Cngulo Pectoral, Axila y Brazo

Transcripcin de Ctedra por el profesor Juan Brunstein - 2012

La clase trata de la parte ms proximal del miembro superior, que comprende las estructuras seas: Clavcula, escpula y hmero; los diferentes msculos y ligamentos, que le dan estabilidad dinmica y esttica, la irrigacin proveniente de, principalmente, la arteria axilar y la inervacin (el plexo braquial). Se distinguen tres regiones: Hombro, axila y brazo.
REGIN DEL HOMBRO

Regin del Hombro

Articulaciones
Partiendo por las articulaciones de esta regin, diremos que son tres. De proximal a distal: esterno-clavicular, acromio-clavicular y escpulo-humeral, las cuales relacionarn las distintas estructuras seas involucradas, y se vern reforzadas por ligamentos. Articulacin Esterno-clavicular Tipo: Sinovial Subtipo: Selar Articula: Manubrio esternal y la clavcula Ligamentos asociados: Interclavicular, esternoclavicular anterior, esternoclavicular posterior, costoclavicular. Hay presencia de disco articular
Ligamentos intrnsecos: Son aquellos que refuerzan directamente la cpsula, engrosndola. Ligamentos extrnsecos: No estn en relacin directa con la cpsula.

Articulacin Acromio-clavicular Tipo: Sinovial Subtipo: Plana Articula: Acromion de la escpula con la extremidad acromial de la clavcula Los ligamentos que refuerzan esta articulacin son los ligamentos coraco-claviculares medial y lateral, adems de ligamentos intrnsecos.
Los movimientos de estas dos articulaciones estn asociados, actuando en conjunto como si fueran un balancn (Cuando la articulacin proximal esta por ejemplo hacia arriba, o sea si la clavcula el extremo proximal est ms alta, el extremo acromial va a estar ms abajo). En los movimientos de elevacin del brazo, se produce una rotacin de la clavcula, lograda a travs del msculo subclavio. Cuando uno encuentra una fractura de clavcula y la fija, por ejemplo con una especie de corchete, se podra decir, fija esa fractura, esa rotacin ya no acta tan espontneamente y podra causar un pellizcamiento.

Articulacin Escpulo-humeral (Glenohumeral) Tipo: Sinovial Subtipo: Esferodea Articula: Cavidad glenoidea de la escpula con la cabeza del hmero Es la articulacin ms importante del hombro. Presenta una estabilidad esttica, dada por ligamentos, y una estabilidad dinmica, dada por msculos. Rodete glenoideo o labrum: Estructura compuesta de fibrocartlago presente en la cara articular glenoidea de la escpula, que contribuye a aumentar la superficie articular para la cabeza del hmero. Posee tres caras: Una base, que va adherida a la superficie articular Una cara que mira hacia la cavidad intra-articular Y una cara que mira y se adhiere, en algunas partes, a la cpsula.

Este rodete entra en contacto directo con el tendn de la cabeza larga del bceps y eso, cuando encontramos patologas de hombro que involucran esta zona, va a ser una patologa asociada, es decir, con bastante frecuencia cuando hay una lesin de labrum, sta involucra a la porcin larga del bceps, haciendo que la lesin sea ms compleja. Ligamentos intrnsecos: Glenohumeral superior, refuerza por anterior, superior y posterior Glenohumeral inferior, refuerza por anterior, inferior y posterior Glenohumeral medio, permite el espacio para que haya una comunicacin entre las bursas subtendinosas. Por posterior, no hay muchos refuerzos directos de la cpsula. Esto porque no hacen falta, debido a la gran cantidad de msculos y la forma misma de la escpula, que est orientada de tal manera que su cara articular mira hacia adelante, disminuyendo el riesgo de luxacin posterior. Luxacin anterior de hombro: Es la ms frecuente. Son fundamentales los ligamentos anteriores del hombro.
Bursa: Tambin llamada bolsa sinovial, es membrana sinovial llena de lquido sinovial, envuelto en una Fascia de refuerzo. Amortigua la friccin entre los elementos de una articulacin.

Regin del Hombro

Msculos
Clasificados en torco-apendiculares anteriores y posteriores y escpulo-humerales. Estos elementos brindarn de estabilidad dinmica y movimiento al apndice, en este caso, el miembro superior. Msculos Torco-apendiculares anteriores Pectoral mayor. Inserciones: Clavcula, Esternn, Hmero y cartlago comn de las costillas 3, 4 y 5. Accin: Aduccin del miembro superior, rotacin medial. Pectoral menor. Se inserta en el proceso coracoides, y en las tercera, cuarta y quinta costillas. Accin respecto al hombro: Estabilizacin y proyeccin anterior de hombros. Subclavio. Insercin en la parte inferior de la clavcula. Accin: rotacin de la clavcula Serrato anterior. Insercin en el borde medial de la escpula y las digitaciones van a las caras antero laterales de las primeras diez costillas. Accin: estabilizacin de la escpula. Importancia clnica: al ser fundamental en la estabilizacin de la escpula, su disfuncin podra generar pellizcamientos de hombro, que es la consulta por dolor de hombro ms frecuente en hombres por sobre los 40 aos Msculos Torco-apendiculares posteriores Superficiales Trapecio. Accin sobre el hombro: Elevacin del miembro superior y retraccin (aduccin de las escpulas) Dorsal ancho. Accin: rotacin medial del hmero. Msculo trepador, genera un brazo de palanca para hacer rotacin medial, aduccin y extensin. Profundos Elevador de la escpula. Accin: elevar la escpula Romboides mayor y menor. Insercin: Procesos espinosos vertebrales y borde medial de la escpula. Accin: Estabilizadores de la escpula, aduccin de la escpula. Su importancia clnica se asocia a la del serrato anterior. Msculos escpulo-humerales En el proceso coracoides, se inserta un tendn comn de dos msculos: Cabeza corta del bceps y el msculo coracobraquial. Este ltimo flexiona el brazo en la articulacin glenohumeral. El manguito rotador: Participa en la estabilizacin dinmica del miembro superior. Conformado por cuatro msculos: Subescapular por anterior y Redondo menor, infraespinoso y supraespinoso por posterior. Subescapular: Junto a la cabeza larga del bceps son los estabilizadores dinmicos anteriores del hmero. Evita la luxacin en conjunto con el ligamento transverso.

Bursitis de hombro: Inflamacin de la bursa subacromiodeltoidea (que puede estar dividida en una bursa subacromial y otra subdeltoidea) Receso axilar inferior, es necesario en la extensin del miembro superior. Su disfuncin provoca lo que se denomina hombro congelado

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REGIN AXILAR

Regin Axilar

Caractersticas
La axila constituye un rea de transicin entre el cuello y el brazo, se encuentra debajo de la articulacin escpulo-humeral
Fascia axilar: Parte de la fosa axilar est conformada por la Fascia axilar, que tiene que ver con el fondo de la axila. Est formada por continuaciones de las fascia cervical profunda, del msculo subclavio, la doble del pectoral mayor y el ligamento suspensorio de la axila, que nace da la parte inferior de la fascia del pectoral menor. Lmites: Tiene forma de pirmide truncada, en que el lmite superior est abierto y es por donde entrarn los elemento vsculo nerviosos propios de la regin. Pared medial: Primera a cuarta costilla y msculos intercostales Pared anterior: Msculo pectoral mayor y menor; Fascia pectoral y clavipectoral Pared posterior: Msculo subescapular, Msculo redondo mayor y dorsal ancho Pared lateral: Hmero y Msculo coracobraquial

Regin Axilar

Contenido
El contenido de la regin axilar es: La arteria y vena axilar, linfonodos y estructuras nerviosas, los fascculos del plexo braxial.

Plexo Braquial
Tiene races, troncos, fascculos y nervios terminales Races del plexo estn profundas al msculo escaleno, surgen de C5 a T1 y se encuentran fuera de la fosa axilar. Forman los troncos: C5-C6 tronco superior C7 tronco medio C8-T1 tronco inferior

A este nivel, la arteria axilar est inferior al tronco inferior. Importante. NO olvidar: El nervio frnico, que participa en la respiracin, recibe ramos de C3, C4 y C5. No olvidar dijo el profe, muy importante. Se ver despus en trax. IMPORTANTE.

En la regin axilar hay un entrecruzamiento entre los troncos y se forman los tres fascculos, nombrados en relacin a la arteria axilar: lateral, posterior y medial. Luego, los fascculos anteriores, el lateral y el medial, formarn una especie de letra M, de donde surgen los nervios musculocutneo, mediano y ulnar. El nervio del medio de la M es el mediano. El fascculo posterior da origen a los nervios axilar y radial.
Alcance: Raz del plexo no tiene nada que ver con raz de nervio espinal, es solo un alcance de nombre. No est relacionado con las races motoras y sensitivas. Todo nervio espinal transporta componentes simpticos, ganglios cervicales medios en este caso.

Nervios NO terminales Dorsal de la escpula Torcico largo Supraescapular Subclavio Pectoral lateral Pectoral medial Cutneo braquial medial Cutneo antebraquial medial Subescapular superior Toracodorsal Subescapular inferior

Origen Raz C5 Races C5, C6 Y C7 Tronco superior Tronco superior Fascculo lateral Fascculo medial Fascculo medial Fascculo medial Fascculo posterior Fascculo posterior Fascculo posterior

Funcin Motora: Romboides mayor, romboides menor Motora: Serrato anterior Motora: Supraespinoso, infraespinoso Motora: subclavio Motora: Pectoral mayor Motora: Pectoral mayor, pectoral menor Sensitiva: Piel de la cara medial del tercio distal del brazo Sensitiva: Piel de la cara medial del antebrazo Motora: Subescapular Motora: Dorsal ancho Motora: Subescapular, redondo mayor

Observacin: Puede existir un asa comunicante entre los nervios pectorales

Nervios terminales
Los nervios terminales inervarn todos los elementos del miembro superior, y se analizarn a medida que avancen las clases, uno a uno, especficamente.

Zonas de pellizcamiento
En el plexo braquial, se puede dar en tres niveles: Primer nivel: entre los escalenos, donde aparece todo el plexo. Pellizcamiento produce Sndrome de los escalenos Segundo nivel: Debajo del msculo subclavio Tercer nivel: Debajo del msculo pectoral

La compresin (Pellizcamiento) de una raz nerviosa puede producir dolor. En este caso, el paciente nota el dolor en el territorio cuya sensibilidad recoge la raz, y no en el lugar en el que sta est siendo comprimida. Ese tipo de dolor se denomina irradiado

Drenaje linftico
Es importante conocer muy bien el drenaje linftico, puesto que es asiento de muchas patologas, por ejemplo, el cncer mamario. En la regin axilar, se encuentran entre 18 y 22 linfonodos. De distal a proximal: Braquiales, pectorales y subescapulares Centrales (alrededor de cinco) Apicales Los linfonodos apicales, ubicados en el ngulo yugulo-subclavio, reciben el drenaje linftico del miembro superior.

Arteria axilar
A la regin axilar, por la parte superior, ingresan los principales elementos vasculares del miembro superior. La arteria subclavia pasa a denominarse arteria axilar luego de pasar tras el msculo escaleno anterior. Se distinguen tres porciones, que estn en relacin al msculo pectoral menor (la que queda profunda a este msculo es la segunda porcin). Divisin de la arteria axilar Primera porcin: Torcico-superior Segunda porcin: Tronco toracoacromial y torcica lateral Tercera porcin: Toracodorsal, circunfleja de la escpula y circunflejas humerales El tronco toracoacromial, a su vez, se divide en cuatro ramas: Subclavia, acromial, torcica y delotidea. Dos arterias que surgen de la arteria subclavia (fuera de la regin axilar) y que son importantes para miembro superior, son: Arteria dorsal de la escpula, recorre el borde medial de la escpula. Arteria supraescapular, que irriga los msculos supraespinoso e infraespinoso. Anastomosis peritubercular: Reune varias arterias (circunflejas humerales, rama acromial de la toracoacromial y componentes de la arteria supraescapular) alrededor del tubrculo mayor de la zona del manguito rotador

Vena axilar
La vena baslica perfora la fascia, profundizndose, en el tercio medio del brazo, donde acompaa a la arteria braquial hasta la regin axilar, donde continua como vena axilar. Por lo general, las venas que acompaan a las arterias por profundo son dos en las regiones distales y una en las proximales. En este caso, solo hay una vena axilar, en la que drenan las venas del sistema superficial (baslica) y profundo (braquiales y braquiales profundas) del miembro superior.
REGIN BRAQUIAL

Regin Braquial

Msculos
Los msculos de la regin braquial son cuatro, tres por anterior y uno por posterior. Cara anterior del brazo Bceps braquial. Es el ms superficiel, posee dos cabezas. Accin: supinacin del antebrazo y flexin del brazo. Inervacin: nervio musculocutneo. Braquial. Profundo, es el principal flexor del antebrazo. Inervacin: nervio musculocutneo. Coracobraquial. Es perforado por el nervio musculocutneo. Accin: aduccin y flexin del antebrazo. Inervacin: nervio musculocutneo.

Msculo deltoides: No es considerado un msculo del brazo, se inserta en la tuberosidad deltoidea del hmero, la cara anterior de la clavcula y el borde posterior de la espina de la escpula. Accin: Es el msculo ms importante en la flexin, abduccin y extensin del brazo. Inervacin: nervio axilar.

Cara posterior del brazo Trceps braquial. Tiene tres cabezas. La cabeza larga llega hasta el tubrculo infraglenohideo, las cabezas se renen en una aponeurosis que se inserta en el olecranon de la ulna. Accin: extensin del antebrazo. Inervacin: nervio radial

Regin Braquial

Paquete vasculonervioso
Arteria braquial, contina de la arteria axilar, luego de pasar por los bordes inferiores del msculo redondo mayor y msculo pectoral mayor. Apenas se forma, nace su componente ms importante, la arteria braquial profunda, que irriga el compartimiento anterior del brazo. El nervio mediano es anterior a esta arteria, para luego medializarse y el nervio ulnar es posterior, y luego pasa por la parte posterior del codo hacia el antebrazo, en el surco ulnar.

El nervio radial llega a la regin posterior del brazo, al surco radial del hmero, atravesando el tringulo tricipital, donde inervar al msculo trceps braquial. El cuadriltero permite el paso de los vasos circunflejos humerales posteriores, que hacen paquete vasculonervioso con el nervio axilar.

En esta imagen se distinguen el espacio cuadrangular o cuadriltero, el espacio triangular y el intervalo triangular inferior. Estos espacios permiten el paso de diferentes paquetes vasculonerviosos.

Riffo dice que las cosas que no se explican en la clase pueden aparecer en los controles, certmenes y exmenes. Es fundamental el estudio previo de la bibliografa recomendada de los stp. Durante la clase no se pas la osteologa de esta parte, pero estn bastante claras en las transcris del 2010 y 2011. Recuerden meterse a www.morfo.cl :D Transcriptor: Diego Soto Vega