Captulo XVIII

Obstetricia

XVIII. 1. MORBILIDAD OBSTTRICA

SNDROME HELLP Clasificacin de Martin et al. TROMBOCITOPENIA Clase 1: plaquetas < 50x109/l Clase 2: plaquetas: Superior a 50x109/l e inferior a 100x109/l Clase 3: plaquetas: Superior a 100x109/l e inferior a 150x109/l Clasificacin de Audibert et al. COMPLETO Plaquetas: < 100x109/l LDH 600 UI/l AST 70 UI/l

HEMLISIS ms DISFUNCIN HEPTICA LDH 600 UI/l AST, ALT o ambas 40 UI/l

INCOMPLETO Slo hay uno o dos de los factores antes descritos

Deben estar presente todas para incluirse

- Martin JN Jr, Blake PG, Lowry SL, Perry KG Jr, Files JC, Morrison JC. Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: how rapid is postpartum recovery?. Obstet Gynecol 1990;76:737-741 - Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:460-464 366

Los criterios diagnsticos del Sndrome HELLP son: anemia hemoltica microangioptica, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia. Existe, sin embargo una ausencia de consenso a la hora de establecer los valores de estos parmetros necesarios para el diagnstico. As, el diagnstico de hemlisis se ha basado en la presencia de esquistocitos, mientras que otros autores han incluido la presencia de cifras bajas de haptoglobina, elevacin de LDH, bilirrubina y hemoglobina libre. Otros autores han descrito el Sndrome parcial o incompleto (Audibert et al). En relacin con la elevacin de enzimas hepticas tampoco hay unanimidad en cuanto a las pruebas de funcin heptica que deben ser empleadas. Aunque la mayora hacen referencia a valores elevados de transaminasas, la desviacin de la normalidad requerida para el diagnstico no est totalmente establecida. La trombopenia varia en su definicin entre valores inferiores a 100 150 x 109/l. El grupo de Martin et al es el que ha acumulado una mayor experiencia. Se muestra (en la tabla) la clasificacin llevada a cabo por este grupo y la de Audibert et al. Audibert et al propusieron un sistema de clasificacin basado en la expresin parcial o completa del sndrome. Estos autores consideran que la mayor incidencia de complicaciones maternas en mujeres con el sndrome completo, en comparacin con aquellas con el sndrome parcial recalca la importancia de los criterios estrictos para definir el sndrome. Martin et al en un intento de establecer una estratificacin de la gravedad clasificaron a los pacientes en tres grupos en funcin de la cifra de plaquetas. Estos mismos autores han analizado el valor pronstico de esta clasificacin en un estudio retrospectivo con 777 pacientes habiendo observado una mayor frecuencia y gravedad de las manifestaciones clnicas as como de la estancia hospitalaria en aquellas enfermas con menor cifra de plaquetas. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros procesos microangiopticos de aparicin o posible aparicin en el embarazo: Preeclampsia, Sndrome urmico-hemoltico y prpura trombtica trombocitopnica, e higado graso agudo del embarazo. Preeclampsia Trastorno mdico ms frecuente del embarazo. Afecta al 5-13% de las gestaciones, aparece sobre todo en primiparas (75-80%) y habitualmente en el tercer trimestre. 367

Preeclampsia 1. Hipertensin arterial: Presin arterial constantemente de 140/90 mm Hg o mayor en una paciente anteriormente normotensa (definicin del American College of Obstetricians and Gynecologists) 2. Proteinuria: Definida como ms de 300 mg/24 horas o 2 + o ms en tira reactiva sin infeccin urinaria. 3. Edema. Eclampsia Preeclampsia que cursa con convulsiones

Factores de riesgo identificados: hipertensin crnica, nefropata subyacente, diabetes mellitus y antecedente de preeclampsia. La preeclampsia se clasifica como leve o grave: Preeclampsia grave: mujeres con hipertensin proteinrica de inicio reciente y una o ms de la siguientes complicaciones: sntomas de disfuncin del sistema nervioso central (visin borrosa, escotomas, cefalea intensa), eclampsia (convulsiones, coma no explicado o ambos), sntomas de distensin de la cpsula heptica (dolor del cuadrante derecho abdominal o epigstrico), aumento de la presin arterial (160/110 o ms en dos ocasiones con al menos seis horas de diferencia), proteinuria (ms de 5 g/24 h), oliguria o insuficiencia renal, edema pulmonar, accidente cerebrovascular, lesin hepatocelular (cifras de transminasas sricas de ms del doble de lo normal), trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/mm3), coagulopata, sndrome HELLP. Preeclampsia leve: todas aquellas mujeres con diagnstico de hipertensin proteinrica de nuevo inicio sin datos de la forma grave.

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 Sndrome urmico-hemoltico (SHU) y prpura trombtica trombocitopnica (PTT) Son microangiopatas trombticas diseminadas caracterizadas por la presencia de trombopenia, anemia hemoltica con esquistocitos, alteraciones renales, neurolgicas y fiebre. Cursan sin alteraciones de la hemostasia ni de la funcin heptica. No suelen tener hipertensin o es muy leve. La presencia de fallo renal grave apunta al diagnstico de SHU. La PTT suele aparecer en el segundo trimestre del embarazo. El SHU aparece ms frecuentemente tras el parto. No son trastornos especficos del embarazo. Higado graso agudo del embarazo (HGAE) Incidencia: 1/5.000-13.000 gestaciones. Causa desconocida aunque se sugiere una alteracin en la oxidacin intramitocondrial de los cidos grasos causada por un defecto gentico en la actividad de determinadas enzimas hepticas (3-hidroxiacil coenzima A deshidrogenasa). Clnicamente: sintomatologa inicial inespecfica (nuseas, vmitos, dolor en hipocondrio derecho). Ms tarde (una o dos semanas) aparece ictericia y sin tratamiento progresa a fallo heptico fulminante. Analticamente suele aparecer leucocitosis, patrn de colestasis heptica con hipoalbuminemia y aumento de transaminasas (normalmente superiores a las aparecidas en el sndrome HELLP). Es frecuente la hipoglucemia y casi todas las pacientes presentan alteraciones de coagulacin e hipofibrinogenemia. Diagnstico diferencial entre microangiopatas de posible aparicin en el embarazo
Diagnstico

AHMA Trombopenia Coagulopata HTA

Enf. Enf. Renal Neurolgica + + +++ + +++ +

Trimestre de inicio Tercero Tercero Postparto Segundo Tercero

Preeclampsia HELLP SHU PTT HGAE

+ ++ + +++ +

+ +++ ++ +++ +

+++

+++

AHMA: Anemia hemoltica microangioptica. HTA: Hipertensin arterial. hallazgo no habitual; +leve; ++ moderado; +++grave.

- Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake P. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373-1384 - Magann EF, Martin JN Jr. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999;42:532-550 - De la Rubia J, Prez F, Navarro A. Sndrome HELLP. Med Clin (Barc) 2001;117:64-68 369