Herramientas prcticas de la farmacia clnica en geriatra

CAMBIOS FARMACOCINTICOS Y FARMACODINMICOS EN EL PACIENTE ANCIANO AJUSTE DE DOSIS DE MEDICAMENTOS EN FUNCION DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA EN LA POBLACIN GERITRICA CRIBADO DE MALNUTRICIN EN LA POBLACIN GERITRICA AMBULATORIA

Autora Laura Tuneu i Valls Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada (CTS-131) Impresin Espai Grfic Anagrafic, S.L. ISBN 84-608-0254-X Depsito Legal B-13229-05

NDICE
Cambios farmacocinticos y farmacodinmicos en el paciente anciano Alteraciones de la farmacocintica en los ancianos . . . . . . . . . . . . . . Absorcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Excrecin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones farmacodinmicas en los pacientes ancianos . . . . . . . . . Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 7 7 7 8 8 8 9 10

Ajuste de dosis de medicamentos en funcion del aclaramiento de creatinina en la poblacin geritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Determinacin de la funcin renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos de eliminacin de frmacos por el rin . . . . . . . . . . . . . Filtracin glomerular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secrecin tubular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reabsocin tubular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores que alteran la respuesta a los frmacos en la insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones farmacocinticas en la insuficiencia renal . . . . . . . . Efectos farmacodinmicos de la insuficiencia renal . . . . . . . . . . . Ajuste de dosis en la insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utilizacion de frmacos en insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ajuste de dosis segn aclaramiento de creatinina (ACl Cr) . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Cribado de malnutricin en la poblacin geritrica ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magnitud del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectividad de la deteccin e intervencin precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 1. Factores de riesgo de malnutricin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 2. Valoracin del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 3. Efectos adversos de algunos medicamentos sobre el estado nutricional Tabla 4. Enfermedades que pueden ser consideradas como factores de riesgo de malnutricin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO 1. Mini Nutritional Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Cambios farmacocinticos y farmacodinmicos en el paciente anciano

Cambios farmacocinticos y farmacodinmicos en el paciente anciano

El envejecimiento no es una enfermedad, es un proceso biolgico natural genticamente codificado e imposible de detener. La senecencia no es otra cosa que el estado previo al final de la vida, caracterizado por una disminucin progresiva de las facultades fsicas e intelectuales como consecuencia de una disfuncin de diferentes rganos. La mayora de las clasificaciones aceptan como lmite superior de la edad madura y comienzo de la vejez los 65 aos de edad; se habla de viejos jvenes entre los 65 y los 74 aos de edad, viejos intermedios entre los 75 y los 84 aos y viejos viejos por encima de los 85 aos. Esta clasificacin, encierra controversia, ya que muchas veces la edad cronolgica no se corresponde con la edad fisiolgica. Adems, en algunas personas ancianas, si bien hay un deterioro gradual de todos los sistemas, algunos rganos pueden estar ms afectados que otros, en un individuo determinado (pulmn, rin y corazn). Las diferencias entre las personas es en consecuencia tan grande que el aumento de la variabilidad biolgica es caracterstica de la tercera edad. Por tanto, cada paciente, al igual que todo paciente en medicina, debe ser evaluado en forma personalizada y debe ser visto de manera integral por un equipo multidisciplinario. El tratamiento farmacolgico de los ancianos ha de tener las siguientes caractersticas: El paciente ha de recibir la menor cantidad de dosis posible, ajustadas segn respuesta. El programa de dosificacin debe ser lo ms simple posible. La forma de administracin debe ser de fcil autoadministracin. Las instrucciones para tomar la medicacin deben ser entendidas por el paciente y deben darse por escrito. Hemos de asegurarnos de que las disfunciones motoras, visuales y cognitivas no conducen a errores o a mal cumplimiento. Los pacientes han de seguirse estrechamente, para determinar el cumplimiento, la efectividad de los medicamentos y sus efectos adversos. Debe considerarse cualquier variacin fisiolgica o alteracin patolgica que puedan afectar la dosificacin y respuesta del medicamento. Los cambios fisiolgicos que acompaan al envejecimiento, afectan a la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los medicamentos. Los efectos de los cambios relacionados con la edad sobre la farmacocintica son variables y difciles de predecir debido a que pueden deberse slo a la edad, o a la combinacin entre la edad, enfermedades crnicas, muchos medicamentos, malnutricin, problemas motores o cognitivos, etc.

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Alteraciones de la farmacocintica en los ancianos

Absorcin
En la vejez la absorcin de medicamentos puede ser menor o retardarse debido a los siguientes cambios fisiolgicos: a. Aumento del pH gstrico. b. Disminucin de la motilidad gastrointestinal. c. Adelgazamiento y reduccin de la superficie de absorcin. En general, clnicamente estas alteraciones suelen ser relevantes en la absorcin activa de nutrientes, vitaminas y minerales. En cuanto a los medicamentos, son poco importantes a no ser que adems, el paciente tome medicamentos que acten sinrgicamente con estas alteraciones como los anticolinrgicos o los anticidos.

Distribucin
En la vejez, los cambios fisiolgicos que afectan a la distribucin de medicamentos son consecuencia del cambio en la distribucin corporal y de la disminucin de la concentracin de la albmina srica y de la alteracin de la unin de los medicamentos a las protenas plasmticas. En los ancianos existe una: Disminucin del peso corporal. Disminucin de la masa magra corporal. Aumento de la grasa corporal, de un 18 a un 30% en los hombres y de un 35 aun 48% en las mujeres. Disminucin de la albmina srica.

Los cambios corporales conllevan que los medicamentos que se distribuyen en los lquidos corporales tengan una concentracin ms elevada, como es el caso de la cimetidina, la digoxina, la gentamicina, la meperidina, la fenitona, la quinina y la teofilina. En otros medicamentos, en cambio, el volumen de distribucin aumenta y por tanto, las concentraciones sricas son inferiores como es el caso del paracetamol, el diacepam, el oxacepam, la prazosina, los salicilatos, el tiopental y la tolbutamida. En los medicamentos liposolubles la semivida de stos aumenta, como es el caso del diazepam que en los ancianos presenta una semivida de 80 horas mientras que en los jvenes sta es de 20 horas. La concentracin de albmina plasmtica en los ancianos est disminuda (aproximadamente un 19% en personas mayores de 65 aos), por lo que aumenta la fraccin libre de aquellos medicamentos que tienen una alta unin a protenas plasmticas como por ejemplo el acenocumarol o la difenilhidantona.

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Cambios farmacocinticos y farmacodinmicos en el paciente anciano

Metabolismo
Los cambios fisiolgicos en las personas de edad avanzada que se relacionan con la alteracin del metabolismo son: a. Reduccin de la masa heptica. b. Disminucin del flujo sanguneo heptico (disminuye un 40%). c. Disminucin del metabolismo fase I. Estos cambios ayudan a que disminuya el efecto de primer paso en algunos medicamentos y en otros a que disminuya la tasa de biotransformacin. La relacin entre la edad y la capacidad metablica heptica es compleja y depende del tipo de reaccin metablica y el sexo del paciente. La capacidad oxidativa declina con la edad, pero la declinacin es mayor en los hombres que en las mujeres, existiendo una variabilidad individual considerable. En general se considera que el paracetamol, la amitriptilina, los barbitricos, el diazepam, la difenhidramina, el flurazepam, el ibuprofeno, el labetalol, la lidocana, la meperidina, la nortriptilina, la fenitona, el prazosin, el propranolol, la quinidina, los salicilatos, la teofilina, la tolbutamida y el acenocumarol presentan una semivida ms larga.

Excrecin
La alteraciones en la excrecin de medicamentos son consecuencia de la disminucin del flujo plasmtico renal (35% a los 65 aos), la disminucin de la tasa de filtracin glomerular (menos de un 30%), y la disminucin de la secrecin tubular. Estos cambios llevan a una disminucin eliminacin renal de los medicamentos y de sus metabolitos.

Alteraciones farmacodinmicas en el paciente anciano

En general, en los ancianos la respuesta a algunos frmacos suele estar modificada como consecuencia de: 1. Alteraciones de las propiedades del receptor y/o postreceptor. 2. Alteracin de la sensibilidad de los mecanismos homeostticos. 3. Enfermedades comunes: glaucoma, diabetes, artritis, hipertensin, enfermedad arterial coronaria, cncer. De modo que: Los ancianos son ms sensibles a los narcticos (morfina y meperidina) con el consecuente alivio del dolor. Los barbitricos producen efectos errticos y paradjicos. Los antidepresivos tricclicos causan confusin, lo cual puede provenir de una mayor sensibilidad a sus efectos anticolinrgicos. La fenotiazina puede dar ms reacciones extrapiramidales e hipotensin ortosttica.

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Las tiazidas causan con ms frecuencia hipokalemia e hipotensin ortosttica. La espironolactona produce con ms frecuencia hiperkalemia. La aspirina presenta una mayor incidencia de sangre oculta en heces Una potenciacin del bloqueo auriculoventricular con la digoxina y el verapamilo. La retencin de sodio con los AINEs Insuficiencia renal con IECAs y AINEs.

Los pacientes de edad avanzada son ms susceptibles de: a. Hipotensin postural: Cada de 20 mmHg en la presin sistlica entre una toma de presin en el paciente acostado durante 5 minutos y otra 3 minutos despus de ponerse de pie. b. Compromiso cognitivo: especialmente con medicamentos anticolinrgicos y sedantes.

Resumen
Variaciones farmacocinticas en el paciente anciano
Variaciones farmacocinticas en el paciente anciano
Proceso Absorcin Alteraciones pH gstrico Motilidad gastrointestinal Adelgazamiento y reduccin de la superficie de absorcin Distribucin Peso corporal Masa magra Grasa corporal Agua corporal Albmina plasmtica Metabolismo Flujo sanguneo heptico Masa heptica Metabolismo fase I Excrecin Flujo sanguneo renal Tasa de filtracin glomerular Secrecin renal Eliminacin renal de los medicamentos y de sus metabolitos. Metabolismo de primer paso. Tasa de biotrasformacin. Consecuencias Absorcin activa de nutrientes, vitaminas y minerales. Absorcin medicamentos (poco importante). o Volumen de distribucin. Semivida frmacos lipfilos. Fraccin libre de medicamentos.

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Alteraciones farmacodinmicas en los pacientes ancianos

Alteraciones farmacodinmicas en los pacientes ancianos
Alteraciones Alteraciones de las propiedades del receptor y/o postreceptor. Alteracin de la sensibilidad de los mecanismos homeostticos. Enfermedades comunes: glaucoma, diabetes, artritis, hipertensin, enfermedad arterial coronaria, cncer. Consecuencia Efectos paradoxales Efectos adversos. Predominio de EA: cognitivos e hipotensin postural

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico en los ancianos

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico en los ancianos
El paciente ha de recibir la menor cantidad de dosis posible, ajustadas segn respuesta. La forma de administracin debe ser de fcil autoadministracin Las instrucciones para tomar la medicacin deben ser entendidas por el paciente y deben darse por escrito. Asegurarse de que las disfunciones motoras, visuales y cognitivas no conduzcan a errores o mal cumplimiento. Los pacientes han de seguirse estrechamente, para determinar el cumplimiento, la efectividad de los medicamentos y sus efectos adversos. Debe considerarse cualquier variacin fisiolgica o alteracin patolgica que puedan afectar a la dosificacin y respuesta del medicamento.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. Rochon PA, Gurwitz JH. Geriatric Septet: Drug Therapy. Lancet 1995;346:32-36 Trocale JA. The aging process. Postgraduate Med 1996;99:111-122. Piraino A. Managing medication in elderly. Hosp Pract 1995;30:59-64. Mc-Hill M. The elderly patient with multiple complains. Hosp Pract 1995;30:49-58. Kim J, Cooper A. Geriatric Drug Use. In : Applied Therapeutics. The Clinical use of drugs. 8 edition. Lippincott Williams and Wilkins. 2005.

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Ajuste de dosis de medicamentos en funcin del aclaramiento de creatinina en la poblacin geritrica

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Ajuste de dosis de medicamentos en funcion del aclaramiento de creatinina en la poblacin geritrica

Ajuste de dosis de medicamentos en funcion del aclaramiento de creatinina en la poblacin geritrica

Introduccin
La magnitud de los problemas relacionados con los medicamentos en la poblacin geritrica es importante, de manera que con frecuencia su impacto supera el mbito exclusivamente sanitario, repercutiendo directamente en los mbitos socio-econmicos. Por una parte, el envejecimiento comporta una serie de alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas que son las responsables de que algunos pacientes sufran problemas relacionados con una sobredosificacin o bien que presenten una respuesta diferente a los medicamentos. Adems, la polimedicacin del que son objeto, potencia la aparicin de interacciones y la acumulacin de efectos indeseables. A estos aspectos diferenciales y caractersticos, hay que aadirle la poca evidencia cientfica de la que disponemos, puesto que no se realizan ensayos clnicos en esta poblacin. Por ello, la informacin total y real que poseemos es muy pobre.1, 2, 3 El aumento de la esperanza de vida entre la poblacin geritrica, ha conllevado un aumento progresivo del envejecimiento poblacional, de modo que actualmente en Espaa, existen ms de un milln de personas mayores de 80 aos. Adems, esta poblacin es la principal consumidora de medicamentos. Estudios poblacionales4, indican que entre el 70-90% de los ancianos consumen medicamentos y que el promedio de medicamentos por persona es de aproximadamente 2,5. Uno de los cambios asociados al proceso de envejecimiento ms documentados, conocidos y predecibles es la disminucin del funcionalismo renal1,2,3. Esta disminucin, definida como aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min, presenta una gran variabilidad interindividual. Es comn en la gente mayor y se explica fundamentalmente por una disminucin del filtrado glomerular, una disminucin de la secrecin tubular, una dificultad de concentracin de la orina y de retencin de sodio. Este hipofuncionalismo, con frecuencia se ve agravado por causas prostticas, nefroesclerosis o infecciones crnicas en el tracto urinario5. Una de las consecuencias ms importantes de esta alteracin es la dificultad de eliminacin de muchos medicamentos, especialmente los de excrecin renal, en los que la semivida se alarga. Adems de la excrecin, la disminucin del funcionalismo renal tambin puede afectar o alterar a otros parmetros farmacocinticos6. Por estas causas, en estos pacientes, el ajuste de dosis de medicamentos en base al funcionalismo renal comporta evitar sobredosificaciones e intoxicaciones. Existen una gran nmero de medicamentos susceptibles de ser ajustados en base al aclaramiento como son muchos antimicrobianos, antagonistas H2, digoxina, litio, etc.

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Determinacin de la funcin renal

Para medir la funcin renal, existen varios mtodos desde el aclaramiento de creatinina calculado en base a la orina de 24 horas, midiendo los valores de creatinina en sangre y orina, hasta el aclaramiento de inulina. Sin embargo, uno de los mtodos ms utilizados por su comodidad, sencillez es la del aclaramiento de creatinina medida en funcin de los valores de creatinina en sangre. La creatinina es un producto del metabolismo de la creatina y su produccin est directamente relacionada con la masa muscular. Se excreta en orina, con una tasa de excrecin constante de da a da. Se elimina en una tasa de 20 mg/kg/d. En hombres la eliminacin es de 20-25 mg/kg /d y en las mujeres 15-20 mg/Kg/d. La excrecin es menor en obesos o en pacientes con enfermedades musculares crnicas o catablicas. La creatinina se incrementa en situaciones de destruccin muscular intensa (inanicin, tirotoxicosis, diabetes mellitus mal controlada, miopatas) y tambin en el embarazo. No se reabsorbe en los tbulos, aunque pequeas cantidades se secretan en los tbulos proximales. Por ello se considera un buen indicador de la funcin renal. Considerando que en los pacientes ancianos, existe una disminucin de la masa muscular, este aclaramiento ha de corregirse en base a la edad, el sexo del paciente y por supuesto su peso7. Por eso en los ancianos, el mejor ajuste del valor del aclaramiento se consigue utilizando la frmula de Cockroft-Gault en la que se consideran todos estos factores9:

Aclaramiento de creatinina: Hombres: (140-edad) x Peso* ( kg)/ Creatinina srica( mg/dL) x 72 Mujeres: H x 0,85

Factores que afectan a las determinaciones del aclaramiento de creatinina: Anlisis (A) Glucosa Protena Piruvato Acetoacetato Fructosa Ac rico Ac ascrbico Cefalosporinas 5-Fluocitosina Fisiolgico Edad Peso Sexo Ejercicio (A) Variacin diurna (7 pm) Dieta (50%) (2 h) Medicamentos (cimetidina, trimetroprim, probenecid) (I Sec Tub)

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Ajuste de dosis de medicamentos en funcion del aclaramiento de creatinina en la poblacin geritrica

En general, cuando el aclaramiento de creatinina sea superior a 50 ml/min, no es necesario ajustar la dosis de ningn medicamento, excepto algunos que sean de margen teraputico reducido o de eliminacin casi exclusivamente renal como aminoglucsidos, ciclosporina, litio, tacrlimo, vancomicina, digoxina. Por tanto, se ajustan los frmacos de margen teraputico reducido, o de eliminacin principalmente renal. Se considera que un frmaco es de eliminacin casi renal cuando ms del 50% del medicamento se elimina de forma inalterada por la orina.

Mecanismos de eliminacin de frmacos por el rin

El aclaramiento renal de un medicamento se define como el volumen de plasma que contiene la cantidad de medicamento que se elimina por rin en un minuto (ml/min). Este aclaramiento es el resultado de tres procesos: la filtracin glomerular, la secrecin tubular, que facilitan la eliminacin del frmaco y la reabsorcin tubular pasiva que se opone a ello.

Filtracin glomerular
Por el glomrulo se eliminan todas aquellas molculas que posean un peso molecular inferior a 20 KDa. Es decir, excepto la heparina y los dextranos, todos los otros medicamentos se filtran siempre y cuando no estn unidos a protenas plasmticas. Por ello, se dice que la filtracin de los frmacos depende de su grado de unin a protenas plasmticas, cuanto menos se unen, ms se filtran.

Secrecin tubular
El tbulo proximal presenta dos sistemas de secrecin tubular, uno por secrecin pasiva ( de ms a menos concentracin) y otro de secrecin activa que acta, obviamente a contracorriente. Dentro de este segundo sistema, de transporte activo, existe uno que secreta frmacos cidos y otro que secreta frmacos bsicos. Estos sistemas activos tienen la caracterstica de ser inespecficos y saturables, por lo que muchas interacciones por alteraciones de la eliminacin puede ser debidas a la competencia por estas bombas. Los casos ms conocidos son el de la digoxina cuya secrecin tubular se ve inhibida por quinidina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, espironolactona, aumentndose la concentracin srica de digoxina en ms de un 50%. Otro caso, es el de los AINEs que impiden la secrecin tubular de metrotrexate. Por otra parte los diurticos tiazdicos y el cido acetilsaliclico impiden la excrecin renal de cido rico.

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Frmacos cidos que se eliminan por secrecin tubular activa

Frmacos bsicos que se eliminan por secrecin tubular activa

Acetazolamida Aciclovir Ac Nalidxico Cefalosporinas Clorpropamida Contrastes yodados Diurticos del asa Espironolactona

Fenobarbital Metrotrexato Nitrofurantona Penicilinas Probenecid Sulfamidas Tiazidas Trimetroprim

Amilorida Amitriptilna Anfetaminas Antihistamnicos H1 Diazepam Dopamina Etambutol

Fenfluramina Imipramina Meperidina Morfina Nortriptilina Prednisona Procana Triamtereno

Reabsocin tubular
Es un proceso de difusin pasiva que se realiza a favor de gradiente de concentracin y que adems se ve influido por el pH y el flujo urinario. a. pH urinario, los frmacos que se reabsorben son los liposolubles y los que no estn ionizados. No se reabsorbern los frmacos cidos si la orina es bsica y no se reabsorbern los bsicos si la orina es cida. b. El flujo urinario, cuanto mayor, menor es la reabsorcin. La insuficiencia renal altera obviamente la reabsorcin tubular al cambiar el flujo y el pH.

Factores que alteran la respuesta a los frmacos en la insuficiencia renal

La insuficiencia renal puede alterar o modificar las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los medicamentos.10

Alteraciones farmacocinticas en la insuficiencia renal

La absorcin: La insuficiencia renal no altera la biodisponibilidad oral de los medicamentos, excepto en dos frmacos; el calcio y el propranolol. En el caso del calcio, esto sucede porque al reducirse la formacin de metabolitos activos de la vitamina D, la absorcin intestinal de calcio disminuye. En el caso del propranolol, aumenta la biodisponibilidad porque la insuficiencia renal disminuye el efecto de primer paso. La distribucin: La insuficiencia renal altera la distribucin por los siguientes motivos: a. Existe hipoalbuminmia: En insuficiencia renal grave, existe hipoalbuminemia, aumentando la fraccin de frmaco libre. Su influencia depende del grado de unin de cada frmaco a la albmina y su margen teraputico. Slo ha de reducirse la dosis en frmacos cuya unin a albmina sea superior al 90% y presente un volumen de distribucin reducido.

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En el caso de la difenilhidantona (DPH), en insuficiencia renal su unin a protenas plasmticas se ve alterada, de manera que hay ms frmaco libre y menos unido a protenas plasmticas. Por otra parte, el aclaramiento mtablico de la fraccin de frmaco libre es tambin superior. El resultado neto de estas alteraciones resulta en que los niveles sricos teraputicos de la DPH son menores. b. Se altera el volumen de distribucin: La digoxina es uno de los frmacos que ms debe ajustarse en caso de insuficiencia renal, porque su eliminacin es principalmente renal, y tambin porque la insuficiencia renal provoca una disminucin del volumen de distribucin (de 500 L en paciente sin insuficiencia renal a 250 L en pacientes con insuficiencia renal) y por tanto los niveles sricos, aumentan el doble.

Frmacos cidos cuya unin a protenas se ve reducida en el paciente urmico

Unin a protenas de los frmacos neutros y bsicos en el paciente urmico

AAS Valproico AINE Amfotericina B Barbitricos Cefalosporinas Clofibrato Cloxacilina Cloranfenicol Cloxacilina Diazepam Diazxido Diflunisal

Doxicilina Fenitona Furosemida Indapamida Metrotrexato Morfina Penicilina G Prednisona Sulfamidas Teofilina Tiazidas Tiroxina Warfarina

DISMINUYE Diazepam Etomidato Hidrocortisona Midazolam Paraverina Prednisolona Propranolol Teofilina Triamtereno

AUMENTA Cimetidina Clonidina Disopiramida Fentanilo Lidocana Morfina Oxacepam Proprafenona Propranolol Quinidina Zolpidem

Metabolismo: Hay dos procesos a considerar 1. En insuficiencia renal NO se alteran los mecanismos de oxidacin y conjugacin heptica. 2. En la insuficiencia renal S se afectan los mecanismos de: Reduccin (cortisol) Acetilacin (isoniazida) Hidrlisis (insulina, procana) En los medicamentos como el aciclovir, difenilhidantona, imipenem, verapamilo, en caso de insuficiencia renal existe una reduccin en la metabolizacin no renal de estos medicamentos. Existen muchos casos en los que los proceso de biotrasformacin se realizan en el rin y que por supuesto una insuficiencia renal los altera por hipofuncin.

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Excrecin: La insuficiencia renal aumenta las concentraciones plasmticas y la semivida de aquellos medicamentos que se eliminan sin transformar por el rin como son los aminoglucsidos, cefalosporinas, litio, metrotrexato. En otros frmacos es necesario un ajuste de dosis, ya que la insuficiencia renal provoca la acumulacin de metabolitos txicos o activos. Este es el caso de la ciclofosfamida o la meperidina, en ste ltimo frmaco la acumulacin de la normeperidina es la responsable de las convulsiones que padecen algunos pacientes con insuficiencia renal en los que no se les ajusta la dosis. En la tabla siguiente se describen algunos metabolitos activos de eliminacin preferentemente renal:

Frmaco Acebutolol Alopurinol Carbamacepina Clofibrato Clorpropamida Dextropropoxifeno Propoxifeno Lidocana Morfina Nitroprusiato Meperidina Procainamida Sulfadiacina

Metabolito Diacetolol Oxipurinol Epoxi-carbacepina Ac clofbrico Hidroximetabolitos Dextronorpropoxifeno Norpropoxifeno Glicinexilidina 6-morfinaglucosamina Tiocianato Norpetidina N-acetilprocainamida Acetilsulfadiazina

Riesgo Mayor efecto Erupcin cutnea Ataxia , temblor Debilidad muscular Mayor efecto Depresin respiratoria Neuropata Depresin respiratoria Anorexia, espasmos musculares, psicosis Estupor, convulsiones Lupus, proarritmias Naseas, vmitos y erupcin cutnea

Efectos farmacodinmicos de la insuficiencia renal

En pacientes urmicos, el tratamiento anticoagulante aumenta el riesgo de hemorragia. Los AINES y AAS tienen potenciado el efecto antiagregantes con riesgo de hemorragias. Aumenta la accin hipoglucemiante de las insulinas y de las sulfonilureas. Aumenta el efecto anticolinrgico de antidepresivos y antipsicticos. Aumenta el efecto hipotensor de los vasodilatadores (nifedipino). La insuficiencia renal reduce la efectividad de los diurticos tiazdicos, del asa, la eritropoyeina y parathormona.

Ajuste de dosis en la insuficiencia renal

El ajuste posolgico puede ser de reduccin de dosis o bien de aumento del intervalo de administracin. Siempre de acuerdo con el aclaramiento de creatinina y del tipo de medicamento.

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Puede presuponerse que pueden presentar insuficiencia renal y que necesiten un ajuste de dosis11: a. b. c. d. Pacientes ancianos. Mayores de 65 aos. Pacientes con IH, ICC muy evolucionadas. Pacientes con DM y/o HTA no controladas de larga evolucin. Pacientes en tratamiento con frmacos nefrotxicos12; AINEs y paracetamol Dextranos Alopurinol Furosemida Anestsicos generales IECAs Anfetaminas Indinavir Antibiticos (aminoglucsidos, Inmunosupresores anfotericina, betalactmicos, (ciclosporina, tacrolimo) fluroquinolonas, sulfamidas, tetraciclinas, Irinotecan cloranfenicol, vancomicina, rifampicina, Metales (oro, litio, bismuto, cis-platino, polimixina B) carboplatino) Anticonvulsivantes (difenilhidantona) Mitomicina C Antivricos (aciclovir) Probenecid ARA II Tiazidas Cimetidina Trimetroprim Contrastes yodados Vitaminas (A,C, D)

Utilizacin de frmacos en insuficiencia renal12

Grupo Antibiticos No administrar Ac. Nalidxico Nitrofurantona Oxitetraciclina Reducir dosis Cloxacilina Ceftriaxona Eritromicina Clindamicina Isoniazida Aumentar intervalo de dosificacin Amoxicilina Ampicilina Bencilpenicilina Cefalotina Cefalexina Ciprofloxacino Doxiciclina Estreptomicina Etambutol Gentamicina Norfloxacino Rifampicina Sulfametoxazol Tobramicina Trimetroprim Vancomicina Atenolol Digoxina Dinitrato de isosorbida Hidralacina

Frmacos patologa cardiovascular

Reserpina

Captopril Clonidina Enalapril Digoxina

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Grupo

No administrar

Reducir dosis Diltiazem Nifedipino Propranolol Timolol Verapamilo

Aumentar intervalo de dosificacin Metildopa Nitroglicerina

Diurticos

Amilorida Acido Etacrnico Espironolactona Tiazdicos Acenocumarol Heparina Warfarina Gemfibrocilo Lovastatina Terbutalina Teofilina Cimetidina Famotidina Metoclopramida Omeprazol Levodopa Benzodiacepinas Antidepresivos Antipsicticos Astemizol Clorfeniramina Difenhidramina

Furosemida

Anticoagulantes

Hipolipemiantes Aparato respiratorio Aparato digestivo

Clofibrato

Ranitidina

Patologa neurolgica Psicofrmacos

Fenobarbital

Antihistamnicos

Analgsicos, antipirticos AINEs AAS Fenilbutazona Ibuprofeno Indometacina Naproxeno Piroxicam Sulindac Codena Pentazozina Sulfinpirazona Glibenclamida Tolbutamida Alopurinol Insulina Corticoides

Paracetamol

Derivados opiceos Antigotosos Antidiabticos orales Corticoides

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Aclaramiento de creatinina: Hombres: (140-edad) x Peso* (kg)/ Creatinina srica (mg/dL) x 72 Mujeres: H x 0,85

Una mujer de 89 aos que pesa 62 Kilos que presenta una creatinina srica de 1,7 mg/dL . El aclaramiento de creatinina es: (140-89) x 62/1,7x 72) x 0,85 =21,96

Ajuste de dosis segn aclaramiento de creatinina (Acl Cr)13

Frmaco Aciclovir Alopurinol Atenolol Captopril Cefixima Ciprofloxacino Digoxina Enalapril Etambutol Fluconazol Levofloxacino Litio Nadolol Ranitidina Dosis Normales Acl Cr>50 ml /min 5mg/kg/8h 300 mg/24h 50-100 mg/24h 6,25-12,5 mg/8-12h 200-400 mg/12-24h 250-750 mg/12h 0,250 mg/24h 10-20 mg/12-24h 15 mg/Kg/24h 100-200 mg/24h 250-750 mg/24h Segn niveles plasmticos 40-80 mg/24h 300 mg/24h Dosis en insuficiencia renal segn Acl Cr 10-50 = 5mg/Kg /12-24h <10 = 2.5 mg/Kg/24h 10-50 = 200mg/24h <10 = 100mg/24h 10-50 = 50% dosis y ajustar <10 = 50% dosis y ajustar 10-50 = sin cambios <10 = 25% y ajustar 10-50 = sin cambios <10 = 50% cada 12-24h 10-50 = 250-500 mg/12h <10 = 250-750 mg/24h 10-50 = 50% dosis y ajustar <10 = 75% dosis y ajustar 10-50 = 50% dosis y ajustar <10 = 50% dosis y ajustar 10-50 = 10 mg/Kg/24h <10 = 5 mg/Kg/24h 10-50 = 50-200 mg/24h <10 = 50-100 mg/24h 20-49 = 250-750 mg/ 48h <20 = 250-500 mg/48h 10-50 = 25%-50% dosis <10 = 50-75% dosis 10-50 = 50% dosis y ajustar <10 = 50% dosis y ajustar 10-50 = 25% dosis <10 = 50% dosis

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Cribado de malnutricin en la poblacin geritrica ambulatoria

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Introduccin
En los pases denominados en vas de desarrollo, la pobreza, el hambre, y las enfermedades siguen siendo los principales problemas a solucionar. Sin embargo, estos problemas no son exclusivos de una parte del mundo, sino que se encuentran tambin en los pases desarrollados, en una proporcin, en algunos casos, muy considerable. Un ejemplo es la elevada proporcin de pacientes desnutridos, en especial dentro de la poblacin anciana. Conociendo que la malnutricin es uno de los factores de riesgo ms importantes sobre la morbimortalidad, resulta paradjico obsevar los pocos recursos y tiempo que empleamos para determinar, cribar o detectar alteraciones en el estado nutricional. Si adems, sta realidad, la comparamos con la disponibilidad de otros recursos, incluidos los medicamentos, el desfase es impresionante.

Magnitud del problema

En los pases desarrollados, el porcentaje de personas mayores de 65 aos ha aumentado considerablemente en los ltimos aos1 y con ello, los problemas nutricionales asociados a la vejez y su salud. Aunque pueda parecer paradgico, en el mundo occidental, la desnutricin en personas mayores es un problema epidemiolgico grave, especialmente en ancianos institucionalizados en unidades geriatricas de larga estancia y en los hospitalizados2. En Espaa3, la prevalencia de malnutricin en ancianos no institucionalizados oscila entre el 1-15%, mientras que ancianos institucionalizados o ingresados se ha estimado una prevalencia de malnutricin entre el 25- 60%4. A pesar de la amplia variabilidad en las cifras de prevalencia de desnutricin debida fundamentalmente a los mtodos utilizados, al tipo de poblacin estudiada y al nmero de indicadores usados en su diagnstico, lo cierto es que las personas de edad avanzada constituyen un colectivo particularmente vulnerable a la desnutricin.5 Exiten una serie de condicionantes como la pluripatologa, la polimedicacin y los cambios ligados al envejecimiento tanto biolgicos como psicosociales que potencian la aparicin de alteraciones en el estado nutricional bsicamente porque interfieren en los procesos de ingesta, digestin e utilizacin y aprovechamiento de nutrientes6. Algunos estudios destacan varios de los factores de riesgo de manulnutricin en la senectud. De entrada, la edad se perfila como uno de los factores de riesgo ms importante, seguido de la pobreza, pertenecer al sexo femenino4, el alcoholismo, el vivir solos y la presencia de enfermedades crnicas.7 Con frecuencia los factores etiolgicos son mltiples y estn interrelacionados, lo que potencia ms la aparicin de desnutricin (Tabla 1).

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Un paciente desnutrido presenta: Un deterioro del sistema inmunolgico, sobretodo celular, que se manifiesta por una elevada incidencia de infecciones, retraso de la cicatrizacin de las heridas, o la aparicin de las lceras por hiperpresin8. Fragilidad y una menor capacidad de reserva orgnica. Menor respuesta a la medicacin. Aumento de la cascada de problemas, con ingresos hospitalarios repetidos, largas estancias, gran consumo de recursos sociosanitarios y supervivencias cortas9. Por tanto, la malnutricin es uno de los factores que pronostican mortalidad y morbilidad10 y que produce un aumento de recursos sanitarios y econmicos considerable11. Si consideramos, adems, que la desnutricin en los ancianos no est indefectiblemente ligada al propio proceso de envejecimiento resulta ms que evidente, el inters sanitario y social que implica el detectar pacientes con malnutricin y con riesgo de la misma. Especialmente, porque en muchos casos, este problema, de gran importancia sanitaria, slo se puede solucionar con una intervencin precoz. Existen numerosas dificultades especficas para evaluar correctamente el estado nutricional en los ancianos, especialmente, a nivel ambulatorio. De hecho disponemos de abundante informacin sobre el estado nutricional sobre la poblacin anciana hospitalizada o institucionalizada, pero no sobre la poblacin no institucionalizada, especialmente en personas de edad muy avanzada y que viven sin apoyo familiar joven12. Unas de las dificultades es la determinacin del estado nutricional (Tabla 2). sta requiere, adems de la valoracin antropomtrica, la realizacin de algunos marcardores bioqumicos e inmunolgicos, dificlmente accesibles a nivel ambulatorio. Por otro lado, estos parmetros han de valorarse conjuntamente con factores dietticos y psicosociales difciles de objetivar. En este sentido, poder aplicar como herramienta una escala de valoracin del estado nutricional validada, con 18 tems, todos ellos fcilmente abordables a nivel ambulatorio, hace posible que la determinacin del estado nutricional sea abordable de manera sistemtica en cualquier punto de la asistencia sanitaria ambulatoria.

Efectividad de la deteccin e intervencin precoz

El objetivo ltimo de un cribado es el poder intervenir precozmente, evitando una evolucin que inicie una dinmica en forma de crculo o cascada, ya que los factores iniciales que posibilitan la alteracin del estado nutricional se aaden nuevos factores que la perpetan y aceleran, haciendo muy difcil la reversibilidad. Las evidencias que recomiendan una intervencin inicial inmediata para detener esta evolucin son numerosas13, 14. Si se detecta una malnutricin de comienzo reciente por una aportacin nutricional insuficiente, tendr de inicio pocas percusiones y slo requerir como intervencin una adaptacin alimentaria, probablemente basada en la mejora de la densidad calrica y en la calidad de

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los alimentos. En cambio, una malnutricin mantenida o moderada es mucho ms difcil de revertir, ya que con frecuencia requiere soporte nutricional de diferente envergadura, y sitan al paciente en un estado de fragilidad que lo hace muy suceptible a ciertas enfermedades y sus complicaciones. Por ejemplo, un paciente desnutrido presenta un riesgo de contraer un proceso infeccioso entre 2 y 6 veces ms que otro bien nutrido. Sabemos que durante el envejecimiento, intervienen numerosos factores sociales, mdicos y psicolgicos que alteran o pueden alterar la ingestin y el aprovechamiento de nutrientes. Por ello, es importante disponer de medios y estrategias rutinarias para identificar a ancianos de riesgo. Es pues, una buena estratgia identificar factores de riesgo de malnutricin o signos de alarma. Algunos autores15, 16, 17, han propuesto para pacientes no institucionalizados los siguientes signos de alarma: Insuficientes recursos econmicos. Emigracin. Prdida de autonoma fsica o psquica. Viudedad, soledad o estado depresivo. Alteraciones del trnsito intestinal. Prdida de peso de 2Kg o del 5% respecto al habitual en los ltimos 2 meses, o de 4 Kg o del 10% en los ltimos 6 meses. Medicacin (Tabla 3). Alteraciones de la deglucin. Hacer solamente dos comidas al da o seguir un rgimen. Alteraciones bucodentales. Presencia de enfermedades concomitantes (Tabla 4). Poca o nula ingestin de lcticos. Ausencia habitual de ingestin de frutas y verduras. En este sentido, la determinacin del estado nutricional y los factores de riesgo en pacientes ancianos no institucionalizados constituira una aportacin primordial en el rea de la salud pblica, porque de una manera fcil y accesible, conoceramos la realidad en cuanto al estado nutricional en los ancianos que dependen de nuestro entorno.

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Tabla 1.- Factores de riesgo de malnutricin

Factores sociales Vivir slo, sobre todo en el medio urbano Desinformacin de los recursos Clase social baja Nivel cultural bajo Alcoholimo Tabaquismo No salir de casa Factores mdicos Disminucin de la capacidad funcional para llevar a cabo actividades de la vida diaria: prdida de visin, prdida de movilidad. Disminucin de la capacidad masticatoria: protesis dentales no adecuadas, artropata temporomandibular, prdida dental, enfermedad periodontal. Disminucin de la deglucin: xerostomia, disfagia orofaringea por transtornos del sistema nervioso central, disgeusia, ageusia. Dismotilidad intestinal: reflujo gastroesofgico, gastritis atrofica, diverticulitis, estreimiento. Dificultades motoras o temblores. Medicamentos. Enfermedades crnicas. Factores psicolgicos Disminucin de la capacidad intelectual. Estado depresivo y duelo.

Tabla 2.- Valoracin del estado nutricional

Valoracin nutricional Exploracin fsica (signos y sntomas) Determinaciones antropomtricas Parmetros Palidez mucocutnea, sequedad, edemas, lceras, taquicardias Peso, talla, IMC, Prdida de peso respecto al tiempo, Permetros y plieges cutneos Albmina, Prealbmina, Protena ligada al retinol, Transferrina Caractersticas Muy inespecficos De aparicin tarda Medidas inexcusables

Determinaciones bioqumicas

Dificiles de obtener a nivel ambulatorio Poco especficos Dificiles de obtener a nivel ambulatorio Poco especficos Limitadas Entrevistador entrenado Memoria

Funcin inmunitaria

Recuento total de linfocitos Pruebas de inmunidad retardada

Encuesta alimentaria

Calidad y cantidad de los alimentos

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Tabla 3.- Efectos adversos de algunos medicamentos que pueden afectar el estado nutricional
Provocan vmitos, irritacin gstrica o constipacin: Digital Opiceos L-Dopa Sulfamidas AINEs Pueden disminuir el apetito Diurticos Cardiovasculares;diltiazem, digoxina Antidepresivos Sedantes Hipnticos Antineoplsicos Tranquilizantes mayores: clorpromazina, haloperidol Pueden causar disgeusia/ ageusia: Cardiovasculares: captopril, enalapril, hidroclorotiazida, amilorida, espironolactona, nifedipino, diltiazem, propranolol AINEs: Ibuprofeno, cido acetilsaliclico Antibacterianos: penicilina-procana, lincomicina, metronidazol, rifabutina, claritromicina, cefamandol, etambutol, pentamidina. Carbamacepina. Levodopa. Antineoplsicos; 5-Fluorouracilo, doxorubicina, azatioprina, bleomicina, cisplatino, metotrexato. Sumatriptan. Hipnticos; triazolam, zopiclona. Disminucin de la motilidad intestinal y xerostoma Anticolinrgicos18; antidepresivos, antihistamnicos, antiparkinsonianos. Reduccin de la absorcin Laxantes. Fibras. Alteran la absorcin de vitamina B12 y cido flico Antiepilpticos.

Tabla 4.- Enfermedades que pueden ser consideradas como factores de riesgo de malnutricin
Enfermedades crnicas: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC). Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Insuficiencia Heptica (IH), cirrosis heptica. Fstulas y lceras crnicas. Neoplasias. Enfermedad de Parkinson. Demencias. Enfermedades agudas: Infecciones del tracto respiratorio. Infecciones del tracto urinario. Estrs quirgico. Fracturas. Accidente vascular cerebral (AVC) agudo. Descompensaciones cardiacas.

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Anexos
Anexo 1.- Mini Nutritional Assessment
El Mini Nutritional Assessment (MNA)19, 20, es una herramienta que comprende medidas sencillas y preguntas rpidas que engloban los apartados siguientes; a/ medidas antropomtricas (peso, talla y prdida de peso); b/ cuestionario diettico (8 preguntas relativas al nmero de tomas, consumo de alimentos y lquidos, y autonoma en la alimentracin); c/ evaluacin global (6 preguntas relativas al estilo de vida, tratamientos farmacolgicos y movilidad) y d/ evaluacin subjetiva (autopercepcin de salud y nutricin). Esta escala ha sido validada, en numerosos pases, includo el nuestro21, especficamente para valorar el estado nutricional en la poblacin geritrica de edades comprendidas entre 65 y los 90 aos o ms, incluyendo individuos activos o gravemente limitados. El MNA asigna una puntuacin mxima de 30 puntos y permite diferenciar a los sujetos con un estado nutricional adecuado (>23,5) de aquellos que presentan malnutricin (<17), mientras que los valores intermedios son indicativos de riesgo nutricional. Con estos puntos de corte el MNA presenta una sensibilidad del 96%, una especificidad del 98%, y un valor predictivo del 97%22.

Nombre: 1.

Sexo:

Fecha:

ndice de Masa Corporal (IMC): 0 = IMC < 19 1 = 19 < = IMC < 21 2 = 21 < = IMC < 23 3 = IMC > = 23 Permetro braquial (PB en cm): 0,0 = PB < 21 0,5 = 21< = PB < = 22 1,0 = PB > 22 Permetro pantorrilla (PP en cm): 0 = PP < 31 1 = PP > = 31 Prdida reciente de peso (<3 meses): 0 = Prdida de peso >3 Kg 1 = No lo sabe 2 = Prdida entre 1 y 3 Kg 3 = Sin prdida de peso El paciente vive independiente en su domicilio? 0 = No 1 = Si

11. Cuntas comidas completas al da? 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas 12. Consume el paciente? Productos lcteos: S/No Huevos o legumbres /1 2 v./sm: Si/No. Carne, pescado, aves/dia: Si/No 0,0 = 0 1 ses 0,5 = 2 ses 1,0 = 3 ses 13. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da? 0 = No 1 = S 14. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o de deglucin en los ltimos tres meses? 0 = Anorexia grave 1 = Anorexia moderada

2.

3.

4.

5.

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6.

Toma ms de tres medicamentos al da? 0 = S 1 = No Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos tres meses? 0 = S 1 = No Movilidad: 0 = De la cama al silln 1 = Autonoma en el interior 2 = Sale del domicilio Problemas neuropsicolgicos: 0 = Demencia o depresin grave 1 = Demencia o depresin moderada 2 = Sin problemas psicolgicos

7.

15. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, zumo, caf, leche, vino, cerveza) 0,0 = Menos de tres vasos 0,5 = De 3 a 5 vasos 1,0 = Ms de 5 vasos 16. Forma de alimentarse: 0 = Necesita ayuda 1 = Se alimenta slo con dificultad 2 = Se alimenta slo sin dificultad 17. Se considera el paciente que est bien nutrido? 0 = Malnutricin grave 1 = No lo sabe o malnutricin moderada 2 = Sin problemas de nutricin 3 = IMC > = 23 18. En comparacin con otras personas de su edad Cmo encuentra al paciente su estado de salud? 0,0 = Peor 0,5 = No lo sabe 1,0 = Igual 2,0 = Mejor

8.

9.

10. lceras o lesiones cutneas? 0 = S 1 = No

Si MNA:

> 23,5 , no malnutricin entre 23,5 y 17, riesgo de malnutricin < 17, malnutricin

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