la rotura del LCA con o sin ciruga, han evolucionado notablemente. La rehabilitacin de la rodilla intervenida quirrgicamente debe comenzarse precozmente. Ya en el perodo post-operatorio inmediato (en el ingreso en clnica) y posteriormente con la inmovilizacin enyesada si existe. Como es lgico la rehabilitacin ms importante comienza a la retirada de la inmovilizacin. Es fundamental la realizacin de un trabajo manual, de movilizaciones por el fisioterapeuta, activas, activas asistidas y pasivas. La rehabilitacin se ha de comenzar con prudencia y progresin, respetando en todo momento la biomecnica de la articulacin intervenida donde con toda seguridad se ha situado una plastia que puede alterarse en sus inserciones y en su situacin por acciones intempestivas de la propia rehabilitacin. En las primeras fases de la rehabilitacin se ha de trabajar con el flexo de 15 a 20, preocupndonos de la movilizacin de flexin y de la tonificacin o potenciacin muscular. En ocasiones aparece un sndrome de contractura refleja, lo que provoca maniobras incongruentes o intempestivas, as como el dolor, que ha de ser tratado sistemticamente en cada momento.

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