ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-220-B30

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Reeducacin y rehabilitacin de la mano reumatoidea

M. A. Mayoux-Benhamou M. Revel D. Le Viet
La reeducacin es un elemento indispensable del tratamiento de los pacientes que sufren artritis reumatoidea, independientemente de su estado evolutivo. Debe estar integrada en una estrategia teraputica global. Los principales objetivos son la prevencin o la limitacin de las deformidades, el mantenimiento o la recuperacin de la movilidad y de la estabilidad articular, el mantenimiento del trofismo muscular y la rehabilitacin funcional global. La reeducacin ayuda a preservar el equilibrio psicolgico y social del paciente. La reeducacin y la rehabilitacin funcional de la mano reumatoidea pueden dividirse en tres partes: la educacin del paciente principalmente con una finalidad de economa articular, la utilizacin de ortesis y la reeducacin propiamente dicha. En el perodo de recuperacin de una intervencin quirrgica, se plantean problemas particulares que se tratan aparte. Las modalidades de la reeducacin se basan en gran parte en el conocimiento del mecanismo de las lesiones anatmicas.

Mecanismo de las lesiones anatmicas

Las deformidades de la mano reumatoidea, aunque polimorfas, son lgicas y previsibles. Se derivan de la anatoma y de la fisiologa de la mano. Allieu 1985 [1].

Deformidades de la mueca
La afectacin de la mueca es extremadamente frecuente e invalidante. Engendra deformidades distalmente, a nivel de las cadenas digitales y debe ser, por tanto, tratada en primer lugar. La afectacin de la articulacin radiocubital es casi constante desde el inicio de la afeccin. El pannus sinovial distiende y destruye la articulacin y sus medios de contencin. El tendn del msculo cubital posterior (msculo extensor ulnar del carpo) se luxa hacia delante y libera la cabeza del cbito que se luxa hacia atrs. El msculo cubital posterior se hace entonces flexor de la mueca. Las deformidades del carpo en los planos frontal y sagital resultan de la afectacin de la articulacin radiocubital inferior, del aparato capsuloligamentoso de la mueca, de la luxacin del tendn cubital posterior y del desequilibrio muscular que resulta de ello. Se forman siguiendo la inclinacin del reborde radial que est inclinado hacia delante y hacia dentro. Las deformidades ms frecuentes en el plano

frontal son el deslizamiento cubital del carpo (translacin del carpo sobre la pendiente del radio), cuando el tendn cubital posterior est preservado, y la inclinacin radial del carpo, cuando la traccin de los msculos radiales ya no est equilibrada por la del cubital posterior. El deslizamiento anterior del carpo siguiendo la pendiente del radio resulta de la afectacin del sistema ligamentoso anterior, de la fuerza preponderante de los flexores y de la prdida de la funcin de extensin del cubital posterior luxado. Los desplazamientos del macizo carpiano y las lesiones ligamentosas provocan inestabilidad carpiana y, particularmente, disyuncin escafolunar. Existe prdida de la coordinacin intracarpiana en los movimientos. Las consecuencias nefastas de las deformidades carpianas son: el riesgo de rotura tendinosa por el roce de los tendones con prominencias seas anormales: rotura de los tendones extensores del lado cubital que rozan contra la cabeza cubital luxada o rotura de los tendones flexores del lado radial de la mano por la prominencia del escafoides horizontalizado; repercusin sobre las cadenas digitales. De este modo, la inclinacin radial del carpo provoca o agrava la desviacin cubital de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF).

Deformidades de las metacarpofalngicas

La desviacin cubital de las MCF con subluxacin palmar es habitual. Existe una tendencia fisiolgica a la desviacin cubital de los dedos [13]. Los factores anatmicos son seos (asimetra de las cabezas metacarpianas), capsuloligamentosos (desigualdad de direccin y de longitud de los ligamentos laterales de las MCF) y musculares (papel estabilizador de los
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Elsevier, Pars

Marie-Anne MAYOUX-BENHAMOU: Matre de confrences des Universits, mdecin des Hpitaux. Michel REVEL: Professeur des Universits, mdecin des Hpitaux. Service de rducation et de radaptation de lappareil locomoteur et des pathologies du rachis. Dominique LE VIET: Professeur du Collge de chirurgie, service dorthopdie. Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75674 Paris cedex 14.

msculos interseos reducido en flexin, falta de alineamiento del eje de los metacarpianos y del eje de traccin de los tendones flexores de los dedos). Adems, en las tomas policidigitales de fuerza, la presin del pulgar favorece la desviacin cubital de los dedos. La sinovitis de la articulacin MCF desempea un papel esencial [9]. El pannus sinovial destruye el aparato capsuloligamentoso normal (fig. 1) y agrava as esta tendencia fisiolgica a la desviacin cubital. Los componentes nefastos de la fuerza de traccin de los tendones flexores, luxacin palmar de la primera falange (F1) y desviacin cubital de los dedos, ya no son neutralizados. La destruccin de la insercin dorsal del extensor sobre F1 y la relajacin de la expansin dorsal de los interseos permiten la luxacin cubital de los tendones extensores en las depresiones intermetacarpianas. La afectacin de la mueca y, en particular, la inclinacin radial del carpo [39, 51], as como la retraccin tendinosa de los interseos cubitales de los dedos [3], desempean tambin un papel importante en la patogenia de esta deformidad.

3 4

5 15 14 13 12 11 10 9 6 7

1 Visin lateral de un dedo largo.

1. Metacarpo; 2. ligamento lateral; 3. tendn extensor comn; 4. expansin dorsal del interseo; 5. primera falange; 6. ligamento retinacular; 7. segunda falange; 8. tercera falange; 9. corredera fibrosa; 10. placa palmar glenoidea; 11. lumbrical; 12. cpsula articular; 13. msculo interseo; 14. tendn flexor comn superficial; 15. tendn flexor comn profundo.

Deformidades de los dedos

Las deformidades de los dedos son polimorfas. Resultan de las alteraciones del sistema capsuloligamentoso complejo, el cual controla el equilibrio inestable de la cadena articulada de los dedos y de los sistemas tendinosos extrnseco (tendones largos extensores y flexores) e intrnseco (interseos, lumbricales, ligamento retinacular, etc.), cuyo acoplamiento funcional asegura la armona de los movimientos de los dedos. Las deformidades de los dedos, inicialmente reducibles, se vuelven irreducibles por retraccin capsuloligamentosa y tendinosa. El tratamiento de las deformidades fijadas es difcil y aleatorio Deformidad en cuello de cisne Esta deformidad que asocia la flexin de la MCF, la hiperextensin de la interfalngica proximal (IFP) y la flexin de la interfalngica distal (IFD) tiene varias causas posibles. La sinovitis de la MCF es la primera. La subluxacin palmar de la MCF dorsaliza el eje de traccin de los msculos intrnsecos frente a F1 y aumenta su fuerza de traccin sobre F2. La deformidad de la mueca y, en particular, la prdida de altura del carpo provoca un hundimiento de los msculos extrnsecos y, por tanto, un desequilibrio tendinosomuscular. Las adherencias de los extensores impiden la flexin normal de los dedos. La fuerza de extensin sobre F3 est disminuida y F3 se pone en flexin. Esta deformidad provoca una dificultad funcional importante ya que impide la mayora de las prensiones digitales y es difcil de corregir. Debe ser tratada antes de la fase irreducible, ya que las numerosas retracciones tendinosas y capsuloligamentosas hacen que el tratamiento quirrgico sea aleatorio. Deformidad en ojal Esta deformidad asocia la flexin de la IFP y la extensin de la IFD. Su causa principal es la sinovitis de la IFP. La cinta de insercin media del tendn extensor sobre F2, fragilizada por el pannus, se rompe. F1 se pone en flexin y la IFP hace protrusin entre las dos cintas laterales del tendn extensor, de donde proviene el trmino ojal. La accin de las cintas laterales desplazadas lateralmente y del ligamento retinacular pone en extensin la IFD. La dificultad funcional es moderada ya que la prensin digital es posible, de tal manera que raramente se considera un tratamiento quirrgico.
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Deformidades secundarias a las roturas tendinosas La deformidad del dedo en mazo, caracterizada por una flexin de la IFD, se debe a la rotura de la lengeta de insercin distal del tendn extensor fragilizado por una sinovitis de la IFD. Rotura de los tendones extensores de los dedos en la mueca: la rotura del tendn extensor del quinto dedo (V) contra la prominencia de la cabeza cubital es la ms precoz y la ms frecuente, aunque los otros extensores pueden tambin romperse. La rotura de los tendones flexores del lado radial contra la prominencia anormal del escafoides en el canal carpiano es menos frecuente.

Deformidad del pulgar

Existen dos grandes tipos de deformidad segn haya o no artritis trapezometacarpiana. Pulgar en Z Asocia una flexin de la MCF e hiperextensin de la IFP. La artritis MCF es responsable de la deformidad cuando provoca la destruccin del tendn del extensor corto y la luxacin dorsal del tendn del extensor largo del pulgar. La MCF se subluxa entonces hacia delante y la IFP se pone en hiperextensin. Esta deformidad, una vez constituida, se agrava con cada prensin policidigital. Pulgar adductus Es una deformidad muy invalidante que asocia subluxacin de la articulacin trapezometacarpiana y aduccin del primer metacarpiano. Esta aduccin se fija rpidamente debido a la retraccin de las partes blandas de la primera comisura. El desequilibrio secundario de los msculos extrnsecos puede provocar hiperextensin de la MCF que disimula la retraccin de la primera comisura y una flexin de la IFP. La afectacin del pulgar tiene graves consecuencias funcionales ya que altera la pinza policidigital y necesita muy a menudo un tratamiento quirrgico.

Evaluacin de la mano reumatoidea

Un estudio preciso incluye no solamente el anlisis de las deformidades de las manos, sino tambin la evaluacin del estado inflamatorio, de la funcin de toda la extremidad su-

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perior, de las consecuencias del dolor, de la rigidez, de la debilidad y de las deformidades y, finalmente, la evaluacin de las necesidades del paciente. Este estudio permite definir las modalidades de la reeducacin y evaluar la eficacia de los tratamientos propuestos. Hay que distinguir entre la deficiencia, que es la alteracin de las funciones anatmicas de la mano, la incapacidad, que es la reduccin de la capacidad para llevar a cabo las actividades cotidianas habituales normales, y la disminucin o desventaja en el desenvolvimiento social normal, que depende no solamente del estado de salud sino tambin de las necesidades y del entorno del paciente. Incluso teniendo en cuenta que estos diferentes parmetros son los eslabones de un encadenamiento lgico, no se encuentran forzosamente asociados. De este modo, por ejemplo, las capacidades funcionales de una mano muy deformada pueden estar paradjicamente conservadas. La reeducacin puede reducir la deficiencia y la incapacidad (kinesiterapia, ergoterapia, ortesis, etc.) y tambin la disminucin (ayudas tcnicas, ortesis, acondicionamiento del lugar de trabajo), lo que mejora la calidad de vida. Evaluacin del estado inflamatorio Los principales parmetros clnicos que permiten evaluar el estado inflamatorio son: el nmero de despertares nocturnos provocados por los dolores; la duracin de la rigidez matutina; la intensidad de los dolores; las escalas visuales anlogas, tales como la escala de Huskisson [20] y los descriptores verbales, son tests rpidos y sencillos. Los autocuestionarios como el Mc Gill Pain Questionnaire [34], que permiten afinar la vivencia cualitativa del dolor, no pueden ser utilizados en la prctica cotidiana; el nmero de sinovitis. Estudio de las deformidades El estudio clnico analtico de las deformidades se completa tilmente mediante un estudio radiogrfico que permite adems conservar documentos comparativos. El anlisis de las articulaciones de las manos proporciona una idea global de las lesiones osteocartilaginosas de un paciente afectado por la artritis reumatoidea [45]; diferentes ndices de evaluacin de la destruccin osteoarticular se basan en el estudio radiogrfico de las muecas y de las manos: escala de puntuacin de Larsen [25], escala de puntuacin de Sharp [46], distancia carpo-medio-ndice [2]. Medicin de la deficiencia Evaluacin de las amplitudes articulares La movilidad articular pasiva y activa se estudia de forma comparativa. Se miden las amplitudes articulares de las muecas en los planos sagital (flexin, extensin) y frontal (inclinacin radial y cubital), la pronosupinacin (codo a 90, borde interno del antebrazo reposando en la mesa de examen) y la movilidad de los dedos. La movilidad del pulgar se estudia globalmente mediante la medicin de la distancia mnima y mxima entre el pulpejo del pulgar y la cabeza del quinto metacarpiano, y la movilidad de los dedos largos, mediante la medicin de la distancia entre el pulpejo digital y el pliegue palmar medio en la flexin y la extensin completas de los dedos. La evaluacin analtica de las amplitudes de flexin-extensin de las MCF, IFP e IFD se lleva a cabo mediante un finger gonimetro. Se han propuesto diferentes ndices como el ndice de valoracin clnica de la flexin-extensin de los dedos largos de Kapandji [24].

Cuadro I. Escala de evaluacin de la incapacidad funcional en relacin con la afectacin reumatoidea de las manos [8].
Respuestas a las preguntas: 0 = s sin dificultad; 1 = posible con muy pocas dificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas dificultades; 4 = casi imposible; 5 = imposible. C1 11 12 13 14 15 16 17 18 En la cocina Puede sostener un tazn? Puede coger una botella llena y lenvantarla? Puede sostener un plato lleno? Puede verter el lquido de la botella en un vaso? Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez? Puede cortar la carne con un cuchillo? Puede ensartar eficazmente con un tenedor? Puede pelar la fruta?

C2 Vestido 19 Puede abotonarse la camisa? 10 Puede abrir y, a continuacin, cerrar los cierres relmpago? C3 Aseo 11 Puede apretar un tubo de dentfrico lleno? 12 Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes? C4 En la oficina 13 Puede escribir una frase corta con un lpiz o una pluma ordinaria? 14 Puede escribir una carta con un lpiz o una pluma ordinaria? C5 15 16 17 18 Varios Puede Puede Puede Puede

hacer girar un picaporte redondo? utilizar tijeras para cortar un trozo de papel? coger monedas de una mesa? girar una llave en la cerradura?

Medicin de la fuerza de prensin La fuerza de prensin (grasp) entre los cuatro ltimos dedos y la palma de la mano se mide utilizando un dinammetro de Jamar (se mide la presin manual ejercida sobre una pera de insuflacin conectada directamente a un manmetro). La fuerza de la pinza pulgar-ndice, pulgar-medio, pulgar-anular y pulgar-meique (prensin fina o pinch) se valora utilizando el digital pinch gauge. Diferentes mtodos desarrollados para apreciar la repercusin funcional de la afectacin reumatoidea de las manos incluyen estos parmetros. Por ejemplo, el mtodo de Treuhaft [50] mide la movilidad de las articulaciones de las manos y el ndice de McBain [28] mide la fuerza de prensin, la fuerza de la pinza pulgar-ndice y la funcin. Evaluacin de la incapacidad funcional y de la minusvala Mientras que la deficiencia puede ser medida con facilidad, la incapacidad y la minusvala son difciles de apreciar. La incapacidad puede ser evaluada mediante tests prcticos o mediante autocuestionarios. Durante los tests prcticos, los pacientes deben efectuar una serie de ejercicios que reproducen los actos de la vida diaria y solicitan los diferentes modos de prensin. Algunos son cronometrados y evalan la destreza y la coordinacin entre las manos. Sucede as con los tests de Jebsen [22], de Smith [47] o el de Jarus y Poremba que combina los dos anteriores [21]. Los autocuestionarios ms corrientemente utilizados son: el ndice funcional de Lee [26], muy utilizado desde hace mucho tiempo en Europa. Este test comprende 17 tems y explora la funcin fsica del paciente. Es fcil y rpido; el Health Assessment Questionnaire (HAQ) [32] es un ndice semiespecfico que explora el dolor, la funcin fsica, la ayuda y algunas funciones sociales. Comprende 23 tems clasificados en nueve categoras. Este test sencillo, accesible
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y rpido se utiliza mucho actualmente en los ensayos teraputicos [17]. El ndice funcional de Lee y el HAQ contienen preguntas referidas a la funcin de las manos aunque no estn concebidos para evaluar especficamente la incapacidad funcional de las manos. En el hospital Cochin (Pars), se ha desarrollado un autocuestionario para evaluar especficamente las consecuencias de la afectacin reumatoidea de las manos [8]. Las preguntas se refieren a la realizacin de las actividades cotidianas habituales (cuadro I). Esta escala incluye en total 18 tems clasificados en cinco categoras. Este test evala la incapacidad funcional y la minusvala. Finalmente, la minusvala puede ser evaluada con la ayuda de una escala analgica. Los tests de evaluacin de la calidad de vida engloban elementos psicosociolgicos. Se utilizan principalmente en el marco de los ensayos teraputicos. La traduccin francesa del revised Arthritis Impact Measurement Scale (revised AIMS) est validada y se denomina AIMS2 [41]; es una escala de calidad de vida de larga realizacin e incompatible con la actividad cotidiana de un clnico.

Educacin gestual Hay que aprender a modificar las prensiones sabiendo que: la prensin de los objetos de tamao pequeo es difcil cuando las articulaciones de los dedos estn rgidas. Por otra parte, solicita los msculos flexores de los dedos cuya contraccin mantiene la subluxacin palmar de F1. La manipulacin de objetos mayores facilita la prensin y reduce el trabajo de los flexores y, por tanto, su accin luxadora; las prensiones terminolaterales (prensin de la llave, por ejemplo) son perjudiciales ya que tienden a cerrar la primera comisura y las presiones aplicadas sobre el borde radial del ndice favorecen la desviacin cubital de los dems dedos; las prensiones de fuerza (por ejemplo, desenroscar una tapa), estando la mueca en inclinacin radial favorecen el deslizamiento de los tendones extensores sobre el borde cubital de los dedos; las presiones axiales sobre el pulgar (apretar un botn) favorecen sus deformidades; las prensiones en crochet (sujetar una cacerola por su mango) aumentan las tracciones ejercidas sobre los tendones flexores a veces muy fragilizados; la actitud espontnea de reposo de las manos en semiflexin e inclinacin cubital es mediocre desde un punto de vista funcional. Hay que incitar al paciente a adoptar una posicin de reposo en supinacin ya que el peso de la mano provoca entonces una extensin pasiva de la mueca. Ensear al paciente a acondicionar su ambiente Es preciso mejorar el lugar de trabajo domstico o profesional. Por ejemplo, en la cocina, la superficie de trabajo debe estar al mismo nivel que la placa de coccin para hacer deslizar los recipientes pesados, en lugar de colocarlos sostenindolos, y hay que preferir las ollas de dos asas, ms fciles de levantar que las cacerolas de mango largo y nico. Ayudas tcnicas o de compensacin Permiten reducir los requerimientos articulares nefastos en determinadas actividades o compensar la deficiencia. Existe una gran variedad en el comercio pero hay que evitar las ayudas tcnicas intiles. Su eleccin debe estar guiada por el terapeuta. Algunas son muy sencillas pero muy prcticas: tubos para aumentar el grosor de los mangos de los cubiertos o del cepillo de dientes, cierre adhesivo de la ropa o ensarta-botones, tijeras con autoabertura, abridor de tarros, etc.

Mtodos de reeducacin de la mano reumatoidea

Educacin del paciente. Consejos de economa articular y ayudas tcnicas
Todo paciente que padezca artritis reumatoidea debera recibir una educacin adaptada sobre todo considerando que, tal como lo demuestra el estudio de Lorig que ha seguido durante 4 aos cerca de 300 pacientes [27], la educacin de los pacientes posee un impacto psicolgico duradero y reduce el coste de la intervencin mdica. Hay que informar a los pacientes acerca de las particularidades de su enfermedad y de los principales elementos de la estrategia teraputica, con el fin de conseguir su adhesin al tratamiento, desdramatizar la situacin y ayudarles a asumir mejor su afeccin. La educacin debe estar, al igual que la reeducacin, adaptada al estadio evolutivo de la enfermedad y al perfil psicolgico del paciente. Esta enseanza comprende el aprendizaje de la economa articular y la enseanza de un programa de gimnasia diario que se describir en el captulo siguiente. La economa articular no significa en ningn caso el reposo que favorece la amiotrofia y la rigidez. Se trata del aprendizaje de una gestualidad apropiada y de la utilizacin juiciosa de las ayudas tcnicas que permiten la asistencia en las tareas de la vida diaria (aseo, vestido, cocina y otras actividades domsticas, desplazamientos, actividades profesionales y de ocio). Se trata de una higiene de vida que permite reducir tanto como sea posible los requerimientos articulares nefastos, con el fin de prevenir las deformidades, facilitar movimientos que se han vuelto dolorosos y penosos y/o hacer posibles actos que se han vuelto imposibles, encontrando compensaciones. De este modo, tanto en el estadio inicial como en un estadio evolucionado, la mano reumatoidea se beneficia con esta poltica de economa articular que es profilctica o paliativa. La evaluacin de la impotencia funcional y de la minusvala del paciente permite dar consejos prcticos personalizados. El control debe continuarse para verificar las adquisiciones que corren el riesgo de perderse durante los accesos dolorosos y para ayudar al paciente a adaptarse a los nuevos deterioros. La asimilacin de los principios de economa articular impone una gran disponibilidad del equipo de atencin y un esfuerzo pedaggico. Es preciso motivar al paciente e, incluso, suscitar la ayuda del entorno.
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Reeducacin propiamente dicha

Deben respetarse algunas normas La reeducacin est indicada en todos los estadios de la artritis reumatoidea pero debe adaptarse al estado inflamatorio y al grado de destruccin articular. Debe interrumpirse momentneamente en los accesos severos y debe ser particularmente prudente si existe una tenosinovitis de los flexores y, sobre todo, de los extensores, que expone al riesgo de rotura tendinosa. Permite luchar contra la rigidez articular, las deformidades y la amiotrofia pero es limitada en sus ambiciones: es preciso mantener o recuperar las amplitudes articulares funcionales en el sector til. La reeducacin debe ser suave y no traumtica, sin provocar ningn dolor ni durante ni despus de las sesiones. stas deben ser cortas, repetidas, alternadas con perodos de reposo para evitar toda sensacin de fatiga. Es preciso reeducar el conjunto de la extremidad superior que sita la mano en el espacio ya que el objetivo final es mantener o mejorar la prensin. El hombro debe permitir llevar la mano a la cara. La flexin del codo es esencial, sobre

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todo si la flexin de la mueca est limitada. La pronosupinacin es igualmente muy importante ya que permite movimientos de la mano en los tres planos del espacio. La supinacin est a menudo limitada en la artritis reumatoidea. Hay que convencer al paciente acerca del inters de este tratamiento, con el fin de obtener su adhesin. Mtodos Masajes Los masajes tienen efectos sedativos, descontracturantes, circulatorios y, probablemente, trficos a nivel cutneo y muscular, aunque estn contraindicados durante los accesos inflamatorios severos. Los masajes del antebrazo y, a continuacin, de la mano deben ser suaves, superficiales y progresivos. La fragilidad cutnea habitual contraindica las maniobras apretando y sobre zonas puntuales. Las maniobras de presin-deslizamiento de los espacios interdigitales y de las eminencias tenar e hipotenar reducen las contracturas de los msculos intrnsecos de la mano. Reeducacin articular Las tcnicas de prevencin de las rigideces articulares deben ser instauradas lo ms pronto posible. En efecto, es mucho ms fcil mantener amplitudes articulares satisfactorias que recuperar una rigidez organizada y fijada. Asocia: movilizaciones pasivas: a nivel de las manos, se moviliza sobre todo en el sentido inverso a las deformidades, insistiendo en la abertura de la primera comisura; movilizaciones activas o activas con ayuda; posiciones manuales: la movilizacin puede completarse mediante posiciones manuales suaves, breves e indoloras. No hay que posicionar las cadenas digitales cuando existe una tenosinovitis de los flexores. Movilizaciones y posiciones, cuyo objetivo consiste en una ganancia de amplitud en el sector funcional, se llevan a cabo siempre por debajo del umbral del dolor. Reeducacin muscular Las propiedades fisiolgicas de los msculos, es decir, la fuerza, la resistencia y la vigilancia, se alteran debido a la inmovilizacin y a las afectaciones articulares vecinas. Es preciso solicitar los msculos tanto como sea posible, es decir, dentro de los lmites del estado general y sin riesgo para las articulaciones y los tendones enfermos. Hay que limitarse a un trabajo isomtrico en el recorrido muscular funcional con oposicin manual que module la resistencia en funcin de las reacciones del paciente. Las contracciones deben mantenerse slo algunos segundos, interrumpindolas con perodos de reposo dos veces ms largos, y su intensidad vara en funcin del estado evolutivo de la enfermedad. Es prudente limitarse a contracciones de intensidad baja durante los accesos. Fuera de los accesos, las contracciones pueden ser ms intensas pero la reeducacin debe ser indolora y no debe provocar sensacin de cansancio. La mecanoterapia est contraindicada. El fortalecimiento muscular est contraindicado durante los grandes accesos (cuando la menor contraccin es dolorosa) y a nivel de los msculos cuyos tendones estn fragilizados por grandes sinovitis. Tcnicas de fisioterapia Son adyuvantes de la reeducacin. Se considerar principalmente la termoterapia: aplicacin de fro (coldpack, bolsa de hielo) en perodo inflamatorio y aplicacin de una fuente de calor fuera de los accesos (parafangoterapia, ondas centimtricas o simplemente baos de agua caliente). La para-

fangoterapia posee un efecto antilgico de duracin breve que facilita la reeducacin aunque no parece mejorar el beneficio funcional obtenido por los ejercicios solos [7]. Las ionizaciones tienen poco inters y el riesgo de quemadura elctrica est aumentado sobre una piel fragilizada. Actividades ldicas y artesanales Las actividades manuales propuestas en ergoterapia entrenan al paciente para ejecutar las actividades de la vida corriente. Algunas de ellas, que utilizan por ejemplo los tableros canadienses o la pasta de amasar, permiten un trabajo analtico de los diferentes tipos de prensin. Las actividades artesanales como el tejido reeducan globalmente la prensin. Autorreeducacin Es esencial. Al margen de los accesos severos durante los que se recomienda el reposo para reducir la inflamacin y los dolores, es importante que los pacientes mantengan una actividad manual y efecten regularmente ejercicios en su domicilio. Esta gimnasia diaria, u home training de los anglosajones, permite preservar las amplitudes articulares, la fuerza de prensin y la destreza [4, 7, 19, 35, 44]. Reduce la fatigabilidad y tiene un impacto psicolgico positivo [18]. Por el contrario, no est demostrado que la prctica regular de ejercicios manuales retrase la aparicin de las deformidades [4]. Hay que ensear a los pacientes una corta serie de ejercicios que deben efectuar una a dos veces por da, siempre guiados por el umbral del dolor: calentamiento (movilizacin de las manos en agua caliente, hacer rodar una pelota de tenis bajo la mano, etc.), movimientos pasivos de flexin-extensin de los dedos imprimidos por la mano contralateral, movimientos activos de extensin de la mano y de los dedos (antebrazo parte de la mano reposando en pronacin en el borde de la mesa), prensiones policidigitales (apretando una hoja de papel entre el pulpejo de los dedos), movimientos de separacin y de aproximacin de los dedos y de pronosupinacin (borde interno del antebrazo flexionado a 90 reposando sobre una mesa). Es preciso convencer al paciente acerca de los beneficios de esta reeducacin. Estos ejercicios sencillos pueden ser descritos en un folleto entregado al paciente, aunque la intervencin puntual de un terapeuta mejora la comprensin de los enfermos [52].

Ortesis de la mano reumatoidea

Ortesis de la mano al margen de la ciruga
Las ortesis de la mano forman parte integrante de la reeducacin de la mano reumatoidea. Tienen como objetivo luchar contra el dolor y la inflamacin, prevenir o corregir las deformidades y asistir las funciones deficientes. La utilizacin de las ortesis se ha desarrollado considerablemente con la aparicin de los materiales termoplsticos [33]. Estos, maleables a baja temperatura, ms ligeros que el yeso, permiten confeccionar directamente sobre la mano ortesis ligeras, bien adaptadas, confortables, evolutivas y relativamente estticas y, por tanto, ms eficaces y mejor aceptadas por los pacientes. Normas de prescripcin Deben respetarse algunas normas para obtener un buen resultado cuando se prescribe una ortesis a un paciente que sufre atritis reumatoidea [11, 29, 30]. Una ortesis correcta debe:
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 respetar los principios de la fisiologa de la mano e inmovilizar solamente las articulaciones a tratar; ser sencilla, confortable, evolutiva y ligera. Habitualmente, estos pacientes tienen una fuerza reducida. Las afectaciones concomitantes del codo y del hombro comprometen la funcin global de la extremidad superior; debe estorbar lo menos posible e incluso ser discreta ya que estas ortesis son consideradas por los pacientes que padecen artritis como el emblema de su deficiencia; ser de fcil mantenimiento. Por lo tanto, no hay que preocuparse nicamente por los parmetros biomecnicos sino tambin por el aspecto esttico y prctico de la ortesis, para que sea aceptada por el paciente. Se prefieren a menudo las ortesis hechas a medida a las ortesis comercializadas, ya que en general se adaptan mejor. El terapeuta debe: antes de la ortesis, llevar a cabo un estudio preciso del estado inflamatorio, de los dolores, de las deformidades, del estado cutneo de la mano, del estado funcional de la extremidad superior, de las necesidades y del perfil psicolgico del paciente; evaluar la mejora obtenida con la ortesis elegida comparando la amplitud de los movimientos, la fuerza de la mano, las capacidades funcionales y el confort experimentado por el paciente con y sin ortesis; explicar adecuadamente al paciente el inters de la ortesis y las modalidades de utilizacin; volver a ver peridicamente al paciente para controlar la piel que es frgil y vulnerable en los puntos de apoyo, eventualmente retocar la ortesis e incitar al paciente a llevarla. Los controles deben efectuarse, si es posible, siempre a la misma hora teniendo en cuenta el desentumecimiento matutino. Para evaluar mejor el cumplimiento, resulta conveniente que el paciente lleve una agenda [11]. Todas estas precauciones y la calidad de la relacin terapeuta-paciente [12] mejoran el cumplimiento. La motivacin del paciente disminuye algunas semanas despus de la intervencin del terapeuta, de tal manera que es recomendable un control mensual. Clasificacin de las ortesis Las ortesis pueden ser prescritas para inmovilizar o, por el contrario, para favorecer el movimiento. La inmovilizacin articular se preconiza frecuentemente por su efecto antilgico y antiinflamatorio [48]. Suprime las tensiones capsulares algognicas. Puede tambin proponerse para estabilizar una articulacin con el fin de mejorar la funcin global de la mano, para luchar contra las deformidades y las contracturas musculares, para proteger las estructuras fibrosas periarticulares y tendinosas o para favorecer la anquilosis inevitable de una articulacin en buena posicin. Pueden ejercer una resistencia controlada al movimiento y favorecer la ganancia de amplitud, etc. Las ortesis de las manos son muy variadas y se utilizan con una finalidad preventiva, curativa si las deformidades son reducibles, o paliativa. Ortesis de reposo Estas ortesis estticas (no deformables) inmovilizan las articulaciones de la mueca y de la mano en posicin de proteccin articular y pretenden reducir la inflamacin y prevenir las deformidades. Ortesis preventiva global Esta ortesis palmar se extiende desde la mitad inferior del antebrazo (para inmovilizar la mueca) al extremo de los dedos. La mueca se coloca en ligera extensin (alrededor
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de 20) y los dedos en ligera flexin. El pulgar se mantiene parcialmente en oposicin y en abduccin para evitar la retraccin de la primera comisura (fig. 2). Son necesarios ajustes de la ortesis en funcin de las lesiones observadas: cuando aparece una desviacin cubital de los dedos, es preciso, por una parte, acentuar el reborde cubital de la ortesis para que la mueca y la mano recuperen el eje y, por la otra, mantener los dedos en extensin mxima para reducir el efecto de las contracturas musculares asociadas; si existe una tenosinovitis de los flexores en la mueca o en la mano, hay que colocar la mueca en ligera flexin (alrededor de 10) y extender las cadenas digitales con el fin de evitar las retracciones tendinosas, particularmente a nivel de la palma. Estas ortesis tienen un efecto antiinflamatorio demostrado a corto plazo pero incierto a largo plazo. Tras 3 semanas de inmovilizacin continuada, la inflamacin local disminuye y la movilidad de la mueca mejora, pero este efecto se desvanece 1 semana ms tarde [16]. Su papel en la prevencin de las deformidades no se ha demostrado. El estudio randomizado de Johnson [23], que compara la evolucin de las manos de pacientes que llevaban una ortesis global de reposo en un solo lado, confirma el efecto antilgico y antiinflamatorio pero observa una progresin simtrica de la desviacin cubital de los dedos despus de 17 meses de seguimiento. Estas ortesis amovibles se llevan por la noche y, si es posible, algunas horas durante la jornada, alternativamente en ambos lados, derecho e izquierdo, al menos durante los accesos. A pesar de su efecto antilgico y antiinflamatorio rpido, no siempre son aceptadas por los pacientes. La tasa de cumplimiento es en promedio del 47 % con variaciones importantes segn los estudios [15, 43, 48]. La utilizacin nocturna de guantes compresivos constituye otra alternativa. Pueden resultar mejor tolerados. Aplicando una presin suave y continuada sobre el conjunto de la mano, reducen los signos inflamatorios locales y los dolores. Estos guantes deben ser utilizados con prudencia cuando existe un sndrome del canal carpiano, que corre el riesgo de agravarse [31]. Ortesis parciales Las ortesis parciales inmovilizan una sola articulacin o una cadena digital. Estn indicadas con menor frecuencia ya que las afectaciones son muy a menudo poliarticulares. Incluso cuando la afectacin inflamatoria est limitada a las muecas, resulta preferible acostumbrar de entrada al paciente a la ortesis preventiva global ya que es previsible la afectacin de la mano. La ortesis de la primera columna digital est indicada cuando la afectacin interesa electivamente el pulgar o cuando aparece una deformidad en aduccin o en Z evolutiva y dolorosa. Esta ortesis termoplstica mantiene slidamente el pulgar en posicin funcional para evitar la retraccin de la primera comisura y salvaguardar la oposicin. El collarete metacarpiano (fig. 3) hace que recuperen el eje las articulaciones MCF, inmovilizadas en ligera flexin con la finalidad de prevenir la desviacin cubital. Resulta ciertamente menos eficaz que la ortesis global ya que el mantenimiento de la mueca es importante en la prevencin de esta deformidad. Las ortesis digitales monoarticulares no tienen en cuenta, contrariamente a las ortesis que inmovilizan una cadena digital, elementos anatmicos poliarticulares que aseguran la estabilidad del dedo. Hacen correr el riesgo de inducir una mala posicin progresiva de las articulaciones adyacentes. As, por ejemplo, las ortesis estticas monoarticulares que inmovilizan la IFP, como la ortesis digital de tres puntos y unin rgida de Boyes (fig. 4), utilizadas para tratar las deformidades en ojal, hacen correr el riesgo de

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2 Ortesis esttica global preventiva.

5 Ortesis guantelete con lminas (de Levame).

3 Collarete metacarpiano termoplstico.

6 Ortesis termoplstica de Stack.

4 Ortesis esttica de Boyes. Dos palmetas de apoyo palmar, una

sobre F1 y la otra sobre F2, unidas por dos cuerdas de piano rgidas sobre las que se fijan los extremos de una correa que se cierra sobre la cara dorsal de la articulacin interfalngica proximal.

inducir una hiperextensin de la MCF, mientras que las ortesis de lminas, constituidas por una lmina con resorte (o de Levame) ligeramente torneada y montada sobre un guantelete (fig. 5), inmovilizan la cadena digital y evitan la hiperextensin de la articulacin MCF. La frula de Elliot y la ortesis de Stack son ortesis estticas que inmovilizan la IFD en extensin, de forma que se reduzcan las tracciones a nivel de la insercin del extensor comn sobre la cara dorsal de F3, para prevenir o tratar la deformidad del dedo en mazo. La ortesis termoplstica de Stack tiene la forma de un dedil con una abertura en la parte ungueal (fig. 6). La frula de Elliot es una frula que moldea la porcin dorsal de F2 y F3 y que se une al dedo mediante dos cintas adhesivas elsticas, una de ellas proximal cerca del pliegue de flexin de la IFP y la otra distal fijada al extremo de F3 (fig. 7). Ortesis de funcin Las ortesis de funcin pueden ser estticas o dinmicas (deformables). Se llevan en las actividades de la vida diaria para reducir los requerimientos articulares, mejorar la funcin, prevenir o corregir una deformidad reducible o bien paliar una deficiencia. Prolongan el efecto teraputico de las ortesis de reposo y facilitan el aprendizaje de la economa articular en la vida corriente. Su utilizacin est justificada desde el momento en que se esboce una deformidad en la mueca o en una cadena digital. Ortesis globales Las ortesis dinmicas globales engloban la mueca y una o varias cadenas digitales. La clsica ortesis de Robins Aids

7 Ortesis de Elliot.

estabiliza la mueca en ligera extensin y corrige la desviacin cubital manteniendo la flexin activa de las MCF. Existen variantes como la ortesis modular multifuncional de OMERR (ortesis de mano evolutiva para la reeducacin y la rehabilitacin [14]); permite los movimientos de flexinextensin a nivel de la mueca y de las MCF, suprimiendo voluntariamente los movimientos fisiolgicos de aduccin y de abduccin. El estudio retrospectivo de Convery [6] pone en duda el papel preventivo de este tipo de ortesis sobre la desviacin cubital de los dedos. Estas ortesis molestas son mal aceptadas excepto cuando se proponen en un contexto quirrgico o cuando permiten restituir la extensin de la mueca y los dedos a manos muy deformadas con rotura de los tendones extensores. Ortesis parciales Las ortesis de estabilizacin de la mueca del tipo mueca de fuerza son, por el contrario, bien aceptadas [48]. Inmovilizan la mueca en posicin funcional, es decir, alrededor de los 30 de extensin. La frula palmar no cubre el pliegue palmar distal y la abertura del pulgar es amplia hasta el pliegue tenar. De este modo, los movimientos de los dedos estn libres. Es necesario cuidar que las fijaciones de la ortesis por encima de la mueca no ejerzan una presin excesiva sobre la estiloides cubital inflamatoria. Estas ortesis pueden ser de cuero o de material termoplstico, y conpgina 7

feccionadas a medida, o de tela, emballenadas y fabricadas en serie. Algunas ortesis comercializadas no estn adaptadas a las manos reumatoideas ya que son demasiado pesadas y embarazosas. La utilizacin de estas ortesis de mueca, que la estabilizan y facilitan la prensin por un efecto de tenodesis, reduce los dolores y aumenta la fuerza de prensin [38, 49]. Las ortesis flexibles de estabilizacin MCF de los cuatro ltimos dedos, que limitan la desviacin cubital y la subluxacin palmar en las diferentes prensiones (fig. 8), desempean un papel preventivo discutible pero aportan un cierto confort a los pacientes. La frula palmar, prolongada ms all de las MCF por un reborde lateral en el lado cubital de los dedos, tiene una accin directriz sobre las MCF utilizando un contraapoyo metacarpiano. La ortesis de estabilizacin de la mueca y de la columna del pulgar mantiene la mueca en ligera extensin y el pulgar en semioposicin. La ortesis puede estabilizar tambin la MCF, bloqueada en ligera flexin, pero es necesario cuidar que quede libre la flexin de la IFP. Las ortesis de funcin de los cuatro ltimos dedos ms utilizadas son: sistema de doble pasador sindactilizando el IV y V (el V se apoya sobre el IV); ortesis monoarticulares de los dedos: ortesis estticas en ocho (anillos de Beasley o de Murphy) que tienen la ventaja de ser muy discretas (fig. 9) e incluso estticas, llevndose como una joya (fig. 10) cuando estn hechas de plata [37]. La ortesis en forma de ocho de la IFP mantiene esta articulacin en ligera flexin gracias a un apoyo dorsal, a fin de limitar la extensin en el sector de los 30 ltimos grados y permitir una flexin activa. Tiene un efecto de artrodesis reversible eficaz para contener una deformidad de la IFP, hacer que se vuelva rgida en buena posicin y mejorar la funcin en la medida en que la prdida de flexin de la IFP tiene una repercusin funcional importante; ortesis estticas termoplsticas de Stack, concebidas para inmovilizar las IFP o las IFD; ortesis estticas para inmovilizar la articulacin digital (ejemplo: frula de Elliot); Las ortesis dinmicas prcticamente no se utilizan para tratar la mano reumatoidea. Las ortesis con resorte como la ortesis de Capener (fig. 11), aunque ligeras y poco embarazosas, son mal toleradas ya que la presin sobre las zonas de apoyo se hace rpidamente intolerable. La fuerza del elemento tractor es a menudo incompatible con lo que puede admitir una mano reumatoidea y estas ortesis se comportan como ortesis estticas. Las ortesis que incluyen tractores elsticos (ortesis de Bunnel) son ms flexibles pero embarazosas.

8 Ortesis flexible de estabilizacin metacarpofalngica de los cuatro ltimos dedos.

9 Ortesis esttica en ocho termoplstico.

Ortesis de reeducacin o postoperatorias

Estas ortesis forman parte de la reeducacin postoperatoria asegurando una contencin en buena posicin, permitiendo una reanudacin rpida y progresiva de la actividad muscular, una reeducacin activa y posiciones. Su reemplazo est asegurado por las ortesis de reposo o de funcin ms sencillas, descritas precedentemente. Las ortesis postoperatorias deben ser rigurosamente controladas y adaptadas regularmente. Las ortesis embarazosas y antiestticas son mejor aceptadas ya que slo deben llevarse algunas semanas. Ortesis con resorte dinmico en extensin Existen dos grandes tipos de ortesis dinmicas: los guanteletes de fijacin carpometacarpiana (guantelete de la GEM
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Ortesis esttica en ocho de plata.

[Grupo de Estudios de la Mano]) y las ortesis largas de fijacin antebraquial (ortesis UCLA de California y sus mltiples variantes). Lo ms frecuente es que el motor de las ortesis del tipo guantelete sea una lmina con resorte de Levame. Las lminas, unidas a los dedos con cintas adhesivas anchas, ejercen un resorte en tensin sobre las articulaciones concernidas. Las lminas se deslizan por una celdilla fijada en el guantelete. Se curvan segn la posicin deseada de los dedos. El motor de las ortesis dinmicas largas de apoyo antebraquial es con frecuencia elstico, lo que conviene ms a la mano reumatoidea. Los elementos tractores elsticos fijados a un pescante regulable se unen a los dedos mediante pequeas correas que aseguran un resorte dinmico en extensin.

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Ortesis dinmica de Capener. Los elementos tractores son dos resortes espirales laterales que aplican su fuerza sobre la cara palmar de F2.

Ortesis de enrollamiento Las ortesis de enrollamiento hechas a medida estn constituidas por un guantelete termoplstico que inmoviliza la mueca en extensin y por una banda elstica que asegura el enrollamiento de los dedos (fig. 12). La banda elstica est fijada, por un lado, a la parte proximal dorsal del guantelete y por el otro, sobre la vertiente ventral del guantelete en la direccin del tubrculo del escafoides, de forma que se conserven la convergencia y la oblicuidad fisiolgicas del o de los dedos inmovilizados. Pueden igualmente utilizarse ortesis de fijacin antebraquial, descritas anteriormente, como ortesis de enrollamiento, fijando una cincha de flexin o correas digitales en la frula.

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Ortesis de enrollamiento global constituida por un guantelete termoplstico y por una banda elstica de enrollamiento.

co, la impotencia se debe a las consecuencias mecnicas de las alteraciones articulares y periarticulares. En estas dos situaciones, las modalidades de la reeducacin difieren. En caso de acceso inflamatorio La inmovilizacin articular es necesaria y los medios preventivos dominan la reeducacin: evitar las actitudes viciosas, principalmente llevando la ortesis global de reposo por la noche y, si es posible, algunas horas durante la jornada alternativamente en cada lado; sesiones cortas de reeducacin que asocien masajes muy suaves para mantener el trofismo cutneo, movilizacin pasiva y activa con ayuda de las articulaciones de la mano y de la mueca, solicitacin mnima de los msculos esenciales para la funcin. Cuando se ha yugulado la fase inflamatoria La reeducacin debe tratar desrdenes funcionales debidos a la destruccin articular y parecidos a los de la patologa mecnica degenerativa: consejos de economa articular para reducir los requerimientos articulares en las actividades cotidianas y para ayudar al paciente a encontrar soluciones astutas que le permitan cumplir las tareas cotidianas; introduccin de ayudas tcnicas sencillas para facilitar determinadas actividades manuales dolorosas, aunque cuidando que su utilizacin no conduzca a una reduccin prematura de las solicitaciones manuales [5]; autorreeducacin de mantenimiento; ortesis de funcin para proteger las articulaciones fragilizadas y para facilitar las prensiones. Es preciso mantener a estos pacientes durante el mayor tiempo posible en su medio socioprofesional ya que ello es importante para su equilibrio psicolgico.

Modalidades de reeducacin segn el estadio evolutivo

Estadio inicial
Es en el inicio de la artritis reumatoidea cuando la educacin del paciente tiene mayor inters. Debe emprenderse precozmente desde el momento en que se establece el diagnstico. El aprendizaje de la economa articular y de la gimnasia manual debe ser completado mediante consejos personalizados, adaptados a las necesidades del paciente. Es preciso incitar a estos enfermos a proseguir con sus actividades habituales, incluidas las actividades de ocio. El mantenimiento de la actividad permite preservar no solamente la funcin articular y el trofismo muscular, sino tambin el equilibrio social y psicolgico. La impotencia funcional debida a la afectacin de las manos, precoz y a menudo rpidamente progresiva en los tres primeros aos [48], tiene una repercusin importante sobre la actividad profesional [36, 40]. Sin embargo, las interrupciones del trabajo deben reducirse al mnimo ya que el estatus profesional es importante para el mantenimiento del equilibrio psicolgico del paciente [10]. Es preciso sobre todo intentar acondicionar el lugar de trabajo, evitar los actos repetitivos y los esfuerzos de prensin con fuerza e intercalar momentos de reposo durante el trabajo. Al principio, es difcil convencer al paciente de llevar por la noche una ortesis global de reposo de las manos. Esto es sin embargo deseable desde el momento en que existe una afectacin inflamatoria de las manos.

Estado evolucionado con grandes daos articulares

Cuando existen destrucciones articulares irreversibles y deformidades, el objetivo esencial de la reeducacin mdica radica en paliar la deficiencia para conservar el mximo de autonoma en las actividades cotidianas. Hay que ensear al paciente a modificar las prensiones en funcin de la disminucin y a utilizar las compensaciones recurriendo a las ayudas tcnicas y a las ortesis de funcin.
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Fase de estado
La impotencia funcional resulta en un primer momento de la afectacin inflamatoria de las manos. Cuando el proceso inflamatorio se ha yugulado mediante el tratamiento mdi-

Reeducacin postoperatoria
Principios generales
La decisin de una intervencin quirrgica de la mano en una artritis reumatoidea debe ser considerada siempre en un marco pluridisciplinar. La preparacin psicolgica del paciente es indispensable. Hay que explicarle claramente el tipo de intervencin prevista, la finalidad, la necesidad de una reeducacin prolongada. En ausencia de cooperacin del paciente, es preferible rechazar o, al menos, diferir la intervencin. En efecto, tal como ha escrito Swanson: Tras reconstruccin, el posicionamiento inmediato y el control del movimiento articular durante las seis u ocho primeras semanas, mediante una frula dinmica y mediante la reeducacin, son tan importantes como la propia ciruga. Es preciso establecer una planificacin quirrgica con un orden lgico. La finalidad de la ciruga de la mano y de la mueca consiste en obtener, por debajo de una mueca estable e indolora, una mano y unos dedos capaces de efectuar la pinza policidigital. Resulta preferible tratar sucesivamente la mueca, los dedos largos y, finalmente, el pulgar. En efecto, slo en funcin de la movilidad obtenida a nivel de los dedos largos se podr definir la posicin a nivel del pulgar para obtener la oposicin y una pinza policidigital satisfactoria. Para evitar las intervenciones iterativas, es preciso, si es posible, reagrupar las intervenciones procurando no asociar intervenciones contradictorias, como una artrodesis que justifique una inmovilizacin o una artroplastia que justifique una reeducacin precoz. Es preciso saber rechazar intervenciones de orientacin esttica si la funcin es satisfactoria. En particular, la desviacin cubital de las MCF, deformidad muy frecuente, no debe ser corregida quirrgicamente si es bien tolerada. La reeducacin debe ser siempre suave, indolora y fraccionada en cortas sesiones para evitar el aumento de cualquier fenmeno doloroso o inflamatorio postoperatorio. Las posiciones y movilizaciones activas y pasivas se suceden siguiendo un orden y un ritmo precisos. Hay que insistir acerca del carcter a tiempo completo de esta reeducacin que asocia sesiones de kinesiterapia y autorreeducacin. Los protocolos de reeducacin son diferentes segn se trate de una intervencin a nivel de la mueca o de los dedos. En efecto, a nivel de la mueca, es importante obtener la estabilizacin y la reeducacin es a menudo ms tarda, tras inmovilizacin de la mueca en posicin funcional, de 4 a 6 semanas. Sin embargo, durante la fase de inmovilizacin de la mueca, es preciso movilizar precozmente los dedos para evitar la rigidez y favorecer el deslizamiento de los tendones extensores y flexores. Por el contrario, si la finalidad quirrgica buscada es el restablecimiento de la movilidad digital, la inmovilizacin debe ser lo ms corta posible y la reeducacin debe empezar inmediatamente, asociando reeducacin con un kinesiterapeuta, protocolo de autorreeducacin fraccionado durante la jornada, bien explicado al paciente y utilizacin de ortesis dinmicas de flexin y de extensin segn la necesidad. Es importante definir un sector til de movilidad, cuya recuperacin deber perseguirse. Est habitualmente admitido que el sector til de la mueca se extiende desde los 30 de flexin hasta los 30 de extensin. El de las MCF del ndice y del medio va de 0 a 60 de flexin. La flexin de los dos ltimos dedos debe ser ms importante, alcanzando idealmente de 0 a 85 para el anular y de 30 a 90 para el meique. El sector de movilidad til de las IFP va de 0 a 60 para el ndice, de 0 a 70 para el medio, de 10 a 30 para el anular y de 15 a 30 para el meique.
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Reeducacin y principales intervenciones quirrgicas

A nivel de la mueca Sinovectoma dorsal La sinovectoma dorsal es un gesto quirrgico frecuente, realizado tras fracaso del tratamiento mdico o ms tardamente. Se encuentra a menudo asociada a una sinovectoma radiocubital inferior y, en funcin de las lesiones, a una sinovectoma radiocarpiana o mediocarpiana. Cuando no hay artroplastia o artrodesis, la reeducacin es precoz, desde el segundo da postoperatorio, y pasiva. A partir del 15 da, puede considerarse la utilizacin discontinua de una ortesis dinmica de flexin y de extensin durante 6 semanas como mnimo. En caso de gesto quirrgico asociado sobre la cabeza cubital (tanto si se trata de una reseccin simple de la cabeza cubital como de una intervencin del tipo Sauve-Kapandji), el programa de reeducacin es casi idntico. En caso de transposicin tendinosa (modificacin del eje del cubital posterior luxado palmarmente o transposicin del primer radial sobre el segundo radial en la mueca), para una mueca con prdida del eje en inclinacin radial, el paciente es entonces inmovilizado en posicin funcional (15 de extensin dorsal y 10 de inclinacin cubital). Es importante preguntar al cirujano el sector de movilidad en flexin que no se debe sobrepasar, con el fin de evitar una traccin demasiado importante sobre las suturas que pueda hacer que se suelten. Teniendo en cuenta estas informaciones, la reeducacin es posible desde el segundo da bajo proteccin de la ortesis palmar. La reeducacin de la pronosupinacin debe ser suave sin alcanzar las amplitudes extremas, dos o tres veces por da. Retirando la ortesis se puede, sin problema para las suturas, trabajar igualmente la extensin dorsal. Por el contrario, la reeducacin de la flexin palmar raramente puede sobrepasar 20 antes de la quinta semana. Por supuesto, en todos los casos, la reeducacin inmediata de la flexin-extensin de los dedos es imperativa, ya que permite el deslizamiento de los tendones extensores en la cara posterior del ligamento anular y limita el riesgo de adherencias. Esta movilizacin en flexin-extensin de los dedos limita igualmente el edema postoperatorio. Artrodesis En caso de artrodesis global de la mueca o de artrodesis parcial del carpo (tipo artrodesis radiolunar), la inmovilizacin postoperatoria de la mueca en posicin funcional (extensin de 15 e inclinacin cubital de 10) se prolonga hasta la consolidacin radiolgica y nunca es inferior a 6 semanas. Por supuesto, siempre hay que realizar una reeducacin activa y pasiva de la flexin-extensin de los dedos y del pulgar, as como una movilizacin suave de la pronosupinacin. Artroplastia Tanto si se trata del implante de Swanson como de las prtesis totales de las que existen actualmente varios modelos, la finalidad consiste en una recuperacin de la flexin-extensin de la mueca. En estos casos, la mueca se inmoviliza en posicin funcional durante 2 semanas con el fin de permitir el inicio de la cicatrizacin de las estructuras ligamentosas. La reeducacin se emprende en el sector til desde el 15 da. Esta reeducacin debe ser fraccionada (cuatro a cinco veces por da) y entre las sesiones de reeducacin, se vuelve a colocar la ortesis. La ortesis se mantiene hasta la sexta semana. A continuacin, se puede efectuar una reeducacin ms intensiva y asociada eventualmente a la colocacin de una ortesis dinmica de flexin o de extensin en funcin de la deficiencia. La duracin mnima de esta reeducacin es de 3 a 4 meses a partir de la intervencin.

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A nivel de los dedos largos A nivel de los dedos largos, la ciruga tiene como finalidad, por regla general, la recuperacin de una movilidad til asociada a la correccin de las desviaciones del eje frontales y sagitales. Frecuentemente consiste en transposiciones tendinosas asociadas a una artroplastia, siendo la ms corriente el implante de Swanson. Este implante forma un spacer por induccin de una fibrosis cicatricial. La finalidad de la reeducacin precoz consiste principalmente en obtener la encapsulacin del implante mediante tejido conjuntivo, con mecanizacin de ste en el sentido de la flexin y estabilidad en el sentido lateral. Artroplastias metacarpofalngicas Es preciso obtener una flexin de las MCF de 70 conservando una buena estabilidad lateral, y al mismo tiempo, corrigiendo la desviacin cubital. La artroplastia MCF es seguida por una corta fase de inmovilizacin antilgica, de 3 a 4 das, con una ortesis de reposo que mantenga la mueca en posicin funcional y evitando cualquier reproduccin de la prdida del eje cubital mediante un tope interno a nivel del quinto dedo. La reeducacin se inicia precozmente, desde el quinto da, bajo proteccin de una ortesis global que mantenga la mueca a 15 de extensin, con un retroceso dinmico permanente en extensin de las MCF mediante una traccin elstica. Esta ortesis se utiliza permanentemente durante 4 semanas, llevndose a cabo de esa manera la movilizacin activa y pasiva. Los elementos elsticos de traccin son de pequeo calibre y lo suficientemente largos como para que la traccin vertical aplicada sobre la F1 no sea demasiado importante y permita la flexin activa y pasiva suave. La traccin debe ser lateralizada de manera discretamente oblicua por fuera para evitar la reproduccin de la desviacin cubital del eje de las MCF. Si en la flexin de los dedos, la accin de los flexores se aplica sobre todo sobre las IFP, es preciso neutralizar la flexin de las IFP mediante ortesis cilndricas digitales que mantengan estas articulaciones en extensin para que la accin de los tendones flexores se aplique sobre las MCF. No debe efectuarse ningn movimiento lateral, tanto activo como pasivo. Si la flexin MCF no alcanza los 70 a la cuarta semana, es preciso colocar ortesis de enrollamiento digitales (ya sea traccin exclusiva sobre las MCF o enrollamiento global del dedo). Artroplastias interfalngicas proximales Desde el quinto da tras artroplastia de la IFP, se coloca una ortesis dinmica. sta inmoviliza la mueca y estabiliza la MCF a 30 de flexin mediante un apoyo dorsal sobre F1. Se ejerce palmarmente una traccin suave sobre F2, de manera que se obtenga una traccin dinmica de extensin de la IFP. La reeducacin se inicia el mismo da con la ortesis. Se efecta esencialmente en el sentido de la flexin de la IFP, que est limitada en el sector til, y protegida por la ortesis dinmica de extensin. Es preciso igualmente movilizar pasivamente la articulacin IFD. A partir de la tercera semana, es posible ayudarse, para aumentar el sector de flexin de la IFP, con una ortesis de enrollamiento selectivo de la IFP o de enrollamiento global si la calidad de las suturas lo permite. A partir de la sexta semana, se puede suprimir la ortesis dinmica de extensin e iniciar una reeducacin activa de forma escalonada hasta el tercer mes postoperatorio. Tambin en este caso, al igual que para la MCF, no debe efectuarse lateralmente ningn movimiento activo o pasivo. Sndrome del ojal Si la artroplastia se ha efectuado por un sndrome del ojal, la reeducacin debe tener cuidado en conservar la extensin

de la IFP y la flexin de la IFD. Debe llevarse una frula de extensin de la IFP al menos durante 6 semanas de forma permanente, debido al riesgo de recidiva de la deformidad en flexin de la IFP y, a continuacin, se la reemplaza por una frula de enrollamiento IFP. Los ejercicios en flexin de la IFP no deben iniciarse antes del 15 da postoperatorio. Deformidad en cuello de cisne Si el implante se ha colocado por deformidad en cuello de cisne y si la flexin IFP no se ha protegido mediante un alambre de artrodesis posterior, la reeducacin de la flexin puede iniciarse precozmente desde el quinto da, nicamente con la proteccin de una ortesis dorsal que asegure 30 de flexin MCF y 20 a 30 de flexin IFP mediante un tope posterior. Esta frula debe llevarse durante 6 semanas. Despus, se permiten los movimientos de flexin-extensin sin frula. Existe una alternativa al tratamiento quirrgico para reducir la deformidad en cuello de cisne y recuperar la flexin completa de la IFP [42]. Se trata de un programa de reeducacin intensiva que asocia movilizacin hasta flexin total de la articulacin bajo anestesia troncular del nervio interseo, colocacin de una ortesis de mantenimiento de la MCF en extensin y de la IFP en flexin durante 10 a 15 das y movilizacin activa varias veces al da, iniciada inmediatamente despus de la movilizacin. El tratamiento se completa mediante una o dos infiltraciones intraarticulares de corticoides y la administracin de antilgicos mayores los primeros das. El mantenimiento de la flexin mediante automovilizacin, la utilizacin regular de una ortesis de funcin durante al menos 1 ao y el control de la inflamacin aseguran en la mayor parte de los casos un buen resultado a largo plazo. Ciruga del pulgar Pulgar en Z La ciruga habitual es la artrodesis de la MCF. Es necesaria una inmovilizacin mediante ortesis que mantenga la artrodesis durante 5 a 6 semanas hasta la consolidacin. La reeducacin funcional tiene como finalidad provocar la movilizacin de los dedos largos y luchar contra la retraccin de la primera comisura. Pulgar adductus Si se lleva a cabo un gesto de liberacin de las partes blandas de la primera comisura, la reeducacin deber ser iniciada precozmente con el fin de asegurar una buena movilidad de la primera comisura, tanto en antepulsin como en retropulsin y en separacin mxima. A veces, es necesario aplicar una ortesis dinmica o esttica de separacin de la primera comisura. Otras intervenciones Sinovectoma de los tendones flexores Tras sinovectoma de los tendones flexores a nivel del canal carpiano o del canal digital, se emprende la reeducacin activa y pasiva el tercer da a partir de la sedacin de los fenmenos dolorosos. Las sesiones cortas y fraccionadas incluyen ejercicios de flexin-extensin activa y posiciones suaves en flexin, flexionando de forma aislada las articulaciones MCF, IFP e IFD. A partir de la ablacin de los hilos de sutura, hacia el 12 da postoperatorio, es necesario igualmente masajear las cicatrices a nivel de la palma y de los canales digitales para evitar una adhesin cicatricial de los tendones subyacentes. A partir de la quinta semana, se permite la reeducacin activa sin frula y, eventualmente, contra resistencia suave.
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REEDUCACIN Y REHABILITACIN DE LA MANO REUMATOIDEA

Kinesiterapia

Roturas de los tendones extensores La reparacin quirrgica recurre a injertos tendinosos, tenodesis o transposiciones. Hay que saber que estas suturas tendinosas no son slidas antes de la quinta semana postoperatoria. Sin embargo, la reeducacin se inicia precozmente, a partir del quinto da postoperatorio, con una ortesis dinmica que mantenga en extensin la mueca a 40 y las MCF mediante tracciones elsticas sobre F1. El retroceso elstico en extensin permite movilizar las suturas tendinosas sin traccin y evita en gran parte las adherencias. A partir de la quinta semana, el aparato es suprimido y se inicia la reeducacin activa. El enrollamiento global de los dedos en flexin de la mueca no es posible antes del segundo mes postoperatorio. Roturas de los tendones flexores Las ms frecuentes son las roturas del flexor largo del pulgar y de los flexores superficial y profundo del ndice. Estas lesiones se pueden producir a nivel de la articulacin trapezometacarpiana (critical corner de Mannerfelt) o a nivel de la prominencia sea del escafoides en el canal carpiano. Las reparaciones recurren a injertos tendinosos intercalados. La reeducacin es inmediata: movilizacin pasiva de las IFP y de las IFD con un retroceso elstico en flexin o bajo

proteccin con una ortesis posterior que inmovilice la mueca a 40 de flexin y las MCF a 70 de flexin. * **
La reeducacin y la rehabilitacin de la artritis reumatoidea incluye un conjunto de medios cuya prescripcin se integra en el tratamiento medicoquirrgico del paciente. Ayudan igualmente al paciente a superar las dificultades socioprofesionales que ocupan rpidamente un lugar importante. La multiplicidad de los problemas planteados por la artritis reumatoidea subraya el inters de un tratamiento duradero asegurado por un equipo pluridisciplinario, que incluya mdico general, reumatlogo y rehabilitador, cirujano ortopdico, kinesiterapeuta, ergoterapeuta y, tambin, asistente social y psiclogo. Es esencial educar al paciente para que desdramatice la situacin y asuma mejor su enfermedad. Debe comprender que el tratamiento de la artritis reumatoidea no se limita a la toma regular de medicamentos. Su adhesin es indispensable para esperar buenos resultados de la reeducacin, se encuentre sta en un contexto mdico o en el marco de un acto quirrgico.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MAYOUXBENHAMOU M. A., REVEL M. et LE VIET D. Rducation et radaptation de la main rhumatode. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-220-B-30, 1997, 12 p.

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