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1. LA SEAL ECG

La seal Electrocardiogrfica (ECG) es un registro de la actividad elctrica cardiaca. En este apartado, se realizar una breve resea de su origen y su formacin.

1.1. El corazn y sus partes

El corazn es un msculo hueco, el cual est localizado entre los pulmones, ms exactamente en el mediastino, protegido dentro de la cavidad torxica. Es una bomba muy fuerte, capacitada para hacer circular la sangre para su distribucin a las otras partes del cuerpo. En la figura 1 se aprecia la posicin del corazn en el cuerpo humano:

Figura 1. Posicin del corazn dentro del trax FUENTE: GROSSMONT COLLEGE. En: Specialized Lectures. [En Lnea] Estados Unidos, 2004 <http://www.grossmont.edu/shina.alagia/lectures/145/Heart%20A%20and%20P.ppt> [Consulta: 4 de julio de 2004]

El corazn se divide en dos lados, cuatro cavidades y cuatro vlvulas, a saber: Lado derecho: hace parte del circuito pulmonar, es el encargado de bombear sangre pobre en oxgeno hacia los pulmones para ser oxigenada Lado izquierdo: hace parte del circuito sistmico, el cual se encarga de llevar la sangre oxigenada hacia todas las partes del cuerpo. Dos aurculas: son las cmaras localizadas en la parte superior del corazn.

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Dos ventrculos: localizados debajo de las aurculas, son los encargados de bombear la sangre fuera del corazn. Vlvulas atrioventriculares: estn la tricspide (AV derecha) y la mitral (AV izquierda). Su funcin es evitar que la sangre recin bombeada al ventrculo se regrese a la aurcula. Vlvulas semilunares: estn la pulmonar ( permite en paso de la sangre del ventrculo derecho hacia los pulmones) y la artica (permite el paso de la sangre desde el ventrculo izquierdo hacia la aorta). Su funcin es evitar que la sangre bombeada hacia la arteria pulmonar y la aorta se regrese al ventrculo.

Una cualidad importante de las vlvulas es que stas se abren slo cuando la sangre es bombeada a travs de ellas.

La siguiente ilustracin (figura 2) muestra en detalle la localizacin de las cmaras del corazn:

Figura 2. Localizacin de las cmaras en el corazn FUENTE: BEJAMIN-CUMMINGS. Cardiovascular System. Anatomy Review. The Heart. Slide 5 En: Interactive physiology - A.D.A.M. Bejamin-Cummings [CD-ROM] Gran Bretaa. Actualizacin: 2004 [Consulta: 4 de julio de 2004]

La figura 3 muestra la disposicin de las vlvulas enunciadas anteriormente en un corte transversal:

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Figura 3. Localizacin de las vlvulas del corazn en corte transversal. FUENTE: GROSSMONT COLLEGE. En: Specialized Lectures. [En Lnea] Estados Unidos, 2004 <http://www.grossmont.edu/shina.alagia/lectures/145/ Heart%20A%20and%20P.ppt> Actualizacin: 2004 [Consulta: 4 de julio de 2004]

1.2. El ciclo cardiaco El ciclo cardiaco incluye todos los eventos relacionados con el paso de la sangre a travs del corazn durante un latido. En la siguiente ilustracin ( figura 4) se muestran las fases que se desarrollan durante el ciclo cardiaco:

Figura 4. El ciclo cardiaco. FUENTE: RICHMOND UNIVERSITY. En: Medical Assisting Technology. [En Lnea] Estados Unidos. [2003] <http://www.richmond.cc.nc.us/MedicalAssistingTechnology/Powerpoint/ cardiovascular[2].ppt> Actualizacin: 2003 [Consulta: 4 de julio de 2004]

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Se distinguen 3 fases (cinco estados) en el ciclo cardiaco.

Fase 1: Llenado ventricular: o Estado 1: la sangre fluye pasivamente desde las venas cavas hacia la aurcula y hacia los ventrculos a travs de las vlvulas AV abiertas, en donde la presin es menor. o Estado 2: La aurcula se contrae, forzando la sangre remanente a entrar en los ventrculos.

Fase 2: Sstole ventricular: o Estado 3: Contraccin isovolumtrica: los ventrculos se contraen y la presin intraventricular se eleva, lo cual cierra las vlvulas AV. Por poco tiempo, los ventrculos estn completamente cerrados. o Estado 4: expulsin ventricular: La presin ventricular en constante aumento forza las vlvulas semilunares y las abre, por lo tanto, la sangre sale del corazn.

Fase 3: relajacin isovolumtrica: los ventrculos se relajan y la presin intraventricular cae, lo cual hace q la sangre se regrese y cierre las vlvulas semilunares. Los ventrculos ue estn totalmente cerrados.

Este ciclo cardiaco es realizado de forma coordinada. De otra forma, habra un mal funcionamiento. Las seales elctricas juegan un papel importante en e sta sincronizacin de movimientos. A continuacin se expone el mecanismo que usa el corazn para poder realizar sus movimientos.

1.3. Sistema de conduccin intrnseca:

1.3.1. Partes del sistema de conduccin intrnseca:

El sistema de conduccin intrnseca es el encargado de establecer el ritmo al cual el corazn late. Bsicamente consiste en clulas autortmicas cardiacas, las cuales inician y distribuyen potenciales de accin a travs del corazn. Las clulas musculares se contraen sin intervencin de impulsos nerviosos de una forma regular y continua. En el siguiente diagrama (figura 5) se presenta la ubicacin de las clulas auto-rtmicas del sistema de conduccin intrnseco del corazn:

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Figura 5. Localizacin de las clulas auto-rtmicas del sistema de conduccin intrnseco del corazn FUENTE: RICHMOND UNIVERSITY. En: Medical Assisting Technology. [En Lnea] Estados Unidos. [2003] <http://www.richmond.cc.nc.us/MedicalAssistingTechnology/Powerpoint/ cardiovascular[2].ppt> [Consulta: 4 de julio de 2004]

Las clulas nodales auto-rtmicas son las siguientes:

Nodo SA (marcapasos): grupo de clulas poco contrctiles y auto-rtmicas localizadas en la aurcula derecha cerca a la abertura de la vena cava superior. Es quien controla el ritmo del corazn, el cual cambia segn ciertos parmetros fisiolgicos y por estimulacin del sistema nervioso autnomo. Inicia el impulso de despolarizacin, es decir, genera un potencial de accin que se distribuye hacia las aurculas y el nodo AV.

Va internodal: Une el nodo SA con el nodo AV, distribuyendo el potencial de accin hacia las clulas contrctiles de las aurculas. Nodo AV (aurculo-ventricular): Est constituido por clulas poco contrctiles y auto-

rtmicas. Est cerca del centro del corazn. Retarda la accin del impulso elctrico con el objetivo de asegurar que las aurculas se contraigan antes que los ventrculos. El potencial de accin se conduce al AV bundle. AV bundle: Es la nica conexin elctrica entre las aurculas y los ventrculos: permite que el potencial de accin se mueva del nodo AV hacia el Haz de Hiss. Haz de Hiss: transmite el potencial de accin hacia el septum interventricular

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Fibras de Purkinje: transmite el potencial de accin hacia las clulas contrctiles del ventrculo: primero en la parte inferior, luego se mueve hacia las aurculas.

Los potenciales de accin (que se derivan de las clulas autorrtmicas) son eventos elctricos. La consecuente contraccin de las clulas contrctiles es un evento mecnico que causa el latido del corazn. La coordinacin en las contracciones del corazn resulta de ciertos cambios elctricos que suceden en las clulas cardiacas debidos al potencial de accin, como se ver en la siguiente seccin.

1.3.2. El potencial de accin cardiaca:

El potencial de accin es generado por clulas aut orrtmicas. se tipo de clula se caracteriza porque se depolariza a s misma al tiempo que transmite el potencial de accin a travs de ondas de despolarizacin. La despolarizacin se difunde a las clulas contrctiles cardiacas por intermedio de uniones de hendidura. La figura 6 muestra una clula autortmica junto a una clula contrctil.

Figura 6. Clula autortmica (en amarillo) y clula contrctil (rosado) FUENTE: BEJAMIN-CUMMINGS. Cardiovascular system. Anatomy Review. Cardiac Action Potencial. Slide 4 En: Interactive physiology - A.D.A.M. Bejamin-Cummings [CD-ROM] Gran Bretaa. Actualizacin: 2004 [Consulta: 4 de julio de 2004]

Cuando un potencial de accin se genera, las clulas se despolarizan, y su carga elctrica pasa a ser positiva en el interior y negativa en el exterior, como se muestra en la figura 7:

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Figura 7. Proceso de despolarizacin de las clulas. FUENTE: BEJAMIN-CUMMINGS. Cardiovascular system. Anatomy Review. Cardiac Action Potencial. Slide 4 En: Interactive physiology - A.D.A.M. Bejamin-Cummings [CD-ROM] Gran Bretaa. Actualizacin: 2004 [Consulta: 4 de julio de 2004]

Luego, las clulas se repolarizan, y su carga elctrica pasa a ser positiva en el exterior tomando como referencia la carga elctrica en el interior. Las clulas pasan a una etapa de relajacin. La etapa de repolarizacin se ilustra en la siguiente ilustracin (figura 8):

Figura 8. Proceso de repolarizacin de las clulas. FUENTE: BEJAMIN-CUMMINGS. Cardiovascular system. Anatomy Review. Cardiac Action Potencial. Slide 4 En: Interactive physiology - A.D.A.M. Bejamin-Cummings [CD-ROM] Gran Bretaa. Actualizacin: 2004 [Consulta: 4 de julio de 2004]

Los cambios elctricos en las clulas cardiacas se deben a intercambios inicos entre el interior y el exterior de cada clula. A Grosso modo estos movimientos de iones se describen a continuacin:

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En clulas auto-rtmicas: o El potencial de accin se debe a que iones de sodio entran a la clula, acompaados de una ligera salida de la clula de iones de potasio. o La despolarizacin e inversin de potencial de la membrana de la clula se debe a la entrada de iones de calcio a la clula o La Repolarizacin se debe a la salida de iones de potasio de la clula.

En clulas contrctiles: o Los canales de entrada de sodio se abren por la entrada de iones positivos de la clula adyacente. La despolarizacin tiene lugar por la entrada de sodio a la clula o o La meseta se produce por la entrada de sodio, balanceando la salida de potasio. La repolarizacin se da por la salida de iones de potasio de la clula

1.4. Generacin de la seal ECG

La naturaleza elctrica de las seales que maneja el corazn para coordinar sus movimientos permite estudiar su comportamiento midiendo estas diferencias de potencial. Estos voltajes pueden registrarse desde distintos puntos de la superficie del cuerpo. Los electrocardiogramas son registros grficos de las corrientes que circulan en el corazn. stos son tiles por que proveen informacin acerca de:

Orientacin anatmica del corazn Tamao relativo de las cmaras Trastornos del ritmo y de la conduccin Existencia y evolucin de isquemias Alteracin de los electrolitos.

El paso del potencial de accin a travs de las clulas cardiacas genera formas de onda, las cuales, sumadas entre s, generan una grfica electrocardiogrfica. La siguiente ilustracin (figura 9) muestra los potenciales de accin de cada regin del corazn:

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0.12-0.2 s approx. 0.44 s

PR ECG SA

QT

Superior vena cava

Aortic artery

Pulmonary artery Pulmonary veins

AV node
Left atrium Mitral valve

SA node Atrial muscle

Atria AV

Specialized conducting tissue

Tricuspid valve

Interventricular septum

Purkinje Ventricle

Ventricluar muscle
Inferior vena cava

Purkinje fibers
Descending aorta

Figura 9. Potenciales de accin en el corazn. FUENTE: ROCHESTER UNIVERSITY. Lectures on EKG. [En Lnea] Estados Unidos, 2004. <http://tedlab.urmc.rochester.edu/PHP -03/PHP403-03-EKG.ppt> [Consulta: julio 7 de 2004]

Un esquema ms ilustrativo sobre la formacin de la onda ECG es el de la figura 10. Esta ilustracin muestra sucesos que ocurren en el corazn y su correspondiente variacin de voltaje:

Figura 10. Generacin de grfica ECG segn el ciclo cardiaco. FUENTE: EDISON INSTITUTE. Lectures. [En Lnea] Reino Unido, 2003. <http://www.edison.edu/faculty/klaser/bsc1005/23-CirculationPPT/Modules23-04to23-12.ppt> [Consulta: 7 de julio de 2004]

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Paso 1: El impulso sale del nodo SA Paso 2: las aurculas se contraen y el impulso llega al nodo AV Paso 3: el potencial de accin se bifurca y llega a las fibras de Purkinje Paso 4: los ventrculos se contraen

Un trazado electrocardiogrfico general se muestra en la figura 11:

Figura 11. El trazado ECG y sus formas de onda ms representativas. FUENTE: IDFN UNIVERSITY. Lectures on cardiovascular problems. [En Lnea] Estados Unidos, 2003 <http://users.ipfw.edu/paladino/Cardiovascular.ppt> [Consulta: julio 7 de 2004]

En la grfica anterior se observan las formas de onda ms representativas: la onda P, el complejo QRS y la onda T. Viendo cada una con ms detalle, desde el punto de vista elctrico y mecnico:

Onda P: El nodo SA genera el impulso y se da la despolarizacin de las aurculas, primero la aurcula derecha, luego la izquierda (evento elctrico). Se produce la sstole auricular (evento mecnico). Dura entre 0.09 seg. y 0.11 seg.

Intervalo P-Q: Es el espacio comprendido entre el fin de la onda P y el inicio del complejo QRS. Dura entre 0.11 seg. y 0.20 seg. Muestra el tiempo de conduccin aurculoventricular, incluyendo el retardo fisiolgico a travs del nodo AV.

Complejo QRS: El nodo AV reenva el estmulo elctrico y se da la despolarizacin de los ventrculos (evento elctrico) y por esto, se da la sstole ventricular (evento mecnico). La aurcula se repolariza (evento elctrico) y se genera la distole auricular (evento mecnico) Dura entre 0.07 seg. y 0.11 seg.

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Segmento ST: Comprendida entre el fin del complejo QRS y el inicio de la onda T. Suele ser isoelctrico en los ECG normales. Onda T: repolarizacin de ventrculos (evento elctrico) y se genera una distole ventricular (evento mecnico). Tiene igual polaridad al complejo QRS.

El perfil del ECG vara dependiendo de los puntos de referencia donde se coloquen los electrodos. Las diferentes posiciones que pueden tener los electrodos permiten apreciar mejor ciertas propiedades del corazn. A continuacin se mostrarn las diferentes posiciones que pueden tomar los electrodos.

1.5. Las derivaciones

En el momento se dispone de un sistema de 12 derivaciones, los cuales permiten observar la actividad elctrica desde 12 posiciones diferentes. Las derivaciones son las siguientes: Derivaciones bipolares: DI, DII, DIII Derivaciones unipolares: aVR, aVL, aVF Derivaciones precordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6

1.5.1. Derivaciones bipolares: registran la diferencia de potencial entre las extremidades del cuerpo de la siguiente forma: el brazo izquierdo (LA) y el brazo derecho (RA): DI la pierna izquierda (LF) y el brazo derecho (RA): DII la pierna izquierda (LF) y el brazo izquierdo (LA): DIII

La figura 12 presenta la ubicacin de los electrodos para lograr medir las derivaciones bipolares:

Figura 12. Ubicacin de los electrodos para medir derivaciones bipolares.

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Estas tres derivaciones forman un sistema triaxial, llamado tringulo de Einthoven.

1.5.2. Derivaciones unipolares: Forman el plano frontal. Se denominan aumentadas (a) porque miden los potenciales absolutos de las siguientes extremidades: brazo derecho: aVR brazo izquierdo: aVL pie izquierdo: aVF

La figura 13 ilustra la ubicacin de los electrodos para medir la actividad elctrica en el plano frontal:

a.

b.

c.

Figura 13. Derivaciones unipolares en plano frontal. La figura (a) corresponde a la derivacin aVR, la figura (b) corresponde a la derivacin aVL y la figura (c) corresponde a la derivacin aVF

1.5.3. Derivaciones precordiales: Se ocalizan en el plano transverso. Las derivaciones son l unipolares y los electrodos precordiales miden el potencial absoluto en la zona donde se encuentren ubicados. La figura 14 muestra la posicin en la cual debe estar el electrodo respecto a la ubicacin de las costillas para obtener las derivaciones precordiales:

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V1

V2 V3 V4 V5 V6

Figura 14. Ubicacin en el pecho de las derivaciones precordiales. FUENTE: TEXAS A&M UNIVERSITY. Cardiology Studies. [En Lnea] Texas, Estados Unidos, 2003. <http://jsgreen.tamu.edu/648%204%20ECG%20and%20Submax %20grad%20lab.ppt> [Consulta: julio 7 de 2004]

V1: Cuarto espacio intercostal paraesternal derecho V2: Cuarto espacio intercostal paraesternal izquierdo V3: Punto intermedio entre V2 y V4 V4: Quinto espacio intercostal izquierdo V5: Al nivel horizontal de V4 en la lnea axilar anterior izquierda V6: Al nivel horizontal de V4 en la lnea media axilar izquierda

Las derivaciones V1 y V2 registran actividad elctrica en el ventrculo derecho; en V5 y V6 se registra la actividad elctrica en el ventrculo izquierdo. Cada una de ellas es un electrodo positivo, con el cuerpo entero actuando como polo negativo.

Por ahora, al conocer la ubicacin de los electrodos en el cuerpo se puede saber qu rea del corazn es la que se ve. En el siguiente apartado se expondr la preparacin que debe tener el paciente antes y durante una sesin de toma de seales electrocardiogrficas.

1.6. Preparacin del paciente para tomar un buen registro electrocardiogrfico

Bsicamente para tomar un buen registro electrocardiogrfico se necesita tranquilidad por parte del paciente y preparar muy bien la piel en donde se pondrn los electrodos. Se recomienda seguir las siguientes indicaciones:

Para comodidad del paciente, se debe quitar la camisa y acostarlo boca arriba.

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Identificar las reas en donde irn puestos los electrodos Depilar las reas en donde exista mucho vello. Luego, se debe quitar el exceso de grasa de la piel, esto se logra aplicando alcohol en la reas seleccionadas. Realizar varias pasadas rpidas con un algodn impregnado con alcohol hasta que la piel quede enrojecida. Esto asegura que la electricidad fluya ms fcilmente hacia el electrodo. Impregnar gel electroltico en los electrodos y ubicarlos en el rea previamente acondicionada. Se debe sujetar el electrodo firmemente usando correas o lazos. El electrodo de succin debe quedar sujeto firmemente. Conectar los electrodos a la mquina registradora. Realizar el procedimiento.

1.7. Impresin de la seal ECG

Habitualmente la seal ECG se imprime en papel especial milimetrado. Conocer este principio es bsico an si lo que se pretende es visualizar la seal ECG en una pantalla de cristal lquido (LCD). A continuacin se explica cmo es el proceso de impresin tradicional de una seal ECG.

1.7.1. El papel ECG La impresin de una seal ECG en papel permite tener una herramienta ms robusta para analizar elctricamente el corazn. Tener impresa la seal permite una medida ms concienzuda de ritmo, intervalos, segmentos y formas de onda.

1.7.1.1. Escala temporal: El papel se mueve a 25 milmetros por segundo y tiene dibujada una cuadrcula, la cual se muestra en la figura 15:

Figura 15. Muestra de la cuadrcula que est impresa en el papel para registros ECG. FUENTE: SCHOOL OF AVIATION MEDICINE. Understanding ECG. Estados Unidos, 2004. <http://usasam.amedd.army.mil/_fm_course/Study/UnderstandingECG.pdf> [Consulta: julio 9 de 2004]

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Como se observa en la figura, el papel se divide en pequeos cuadrados de 1 mm , un cuadrado grande se resalta en lnea ms gruesa y lo conforman 5 mm (5 cuadrados de 1 mm .) Ya conociendo que el papel corre a 25 mm/seg se pueden establecer las siguientes conversiones de espacio a tiempo: 1mm = 1/25 seg. =0.04 seg. 5mm = 1/5 seg. =0.2 seg. 25mm = 1 seg.
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1.7.1.2. Escala de magnitud: La altura del trazado electrocardiogrfico est sujeta al voltaje que los electrodos capten. El estndar define que una altura de 10 mm. establece una diferencia de potencial de 1 mV. La altura de las formas de onda revela detalles del funcionamiento del corazn.

1.7.2. Medicin de la frecuencia cardiaca con papel ECG: Cuando ya se tiene un registro ECG en papel, se puede proceder a realizar un anlisis de la seal. Entre los parmetros de inters se encuentra la frecuencia cardiaca. Para hallar el ritmo ventricular se tienen 3 mtodos: Contar el nmero de ondas R en 6 segundos y multiplicar por 10 Dividir 1500 entre el nmero de cuadros pequeos que hay entre ondas R consecutivas Dividir 300 entre el nmero de cuadrados grandes que hay entre ondas R consecutivas.