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Hipertensao Hipertenso arterial no idoso: peculiaridades na fisiopatologia, no diagnstico e no tratamento Roberto Dischinger Miranda, Tatiana Caccese Perrotti, Vera

Regina Bellinazzi, Thasa Maria Nbrega, Maysa Seabra Cendoroglo, Joo Toniolo Neto Resumo A HAS em idosos est associada a um importante aumento nos eventos cardiovasculares com conseqente diminuio da sobrevida e piora na qualidade de vida. Inmeros estudos demonstraram os benefcios do tratamento da HAS na populao desta faixa etria, com reduo significativa dos eventos cardiovasculares e melhora na qualidade de vida. Tanto o tratamento medicamentoso como o no-farmacolgico devem ser empregados, sempre considerando o indivduo com suas co-morbidades e expectativas. As modificaes de estilo de vida podem ter tima aderncia, desde que bem orientadas, especialmente atravs de equipe multidisciplinar. O uso da terapia farmacolgica combinada (duas drogas no mesmo comprimido) uma necessidade para os idosos, melhorando a aderncia e a eficcia anti-hipertensiva e diminuindo os efeitos colaterais. Existem vrios casos no contemplados nos grandes ensaios, por exemplo os idosos frgeis ou os muito idosos, em que o tratamento deve ser feito com bom senso e de forma individualizada. Palavras-chave: Idoso; Hipertenso arterial; Tratamento anti-hipertensivo; Hipotenso ortosttica. Recebido: 16/04/02 Aceito: 22/06/02 Rev Bras Hipertens 9: 293-300, 2002 A Organizao Mundial da Sade considera idoso, nos pases em desenvolvimento, os indivduos com 60 anos ou mais. As alteraes prprias do envelhecimento tornam o indivduo mais propenso ao desenvolvimento de HAS, sendo esta a principal doena crnica nessa populao. Estudo epidemiolgico com idosos residentes na cidade de So Paulo encontrou prevalncia de HAS de 62%, dos quais mais de 60% eram portadores de hipertenso sistlica isolada (HSI). A HAS o mais importante fator de risco cardiovascular modificvel, estando associada a condies bastante freqentes em idosos, como doena arterial coronria (DAC), doena cerebrovascular (DCV), insuficincia cardaca (IC), doena renal terminal, doena vascular perifrica, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e disfuno diastlica. H aproximadamente uma Introduo Com o aumento da expectativa de vida em todo o mundo observou-se uma maior incidncia e prevalncia de certas doenas, particularmente as doenas cardiovasculares. No Brasil, as doenas cardiovasculares so responsveis por mais de 250.000 mortes por ano, a hipertenso arterial sistmica (HAS) participa de quase metade delas. Correspondncia: Roberto Dischinger Miranda R. Pedro de Toledo, 399 CEP 04039-031 So Paulo, SP E-mail: roberto.miranda@uol.com.br Miranda RD, Perrotti TC, Bellinazzi VR, Nbrega TM, Cendoroglo MS, Toniolo Neto J Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002

294 dcada existia dvida se a elevao da presso arterial sistlica (PAS) ou diastlica (PAD), ou ambas, no idoso, deveria ser tratada. Porm foi demonstrado, por vrios estudos, que o tratamento anti-hipertensivo reduz o risco dessas complicaes catastrficas. Apesar disso, em outro estudo epidemiolgico na cidade de So Paulo, apenas 10% dos idosos hipertensos estavam com sua presso controlada, e em cerca de 10% dos idosos o diagnstico de HAS somente feito aps um evento clnico decorrente da presso elevada por vrios anos, tais como acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocrdio (IAM). e a funo ventricular. Quando a complacncia est diminuda, ocorre uma maior variao de presso para um mesmo volume ejetado. o que acontece com o enrijecimento artico que, para um mesmo volume ejetado pelo ventrculo esquerdo, ocorre uma variao maior da presso arterial sistlica. Alteraes associadas ao envelhecimento O dimetro artico aumenta em 15% a 35% dos 20 aos 80 anos de idade. Histologicamente ocorre uma distoro da orientao laminar das fibras murais, fragmentao da elastina e aumento do contedo de colgeno, ocasionando uma diminuio da elasticidade do tecido conjuntivo, que somada arteriosclerose determina um aumento da resistncia vascular perifrica e da impedncia da aorta2. Existe forte correlao entre o envelhecimento normal e a diminuio da complacncia artica, atravs de vrios parmetros de medio. Idosos com maior nvel de condicionamento fsico possuem menor intensidade de enrijecimento artico. Envelhecimento arterial As alteraes das propriedades vasculares da aorta, que ocorrem com o envelhecimento, tm importante papel na gnese e progresso da HAS. Funo normal da aorta O fluxo de sangue na aorta, vindo do ventrculo esquerdo, pulstil e intermitente, porm a liberao de sangue para a circulao perifrica contnua. A aorta necessita ter complacncia para expandir-se durante a sstole ventricular, armazenando energia para se recolher durante a distole e impulsionando o sangue para a periferia1. A relao entre as variaes de volume e de presso que define a complacncia. A distenso artica na sstole provoca uma onda que se propaga pela aorta e seus ramos, que chamada de onda de pulso. O pulso gerado nos vasos perifricos resultado desta onda de pulso e no um reflexo direto do fluxo sanguneo. Ao chegar na periferia a onda bate e volta, formando a chamada onda reflexa, que retorna circulao central, interferindo na fisiologia artica. Fatores que alterem a complacncia artica vo afetar estas propriedades e, por conseguinte, a circulao perifrica Conseqncias fisiopatolgicas Alteraes do pulso e da presso arterial O envelhecimento artico, com enrijecimento da sua parede faz com que a velocidade da onda de pulso (VOP) aumente. Em um estudo a VOP aumentou 134% do nascimento at os 90 anos3, aumento maior que a variao de presso no mesmo perodo. O aumento da VOP acompanhado tambm de um aumento da velocidade da onda reflexa, que retorna da periferia para a circulao central4. Nos indivduos jovens a

onda reflexa atinge a aorta ascendente no incio da distole, aumentando a presso diastlica inicial. Nos idosos, a onda reflexa retorna aorta ascendente durante a sstole, contribuindo para uma elevao ainda maior da presso sistlica. A importncia da reflexo da onda de pulso sobre a presso sistlica aumenta com o envelhecimento, chegando a ser responsvel por mais de 20% da PAS central5,6. A perda da onda reflexa na protodistole faz com que a presso diastlica permanea igual ou diminua. A presso de pulso, que a diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica aumenta. O aumento da presso de pulso j foi identificado como sendo um importante fator de risco cardiovascular independente em idosos7,8. Dessa forma, o endurecimento da aorta contribui muito para a ocorrncia da hipertenso sistlica isolada nos idosos9. At mesmo em indivduos altamente selecionados, sem doena cardiovascular, a presso sistlica tende a subir durante toda a vida, ao passo que a presso diastlica aumenta at os 55-60 anos e, ento, seus nveis lentamente declinam. Assim, o aumento da prevalncia de HAS no idoso ocorre principalmente devido ao aumento da freqncia de HSI. Na populao com 65 anos ou mais, quase 40% dos indivduos tm HSI, e estes representam praticamente dois teros de todos os idosos hipertensos. Disfuno diastlica O aumento da presso sistlica eleva o estresse de parede do ventrculo esquerdo (VE), promovendo HVE. Acompanhando a diminuio da complacncia artica, ocorre um enrijecimento ventricular esquerdo, mesmo na ausncia de hipertrofia10. Uma reduo significativa do relaxamento ventricular causa freqente de IC em idosos, mesmo se eles estiverem com a funo sistlica ventricular normal11. Disseco artica provvel que a degenerao da camada mdia esteja envolvida na disseco da aorta. A incidncia de disseco artica aumenta com a idade e com hipertenso. A preveno das alteraes articas, diminuindo o estresse de parede (enrijecimento + hipertenso + dilatao), Miranda RD, Perrotti TC, Bellinazzi VR, Nbrega TM, Cendoroglo MS, Toniolo Neto J Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002

295 poderia contribuir para a preveno da degenerao da camada mdia e da disseco artica. Tabela 1 Peculiaridades na medida da PA e diagnstico da HAS no idoso Peculiaridade Caracterstica Como evitar erro Pseudo-hipertenso Medida falsamente elevada devido rigidez arterial Hipertenso do avental branco Manobra de Osler Medida intra-arterial da PA Diagnstico A maneira correta de medir a PA e a definio e classificao da hipertenso arterial no idoso so as mesmas que as utilizadas para os adultos. Porm, ao se medir a presso arterial de um idoso, deve-se atentar para algumas peculiaridades observadas com maior freqncia entre os idosos (Tabela 1). Entre os novos mtodos para a avaliao da presso arterial, destacam-se a MAPA (monitorizao ambulatorial da presso arterial) e a MRPA (monitorizao residencial da presso arterial), que permitem o diagnstico de hipertenso do avental branco, as avaliaes da eficcia teraputica, da hipertenso arterial resistente e da suspeita de episdios sintomticos de hipotenso arterial. Para maiores detalhes sobre estes mtodos recomendamos consultar as diretrizes especficas12. Pesquisa de leses em rgosalvo Os idosos, seja pelo tempo mais longo de HAS ou pela somao de fatores de risco, possuem uma maior prevalncia destas leses, como: alteraes no fundo do olho, insuficincia renal, doena cerebrovascular, HVE e aterosclerose perifrica. Dessa forma, a pesquisa das leses em rgos-alvo fundamental para os hipertensos idosos. Medida elevada basicamente Medidas repetidas no em servios de sade consultrio Medida domiciliar MAPA, MRPA Perodo silencioso entre a primeira e a terceira fases de Korotkoff Inflar manguito 20-30 mmHg acima da PAS, palpando pulso radial para garantir que est ouvindo o primeiro som de Korotkoff Medir sempre a PA em duas posies Apenas identificar atravs de medida correta e reconhecer seu risco Hiato auscultatrio Hipotenso ortosttica (HO) HSI Reduo 20mmHg na PAS PAS 140 e PAD < 90 mmHg Ocorre basicamente entre os idosos MAPA = monitorizao ambulatorial da PA; MRPA = monitorizao residencial da PA; Manobra de Osler = positiva se a artria radial permanece palpvel mesmo aps no estar mais pulstil, porque o manguito est insuflado com presso superior a PAS. Estudo Tabela 2 Principais estudos clnicos de tratamento de HAS no idoso Pacientes Interveno Resultados Placebo ou hidoclorotiazida e amilorida ou atenolol, com alvo de PAS 150-160 mmHg Reduo no risco de AVC (25%) nos grupos de tratamento ativo Reduo no risco de AVC (31%), de eventos cardiovasculares globais (35%) e coronarianos (44%) no grupo tratado com diurticos Reduo no risco de AVC (47%), de eventos cardiovasculares globais

(40%) e de mortalidade global (43%) nos grupos de tratamento ativo No houve diferena na morbimortalidade cardiovascular entre os 3 grupos. Reduo no risco de ICC (22%) e de IAM (23%) no grupo tratado com IECA vs. bloqueador de clcio MRC-Elderly 4.396 pacientes, de 65-74 anos, com PAS 160-209 e PAD < 115mmHg Seguimento de 5,8 anos STOP1.627 pacientes, Hypertension de 70-84 anos, com PA 180 x 90 ou PAD > 105 mmHg Seguimento de 2,1 anos STOP6.614 pacientes, Hypertension 2 de 70-84 anos, com PA 180 x 105 mmHg Seguimento de 2,2 anos Placebo ou hidoclorotiazida e amilorida ou atenolol ou metoprolol ou pindolol, com alvo de PA < 160 x 95 mmHg Tratamento convencional (diurticos e betabloqueadores) ou IECA (enalapril ou lisinopril) ou antagonistas de clcio (felodipina ou isradipina), com alvo de PA < 160 x 95 mmHg Tratamento Com os ensaios clnicos de tratamento de HAS no idoso realizados na ltima dcada, tornouse clara a necessidade do controle pressrico nesta populao como forma de reduo do risco cardiovascular, seja em casos de hipertenso sisto-diastlica ou hipertenso sistlica isolada13-16 (Tabelas 2 e 3). MRC-Elderly: Medical Research Council Trial in the Elderly; STOP-Hypertension: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; STOP-Hypertension 2: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2. Miranda RD, Perrotti TC, Bellinazzi VR, Nbrega TM, Cendoroglo MS, Toniolo Neto J Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002

296 Tabela 3 Principais estudos clnicos de tratamento de HSI no idoso Estudo Pacientes Interveno Resultados SHEP 4.736 pacientes, Placebo ou clortalidona, Reduo no risco de AVC 60 anos, com associando-se atenolol ou (36%), de eventos PAS 160-219 e reserpina s/n, com alvo de cardiovasculares globais PAD < 90 mmHg PAS < 160 mmHg ou (32%), de IAM (33%), Seguimento de diminuio de 20 mmHg se de ICC (49%) e 4,5 anos PAS inicial 160-179 mmHg da massa de VE (-13% vs. 6%) Syst- 4.695 pacientes, Placebo ou nitrendipina, Reduo no risco de AVC Eur 60 anos, com associando-se enalapril e/ou (42%) e de eventos PAS 160-219 e hidroclorotiazida s/n, com cardiovasculares globais (31%) PAD < 95 mmHg alvo de PAS < 150 mmHg, Seguimento de com reduo de pelo menos 2 anos 20 mmHg Syst- 2.394 pacientes, Placebo ou nitrendipina, Reduo no risco de AVC China 60 anos, com associando-se captopril e/ou (38%), de eventos PAS 160-219 e hidroclorotiazida s/n, com cardiovasculares globais PAD < 95 mmHg alvo de PAS < 150 mmHg, (37%) e de mortalidade Seguimento de com reduo de pelo menos total (39%) e cardiovascular 2 anos 20 mmHg (39%) SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; Syst-Eur: Systolic Hypertension in Europe Trial; Syst-China: Systolic Hypertension in China Trial. Todavia, restam ainda dvidas em alguns pacientes especiais pouco representados nos ensaios clnicos, como aqueles com mais de 80 anos. Alguns estudos demonstraram benefcios com o tratamento desta populao17, porm devemos aguardar o resultado de grandes ensaios como o Hypertension in the Very Elderly trial18. Nesses casos ainda prevalece o bom senso. Uma vez que so necessrios praticamente 2 anos para surgirem os benefcios do tratamento antihipertensivo, deve-se institu-lo apenas nos indivduos com prognstico de viver mais que este perodo. Em idosos com leses estabelecidas (por exemplo, AVC), ou seja, esto em preveno secundria, achamos que a teraputica deve ser instituda, independentemente da idade do paciente, desde que haja sobrevida esperada de 2 anos ou mais. Nos casos que o tratamento anti-hipertensivo implicar melhora de sintomas, como na hipertenso associada a ICC, deve ser iniciado independentemente de qualquer outro fator. Aderncia A aderncia ao tratamento antihipertensivo constitui um problema freqente tambm nesta faixa etria e provavelmente o maior desafio que enfrentamos hoje para o controle adequado, em larga escala, da hipertenso. A HAS uma doena crnica, com longo curso assintomtico, sem conseqncia imediata da suspenso do tratamento, que exige mudanas no estilo de vida e uso dirio de medicamentos. Somam-se a isso a alta freqncia de co-morbidades, a conseqente polifarmcia e o maior risco de interaes medicamentosas e efeitos adversos na populao geritrica. Dessa forma, os pacientes devem ser educados em relao doena durante as consultas mdicas e, sempre que possvel, em grupos com assistncia multiprofissional. No incio do tratamento e nos ajustes de dose pode-se conseguir melhor controle e aderncia com a realizao de retornos ambulatoriais freqentes a cada 3 a 4 semanas19. A escolha do antihipertensivo deve ser cuidadosa, atentando-se para o nmero de tomadas dirias, interao medicamentosa e especialmente para os outros problemas de sade do idoso, como

cardiopatias, incontinncia urinria e hipotenso ortosttica (Tabela 4). Em um estudo realizado com idosos da comunidade em So Paulo, 80% deles apresentavam pelo menos uma doena crnica e 10% apresentavam Tabela 4 Perfil de efeito dos anti-hipertensivos em outras doenas comuns no idoso Classe de droga Preferir em: Evitar em: Diurticos tiazdicos ICC, osteoporose Incontinncia urinria, prostatismo, gota Betabloqueadores ICC, insuficincia Bradiarritmias, coronariana, taquiarritmias, broncoespasmo, insuficincia migrnea, tremor essencial, arterial perifrica grave hipertireoidismo Antagonistas dos Insuficincia arterial ICC (exceto anlodipino canais de clcio perifrica, insuficincia e felodipino) coronariana sintomtica IECA ICC, IAM ou AVC prvios, IRC severa, estenose da artria DM com nefropatia renal bilateral Antagonistas ICC, DM com nefropatia IRC severa, estenose da artria da angiotensina II renal bilateral Simpatolticos de ao central Hipotenso ortosttica Alfabloqueadores Prostatismo Hipotenso ortosttica Miranda RD, Perrotti TC, Bellinazzi VR, Nbrega TM, Cendoroglo MS, Toniolo Neto J Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002

297 cinco ou mais. Em nossa experincia so as co-morbidades que geralmente definem qual o melhor tratamento medicamentoso20. Tratamento medicamentoso Nos grandes ensaios clnicos com idosos a terapia medicamentosa foi instituda naqueles pacientes com PAS > 160 mmHg e PAD > 105 mmHg, com alvo de PAS < 150-160 mmHg ou reduo de pelo menos 20 mmHg e PAD < 95 mmHg. Todavia, estudos realizados em outras faixas etrias, principalmente em indivduos com outros fatores de risco cardiovascular ou com leso de rgo-alvo, tm demonstrado maiores benefcios com o controle mais rigoroso da PA22. Vale lembrar novamente a alta prevalncia de outros fatores de risco nessa populao, alm da prpria idade avanada. Assim, mais freqentemente que os jovens, os idosos necessitam de terapia medicamentosa associada mudana no estilo de vida em casos de presso normal alta e HAS estgio123(Tabela 5). Diurticos Os tiazdicos em baixas doses so frmacos de primeira escolha como monoterapia nos idosos sem co-morbidades. Nos pacientes com insuficincia renal e clearance menor que 30 ml/minuto deve-se optar pelos diurticos de ala. Antagonistas do canal de clcio Os antagonistas de clcio diidropiridnicos so frmacos seguros, j tiveram seus benefcios documentados24-27, porm seu perfil de efeitos colaterais pode limitar o uso em alguns idosos por piorar sintomas relativamente freqentes, como obstipao intestinal, Tratamento nofarmacolgico deve ser realizado? Mudanas no estilo de vida devem ser estimuladas entre os idosos, com aderncia e benefcios satisfatrios, como demonstrou o Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE)21. Neste estudo, 875 idosos hipertensos em monoterapia foram randomizados para restrio na ingesta de sdio e/ou reduo de peso em obesos, ou tratamento habitual. Aps 3 meses era tentada a retirada do antihipertensivo. Em 29 meses de seguimento, 44% dos pacientes do grupo de reduo de sdio e peso, 37% do grupo de reduo de peso e 34% do grupo de reduo de sdio no apresentaram hipertenso ou necessidade de reintroduo de medicamento, contra 26% do grupo-controle (p < 0,001). Moderao na ingesta de sdio (2,4 g/dia) e lcool (30 ml de etanol/dia para homens e a metade para mulheres), consumo de alimentos ricos em potssio, magnsio, clcio e fibras e pobre em gorduras saturadas, atividade fsica aerbica regular, assim como perda de peso em obesos, so objetivos possveis de serem alcanados nos idosos e podem no s reduzir o uso de anti-hipertensivos como tambm melhorar o perfil dos outros fatores de risco cardiovascular e a qualidade de vida dos pacientes. Apesar do conceito difundido de que muito difcil mudar hbitos de vida muito antigos, quando a abordagem feita com bom senso, criando alternativas saudveis, sem radicalismos, com esclarecimentos dos objetivos e resultados esperados, possvel obter boa aderncia, assim como os resultados esperados. edema de membros inferiores e aumento do volume urinrio. Inibidores da ECA Diminuem eventos cardiovasculares, principalmente em pacientes de alto risco28,29. Idosos portadores de insuficincia cardaca ou disfuno ventricular esquerda assintomtica tm indicao absoluta de receber um inibidor da ECA em dose adequada. Eles mantm sua eficcia nos idosos, apesar da diminuio fisiolgica da reninemia com o envelhecimento. Ateno deve ser dada ao risco de hiperpotassemia, especialmente se associado a um diurtico poupador de

potssio ou em pacientes com IRC. Tosse e alterao do paladar so eventos adversos que podem limitar seu uso em idosos. Betabloqueadores Devem ser usados em todos os idosos portadores de insuficincia coronariana (principalmente aps infarto) ou insuficincia cardaca, exceto nos casos com real contra-indicao (como no broncoespasmo, insuficincia arterial perifrica grave ou ICC descompensada). No so indicados como monoterapia inicial em idosos sem co-morbidades, visto que falharam em mostrar benefcios cardioprotetores nesta populao. Porm, em associao aos diurticos os resultados esto bem demonstrados30. Os betabloqueadores menos lipossolveis, como atenolol, metoprolol e bisoprolol, devem ser preferidos pelo menor risco de efeito colateral no sistema nervoso central (depresso, sonolncia, confuso, distrbio do sono). Tabela 5 Estratificao de risco e tratamento inicial da HAS Estgio (mmHg) Grupo de risco A Grupo de risco B Grupo de risco C Normal-alta Modificaes no Modificaes no Terapia 130-139/85-89 estilo de vida estilo de vida medicamentosa Estgio 1 Modificaes no Modificaes no Terapia 140-159/90-99 estilo de vida estilo de vida medicamentosa (at 12 meses) (at 6 meses) Estgios 2 e 3 Terapia Terapia Terapia 160-179/100-109 medicamentosa medicamentosa medicamentosa 180/ 110 Grupo de risco A sem fatores de risco, leso de rgo-alvo ou doena cardiovascular Grupo de risco B com pelo menos um fator de risco, excluindo diabetes Grupo de risco C com diabetes, leso de rgo-alvo ou doena cardiovascular Miranda RD, Perrotti TC, Bellinazzi VR, Nbrega TM, Cendoroglo MS, Toniolo Neto J Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002

298 Antagonistas da angiotensina II Entre as classes de anti-hipertensivos so os que apresentam menor risco de efeitos colaterais. Estudos clnicos recentes, que incluram grande nmero de idosos, demonstraram alguns benefcios desta nova classe, como retardo na progresso da leso renal em diabticos e reduo de eventos CV em hipertensos com HVE31,32. Como regra prtica, podemos dizer que devem ser usados em todos os casos em que h indicao de um inibidor da ECA, porm houve intolerncia. Outros Os simpatolticos tm seu uso restrito em idosos pelo alto risco de efeitos colaterais. Os agentes de ao central podem causar sonolncia, dficit de memria, depresso e alucinaes, enquanto os de ao perifrica apresentam alto risco de hipotenso ortosttica. Alm disso, em uma anlise interina de um grande estudo, o alfabloqueador doxazosin apresentou um maior risco de insuficincia cardaca que a hidroclorotiazida33. Portanto, devem ser usados em casos em que h contra-indicao aos outros frmacos ou em hipertensos severos, nos quais a associao das outras classes no foi suficiente. Os medicamentos desta classe devem ser utilizados com cuidado, iniciando com doses baixas e ajuste lento at a menor dose eficaz ou maior dose tolerada. Terapia combinada Nos grandes ensaios de tratamento da hipertenso em idosos aproximadamente 60% dos pacientes necessitaram de terapia combinada. Os diurticos podem melhorar a eficcia dos outros anti-hipertensivos, praticamente sem aumentar o custo. Achamos que a terapia combinada com doses baixas de dois ou mais medicamentos reduz a PA de forma mais eficaz com menos eventos adversos que a monoterapia em doses altas. Muitas vezes um frmaco reduz a incidncia de determinado evento adverso do outro. Como exemplo podemos citar que os inibidores da ECA reduzem o edema perifrico dos antagonistas do clcio e os efeitos metablicos dos diurticos. Hoje j existem diversas associaes em uma mesma apresentao galnica, com custo menor que estes frmacos em separado e com melhor aderncia. do diabetes e da dislipidemia e do uso de antiagregantes plaquetrios, devem-se investigar fontes embolignicas cardacas e carotdeas. A reabilitao multiprofissional merece destaque, devendo ser iniciada ainda na fase aguda do AVC. Estudo recente mostrou reduo da recorrncia de isquemia cerebral em pacientes com AIT ou AVC prvios, hipertensos ou no, que utilizaram perindopril associado a indapamida35. Hipotenso ortosttica e ps-prandial Devido menor resposta dos baroceptores hipotenso em idosos, estes esto mais propensos hipotenso ortosttica e ps-prandial. Em torno de 20% dos idosos apresentam HO e aproximadamente 30% dos idosos institucionalizados tm hipotenso aps as refeies36. A HAS descompensada e determinados anti-hipertensivos podem provocar ou piorar a HO. Medidas nofarmacolgicas devem ser orientadas para HO (hidratao adequada, levantar-se lentamente, elevao da cabeceira, uso de meias elticas) e hipotenso ps-prandial (evitar refeies copiosas, grande consumo de carboidratos e lcool e exerccios aps as refeies), e muitas vezes apenas o controle adequado da presso arterial reverte a HO37. Deve-se ainda ter cuidado com o uso de certos medicamentos, como diurticos (pelo risco de depleo de volume), simpatolticos, nitratos e antidepressivos tricclicos. O idoso com AVC

Os idosos constituem importante grupo de risco para complicaes vasculares relacionadas a HAS, e 85% dos AVCs ocorrem nesta populao. O AVC ainda uma das principais causas de dependncia funcional neste grupo, alm de levar a complicaes relevantes, como incontinncia urinria, disfagia, depresso e dor crnica. A hipertenso arterial o principal fator de risco modificvel para doena vascular enceflica e seu tratamento reduz marcadamente a incidncia de eventos cerebrais, como foi demonstrado em vrios estudos com idosos (tabelas 2 e 3). O tratamento anti-hipertensivo tambm j demonstrou benefcio na preveno de demncia34. Nos pacientes com AVC prvio, alm das medidas como cessao do tabagismo, controle da hipertenso, Miranda RD, Perrotti TC, Bellinazzi VR, Nbrega TM, Cendoroglo MS, Toniolo Neto J Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002