Curso Bsico

Emilia Garca Robles

Servicio de Oftalmologa del Hospital San Juan de Dios. Sevilla.

Exploracin, Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Convergente

Definicin Es un estrabismo horizontal en el que el ojo no fijador est desviado hacia adentro y los ejes visuales de ambos ojos se cruzan (1). Cuando la desviacin es permanente se habla de endotropa (ET); cuando se pone de manifiesto intermitentemente, se habla de endotropa intermitente [E(T)]; y cuando es latente, es decir, se pone de manifiesto cuando se rompe la fusin bifoveal, se habla de endoforia (E) (2). En nuestro medio, dentro de los estrabismos, el convergente constituye el grupo ms numeroso (>50%) (3). Clasificacin Existen multitud de clasificaciones, pero expondremos la ms bsica para poder etiquetar el tipo de estrabismo explorado. Segn la edad de aparicin (2,3) 1. De 2-6 m: Endotropa congnita. 2. De 1-5 6 aos: Endotropa comitante adquirida; Endotropa acomodativa; Endotropa parcialmente acomodativa; Microtropa; Endotropa cclica. 3. >8 aos: Endotropa residual y consecutiva; Endotropa aguda paraltica; Endotropa aguda no paraltica: Tipo Franceschetti, y Tipo Bielschowsky. Cualquiera de los estrabismos descritos anteriormente puede aparecer a otra edad distinta a la mencionada, aunque no es lo ms frecuente (ej, endotropa esencial en el adulto que no se ha corregido de nio, microestrabismos descompensados en el adulto, endotropa acomodativa refractiva en >6 meses, etc.). En general se denomina endotropa precoz o del lactante a aquella que aparece en el primer ao de vida, y endotropa infantil a la que aparece a partir del primer ao (aunque los anglosajones utilizan el trmino infantil para nombrar aquellas endotropas que aparecen en el primer ao de vida). Exploracin y diagnstico En el estudio de un estrabismo hay que abordar dos aspectos:

1. Sensorial: que comprende el estudio de la agudeza visual (AV), de la correspondencia retiniana, de la estereopsis y de la refraccin. 2. Motor: que comprende el estudio de la desviacin (reflejo de Hirschberg y covertest), de las ducciones, versiones y vergencias. Expondremos la pauta que habitualmente seguimos en la exploracin de un estrabismo. 1. Anamnesis: antecedentes familiares (herencia), personales (embarazo, parto), forma de presentacin (brusca, solapada, intermitente), tiempo de evolucin del estrabismo y tratamientos recibidos. 2. Inspeccin: observar al paciente desde que entra en la consulta, es decir distrado, sin el influjo de la mirada de un observador (muy importante tambin en simuladores). Hay que prestar atencin a la presencia de un tortcolis, a qu ojo es el fijador normalmente, al tipo de morfologa facial para descartar pseudoestrabismos, etc. Los pseudoestrabismos son aquellos casos que aparentan estrabismo sin existir alteraciones motoras ni de la visin binocular. Se pueden deber a alteraciones en la configuracin de las rbitas, de las hendiduras palpebrales: epicantus (repliegues palpebrales nasales anmalos), o de los ejes oculares: ngulo Kappa (ver reflejo de Hirschberg). El diagnstico diferencial entre un pseudoestrabismo y un estrabismo se hace aplicando el cover test (ver ms adelante). 3. Agudeza visual: Se debe tomar la AV con optotipos estandarizados, a la distancia requerida y que sean agrupados, no aislados, ya que sino estaremos valorando la AV angular (siempre mejor que la AV lineal). Se debe empezar por la AV binocular por varios motivos: 1. para saber cmo nos contesta el nio y su colaboracin, evitando as un posible error en el diagnstico de una ambliopa; 2. para servirnos de la observacin del tortcolis adoptado; y 3. para comparar posteriormente con la AV monocular y evidenciar un posible nistagmus latente que en binocular va a alcanzar mayor agudeza visual. Posteriormente se tomar la AV monocular. No se debe sujetar al nio, sino dejarlo con la cabeza y el tronco libres, y con las manos apoyadas en las piernas, para saber qu posicin adopta. Si presenta un nistagmus latente hay que tomar la AV con una lente de +3 D o con un cilindro de eje oblicuo, para no aumentar el nistagmus con la oclusin; si el nistagmus es manifiesto dejar que adopte la postura de tortcolis para bloquearlo o disminuirlo. En la prctica en los nios <2,5 aos, la AV se explora mediante el reflejo de seguimiento a la luz y el estudio de la dominancia ocular (cover test). Tambin sirve para que los padres en casa tapen al nio unas horas un ojo y otras horas el contrario, para saber con qu ojo est ms molesto, e identificar a groso modo cul es el ojo dominante. Existen otras pruebas como las electrofisiolgicas, el nistagmus optocintico y el test de mirada preferencial, que slo se emplean si existe alguna alteracin que produzca deprivacin fsica (catarata, retinopata del prematuro,...). Entre 2,5 y 4 aos se emplea el optotipo de Pigassou (AV lejos mxima de 20/40) y el de Rossano (AV de cerca). En >4 aos se utiliza el optotipo de Snellen agrupado.

4. Estudio de la supresin y de la correspondencia retiniana: no se realiza habitualmente porque su conocimiento no modifica el tratamiento. 5. Test de estereopsis: Lang, TNO, Titmus de lejos y de cerca, E de Reineke, etc. Se estudia para descartar casos dudosos de pseudoestrabismos (si buena estereopsis no ser un estrabismo) y para ver la evolucin en los estrabismos acomodativos puros con visin binocular normal (4). 6. Reflejo de Hirschberg: Es la prueba ms sencilla y fcil de ejecutar, siendo a cualquier edad la primera por la que debemos comenzar el estudio de la desviacin. Se basa en la observacin del reflejo sobre la crnea y se mide por la distancia que separa el reflejo corneal del centro de la pupila. Si el reflejo es simtrico y est en el centro de la crnea, existe ortotropa. Cada milmetro de descentramiento corresponde a 7 de desviacin, y cada grado a 2 dioptras prismticas. Aproximadamente cuando el reflejo cae en el borde pupilar, el ngulo es de 15; en el medio del iris de 30, y en el limbo de 45. En la endotropa el reflejo est desplazado hacia afuera y se mide en positivo, y viceversa en la exotropa. Es una prueba orientativa pero est influenciada por el ngulo Kappa. El ngulo Kappa es el formado entre el eje visual (lnea que une el punto de fijacin con la fvea) y el eje pupilar (lnea perpendicular a la crnea que pasa por el centro de la pupila), y se mide como el reflejo de Hirschberg, pero se nombra al revs, es decir, ser negativo si el reflejo est desplazado hacia la zona temporal (pseudoendotropa), y positivo si es al contrario. Para diferenciarlo de un estrabismo se har el cover test. 7. El cover-test es el segundo paso en el estudio de la desviacin ocular. Se realiza: Con y sin correccin: si tuerce menos o no tuerce con gafas, indica que el ngulo de desviacin tiene un componente acomodativo. De lejos (fijando un optotipo pequeo), y de cerca (observando una figura con detalles): si existe una diferencia entre el ngulo medido de lejos y el de cerca de al menos 10-15dp, se tratar de una incomitancia lejos/cerca. Fijando con el ojo derecho y con el ojo izquierdo: si la desviacin es diferente en cada caso se tratar de una incomitancia de fijacin. Sin disociar (cover test simple) y disociando (cover alterno): para medir el ngulo mnimo y el ngulo mximo respectivamente.

Cada una de estas variaciones aportar un dato a tener en cuenta a la hora de la ciruga. Hay que anotar siempre las medidas para que al comparar con das anteriores deduzcamos si se trata de un ngulo constante (medidas iguales) o variable (medidas diferentes). Cover test simple: Ocluimos un ojo con una pantalla (mano, dedo, paleta de Spielmann) y observamos el comportamiento del ojo destapado. Pueden ocurrir dos situaciones:

a) No hay movimiento (cover negativo): Indica que no existe desviacin del ojo destapado, pudiendo ser el ojo director, o un pseudoestrabismo (ngulo Kappa negativo + cover test simple negativo + isoagudeza + VB normal). Puede ser un estrabismo con fijacin excntrica que aunque tenga el ojo desviado vea el objeto recto adelante y no haga movimiento de refijacin (es decir, su nueva fvea coincide con el punto de la retina que su ngulo de desviacin coloca recto adelante).

b) Hay un movimiento de refijacin: Indica que el ojo ocluido es el fijador y el ojo destapado el desviado, tomando ahora la fijacin. Hay que observar no slo la direccin del movimiento de refijacin (en las endotropas este movimiento es de dentro hacia fuera), sino tambin su amplitud (para darnos una idea de la cuanta del ngulo de desviacin), y su constancia o variabilidad (puede ser de diferente medida en distintos das o incluso durante la misma exploracin). En los microestrabismos el movimiento es tan pequeo que puede ser inapreciable; para evidenciarlo hay que disponer de buena iluminacin y sospecharlo por la ambliopa.

Cover- uncover test: Se basa en la observacin del comportamiento del ojo tapado, bien tras la pantalla o al retirarla. Si al retirarla este ojo toma de nuevo rpidamente la fijacin, indicar que ste es el dominante y que no existe alternancia; si permanece desviado como tras la oclusin indicar que existe alternancia. Prisma-cover test: Consiste en compensar mediante prismas el movimiento que efecta el ojo desviado, al tapar con un oclusor el ojo fijador, colocando la base del prisma en sentido contrario a la desviacin. Sirve para medir el ngulo del estrabismo, aunque generalmente da medidas mayores que las reales. Cover alterno: Es el test ms disociante, por lo que debe realizarse el ltimo; sirve para diagnosticar el ngulo mximo del estrabismo y demostrar las forias. 8. Ducciones y versiones: ambas se estudian en las 9 posiciones diagnsticas haciendo el cover test. Ducciones o movimientos monoculares: Activas (de forma voluntaria) y pasivas (bajo anestesia con unas pinzas). Cuando la duccin activa est alterada pero la pasiva es normal, se habla de parlisis o paresia; si la activa y la pasiva estn alteradas, se habla de sndrome restrictivo o fibrosis. Versiones o movimientos binoculares:

Versin es el movimiento conjugado de los ojos en la misma direccin y sentido, pudiendo diagnosticar: Ligeras paresias no visibles con las ducciones (con que slo quede el 5% de fuerza muscular, el msculo se mueve en la duccin correspondiente). Antiguamente se consideraba incomitante al estrabismo paraltico (distinto ngulo en las distintas posiciones de la mirada y dependiendo del ojo fijador). Hoy da gracias al avance en la exploracin del estrabismo, se sabe que casi todos presentan algn tipo de incomitancia. Incomitancia de versin horizontal (variaciones en la cuanta del ngulo al efectuar la dextro o levoversin). Sndromes alfabticos: variaciones en la cuanta de la desviacin horizontal, segn el paciente mire hacia arriba o abajo. Incomitancias verticales en versiones horizontales: son desviaciones que slo aparecen al realizar la aduccin, y pueden deberse a alteraciones de los oblicuos o a parlisis de los rectos verticales.

Vergencias: Son los movimientos binoculares disyuntivos, mediante los cuales los ojos se acercan, convergencia, o se separan, divergencia. En la prctica se estudia la convergencia voluntaria o muscular, y se realiza acercando por la lnea media un objeto de fijacin hacia los ojos, hasta que se vea doble; ste es el punto prximo de convergencia, y normalmente llega hasta unos 4-5 cm. 9. Ciclopleja y retinoscopio de franja: se puede emplear Atropina 0,3% (<1 ao), 0,5% (1-10 aos), y 1% (> 10 aos) (colirio o pomada): 2-3 v/d/8d; y Ciclopljico colirio 0,5% (si pocos meses) o 1%: (2 gotas/cada 510 minutos/3 v) y graduar a los 45-60 minutos. Preferimos la atropina por su mayor efecto paralizante sobre la acomodacin, reservando el ciclopljico para los estrabismos convergentes miopes. 10. Exploracin de los medios oculares y fundoscopia: para descartar lesiones como catarata congnita, retinoblastoma, retinopata del prematuro, etc. Tipos de endotropas Endotropas de comienzo precoz (0 a 1 ao) Tienen en comn la ausencia o alteracin profunda de la visin binocular, ya que sta se desarrolla entre 2. y el 5. mes de vida. En su patogenia influyen factores como la herencia (mayor incidencia en familiares), factores ambientales (mayor incidencia en prematuros) (5,6) y alteraciones del SNC (como lo demuestra la asociacin con nistagmus) (7). A esta edad los nios que entran en la consulta, suelen mostrar un ngulo de desviacin de grado moderado a severo, con limitacin-nistagmus bilateral a la abduccin. Ante esta clnica debemos hacer el diagnstico diferencial entre diversas entidades como la endotropa congnita (cuadro ms frecuente), el sndrome de Duane y otros menos frecuentes como la parlisis del VIp, y otros sndromes restrictivos.

Si la dificultad a la abduccin es muy marcada, realizaremos el reflejo oculovestibular, girando la cabeza del nio y comprobando qu ocurre con los ojos. En condiciones normales los ojos se mueven en sentido contrario al del giro de la cabeza (ojos de mueca), gracias a las aferencias que recibe el centro pontino de la mirada lateral del aparato vestibular contralateral, manteniendo la fijacin de la mirada durante los movimientos de la cabeza; si los ojos se mueven descartaremos una lesin del tronco del encfalo o de la musculatura ocular extrnseca (aplasia de los ncleos del tronco del encfalo, parlisis del VIp, fibrosis musculares, etc.). La parlisis congnita del VIp muestra una endotropa en PPM que aumenta en el campo de accin del msculo afectado, y es muy poco frecuente. Para diferenciar entre parlisis y restriccin deberemos hacer la prueba de duccin pasiva, de forma que si es negativa estaremos ante una parlisis-paresia, y si es positiva ante un cuadro restrictivo como el sndrome de Duane, de Mebius, o de fibrosis de los rectos medios. En el sndrome de Duane tipo I y III, el ojo afectado muestra limitacin de la abduccin y disminucin de la hendidura palpebral y retraccin del globo al realizar la aduccin. Es un cuadro restrictivo de escasa frecuencia, secundario a una inervacin anmala del recto lateral por agenesia o hipogenesia del ncleo y tronco del VIp, cuyas fibras son sustituidas por otras provenientes del ncleo del IIIp, y no suele cursar con endotropa de gran ngulo, sino mostrar ortotropa o discreta endotropa. El planteamiento quirrgico dista mucho del realizado en la parlisis del VIp, por lo que ser muy importante realizar el diagnstico diferencial. Si a la inspeccin se observa un rostro inexpresivo junto a queratopata lagoftlmica, parlisis de la mirada horizontal, y endotropa podemos estar ante un sndrome de Mebius. Otra de las caractersticas a observar es la presencia o no de nistagmus en PPM que aumenta al intentar de abduccin, o slo a la abduccin, y disminuye incluso hasta extinguirse en la aduccin (nistagmus manifiesto-latente), o que aparece al ocluir un ojo (nistagmus latente); ambos son frecuentes en la endotropa congnita, y su amplitud determina la severidad de la limitacin a la abduccin, y por tanto de la fijacin cruzada y del tortcolis discordante. Este nistagmus es en resorte con la fase rpida hacia el lado del ojo fijador (8). El nistagmus manifiesto-latente siempre se asocia a estrabismo, pudindose mitigar tras la ciruga de ste al mejorar la abduccin, recuperando por tanto la AV. El nistagmus congnito es bilateral, puede ser pendular o en resorte, no tiene relacin con la abduccin-aduccin, ni con la oclusin de un ojo, y si disminuye con la convergencia o al cerrar los ojos (no en la oscuridad), y aumenta al intentar fijar un objeto pequeo; persiste toda la vida y puede asociarse a dficit visual primario o ser su causa, por lo que siempre presentar mala AV. En el sndrome del bloqueo del nistagmus no existe estrabismo de base, sino nistagmus que desaparece o se bloquea con la convergencia voluntaria. El nistagmus producido por parlisis-paresia muscular, es consecuencia del intento de mantener una posicin de la mirada mientras se recupera dicha disfuncin muscular, y se pone ms de manifiesto al entrar en el campo de accin del msculo afecto. El nistagmus por defecto sensorial (lesiones orgnicas), suele ser pendular, con movimientos ms amplios, no tiene relacin con la abduccin, y da la sensacin de vagabundeo ocular; deberemos dilatar al paciente y observar los medios oculares y el fondo para diagnosticarlo.

El nistagmus fisiolgico slo se pone de manifiesto por mantenimiento prolongado de la mirada en posiciones extremas. En cuanto a caractersticas como la ambliopa, grado de hipermetropa, asociacin con disfuncin de oblcuos o DVD, etc., una exploracin concienzuda pondr en evidencia su presencia aunque sta no sea frecuente en el tipo de estrabismo diagnosticado. Las pruebas electrofisiolgicas como los PEV, ERG, EOG, o el NOC, son pruebas hospitalarias que se realizan cuando existe la sospecha de una deprivacin sensorial, para su diagnstico y su seguimiento (ej: atrofia ptica de Leber, catarata congnita,...).

Por ltimo mencionaremos algunas particularidades sobre la endotropa congnita: Suele mostrar una tendencia espontnea a la disminucin del ngulo de desviacin (9) entre los 1,5 y los 5,5 aos. Existen formas ms leves y menos frecuentes de esotropa congnita comitante sin tanta limitacin a la abduccin. En el 30% de sujetos que han nacido o adquirido precozmente alguna malformacin ocular grave pueden presentarse casos monoculares (sndrome del monoftalmos), con caractersticas parecidas a la esotropa congnita desarrolladas sobre el ojo sano, que fija en aduccin, mostrando tortcolis horizontal y torsional; son las endotropas sensoriales. En un 30% de nios con dao neurolgico puede aparecer una endotropa congnita con clnica moderada y tendencia a la sobrecorreccin quirrgica o a la exotropa espontnea (2).

Endotropas infantiles (1 a 5-6 aos) Se caracterizan por haber desarrollado la visin binocular (VB) antes de la instauracin del estrabismo, por lo que segn la edad de aparicin y el tiempo transcurrido antes de su tratamiento mostrarn mayor o menor profundidad en la alteracin de la VB. Los nicos estrabismos que pueden mostrar VB normal son la endotropa acomodativa, que una vez corregida muestra ortotropa, y los estrabismos intermitentes o de reciente aparicin, si se les trata precozmente mediante tratamiento prismtico y ciruga (casos poco frecuentes en clnica, generalmente llevan ms tiempo de evolucin). En este grupo los estrabismos suelen ser monoculares, presentan un ngulo moderado y hay que hacer el diagnstico diferencial entre cuadros como la endotropa comitante adquirida (o endotropa no acomodativa), endotropa acomodativa, endotropa parcialmente acomodativa y microtropa descompensada. Antes explicaremos en qu consiste la acomodacin y la convergencia acomodativa. Al mirar de cerca un objeto, la falta de nitidez de la imagen produce un arco reflejo, cuya rama eferente, el parasimptico (vehiculado por el IIIp) provoca la contraccin del msculo ciliar, producindose la acomodacin. Para que la imagen caiga siempre en ambas fveas se produce la contraccin de los rectos medios, consiguiendo con la convergencia que la imagen no se vea doble. Ambas, la acomodacin y la convergencia forman parte de la sincinesia miosis - acomodacin - convergencia. En condiciones normales por cada dioptra (D) de acomodacin se emplean 4 dioptras de convergencia acomodativa (4dp), es decir la relacin CA/A es de 4/1. Esta relacin

es habitualmente constante en los primeros aos de la vida, y propia de cada sujeto, existiendo una tendencia natural a su reduccin en la adolescencia (10). Se calcula por muchos mtodos pero stos no se usan en la prctica diaria. Habitualmente lo que se realiza es observar qu ocurre con la desviacin al graduar al paciente (11). Si al graduar: 1. El ngulo de desviacin no se modifica: se trata de un estrabismo comitante adquirido o esencial (no acomodativo). 2. El ngulo de desviacin desaparece: se trata de un estrabismo acomodativo refractivo o hipermetrpico [factor desencadenante la hipermetropa (A)]. Cifras muy elevadas de hipermetropa no producen desviacin porque el nio no es capaz de compensar con su acomodacin el defecto refractivo, y por tanto no arrastra la CA. 3. El ngulo de desviacin desaparece de lejos pero no de cerca: se trata de una endotropa acomodativa con incomitancia lejos/cerca (factor desencadenante la elevada relacin CA/A, de forma que cualquier graduacin hipermetrpica aunque sea mnima, viene acompaada por una excesiva convergencia acomodativa). Puede que este componente de cerca desaparezca con graduacin bifocal o con frmacos que paralicen o potencien la acomodacin (en desuso), se tratar entonces de una incomitancia lejos/cerca de tipo refractiva. Si no desaparece, se tratar de una incomitancia lejos/cerca inervacional. 4. El ngulo de desviacin disminuye pero no desaparece: se trata de un estrabismo parcialmente acomodativo. Puede ser un estrabismo acomodativo refractivo que se corrigi tardamente con la consecuente alteracin de los rectos medios. 5. El ngulo de desviacin disminuye hasta ser casi imperceptible o como mximo de 4: se trata de una microtropa descompensada por la hipermetropa, que una vez corregida vuelve a su ngulo original. A continuacin describiremos algunas caractersticas referentes a estos cuadros: La endotropa comitante adquirida es la forma clnica de estrabismo ms frecuente (10), y presenta alta incidencia familiar. El comienzo suele ser brusco (fiebre, stress), aunque puede ser insidioso con un ngulo que va aumentando en magnitud y frecuencia. La endotropa acomodativa suele comenzar de forma intermitente y con ngulo variable que se acenta con objetos pequeos y cercanos. La microtropa es una endotropa de pequeo ngulo (<8 dp), caracterizada por ambliopa moderada y recidivante. Es la endotropa con mayor influencia hereditaria (12), y la menos diagnosticada por su buen aspecto esttico.

Para su diagnstico clnico lo ms sencillo es realizar un cover test simple en condiciones de buena iluminacin. La ambliopa inexplicable por la refraccin tambin orientar al diagnstico. Existen mltiples pruebas para su deteccin (test de las 4 dp, vidrios estriados de Bagolini, etc.), pero un resultado positivo en stas no es concluyente, ya que tambin puede darse en sujetos con correspondencia retiniana normal con amplitud de fusin disminuida (13).

Se sugiere que se desarrolla sobre nuevas relaciones sensoriales entre la fvea del ojo fijador, y una zona alrededor del rea de fusin del ojo no fijador, conservando por tanto cierto grado de fusin perifrica, con movimientos fusionales anmalos y desarrollando un escotoma de supresin central (escotoma de Harms) sobre la fvea del ojo no fijador. La microtropa puede ser primaria (desviacin hasta 8-10dp) o secundaria a ciruga (desviacin hasta 10-15 dp); desviaciones mayores seran tropas de pequeo ngulo, no microtropas. Puede permanecer como tal toda la vida o transformarse en tropa de mayor ngulo, por descompensacin debida a factores como: hipermetropa, ambliopa, tras oclusin por foria sobreagregada, etc. Si se trata de un componente acomodativo se deber subsanar con una nueva refraccin; si se trata de una ambliopa se deber proceder a su tratamiento oclusivo; y si ocurre tras oclusin se podr emplear toxina botulnica si la descompensacin es reciente. La endotropa cclica es una entidad muy poco frecuente que se caracteriza por mostrar perodos en los que no existe desviacin y otros en los que s, siguiendo un rgimen horario (cada 24h, 48h, 72h, y 96h) (14,15). La endotropa adquirida asociada a miopa es una endotropa de escasa frecuencia de carcter progresivo, bilateral y asimtrico (16). Presenta un ngulo que vara segn el grado de ambliopa y de miopa, siendo la respuesta a la ciruga pobre en miopas severas.

Endotropas del adulto Puede tratarse de un estrabismo de reciente aparicin como las endotropas adquiridas agudas paralticas (muy frecuentes) y las agudas no paralticas (poco frecuentes), o de larga evolucin como la endotropa precoz e infantil no tratadas, la endotropa residual y la endotropa consecutiva. En general existir mayor fibrosis, por lo que habr que ser ms agresivos en la ciruga, operar ms msculos, y con cifras mayores; la posibilidad de diplopia posquirrgica es tambin mayor, pero disponemos de recursos como las suturas ajustables y la anestesia tpica. La endotropa adquirida aguda del adulto no paraltica (de escasa frecuencia) puede surgir en adultos jvenes tras la oclusin de un ojo (Tipo Franceschetti), tratndose casi siempre de una esoforia de base que se ha descompensado; o aparecer en sujetos miopes, con cierto componente neurtico de base, y con diplopa en principio en la visin lejana siendo finalmente concomitante en todas las posiciones (Tipo Bielschowsky) (16). La endotropa adquirida aguda paraltica puede deberse a lesiones localizadas a distintos niveles, presentando distinta clnica y pronstico segn la localizacin (17).

Lesin del VIp: nuclear, infranuclear o internuclear (oftalmopleja internuclear posterior). Parlisis de la divergencia. Lesin de la placa neuromuscular: miastenia gravis. Lesin muscular: alteraciones intrnsecas musculares (oftalmopata distiroidea,

distrofia miotnica de Steinert, y oftalmopleja externa progresiva) o extrnsecas (pseudotumor orbitario, traumatismo orbitario, ciruga, y tumores). Consideramos endotropas residuales a las secundarias a una hipocorreccin quirrgica de un estrabismo convergente primitivo. Denominamos endotropa consecutiva a la resultante de una hipercorreccin de un estrabismo divergente primitivo. El fracaso quirrgico puede ser precoz (0-3 meses), a medio plazo (318 meses), o a largo plazo (>18 meses). En todos los casos hay que averiguar la causa: protocolo quirrgico incorrecto, impotencia muscular por deslizamiento, o restriccin por reseccin exagerada.

Tratamiento del estrabismo convergente Se basa en dos pilares: a) tratamiento mdico (del defecto de refraccin, y de la ambliopa), b) tratamiento quirrgico y/o con toxina botulnica. El objetivo es recuperar la ambliopa, recuperar o mantener la VB (si el estrabismo es de inicio reciente o intermitente), corregir el tortcolis, mejorar la sintomatologa (en las forias y en las parlisis) y la correccin esttica. 1. Tratamiento ptico del defecto de refraccin En los estrabismos convergentes hay que prescribir la refraccin total bajo ciclopleja restando al punto neutro slo la distancia de trabajo (1-1,5 D, segn se haga a 1m o a 65cm). No se resta la dioptra de la ciclopleja, y aunque la graduacin sea elevada se prescribe al completo, no empezando por una correccin menor, ya que no anularamos la acomodacin. Si el nio se resiste a llevar gafas se puede emplear colirio ciclopljico durante los primeros das por las maanas, para que las tolere mejor. La cicloplejia se repetir cuantas veces sea necesaria para poner de manifiesto la hipermetropa latente. La pauta de repeticin la marcar la evolucin del propio estrabismo (segn la recuperacin de la ambliopa y la correccin del componente acomodativo del ngulo de desviacin). Hay que esperar al menos 2-3 meses para ver la influencia sobre dicho componente, tardando a veces hasta un ao en corregirlo. Se pueden mandar gafas desde los 12 meses de edad. No es necesario prescribir gafas de <2-3 D de hipermetropa en nios muy pequeos con esotropa congnita pues corresponde a la refraccin de cualquier nio de su edad, y no suelen presentar componente acomodativo; el resto de las endotropas s lo pueden presentar (graduar incluso con un +0,75 D, ya que al relajar la acomodacin sta no arrastrar a la convergencia acomodativa) (18). Si al graduar la hipermetropa el ngulo de desviacin est en cero grados de lejos y persiste de cerca, podemos recurrir a lentes bifocales. stas deben ser tipo ejecutivo (la adiccin llega hasta el medio de la pupila); hay que poner la mnima adiccin que deje en 0 de cerca. El efecto de la bifocal es inmediato. A partir de los 8-9 aos intentar hipocorregir, aadiendo 1 D para ver si contina en 0; sino se puede disminuir, mantenerla hasta los 12 aos, y antes de operar probar con LDC, que a veces hace que no tuerza de cerca. No poner progresivas, el nio no busca la adiccin.

Actualmente los colirios ciclotnicos y la ortptica estn en desuso, por lo que slo mencionaremos que los colirios se utilizaban para disminuir el esfuerzo acomodativo, paralizando la acomodacin o estimulndola, y la ortptica para mejorar las vergencias fusionales y eliminar las supresiones (11). Hay que repetir la ciclopleja antes de la ciruga, y cuando las dos ltimas refracciones sean iguales se podr intervenir quirrgicamente. La disminucin de la graduacin slo se realizar si se demuestra bajo ciclopleja que la hipermetropa ha disminuido. Se debe aconsejar en nios pequeos monturas de pasta con puente invertido para que la gafa siempre est centrada. En los estrabismos acomodativos refractivos del adulto, la ciruga refractiva slo debe practicarse si se puede corregir toda la hipermetropa y el astigmatismo, de lo contrario no eliminaremos la desviacin total; antes se debe comprobar el ngulo de desviacin con LDC y estudiar la VB para prevenir diplopas posquirrgicas. Se puede emplear LASIK y lser holmium (11,19). Despus de la ciruga revisar la refraccin porque puede surgir un componente acomodativo que descompense un buen resultado quirrgico. Mencionar el tratamiento prismtico de las endotropas no acomodativas de inicio reciente, que tengan VB, que no presenten incomitancias ni componente vertical. La finalidad es evitar el deterioro de la sensorialidad previo a la ciruga. Esta situacin es poco frecuente en la prctica pero constituye junto con las parlisis la indicacin de prismas. En las parlisis generalmente no se tolera ms de 10dp de desviacin horizontal y 6dp de desviacin vertical. 2. Tratamiento de la ambliopa Segn el tipo y profundidad de la ambliopa se proceder al tratamiento oclusivo o penalizacin. En el estrabismo congnito se realiza oclusin alterna, simtrica y permanente, que adems de disminuir el ngulo de convergencia al relajar los msculos rectos medios, previene una adaptacin sensorial binocular anmala (si el planteamiento es la ciruga precoz) (6). Se realiza hasta alcanzar isoagudeza o alternancia, pero no est justificado alargar el perodo oclusivo posponiendo la ciruga, ya que si no existe anisometropa ni alteracin orgnica, la misma fijacin cruzada prevendr la ambliopa. En el estrabismo acomodativo de reciente aparicin se puede hacer oclusin de 3-4 h/d del ojo dominante para vencer la supresin, y si existe ambliopa se ocluir para recuperar la AV. En la microtropa cuando la ambliopa es grave se debe hacer oclusin permanente y total hasta que la AV sea de 0,5 a 0,6, para despus pasar a penalizacin de lejos (hipercorreccin con +2 +3 D del ojo director y la correccin exacta del ojo amblope). Habr que mantener la penalizacin hasta que comprobemos que al retirarla no recidive la ambliopa. No se debe intervenir quirrgicamente hasta recuperar la ambliopa al mximo.

Tras la ciruga se debe vigilar la aparicin de ambliopa por la microtropa posquirrgica conseguida. 3. Tratamiento quirrgico Un resultado ptimo se considera una microtropa de hasta 10dp de desviacin horizontal y 5dp de desviacin vertical. Edad idnea En general se opera cuando se ha recuperado la ambliopa, el estrabismo es alternante, se ha explorado suficientemente bien y se han barajado los factores de riesgo que presenta el paciente. Usualmente llegamos hasta edades comprendidas entre los 3 y los 4 aos, salvo en la endotropa congnita con gran ngulo de desviacin, tortcolis discordante y nistagmus manifiesto que impida el desarrollo de la AV, en cuyo caso se opera precozmente; cada escuela preconiza una edad diferente, no obstante existen estudios prospectivos en curso para determinarla [CEOS: Congenital Esotropa Observation Study)] (8). En adultos no existe edad lmite para operar. Anestesia En nios se prefiere intervenir con anestesia general, pero en pacientes jvenes y adultos se puede intervenir con anestesia tpica y con suturas ajustables, para evitar la hiper/hipocorreccin precoz del estrabismo, y la diplopa. Los tests intraoperatorios como la observacin de la posicin de los ojos bajo anestesia general (BAG) o las ducciones pasivas, se deben realizar cuando se haya alcanzado una relajacin profunda (a los 10' de la induccin de la anestesia). ngulo de desviacin a operar Hay que tener en cuenta la medida del ngulo de la desviacin con/sin correccin, disociando y sin disociar, de lejos y de cerca, fijando con un ojo u otro, en levo y dextroversin, y al menos tener tres medidas de diferentes das, para asegurarnos de si el ngulo es constante o variable, y de si existen incomitancias, ya que cada caso requiere una tcnica quirrgica distinta. Si existe tortcolis hay que operar sobre el ojo director para corregir el tortcolis, y sobre el ojo desviado para corregir la desviacin generada por la ciruga del tortcolis y el estrabismo de base. Si no existe tortcolis se suele operar normalmente sobre el ojo desviado, aunque si bajo anestesia general aparece ms desviado el ojo contrario habr que operar sobre ste para corregir el componente mecnico existente. Tcnica quirrgica y cifras A. ngulos constantes

Existen diferentes tcnicas quirrgicas para tratarlos: ciruga binocular o simtrica (retroinsercin de rectos medios) y ciruga monocular o asimtrica (retroinsercin de recto medio + reseccin de recto lateral), sabiendo que la reseccin crea ms incomitancia que la retroinsercin, pero la ciruga asimtrica deja un ojo virgen por si hiciese falta una segunda intervencin. Hay que basarse en los resultados quirrgicos propios para ajustar las cifras empleadas. En general cuanta menor edad, menor tiempo de evolucin y mayor ngulo, mayor rendimiento de las cifras empleadas. Ciruga simtrica: Retroinsercin bimedial. 20-25 25-30 35 40-45 50 60 dp dp dp dp dp dp Retro Retro Retro Retro Retro Retro RMs RMs RMs RMs RMs RMs 4-5 mm 5-6 mm 6 mm 5 mm + reseccin RL 4-5 mm 5 mm + 7 mm 6 mm + 7 mm o retro-resecc bilateral de 5-6 mm

En la esotropa congnita a partir 40dp, se aumentan las cifras de retroinsercin de los rectos medios, sin actuar sobre los rectos laterales hasta ngulos por encima de las 60dp (ver tabla siguiente). Si esta esotropa presenta un importante tortcolis horizontal, se proceder a retrocesos mayores de los rectos medios para corregir la desviacin y el tortcolis. 30-40 40-50 50-60 > 60 dp retro RMs 5-6 mm dp 6-7 mm dp 7-8 mm dp 9 mm o 6mm + reseccin 1 RL 6 mm

Ciruga asimtrica o monocular: retroinsercin del RM y reseccin del RL 20 30 40 50 dp dp dp dp Retro Retro Retro Retro RM RM RM RM 2,5 mm/Resecc RL 5 mm 3,5 mm/Resecc RL 7 mm 4 mm/Resecc RL 8 mm 5 mm/Resecc RL 9 mm 2 hilos + Retro segn quede bajo anestesia general

B. ngulos variables e incomitancias (21) Se intervienen empleando la ciruga del hilo o faden operation. sta consiste en crear un puente sobre el vientre muscular a 14 mm de la insercin. El efecto es paresiante y se consigue cuando el ojo se desplaza hacia el campo de accin del msculo intervenido, no en PPM, salvo que se haga bilateral, en cuyo caso por la ley de Hering aumentan los impulsos sobre el sinergista contralateral, disminuyendo el ngulo en PPM aproximadamente 7. Indicaciones:

Incomitancias de fijacin: se realiza ciruga clsica sobre el ngulo mnimo e hilo monolateral sobre ojo ms desviado. Incomitancias lejos/cerca inervacional: Se puede intervenir valorando el ngulo mximo de cerca (Castiella):

Para ngulos de <18 para cerca: doble retroinsercin de RMs 10 Retro de RMs 4-4,5 mm 12 Retro de RMs 4,5-5 mm 15 Retro de RMs 5-5,5 mm Si ngulos no simtricos Retros asimtricas Para ngulos >20 para cerca: ciruga del hilo. Si ngulo de lejos <5 sutura reabsorbible Si ngulo de lejos >5 sutura no reabsorbible + Ciruga clsica para lo que quede BAG Si existe incomitancia lejos/cerca refractiva que a pesar de las bifocales se descompensa: ciruga clsica (2 retroinserciones de rectos medios). Angulo variable inervacional (a veces en 0 y a veces en +30) Si ngulo mnimo <5 hilo con sutura reabsorbible. Si ngulo mnimo >5 hilo con sutura no reabsorbible + ciruga clsica para el ngulo que quede BAG (Castiella) Factores de riesgo: La ambliopa irreductible, la ambliopa orgnica, el dao neurolgico grave, la hipermetropa significativa (>3,5D), y la anisometropa (>1D) pueden llevar a la hipercorreccin si se aplican las cifras habituales en ciruga (22); en estos casos se debe buscar la hipocorreccin quirrgica (en un 25%) y operar a partir de los 4-5 aos. Contraindicaciones a la ciruga La endotropa acomodativa simple controlada con gafas (20), si existe evolucin espontnea a la disminucin de la desviacin, ngulos <20 dp sin potencial de fusin, y ambliopas sin tratar. Complicaciones de la ciruga precoz Aparte de la hipercorreccin por los factores de riesgo mencionados anteriormente, puede surgir hipocorrecin, hipertropa y ambliopa por la microtropa secundaria posquirrgica. Reintervenciones

Raramente se reintervienen endotropas residuales <12dp o consecutivas <20dp. Si no existe alteracin de la duccin es mejor operar msculos vrgenes y en la cuanta habitual. Si existe limitacin de la duccin y es por restriccin, habr que liberar las adherencias conjuntivales, y si no mejora, hacer retroinserciones ajustables. Hay que dar prioridad a la PPM. Si la limitacin es por debilidad, habr que adelantar el msculo o debilitar el antagonista. Hay que evitar tocar en el mismo ojo un tercer msculo recto, y sobre todo un cuarto (isquemia del polo anterior). 4. Tratamiento con toxina botulnica tipo A (TBA) Es la neurotoxina A producida por el Clostridium botulinum, cuyo efecto consiste en una parlisis muscular por denervacin qumica, secundaria a la inhibicin de la liberacin de la acetilcolina en la placa motora (23). Se suele inyectar entre 2,5 U (<18 m) y 5 U (18 m-4 a) en ambos rectos medios. Se valora su efecto a los 10-15 das y al 1,5-2 meses para decidir su reaplicacin o no. A > ngulo > necesidad de reinyeccin (24). En general existe mejor respuesta cuanta < edad, < tiempo de evolucin del estrabismo, < ngulo, y en los estrabismos convergentes (mejor que en los divergentes). Es peor tolerada en adultos por la diplopa y la ptosis producida (motivo por el que se suele inyectar en un solo msculo). Indicaciones: Segn la edad, la amplitud de la desviacin y el tipo de estrabismo: En la esotropa congnita: 18 meses: Toxina (2-2,5 UI) en RMs para cualquier ngulo (aunque mayor riesgo de descompensacin vertical que despus de los 18m) 18 m-4aos: ET <50-60 dp: Toxina (5 UI) bimedial. >4 aos: Ciruga.

En la esotropa comitante adquirida: Hasta 3-4 aos: ET <30-40 dp: Toxina (5 UI) bimedial. 4-6 aos: ET <30dp: Toxina, sobre todo si componente acomodativo asociado. >6 aos: ET <20 dp: Toxina.

En general se prefiere la toxina si existe hipermetropa >3-4 D, como diagnstico en casos complicados, en nios con dao neurolgico o con alguna enfermedad sistmica de evolucin incierta. Se prefiere ciruga si existe un componente vertical asociado o fibrosis. Indicaciones en otros tipos de estrabismos convergentes: En la microtropa descompensada recientemente (<2-4 meses) tras una oclusin prolongada, y una vez descartado el posible componente acomodativo.

En la endotropa residual y en la endotropa consecutiva, especialmente en los tres primeros meses tras la ciruga (7,8). En las endotropas secundarias a parlisis de origen vascular o inflamatorio, se debe esperar de 2 a 4 semanas para observar la evolucin; si mejora, actitud expectante, y si no mejora inyectar toxina. En las parlisis de origen traumtico, desde el primer momento.

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