SNCHEZ BORGES M, ET AL E, Fernndez Caldas E.

A new triad: Sensitivity to aspirin, allergic rhinitis, and severe allergic reaction to ingested aeroallergens. Cutis. 1997;59:311-314. 23. Snchez Borges M, Capriles Hulett A, Caballero Fonseca F. Cutaneous reactions to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Clin Rev Allergy Immunol. 2003;24:125-136. 24. Snchez-Borges M, Ouellet M, Percival M, Capriles Hulett A, Caballero Fonseca F. Inhibition of human cyclooxygenase-1 by Dermatophagoides allergenic extracts. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(Suppl):51. 25. Lam BK. Biochemical and molecular characterization of LTC4 synthase. Allergy Clin Immunol Int. 1997;9:83-87. 26. Snchez Borges M, Iraola V, Fernndez Caldas E, Capriles Hulett A, Caballero Fonseca F. Dust mite ingestion-associated, exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:714-716. 27. Fiocchi A, Mirri GP, Santini I, Bernardo L, Ottoboni F, Riva E. Exercise-induced anaphylaxis after food contaminant ingestion in doubl-blinded, placebocontrolled, food-exercise challenge. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:424-425.

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REVISIONES

Gac Md Caracas 2011;119(2):119-126

Patologa de las vrices

Dr. Enrique Santiago Lpez- Loyo
Miembro Correspondiente e-mail: lopezloyoe@gmail.com

Definicin y frecuencia Las vrices se definen como venas tortuosas, contorsionadas o alargadas que se producen de manera genrica como consecuencia de una persistente elevacin de las presiones venosas intraluminales. Este tipo de patologa puede afectar a cualquier vena sistmica cuando est sometida a las mismas condiciones hemodinmicas. Tal es el caso de las
Recibido: 27/10/10 Aprobado: 12/12/10 Gac Md Caracas

vrices esofgicas en los estados de hipertensin portal causada por diversas enfermedades hepticas y extrahepticas. Sin embargo, la patologa varicosa afecta mayoritariamente, a las venas perifricas de los miembros inferiores. Se considera la ms comn de las enfermedades vasculares perifricas y muestra una prevalencia que vara entre el 2 % a 35 %, habindose obtenido en algunas regiones del mundo, el 29,6 % en Europa y 20 % en Amrica Latina (1). Las vrices se describen como una patologa de curso crnico, casi exclusiva de los humanos, la cual
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es consecuencia directa de la posicin de bipedestacin con apoyo del eje de sustentacin en la planta de los pies. De acuerdo con ello, esta posicin produce una columna sangunea que parte de la aurcula derecha y llega hasta las venas de los dedos de los pies, mostrando presiones variables a lo largo del recorrido de este circuito. Un dao en los mecanismos reguladores de este sistema, dispara los fenmenos fisiopatolgicos que producen la aparicin de vrices en los miembros inferiores. Antes de los 30 aos la mujer presenta una frecuencia de 4:1 en relacin al hombre, aspecto asociado fundamentalmente, al embarazo (2). En general, se considera que el tratamiento quirrgico es exitoso. Recientemente, en una serie de estudio realizado en Valencia, Espaa, se analizaron 596 pacientes intervenidos por vrices de miembros inferiores en un perodo de 10 aos. Con safenectoma se resolvieron 579 casos y las restantes 17 con ligadura o seccin de las mismas. Correspondieron 408 casos a mujeres (68 %) y 188 a hombres. En cuanto a la edad, el 59 % de los pacientes eran mayores de 50 aos observando una baja incidencia en menores de 30 aos de edad. Del total de pacientes intervenidos, tan solo 17 requirieron una segunda intervencin para practicar ligaduras de varices residuales (3). En Venezuela, un estudio realizado en un hospital pblico de Caracas (Surez, Aceituno y Troconis, 2005) basado en una propuesta de clasificacin de acuerdo a la morfologa y sintomatologa, se estudiaron 811 casos, de los cuales 789 (97 %) fueron del sexo femenino y la mayora, es decir, 626 de los casos (77,2 %) se presentaron entre la cuarta y quinta dcadas de la vida. El valor de este estudio radica en ser el de mayor nmero de casos publicados y debidamente clasificados en el pas (4). La anatoma patolgica de este tipo de vasculopata ha sido descrita desde la antigedad y en general no ha revelado en forma definitiva, los mecanismos de su formacin y sus causas. Anatoma de las venas de los miembros inferiores Las venas de los miembros inferiores ameritan una descripcin separada por que son ms susceptibles a la dilatacin patolgica de sus paredes. Su diseo anatmico mantiene un equilibrio antigravitatorio y permiten el flujo sanguneo hacia el polo ceflico, es decir, en direccin a la aurcula derecha, contribuyendo al flujo de retorno de la bomba cardaca. Esta funcin est garantizada por un gran sistema venoso multivalvular que se divide en tres grupos de venas
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principales: el sistema venoso superficial, constituido por las venas safenas; el sistema de venas perforadas avalvulares o comunicantes, el cual est formado por 90 conexiones venosas en cada pierna, las cuales comunican el sistema superficial con el sistema venoso profundo y finalmente, el sistema venoso profundo formado por las venas femoral, tibial y popltea. Las vlvulas constan de dos valvas adosadas a la pared venosa, las cuales deben mantener su integridad funcional resistiendo las fuerzas que condicionan su dilatacin. Sistema venoso superficial Est constituido por venas provistas de escasas vlvulas en relacin con las profundas las cuales discurren por fuera de la aponeurosis muscular. Incluye el sistema de la vena safena interna que se origina en el malolo interno con afluentes de las dorsales del pie. Ascienden por la cara interna de la pierna y muslo, constituida en femoral comn, terminando en el cayado de la safena. El sistema de la safena externa, se inicia en la regin retromaleolar externa, ascendiendo el trayecto posterior con destino final en la vena popltea. Ambos sistemas se interconectan gracias al llamado sistema venoso reticular o comunicante, el cual forma una red venosa distribuida en la piel y el tejido subcutneo. Sistema venoso profundo Las venas de este sistema discurren entre los msculos y adquieren su denominacin de las arterias homnimas. Se describen formando partes de dos subsistemas, el principal y el muscular. El sistema principal est constituido por tres troncos, conocidos como; tibioperoneo, el poplteo y el femoral. El llamado sistema muscular incluye como los ms importantes, al complejo venoso del sleo, as como el de los msculos gemelos, los cuales son avalvulados, Igualmente forma parte de este grupo el sistema de las femorales. El primer sistema drena en el tronco tibioperoneo y el segundo en la vena ilaca externa. Funcionalmente, la estructura valvular y avalvular de los sistemas venosos, se traduce en un grupo con funcin conductora y otro, con funcin de bomba, el cual se basa en que las vlvulas presentes en los senos venosos y en las venas conductoras no permiten el reflujo de la sangre despus de una contraccin muscular. Este mecanismo de bombeo conocido como corazn perifrico, es compartido en condiciones fisiolgicas por los msculos ubicados por debajo de
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la articulacin de la rodilla (5). Estructura histolgica normal de las venas Al igual que las arterias, las venas poseen tres capas histolgicas bien definidas: ntima, media y adventicia. Sin embargo, en la mayora de las venas la pared es ms delgada y la luz venosa en los cortes histolgicos, no es esfrica sino ovalada. La capa ntima est constituida por epitelio endotelial y tejido subendotelial, el cual se repliega sobre su eje y forma las vlvulas que aseguran el flujo unidireccional que protege a las venas distales de una mayor presin hidrosttica de la columna sangunea. La tnica media est formada por una variable mezcla de fibras musculares lisas y elsticas, en menor cantidad estas ltimas. La lmina elstica interna generalmente no se distingue aun con coloraciones especiales para fibras elsticas y la capa media contiene mayor cantidad de tejido colgeno. El tejido fibroso aumenta a medida que las venas son ms prximas al corazn; siendo particularmente abundante el tejido muscular en las venas de los miembros inferiores. La tnica adventicia est compuesta por tejido conectivo, elementos elsticos, musculares y nerviosos que son los que permiten las variaciones del dimetro venoso (6). Patologa de las venas En general, la patologa de las venas es muy amplia. Las anomalas congnitas y las vrices de los miembros inferiores encabezan un grupo numeroso de enfermedades y/o afecciones que pueden localizarse en las venas de los miembros inferiores, tales como: las vrices y en venas de otros rganos; procesos inflamatorios (flebitis aguda, infecciosas y no infecciosos, traumas, injuria qumica, etc.); enfermedad de Burguer, efectos de la radiacin, sndrome de Behcet, dao inmune, sarcoidosis, angeitis granulomatosa, flebitis idioptica; flebitis crnica y lesiones intimales proliferativas, bilharzia, tuberculosis, poliflebitis idioptica a clulas gigantes, enfermedad veno-oclusiva del hgado; enfermedad veno-oclusiva pulmonar; trombosis (tromboflebitis y flebotrombosis); formas especiales de trombosis venosas (flegmasa alba dolens, flebmasia cerulea dolens) y miscelneas como hiperplasia fibromuscular diseminada, tromboembolismos y accin de hormonas anticonceptivas, enfermedad qustica adventicial, aneurismas idiopticos de vena cava inferior y otros ms.

Morfoquinesis de la pared venosa con la edad. En todos los tejidos y en este caso en las estructuras vasculares, ocurren alteraciones estructurales propias de la edad avanzada, las cuales se expresan por cambios macroscpicos e histolgicos que no deben ser confundidos con afecciones patolgicas. En las venas perifricas de los miembros inferiores se han descrito cambios en las venas poplteas durante toda la vida, principalmente manifiestos despus de la cuarta dcada. En este proceso de remodelacin tisular, existe una progresiva desorganizacin de la capa media tanto en el tejido muscular liso como en las lminas elsticas. Adems de una proliferacin de los mismos, lo que ha sido denominado como una endoflebohipertrofia. Posteriormente, la desorganizacin es mayor y la media disminuye y aparecen placas en la ntima caracterizadas por esclerosis. La elstica interna puede estar fragmentada (7). Fleboesclerosis Los patlogos hemos denominado fleboesclerosis al proceso no inflamatorio y retroregresivo que ocurre en las venas, en el espesor de toda su pared, es decir, que incluye a las tnicas ntima, media y adventicia. Este trmino es anlogo al de arterioesclerosis, ya que significa endurecimiento y engrosamiento de las venas, pero la ausencia de serias complicaciones en la mayora de los casos no la hace comparable a ella. El proceso de fleboesclerosis se presenta en las venas especialmente las de los miembros inferiores en personas de edad avanzada (61 % en mayores de 61 a 90 aos de edad). Asimismo este proceso involutivo es propio de las venas varicosas. Sin embargo, actualmente, este trmino en el mbito cardiovascular, se refiere a los cambios ocasionados en las venas perifricas despus de ciertos procedimientos endovasculares. Cambios histopatolgicos de la fleboesclerosis La fleboesclerosis se caracteriza por los siguientes cambios principalmente en la capa media de la pared venosa: disrupcin y prdida de las fibras elsticas; prdida de clulas musculares y reemplazo por tejido colgeno. Estos cambios se evidencian bien con coloraciones especficas para las fibras colgenas (tales como: Van Giesson, tricrmico de Gomori y tricrmico de Masn). En la ntima se describen engrosamientos excntricos formados por tejido colgeno sin las caractersticas de la ateroesclerosis arterial, es decir, sin depsitos de lpidos. La lmina
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elstica interna es normal o est fragmentada (8). Fisiopatologa de la fleboesclerosis Los cambios parietales de las venas de los miembros inferiores con fleboesclerosis se deben principalmente a una prolongada elevacin de la presin intravenosa causada a su vez por diversos procesos como insuficiencia cardaca, fstulas arteriovenosas y venas varicosas. Es considerada como un conjunto de cambios adaptativos parietales venosos, secundarios a la elevada presin venosa. Las alteraciones que constituyen la fleboesclerosis se superponen a los cambios propios de la edad causados a su vez por los efectos prolongados hemodinmicos sobre la pared venosa. Se genera entonces una lesin por sumatoria de factores etiopatolgicos, los cuales en algn momento sern difciles de separar. VRICES. Etiopatogenia Todas las vrices son producidas por un aumento de presin sangunea intraluminal en condiciones de desequilibrio de la relacin normal entre las presiones intravasculares y el estado morfofuncional de la pared y las vlvulas venosas. Pueden ser vrices primarias o secundarias segn su etiologa. Cuadro 1. Las vrices primarias representan el 90 %. En ellas
Cuadro 1 Etiopatogenia de las vrices Primarias 90 % Insuficiencia valvular por malformacin Embarazo Obesidad Bipedestacin prolongada Influjo hormonal Sedentarismo Flebitis previa Malformaciones A-V adquiridas Inducida por qumicos Lesin por quemaduras

se observan en mujeres (60 %). Pueden actuar como desencadenantes el embarazo, la obesidad, la bipedestacin prolongada, el influjo hormonal estrognico y el sedentarismo. El aumento transitorio o persistente de la presin venosa intraluminal acta sobre los puntos dbiles de fuga en la vlvula ostial de la safenas. Establecida la incompetencia valvular, con la persistente presin retrgrada, las venas se dilatan y se hacen tortuosas En las vrices secundarias existe un factor extrnseco que daa o afecta las vlvulas venosas. Representa el 10 % de las vrices. Incluye las generadas despus de una obstruccin flebtica, caracterizada por recanalizaciones avalvulares de las venas profundas, asimismo por malformaciones venosas y fstulas arteriovenosas adquiridas o congnitas (9). Anatoma patolgica Las vrices son evaluadas por el patlogo en el material quirrgico, ya que excepcionalmente, son descritas en autopsias. Generalmente, los especmenes proceden de los servicios de ciruga cardiovascular y/o ciruga general. En los segmentos venosos, se describe el aspecto de la adventicia, la luz venosa en toda su longitud realizando cortes transversales cada medio cm. No requieren de procedimientos de fijacin especiales. La solucin de formalina al 10.% en volmenes adecuados al tamao de la muestra, es la ideal para este tipo de patologa. El examen histolgico exige coloraciones de tricrmico y elstica para la evaluacin de los cambios parietales. Caractersticas macroscpicas Las muestras obtenidas para estudio, usualmente, consisten en segmentos cilndricos de variable longitud y revertidos de acuerdo al procedimiento de extraccin realizado. Tales fragmentos de venas estn elongados y dilatados, en forma segmentaria, configurando zonas de dilatacin irregular con zonas nodulares de marcada ectasia y sobre todo persistentemente tortuosas por la elongacin. El dimetro de la luz venosa est aumentado de tal manera que el sistema valvular se hace incompetente. La trombosis parietal es rara en las vrices. La adventicia es lisa y puede no ser observada cuando la vena fue extrada y revertida (10). Figura 1. A los cortes transversales, se identifica la dilatacin luminal del espcimen, cuyas paredes se muestras arrolladas sobre su propio eje, dando en conjunto el
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Secundarias 10 %

hay predisposicin gentica, heredo-familiar. Incluye las insuficiencias valvulares por malformaciones, agenesias, debilidad o distrofia de uno o todos los elementos de su pared, que incluyen el tejido elstico, el muscular y el conjuntivo. Generalmente
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Figura 1. Espcimen de safenectoma bilateral (A). Se observan el aspecto tortuoso y las reas de dilatacin variable de la pared (B).

aspecto de laminas concntricas superpuestas en forma consecutiva, con un variable engrosamiento parietal y de coloraciones que varan desde tonalidades blanco amarillentas en los extremos endoteliales, hasta una coloracin pardo oscura en la superficie adventicial superficial, luego de la reversin del espcimen. Los fenmenos de calcificacin distrfica pueden generar desprendimiento de las capas ms superficiales. Figura 2. Los cortes longitudinales revelan fundamentalmente las fases de saculacin de las muestras, las cuales presentan alternancia de engrosamientos que pueden mostrar desde zonas de calcificacin, hasta reas de adelgazamiento de la pared, con infiltracin hemorrgica de la misma. Figura 3. En las zonas de obliteracin luminal total, generada por la fibrosis parietal, puede identificarse la vasa vasorum adventicial hipertrfica ejerciendo funciones de compensacin del flujo local, a fin de mantener el trofismo de la vena afectada por el fenmeno obliterativo (11).

Figura 2. Los cortes transversales muestran que las paredes venosas inicialmente dilatadas se fusionan en forma concntrica al momento de la fijacin, identificando cambios de fleboesclerosis con calcificacin central (A, B). La flebotrombosis se caracteriza por obstruccin de la luz, pudindose observar perifricamente la vasa vasorum, en la fase inicial de trombosis, luego del procedimiento quirrgico (flechas).

Figura 3. Los cortes longitudinales muestran la alternancia de reas de espesor variable da las paredes venosas.
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Caractersticas microscpicas Los cambios caractersticos de las vrices dependen de la fase evolutiva en que son examinadas por el patlogo. Algunos autores han descrito una trada histopatolgica que establece un continuo degenerativo de la pared venosa, la cual se inicia con cambios de fleboectasia, es decir, por una fase de elongacin y dilatacin reactiva, seguida del fenmeno de flebotrombosis en la cual ya se observa engrosamiento parietal por reaccin fibrosa de la capa msculo-elstica, denotando la formacin de trombos con aparicin de efecto de masa intraluminal y finalmente lo que se considera el perodo de estado de la enfermedad o de fleboesclerosis propiamente dicha, donde se puede demostrar alternancia en el grosor de la pared venosa con disminucin del espesor por atrofia concomitante de la capa media y presencia de dilataciones tortuosas progresivas as como, calcificaciones focales de la pared. Estos diferentes estadios evolutivos de la lesin convergen comnmente en la evaluacin de las piezas de reseccin quirrgica, de tal manera que son elementos pertinentes positivos a ser incluidos en la redaccin de los informes diagnsticos. Cuadro 2. Esos fenmenos pueden acompaarse de infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, extravasacin de hemates en el intersticio con variable presencia de hemosiderfagos, edema parietal y cambios focales de neovascularizacin (12). Desde el punto de vista fisiopatolgico, estas alteraciones de la pared venosa encuentran respuesta en los cambios estructurales de las diversas capas venosas. Existe hipertrofia en la capa ntima de las venas varicosas, la cual puede variar en diferentes planos caracterizados por hiperplasia focal del tejido subendotelial de la ntima, especialmente del tejido

colgeno con numerosos miofibroblastos. Figuras 4 y 5.

Cuadro 2 Trada histopatolgica de las vrices Fleboectasia Flebotrombosis Fase de elongacin Dilatacin reactiva parietal Engrosamiento parietal Reaccin fibrosa de la capa msculo-elstica Formacin de trombos Efecto de masa intraluminal Perodo de estado de la enfermedad Disminuye espesor de la pared Atrofia de la tnica media

Fleboesclerosis

Figura 4. Microfotografa que muestra corte histolgico transversal de la pared varicosa, observndose las tnicas ntima, media y adventicia de izquierda a derecha. HE 10X.

Figura 5. Cambios de hipertrofia en la tnica ntima (A). Con la coloracin de tricrmico de Gomori, las fibras de colgeno se observan de color verde y atrapados entre ellas, se identifican haces de msculo liso y/o miofibroblastos (B). HE y tricrmico de Gomori. 20X.
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La matriz extracelular, en forma de tejido colgeno, muestra un aumento significativo, al igual que algunas fibras elsticas y fibras musculares lisas. Los haces de colgeno tienen adems, dao arquitectural con desorganizacin y desorientacin espacial. Tanto en las venas normales como en las varicosas se identifican varios tipos de colgeno, a saber de tipos I, III, IV y V. Las vrices no muestran entonces alteraciones en la composicin del colgeno, sino que inducen un fenmeno de remodelacin parietal, el cual es responsable de la deformidad de la misma. Se observan tambin cambios en las clulas endoteliales con severo dao de fibras musculares lisas (13, 14). Figuras 6, 7 y 8. En los casos de fleboesclerosis primaria, no se observa neoangiognesis. En la capa media, existe una colagenizacin progresiva que separa haces de fibras musculares lisas, las cuales estn desorganizadas y

Figura 6. Proliferacin sub-intimal caracterstica de la pared varicosa y que acompaa la flebotrombosis. Tricrmico de Gomori. 20X.

Figura 7. Fibras musculares separadas por el colgeno en la tnica media. HE 10X y 20X.

Figura 8. A la izquierda, la coloracin de elastina revela la protena elstica desorganizada en la tnica media. A la derecha, la misma desorganizacin la muestran las fibras musculares lisas (color rojo) infiltradas por el tejido colgeno en proliferacin (color verde). Elstica y tricrmico de Gomori 20X.
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la mayora atrficas. Pueden comprobarse depsitos de proteoglicanos alrededor de grupos celulares musculares. La calcificacin de la media, es rara. La fibrosis focal con parcial destruccin de las

fibras elsticas indica una condicin posinflamatoria (fleboesclerosis secundaria). Figura 9. Los cambios en la adventicia muestran un incremento de tejido colgeno denso (15,16).

Figura 9. Adventicia con proliferacin del tejido colgeno, el cual muestra cambios de disrupcin. Con la coloracin de tricrmico se comprueba la hiperplasia de la pared de los vasos de la tnica adventicia. HE y tricrmico de Gomori. 20X.

REFERENCIAS 1. Malcom D Silver. Cardiovascular pathology. 2 edicin. Vol 1. Churchill Lvingstone. NY; 1991. 2. London NJM, Nash R. Varicose veins. Br Med J. 2000;320:1391-1394. 3. Carbonell-Tatay A, Casp Vanaclocha V. Varices en miembros inferiores intervenidas en un Hospital Comarcal. Tcnica quirrgica de eleccin. Arch Cir Gen Dig. 2004;5. 4. Surez M L E, Aceituno H, Troconis-Espino A. Propuesta de clasificacin de la patologa venosa de miembros inferiores. En prensa. 5. Stritecky-Kaheler T. Anatoma del sistema venoso. Ciruga de las venas varicosas. Espaa: Ed. Marban Libros SL; 1997. 6. Fawcett DW. Tratado de Histologa. 12 edicin. Interamericana Mc. Graw-Hill. 1995. 7. Abbad MC, Azcona JM, Botey A, Solano JM. Enfermedades de las venas. En: Ferreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 13 edicin. Madrid, Espaa: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995.p.653-661. 8. Leu HJ, Leu AJ. Phlebosclerosis, phlebothrombosis and thrombophlebitis: A current perspective. Cardiovasc Pathol. 1996;5:183-192. 9. Niebes P. Physiopathologie de la veine variqueuse. Acta Med Int. 1987;48:1301-1310. 10. Leu HJ. Aspects morphologiques des altrations de la paroi veineuse. Plbologie. 1980;33:223-231. 11. Obitsu Y, Ishimaru S, Furunkuva K. Histopathological studies of the valves of varicose veins. Phebology. 1990;5:245-254. 12. Appleby RD, Olds RJ. The inherited basis of venous thrombosis. Pathology. 2000;29:342-347. 13. Maurel E, Azema C, Deloly J, Bouissou H. Collagen of the normal and the varicose human saphenous vein: A biochemical study. Clinica Chimica Acta. 1990;193(1-2):27-37. 14. Traverse JP. Assessment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen elastic and smooth and muscle content. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;2:230-237. 15. Venturi P. Biochemical assay of collagen and elastin in the normal and varicose vein wall. J Surg Res. 1996:245-248. 16. Khan AA, Eid AA, Hamdi A. Structural changes in the tunica intima of varicose veins: A histopathological and ultrastructural study. Pathology. 2000;32:253257.

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