CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION

Presentacin de caso clnico N37: Varn de 59 aos con disnea en el postoperatorio Un varn de 59 aos, con antecedentes de HTA concurre para colectoma subtotal programada por cncer de colon. Se haba sometido a una colonoscopia que detecta una masa, cuya biopsia revela un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Se detect con este estudio una segunda lesin en el ciego. Al ser admitido, niega constipacin, diarrea, dolor abdominal, prdida de peso o proctorragia. No consume alcohol en exceso, no fuma ni emplea drogas ilcitas. No refiere historia familiar de enfermedad maligna. Recibe telmisartn, hidroclorotiazida y amlodipina. El paciente es sometido a una colectoma subtotal con anastomosis ileoclica exitosa, sin signos de complicacin. El postoperatorio inmediato es estable, pero al 4 da, desarrolla falta de aire repentina, sin referencia de dolor torcico, palpitaciones, nuseas o sudoracin. En el examen fsico, TA es 140/70 mmHg, pulso regular a 110 /minuto, frecuencia respiratoria de 30 /minuto, temperatura de 36,5 C y la saturacin de 02 es del 92 % con aire ambiente yse eleva a 98 % con 2 l/minuto de 02 por cnula nasal. Presenta dificultad respiratoria leve, puede pronunciar oraciones completas y no recluta msculos accesorios. Examen de cabeza y cuello normal. Leve disminucin del murmullo vesicular en la base derecha. Examen cardiaco normal. Abdomen blando, no doloroso y ligeramente distendido con ruidos intestinales normales, cicatriz en la lnea media limpia y no dolorosa. Los pulsos arteriales perifricos son palpables. No se detecta edema o sensibilidad en las extremidades inferiores. El hemograma, glucemia, ionograma, funcin heptica y renal normales. La gasometra en sangre arterial con aire ambiente demuestra pH de 7,45, pCO2 de 32 mmHg, y pO2 de 62 mmHg, con saturacin de 02 del 93 %. Una radiografa de trax revela atelectasias subsegmentarios bibasales. Se le indica espirometra, pero su saturacin de 02 se deteriora progresivamente. En el 5 da, su hipoxemia se torna refractaria 02 con mascarilla sin recirculacin de aire y se intuba por dificultad respiratoria hipoxmica. Se traslada a UTI, previo ECG. 5+

Se formula diagnstico presuntivo de TEP sobre la base de la historia clnica, los elementos del examen fsico y del ECG. El hallazgo radiogrfico de atelectasia subsegmentaria leve no llega a explicar la hipoxemia significativa y refractaria. Se consider el derrame pericrdico maligno, pero un ecocardiograma no mostr evidencias y se observ fraccin de eyeccin ventricular izquierda y funcin diastlica normales. Por otra parte, se apreciaba dilatacin y disfuncin sistlica severa del ventrculo derecho. Una angio-TAC de trax mostr embolismo pulmonar en silla de montar y sobrecarga del ventrculo derecho. La embolia pulmonar es una afeccin relativamente comn y potencialmente mortal. Afecta a todos los grupos de edad. Su diagnstico y tratamiento precoz pueden reducir la morbilidad y la mortalidad, el diagnstico a menudo se retarda o incluso de omite debido a que las manifestaciones clnicas son con frecuencia vagas e inespecficas. Los trombos responsables de la embolia pulmonar suelen surgir en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, rara vez en las venas de la pelvis, riones, miembros superiores o cavidades derechas. Despus de migrar a los pulmones, los trombos de gran tamao puede impactar en la bifurcacin de la arteria pulmonar principal o en las ramas lobares y causar compromiso hemodinmico. Tpicamente, los trombos de menor tamao suelen ocluir vasos ms pequeos en la periferia del pulmn. Estos son ms propensos a producir dolor torcico pleurtico merced al inicio de una respuesta inflamatoria adyacente a la pleura parietal. La mayora de los casos se asocian con embolia mltiple y estn implicados ms comnmente los lbulos inferiores. La incidencia global se estima en 1:1000 personas/ao. Las tasas de mortalidad para los negros son un 50 % superiores a los de las blancos y las de los blancos, 50 % superiores a las de personas de otras razas (los asiticos, nativos americanos). No tiene predileccin de gnero, pero los eventos recurrentes son ms comunes en hombres. La TVP y la embolia pulmonar estn asociadas con la edad avanzada, lo que puede ser el resultado de un efecto acumulativo de factores de riesgo que se adquieren con el envejecimiento. La presentacin de la embolia pulmonar puede variar desde un cuadro de de aparicin repentina, evolucin progresiva y gradual a un colapso hemodinmico catastrfico con muerte sbita o sncope. El diagnstico debe ser considerado en pacientes con manifestaciones respiratorias no explicables por un diagnstico alternativo. Los sntomas y signos de la embolia pulmonar son inespecficos, de modo que se requiere un alto ndice de sospecha, sobre todo cuando un paciente tiene factores de riesgo para la enfermedad. La presentacin del TEP se puede clasificar sobre la base de la agudeza y gravedad de la oclusin arterial pulmonar: Embolismo pulmonar masivo Embolo grande suficiente para producir colapso circulatorio y shock Clnica que incluye hipotensin, taquicardia, debilidad, palidez, diaforesis, oliguria y alteracin del estatus mental Un 10 % de los pacientes con oclusin de una arteria pulmonar presentan infarto del parnquima Cuadro de dolor pleurtico agudo, disnea y hemoptisis. El dolor torcico puede ser indistinguible de un sndrome coronario agudo Cuadro inespecfico de disnea inexplicada y/o molestia retroesternal y/o dolor torcico atpico/pleurtico

Infarto agudo de pulmn Embolia aguda sin infarto

Los sntomas ms comunes de TEP en la Investigacin Prospectiva de Diagnstico de embolia pulmonar (PIOPED) fueron disnea (73 %), dolor pleurtico (66 %), tos (37 %) y hemoptisis (13%).

El ECG muestra taquicardia sinusal a 110 /minuto con S prominente en DI, importante onda Q en DIII y T bifsica en DIII (patrn S1Q3T3). Tambin hay un BRD nuevo y extrasstoles ventriculares. Las manifestaciones de sobrecarga aguda de ventrculo derecho, como el patrn S1Q3T3, BRD, P pulmonale o desviacin nueva del eje a la derecha, suelen ser transitorios y se consideran ms habituales en casos de embolia masiva que con mbolos ms pequeos. Desafortunadamente, estos elementos no son suficientemente sensibles o especficos para realizar el diagnstico por ECG solo aunque puede ser anormal en hasta un 70 % de los casos. El patrn menos frecuente parece ser el de sobrecarga del ventrculo derecho (6 %). Es importante destacar que una taquiarritmia (taquicardia sinusal, aleteo auricular, fibrilacin auricular, TSV u otra) es el patrn rtmico ms comnmente asociado con el TEP. Una taquicardia de aparicin reciente e inexplicable en cualquier paciente con factores de riesgo debe impulsar la sospecha de TEP. El postoperatorio y la presencia de neoplasia maligna se asocian con mayor incidencia de TVP y embolismo pulmonar. De hecho, el TEP fatal es significativamente ms frecuente en pacientes con cncer, as como la mortalidad perioperatoria. Otros factores de riesgo clsicos para el desarrollo de TVP incluyen el uso de anticonceptivos orales (especialmente en mujeres jvenes), la inmovilizacin, los viajes prolongados y el embarazo. Los estados tromboflicos congnitos tambin se han descrito, ms comnmente resultante de una mutacin en el factor V de Leyden, y tambin deficiencias adquiridas en la protena C, protena S y la antitrombina III. Para el diagnstico del TEP se pueden emplear diferentes modalidades. Cuando la evaluacin clnica indica que el paciente tiene una baja probabilidad pretest de TEP, el dosaje de dmero-D es el siguiente paso porque los resultados negativos son fiables para excluirlo. La Angio-TAC es la tcnica de imagen inicial de eleccin para los pacientes estables con sospecha de embolia pulmonar. En los centros sin experiencia en la interpretacin de la angio-TAC, o en pacientes que no pueden someterse al estudio, el centellograma V/Q puede ser una opcin razonable. La ecografa Doppler de las extremidades inferiores tiene una excelente sensibilidad y especificidad para diagnosticar TVP, pero su sensibilidad para el diagnstico de la embolia pulmonar es mucho ms baja, especialmente en pacientes sin sntomas de TVP. El tratamiento incluye la anticoagulacin inmediata y plena de todos los pacientes con sospecha firme de TVP o TEP y las investigaciones de diagnstico no deben retrasarla. Se recomienda comenzar con heparina sdica, HBPM, fondaparinux o (Grado 1A) adems de un anticoagulante oral (acenocumaroil o warfarina) en el momento del diagnstico y discontinuar la heparina sdica, la HBPM, o fondaparinux slo despus de que el RIN sea de 2,0, mantenido al menos por 24 horas, pero no antes de 5 das desde el inicio de la anticoagulacin oral (Grado 1C). La duracin recomendada de la heparina, HBPM, fondaparinux y anticoagulacin oral concomitante se basa en la evidencia que sugiere que la monoterapia temprana con anticoagulantes orales

(sobre todo con warfarina) puede provocar hipercoagulabilidad paradjica. La recomendacin actual (grado 1) es que los pacientes con TEP agudo no deben recibir rutinariamente filtros en la vena cava, adems de anticoagulantes. El filtro de Vena cava inferior (filtro Greenfield) slo est indicado en TVP aguda y contraindicacin absoluta para tratamiento con anticoagulantes (ciruga reciente, ACV hemorrgico, hemorragia significativa activa o reciente), sobrevivientes de TEP masivo, pero en los que la embolia recurrente ser invariablemente fatal y en los que se han documentado objetivamente TVP recurrente, a pesar de la anticoagulacin adecuada. Un paciente con un primer evento tromboemblico que se produce en el contexto de factores de riesgo reversibles tales como inmovilizacin, ciruga o trauma debe recibir anticoagulacin oral al menos por 3 meses. Entre los pacientes con evento tromboemblico idioptica (o sin factores de riesgo conocidos), la recomendacin actual es la anticoagulacin durante al menos 3 meses y la necesidad de prolongarla debera ser reevaluada en ese momento. La anticoagulacin oral por ms de 6 meses se indica en pacientes con TVP recurrente o si existe un factor de riesgo continuo para TVP, incluyendo cncer, inmovilizacin u obesidad mrbida. [4] en cuanto a la duracin de la tromboprofilaxis en pacientes con cncer sometidos a ciruga, el American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda considerar la tromboprofilaxis durante hasta 28 das despus del alta hospitalaria. En cuanto a otros aspectos de la tromboprofilaxis, los mtodos mecnicos deben ser utilizados principalmente en pacientes con alto riesgo de hemorragia o posiblemente, como un complemento de la anticoagulacin. La tromboprofilaxis mecnica se puede lograr con medias de compresin graduada apropiadamente ajustados o compresin neumtica intermitente. El AAS no es un mtodo adecuado de tromboprofilaxis. La trombolisis se indica en TEP hemodinmicamente inestables. Las recomendaciones actuales basadas en las guas de la ACCP limitan su uso ante compromiso hemodinmico y ocasionalmente para pacientes de alto riesgo con baja probabilidad de hemorragia. En relacin con este caso, el paciente no era un candidato para la administracin intravenosa de activador tisular del plasmingeno (tPA) por la ciruga abdominal reciente. El equipo de radiologa intervencionista intent la trombectoma mecnica e infusin de tPA local, con respuesta parcial radiolgica. Se insert filtro de vena cava inferior. No hay ensayos controlados aleatorios para evaluar las tcnicas intervencionistas para el tratamiento de la embolia pulmonar masiva. El paciente permaneci hipotenso a pesar del tratamiento descrito anteriormente y fue trasladado de forma urgente a quirfano para embolectoma pulmonar. La tcnica quirrgica utilizada para embolectoma pulmonar aguda es una variacin del procedimiento modificado de Trendelenburg utilizado por muchos cirujanos. La literatura histrica hace hincapi en una alta tasa de mortalidad 57-85 %) en los pacientes sometidos a embolectoma pulmonar durante o despus de la detencin cardiopulmonar para salvataje. Las guas de la ACCP sugieren la que embolectoma pulmonar se utilice en pacientes altamente comprometidos e incapaces de recibir trombolticos por el riesgo de sangrado o cuyo estado crtico no d tiempo para que el tromboltico acte. A pesar de la embolectoma pulmonar, el paciente se mantuvo hipotenso y se inici oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO), modalidad que proporciona apoyo respiratorio y cardaco en pacientes que no responden a las intervenciones teraputicas convencionales. En resumen, se extrae sangre del sistema venoso a travs de la canulacin de una vena femoral o centralizada a travs de la canulacin de la aurcula derecha, se extrae el C02 y la sangre oxigenada se devuelve a la circulacin arterial a travs de una arteria femoral o de forma centralizada por la aorta ascendente. Alternativamente, la sangre oxigenada puede ser devuelta a la circulacin venosa en situaciones en las que se requiere la asistencia respiratoria solamente (SDRA). La indicacin ms comn de la ECMO es ante un fallo cardaco apoyo para dejar de depender de la circulacin extracorprea. La Organizacin de Soporte de Vida extracorprea mantiene un registro de todos los casos conocidos en los que se utiliz ECMO. Los datos ms recientes muestran que los casos

de ayuda cardaca representaron menos del 1 % del total de casos en los que se utiliz ECMO. La sobrevida al alta fue de 33 %. Su papel en TEP masivo se basa en informes de casos. Por desgracia, el paciente en este caso desarroll fallo multiorgnico, requiriendo hemodilisis aguda y fallece 24 horas despus de la institucin de ECMO.