Вы находитесь на странице: 1из 7

ROTEIRO DE ANAMNESE

Para pais ou responsveis


1 DADOS DE IDENTIFICAO:
Nome do cliente: ____________________________________________________
Data de Nascimento ______/______/________

Idade __________________

Sexo: ______________________ Naturalidade: ___________________________


Nome do Pai: ________________________________________________________
Idade: _____________ Naturalidade: __________________________________
Instruo: ___________________________________________________________
Profisso: _____________________________ Salrio: _____________________
Nome da Me:_______________________________________________________
Idade: _____________ Naturalidade: __________________________________
Instruo: ___________________________________________________________
Profisso: _____________________________ Salrio: _____________________
Endereo: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Constelao Familiar:
Localizao da criana na constelao familiar (enumerar os filhos
quanto idade e sexo) _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Filhos mortos: _______________________________________________________
Causa: ______________________________________________________________
Idade: _______________________________________________________________

2 MOTIVO DA CONSULTA:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3 HISTRIA PESSOAL
1. A gravidez foi desejada? __________________________________________
2. Esperava filho de outro sexo? _____________________________________
3. Qual a idade da me na ocasio da gravidez? _____________________
4. Teve alguma doena durante a gravidez? _________________________
Qual? _______________________________________________________________
5. Levou algum tombo? _____________________________________________
6. Tomou algum medicamento? _____________________________________
7. Teve assistncia mdica durante a gravidez? ______________________
8. J teve abortos? _______Naturais ou provocados? _________________
9. O pai tem boa sade? ________________ E a me? __________________
10. O pai tem algum vcio? _______________ E a me? __________________
11. H casos de

doenas contagiosas e/ou hereditrias (sfilis,

tuberculose, diabetes, epilepsia, retardos) nos familiares maternos ou


paternos? ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. O nascimento foi prematuro ou a termo? __________________________
13. O nascimento foi no hospital ou em casa? ________________________
Descrio do parto: __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Durao: ____________________________________________________________
Como era o seu aspecto ao nascer? __________________________________
Nasceu roxa? ________________________________________________________
14. A criana chorou imediatamente ao nascer ou demorou?__________
_____________________________________________________________________
15. Seu desenvolvimento foi considerado normal? _____________________
_____________________________________________________________________
16. A amamentao foi natural ou artificial? __________________________

4 PRIMEIRAS ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO


17. Assentou-se com quantos meses? ________________________________
18. Quando comeou a engatinhar? __________________________________
19. A andar? _________________________________________________________
20. A falar? __________________________________________________________
21. Quando comeou a primeira dentio? ____________________________
22. Como era o seu sono? Tranquilo ou agitado? ______________________
23. J teve febre seguia de convulso? ________________________________
Quando? ____________________________________________________________
24. J sofreu desmaio? Em que fase?_________________________________
25. Quais as doenas que j teve?_____________________________________
26. Apresentou mudana no comportamento aps as doenas?________
Que foi observado? __________________________________________________
_____________________________________________________________________
27. A criana j teve alguma fratura? _________________________________
Onde? ______________________________________________________________

28. Teve alguma consequncia? ______________________________________


29. A criana j sofreu algum choque, como a morte ou separao de
algum familiar? Ou mesmo brigas e violncia?________________________
_____________________________________________________________________
5 DESENVOLVIMENTO GERAL DA CRIANA
30. capaz de vestir-se e tomar banho sozinha?______________________
A partir de que idade? _______________________________________________
31. Considera seu filho cuidadoso com a aparncia pessoal? __________
32. Brinca com outras crianas ou prefere o isolamento? ______________
33. Tem horrio para dormir? ________________________________________
E para se alimentar? ________________________________________________
34. Que responsabilidades caseiras tem seu filho? ____________________
_____________________________________________________________________
35. Quando ajuda em casa, o faz voluntariamente ou obrigado?
_____________________________________________________________________
36. Gosta de ir escola? _____________________________________________
37. pontual e assduo s aulas? ____________________________________
38. Quais sos os tipos de diverso preferidos pelo seu filho?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
39. zeloso com seu material? _______________________________________
40. Que mo utiliza nas atividades? Direita ou esquerda?
_____________________________________________________________________

41. Tem defeito fsico? ___________________ Qual? _____________________


42. At que ponto se mostra afetado por ele?__________________________
_____________________________________________________________________
43. Cai com facilidade? ______________________________________________
44. Tem problemas auditivos ou de viso? ____________________________
45. Como considera a inteligncia de seu filho? _______________________
_____________________________________________________________________
46. Tem boa memria? _______________________________________________
47. Pede explicao? _________________________________________________
48. Acha-o distrado? ________________________________________________
49. muito dependente da me e dos irmos maiores? _______________
_____________________________________________________________________
50. Como seu temperamento? (alegre, triste, rancoroso, indiferente,
agressivo ou tmido)? ________________________________________________
51. Gostar de estragar ou destruir? ___________________________________
52. Comporta-se como uma criana mais velha ou mais nova que a sua
idade? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
53. Sente cime dos irmos? _________________________________________
54. Toma algum medicamento atualmente? ___________________________
55. J tomou algum calmante? _______________________________________
56. uma criana medrosa? _________________________________________
57. Fala mentira com frequncia? ____________________________________
58. Exagera os fatos? ________________________________________________
59. Tem priso de ventre? ____________________________________________
60. Que reao apresenta quando a ateno de pessoas que lhe so
queridas desviada para outros? ____________________________________

61. J demonstra curiosidade ligada rea sexual? ___________________


62. J foi observada alguma atitude manipulativa ligada a sexo?
(Exemplo: Masturbao) _____________________________________________
63. Como os pais encaram a orientao, nesta rea?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
64. Fala corretamente? _______________________________________________
65. Gagueja normalmente ou s quando est nervoso? ________________
_____________________________________________________________________
66. Chupa o dedo? ______________________ Lngua? ____________________
Chupa bico? ________________________ Roe as unhas? ______________
67. Manipula roupa, cabelo, nariz ou outro objeto?
_____________________________________________________________________
68. Contra que traos de carter necessrio insistir na mudana?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
69. Qual o sistema empregado pela me para fazer a criana obedecer?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
70. E pelo pai? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
71. O pai est de acordo com o mtodo empregado pela me na
educao da criana e vice versa? ____________________________________
_____________________________________________________________________
72. Como a criana reage s punies? _______________________________
_____________________________________________________________________

6 ESTRUTURA FAMILIAR
73. Com quem vive a criana? ________________________________________
74. Os pais so casados?___________ H quanto tempo? _______________
Vivem juntos ou separados? _________________________________________
75. Relacionam-se bem? _____________________________________________
76. A criana mais ligada ao pai ou me? _________________________
77. Nota alguma coisa de especial na conduta de seu filho?
_____________________________________________________________________
78. Provm de alguma cidade ou sempre morou aqui?
_____________________________________________________________________
79. Mora em casa prpria? ___________________________________________
80. Procura a escola para obter informaes sobre a situao de seu
filho? _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________