MINISTRIO DA SADE

ACOLHIMENTO s
a nDE PRODUO PRTICAS de

SADE
2. edio Braslia DF 2006

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao

ACOLHIMENTO NAS PRTICAS DE PRODUO DE SADE

2. edio

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2006

 2004 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 2. edio 2006 10.000 exemplares Reedio atualizada do trabalho elaborado em 2002, sob o ttulo HumanizaSUS: acolhimento com avaliao e classiscao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade Trabalho elaborado em 2006 e impresso em 2007 Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 954 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-3680 / 3315-3685 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Coordenao da PNH: Adail de Almeida Rollo Texto: Cludia Abbs Baeta Neves Adail de Almeida Rollo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 44 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-1268-1 1. SUS (BR). 2. Poltica de sade. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 30 DB8
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0152 Ttulos para indexao: Em ingls: Reception in Practices of Health Production Em espanhol: Acogida en las Prcticas de Produccin de Salud EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540 / 610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-2020 / 3233-1774 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora

Organizao da srie cartilha da PNH 1. edio: Eduardo Passos Coordenao de reviso das cartilhas da PNH 2. edio: Alba Lucy Giraldo Figueroa Colaborao: Ricardo Teixeira Gustavo Cunha Alba Lucy Giraldo Figueroa Maria Auxiliadra da Silva Benevides Elaborao de texto, diagramao e layout: Cristina Maria Eitler (Kita) Fotos: Delegados participantes da 12. Conferncia Nacional de Sade (realizada em Braslia, de 7 a 11 de dezembro de 2003), fotografados no estande do HumanizaSUS. Fotgrafo: Clber Ferreira da Silva

Equipe editorial: Normalizao: Vanessa Kelly Reviso: Paulo Henrique de Castro e Vnia Lucas Diagramao: Srgio Ferreira

O Ministrio da Sade implementa a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) HumanizaSUS

Muitas so as dimenses com as quais estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enm, produzir sade. Muitos so os desaos que aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida e com a garantia do direito sade. No percurso de construo do Sistema nico de Sade (SUS), acompanhamos avanos que nos alegram, novas questes que demandam outras respostas, mas tambm problemas ou desaos que persistem, impondo a urgncia seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. O padro de acolhida aos cidados usurios e aos cidados trabalhadores da sade, nos servios de sade, um desses desaos. O acolhimento como postura e prtica nas aes de ateno e gesto nas unidades de sade favorece a construo de uma relao de conana e compromisso dos usurios com as equipes e os servios,

contribuindo para a promoo da cultura de solidariedade e para a legitimao do sistema pblico de sade. Favorece, tambm, a possibilidade de avanos na aliana entre usurios, trabalhadores e gestores da sade em defesa do SUS como uma poltica pblica essencial da e para a populao brasileira. Este texto se referencia nos princpios, nos mtodos e nas diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto (PNH) e em experincias do SUS que d certo na implementao da sistemtica de acolhimento em redes ambulatoriais como Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR), Aracaju (SE) e em hospitais como o Hospital Municipal Dr Mrio Gatti, de Campinas (SP), os do Grupo Hospitalar Conceio, de Porto Alegre (RS), e o Hospital Municipal Odilon Berhens, de Belo Horizonte (MG), entre outros. O presente texto est organizado nos seguintes tpicos: 1. O que entendemos por acolhimento? 2. Como transpor essas reexes para o campo da sade? Ou qual o sentido dessas reexes para as prticas de produo de sade? 3. O acolhimento no SUS: um pouco de histria; 4. O acolhimento como um dos dispositivos que contribui para a efetivao do SUS;

5. O acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho; 6. O acolhimento com avaliao de risco como dispositivo tecnolgico e as mudanas possveis no trabalho da ateno e da produo de sade; 7. Algumas sugestes e reexes sobre a implantao do acolhimento nos servios de sade; 8. Algumas maneiras de fazer; 9. Alguns dispositivos (tecnologias); 10. Na situao concreta do servio, algumas questes a considerar; 11. Referncias bibliogrcas.

O que entendemos por acolhimento?

Acolher dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crdito a, agasalhar, receber, atender, admitir (FERREIRA, 1975). O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas vrias denies, uma ao de aproximao, um estar com e um estar perto de, ou seja, uma atitude de incluso. Essa atitude implica, por sua vez, estar em relao com algo ou algum. exatamente nesse sentido, de ao de estar com ou estar perto de, que queremos armar o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevncia tica/esttica/poltica da Poltica Nacional de Humanizao do SUS: tica no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolh-lo em suas diferenas, suas dores, suas alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida; 6
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 esttica porque traz para as relaes e os encontros do dia-a-dia a inveno de estratgias que contribuem para a dignicao da vida e do viver e, assim, para a construo de nossa prpria humanidade; poltica porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste estar com, potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros. Ns queremos chamar ateno, neste incio de conversa, para a idia de que o acolhimento est presente em todas as relaes e os encontros que fazemos na vida, mesmo quando pouco cuidamos dele. Entretanto, temos de admitir que parece ter cado difcil exercer e armar o acolhimento em nossas prticas cotidianas. O avano de polticas com uma concepo de Estado mnimo na recongurao da mquina estatal, na dinmica da expanso e da acumulao predatria do capital no mundo, tem produzido efeitos devastadores no que se refere precarizao das relaes de trabalho,
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emprego, e crescente privatizao dos sistemas de seguridade social, alijando grande parte da populao da garantia das condies de existncia. O impacto desse processo, no que diz respeito s relaes intersubjetivas, igualmente avassalador, na medida em que as reduz, muitas vezes, ao seu mero valor mercantil de troca. Os processos de anestesia de nossa escuta e de produo de indiferena diante do outro, em relao s suas necessidades e diferenas, tm-nos produzido a enganosa sensao de salvaguarda, de proteo do sofrimento. Entretanto, esses processos nos mergulham no isolamento, entorpecem nossa sensibilidade e enfraquecem os laos coletivos mediante os quais se nutrem as foras de inveno e de resistncia que constroem nossa prpria humanidade. Pois a vida no o que se passa apenas em cada um dos sujeitos, mas principalmente o que se passa entre os sujeitos, nos vnculos que constroem e que os constroem como potncia de afetar e ser afetado. 8
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Com isso, podemos dizer que temos como um dos nossos desaos reativar nos encontros nossa capacidade de cuidar ou estar atento para acolher, tendo como princpios norteadores: o coletivo como plano de produo da vida; o cotidiano como plano ao mesmo tempo de reproduo, de experimentao e inveno de modos de vida; e a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e os modos de se estar nos verbos da vida (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir sade...).

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Como transpor essas reexes para o campo da sade? Ou qual o sentido dessas reexes para as prticas de produo de sade?
Temos visto que, apesar dos avanos e das conquistas do SUS, nos seus dezesseis anos de existncia, ainda existem grandes lacunas nos modelos de ateno e gesto dos servios no que se refere ao acesso e ao modo como o usurio acolhido nos servios de sade pblica. Vrias pesquisas de satisfao, relatrios de ouvidoria e depoimentos de gestores, trabalhadores da sade e usurios evidenciam a escuta pouco qualicada e as relaes solidrias pouco exercidas. O grande desao a ser enfrentado por todos ns, trabalhadores da sade, gestores e usurios, na construo e na efetivao do SUS como poltica pblica, transpor os princpios aprovados para o setor de sade nos textos constitucionais para os modos de operar o trabalho da ateno e da gesto em sade. preciso restabelecer, no cotidiano, o princpio da universalidade do acesso todos os cidados devem poder ter acesso aos servios de sade e a responsabilizao das instncias pblicas pela sade dos cidados. Isso deve ser implementado com a conseqente constituio de vnculos solidrios entre os prossionais e a populao, empenhados na construo coletiva de estratgias que promovam 10
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mudanas nas prticas dos servios, tendo como princpios ticos a defesa e a armao de uma vida digna de ser vivida. Alterar tal situao requer o compartilhamento entre as trs esferas de governo (municipal, estadual e federal), os trabalhadores da sade e a sociedade civil, em especial por meio das instncias de participao e de controle social do SUS. Os processos de produo de sade dizem respeito, necessariamente, a um trabalho coletivo e cooperativo, entre sujeitos, e se fazem numa rede de relaes que exigem interao e dilogo permanentes. Cuidar dessa rede de relaes, permeadas como so por assimetrias de saber e de poder, uma exigncia maior, um imperativo, no trabalho em sade. Pois em meio a tais relaes, em seus questionamentos, e por meio delas que construmos nossas prticas de co-responsabilidade nos processos de produo de sade e de autonomia das pessoas implicadas, armando,
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assim, a indissociabilidade entre a produo de sade e a produo de subjetividades. O acolhimento, pensamos, uma das diretrizes que contribui para alterar essa situao, na medida em que incorpora a anlise e a reviso cotidiana das prticas de ateno e gesto implementadas nas unidades do SUS.

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O acolhimento no SUS: um pouco de histria

A idia de acolhimento nos servios de sade j acumula uma farta experincia em diversos servios de sade do SUS. Tal experincia heterognea como o prprio SUS e tem acmulos positivos e negativos. Reconhecer essa longa trajetria, ao falar do acolhimento, signica por um lado reconhecer que grande parte do que sabemos hoje se deve a esse acmulo prtico, mas tambm, por outro lado, preciso esclarecer a qual acolhimento estamos nos referindo, j que algumas dessas experincias inscreveram o acolhimento numa atitude voluntria de bondade e favor, por parte de alguns prossionais, e deram ao nome acolhimento alguns signicados dos quais no compartilhamos. Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identicada: ora como uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora como uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para servios especializados. Ambas as noes tm sua importncia. Entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, se restringem a 13 Cartilha da PNH
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uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. Nessa denio restrita de acolhimento, muitos servios de sade: convivem com las madrugadoras na porta, disputando sem critrio algum, exceto hora de chegada, algumas vagas na manh. preciso salientar que tais servios atendem principalmente os mais fortes e no os que mais necessitam de assistncia; reproduzem uma certa forma de lidar com trabalho que privilegia o aspecto da produo de procedimentos e atividades em detrimento dos resultados e efeitos para os sujeitos que esto sob sua responsabilidade. Muitas vezes, oferecem servios totalmente incongruentes com a demanda e acreditam que o seu objeto de trabalho esta ou aquela doena ou procedimento, atribuindo menor importncia existncia dos sujeitos em sua complexidade e sofrimento; atendem pessoas com srios problemas de sade sem, por exemplo, acolh-las durante um momento de agravao do problema, rompendo o vnculo que alicerce constitutivo dos processos de produo de sade; encontram-se muito atarefados, com os prossionais at mesmo exaustos de tanto realizar atividades, mas no conseguem avaliar e 14
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interferir nessas atividades de modo a melhor qualic-las; convivem, os servios de urgncias, com casos graves em las de espera porque no conseguem distinguir riscos. Tais funcionamentos demonstram uma lgica produtora de mais adoecimento, na qual, ainda hoje, parte dos servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. O objetivo principal o repasse do problema, tendo como foco a doena e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso aos servios, que, de modo geral, organizado a partir das las por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, de agravo ou do grau de sofrimento. Evidentemente que todas essas prticas no somente comprometem a eccia como causam sofrimento desnecessrio a trabalhadores e usurios do SUS. Para superar tais diculdades, necessrio que outras tcnicas e outros saberes
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sejam incorporados por todos os prossionais das equipes de sade. A proposta do acolhimento, articulada com outras propostas de mudana no processo de trabalho e gesto dos servios (co-gesto, ambincia, clnica ampliada, programa de formao em sade do trabalhador, direitos dos usurios e aes coletivas) um dos recursos importantes para a humanizao dos servios de sade. preciso no restringir o conceito de acolhimento ao problema da recepo da demanda espontnea, tratando-o como prprio a um regime de afetabilidade (aberto a alteraes), como algo que qualica uma relao e , portanto, passvel de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro e no apenas numa condio particular de encontro, que aquele que se d na recepo. O acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se o entendemos como uma passagem para o acolhimento nos processos de produo de sade. 16
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A reverso desse processo nos convoca construo de alianas ticas com a produo da vida, em que o compromisso singular com os sujeitos, os usurios e os prossionais de sade ganhe centralidade em nossas aes de sade. Essas alianas com a produo da vida implicam um processo que estimula a co-responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou prossional de sade, como parte da minha vida. Trata-se, ento, do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento, em que a experimentao advinda da complexidade dos encontros possibilita que eu me reinvente, inventando-me com o outro.

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O acolhimento como um dos dispositivos que contribui para a efetivao do SUS

O acolhimento no campo da sade deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz tica/esttica/poltica constitutiva dos modos de se produzir sade e ferramenta tecnolgica de interveno na qualicao de escuta, construo de vnculo, garantia do acesso com responsabilizao e resolutividade nos servios. Como diretriz, podemos inscrever o acolhimento como uma tecnologia do encontro, um regime de afetabilidade construdo a cada encontro e mediante os encontros, portanto como construo de redes de conversaes armadoras de relaes de potncia nos processos de produo de sade. O acolhimento como ao tcnico-assistencial possibilita que se analise o processo de trabalho em sade com foco nas relaes e pressupe a mudana da relao prossional/usurio e sua rede social, prossional/prossional, mediante parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, levando ao reconhecimento do usurio como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade.
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O acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho

O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica: no pressupe hora ou prossional especco para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, angstias e invenes, tomando para si a responsabilidade de abrigar e agasalhar outrem em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade sinalizada pelo caso em questo. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento, como diretriz operacional, requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade;
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 a valorizao e a abertura para o encontro entre o prossional de sade, o usurio e sua rede social, como liga fundamental no processo de produo de sade; uma reorganizao do servio de sade a partir da problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprossional encarregada da escuta e da resoluo do problema do usurio; elaborao de projetos teraputicos individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que sejam responsveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado); mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso e deciso, de escuta, trocas e decises coletivas. A equipe neste processo pode tambm garantir acolhimento para seus prossionais e s diculdades de seus componentes na acolhida demanda da populao; 20
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 uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos; uma construo coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias centrais e distritais. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade, de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usurios. Ou seja, requer prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade, para a continuidade da assistncia, e estabelecendo articulaes com esses servios, para garantir a eccia desses encaminhamentos. Uma postura acolhedora implica estar atento e poroso s diversidades cultural, racial e tnica. Vejamos aqui o caso de uma usuria indgena que
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d entrada numa unidade de sade e, aps o atendimento e a realizao do diagnstico, indicada para ela uma cirurgia (laparoscopia) urgente, a ser realizada pelo umbigo. Aps a comunicao do procedimento indicado, a usuria se recusa a realizar o procedimento, dizendo que ela no pode deixar que mexam no seu umbigo, pois (segundo a sua concepo, herana de sua cultura) este a fonte de onde brota a vida. Se assim o zesse, infortnios diversos poderiam recair sobre ela, conforme acredita. Diante da recusa e frente urgncia para a realizao do procedimento, a equipe entra em contato com o cacique ou a liderana poltica do grupo e, juntos, decidem que a usuria seria levada para uma unidade mais perto de sua aldeia. Decidem tambm que, antes do procedimento, o paj ou a liderana religiosa realizaria um ritual ou procedimento cultural direcionado preservao de sua integridade, de acordo com o ponto de vista da concepo de sade da prpria sociedade e 22
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cultura. Isso foi realizado e acolhido pela equipe, que posteriormente teve sucesso na realizao da cirurgia. Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma unidade de sade pressupe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por prossional da equipe tcnica. O prossional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas, identicar os riscos e a vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio, e se responsabilizar para dar uma resposta ao problema. Nesse funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de sade e se multiplica em inmeras outras aes, que, partindo do complexo encontro entre o sujeito prossional de sade e o sujeito demandante, possibilitam que sejam analisados: o ato da escuta e a produo de vnculo como ao teraputica; as formas de organizao dos servios de sade; o uso ou no de saberes e afetos, para a melhoria da qualidade das aes de sade, e o quanto esses saberes e afetos esto a favor da vida; a humanizao das relaes em servio;
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 a adequao da rea fsica e a compatibilizao entre a oferta e a demanda por aes de sade; a governabilidade das equipes locais; e os modelos de gesto vigentes na unidade de sade.

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O acolhimento com avaliao de risco como dispositivo tecnolgico e as mudanas possveis no trabalho da ateno e da produo de sade
O acolhimento como dispositivo tcnico-assistencial permite a reexo e a mudana dos modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. Na avaliao de risco e de vulnerabilidade, no podem ser desconsideradas as percepes do usurio (e de sua rede social) acerca do seu processo de adoecimento. Avaliar os riscos e a vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade do que outros pacientes aparentemente mais necessitados. Um exemplo disso o caso de X, que tinha 15 anos de idade e chegou a uma unidade de sade sozinha, andando, visivelmente angustiada, dizendo estar com muita dor na barriga. A prossional da acolhida avaliou que ela tinha condies de car na la e, depois de 35 minutos esperando, X voltou recepo e disse que a dor estava aumentando, mas foi reconduzida para que espeCartilha da PNH Acolhimento nas Prticas de Produo de Sade

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rasse a sua vez na la. Depois de 15 minutos, X caiu no cho, sendo levada em seguida para o atendimento, em estado de coma, por ter ingerido veneno para interromper uma gravidez indesejada. O que a histria de X nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade, objetivando-se: a melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade, mudando-se a forma tradicional de entrada por las e a ordem de chegada; a humanizao das relaes entre prossionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar os usurios em seus problemas e suas demandas; a mudana de objeto (da doena para o sujeito); uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e a complementaridade das atividades exercidas por cada categoria prossional, buscando-se orientar o atendimento dos usurios nos servios de sade pelos riscos apresentados, pela complexidade do problema, pelo acmulo de conhecimentos, saberes e de tecnologias exigidas para a soluo; 26
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 o aumento da responsabilizao dos prossionais de sade em relao aos usurios e a elevao dos graus de vnculo e conana entre eles; e a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas, bem como a construo de vnculo teraputico para aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade. importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade por meio da escuta qualicada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio. Deve se traduzir em qualicao da produo de sade, complementando-se com a responsabilizao daquilo que no se pode responder de imediato, mas que possvel direcionar de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Nesse sentido, todos os prossionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos
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servios de sade podem demandar a necessidade de um grupo preparado em promover o primeiro contato do usurio com os servios de sade (como prontos-socorros, ambulatrios de especialidades, centros de sade, entre outros), grupo este afeito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades, elaborao e ao manejo de banco de dados com informaes sobre a demanda, o servio e a rede de sade, de apoio e proteo social. A sistemtica do acolhimento pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolos acordados de forma participativa nos servios de sade, e a avaliao da necessidade do usurio em funo de seu risco e sua vulnerabilidade, proporcionando a priorizao da ateno e no o atendimento por ordem de chegada. Dessa maneira, exerce-se uma anlise (avaliao) e uma ordenao da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que todos sero atendidos. 28
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Conforme esse entendimento, o acolhimento com avaliao de risco congura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao e na implementao da promoo da sade em rede, pois em sua implementao extrapola o espao de gesto local armando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e das micropolticas.

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Algumas sugestes e reexes sobre a implantao do acolhimento nos servios de sade

Organizar as unidades de sade com os princpios de responsabilidade territorial, adscrio de clientela, vnculo com responsabilizao clnico-sanitria, trabalho em equipe e gesto participativa, entendendo-se o acolhimento como prtica intrnseca e inerente ao exerccio prossional em sade. Tal medida proporciona, assim, a superao da prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica e na realizao de procedimentos a despeito da perspectiva humana na interao e na constituio de vnculos entre prossionais de sade e usurios. Ampliar a qualicao tcnica dos prossionais e das equipes em atributos e habilidades relacionais de escuta qualicada, de modo a estabelecer interao humanizada, cidad e solidria com usurios, familiares e comunidade, bem como o reconhecimento e a atuao em problemas de sade de natureza aguda ou relevantes para a sade pblica. A elaborao de protocolos, sob a tica da interveno multi e interprossional na qualicao da assistncia, legitima a insero do conjunto de prossionais ligados assistncia na identicao de risco e na denio de prioridades, contribuindo, assim, para a formao e o fortalecimento da equipe. 30
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 Implantar a sistemtica de acolhimento na rede SUS de forma integrada, pactuando e explicitando com as vrias unidades de sade suas responsabilidades com a populao adscrita e a ateno demanda no agendada, visando capacidade resolutiva e garantia de continuidade da ateno. Implantar as sistemticas de acolhimento: a) na Ateno Bsica (PSF), compatibilizando o atendimento entre a demanda programada e a no-programada e desenvolvendo atividades de acolhimento na comunidade como rodas de conversas de quarteiro, terapia comunitria, grupos de convivncia (artesanato, caminhada), entre outros; b) com Classicao de Risco nas Unidades de Urgncia; c) nas Unidades de Ateno Especializada, exibilizando a agenda de modo a garantir prioridade para pacientes que necessitem
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de agilidade diagnstica, teraputica, e tambm atendimento s intercorrncias, de menor gravidade, dos pacientes em seguimento; d) nas Centrais de Regulao de Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico (SADT), objetivando garantir prioridade para os que necessitam de agilidade diagnstica, teraputica. Adequar a ambincia das unidades, para garantir confortabilidade, condio adequada e de biossegurana no trabalho, espaos para encontros e trocas. Garantir espaos de conversa entre a rede familiar/social do usurio com a equipe, principalmente em reas de atendimento a pacientes crticos, como nos pronto-socorros, nos centros cirrgicos, nas salas de procedimentos, nas UTIs e nas enfermarias. Desenvolver a implantao do acolhimento com a participao dos trabalhadores da 32
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unidade e dos usurios, com mltiplos espaos de discusso e pactuao dessa inovao no processo de trabalho, mediante reunies internas da equipe, reunies com usurios nas salas de espera, informao comunidade e, principalmente, com o estabelecimento de rotinas de encontros, para avaliar e adequar a implementao, considerando-se a carga horria e a escala da equipe. Promover a ampliao do debate, o aprofundamento terico metodolgico e a troca de experincias mediante eventos estaduais, regionais e municipais sobre o tema, envolvendo gestores, representantes de trabalhadores, usurios e instituies formadoras. Explicitar e discutir a proposta com a populao e os atores polticos, de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as crticas ao processo de inovao. Desenvolver campanha de comunicao social acerca do signicado e da importncia do acolhimento
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como estratgia de qualicao da ateno no SUS, de garantia de direitos dos usurios e da utilizao adequada e das responsabilidades das unidades de sade do SUS.

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Algumas maneiras de fazer

Montagem de grupos multiprossionais para mapeamento do uxo do usurio na unidade. Levantamento e anlise, pelos prprios prossionais de sade, dos modos de organizao do servio e dos principais problemas enfrentados. Construo de rodas de conversas objetivando a coletivizao da anlise e a produo de estratgias conjuntas para enfrentamento dos problemas. No adensamento do processo, ir ampliando as rodas para participao de diferentes setores da unidade. Montagem de uma planilha de passos com diculdades, tentativas que fracassaram e avanos. Identicar prossionais sensibilizados para a proposta. Construo coletiva dos passos no processo de pactuao interna e externa. Articulao com a rede de sade para pactuao dos encaminhamentos e acompanhamento da ateno. Assinalamento constante da indissociabilidade entre a ateno e a gesto (modos de produzir sade dos modos de gerir essa produo).
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Alguns dispositivos (tecnologias)

Fluxograma analisador:
Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produo. (MERHY, 2002).

Descrio das entradas no processo, das etapas percorridas, das sadas e dos resultados alcanados anlise de casos que ilustrem os modos de funcionamento do servio. Funciona como ferramenta para reexo da equipe sobre como o trabalho no dia-a-dia dos servios. Ocinas: instalao de rodas de debate que produzam o encontro das idias, a construo de consensos e a responsabilizao dos participantes pela elaborao conjunta. Articulao e/ou incentivo construo de um Grupo de Trabalho de Humanizao. Grupos focais com usurios e rede social nas unidades de sade. 36
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 Avaliao e classicao de risco (anlise e ordenao): duas tecnologias com objetivos diferentes mas complementares. Dada a singularidade dos servios, podem coexistir ou funcionar separadamente no contexto fsico, mas jamais dspares no processo de trabalho.

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Na situao concreta do servio, algumas questes a considerar

1. Como se d o acesso do usurio, em suas necessidades de sade, ao atendimento em seu servio? Alguns pontos para se observar utilizando todos os sentidos (audio, viso, tato... e tambm a intuio): Ao chegar unidade, a quem ou para onde o usurio se dirige? Quem o recebe? De que modo? Qual o caminho que o usurio faz at ser atendido? O que se congura como necessidade de atendimento no servio? Quem a dene? O que no atendido e por qu? Como voc percebe a escuta demanda do usurio? Do que e como a rede social do usurio informada? Que profissionais participam desse processo? Cartilha da PNH 38 Acolhimento nas Prticas de Produo de Sade

2. Que tipos de agravos sade so imediatamente atendidos? Em quanto tempo? O que os dene como prioritrios? H em seu servio uma ordenao do atendimento? Qual? 3 Como feito o encaminhamento dos casos no atendidos na unidade? Que procedimentos so utilizados? Quem responde por eles? H articulao com a rede de servios de sade (sistemas de referncia e contra-referncia)? O usurio e a rede social participam desse processo? 4 Como voc percebe a relao entre o trabalhador de sade e o usurio? Como so compostas as equipes de atendimento em sua unidade? Por grupo-classe prossional?
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 H trabalho de equipe multiprossional? Em que setores? H reunies ordinrias? Qual a periodicidade? Qual a composio? Quais as maiores diculdades encontradas no funcionamento por grupo-classe ou equipe multiprossional? 5. Como so tomadas as decises em sua unidade? Pelas cheas? Pelo gestor geral da unidade? Por colegiados? Como so denidas as prioridades e as necessidades de mudana no processo de trabalho? Quem participa disso? De que modos so encaminhadas? Como se lida com os conitos e as divergncias no cotidiano do servio? 6. Como o ambiente e no que ele interfere nas prticas de acolhimento? Como so a confortabilidade e a privacidade? Como so a informao e a sinalizao? Como so as condies e as relaes de trabalho? 40
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FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processo de trabalho em sade: o caso Betim-MG. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, abr./jun., 1999. FRANCO, T.; PANIZZI. M.; FOSCHIREA. M. O Acolher Chapec e a mudana do processo de trabalho na rede bsica de sade. Revista Sade em Debate, Rio de Janeiro, n. 30. MERHY, E. E.; ONOCHO, R (Org.). Agir em sade: um desao para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. MERHY, E. E. Sade: a cartograa do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. TEIXEIRA, R. R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas de sade. Rio de Janeiro: UERJ/MS/ABRASCO, 2003.

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