Captulo

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Insuficiencia Cardaca
Dr. Javier Fernndez Portales y Dr. Ral Moreno Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran Madrid

1. INTRODUCCIN
La insuficiencia cardaca es un sndrome caracterizado por la incapacidad del corazn para proveer las necesidades metablicas del organismo y/o la incapacidad de realizarlo sin tener que mantener unas presiones de llenado anormalmente altas. Por tanto no es solamente la incapacidad de bombear sangre suficiente, sino que,por los distintos mecanismos de compensacin ,el organismo se puede adaptar a esta nueva situacin. Se compensa a corto plazo, pero a largo plazo ir generando sntomas derivados del mantenimiento de presiones de llenado anormalmente altas.

2. ETIOLOGA
Los estudios epidemiolgicos como el Framingham pusieron en evidencia cuales eran los predisponentes para generar insuficiencia cardaca. Los nuevos avances quirrgicos con la caida en incidencia de la fiebre reumtica han hecho descender la patologa valvular como causante de insuficiencia cardaca. Actualmente la hipertensin arterial conjuntamente con la arteriosclerosis coronaria, son las dos causas ms frecuentes de insuficiencia cardaca. Estos factores predisponentes generan disfuncin ventricular; con los mecanismos de adaptacin puede mantenerse asintomtica. En el estudio SOLVD se demostr la puesta en marcha de mecanismos de adaptacin en casos de disfuncin ventricular asintomtica.

3. FISIOPATOLOGA
En presencia de un gasto cardaco insuficiente, se produce una vasocontriccin del lecho arterial practicamente generalizada para mantener una presin de perfusin adecuada, de territorios vitales como el corazn y el cerebro. Presin arterial (PA) = Gasto cardaco (GC) x Resistencias perifricas (RP)

Insuficiencia Cardaca Disfuncin ventricular: PA = GC x RP Se produce una caida del gasto cardaco con disminucin de la presin arterial comprometiendo la perfusin de los tejidos. Adaptacin: PA = GC x RP La puesta en marcha de mecanismos de compensacin genera vasoconstricin, aumento de las resistencias perifricas , logrando un aumento de perfusin de los tejidos tales como cerebro y corazn. El rin percibe el deficit de perfusin por bajo gasto cardaco como una situacin de hipovolemia,con lo que se convierte en un rin vido de sal,la cual retiene para aumentar el volumen de sangre circulante y as mejorar la presin arterial. El corazn inicialmente se adapta bien a esta nueva situacin de mayor volemia y por tanto mayor presin de llenado del corazn. La ley de Frank Starling nos dice que, dentro de unos lmites, a mayor precarga (presin de llenado del ventrculo) mayor fuerza de contraccin de este. Se comporta por tanto como una goma elstica que cuanto ms se distiende mayor es la fuerza de su acortamiento. Este aumento de la tensin de la pared ventricular, en conjuncin con mecanismos hormonales, generan la dilatacin e hipertrofia miocrdica. Vemos por tanto cmo los mecanismos de compensacin generan una adaptacin, muy beneficiosa en caso de insuficiencia cardaca aguda. Sin embargo, mantenido de forma crnica, conlleva a un deterioro ms rpido de la funcin ventricular.

3.1. Activacin simptica

La activacin simptica propia de situaciones de alerta, genera vasoconstriccin, con aumento de la frecuencia cardaca intentando aumentar el rendimiento cardaco. Esta adaptacin est preparada para ser rpida y corta en el tiempo. En situacin de insuficiencia cardaca crnica la respuesta simptica mantenida tiene consecuencias deletreas para el corazn como : a) Efecto txico directo a nivel del miocardio: Necrosis Arritmias. b) Efecto desensibilizante de los receptores adrenrgicos a nivel del miocardio. c) Vasoconstriccin perifrica: Aumento de postcarga (fuerza que tiene que vencer el corazn para lograr expulsar la sangre por la aorta) con disminucin del rendimiento cardaco. Disminucin del flujo de sangre a territorios musculares (fatigabilidad fcil)

3.2. Activacin humoral

Cada vez se encuentran ms mecanismos de activacin y no nicamente por el rin, que se encarga de regular la volemia. 142

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias El eje renina angiotensina aldosterona se encarga de producir vasoconstriccin perifrica, retener sal y agua y remodelar el corazn para intentar mejorar su rendimiento. El mecanismo activado a largo plazo presenta consecuencias dainas en el corazn como: Aumento de la presin de llenado: Se presenta al aumentar la presin retrgradamente con congestin pulmonar en el caso del ventrculo izquierdo y congestin sistmica en el caso del ventrculo derecho. Este mecanismo que en un principio consigue mejorar el gasto cardaco segun la ley de Frank Starling pasa ,cuando las presiones son excesivas, a trasudar lquido fuera del espacio vascular, generando edema pulmonar y/o sistmico. Hipertrofia miocrdica: Esta se genera al adaptarse a las condiciones de aumento de presin ms los mecanismos neuroendocrinos que favorecen el aumento de miofibrillas, mitocondrias en el miocito y fibrosis. Esta adaptacin a largo plazo trae como consecuencia un aumento en el consumo de O2 (muchas veces limitado por arteriosclerosis coronaria) y genera fallo en la distensibilidad miocrdica o disfuncin diastlica. El ventrculo hipertrfico deja de llenarse adecuadamente, lo cual agrava aun ms la disfuncin sistlica. Estos son a grandes rasgos los mecanismos de compensacin y sus consecuencias. Hemos insisitido en este punto porque solo conociendo el desarrollo de la enfermedad, podremos comprender cmo tratarla y mejorar el pronstico, algo que ya se est logrando con el desarrollo de nuevos frmacos que inciden en contrarrestar la excesiva activacin neurohumoral, que se produce en la insuficiencia cardaca crnica. El concepto de insuficiencia cardaca ha pasado, por tanto, de un situacin congestiva, tal como se la denominaba en los aos 50, tras una etapa de auge de los parmetros hemodinmicos, a en la actualidad a una visin ms global, que ocupara todo el sistema circulatorio ms el neuroendocrino que lo regula y adapta segn la situacin hemodinmica.

4. CLASIFICACIN
Existen numerosas clasificaciones de la insuficiencia cardaca. Desde el punto de vista fisiopatolgico es interesante dividirlas en fallo izquierdo y/o derecho. Dentro de esta subdividirla en disfuncin ventricular diastlica y/o sistlica. Desde la perspectiva de este captulo conviene clasificarlas en: causas potencialmente curables o con cierto grado de reversibilidad y causas progresivas e irreversibles. Dentro de la primeras destacariamos valvulopatas con tratamiento quirrgico o intervencionista, miocardiopata alcohlica y miocardiopata isqumica con evidencia de tejido viable y revascularizable. No es esperable alterar el curso evolutivo de la enfermedad en por ejemplo: miocardiopata dilatada idioptica, valvulopatas "pasadas" con dilatacin y disfuncin ventricular severa, enfermedad coronaria no revascularizable o infartos extensos sin evidencia de tejido viable. 143

Insuficiencia Cardaca

5. DIAGNSTICO
Para el clnico experimentado el diagnstico de IC sobre todo en grados avanzados es sencillo, los antecedentes de cardiopata previa y la clnica acompaante resultan esclarecedores. Pruebas complementarias resultan tiles para la valoracin etiolgica , pronstica y de seguimiento teraputico. Existen una serie de criterios diagnsticos tiles sobre todo para valorar en orden de importancia diagnstica los determinados sntomas o signos de IC (Tabla I y II). El diagnstico se hace mucho ms complicado en situaciones de IC ligera, en la cual, discretos grados de disnea podran ser los sntomas de una incipiente IC. En estos casos las pruebas complementarias como la radiografa de trax, electrocardiografa y ecocardiograma pueden revelar alteraciones funcionales que expliquen los sntomas del paciente. En casos dudosos podra ser til la medida de presiones pulmonares o el ensayo teraputico con diurticos para aliviar una supuesta congestin pulmonar. Para hacer el diagnstico de insuficiencia cardaca se requieren dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Los criterios menores solo se aceptan como tales si no pueden ser atribuibles a otra etiologa.
(Tabla I) Insuficiencia cardaca izquierda. Criterios diagnsticos. Se recoge en esta tabla un sistema
relativamente fiable para realizar el diagnstico de IC. A cada evento se le asigna una puntuacin. Se requieren 6 o ms puntos para hacer el diagnstico. De cada categora solo puede contarse un evento.

EVENTOS Radiografa de trax v Edema alveolar v Edema intersticial v Redistribucin Relacin causal v Tercer ruido v Presencia de causa potencial de IC v Indice cardiotorcico >0,5 Disnea v Disnea de reposo u ortopnea v Disnea paroxstica nocturna v Disnea de esfuerzo Evidencia de IC bilateral (PVY elevada) Otros v Estertores pulmonares (tras la tos) v Crecimiento de aurcula izquierda (ECG) v Frecuencia cardaca en ritmo sinusal >90 >100 144

PUNTOS 4 3 2 3 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

(Tabla II) Insuficiencia cardaca congestiva . Criterios diagnsticos

Criterios mayores: Disnea paroxstica nocturna. Distensin de venas del cuello. Estertores. Cardiomegalia en la radiografia. Edema agudo de pulmn. Galope por tercer ruido. Reflujo hepatoyugular. Prdida de peso superior a 4,5 Kg tras 5 das de tratamiento. Criterios menores: Edema maleolar bilateral. Tos nocturna. Disnea para esfuerzos ordinarios. Hepatomegalia. Derrame pleural. Taquicardia (>120 lpm)

6. TRATAMIENTO
El tratamiento clsico que consista en reposo, retirada absoluta de la sal en la dieta y tratamiento basado en diurticos y digoxina ha quedado obsoleto. La tendencia actual es utilizar frmacos que inhiban la excesiva activacin neurohumoral y hayan demostrado mejoras pronsticas en cuanto a supervivencia clnica, disminucin de las recadas y hospitalizaciones. Los diurticos se reservan para el control de los sntomas congestivos a la mnima dosis necesaria.

6.1. Tratamiento no farmacolgico 6.1.1. Actividad fsica

En este punto se ha producido un cambio importante desde las antiguas recomendaciones de disminucin de la actividad fsica para disminuir el trabajo cardaco. Esta recomendacin no pareci tener ningn resultado beneficioso y sin embargo s efectos desfavorables, como una menor adaptacin al ejercicio fsico y aumento de trombosis venosas profundas. Entre los beneficios de un adecuado programa de entrenamiento fsico se encuentran: Mejor tolerancia al ejercicio. Mayor extraccin de O2 por parte de los tejidos. Aumento del flujo sanguneo muscular. Mejora del metabolismo muscular, con correcin del metabolismo oxidativo o alteraciones enzimticas,que probablemente se relacionen con los sntomas de fatiga muscular. 145

Insuficiencia Cardaca Por tanto es recomendable que (excluyendo a pacientes en clase funcional IV) en situacin clnica estable se siga un programa de ejercicio fsico aerbico, guiado por una prueba de esfuerzo previa. Los programas habituales limitan el ejercicio a 3-5 das a la semana, de 20 a 60 minutos al da de ejercicio de tipo aerbico. La frecuencia cardaca puede ser gua para valorar la intensidad del ejercicio fsico. No es recomendable sobrepasar el 80% de la frecuencia cardaca mxima para su edad. Los beneficios del ejercicio fsico estn en relacin con la insuficiencia cardaca y no con la etiologa de esta. Hay patologas en las que el ejercicio fsico no es recomendable como: la obstruccin valvular artica, miocardiopatia hipertrfica obstructiva y la miocarditis activa.

6.1.2. Medidas dietticas

Vamos a resumir aqu las principales recomendaciones: a) Restriccin de sal. Actualmente se recomienda una ingesta limitada a 2-3 gramos de sal al da que, en la mayora de los hogares, equivale a comer sin aadir sal en la mesa y no utilizar mucha sal en el cocinado. No deben ser consumidos productos manufacturados (alimentos en latas, sopas de sobre, embutidos) y por supuesto salazones. b) Reduccin en la ingesta de alcohol. Hasta el 21 % de los pacientes con miocardiopata dilatada beben alcohol en exceso. En el 25 % de los casos con miocardiopata alcohlica mejora la funcin cardaca tras suprimir el alcohol. c) Control de los factores de riesgo cardiovasculares. Tales como hipertensin, tabaquismo e hipercolestermia, que en muchos casos, es la causa que subyace en la disfuncin ventricular. d) Control de los factores precipitantes. Una adecuada educacin y seguimiento del tratamiento (principal causa de recadas) y medidas para evitar infecciones respiratorias (vacuna antigripal) pueden evitar muchas hospitalizaciones. El reconocer a tiempo situaciones de empeoramiento clnico condiciona un ajuste de tratamiento precoz, con menor necesidad de ingresos y ms cortos, lo cul es tremendamente til en la evolucin de patologas crnicas.

6.2. Tratamiento farmacolgico

Como ya se ha sealado previamente el tratamiento actual se basa en inhibir la respuesta neurohormonal Con esto se intenta evitar la progresin de los sntomas o retrasar la aparicin de estos, con menor nmero de hospitalizaciones y mejora de la supervivencia. Por lo tanto y para no extendernos en un tema ampliamente tratado en otros textos, el esquema de tratamiento sera el siguiente: 146

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias La utilizacin de vasodilatadores debe ser prioritario una vez demostrada la presencia de insuficiencia cardaca. De estos y con preferencia usaremos los IECAS aumentando la dosis hasta llegar a las recomendaciones de los estudios publicados (CONSENSUS, AIRE, etc). En caso de contraindicaciones para los IECAS o efectos secundarios podra sustituirse por la combinacin de hidralacina con dinitrato de isosorbide. En cuanto a los diurticos, estos deben ser ajustados a la mnima dosis eficaz para controlar los sntomas. Se utilizan tiazidas, diurticos de asa y distales en monoterapia o combinndolos. Es deseable que pacientes con buen nivel cultural puedan modificar la dosis de diurticos (dentro de ciertos lmites), reconociendo los sntomas de sobrecarga y depleccin de volumen, (peso, edemas, diuresis) para un ajuste ms exacto de la dosis. La digoxina es un frmaco muy debatido. A partir del estudio DIG se demostr que si bien no disminuye la mortalidad comparado con placebo, tampoco aumentaba sta. Se reconoce mejora de los sntomas con mayor capacidad de esfuerzo y empeoramiento al retirar el frmaco. Actualmente se recomienda en pacientes con disfuncin sistlica y fibrilacin auricular, tambien en aquellos pacientes que permanezcan sintomticos a pesar de tratamiento con vasodilatadores y diurticos. Los betabloqueantes estan en fase de investigacin clnica con resultados prometedores. Al inicio del tratamiento son esperables emperamientos en determinados pacientes, los cuales hay que saber reconocer precozmente, y retirarles esta medicacin.

7. VALORACIN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDACA

La evaluacin de la discapacidad por motivos legales o compaas de seguros es un proceso complejo, que habitualmente requiere la intervencin de ms de una disciplina. El mdico acta como perito explicando desde el punto de vista ms objetivo posible, la situacin clnica de un paciente. Otras instancias a partir de las opiniones vertidas tendrn que decidir si la baja del trabajo es total, temporal, limitada al trabajo habitual, definitiva, etc. El trabajo mdico est limitado por las siguientes cuestiones: La mayora de los casos las quejas son subjetivas. Pacientes con los mismos datos de disfuncin ventricular, capacidad funcional y estado general describen variacin en la gravedad de sus sntomas, dependiendo de su estado de nimo, motivacin, deseos de volver al trabajo... La evidencia de que, no siempre, los datos objetivos se correlacionan bien con las quejas subjetivas. Las diferentes condiciones en las que se realizan las pruebas de esfuerzo, comparada con las condiciones del trabajo, en las cuales factores como ansiedad, clima, horarios, etc, pueden influir. Asumir que se trata de una enfermedad crnica, con posibles cuadros de reagudizacin o a una posible disminucin progresiva de su clase funcional, por lo cual hay que revalorarla peridicamente. 147

Insuficiencia Cardaca El papel del mdico en este complejo multidisciplinar consiste en aportar: Diagnstico lo ms completo posible, incluyendo etiologa, hallazgos anatmicos y funcionales conjuntamente con una evidencia clnica. Manifestaciones clnicas de la enfermedad, incluyendo las quejas subjetivas y los datos confirmatorios objetivos: Radiografa de trax, ecocardiograma, electrocardiograma ... que apoyen la presencia de los sntomas descritos por el paciente. Descripcin de las limitaciones fsicas que el paciente presenta en las actividades de la vida diaria (comer, andar, labores de jardinera). Evaluar de una manera prctica, cul es el grado funcional del paciente. Descripcin de aquellas tareas que puedan agravar la situacin del paciente y de la propia enfermedad. Por ejemplo: trabajo con sbitas necesidades de ejercicio fsico importante en un paciente que ha sufrido un infarto reciente, trabajo con maquinaria pesada en un paciente con taquicardias ventriculares, etc. En la mayora de los casos, una buena historia clnica. con descripcin de los sntomas y las limitaciones del paciente es suficiente para evaluar de manera grosera la capacidad funcional. Aunque estos no expresen limitaciones, puede ser que ellos mismos hayan reducido su actividad de una manera gradual y no sufren disnea. Por ejemplo: no suben escaleras nunca, no van por rampas hacia arriba, dejan espontneamente algunas actividades como la jardinera u horticultura. Estos detalles suelen ser muy esclarecedores a pesar de que el individuo no presente disnea. La clasificacin en grados funcionales de la NYHA (New York Heart Association) divide a los pacientes en cuatro grados funcionales (ver Captulo 1 - Tabla 1). Esta escala a pesar de ser totalmente subjetiva goza de mucha aceptacin, tanto entre los mdicos como en la literatura cientfica. Previo a un programa de ejercicio fsico o para valorar la capacidad funcional de un paciente de un manera ms objetiva, es necesario realizar una prueba de esfuerzo. Estas son ampliamente utilizadas para valorar isquemia, con aparicin de dolor torcico y/o cambios electrocardiogrficos a un determinado nivel de esfuerzo. Para valorar la capacidad funcional con ergometra en un paciente con insuficiencia cardaca, hay que tener en cuenta que los protocolos de esfuerzo para el diagnstico de isquemia, pueden sobrevalorar la clase funcional. Esto se debe a que se alcalzan altos niveles de carga en tiempo reducido (protocolo BRUCE). Se prefieren protocolos con un ejercicio ms suave, para valorar con mayor fiabilidad el trabajo realizado antes de la aparicin de los sntomas. La prueba de esfuerzo ms completa es la que se realiza con anlisis del intercambio de gases en aire respirado, que permite estudiar de manera simultnea durante la realizacin de un test de esfuerzo: El balance entre las necesidades y el aporte de oxgeno al miocardio, valorado en base a la aparicin de cambios electrocardiogrficos o sntomas sugestivos de isquemia en el electrocardiograma. Capacidad de liberar oxgeno a los msculos locomotores (funcin cardiovascular) 148

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias Capacidad de transferir oxgeno y eliminar CO2 de la sangre (funcin pulmonar cardiovascular) El metabolismo normal en el ejercicio es aerbico, que es el ms rentable y el menos txico para el organismo. En caso de que la capacidad de transportar oxgeno por cualquier razn est disminuida, el metabolismo se desva por la va anaerobia generando cido lctico, que se tampona con el bicarbonato, para producir CO2 y agua. Durante el ejercicio, analizando el aire espirado, podemos precisar en qu momento se produce un desproporcionado aumento del CO2. En ese momento se alcanza lo que denominamos umbral anaerbico. Tambin se mide el consumo mximo de oxgeno o VO2 mx, que es la cantidad mxima de oxgeno que puede ser transportada por la sangre hacia los msculos en actividad y consumidos por estos. Se expresa en ml/min. Describe la mxima cantidad de oxgeno que un sujeto puede consumir durante el ejercicio. Esto est definido por la observacin de que un aumento en la tasa de trabajo no se sigue de un aumento en la captacin de O2. El consumo mximo de oxgeno es determinado por el gasto cardaco y la extraccin mxima de oxgeno por los tejidos, no imponiendo habitualmente el sistema respiratorio ninguna limitacin. En funcin del mximo consumo de oxgeno Weber realiz una clasificacin que interrelaciona el VO2 mx obtenido con la valoracin clnica subjetiva del grado funcional segn la NYHA (ver captulo 3, Pruebas de esfuerzo con determinacin directa del VO2). EL VO2 mx es un parmetro que se puede reproducir con relativa facilidad en cada sujeto y situacin. Esto permite su utilidad a la hora de valorar el efecto de los diversos tratamientos sobre el grado de capacidad funcional del paciente cardipata.

BIBLIOGRAFA
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