ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-161-A12

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Exploracin clnica elemental en podologa

P. Capelle
Todo proyecto de realizacin y adaptacin ortsica podolgica requiere una exploracin clnica minuciosa y precisa. Debe recoger el mayor nmero posible de observaciones clnicas y de anlisis de relaciones entre causas y efectos para conducir a un diagnstico. Esta evaluacin no afecta slo al elemento distal llamado pie sino que comprende tambin un estudio estatodinmico del conjunto del cuerpo. Se divide en tres grandes partes: anamnesis, exploracin en carga y exploracin en descarga.

Anamnesis
Comienza la toma de contacto con el paciente y permite conocer el motivo de consulta. En cada consulta se recogern los datos habituales que constituyen una historia clnica (sin olvidar la edad, talla y peso). La entrevista clnica revela los motivos de consulta: dolor, deformidad, inestabilidad. Sirve para precisar la naturaleza, la antigedad y las circunstancias de aparicin de las lesiones. Los microtraumatismos del calzado darn un carcter especfico al dolor. La infancia, las patologas que influyen en el pie (diabetes, arteritis, hemipleja, artritis reumatoidea, polineuritis, etc.) y los antecedentes traumticos y quirrgicos (fractura del calcneo, esguince tibiotarsiano, correccin de juanetes, etc.) son elementos interesantes de la investigacin. Las molestias sufridas en el pie no se expresarn del mismo modo en un paciente sedentario, un deportista o un anciano.

Exploracin en carga
Constituye un momento importante de la exploracin funcional; el examen se divide en dos partes: dinmica y esttica (bipodal y unipodal). Se procede al examen dinmico del paciente con los pies descalzos y en ropa interior. Este momento es interesante, pues se puede observar la marcha espontnea. En efecto, una marcha de deambulacin provocada suele falsear las observaciones. Este examen dinmico y esttico es fundamental para la realizacin de la ortesis plantar.

Se atender a ciertos signos especficos. Un proceso asimtrico (diferencia de longitud entre dos semipasos). Un proceso interrumpido en una o varias de sus fases; en cada paso se controla en talgrado: una inestabilidad de apoyo en valgo o en varo; en plantgrado: la abduccin o aduccin durante el apoyo del pie con velocidades ms o menos rpidas, un empuje valguizante ms o menos importante y un desarrollo del paso de predominio externo o interno; en digitgrado: propulsin desviada a nivel medio, externo o inexistente. Un proceso compensador de los desequilibrios del aparato locomotor (rigidez del tobillo). Un proceso antilgico frente a dolencias del aparato locomotor, generalmente ilustrado por una claudicacin (ciatalgia, gonalgia, cadera dolorosa, podalgias). Un proceso vicioso (cojera, estepaje, marcha de segador). Los problemas de coordinacin de los diferentes movimientos del aparato locomotor se observarn en la propulsin, la oscilacin y la recepcin. Se observar adems la marcha con calzado, atendiendo a eventuales incidencias de la forma de llevar el taln y de los contrafuertes del zapato, con frecuencia causa de marcha sin gracia, proceder inadaptado o cojera. Sin embargo, se apreciar la acentuacin o atenuacin de las afecciones (un taln con tendencia a disminuir el valgo del retropi). Adems, el examen directo del zapato revelar detalles importantes de estatodinmica (desviacin de los contrafuertes, desgaste anormal de la talonera).

Esttica: podoscopia
Conviene observar la actitud espontnea, habitual del paciente, su apoyo preferido y su modo de equilibrio general. Esta actitud tambin puede ser antilgica. El paciente adapta las cargas de su cuerpo hacia segmentos no dolorosos. Se verificarn las consecuencias de una tentativa de correccin de esta actitud. Se observarn entonces los diferentes estratos anatmicos. Pie El examen esttico bipodal y unipodal permite valorar la respuesta del pie bajo la accin del peso del cuerpo as como eventuales desequilibrios suprayacentes.
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Dinmica: la marcha
Se observa de espaldas y de perfil verificando un apoyo talgrado posteroexterno que contina como plantgrado y digitgrado propulsivo en la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo (fig. 1).
Philippe CAPELLE: Enseignant lEFOM, cole Boris Dolto, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris.

Elsevier, Pars

C 1 Desarrollo de las diferentes fases de la marcha

A. Talgrada. B. Plantgrada. C. Digitgrada.

Esttica bipodal De espaldas Permite evidenciar las desviaciones frontales del retropi medidas por el ngulo formado entre el eje del taln y la vertical de apoyo, el eje del taln y el eje tibial. El valgo y el varo son desviaciones medibles en grados. Se verificar la reducibilidad de estas deformidades (fig. 2 A, B). Mtodo prctico de medida del valgo calcneo con la escuadratransportador: el cursor sigue el eje calcneo con dos puntos de referencia: la mitad del espacio intermaleolar, la mitad del taln. La vertical se aprecia directamente en el transportador. Se puede admitir un error de medida de 2. La medida del valgo tibial es similar. Con un gonimetro de doble cursor se siguen respectivamente el eje del taln y el eje tibial; el punto de rotacin est situado a nivel del estrechamiento del tendn de Aquiles. Se puede admitir un error de medida de 3. El mtodo es similar a la medicin del varo del retropi. De frente y de perfil Se intentarn reducir manualmente las deformidades en el plano horizontal (hallux valgus, quintus varus) y en el plano sagital (dedo en garra). Se juzgar la posible correccin. Se apreciar el escalonamiento del antepi y la altura del mediopi. La curva se mide con cuas milimetradas. Ciertas afecciones del retropi provocan malas posiciones y desviaciones del antepi -posicin antilgica o compensadora. En un pie plano de adolescente se aprecia frecuentemente una supinacin del antepi en relacin al retropi. Huellas podoscpicas Ofrecen una imagen del apoyo. Se busca un aumento o una disminucin de la superficie de apoyo con una eventual asimetra. Tambin se aprecia el aumento o disminucin de las presiones plantares, segn la intensidad del blanqueado de los tejidos. El paso de una regla entre el plano cutneo y el vidrio puede confirmar la observacin.
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Fisiolgicamente, la huella del taln es ovoide y centrada con respecto al contorno, con un lmite externo rectilneo por delante y un lmite interno ligeramente convexo, dirigido hacia el exterior (mitad del 5 metatarsiano). La huella del taln no se marca en la parte anterointerna que representa el comienzo de la curvatura plantar (fig. 3). La huella se parece a la del contorno interno y se aleja del contorno externo del pie por pronacin del retropi. La huella se parece a la del contorno externo por supinacin del retropi. La huella presenta una angulacin anterointerna que caracteriza la desaparicin del inicio del arco plantar. Un lmite externo orientado hacia el interior indica una disminucin del apoyo externo del pie. Los lmites externo e interno se encuentran hacia la mitad del taln, lo que indica una desaparicin del apoyo externo y una transmisin de las cargas hacia el centro. Un borde externo orientado hacia afuera indica un apoyo externo excesivo. Un borde posterior que se aleja del contorno caracteriza una disminucin del apoyo del taln (fig. 4A). A nivel del mediopi, es necesario analizar la banda externa y su contorno. Normalmente dicha banda es inferior a la mitad y superior al tercio del ancho del pie a la altura de la articulacin de Lisfranc. Si esta banda est agrandada, caracteriza un pie plano, asocindose a la disminucin de la altura de la curva (primer grado del pie plano). Si la banda externa ocupa todo el ancho del pie no habr arco plantar (2 grado del pie plano) y si, por el contrario, es ms estrecha, indica un pie cavo. Puede desaparecer parcialmente (grados 1 y 2 del pie cavo) o completamente (grado 3 del pie cavo) (fig. 4B). El diagnstico diferencial del pie valgo debe tenerse siempre presente (pronacin del mediopi, despegamiento de la banda externa) (fig. 4C). A nivel del antepi (taln anterior y pulpejo de los dedos): se pueden observar zonas de apoyo excesivo, localizadas bajo una o varias cabezas de metatarsianos, o zonas de falta de apoyo. Las huellas de las yemas pueden desaparecer. En posicin digitgrada, las presiones son importantes sobre las cabezas de los metatarsianos primero, segundo y tercero, con una imagen ms marcada en la primera (fig. 4D). Tambin se apreciar la variacin de la huella mediante la movilizacin de segmentos anatmicos (fig. 5). La extensin del dedo gordo modifica la huella a nivel del istmo y de la parte posterior del taln, en algunos casos de pie valgo (disminucin del valgo y reaparicin de la banda externa). En funcin de la afeccin hallada, se intentar modificar la huella y los ejes con cuas milimetradas colocadas cuidadosamente en los puntos de cada vertical plantar. Permiten evidenciar las compensaciones y correcciones osteoarticulares. Esttica unipodal Confirma ms netamente la inestabilidad lateral o anteroposterior de los diferentes segmentos anatmicos durante el examen bipodal. Se apreciarn las caractersticas propioceptivas del pie para compensar un desequilibrio, as como el valor funcional de los msculos extrnsecos del pie. La posicin de las cuas milimetradas se ajustar con ms exactitud para mitigar tales desequilibrios. Tobillo Se puede proyectar la cada vertical de los malolos en una hoja de papel colocada bajo el pie del paciente. La recta que une estos dos puntos y la recta que define el eje frontal

Kinesiterapia

EXPLORACIN CLNICA ELEMENTAL EN PODOLOGA

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VC Vertical Eje del calcneo

Externo

Interno

A 2 A. Valgo del retropi

B. A la izquierda, retropi fisiolgico; a la derecha, retropi valgo. = 175; v = 5 (180-175) = valgo tibial fisiolgico; = valgo cal-

B
cneo (vertical V/eje de la cara posterior del calcneo C); = valgo tibial (eje tibial J/ eje de la cara posterior del calcneo C).

rre del ngulo de anteversin) y exploracin del tobillo (alteraciones de torsin tibial externa), lo que se aprecia en el curso del examen en descarga. Pelvis De espaldas Se aprecia la horizontalidad de la cintura pelviana (crestas y espinas ilacas posteriores en un mismo plano horizontal que pase por el espacio entre L4 y L5). Se puede verificar tras la correccin de los problemas estticos (diferencia de longitud de miembros). Columna vertebral Se aprecia su armona por su verticalidad en el plano frontal y sus curvaturas sagitales. El examen de la columna se posterga hasta la exploracin ortopdica programada y su inters en este caso se limita a afecciones conocidas o consecuencias de problemas estticos del miembro inferior. La visin global de la postura del paciente confirma las observaciones analticas de cada segmento. El examen en descarga concreta la orientacin del tratamiento con ortesis. El paciente se extiende en la mesa de exploracin; el examen se desarrollar segn el motivo de consulta.

3 Huella fisiolgica.

forman un ngulo abierto hacia adentro y adelante de 15 a 18 (rtula frontal) (fig. 6). De espaldas, se observar la posicin maleolar y la posibilidad de una protrusin o atenuacin. De perfil, el tendn de Aquiles debe mostrar una concavidad hacia atrs. Se puede evidenciar una desviacin en equino (extensin permanente de la articulacin tibiotarsiana). Esta afeccin se mide mediante la distancia entre el taln y el suelo (es valiosa la radiografa). Rodillas Se colocar al paciente en la posicin anatmica de referencia: los pies formarn un ngulo de 30 conforme al ngulo del paso; los cndilos femorales y los malolos tibiales contralaterales estarn en contacto. Se pueden buscar las posibles alteraciones de los ejes frontales y sagitales. De espaldas Se puede observar el genu varum o genu valgum. En este ltimo, los malolos tibiales no estarn en contacto y se mide su separacin. En el genu varum, se mide la separacin entre cndilos. Estas desviaciones pueden ser simtricas o asimtricas. De perfil El miembro inferior no est nunca bloqueado en la posicin de referencia. Puede colocarse en genu flessum (flexin de la pierna sobre el muslo) o en genu recurvatum (hiperextensin de la pierna respecto al muslo). Las alteraciones rotacionales del miembro inferior observadas se confirmarn y precisarn mediante movilizaciones de descarga (alteraciones de la torsin femoral por falta de cie-

Exploracin en descarga
Bsqueda de puntos dolorosos Se provoca el dolor mediante palpacin superficial o profunda, percusin y movilizacin o estiramiento de puntos anatmicos precisos: esto supone la palpacin de las zonas de apoyo, insercin y rozamiento. Las movilizaciones articulares (causa de una limitacin de amplitud) y el estiramiento muscular (bsqueda de dolor tendinoso) completan esta bsqueda. Hay que atender a la posible irradiacin a distancia de los puntos manipulados (la extensin del dedo gordo produce un dolor a nivel del cavo plantar). Evaluacin de las deformidades Se investiga la acentuacin o atenuacin de la morfologa de ciertas regiones. Tales deformidades se medirn del
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5 Diferentes variaciones de las huellas

Evaluacin cutnea Se apreciar la calidad de la piel y el estado trfico de las zonas almohadilladas: grosor, elasticidad, coloracin, temperatura; hiperhidrosis o anhidrosis; queratopatas; verrugas, ulceraciones, heridas, cuerpos extraos, dermitis; cicatrices (queloide); morfologa y problemas trficos ungueales. Para estas dos evaluaciones, la comprensin, la evolucin y el tratamiento sern ms fciles si se seala la topografa de las lesiones en un sencillo esquema. Evaluacin vascular La toma de los pulsos pedios y tibiales posteriores resulta muy importante para detectar o confirmar afecciones obstructivas. Las vrices, lceras varicosas, capilaridad y telangiectasias indican una zona fragilizada. Hay que tenerlas en cuenta al elegir el material utilizado en la confeccin de la plantilla. Evaluacin articular Cada articulacin del aparato locomotor debe movilizarse por comparacin con sus movimientos propios y con el mximo de la amplitud posible, sin llegar a provocar dolor. La demostracin de movimientos anmalos (lateralidad o cajn, especialmente en la articulacin tibiotarsiana y en la rodilla) debe llamar la atencin. Esta evaluacin articular es muy importante si se pretende una correccin con plantilla ortopdica. Evaluacin neuromuscular El conocimiento de trastornos de la sensibilidad (cuya topografa se anotar con precisin) permite la eleccin precisa de los materiales de la plantilla (proteccin, compensacin).

C1

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D1 4 A Huellas del taln.

D2

D3

D4

B1 Pies planos. B2 Pies cavos. C Huellas diferenciales que muestran una desaparicin del istmo. C1 Antepi pronado aislado. C2 Mediopi en valgo. C3 Pie valgo postural. D. Huella del antepi D1 Antepi supinado. D2 Antepi pronado. D3 Antepi cavo. D4. Antepi convexo.

modo ms preciso posible y se compararn con el aspecto fisiolgico normal: deformacin del antepi (hallux valgus, dedos en garra); modificacin de la concavidad fisiolgica frontal del antepi y verificacin de las afecciones observadas en carga; aumento del cavo mediante la medida del desnivel entre el antepi y el retropi (apreciacin de su reducibilidad) (fig. 7); frmulas metatarsianas y digitales (pie griego o egipcio).
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EXPLORACIN CLNICA ELEMENTAL EN PODOLOGA

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7 Evaluacin del desnivel entre el antepi y el retropi.

Podoscopia

Se localizarn tambin alteraciones neurotrficas responsables de problemas estatodinmicos y cutneos, punto importante para la confeccin de la plantilla (males perforantes plantares, ulceracin trfica). La repercusin de las neuropatas centrales (hemipleja) o perifricas (lesin traumtica nerviosa) confirmar una estatodinmica alterada y deficiente. Evaluacin bioqumica y radiogrfica Generalmente en el momento del interrogatorio, la evaluacin bioqumica puede mejorar la forma de tratar el pie si se observa una patologa sistmica o inflamatoria. El examen radiogrfico, por su parte, objetivar los vicios angulares segmentarios y las afecciones articulares que se sospechaban durante la exploracin clnica (cada regin sospechosa se explorar con placas habituales o especficas). * **
La sntesis de signos clnicos, un interrogatorio bien conducido y los exmenes complementarios precisos conducen al diagnstico. La planificacin del tipo de plantilla ortopdica, tanto en lo que se refiere a la eleccin del dispositivo ortopdico como a la de los materiales que deben utilizarse, ha de responder a todas las evaluaciones del examen.

6 Podoscopia
x Proyeccin del eje frontal de la rtula. La rtula debe estar situada en un plano frontal. El borde posterior de la hoja de papel debe ser paralelo al borde posterior del podoscopio, de modo que el eje frontal de la rtula quede representado por el borde posterior de la hoja. y Proyeccin del eje bimaleolar en la hoja de papel. Debe ser vertical y perpendicular al suelo. : ngulo de torsin tibial externa.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: CAPELLE Ph. Examen clinique lmentaire en podologie. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-161-A-12, 1994, 6 p.

Bibliografa

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