Renan Domingues

DOENAS DESMIELINIZANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

ESCLEROSE MLTIPLA

ADEM (ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA)

NMO (NEUROMIELITE PTICA

Epidemiologia Etiologia e fisiopatologia Apresentao clnica e evoluo Diagnstico Tratamento

Prevalncia da EM

Epidemiologia Clnica

Olek & Dawson. Multiple Sclerosis. In: Bradley, Daroff, Fenichel, Jankovic. Neurology in Clinical Practice, 2004.

Epidemiologia Clnica

Luetic G. MS in Latin America. Int MS J 2008; 15: 6-11.

EPIDEMIOLOGIA
ADEM
Maior frequncia na

NMO
Idade mdia de 37 anos

infncia Raros casos em adultos Infeco viral (93%) ou vacinao (5%) Masc = Fem Idade mdia: 5 a 8 anos 0.4/100.000 em < 20 anos

pode ocorrer em crianas e idosos Predomina em mulheres Prevalncia -

EM - Gentica

Compston A, Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet 2008; 372: 1502-17.

EM-patognese: Vitamina D e luz solar

Ebers GC. Environmental factor and multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7: 268-77.

Natureza e ambiente se somam. Fatores genticos so mantidos constantes. Fatores ambientais so responsveis por ultrapassar o limiar da EM.

Imunologia clssica da EM
Comprtimento sistmico BHE SNC

APC

IL-10
reativao & expanso TH1 IL-4 IL-6 Abs B TH 2 IL-10 TGF-b

MF

Abs
B*

Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs 2003;12:689712.

Compartimento sistmico

BHE

SNC

APC

reativao & expanso TH1 IL-4 IL-6 Abs B TH 2 IL-10 TGF-b

MF

Abs
B*

Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs 2003;12:689712.

Compartimento sistmico

BHE

SNC

APC

reativao & expanso TH1 IL-4 IL-6 Abs B TH 2 IL-10 TGF-b

MF

Abs
B*

Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs 2003;12:689712.

Imunologia da Esclerose Mltipla:

Patologia

Axnios sofrendo

desmielinizao ativa (flechas)

Axnios - ovides axonais

terminais (flechas)

Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278.

NMO Patognese
AQUAPORINA-4
Canal de gua localizado nos astrcitos, rins e estmago

Expresso mxima em nervos pticos, tronco cerebral, hipotlamo, regio supraventricular e substncia cinzenta da medula espinhal AQP-4 a estrutura alvo do anticorpo NMO-IgG

NMO-IgG

Presente em microvasos na substncia branca e cinzenta e na piamater predominantemente em cerebelo, medula espinhal e crebro. Sensibilidade: 58 a 76% Especificidade: 85 a 99%
NMO-IgG negativo = No exclui a NMO

Lennon et al, 2004

Manifestaes EM neurite ptica

FASE AGUDA

Estudo do nervo ptico por Ressonncia Magntica na Neurite ptica

Neurite ptica crnica

OD: LEVE DFICIT VISUAL

OE: SEM

QUEIXAS

FUNDO DE OLHO PALIDEZ DE PAPILA

FUNDO DE OLHO NORMAL

EM NEURITE PTICA UNILATERAL NMO NEURITE PTICA BILATERAL

Mielite

EM
MIELITE INCOMPLETA assimetria

NMO
MIELITE COMPLETA simetria

Leses de tronco e cerebelo

Disfuno de tronco cerebral:

Vertigem, diplopia, hipoestesia facial, neuralgia trigeminal

Ataxia e tremor cerebelares

Outras manifestaes da EM
Alteraes cognitivas Depresso

Ansiedade
Fadiga Dor

Funes executivas e EDSS

CORRELAO ENTRE STROOP E EDSS
70 60 50 75

CORRELAO ENTER TRAIL A E EDSS

100

STROOP

40 30 20 10 0 E DSS < 4 E DSS = ou >4

TRAIL A

50 25 0 E DSS <4 E DSS = ou >4

FLUNCIAL VERBAL x EDSS

25

CORRELAO ENTRE CDIGOS E EDSS

100 75

FLUNCIA VERBAL ANIMAIS

CDIGOS
E DSS < 4 E DSS = ou > 4

20

50 25

15

10

0 E DSS < 4 E DSS = ou > 4

Domingues SA, et al. Arq Neuropsiq 2008

Memria e EDSS
RAVLT II x EDSS
9
55 50

RAVLT TOTAL x EDSS

RAVLT II

RAVLT TOTAL

45 40 35 30

6 E DSS < 4 E DSS = ou > 4

E DSS <4

E DSS = ou >4

MEM. LGICA x EDSS

14
14

REY MEMRIA VISUAL x EDSS

13 12 11 10 9 8 7 6 E DSS <4 E DSS = OU>4

12 11 10 9 8 E DSS <4 E DSS = ou >4

Domingues SA et al. Arq Neuropsiq, 2008

REY MEMRIA VISUAL

13

MEM. LGICA

Sndrome Clnica Isolada: Alteraes cognitivas

Anhoque e col, 2009. Arq. Neuropsiq

Depresso e Ansiedade Esclreose Mltipla

Depresso: 42,8%
DEPRESSO
40 30

Ansiedade: 64,2%
ANSIEDADE
60 50 40

Beck

20 10

Beck
<4 >4

30 20 10

0 <4 >4

EDSS

EDSS

P=0,07

P=0,03 Domingues, SA et al. Arq Neuropsiq 2008

Depresso e Ansiedade Sndrome Clnica Isolada

Anhoque e cols., 2009. Arq. Neuropsiq.

Evoluo da EM
Subclnica Monosimtomtica Recorrente-Remitente Secundria Progressiva

Tempo
recidivas

Disfuno cognitiva

Nvel de incapacitao Volume cerebral Carga lesional em T1 BN

Impacto acumulado das leses RM

Atividade aguda (nova e Gd+) RM

BN = buraco negro; Gd = gadolnio; RM = ressonncia magntica. Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938; Weinshenker et al. Brain. 1989;112:133; Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295.

Evoluo
ADEM
Monofsica
Pode ter recorrncias nos

NMO
Curso monofsico em 20%
No tem fase progressiva Remisso completa rara Incapacidade grave

trs primeiros meses

paraplegia e amaurose definitiva em 45% dos casos Potencialmente fatal

Diagnstico de Esclerose Mltipla (EM)

Esclerose Mltipla DIAGNSTICO CLNICO

Evidncia de pelo menos duas leses desmielinizantes apresentadas por distintos eventos (surtos diferentes) afetando regies diferentes do sistema nervoso central.

Disseminao no TEMPO e ESPAO

Diagnstico de Esclerose Mltipla (EM)

Substncia branca

Medula

ESPAO
Nervo ptico

TEMPO

Tronco cerebral

Cerebelo

Esclerose Mltipla Critrios Diagnsticos McDonald 2001; Polman 2005

Clnica (surtos) Leses Objetivas Requisitos adicionais para o diagnstico Nenhum; evidncia clnica suficiente (evidncia adicional desejvel; deve ser consistente com EM)

2 ou mais 2 ou mais

2 ou mais 1

Distribuio no espao pela IRM ou LCR + e 2 ou mais leses IRM consistentes com EM ou outro surto em outro local Evoluo no tempo pela IRM ou um segundo surto
Distribuio no espao pela IRM ou LCR + e 2 ou mais leses IRM consistentes com EM e Evoluo no tempo :
pela IRM ou um segundo surto

2 ou mais

0 (progresso desde o incio)

LCR positivo e evidncia de distribuio no espao pela IRM:

9 ou mais leses em T2 ou 2 ou mais leses na medula espinhal ou 4-8 leses cerebrais e 1 leso espinhal ou PEV positivo com 4-8 leses IRM ou PEV positivo com menos de 4 leses cerebrais mais 1 leso espinhal e evoluo no tempo: pela IRM ou progresso continuada por 1 ano Jacobs, LA, and The Champs Study Group, 2000

Distribuio das leses no espao

1Gd

1 justa cortical

1infra

3 PV

3 ou 4 critrios de Barkhof
Barkhof et al and Tintore et al.

Atrofia Cerebral

Controle masculino saudvel 31 a

Mulher 36 a EMRR (2 a)

Mulher 43 a EMSP (19 a)

Rudick et al. Neurology. 1999;53:1698.

NMO-mielite

RM CRNIO
Anormal em at 50%: - No preenche critrios de EM - Leses periventriculares, hipotalmicas ou prximas ao epndima

Pittock, S. J. et al. Arch Neurol 2006;63:964-968.

Neuromielite ptica:leses enceflicas

ADEM - RM

Diagnstico laboratorial
EM definitivas ADEM transitrias NMO ausentes

Diagnstico
EM ADEM NMO

Evoluo

Surtos Fase secundariamente progressiva Pode ser primariamente progressiva

Aguda

Surtos recorrentes Sem progresso

PARA O DIAGNSTICO DA EM: NO BETTER EXPLANATION....

FLAIR

03 episdios de abortos. 02 episdios de trombose venosa de membros inferiores.

T1 SE/MTC

FLAIR

T1 SE/MTC

MICROANGIOPATIA

Masc., 53 anos hipertenso

Herniao Cervical

Tratamento dos surtos

EM, ADEM e NMO Metilprednisolona 1 grama por dia, durante 3 a 5

dias.
No h necessidade de retirada gradual

Em crianas:
Metilprednisolona 20 a 30mg/kg/dia por 3 a 5 dias

Cuidados: infeces e infestaes Alternativas:

IVIG 0,4 g/Kg/dia por 5 dias Plasmaferese

Tratamentos que modificam a histria natural

EM
Interferons
Acetato de Glatirmer Imunossupressores
Azatioprina

NMO
Azatioprina
Anticorpos monoclonais
Rituximabe

Ciclofosfamida
Mitoxantrona

Anticorpos monoclonais
Natalizumabe

Tratamento das consequncias da EM

Dor
Gabapentina

Fadiga
Amantadina 300 mg/dia Repouso

Evitar o calor

Depresso Disfuno vesical

 www.conhecerem.com.br www.bctrims.org.br

renan.domingues@emescam.br