Adiccin a la mana

Patologa dual en trastorno bipolar

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Liliana Galindo Guarin1 , Albert Maj Ricart2 , Jordi Pagerols Hernndez2

Mdica residente primer ao. 2 Mdico residente segundo ao. 3 Psiquiatra adjunto

Motivo de consulta
Varn de 22 aos con antecedente de trastorno afectivo bipolar, derivado en julio de 2009 para ingreso en la unidad de patologa dual por episodio de descompensacin manaca en el contexto de aumento el consumo de alcohol, cannabis y cocana.

Antecedentes
En la familia, la carga de enfermedad mental es alta. Su padre presenta una disfuncin orgnica cerebral secundaria a un traumatismo crneo enceflico en la infancia (dficit de memoria, atencin, concentracin y habilidades viso-espaciales); rasgos de personalidad esquizoides, evitativos y dependientes, con bajo control de los impulsos; actualmente est en seguimiento y tratamiento ambulatorio por psiquiatra en el centro de salud mental. Su madre ha requerido 2 ingresos en la unidad de agudos, el primero por ideacin autoltica y, posteriormente, por tentativa autoltica grave de alta letalidad y baja rescatabilidad (inyecciones precordial con leja), con orientacin diagnstica de trastorno de personalidad histrinico. Su abuelo materno se suicid a los 80 aos por inmersin en el mar; estaba afectado de un cncer terminal; tanto el abuelo como el to materno presentaban trastorno por abuso alcohlico. Como antecedentes somticos relevantes ha presentado varias luxaciones de hombro desde los 16 aos y una fractura mandibular secundarias a peleas. La clnica psiquitrica se inici desde los 19 aos con un episodio manaco con sntomas psicticos, orientado como trastorno afectivo bipolar tipo I. Ha requerido 5 ingresos en la unidad de agudos por episodios de similares caractersticas, siempre asociados al abandono de la medicacin y al reinicio y aumento del consumo de txicos. Ingres en el hospital de da durante 6 meses y posteriormente ha mantenido seguimiento am-

Episodio actual
El paciente presenta cuadro de 3 semanas de evolucin, que inici con aumento del consumo de alcohol (80 g/8 cervezas al da), cocana (hasta 2 g/semana) y cannabis (hasta 8 unidades/da), asociado al abandono del tratamiento farmacolgico, por lo que apareci de manera gradual disminucin del requerimiento de sueo, inquietud, irritabilidad, realizacin de gastos excesivos e incumplimiento de normas e instrucciones de los padres. Posteriormente se volvi desconfiado, crea que hay un complot por parte de su familia para ingresarlo, por lo que les pidi contactar con un abogado. Un da previo al ingreso el paciente tuvo un episodio de heteroagresividad fsica hacia su padre en el domicilio; escap de casa y fue encontrado en la playa. Present un episodio de agitacin y enfrentamiento hacia las fuerzas del orden pblico, motivo por el cual fue derivado al hospital general y posteriormente a nuestro servicio de urgencias de psiquiatria, requiriendo sedacin farmacolgica y contencin mecnica.

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Casos en Patologa Dual

bulatorio irregular en su centro de salud mental. En la siguiente tabla se resume la clnica, el consumo de sustancias y el tratamiento instaurado.

Hbitos txicos
Cannabis. Inicio a los 13 aos, consumo continuado (en el ltimo ao, 8 unidades/da). Cocana. Inicio a los 15 aos, con incremento notable del consumo entre los 17 y los 19; de los 19 a los 21 aos, consumo continuado los fines de semana y algunos das de la semana (en el ltimo ao, 2 g/semana). Ketamina. Inicio a los 17 aos. Consumo intenso de los 17 a los 19 aos (5 g/semana). Luego, cada 2 semanas, hasta agosto de 2008, fecha desde la que mantiene abstinencia. xtasis. Inicio a los 17 aos. Consumo intenso de los 17 a los 19 aos (20 unidades/semana). Abstinente desde el primer ingreso, en el que tambin abandon el consumo de LSD, anfetaminas y cristal. Alcohol. Abuso importante los fines de semana. Abuso de la medicacin psiquitrica, en especial de benzodiazepinas.

Datos sociofamiliares de inters

Es el menor de dos hermanos. Embarazo y parto sin alteraciones. Present retraso en la adqui-

sicin del lenguaje, por lo que estuvo en tratamiento con un logopeda hasta los 7 aos. Fue derivado a valoracin psicolgica por alteraciones conductuales a los 6 aos; no se diagnostic alteracin psicomotriz alguna. A los 12 aos fue derivado nuevamente a psicologa y estuvo en seguimiento durante 3 meses. Tuvo una relacin de pareja durante 3 aos y medio desde los 14, periodo en que redujo considerablemente el consumo de txicos. Posteriormente a la ruptura, realiz una sobre ingesta de benzodiazepinas y, posteriormente, increment el consumo de txicos. Desde los 18 aos su adaptacin sociolaboral ha sido torpida, estando claramente afectada por el consumo de txicos y los seguidos episodios de descompensacin de su enfermedad mental. Ha trabajado como fontanero y como jardinero sin lograr una estabilidad laboral mayor a meses. Vive con sus padres, con quienes mantiene una relacin conflictiva, en un ncleo familiar disfuncional, donde la mayora de los miembros presentan trastorno de la personalidad. Se caracteriza por ser una persona desconfiada, que tiende a distanciarse emocionalmente, y con dificultad para establecer vnculos sociales y afectivos. Como experiencia emocionalmente perturbadora destaca el suicidio consumado de su abuelo materno a los 12 aos.

Tabla 1. Descripcin de los episodios de descompensacin de su enfermedad y factores asociados

noviembre 2005 Txico asociado Benzodiacepinas Asociado a Clnica Tratamiento noviembre 2007 Txico asociado Cannabis, cocana y alcohol Asociado a Clnica Tratamiento Mana Olanzapina, cido valproico Ruptura relacin Tentativa auto ltica agosto 2006 Cocana, ketamina Consumo txicos Mana + sntomas psicticos Risperidona, litio agosto 2008 Cannabis, cocana y alcohol Mana + Sntoma psictico Litio, amisulpirida, risperidona mayo 2007 Cannabis, Cocana y alcohol Suspende tratamiento + consumo Mara + sntomas psicticos Risperidona, litio julio 2009 Cannabis, cocana y alcohol Mana + sntoma psicticos Amilsulpiride, oxacarbamazepina

Suspende tratamiento + consumo Suspende tratamiento + consumo Suspende tratamiento + consumo

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Casos clnicos

Exploraciones complementarias
Se realiz hemograma, monograma, funcin renal, heptica, tiroidea y perfil lipdico: todas ellas normales. Serologias para VIH, hepatitis B y C, y sfilis: negativas. Txicos en orina: positivos de cannabinoides, cocana y benzodiazepinas. TC de crneo: sin alteraciones.

Discusin
Se trata de un paciente con trastorno afectivo bipolar que ha presentado 5 episodios de mana grave con sntomas psicticos, todos ellos desencadenados en el contexto del abandono del tratamiento farmacolgico y reincidencia en el consumo de txicos. Durante sus periodos de eutimia (en su ingreso en hospital de da en noviembre de 2008-mayo de 2009 y en las ultimas semanas de ingreso en la unidad de patologa dual, septiembre de 2009), el paciente expresa en repetidas ocasiones la vivencia ego sintnica de sus episodios manacos, refiriendo incluso que de manera voluntaria ha suspendido su medicacin y ha aumentado el consumo de txicos para desencadenar sus descompensaciones manacas. El paciente propone y intenta negociar con sus terapeutas el tratamiento, haciendo nfasis en buscar maneras de lograr una lnea basal de su afecto en estado hipomanaco. Al parecer el paciente vivencia de manera egodistnica sus periodos de eutimia, refiriendo estar inconforme con sus rasgos de personalidad (desconfianza y distanciamiento emocional, con dificultad para la expresin de sus sentimientos), as como su situacin vital (desadaptacin sociolaboral y disfuncin familiar). Durante diferentes periodos de tratamiento en la unidad de patologa dual y en hospital da, el paciente ha permanecido abstinente del consumo de txicos; sin embargo, nunca llega a hacer introspeccin de su dependencia, y refiere que su consumo slo es un medio para llegar a la mana, por lo que suspende el consumo al inicio de los sntomas afectivos en las descompensaciones.

Las consecuencias de los episodios maniacos desde su debut hace 4 aos han sido graves, y han involucrado problemas legales, deterioro de sus relaciones familiares, sociales y laborales. Sin embargo, el paciente persiste promoviendo y buscando nuevos episodios de descompensacin, declarando en ocasiones la intencionalidad de alcanzar estados mas severos y graves de mana, por lo que, a su vez, el consumo de txicos (previo a la descompensacin) es mayor. La bsqueda de descompensaciones maniacas ms graves es similar y compatible con el criterio de tolerancia en el trastorno por dependencia a una sustancia. La vivencia egodistnica de los periodos de eutimia con malestar la utilizacin de sustancias diferentes (estimulantes) para ocasionar sntomas similares, es tambin compatible y similar a la abstinencia de una sustancia. Estas similitudes y el patrn desadaptativo implicado en su intencionalidad de autoinducirse los episodios de mana nos lleva a proponer que, adems de su dependencia a los txicos, probablemente presenta un patrn de dependencia al estado de mana: Eje I: Trastorno afectivo bipolar tipo I. Episodio maniaco con sntomas psicticos, 296,4. Trastorno por dependencia de cocana. Trastorno por dependencia de cannabis, 301,30. Trastorno por abuso de alcohol, 305,00 Trastorno por dependencia a la mana

Bibliografa
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