ATUALIZAO EM PSORASE A psorase em homens tem pior prognstico quando acomete reas de dobras e couro cabeludo (maior chance

de artrite psorisica); na mulher a psorase invertida tem pior prognstico tanto isoladamente quanto associada com leses de couro cabeludo. Apenas a presena de psorase em couro cabeludo no sinal de artrite psorisica; A presena de leses invertidas + acometimento ungueal + em couro cabeludo indicativo de artropatia tanto no sexo feminino quanto no masculino; Leses ungueais podem marcar possibilidade de artropatia e UVEITE; Pseudoparonquia (eritema, edema) sinal de que j h microentesite e a possibilidade de artropatia maior, portanto requer tratamento sistmico. Pode ser usado US p/ diagnosticar a microentesite, mas as leses ungueais so mais precoces. Pacientes obesos com abdome globoso (semelhando a sndromes metablicas) tm pior resposta aos tratamentos, portanto deve-se tratar a sndrome primeiramente, para obter melhor resposta clinica. A sndrome metablica pode ser desencadeante de psorase ou secundria ela. Incio da psorase: - 80 85% ....................... acomete a pele - 11% ...............................tem comprometimento ungueal concomitante - 14-20% ............................. steo articular (espondiloartropatia) Tpicos (*) PUVA PUVB (melhor) (+) MTX por muito tempo, por isso uma droga pulso terapia para iniciar Acitretina imunobiolgico.) (em desuso) (*) Adalimumabe Ustequinumabe Infliximabe Etanecerpte Tratamentos tratamento como (+) UVB CICLOSPORINA (no pode mant-la

- MTX Indicado para todas as formas cutneas e artropticas 0,4 mg/Kg/peso/semana (VO, IM, SC) no dose imunossupressora Dose habitual: 30mg/sem ou 22,5mg/sem ou 15mg/sem (10mg/7,5mg/ou 5mg dia divididas em 3 tomadas) depois de estabilizada diminuir gradualmente. Hepato: fazer exames antes, com 4 semana e com 8 semanas, mantendo protocolo 03/03 meses. Exames a ser pedidos: HMG, f heptica e renal Pode ser mantido at o dobro do valor nl das transaminases; dobrou diminuir a dose, e se com 4 semanas a dose das transaminases diminuir ou mantiver pode continuar A Eficcia se d em 8 semanas de uso. Qdo deixar de responder, antes de passar p/ outro medicamento deve se mudar a via de administrao (ex: VO p/ IM). Por no ser dose imunossupressora no h necessidade de usar o Acido Flico (este dado quando se usa diariamente o MTX para tratamentos de neoplasias, quando o organismo no consegue produzir o prprio cido flico/ a meia vida do MTX de 8 12h logo em pouco tempo o organismo estar produzindo cido flico normalmente). OBS: Se houver aumento das enzimas hepticas (se atingir o dobro do normal) deve-se diminuir dose por 04 semanas e repetir exames; se continuar aumentando: suspender o medicamento Pode associar a Ciclosporina com o MTX e para no ter irritao gstrica deve-se usar a Ciclosprorina VO e o MTX injetvel (a Ciclosporina faz o tratamento rpido e o MTX mantm at a melhora do quadro clnico) - ACITRETINA 0,5 - 1mg/Kg/peso/dia Bom para formas cutneas (+ palmo plantar), idosos e cs Contra indicada para: Artroptica (acitretina precipita desenvolvimento de artropatia e piora as formas artropticas) Dislipidemias Mulheres jovens (pois s podem engravidar aps 02 anos de trmino do tto) Eficcia: aps 12 semanas de tto - CICLOSPORINAS Indicado para todas as formas cutneas e artropticas (ainda questionvel na artropatia) 5 mg/Kg/peso/dia 02 tomadas (dose menor no melhora) Teraputica de resgaste / (enquanto libera biolgico) Pedir f renal mensalmente se aumentar 30% do basal suspender o medicamento

Eficcia em 04 semanas OBS: Pode associar a Ciclosporina com o MTX e para no ter irritao gstrica deve-se usar a Ciclosporina VO e o MTX injetvel (IM/SC) - ciclosporina faz o tratamento rpido e o MTX mantm at a melhora do quadro clnico; No deve ser usada a longo prazo; tem muito efeito rebote. S se faz a Ciclosporina quando vc j pensa em utilizar outra droga (MTX ou imunobiolgico) no lugar dela, pois ela melhora rpido o a outra droga mantm o quadro Ag Clulas dendrticas JACK (janusquinases 1, 2 e 3) intracelular Tofacitinibe (anti JACK) Linfonodo ativado

IL 12/ IL 23 Ustequimumab (anti IL 12/ IL 23)

T IL 12 IL 23 (no responde com anti TNF e anti IL12) TH 1 TH 17 22 (Secukimumabe/ Bradalimumabe/Ixekizumabe) Bloq TNF - TNF IL 17 A psorase (Adalimumabe/ IL 17F Infliximabe/ Etanercept) Queratincitos TNF TH 22 independente IL 22 bloq IL 17 e IL

pele com

Vermelho drogas j disponveis; Azul drogas em estudo prximas a liberao p/ comercializao

Etanecerpte Estrutura Anticorpo humanizado

Infliximabe Anticorpo Quimrico

Adalimumabe (Humira) Anticorpo humano Anticorpo monoclomal Anti TNF SC (pode ser auto injetvel) Rpido 08 semanas 80 mg sem 1 40 mg sem 2 40 mg cd 2 sem

Ustequinumabe Anticorpo humano clonado (feito em camundongos) Anticorpo anti IL 12 e IL 23 SC (intra hospitalar tem que diluir) Rpido 08 semanas 45 mg 1 aplicao 45 mg 4 sem 45 mg cd 12 sem

Mecanismo

Receptor de Anticorpo TNF monoclomal Anti TNF Via de SC EV administrato Ao Lenta Rpido 24semanas 04 semanas Dose 50-100 mg/ 5mg/Kg/peso semana 0,2,6 sem (fase de induo/ 0: 1 infuso) e cd 8 sem (pode associar antihistaminico 02 dias antes; no associar corticide na infuso em pac psorisicos) Ef adverso (+) (+++) o que (Tbc pedir mais bloqueia PPD e Rx TNF maior trax*) risco de Tbc FAN / DNA Possvel Muito possvel (3 - 30%) Meia Vida 3,5 dias 9,5 dias Qto menor meia vida mais seguro Peculiaridades Mais indicado Pode perder para psorase eficcia ao estvel longo do tratamento; se no responder

(+++)

(++)?

Muito possvel 16 dias

Pouco provvel? 21 dias

Usado exclusivamente nas formas cutneas (tem menor ao na espondiloartropatia)

na fase de induo, no vai responder mais. *PPD maior que 5 ou Rx sugestivo: fazer quimioprofilaxia (isoniazida por 6m). questionvel se no seria melhor j tratar (RIP). Preferencialmente deve se esperar os 6m p/ iniciar o biolgico ou Mtx, mas se no for possvel, esperar pelo menos 1m. Favorecem a progresso da TB latente - DMARDS MTX, Azatioprina, Leflunamida, Ciclosfosfamida, Ciclosporina, Micofenolato Mofetil, Tacrolimus, Penicilamina, Cloroquina, Sulfassalazina, Talidomida - Biolgicos Rituximab, Abatacept, Tocilizumab - Antagonistas TNF Infliximabe, Adalimumabe, Certolizumab,Golimumab, Etanecerpte

Linftitos T Naive IL 12 / IL 23 TH 1 TNF IF IL 2 IL 10 TH 2 IL 4 IL 5 IL 25 IL 13 IL 16 TGF IL 35 IL 10 T reg IL 17 A IL 17 F IL 21 IL 22 IL 16 TH 17 TH 5 IL 9 IL 10 TH 22 IL 22

A psorase tem influncia de muitos fatores e ainda muitos deles desconhecidos amplo campo de estudos. J existem 12 genes bem documentados. PSOR 2 localizado no cromossomo 17Q25. A mutao espontnea em 2 aminocidos deste, determina CARD 14 no responde com anti TNF. Futuramente vai ser utilizado mapeamento gentico p/ determinar tto especfico p/ cd paciente. Vacinas Recomendadas - Trplice Viral (sarampo, cachumba e rubola) dias antes dos imunobiolgicos, pois possuem vrus vivos Vacinar 30

- Febre Amarela Esperar no mnimo 3-4x a T1/2 do medicamento. - Varicela - Meningoccica C Conj. - Pneumoccica - Influenza - Difteria, Ttano e Coqueluche - Hepatite A e B - HPV (para mulheres jovens at 26 anos) QUAL E QUANDO

atenuados.

Vacinas liberadas

- Infliximabe Deve-se vigiar o paciente (pac tem que ter perfil p/ usar) Quando precisa de uma resposta rpida Artropatia Eritrodermias / Palmo plantar (no constam estas indicaes em bula) - Adalimumabe Quando precisa de uma resposta rpida O paciente pode usar em casa Artropatia Eritrodermias / Palmo plantar (no constam estas indicaes em bula) - Etanecerpte No idoso (por ter mais comorbidade) e em pacientes com maior risco Tbc PPD (+) ? Pode ser usado pausadamente (ou seja, pode suspender e reintroduzir o medicamento quando necessrio) Artropatia Eritrodermias / Palmo plantar (no constam estas indicaes em bula) No muito bom para as formas cutneas - Ustequimumabe Leso Cutnea Quando precisa de uma resposta rpida SC- supervisionada

Manuteno do tratamento aps melhora do quadro - Infliximabe Manter por 02 anos e aumentar o tempo de infuso entre uma dose e outra - Etanecerpte

Manter por 02 anos aumentar o tempo de infuso entre uma dose e outra reintroduo se recidiva ou manter com MTX -Adalimumabe Manter por 02 anos suspender manter com MTX OBS: Se o paciente apresentar PPD +: fazer profilaxia com Isoniazida por 06 meses Psorase na Infncia Possui uma histria familiar positiva (71%); 40% dos adultos com psorase tiveram a d na infncia. As reas mais freqentes so: clssicas, dobras e face Esto sujeitas a infeces (pois a criana coa e no possui noes de higiene) indicado ATBs de largo espectro para diminuir exposio bacteriana So mais comuns as leses em gota Teraputica Iniciar na 1 a 4 semana com antibitico oral (Cefalexina ou Cefalosporinas) - MTX (> 5 anos) 0,2 a 0,4 mg/Kg/peso/sem - Ciclosporinas (>5 anos) 3 mg/Kg/peso/d e aps 04 semanas 1,5 mg/Kg/peso/d - Acitretina 0,5mg/Kg/d - Infliximabe 3 mg/Kg/ infuso - Etanecerpte 0,8 mg/Kg/peso (mximo 25mg/sem)