Consenso Epoc Cyl

EPOC
Sociedad Castellano Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SoCaLeMFYC) Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN - Castilla y Len) Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG - Castilla y Len) Sociedad Castellano-Leonesa y Cntabra de Patologa Respiratoria (SOCALPAR) Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES - Castilla y Len)
Documento de consenso. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) en pacientes ambulatorios. Castilla y Len
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Consenso sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) en pacientes ambulatorios en Castilla y Len
Este Consenso est promovido por: Sociedad Castellano Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SoCaLeMFYC) Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN - Castilla y Len) Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG - Castilla y Len) Sociedad Castellano-Leonesa y Cntabra de Patologa Respiratoria (SOCALPAR) Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES - Castilla y Len)
La elaboracin de este Documento de Consenso ha contado con el soporte de Boehringer Ingelheim y Pfizer
Coordinador: Jos Luis Viejo Bauelos.

Neumlogo. Servicio de Neumologa. Complejo Asistencial de Burgos.
Autores: Jess Hernndez Hernndez. Jos Herrero Roa. Mara Teresa Jorge Bravo.
Neumlogo, Seccin de Neumologa. Hospital N S de Sonsoles. vila. (SOCALPAR). Mdico de Familia. Centro de Salud Comuneros. Burgos. (SEMERGEN - Castilla y Len). Mdico de Familia. Centro de Salud Medina del Campo. Valladolid. (SEMG - Castilla y Len). (SoCaLeMFYC).
Juan Carlos Rodrguez Villaman. Mdico de Familia. Centro de Salud La Trtola. Valladolid. Adolfo Simn Rodrguez. Colaboradores: Reyes Gil Martn. Jos Antonio Iglesias Guerra. Begoa Martnez Durn.
Enfermera de Atencin Primaria. Centro de Salud de Medina del Campo. Valladolid Enfermero de Neumologa. Complejo Hospitalario Palencia. Hospital Ro Carrin. Palencia Enfermera de Neumologa. Complejo Asistencial de Burgos. Neumlogo, Servicio de Urgencias. Complejo Asistencial de Burgos. (SEMES - Castilla y Len).
Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len
ndice
Introduccin .............................................................................................4 Definicin .................................................................................................7 Causas ......................................................................................................8 Sntomas...................................................................................................8 Comorbilidad ..........................................................................................10 Diagnstico precoz .................................................................................10 Diagnstico diferencial ............................................................................11 Clasificacin de la gravedad ....................................................................12 Exploraciones adicionales ........................................................................13 Tratamiento ............................................................................................13 Tratamiento con Alfa 1 antitripsina ....................................................13 Deshabituacin tabquica ..................................................................14 Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable...................................18 Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) .......................................21 Exacerbacines .......................................................................................27 Diagnstico y valoracin de la gravedad .............................................28 Tratamiento de la exacerbacin ..........................................................30 Ventilacin mecnica en las agudizaciones de EPOC ..........................35 Tratamiento con oxigenoterapia .........................................................36 Espirometra aplicada a la EPOC ..............................................................37 Actividades de seguimiento.....................................................................43 Educacin sanitaria del paciente..............................................................46 Rehabilitacin respiratoria .......................................................................47 Calidad de vida .......................................................................................48 Vacunaciones ..........................................................................................49 Situaciones especiales .............................................................................50 Anexo 1: Informacin para el paciente y su familia ..................................52 Anexo 2: Educacin para la salud en EPOC .............................................54 Anexo 3: Manejo de inhaladores .............................................................58 Anexo 4: Cuidados de enfermera en la OCD ..........................................62 Anexo 5: Gua para la evaluacin diagnstica..........................................65 Bibliografa .............................................................................................66
Introduccin
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una patologa crnica muy prevalente, que afecta al 9,1% de la poblacin espaola entre los 40 y 70 aos, y que llega a alcanzar al 16% de los mayores de 60 aos, siendo actualmente la cuarta causa de muerte en nuestro pas detrs de las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos, y las enfermedades cerebrovasculares. Adems de que gran nmero de estos enfermos desconocen que padecen la enfermedad, sta conlleva un diagnstico tardo que se realiza en la mayora de los casos cuando est ya bastante evolucionada. Por tal motivo el impacto real sobre la sociedad est infravalorado y no se estima adecuadamente la gran repercusin social y econmica que origina. La EPOC es el trastorno respiratorio que tiene mayor prevalencia y mayor impacto socioeconmico, siendo adems el ms frecuente en las consultas de neumologa, y convirtindose en una de las enfermedades crnicas ms atendidas en el mbito de la Atencin Primaria. Se trata de una enfermedad prevenible y susceptible de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico que permitir aliviar los sntomas, disminuir el nmero de agudizaciones o exacerbaciones, mejorar la calidad de vida, y probablemente aumentar la supervivencia. La principal causa de la EPOC es la inhalacin de humo de tabaco, aunque afortunadamente slo una quinta parte de los fumadores desarrollarn la enfermedad. Tras esta exposicin y la aparicin de los primeros sntomas, es bien conocido que el diagnstico se establece a travs de la espirometra, que adems cuantifica la gravedad, estima el pronstico, y permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento, pero tiene algunos problemas para una realizacin correcta y adems no es suficientemente utilizada. Por ste y otros motivos los diagnsticos no se establecen de forma precoz y no permiten el abordaje teraputico adecuado dando lugar a infradiagnstico y a diagnsticos no adecuados. Preocupados por las deficiencias existentes en el manejo prctico de estos pacientes, miembros de las Sociedades Cientficas implicadas en el tratamiento de esta patologa han considerado til establecer un documento de consenso sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en pacientes ambulatorios en nuestro mbito geogrfico de Castilla y Len. Para ello las Sociedades que agrupan a Mdicos de Familia y Atencin Primaria: SEMERGEN, SoCaLeMFYC, y SEMG, junto a la Sociedad de especialistas en urgencias: SEMES, y la Sociedad de neumlogos y cirujanos torcicos: SOCALPAR, han unido sus esfuerzos en la realizacin de este documento de consenso que cuenta tambin con la colaboracin de personal de enfermera y que sin duda alguna facilitar la atencin adecuada a los pacientes con EPOC en el mbito ambulatorio de nuestra Comunidad. Adems dentro de los objetivos del III Plan de Salud de nuestra Comunidad se incluyen algunos especficos y medidas y estrategias en relacin a la EPOC que van sin duda a considerarse en este consenso.
Debemos agradecer este esfuerzo comn realizado por todos los autores que culmina en el presente documento, y agradecer igualmente el soporte que Boehringer Ingelheim y Pfizer han dado a esta edicin. Esperamos que este Consenso ayude a resolver aspectos relacionados con el manejo adecuado de los pacientes ambulatorios con EPOC.
Jos Luis Viejo Bauelos Coordinador
Definicin
La definicin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) incluye los siguientes conceptos: Enfermedad obstructiva bronquial poco reversible, de carcter crnico Asociada a una reaccin inflamatoria anmala (pulmonar y extrapulmonar) Causada principalmente por el humo del tabaco Para asegurar el diagnstico de EPOC es imprescindible demostrar que existe obstruccin bronquial realizando una espirometra y comprobando que tras administrar un broncodilatador la relacin entre el FEV1 y la FVC resulta inferior al 70%. Es decir: FEV1/ FVC < 70% (post-broncodilatacin). En el paciente con EPOC se aprecia, en distintos grados, la existencia de bronquitis, inflamacin de otras estructuras pulmonares o extrapulmonares y destruccin alveolar (enfisema), causantes de la limitacin del flujo areo. Estos daos son, en buena medida irreversibles, y slo interrumpir la exposicin a los agentes causales consigue evitar la prdida acelerada de la funcin pulmonar. Bronquitis crnica no es sinnimo de EPOC. Son bronquticos crnicos (refieren tos y/o expectoracin al menos 3 meses, durante 2 aos seguidos) aproximadamente el 50% de los fumadores importantes. Adems alrededor del 20% de los fumadores presentan una espirometra con obstruccin, es decir una EPOC. Segn el estudio IBERPOC publicado en 2000, en Espaa padecen EPOC el 9,1% de las personas con edades comprendidas entre los 40 y 70 aos. Esta prevalencia aumenta al hacerlo la edad y la intensidad del consumo de tabaco: llega a ser del 40% en varones mayores de 60 aos, fumadores de un paquete al da durante al menos 30 aos.
Causas
La principal: el consumo activo y prolongado de tabaco. La gran mayora de pacientes con EPOC han sido, o son, fumadores. El dficit de alfa-1 antitripsina, de carcter gentico (herencia autosmica codominante). Los fenotipos SZ, los ZZ y Null incrementan el riesgo de sufrir enfisema, sobre todo si la persona es fumadora. Es la causa del 1 a 2% de los enfisemas. La inhalacin de humo de combustin de biomasa. Para que constituya un factor de riesgo significativo tiene que ser prolongada, al menos 10 horas al da y darse en ambientes cerrados. Debe considerarse, fundamentalmente, en pacientes del medio rural. Otros, menos importantes: la exposicin ocupacional a compuestos inorgnicos (minera) o qumicos, a la polucin area o al humo de tabaco ambiental (tabaquismo pasivo). En la prctica, si una persona nunca ha fumado es poco probable que sufra EPOC. Si no se encuentran otras posibles causas deben buscarse diagnsticos alternativos.
Sntomas
Para que se manifiesten se requieren perodos prolongados de exposicin a los agentes causales de la EPOC. Los pacientes con obstruccin bronquial leve pueden tener pocos sntomas o ninguno. Disnea. Es el sntoma principal. Tiene un componente subjetivo y aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad, por lo general cuando el paciente tiene ms de 50 aos. Los enfermos fumadores con dficit de alfa-1 antitripsina pueden presentar disnea a partir de los 40 aos. Se desarrolla de manera progresiva, inicialmente por realizar grandes esfuerzos y con mnimos al final. Para medir la disnea se recomienda utilizar la escala modificada del British Medical Research Council (tabla 1-a) que puede el paciente cumplimentar por si mismo (tabla 1-b). Tos crnica. Con frecuencia matutina, que puede ser intermitente Expectoracin. Generalmente de color claro y no muy abundante Hallazgos sistmicos, fundamentalmente en pacientes graves: caquexia, atrofia muscular, osteoporosis, depresin, anemia o patologa cardiovascular.
En la exploracin fsica podemos encontrar como signos ms destacados: disminucin del murmullo vesicular, roncus, sibilancias, espiracin alargada, cianosis central y edemas perifricos. Tabla 1a. Escala de disnea Grado: 0 1 2 Dificultad respiratoria: Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
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Tabla 1b. Cuestionario para evaluar la gravedad de la disnea 0 1 2 Slo tengo fatiga, o ahogo, cuando realizo ejercicio intenso Me fatigo al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada Soy incapacidad de mantener el paso de otras personas de mi misma edad, caminando en llano, debido a dificultad respiratoria, o tengo que parar a descansar al andar en llano a mi paso habitual Tengo que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano La fatiga me impide salir de casa o aparece con actividades como vestirme o desvestirme
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A rellenar por el paciente. Debe poner una cruz en un solo cuadro
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Comorbilidad
Diversos motivos explican la existencia de una comorbilidad significativa, a veces multifactorial: a) Los efectos sistmicos de la enfermedad: caquexia, depresin, osteoporosis o anemia. b) El tabaco como causa comn: tumores (vas areas, cabeza y cuello) y cardiopata isqumica. c) Procesos prevalentes en la edad avanzada: artritis, diabetes, fallo cardaco, hipertensin arterial o dislipemia. d) Efectos secundarios del tratamiento: taquiarritmias, reflujo gastroesofgico, cataratas y osteoporosis. En la prctica la existencia de estos otros procesos crnicos puede dificultar el tratamiento de la EPOC, o incluso el propio tratamiento puede descompensarlos. La comorbilidad es causa frecuente de ingresos hospitalarios y, en buena medida, de la mortalidad de los enfermos.
Diagnstico precoz
En Espaa, alrededor del 75% de los pacientes con EPOC permanecen sin diagnosticar. Sus sntomas no son especficos, pero la presencia de disnea y/o tos crnica y/o expectoracin junto a los antecedentes de exposicin prolongada a humo de tabaco, u otros agentes causales, aconsejan, en los mayores de 40 aos, descartar EPOC, realizando una espirometra (tabla 2). En este contexto encontramos en torno a un 20% de pacientes que sufren la enfermedad. Hacer un diagnstico precoz y evitar la causa consigue disminuir la prdida acelerada de la funcin pulmonar. Tabla 2. Diagnstico precoz de la EPOC Disnea y/o Tos crnica y/o Expectoracin
Historia de exposicin a: HUMO DE TABACO Polvo o qumicos laborales Humo de biomasa DESCARTAR EPOC (espirometra)
edad > 40 aos
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Diagnstico diferencial
Aunque hemos de tener en cuenta otras enfermedades como la obstruccin de la va area superior o las bronquiolitis, en la prctica debemos descartar la existencia de dos procesos frecuentes como son el asma bronquial y las bronquiectasias. Ver tabla 3.
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la EPOC EPOC Tabaquismo Disnea Si Progresiva, esfuerzos Frecuente Moderada Ausente Mayor de 40-50 aos Hipoventilacin/ roncus Escasa Asma Poco frecuente Sibilante, episdica Bronquiectasias Indiferente De esfuerzo
Tos Expectoracin Rinoconjuntivitis Comienzo, edad
Escasa Escasa Frecuente Cualquiera
Frecuente Abundante Poco frecuente Cualquiera
Auscultacin
Sibilancias
Crepitantes gruesos
Respuesta esteroides Prueba broncodilatadora Diagnstico
Buena
Escasa
Habitualmente negativa Espirometra obstructiva Poco reversible
Habitualmente positiva Espirometra obstructiva Generalmente reversible
Habitualmente negativa TC de trax
Se considera positiva la prueba broncodilatadora cuando, tras administrar un broncodilatador de accin rpida, (400 mcgr de salbutamol) se objetiva un aumento del FEV1 de al menos un 12% y 200 ml. con respecto al FEV1 de la espirometra basal (prebroncodilatador).
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Clasificacin de la gravedad
La espirometra con un cociente FEV1/FVC < 70%, tras broncodilatacin, confirma que existe una obstruccin al flujo areo, pero como indicador de gravedad, de intensidad de la obstruccin, es mejor utilizar el porcentaje de FEV1 (post broncodilatacin) hallado en cada caso con respecto a sus valores tericos (tabla 4). Dado el carcter heterogneo y sistmico de la enfermedad resulta interesante valorar otros parmetros clnico-funcionales (atrapamiento areo, intercambio gaseoso, calidad de vida, frecuencia de exacerbaciones, y alteraciones nutricionales) o ndices combinados, como el BODE que predice mejor el pronstico y riesgo de hospitalizacin que el FEV1 (tabla 5).
Tabla 4. Clasificacin de la gravedad de la EPOC Nivel de gravedad Leve Moderada Grave Muy grave Tabla 5. ndice BODE Parmetro B O D E ndice de Masa Corporal (IMC o BMI) Obstruccin (FEV1 % del terico) Disnea (Escala MRC) Ejercicio (Distancia, test de 6 min) Puntuacin 0 > 21 65 0-1 350 m 1 21 50-64 2 250-349 m 36-49 3 150-249 m 35 4 149 m 2 3 FEV1 postbroncodilatacin (% del terico) 80 50 y < 80 30 y < 50 < 30 < 50 con PO2 < 60 mmHg
IMC = peso/altura2 (en metros) Tras un ao de seguimiento permanecen con vida un 20% de los pacientes con puntuaciones entre 7 y 10, frente al 80% de quienes tienen puntuaciones de 1 2.
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Exploraciones adicionales en el paciente estable

Una vez realizada la historia, exploracin clnica y el diagnstico de la EPOC con la espirometra, podemos llevar a cabo inicialmente los siguientes estudios: 1. Radiografa de trax: puede ser normal o mostrar hiperinsuflacin, atenuacin vascular, bullas o signos de hipertensin pulmonar. En ocasiones detecta comorbilidad. 2. Hemograma: valora anemia o poliglobulia. 3. Electrocardiograma: detecta comorbilidad o hipertensin pulmonar. 4. Saturacin de oxgeno no invasiva (pulsioximetra) (SaO2): para conocer el nivel de oxgeno en sangre. Posteriormente, segn las circunstancias, se solicitar: Gasometra arterial: cuando el FEV1 < 50% de su valor terico o haya datos clnicos sugestivos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha. Alfa-1 antitripsina: para pacientes jvenes o con historia familiar de EPOC. Si se encuentra reducida, pedir el fenotipo. Cultivo de esputo: en pacientes con esputo purulento persistente para conocer la flora bacteriana colonizante. Otros estudios como la tomografa computarizada, pruebas de esfuerzo, volmenes pulmonares y difusin del monxido de carbono, ecocardiograma, estudio de sueo o de hemodinmica pulmonar, suelen solicitarse en la consulta de Neumologa.
Tratamiento
Tratamiento con Alfa-1-Antitripsina
En los pacientes con dficit de Alfa-1-Antitripsina la primera medida para evitar la progresin del enfisema es suprimir los agentes que lo ocasionan, principalmente el consumo de tabaco. La indicacin de tratamiento sustitutivo con Alfa-1-Antitripsina ha de hacerla un Neumlogo en base a los criterios recogidos en la tabla 6, no estando aprobado para tratar otras manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad.
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Tabla 6. Criterios para iniciar tratamiento sustitutivo con Alfa-1-Antitripsina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mayores de 18 aos Dficit de Alfa-1-Antitripsina demostrado por concentraciones sricas inferiores al 35% de la normalidad Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias No fumadores al menos desde los ltimos 6 meses Enfisema pulmonar demostrado por clnica y FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 80% En casos no ndice, demostrar la prdida acelerada de funcin pulmonar durante al menos un ao en las personas con FEV1 del 60-70% Descartar el dficit de IgA Que estn dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de da
Se deben cumplir todos
Deshabituacin tabquica
Desde la primera visita, al enfermo con EPOC que sea fumador se le debe indicar que abandone el tabaco ya que con ello se previene, o retrasa, la prdida de funcin pulmonar y se aumenta claramente su cantidad y calidad de vida. Dado el carcter continuado y adictivo del tabaquismo, el paciente necesitar ayuda mdica. Pueden plantearse dos tipos de intervenciones de eficacia contrastada frente a la no intervencin o el placebo: a. Conductual: manuales de autoayuda, consejo por parte de sanitarios e intervenciones psicolgicas intensivas.
b. Farmacolgica: terapia sustitutiva de nicotina (chicles, parches, spray nasal o comprimidos) bupropin y vareniclina, se consideran de primera lnea. En los fumadores preparados para dejar de fumar los mejores resultados (hasta un 30-50% de abstinencia al ao) se han obtenido combinando la terapia conductual y la farmacolgica, teniendo en cuenta las caractersticas del fumador y la disponibilidad de medios sanitarios (tabla 7). Conviene administrar una Gua para dejar de fumar de calidad contrastada. Tambin realizar dos test, el de motivacin de Richmond (tabla 8) con el fin de tratar preferentemente a los ms dispuestos, y el test de Fagerstrm (tabla 9) que mide el grado de dependencia fsica a la nicotina. Con niveles de dependencia baja-moderada se puede usar una de las siguientes alternativas: a) chicles de nicotina de 2 mg o comprimidos de 1mg, cada 90-120
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Tabla 7. Tratamientos psicolgicos del tabaquismo a. Finalidad de las terapias cognitivas-conductuales (estrategias de enfrentamiento) 1. Reconocer las caractersticas de la dependencia e identificar situaciones asociadas a la necesidad de fumar 2. Sortear las situaciones conflictivas 3. Afrontar eficazmente las situaciones de riesgo que llevan a las recadas b. Terapias conductuales especialmente eficaces: 1. Provisin de consejo prctico. Tcnicas de resolucin de problemas, entrenamiento en habilidades y competencias 2. Provisin de apoyo social como parte del tratamiento 3. Ayuda para asegurar el apoyo social fuera del tratamiento Tabla 8. Test de Richmond. Motivacin para el abandono Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente? Cuanto inters tiene en dejarlo? 0: no 0: nada 0: no 0: no 1: s 1: algo 1: dudoso 1: dudoso 2: bastante 2: probable 2: probable 3: mucho 3: definitivamente s 3: s
Intentar dejarlo en las prximas 2 semanas? Cree que dentro de 6 meses no fumar?
Motivacin baja: 0 a 4 puntos. Motivacin moderada: 5 a 7 puntos. Motivacin alta: 8 a 10 puntos.
minutos; b) parches de nicotina de 16 24 horas; y c) bupropin o vareniclina (tabla 10). Las puntuaciones ms elevadas que expresan alta dependencia, apoyan el uso combinado de estos tratamientos que incluyen bupropion, vareniclina, chicles de 4mg o comprimidos de 2 mg, estos dos ltimos cada 60-90 minutos. Algunos fumadores desean reducir el consumo, pero no dejar inmediatamente el tabaco. Se considera til en estos casos administrar chicles de nicotina (de 2 4 mg, sustituyendo cada uno, a uno o dos cigarrillos, segn su grado de dependencia) con el objetivo de disminuir el tabaco consumido al menos un 50% a lo largo de 8 a 10 semanas. Despus, con el mismo mtodo se debe lograr el abandono definitivo en otras 8-10 semanas. El primer lugar donde se debe atender al fumador es la consulta de Atencin Primaria en colaboracin con la Unidad Especializada en Tabaquismo de su zona, a la cual se derivarn los pacientes con dificultades cuyas caractersticas se recogen en la tabla 11.
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Tabla 9. Test de Fagerstrm. Dependencia nicotnica Pregunta 1. Cuantos cigarrillos fuma al da? Respuesta 10 menos Entre 11 y 20 Entre 21 y 30 Ms de 30 Menos de 5 minutos Entre 5 y 30 minutos Entre 31 y 60 minutos Ms de 1 hora Si No Puntuacin 0 1 2 3 3 2 1 0 1 0
2.
Cunto tarda desde que se levanta y enciende el primer cigarrillo?
3.
Le cuesta no fumar en lugares prohibidos?
4.
Qu cigarrillo le costara ms no fumar?
El primero del da Cualquier otro
1 0
5.
Fuma ms por las maanas?
Si No
1 0
6.
Si ha estado resfriado, o bien ha debido guardar cama por alguna enfermedad, ha continuado fumando?
Si No
1 0
Dependencia baja: 1 a 3 puntos. Dependencia media: 4 a 6 puntos. Dependencia alta: 7 a 10 puntos
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Tabla 10. Tratamiento farmacolgico del tabaquismo Tto. sustitutivo con Nicotina Comprimidos Eficacia: OR (IC 95%) Presentacin 1,73 Chicles 1,66 Parches 1,81 Bupropin 2,06 (1,77-2,40) Compr. 150 mg Vareniclina 3,22 (2,43-2,47) Compr. 0,5 y 1 mg
(1,07-2.8) (1,52-1,8) (1,63-2,02) 1 y 2 mg 2 y 4 mg 16 y 24 horas Diversas dosis 6-12 sem. Eritema Prurito Cefalea Insomnio
Duracin Efectos Secundarios
8-12 sem.
8-12 sem.
7-9 semanas Insomnio Sequedad de boca Inestabilidad Cefalea
12 semanas Nauseas Insomnio Flatulencia Sueos anormales
Mal sabor de boca Dolor articulacin mandbula Molestias orofarngeas Meteorismo
Contrain- IAM menos de 4 semanas de dicaciones evolucin Angina inestable Arritmia cardiaca grave Relativas: embarazo y lactancia
Epilepsia HipersensibiliTrastornos convulsivos dad a Bulimia o anorexia Vareniclina nerviosa Uso simultneo IMAO Cirrosis heptica Trastorno bipolar
OR: Odds Ratio IC 95%: Intervalo de confianza al 95% Sem: semanas IAM: infarto agudo de miocardio Anorexia nerv.: Anorexia nerviosa IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa Bupropin: das 1 a 6: 150 mg/d; da 7 en adelante: 150 mg dos veces/d. (Se permite fumar hasta el da 6) Vareniclina: das 1 a 3: 0,5mg una vez/d.; das 4 a 7: 0,5 mg dos veces/d.; das 8 en adelante: 1 mg dos veces/d. (Se permite fumar hasta el da 7)
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Tabla 11. Pacientes que se recomienda derivar a la Unidad Especializada de Tabaquismo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fumadores que han realizado en el pasado intentos serios de abandono del tabaco, que fueron correctamente tratados y a pesar de ello fracasaron Fumadores con cardiopata isqumica de menos de 8 semanas de evolucin Fumadores con arritmias cardiacas o hipertensin arterial no controladas Fumadores con enfermedades crnicas (nefropatas, hepatopatas, cardiopatas) no controladas Fumadoras embarazadas o en perodo de lactancia Fumadores con enfermedades psiquitricas
Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable

El objetivo del tratamiento farmacolgico es mejorar los sntomas, la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida del paciente, y disminuir el nmero de exacerbaciones e ingresos hospitalarios.
Broncodilatadores
b2 adrenrgicos Estimulan los receptores beta 2 del msculo liso de la va area, produciendo una broncodilatacin efectiva. Segn la duracin de su accin se distinguen dos grupos: b2 DE ACCIN CORTA: salbutamol y terbutalina. Interaccionan rpidamente con el receptor y su accin es inmediata y poco duradera. b2 DE ACCIN LARGA: salmeterol y formoterol. Estimulan ms tiempo al receptor y prolongan el efecto teraputico; formoterol comparte propiedades de accin corta y larga. (Tabla 12) Efecto clnico: disminucin de los sntomas, mejora de la funcin pulmonar (FEV1) y de la calidad de vida. Efectos secundarios: taquicardia, palpitaciones, nerviosismo y temblor fino en extremidades, principalmente en preparados para administracin oral. Los efectos cardiovasculares se incrementan asociados a las teofilinas
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Tabla 12. Dosificacin de broncodilatadores inhalados en EPOC estable Broncodilatadores Salbutamol Terbutalina Salmeterol Formoterol Br. Ipratropio Br. Tiotropio Dosis Media 200 g/4-6h 500 g/46 h 25-50 g/12 h 4,5-12 g/12 h 20-40 g/6 h 18 g/24 h Inicio accin 3-5 min 3-5 min 18 min 1-3 min 15 min 15 min Efecto mximo accin 15-20 min 15-20 min 3-4 horas 2 horas 30-60 min 2-3 horas Duracin efecto 4-6 horas 4-6 horas 12 horas 12 horas 6-8 horas 24 horas
Indicacin: se usarn los de accin corta a demanda en pacientes con sntomas ocasionales y en pacientes con sntomas persistentes cuando empeore su disnea. Los de accin larga deben emplearse en pacientes con sntomas permanentes.
Anticolinrgicos Bromuro de Ipratropio Bloquea de forma no selectiva los receptores muscarnicos de rbol bronquial. Su inicio de accin es ms lento que salbutamol y de igual duracin. Efecto clnico: mejora los sntomas y la tolerancia al ejercicio. Es menos efectivo que formoterol y salmeterol para mejorar las variables de funcin pulmonar (FEV1, PEF matutino). Efectos secundarios: principalmente locales, sequedad de boca. Indicacin: a demanda en pacientes con sntomas ocasionales y en pacientes con sntomas persistentes cuando empeore su disnea.
Bromuro de Tiotropio Bloquea los receptores muscarnicos del rbol bronquial, con una afinidad similar por los 3 tipos de receptores muscarnicos, M1, M2 y M3 pero con una velocidad de disociacin diferente (selectividad dinmica) ms lenta para M3 y M1 lo que le confiere un efecto broncodilatador mantenido durante 24h. Efecto clnico: previene las exacerbaciones, mejora la funcin pulmonar, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Efectos secundarios: fundamentalmente locales, sequedad de boca. Indicacin: en pacientes con sntomas permanentes que precisan tratamiento de forma crnica.
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Metilxantinas (Teofilina) Son relajantes directos de la musculatura lisa bronquial, inhiben la liberacin de mediadores de la broncoconstriccin y estimulan el centro respiratorio y la contractilidad del diafragma. Numerosos factores pueden interferir en su absorcin, metabolismo y eliminacin. Efecto clnico: efecto broncodilatador modesto (menor que b2 y anticolinrgicos) con estrecho margen teraputico (5-15 mcgr/ml). Efectos secundarios: gastrointestinales (nauseas, vmitos, dispepsia), neurolgicos (insomnio, temblor, cefalea, convulsiones), y cardiovasculares (palpitaciones, arritmias). El empleo de teofilina oral incrementa el riesgo de toxicidad en pacientes polimedicados (interacciones), comorbilidad asociada (HTA, diabetes, cardiopata, disfuncin tiroidea), condiciones de hipoxia (mayor riesgo de arritmias) o uso concomitante con b2 adrenrgicos (aumento efectos adversos cardiovasculares). La dosis debe ser individualizada segn respuesta clnica y concentracin del frmaco en sangre. Indicacin: su uso queda condicionado a su eficacia clnica y la ausencia de efectos secundarios
Glucorticoides
Se unen a los receptores nucleares, a travs de los cuales ejercen su accin antiinflamatoria. Efecto clnico: a nivel del tejido pulmonar potencian la accin de los b2 (incrementan la afinidad por el receptor) y disminuyen la respuesta broncoconstrictora. Los corticoides inhalados (CI) disminuyen el nmero de exacerbaciones, producen leve incremento del FEV1 y mejoran la calidad de vida. Efectos secundarios: los CI pueden originar efectos locales: candidiasis orofarngea, disfona, sequedad de boca. Indicacin: Se recomienda el uso de CI en pacientes EPOC con FEV1 < 50 % (grave-muy grave), en los que presentan ms de una exacerbacin al ao o cuando su retirada produce deterioro clnico. Siempre se usarn asociados a broncodilatadores de accin larga. No est justificado el uso a largo plazo de los corticoides orales en el tratamiento de la EPOC estable.
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Terapia combinada
Combinacin de frmacos inhalados en un solo dispositivo: Es posible que la combinacin de broncodilatadores y corticoides inhalados incremente el efecto de ambos. Salbutamol-Bromuro de ipratropio: producen mayor broncodilatacin que cada uno de ellos por separado (efecto aditivo). Corticoides inhalados y beta adrenrgicos de accin larga potencian su accin usados en combinacin. Los beta adrenrgicos favorecen el paso de CI al interior del ncleo y los CI estimulan la sntesis de receptores b2. El tratamiento combinado disminuye el nmero de exacerbaciones, mejora los sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida en pacientes con EPOC. La terapia combinada facilita el cumplimiento teraputico y el manejo de los dispositivos y se requieren menores dosis de principio activo.
Otros tratamientos
Mucolticos y Antioxidantes: No hay evidencias suficientes para recomendar el uso generalizado de estos frmacos en el tratamiento de la EPOC estable.
Terapia escalonada
El tratamiento farmacolgico de la EPOC estable debe ser dirigido y escalonado, seleccionando las diversas opciones teraputicas en funcin de las caractersticas de cada paciente. Tabla 13.
Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD)

La EPOC en fase avanzada, especialmente cuando el FEV1 es inferior al 50% del terico, puede producir insuficiencia respiratoria crnica en diversos grados. Cuando es grave (PaO2 < 55 mmHg) tiene una importante repercusin sistmica que se traduce en un aumento de la mortalidad. La correccin de la hipoxemia es el fundamento de la OCD. Los beneficios de la OCD son: disminucin de mortalidad y reduccin de la hipertensin arterial pulmonar, poliglobulia, arritmias nocturnas, disnea y sntomas neuropsiquitricos.
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Tabla 13. Opciones teraputicas Grupo Farmacolgico Principio Activo Salbutamol BCD Accin corta b2 Adrenrgicos Formoterol BCD de Accin corta y larga Salmeterol BCD Accin larga BCD Anticolinrgicos Br. Tiotropio Accin larga Br. Ipratropio Accin corta Accin Farmacolgica Reduce los sntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo
Reducen sntomas. Mejoran la calidad de vida y la funcin pulmonar. Disminuyen el n de exacerbaciones. Reduce los sntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo Reducen sntomas. Mejoran la calidad de vida y la funcin pulmonar. Disminuyen el n de exacerbaciones
Xantinas
Teofilinas
Efecto broncodilatador modesto.
GLUCOCORTICOIDES
Corticoides Inhalados Salbutamol + Br. ipratropio LABA+ CI
Reducen n exacerbaciones. Mejoran la calidad de vida. Mayor efecto BCD que cada uno de ellos por separado Efecto clnico mayor sobre sntomas, funcin pulmonar y exacerbaciones
TERAPIA COMBINADA Br. Tiotropio-LABA
Mayor broncodilatacin.
(BCD) broncodilatador; ( LABA) broncodilatador de accin larga; (CI) corticosteroide inhalado
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Efectos secundarios
Indicacin Teraputica A demanda para control rpido de sntomas.
Neurolgicos: temblor, nerviosismo. Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, aumentan asociados a las teofilinas.
Tratamiento crnico de la EPOC en todas sus fases.
A demanda para control rpido de sntomas. Sequedad de boca Tratamiento crnico de la EPOC en todas sus fases. Digestivos: nuseas, vmitos, dispepsia. Neurolgicos: temblor, cefalea, convulsin, insomnio. Cardiovasculares: arritmias, palpitaciones. Disfona, Candidiasis orofarngea, Sequedad de boca
De 2 lnea en el tratamiento crnico de la EPOC.
Siempre usar asociados a LABA o Tiotropio. A demanda para control rpido de sntomas. Tratamiento crnico EPOC con FEV1 < 50% Tratamiento crnico de la EPOC moderada, grave y muy grave.
Menos efectos secundarios que cada uno de ellos por separado
Neurolgicos: temblor, nerviosismo. Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, aumentan asociados a las teofilinas. Sequedad de boca
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Esquema del manejo del tratamiento de la EPOC estable en relacin a los sntomas y a la funcin pulmonar
Paciente diagnosticado de EPOC y Sntomas respiratorios
Ocasionales
Permanentes
> 80% LEVE
BCD de accin corta a demanda
Tiotropio o LABA
FEV1
Persistencia de los sntomas
50-80 % MODERADA
Tiotropio + LABA
Persistencia de los sntomas NO agudizaciones frecuentes S agudizaciones frecuentes
< 30 % MUY GRAVE
Tiotropio + LABA/CI + Teofilina
BCD: Broncodilatador LABA: Beta 2 agonista de accin larga
Sntomas
30-50 % GRAVE
Tiotropio + LABA + Teofilina
Tiotropio + LABA/CI
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Indicacin de OCD
Los criterios para la prescripcin se muestran en la Tabla 14 La indicacin debe basarse en los datos obtenidos mediante gasometra arterial realizada en un paciente en situacin estable que recibe tratamiento farmacolgico ptimo. En ocasiones puede hacerse una indicacin provisional tras una agudizacin respiratoria si la PaO2 55 mm Hg. Al cabo de 1-3 meses el 30% de los pacientes superan dicha cifra. Otras indicaciones: en casos individuales tras estudios especficos en Neumologa: Oxigenoterapia nocturna; Oxigenoterapia durante el esfuerzo. No debe indicarse para alivio de disnea ni en pacientes con gran uso de recursos sanitarios si no se demuestra hipoxemia basal. Las diversas Fuentes de oxigenoterapia se describen en la Tabla 15.
Sistemas de administracin
Se utilizan fundamentalmente las gafas nasales ya que son cmodas, permiten comer, comunicarse y expectorar y son bastante estables durante el sueo. Aportan una concentracin variable entre 24-32% con flujos de 1-3 l/m. Slo en circunstancias especiales por problemas locales se podran indicar mascarillas tipo Venturi. La dosificacin (flujo de O2 en l/m) con sistema de gafas nasales ser la que proporcione valores de PaO2 > 60 mmHg o de SaO2 > 90%. Cifras superiores pueden inducir hipoventilacin en pacientes hipercpnicos y
Tabla 14. Indicaciones de oxigenoterapia continua domiciliaria PaO2 (mmHg) 55 55-60 Indicacin Absoluta Relativa con calificador Ninguna excepto con calificador Calificador Ninguno Hipertensin arterial pulmonar Hematocrito 55% Edemas por ICD* Desaturacin en ejercicio con disnea limitante que responde al O2 Evidencia A A
60
* ICD: Insuficiencia cardiaca derecha
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Tabla 15. Fuentes de Oxigenoterapia Ventajas Cilindros de alta presin Econmico Inconvenientes Poco manejable Requiere recambio frecuente Producen ruido Requieren corriente elctrica
Concentrador de O2
Fcilmente desplazable Mejora el cumplimiento Mayor cantidad de gas en menor volumen Permite oxigenoterapia con la deambulacin
Oxgeno lquido
Caro
un mayor coste sin beneficios clnicos aparentes. En la mayora de los pacientes se consigue con flujos de 1-2 l/m. Durante el esfuerzo se aconseja aumentar el flujo de O2 1 l/m. El efecto de la oxigenoterapia depende de las horas de utilizacin. No se han demostrado beneficios con menos de 12 horas al da, por los que se recomienda una duracin mnima de 15-18 horas que debe incluir las horas de sueo. El especialista de Neumologa y sobre todo el Mdico de Atencin Primaria, debern informar al paciente de los objetivos que se pretenden con la OCD con el fin de mejorar el cumplimiento.
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Exacerbaciones
La exacerbacin de EPOC se define como un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los sntomas del paciente, fuera de las variaciones diarias de la enfermedad, de comienzo agudo y que requiere un cambio en la medicacin habitual. Constituyen uno de los motivos ms frecuentes de asistencia del paciente con EPOC tanto en las consultas de Atencin Primaria como de especializada.
Causas 1. PRIMARIAS, la ms importante es la infeccin del rbol traqueobronquial (75%) y, a distancia, la contaminacin ambiental. Infecciones (50-75%): bacterianas: 45-50%; en orden de frecuencia: Haemophilus influenzae; Streptococus pneumoniae y Moraxella catharralis; vricas: 20-30%; y polimicrobianas: 20% Causa no infecciosas (25-50%) 2. SECUNDARIAS: a otras enfermedades y/o factores iatrognicos. En un tercio de agudizaciones graves la causa no se consigue identificar (tabla 16). Tabla 16. Causas secundarias de exacerbacin de la EPOC Origen respiratorio Neumotrax Neumona Cncer de pulmn TEP (Trombo Embolismo Pulmonar) Derrame pleural Obstruccin de vas areas altas Depresin respiratoria por drogas, alcohol, etc. Yatrogenia: hipnticos, sedantes, neurolpticos, morfina, bloqueadores Beta-adrenrgicos, O2 a altas concentraciones (>40%), anestesia Traumatismos costales o vertebrales Origen no respiratorio: Cardaco: Insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, arritmias y bloqueos AV Incumplimiento teraputico Problemas abdominales: ciruga, reflujo, colecistitis, pancreatitis, ascitis Infecciones no respiratorias Desnutricin, miopata, anemia Hipotiroidismo/hipertiroidismo Ansiedad y crisis de angustia
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Diagnstico y valoracin de la gravedad Historia clnica

No hay ninguna prueba objetiva que permita definir la exacerbacin, por ello el diagnstico es fundamentalmente clnico. Interesa conocer la situacin previa, tiempo de evolucin de los sntomas y buscar causas posibles. La disnea es el sntoma principal de la exacerbacin de la EPOC, por el que el paciente normalmente acude a consulta. Puede acompaarse o no de aumento de la tos y de la expectoracin, o de cambios en la coloracin del esputo. Los criterios que sugieren una causa infecciosa son los propuestos por Anthonisen (tabla 17), siendo la purulencia del esputo el mejor indicador de la presencia de bacterias. A medida que se suman sntomas, se agrava la exacerbacin. Tabla 17. Criterios de Anthonisen Sntomas cardinales: Aumento de la disnea Aumento del volumen del esputo Aumento de la purulencia del esputo
Otros sntomas presentes son: fiebre, dolor torcico y otros signos inespecficos, como taquicardia y taquipnea, malestar, insomnio, fatiga o cansancio, depresin o confusin. Cualquier descompensacin de otra patologa concomitante previa o el descenso de la tolerancia al ejercicio habitual puede ser un signo de aviso de una exacerbacin. Una vez valorada la gravedad de la exacerbacin, es importante completar la historia clnica: la edad, antecedentes de episodios previos, frecuencia y gravedad de los mismos; si han requerido asistencia en urgencias u hospitalizacin; qu tratamiento se utiliz cada vez y la respuesta al mismo, presencia de otras enfermedades que puedan agravar el pronstico (enfermedades cardiovasculares, diabetes, tumores, inmunodeficiencias, insuficiencia renal, cirrosis heptica.) Es importante tambin la historia de la EPOC de base, si es conocida, y qu grado de gravedad presenta, o la existencia de otras enfermedades y tratamientos realizados de forma habitual por el paciente.
Exploracin fsica
Los datos que obtendremos variarn en funcin de la gravedad y/o causa de empeoramiento. Hay que valorar el estado de conciencia, cianosis, dificultad respiratoria (tiraje), y la aparicin de edemas en extremidades inferiores. Auscultacin pulmonar: buscar sibilancias,
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crepitantes, roncus y valorar la ventilacin pulmonar. Auscultacin cardiaca: ritmo cardiaco y soplos para hacer diagnostico diferencial.
Valoracin de la gravedad
Viene dada por los criterios clnicos de gravedad que puedan presentarse por la propia gravedad de la EPOC de base y por la comorbilidad asociada del paciente (tabla 18). Por otra parte hay que considerar tambin los factores de riesgo de evolucin desfavorable de la exacerbacin (entre el 10 al 25%), que adems influyen en la aparicin de recadas (tabla 19). El paciente con EPOC leve-moderada que presente una agudizacin sin criterios de gravedad, deber ser tratado en Atencin Primaria como primera opcin. Hay que valorar los factores de riesgo que pueda presentar, segn el caso. Tras 48-72 horas de haber instaurado el tratamiento se har una reevaluacin para comprobar la adecuada evolucin de los sntomas. Si no se establece mejora se derivar al hospital. Los criterios de derivacin hospitalaria aparecen en la tabla 20. Tabla 18. Criterios clnicos de gravedad en la exacerbacin Aumento significativo de la disnea. Cianosis intensa, de reciente aparicin. Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos. Taquipnea (frecuencia respiratoria > 25 rpm). Frecuencia cardiaca > 110 lpm. FEV1 < 50% en fase estable Respiracin paradjica. Uso de la musculatura accesoria de la respiracin. Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento.
Tabla 19. Factores de riesgo de evolucin desfavorable en la exacerbacin de la EPOC Paciente con EPOC grave (FEV1 < 50%) o muy grave (FEV1 < 30%). Edad > 70 aos. Existencia de comorbilidad cardiovascular. Disnea basal moderada-grave. Incremento en el nmero de exacerbaciones previas (> 3/ao). Historia de fracasos teraputicos anteriores. Tratamiento antibitico inadecuado Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario. Desnutricin. Oxigenoterapia domiciliaria
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Tabla 20. Criterios de derivacin a urgencias (hospital). (Dependern de los recursos y caractersticas del mbito donde tengan lugar) Enfermos con EPOC grave-muy grave. (FEV1 < 50%). Cualquier paciente con criterios clnicos de agudizacin grave (tabla 18). Mala respuesta al tratamiento ambulatorio correcto. Incertidumbre diagnstica. Aumento importante de la disnea. Existencia de comorbilidad pulmonar (Ej.: neumona), o no pulmonar de alto riesgo o que pueda agravar la funcin respiratoria. Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio. Necesidad de pruebas complementarias para descartar otras enfermedades (neumona, TEP, neumotrax). Falta de cooperacin para el tratamiento del paciente/familia.
Pruebas complementarias
Evaluar siempre las constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, temperatura y saturacin de oxigeno. Espirometra: No se recomienda su uso rutinario en las agudizaciones. Radiografa de trax y ECG: No se realizar de forma sistemtica una radiografa de trax en un paciente con sospecha de agudizacin. S puede resultar til junto a un ECG, en el diagnstico diferencial y para descartar posibles complicaciones: fallo ventricular izquierdo, arritmias, neumotrax, neumona, enfisema, isquemia miocrdica, tromboembolismo pulmonar. Pulsioximetra y gasometra arterial: La pulsioximetra como tcnica no invasiva y fcilmente disponible, al presentar una aceptable correlacin con los valores gasomtricos, constituye una herramienta que puede ayudar a tomar decisiones. Una saturacin de oxigeno < 90% se correspondera con una PaO2 < 60 mmHg. Cultivo de esputo: No se pedir sistemticamente. La presencia de esputo purulento durante una agudizacin es suficiente indicacin para comenzar el tratamiento antibitico emprico.
Tratamiento de la exacerbacin
Se basa en optimizar la terapia broncodilatadora y el empleo de corticoides, antibiticos y oxigeno cuando estn indicados, todo ello dentro de unas medidas generales (tabla 21)
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Tabla 21. Algoritmo de manejo de la exacerbacin de la EPOC Criterios diagnsticos de EXACERBACIN de EPOC
NO
Considerar otros PROCESOS Criterios derivacin a URGENCIAS Tabla 20 Criterios Tabla 18 Tabla 19
EPOC LEVE
EPOC MODERADA
EPOC GRAVE-MUY GRAVE EN HOSPITAL
TRATAR EN A.P.
a) Mantener tto. de base. Hidratacin. Evitar sedantes y Antitusgenos b) dosis y frecuencia de Broncodilatadores o asociar otro de un grupo teraputico diferente c) Considerar antibitico si existen 2 o ms criterios de Anthonisen
2 + Ipratropio Igual que en LEVE (a + b + c) + valorar O2 + Glucocorticoides sistmicos + Antibiticos si 2 o ms critrios de Anthonisen + valorar O2
URGENCIAS
H
HOSPITAL
Reevaluar MEJORA clnica a las 48 horas
No MEJORA
No MEJORA MODIFICAR TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
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Lugar de tratamiento: Las exacerbaciones de la EPOC leve y moderada, dependiendo de las caractersticas de distancia al centro hospitalario de referencia, de la enfermedad y del estado del paciente, as como de la disponibilidad de recursos asistenciales mnimos, se tratarn generalmente de forma ambulatoria. Ante una exacerbacin grave se remitir al hospital. Ante la falta de estos recursos o la duda en la valoracin, independientemente del estadio de la EPOC, es aconsejable en estos pacientes la derivacin a urgencias hospitalarias una vez evaluados y prescrito el tratamiento. Si en la reevaluacin a las 24/48 horas, no ha habido mejora, se proceder igualmente al ingreso hospitalario.
Medidas generales
Estas medidas se aplicarn siempre en cualquiera de las fases de la enfermedad y quedan resumidas en la tabla 22 Se debe valorar de nuevo al paciente a las 48-72 horas, sea cual sea su gravedad. En este momento se decidir continuar con el tratamiento, modificarlo o enviar al hospital en caso de agravamiento para evaluacin y tratamiento. Tabla 22. Medidas generales en la exacerbacin de la EPOC Intervencin en tabaquismo. Reposo. Hidratacin. Analgsicos o antipirticos. ducacin sobre la enfermedad. E Enseanza de la tcnica inhalatoria. Reconocimiento de las agudizaciones. Siempre reevaluar a las 48-72 horas.
Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores b2 agonistas inhalados de accin corta son de eleccin en la agudizacin; a altas dosis, cada 4 6 horas, solos o asociados a bromuro de ipratropio. En el medio extrahospitalario la forma ptima de utilizarlos es usar el inhalador con cmara, (tambin son tiles la nebulizacin y otros dispositivos).
Corticosteroides Las exarcebaciones se suelen acompaar de un incremento de la respuesta inflamatoria en la va area. Los corticosteroides sistmicos estn indicados en el tratamiento de las
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exacerbaciones. Mejoran la funcin pulmonar, reducen el tiempo de ingreso hospitalario y el riesgo de recada. Se deben administrar a todos los pacientes con criterios de gravedad o con FEV1 < 50%.
Antibiticos En el estudio de Anthonisen se observa beneficio de su empleo cuando hay dos o tres sntomas cardinales (tabla 17). La presencia de purulencia en el esputo (verde o amarillo) es el mejor indicador de la presencia de bacterias y por tanto de la utilizacin de antibiticos. La eleccin del antibitico se aborda en la tabla 23. Las dosis a emplear de los de diferentes antimicrobianos se recogen en la tabla 24.
Tabla 23. Pauta emprica de antibiticos en la exacerbacin de la EPOC Grupo Definicin Factores de riesgo Microorganismos Antibitico de Alternativa mas probables eleccin H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Tratamiento
Sin FEV1 comorbilidad > 50% (leve o moderada) Con comorbilidad Sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa
Amoxicilina + ac. clavulaCefditoren1 5-7 das nico
H. influenzae S. pneumoniae Enterobacterias
Amoxicilina Moxifloxacino + ac. clavu- 5-7 das Levofloxacino lanico
II
FEV1 50% Con riesgo de (grave o muy grave) infeccin por Las mismas mas Pseudomona P. aeruginosa aeruginosa
b-lactmico Levofloxacino activo Ciprofloxafrente a 10 das cino Pseudomona2
(1) Otros alternativas son las fluoroquinolonas y los macrlidos (azitromicina o claritromicina) (2) Cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem Consenso nacional sobre EPOC em A.P (GRAP/SEMERGEN/AEMG 2007) modificado del III Documento de consenso sobre uso de antimicrobianos de la agudizacin de la EPOC. Rev Esp Quimioterap, Marzo 2007. Arch Bronconeumol: 2008 44: 100-08
Factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa: 1. Hospitalizacin reciente. 2. Alteracin funcional grave (FEV1 < 30%). 3. Ms de cuatro ciclos de antibiticos en el ao previo 4. Colonizacin o aislamiento previo de P. aeruginosa
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Tabla 24. Dosis de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la exacerbacin de la EPOC Dosis (mg)/ intervalo de administracin Antimicrobiano Amoxicilina cido clavulnico Cefditoren Azitromicina Ciprofloxacino Claritromicina Levofloxacino Moxifloxacino Va oral 875/125 mg/8 h 2000/125/12 h 400 mg/12 h 500 mg/24 h 500-750 mg/12 h 1000 mg/24 h 500 mg/12 h 500 mg/12-24 h 400 mg/24 h
Tabla 25. Tratamiento ambulatorio de la exacerbacin de la EPOC leve-moderada. Mantener el tratamiento de base habitual para la enfermedad. Broncodilatadores de accin corta a altas dosis a demanda. b2 agonistas: aumentar hasta 600 g de salbutamol o 1.000 g de terbutalina cada 4-6 horas. Anticolinrgicos: Ipratropio hasta 80 g/4-6 h (si no hay prescrito tiotropio). Preferible en aerosol presurizado con cmara. Teofilinas: mantener si se tienen prescritas. No usar la va parenteral. Antibiticos: si se cumplen 2 3 de los criterios de Anthonisen, y en pacientes con EPOC grave.
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Tabla 26. Tratamiento ambulatorio de la exacerbacin grave o de la EPOC levemoderada que no mejora en 48 h Igual al tratamiento de la agudizacin leve-moderada. Adems: Glucocorticoides orales: 40 mg de Prednisona o equivalente cada 24 horas hasta un mximo de 10 das en dosis descendente. Antibiticos. Diurticos si hay clnica de insuficiencia cardiaca. Oxigenoterapia: continuar con ella a la misma dosis, si la tiene prescrita. No prescribir oxigenoterapia de inicio sin control gasomtrico. Solo como tratamiento de urgencia, si SaO2 <90%. Dosis habitual: concentracin inspiratoria de O2 de 24% (gafas nasales a 2-l/min). Evitar los sedantes y antitusgenos. Derivacin a hospital si hay empeoramiento de la disnea, criterios de insuficiencia respiratoria o no hay mejora en 48 horas.
Ventilacin mecnica en las agudizaciones de EPOC Ventilacin mecnica no invasiva

La agudizaciones graves pueden llevar al fracaso ventilatorio con hipercapnia y acidosis respiratoria. Las manifestaciones clnicas de esta situacin son: disnea intensa, obnubilacin o somnolencia, signos de fatiga muscular respiratoria: respiracin rpida y superficial, y movimiento paradgico abdominal. Estos pacientes deben ser remitidos al Hospital donde se confirmar la situacin mediante gasometra. Si tras una hora de tratamiento intensivo inicial con oxigenoterapia, broncodilatadores a dosis altas y corticoides la gasometra muestra hipercapnia con acidosis respiratoria con pH entre 7,25 y 7,35 la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) reduce la mortalidad y la necesidad de intubacin orotraqueal. Se puede iniciar en el propio Servicio de Urgencias, UCI, Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios o planta de neumologa segn las circunstancias y caractersticas de cada hospital. Se utilizan respiradores que administran presin positiva. El modo ventilatorio ms usado es BIPAP (Bilevel Positive Airwayl Pressure) que establece 2 niveles de presin (Inspiratoria y Espiratoria) administrada habitualmente mediante mascarilla oronasal.
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Ventilacin mecnica invasiva

Las indicaciones se muestran en la tabla 27. Tabla 27. Criterios de ventilacin mecnica invasiva Incapacidad de tolerar la VMNI o fracaso de sta Parada respiratoria Acidosis respiratoria grave (pH < 7,25) Inestabilidad hemodinmica Sepsis Somnolencia Otras complicaciones graves
Tratamiento con oxigenoterapia

En las agudizaciones de EPOC suele haber hipoxemia con/sin hipercapnia. El objetivo de la oxigenoterapia aguda es revertir la hipoxemia, para aumentar el aporte de O2 a los tejidos perifricos, y aliviar los sntomas, especialmente la disnea. En ausencia de gasometra se utilizar el pulsioxmetro; cifras inferiores a 87% son indicativas de hipoxemia grave y necesidad de oxigenoterapia aunque no permite conocer los valores de PaCO2. Se suele administrar oxgeno a bajas concentraciones (24-28%) mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi que normalmente requieren un flujo de O2 de 2-4 l/min. La PaO2 suele aumentar 10-15 mmHg de forma que se consiguen valores por encima de 60 mmHg y SaO2 > 90% sin aumentos peligrosos de la PaCO2 y de la acidosis respiratoria. Salvo en situaciones ms leves sin hipercapnia o en caso de intolerancia a las mascarillas, se deben evitar las sondas o gafas nasales ya que la FiO2 aportada es desconocida y depende del patrn ventilatorio. Se debe evitar el uso de broncodilatadores nebulizados mediante oxgeno en pacientes con hipercapnia basal conocida, antecedentes en agudizaciones previas, y sospecha de presentarla en la situacin actual (obesidad, agitacin o somnolencia) La oxigenoterapia no controlada puede producir depresin respiratoria con hipercapnia grave y acidosis respiratoria. En los centros de atencin urgente se debe disponer de compresores de aire o nebulizadores ultrasnicos para administrar broncodilatadores inhalados. Se colocarn simultneamente unas gafas nasales con flujo 2-3 l/m para conseguir SaO2 de 88-92%. Si no hay disponibilidad de compresores y slo se dispone de O2 para la generacin de aerosoles, el flujo no debe superar los 6 l/m. Siempre existe la posibilidad de utilizar broncodilatadores con cmaras espaciadoras con eficacia teraputica igual o superior a la nebulizacin.
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Espirometra aplicada a la EPOC

La espirometra mide, en circunstancias controladas, el volumen de aire movilizado por los pulmones en funcin del tiempo (flujo) y permite determinar la obstruccin al flujo areo. Habitualmente se emplea la espirometra forzada que consiste en solicitar al sujeto que realice una inspiracin mxima y expulse todo el aire contenido en sus pulmones mediante una espiracin fuerte, rpida, seguida y prolongada (6 segundos). Es una exploracin fundamental para el diagnostico, clasificacin de la gravedad y el seguimiento de la EPOC. Cualquier fumador de 40 aos o ms con o sin sntomas respiratorios y todas las personas expuestas a factores de riesgo susceptibles de presentar EPOC son tributarias de espirometra.
Cmo realizar la espirometra

1. Explicar al paciente la razn de la prueba, en qu consiste y la importancia de su colaboracin. 2. Entregar las instrucciones previas por escrito. 3. Valorar la suspensin de terapia respiratoria: broncodilatadores de accin corta 6 horas antes, broncodilatadores de accin larga 12 horas antes, teofilinas retardadas 24 horas antes y antihistamnicos para pruebas de broncodilatacin 4 das antes.
Instrucciones previas al paciente.

1. No es necesario acudir en ayunas. 2. No fumar antes de la prueba. 3. Evitar comidas abundantes y bebidas excitantes (caf, t, coca cola, cacao..) en las horas previas. 4. Acudir con ropa cmoda, no ajustada. 5. Llegar con el tiempo suficiente para estar en reposo de 15 minutos. 6. Suspender los inhaladores y medicamentos que le haya indicado su mdico.
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Contraindicaciones / limitaciones de la espirometra

Contraindicaciones Neumotrax Hemoptisis reciente. Angor inestable o IAM reciente en el ltimo mes. Desprendimiento de retina. Imposibilidad fsica o mental. Falta de colaboracin o de comprensin para realizar la maniobra. Limitaciones Traqueotoma Hemiparesias faciales. Problemas bucales. Dolor al realizar la maniobra. Aneurismas: cerebrales, torcicos, abdominales. Ciruga reciente ocular, torcica o abdominal.
Procedimiento
Puntos clave de la espirometra 1. Realizada por personal experto. 2. Conocer el Manual de procedimiento 3. Calibrar y comprobar el espirmetro. 4. Explicar al paciente el objetivo de la prueba y la necesidad de su colaboracin. 5. Tallar y pesar al paciente (descalzo, con ropa ligera). En pacientes con deformidad torcica, se medir la envergadura (distancia con los brazos en cruz). Anotar edad y sexo, para obtener los valores de referencia. 6. Explicar y demostrar como se efecta la maniobra. 7. Ensear al paciente la posicin correcta: sentado, relajado, espalda recta y sin cruzar las piernas. 8. Repetir la maniobra un mnimo de 3 y un mximo de 8 veces. El tiempo de duracin de cada maniobra nunca inferior a 4 segundos (idneo 6 segundos).
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9. Registrar las incidencias de la prueba: accesos de tos, dolor al esfuerzo, toma de broncodilatadores u otros frmacos. 10. Realizar la espirometra en un mismo paciente en horario similar evita la variabilidad circadiana, sobre todo cuando se trata de valorar evolucin y respuesta al tratamiento. 11. Elegir los mejores valores de la FVC y el FEV1 aunque sean de diferentes maniobras. El resto de los parmetros se obtendrn de la maniobra con mayor suma de FVC y FEV1. 12. Limpieza y mantenimiento del equipo. Es necesario tener una Libreta de mantenimiento donde se anotarn las calibraciones as como las incidencias de funcionamiento del aparato.
Maniobra de la espirometra forzada

La maniobra consiste en: Una inspiracin mxima. Breve apnea y colocacin de la boquilla. Una espiracin brusca, rpida y completa. De la maniobra de espiracin forzada se obtiene la representacin grafica de los volmenes pulmonares dinmicos, registrndose 2 tipos de curvas: volumen/tiempo y flujo/volumen. (Figura 1)
Figura 1. Curva Flujo/Volumen Curva Volumen/Tiempo
Volumen (litros)
Flujo (litros/seg)
FEV1
FVC
Volumen
Tiempo (segundos)
40
Figura 2. Curva aceptable
Flujo (litros/seg)
Curva Flujo/Volumen
Volumen
Figura 3. Curvas no aceptables
Mala finalizacin
Mala colaboracin
Tos en la maniobra
Simulacin variabilidad
Tabla 28. Parmetros espiromtricos y patrones ventilatorios Normal FVC% FEV1% FEV1/FVC 80% 80% 70% Obstructivo Normal Restrictivo Normal Mixto
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Parmetros espiromtricos fundamentales a valorar en la EPOC

FVC: mayor volumen de aire expulsado en una maniobra de espiracin forzada partiendo de una inspiracin mxima. Es una medida de volumen. Se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor de referencia. FEV1: volumen de aire que el sujeto es capaz de movilizar en el primer segundo de la espiracin forzada. Es un parmetro de flujo y se considera normal si es superior al 80% de su valor terico. Relacin FEV1/FVC: porcentaje de FVC espirado en el primer segundo e indica el tipo de alteracin ventilatoria.
Anlisis e interpretacin
1. Analizar la validez: si cumple criterios de aceptabilidad y reproductibilidad. Aceptabilidad de la curva: figuras 2 y 3 Inicio: brusco y rpido. Final: suave, asinttica, no perpendicular o brusco. Morfologa: continua, sin muescas ni irregularidades, duracin mayor a 6 segundos. Reproductibilidad: tras obtener 3 curvas aceptables, la variabilidad de FVC entre las 2 mejores curvas ser inferior al 5% a 100 ml de FVC. 2. Evaluar los parmetros espiromtricos y definir los patrones ventilatorios Se comparan los valores obtenidos con los valores de referencia, expresados como porcentaje. La relacin FEV1/FVC establece el tipo de alteracin ventilatoria. Se considera que hay obstruccin al flujo areo cuando el cociente FEV1/FVC tras broncodilatacin es menor de 70. En funcin de las alteraciones observadas en los volmenes y flujos pulmonares se definen tres patrones espiromtricos: obstructivo, restrictivo, y mixto. Tabla 28 y figuras 4 y 5. 3. Determinar la gravedad de la EPOC. El valor del FEV1 expresado como porcentaje determina la gravedad de la obstruccin al flujo areo y se emplea para clasificar la EPOC.
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Figura 4. Patrones ventilatorios: normal, obstructivo, restrictivo Patrones espiromtricos

Normal Restrictivo Obstructivo
Figura 5. Patrn ventilatorio mixto F (l/s)

12 10 8 6 4 2 0
V (l)
6 5 4 3 2 1 0
Vol (l)
T (s)
Prueba broncodilatadora (PBD)

Consiste en repetir la espirometra forzada unos 15 minutos despus de aplicar un broncodilatador de accin corta (salbutamol con cmara a dosis de 400 mcgr. 2 inhalaciones de terbutalina 500 mg) y comparar los resultados con la espirometra basal. La PBD evala la reversibilidad de la obstruccin y se considera positiva si la diferencia de los valores observados postbroncodilatacin en el FEV1 o la FVC respecto a los basales es igual o superior al 12% y mayor de 200 ml en valor absoluto. Es til en la valoracin inicial de la EPOC y para descartar asma. La valoracin de la espirometra se establece en la Figura 6.
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Figura 6. Valoracin de la espirometra Espirometra

No Vlida S FEV1/ FVC 70 %: no obstructivo FVC Normal 80% Espirometra normal Disminuida < 80 % Patrn no obstructivo Disminuida < 80 % Patrn mixto < 70 %: obstructivo FVC Normal 80% Patrn obstructivo Pbd FEV1 o FVC 12 % y 200 ml + Reversible EPOC No reversible _ FEV1 Gravedad Leve > 80% Moderado < 80 y 50% Grave < 50 y 30% Muy grave < 30%
Restrictivo? Confirmar plestimografa
Asma
Actividades de seguimiento
El mdico de familia y los profesionales de enfermera son los responsables de las actividades de seguimiento del paciente con EPOC en su mayor parte, debiendo coordinarse con neumlogos y otros profesionales (fisioterapeutas, asistentes sociales) para alcanzar unos criterios de buen control del paciente. Los criterios de buen control se describen en la tabla 29. Es difcil establecer una periodicidad de las actividades dada la gran variabilidad en los pacientes con EPOC. En la tabla 30 en funcin de la gravedad de la enfermedad y de forma orientativa se aconsejan una serie de actividades de seguimiento. Tabla 29. Criterios que sugieren un control adecuado del paciente con EPOC 1. Abandono del hbito de fumar. 2. Utilizacin correcta de la medicacin y el oxigeno. 3. Mantenimiento de un peso adecuado. 4. Mantener hematocrito inferior al 55%. 5. Mantener una PaO2 >70 mmHg. 6. Disminucin de los ingresos hospitalarios
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Tabla 30. Actividades de seguimiento en el paciente con EPOC
Periodicidad revisin Consumo tabaco Disnea (escala MRC) Valoracin Clnica Tolerancia al ejercicio Reagudizaciones Exploracin fsica IMC Cianosis/auscultacin
Espirometra (en el diagnostico siempre) Pulsioximetra ECG Pruebas Complementarias Gasometra* RX Trax: al diagnostico siempre y en las revisiones solo si hay sospecha de complicaciones o enfermedades asociadas (cncer, ICC.) Analtica (hematocrito) Adhesin al tratamiento Tcnica de inhalacin Tratamiento Oxigeno domiciliario (si prescrito) Vacunacin Nutricin Tabaco Educacin sanitaria Ejercicio Estado de animo Ritmo vigilia/sueo Comorbilidad: Carcinoma pulmonar, S. Apneas, TBP, Insufic. Cardiaca
* La indicacin de gasometra se establece por: FEV1 < 40%, sospecha de insuficiencia respiratoria aguda y crnica, Hcto > 55%, disnea moderada- grave, insuficiencia cardiaca congestiva, sospecha de cor pulmonale o signos de hipertensin pulmonar
Gripe Neumococo: dosis nica
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EPOC Leve FEV1 80% Anual s s s s s s s no bianual no no bianual s s no anual no s s s s s s
EPOC Moderada FEV1 50% y < 80% 6-12 meses s s s s s s s s anual no no anual s s si prescrito anual no s s s s s s
EPOC Grave FEV1 30% y <50% 3 meses s s s s semestral s semestral s anual 6-12 meses no anual s s si prescrito anual no s s s s s s
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Educacin sanitaria del paciente con EPOC

La educacin del paciente con EPOC comienza en la escuela, en el mbito familiar y social del individuo con los consejos para evitar el consumo de tabaco que es la principal causa de esta y otras enfermedades. Una vez que el paciente es diagnosticado de EPOC, debe de recibir informacin de su enfermedad, de las medidas necesarias para evitar la progresin de la enfermedad (ver anexo).
Informacin y apoyo psicolgico al paciente

El paciente debe ser informado de la enfermedad, sus causas y los sntomas ms frecuentes. El tabaco es la principal causa y debe ser evitado. Hay un capitulo en este consenso para ayudar al paciente a dejar de fumar. La disnea es el sntoma ms limitante del paciente con EPOC que va a dificultar sus actividades laborales, sociales y ldicas (incluso limitar su actividad sexual). Todo ello debe ser valorado por el mdico de Atencin Primaria tratando con el consejo, apoyo psicosocial, tcnicas de relajacin e incluso medicacin antidepresiva, evitar la depresin y aislamiento social del paciente especialmente en los estadios ms avanzados. Se debe instruir acerca del tratamiento que debe seguir, tanto para el manejo de los inhaladores como del oxigeno si fuera necesaria la oxigenoterapia continua domiciliaria. El paciente debe ser instruido en el reconocimiento de las reagudizaciones.
Nutricin.
La prdida de peso y masa muscular es muy frecuente y contribuye a un aumento de la morbimortalidad independientemente de la gravedad de la enfermedad. La consecucin y mantenimiento del peso ideal debe ser un objetivo primordial en los programas de educacin y rehabilitacin. La intervencin nutricional debe ser especialmente valorada si existe IMC < de 21, prdida de peso > 10 % en los ltimos 6 meses o prdida del 5% en un mes (tabla 31).
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Tabla 31. Consejos nutricionales 1 Es aconsejable la administracin de pequeos suplementos ricos en caloras distribuidos a lo largo del da que no ocasionen esfuerzos metablicos y respiratorios. Son mejor tolerados si estn basados en hidratos de carbono evitando grasas. Deben acompaarse de ejercicio fsico para optimizar su funcin. Se debe instaurar una dieta hipocalrica en aquellos casos que existe obesidad asociada. El abandono del tabaco imprescindible en estos pacientes suele conllevar una ganancia de peso que es necesario controlar con una dieta equilibrada. Las bebidas alcohlicas pueden consumirse en pequeas cantidades ( un vaso de vino o cerveza al medioda) si no estn contraindicadas por otro motivo y evitarlas por la noche (modifican el ritmo del sueo ya alterado en el paciente). Evitar el estreimiento con dieta rica en fibra, verduras y frutas. Evitar las comidas muy copiosas y aquellas que ocasionan digestiones pesadas. Beber al menos 1 litro de agua al da. En las reagudizaciones hacer dietas ligeras, con comidas no muy copiosas y beber abundantes lquidos (agua, infusiones).
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7 8 9 10
Rehabilitacin respiratoria
La rehabilitacin respiratoria mejora los sntomas, aumenta la capacidad y la tolerancia al esfuerzo fsico, mejora la calidad de vida y disminuye el nmero de exacerbaciones e ingresos hospitalarios. Es coste-efectiva. Se indica en aquellos pacientes con alteracin moderada o grave, en fase estable, que a pesar del tratamiento farmacolgico adecuado presenten: 1. Sntomas respiratorios significativos fundamentalmente disnea 2. Ingresos o visitas a urgencias reiterados. 3. Limitaciones para las actividades de la vida diaria. 4. Deterioro de la calidad de vida. La rehabilitacin respiratoria incluye 2 aspectos bsicos: entrenamiento muscular y fisioterapia respiratoria especifica.
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El entrenamiento muscular incluye: entrenamiento de extremidades inferiores, extremidades superiores, y msculos respiratorios. Fisioterapia respiratoria especifica que incluye: tcnicas de aclaramiento mucociliar, de relajacin, y de reeducacin respiratoria. El mdico de Atencin Primaria debe colaborar en la rehabilitacin del paciente con EPOC fundamentalmente asesorando sobre el entrenamiento muscular de extremidades superiores e inferiores y derivando a las unidades especficas de fisioterapia respiratoria para el resto de las tcnicas. Entrenamiento de las extremidades inferiores: Se debe indicar como ejercicio: caminar, bicicleta esttica y subir escaleras. La intensidad aconsejada debe ser marcada por la situacin del paciente y por los sntomas, e ir aumentando progresivamente. De forma objetiva se puede recomendar alcanzar sin sobrepasar el 60-70% de la frecuencia cardiaca submxima (200-edad). La duracin aconsejada es de 30-45 minutos/da 3 a 5 das por semana. Entrenamiento de las extremidades superiores: Se debe aconsejar movimientos sin soporte, con pequeos pesos, bicicleta de brazos, barras. Duracin 30 minutos da/ 3 das/ semana.
Calidad de vida en la EPOC

Valorar la calidad de vida supone un proceso de cuantificacin del impacto de una enfermedad sobre la vida de un paciente y su sensacin de bienestar. El estado de salud est muy alterado en la EPOC grave debido a la limitacin en la capacidad para el esfuerzo, la afectacin sistmica de la enfermedad y las exacerbaciones. As, afecta a las actividades diarias e interfiere en su rendimiento fsico y psicosocial. El Cuestionario Respiratorio de Saint George (CRSG) es el instrumento ms utilizado para las enfermedades respiratorias crnicas. Ha demostrado en diversos estudios ser vlido, reproducible y muy sensible para detectar cambios debidos a la progresin de la EPOC y los efectos de los tratamientos. Existe una versin espaola validada. La valoracin de la calidad de vida permite analizar los sntomas del paciente, la frecuencia de estos, sus limitaciones en la vida cotidiana y la autopercepcin de la enfermedad as como los cambios que se producen en respuesta a la teraputica. La complejidad de este cuestionario le hace inaplicable en la prctica clnica por lo que su uso queda limitado a estudios sobre evolucin de la enfermedad y eficacia de los tratamientos.
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Vacunaciones en pacientes con EPOC

1. Vacuna antigripal Est recomendada la vacunacin anual a principios del otoo a todos los pacientes con EPOC desde el momento del diagnostico independientemente de la edad. La vacunacin antigripal reduce la mortalidad, el nmero de ingresos y las reagudizaciones graves hasta en un 50%. 2. Vacuna antineumoccica. En nuestra comunidad se recomienda la vacuna antineumoccica a todos los pacientes con EPOC desde el momento del diagnostico sin tener en cuenta la edad excepto si la hubieran recibido antes por otro motivo. No es necesario esperar para la vacunacin a la campaa antigripal. Reduce la aparicin de neumonas bacterimicas en menores de 65 aos y especialmente si el FEV1 < 40%. No est establecida una pauta de revacunacin frente al neumococo en este momento. 3. Otras vacunas. No existen evidencias en este momento para recomendar otras vacunas en el paciente con EPOC.
EPOC en situaciones especiales

Viajes
Se planificarn los viajes adecuadamente No es aconsejable viajar a sitios con altitud mayor de 1500m. Si precisa Oxigeno domiciliario lo debe solicitar al suministrador en el nuevo destino. En viajes largos en coche se deben hacer descansos peridicos y pasear en esos descansos. Debe llevar la medicacin necesaria para todo el viaje si es posible y un informe mdico actualizado. Si va a viajar en avin puede necesitar oxigeno, debe comunicrselo a la compaa area. Suele ser necesario aumentar de 1,5 a 2 veces el flujo habitual de O2 si el paciente viene utilizndolo. Si no tena prescrito O2, en enfermedad moderada o grave puede desaturar durante el vuelo y ser necesario un aporte extra de 1 a 2 litros/m. Est contraindicado viajar en avin si el paciente tiene bullas, neumotrax, embolia reciente y/o reagudizacin o inestabilidad reciente. Todo paciente con FEV1 < 50% debe viajar en avin solo si es estrictamente necesario.
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Ciruga
El riesgo de complicaciones pulmonares en el paciente con EPOC que va a ser intervenido quirrgicamente aumenta entre 2.7 y 4.7 veces si el FEV1 es inferior a 50%. Si el FEV1 es superior a 50% el riego es similar a la poblacin general. El abandono del tabaquismo 4 a 8 semanas antes de la intervencin debe ser aconsejado de forma categrica. Se debe realizar una correcta valoracin preoperatoria, movilizacin precoz y fisioterapia respiratoria pre y postquirrgica para disminuir las complicaciones. La anestesia regional da menos complicaciones que la general y las tcnicas quirrgicas endoscpicas menos que la ciruga convencional. La analgesia sin sedacin tanto intrahospitalaria como en el domicilio del paciente permite la tos y la movilizacin torcica y disminuye las complicaciones. Al alta se deben evitar los sedantes y manejar el dolor con analgsicos no sedantes.
Paciente terminal
El paciente con EPOC por el deterioro progresivo de la funcin pulmonar puede evolucionar a una situacin de enfermedad tan grave que la podemos incluir como enfermedad terminal. En la prctica clnica, los mdicos tenemos dificultades para reconocer cuando un enfermo con EPOC entra en situacin terminal, para facilitar esta tarea podemos utilizar los siguientes criterios: 1. EPOC grave documentada por: Disnea de reposo incapacitante sin respuesta a broncodilatadores. Progresin de la enfermedad evidenciada por incremento de las hospitalizaciones, visitas a domicilio o a los servicios de emergencias. 2. Hipoxemia en reposo con aire ambiente (PaO2 55 mmHg) o SaO2 88% con O2 suplementario o hipercapnia (pCO2 50mmHg). 3. Insuficiencia cardiaca derecha o cor pulmonale. Es necesario que estn presentes estos 3 criterios. Adems de estos, apoyan el diagnostico de situacin terminal la presencia de otros 2 criterios (no son necesarios): 4. Prdida de peso del 10% del peso corporal en los ltimos 6 meses. 5. Taquicardia en reposo mayor de 100ppm.
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Es fundamental informar al paciente y la familia de la situacin en cada momento y favorecer la autonoma del paciente en la toma de decisiones en su vida familiar y social y en la valoracin de las distintas opciones teraputicas. En este aspecto en nuestra comunidad contamos con el Documento de Instrucciones Previas que debe facilitar el cumplimiento de las decisiones del paciente.
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ANEXO 1 Informacin para el paciente y su familia

Qu es la EPOC? La EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) es una enfermedad de los pulmones en la que los bronquios estn inflamados y estrechados, habitualmente por haber fumado durante aos. Es crnica, no se cura pero se puede controlar y mejorar. Usted es el ms interesado en colaborar para que la enfermedad no avance. Si Usted tiene EPOC los sntomas que puede tener son: Sensacin de que le cuesta respirar al subir escaleras, en cuestas o al andar deprisa. Con el tiempo le puede costar respirar al andar en llano (disnea). Tos con moco (blanquecino o ms verde si se infecta). Pitos o silbidos en el pecho, opresin en el trax, hinchazn en las piernas. La enfermedad se la ha diagnosticado su medico tras consultar por los sntomas anteriormente descritos y haber hecho una prueba llamada espirometra. No es un enfermedad contagiosa. Solo en casos muy raros se hereda y esa posibilidad ya la habr valorado su medico. La prevencin de la enfermedad es muy sencilla: no fumar. Aconsjeselo usted a las personas de su entorno.
Cmo va a evolucionar esta enfermedad? No todos los pacientes tienen los mismos sntomas ni la afectacin es la misma y se clasifica en leve, moderada o grave por los resultados de la espirometra. La enfermedad no se cura pero puede controlarse si se hace el tratamiento que su medico le ha indicado.
Qu debe hacer usted en su vida diaria? No fumar bajo ningn concepto. No debe fumar nadie en su casa. Evite ambientes con humos: en la cocina de casa, en el trabajo, locales como bares de fumadores etc. Debe hacer ejercicio regular en funcin de sus posibilidades fsicas, el mejor tolerado es caminar al menos 20-30 minutos/da al paso que pueda hacer e ir aumentando la duracin progresivamente. Es mejor realizar los ejercicios despus de tomar los inhaladores. Debe hacer una dieta equilibrada y evitar el sobrepeso. Es aconsejable beber 1 litro de agua al da. Si va a viajar en avin consulte con su mdico de familia y con la compaa area. Si esta muy limitado por la fatiga, solicite una silla de ruedas. En cualquier caso salga de casa, no se asle.
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Qu tratamiento debe seguir? Depende del grado de afectacin que tenga. Su medico seguramente le ha prescrito algn inhalador que debe inhalar a la dosis y con la tcnica que su medico o la enfermera le han indicado. Si no lo entiende pida que se lo expliquen de nuevo pues lo va a utilizar durante mucho tiempo y puede que su manejo no sea fcil. Debe vacunarse cada ao al principio del otoo de la gripe. Debe vacunarse del neumococo lo antes posible (solo es una dosis). A algunos pacientes el neumlogo les puede recetar oxigeno, si es su caso: Debe ponrselo al menos 16 horas al da: durante el sueo (por la noche o si duerme siesta), tras las comidas y con los esfuerzos. No es un gas que por usarlo ms queme los bronquios, al contrario, junto con el abandono del tabaco son las 2 medidas de tratamiento ms eficaces. En sus desplazamientos o viajes solicite con antelacin al suministrador que le proporcione el oxigeno en su nuevo destino.
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ANEXO 2 Educacin para la salud en EPOC

Confirmado el diagnstico de EPOC se adiestrar al paciente y cuidador principal respecto de la enfermedad en los siguientes aspectos:
Rehabilitacin funcional respiratoria

Conjunto de tcnicas cuyo objetivo es favorecer un patrn de respiracin eficaz en el paciente.
Ejercicios respiratorios: Respiracin diafragmtica: Favorece el uso correcto del diafragma. En postura cmoda, con cabeza y espalda apoyadas y piernas ligeramente flexionadas, con una mano sobre el trax y otra sobre la parte superior del abdomen, y con la boca cerrada, se har una inspiracin profunda para intentar elevar el abdomen lo mximo posible, evitando expandir el trax. Espirar suavemente, frunciendo los labios y comprobando cmo desciende el abdomen. Realizar la tcnica varias veces al da y aumentando los minutos progresivamente. Ejercicios de expansin torcica: Perfeccionan los movimientos torcicos y movilizan las posibles secreciones bronquiales. En la misma postura que los ejercicios anteriores, se har una inspiracin activa, manteniendo la respiracin unos segundos y posteriormente se espirar relajadamente. Para motivarse, puede utilizar un espirmetro de incentivo" (aparato con 3 tubos y una bola en cada uno de ellos que indican el volumen de aire inspirado) Espiracin forzada: Facilita un mayor vaciamiento de los alvolos pulmonares. En postura cmoda y relajado, con los labios fruncidos, se realizar una inspiracin profunda por la nariz y despus se espirar lentamente por la boca. Puede ayudarse hinchando un globo o soplando con una caita en un vaso de agua. Tos efectiva: Ayuda a expulsar las secreciones bronquiales. Sentado, con los pies apoyados en el suelo (o en un taburete), con las rodillas en ngulo recto, y con el cuerpo inclinado ligeramente hacia adelante, se har una inspiracin profunda y lenta por la boca, concentrndose en expandir plenamente el trax. A la 3 respiracin, contraer la espiracin con la glotis cerrada para provocar el reflejo tusgeno. Durante la tos, se contraer la pared abdominal y despus de 2 3 toses, se har otra respiracin profunda.
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Drenaje postural: Esta tcnica se basa en utilizar la gravedad para favorecer el drenaje de secreciones hacia los bronquios principales y la trquea. Debe adoptar diferentes posturas para que el segmento a drenar quede ms alto que el bronquio principal y ste lo ms vertical posible. Iniciar las sesiones con las vas nasales permeables, separadas de ingesta y siempre que no existan contraindicaciones.
Tcnicas de percusin y vibracin: Facilita el despegamiento del moco de las paredes bronquiales. Contraindicado con lesiones seas, neumotrax o hemorragia pulmonar. Ahuecar las manos con los dedos flexionados y percutir en las zonas, con la postura adecuada para drenar. No debe ser doloroso. La vibracin se realiza en la espiracin, con la postura de drenaje adecuada del paciente.
Ejercicios corporales: De inclinacin lateral para reforzar la musculatura costal y de inclinacin lateral con flexin de piernas para reforzar la musculatura abdominal.
Actividad fsica
El ejercicio aerbico de baja intensidad debe practicarse de 2 a 3 veces por semana, con una duracin de 20-30 minutos. La intensidad depender de la motivacin del paciente y de la tolerancia a la disnea. Caminar es lo ms recomendado. El ejercicio ligero con pesas se recomienda para fortalecer extremidades superiores y as disminuir la disnea de actividades cotidianas (levantar pesos, aseo diario). Cualquier actividad fsica requiere un tiempo de precalentamiento de 5-10 minutos.
Hbitos alimenticios
Dieta: dirigida a evitar el sobrepeso y si es necesario, aconsejar dieta hipocalrica. Deber ser completa y equilibrada: comer alimentos de todos los grupos. Limitar la ingesta de sal. Limitar alimentos que provoquen gases o pesadez. Optar por comidas de fcil preparacin y bajas en grasas Ingesta de lquidos: Es necesaria una correcta hidratacin (agua, zumos, leche, caldos) de 1 a 1 y medio litros diarios, pero hay que valorar las crisis de sudoracin profusa, hipertermia u otras causas de prdida anormal de lquidos. As mismo, descartar enfermedades
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que restrinjan aportacin hdrica. Vigilar edemas. Evitar el consumo de alcohol.
Patrn de sueo
Recomendar posturas cmodas que faciliten el trabajo respiratorio, como elevar la cabecera de la cama (almohadas debajo del colchn) o usar doble almohada. Para tener un sueo reparador, favorecer la actividad diurna, aplicar tcnicas de relajacin previas y cenar 2 horas antes de acostarse.
Sexualidad
Existen cambios en el patrn de sexualidad sobre todo en lo referente al coito, debido a las limitaciones de actividad y, a veces, a la medicacin. El paciente y su pareja deben conocer las tcnicas especficas para reducir el consumo de oxgeno: no realizar el coito en decbito supino sino sentado o semisentado, de lado o en la postura ms cmoda y que no limite la expansin torcica; aconsejar la actividad cuando est ms descansado (despus de un sueo reparador), despus de drenaje postural; evitarlo bajo temperaturas extremas, inmediatamente despus de la comida o en situaciones de estrs para la pareja. Siempre que aparezca disnea u otros sntomas, interrumpir la actividad. No se debe olvidar que la sexualidad no se limita al coito y hay otras fuentes de placer sexual.
Estrs
Aprender a identificar estas situaciones por el aumento del pulso, nmero de respiraciones, sudoracin, taquicardias. Los ejercicios respiratorios y las tcnicas de relajacin y el conocimiento de su propio proceso, disminuir la ansiedad y le ayudarn a consumir menos energa.
Factores ambientales
Temperatura: la temperatura ideal de la vivienda debe estar entre 18 y 21C. Evitar los cambios bruscos de temperatura y exponerse a corrientes de aire fro. Humedad: la ideal es entre 50 y 60%. Poner recipientes con agua en los radiadores o usar humidificadores puede conseguirlo. Incluso hacer vahos ser beneficioso. Ventilacin: es til para renovar el aire ambiental pero evitando las corrientes de aire.
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Agentes irritantes a evitar: Humo: abandono del tabaco y no fumar delante del paciente. Evitar locales pblicos con ambiente cargado. Evitar el humo de la cocina, especialmente de los fritos. Polvo: Protegerse de ambientes polvorientos y en la limpieza de la casa, usar aspirador en vez de escoba, usar pao hmedo para quitar el polvo de superficies y evitar alfombras, moquetas o tapiceras. Contaminacin atmosfrica Niebla Pulverizadores insecticidas o ambientadores de olor fuerte.
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ANEXO 3 Manejo de inhaladores. Indicaciones gua para los pacientes

La administracin de medicamentos por va inhalada es de primera eleccin en el tratamiento de algunas enfermedades pulmonares como la EPOC. Se define como la forma de administracin de un frmaco para que se incorpore al aire inspirado y se deposite en la superficie interna de las vas respiratorias inferiores, ejerciendo su accin. Hay una serie de normas comunes para la utilizacin de estos dispositivos: Permanecer de pie o sentado para permitir la mxima expansin torcica. Adaptar los labios a la boquilla del dispositivo. Mantener la lengua en el suelo de la boca sin tapar la salida del dispositivo. Espirar lentamente, inmediatamente antes de la inhalacin. Despus de administrar el medicamento, aguantar la respiracin unos 10 segundos y despus espirar despacio. Si se necesita otra inhalacin, esperar 30 segundos como mnimo. Enjuagar la boca sin tragar el agua. Mantener los inhaladores limpios, especialmente la zona de la boquilla para evitar la aparicin de depsitos del producto. Los inhaladores de polvo seco no deben lavarse con agua. Los dispositivos para inhalacin son de dos tipos: Cartucho presurizado Inhaladores de polvo seco
Cartucho presurizado
De dosis controlada Son sistemas que dependen de la fuerza de un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase. Puede adaptarse una cmara espaciadora para facilitar la inhalacin del frmaco sobre todo en nios y ancianos. Tcnica: 1. Agitar el dispositivo y destapar 2. Cogerlo con el dedo ndice por la parte superior y con el pulgar por la inferior, mantenindolo en forma de L. 3. Inspirar lentamente y accionar el pulsador 4. Retirar el cartucho.
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Activados por la inspiracin Son dispositivos de cartuchos presurizados pero la vlvula no libera el frmaco por presin sino cuando se produce una corriente de aire inspiratoria en la boquilla. Tcnica: 1. Agitar el dispositivo y destapar 2. Levantar la palanca superior mantenindolo en forma de L. 3. Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare 4. Retirar el cartucho 5. Bajar la palanca y tapar el inhalador
Inhaladores de polvo seco

Son dispositivos que se activan con la inspiracin y por tanto no necesitan coordinacin entre la pulsacin del dispositivo y la inhalacin. Son de dos tipos:
Sistemas unidosis Tienen una cpsula con una sola dosis de frmaco y que debe de perforarse para que sea inhalado (AEROLIZER) Tcnica: 1. Sacar la cpsula del envoltorio 2. Abrir el inhalador levantando la boquilla, colocar la cpsula y cerrar 3. Apretar el pulsador hacia el fondo rompiendo la cpsula 4. Expulsar el aire por la boca con el dispositivo apartado 5. Colocar la boquilla y mantener sellado los labios 6. Inspirar profundamente para vaciar la cpsula 7. Levantar la boquilla, extraer la cpsula vaca y cerrar. Si an tuviese polvo repetir desde el paso nmero 3 Aerolizer
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HANDIHALER. Con cpsula de una sola dosis que debe ser perforada. La cpsula vibra durante la inspiracin y acta como avisador acstico. Tcnica: 1. Abrir la cubierta y la boquilla 2. Colocar la cpsula en la cmara 3. Cerrar la boquilla: clic 4. Apretar el botn y perforar 5. Colocar la boquilla en los labios 6. Hacer inspiracin profunda y larga 7. Tras apnea espirar el aire 8. Sacar y retirar la cpsula 9. Cerrar boquilla y cubierta Handihaler
Sistemas multidosis TURBUHALER: Tiene un disco giratorio dosificador que al girar, deposita la dosis del frmaco para la inhalacin y un indicador que avisa cuando solo contiene 20 dosis. Tcnica: 1. Girar la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario a las agujas del reloj hasta or un click. 2. Colocar la boquilla y cerrar los labios 3. Inspirar de forma profunda y sostenida durante unos 10 segundos 4. Espirar lentamente
Turbuhaler
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ACCUHALER: Carga la dosis con un gatillo, y dispone de contador de dosis. Tcnica: 1. Cargar: bajar el gatillo que queda al descubierto al destapar el dispositivo y se oir un click 2. Colocar la boquilla y cerrar los labios 3. Inspirar de forma profunda y sostenida durante unos 10 segundos 4. Espirar lentamente Accuhaler
NOVOLIZER Tcnica: 1. Retirar la tapa. 2. Cargar el dispositivo presionando la pestaa posterior 3. Tras cambiar la ventana su color a verde, la dosis est preparada 4. Inspirar profundo y continuado. Se oir un click que confirma la salida de la medicacin, y se contina inspirando. 5. Espirar lentamente.
Novolizer
EASYHALER: Dispone de contador de dosis. Tcnica: 1. Presionar el pulsador. Un click indicar que la dosis est cargada. 2. Soplar lenta y profundamente (nunca sobre la boquilla). 3. Colocar los labios alrededor de la pieza bucal. 4. Coger aire por la boca profundamente. Easyhaler
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ANEXO 4 Cuidados de enfermera en la oxigenoterapia continua domiciliaria

Es importante conocer que la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) es, junto con la abstencin del tabaco, la nica medida capaz de prolongar la supervivencia de los pacientes con EPOC. Asimismo, disminuye el nmero de ingresos de estos pacientes, mejora sus condiciones neuropsicolgicas, la calidad del sueo y la capacidad para el desarrollo de las actividades de la vida diaria mejorando, por tanto, la calidad de vida.
Educacin para la salud

La educacin para la salud es la clave fundamental de todo plan de cuidados. El potenciar la capacidad del autocuidado es una de las mayores contribuciones que se puede hacer para conseguir el bienestar del paciente y de su familia. Es necesario que el paciente comprenda su problema y sepa que debe modificar sus hbitos, reorganizar sus actividades y asumir sus limitaciones. El conocimiento de la enfermedad, y de los beneficios que le aportar el tratamiento con OCD van a influir considerablemente en el buen uso y cumplimiento de dicho tratamiento. Debemos transmitir al paciente los siguientes conceptos: El tratamiento con oxgeno no provoca adiccin ni efectos secundarios. El oxgeno no disminuye la fatiga. Sus efectos positivos son: alargar la vida, reducir el nmero de ingresos hospitalarios, y mejorar la calidad de vida. Es imprescindible la administracin de oxgeno en estas situaciones: durante el sueo, las comidas, el ejercicio, y en caso de agitacin o ansiedad. La concentracin de oxgeno que debe administrarse ser la indicada por su mdico pudiendo aumentar el flujo en situaciones especiales si as se lo han prescrito. Para conseguir los beneficios deseados con la oxigenoterapia debe administrarse el oxgeno el mayor tiempo posible pero, como mnimo, durante 16 horas diarias incluyendo siempre la noche. No debe permanecer mas de 2 3 horas seguidas sin l. Tampoco se debe administrar de forma intermitente. La llegada del oxgeno hasta la nariz se realiza a travs de un dispositivo. El sistema de eleccin por excelencia es el llamado gafas nasales .
Cuidados generales de la oxigenoterapia

La eleccin del equipo a utilizar depender, tanto de las condiciones clnicas del paciente como de sus necesidades y entorno. Se har indicacin de oxgeno lquido porttil a criterio del mdico cuando exista la posibilidad o inters por parte del paciente para salir del domicilio facilitando as un mejor cumplimiento.
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Medidas generales que siempre se deben cumplir: Mantener la casa bien ventilada y a una temperatura adecuada. Disponer del telfono de la empresa suministradora siempre a mano. Tener gafas nasales de repuesto. No almacenar las fuentes de oxgeno en lugares cerrados ni hmedos. El depsito de oxgeno debe colocarse, como mnimo, a 2 metros de fuentes de calor y de cualquier tipo de llama. Se debe cerrar la fuente de oxgeno ante cualquier sospecha de incendio. Es imprescindible hacer entender al paciente que no debe fumar y QUEDA ABSOLUTAMENTE PROHIBIDO FUMAR EN LA HABITACIN. Realizar el lavado de gafas o mascarillas con agua jabonosa a diario. Secado al aire. Semanalmente lavar con una solucin de clorhexidina al 2%, al igual que las alargaderas. Cuando se utilizan flujos bajos de O2 no se precisa humidificacin. Slo se administrar si el paciente presenta excesiva sequedad o cuando se trata de oxgeno con flujos altos y en pacientes laringuectomizados. En estos casos se utilizarn vasos de uso desechable. En su defecto, se lavarn cada 8 horas y sern desinfectados y esterilizados cada 24 horas. Las alargaderas de los sistemas de administracin de oxgeno deben ser suficientes para permitir la deambulacin dentro del domicilio evitando empalmes, acodamientos y que excedan de los 17 metros. Colocar siempre las fuentes de oxgeno en posicin vertical. No hacer operaciones violentas ni golpearlas. Si desea viajar debe realizar los trmites administrativos precisos siempre avisando previamente a la empresa suministradora para programar los contactos con los nuevos proveedores. Si desea viajar en avin debe consultar a su mdico.
Precauciones especficas de los equipos

Bombonas de oxgeno: Alejar las bombonas de las fuentes de calor. No almacenarlas en lugares cerrados. Tener siempre una bombona de repuesto. No engrasar las vlvulas. Concentrador de oxgeno: Puede colocarse una alfombra debajo del concentrador para amortiguar el ruido pero nunca debe taparse con ningn material u objeto. Siempre se debe disponer de un pequeo cilindro de gas comprimido ante la posibilidad de algn corte de suministro elctrico. La limpieza de los filtros exteriores se realiza con agua jabonosa semanalmente. Secado al aire. Nunca debe invertirse el concentrador durante los traslados. * Debe saber que el concentrador no funciona correctamente hasta los 15 - 30 minutos de
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su conexin y que si aumenta el flujo indicado puede disminuir la pureza del O2.
Oxgeno lquido: No tocar las partes fras o heladas. La recarga de la mochila debe realizarse en un lugar ventilado y vigilando las posibles fugas al separarla del tanque. Si el oxgeno lquido entra en contacto con los ojos deben lavarse con agua abundante y acudir al mdico.
Empresa suministradora El mantenimiento de los equipos es realizado en el domicilio por la empresa proveedora de servicios a travs de un tcnico. La visita tcnica suele realizarse trimestralmente o a demanda del enfermo tras aviso telefnico. El paciente debe conocer la existencia de un servicio de urgencia permanente las 24 horas del da. Durante la visita, el tcnico debe comprobar la ubicacin y el flujo de los depsitos, el flujo de los caudalmetros y la FiO2 de los concentradores. As mismo, cambiar los filtros internos del concentrador y los equipos desechables de que dispongan (gafas, alargaderas etc.) y comprobar el uso de todo el material insistindole en la importancia del cuidado para su correcto funcionamiento.
Revisiones Se estima que slo el 50% de los pacientes cumple aceptablemente el tratamiento. Por ello, en cada visita domiciliaria que se efecte, debe evaluarse el grado de cumplimiento, el modo de administracin, el horario de utilizacin y la situacin clnica del paciente. Se recomienda realizar una visita mensual durante el primer trimestre, luego revisiones trimestrales hasta que se cumpla el primer ao y posteriormente valoraciones semestrales. Varios trabajos avalan la efectividad del tratamiento cuando las visitas domiciliarias son realizadas regularmente por profesionales de la salud.
65
ANEXO 5 Gua para la Evaluacin diagnstica de la EPOC

NOMBRE Edad CLNICA Local: Sistmica: Comorbilidad: Exploracin: Auscultacin Pulmonar: ETIOLOGA Tabaco Inhalacin humo de biomasa PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Espirometra postbroncodilatador: Hemograma: Alfa 1 Antitripsina (si se sospecha dficit): ECG: RX de trax: Saturacin de O2 basal: Cultivos de esputo Distancia recorrida en 6 minutos PUNTUACIN BODE: CLASIFICACIN DE GRAVEDAD: Porcentaje del FEV1 terico: Leve 80% Moderada 50 y < 80% Grave 30 y < 50% Muy grave < 30 o < 50% con PO2 <60 mmHg 350m 250-349m 150-249m 149m GAB: pH PO2 PCO2 CO3H hemoglobina FVC: % FEV1: leucocitos % FEV1/FVC= plaquetas hematocrito cigarrillos/da puros o pipas/ aos fumando aos sin fumar da exposicin minera laboral qumica dficit A-1-AT osteoporosis tumores depresin IAM peso Tos crnica ansiedad angor altura Expectoracin Disnea Grado Edad de habitual (MRC): comienzo: anemia arritmias IMC roncus caquexia HTA cianosis sibilancias atrofia muscular D. Mellitus edemas bajo murmullo Sexo N S/S
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Bibliografa:
Peces-Barba G, Barber JA, Agust A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, Jardim J, Lpez Varela V, Mons E, Montemayor T, Viejo JL. Gua Clnica SEPAR ALAT de diagnstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol 2008;44:271-81. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Guidelines & resources. Disponible en URL:http//www.goldcopd.com Pea VS, Miravitlles M, Gabriel R, Jimnez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, Viejo JL, Fernndez-Fau L. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981-9. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jard R, Miravitlles M y Comit del Registro Nacional de Pacientes con Dficit de Alfa-1-Antitripsina. Diagnstico y tratamiento del dficit de alfa-1-antitripsina Arch Bronconeumol 2006;42:645-59 Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mndez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12. Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo (CNPT)/Ministerio de Sanidad y Consumo. Documento tcnico de consenso sobre la atencin sanitaria del Tabaquismo en Espaa. Edita CNPT. Madrid 2008. ISBN: 978-84612-6523-7. Disponible en URL: http://www.cnpt.es/docu_pdf/Doc_Trat_ CNPT_08.pdf Guas para dejar de fumar. Ministerio de Sanidad y Consumo, y Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo. Disponibles en URL: http://www.msc. es/ciudadanos/proteccionSalud/adolescencia/docs/ guiaTabaco.pdf http://www.cnpt.es/docu_pdf/Guia05.pdf Jimnez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla Garca M, Domnguez Grandal F, DazMaroto Muoz JL, Alonso Moreno J, de la Cruz Amors E y Abengozar Muela R. Recomendaciones en el abordaje diagnstico y teraputico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003;39:35-41. Jimnez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Granda Orive JI, Grvalos Guzmn J, Ramos casado L, Prez Trulln A, Fagerstrm KO. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico del tabaquismo. Propuesta de financiacin. Arch Bronconeumol 2008;44:213-9. Garca Hidalgo A., Hernndez Borge J., Ugarte I., Tratamiento Farmacolgico en la EPOC: nuevas perspectivas teraputicas. En: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Madrid: Ramrez de Arellano Editores S.L.; 2004 p 261-91. Hurl M.A. Frmacos Broncodilatadores. En: Farmacologa Humana. 4 edicin. Barcelona: MASSON, S.A.; 2003 p 730-41. Miravitlles M. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Med Clin Monogr (Barc). 2007; 8 (7): 54-60. Ancochea Bermdez J, Girn Moreno R.M., Ruiz Cobos M.A. Tiotropio: anlisis crtico. Arch Bronconeumol. 2005; 41 (suple 3): 39-47. Normativas SEPAR. Normativa para la indicacin y empleo de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD).Arch. Bronconeumol 1998; 34: 87-94 Controlando la EPOC. rea de enfermera y fisioterapia: www.separ.es. Viejo J.L., Pueyo A., de Abajo C. Oxigenoterapia. Medicine 1997; 7: 2159 2166. Pueyo Bastida A., Viejo Bauelos, J. L. Oxigenoterapia continua domiciliaria: indicaciones y prctica. En Atencin Domiciliaria en Neumologa. Ed. lvarez-Sala J. L. Y Viejo J. L. Aula Mdica. Madrid 2006. Escarrabil J, Estop R, Huguet M, Riera J, Manresa F. Oxigenoterapia continua domiciliaria. Estudio de 344 pacientes. Arch Bronconeumol 1987; 23: 164-168. Robleda G, Ramrez L, Gell R. Educacin sanitaria y cumplimiento de la oxigenoterapia crnica domiciliaria. Arch Bronconeumol 1999; supl 2 97 (abstrac). Morante F, Gell R, Cornudella R. Efectos del oxgeno lquido porttil sobre la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica. Arch Bronconeumol 1996; 32:86. Carrera M, Sauleda J, Bauz F, Bosch M, Togores B, Barb F, Agust AGN. Resultados de la actuacin de una unidad de control de la oxigenoterapia domiciliaria. Arch Bronconeumol 1999; 35:33-38.
67
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Alvarez Gutierrez F.J. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Andaluca. (SEMERGEN, SEMFyC, NEUMOSUR). SEMERGEN,2009 ;35(5) :227-48. Normativa SEPAR. Espirometra forzada. Disponible en http://www.separ.es Martinez Abad Y, Resano Barrio P. Espirometra y curva flujo-volumen. En: Puente Maestu L. Pruebas funcionales en el diagnostico y seguimiento de la EPOC. Madrid: EDIKAMED; 2005 1-13. Rodrguez Hermosa JL, Calle Rubio M. Manual de espirometras. Madrid: Ramrez de Arrellano Editores SL; 2005 Barreiro T, Perillo I. Una Estrategia para Interpretar la Espirometra. American Family 2004: 11 (4): 199-206.
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Notas:
69
Patrocinado por:
abcd
Sociedad Castellano Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SoCaLeMFYC)
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN - Castilla y Len)
Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG - Castilla y Len)
Sociedad Castellano-Leonesa y Cntabra de Patologa Respiratoria (SOCALPAR)
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES - Castilla y Len)

Consenso Epoc Cyl

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EPOC

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Coordinador: Jos Luis Viejo Bauelos.

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

A rellenar por el paciente. Debe poner una cruz en un solo cuadro

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

edad > 40 aos

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Tos Expectoracin Rinoconjuntivitis Comienzo, edad

Escasa Escasa Frecuente Cualquiera

Frecuente Abundante Poco frecuente Cualquiera

Respuesta esteroides Prueba broncodilatadora Diagnstico

Habitualmente negativa Espirometra obstructiva Poco reversible

Habitualmente positiva Espirometra obstructiva Generalmente reversible

Habitualmente negativa TC de trax

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Exploraciones adicionales en el paciente estable

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Se deben cumplir todos

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Motivacin baja: 0 a 4 puntos. Motivacin moderada: 5 a 7 puntos. Motivacin alta: 8 a 10 puntos.

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Cunto tarda desde que se levanta y enciende el primer cigarrillo?

Le cuesta no fumar en lugares prohibidos?

Qu cigarrillo le costara ms no fumar?

El primero del da Cualquier otro

Fuma ms por las maanas?

Dependencia baja: 1 a 3 puntos. Dependencia media: 4 a 6 puntos. Dependencia alta: 7 a 10 puntos

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Duracin Efectos Secundarios

7-9 semanas Insomnio Sequedad de boca Inestabilidad Cefalea

12 semanas Nauseas Insomnio Flatulencia Sueos anormales

Mal sabor de boca Dolor articulacin mandbula Molestias orofarngeas Meteorismo

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD)

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Efecto broncodilatador modesto.

Corticoides Inhalados Salbutamol + Br. ipratropio LABA+ CI

TERAPIA COMBINADA Br. Tiotropio-LABA

(BCD) broncodilatador; ( LABA) broncodilatador de accin larga; (CI) corticosteroide inhalado

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Indicacin Teraputica A demanda para control rpido de sntomas.

Tratamiento crnico de la EPOC en todas sus fases.

De 2 lnea en el tratamiento crnico de la EPOC.

Menos efectos secundarios que cada uno de ellos por separado

Consenso en pacientes ambulatorios en Castilla y Len

Paciente diagnosticado de EPOC y Sntomas respiratorios

> 80% LEVE

BCD de accin corta a demanda

Persistencia de los sntomas

Persistencia de los sntomas NO agudizaciones frecuentes S agudizaciones frecuentes