UNIVERSIDAD DE ALCAL

SEGUNDO PLAN DE CUIDADOS DE URGENCIAS

PRACTICUM GENERAL I
ROCO MORENO GARCA rocio.moreno@edu.uah.es 3 DE ENFERMERA FACULTAD DE ENFERMERA DE GUADALAJARA

17/03/2012

INTRODUCCIN: Varn de 86 aos acude derivado por MAP el da 9 de marzo de 2012 a urgencias porque orino con sangre de hace 10 o 15 das y de hace unos das me noto agotamiento en las piernas y los brazos viene acompaado de su hermano con el que convive. El paciente pide un taxi para acudir a urgencias. Es ingresado en el box 5-1 con nmero de triaje 3. Se realiza la valoracin el mismo da del ingreso a las 17:30. Las fuentes de informacin primaria para realizar la valoracin son el paciente y su hermano. Se ha cumplimentado la informacin con la historia del paciente como fuente de informacin secundaria.

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON: 1. Patrn percepcin manejo de la salud: Historia: El paciente acude a urgencias por orino con sangre de hace 10 o 15 das y de hace unos das me noto agotamiento en las piernas y los brazos se lo comente a mi mdico de siempre y me mando paqui arriba. Refiere adems que antes orinaba oscuro y despus claro y otra vez oscuro y luego claro. As me tir lo menos 1 ao. Los diagnsticos mdicos previos del paciente son: presenta desde hace varios aos (a partir de 1993) hematuria microscpica, por lo que se le deriv al urlogo, consulta a la cual no acudi. Adems padece depresin, lumbalgia, vrtigo paroxstico y HTA. El da 23/6/2010 present una crisis hipertensiva, por la que fue ingresado. Segn verbaliza el paciente no presenta diabetes ni dislipemias. El paciente verbaliza no mantener hbitos txicos, pero que sin embargo toma unas cervecillas de pascuas a brevas. Indica tener puestas todas las vacunas, incluida la de la gripe. No presenta alergias medicamentosas conocidas. El paciente no recuerda la totalidad de su tratamiento salvo que toma 3 pastillas de captopril, una por la maana, otra pa el almuerzo y la ultima pa la noche y tambin me tomo calcio. Su tratamiento habitual consiste en: calcio (aunque en la historia clnica del paciente no encuentro porqu lo toma, deduzco que se debe a osteoporosis), captopril 50 mg (1-1-1), omeprazol 20 mg (1-0-0), dogmatil, sulpirida 50 mg (1-1-1) (frmaco antidepresivo), ferroprotina, Ferrimanitol ovoalbmina 40 mg c/24 horas (pues presenta anemia a causa de la hematuria inicialmente microscpica y en la actualidad macroscpica). El paciente refiere tambin que se automedica tomando sobres para la lumbalgia (en su historia se indica que son ibuprofeno 600mg). Examen: El paciente se encuentra adecuadamente vestido y aseado. No ofrece impresin de extremada gravedad, si de ser vigilado y observado.

2. Patrn nutricional metablico: Historia: El paciente verbaliza que su ltima ingesta fue el desayuno me tom medio litro leche con tostadas. Adems refiere consumir una dieta hiposdica equilibrada como de todo y soso. Verbaliza comer todo blandito porque pasao por el pasapurs me da asco Segn indica ingiere unos 5-6 vasos de agua al da y alrededor de un litro de leche. Ocasionalmente ingiere zumo de naranja. No ha variado su apetito y verbaliza no tener problemas en la deglucin. Al preguntarle si en los ltimos 6 meses ha perdido peso indica no he bajao de peso, lo he subi unos 2 kilos, no ms me refiere que entre mi hermano y yo nos hacemos todo, yo voy despacito pero lo hago Examen La temperatura de la piel es templada al tacto e hidratada, con la turgencia disminuida. Su coloracin es blanca. No presenta cianosis, lesiones cutneas, o edemas. Se realiza el signo del pliegue cutneo siendo este negativo. No presenta prominencias seas prominentes. La mucosa oral est hidratada y mantiene su coloracin normal (rosada). El estado de los dientes es deficiente pues faltan 4 piezas dentales (los incisivos), adems de presentar caries. Su temperatura a da 9/03/2012 es de 35C. Pesa 72 Kg y mide 1,70m, su IMC: 24,91 Kg /m 2 es decir, presenta normopeso.

3. Patrn eliminacin: Historia: El paciente verbaliza miccionar poco, unas 4 o 5 veces al da. Presenta en la actualidad hematuria macroscpica. Refiere que no me deja de gotear aunque haya orinao hace rato Antes de realizar la valoracin micciona 150cc de orina sanguinolenta, pues se observa una coloracin rojiza oscura. Indica defecar una vez al da me ayudo con un edema con agua calentita, porque si no voy estreio. Refiere ser continente tanto en la miccin como en la defecacin. Verbaliza no presentar sudoracin excesiva. Examen: El paciente no presenta sonda vesical. El paciente no presenta exceso de sudor durante la entrevista. Se requiere realizar analtica de orina y cultivo de orina.

4. Patrn actividad ejercicio: 3

Historia: El paciente refiere haber disminuido en los ltimos das su actividad pues presenta agotamiento en las piernas y los brazos, por eso no voy a ver a mis vecinos como antes. Indica que anteriormente caminaba con un bastn durante media hora pero que debido al cansancio ya no lo realiza. Refiere realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda entre mi hermano y yo nos hacemos todo, yo voy despacito pero lo hago Examen: Durante la entrevista el paciente se halla en posicin de decbito supino, con la camilla en posicin semifowler. El paciente en triaje, a las 15:30 horas, presenta una Tensin arterial de 198/89 mmHg. A la llegada al box sus constantes son: tensin arterial 178/82 mmHg, frecuencia cardiaca 61lpm con pulso lleno y rtmico, con los pulsos de miembros inferiores y superiores conservados y sin diferencias notables entre ellos, la respiracin es eupneica con 16 rpm. No presenta uso de musculatura accesoria. No presenta sibilancias, roncus, estridor o crepitantes. No presenta disnea ni tos. Su saturacin de O2 es 98%. Mantiene un grado de movilidad articular optimo, sin embargo la fuerza muscular es ligeramente dbil (la compruebo al indicarle que me apriete la mano) Se requiere realizar Rx de abdomen, analtica de los componentes sanguneos (bioqumica, coagulacin y hemograma) y de orina, adems de cultivo de orina.

5. Patrn sueo descanso: Historia: El paciente verbaliza duermo mal por la noche, por eso me echo la siesta y hasta me duermo viendo la televisin!. Al preguntarle como durmi el da anterior a acudir a urgencias refiere igual que otros das Examen: Su apariencia indica que est cansado, pues durante la entrevista el paciente bosteza.

6. Patrn cognitivo perceptual: Historia: El paciente refiere no tener dificultades para or, ni precisar gafas. Verbaliza no tener prdidas de memoria. Refiere tengo la cabeza como atontolin, se me nubla la vista. Al preguntarle si presenta vrtigos refiere que a ratos me da vueltas la cabeza pero es cuando me levanto as de sopetn 4

Al preguntarle si padece dolor indica me duele del lumbago ese, refirindolo como un dolor moderado y localizndolo en la regin lumbar. Al preguntarle en relacin a la escala del 1 al 10 indica que como un 3 o un 4 verbaliza que su dolor mejora con unos sobres que me mandaron, que yo creo que hacen que se vaya arreglando esto indica que tras la ingesta del frmaco su dolor disminuye a un 1 o un 2. Es un tipo de dolor agudo (pues se presenta segn el paciente a veces) y somtico (pues es un dolor musculoesqueltico) Examen: El paciente est orientado en el espacio, el tiempo y las personas. Oye la conversacin en un tono normal. Responde a mis cuestiones, sin embargo algunas de ellas no las comprende. Su lenguaje es claro.

7. Patrn autopercepcin autoconcepto: Historia: El paciente no presenta nerviosismo, y afirma que no tengo miedo a la muerte porque s que estoy de buenas con Dios, cuando quiera que me lleve con l. En su historia clnica se indica que el paciente padece depresin. Examen: El paciente mantiene el contacto visual y colabora en todas las preguntas realizadas, aunque algunas no las entienda y deba repetrselas.

8. Patrn rol relaciones: Historia: El paciente acude a urgencias con su hermano, con el que convive. Su hermano verbaliza que acudieron al pedir un taxi para que les trajera a urgencias.

9. Patrn adaptacin tolerancia al estrs: Historia: El paciente se muestra relajado mientras se le realiza la valoracin. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES C.P. Renal Intervenciones:

La enfermera monitorizar: La Tensin Arterial, Frecuencia cardaca y sus caractersticas, frecuencia respiratoria y sus caractersticas, la saturacin de O2 y el nivel de 5

conciencia (Glasgow) cada 2 horas (pues el paciente no presenta sensacin de extremada gravedad). La enfermera administrar adecuadamente el tratamiento farmacolgico pautado valorando su correcta administracin y los efectos secundarios que aparezcan. La enfermera realizar adecuadamente las pruebas diagnsticas pautadas: analtica de los componentes sanguneos (bioqumica, hemograma y coagulacin) y de orina, as como cultivo de orina. Se realizar Rx de abdomen. Instruir al paciente y su familia acerca de los signos/sntomas de posible aparicin: disminucin de la diuresis (1), escalofros, disuria, (2) Avisara al mdico la produccin de orina es > 5mL/Kg/h, si presenta fiebre, si la orina presenta olor a pus (2)

C.P. Cardiaca (porque puede presentar nuevamente una crisis hipertensiva o un shock hipovolemico si la hematuria se intensifica.) Intervenciones:

La enfermera monitorizar: El aumento de la Tensin Arterial, Frecuencia cardaca (normal, superior a 100 lpm, inferior a 60 lpm) y sus caractersticas (ritmo ausente o no palpable, poco aparente, dbil, desaparece, presente pero poco aparente, normal o intenso) frecuencia respiratoria y sus caractersticas, la saturacin de O2, aparicin de edema, temperatura (frialdad, calor) y coloracin de la piel (palidez, enrojecimiento de las zonas en declive, cianosis) (2) La enfermera administrar adecuadamente el tratamiento farmacolgico pautado valorando su correcta administracin y los efectos secundarios que aparezcan. La enfermera realizar adecuadamente las pruebas diagnsticas pautadas: analtica de los componentes sanguneos (bioqumica, hemograma y coagulacin). Instruir al paciente y su familia acerca de los signos/sntomas de posible aparicin: cefalea intensa, vrtigos, visin borrosa, si siente los latidos en las arterias temporales (1), o si presenta inquietud, agitacin, si tiene sed (2) Avisara al mdico si aparece: si tensin arterial > o igual 210/120 mmHg (3), frecuencia cardaca > 90 ppm o disminucin del pulso, piel fra, plida, hmeda o ciantica, prdidas de orina inferiores a 20 mL/h, disminucin del nivel de conciencia (2) VALORACIN CONTINUADA: Durante su estancia en el box se le realizan las siguientes actividades por la enfermera del turno de tarde: 6

Toma de las constantes vitales a llegada del paciente (tensin arterial sistlica 178 mmHg y diastlica 82 mmHg, saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra 98%, respiraciones 16 rpm y pulso 61 lpm). Se le coloca al paciente un catter venoso perifrico n20 en el miembro superior izquierdo. El paciente realiza una miccin a las 17:15 de 150cc de orina sanguinolenta. A las 17:45 se indica al paciente que avise a la enfermera si presenta nerviosismo, vrtigos, cefalea, A las 17:50 de la tarde se realiza analtica (bioqumica, hemograma y coagulacin), anlisis de orina y cultivo de orina con los siguientes resultados:

Analtica: De sangre: Hemates: 3,41 x 1000/L; Hemoglobina: 10,1 g/dl; Hematocrito: 31,1 %; Glucosa srica: 113 mg/dl. De orina: protenas: 70 mg/dL; Ph de la orina en muestra aislada: 8; Cuerpos cetnicos +; Urea srica: 50 mg/dl.

A las 18:00 se administra paracetamol 1gr vial. A las 18:35 el paciente acude a realizarse Rx de abdomen. A las 19:00 tras su regreso indica tener nuseas. A las 19:10 el paciente micciona 200 cc de orina sanguinolenta. A las 19:35 el paciente es trasladado a SOUR con el diagnstico mdico: hematuria macroscpica de etiologa incierta debido a la disminucin del nmero de hemates, de la hemoglobina y del hematocrito. INFORME DE ALTA DE ENFERMERA:

El paciente ingresa orientado en el espacio, el tiempo y las personas en el box 5.1 por hematuria macroscpica. Tiene antecedentes de crisis hipertensivas. Su Tensin arterial es de 178/82 mmHg en el box. Se le instaura un catter venoso perifrico del n 20 en el miembro superior izquierdo y se extrae analtica de los componentes sanguneos (bioqumica, coagulacin y hemograma). Se enva junto a analtica de orina y cultivo de orina. Presenta vrtigos y nuseas. Realiza 2 micciones hematricas en el box. Se administra paracetamol 1gr vial (por el dolor lumbar). RECOMENDACIONES AL PACIENTE: Se recomienda al paciente que avise a la enfermera si se encuentra decado, somnoliento, con cefalea intensa, vrtigos, nauseas, visin borrosa, o si presenta inquietud o agitacin, si tiene sed intensa, si presenta escalofros o disminuye el nmero y/o cantidad de orina en cada miccin.

Bibliografa:

(1) Fernndez B, Morillo J. Atencin enfermera en Urgencias y Emergencias. 1 ed. Madrid: DAE; 2004 (2) Carpenito LJ. Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 ed. Madrid: McGraw-Hill; 2005. (3) Chayn ML, Gil J, Moliner JR, Ros MT, Castieira MC, Gonzlez C, et al. Urgencias y emergencias hipertensivas [Internet]. 2010 [citado el da 13 de marzo de 2012]. Fisterra. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/urgencias-emergenciashipertensivas/index.asp?avisologinAnterior=&avisologin=