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Presidncia da Repblica

Secretaria Especial dos Direitos Humanos Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia - CORDE Sistema Nacional de Informao sobre Deficncia - SICORDE Esplanada dos Ministrios, Bloco T, Anexo II, 2o andar, sala 200 70064 - 900 - Braslia - DF Fone: 0xx61 - 3429-3493 / 3429-3669 Fax: 0xx61 - 3225-8806 E-mail: corde@sedh.gov.br Home page: http://www.presidencia.gov.br/sedh/corde Reproduo autorizada, desde que citada a fonte de referncia. Distribuio gratuita Impresso no Brasil/printed in Brazil Copyright@ 2005 by Presidncia da Repblica Tiragem: 10.000 - 1 Edio - 2002 10.000 - 2 Edio - 2005 1.000 - 2 Edio em CD - 2005

E-mail do autor para contato: camargos@pobox.com

Normalizao: Maria Amlia Elizabeth Carneiro Verssimo (CRB-1No 303)

Os conceitos e opinies emitidos nesta obra, assim como as ilustraes, so de exclusiva responsabilidade dos autores.

Referncia bibiogrfica: Camargos Jr., Walter et al. Transtornos invasivos do desenvolvimento: 3o Milnio. Braslia: CORDE, 2005. 260 p. 26,5 cm.

Ficha catalogrfica:

Camargos Jr., Walter (coord.) Transtornos Invasivos do Desenvolvimento: 3o Milnio / Walter Camargos Jr e colaboradores. -Braslia: Presidncia da Repblica, Secretaria Especial dos Direitos Humanos, Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia, 2005. 260 p.: 26,5 cm. 1. Deficincia 2. Deficincia mental 3. Autismo 4. Sndrome de Asperger 5. Sndrome de Rett I. Ttulo II. Brasil. Presidncia da Repblica, Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia . CDD - 616.8588

Apresentao

Uma das formas de superao das desigualdades nos dias de hoje, o conhecimento. A criao e manuteno de servios de informao acessveis ao cidado tornaram-se sem dvida um dos mecanismos para o compartilhamento do saber, de forma a reduzir as desigualdades sociais. H uma conscincia crescente de que muitas pessoas tm dificuldades em conseguir uma participao igualitria na sociedade por terem pouco ou nenhum acesso a informaes atualizadas. No mais possvel a promoo de polticas de incluso social sem o conhecimento das tecnologias hoje existentes, das normas jurdicas em vigor e de uma viso sistmica em termos de reas do conhecimento. Desta forma, o compartilhamento de informaes torna-se uma tarefa de fundamental importncia. A igualdade de oportunidades passa necessariamente pela tomada de conscincia dos direitos e necessidades de cada cidado, bem como da colaborao que cada um capaz de oferecer. Uma preocupao da Secretaria de Estado dos Direitos Humanos a de oferecer ao cidado a oportunidade de todos exercerem a sua cidadania, com

conhecimento dos direitos e exerccio consciente de seus deveres. A edio da Coleo "Estudos e Pesquisas na rea da Deficincia", editada em parceria com a Associao de Pais e Amigos dos Portadores de Necessidades Especiais do Rio de Janeiro - AMES e Associao Brasileira de Autismo - ABRA, entidades de defesa de direitos da pessoa portadora de transtornos autsticos, sem dvida alguma, vir minimizar a carncia de informaes acessveis sobre o tema. Faz parte desta primeira edio os seguintes ttulos: 1 - Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Associados a Graves Problemas do Comportamento - "Reflexes sobre um Modelo Integrativo", de autoria do Prof. Dr. Jos Raimundo Facion; 2 - Transtornos Invasivos do Desenvolvimento 3 Milnio, de autoria do Dr. Walter Camargos Junior e colaboradores; 3 - Leso Cerebral, de autoria do Dr. Jos Amrico Fontes; 4 - Assistncia Preventiva ao Recm-Nascido para Parteiras e Agentes de Sade, de autoria do Dr. Jos Amrico Fontes; 5 - Obstetrcia para Pediatras e Pediatria para Obstetras, de autoria do Dr. Jos Amrico Fontes.

O desconhecimento estimula a omisso; o conhecimento nos liberta do preconceito, da segregao e da falta de cidadania.

Niusarete Margarida de Lima Coordenadora Sistema Nacional de Informaes sobre Deficincia Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia - CORDE

Lista de Colaboradores
Adrianna Zuchi
Psicloga, Supervisora e Coordenadora da Comunidade Teraputica D.W.Winnicott, POA RS, Especialista em Psicoterapia de Casal e Famlia. Psicologia da PUC-SP.

Cludia Gonalves de Carvalho Barros


Fonoaudiloga; Ps-graduada em Distrbios da Comunicao; Professora da Cadeira Preveno e Correo dos Problemas de Linguagem do Curso de Fonoaudiologia das FAMIHBH.

Adriane Gonalves Salle


Psicloga, Supervisora e Coordenadora da Comunidade Teraputica D.W.Winnicott, POA RS, Especialista em Psicoterapia da Infncia e Adolescncia.

Cleonice Bosa
Mestre em Psicologia do Desenvolvimento (UFRGS); PhD em Psicologia (Institute of Psychiatry - University of London, Uk); Profa Adjunto do Instituto de Psicologia (UFRGS); Coordenadora do Ncleo Integrado de Estudos e Pesquisa em Transtornos do Desenvolvimento NIEPED (UFRGS).

Aline de Castro
Musicoterapeuta da Equipe SEADDA (Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico FHEMIG, BH, MG.

Ana Cristina Bittencourt Fonseca


Psiquiatra da Equipe SEADDA (Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico FHEMIG, BH, MG

Cristina Arajo Costa Oliveira


Fisisoterapeuta da Equipe SEADDA (Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico FHEMIG, BH, MG.

Ana Maria Bereohff P Bastos .


Professora com Especializao em Educao Especial e Psicloga Clnica atuando em avaliao e atendimento a portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento.

Emlio Salle
Mdico psiquiatra. Mestre em Clnica Mdica pela UFRGS, Diretor Clnico da Comunidade Teraputica D.W.Winnicott, Membro Fundador do GEPAPI.

rica Gomes Fornero Ana Maria S. Ros de Mello


Presidente da AMA-SP. Fonoaudiloga da Equipe SEADDA (Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico FHEMIG, BH, MG.

Ana Nilce Pettinate


Psicloga; Psicomotricista da Equipe SEADDA (Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico FHEMIG, BH, MG.

Erica de Araujo Brando Couto


Fonoaudiloga; Psicloga; Mestre em Educao Especial; Docente do Curso de Fonoaudiologia das Faculdades Metodistas Integradas Izabela Hendrix FAMIH, BH, MG.

Ana Lcia Rossito Aiello


Doutora em Psicologia Experimental (USP) pelo Departamento de Psicologia, Universidade Federal de So Carlos, SP.

Evie de Frana Giannini


Bolsista de Iniciao Cientfica, graduanda de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.

Andra Regina Nunes Misquiatti


Mestre em Distrbios da Comunicao pela PUC-SP; Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Unesp-Marlia/SP; Coordenadora do Ceicomhu- Centro de Estudos Interdisciplinares da Comunicao Humana da Unesp - Marlia/SP.

Fernanda Dreux Miranda Fernandes


Mestre em Distrbios da Comunicao pela PUCSP; Doutora em Semitica e Lingstica Geral pela USP; Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da USP; Coordenadora do Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica nos Distrbios Psiquitricos da Infncia do curso de fonoaudiologia da FMUSP; Professora e orientadora nos programas de mestrado e doutorado em Cincias da FMUSP e em Semitica e Lingstica Geral da Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da USP.

Caio Flvio Miguel


Psiclogo formado pela PUC-SP; Mestre e Doutorando em anlise comportamental aplicada pela Western Michigan University, EUA. Atua com pesquisa na rea de ensino de linguagem em crianas diagnosticadas com autismo e outros transtornos do desenvolvimento.

Francisco Bartista Assumpo Jr. Ceres Alves de Arajo


Psicloga; Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Escola Paulista de Medicina; Professora do Departamento de Psicodinmica da Faculdade de Psiquiatra; Doutor em Psicologia Clnica pela PUC-SP; Professor do Programa de Ps-graduao em Psiquiatria da USP e do Programa de Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Mackenzie.

Glucia M Guerra Arajo


Pedagoga - Especialista em Educao Especial.

Mrcia Cristina L. Pereira


Psicloga Especialista Psicopatologia Dinmica.

Igor Mangueira
Estudante de jornalismo, UFS-SE; autor do romance Profunda Indiferena As Lgrimas de um Olhar Perdido.

Margarida H. Windholz, Ph.D.


Psicloga formada pela USP; Doutora em Psicologia pela USP; Ex-docente do Departamento de Psicologia Experimental, Instituto de Psicologia da USP; Pesquisadora; Membro da Academia Paulista de Psicologia; Co-fundadora, organizadora e supervisora da primeira escola de abordagem comportamental em So Paulo (CARE) em 1972.

Jos Luiz Pinto Pereira.


Neurologista pela UFPR; Ttulo de Psiquiatria pela ABP \AMB; Professor Auxiliar de Psiquiatria do Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria da Universidade Federal do Paran, Curitiba.

Maria Cristina Machado Ribeiro Jos Raimundo Facion


Psiclogo; Doutor em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria Infantil e Ps-Doutorado no Departamento de Neuropediatria da Universidade de Mnster Alemanha; Professor visitante da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ. Psicloga, Diretora da Escola ComumViver, BH, MG.

Maria das Dores de Oliveira Nunes


Psicloga, ps-graduada em Psicopedagogia.

Maria do Carmo Tourinho Ribeiro Vieira


Presidente da Associao Brasileira de Autismo ABRA e da Associao de Amigos do Autista de Sergipe.

Letcia Lima Leo


Mestre em Pediatria pela UFMG; Mdica do Servio Especial de Gentica doHospital das Clnicas da UFMG.

Maria Eugnia Castelo Branco Albinati


Musicoterapeuta e educadora musical; Vicepresidente da Associao Mineira de Musicoterapia.

Marcos Jos Burle de Aguiar


Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina UFMG; Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade Medicina da UFMG; Coordenador do Servio Especial de Gentica do Hospital das Clnicas da UFMG.

Maria Isabel dos Santos Pinheiro


Psicloga pela PUC/MG; Especialista em Psicopedagogia pela PUC/MG; Mestranda em Educao Especial pela UF So Carlos/SP Pesquisadora pelo Laboratrio de Neuropsicologia do Desenvolvimento Departamento de Psicologia, Universidade Federal de Minas Gerais.

Lilian Pimentel Almeida Lopes


Terapeuta Ocupacional da Equipe SEADDA (Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico FHEMIG, BH, MG.

Maria Isabel Tafuri Lvia de Castro Magalhes, PhD.


Terapeuta Ocupacional; Doutora em Psicologia da Educao pela Universidade de Illinois em Chicago; Profa. Adjunta, Depto. de Terapia Ocupacional, UFMG. Psicloga; Psicanalista; Mestre em Psicologia Clnica pela Universidade Federal de Braslia; Professora de Psicologia Clnica da UnB.

Maria Helena Siqueira Sprovieri Lorenzo Lanzetta Natale


Alunos de graduao em Psicologia e Iniciao Cientfica no Laboratrio de Neuropsicologia do Desenvolvimento, Departamento de Psicologia, UFMG Mestra e Doutora em Servio Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; Terapeuta Familiar; Membro Titular da Associao Paulista de Terapia Famliar.

Lucia Helena Vasconcelos Freire


Psicloga; Extensa experincia em Escolas Especiais e com portadores de autismo Infantil e outros TID.

Maria de Lourdes Canziani


Pedagoga pela Universidade Federal do Paran UFPR; Especializada em Programas de atendimento a pessoas com deficincia em cursos no Brasil e no exterior; Contribuiu para o desenvolvimento das polticas brasileiras na rea de reabilitao de pessoas com deficincia e elaborou diretrizes, projetos e/ou programas de atendimento a essas pessoas; atuou em cargos de direo em instituies pblicas e privadas; autora de livro e artigos sobre o tema, publicados em revistas cientficas nacionais e internacionais.

Mrcia Brando de Castro


Pedagoga; ps-graduada em Educao Pr-escolar; Coordenadora da rea Pedaggica da Escola ComumViver. BH, MG.

Mrcia Cristina Franco Lambertuci


Terapeuta Ocupacional, Especialista no Mtodo Neuroevolutivo e Terapia de Integrao Sensorial.

Marli Bonamini Marques


Coordenadora Pedaggica da Associao dos Amigos do Autista - AMA/SP.

Membro do Servio de Neurologia Infantil do Hospital das Clnicas da UFMG; Membro do Centro de Neuropediatria do Hospital Infantil So Camilo, Belo Horizonte, MG.

Mauro Ivan Salgado


Cirurgio Dentista, Mdico, Professor Assistente de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Membro Titular da Academia Mineira de Odontologia e da Associao Brasileira de Pesquisadores de Histria e Genealogia. Autor de vrios livros pedaggicos para crianas na rea odontolgica.

Rosa Maria Melloni Horita


Psquiatra da Infncia e Adolescncia da Secretaria de Sade do Distrito Federal.

Rosana Soares Melo Lima


Psicloga Clnica, Especialista em Neuropsicologia FUMEC- MG

Maycoln Leni Martins Teodoro


Psiclogo pela UFMG; Mestre e, Psicologia Social pela UFMG; Doutorando em Psicologia pela Universidade de Freiburg.

Shawn E. Kenyon
Mestre em Psicologia Clnica pelo Assumption College, EUA Especializao em Terapia Comportamental para Crianas e Adolescentes.

Nylse Helena Silva Cunha


Pedagoga; Membro Fundadora do GEPAPI.

Simone Aparecida Lopes-Herrera


Fonoaudiloga; Mestre e Doutoranda em Educao Especial pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCar); Coordenadora do Curso de Fonoaudiologia do Centro Universitrio do Norte Paulista (UNORP So Jos do Rio Preto-SP).

Patrcia Coacci Rangel


Assistente Social e Especialista em Sade Mental; Coordenadora do SEADDA ( Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico - FHEMIG.

Patrcia Martins de Freitas


Alunos de graduao em Psicologia e Iniciao Cientfica no Laboratrio de Neuropsicologia do Desenvolvimento, Departamento de Psicologia, UFMG.

Tnia Gonzaga Guimares


Psicloga Especialista em Psicodiagnstico Infantil

Tatiana de Melo Pereira


Psicloga da Equipe SEADDA (Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico FHEMIG, BH, MG.

Paula Braga-Kenyon
Psicloga formada pela PUC-SP; Mestre em anlise comportamental aplicada pela Northeastern University, EUA.

Vera Lcia Diniz de Lima


Psicloga; Diretora da Escola ComumViver, BH, MG.

Paulo Berl Sukiennik


Mdico psiquiatra , Mestre Educao pela PUCRS Diretor Clnico da Comunidade Teraputica D. W. Winnicott, POA, RS., Membro Fundador do GEPAPI..

Vicente de Paula
Tcnico em Musicoterapia da Equipe SEADDA (Servio de Atendimento e Diagnstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedaggico FHEMIG, BH, MG.

Priscilla Siomara Gonalves


Analista de sistemas com especializao em psicopedagogia. Coordenadora da Lista de Discusso de Autismo.

Vitor Geraldi Haase


Neurologista; Mstre em Lingstica pela PUC/RS; Doutor em Biologia Humana pela Universidade de Munique; Professor Adjunto do Departamento de Psicologia da UFMG.

Regina Fanfa Onfrio


Psicloga, Supervisora e Coordenadora da Comunidade Teraputica D.W.Winnicott, Especialista em Psicoterapia da Infncia e Adolescncia.

Viviane Costa de Leon


Terapeuta Oucpacional; Especialista em Psicopedagogia Clnica; Mestranda em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Roberto Antonucci
Psiclogo clnico; Mestre e Doutorando, em psicologia clnica pela PUC/SP; Supervisor clnico da Faculdade de Psicologia da Universidade Santo Andr SP.

Walter Camargos Junior


Psiquiatra infantil; Professor Assistente de Psiquiatria na Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais; Psiquiatra Infantil no Centro Geral de Pediatria FHEMIG; Membro fundador do GEPAPI.

Rodrigo Carneiro de Campos


Neurologista Infantil da Prefeitura de Belo Horizonte e do Centro Psicopedaggico da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais, FHEMIG;

APRESENTAO

com imensa satisfao que fao a apresentao desse livro - Transtornos Invasivos do Desenvolvimento 3o. Milnio! Em todo o perodo de gestao do livro, desde a idia de editar um livro que pudesse atualizar os tcnicos nos conhecimentos atuais e, para isso seria necessrio explicitar a prtica ao invs de um suposto saber terico que nada acresce ao portador de deficincia e sua famlia, a conversa com os tcnicos da CORDE, o convite aos autores, a reviso dos temas, e mesmo a contnua cobrana dos autores pela finalizao dos textos visualizei o quanto os profissionais brasileiros aprenderam e agora doam esse conhecimento populao acometida por destino to grave. H pouco mais de 10 anos a CORDE concretizava o histrico I Congresso Nacional de Autismo, em Braslia, poca em que o Autismo Infantil e Sndromes correlatas ainda eram uma novidade terica para a maioria. Prticas distorcidas sem objetivo definido e sem rumo eram o padro. Profissionais mdicos em perodo de especializao sem as informaes mnimas que os capacitassem a lidar com essa populao, j que seus preceptores tambm no estavam instrumentalizados tcnicamente. Escolas que denominava a todos e indiscriminadamente, de psicticos. Pedagogos que tentavam aprender atravs de erros e acertos qual o melhor caminho. Psiclogos que ainda acreditavam que todas as mes eram doentes e lhes imputavam a origem de tal mal. Profissionais da Sade Pblica que diziam que essa populao era pequena demais para merecer uma poltica especfica e que poderiam/deveriam ser tratadas em Postos de Sade. Percebo que estamos, aqui no Brasil, comeando a sair do tempo das trevas no tocante aos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. Evoluimos e espero que nunca paremos. E, comeamos graas ao movimento das famlias que se organizaram em Associaes como a AMA-SP, a ABRE-TE, ASTECA e ABRA, etc e tiveram o apoio governamental da CORDE. Avalio que sem esses personagens, a grande maioria de ns profissionais no teria adquirido o conhecimento que possui atualmente. Enfim com esse livro concretizo uma viso que tive, ainda na dcada passada que a identificao dessa populao e suas necessidades seriam alcanadas em perodo temporal razovel. Esse livro tem objetivo prtico e foi dividido por sees, que correspondem a reas de atuao: Mdica, Psicolgica, Pedaggica, Fonoaudiolgica, Institucional e Temas Especiais. Na seo mdica temos 7 captulos. Inicia-se com aspectos gerais do Autismo Infantil, seguido dos Diagnsticos Diferenciais mais comuns, dos aspectos neurolgicos desse grupo nosogrfico e de suas bases genticas. O captulo 5 e os prximos versam sobre a Sndrome de Asperger, a Sndrome de Rett e finaliza

com o tema Tratamentos. Todos os autores escreveram de forma clara e de fcil absoro, mesmo tratando-se de temas complexos. A seo sobre temas da psicologia inicia com os Sinais Precoces onde a autora traz vrios aspectos relativos aos bebs. Abarca ainda um captulo sobre a ptica psicanaltica atual, onde os pais so partcipes do processo teraputico. Segue-se a ptica jungiana onde a autora desenvolve os conceitos e constri uma concluso que seres portadores de autismo possuem uma formatao psquica diferente, em sua essncia, em comparao a uma pessoa normal e que para isso o tratamento tambm deve ser especfico. O captulo sobre Teoria da Mente no se prima pelas concepes tericas profundas mas por sua aplicabilidade. O texto sobre Psicologia Comportamental atual e serve para utilizao no cotidiano clnico e de base para o captulo seguinte que o Perfil Psico-Educacional Revisado (PEP-R) na verso brasileira. Os aspectos psicolgicos dos portadores de Sndrome de Asperger so intensamente trabalhados no captulo seguinte. O captulo 15 traz um tema - A Sexualidade do portador de TID ainda muito pouco trabalhado em livros e artigos tcnicos mas muito conversado no cotidiano clnico, familiar e escolar. O importante tema sobre as famlias brilhantemente comentado. Essa seo finalizada com informaes gerais sobre Neuropsicologia e Mecanismos Neurocognitivos no Autismo Infantil, onde trata de questes tericas pouco comuns em nosso meio clnico. A terceira seo, do captulo 19 ao 25, traz questes relativas a pedagogia. Inicia com uma viso geral sobre o trabalho com os portadores de Distrbios de Comportamento seguido de uma discusso focada nos portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) onde aborda as fronteiras pedagogia/terapia no trabalho com essa populao e se/como possvel marcar com clareza tais limites. Tambm o tema sobre Professores tratado com intensidade e a sensatez da equao necessidade/possibilidade sob o ttulo: Formando Professores. O captulo 22 traz o mtodo TEACCH, aplicao com sucesso inquestionvel, seguido do mtodo de Anlise Comportamental Aplicada (ABA): um Modelo para Escolas Especiais. O Inventrio Portage trazido aqui nesta seo mas pode e deve ser utilizado por todos os Servios (Escolas, Clnicas, etc.) e profissionais que queiram e necessitem trabalhar com dados mais objetivos j que oferecem uma relao entre a idade de desenvolvimento normal esperada para uma dada idade cronolgica, ou seja podemos saber que aquela pessoa que possui uma idade cronolgica de por exemplo 13 anos se encontra numa idade de desenvolvimento de por exemplo 14 meses e com isso podemos programar seu tratamento com maior especificidade e objetividade. Esta seo termina com

um captulo sobre a Avaliao Psicolgica e Alfabetizao onde apresentado o caminho para a internalizao do mundo das letras e nmeros para uma criana desse grupo. A quarta seo inicia com uma viso ampla da prtica fonoaudiolgica onde a autora traz a importncia do planejamento teraputico diante das muitas opes tcnicas existentes. O captulo 28 traz uma rica viso dos Transtornos da Linguagem Expressiva nos diversos grupos nosolgicos que compe os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento; seguindo-se os Transtornos Receptivos da Linguagem onde a autora consegue retratar uma panormica do universo desses transtornos de tal forma que sua compreenso se torna acessvel a todos que tenham um mnimo de informao na rea. A seo termina com o tema Uma Introduo ao Sistema de Comunicao Atravs de Troca de Figuras (PECS), tcnica ainda pouco utilizada entre ns porm de excelente resultado e de treinamento no muito complexo que possibilita a comunicao nas pessoas que ainda no adquiriram a capacidade de verbalizar. Ao elaborar o livro senti a necessidade de contemplar estruturas assistenciais diversas que s so realizadas em Instituies, tema da quinta seo. Como de se esperar inicia com um modelo de Escola onde as autoras explicitam como a avaliao do aluno, o planejamento institucional e para aquele aluno, o agrupamento em uma sala de aula, o trabalho em equipe, o trabalho com os pais e a relao de todos com o mdico-que-atende-o-aluno. No captulo 31 a diretoria da Associao dos Amigos do Autista de So Paulo traa sua trajetria nesses 19 anos onde fica claro seu dinamismo, a qualidade de sua organizao institucional e suas propostas de trabalho em suas fronteiras e como disseminador de conhecimento e tcnicas. Repetindo, a sociedade brasileira deve aos Pais que fundaram essa Associao de Pais e as outras AMAs espalhadas por esse Brasil a fora grande parte do estgio de desenvolvimento que agora estamos e isso deve servir de exemplo para outros Transtornos cuja assistncia ainda no esteja contemplada pela sociedade brasileira. O captulo seguinte trata de outra realidade de AMA, agora em Aracaju onde a autora traa com clareza todas as dificuldades pelas quais passou enquanto me e responsvel pela Instituio e mais que isso, mostra o conflito entre a dor de separao de um filho incapaz civilmente e a racionalidade de deix-lo morar em outra casa como qualquer filho capaz. Segue a seo com intrigante captulo sobre algumas situaes em que a convivncia de uma pessoa portadora desses transtornos atinge tal ponto de desgaste com a famlia e/ou onde os recursos teraputicos se esgotam que necessrio uma estrutura especializada em reverter os comportamentos daquela pessoa e ensinar a famlia a lidar com a pessoa num novo modelo de relacionamento. O captulo 34 versa sobre os conceitos e histrico de Comunidade Teraputica e a utilizao dessa lgica teraputica aos portadores de TID diferenciando essa estrutura do que denomina Escola Teraputica. Essa seo termina com

a apresentao do trabalho desenvolvido em Belo Horizonte dentro de um hospital psiquitrico infantil onde numa determinada poca foi acolhida, pela ento Diretoria, a demanda de criao de estrutura com o objetivo especfico de assistncia da populao portadora de TID, mostrando as caractersticas da assistncia prpriamente dita, o trabalho em equipe e seus conflitos. A ltima seo comporta os temas especiais. O primeiro sobre a Assistncia Odontolgica a essa populao que muitas vezes sofre de dor de dente, mesmo sem identificar de onde vem o mal-estar e reage atravs de comportamentos inadequados (geralmente agitao psicomotora, agressividade, alteraes do sono, etc.) quando so medicados com psicotrpicos que diminuem o limiar de dor o que ocasiona mais dor etc, etc. O autor foi muito feliz em transmitir toda sua experincia nas tcnicas de tratamento e na desmistificao das duas afirmaes extremistas: no possvel o tratamento sem anestesia e o tratamento com anestesia malfico para a criana. O Captulo 37 traz questes muito importantes sobre o tratamento de pessoas que so hipersensveis sensorialmente assim como os hiposensveis que necessitam constantemente de algum tipo de auto-estimulao, como identificlos e os tratamentos. O captulo seguinte traz com riqueza de detalhes a utilizao da Musicoterapia para esse pblico. A docncia, desse tema, num Curso Superior tem a importncia da disseminao desse conhecimento para todos os que esto sendo instrumentalizados para a prtica clnica em futuro prximo. Infelizmente esses temas ainda no mereceram a ateno do Ministrio da Educao e Cultura nem das Universidades ou das Faculdades do Pas. O tema Integrao entre a Assistncia e a Pesquisa trata de forma elegante sobre a velha questo da falta de recursos financeiros necessrio para qualquer iniciativa assistencial onde apresentado um tipo de soluo, que a formatao do Projeto em Pesquisa. No captulo 41 a autora aborda a utilizao da dinmica Internet como recurso teraputico para essa populao e seus familiares, ficando evidente o carinho com que administra as Listas de Discusso. O captulo seguinte imprescindvel para as famlias cujos membros afetados atingiram a maioridade j que traz informaes jurdicas de tutela, curatela, etc., sua importncia e como concretiza-las. O Captulo 43 traz o conceito amplo do que a incluso desses desafortunados em nossa sociedade, no se limitando a questo escolar a qual o termo ficou aderido e consequentemente restrito. O livro encerra com o tema sobre Polticas Governamentais sem as quais no poderemos avanar. Espero que todos os leitores tenham prazer na leitura e que pratiquem as experincias aqui traduzidas, para que nossas crianas tenham a chance que merecem!

Dr. Walter Camargos Jr.

SUMRIO
SEO I - TEMAS MDICOS
Capitulo I - Autismo Infantil .................................... 11 Captulo II - Diagnostico Diferencial do Autismo
Infantil ......................................................................... 16

Capitulo XXV - Avaliao Psicolgica e Alfabetizao ......................................................................... 160

Captulo III - Aspectos Neurolgicos ..................... 21 Capitulo IV - Aspectos Genticos ........................... 23 Capitulo V - Sndrome de Asperger ....................... 25 Capitulo VI - Sndrome de Rett .............................. 29 Capitulo VII - Tratamento dos Portadores do Espectro
Autstico ...................................................................... 36

SEO IV - TEMAS DA FONOAUDIOLOGIA


Capitulo XXVI - A Fonoaudiologia Aplicada aos
Portadores de TID ........................................................ 165

Capitulo XXVII - Trantornos da Linguagem Expressiva nos Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento .................................................. 168 Capitulo XXVIII - Transtornos da Linguagem Receptiva ................................................................... 173 Capitulo XXIX - Uma Introduo ao Sistema de Comunicao Atravs de Troca de Figuras (PECS) .. 177

SEO II - TEMAS DA PSICOLOGIA


Capitulo VIII - Sinais Precoces de Compro-metimento
Social no Autismo Infantil .......................................... 42

Capitulo IX - A Participao dos Pais no Tratamento


Psicanaltico com a Criana Autista: Reflexes ....... 47

Seo V - Temas Institucionais


Capitulo XXX - A Escola para os Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ........... 183 Capitulo XXXI - A Ama - SP Hoje ..................... 187 Capitulo XXXII - A AMA - Aracaj .................. 190 Capitulo XXXIII - Quando a Internao Indicada
..................................................................................... 193

Capitulo X - O Autismo sob a Perspectiva Junguiana


...................................................................................... 57

Capitulo XI - A Teoria da Mente e a Aplicao nos


Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ......................................................... 64

Capitulo XII - A Terapia Comportamental com de


Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ............ 75

Capitulo XIII - Perfil Psico-Educacional Revisado (PEPR): Elaborao da Reviso Brasileira ......................... 82

Capitulo XXXIV - A Comunidade Teraputica. 203 Capitulo XXXV - A Dinmica de uma Equipe Multidisciplinar Especifica para Assistncia dos Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Inserida num Contexto Hospitalar ......................................... 210

Capitulo XIV - Os Aspectos Psicolgicos dos


Portadores de Sndrome de Asperger ...................... 88

Capitulo XV - A Sexualidade do Portador de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ............ 93 Capitulo XVI - Aspectos Familiares do Portador de
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ............ 99

SEO VI - TEMAS ESPECIAIS


Capitulo XXXVI - A Assistncia Odontolgica
..................................................................................... 220

Capitulo XVII - O Que Neuropsicologia .......... 106 Capitulo XVIII - Mecanismo Neurocognitivos no
Autismo: uma Perspectiva Construtivista ................ 108

Capitulo XXXVII - Terapia Ocupacional nos


Transtornos Invasivos do Desenvolvimento .......... 227

Capitulo XXXVIII - A Musicoterapia Aplicada aos


Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ....................................................... 236

SEO III - TEMAS PEDAGGICOS


Capitulo IXX - Abordagens Pedaggicas dos
Distrbios de Comportamento ................................ 122

Capitulo XX - A Psicopedagogia Aplicada aos


Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ....................................................... 127

Capitulo XXXIX - Docncia Sobre os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento em Curso Superior ... 242 Capitulo XL - A Integrao entre a Assistncia e a
Pesquisa ....................................................................... 245

Capitulo XXI - Formando Professores ............... 138 Captulo XXII - O Mtodo TEACCH .................. 144 Capitulo XXIII- Anlise Comportamental Aplicada
(ABA): Um Modelo Para A Educao Especial ....... 148

Capitulo XLI - A Ultilizao da Internet como Recurso Teraputico aos Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento e seus Familiares .. 247 Capitulo XLII - Aspectos Jurdicos na Maioridade ...................................................................................... 250 Capitulo XLIII - A Incluso ................................. 252 Capitulo XLIV - Polticas governamentais para os
Portadores Invasivos do Desenvolvimento ........... 256

Capitulo XXIV - O Projeto Portage e o Inventrio


Portage Operacionalizado ........................................ 154

Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

10

3 Milnio

SEO I TEMAS MDICOS

CAPITULO I
AUTISMO INFANTIL - SINAIS E SINTOMAS
Emlio Salle Paulo Berl Sukiennik Adriane Gonalves Salle Regina Fanfa Onfrio Adrianna Zuchi

HISTRICO
Em 1906, Plouller introduziu o adjetivo autista na literatura psiquitrica, ao estudar pacientes que tinham diagnstico de demncia precoce (esquizofrenia). Mas foi Bleuler, em 1911, o primeiro a difundir o termo autismo, definindo-o como perda de contato com a realidade, causada pela impossibilidade ou grande dificuldade na comunicao interpessoal. Referiu-se originalmente ao autismo como transtorno bsico da esquizofrenia, que consistia na limitao das relaes pessoais e com o mundo externo, parecendo excluir tudo que parecia ser o eu da pessoa. Alteraes autsticas do contato afetivo foi o ttulo do trabalho escrito por Leo Kanner, em 1943, que diferenciou o autismo de outras psicoses graves na infncia. Utilizando o termo difundido por Bleuler, Kanner separou o termo autismo para designar esta doena de que hoje todos ouvimos falar. Examinando onze crianas de classe mdia americana, com problemas graves do desenvolvimento, bonitas e inteligentes, ele definiu dois critrios que seriam o eixo desta recm descoberta doena: a solido e a insistncia obsessiva na invarincia. Referindo-se solido autstica, escreve: o transtorno principal, patognomnico, a incapacidade que tem estas crianas, desde o comeo de suas vidas, para se relacionar com as pessoas e situaes (Kanner, 1943, p.242). Em relao ao comportamento repetitivo, os sons e movimentos da criana so to monotonamente repetitivas como so suas emisses verbais. Existe uma marcada limitao da diversidade de suas atividades espontneas. Sua conduta rege-se por um desejo ansiosamente obsessivo de manter a invarincia (p.242). Sua concluso principal: assim, teremos que supor que estas crianas tenham vindo ao mundo com uma incapacidade inata para formar os laos normais, de origem biolgica, de contato afetivo com as pessoas, do mesmo modo que outras crianas vm ao mundo com outras deficincias inatas, fsicas ou intelectuais (p.250). Asperger (1944, apud Frith, 1994), quase na mesma poca que Kanner, tambm diferenciou um

grupo de crianas com retardo no desenvolvimento, sem outras caractersticas associadas ao retardo mental, e deu o nome psicopatia autstica a esta doena. Ao contrrio de Kanner, que via um prognstico mais sombrio para estes pacientes, Asperger acreditava que eles responderiam melhor ao tratamento, possivelmente em funo de que os pacientes descritos por ele apresentavam um rendimento superior ao daqueles descritos por Kanner. Coincidncia ou no, dois autores escreveram, na mesma poca, trabalhando isoladamente, cada um em seu pas, os sintomas da doena que hoje conhecemos como autismo infantil. Discordando do proposto por Kanner, Bender, em 1947, usou o termo esquizofrenia infantil, pois ele e outros consideravam o autismo como a forma mais precoce da esquizofrenia (Gauderer, 1992). J Mahler(1989) utilizou o termo psicose simbitica, atribuindo a causa da doena ao relacionamento mefilho. Rutter, em 1967 , fez uma anlise crtica das evidncias empricas encontradas acerca do autismo e considerou quatro caractersticas como principais: falta de interesse social; incapacidade de elaborao de linguagem responsiva, presena de conduta motora bizarra em padres de brinquedo bastante limitados e incio precoce, antes dos trinta meses. O Conselho Consultivo Profissional da Sociedade Nacional para Crianas e Adultos com Autismo dos Estados Unidos (Ritvo e Freedman, 1978) define o autismo como uma sndrome que aparece antes dos trinta meses e que possui as seguintes caractersticas: distrbios nas taxas e seqncias do desenvolvimento; distrbios nas respostas a estmulos sensoriais; distrbios na fala, linguagem e capacidades cognitivas; distrbios na capacidade de relacionar-se com pessoas, eventos e objetos. Essa definio (Ritvo e Freedman, 1978), mais a de Kanner (1943) e a de Rutter (1967), formaram a base para os critrios diagnsticos do autismo nas duas principais classificaes de transtornos mentais: a CID-9 (OMS, 1984) e o DSM-III-R (APA, 1980). Ambos tinham definies e critrios diagnsticos similares, mas diferenas na conceituao: enquanto a CID-9 (OMS, 1984) conceituava o autismo como um subtipo das psicoses com origem especfica na infncia, evoluindo para esquizofrenia, o DSM-III-R (APA, 1980) o considerava um tipo de distrbio global do desenvolvimento, apresentando psicopatologia severa com distrbios evolutivos precoces, caracterizados por atrasos e distores no desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas e de comunicao. Com a evoluo dos conceitos, o autismo, na CID-10 (OMS, 1993), passou a ser considerado um distrbio do desenvolvimento, e, no DSM-IV (APA, 1995), os transtornos globais do desenvolvimento (TGP) foram retirados do eixo II (prognstico pobre) e entraram no eixo I (distrbios mais episdicos e transitrios), com a possvel implicao de que o autismo passou a ser considerado

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como distrbio que responde melhor s intervenes teraputicas, e seus sintomas podem sofrer maiores variaes. Os sintomas necessrios para determinar um quadro de autismo foram reduzidos de dezesseis (DSM-III-R APA 1980) para doze (DSM-IV APA, 1995), dentre quatro critrios diagnsticos principais. significa que meninas com autismo tm danos cerebral mais severos do que meninos autistas. Estudos anteriores indicavam que a freqncia do autismo seria maior em crianas da classe mdia, mas pesquisas mais recentes no mostraram variao significativa relacionada classe social, sendo possvel que o achado anterior estivesse refletindo as distores da procura de atendimento ou das prticas diagnsticas. A sugesto de uma associao de autismo com classe social elevada foi feita, inicialmente, por Kanner (1943). Atualmente, porm, est claro que a condio observada em famlias de todos os nveis de educao e que vrios fatores podem levar a um vcio na determinao dos casos, podendo ser responsveis pela impresso inicial de um distribuio incomum por classes sociais (Lewis, Melvin, 1995).

EPIDEMIOLOGIA
Os primeiros estudos apresentavam limitaes metodolgicas relativas distino do autismo de outras formas de psicose infantil. Mais tarde, os estudos tornaram-se mais confiveis com uma maior homogeneizao dos conceitos, mesmo assim com diversas divergncias fundamentais. Com essas dificuldades em mente, cabe notar que as pesquisas disponveis apresentam um consenso geral relativo prevalncia do autismo, sugerindo que a condio rara. Quando o autismo mais rigorosamente definido, em geral, so relatadas taxas de prevalncia de dois casos por 10 mil habitantes, no entanto, com definies menos rgidas, tipicamente so encontradas taxas de prevalncia de 4 a 5 por 10 mil. Recentes modificaes nos critrios de diagnstico podem aumentar o nmero de indivduos que receberiam, atualmente, o diagnstico de autismo. Embora as informaes sejam limitadas, parece que o grupo de TGD/TGD-SOE (sem outra especificao) muito mais comum do que o de autismo estritamente definido, com uma prevalncia de, talvez, at uma em 200 crianas de idade escolar (Lewis, Melvin, 1995). A maioria dos pesquisadores, portanto, conclui que o nmero de 4 casos por 10 mil indivduos tratase de casos considerados como autismo genuno. Aproximadamente metade deste grupo tpico da descrio original de Kanner, na qual alienao social e rotinas repetitivas elaboradas eram os sintomas predominantes (APA, 1995; Garfinkel et al., 1992; Gauderer, 1992; Kaplan e Sadock, 1993; Lewis, Melvin, 1995; Schwartzman, 1994). Quanto distribuio por sexo, o autismo muito mais comum em meninos do que em meninas, sendo tipicamente relatadas razes de 4:1 ou 5:1. No entanto, quando as meninas so afetadas, isto ocorre com maior gravidade. As comparaes de vrias amostras sugerem que a maioria dos indivduos autistas funciona dentro da faixa de retardo mental (APA, 1995; Kaplan e Sadock, 1993; Lewis, Melvin, 1995; OMS, 1993). Concordando, Garfinkel e colaboradores (1992) relatam que os meninos superam as meninas em todos os estudos de autismo, mas a proporo tem variado de 1,5 a 4,8 meninos para cada menina. H alguma evidncia de que a super-representao de meninos mais marcada na presena de QI mais elevado e de sintomas autsticos mais clssicos. A menor proporo por sexo, no grupo profundamente retardado,

QUADRO CLNICO
As anormalidades costumam se tornar aparentes antes da idade de trs anos. Verificam-se comprometimentos qualitativos na interao social recproca, que tomam a forma de uma apreciao inadequada de indicadores scio-emocionais. Falta de respostas para as emoes de outras pessoas, falta de modulao do comportamento, uso insatisfatrio de sinais sociais e uma fraca integrao dos comportamentos sociais, emocionais e de comunicao so encontrados. Como exemplo, poderamos citar os bebs autistas que no estendem os braos para serem levantados pelos pais, ou seja, uma ausncia de atitudes antecipatrias. Este o sinal mais marcante e mais amplamente descrito. Em sua primeira descrio, Kanner (1943) j havia descrito este sintoma do autismo primrio e fazia dele um dos sinais mais precoces do seu diagnstico. De acordo com a CID-10 (OMS, 1993), o autismo tambm caracterizado por padres de comportamento, atividades e interesses restritos, repetitivos e estereotipados. Especialmente na primeira infncia, h uma tendncia de vinculao a objetos incomuns, tipicamente rgidos. A criana tende a insistir na realizao de rotinas particulares e rituais de carter no-funcionais. Verificam-se, em alguns casos, interesses tais como: datas, itinerrios e estereotipias motoras. Alm desses aspectos diagnsticos especficos, a criana autista freqentemente demonstra uma srie de outros problemas no especficos, como medos, fobias, alteraes do sono e da alimentao e ataques de birra e agresso. Na ocorrncia de retardo mental grave associado, bastante comum a auto-agresso. Prejuzos na comunicao e linguagem so freqentes e, em geral, severos (Rutter, 1967). Os autistas apresentam, especificamente, dficit em quatro reas: pobreza de jogos imaginativos, no utilizao e compreenso dos gestos; no utilizao

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da linguagem com objetivo de comunicao social e presena de respostas estereotipadas ou de ecolalia. Outros sintomas tambm so comuns.O DSM IV (APA, 1995) refere uma hiper ou hiporreao a estmulos sensoriais, como luz, dor ou som. comum a no identificao de perigos reais como veculos em movimento ou grandes alturas. esperar ser reconfortadas pelos pais, quando tm dor ou quando tm medo. s vezes, elas se interessam por uma parte do outro, sua mo ou um detalhe do vesturio. Em algumas crianas, ocorre uma falta de contato visual (o beb no olha para a me, nem mesmo ao ser amamentado; no explora visualmente os objetos; prefere colocar na boca ou cheirar); entretanto, outras mantm um contato visual que tem uma caracterstica diferente, causando, muitas vezes, a impresso de que o olhar atravessa a outra pessoa. Ao descrever as anomalias do olhar, Mazet e Stoleru (1990) citam ausncia do acompanhamento ocular, evitamento do olhar de outros; olhar perifrico e estrabismo. Essas crianas demonstram uma inaptido para brincar em grupo ou para desenvolver laos de amizade. Normalmente, no participam de jogos cooperativos, mostrando pouca emoo, pouca simpatia ou pouca empatia por outros. Na medida em que crescem, pode-se desenvolver uma maior ligao, mas as relaes sociais permanecem superficiais e imaturas. Podem seguir por tempo indeterminado, assim como serem interrompidas momentaneamente, sem uma lgica aparente. Sabe-se que, quanto maiores, essas crianas apresentam melhoras nas relaes interpessoais, mas no se sabe ao certo se algo aprendido ou espontneo dentro do desenvolvimento.

EXEMPLOS CLNICOS
Algumas situaes clnicas podem auxiliar na descrio da sintomatologia encontrada nestas crianas autistas. Ricardo um menino de 14 anos, filho mais novo de uma prole de trs. Sua aparncia de uma criana menor, no correspondendo sua idade, e muito magro. Logo que nasceu, dormia pouco e chorava muito. Apresentou atraso no seu desenvolvimento psicomotor. Quanto linguagem, ainda no a adquiriu, apenas produzindo balbucio e estalos com a lngua, sem a inteno aparente de comunicao. Seguidamente, usa uma garrafa plstica para bater no cho ou na mesa, sendo que, na maioria das vezes, aproxima seu ouvido, como se o seu interesse fosse na vibrao sonora produzida, e no no uso funcional da garrafa. Tinha muita dificuldade em afastar-se da me, embora no aceitasse nenhum tipo de contato fsico. Ricardo no realiza qualquer contato interpessoal, raramente conseguindo fixar o olhar, sendo este vago e distante. Alm disso, apresenta estrabismo. Nunca se alimentou sozinho e nem adquiriu controle esfincteriano. Apresenta maneirismos, movimentos de balanceio com a cabea e com o corpo, alm de repetidos movimentos com as mos. s vezes, suas auto-agresses so intensas: morde os lbios, os punhos e as mos e bate a cabea. Observa-se, neste caso, conduta negativista e isolacionista, bem como risos e choros imotivados. Uma histria como a de Ricardo, com algumas variaes, ilustra alguns dos diversos sintomas graves do autismo - tais como:

2 Condutas motoras
Grande parte dos pacientes autistas tem uma motricidade perturbada pela manifestao intermitente ou contnua de movimentos repetitivos e complexos (estereotipias). Os mais tpicos envolvem as mos e os braos, mexendo-os frente aos olhos ou batendo palmas no mesmo ritmo, independente do momento ou espao em que se encontram. Balanceio do tronco e o corpo inteiro, alm de bater a cabea repetidamente, tambm so condutas observadas. Geralmente, andam sobre as pontas dos ps. O farejamento tido como uma conduta particular, na qual a criana cheira os objetos, as pessoas, os alimentos dos quais se aproxima ou toca. Quanto ao aspecto da instabilidade, geralmente observa-se um perptuo estado de agitao, no qual a criana sobe nas mesas e outros mveis sem temor ou noo de risco, assim como, em outros casos, pode se notar uma inibio motora, s vezes acompanhada de uma inabilidade gestual, comportamentos automutiladores, como arrancar os cabelos, bater-se ou morder-se, so freqentes, e est relacionado a uma maior gravidade dos casos.

1. Isolamento Autstico
As crianas autistas apresentam, desde seus primeiros anos de vida, uma incapacidade acentuada de desenvolver relaes pessoais, sendo esta j observada com a figura materna. Na primeira infncia, observa-se a ausncia de uma atitude de antecipao, permanecendo com conduta rgida. Por exemplo, ao ser pego pela me, no volta a cabea para ela e nem estende os braos. Ajuriaguerra e Marcelli (1991) salientam que os principais marcos do despertar psicomotor do primeiro ano de vida esto modificados: ausncia de sorriso social (terceiro ms) e ausncia de reao de angstia diante do estranho (oitavo ms). A criana pode ser indiferente aos outros, ignorando-os e no reagindo afeio e ao contato fsico. Mais ainda, as crianas autistas podem no procurar ser acariciadas e no

3 Linguagem e habilidades prverbais


As habilidades pr-lingusticas esto prejudicadas na criana autista: no apresentam a imitao social to importante para o desenvolvimento da linguagem, que se manifesta na reproduo de gestos como dar tchau, jogar beijinhos, no imitar os pais nos afazeres domsticos; no usam os brinquedos

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em atividades de faz-de-conta com contedo simblico; utilizam o brinquedo em atividades repetitivas sem ligao com o objeto; no apresentam mmica e gestos para se comunicar. Cerca da metade dos autistas nunca falam, e emitem poucos sons ou resmungos. Quando a linguagem se desenvolve, no tem tanto valor de comunicao e geralmente se caracteriza por uma ecolalia imediata e/ou retardada, repetio de frases estereotipadas, inverso pronominal (utilizao do pronome ele quando a significao eu) ou, ainda, uma afasia nominal. Notam-se da mesma forma anomalias na melodia, que tem um aspecto cantado. Algumas dessas crianas conseguem reter perfeitamente as palavras de uma cano sem outra linguagem alm disso, sendo freqente o cantarolar. Aparecem tambm esteretipos verbais, neologismos bizarros e um verbalismo solitrio. Em outros casos mais raros, a linguagem parece estar superinvestida: a criana d mostras de um extremo domnio verbal, aprende pginas do dicionrio, at lnguas estrangeiras, mas tais casos so raros e mais caractersticos da Sndrome de Asperger. Em todos os casos, o elemento significativo continua sendo que a linguagem no tem uma verdadeira funo de comunicao com o outro ou, pelo menos, que o prazer no reside nesta comunicao. Um aspecto caracterstico: quando querem atingir um objeto, os autistas pegam a mo ou o punho de um adulto. Mas, raramente, eles o apontam e acompanham seu pedido de um gesto simblico ou de uma mmica. Crises de clera, intolerncia s frustraes e automutilaes so reaes freqentes. A angstia massiva, acarretando uma ruptura na continuidade psquica da criana, que provavelmente experimenta, ento, uma vivncia de rompimento ou de aniquilao.

6 - Distrbios psicossomticos
Os distrbios do sono so muito comuns e de dois tipos. Na insnia calma, o beb mantm os olhos abertos no escuro, sem dormir, sem reclamar a presena da me. Na insnia agitada, a criana grita, agita-se, clama sem poder ser acalmada durante horas, todas as noites. Os distrbios alimentares precoces tambm so freqentes. Podem acontecer falta de suco, anorexia, recusa da mamadeira ou do seio, vmitos repetidos. Tanto os distrbios do sono como os de alimentao aparecem desde de o primeiro semestre. Os distrbios esfincterianos (enurese, encoprese) podem ser primrios ou secundrios, permanentes ou intermitentes, ritmados pelos momentos evolutivos, pelas fases de ansiedade e pelas separaes. habitual o atraso na aquisio do asseio, mas se observa, por vezes, inversamente, um asseio adquirido muito precocemente. O caso de Fbio pode ser usado como exemplo. Ele um jovem de 16 anos, filho caula de uma prole de trs. Seu desenvolvimento foi aparentemente normal at os dois anos de idade. No gostava de ser pego no colo, ficando deitado em sua cama, tranqilamente, durante horas. Caminhou e falou suas primeiras palavras com um ano de idade. Seu controle esfincteriano se deu com dois anos, porm, negavase a usar o vaso sanitrio, alegando que tinha bichos no mesmo. Aos dois anos, tambm comeou a freqentar a escola maternal, quando apresentou uma conduta de isolamento e choro intenso. Nessa poca, parou de falar totalmente, apenas gritava. No conseguia interagir com os colegas e, quando estes se aproximavam dele, apresentava agitao psicomotora. Nos passeios com a famlia, apenas observava as pessoas, sem aceitar nenhum tipo de contato. Costumava ficar segurando um carrinho ou, ento, um arame, o qual ficava balanando em frente aos olhos. Fez tratamento fonoaudiolgico, apresentando alguma evoluo. Sua fala estereotipada, repetitiva, com dificuldades de articulao e um tom montono e infantil. No utiliza os pronomes pessoais eu/tu, referindo-se a si prprio de maneira peculiar: Fbio vai comer a bolacha. Apresenta movimentos repetidos com os dedos das mos. Atualmente, quando busca contato com as outras pessoas, sempre da mesma forma, fazendo sempre as mesmas perguntas. Mostra-se preocupado com a limpeza e a organizao de seus objetos pessoais. Apresenta tima memria, relembrando pessoas e fatos de seu passado. Tem choros e risos imotivados. independente dos pais

4 Distrbios das funes intelectuais


Um dficit intelectual uma constatao freqente, seno constante. A profundidade deste dficit varivel, assim como sua evoluo, segundo Ajuriaguerra (1991). Se o Q.I. for inferior a 70, pior o prognstico, o que significa que pouco provvel que aprendam a falar, ou que trabalhem. O aspecto social tambm fica mais prejudicado, assim como aumentam as tendncias automutilatrias e as estereotipias motoras. Nesses pacientes, so mais freqentes as crises de epilepsia (Bartak e Rutter,1976. apud Leboyer, 1987).

5 Alteraes afetivas
O humor dos autistas imprevisvel e pode se alterar de um instante para outro, passando do riso incontrolvel, e aparentemente sem razo, aos choros inexplicveis. As emoes entram, freqentemente, em contradio com a situao (Leboyer, 1987). Por exemplo, uma criana ri numa situao de estresse ou tenso. Alm do mais, se a criana autista adquire uma certa forma de linguagem, ela continua incapaz, no somente de exprimir seu afeto, mas tambm de perceber a emoo ou os sentimentos dos outros.

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para as tarefas simples: acorda sozinho, come sozinho, toma banho e veste-se sem ajuda. A histria de Fbio ilustra importantes sinais presentes nos quadros de autismo infantil. De incio, podemos destacar o fato de no gostar de ser pego no colo, isolamento na escola e evitao ao contato com outros. Estas caractersticas traduzem a incapacidade da criana autista de estabelecer um sistema adequado de comunicao com o seu meio, apresentando o chamado isolamento autstico. Inversamente histria de Ricardo, Fbio um rapaz que consegue manter contato visual e procura as pessoas, convidando-as para brincar de esconder. Quanto comunicao, Fbio apresenta ecolalia, inverso pronominal repetio de frases estereotipadas, bem como uma modulao patolgica da linguagem no que se refere ao ritmo e entonao. Outro sintoma clssico do autismo o comportamento fixado, estereotipado e repetido. Fbio apenas tinha um carrinho com o qual no brincava, somente necessitando ficar com o mesmo junto de si. Tambm era exageradamente apegado a um arame, parecendo ter uma fascinao por movimentos giratrios, sintoma que faz parte de um grupo de respostas perturbadas aos estmulos sensoriais. Fbio entrava em pnico se lhe era retirado o arame, querendo guardar o tempo todo consigo. Contudo, no ficava claro qual o valor simblico desse objeto, se que possua algum. Tambm costumava se aproximar das pessoas fazendo sempre as mesmas perguntas. Sabemos que os autistas tm a tendncia a fazer perguntas de forma estereotipada, concernentes s datas histricas, s estradas, aos horrios ou aos nomes, pelas quais esperam uma resposta sempre idntica. De fato, alguns do provas de uma memria notvel, que o caso de Fbio. Mdicas, 1991. 2. APA (American Psychiatric Association). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-III-R). 3 ed. rev., Porto Alegre : Artes Mdicas, 1980. 3. APA (American Psychiatric Association). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSMIV). 4.ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. 4. BENDER, L. Childhoold shizophrenia: clinical study of one hundred schizophrenic children. American Journal Ortopsych., 1947. 5. FRITH, U. Autismo. Madrid: Alianza Editorial, 1994. 6. GARFINKEL, B.D., CARLSON, G., WELLER, E.B. Transtornos psiquitricos na infncia e adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. 7. GAUDERER, E.C. Autismo na dcada de 80: uma atualizao para os que atuam na rea, do especialista aos pais. So Paulo: Sarvier, 1992. 8. KANNER, L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv. Child., 1943. 9. KAPLAN, H.I., SADOCK, B.J. Compndio de psiquiatria: cincias comportamentais - psiquiatria clnica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. 10. LEBOYER, M. Autismo infantil: fatos e modelos. Campinas: Papirus, 1987. 11. LEWIS , MELVIN, . Tratado de psiquiatria da infncia e da adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. 12. MAHLER, M. As psicoses infantis e outros estudos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1989. 13. MAZET, P., STOLERU, S. Manual de psicopatologia do recm-nascido. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1990. 14. OMS (Organizao Mundial da Sade). Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-9: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas,1984. 15. OMS (Organizao Mundial da Sade). Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre:Artes Mdicas, 1993. 16. RANK, B. Intensive study and treatment of preschool children who show marked personality deviations or atypical development, and their parents. In: COPLAN, G. Emotional problems of early childhood. New York: Basic Books, 1955. 17. RITVO, E., FREEDMAN, B. The national society for autitisc childrens definition of the syndrome of autism. Journal of American Academy Childhood Psychiatric, 1978. 18. RUTTER, M. Psychotic disorders in early childhood. In: COPPEN, A., WALK, A. Recent developments in schizophrenia: a symposium. London: Royal Medico-Psychological Association, 1967. 19. SCHWARTZMANN, J.S. Autismo infantil. Braslia: Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia (CORDE), 1994.

CONSIDERAES FINAIS
Em concluso, se considerarmos as descries clnicas do autismo tais quais elas existem atualmente, sobressai essencialmente uma grande heterogeneidade devida diferenas individuais ou na evoluo dos sintomas no tempo: tal sinal vai desaparecer ou se atenuar paralelamente ao desenvolvimento da criana. Um autista no apresenta exatamente o mesmo quadro que outro. No entanto, a trade parece ser comum a maior parte destes pacientes - comprometimentos qualitativos na interao social, linguagem e comportamento imaginativo.

Endereo para Correspondncia


Rua Mostardeiro 123/401, Bairro Moinhos do Vento, Cep: 90430-001, Porto Alegre - RS.

Referncias Bibliogrficas
1. AJURIAGUERRA, J., MARCELLI, D. Manual de psicopatologia infantil. 2.ed. Porto Alegre: Artes

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CAPTULO II
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOS TRANSTORNOS ABRANGENTES DE DESENVOLVIMENTO
Francisco B. Assumpo Jr

CONCEITO
Em 1943, Kanner descreveu sob o nome Disturbios Autsticos do Contacto Afetivoum quadro caracterizado por isolamento extremo, obsessividade, estereotipias e ecolalia. Este conjunto de sinais foi por ele visualizado como uma doena especfica relacionada a fenmenos da linha esquizofrnica. Em trabalho de 1954 continua descrevendo o quadro como uma psicosereferindo que todos os exames clnicos e laboratoriais foram incapazes de fornecerem dados consistentes no que se relacionava a sua etiologia, diferenciando-o dos quadros deficitrios sensoriais como a afasia congnita e dos quadros ligados s oligofrenias, novamente considerando-o ma verdadeira psicose(Kanner, 1954). As primeiras alteraes dessa concepo surgem a partir de Ritvo (1976) que relaciona o autismo a um dficit cognitivo, considerando-o, no uma psicose, e sim um distrbio do desenvolvimento, opondo-se frontalmente a viso trazida por Ajuriaguerra (1973) em seu clssico tratado. Dessa maneira, a relao Autismo - Deficincia Mental passa a ser cada vez mais considerada levando-nos a uma situao dispar entre as classificaes francesa, americana e da Organizao Mundial de Sade. Assim, pela penetrao e abrangncia dos conceitos, somos obrigados a nos remeter ao autismo a partir de sua constelao comportamental para que possa ser explorado minuciosamente e para que conexes causais possam ser estabelecidas dentro das possibilidades atuais. Gillberg (1990) refere que altamente improvvel que existam casos de autismo no orgnico frisando que o autismo uma disfuno orgnica - e no um problema dos pais - isso no matria para discusso. O novo modo de ver o autismo biolgico. Considerando-se assim o autismo como uma sndrome comportamental definida, com etiologias orgnicas tambm definidas que temos que pensar as possibilidades de uma constelao etiolgica complexa envolvida nos quadros em questo. Pensando dessa maneira que muitos quadros de base neurolgica e/ou gentica foram descritos concomitantemente com a sintomatologia autistica. Temos ento uma srie de patologias genticas diferentes associadas ao autismo e

descritas por Gilberg (1989, 1990), Blomquist (1985), Rutter (1981), Gilberg e Wahlstrom (1975), Riiko nen (1981), Finegan(1979), Deykin (1980), Kerbeshian(1990), Bolton(1990), Ritvo(1990), bem como no clssico livro de Coleman (1976), que devem obrigatoriamente ser consideradas quando nos dispomos a estudar esse campo extremamente complexo. Uma tentativa de simplificao e de esquematizao dessa idia pode ser observada no algoritmo seguinte (Assumpo 1992). Temos hoje ento, descritos uma srie de problemas, de ordem gentica que parecem estar envolvidos no autismo infantil, embora no tenhamos ainda condies de estabelecer uma relao causal direta entre eles quer pela raridade de cada um dos quadros, quer pela dificuldade que temos em estudar um grande nmero dessas patologias. Consideramos assim que, devido a essas dificuldades, torna-se bastante importante a descrio de casos que, mesmo isoladamente, podem se constituir em subsdios para diferentes autores estabelecerem as relaes necessrias. O Autismo hoje considerado como uma sndrome comportamental com etiologias mltiplas em conseqncia de um distrbio de desenvolvimento (Gillberg, 1990). Caracteriza-se por um dficit na interao social visualizado pela inabilidade em relacionar-se com o outro, usualmente combinado com dficits de linguagem e alteraes de comportamento. Ao DSM-IV (1996) relatado como um quadro iniciado antes dos trs anos de idade, com prevalncia de quatro a cinco crianas em cada 10.000, com predomnio maior em indivduos do sexo masculino (3:1 ou 4:1) e decorrente de uma vasta gama de condies pr, peri e ps-natais. Para seu diagnstico, pelo DSM - IV (1996) so necessrios: A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3): (1) prejuzo qualitativo na interao social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: (a) prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como contato visual direto, expresso facial, postura corporal e gestos para regular a interao social. (b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de desenvolvimento. (c) falta de tentativa espontnea de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com outras pessoas ( por ex.: no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse). (d) falta de reciprocidade social ou emocional. (2) prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados por pelo um dos seguintes aspectos: (a) atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada (no acompanhado por uma tentativa de compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica).

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(b) em indivduos com fala adequada, acentuado prejuzo na capacidade de iniciar ou manter uma conversao. (c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica. (d) falta de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e espontneos, apropriados ao nvel de desenvolvimento. (3) padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) preocupao insistente com um ou mais padres estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco. (b) adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos e no-funcionais. (c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex.: agitar ou torcer mos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo). (d) preocupao persistente com partes de objetos. B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com incio antes dos 3 anos de idade: (1)interao social (2) linguagem para fins de comunicao social, ou (3) jogos imaginativos ou simblicos. C. A perturbao no melhor explicada por transtorno de Rett ou transtorno. Desintegrativo da infncia. Pelo CID-1O (1993) encontramos o conceito de Transtornos globais do desenvolvimento descrito como: Grupo de transtornos caracterizados por alteraes qualitativas das interaes qualitativas das ineraes sociais recprocas e modalidades de comunicao e por um repertrio de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma caracterstica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasies. Autismo Infantil-Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por: a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de trs anos; b) apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada um dos trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao, comportamento focalizado e repetitivo. Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestaes inespecficas, por exemplo fobias, perturbaes do sono ou da alimentao, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade). Anteriormente pelo DSM-IIIR (1989) para diagnosticar-se autismo necessitave-se ao menos 8 dos 16 tens seguintes, incluindo-se pelo menos (2) tens do grupo A, (1) do B, e (1) do C. A. Incapacidade qualitativa na integrao social recproca manifestada pelo seguinte: (1) Acentuada falta de alerta da existncia ou sentimentos dos outros. (2) Ausncia ou busca de conforto anormal por ocasio de sofrimento. (3) Irritao ausente ou comprometida. (4) Jogo social anormal ou ausente. (5) Incapacidade ntida para fazer amizade com seus pares. B.Incapacidade qualitativa na comunicao verbal e no-verbal e na atividade imaginativa, manifestada pelo seguinte: (1) Ausncia de modo de comunicao como balbucio comunicativo, expresso facial, gestos, mmica ou linguagem falada. (2) Comunicao no-verbal acentuadamente anormal, como no olhar fixo olho-no-olho, expresso facial, postura corporal ou gestos para iniciar ou modular a interao social. (3) Ausncia de atividade imaginativa como representao de papis de adultos, personagens de fantasia ou animais, falta de interesse em histrias sobre acontecimentos imaginrios. (4) Anormalidades marcantes na produo do discurso, incluindo volume, entonao, estresse, ritmo, velocidade e modulao. (5) Anormalidades marcantes na forma ou contedo do discurso abrangendo o uso estereotipado e repetitivo da fala; uso do voc quando o eu pretendido; com freqentes apartes irrelevantes. (6) Incapacidade marcante na habilidade para iniciar ou sustentar uma conversao com os outros, apesar da fala adequada. C. Repertrio de atividades e interesses acentuadamente restritos, manifestado pelo que se segue: (1) Movimentos corporais estereotipados como por exemplo, pancadinhas com as mos ou rotao, movimentos de toro, batimentos da cabea, movimentos complexos de todo o corpo. (2) Insistente preocupao com parte de objetos ou vinculao com objetos inusitados. (3) Sofrimento acentuado com mudanas triviais no aspecto do ambiente, por exemplo quando um vaso retirado de sua posio usual. (4) Insistncia sem motivo em seguir rotinas com detalhes precisos, por exemplo a obstinao de seguir exatamente sempre o mesmo caminho para as compras. (5) mbito de interesses marcadamente restritos e preocupao com um interesse limitado, por exemplo interessado somente em enfileirar objetos, em acumular fatos sobre meteorologia ou em fingir ser um personagem de fantasia. D. Incio na primeira infncia ou infncia. Especificar se o incio se deu na primeira infncia ( aps os 36 meses de vida). Entretanto, diversos autores, entre os quais Wing (1988), apresentam noo de autismo como um aspecto sintomatolgico, dependente do comprometimento cognitivo. Essa abordagem refora a tendncia de tratar o autismo no mais como uma entidade nica, mas

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sim como um grupo de doenas, embora traga implcita tambm a noo de autismo relacionada primariamente a dficits cognitivos. Esse continuum pode ser visualizado no quadro seguinte:
Visto mais frequentemente em DMs mais comprometidos. 2. Aproximao somente para necessidades fsicas. 3. Aceita passivamente a aproximao. Visto mais frequentemente em DMs menos comprometidos.

engloba um grande nmero de patologias diferentes, bem como uma concepo terica de grande influncia, neste pensar.

DIAGNSTICO
Vrios, so hoje, os quadros que podem ser englobados na categoria de Distrbios Abrangentes do Desenvolvimento, quadros esses que devem ser bem delimitados em funo das dificuldades existentes no estabelecimento desse diagnstico uma vez que as diferenas entre eles e com outros quadros ainda no esto devidamente mapeadas apresentando limties imprecisos (Corbett, 1987). Termos ento as seguintes sub categorias a serem consideradas: Sndrome de Asperger, descrita primriamente por Asperger em 1944 sob a designao de Psicopatia Autstica, corresponde a um quadro caracterizado por dficit na sociabilidade, interesses circunscritos, dficit na linguagem e na comunicao (Bowman, 1988; Szatamari. 1991). Sua relao com o autismo parece importante com a possibiolidade de ser considerado como um autismo de alto nvel dentro do espectro autstico proposto por Wing (1988). Pode ser feito seu diagnstico diferencial a partir do proposto por Bowman (1988): Englobam, dentro da Classificao Francesa de Doenas Mentais na Infncia e na Adolescncia (Miss, 1988) as chamadas Desarmonias de Evoluo que se referem a crianas atpicas que do a impresso
Critrios Diagnsticos
AUTISMO (Rutter, 1978) ASPERGER (1994) L. WING (1981)

ITEM

INTERAO 1. Indiferente. SOCIAL

4.Aproximao de modo bizarro.

COMUNICAO SOCIAL (verbal e no


verbal) 3. Usa bonecos e brinquedos 2.Copia mecanicamente corretamente, mas repetitivo, o outro. limitado, no criativo. 3. Rotinas complexas, manipulao de objetos e movimentos (rituais e ligaes com objetos). 1. Ausente. 2.Somente necessidades. 3. Responde aproximao.

4.Comunicao espontnea, repetitiva.

IMAGINAO SOCIAL

1.Sem imaginao.

4. Atos fora da situao mais repetitivos, usando o outro mecanicamente.

PADRES REPETITIVOS

1. Simples (autoagresso) ao corpo.

2.Simples (dirigido ao objeto) girar do objeto.

4. Verbal abstrato (questes repetitivas).

LINGUAGEM

1. Ausente.

2.Limitada (ecolalia).

3.Uso incorreto de 4.Interpretaes literais, frase pronomes, gramaticais preposies, repetitivas. uso indiossincrtico de frases.

IDADE

RESPOSTAS A ESTMULOS SENSORIAIS (sensibilidade a sons, cheiro, gosto, indiferena a dor)

Abaixo de 30 meses, visto pela diminuio dos comportamentos de ligao, movimentos esteretipados e postura. Comprometimento do balbucio. Dficit de linguagem. Inverso pronominal. Ecolalia retardada. Linguagem estereotipada e excnctrica. Falha na reciprocidade e resposta social. Poucos jogos cooperativos.

No reconhecido antes do terceiro ano de vida.

Falhas no intersse em se comunicar por gestos expresses e movimentos.

1. Muito marcada.

2.Marcada.

3.Ocasional.

4.Mnima ou ausente.

FALA (Dficit)

Fala desenvolvida na idade normal.

Balbucio e fala podem atrasar.

MOVIMENTOS

1.Muito marcados.

2.Presente.

3. Ocasionais.

4. Mnimos ou ausentes.

(Alteraes)

Inverso pronominal. Linguagem pedante, repetitiva e estereotipada.

Similar ao descrito por Asperger.

CONDUTAS ESPECIAIS

1. Ausentes.

2.Um padro 3. Um padro na sua idade melhor que cronolgica, os outros, mas abaixo da outros abaixo. IC.

4. Um padro de habilidade acima da IC. Diferente das outras habilidades.

DESENVOLVIMENTO SOCIAL PADRES DE JGO

Falha em entender regras que controlam a conduta social.

Similar ao descrito por Asperger.

Tabela 1: O continuum autstico Wing, (1988). Jogos pouco imaginativos. Preocupaes no usuais. rotinas rgidas. Temas repetitivos, preocupaes intensas. Podem ser originais e criativos. Habilidades especiais para memria. Intersses especficos.

Dessa maneira, torna-se de extrema dificuldade a construo do fenmeno autismo, uma vez que, conforme dissemos at o presente, o fenmeno

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de desarmonia, principalmente no relacionado com a linguagem, na qual a pobreza sinttica conbtrasta com a preciosidade de vocabulrio (Lebovici, 1991), podendo ser observadas dificuldades na utilizao da primeira pessoa pronominal, fato esse em funo de distrbio na construo da prpria identidade, vendo-se sinais bizarros como atividade ritualstica e estereotipias . Transtornos Desintegrativos, chamados anteriormente de Psicoses Desintegraticvvas (Ajuriaguerra, 1977), correspondem a quadros em que existe um desenvolvimento normal, ou prximo ao normal, nos primeiros anos de vida, seguido por baixa nos padres sociais e de linguagem, conjuntamente com alteraes nas emoes e no relacionamento (Corbett, 1987). Habitualmente essa diminuio na sociabilidade e da linguagem duram pequeno perodo sendo posteriormente acompanhadas pelo aparecimento de hiperatividade e estereotipias com comprometimento intelectual em muitos casos, comprometimento esse no obrigatrio. Incluem as antigas demncias de Heller. Essas condies aparecem, muitas vezes, seguidas a quadros encefalticos de tipo sarampo, ou na ausncia de quadros detectveis que atinjam SNC, no podendo ser consideradas entretanto, como meros dficits intelectuais uma vez que mostram quadro muito mais florido. Coleman (1976) refere quadros smiles a partir de infeces virais como herpes, citomegalovirus, rubeola e sarampo bem como a quadros de metabolismo purnico, de clcio e de magnsio. Sndrome de Rett pode ser reconhecida, quando tpica, entre 6 e 18 meses de idade apresentando quadro clnico caracterizado por baixos padres comunicacionais, uso das mos e movimentos estereotipados em perodo de desenvolvimento normal. Gradativamente observa-se desacelerao do crescimento ceflico, anomalias de marcha (ataxia/apraxia) convulses, padres respiratrios irregulares e escoliose. Acomete indivduos do sexo feminino (Olson, 1987; Perrot-Beaugerie, 1990; Percy; 1990) sendo ligada ao cromossoma X. Embora traos autsticos sejam presentes, constitui-se em quadro bem diverso no que se refere ao prprio quadro clnico bem como ao prognstico e tratamento. Apresenta enquanto Critrios Obrigatrios: (1) perodo pr e peri natal aparentemente normal, (2) desenvolvimento neuropsicomotor aparentemente normal nos 6 primeiros meses de vida, (3) permetro ceflico normal ao nascimento, (4) desacelerao do crescimento ceflico entre 5 meses e 4 anos de idade, (5) dficit severo do desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva, acompanhado de grave retardo psicomotor (6) movimentos estereotipados de mos, (7) aparecimento de apraxia ao andar entre as idades de 1 e 4 anos (8) tentativa diagnstica entre 2 e 5 anos. Critrios de Suporte: (1) Disfuno respiratria, (2) anormalidades ao EEG, (3) convulses, (4) espasticidade, (5) distrbios vasomotores perifricos, (6) escoliose, (7) retardo no crescimento. Critrios de Excluso: (1) evidncia de retardo no crescimento intrauterino, (2) organomegalia ou outros sinais de doenas de depsito, (3) retinopatia ou atrofia tica, (4) microcefalia ao nascimento.

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Referncias Bibliograficas
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CAPITULO III
ASPECTOS NEUROLGICOS AUTISMO INFANTIL
Rodrigo Carneiro de Campos

DO

INTRUDUO
Uma sndrome caracterizada por deficincia em se comunicar, comportamento repetitivo, tendncia a isolamento e manipular pequenos objetos foi descrita por Kanner em 1943. A partir de ento muito tem sido escrito sobre autismo, porm a definio em termos neurolgicos ainda no est completamente estabelecida permanecendo como transtorno invasivo do desenvolvimento(TID) associado fenmenos comportamentais com uma grande diversidade de fatores etiolgicos genticos, biolgicos e ambientais. Os critrios clnicos para diagnstico esto no DSM- IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) da Associao Americana de Psiquiatria e fazem parte deste grupo alm do autismo que o prottipo destas doenas, outras quatro categorias entre elas as sndromes de Rett e de Asperger. A prevalncia de autismo aproximadamente de 1:2000 e quando associado sndrome de Aspenger a prevalncia praticamente dobra, com predomnio no sexo masculino na proporo de 3 a 4:1. Na tentativa de se estabelecer uma base neurolgica para o autismo infantil vrias condies tem sido relacionadas, entre elas podemos citar sofrimento fetal, infeces virticas, infeces congnitas, imunizaes, alteraes hereditrias tais como esclerose tuberosa e espasmos infantis como veremos a seguir. Do ponto de vista clnico, os sinais aparecem antes dos trs anos, sendo que a maioria apresenta alteraes sutis desde os primeiros meses ralacionados com choro e movimentao diminuda, averso ao contato quando carregado, vontade e contentamento em ficar sozinho. Se os sinais aparecem aps o segundo ano de vida, o que menos comum, a concomitncia de sintomas objetivos tais como convulses, macrocrania e exame neurolgico alterado mais freqente. Nestes casos algumas patologias ou condies que podem falsiar o diagnstico de autismo. Devemos portanto excluir desordens especficas no desenvolvimento da linguagem, retardo mental, afasia adquirida (sndrome de Landau -Kleffner), sndrome do X-frgil, baixa acuidade auditiva e visual, alm de alguns erros inatos de metabolismo como por exemplo a fenilcetonria.

No geral a reposta as vrias modalidades de estmulos sensoriais pobre e pouco usual. As habilidades no convvio social e na linguagem esto bem reduzidas, alm da presena de vrios tipos de movimentos estereotipados. O desenvolvimento motor normalmente se processa dentro das etapas previstas, porm a criana mais quieta e desinteressada em explorar o ambiente ao seu redor, bem como fixar o olhar e acompanhar as pessoas. H extrema ansiedade com situaes novas ou mudanas de ambiente. As alteraes neurolgicas no autismo sugerem disfunes no crtex associativo.

ASPECTOS ETIOLGICOS
Como j foi mencionado, vrios fatores tem sido implicados na gnese e aparecimento do autismo infantil (AI). Dentre as causas ambientais, as que provocam sofrimento fetal agudo ou crnico so os que tm sido mais relacionados. A participao de fatores genticos j possui bases bastante slidos devido alta taxa de prevalncia de autismo em gmeos monozigticos, a prevalncia no sexo masculino e a presena de fatores relacionados ao autismo em patologias geneticamente definidas. Alguns estudos relacionam aspectos imunolgicos tais como a presena de autoanticorpos e disfuno do sistema imunolgico. As infeces congnitas principalmente a rubola e doena de incluso citomeglica ,e algumas infeces virticas ps-natais tm sido relacionados com o autismo.

NEUROPATOLOGIA
Estudos antomo-patolgicos evidenciaram alteraes microscpicas na organizao e proliferao celular localizadas nos circuitos do sistema lmbico, cerebelar, hipocampo, lobo temporal e lobo frontal. Foram vistos reduo no tamanho das clulas neuronais do complexo hipocampal, amigdala e corpo mamilar, alm de alteraes da rvore dendrtica do hipocampo. Estas anormalidades so encontradas em menor nmero nos pacientes com sndrome de Aspenger. O cerebelo pode apresentar hipoplasia global ou seletiva do vermis neocerebelar associada ou no outras mal formaes do sistema nervoso central. A alta incidncia de aumento do permetro ceflico nos pacientes com autismo (25-30%) parece estar ligado ao fenmeno da morte celular programada nas fases iniciais do processo de neurognese , que no ocorrendo provocaria um aumento da populao neuronal e consequente megaloencefalia. Embora as alteraes localizadas sejam claras, o envolvimento de reas associativas, no que diz

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respeito s sinapses, organizao neuronal, coneces entre diversos circuitos e distribuico do fluxo sangneo , parecem desempenhar importante papel no contexto geral do autismo. Trabalhos experimentais tm demonstrado estreita relao entre distrbios do tipo scio-emocionais e anormalidades das estruturas mesiais do lobo temporal. de fluxo sangneo e perfuso dos lobos temporais em crianas com espasmos infantis que desenvolveram autismo posteriormente. Anlise cromossmica de alta resoluo deve ser feita em pacientes com suspeita de autismo principalmente naqueles associadas dismorfismos somticos mesmo que discretos.

NEUROFARMACOLOGIA
Ao longo de anos vrios substratos farmacolgicos vm sendo associados base bioqumica do autismo. Os estudos mais consistentes indicam o envolvimentos da serotonina em alguns dos sintomas do largo espectro que compe o autismo. H um aumento do nvel da serotonina circulante, com metabolismo assimtrico demonstrado pelo estudo de PET (Positron Emission Tomography), disfunco de sua carreao plaquetria e auto anticorpos para os seus receptores , podem estar relacionados na gnese do autismo. Outros neurotransmissores tais como dopamina, noradrenalina e endorfina parecem ter algum papel adjunvante.

TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE
As crises convulsivas nos pacientes com autismo podem aparecer em qualquer idade e respondem bem maioria das drogas antiepilpticas (DAE) habituais, e devem ser escolhidas de acordo com o tipo de crise, idade do paciente , sintomas psiquitricos associados e as interaes medicamentosas com outras drogas eventualmente usadas pelo paciente. Carbamazepina e cido valprico so anticonvulsivantes que possuem efeitos psicotrpicos positivos. Pacientes que apresentam alteraes especficas no EEG, mesmo sem crises convulsivas apresentaram melhora nos sintomas comportamentais aps o uso do cido valprico. O fenobarbital no deve ser usado devido a seus efeitos relacionados com a hiperatividade, depresso e diminuio do potencial cognitivo. A fenitona apresenta efeitos estticos indesejveis tais como hipertrofia gengival e hirsutismo. As novas DAE tm indicao nos casos de sintomas autsticos associados esclerose tuberosa que respondem bem ao uso de vigabatrina e ao topiramato, a primeira com relato de atrofia tica irreversvel em at 20% dos casos em alguns estudos , o que nos tem feito restringir bastante o seu uso. Todas as drogas anticonvulsivantes possuem efeitos colaterais e devem ser monitorizadas regularmente ao longo do tratamento.

AVALIAO DIAGNSTICA
Toda criana com traos ou suspeitas de AI deve ser submetida testes neuropsicolgicos especficos. A avaliao neurofisiolgica importante. O eletroencefalograma (EEG) alterado e aproximadamente 50% dos pacientes variando de 35-65% na literatura, porm os achados so diversos e inespecficos no traduzindo diretamente a natureza da disfuno cerebral subjacente, exceto nos pacientes que apresentam crises convulsivas o que acontece em cerca de um tero dos pacientes com autismo. As crises podem ser de diversos tipos variando com a idade e a localizao da disfuno, prevalecendo as crises parciais complexas tpicas dos lobos temporal e frontal. importante que os estudos de EEG sejam feito durante a fase de sono e se possvel quando h cooperao do paciente, em sono , viglia e transio sono-viglia para que as alteraes temporais possam ser evidenciadas facilitando tambm o diagnstico de crises subclnicas. Os potenciais evocados auditivo e visual so ferramentas mais teis na identificao de dficits sensoriais que levam a um quadro de baixa resposta ao ambiente. Os estudos de neuroimagem, principalmente a ressonncia nuclear magntica (RNM) podem evidenciar alteraes estruturais mais grosseiras relacionados ao AI, como hipoplasia cerebelar e hipertrofia de hipocampo porm estas alteraes so inespecficas. Nos casos de associao do autismo com a esclerose tuberosa, os estudos de imagem mostraram estreita relao entre a presena de tuberes no lobo temporal e o surgimento de crises convulsivas e alteraes comportamentais mais intensas presentes no AI , sendo que estes pacientes tiveram um prognstico global pior do que aqueles que no tinham acometimento temporal. Os estudos funcionais pelo PET apontam alteraoes

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CAPITULO IV
ASPECTOS GENTICOS DOS PORTADORES DE TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO
Letcia Lima Leo Marcos Jos Burle de Aguiar Os transtornos invasivos do desenvolvimento (TID) so um grupo de doenas que se caracterizam por deficincias em mltiplas reas do desenvolvi-

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


respectivamente. Acredita-se que a carga familiar seja subestimada porque as famlias com uma criana autista tendem a restringir o nmero de filhos devido s dificuldades em cuidar dessa criana. Outro fator importante que os indivduos acometidos, por falta de interao social, raramente tm filhos, inviabilizando a observao da transmisso vertical. A queda acentuada na recorrncia entre parentes de primeiro e segundo graus e a disparidade nas taxas de concordncia entre gmeos monozigticos e dizigticos, sugerem a probabilidade de diversos genes atuando em combinao. Anlises quantitativas baseadas nos estudos de gmeos e de famlias so compatveis com hereditariedade acima de 90%. Entre pais e irmos de autistas, foram encontradas altas taxas (15 a 20%) de dificuldades na comunicao e interao social, alm de comportamentos estereotipados mais leves do que o esperado para enquadr-los nos critrios usados para diagnstico de TID, mas que tm sido considerados como constituintes do denominado fentipo ampliado do autismo, que parece ser geneticamente determinado, reforando a idia de herana multignica. Observa-se tambm maior prevalncia de anomalias cromossmicas (5 a 12%) como delees, translocaes, inverses e stios frgeis, em pessoas com autismo. Com exceo dos cromossomos 14 e 20, todos ou outros j foram envolvidos e nenhum padro pode ser definido. A associao mais discutida com a sndrome do X frgil, que atualmente tem sido considerada responsvel por 3 a 5% dos casos. Indivduos com X frgil apresentam altas taxas de anormalidades na comunicao e sociabilizao, mas s uma pequena parte preenche adequadamente os critrios para diagnstico de autismo. Outra anomalia que tem sido muito estudada envolve o cromossomo 15 (duplicao intersticial na regio 15q11-13 que parece depender da transmisso materna), sugerindo existir genes do autismo nessa regio e a possibilidade de imprinting genmico (a expresso de um gene ocorre de forma diferente caso ele tenha sido herdado da me ou do pai). Algumas alteraes relatadas com certa freqncia, foram encontradas nas regies 16q23 e 7p11.2. Ainda no foi determinado em que porcentagem delees submicroscpicas ocorrem no autismo ou se h associao com taxas mais altas de pequenas alteraes no detectveis pela citogentica. O autismo tem sido associado com diversas doenas mendelianas monognicas, incluindo a fenilcetonria no tratada e a neurofibromatose, mas a associao que tem evidncias mais fortes com a esclerose tuberosa em que cerca de 25% dos acometidos tm autismo e provavelmente 2 a 3% dos autistas tm esclerose tuberosa. Outras doenas que j foram descritas em associao com o autismo so: sndromes de Williams, Sotos, Moebius, Goldenhar, Associao CHARGE e a Hipomelanose de Ito. Essas associaes poderiam se justificar por vrios mecanismos, tais como desvio em via neurobiolgica comum, mesmos genes de suscetibilidade e algumas outras hipteses, ainda sem qualquer estudo conclusivo. O modo de herana exato do autismo ainda desconhecido, o que poderia ser atribudo a vrios fatores como expressividade varivel (o mesmo gentipo pode produzir fentipos de maior ou menor gravidade), penetrncia reduzida (a doena no se manifesta em 100% dos indivduos que tm o gentipo), pleiotropia (capacidade que alguns genes tm de exercer efeitos em mltiplos aspectos da fisiologia ou anatomia) e heterogeneidade etiolgica e gentica (diversos genes podem determinar a doena, mas apenas um ou poucos so responsveis pelos casos individualmente). A taxa de recorrncia de 3% entre irmos, no compatvel com os padres de herana autossmico dominante e autossmico recessivo, em que seriam esperadas 50% e 25% respectivamente. Herana recessiva ligada ao X tambm pode ser excluda atravs dos dados populacionais, j que, assumindo a prevalncia em homens como 3,75/10000, o achado de 1,25/10000 em mulheres muito maior do que o que seria esperado nessa forma de herana de acordo com o equilbrio de Hardy-Weimberg. Entretanto, a razo do predomnio no sexo masculino permanece desconhecida. O modelo atualmente proposto inclui 2 a 10 loci, provavelmente com 3 loci epistticos (alelos de risco requeridos simultaneamente para a doena ocorrer). Os estudos realizados encontraram evidncias para associao ou ligao em diferentes cromossomos (2, 4, 6, 7, 10, 13, 15, 16, 17, 19, 22 e X), mas nenhum gene candidato foi identificado at hoje com maior preciso. A ligao mais importante foi encontrada na regio 7q, seguida da regio 16p. Embora grande nmero de triagens genmicas e estudos de ligao para as desordens autsticas sejam relatados, a comparao dos resultados e a possibilidade de metaanlise, so dificultados por diversos fatores relacionados a variaes na metodologia, como o uso de diferentes marcadores genticos e anlises estatsticas. Alguns problemas que dificultam a realizao de estudos mais conclusivos sobre a herana so: incertezas na definio do fentipo, taxas equivocadas em parentes mais distantes e fertilidade reduzida. Outro fator que pode interferir nas concluses a existncia de fenocpias (quadros clnicos muito semelhantes ao autismo, mas que no so determinados por fatores genticos), no existindo caractersticas clnicas ou marcadores biolgicos, que permitam identificar com segurana os casos que no so de etiologia gentica. Atualmente, as informaes do aconselhamento gentico no autismo so limitadas ao risco de recorrncia, que para irmos varia de 3 a 7%, no havendo qualquer possibilidade de diagnstico pr-

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3 Milnio
natal. No h tambm dados na literatura que permitam dizer qual o risco para filhos dos acometidos, devido s dificuldades para reproduo. Acredita-se que esse risco esteja entre 5% (que determinado para irmos) e 50% (que o esperado em doenas autossmicas dominantes). Outra rea de incerteza se nas famlias em que o autismo est associado a retardo mental profundo, o risco de recorrncia o mesmo encontrado para os casos que apresentam retardo leve ou ausente. O autismo e os outros transtornos invasivos do desenvolvimento, parecem ter mecanismos genticos comuns, sendo que os genes do autismo conferem suscetibilidade s variantes mais leves. A partir da identificao dos fatores genticos envolvidos no autismo, haveria um ganho na compreenso das bases neurolgicas e da fisiopatologia , haveria maior facilidade na realizao de estudos para identificar fatores ambientais e como conseqncia final obter melhores possibilidades de preveno e tratamento, alm de maior exatido no aconselhamento gentico. Para que novas pesquisas sejam bem sucedidas, necessrio combinar estratgias clnicas, epidemiolgicas e de cincias bsicas, contando com os avanos que vm ocorrendo em cada um desses campos. morphology examination in autism. American Journal of Medical Genetics, 2000; 91: 245-253. ON LINE MENDELIAN INHERITANCE IN MAN, OMIN (TM) Center for Medical Genetics, Johns Hopkins University (Baltimore, MD) and National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine (Bethesda, MD), 1996. World wide web URL http:// www3.ncbi.nlm.nih.gov/omin. Piven, J The broad autism phenotype: A complementary strategy for molecular genetic studies of autism. American Journal of Medical Genetics, 2001; 105: 34-35. Rutter, M Autism research: Prospects and priorities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 1996; 26(2): 257-275. Rutter, M Genetic studies of autism: from the 1970s into the millenium. Journal of Abnormal Child Psychology, 2000; 28(1): 3-14. Simonoff, E & Rutter, M Autism and other behavioral disorders. In: Rimoin, MD; Connor, JM; Pyeritz, RE (eds.) Emery and Rimoins Principles and Practice of Medical Genetics, 1997. New York: Churchill Livingstone Inc. 1791- 1805. Simonoff, E Genetic counseling in autism and pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 1998; 28(5): 447- 456. Spiker, D et al Genetics of autism: Characteristics of affected and unaffected children from 37 multiplex families. American Journal of Meical Genetics, 1994; 54: 27-35. Szatmari, P et al High phenotypic correlations among siblings with autism and pervasive developmental disorders. American Journal of Medical Genetics, 1996; 67: 354-360. Szatmari, P et al Genetics of autism: Overview and new directions. Journal of Autism an Developmental Disorders, 1998; 28(5): 351-368.

Endereo para correspondncia


Letcia Lima Leo Av. Guaicu, 73, Ap. 1402 B. Luxemburgo BH - MG 30.380-380 leticia-leao@uol.com.br

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CAPITULO V
SNDROME DE ASPERGER
Walter Carmargos Jr A Sndrome de Asperger um transtorno de mltiplas funes do psiquismo com afetao principal na rea do relacionamento interpessoal e no da comunicao, embora a fala seja relativamente normal. H ainda interesses e habilidades especficas, o pedantismo, o comportamento estereotipado e repetitivo e distrbios motores. A Sndrome de Asperger (SA) uma das entidades categorizadas pela CID-10 (4) no grupo dos Transtornos Invasivos, ou Globais, do Desenvolvimento F84 e que todas elas

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


inciam invariavelmente na infncia e com comprometimento no desenvolvimento alm de serem fortemente relacionadas a maturao do SNC. Pode-se dizer tambm que desse grupo (Autismo Infantil, Autismo Atpico, a Sndrome de Rett e outros menos relevantes) a SA o transtorno menos grave do continuum autstico (23). Como j foi claramente definida em outro captulo deste livro, no me aterei a tais questes. modava, outro foi encaminhado para avaliao porque no demonstrou reao ao falecimento da me); voz com pouca ou sem modulao (robotizada); fala rebuscada sem a compreenso devida dos termos; persistncia no assunto de seu interesse; dificuldade de compreender piadas; compreenso superficial de significados abstratos (p.ex: diferena entre colega e amigo); dificuldade de compreenso do significado de frase quando o diferencial o tom da voz; ruminaes e preocupaes ilgicas, para os no afetados; percepo de que diferente dos colegas e irmos (a partir da pr-adolescncia); conhecimento desproporcional em algum assunto interesse especfico (que pode variar com o tempo); pedantismo ( pelo dicionrio Aurlio: aquele que ostenta erudio que no possui, de forma afetada, livresca, rebuscada); sintomas obsessivos (que inclusive o incomodam); humor deprimido; memria muito boa, as vezes fotogrfica; dificuldade na narrativa de fatos vividos, etc. Escalas Iniciar com os itens da CID-10, se o quadro for de grau leve ou houver dvidas no 1 passo, fazer o CARS (18). Descartado o AI proceder ao ASSQN (6). Para uma melhor qualidade realizar o ADI-R (13)1. Quais so os Diagnsticos Diferenciais mais importantes? Autismo infantil (AI), transtorno esquizide de personalidade e esquizofrenia infantil. O diagnstico diferencial mais polmico entre AS e Autismo de Alto Funcionamento ou Alto Desempenho (AAF). Tambm a hiptese de superdotado frequente, assim como distrbios de comportamento no especificados. Quais so as diferenas fundamentais entre SA e o AI? Essa delimitao importante quando o quadro de AI de grau leve, ou sem histrico de atraso na linguagem, algum tipo de habilidade, QI limtrofe, avaliao em idade anterior a 6-8 anos. Na prtica siga a mxima: O autista est isolado em seu prprio mundo. O Asperger est em nosso mundo, porm vivendo seu estilo prprio de forma isolada.

PREVALNCIA
O trabalho de Ehlers & Gillberg (5) , realizado nas escolas de 1 o grau de uma cidade com predominncia de classe mdia, revelou taxa de 0,36% da populao em geral na proporo de 4 homens para 1 mulher. Importante fornecer parmetro que autismo infantil de 5:10.000 que todo o grupo F-84 possui prevalncia de 27:10.000 (22).

DIAGNSTICO
Para o clnico, no pesquisador, basta seguir os pontos crticos: Na anamnese Solitrios; ausncia do melhor amigo; ausncia de atraso de linguagem(nos quadros clssicos); brincar com pouca imaginao / fantasia limitada; pouco brincar de faz-de-conta; ausncia das perguntas do porqu das coisas; dificuldade de seguir a regra nas brincadeiras em grupo pois tem a tendncia de sempre determinar a regra; pouco interesse em pessoas / crianas, exceto quando esto na rbita de seu interesse especfico; interesses e habilidades especficas; interesses focados em coisas, como mecnicas, eletrnicas e no em gente; histria de serem estabanados e com dificuldade para escrever; histrico de perguntas inadequadas as pessoas no conhecidas; histrico familiar de quadros similares, usualmente na linhagem masculina. Ao exame Andar desajeitado; postura bizarra de braos e mos; pouco olhar para o interlocutor; mmica facial e corporal pobre e dissociada da conversa; afetividade superficial; afetividade plana (um paciente referia que nada o irritava e que nada o inco1

Veja em Http://www.autismo. med.br

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3 Milnio
As diferenas fundamentais so: AI Gravidade do caso Retardo Mental (11) Alteraes cognitivas Atraso significativo da fala Usa a 3 pessoa pronominal (le, ou seu nome) no lugar da 1 (eu) QI executivo mais alto Diagnstico possvel antes dos 3 anos e idade Diagnstico de certeza s aps 6 anos e idade (9) Inteligncia verbal Pedantismo Busca ativa de interao social D a impresso de possui um estilo antigo, excntrico Pode dar a impresso de super-dotado Pais com quadro similar + + + + + + + + Distrbios de comportamento no especificados. Em minha prtica clnica tenho tido a experincia de examinar crianas que estavam em tratamento com o postulado diagnstico acima. Usualmente as psicoterapias no estavam evoluindo a contento pois haviam comportamentos inesperados a todo momento que desnorteavam os terapeutas e as famlias. Freqentemente essas crianas passam por inmeros tratamentos sem um diagnstico formal chegando a adolescncia com, ao menos, importante desajuste social. Como o tratamento? O tratamento otimizado parte do princpio fundamental de identificar co-morbidades psiquitricas, neurolgicas, neuro-psicolgicas, o desenvolvimento de programas pedaggicos, orientao famlia e a escola. Importante no relevar o tratamento dentrio (2). A partir do diagnstico, deve-se buscar otimizar suas capacidades ao invs da cura dos comprometimentos, que so natos. Para isso importante precisar o QI executivo, o QI verbal, realizar testes neuro-psicolgicos (cognio, memria, ateno, planejamento, execuo, etc,), descobrir suas dificuldades na escola, no mundo social e na comunicao, assim como as dificuldades familiares para lidar com a situao. Ou seja, deve-se construir um pool de trabalho em torno da situao. importante que a pessoa afetada aprenda: a melhorar sua comunicao social (como abordar + + + + + + Quais as diferenas entre AS e o Autismo de Alto Funcionamento? Diagnstico difcil onde h quem diga que o mesmo quadro (17,19). O ponto fundamental de diferena que o AAF possue QI executivo maior que o verbal e atraso na aquisio da linguagem. Na prtica clnica a distino far pouca diferena pois o tratamento basicamente o mesmo, porm ser fundamental se o objeto for pesquisa A partir de quais sintomas existe a suposio de serem super-dotadas? A partir da erudio que aparentam, das habilidades precoces, do auto-didatismo, da hiperlexia (16) freqentemente presente (capacidade de aprender a ler muito cedo a partir de 2 anos). Diagnstico diferencial importante pois agrada os pais e usualmente estabelecido por quem no possui experincia com esse grupo de Transtornos. SA presena de fantasias, as vzes muito elaboradas (sintoma importante em pessoas de mais idade); h o brincar de faz-de-conta; e a interao social menos comprometida, notadamente com os pais (sse sintoma o mais importante quando examinamos crianas menores).

Quais as diferenas mais importantes entre AS e a Esquizofrenia Infantil? (15,21) A esquizofrenia infantil mais rara e mais grave. A presena de delrio fundamental para o diagnstico da Esquizofrenia Infantil (EI), que formalmente s poder ser detectada aps os 7 - 8 anos de idade, poca em que a criana inicia o desenvolvimento do pensamento lgico-formal. Alucinaes, que podem ser encontradas em idades mais precoces so comuns e freqentes que podem ser detectadas mesmo quando a criana ainda no fala ( comum a descrio por familiares de que a criana muda sua expresso fisionmica e reage como se algo estivesse ocorrendo, saindo do lugar, gritando, se agarrando aos outros, etc). A EI est comumente relacionada a QI limtrofe ou baixo (20). No esto presentes as habilidades especiais. No h comprometimento da interao social nas idades precoces, assim como no comum atrasos de linguagem. Na idade adulta a dica sempre a ausncia de delrios e alucinaes. Quais as diferenas bsicas entre a SA e o Transtorno de Personalidade do tipo Esquizide, sem rebaixamento de QI? Verifica-se no histrico do portador de Transtorno de Personalidade quatro questes fundamentais (24): sensibilidade aumentada (no presente no portador de SA) com frequente ideao paranide; criatividade/

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


socialmente pessoas, que devem dar ao outro a vez na conversa, que devem olhar para as pessoas quando conversam com elas, que devem despedir-se, etc); que o outro tem intenes que so diferentes das suas e que deve saber quais so e como fazer para saber (p.ex.: perguntando); a relatar uma situao vivenciada; a lidar com a equao ansiedade / frustrao evitando comportamentos catastrficos; a identificar situaes novas; a desenvolver estratgias para soluo de problemas cotidianos (p.ex.: algum pergunta: como vai? explicar que a pergunta refere-se a se a pessoa est sentindo-se bem e no se ela est indo a p, de nibus ou no est indo mas chegando compreenso literal das palavras, distrbio da pragmtica); a desenvolver uma auto-suficincia; a promover uma crtica de seu desempenho para manter sua estima elevada; a generalizar o conhecimento; etc. A famlia deve ser esclarecida sobre a gravidade da doena do filho, a lgica da SA, seus pontos de fragilidade e as habilidades, a importncia da participao, a vida adulta e as possibilidades no trabalho. Uma questo importante a criao de Associaes de Pais que promovam a divulgao da Sndrome para a sociedade e que defendam seus interesses (p.ex.: criao de Cooperativas de Trabalho). Referente a escola, lembre-se que no necessitam de Escolas Especializadas, o que implica que a comunidade da Escola regular precisar ser orientada para promover a convivncia com as discrepncias e bizarrices do portador de SA, suas dificuldades executivas (p.ex.: incapacidade ou extremo comprometimento de escrita, necessitando de uma mquina de escrever ou um computador), pedaggicas, psicolgicas, etc. Do ponto de vista psiquitrico o tratamento sintomtico, sendo significativo a presena de depresso, quadros obsessivos e quadros psicticos em alguma fase da vida. Martin (14) pesquisou que em 109 portadores de SA, 35 (32,1%) usavam algum tipo de anti-depressivo (29 - 82,86% usavam IRSS fluoxentina 17, sertralina 6, fluvoxamina 6). A amostragem tambm revelou maior uso de antipsicticos atpicos (14 em 18 - risperidona 12, olanzapina 2) enquanto nos portadores de AI era mais utilizado os neurolpticos. Estabilizadores do Humor: Valproato - 7, Ltio - 2, Carbamazepina - 1. Agonista alfa-adrenrgico - 5, Beta-bloqueadores - 2 (ambos utilizados para hiperatividade). A propedutica neurolgica tambm necessria, mesmo salientando que o diagnstico clnico. prevalncia de 0,36% na populao em geral. No tocante as questes neurobiolgicas h suposio de comprometimento de inmeras estruturas como lobo frontal, o crtex pr-frontal, o lobo temporal, a amgdala, o cerebelo, assim como prejuzo em cascata dessas estruturas. Porm chama a ateno o trabalho (20) onde utilizando ressonncia magntica funcional durante a identificao de expresses faciais encontrou uma menor atividade no gyrus fusiforme (lobo temporal) e mais atividade no gyrus temporal inferior. Sabe-se que nessa rea h mais atividade quando controles normais so estimulados na discriminao de objetos, ao contrrio do gyrus fusiforme que fica mais ativa na discriminao do rosto humano. Essa descoberta sntone com o comportamento desse grupo que no possui uma capacidade de meta-representao (Teoria da Mente) (3) e se referencia, reage e responde com maior facilidade ao mundo dos objetos que ao mundo da pessoas.

PROGNSTICO
Mesmo que seja o quadro mais leve dos TID, sempre reservado pois implica na capacidade da pessoa aprender a adaptar-se ao meio social.

Endereo para correspondncia:


camargos@pobox.com / www.autismo.med.br

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ETIOLOGIA
Ainda desconhecida.

ASPECTOS NEUROBIOLGICOS
H (7) trs trabalhos sobre a prevalncia familiar (8,22) focados em SA que demonstram nos pais taxas de 2% a 11% e at 4% em irmos - lembrar que a

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CAPITULO VI
SNDROME DE RETT.
Jos Luiz Pinto Pereira. Introduo : Poucas enfermidades na histria recente da medicina suscitaram tantos estudos e envolveram tantos mistrios biolgicos como a sndrome de Rett. Andreas Rett foi um neurologista peditrico e professor da Universidade de Viena . A sndrome descrita por ele em 1966 recebeu o nome original de sndrome de atrofia cerebral com hiperamonemia designao que no se manteve por que no ocorre verdadeiramente uma atrofia importante do crebro nesta enfermidade e a hiperamonemia, como achado laboratorial, s vista em poucos casos . Sndrome de Rett (SR ) o nome com o qual tornou-se conhecida , mundialmente e foi uma designao dada pelo professor Bengt Hagberg da Universidade Gotemburgo , Sucia . Hagberg viria a se tornar o grande divulgador e principal pesquisador mundial da enfermidade (1). A SR constatada na clnica, como das causa genticas principais de deficincia mental grave , com caractersticas autsticas na populao feminina, atingindo uma prevalncia mdia de 1\22.000 mulheres entre 2 e 18 anos e uma incidncia de 1\ 10.000 crianas do sexo feminino, na populao em geral. A sndrome encontrada em todos os continentes e etnias . O autismo infantil , no sexo feminino um quadro nosolgico com o qual a SR tem alguns sinais em comum. O autismo feminino atinge uma incidncia apenas duas vezes maior ou seja ocorre em 2\10.000 meninas, ndice que o situa como importante diagnstico diferencial com SR . De fato, entre meninas apresentando uma sndrome de autismo, entre dois e trs anos de idade , cerca da metade dos casos sero diagnosticadas, posteriormente, como portadoras de SR em suas apresentaes clssicas ou nas variaes fenotpicas (2). As pacientes so consideradas como SR tpica ou clssica quando preenchem totalmente os chamados critrios de incluso de Trevathan e col (3), conforme so listados no quadro 1. Embora caractersticas ou traos autsticos no sejam referidos entre estes critrios diagnsticos, uma sndrome autstica mais ou menos severa uma dado precoce ,embora no obrigatrio , nas histrias clnicas, quer seja em retrospecto ou como suspeita inicial, de crianas que mais tarde se revelaro como portadoras da SR.

HISTRIA NATURA
A SR uma encefalopatia infantil crnica lentamente progressiva . Evolui de maneira mais ou menos previsvel em quatro diferentes estgios. A

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gestao, o parto e perodo perinatal podem ser inteiramente normais , o permetro ceflico, peso, altura so todos parmetros normais, ao nascer. O desenvolvimento psicomotor inicial no primeiro semestre tambm costuma ser normal , ou revelar apenas achados inespecficos como uma discreta hipotonia muscular . QUADRO 1 - RITRIOS DE INCLUSO E DE SUPORTE PARA SR CLSSICA DE ACORDO COM TREVATHAN E COL (1988) , modificado. 1- Perodos pr e perinatais aparentemente normais . 2- Desenvolvimento psicomotor (DPM ) aparentemente normal nos primeiros cinco ou seis meses de vida, pelo menos. 3- Permetro craniano ou circunferncia ceflica normal ao nascer . 4- Desacelerao do permetro craniano entre 6 meses e 3 ou 4 anos ( microcefalia adquirida ) 5- Perda de aquisies do DPM entre 3 meses e trs anos, como uso til de mos j adquirido previamente (mesmo que precariamente) ; perda de balbucios ou primeiras palavras , e perda da capacidade de comunicao verbal . 6- Aparecimento de uma bvia deficincia mental . 7- Aparecimento sucessivo de estereotipais diversas , inicialmente movimentos de mos a boca, e mais tarde esfregar ou lavar ou torcer as mos ou bater palmas em frente ao trax , como movimentos estereotipados involuntrios . 8- Anormalidades de marcha nas meninas que andam . como ataxia e apraxia de marcha, anormalidades posturais como ataxia de tronco . 9- Foram feitas outras tentativas diagnosticas ou excludas outras possibilidades diagnosticas entre 2 e 5 anos . CRITRIOS DE SUPORTE (NO OBRIGATRIOS AO DIAGNSTICO) 10- Irregularidades respiratrias como hiperventilao e \ou apnias peridicas . 11- Escoliose progressiva . 12- Crises epilpticas. 13- Anormalidades diversas ao eletroencefalograma de sono (EEG de sono) 14- Distrbios vasomotores e trficos de extremidades ( mos e ps pequenos e frios) 15- Retardo pondero estatural (baixa estatura e peso subnormal). 16- Ranger de dentes em viglia (briquismo) . 17- Padres de sono anormais .(despertar noturno, sonolncia diurna) 18- Constipao ou priso de ventre crnica 19- Distenso do abdome por ingesto de ar . 20- Sinais espsticos, rigidez e distonias . Atualmente h um consenso, em bases clnicas e genticas, de que um gentipo Rett ( presena da mutao gentica) poderia determinar vrios fentipos alem da forma clssica , as variantes fenotpicas . Ainda so possveis as fenocpias , isto fentipos retides (semelhantes ao da SR) determinados por outras patologias e no relacionados geneticamente ao da SR . HISTRIA NATURAL: ESTGIOS DA SNDROME DE RETT.

PRIMEIRO ESTGIO
Para a maioria das meninas um certo retardo no DPM (desenvolvimento psicomotor) ocorre j precocemente, entre 6 meses e 18 meses de idade em mdia., no chamado estgio de estagnao precoce , que, na maioria dos casos no reconhecido , por que os sinais e sintomas so muito vagos e inespecficos , nestas idades Os sinais precoces, no estgio inicial, seriam alm da hipotonia uma certa titubeao ou tremor de tronco quando as crianas esto sentadas sem apoio (ataxia de tronco), os padres anmalos de engatinhar ( locomoo arrastando-se pelas ndegas ) e atrasos na aquisio da marcha independente. Algumas destas crianas s andam sem apoio aos quatro ou cinco anos . Em todas as pacientes a marcha ser do tipo instvel devido a ataxia cerebelar (que se revela com aumento da base de sustentao) e esta caracterstica se manter enquanto andarem, independente de idade. Ocorre uma microcefalia adquirida, por estagnao ou retardo do crescimento do crnio e do crebro. Mas esta uma caracterstica inconstante e s pode ser objetivamente diagnosticada por aferies mtricas (medidas do permetro craniano) em 50 % dos casos . a partir de 3 ou 4 meses at 4 anos. Os sinais verdadeiramente tpicos ou patognomnicos desta sndrome so a perda progressiva e total do uso de mos, a chamada apraxia manual e a substituio do uso das mos por movimentos estereotipados, de incio movimentos estereotipados e constantes de levar uma ou duas mos a boca , mais tarde se instalam as estereotipais tipo esfregar e lavar ou torcer de mos , tpicas da SR. Mas cada criana tem um padro prprio de movimentos de mos que sempre tendem a se unir na linha mdia e em frente ao trax . Estereotipais com duas mos em separado, que no se unem na linha mdia, so tambm possveis e no invalidam o diagnstico de SR tpica .

SEGUNDO ESTGIO (REGRESSO PRECOCE).


Caracterstico nesta sndrome a grave regresso do comportamento j adquirido com perda de interesse por jogos e brincadeiras e perda da capacidade de comunicao e da fala com freqentes traos autsticos entre um e trs anos ou quatro anos de idade , em mdia .Esta a fase de regresso precoce

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concomitante instalao das estereotipas manuais que no entanto no so , ainda , plenamente desenvolvidas .Neste estgio a linguagem e a capacidade do uso de mos so enfim , quase que totalmente , perdidas . A criana encontra-se muito irritada , com crises de choro e gritos , por vezes risos e gargalhadas por minutos ou at horas e sem motivo aparente. As meninas como que mudam a personalidade , parecem vitimadas por grave estado txico ou uma encefalopatia em fases agudas , so agitadas, nada as acalma, e esto nitidamente perdendo funes mentais ou habilidades j previamente adquiridas. Por estas ltimas particularidades a SR por vezes classificada como uma verdadeira demncia infantil precoce. No segundo estgio algumas meninas j apresentam os tpicos episdios de apnias e \ou hiperpnias ou hiperventilaes peridicas que sero discutidas logo a seguir. Uma perda ntida do interesse por jogos simblicos e brincadeiras outra caracterstica desta fase. Em cerca de cerca de 50 % das meninas crises convulsivas ou outras manifestaes de epilepsia ocorrem pela vez primeira, nestas idades . tardia , ou quarto estgio .

QUARTO ESTGIO (REGRESSO MOTORA TARDIA).


As meninas s ingressam nesta fase quando perdem a capacidade de locomoo independente ., em geral a partir da idade de 10 anos . Embora a perda da marcha possa ocorrer a qualquer idade , existem casos em que a deambulao jamais no foi adquirida, (cerca de 20 % das meninas) e casos que nunca ingressaro no quarto estgio (outros 20% dos casos ) ou seja jamais deixaro de andar de forma independente . Quanto a expectativa de vida na SR depende muito do grupo ser ou no ambulatrio e dos cuidados mdicos e da reabilitao e, ainda, dos aspectos da nutrio e do estado geral da menina , em especial aps a puberdade . No estgio de regresso tardia pode haver um emagrecimento importante que compromete inclusive a imunidade embora haja , por outro lado, certa melhora de alguns aspectos neurolgicos como um controle de convulses mesmo com a retirada de medicamentos em meninas mais velhas . Uma vez que a menina Rett tenha ultrapassado os primeiros dois estgios iniciais (chamados de estagnao e regresso precoces) sua expetativa de vida com cuidados adequados no limitada a princpio, podendo atingir e ultrapassar a meia-idade, existindo hoje muitas pacientes com 40, 50 e at 60 anos, pertencentes em geral ao subgrupo deambulatrio . As causas mortis principais relatadas na literatura tem sido : arritmias e colapso cardiovascular (35 %), pneumonias (35 %), acidentes domsticos (9 %) estado de mal convulsivo (6 % ) , perfurao gstrica (6 %), m nutrio e caquexia ( 6 % ) e outras, inclusive a morte sbita inexplicvel .

TERCEIRO ESTGIO (PSEUDOESTACIONRIO)


Com a entrada na idade pr-escolar e escolar , a partir do quarto ano o quadro muda bastante , com melhora em aspectos comportamentais, perda das caractersticas de autismo, com timo contato ocular, retorno de alguma capacidade de comunicao no verbal sendo possvel que algumas meninas retenham o uso de umas poucas palavras isoladas . Esta ser a fase ps- regressional ou estgio pseudo-estacionrio, o terceiro estgio da enfermidade que poder se estender at a adolescncia ou alm e se prolongar na vida adulta . Esta uma fase de relativa estabilidade clnica e as menina ou mulheres adultas, enquanto se mantm andando sem ajuda so consideradas dentro deste terceiro estgio da evoluo ou histria natural da SR . Mas as disfunes motoras podem progredir , mesmo que lentamente, e com a chegada da puberdade pode haver piora da marcha, da escoliose torcico-lombar, do equinismo, diverso da tendncia j precoce de algumas meninas de andar na ponta dos ps e da apraxia de marcha . A apraxia um sinal neurolgico que ocorre quando perdem-se os esquemas motores, o engrama motor do andar, ou do uso de mos, ou de qualquer movimento voluntrio, na ausncia de verdadeiras paralisias e de distrbios de tonus muscular e ausncia de movimentos involuntrios, que os impeam. A menina simplesmente como que esquece como se faz para subir escadas, para andar em aclives e declives, para usar de suas mos, ainda que no tenha desenvolvido os sinais espsticos ou rigidez muscular excessiva , que so caractersticas mais tardias da prxima fase chamada estgio da regresso motora

FORMAS ATPICAS DA SR.


Casos da forma frustra apresentam uma evoluo mais lenta e quadros motores menos graves, com meninas que mantm certo uso rudimentar de mos ao lado de estereotipais mais ou menos atpicas ou fragmentares, com uso de umas poucas palavras ou reteno de palavras-frases ou mesmo frases curtas de duas palavras . Esta variante representa cerca de 10 % dos casos de SR, em geral, na forma frustra, as meninas permanecem andando, ou seja no evoluem alem do terceiro estgio .No entanto, como ficou dito anteriormente, mesmo na forma clssica , cerca de uns 20 % dos casos jamais evoluem alm do terceiro estgio, vale dizer no perdem a capacidade de andar. A segunda variante clnica mais comum uma forma com incio precoce de epilepsia. Na SR em geral as manifestaes epilpticas incidem em 50 % dos casos, em geral, forma clssica inclusive. As crises convulsivas iniciando em geral aps a fase regressional

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precoce. Contudo em cerca de 6,5 % de todos os casos ocorre epilepsia com incio mais precoce, no primeiro ano de vida e em geral com manifestaes tpicas de sndrome de West (espasmos infantis com hipsarritmia ao EEG) . Nesta variante espasmos infantis precedem as manifestaes tpicas de uma SR clssica , mas de maior gravidade , em crianas que em geral jamais deambularo de forma independente, em passagem direta do segundo ao quarto estgio . A chamada SR congnita, foi descrita para acomodar casos sem um perodo prvio assintomtico ou com desenvolvimento muito atrasado desde o incio , mas afora isto com todos os sinais principais e acessrios de SR clssica . Como na forma anterior podem traduzir apenas apresentaes mais graves dentro do espectro das variantes fenotpicas de SR. Finalmente uma variante com inicio tardio, a SR tardia (4 ) com a instalao de um perodo regressional aps 3 anos de idade , tem sido referida na literatura e na minha experincia pessoal esta variante existe e no , assim, to rara . So casos diagnosticados de incio como simples retardos mentais inespecficos ou deficincia mental sem etiologia definida , em crianas do sexo feminino e que aps o quarto at quinto anos iniciam insidiosamente com o perodo regressional e aps se instala um quadro de SR semelhante a variante forma frustra, e como tal com um muito melhor prognstico em relao as formas graves, no ambulatrias . Casos de SR no sexo masculino no so conhecidos salvo uma ou duas excees que , ainda assim se referem aos diagnsticos concomitantes de SR atpica em meninos portadores da anomalia dos cromossomas conhecida como sndrome de Klinefelter, onde existe um cromossomo X supranumeric, sendo o fentipo 47 XXY do X, ela s afeta s filhas , por que os filhos herdam do pai apenas o cromossoma Y definidor do sexo masculino. A princpio, possvel que, em raros casos familiares, ou seja quando ocorre a repetio de mais de uma criana afetada em uma mesma irmandade (menos de 1 % de todos os casos de SR ) a me e no o pai seria quem transmite a mutao ligada ao cromossoma X. Nestas famlias seriam esperados em 50 % das gestaes, com filhos ou filhas afetadas, pois a me transmite seus cromossomas X tanto a filhos como a filhas . No entanto um menino Rett s poderia sobreviver se tivesse um cromossoma X a mais, supranumrico, como ocorre na anomalia de Klinefelter. O Professor Salomo Scwartzman apresentou no Brasil em 1999 o nico caso de um menino com a mutao MECP2, causa da SR, e um fentipo Rett, ele possua ao mesmo tempo a sndrome de Klinefelter. Nas mulheres afetadas, normalmente um dos cromossomas X possuir o gene mutante e outro no ,e isto estar ocorrendo de forma totalmente aleatria significando que s um destes cromossomas X permanecer ativo nas clulas somticas de acordo coma a conhecida hiptese de Lyon ou da inativao no seletiva do X, nas mulheres. Embora muito raros, foram casos de SR familiar (recorrncia de mais de uma caso na mesma famlia, no mais que uma dzia de famlias no mundo todo) que possibilitaram a localizao e identificao do gene que causa da SR, no cromossoma X de meninas (irms) afetadas. Duas destas famlias ocorreram entre ns no Brasil, e pudemos estud-las do pontos de vista clnico e gentico. Uma delas era nica em todo o mundo, com trs irms afetadas (no gmeas) e foi extensivamente investigada e junto a cerca de 12 outras famlias com mais de uma menina afetada resultaram diversos trabalhos a partir de 1998 (6 ) (7) (8) , em colaboraes internacionais, culminando na descoberta da causa gentica da SR..O gene mutante que passou a ser conhecido com a sigla MECP2 (9) sabemos hoje que codifica uma protena do mesmo nome que se liga ao DNA metilado, como uma chave para a regulao da expressividade de muitos outros genes os quais atuariam a partir de certas idadeschaves regulando o crescimento e desenvolvimento neuronial ps-natal Como efeito do produto protico imperfeito, deste gene MECP2, ocorrer uma sinaptognese (formao de sinapses) imperfeita e uma arborizao dendrtica pobre, e em conseqncia um crescimento do crebro at 30 % menor que o normal, com reduo celular de neurnios em certas estruturas, como a substancia negra do tronco cerebral, relacionada a produo de certos neuro-trasmisores, em especial a dopamina . Mas ainda estamos longe de entender todas as complexas alteraes do crescimento corporal, do peso, da nutrio, alteraes trficas e vasomotoras em membros inferiores, e outros fenmenos que so, enquanto sinais acessrios, comuns na SR.

GENTICA e FISIOPATOLOGIA
A explicao da causa da SR permaneceu como um dos grandes enigmas da gentica molecular at bem recentemente, quando o gene que origina a sndrome descoberto e pela primeira vez anunciado por Amir, nos EUA (5 ). A SR resulta da mutao nova, de um gene dominante , ligado ao cromossoma X, que na imensa maioria da vezes, se origina no cromossoma X de origem paterna , vale dizer est presente somente nas clulas germinativas masculinas (os espermatozides ) e somente no gameta que fecundou um dado vulo em uma dada gestao. A mutao no se repete, salvo excepcionalmente , em outras gestaes, de crianas de uma mesma irmandade . Portanto , neste sentido apesar de ser gentica a molstia no herdada de progenitores (no hereditria ). A explicao do por que a SR s atinge , na prtica, meninas, e quase nunca meninos seria a de que meninas (caritipo 46 XX ) herdam um cromossoma X paterno, mas meninos (caritipo 46 XY) jamais o herdam, e sendo o pai o transmissor da mutao nova

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Revisaremos a seguir algumas destas alteraes junto com as principais condutas teraputicas e medidas suportivas que so indicadas no tratamento mdico e na reabilitao da menina com SR. epilpticas , sejam elas convulses generalizadas ou outras formas de crises so um importante fator para a qualidade de vida e complicaes mdicas nesta sndrome. A epilepsia costuma apresentar-se em vrios tipos de crises e com freqncias variveis , crises que podem ser fortuitas, espordicas e de fcil controle com drogas antiepilticas (DAE ) habituais , ou freqentes, graves, de difcil controle medicamentoso ou mesmo como epilepsia refratria em cerca de 30 % dos casos (10).A epilepsia pode ser precoce na SR, as primeiras crises aparecendo em geral na fase de regresso precoce, ou segundo estgio. Em geral as manifestaes epilpticas esto iniciando entre 2 e 4 anos e o aparecimento de crises antes da fase de regresso (antes de 2 anos ) embora possvel considerado um evento atpico , na SR , prprio da variante clnica com instalao precoce de epilepsia .Nestes casos em geral observamos espasmos infantis com achados eletroencfalofrficos (EEG ) de hipsarritmia, em um quadro de sndrome de West, precedendo a instalao da SR ., ocorre em cerca de 10 % dos casos . Outra exceo so as crises epilpticas manifestando-se nas fases tardias da sndrome no quarto estgio . A freqncia das crises costuma ser bem maior nos estgios iniciais quando so mais proeminentes as alteraes paroxsticas do EEG interictal. No entanto no h uma correlao direta entre os achados do EEG e gravidade da epilepsia na SR .A medida que evolui para estgios mais avanados nota-se no EEG um progressivo alentecimento da atividade eltrica cerebral de base, diminuio da arquitetura de sono e anormalidades multifocais e paroxismos generalizados de complexos pontas e ondas lentas. O EEG costuma estar anormal em 90 % dos casos exceto nas fases iniciais (primeiro estgio) onde pode ser ainda normal. Numerosos eventos no epilpticos, principalmente episdios de apnias e crises de choro ou riso, episdios de hiperventilao e distonias no devem ser confundidos crises epilpticas verdadeiras, muitas vezes a criana sendo medicada ou acrescentada uma segunda DAE desnecessariamente .Na SR as crises epilpticas mais observadas so as crises tnicas (em flexo ou extenso , axiais ou globais) as crises generalizadas tnico- clnicas e as crises parciais motoras simples (movimentos anormais restritos a um segmento ou dimidio corporal) e parciais complexas que se associam a uma alterao da conscincia (habitualmente desligamentos) e automatismo como movimentos mastigatrios e oro-faciais, difceis de distinguir das estereotipias orofaciais da prpria SR . Quanto a medicao anti-epilptica utilizada na SR (em muitos casos a nica medicao formalmente indicada) depender do tipo de crises clinicamente observada e da experincia do clnico, com objetivos gerais de us-las em monoterapias se possvel ( um nico medicamento) na menor dose til para controle de crises com o menor nmero de efeitos colaterais .

IRREGULARIEDADES RESPIRATRIAS: HIPERVENTILAO E APNIAS.


Anormalidades em ritmos e padres respiratrios so muito comuns na SR, ocorrendo praticamente tal qual os movimentos estereotipados das mos como um dos sinais de valor diagnstico ou patognomnicos da condio. Estes padres respiratrios podem ser muito pronunciados em algumas crianas, e sutis ou ausentes em outras.e incluem episdios de hiperventilaes, e deteno respiratria e\ ou apnias. Estas alteraes ocorrem caracteristicamente durante a viglia e cessam no sono. A respirao torna-se mais irregular sob estresse emocional ou fsico e atribui-se sua causa anormalidades dos centros respiratrios do tronco cerebral.Na hiperventilao os movimentos inspiratrios\expiratrios so rpidos , acelerados na freqncia durando alguns segundos, aps o que costumam ser interrompidos , nas chamadas apnias da SR quando a saturao de oxignio no sangue pode cair de 97 % (valor normal) para at 50 % ou menos . Estes episdios podem causar cianose (os lbios tornado-se azulados) mas em geral so transitrios sem risco maior a criana . Algumas meninas podem se mostrar torporosas ou perderem brevemente a conscincia em episdios de apnias prolongadas , que no devem ser confundidas com crises convulsivas ou fenmenos epilpticos verdadeiros, embora ocasionalmente a cianose e anxia de um episdio de apnia prolongada possa desencadear crises convulsivas. No existem tratamentos padronizados para hiperventilaes ou apnias na SR, e como precaues recomenda-se apenas afastar ou tratar obstrues mecnicas das vias areas, como rinites e hipertrofias de adenides que podem de fato dificultar ainda mais a oxigenao e causar complicaes infeciosas . Uma outra conseqncia de hiperventilaes mas que pode ocorrer independentemente destas a deglutio de ar ou aerofagia. A criana deglute o ar que distende seu abdome, havendo ocasionalmente uma grande distenso gstrica e isto costuma ser observado, em geral, logo aps as refeies, ou aps muitos episdios de hiperventilao, sendo a dilatao abdominal mais observada ao fim do dia desaparecendo pela manh por que a criana no hiperventila durante o sono . Eructaes so freqentes e benficas, embora grande quantidade de ar passe aos intestinos distendendo suas alas, chegando at o reto.

EPILEPSIA E SNDROME DE RETT


A epilepsia , de modo geral, ocorre em freqncia de at 80 % das meninas com a SR. As crises

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Freqentemente doses altas de anti-convulsivos so necessrias ao controle de crises ou uso de duas ou mais medicaes. A Carbamazepina ou a Oxcarbamazepina usadas para as crises parciais simples e complexas o cido valprico para as generalizadas. Na epilepsia refratria a Lamotrigina tem sido utilizada isoladamente ou em associao a carbamazepina. A Lamotrigina em especial parece eficaz em monoterapias na melhora de outros aspectos comportamentais . Estudo recente piloto de 12 crianas em uso de Lamotrigina mostrou , na SR , melhora de 50 % das crises de difcil controle e nveis de vigilncia , ateno e mesmo das dispraxias. (10 ). O alto custo do tratamento com esta droga no Brasil limita seu uso pelo baixo poder aquisitivo de grande parte das famlias . mento severo, at mesmo desnutrio, que atinge uma proporo alta de crianas na SR, seria o dispndio calrico excessivo, devido aos constantes movimentos estereotipados de mos. Contudo estudos atuais demonstram que elas requerem maior aporte energtico mesmo em condies basais (em repouso) por que tem um menor aproveitamento calrico e um catabolismo protico aumentado. Portanto, para aumentar de peso necessitam um aporte calrico e protico aumentado, talvez at duas vezes mais de uma criana normal do mesmo peso e idade, para que no percam tecido adiposo e massa muscular. Por isso recomenda-se desenvolver certas estratgias nutricionais em qualquer menina afetada que se encontre abaixo do peso e altura normais para a idade . Uma dieta hipercalrica , hipergordurosa ( rica em gorduras de origem animal) e hiperproteica tem sido preconizada , sendo que o constituinte lipdio deve ser a fonte calrica principal. Cada caso individual demandar orientaes especficas, e neste particular til o concurso de um nutricionista. Em nossa experincia temos usado triglicerdeos de cadeia mdia (leo TCM ) via oral, como um grande auxlio s dietas ricas em gordura e a suplementaro com levo- carnitina, em geral manipulada, na dose de 50 mg por quilograma ao dia, para melhorar o ganho de peso ou prevenir a deficincia de carnitina. Crianas novas com encefalopatias severas e em uso mltiplos anticonvulsivantes, em especial cido valprico, so as que mais necessitam suplementao com carnitina, vitaminas e minerais . Devemos lembrar que muitas meninas tem problemas com a mastigao de alimentos slidos e a deglutio de lquidos. Por isso recomendamos que o alimento seja oferecido na consistncia pastosa triturado em liqidificador e que lquidos jamais sejam ofertados diretamente , em copos, sendo prefervel os copos adaptados de bebes ou mamadeiras . Isto por que, como em qualquer condio neurolgica grave de crianas, a possibilidade de aspirar lquidos ao pulmo grande, caso no se certos cuidados, como servir lquidos cuidadosamente ou alimentar a criana sempre na posio sentada.

A NUTRIO E AS COMPLICAES GASTROINTESTINAIS NA SR


Constipao crnica um dos maiores problemas mdicos presente em at 80 % das meninas. As fezes costumam ser ressecadas e as evacuaes a cada 2 ou 3 dias, sendo comum haver uma dilatao crnica da ampola retal. As causas so muitas e incluem falta de atividades fsicas, tonus muscular abdominal reduzido, dieta no apropriada, uso de anticonvulsivantes, inadequada hidratao, e at escoliose e dor associada a evacuao o que tende a inibi-la , constantemente. Uma dieta rica em fibras, um aporte adequado de lquidos, eventualmente uso de leo mineral, tipo Nujol, para lubrificao intestinal so altamente recomendados como medidas preventivas. O uso habitual de laxativos no recomendado bem como o uso rotineiro de enemas , que podem interferir com o controle da musculatura retal . Mas se necessrias as medidas como supositrios de glicerina e enemas devem ser empregadas, principalmente para prevenir ou tratar a formao de fecalomas que so situaes de gravidade, com risco de obstruo intestinal. A experincia de pediatras e gastroenterologistas que manejam outras formas de encefalopatais , como paralisia cerebral, onde estes eventos clnicos no so raros, poder ser requerida para avaliaes e condutas, em risco ou suspeita de sbita piora da distenso abdominal, ou de vmitos incoercveis contendo bile, sinais de dor abdominal e desconforto ou sangramentos nas fezes .. O ganho de peso , em geral, muito pobre na SR, isto visto em cerca de 80 % das meninas. Sabemos que estas meninas so em geral bem magras, embora comam muito, e sabemos que no apresentam qualquer tipo de sndrome de mal absoro de nutrientes .O que observamos que quando a menina est bem nutrida parece comer bem menos que quando no bem nutrida, embora seja desconhecida a causa destas meninas no ganharem massa muscular mesmo quando bem alimentadas (11). Uma das primeiras explicaes para o emagreci-

A REABILITAO NA SNDROME DE RETT.


A progressividade das alteraes motoras na SR varia de acordo com dois padres bem distintos quanto a deficincias fsicas , deambulao e prognstico em geral. As meninas que no perdem a marcha tero em geral um melhor prognstico em todos os aspectos motores na SR , as que perdem ou no atingem a deambulao tero um maior nmero de complicaes neuro-motoras e ortopdicas . Mas os reabilitadores e profissionais de educao especial devem ter em mente que com o passar da idade (e na segunda dcada , em

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geral) embora sinais motores possam aparecer agravados no grupo no deambulatrio tendendo a desenvolver maior escoliose, rigidez muscular ou mostrar sinais espsticos, muitos outros aspectos comportamentais melhoram, nas pr-adolescentes, mesmo deste grupo .Notamos a partir da puberdade muito melhor comunicao no verbal, melhoras de capacidades cognitivas e at mesmo melhora expontnea da freqncia e gravidade de crises epilpticas, podendo haver reduo e at descontinuao de medicamentos para controle de crises epilpticas , em alguns casos . Apesar dos dfices motores se estabelecerem e se acentuarem no quarto estgio nenhuma outra evidencia de progresso ou deteriorao intelectual ocorrer tanto nas adolescentes restritas as cadeiras de rodas ou nas que permanecem andando (12 ). O planejamento de aes de Reabilitao na SR sempre complexo e envolve mltiplas reas em um trabalho interdisciplinar .Alm dos mdicos como o neurologista ou psiquiatra infantil , o pediatra , ortopedista e gastroenterologistas , muitos outros profissionais estaro permanentemente envolvidos na reabilitao destas crianas . Os fisioterapeutas tem um papel por toda a vida da menina com SR e isto desde muito precocemente, para manuteno da marcha, treinos de marcha, ou tardiamente para controle de manifestaes motoras como rigidez ou espasticidade , e ainda prevenir atravs do tratamento contnuo as contraturas e deformidades articulares, melhorar a funo pulmonar se comprometida por escoliose , fazer uso contnuo de recursos como hidroterapia , entre outros . Os professores especializados, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas teriam um papel tambm permanente em melhorar as formas de interao e comunicao da menina com SR , do uso (remanescente ) das mos , no treinamentos de hbitos de vida diria inclusive o controle de esfncteres , e na recreao, em especial com recursos de msica que so muito apreciadas pela menina com SR . Fonoaudilogos e nutricionistas podem colaborar dando assistncia a alimentao e planejando a ingesto alimentar , criando formas de comunicao alternativa (fonoaudilogos) no verbal. Os psiclogos podem dar o suporte emocional e psicoterpico que os pais destas crianas tanto necessitam , na maior parte das famlias, e ajudar a criar canais de comunicao. Tero ainda um importante papel no reexame de casos de autismo no sexo feminino em suas escolas, clnicas ou Instituies, com objetivo de detectar possveis casos precoces ou de diagnsticos provveis de SR, ainda no detectados ou que estejam sendo tratados de forma equivocada. Para os profissionais de ensino especial ou reabilitao interessados em mais informaes prticas acerca do manejo educacional e de reas afins na SR recomendamos a leitura de um livreto Sndrome de Rett: perguntas e respostas . (editado pela CORDE em 1994) (13 ), como uma fonte a mais para orientar o complexo e desafiador trabalho de propiciar s meninas e s famlias a melhor qualidade possvel de vida, com uso do conhecimento atual da histria natural desta, que uma das mais enigmtica e complexas formas de enfermidade gentica, afetando permanentemente o desenvolvimento infantil.

Endereo para correspondncia


Av. Iguau, 3983, cep 80240-031, Curitiba - P R (41) 243-4440 joseluizppereira@bol.com.br

Referencias Bibliogrficas
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financeira ainda est em construo e ainda no h reservas suficientes para o investimento necessrio, alm de que, em geral, exige que um dos membros parentais tenha disponibilidade para o/a afetado/a (levar aos mdicos / exames peridicos / compra de remdios / outros tratamentos / escola / etc.). Afeta tambm a socializao da famlia que se v impedida dos eventos normais (festinhas, visitas sociais, clubes, etc.) seja pelo comportamento da criana, seja pela proteo de si mesmo diante de olhares e perguntas sobre a condio do/a filho/a. A forma com que as pessoas que ocupam esse lugar de pais iro lidar e resolver todos esses itens influenciaro de forma significativa todo o percurso de suas vidas. Partindo do pressuposto que tratamento questo de confiana d para antecipar a dificuldade disso ocorrer na busca do profissional que ocupar a posio central, ou de referncia para a famlia, nesse ambiente to complexo. O/a irmo/ perceber, e portanto viver as limitaes sociais logo que entender que o/a outro/a no normal, podendo reagir de formas variadas, mas sempre haver alguma restrio nessa rea.

CAPTILO VII
O TRATAMENTO DOS PORTADORES DO ESPECTRO AUTSTICO
Walter Camargos Jr.

INTRODUO
O presente captulo fruto de vrios anos de prtica mdica e foi composto em 6 partes: as consequncias gerais do nascimento de uma criana portadora de quadros to graves como os aqui tratados, o diagnstico, o pr-tratamento, os tratamentos, as idades ps-escolares e o tratamento mdico em si. H um triplo objetivo: propiciar uma panormica dos entraves que o profissional encontra nos tratamentos indicados, buscar capacit-lo a dar as solues necessrias e tratar da questo medicamentosa.

O DIAGNSTICO
A necessidade de levar o/a filho/a a um neurologista ou psiquiatra infantil j um sofrimento para os pais e a clientela que, em geral, encontram na sala de espera e as conversas usuais nesses ambientes so outro incmodo. Exames que quando inconclusivos, j que o diagnstico clnico, causam a perturbao clssica: Dr, como a minha criana pode ser doente se os exames no do nada?!. Exames seqenciados na expectativa de evidncia causal so mais um item de penitenciao, pois quando so normais causam perplexidade, quando anormais tendem a mudar o foco do problema e quando so alterados mas no anormais causam desconfiana quanto ao tipo de exame, ao aparelho, ao tcnico que fez o exame e atingem at o mdico, sendo que tal situao usualmente verbalizada como: no querem me falar o que meu filho tem! ou, ningum sabe o que meu filho tem!. No caso do autismo infantil o diagnstico pode se dar com a criana ainda pequena, por volta dos 2 anos, ou j entre 5 e 6 anos. No ltimo caso a famlia j ouviu outras vezes sobre o diagnstico, mas por algum motivo no se fixou ao mesmo. Quando a criana ainda pequena o diagnstico um momento muito difcil e deve ser tratado com cuidado e carinho. Mesmo com os cuidados devidos, em geral a famlia no retorna para o acompanhamento e quando o faz aps significativo perodo. vlido, para a famlia e para a criana, o profissional indicar outro para a confirmao diagnstica quando se verificar que os pais no aceitaram a notcia, mas imperativo que o indicado seja habilitado tecnicamente para tal. Quando firmado o diagnstico ocorre um perodo de assimilao do mesmo que pode durar meses, anos ou nunca ser ultrapassado, j que isso depende da maturidade dos

AS CONSEQNCIAS
As sndromes e quadros do espectro autstico so os mais complexos da psiquiatria infantil e portanto os de tratamento mais difceis. Se isolarmos a questo de que o incio dos sinais se do j ao nascimento, ou em prazo muito pequeno da idade do/a afetado/a, verificamos que isso gera vrias particularidades restritivas. Ocorre sempre um profundo ferimento no amorprprio (narcisismo) dos pais por gerarem uma criana doente. Se o afetado for o primeiro filho esse ferimento mais destrutivo pois os pais no tiveram o prazer / experincia prazeirosa do filho normal, alm do que no possuem uma referncia de comparao entre o desenvolvimento normal e o doente, assim como no exerceram a funo de pais gerando insegurana quanto a ter outros filhos e dificultando ainda mais a possibilidade da vivncia parental normal. Um filho doente exige do par uma maturidade muito grande para lidarem com a situao no nvel pessoal, na representao e funo de pais e de casal (marido e mulher). Atinge os pais num momento em que a vida

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pais e o grau de confiana que conseguiro depositar naquele ou em algum profissional. Uma ttica que facilita a aceitao a realizao de testes e escalas diagnsticas como o CARS, durante a consulta e entregar aos pais o resultado para que eles possam ver e rever os resultados em casa, longe daquele momento de ansiedade e confuso. comum nas consultas seguintes firmao diagnstica a repetio do diagnstico, suas caractersticas, a necessidade de multi-tratamentos que iro se alternar durante a vida, a questo da escolaridade, seu prognstico, etc. como forma de no deixar mal-entendidos entre a informao fornecida e a compreenso. Outra prtica que auxilia a aceitao do diagnstico apresentar as famlias material tcnico sobre o tema que seja acessvel a compreenso leiga, para leitura e pesquisa, sites da Internet, Listas de Discusso sobre o assunto, etc. Mesmo com todos esses cuidados o comum a busca de vrias opinies profissionais, as vezes sem a fundamentao tcnicas necessria, leigas e comumente religiosas. Tambm verifica-se na prtica pais que seguem durante anos, os tratamentos recomendados, porm sem aceitarem o diagnstico firmado e com a posio de desconfiana de que ningum na verdade sabe o que o filho tem. Quando o quadro de S. Rett a desconfiana parece ser menor, talvez porque os transtornos sejam mais evidentes, de incio abrupto, ou at porque a afetada menina. De qualquer forma a notcia tem impacto devastador. Quando o diagnstico de S. Asperger e portanto a criana j tem mais de 5 anos, muita cautela deve ser tomada pois em geral ou a famlia nunca foi informada, ou ainda no foi convencida de que problema o filho padece, ou nunca deu valor aos transtornos, ou mesmo d aos sintomas da criana um valor positivo percebendo-o como um super-dotado. Importante aqui o uso de escalas diagnsticas como o ADI-R, que embora seja muito extensa deve ser utilizada tambm para o convencimento dos pais de que o filho portador de um transtorno importante. Quando trata-se de quadros menos tpicos como Autismo Atpico, Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem autismo, etc. o diagnstico requer mais cuidado, ateno e preciso. Em geral tais situaes se do com crianas com idade acima de 6 anos e a famlia, em geral j ouviu vrias opinies. Ultrapassado a questo do diagnstico mdico, seguem-se os das capacidades, habilidades e dificuldades de cuidados prprios, no mundo social, pedaggico, etc. Uma questo que ainda no vejo acontecer a realizao de avaliaes de inteligncia (1), neuro-psicolgicos, capacidade verbal e executiva como os reportados nos artigos publicados nas revistas internacionais. Um teste que auxilia muito na avaliao, na programao teraputica e avaliaes evolutivas (outro ponto distante da prtica usual) o Portage (2), objeto de outro captulo desse livro. Julgo que no geral, ainda estamos no perodo experimental dos tratamentos pois tudo emprico, nada objetivo e isso vai prejudicar a criana pois assim o tratamento organizado a partir do diagnstico macro (nosolgico) ao invs de adicionar-se a viso micro-funcional e do prognstico (e sem diagnstico preciso no h preveno adequada).

O PERODO PR-TRATAMENTO
Esse tema, mesmo que estranhamente colocado, de suma importncia que seja identificado e devidamente discutido j que existe e prejudicial a criana na proporo de sua durao. Esse perodo que pode durar anos depende da sanidade psquica dos pais e de sua maturidade em lidar com o problema, pois o ponto central de qualquer tratamento a capacidade de confiar numa outra pessoa no caso o profissional. comum que esse perodo confusional ou depressivo perdure por alguns meses at que se elabore a perda, se viva o luto e se organize, pessoalmente, para os momentos seguintes. Esse estgio s ser vencido se a famlia conseguir aceitar o/a filho/a real, desistindo do filho-ideal, que s uma imagem, um desejo. Porisso, vemos casos extremos em que familiares migram de profissional em profissional, de escola para escola, sem seguir as orientaes formuladas, sem dar a medicao de forma adequada, s vezes cometendo desatinos que causam evidente e duradouro prejuzo a criana. Algumas vezes os pais j carecem da sanidade psquica mnima para a vida em sociedade, quando se encontram diante da exigncia da tomada de decises adequadas para a melhoria da vida da criana afetada! Outras vezes o caminho religioso / espiritual o escolhido em detrimento de uma separao entre crena e tcnica. H situaes em que a criana no desejada e onde o dio o que prevalece, pois alm de no ser desejado ainda uma pessoa muito doente que ser um fardo para o resto da vida.

OS TRATAMENTOS
Deve ficar claro para todos que as crianas do espectro autstico melhoram sempre, com ou sem tratamento! Porm com os tratamentos adequados chegam prximo sua potencialidade. O perodo de tratamento pode se tornar para o profissional o melhor dos mundos ou o mais sofrido. Todos sabemos o quanto gratificante uma relao mdico/terapeuta-paciente/famlia saudvel. Todos sabemos o prazer de trabalhar uma pessoa e acompanhar sua melhora, mesmo que de forma rdua. Todos valorizamos as famlias que investem tcnica e afetivamente em suas crianas os reconhecendo como realmente valiosos. Todos buscamos o ideal de uma relao de confiana e de superao das limitaes de nossos pacientes, porm lidamos diariamente com limitaes e impedimentos desse ideal. Uma das diferenas bsicas do tratamento de

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crianas em comparao aos adultos que os crescidos possuem autonomia para decidirem por si s, o que resulta na possibilidade deles prprios buscarem tratamento para si. Quando focamos a questo do tratamento de uma criana, sabemos que a criana sempre levada s consultas o que significa que outros componentes intermediam a relao teraputica e quanto mais grave o quadro mais precisamos do apoio e participao dos pais/familiares/responsveis para a otimizao do resultado. Obviamente o exposto anteriormente expe as dificuldades encontradas por qualquer profissional que atende essas pessoas. Tendo em vista que tais quadros exigem um tratamento multi-disciplinar, entramos em outra encruzilhada: a das pessoas que ocupam os lugares de profissionais. Aqui tambm dependemos de uma srie de fatores como: maturidade pessoal para lidar com os pais e para o trabalho em conjunto com outros profissionais, flexibilidade para lidar com os pais, experincia profissional, tica na conduo do tratamento, disponibilidade de tempo, interesse e investimento no tratamento, flexibilidade para lidar com os outros profissionais aliado a firmeza tcnica, criatividade e esperana. O profissional sempre deve ter esperana, sempre deve acreditar que ser possvel atingir a melhora que a potencialidade daquela criana aponta! E isso nem sempre fcil. As freqentes frustraes exigem uma verdadeira ginstica de lidar com a impotncia, que com frequncia sequela os profissionais com episdios depressivos e at psicticos. Cabe aos profissionais identificar as armadilhas colocadas, em geral de forma inconsciente, pelos responsveis como: O questionamento sobre a conduta de outro profissional, com o desejo velado que um desacredite tecnicamente o outro; Outra comum a situao verbalizada como: Dr! J estive em vrios mdicos e s o Sr. para dar uma soluo para o/a ....; Contrapor a conduta de um profissional em relao a outro com o intuito de gerar uma confuso para continuar acreditando que realmente ningum sabe nada - cada um fala uma coisa diferente; Contnua demanda de melhoria da performance da criana, desqualificando todas as vitrias alcanadas; Comportamento de persistncia em queixas variadas a cada consulta, as quais no observadas durante as consultas, seja na frequncia seja na gravidade; A resistncia no uso de alguma medicao, mesmo havendo concordncia verbal. Por outro lado cabe aos profissionais estarem capacitados a no atrapalhar os pais com comportamentos tais como: No trabalhar em conjunto com outros profissionais; No esclarecer os pais e familiares sobre o objetivo das condutas tomadas; No informar aos pais sobre a lgica de funcionamento dessas crianas (auto-estimulao, fundamentos da Teria da Mente, ilhas de habilidades, etc); Discutir com os pais a conduta de outro profissional de forma reativa, sem antes buscar esclarecer com o profissional a veracidade da afirmao e seu objetivo; Questionar com os familiares o diagnstico j firmado, ao invs de conversar com o profissional; Propor tratamentos no qualificados, experimentais e sem fundamentao tcnica. A existncia de um profissional que ocupe o lugar de Terapeuta-referncia importante pois ser ele quem gerenciar os tratamentos da criana. Pode ser por escolha dos pais e pode emergir do grupo profissional que assiste o/a afetado/a. Essa pessoa tem a funo de promover reunies com os outros tcnicos, discutir a evoluo do assistido e as tcnicas que esto sendo empregadas, orientar os pais quanto as novas necessidades da criana indicando incio e fim de tratamentos, etc. Esse conceito pouco utilizado mas essencial na integrao de informaes entre os profissionais e entre esses e os pais. Pensando nas Instituies tambm lidamos com particularidades que exigem um saber prvio e nos possibilita uma antecipao de acontecimentos. Em geral as Escolas so aceitas, mas raramente so realmente valorizadas na importncia que merecem, no s por familiares como tambm por profissionais, notadamente do grupo mdico. As Escolas Especiais, em geral, so vistas como tendo uma populao muito mais grave que a do/a filho/a, superpopulosas, desinteressadas e interesseiras. Quando o/a afetado/ a est numa Escola regular h uma cobrana de maior acompanhamento pedaggico. Pensando nas famlias, incluso os irmos e outros cuidadores 1 , frequentemente necessrio uma terapia de suporte alm das orientaes rotineiras e outras vzes algum do grupo familiar ter indicao para um tratamento individual. Os que trabalham de forma pragmtica buscam sempre a possibilidade de se formular um prognstico, mesmo que relativo. A prtica nos mostra que no conseguimos antecipar um prognstico se atuarmos sem dados objetivos (dados micro-funcionais). Alguns aspectos favorveis so: bom nvel intelectual ausncia de doena degenerativa ausncia de doena neurolgica refratria ao tratamento (epilepsias) diagnstico e tratamento precoce

1 Cuidador qualquer pessoa, familiar ou no, que cuida / toma conta de outra.

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manuteno da composio familiar boa qualidade tcnica dos profissionais participantes ausncia de deficincia sensorial (surdez, cegueira, etc.2 ) Quando se planeja um tratamento, deve-se considerar: o que a criana precisa; o que ela consegue assimilar / executar; o que a famlia quer; quais so os recursos disponveis. Com tudo que j foi aqui dito, fica claro que os tratamentos devem ser discutidos com os responsveis e cuidadores, s vezes de forma exaustiva, os que convivem (pais, irmos, avs, babs, vizinhos, profissionais da creche, etc) com a criana afetada devem ser treinados para entender sua peculiar formade-ser e pratic-la no cotidiano, minorando assim o abismo que existe entre esses mundos. assim como dos portadores de Retardo Mental uma questo grave e no solucionada dentro do Sistema Pblico. Algumas famlias conseguiram dar soluo criando casas para essas pessoas como to bem escreveu a autora do Captulo AMA-Aracaj. Importante marcar que essas famlias que conseguem deixar esse filho/a morando em outra casa so os grandes vencedores dessa empreitada pois abrem mo da tutela de um filho incapaz para terceiros. Isso pode parecer simples ao sensorial dos menos experientes mas uma capacidade que poucos conseguem, j que lidam com o sentimento de estar perdendo o/a filho/a para outro, numa situao em que o filho continua incapaz de lidar com suas necessidades. Uma me, que conseguiu isso, me dizia: Mas Dr. Walter, minha filha no reconhece mais a nossa casa como a casa dela! No quer mais dormir na cama dela! No consegue ficar mais que 3 horas l em casa, que comea a ficar igual antigamente e na casa onde ela mora com a ...... ela no faz mais nada disso. Perdi minha filha, Dr. Walter! A Sra. no perdeu a sua filha no. A sua filha que precisou buscar a vida dela em outro lugar, igual seus outros filhos que j no moram com a Sra. Mas parece que ela nunca reconheceu a nossa casa como dela! , mas isso acontece com muitas pessoas. Quantas pessoas a Sra. conhece que se casaram para sair de casa, quantas pessoas a Sra. conhece que foram estudar em outra cidade para sair de casa?! , o Sr. tem razo. Mas minha filha do jeito que o Sr. conhece. Sinto que perdi minha filha! A Sra. no perdeu a sua filha, mas deu a ela a oportunidade de escolher o caminho que ela preferiu, deu a ela a mesma condio que deu aos outros filhos normais. Isso s umas poucas pessoas conseguem, a Sra. e seu marido so umas dessa poucas e por vocs terem conseguido isso eu os admiro tanto. Para falar a verdade, eu no acreditava que vocs iriam conseguir! Para a .... vocs propiciaram a alegria de viver!

AS IDADES PS-ESCOLARES
Aqui no Brasil o Autismo Infantil est to intimamente ligado a Autismo de Baixa Funcionalidade/ Performance que quando nos referimos a AI j pensamos nos quadros graves, no-verbais, auto-agressivos, etc., donde coloco esse ponto de discusso idades psescolares. O que fazemos com nossas crianas autistas, ou a maioria das crianas do espectro autstico que conhecemos quando esto na adolescncia? Quando no querem mais ir a Escola. Que esto grandes, fortes, desafiantes, voluntariosos, e erotizados como qualquer outro adolescente. Quando esto apresentando comportamentos difceis de manejar pelos educadores. Quais os recursos disponveis temos aqui no Brasil para essa clientela? Mesmo os adultos, onde esto? Certamente no esto no mercado de trabalho. Em Belo Horizonte, minha cidade, alguns deles e mesmos adultos, so colocados em Escolas Especiais ocupando vagas das crianas pequenas que precisam iniciar o aprendizado e colocando em risco os profissionais que trabalham nessas Instituies, j que no so treinados a lidar com essa populao adulta. Outros poucos conseguem espao em Instituies especializadas em atividades ocupacionais alguns horrios na semana. Mesmo os que possuem recursos financeiros disponveis tem dificuldade em obter uma Instituio que tenha um objetivo especfico para essa clientela. Outros so cadastrados em Servios de Sade como Hospitais-Dia, NAPS, CAPS, etc. porm esses servios so de manuteno muito mais onerosa para o Sistema Pblico do que um Servio que denominarei de Ocupacional 3 que no exige uma estrutura caracteristicamente mdica. A questo dos adultos portadores de distrbios graves do desenvolvimento,

O TRATAMENTO MDICO
O tratamento mdico confundido com tratamento medicamentoso e interessante como isso causa um sentimento ruim nos pais e at nos profissionais. Denomino como interessante pois trabalhando atualmente num hospital peditrico vivencio famlias medicando seus filhos acometidos por diabetes, hipertenso, asma, epilepsia, por infeces, etc. sem o conflito que deparo quando a necessidade

Os portadores de deficincia visual tiveram, na experincia do autor, melhores resultados em comparao aos de deficincia auditiva, isso nas situaes de dficit total ou prximo a isso. 3 Servio Ocupacional aquele que tem a finalidade se disponibilizar para a pessoa um lugar para ficar, fora de casa onde conviver com outros sem a finalidade pedaggica formal e/ou profissionalizante.

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da ordem psiquitrica. Mesmo mdicos demonstram tal vivncia. O discurso sempre o mesmo: ela via ficar sedada, vai ficar babando, no vai influir na causa, se no sabemos a causa, porque medicar!, uma covardia medicar uma criana to pequena!, no quero meu/inha filho/a dependente de remdio!, etc. A manuteno dessa postura atrasa o processo teraputico da criana e deve ser trabalhado pessoalmente pelos profissionais consigo prprios e com as famlias. Pessoalmente no discrimino os tratamentos, acima descritos com o psiquitrico, pois, dentro de suas indicaes, vejo a todos como uma necessidade. O tratamento medicamentoso no o tratamento mais importante que existe, mas pode s-lo se o/a afetado/ a apresentar comportamentos que o tornem impossvel de ser trabalhado ao natural, donde o uso de drogas psiquitricas tero a finalidade de deixar a criana em condies de: uma convivncia familiar menos prejudicada; uma vida social menos turbulenta, hiperativa, impetuosa, auto-agressiva, obsessiva, etc; ser trabalhada pelos outros profissionais (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Musicoterapia, Fonoaudiologia, Psicologia, etc); conseguir adquirir o contedo pedaggico formal; atingir a performance de sua potencialidade. Outra reao comum a resistncia em aceitar que as melhoras foram obtidas pela medicao. Sempre existe uma busca de explicao, de outra ordem, que diretamente proporcional a rapidez e melhora sintomatolgica obtida pela criana. Por outro lado encontramos familiares que so cientes da necessidade da medicao e mesmo temendo reaes adversas buscam melhoria da performance da criana atravs dessa via. A todos os pais e responsveis os efeitos adversos das medicaes devem ser expostos e escritos no pronturio do/a paciente. Sabe-se por exemplo que os neurolpticos (Haloperidol, Periciazina, Clorpromazina, Levopromazina, etc) e talvez os anti-psicticos atpicos (Risperidona, Olanzapina, etc.) possam causar discinesia tardia (sinais de movimentos automticos de musculatura facial, do pescoo e das mos) e que isso ocorre devido a um tipo de leso cerebral (ncleos da base) irreversvel. Pessoalmente coloco a questo em discusso dentro da lgica custo-benefcio onde quem decide a famlia. Ao neurologista cabe o importante lugar do tratamento dos transtornos do SNC como as epilepsias, as sndromes degenerativas, paralisias, tumores, etc. O psiquiatra deve ter cincia psicopatolgica, de dinmica familiar, de farmacologia e da atuao dos outros profissionais. Como as co-morbidades
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neurolgicas so comuns, a atuao desse especialista constante e deve ser conduzida em sintonia com os outros profissionais. A polifarmacia as vezes inevitvel e as consequncias no devem ser banalizadas. Os quadros psiquitricos, hoje tratveis, mais comuns so (9): hiperatividade, impulsividade, autoagressividade, obsesses e fobias, os tics, e numa frequncia muito menor de quadros psicticos. Os neurolpticos vem sendo gradativamente substitudos por medicamentos (antipsicticos atpicos) que trazem menor risco da discinesia tardia e no h, ainda, relato de impregnao maligna. Os neurolpticos continuam a ser os mais utilizados nas crianas portadoras de performance mais baixa. A hiperatividade pode ser medicada com psicoestimulantes4 mas que trazem importantes efeitos colaterais como anorexia, perda de peso e insnia. A periciazina (embora no comentado em nenhum artigo) e a Clorpromazina so muito bem tolerados e com bons resultados. A Clonidina uma tima opo para os quadros hiperatividade refratria a outras medicaes ou quando os efeitos colaterais so impeditivos. A experincia mostrou-me que quadros de hiperatividade e turbulncia com a caracterstica de incio sbito mas de manuteno constante pode ser causado por dor, sendo a odontalgia uma causa frequente. O Haloperidol tem indicao nos tics, assim como o Pimozide e tambm quando a turbulncia no cede com outras medicaes. um timo medicamento, possuindo perfil comparvel a Risperidona, apesar da sedao que pode provocar, de causar impregnao (forma mais comum a acatisia onde a criana fica mais inquieta) e deprimir o humor. Esse ltimo fator deve ser seriamente avaliado pois algumas vezes os afetados esto deprimidos (diagnstico difcil nessa clientela) e pioram com essa medicao. Nas situaes onde ocorrem sinais de impregnao a utilizao concomitante de Biperideno ou mesmo de prometazina deve ser considerada. A Tioridazina muito bom para os quadros de impulsividade e para os adolescentes cuja excitao sexual esteja causando irritabilidade e agressividade (importante salientar efeitos colaterais comuns como o prolongamento de espao QT na conduo cardaca e o aumento de peso). Para os quadros de agressividade pode-se usar tambm a Clorpromazina, a Risperidona (3,4,12), apesar do aumento de peso, os Beta-Bloqueadores (8) e o Pimozide . Outra medicao muito boa para agressividade a zuclopentixol, mas que frequentemente causa impregnao. A Naltrexona est indicada nos casos de autoagressividade grave, porm sendo hepatotxica deve ter monitoramento sistemtico.

No obtive boas respostas a essas drogas com os portadores de autismo infantil.

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A resposta teraputica aos quadros depressivos e obsessivos no apresentam um padro especfico, respondendo bem a Clorimipramina e aos inibidores de recaptao de serotonina. Os moduladores de humor tambm trazem boas resposta (9,11) e devem ser sempre considerados nas pessoas que ciclam frequentemente, em geral demonstrado por distrbios no comportamento. A utilizao de vitamina B6 associada com Magnsio (6) em altas doses traz em alguns casos ganhos cognitivos temporrios, melhorando a ateno e portanto aumentando o interesse por fatos do meio ambiente.
Nome
Hidrato Cloral (11)

Dosagem
30 - 50 mg/kg

Nome
Propanolol (8)

Dosagem
mdia de 150 mg/dia 0,5 2 mg/kg/dia (8)0,5 3 mg/kg/dia 20 80 mg/dia

Metilfenidato (9)

5 60 mg/dia

Naltrexona (8)

Clorpromazina

acima de 6 meses de idade 3,3 mg/kg/dia at 10mg/dia

Clorimipramina

Haloperidol (9)

Fluoxetina (11)

Pimozide (8)

3 8 mg/dia

Fluvoxamina (11)

50 300 mg/dia

Clonidina (9)

0,05 0,4 mg/kg/dia

Sertralina (11)

25 200 mg/dia

Tioridazina

05 3 mg/kg/dia

Divalproato (9)

15 mg/kg at 1.250 mg/dia at 30 mg/dia 10 mg/dia

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Risperidona (3,11)

1 6 mg/dia

Piridoxina(6) . . . Lactato magnsio . . .

O tratamento mdico deve ser sempre considerado como uma possibilidade ultrapassando a questo se o profissional ou organicista, ou no afeito ao iderio psicodinmico. Devemos sim, nos ater ao que melhora a criana independente linha de atuao do profissional. Endereo para correspondncia: camargos@pobox.com / www.autismo.com.br

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SEO II TEMAS DA PSICOLOGIA

O INGRESSO NO MUNDO SOCIAL


na sutileza do repertrio comunicativo das crianas, bem antes da emergncia das primeiras palavras, que se encontra a chave do reconhecimento de possveis comprometimentos, que vo alm de um atraso do desenvolvimento. Os estudos sobre bebs, especialmente a partir do incio da dcada de 80, tm comprovado a marcante capacidade do recm-nascido em discriminar sinais do comportamento humano (Trevarthen, 2000). O beb reage aos estmulos sociais e comunica suas necessidades e desejos, usando todo o seu pequeno corpo. Modifica a expresso da face, a entonao da voz e o movimento dos braos e pernas, quando na presena de pessoas. Essas reaes tornam-se cada vez mais complexas, na medida em que o beb distingue pessoas de coisas e diferencia pessoas familiares, das estranhas. Certas habilidades do recm-nascido como, por exemplo, a preferncia em focalizar a ateno na face humana, em especial os olhos, e o reconhecimento do odor do leite materno e da voz materna, no podem mais ser tratados como meras suposies. O primeiro interesse do ser humano , sem sombra de dvida, um outro ser humano. No incio, o apego em relao queles que lhe deram a vida, protegem, afagam e alimentam; os pais constituem a fonte inicial de conforto e de segurana (Bowlby, 1969; Brazelton, 1988). Mas aos poucos, o interesse amplia-se para incluir outros, com os quais vai dividir as suas descobertas pelo mundo. Por outro lado, o impacto dessa capacidade do beb nos adultos imenso. Estes ltimos atuam, intuitivamente, no sentido de deflagrar, cada vez mais, as reaes de receptividade do beb ao contato humano. Acentuam suas expresses faciais, modificam a voz, alterando o seu ritmo e espaando as verbalizaes, quando se dirigem ao beb. Esse comportamento observado em diferentes culturas e parece se manter devido atrao que essa forma de interagir exerce sobre os pequenos. Os bebs e seus pais, em condies apropriadas, ajustam-se, mutuamente, e embarcam numa viagem rumo ao compartilhamento de suas experincias. Cada um traz na sua bagagem, tanto a capacidade para expressar sinais como para codific-los (Bruner, 1981). Essa sintonia serve ao propsito de sobrevivncia, ao mesmo tempo em que funciona como uma garantia contra o que os etologistas identificam como um dos maiores medos do ser humano o de estar s (Bowlby, 1969). As trocas afetivas so, ento, a primeira forma de relaes recprocas que o beb vivencia. Cedo, ele aprende que suas aes no so em vo. Logo percebe que o mundo ao seu redor possui uma natureza relativa. A observao sistemtica de bebs tem testemunhado que, desde os dois meses de idade, a criana reage negativamente a experimentos que alteram a atmosfera natural da interao me-beb (Trevarthen, Aitken, Papoudi & Robarts, 1996). Por

CAPITULO VIII
SINAIS PRECOCES DE COMPROMETIMENTO SOCIAL NO AUTISMO: EVIDNCIAS E CONTROVRSIAS
Cleonice Bosa Os bebs nascem com uma notvel capacidade para prestar ateno ao mundo fsico ao seu redor. Antes mesmo do nascimento, j reagem e respondem a, por exemplo, diferentes intensidades de som e luz. Contudo, nada disso compara-se grandiosidade da habilidade para comunicar-se com outros seres humanos, demonstrada logo aps o nascimento. A anlise de vdeos, envolvendo a observao de bebs, tem possibilitado o conhecimento sobre a precocidade das competncias sociais dos mesmos. Tal conhecimento tem conduzido elaborao de explicaes sobre as bases do desenvolvimento humano, ancorada na idia de que todos ns somos equipados, ao nascer, com habilidades para nos orientarmos em direo ao outro. Mais do que o interesse pelo mundo fsico, so a busca e respostas proximidade de outro ser humano, que desencadeiam uma gama de comportamentos no beb. Nesse texto, inicialmente, discute-se algumas questes sobre o desenvolvimento da comunicao e interao social, em bebs ditos normais, tais como, modos e seqncia de expresso dos comportamentos comunicativos e sua relao com a linguagem. Tambm ser enfocada a forma como se d o ingresso da criana no mundo fsico e a utilizao da explorao dos objetos como mediador da interao entre o adulto e a criana. Em seguida, aborda-se a questo da identificao de sinais precoces do autismo, apresentando-se tanto as evidncias acumuladas nesse campo quanto as controvrsias. Essas discusses tm implicaes para avaliao diagnstica e interveno. As noes aqui discutidas so compreendidas a partir da abordagem scio-cognitiva, cujo foco principal a compreenso dos processos ligados ao desenvolvimento da noo de si mesmo e das outras pessoas. O ponto de partida a noo de que os sistemas cognitivos de compreenso social no podem ser dissociados dos afetivos.

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exemplo, quando as mes foram instrudas a olharem para seus bebs, mas a permanecerem quietas e no interativas e, portanto, diferentes do seu estilo interativo habitual, os bebs mostraram-se aflitos. As reaes registradas foram de maior agitao e choro, comparados aos sorrisos e vocalizaes, presentes nos contextos de interao livre. Aos trs meses, as reaes foram diferentes: os bebs aumentaram a explorao do ambiente e, ocasionalmente, dirigiram o olhar s mes e emitiram sinais para chamar a sua ateno. Isso parece indicar que esses bebs contaram com os seus recursos cognitivos (exploratrios) para lidar com a quebra da interao habilidade que o beb mais novo parece carecer. Esses resultados demonstram quo cedo o beb comea a aprender a extrair significados das expresses dos outros, em especial das dos seus pais, e a reagir ausncia delas. Buscar, responder ou manter a ateno de outro ser humano uma tarefa precoce, que possui desdobramentos importantes para o futuro desenvolvimento afetivo e cognitivo do beb. Evidncia disso provm de estudos demonstrando que bebs, vtimas de severa privao social, nos primeiros meses de vida (abandono, maus tratos, etc.), apresentaram um funcionamento cognitivo em nvel de deficincia mental e comportamentos semelhantes aos encontrados no autismo (Tanguay, 2000). Pode-se dizer que o desenvolvimento de habilidades cognitivas, tais como a ateno e memria, emergem e se complexificam, a partir das experincias interativas iniciais. A partir do segundo trimestre de vida, o beb desenvolve, rapidamente, habilidades motoras que o capacitam a agir, cada vez mais, sobre o ambiente fsico. Desafiar a prpria gravidade para manter a cabea elevada e firme ou o controle do corpo um passo essencial no desenvolvimento do comportamento exploratrio. Os objetos so agora inspecionados com maior preciso. A curiosidade a respeito do movimento, textura e cheiros dos objetos compete com a motivao para explorar o corpo de outra pessoa ou o seu prprio. Mas a busca pela companhia do outro no abandonada nessa etapa. Entretanto, o interesse quase que exclusivo pelas pessoas, em especial pelas figuras materna ou paterna, agora se alterna com o interesse pelos objetos. A integrao entre os mundos fsico e interpessoal constitui mais uma difcil tarefa para o beb. Desequilbrios na cadeia interativa entre o beb e a me, caracterizam esse perodo. Trevarthen (2000) chamou a ateno para o perigo das observaes sobre os momentos de desinteresse do beb pelo adulto, nessa etapa, serem erroneamente interpretadas como problemas no vnculo me-beb Os adultos tambm parecem reagir a esse marco do desenvolvimento, pois suas formas de interao tornam-se qualitativamente diferentes e mais complexas. Utilizam os objetos do mundo fsico para mediar a interao com o beb e o fazem atravs de, por exemplo, canes e jogos sociais (Bruner, 1981). O interessante que muitos aspectos da qualidade desses jogos (ritmo, batidas, etc.) so similares em diferentes culturas, cujos costumes e linguagem so totalmente distintos. Mais uma vez, argumenta-se que o desenvolvimento das capacidades motoras e perceptivas imerso num contexto interativo. O beb descobre as propriedades do mundo fsico, motivado no somente pelas suas prprias capacidades para agir sobre os objetos, mas pelas mensagens enviadas por pais sensveis s suas vivncias. O adulto atento l, traduz, narra e confere um sentido s atividades do beb que, por sua vez, experimenta um senso de maestria (Bruner, 1997). No segundo semestre de vida, as competncias comunicativas do beb evoluem, dramaticamente. Suas intenes tornam-se cada vez mais claras. Bowlby (1969) j descrevera os protestos veementes do beb, quando a me se afasta: chora, agarra-se e locomove-se at ela, no deixando dvidas sobre suas intenes de busca de proximidade. Torna-se cada vez mais hbil para mostrar o que quer: estica os braos em direo ao adulto para ser pego no colo; faz isso olhando-o nos olhos e modulando choro ou resmungos, conforme a reao da outra parte. Mudanas nesses comportamentos iniciais do beb sinalizam para o adulto se o desfecho foi ao encontro das suas expectativas ou no. Quando necessita da assistncia do adulto para obter objetos ou eventos (ex: acionar um brinquedo mecnico) capaz de fazlo, muito antes da emergncia das primeiras palavras. Toca o adulto, pega a sua mo e o conduz at o lugar ou objeto de interesse, alternando o olhar entre o adulto e o objeto. Tudo isso acompanhado por expresses faciais e vocais que assinalam, de forma clara, as suas vontades (Messer, 1994). O beb descobre e usa as propriedades comunicativas das suas expresses afetivas e gestos. Quando amedrontado, cansado, doente ou com fome, busca o cuidador (a principal figura de apego) e esfora-se para manter a proximidade com ele. A partir dos nove meses de vida, ganha espao o reconhecimento, da parte do beb, de que as outras pessoas so agentes de contemplao e no somente de ao (Hobson, 1993). Ou seja, no existem apenas para nos assistirem nas nossas necessidades, mas tambm para compartilharem conosco, interesses e prazeres. O beb est a caminho de conceber as outras pessoas como dotadas de seus prprios sentimentos, desejos e crenas. A busca por novidades amplia-se, assim como a conscincia acerca de si mesmo e dos comportamentos e intenes das pessoas que lhe so familiares. A criana busca, ativamente, a companhia das pessoas; adora se exibir, fazer gracinhas e obter aplausos. Com isso, diverte os outros e a si mesma. A capacidade imitativa intensifica-se, possivelmente como um meio de obter aprovao e um senso de pertencimento ao grupo social. Essa busca pela parceria e companhia dos outros se sofistica, progressivamente, tomando

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formas de verdadeira cooperao. A criana mais do que nunca, est atenta ao modo como as pessoas vem o mundo e como usam os objetos contidos nele. O interesse do beb amplia-se, da explorao das propriedades dos objetos (ex: cheiro, textura, forma, etc.) para a descoberta da sua funo. O beb demonstra uma grande atrao por brincadeiras vigorosas ou repetitivas, principalmente aquelas que violam expectativas sobre aes ou movimentos (queda de objetos, coisas que somem e reaparecem, que aumentam e diminuem de tamanho, que produzem rudos sbitos, etc.). Abrir e fechar portas, acender e apagar a luz, erguer e derrubar barreiras so exemplos de atividades favoritas, que o auxiliam a perceber que as suas aes tm um impacto no ambiente. Com isso, cresce o senso de competncia (Trevarthen & cols., 1996). Uma das caractersticas mais importantes dessa fase a forma de comunicao que o beb utiliza para compartilhar as suas experincias e descobertas. As vocalizaes so combinadas com os gestos, num esforo para fazer comentrios e indicaes sobre o foco do seu interesse. O objetivo aqui o compartilhamento de interesse pelo simples prazer que isso traz (Carpenter, Nagell & Tomasello, 1998). Gestos como apontar, atos de trazer e mostrar objetos para o adulto, alternados com o olhar em direo a ele, por exemplo, constituem formas no-verbais de fazer convites, perguntas para obter informaes ou esclarecimentos sobre os objetos - o que so e para que servem. Esse movimento orientado para o outro engendra complexas cadeias de interao social. A observao de uma criana, nessas situaes, no deixa dvidas sobre a sua capacidade de bater papo, muito antes da emergncia da fala. nesse contexto que ela desenvolve a capacidade de avaliar situaes do ambiente (por exemplo, como ameaadoras ou afveis), a partir da leitura das expresses emocionais maternas (facial e gestual) uma rea de estudos da psicologia do desenvolvimento, denominada referncia social (Messer, 1997). Progressivamente, o beb percebe que as pessoas apresentam diferentes expresses emocionais, atitudes e interesses, em relao aos mesmos eventos. Por outro lado, podem reagir de forma semelhante a situaes diferentes. O mundo se relativiza aos olhos da criana; ela aprende que as propriedades dos objetos podem ser descoladas de sua aparncia imediata. Aos poucos, reconhece que o olhar, a voz, os gestos das pessoas, mudam conforme o contexto. As coisas podem ser chamadas de bonitas num momento e de feias em outro; a criana grande em certas circunstncias e muito pequena em outras. Assim segue a caminhada, na trilha das sutilezas e contradies das relaes humanas, rumo sofisticao da capacidade simblica. O ingresso no mundo das convenes e rituais impulsionada pela motivao para compreender e fazer-se compreender a essncia da comunicao.Os meios simblicos de expresso, entretanto, no se restringem fala ou ao sistema auditivo. Estando ligada aos diferentes sentidos, podese pensar em diferentes linguagens que so, alm de ouvidas, sentidas e vistas. Evidentemente, a codificao desses sinais da criana requer sensibilidade da parte de seus cuidadores. O que percebido pelos pais devolvido para a criana; os adultos agem como uma espcie de narradores das atividades do filho. A criana, por sua vez, percebe, cada vez mais, o eco de suas aes, numa circularidade marcada por um esforo recproco de cada um para estar em sintonia com o outro. A relao com os objetos acompanha essas mudanas. J mencionamos a evoluo da manipulao/explorao para a descoberta das funes dos objetos (ex: apertar botes, puxar cordas, realizar encaixes, etc.). Logo, os objetos passam a ser usados em substituio a outros, que esto ausentes. Da mesma forma, as propriedades dos mesmos podem ser recriadas de infinitas formas, nas chamadas brincadeiras de faz-de-conta. Assim, um bloco de madeira pode ser um carro ou um alimento; atribui-se calor a uma imaginada vela de aniversrio, etc. Com isso, recriam-se tambm as atividades do cotidiano, assim como os conflitos, as incertezas, os medos. Os comportamentos dos adultos, mais freqentemente imitados, so aqueles ligados higiene, alimentao, lazer e sono. Inicialmente, essas atividades so dirigidas a ela prpria: usa um pente de brinquedo para pentear o prprio cabelo ou alimenta-se, usando um kit de jantar. Mais tarde, essas aes so dirigidas aos bonecos e similares. Dessa forma, a criana reproduz no somente a sua rotina, mas tambm as emoes e os conflitos; uma forma de lidar com sentimentos to intensos e, muitas vezes, antagnicos. Afinal, difcil compreender que se pode amar e sentir raiva da mesma pessoa! Cenas de carinho ou expresses de raiva so comuns durante as brincadeiras em que as relaes familiares so recriadas. As brincadeiras de faz-de-conta tornam-se cada vez mais elaboradas, na medida em que aumenta a capacidade de representar. A linguagem desenvolvese e permite criana trocar as suas experincias com as outras pessoas. Durante as brincadeiras, a criana mostra a viso que tem de si e dos outros; experimenta vrios papis. Pode ser o pai, a me, o mdico, o dentista, o balconista. Pode ser quem quiser. E isso apenas uma das grandes formas de fazer sentido do que ser gente grande, do que as pessoas pensam, sentem e acreditam o que os tericos do desenvolvimento chamam de habilidade para desenvolver uma teoria da mente (Baron-Cohen, 1995). Desde o primeiro olhar para o rosto humano at a compreenso das emoes e aes dos outros e das regras que regem uma cultura, h uma grande caminhada. Infelizmente, nem todas as crianas chegam at aqui. O autismo parece ser o prottipo

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dessa situao. Acredita-se que os fatores que dificultam esse percurso podem estar presentes desde a largada dessa caminhada ou mesmo antes dela, conforme os estudos na rea da neurobiologia do autismo (Tanguay, 2000). ainda so intensas, o mesmo no ocorre com relao ao segundo semestre de vida, principalmente aps os nove meses. Conforme discutido na introduo, a partir dessa idade, emerge a habilidade para compartilhar as descobertas sobre o mundo ao redor, atravs da atividade gestual, da qualidade do olhar e da expresso emocional, que so integrados no ato comunicativo. nessa fase, em especial, que os pais comeam a notar que seu filho raramente busca ou chama pelo adulto para compartilhar suas experincias de forma espontnea. muito importante diferenciar esse tipo de situao daquelas nas quais a criana responde estimulao dos pais ou busca a sua proximidade, quando est cansada, com fome, ou precisando de assistncia. O que ressaltado aqui a natureza espontnea e recproca da busca pelo adulto (e mais tarde de outras crianas) pelo simples prazer e necessidade de compartilhamento situao que parece ocorrer mais raramente, no caso do autismo. Parece faltar criana a intuio de que as pessoas so tambm agentes de contemplao, com interesses to similares e ao mesmo tempo to diferentes dos dela. Vrios estudos tm demonstrado que essa habilidade distingue crianas com autismo daquelas com outros comprometimentos no desenvolvimento como, por exemplo, com deficincia mental ou sensorial e com transtornos da comunicao (ver Tanguai, 2000, para uma reviso). Esse aspecto importante porque a falta de grupos comparativos (controle), de certa forma limita a generalizao dos resultados encontrados a respeito de comprometimentos em outras reas do comportamento social e que podem ser atribudos ao autismo (ex: diferenas quanto a sorriso, balbucio, etc.). Entre os resultados de estudos, comparando essas crianas a grupos de controle, esto a baixa freqncia da atividade social gestual (dar tchau, soprar beijos, acenar com a cabea em sinal de assentimento ou negao); mostrar ou trazer objetos para o campo visual do adulto (fora do contexto de solicitao de assistncia); virar a cabea em direo ao adulto, quando chamado pelo nome; apontar (como forma de fazer comentrios e no para pedir coisas), etc. A nfase no carter espontneo, amplo, flexvel e cooperativo desses comportamentos e no em respostas isoladas. Contudo, salienta-se que o termo raramente, quando empregado para descrever resultados de comportamentos sociais, no quer dizer ausente. Da mesma forma, baixa freqncia de iniciativas sociais recprocas no sinnimo de nocomunicativo e no-interativo. De fato, a noo de que essas crianas evitam o contato com as pessoas, deliberada e persistentemente, no tem recebido apoio emprico. As interaes com os pais, por exemplo, parecem se caracterizar por uma alternncia entre a busca e o retraimento. Esse ltimo aspecto pode ser explicado como uma retirada estratgica para lidar com o excesso de estimulao social. A noo implcita nesse raciocnio de que o ser humano uma fonte rica em estmulo (visual, auditivo

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As informaes sobre o desenvolvimento inicial de bebs, mais tarde diagnosticados como autistas, tm sido controversas. Alguns estudos mostraram que esses bebs, comparados a outros sem problemas de desenvolvimento, tendero a apresentar menor freqncia de contato olho-a-ollho, sorriso e orientao para a face, durante interaes com suas mes, desde os primeiros meses de vida. Existem tambm resultados sobre a menor freqncia do balbucio ou de resposta ao ser chamado pelo nome, em comparao aos bebs de grupos de controle, observados no final do primeiro semestre. Entretanto, no podemos esquecer que outras pesquisas no conseguiram demonstrar qualquer evidncia de comprometimento nesse perodo, seja utilizando a observao de vdeos domsticos ou informaes dadas pelos pais (ver Bosa, no prelo, para uma reviso mais detalhada; Trevarthen & cols, 1996). A partir disso, pode-se levantar as seguintes questes: 1) Os comprometimentos sociais podem, de fato, no estar presentes desde o 1o semestre de vida do beb; 2) Geralmente esto presentes, mas os pais podem no notar porque: Essas dificuldades so sutis Os pais no concebem os comprometimentos como tais porque so inexperientes quanto aos parmetros de desenvolvimento de um beb Os pais no notaram o problema, pelo sofrimento que isso despertaria. Entre os fatores que contribuem para esse ltimo item esto a falta de experincia e convivncia com crianas, da parte dos pais, e a relativa freqncia da cultura do vamos esperar mais um pouquinho de alguns profissionais da sade. Isso porque, geralmente, os encaminhamentos s ocorrem quando h atraso importante da fala, ainda que possveis desvios sejam observados na rea da sociabilidade, mais cedo. De fato, ao redor dos 18 meses, muitos pais j desconfiam que algo no est bem, no que se refere ao desenvolvimento social do beb, embora as investigaes, em geral, iniciem mais tarde. Se as controvrsias quanto identificao de comprometimentos no 1o semestre de vida do beb

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e ttil), cujo impacto na criana o de sobrecarga da a necessidade de pausas na interao (Dawson & Lewy, 1989). O interessante que estudos na rea da psicologia do desenvolvimento demonstraram que um comportamento semelhante observado em bebs, principalmente no 1 o semestre de vida, possivelmente como forma de regular a entrada da estimulao sensorial (Trevarten & cols, 1996). Outra possvel explicao para a baixa freqncia de contato ocular a de que a criana no olha porque no sabe a funo do olhar na comunicao e no porque no quer olhar. A noo de que a criana com autismo no demonstra comportamentos de apego aos pais tambm no tem sido confirmada por estudos (Tanguay, 2000). Tanto entrevistas com os pais quanto a observao direta dessas crianas mostram a capacidade em discriminar as figuras de apego (em geral, os pais) de estranhos e de recorrer a eles em situaes de tenso ou fadiga. Os aspectos comunicativos dos comportamentos de apego que parecem ser qualitativamente diferentes. Por exemplo, a inteno de pedir colo pode no ser expressa de forma to clara quanto esticando os braos e olhando para a face do adulto, mas o comportamento de agarrar-se ou tentativas de escalar o corpo do adulto podem estar presentes. So tambm controversas as idias a respeito da resistncia ao contato fsico. Isso parece depender mais de com quem a criana est em contato (familiar ou no) e em que circunstncias isso ocorre. Acredita-se que a criana tende a aceitar melhor o contato fsico, com outras pessoas que no os pais, quando a iniciativa parte dela prpria e em situaes previsveis. Por exemplo, os beijos de saudao ou despedida so em geral bem aceitos por essas crianas, embora comumente ofeream o rosto para ser beijado, ao invs de beijar. Por outro lado, pais e profissionais devem estar atentos qualidade da busca pelo adulto. comum crianas com autismo direcionarem a ateno do adulto, predominantemente para situaes que fazem parte de seus interesses restritos ou estereotipados. Por exemplo, certa vez, um casal empolgou-se com o interesse do seu filho por computadores, pois cada vez que os via chamava os pais e apontava para a mquina nas vitrines. Mais tarde perceberam que, na verdade, o que chamava a ateno da criana era o manual de instruo foco de uma de suas estereotipias. Da mesma forma, uma investigao mais cuidadosa revela que as iniciativas de compartilhamento podem, de fato, restringirem-se a personagens de desenhos animados, marcas de carros, texturas de objetos (muros, folhas, etc.) entre outros foco de interesse especfico da criana. Esse aspecto fundamental, pois o diagnstico de autismo pode ser enganosamente descartado com base na idia de que a criana comunicativa (como se no autismo no houvesse essa capacidade), sem ter sido levado em conta a natureza da comunicao. Essa observao vale tambm para o brinquedo. A manipulao e explorao de objetos, em geral esto presentes na fase pr-escolar, podendo chegar ao nvel do que antes descreveu-se como brinquedo funcional. De fato, essa habilidade pode, inclusive, mostrar-se superior de uma criana sem autismo, da mesma faixa etria. Entre as atividades comumente observadas citam-se a manipulao de botes, cordas, ou manivelas para acionar brinquedos, assim como encaixes e emparelhamento de materiais. Essas atividades podem ser utilizadas, nas intervenes teraputicas, como base para o exerccio de outras habilidades importantes para a comunicao, como, por exemplo, alternncia de turnos ou mesmo de papis, com um parceiro. A observao cuidadosa da forma como a criana se relaciona com os brinquedos informativa sobre o seu nvel de linguagem e seu mundo interno (afetivo). Freqncia, contexto e amplitude da atividade exploratria so aspectos a serem identificados, devido s implicaes para interveno. Na verdade, episdios de brinquedo simblico (ex: fazer um carrinho andar, construir uma mquina, alimentar uma boneca) tm sido observados em pr-escolares com autismo. Todavia, essa atividade tende a ser limitada, repetitiva e pouco espontnea, em contraste com a que pode ser observada em crianas j aos 18 meses de idade (Charman, 1997). Enfim, conhecer a extenso tanto daquilo que denominamos comprometimento social quanto das habilidades fundamental para a compreenso dessas crianas, em sua singularidade. A experincia clnica, integrada ao conhecimento gerado pelas pesquisas, dissolve a cristalizao do mito que se criou em torno do autismo o da criana isolada num mundo impenetrvel. O fundamental investigar no apenas se uma determinada habilidade ou comprometimento est presente ou no, mas a forma que assume em termos de freqncia, intensidade e amplitude de contextos. Mais do que isso, as observaes devem contemplar os aspectos evolutivos da criana, antes de serem considerados pouco comuns. Muitos dos comportamentos concebidos, a princpio, como inadequados (ex: estereotipias motoras, ecolalia, persistncia em tpicos), so muitas vezes, as nicas ferramentas que a criana dispe, ao tentar comunicar desejos, frustraes ou protestos. Cabe ao adulto identificar as mensagens enviadas e devolv-las criana, de modo que ela sinta que o que faz, independente de como faz, no cai no vazio. Os relacionamentos humanos so como barcos que navegam. Alguns contam com sofisticadas bssolas para enfrentar a grandeza e os mistrios do mar, enquanto outros se orientam simplesmente pelo sol. Cada um faz o seu percurso com os instrumentos que dispe. Desconhecer as diferenas, dentro dessa realidade, deixar o barco deriva...

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Referncias Bibliogrficas
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CAPITULO IX
A PARTICIPAO DOS PAIS NO TRATAMENTO PSICANALTICO COM A CRIANA AUTISTA: REFLEXES
Maria Izabel Tafuri O tratamento psicanaltico da criana autista tem recebido, h mais de meio sculo, crticas incisivas, oriundas do saber cientfico clssico. As crticas decorrem de dois pontos bsicos: da suposta comprovao da natureza orgnica da sndrome, caracterizada como inata e crnica, e da incapacidade cognitiva da criana autista de perceber a si mesma, de se comunicar, de brincar e criar fantasias, itens fundamentais para a aplicao do mtodo psicanaltico. Apesar de terem a sua importncia, essas consideraes no fizeram calar os psicanalistas. Estes continuam a trabalhar com crianas autistas, motivados pelos resultados positivos de vrios casos tratados e pelo desenvolvimento terico de conceitos inovadores; tudo isso permitindo uma melhor compreenso do mundo interno dessas crianas e da teoria relacionada s primeiras estruturaes do aparelho psquico do infans. Na literatura psicanaltica so encontrados muitos casos de tratamento de crianas autistas, tanto na psicanlise individual quanto nas instituies. Nesse texto, discuto trs casos clnicos, enfocando especificamente a participao dos pais no tratamento psicanaltico da criana autista. Os dois primeiros so casos clssicos da literatura psicanaltica. O terceiro da minha experincia clnica. Trata-se de um caso que sintetiza o meu pensamento sobre a participao dos pais no tratamento psicanaltico de crianas autistas. Um tipo de trabalho psicanaltico influenciado, basicamente, pelas teorias de Bion, Winnicott, Dolto, Meltzer, Mannoni e Haag, entre outros. Esses casos no devem ser considerados, em hiptese alguma, exemplos para todos os tratamentos psicanalticos de crianas autistas. Na prtica, existem tantos modelos de tratamento quanto as diferentes escolas da psicanlise. Os trs casos relatados foram bem sucedidos (definido a partir do desaparecimento dos sintomas) e escolhidos entre vrios outros que no tiveram o mesmo resultado. De incio, cabe ressaltar que o psicanalista utiliza sempre um princpio bsico: a constituio do eu nica e individual e interfere diretamente na sintomatologia autstica. Sendo assim, o quadro sintomatolgico da criana autista pode ser alterado no curso do desenvolvimento dela, em funo da constituio do eu, da percepo dela mesma e das

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outras pessoas. Apesar dessa possibilidade, a diminuio ou a eliminao dos sintomas autsticos, que eventualmente ocorrem no tratamento de algumas crianas, no invalida a possvel natureza orgnica da doena, como tambm no a certifica. Essa concluso, como se v a seguir, est presente tanto na literatura mdica quanto na psicanaltica. O tratamento psicanaltico visa oferecer condies para que a criana autista constitua a noo dela mesma e dos outros. A ausncia da fala, do desenvolvimento cognitivo e uma possvel marca orgnica da doena no so, em hiptese alguma, fatores que impedem o estabelecimento da relao analtica com a criana autista (este fato mostrado nos trs exemplos). O mtodo psicanaltico aplicado a uma criana autista leva em conta dois aspectos bem distintos. De um lado, a singularidade de cada relao analtica e as peculiaridades do mundo interno de uma criana em desenvolvimento. De outro, a compreenso da doena Autismo infantil precoce, que afeta igualmente o desenvolvimento das crianas acometidas. A caracterizao dessa doena, que no leva em conta a singularidade do indivduo, evoluiu at chegar ao reducionismo biolgico e cognitivista. Ao longo dessa evoluo, determinada principalmente pela psiquiatria, pretendeu-se excluir o tratamento psicanaltico da criana autista do programa mdico/psicolgico, como est previsto nos principais manuais de psiquiatria, a exemplo do manual da Associao Americana de Psiquiatria (DSMIV,1991). Ou seja, no meio mdico, tem-se adotado como alternativa nica e excludente o tratamento medicamentoso, comportamental e psicopedaggico da criana autista. Neste tipo de tratamento, so esperadas apenas a reduo dos sintomas e a adaptao da criana autista vida social, escolar e familiar, uma vez que, segundo o modelo mdico, o Autismo infantil precoce uma doena inata e crnica. A grande maioria dos psicanalistas no concorda com essa prescrio teraputica atrelada etiologia da doena. Da mesma forma, acontece com muitos autores, inclusive da rea mdica, que atestam a possibilidade de pacientes, mesmo com dano neurolgico serem ajudados emocional e cognitivamente pela terapia psicanaltica, a exemplo de Spensley (1985). Nessa mesma linha de defesa de outros mtodos de tratamento, Gianotti e outros pesquisadores, demonstram a melhora dos eletroencefalogramas das crianas autistas com a psicoterapia (citado por Tustin,1990). No entanto, importante repetir: os resultados satisfatrios do tratamento psicanaltico da criana autista no provam necessariamente que a condio inicial da doena no seja orgnica. Tambm no provam que se trata de outra doena que no o autismo. Alis, existe uma dvida freqente nas discusses de casos clnicos entre psicanalistas e organicistas sobre qual seria a natureza da sndrome. Todo esse desentendimento advm da associao, realizada pela medicina, entre o tratamento de uma doena e a sua etiologia. O dilogo entre organicistas e cognitivistas, de um lado, em defesa do tratamento medicamentoso e psicopedaggico da criana autista, e os psicanalistas, de outro, que insistem, cada vez mais, na teraputica psicodinmica, continua sendo precrio. A escolha de um dos modelos propostos parece, quase sempre, ser a sada mais fcil para aplacar as angstias de um dos dois grupos de pesquisadores, aquele que no consegue conviver com verdades oriundas dos dois lados do dilogo. Ao proceder dessa forma, o grupo imagina ter realizado a escolha certa, permanecendo em um conforto narcsico, a partir do qual pretende extirpar os demnios oriundos do lado no escolhido. , dessa forma, que o dilogo de surdos tem sido formado e cristalizado, apesar de existirem verdades cada vez mais contundentes, advindas dos dois lados. Uma tentativa de enfrentar esse dilogo de surdos tem sido dialogar com os pesquisadores organicistas, a partir do prprio referencial mdico, e com os psicanalistas, a partir do referencial psicanaltico. Assim, os estudos sobre as psicopatologias precoces do beb e as modernas teorias sobre as primeiras relaes do beb com o mundo externo podem ser importantes para transformar o dilogo de surdos em uma troca cientfica construtiva (Hobson,1993, Alvarez,1992). Segundo estudos da neurologia e da gentica, o gene no determinante na evoluo sintomtica da doena, e o Autismo infantil precoce no pode ser explicado simplesmente por uma determinada anomalia gentica (Feingold,1984, Tassin,1989 e Jeammet,1991). Mais ainda, a suscetibilidade gentica a uma certa doena influenciada por variveis, tanto de natureza neurobiolgica e neuroimunolgica quanto psicolgica, ou seja, a relao com o mundo externo influencia a maturao do sistema nervoso central, que no necessria e totalmente determinado pela herana gentica. Com o mesmo pensamento, contrrio s idias da psiquiatria tradicional, Tallis (1997) demonstra no livro, Autismo infantil:lejos de los dogmas, que a noo de irreversibilidade do quadro autista deveria ser questionada tambm no meio mdico e no apenas pelos psicanalistas. Os trabalhos apresentados no livro organizado por Lewis (1996), Child and adolescent psychiatry, mostram tambm que a relao me-beb tem um papel fundamental no desenvolvimento das estruturas cerebrais do beb. A me desempenha um papel regulador dos sistemas de respostas especficas, fisiolgicas e comportamentais do beb (estmulos tcteis, visuais, sonoros e olfativos, distenso gstrica, temperatura, etc.). Quando o beb est separado da me, todo esse sistema regulador perdido, e ocorrem mudanas nos bebs, quando estes esto liberados de seu regulador. Da mesma forma, experincias com

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animais comprovam que uma separao prolongada da me e seu filhote causa uma srie de alteraes fisiolgicas neste ltimo, provocadas pela perda da funo reguladora da me. Quanto ao ser humano, as relaes precoces entre me-beb levam no apenas regulagem das funes fisiolgicas do corpo, mas se constituem, tambm, em experincias bsicas que permitem a constituio das primeiras representaes mentais. J.D.Vincent (1991) especialista em biologia das emoes, confirma que o recm-nascido j nasce com esquemas inatos de reconhecimento do rosto humano, da voz e de estruturas sonoras. O autor demonstra que, para surgir a expresso de sorriso no beb, enquanto resposta afetiva, precisa haver uma integrao entre as sensaes do interior do corpo (de fome, dor, desconforto fsico, prazer e satisfao) com a representao de superfcie ligada a elas. Segundo Vincent, importante notar que a criana apreende, atravs do afeto, o que sua me est sentindo e, graas s suas representaes emocionais, que constituem os mapas de sinalizao de seu corpo apaixonado, a criana compreende no somente o rosto, mas o corpo de sua me; atravs dessa troca, feita na superfcie, que troca entre corpos, que se constitui o desenvolvimento intersubjetivo (507). Em fim, pode-se observar, a partir dessa longa introduo, que possvel contestar o determinismo orgnico sobre o qual a sndrome de Kanner vem sendo definida, no apenas pelos estudos psicanalticos, mas, sobretudo, pela prpria viso neurobiolgica de alguns autores organicistas. Esses ltimos apontam a existncia de dois fatores bsicos para essa constatao: o primeiro, a importncia da relao afetiva me-beb no desenvolvimento normal do infans, e, o segundo, a necessidade de se fazer uma mudana de paradigma, no qual o objeto de estudo no apenas o corpo fsico e/ou a mente do beb, mas, sim, a interao me-beb. Os novos paradigmas apontam a limitao do saber mdico/ psicolgico do Autismo infantil precoce, formado sobre um modelo metodolgicocientfico ultrapassado, que s leva em conta ou o corpo fsico ou a mente da criana autista. As pesquisas neurolgicas recentes sobre as interaes precoces pais-beb apontam para a necessidade de compreender o Autismo infantil precoce para alm do determinismo orgnico, no qual a sndrome est atualmente inserida. Em funo dessas pesquisas, o psicanalista encontra razes ainda mais fortes para a sua luta na defesa de uma viso mais abrangente do Autismo infantil precoce. Em termos histricos, a viso psicanaltica da sndrome de Kanner tem evoludo e se modificado, desde a dcada de 40, principalmente no tocante investigao sobre as relaes precoces entre os pais e o recm-nascido. Nas dcadas de 60 e 70, esses estudos foram muito criticados por responsabilizarem unicamente os pais pelo isolamento autstico da criana. Posteriormente, apareceu um outro enfoque para essas relaes: a funo do cuidador, geralmente atribudo a me, como transformador das comunicaes, das projees e da capacidade do beb de se relacionar com a outra pessoa. Ou seja, ocorreu no contexto psicanaltico uma mudana de paradigma: o estudo exclusivo do intrapsquico do indivduo foi complementado pelas investigaes das relaes do infans com o mundo externo, em especial com o seu cuidador.

A EVOLUO DO TRATAMENTO PSICANALTICO


O primeiro tratamento psicanaltico de uma criana, supostamente autista, ocorreu na mesma poca em que surgiram no cenrio psicanaltico dois modelos distintos de psicanlise com crianas em geral: o de Anna Freud (1927) e o de Melanie Klein (1932). As duas analistas abriram uma controvrsia no meio psicanaltico sobre a possibilidade de associar tcnicas psicopedaggicas anlise de crianas. Anna Freud defendia essa possibilidade, enquanto Klein a desconsiderava totalmente. Foi justamente Klein, que se intitulava a verdadeira herdeira do pensamento freudiano no sentido de no utilizar tcnicas psicopedaggicas no tratamento de crianas quem descreveu, pela primeira vez, a anlise de uma criana autista de apenas trs anos, O Pequeno Dick. Segundo Tustin (1985) e Hobson (1995), esse garoto teria sido classificado como autista por Klein, se a descrio da sndrome j tivesse sido apresentada por Kanner (fato que somente ocorreu dez anos depois). Em 1930, ao descrever a anlise de Dick, Klein fez a seguinte descrio clnica: Dick era uma criana diferente de todas as outras que eu j havia analisado, pois no podia classific-la nem como demente, nem esquizofrnica nem deficiente mental. Dick era carente de afetos e indiferente presena ou ausncia da me (...) no tinha interesse pelos brinquedos, a no ser um interesse muito especfico por trens, estaes, maanetas e portas (...) e no tinha contato com seu ambiente. Na maior parte do tempo, articulava sons ininteligveis e repetia, de forma insistente e montona, determinados rudos e sons (...). Quando falava algumas poucas palavras isoladas, utilizava erroneamente seu escasso vocabulrio (Klein, 1930:298-299). Segundo Klein, os obstculos fundamentais para o comeo da anlise de Dick foram a falta de interesse pelo ambiente, a ausncia de relao afetiva com a analista, a inexistncia de relao simblica com os brinquedos e a incapacidade de expressar sentimentos. Sendo assim, a analista precisou adaptar a tcnica psicanaltica clssica, tal como era utilizada com as demais crianas. As interpretaes foram inicialmente usadas para criar a relao analtica e no para analisar as associaes livres que, no caso, eram inexistentes. Nesse sentido, Klein iniciou uma tcnica psicanaltica a ser utilizada especificamente com crianas que no falam, no brincam e no criam um mundo imaginrio que lhes prprio.

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O tratamento psicanaltico com o pequeno Dick foi bem sucedido. Ele pde ingressar na escola, ter um bom rendimento intelectual, estabelecer contato afetivo com as pessoas e, o mais importante, comeou a brincar de forma simblica, como os garotos de sua idade. Klein no estabeleceu uma relao analtica com os pais de Dick, e no os responsabilizou pela patologia da criana. Nos anos 30, Klein considerava que a presena dos pais no tratamento da criana, independente da patologia que ela apresentasse, interferiria negativamente na relao analtica transferencial. O psicanalista deveria ater-se ao trabalho analtico com a criana, por meio de representaes, apresentadas em desenhos e brincadeiras. Quanto maior a neutralidade do analista, no sentido de no ser contaminado pelos dados oriundos dos pais da criana, mais chance teria de analisar o inconsciente de seu pequeno paciente, observou Klein. O caminho aberto por Melanie Klein permitiu que outros psicanalistas, como Winnicott (1935), Mahler (1952), Dolto (1949), Diatkine (1952), Bettelheim (1967) e Tustin (1966), entre outros, desenvolvessem uma teoria e uma prtica psicanaltica relacionada ao Autismo infantil precoce. Mesmo aps a descrio original da sndrome, em que Kanner afirmou a natureza orgnica inata do distrbio fundamental da doena, esses psicanalistas deram continuidade ao trabalho clnico com crianas autistas, motivados por um princpio clnico bsico e de fundamental importncia para a psicanlise: mesmo com a criana que apresenta sinais de uma doena orgnica, adquirida ou inata, o tratamento psicanaltico efetivo no sentido de propiciar condies a ela, na relao transferencial com o psicanalista, de refletir sobre si mesma, por meio da anlise de suas associaes livres, desenhos e brincadeiras. Quando esse material clnico inexistente, como no caso da criana autista que no fala, no brinca e no cria fantasias, o psicanalista tende a modificar a sua tcnica clssica para propiciar o surgimento dessas capacidades na criana. Nas dcadas de 30 e 40, o princpio norteador da clnica psicanaltica com crianas hospitalizadas foi introduzido por dois mdicos e psicanalistas, Winnicott e Dolto. A clnica mdica aplicada a crianas hospitalizadas por causa de distrbios orgnicos, psicossomticos ou psquicos, proporcionou a eles uma experincia distinta das de Anna Freud e Melanie Klein. Dolto foi muito influenciada pela teoria psicanaltica de Lacan. Diferentemente, de Klein, Dolto deu mais nfase ao discurso da criana na relao com o analista do que a atividade de brincar dos pequenos. Para ela, o material clnico a ser interpretado pelo psicanalista a fala da criana, incluindo as estrias que ela inventa sobre desenhos e modelagens. Nesse sentido, Dolto criticou Klein quanto interpretao simblica do brincar, dizendo que os smbolos no falam por eles mesmos, ou seja, a criana que conta a estria sobre o seu brincar. Para Dolto, os desenhos e as modelagens so falados pela criana e interpretados na relao transferencial com o analista, assim como ocorre com os sonhos, fantasmas e a livre associao, na tcnica psicanaltica dos adultos (Dolto, 1984:27). Mas como aplicar essa tcnica criana autista? primeira vista parece impossvel. No entanto, essa possibilidade ficou clara quando Dolto (1984) publicou o caso Frderic, uma criana de sete anos que lhe fora encaminhada com suspeita de autismo. Ele no falava, no se relacionava adequadamente com as pessoas, no brincava, no tinha controle esfincteriano e no era aceito nas escolas. Dolto pediu os exames clnicos de praxe e constatou que Frderic estava quase surdo. Com a ajuda de aparelho Frderic obteve uma melhor adaptao na escola, sem, entretanto, aprender a ler e escrever. A linguagem tambm no se desenvolveu com o uso do aparelho para a audio. Isso s veio a ocorrer, posteriormente, com o desenrolar do tratamento psicanaltico. Nas sesses de anlise, Frderic escrevia a letra A por todos os cantos; no se interessava pelos objetos e no desenhava coisa alguma. Como Frderic no falava, Dolto perguntou aos pais se a letra A lhes fazia lembrar de algo ocorrido na histria deles, relativamente ao filho. Os pais contaram que Frderic havia sido adotado aos onze meses de idade. Ele se chamava Armand. Como eles queriam comear uma nova vida com o garoto, deram um novo nome a ele. Depois de saber da histria da troca do nome, Dolto tentou explicar criana que a letra A era de Armand, o nome que ele tivera antes de ter sido adotado. Essa interpretao no surtiu efeito algum. Posteriormente, Dolto relatou que, em uma das sesses, lhe veio mente, no momento em que observava silenciosamente as aes do garoto, a idia de cham-lo de forma cantarolada pelo primeiro nome, Armand. Com a voz elevada e com intensidade variada, a analista, sem olhar para ele, chamou-o como se no soubesse onde ele estava. Fingindo procurar por ele, ela movimentava a cabea e os olhos por todos os lados, como por exemplo, por cima dos mveis, em baixo da mesa, atrs das portas. Os observadores da sala do hospital Trousseaux, em Paris, onde Dolto atendeu esse garoto, disseram analista que, enquanto ela procurava Frderic cantarolando o seu nome, ele passava suas orelhas pelos cantos da sala. Em um determinado momento, enquanto cantarolava e olhava para todos os lados, Dolto relatou que os olhos do garoto encontram os seus, e ela ento lhe disse: Armand era o seu nome quando voc foi adotado. Nesse momento, a analista percebeu uma intensidade excepcional em seu olhar e, ao que parece, o sujeito Armand, que havia perdido seu nome, pde religar sua imagem de corpo quela de Frderic, o mesmo sujeito re-nomeado aos onze meses de idade. Ocorrera, a, segundo Dolto, um processo totalmente inconsciente: ele precisou entender esse nome, no a partir de uma voz normal, a minha, que ele j conhecia e que era endereada a ele, ao seu corpo, no espao da realidade atual. Diferentemente, ele precisou de uma voz sem lugar, de uma voz off, como se diz atualmente, chamando-o cantarolando (Dolto, 1984,p.48).

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Dolto enfatizou, nessa passagem, que a sua voz cantarolada criara uma relao transferencial e permitira criana reconhecer a voz desconhecida das pessoas, a mesma que ele costumava ouvir na creche para crianas adotadas. Mais ainda, que essa descoberta na transferncia com a analista permitira o encontro com a sua identidade arcaica, perdida desde os onze meses de idade. O tratamento psicanaltico com Frderic acabou permitindo criana aprender a ler, escrever, brincar e se adaptar escola, como uma criana comum. Esse caso clnico, publicado por Dolto, ilustra a possibilidade encontrada pela analista de interpretar a criana que no fala e no brinca, de uma forma diferenciada da que ocorre com as crianas neurticas. Como se v, o tom de voz da analista foi essencial para criar o interesse da criana que, sendo autista, o demonstrara passando suas orelhas pelos cantos das paredes da sala de consulta. A tentativa de interpretar a letra A, a partir do material clnico da criana, mostra a tendncia do analista em querer dar sentido s aes da criana, mesmo quando essas no so muito evidentes. s vezes, no funciona... Em suma, a capacidade de Armand, de falar, aprender a ler e escrever, de freqentar uma escola comum e de brincar simbolicamente com as outras crianas de sua idade, s comeou a aparecer quando o pequeno pde estabelecer, com a analista, uma relao visual transferencial. Ele pde desenvolver sua capacidade para aprender de forma espontnea, ou seja, no precisou de um terapeuta que lhe ensinasse a falar e a brincar. O estabelecimento da relao interpessoal com o analista, inicialmente via a audio e, posteriormente, pelo olhar, permitiu que Armand entrasse em seu desenvolvimento normal. Diferentemente do diagnstico das teorias organicista e cognitivista, segundo o qual a criana autista no pode ser beneficiada com o tratamento psicanaltico, devido sua incapacidade cognitiva, esse caso ilustra como o analista pode criar com a criana autista uma relao desejosa de encontrar o outro e de ser encontrado por ele, por meio da voz do terapeuta. Quanto aos pais de Armand, a relao que a analista manteve com eles no foi a de responsabiliz-los pelo isolamento autista do filho, como advertem os organicistas. Os pais foram ouvidos como uma forma de conversarem sobre eles mesmos e sobre o filho, e para poderem expressar suas angstias mais arcaicas. Segundo Dolto, um dos fatores traumticos da histria de Armand foi a troca do seu nome. No entanto, o conhecimento da causa no permitiu, de pronto, estabelecer uma relao linear causal entre esse fator traumtico e a natureza do distrbio da criana. Para Dolto, o importante no trabalho com os pais o importante a interpretao das angstias, que impedem os pais de encontrarem as verdades mais assustadoras dentro deles mesmos. A grande maioria dos psicanalistas considera que os distrbios autsticos da criana, qualquer que seja sua origem, provocam efeitos danosos sobre o funcionamento mental dos pais. Sintomas como a depresso, a desorganizao mental dos pais e da famlia, so fatores, que quando presentes, precisam ser trabalhados pelo terapeuta. Esses fatores podem engendrar um aumento de defesas autsticas na criana. Ou seja, o quadro sintomatolgico da criana no determinado apenas pela doena, pois o relacionamento da criana autista com os pais, uma vez cristalizado dentro de um padro comportamental psicopatolgico, pode alterar os sintomas da criana. Da a necessidade de se quebrar o crculo vicioso que pode se instalar na famlia, no por culpa dos pais, mas pela simples presena de uma patologia suficientemente poderosa que pode desorganizar toda uma famlia, como o caso do isolamento autstico presente em um beb desde o incio da vida. O trabalho psicanaltico com os pais visa em primeiro lugar avaliar as transformaes ocorridas no seio familiar desde o surgimento do isolamento autistico do filho. Em segundo lugar, pretende tornar possvel refletir os sentimentos dos pais diante do filho autista: as desiluses, decepes, fracassos... Essa reflexo feita a partir da idia bsica de que os sentimentos dos pais, apesar de no terem uma relao causal com a doena do filho, interferem diretamente na sintomatologia da criana e na estruturao de toda a famlia. Ou seja, um dos fundamentos mais importantes o de que o psicanalista no pode curar a criana da presena dos pais. A idia de que o psicanalista responsabiliza os pais e, principalmente a me, pelo autismo do filho, errnea e precisa ser modificada... A seguir, relato o caso clnico de Maria, tratado por mim na Universidade de Braslia, para demonstrar como ocorre, na prtica, o trabalho psicanaltico com os pais de uma criana autista. Importante salientar que esse trabalho apenas um exemplo de um tipo de trabalho psicanaltico.

A ESCUTA ANALTICA DOS PAIS DE MARIA


O caso aqui relatado de uma criana de trs anos, Maria. Ela me foi encaminhada com o diagnstico de Autismo infantil precoce, realizado por uma equipe mdica, formada por neurologistas e psiquiatras, a pedido da escola onde estudava.1 O pai marcara a primeira consulta dizendo que buscava a avaliao de um outro profissional, pois o caso da filha era muito grave. Quando chegaram para a primeira consulta, Maria tinha as mos seguras pela me. Os pais me olharam timidamente e se apresentaram. Maria conseguiu se soltar e saiu correndo pela sala,

No possvel descrever cm detalhes o tratamento psicanaltico com Maria, nesse texto. O leitor mais interessado o encontrar na Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. Vol.III. N.4. dez. 2000. 122-145.

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sem apresentar sinais de angstia. O pai tentou segurla por alguns instantes, mas, em seguida, desistiu, pois Maria se debatia no colo dele. A me logo interveio: Ela no fica parada, tem muita energia. Os pais estavam visivelmente incomodados e pareciam envergonhados com o comportamento da menina. Maria, por sua vez, corria pela sala, sem explorar o ambiente e sem nos dirigir o olhar. Ela tocava nos brinquedos com a ponta dos dedos, no os explorava e os deixava cair de suas mos, como se escorressem pelos dedos. Aquela pequena criana era capaz de correr sobre os brinquedos cados no cho como se nada atrapalhasse o seu equilbrio. O movimento das suas mos era rpido e leve. Ela no exercia presso sobre os objetos, no passava as mos sobre eles e no os olhava diretamente. Maria emitia grunhidos e girava as mos em frente ao seu rosto, com muita velocidade e leveza. Parecia hipnotizada pelo movimento das prprias mos. As pontas dos seus ps tocavam o cho com tamanha leveza e agilidade que davam a impresso de no carregarem o peso do seu corpo. Ela parecia uma criana feliz, alegre, inteligente, mas totalmente alheia ao ambiente em que estvamos. O enigmtico que parecia mais feliz quando deixada sozinha, do que junto aos pais. Quando os pais se aproximavam dela, Maria enrijecia o corpo, ficava tensa e fazia mais movimentos estereotipados. Simultaneamente aos momentos, emitia grunhidos, que eram ensurdecedores. Maria no havia demonstrado angstia ao entrar no consultrio e parecia no me ver. Seus olhos, que passavam desinteressadamente pelos brinquedos, mudavam e se mostravam atentos ao ver o movimento das rodas dos carrinhos. Nesse momento, parecia envolvida com o girar das rodas, sentava-se no cho, balanava o seu corpo em torno de si mesma e grunhia, com os olhos sempre fixados no movimento das rodas. Como os pais estavam apreensivos com os brinquedos espalhados pelo cho, mostrei a eles que a baguna feita por Maria parecia lhes trazer constrangimento. Pedi a eles para falarem do que estavam sentindo naquele momento e das suas preocupaes com a filha. O pai me explicou que, atravs de alguns expedientes, j tinha tentado de tudo para fazer com que Maria parasse de jogar as coisas no cho: dar umas palmadas nas mos dela, ficar bravo, dar castigo a ela, peg-la pelas mos e faz-la guardar os objetos. Mas nada adiantara, segundo ele: Ao que parece, ela gosta de ouvir o barulho, pois, s vezes, fica rindo quando joga as coisas no cho. No tem jeito, por isso temos que agentar, concluiu desolado. A me interveio e comentou: as pessoas ficam achando que ns no sabemos educ-la, que no sabemos colocar limites, mas ela no aprende, e isso me d muita tristeza. Eu me sinto incompetente aos olhos das pessoas. O que mais me di a falta de reconhecimento que Maria tem de mim. Eu acho que, se eu morresse agora, ela no iria reparar em nada; como se eu no existisse para ela. A me revelou o desejo de ser reconhecida pela filha quando assim expressou: gostaria que ela me chamasse de me. Quando est dormindo parece uma criana normal. Sonho que um dia ela ir acordar e me chamar de mame. Ao terminar essa frase, os pais choraram, estavam profundamente tristes...E Maria continuava a pular pela sala e a jogar os objetos pelo cho. Estava completamente alienada ao que ocorria naquele ambiente... Disse a eles que Maria no podia oferecer, naquele momento, o que eles mais queriam: o reconhecimento deles como pai e me. E que eu tinha observado o esforo deles para tentar modificar a situao. Contudo, mostrei a eles a falta de instrumentos adequados para lidar com Maria, uma vez que, estando isolada daquela forma, ns no tnhamos ainda condies de estabelecer uma relao intersubjetiva com ela. O primeiro passo seria, ento, tentar estabelecer um contato com Maria, para depois comear a ensinar-lhe boas maneiras. medida que percebi a atitude receptiva dos pais, continuei falando: as dvidas sobre o caso de Maria so muitas e as respostas, nesse momento, poucas. Na realidade, vocs esto tentando encontrar um tratamento adequado, no apenas para Maria, mas tambm para vocs, pois esto em grande sofrimento. Nessa primeira sesso, a minha inteno fora observar Maria, escutar os pais e lev-los a pensar na filha como no-autista. Mesmo que o comportamento de Maria fosse anrquico e incompreensvel primeira vista, pedi aos pais para se sentarem no cho e tentarem observar a filha, sem a preocupao, naquele momento, com o diagnstico da doena realizado pelos mdicos. Depois de alguns instantes, perguntei aos pais o que tinham observado. Eles disseram que era impossvel brincar com Maria, pois ela s queria destruir e tirar as coisas dos lugares... Nada a interessava... Maria continuava a correr pela sala, pisando sobre os brinquedos espalhados por todo o lado. Continuei insistindo com os pais para tentarem chamar a ateno de Maria para algo que eles sabiam ser do interesse dela, apesar de todo o desinteresse pelos brinquedos. O pai tentou chamar a ateno da filha para as rodinhas de um carrinho, e Maria logo reparou o que foi apontado. Chegou mais perto e comeou a fazer as rodinhas girarem; porm, sem fazer qualquer aproximao afetiva com os pais. A me comentou: ela vidrada em objetos que giram. Fica admirada olhando fixamente para eles, mas tem medo do liquidificador e da enceradeira l de casa. Na verdade, disse a eles, vocs se sentem muito incomodados com essa desorganizao, o que natural. Por outro lado, participando dessa baguna com Maria que poderemos encontrar um meio de entrar em contato com ela. Trata-se de um desafio, aparentemente sem sentido..., totalmente diferente de uma proposta psicopedaggica. Aqui, no h aprendizagem no sentido formal do termo. Assim como vocs, eu no tenho condies de ensinar

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Maria a brincar, a falar, a olhar para as pessoas...etc. Por meio de algumas intervenes, eu pretendi levar os pais a pensarem nas caractersticas positivas de Maria. Comentei que a filha mostrava possuir uma grande destreza manual ao fazer girarem as rodinhas dos carrinhos. Ela tambm demonstrava um grande senso de equilbrio, pois corria sem cair, no meio dos objetos espalhados pelo cho. Chamei a ateno dos pais para o olhar fixado de Maria no movimento das rodinhas dos carros: me parece um olhar de admirao profunda. Nesses momentos, ela pra de correr, se fixa no movimento giratrio das rodas e comea a balanar o corpo. Isso indica que o desinteresse dela no total, por mais estereotipado que seja esse comportamento. Pedi a eles para imaginarem Maria olhando para outras coisas, com esse mesmo tipo de olhar embevecido que ela mostrava quando olhava para as rodinhas. O pai logo disse: eu nunca havia pensado por esse lado. Ao ouvir esse comentrio, conclu que os pais comeavam a dar crdito quela minha estranha recomendao. Pedi a eles para fazer, em casa, o mesmo que havamos feito na sesso. Eles iriam brincar com Maria durante alguns minutos por dia, do jeito dela, como ela sempre fizera: sem conversar com ela e sem arrumar a baguna. Na prxima sesso, iramos falar a respeito desse exerccio e sobre o meu diagnstico. Para fechar o diagnstico inicial, eu propus mais trs sesses individuais com Maria, e mais duas sesses com os pais. Aps as cinco sesses iniciais, disse aos pais que concordava com o diagnstico de Autismo infantil precoce, mas colocava uma ressalva importante:No tenho a mesma opinio mdica sobre o prognstico e, muito menos, do tratamento, tal como foi prescrito pelos mdicos. A viso mdica da sndrome do Autismo infantil precoce diferente da psicanaltica. Em relao ao prognstico, por exemplo, a grande maioria dos mdicos considera essa doena inata e crnica, ou seja, incurvel. Segundo a viso psicanaltica e das leis da gentica moderna, h um outro prognstico para Maria: ele incerto, no h garantia de uma evoluo favorvel do quadro apresentado, como tambm desfavorvel. Pode ser que Maria consiga alcanar um desenvolvimento muito prximo da normalidade, como tambm no conseguir aprender a falar, a ler, etc. O importante no tratamento acompanhar as evolues do comportamento de Maria, sem a certeza das suas futuras conquistas, em termos do desenvolvimento de suas capacidades psquicas e intelectuais. O tratamento psicanaltico no destinado apenas criana, ele diz respeito tambm aos pais. Na medida em que vocs puderem expressar os sentimentos mais dolorosos e mais amedrontadores, vocs encontraro novas formas de viver com Maria, e ela tambm poder modificar seus comportamentos. O pai pediu mais explicaes, pois no entendia as razes que levaram Maria a ficar to doente. Disse a eles que, de acordo com os fatos trazidos at ento, os sintomas autsticos tinham comeado a surgir por volta do sexto ms, quando a tia materna observara que Maria estava aptica, mamava pouco, no chorava e tinha deixado de sorrir...ou seja, tinha mudado de comportamento. A partir dessa mudana, vocs passaram a conviver mais com Maria, a trouxeram para casa e se esforaram para ficar mais tempo com ela. Mas, como vocs me disseram: Maria continuou aptica, no olhava para vocs, no esticava os braos para ser tirada do bero, ficava olhando para um ponto perdido e no brincava com os objetos deixados para ela. Esses comportamentos de Maria, quando era beb, fazem parte do quadro clnico da sndrome. Hoje, mais claro determinar as primeiras manifestaes da sndrome no desenvolvimento de Maria, mas as causas no podem ser apontadas to especificamente. A me me perguntou se Maria, quando tinha 4 meses de idade, havia sentido a falta dela ao ter sido deixada na casa da tia. E se aquele isolamento era um tipo de tristeza. Disse a ela que um beb de 4 meses conhece a me pelo cheiro, olfato, sensaes fsicas oriundas do contato corporal, viso, voz, etc, e que Maria havia perdido todo esse referencial, ao ter ido para a casa da tia materna. Na casa da tia, onde passava cinco dias por semana, ela estava em contato com estmulos sensoriais totalmente desconhecidos. Ela no ouvia mais a sua voz, no sentia o seu cheiro, no a via ..., enfim, ela precisou se adaptar a um ambiente novo, em uma poca da vida em que a criana no tem mecanismos de defesa apropriados para enfrentar essa mudana. Vocs se preocuparam com o desmame, receberam orientao do pediatra para fazer essa mudana, e tomaram vrias outras providncias. Ou seja, vocs foram cuidadosos e preocupados com a sade de Maria. Infelizmente, vocs no receberam orientaes a respeito do desenvolvimento emocional de um beb... Considero que a ida de Maria para a casa da tia pode ter sido um fator traumtico no desenvolvimento emocional dela, expliquei para os pais. Mas, nem por isso, diretamente relacionado com a natureza da doena de Maria. Ela poderia ter apresentado vrios outros distrbios... Na verdade, no h uma nica causa que possa explicar o Autismo infantil precoce. Temos que levar em conta a natureza fsica e emocional de Maria. Mesmo que os exames mdicos no tenham acusado nada, isso no exclui o fato de existir uma causa orgnica, no observvel, como, por exemplo, uma hipersensibilidade aos estmulos, conclu. Nesse momento delicado da nossa conversa, percebi que a me estava bastante apreensiva. Pareceu sentir a responsabilidade em seus ombros - na verdade a separao de Maria dos pais seria um fator traumtico a ser considerado, apesar de no ter uma causa linear com a sintomatologia autstica de Maria. Mesmo sendo doloroso, a me sentiu necessidade de enfrentar seus sentimentos, com o objetivo de chegar a uma compreenso melhor de si mesma. Na realidade, a me de Maria se sentiu mais aliviada ao falar de seus sentimentos de culpa, sem se sentir

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responsabilizada por mim, ou pelo pai. O pai voltou ento a perguntar sobre o tratamento: se a causa no era conhecida, como tratar da doena? Os mdicos fizeram muitos exames, no constataram nada, mas confirmaram que o diagnstico era clnico, o que quer dizer isso? Respondi que o diagnstico fora realizado a partir do comportamento de Maria. Apesar de ser uma sndrome aparentemente orgnica, nem sempre h comprovao por meio de exames cerebrais, genticos ou qumicos. O tratamento, por sua vez, no realizado em funo da causa, e sim, dos sintomas. Com Maria, por exemplo, ns iramos inicialmente tentar estabelecer um contato intersubjetivo com ela, tanto eu, nas sesses individuais com ela, quanto eles, em casa, por meio dos exerccios que havamos combinado. Prossegui: ...depois de ultrapassarmos essa primeira fase, dependendo das reaes de Maria, poderemos ter mais noo da problemtica dela.... No final do primeiro ms, durante o qual os pais foram ouvidos semanalmente, ocorreu uma mudana fundamental na relao entre eles e a filha. O pai me disse bastante emocionado: acho que foi a primeira vez que encontrei o olhar da minha filha. Eu balanava um objeto na mo tentando imit-la e tambm emitia os mesmos sons que ela estava fazendo. Em um determinado momento, eu olhei para ela, e ela olhou para mim. Apesar de ter sido muito rpido, pois ela logo desviou o olhar, eu nunca mais vou esquecer esse momento. Para mim, foi como se ela tivesse nascido naquele instante. E a me complementou: Maria parece precisar desse exerccio, pois, quando ns demoramos a fazer a brincadeira, ela me pega pela mo e me leva at l...eu descobri que ela no m. Quando ela joga as coisas pra cima, no para estragar, e sim para ver subir e achar graa... s uma brincadeira. No segundo ms, os pais relataram que estavam percebendo os gritos de Maria de um outro modo. No incio, esses gritos eram considerados sem sentido e muito barulhentos. Os pais se queixavam muito deles. medida que os pais comearam a imit-los, Maria passou a ser afetada pelos gritos. Ou melhor, ela se irritava quando a me a imitava. Posteriormente, ela comeou a bater as costas das mos na boca dos pais, quando eles comeavam a imit-la. A me comentou que Maria se irritava com determinadas imitaes, principalmente aquelas ligadas sua voz. Expliquei aos pais que essas respostas de Maria eram animadoras. Ela demonstrara ter sido afetada por eles. Ou seja, passara a se irritar com a voz e com os gestos da me. Eles observaram que Maria tinha estabelecido uma rotina nas suas brincadeiras. Ela sempre comeava a rotina derrubando as coisas no cho. Depois ficava balanando alguns objetos nas mos, ou ficava batendo com eles nas paredes e nas mesas. Com o passar do tempo, os pais estenderam o tempo da brincadeira com Maria, e o comportamento dela comeou a mudar. Segundo os pais, Maria no mais jogava no cho todos objetos da casa, somente os brinquedos que estavam no quarto. A troca de olhares ficara cada vez mais demorada, e Maria j se deixava ser abraada. O mesmo acontecia nas sesses comigo. Depois dos sete primeiros meses, Maria j me olhava e comeara existir uma rotina na sua forma de brincar. No consultrio, os pais pareciam mais tranqilos e mais confiantes. Eles no mais demonstravam tanta preocupao com a ausncia da fala, pois, sentiam que estavam se comunicando com Maria de uma outra forma. No final do segundo ano de tratamento o desenvolvimento de Maria foi surpreendente. Ela conseguiu estabelecer uma relao afetiva com os pais, demonstrava angstia de separao ao ser levada para a escola e contentamento ao ver a me chegando para busc-la. Mara deixou de gritar, passou a vocalizar os sons das vogais, apontar os objetos que queria e a utilizar os brinquedos de uma forma mais habitual. Por exemplo, brincava com os bonecos da famlia revivendo cenas ocorridas na casa dela: dava comida para o nenm, cantarolava uma cano e dizia na..na..na.. Depois, punha o beb de bruos e dava tapinhas nas costas do boneco dizendo hum...hum...hum... Em outros momentos ela batia no nenm como se ele tivesse feito coisa errada. Ela fazia cara feia, ficava brava e dava tapas no bumbum dele. Maria brincava tambm com os jogos de quebracabea e o ludo. Ela aprendeu as regras do ludo antes de ter desenvolvido a fala. Quanto capacidade de brincar observei que Maria conseguia imaginar cenas em que os bonecos fingiam, ou seja, ela colocava a me para dar comida para os filhos, um deles escondia a comida na boca e no engolia. Depois, quando a me ia embora, esse boneco cuspia a comida no cho e achava graa. Essa atividade foi muito surpreendente, pois a grande maioria das crianas autistas tem dificuldades em criar iluses. A incapacidade da criana autista de imaginar, crer, criar iluses, mentir, etc, atestada pelos pesquisadores cognitivistas que a relacionam com um dficit cognitivo (Fritz,1989; BaronCohen,1991). No final dos dois primeiros anos do tratamento, em uma das sesses com os pais, a me trouxe o irmo recm-nascido de Maria, e me contou o seguinte: o nascimento dele me fez lembrar de um fato que, at ento, no tinha dado muita importncia. Quando eu estava grvida de Maria, imaginava que o momento do seu nascimento iria ser um momento mgico, de extrema alegria. Mas, na verdade, esse momento s veio a ocorrer agora, quando eu o vi pela primeira vez (se referindo ao nenm)...Quando os mdicos me mostraram Maria, eu no senti nenhuma emoo, apenas verifiquei se ela tinha todos os dedos das mos e dormi, porque sentia um grande cansao. Como difcil entender o que se passou... A lembrana desse fato permitiu que a Me

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enfrentasse, dentro de si mesmo, uma idia inconsciente que a amedrontava h muito tempo. Como ela tinha sido criada por uma tia mais velha, pois sua me havia morrido no seu parto, ela havia inconscientemente reprimido suas emoes ao ver Maria pela primeira vez. Temia, tambm, de forma inconsciente que sentir as emoes de ser me iriam faz-la relembrar a falta sentida de sua prpria me. Dessa forma, tentou evitar uma depresso (um distrbio freqente na sua vida). Na verdade, a histria de vida da me de Maria havia sido marcada de forma traumtica pela falta da me, e essa histria repercutiu diretamente nas primeiras relaes entre ela e a filha. Segundo a me, ela mantinha uma relao cuidadosa com Maria, mas, no de uma forma muito emocionada ... alguma coisa faltava. S agora eu percebo isso. A lembrana desse fato exemplifica como a histria de vida da me de Maria alterou as relaes dela com a filha, desde o nascimento da pequena. Essa lembrana s veio tona quando ela pde vivenciar o nascimento do segundo filho. O pai fez tambm um depoimento importante que complementa o depoimento da me de Maria: Eu percebo que ele diferente de Maria, ele reclama se a gente no est por perto, ele grita, se a fome aperta, ele chora...enfim, ele reclama quando quer alguma coisa. A Maria, eu me lembro, era muito quieta, no reclamava de nada, no parecia se incomodar se a gente estava perto ou longe. Como psicanalista, eu pensava nas conseqncias da falta de relao afetiva espontnea da me com Maria, no incio da vida da pequena. Essa ausncia de afeto poderia ser tambm considerada um fator traumtico, mas ser que o suficiente para causar o isolamento de Maria? Essa foi a questo crucial debatida entre ns, de forma corajosa e aberta. O sentimento de culpa da me surgiu de forma muito intensa, no que tenha sido imposto por mim, mas pela prpria me. Um sentimento que pde ser tratado no como causa da patologia da filha, mas como parte do desenvolvimento emocional da me. Nessa poca, ela comeou a se sentir mais competente como me, mais autoconfiante e os episdios depressivos deixaram de surgir na sua vida. No tocante participao dos pais no tratamento psicanaltico da criana autista o tratamento psicanaltico muito diferente do tratamento mdico e psicopedaggico. Tratar da histria de vida dos pais de uma criana autista no tem uma relao direta com a natureza da sndrome. Mas com os sentimentos dos pais, relacionados criana e a eles prprios. Compreender esses sentimentos, por si s, uma tarefa rdua e corajosa. Exige tempo e determinao, e leva a um auto conhecimento, necessrio para recriar uma relao familiar mais saudvel. Trata-se, tambm, de um caminho cuja escolha pertence tambm aos pais, pois, o tratamento psicanaltico pode ser realizado apenas com a criana, como mostrado no caso de Dick, relatado anteriormente. A clnica nos mostra que a participao dos pais no processo teraputico permite resultados mais animadores. Com as crianas psicticas, limtrofes e neurticas, os pais tambm so ouvidos analiticamente, mas no participam to diretamente do tratamento, como ocorreu no caso de Maria. Com os pais de Maria, a interpretao psicanaltica ganhou uma outra forma. A partir de uma percepo interna, compreendi que os pais de Maria precisavam ter uma vivncia inaugural com a filha: se sentirem olhados e reconhecidos por ela. Essa era uma necessidade bsica, pois eles sentiam uma grande frustrao por no serem reconhecidos como pais. Percebi, por meio de meus sentimentos contratransferenciais, que a interpretao dessa angstia parental no era suficiente para sanar essa necessidade bsica parental. Para mim, no bastava que eles falassem da filha, ou deles mesmos. Havia a necessidade deles vivenciarem um encontro prazeroso com a filha, na intimidade do ambiente familiar. Nesse sentido, que eu propus um exerccio dirigido, como foi descrito anteriormente, organizando uma tcnica no usual no contexto psicanaltico. A ttulo de informao, o tratamento de Maria durou doze anos. Atualmente, ela est cursando o primeiro ano do segundo grau, estuda ingls e faz curso de dana. Ela vaidosa e gosta de namorar...Tem autonomia para andar de nibus, quer aprender a dirigir e ser aeromoa, mdica... Em suma, Maria conseguiu um desenvolvimento muito prximo da normalidade. O incio da relao analtica com Maria foi marcado por mudanas importantes na minha forma de interpretar como analista. Se, com as outras crianas, as interpretaes verbais so realizadas desde o incio do tratamento, com Maria, as interpretaes s comearam a ocorrer no final do primeiro ano de clnica. Um tempo de espera para que existisse material clnico a ser interpretado. Ou seja, somente depois que Maria entrou em uma relao compartilhada - isso ocorreu depois do incio do contato de Maria com os pais - que comearam a ser realizadas as interpretaes, no sentido da psicanlise clssica. Em resumo, atualmente, a viso psicanaltica do Autismo infantil precoce bastante diferenciada do tratamento difundido por Bruno Bettelheim, na dcada de 60. O trabalho de Bettelheim foi criticado por Kanner e seus discpulos, como aquele que representava a viso psicanaltica, como se houvesse apenas um modelo nico de tratamento psicanaltico. No contexto psicanaltico, o trabalho de Bettelheim representou apenas uma forma institucional de tratar crianas autistas, entre as vrias outras existentes. Atualmente, a grande maioria dos psicanalistas mesmo aqueles que dirigem instituies, nas quais as crianas passam todo o dia, ou ficam internadas durante meses realiza o

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tratamento da criana autista com a participao dos pais. Tanto o tratamento da criana autista quanto o dos pais so realizados, hoje, sob novo enfoque terico-clnico, muito distinto do modelo da dcada de 60. O tratamento psicanaltico , geralmente, complementado por outras modalidades teraputicas, incluindo a medicalizao, quando necessria. Em concluso, os estudos atuais, tanto na rea mdica quanto na psicanaltica, apontam para uma necessidade bsica: compreender a sndrome de Kanner para alm do determinismo orgnico no qual est inserida, a exemplo do DSM-IV, e romper com a viso nica e excludente de um tratamento apenas medicamentoso e psicopedaggico. Os estudos modernos sobre as relaes psicopatolgicas precoces pais-beb abrem as portas para uma possvel sada para o impasse criado pela metodologia cientfico clssica, que limita a compreenso da etiologia e do tratamento do Autismo infantil precoce dentro de uma causalidade linear. lenfant, n. 38, v. 2, p. 495-527, 1995. HAAG, G. La pratique psychanalytique avec les enfants autistes: amnagements techiniques, processus possibles, dveloppements mtapsychologiques. Pratiques dela Psychanalyse. Presses Universitaires de France, mars, p.75-86, 2000. HOBSON, P.(1993) El autismo y el desarollo de la mente. Trad. Angel Rivire Gmez. Madri, Alianza, 1995. JEAMMET,N. Le post-autisme: une figure de la normalit? Psychiatrie de lenfant. XXIV,1,p.137-180, 1991. KANNER, L. (1941) En defensa de las madres. Buenos Aires, Paids, 1974. KANNER, L. To what extent is early infantile autism determined by constitutional adequacies? In: HOOKER, D.; HARE, C.C.; Eds. Genetics and the inheritance of integrated neurological psychiatric patterns. Baltimore, williams e Wilkins, 1954. Revisado posteriormente em Childhood Psychosis, p. 69-75, 1973. KLEIN, M.(1930). L importance de la formation du symbole dans le dveloppement du moi. In: Essais de psychanalyse. Paris, Payot, 1980. KLEIN, M. The psycho-analysis of children. Londres, Hogarth, 1932. LAZNIK-PENOT, M.-C.(1995) Rumo palavra: trs crianas autistas em psicanlise. Trad. Mnica Seincman. So Paulo, Escuta, 1997. LEBOVICI, S. Les psychanalystes, lautisme et les psychoses de lenfant dans le contexte psychiatrique, neuropsychologique et mdiatique actuel. In: Les psychanalystes, lautisme et les psychoses de lenfant. Paris, PUF, 1997. LETRA FREUDIANA. O autismo, Rio de Janeiro, Revinter, ano XIV, n.14, 1995. LEWIS, M. Child and adolescent psychiatry, 2a. Ed., Baltimore, Williams e Wilkins, 1996. MAHLER, M. On child psychosis and schizophrenia. The Psychoanalytic Study of the Child, v. 7, p. 286-305, 1952. MAHLER, M.(1979) As psicoses infantis e outros estudos. Trad. Helena Mascarenhas de Souza. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1983. MANNONI, M. Un lieu pour vivre. Paris, Seuil, 1976. MANNONI, M. Bonneiul, seize ans aprs. Paris, Denel, 1986. MANNONI, M. (1995) Qu ha sido de nuestros nios locos ? Las palabras tienen peso estn vivas. Buenos Aires, Nueva Visin, 1996. MAZET, P. ; LEBOVICI, S. Autismo e psicoses da criana. Trad. Leda Mariza Fischer Bernardino. Porto Alegre. Artes Mdicas, 1991. MELTZER, D. Adhesive identification. Transcrio de uma conversa informal com a Sociedade Psicanaltica Willian Allanson White. Contemporay Psychoanalysis, v. 2, n. 3, p. 289-310, out.1975. MELTZER, D. et al. (1975) Explorations dans le monde de lautisme. Trad. G. Haag et al., Paris, Payot, 1980. MELTZER, D.; SABATINI SCOLMATI, A . La maladie psychotique dans la petite enfance. Lieux de l1enfance, n.3, p. 93-110, 1985. ROCHA, P. Org. Autismos. So Paulo, Escuta, 1997

Endereo para Correspondncia


SHIS QI 18, Conj. 03, Casa 19, Lago Sul, Cep: 71620-225, Braslia-DF

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CAPITULO X
O AUTISMO INFANTIL SOB A PERSPECTIVA JUNGUIANA. UMA AGENESIA DA ESTRUTURAO MATRIARCAL DA CONSCINCIA
Ceres Alves Arajo

INTRODUO
No autismo, o desenvolvimento psicolgico se d em condies atpicas. As fases e as aquisies no ocorrem na seqncia esperada. As pessoas com autismo no passam pelas fases tpicas da estruturao da conscincia humana. Parecem estar privados da individuao 1 , da possibilidade do desenvolvimento pleno do ser humano. No se trata aqui de se pretender uma volta nfase na etiologia psicognica do autismo. O autismo hoje, definido como um distrbio do desenvolvimento, presente desde o incio da vida. Os sintomas autsticos expressam o funcionamento atpico de um sistema nervoso afetado. Por sua vez, a organizao e o funcionamento atpico do crebro refletem a interao entre programas genticos e circunstncias ambientais, a qual estrutura na sua maturao um complexo crebro-mente. Muitos debates ainda ocorrem no que se refere causa primria assim como alterao psicolgica bsica. Discute-se ainda a conjugao das condies mrbidas ao longo do processo do desenvolvimento. Hoje, tambm, de forma alguma postulada uma etiologia linear simplista para o autismo. Nas pesquisas a respeito da alterao psicolgica primria, a diferena importante entre as teorias cognitivas e as teorias sociais - afetivas parece derivar do modelo

Individuao o processo de tornar-se Si-Mesmo, in-divduo. Neste processo a personalidade desenvolve-se e unifica-se, e o indivduo torna-

se consciente de sua identidade profunda como ser nico e autntico no mundo.

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de mente que as duas postulam, modelos herdados de pressupostos tericos muito diferentes sobre a estrutura da psique e sobre a determinao do comportamento humano. Entretanto, estima-se que fenomenologicamente existem muitos vestgios de correspondncia entre as duas teorias e inclusive sobreposies. Assumpo Jr.(1997) considerando que as relaes do indivduo com o ambiente so impulsionadas por novos afetos em suas mais diversas formas e so instrumentadas por mecanismos cognitivos, ressalta que o autismo se instaura a partir das dificuldades no relacionamento com o ambiente, quer a partir de dficit de tipo afetivo, quer a partir de uma instrumentalizao cognitiva prejudicada. Alvarez (1994) prope que, no estudo da etiologia do autismo, no se deva pensar em uma cadeia causal nica. Mesmo a aceitao de uma causa mltipla, deve implicar em intercorrelaes no lineares. Essa autora traz, na compreenso do autismo, um modelo interacional, uma teoria da matemtica, a teoria das catstrofes de Ren Thom, a qual utiliza equaes no lineares, usando a probabilidade na substituio da causalidade determinista. Segundo essa teoria, minsculas diferenas no input podem transformar-se rapidamente em diferenas esmagadoras no output, um fenmeno que foi denominado de sensvel dependncia das condies iniciais. A psicologia analtica pode fornecer a possibilidade de uma abordagem ao processo do desenvolvimento psicolgico to atpico que se observa no autismo e a possibilidade tambm de hipteses a respeito das alteraes psicolgicas bsicas. Ao descrever um modelo de representaes mentais de bebs, Stern (1997, p.93), conceitua um esquema-de-estar-com-outra-pessoa-de-uma-certamaneira, referindo-se a toda a rede de esquemas que representa os diferentes aspectos de uma experincia interpessoal repetida. Representaes mentais das interaes que se tornam generalizadas ocorrem em todos os bebs, inclusive nos autistas, mas sem dvida estas representaes diferem muito nestes ltimos. O diagnstico formal de autismo muito difcil antes dos 2 anos de idade, entretanto um padro de prejuzos distintos pode ser observado quanto motricidade, comunicao, interao afetiva e social, desde as primeiras semanas. No desenvolvimento do beb autista, observa-se uma alterao do padro bsico humano. Com a reatividade alterada desde o incio da vida, diferentes dos demais recm nascidos, o beb autista no possui a inata tendncia para reagir a outros seres humanos, proposta pelas teorias de Bowlby (1989) e reafirmada e amplificada pelas formulaes de Stern (1997).

UMA TIPIA DO DESENVOLVIMENTO


Na linguagem da Psicologia Analtica, pode-se dizer que parece ocorrer uma agenesia no plano psicolgico, pois no se observa a vivncia psicolgica da humanizao do arqutipo2 da Grande Me3 , como descreve Araujo (2000). H uma hipotrofia, seno mesmo uma atrofia do papel Filho da Me4 , descrita por Galis (1988), na estruturao da conscincia, o que impede a filiao plena maternagem humana. As experincias emocionais de estar em ligao com o outro no so representadas. No h a vivncia de fuso, de simbiose, assim como no existe a vivncia da separao. Parece no se criar o espao da falta, o espao da separao, o espao da fantasia. O beb, a criana com autismo pode aprender a necessitar do outro, mas no desenvolve a noo de pertencer a um outro. No se cria, segundo as maneiras usuais, a relao eu-outro, para que consequentemente possa se criar a relao eu-mundo. Crianas com autismo apresentam dficit nos processos afetivos-sociais bsicos desde idade muito precoce. Essas crianas carecem das habilidades cognitivas sociais necessrias a uma teoria da mente e possvel que a impossibilidade para adquirir uma teoria da mente possa ser resultante de um dficit na capacitao bsica para interao. Baron-Cohen, Leslie e Frith (1985), estudiosos da teoria da mente, no autismo, interpretam os dficits da capacidade para ateno conjunta como evidncia da inabilidade para ler outras mentes. Porm, ao se aceitar o problema afetivo-social como primrio, poder-se-ia interpretar a falha da criana autista no dividir suas experincias com o outro significativo, como um dficit motivacional, como propem Volkmar et al.(1997). Se o dficit motivacional para a interao est presente desde o incio da vida, vai existir prejuzo importante para a aquisio da intersubjetividade, o que vai determinar uma srie de alteraes ao longo do processo do desenvolvimento, incluindo prejuzos na interao afetiva, na sociabilidade, na cognio.

Arqutipo refere-se a parte herdada da psique. uma entidade hipottica no representvel em si mesma e evidente somente atravs de suas manifestaes. Arqutipos so padres de estruturao do desempenho psicolgico ligados ao instinto. 3 Arqutipo da Grande Me o arqutipo correspondente imagem primordial que condensa todas as experincias relacionadas maternidade acumuladas pela humanidade ao longo dos sculos. A me pessoal uma portadora deste arqutipo. Neste texto, Arqutipo da Grande Me, nomeao dada por Jung (1938) e Arqutipo Matriarcal, nomeao de Byington (1996) esto sendo usados como sinnimos. 4 Filho da Me ou Filho do Matriarcal e Me ou Matriarcal Adulto so papis complementares que se estruturam na conscincia, mediante a simblica do Arqutipo da Grande Me. So papis vividos entre um eu e um outro, como tambm na relao de um, consigo mesmo. atravs do papel Me que se pode desempenhar a maternagem consigo mesmo e para com o outro. atravs do papel Filho da Me que se pode pedir e aceitar os cuidados maternais de si mesmo e do outro. O mesmo se passa com os papis Filho do Pai ou Filho do Patriarcal e o papel Pai ou Patriarcal Adulto, referidos estrutura da conscincia pela simblica do Arqutipo do Pai.

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Com a expanso da conscincia e com a diferenciao do ego o ser humano normal torna-se capaz de refletir e de saber que reflete e torna-se capaz de atribuir estados mentais a si mesmo e aos outros. A possibilidade da bi-reflexibilidade considerada por Soli (1980) como a grande aventura da conscincia humana. Apenas o ser humano capaz de adquirir uma teoria da mente, isto , ser capaz de inferir estados mentais alheios e de si mesmo. O beb autista tem uma percepo anormal e por conseqncia uma reao anormal aos significados das expresses emocionais das pessoas. H alterao na comunicao no verbal, na coordenao interpessoal corporal e mental. Existem, em decorrncia, prejuzos na noo de crena, no estabelecimento da distino entre aparncia e realidade e na compreenso da orientao subjetiva em relao s pessoas, objetos e situaes, como mostra Hobson (1990). O beb autista pode no buscar o conforto fsico de seus pais e/ou pode apresentar reaes tnicas de desprazer ao ser colocado no colo ou ao ser acariciado. Uma postura rgida, alteraes no tonus, neutralidade das expresses faciais so descries freqentes dos pais. O beb pode parecer mais contente quando deixado sozinho. Quando algumas crianas autistas apresentam apego a alguns objetos, esses apegos so na sua maioria estranhos. Os objetos de apego so duros, pontudos, ou a classe dos objetos mais importante que a escolha especfica. Os clssicos objetos transicionais parecem ser trocados pelos objetos autsticos. Do mesmo modo que a face humana pode ser de pouco interesse para o beb com autismo, ele tambm pode demonstrar pouco interesse pelos sons da voz humana, o que faz com que se acredite, com freqncia, na possibilidade de surdez. A falta da motivao para a interao, a falta de atratividade ao estmulo social, presentes desde o nascimento, podem resultar em uma falha para iniciar e integrar os padres bsicos interpessoais, que se acredita serem as fundaes para o desenvolvimento da comunicao. A grande maioria das crianas autistas no tem troca pelo olhar, no fixa, no mantm o olhar no outro. Stone (1997) mostra que anlises de vdeos destas crianas em suas famlias revelam o contato de olhos muito limitado por parte da criana e compensatoriamente um elevado nvel de energia da me para sustentar a interao. Diferente das crianas ditas normais ou mesmo das crianas que nascem com outras deficincias, a criana autista vive num mundo diferente. Me e criana esto em mundos separados, sem possibilidade de comunicao, pois por mais que tente, por mais capaz de continncia que seja, a me no consegue entender e atender s necessidades do filho. No h condio de estabelecer um cdigo para a comunicao. A relao de maternagem no se constela nos padres prprios da espcie humana. Os comportamentos de ausncia ou desvio do olhar, associados a outras alteraes das trocas no verbais precoces, prejudicam a emergncia da intersubjetividade, isto , da construo de uma experincia emocional compartilhada entre a criana e quem cumpre maternagem. Tal construo condio para o desenvolvimento das funes mentais. A falha no emergir da subjetividade, derivada tambm da falta de aquisio da ateno conjunta, que uma habilidade pr-verbal da comunicao, a qual permite que a criana divida com outra pessoa a experincia de um terceiro objeto ou de um evento. A falha no adquirir da ateno conjunta pode ser considerada um dos maiores e mais persistentes problemas no desenvolvimento da criana com autismo. As representaes tridicas no se formam, os gestos da criana permanecem como protoimperativos, no surgem os gestos protodeclarativos, os que pedem a ateno da outra pessoa para compartilhar as coisas do mundo. Os distrbios da comunicao, as reaes sensoriais atpicas, as estereotipias comportamentais mantm a criana isolada do mundo dos outros. Os momentos autsticos so momentos de desmantelamento da mente, para usar a expresso de Meltzer et al. (1975). No ser humano emoes e estados fisiolgicos levam a desejos. Crenas e desejos esto intrinsecamente relacionados no padro da ao humana. A percepo e a integrao dos estmulos levam a crenas sobre o outro, sobre as situaes. Crenas e desejos se combinam e determinam a ao que leva reao de certeza ou surpresa, caso a crena se confirme ou no e leva ao prazer e alegria ou ao desprazer e tristeza pela satisfao ou no do desejo. Isso est alterado no autismo. No beb autista j se observa a falta do desejo pelo outro, a falta do desejo do desejo do outro, acarretando o impedimento para a aquisio da percepo de si e do outro. O desejo pelo outro no ocorre pela ausncia do espao da falta. No se cria o espao da falta entre um eu e um outro, para que se sinta a falta do outro, para que se entristea pela falta do outro e em funo da falta se deseje o outro. A ausncia do espao da falta, a ausncia do desejo pelo outro impossibilita a emergncia da fantasia, da fantasia em relao a esse outro, que conduziria capacidade cognitiva para atribuir sentimentos, intenes ao outro, para atribuir significado s interaes humanas. Os autistas parecem seres fora da possibilidade de seguir o padro humano na sua totalidade. Poder-seia falar de uma sobrevivncia psicolgica em condies atpicas. O ego se estrutura em termos de outras codificaes, isolado, privado das vivncias relacionais primordiais. A no introjeo das experincias euoutro, das experincias matriarcais, impede a vivncia de separao e de falta. H, nessa fase, praticamente a agenesia da possibilidade de desejar. No h, nesse

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momento, espao para a intersubjetividade. Alm disso, a subjetividade que vai se desenvolver no beb autista parece ser alterada, diferente em demasia do padro comum, o que dificulta o entendimento e o atendimento de suas necessidades. O beb autista vive o processo de maturao biolgica, relativo a suas necessidades de sobrevivncia. Mostra comportamentos de apego, mas o apego parece ser apenas por segurana e no por filiao. Diferente dos demais bebs, para o autista, o apego no conduz s vivncias afetivas, no leva ao fortalecimento da capacidade de amar. No possvel para este beb, a continncia, a proteo, o apaziguamento matriarcal. Provavelmente possa ser assim justificado o no apgo a objetos transicionais, macios, fofos e sua substituio pelos objetos autsticos, duros, pontudos. A impossibilidade da constelao do arqutipo matriarcal coloca em risco a prpria sobrevivncia da criana autista. Ela no consegue ser atendida por no poder ser compreendida nas suas necessidades. A vivncia de uma angstia, que no pode ser nomeada, gera desespero, difcil de ser aplacado por uma me que se v sem meios e que tambm se desespera. A busca do isolamento, muitas vezes acompanhada da movimentao estereotipada, no funcional, parece ser o meio que a criana autista encontra, sozinha, para lidar com sua crise de angstia. Mas, diferente das demais crianas, a autista no vive ansiedade pela separao, pela sensao do abandono. a me pessoal que, muitas vezes, se sente abandonada e com freqncia tende a projetar sua ferida matriarcal sobre o filho autista. A maioria das pessoas, alis, repete esta atuao e em funo da projeo do dinamismo matriarcal ferido, forma-se uma sombra que colocada sobre o autista, o faz ser visto com pena, como o anormal ou como o coitadinho, nomeaes que sempre o desprestigiam como indivduo. Isto pode dificultar a compreenso desta forma to diferente de ser e inviabilizar a possibilidade da sua individuao peculiar. Na prpria histria dos estudos sobre o autismo se v a projeo da psicose, por anos. O autismo pertencia ao captulo das psicoses infantis. Tal projeo contaminou a histria do autismo e continua contaminando a relao dos no-autistas com os autistas, provocando mais isolamento, agora como defesa. Os autistas nasceram diferentes e vo desenvolver uma identidade diferente, talvez a identidade daquele a quem falta algo, possivelmente uma estruturao sob a constelao do arqutipo do Invlido5 , no sentido que Guggenbuhl-Craig (1983) considera ao discorrer sobre os limites da cura.

UMA ESTRUTURAO PATRIARCAL DA CONSCINCIA


Na criana com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, com inteligncia preservada, o ego pode se estruturar e de diferenciar, mas em bases muito diferentes do padro arquetpico humano. Pela agenesia da estruturao matriarcal da conscincia ou hipotrofia dos dinamismo matriarcais, compensatoriamente pode ocorrer uma precoce e hipertrfica estruturao patriarcal da conscincia. O ego parcialmente se diferencia do Self 6 e se estrutura em funo do arqutipo do Pai.7 O arqutipo patriarcal codificvel. Pela sua humanizao h a possibilidade do apaziguamento, da continncia, da proteo e do suporte. O ego que se estrutura em funo da ativao desse arqutipo, um ego parcial e atpico. O dinamismo patriarcal, que o da ordem, da lgica, do planejamento, da previsibilidade, da inteligibilidade confere suporte ao ego, caso contrrio ele, provavelmente, voltaria ao abandono primordial da inviabilidade de ser, s trevas iniciais, sem a possibilidade do exerccio da funo transcendente e sem a possibilidade do processo da individuao. As funes estruturantes para a expanso da conscincia e diferenciao do ego vo entrar em funcionamento via dominncia patriarcal. Assim provvel que a elaborao simblica possa ocorrer via arqutipo patriarcal. A elaborao simblica via eros8 com caractersticas matriarcais no acontece, mas de modo parcial pode-se verificar a elaborao simblica acontecendo via logos9 e pode ser tambm matizada por um eros patriarcal. Diferente do eros que opera sob o funcionamento matriarcal, o eros patriarcal o eros do orgulho da organizao, da perfeio e da pureza. Assim, quanto mais preservada for a inteligncia da criana com autismo, maiores as chances para uma melhor adaptao tanto ao mundo externo quanto ao mundo interno. As estratgias utilizadas sero todas de ordem patriarcal.

Arqutipo do Invlido est relacionado s imperfeies do ser humano. Como todo ser humano tem imperfeies, a perfeio atributo apenas do Divino, e, como toda conduta humana pensada como arquetpica, Guggenbuhl-Craig (1983) usa a expresso Arqutipo do Invlido para se referir polaridade imperfeita do ser humano, a qual complementar polaridade divina deste mesmo ser. 6 Self ou Si-Mesmo o princpio unificador da psique humana, ocupando uma posio central de autoridade com relao vida psicolgica do indivduo. 7 Arqutipo do Pai uma inata estrutura psicolgica que predispe o experimentar a vida de um modo padronizado, incluindo a internalizao do cdigo de valores, principos, normas e regras. Influencia o modo pelo qual o pai pessoal experimentado. Arqutipo do Pai, nomeao dada por Jung (1938) e Arqutipo Patriarcal, nomeao de Byington (1996) esto sendo usadas como sinnimo. 8 Eros o princpio da capacidade psiquica de relacionar-se, s vezes considerado por Jung como subordinado psicologia da mulher. 9 Logos razo essencial, a idia transcendente que encontra expresso na vida individual. Como princpio, Jung fala de Logos como esprito e lhe atribui masculinidade. Usa julgamento, discriminao e discernimento como sinnimos, diferenciando-o daquilo que ele v como correspondente princpio feminino de Eros

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Mais cedo que para as demais crianas, o pensamento e o conhecimento lgico podem ser adquiridos e quando o so, auxiliam significativamente a adaptao. O pensamento mgico, de ordem matriarcal, no pde ser desenvolvido e nem mesmo adquirido, mas o pensamento de ordem patriarcal surge e tem primordialmente a funo de compensar a alterao da funo sensao, a qual determinou defasagem importante no aprendizado percetivo-motor, impedindo a aquisio da noo do esquema corporal e distorcendo a imagem de si mesmo. Como se monta um quebra-cabeas, pela lgica da relao de suas partes, a criana na segunda infncia e o adolescente podem adquirir uma noo de seu corpo, parte por parte e, desta forma, representarem internamente a imagem de si mesmos, base para a sua identidade. A funo afetiva parece ficar subordinada informao, coerncia e lgica. Ser compreendido, ser aceito, ser recebido ser gostado. A confiabilidade no outro surge pela experincia relacional que acontece ao longo do tempo e leva percepo da reciprocidade. Cultiva-se a tradio e a previsibilidade. Dessa forma, pode nascer uma intersubjetividade baseada na correspondncia, na comunicabilidade inteligente, na honra, na histria do relacionamento, na confiana. No desenvolvimento padro, as trocas afetivas que favorecem as trocas cognitivas, mas de forma oposta, os autistas desenvolvem as trocas afetivas a partir da possibilidade das trocas cognitivas com os outros. Se, para os indivduos no autistas, durante toda a vida, mas especialmente na infncia, a aflio e a ansiedade surgem da vivncia de sensaes de abandono, para os autistas a aflio e a ansiedade no surgem frente a sensaes de abandono, mas surgem frente a constatao da desordem, do imprevisvel, do no computvel, determinando crises que podem ser nomeadas como crises de desorganizao, difceis de serem controladas. Existe a possibilidade do Self, determinando a organizao arquetpica do desenvolvimento, suprir a funo transcendente10 e suprir mesmo a alteridade para estes seres que precisam buscar seu processo de individuao sem o funcionamento matriarcal ou na extrema limitao dele, que poderia fazer pensar mesmo em agenesia. Na impossibilidade da estruturao matriarcal da conscincia, de modo substitutivo, pode ocorrer uma estruturao da conscincia via dinamismo patriarcal. O papel Filho do Pai, descrito por Galis (1988), pode vir a ficar hipertrfico para vicariar a hipotrofia do papel Filho da Me. O funcionamento do portador do Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, que tem a inteligncia preservada o funcionamento de uma
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outra forma de mente, que se desenvolve sob um padro diferente, o que faz com que este indivduo necessite, desde o incio da vida, de uma estimulao tambm diferente.

COMPREENDENDO UMA OUTRA FORMA DE SER DA MENTE


Como j descrito, as pessoas portadoras do Transtorno Invasivo do Desenvolvimento expandem a conscincia e estruturam o ego de uma maneira diferente do padro mais comum da espcie humana. Baron-Cohen (2000) um dos autores que, nos dias de hoje, mais defende a hiptese de que os portadores da Sndrome de Asperger e do autismo de alto funcionamento so pessoas diferentes e no pessoas anormais. Em funo de suas condies to peculiares e por viverem sob os determinantes de uma cultura, onde no so adequadamente compreendidas, estas pessoas tm um processo de desenvolvimento psicolgico bastante difcil e penoso. provvel que apenas uma minoria dos portadores desse Transtorno, que possui a inteligncia preservada, possa chegar a um processo de individuao, com a possibilidade de descobrir a prpria forma de ser e talvez o sentido de sua existncia. Aps uma primeira infncia catica, onde a desorientao permeia os contatos da criana com seu ambiente e vice-versa; aps uma segunda infncia, onde a aquisio das operaes lgicas do pensamento auxiliam a adaptao, o indivduo com funcionamento autista e inteligente chega adolescncia onde de fato ele se percebe muito diferente dos demais e se deprime. Em outra verso, aps a fase onde predomina o dinamismo matriarcal, cuja linguagem inacessvel para a criana autista, pois no existe a vivncia psicolgica do arqutipo matriarcal, no qual predomina a sensorialidade emocional; aps a fase onde o dinamismo patriarcal permite a aquisio de um cdigo para a comunicao, pois possvel a vivncia psicolgica do arqutipo patriarcal, no qual predomina a organizao racional, o indivduo com esta forma to atpica de estrutura de conscincia, com um ego que no se de-integrou adequadamente do Self, se v privado de importantes vivncias do que humano e pela primeira vez tem alguma percepo do quanto ele o diferente. A adolescncia e o incio da vida adulta caracterizam-se por uma luta titnica, uma luta pelo direito existncia. Serve muito bem a imagem dos tits, segundo Hesodo, a segunda gerao divina, seres primordiais, to intensos na sua expressividade, mas desprovidos ainda de caracteres humanos. Alvarenga (1999) mostra que as figuras titnicas

Funo transcendente a funo que conecta opostos. Exprimindo-se por meio de smbolo, ela facilita a transio de uma atitude ou condio psicolgica para outra.

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podem ser consideradas como representantes de todas as estruturas da conscincia, porque deste mundo primordial que nasce um sistema organizado, onde as coisas tm corpo e forma. A especificidade, porm s possvel na terceira gerao divina, onde Pai e Me estruturam corpo e o Heri estrutura psiquismo. A luta dos tits uma luta pela sobrevivncia, muito diferente e anterior luta do heri, que a luta dirigida pelo direito de ser mpar. Os portadores do Transtorno Invasivo do Desenvolvimento que tm a inteligncia preservada, a partir da adolescncia tendem a empreender uma luta para se tornarem iguais aos seres considerados neuro-tpicos. Luta esta, reforada e potencializada pela sociedade e cultura. Quanto mais semelhantes eles se tornarem, quanto mais aprenderem os moldes padres de conduta, mais podero ser aceitos. Aceitos ou tolerados? este pode ser um questionamento. A literatura tem demonstrado que alguns indivduos com o funcionamento autista, depois que se empenharam arduamente durante anos para se tornarem iguais aos julgados normais, chegaram percepo de que por mais que tenham tentado no so dignos das mesmas possibilidades de vida. Williams (1992, p.8), em sua autobiografia, escreve: de qualquer modo que eu agisse, eu seria naturalmente indigna de aceitao, ...indigna mesmo de vida. Na metania11 , pode surgir a percepo de que eles no podem passar pelas fases tpicas do desenvolvimento da conscincia humana. O espao construdo para a subjetividade continua sendo pequeno. A intersubjetividade possvel usualmente baseada na lgica, na correspondncia, na comunicao inteligente, na confiana, na f, na reciprocidade, na estabilidade das relaes. A funo do relacionamento fica subordinada ao dinamismo patriarcal. possvel que se possa observar uma fase de automatizao das conquistas na segunda metade da vida. O que poder continuar a humanizar o Arqutipo do Pai at o fim da vida? Poder a funo transcendente operar para conseguir iniciar e garantir um processo de individuao em moldes to peculiares? Sinclair, apud Cesaroni and Garber (1991, p312), portador da Sndrome de Asperger, terminou assim sua poesia: Eu constru uma ponte, e a travessei, mas no havia ningum para me encontrar do outro lado. Williams em uma entrevista na CBS em 1994, disse: Minha inteno viver no mundo de tal modo que eu possa encontrar meu prprio eu...no quero mais manter uma fachada de normalidade. provvel que neste momento haja a necessidade no s de uma luta titnica, mas de uma luta herica, a luta dirigida pelo direito de ser mpar.

CONCLUSO
Em termos da psicologia junguiana parece ocorrer no autismo uma alterao no processo de de-integrao do Self. Tem-se possivelmente um distrbio desde a fase intrauterina, onde as vivncias matriarcais no se constelam. Porm como a organizao do desenvolvimento arquetpica, a funo estruturante da organizao patriarcal se torna dominante. Com um funcionamento autista, o indivduo tem os papis, referentes filiao dupla, consequentemente alterados, so filhos ou filhas do Pai, so filhos ou filhos de uma mulher-Pai e de um homem-Pai. Mas, sob a ordenao do Self, como princpio de totalidade, pode se ter a integrao de todos os demais arqutipos entre si, propiciando o processo de individuao para aquela pessoa, provavelmente mesmo na falha da humanizao do arqutipo da Grande Me. Os princpios de centroverso 1 2 e do automorfismo 1 3 , atuantes sob a organizao patriarcal, dirigem os processos de ampliao da conscincia e a integrao da personalidade, abrangendo as relaes entre os sistemas consciente e inconsciente. O papel adequado da cultura seria o de ajudar estas pessoas a descobrirem que so diferentes, mas que so viveis, que possuem a viabilidade de ser. Isto precisaria ser feito desde as identificaes primrias. Mtodos de educao apropriados somados a uma sociedade esclarecida, seriam a ajuda essencial para que o processo de desenvolvimento do indivduo com autismo no precisasse ser to doloroso para ele e para sua famlia. Hoje, o indivduo autista tem uma sobrecarga.

11 Metania o ponto no processo do desenvolvimento humano que marca o redirecionamento do sentido da vida, no mais em termos do ego como centro da conscincia, mas em termos do self como centro da totalidade da vida psquica. 12 Centroverso a funo psquica da totalidade, que na primeira metade da vida determina a formao de um centro de conscincia, cuja posio gradualmente assumida pelo complexo-ego. 13 Automorfismo a necessidade primitiva do indivduo para cumprir sua natureza constitucional e particular, dentro da coletividade e se ncessrio de forma independente ou em oposio esta.

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Ele carrega as dificuldades e limitaes trazidas por suas prprias condies e ainda carrega o estigma de uma anormalidade que no possui. Os autistas, com o passar do tempo, aprendem a descobrir pelo olhar dos outros que so diferentes, estranhos e que so no viveis como humanos. Repetindo McKean (1992, p.53) um jovem com Sndrome de Asperger: Eu espero pelo dia no qual voc sorrir para mim, porque perceber que existe uma pessoa decente e inteligente...pois eu tenho visto como as pessoas olham para mim, embora eu nada tenha feito de errado. A cultura tende a projetar nos autistas sua infelicidade ao v-los e eles passam a serem lamentados e discriminados. No compreendendo a funo de estruturao da organizao patriarcal, a cultura projeta o matriarcal ferido nas pessoas com autismo, projeta a ferida matriarcal em quem no tem imagens matriarcais e, por isso, no tem a possibilidade de ter fixaes matriarcais. Desde o incio de suas vidas o autista deve ser entendido e atendido na necessidade da ativao precoce do arqutipo do Pai e deve ter o respaldo de que ele diferente. No se trata de negar a anormalidade do autista, pois isso seria uma defesa que impossibilitaria a ajuda a ele. Trata-se sim de reconhecer esta anormalidade como agenesia da estruturao matriarcal e no como o matriarcal ferido. Tal agenesia precisa ser elaborada onde ela realmente ocorre. Caso ela seja trabalhada, querendo melhorar o dinamismo matriarcal, a pessoa com autismo adquire sim uma anormalidade, alm da alterao com a qual nasceu. As pessoas normais, ao sentirem que o autista desprovido do dinamismo matriarcal, esforamse por cuid-lo e melhor-lo. Este pode ser o erro fundamental no tratamento do autista, pois cria e refora o sentimento da inviabilidade. O autista no quer e no precisa do dinamismo matriarcal porque ele simplesmente no tem o que fazer com ele. Pena, colo, aconchego, carinho, lgrimas, mimos, superproteo emocional e dedicao afetiva esmerada, to necessrias enfermagem do arqutipo matriarcal ferido aqui so dispensveis. Alm de inteis, fazem o indivduo com autismo experimentar fracasso e culpa, pois ele incapaz de, nestes termos, corresponder ajuda recebida. como fazer fisioterapia em um membro do corpo inexistente. Como mostra Guggenbuhl-Craig (1983) h complicao quando se confunde ferida com cicatriz. Ao se resolver tratar uma cicatriz como ferida, corre-se o risco de idiopaticamente ferir a cicatriz. O beb, a criana, o adolescente e o adulto com autismo podem e devem receber carinho, aconchego, desde que se tenha conscincia de que no isto que eles de fato mais necessitam. O que eles necessitam, e muito, de compreenso e ajuda para organizarem seu mundo e aprenderem a viver nele. No possuindo a capacidade de estruturar conscincia pelo arqutipo matriarcal, se apoiam totalmente na capacidade estruturante e organizadora do arqutipo patriarcal. H os anjos sem asas e as madonas sem mos. e a sandlia sem dana e h o alade sem os dedos, o nome sem a pessoa, o canto sem voz e muito mais lgrimas que olhos.
Ceclia Meireles, As escadas medievais...

Endereo para Correspondncia


Rua Bueno Brando 78, Bairro Vila Conceio, Cep: 04509-020, So Paulo - SP.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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1-TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO-TID


De acordo com o DSM - IV, so consideradas aquelas desordens que se caracterizam por: alteraes qualitativas das interaes sociais recprocas e modalidades de comunicao e por um repertrio de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma caracterstica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasies. O Transtorno Autstico, Sndrome de Rett, a Sndrome de Asperger e Autismo Atpico esto entre as principais formas clnicas apresentadas. Entre essas desordens, a mais freqente e a mais reconhecida do grupo o autismo. Cada indivduo autista pode apresentar um nvel diferente de comprometimento que pode variar de profundo dficit na interao social, at formas sutis de difcil diagnstico. A gravidade dessas anormalidades podem variar tambm em funo do grau de Retardo Mental associado.

CAPITULO XI
A TEORIA DA MENTE E APLICAO NOS PORTADORES DE TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO
Maria Isabel S. Pinheiro Walter Camargos Jr.

2-CARACTERSTICAS DE FUNCIONAMENTO DOS INDIVDUOS DIAGNOSTICADOS COMO PORTADORES DE TID


O autismo uma desordem comportamental com etiologia ainda desconhecida, na qual o principal sintoma um dficit severo no contato social. Esses dficits surgem nas primeiras idades do indivduo e perduram ao longo da vida. Uma grave perturbao na capacidade de participar de uma interao social e tambm uma inabilidade para interagir com outras pessoas, caracterizam a forma desses indivduos estarem no mundo. Atravs dos relatos fornecidos por indivduos com quadros de autismo de alto-funcionamento, podemos conhecer essa outra forma de mente que se estrutura sob padres muito diferentes dos padres tpicos caractersticos da espcie humana. Nessas informaes, possvel identificar manobras compensatrias que permitem a esse indivduo participar de um mundo cujos entendimentos so diferente dos seus. Essas manobras, descritas por Van Krevelen (1971), so utilizadas como recurso para estabelecer uma relao social mais adequada.

INTRODUO
Na tentativa de procurar compreender os mecanismos cognitivos envolvidos na sintomatologia do autismo, vrias teorias psicolgicas tm sido consideradas: a psicanaltica, teoria afetiva, teoria da mente, teorias neuropsicolgicas, a teoria de processamento de informaes, entre outras. Apesar dos avanos dos estudos nos ltimos vinte anos, a questo da causa ou das origens desse quadro clnico est longe de ser respondida. A perspectiva organicista acena cada vez mais como uma possibilidade para explicar o autismo, at mesmo as evidncias so contraditrias.

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A utilizao dessas manobras compensatrias adaptativas sugere um desejo de comunicar-se e interagir, embora seja possvel observar nesses indivduos uma ausncia de habilidade para o relacionar com o outro. Esse modelo de comportamento utilizando manobras prope, segundo alguns estudiosos do desenvolvimento, uma incapacidade de desenvolver uma Teoria da Mente (TM). Complementando essa informao, Baron-Cohen (1995) prope que um dficit no sistema executivo tambm propiciaria esta caracterstica de comportamento. Em seguida, viria o processo de ateno compartilhada, que aparece nos bebs por volta do segundo semestre de vida e considerado por McEvoy (1993) como uma forma precursora da TM. Por volta dos 18 meses, a criana passa a diferenciar o real do faz-de-conta, no necessita mais do objeto para represent-lo. Dessa forma, possvel elaborar a primeira ordem da TM, a "crena".

3 - CONSIDERAES TERICOPRTICAS QUE SUSTENTAM ESSA OPO DE TRABALHO 3.1 - TEORIA DA MENTE
A TM diz respeito capacidade de atribuir estados mentais (crenas, desejos, conhecimentos e pensamentos) a outras pessoas e predizer o comportamento das mesmas em funo destas atribuies (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985). Este termo, "teoria da mente", no deve ser compreendido no sentido de uma teoria conscientemente elaborada, mas como um mecanismo que permite um tipo especial de representao, a representao de estados mentais (Premack & Woolruff , 1978 ). Dennet (1978) defende que para possuir TM ou para atribuir estados mentais a outras pessoas, no basta apenas desenvolver uma representao interna a respeito das coisas, mas tambm necessrio a capacidade de refletir sobre essas representaes. Esse processo de metarrepresentao, a habilidade de estabelecer "crenas sobre crenas sobre crenas" estaria comprometido no autismo.

FIG. 1 - 1a ordem da Teoria da Mente - "crena" possvel pensar em um objeto ou pessoa sem a presena do objeto ou da pessoa.

Por volta de 4 anos, crianas normais j so capazes de atriburem estados mentais a outras pessoas (o outro tambm pensa ou tem "crena"). Essa seria a segunda ordem da TM, a "crena sobre crena".

3.2 - PROCESSOS DE DESENVOLVIMENTO DA TEORIA DA MENTE


Wimmer e Perner (1983) foram pioneiros na investigao do processo de desenvolvimento da TM. Seus trabalhos e pesquisas, foram desenvolvidos com crianas normais. De acordo com esses estudiosos, a TM estaria ligada inicialmente a uma habilidade inata para desenvolver um sistema de inferncia e, em seguida, o processo de desenvolvimento da TM estaria a cargo da aprendizagem cultural, ou seja, estaria a cargo da capacidade de incorporar as informaes culturais. Em 1989, Dennet denomina essa capacidade de "adquirir a TM" tambm de Folk Psychology. Durante o primeiro ano de vida das crianas normais ocorreriam as representaes de nvel primrio, caracterizada pela percepo do objeto.

FIG. 2 - 2a ordem da Teoria da Mente - "crena sobre crena" possvel pensar que o outro tambm pensa ( ou, tem "crena").

A terceira ordem de estados mentais s seria apresentada por crianas normais por volta de 5 anos de idade; corresponde capacidade de estabelecer a crena do outro sobre minha crena, "crena sobre crena sobre crena".

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

Lia sai para um passeio

FIG. 3 - 3a ordem da Teoria da Mente - "crena sobre crena sobre crena". possvel estabelecer: "crena do outro sobre minha crena"

Baron-Cohen (1989), Perner, Frith, Leslie & e Leekam (1989) apresentam evidncias de que crianas com autismo no contam com a TM. Verificaram que essas crianas falham com mais freqncia que as crianas normais e as crianas controle nos testes de TM. Utilizando o experimento de Perner, adaptado para avaliar a TM em crianas com autismo, verificaram que essas crianas falham com mais freqncia que as crianas normais e crianas controle nos testes de TM. E que essas crianas podem apresentar entendimento at o segundo nvel, mas no apresentam o terceiro nvel da TM. O experimento de Baron-Cohen conhecido como situao social de Sally e Ann.

Rita tira o dado do pote e coloca na caixa.

Agora Lia voltou. Onde Lia vai procurar o dado?

Esta Lia

Esta Rita.

FIG. 4 - Representao da situao social apresentada por Baron-Cohen

3.3 - O USO DA TM NO TRABALHO COM CRIANAS AUTISTAS


Lia tem um pote. Rita tem uma caixa .

Lia tem um dado. Lia coloca o dado no pote.

Baron-Cohen e colaboradores, desenvolveram programa com objetivo de ensinar s crianas autistas a utilizarem a Teoria da Mente. Importante destacar no entanto, a necessidade da criana possuir nvel intelectivo compatvel com o aprendizado. Esse programa proposto por Baron- Cohen e colaboradores, apresentado a seguir de forma resumida, foi estruturado em 5 nveis sucessivos de complexidade e segue o conhecimento prvio sobre o desenvolvimento normal dos estados mentais. Ao dividir as construes de situaes imaginrias nas modalidades de emoo, crena e "faz de conta", no nvel de situao, desejos e crena possvel avaliar o nvel de compreenso da criana e estabelecer, ento, em que modalidade se deve iniciar o treinamento. O trabalho sempre realizado

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3 Milnio
a partir do nvel 1 de cada modalidade percorrendo, em seguida, todos os 5 nveis. Dessa forma, devese iniciar pelo Reconhecimento da Emoo - nvel 1 percorrendo todos os nveis dessa modalidade. Em seguida, passando para a modalidade Crena, percorrendo tambm todos os nveis e finalmente a modalidade Faz de Conta. O ensinamento deve ocorrer em ambiente favorvel e so importantes as seguintes consideraes: - ensinar em ambiente natural; - utilizar brincadeiras, jogos e computadores; - elogios e incentivos devem ser dados com freqncia; - os erros apresentados pela criana devem ser imediatamente corrigidos; - ensinar "conceitos" mais efetivo que passar simples instruo. A Figura 5 apresenta a seqncia de nveis sugeridas por Baron-Cohen e colaboradores.

FIG.6 - Expresses faciais

Emoo
Nvel 1 Reconhecimento da fotografia facial (feliz/ triste/ bravo/ com medo) Nvel 2 Reconhecimento esquemtico facial (feliz/triste/ bravo/ com medo) Nvel 3 Emoes baseadas em situaes (feliz/ triste/bravo/ com medo) Nvel 4 Emoes baseadas em desejos (feliz /triste) Nvel 5 Emoes baseadas em crenas (feliz /triste)

Crena
Reconhecimento de perspectiva simples

Faz de conta/Fico
Jogo sensrio-motor

Verifique se a criana capaz de reconhecer as quatro emoes apresentadas. Se a criana falhar ao reconhecer alguma das emoes mostradas nas fotos, comece a ensinar a partir desse nvel. Questes que devem ser apresentadas para a criana: Agora ns vamos ver algumas fotos que mostram como as pessoas se sentem:Brava/com medo/alegre/ triste?Pergunta: Me mostre a face feliz. NVEL 2 - RECONHECENDO EMOO ATRAVS DE ESQUEMA FACIAL. Verifique se a criana capaz de reconhecer as quatro emoes representadas nos esquemas faciais. Apresente os esquemas das quatro emoes que esto sendo trabalhadas (feliz/triste/bravo/com medo).

Reconhecimento de perspectiva complexa

Brincadeira funcional (< =2 exemplos)

Observao de pistas para entendimento (eu/ outro)

Brincadeira funcional (> 2 exemplos)

Crena verdadeira/ predio de ao

Fingir brincar (<= 2 exemplos)

Falsa crena

Fingir brincar (> 2 exemplos

FIG. 5 - Os cinco nveis do ensinamento do estado mental

AVALIANDO E ENSINANDO EMOO


NVEL 1 - RECONHECENDO EMOO ATRAVS DE FOTOGRAFIA FACIAL. Inicia-se o trabalho, avaliando se a criana capaz de reconhecer as emoes no outro atravs de fotografia facial. Apresente as quatro fotografias para a criana; (feliz/triste/bravo/com medo).
FIG.7 - Esquemas faciais.

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


Solicite criana que identifique as emoes apresentadas pelos esquemas. Se a criana falhar em reconhecer alguma das quatro emoes representadas nos desenhos, comece a ensinar a partir desse nvel. Questes que devem ser apresentadas para a criana: Agora ns vamos ver desenhos de algumas faces que representam como as pessoas se sentem:Pergunta: Voc pode me mostrar a face (feliz)? NVEL 3 - RECONHECENDO EMOES BASEADAS EM SITUAES. Nesse nvel, vamos avaliar se a criana capaz de identificar emoes baseadas nas situaes apresentadas. Aqui, a criana deve ser capaz de prever como o personagem se sentir dentro de uma determinada situao. Apresente para a criana o cenrio e os quatro esquemas faciais. A criana dever interpretar o contexto social e emocional da figura e prever com que expresso facial o personagem deve estar. Algumas vezes, pode existir a possibilidade de duas respostas plausveis prevalecendo, nesse caso, a interpretao do terapeuta. Se a criana falhar na previso da emoo, comece a ensinar nesse nvel. NVEL 4 - RECONHECENDO EMOES BASEADAS EM DESEJOS. Neste nvel, so apresentadas as emoes causadas pelo atendimento ou no dos desejos de uma pessoa. A criana deve ser capaz de identificar os sentimentos do personagem (feliz ou triste) de acordo com o atendimento ou no do seu desejo. Esta Ana. Esta figura nos mostra o que Ana quer. Desejo: Ana quer sorvete.

Desejo

FIG. 9A - Emoo baseada em desejo

Acontecimento: A me de Ana lhe deu doce para o lanche.

Questes que devem ser apresentadas para a criana O cachorro bravo est latindo e correndo atrs de Pedro na estrada.Pergunta: Como Pedro ir se sentir? Ele ir se sentir feliz/triste/bravo/com medo?Pergunta justificativa: Porque ele ir se sentir feliz/triste/bravo/com medo?

FIG - 9B: emoo baseada em desejo

FIG. 8 - Emoo baseada em situao

A criana dever conhecer o desejo do personagem, interpretar o atendimento ou no do seu desejo frente a um contexto social apresentado, e prever a expresso emocional que o personagem deve estar frente realizao ou no do seu desejo. A criana dever ser capaz de identificar a expresso do personagem e apontar no esquema apresentado (feliz/triste). Se a criana falhar na previso da emoo, comece a ensinar nesse nvel.

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3 Milnio
Questes que devem ser apresentadas para a criana - A figura 9A - mostra o que Ana quer. Ana quer sorvete. Pergunta: O que Ana quer? - A figura 9B mostra o que a me de Ana lhe deu. A me de Ana lhe deu doce. Pergunta: Como Ana ir se sentir quando sua me lhe der um doce? Pergunta justificativa: Porque ele ir se sentir feliz/ triste? Questes que devem ser apresentadas para a criana: Figura 10A: mostra que o pai de Lcia compra docinhos para o lanche. Figura 10B:Lcia quer docinhos e pensa que ter docinhos para o lanche. Questo do desejo: O que Lcia quer? Questo da crena: O que Lcia acredita que ter? Questo da emoo: Lcia quer docinhos. Ela pensa que ter docinhos para o lanche. Como ela vai se sentir? Pergunta justificativa: Porque ela vai se sentir feliz/ triste?

NVEL 5 - EMOO BASEADA EM CRENA. So apresentadas as emoes causadas pelo que o personagem pensa que verdade; mesmo se o que o personagem pensa conflita com a realidade. A - Crena Realizada Situao real: O pai de Lcia compra alguns docinhos para o lanche.

Acontecimento: O pai de Lcia deu a ela alguns docinhos para o lanche.

FIG.10C - Lcia recebe docinhos para o lanche.

/
FIG. 10A - O pai de Lcia compra docinhos para o lanche.

FIG .10B - Lcia quer docinhos para o lanche e pensa que ter docinhos para o lanche.

Desejo

Crena

A criana dever conhecer o desejo do personagem e interpretar o atendimento ou no do seu desejo frente a um contexto social apresentado. A criana precisa prever a expresso emocional que o personagem deve estar frente realizao ou no do seu desejo. A criana dever ento, ser capaz de identificar a expresso do personagem e apontar no esquema apresentado (feliz/triste). Se a criana falhar na previso da emoo, comece a ensinar nesse nvel. Questes que devem ser apresentadas para criana Figura 10C: a figura nos mostra que Lcia ganhou docinhos para o lanche. Questo de desejo: O que Lcia quer? Questo de emoo: Como Lcia ir se sentir quando seu pai lhe der docinhos para o lanche? Ela ir se sentir feliz/triste?

Esta Lcia.
Desejo: Lcia quer docinhos para o lanche. Crena: Lcia pensa que ter docinhos para o lanche.

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Questo de justificativa: Porque ela ir se sentir feliz/triste? Justificativa da questo: Porque ela se sente feliz/ triste?

B - Crena no realizada Situao real

Acontecimento: A av de Paula comprou para ela um ursinho.

FIG. 11A - A av de Paula compra um ursinho para Paula de presente.

FIG.11C - Paula ganha um ursinho de presente.

Desejo

Crena

Esta Paula

Nesse nvel, a criana deve identificar, orientada por uma seqncia de trs figuras, as emoes causadas pela situao. Essas situaes so baseadas no que algum quer, no que pensa que vai acontecer, e no que realmente acontece. A criana dever ser capaz de identificar a expresso do personagem e apontar no esquema apresentado, a reao do personagem (feliz/triste). Se a criana falhar na previso da emoo, comece a ensinar nesse nvel. Questes que devem ser apresentadas para a criana: Figura 11A: mostra que a av de Paula comprou um ursinho de presente para PaulaFigura 11B:Paula quer uma boneca de presente.Figura 11C: Paula ganha um ursinho de presente. Questo do desejo: O que Paula quer? Questo da crena: O que Paula pensa que vai ganhar? Questo da emoo: Como ela vai se sentir?Pergunta justificativa: Porque ela vai se sentir feliz/triste?

FIG.11B - Paula quer uma boneca e pensa que ter uma boneca.

Desejo: Paula quer uma boneca. Crena: Paula no sabe sobre o urso. Ela pensa que sua av lhe comprou uma boneca. Questo de desejo: O que Paula quer? Questo de crena: O que Paula pensa?. Questo de emoo: Paula quer uma boneca. Ela pensa que sua av comprou uma boneca .Como Paula se sente feliz/triste?

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3 Milnio

AVALIANDO E ENSINANDO CRENA


Nesse nvel trabalhado o entendimento dos cinco nveis informacionais NIVEL 1 - RECONHECIMENTO DE PERSPECTIVA VISUAL SIMPLES Aqui, a criana deve identificar que, o que ela v pode ser diferente do que outra pessoa ( terapeuta) v.

NIVEL 2 - RECONHECIMENTO DE PERSPECTIVA VISUAL COMPLEXA Nesse nvel a criana deve identificar no apenas o que a pessoa v, mas tambm COMO o "objeto" se apresenta para a pessoa.

FIG. 13A - Perspectiva visual complexa

FIG. 12A - situao informacional

FIG. 13B - Perspectiva visual complexa FIG. 12B - situao informacional

A criana deve ser capaz de entender que as pessoas vem coisas diferentes em perspectivas simples. A partir de dois cartes com figuras diferentes, uma figura deve ficar de frente para a criana e a outra, de frente para o terapeuta. A criana deve ser capaz de perceber que ela s v a figura que est sua frente. Para uma pergunta sobre a percepo do outro, a criana deve ser capaz de entender que o outro (o terapeuta) v a figura que est frente dele. Se a criana falhar no entendimento, comece a ensinar deste nvel.

O reconhecimento da perspectiva visual complexa envolve o reconhecimento no apenas do que a pessoa v mas de COMO isso aparece para ela. Com a utilizao de um carto com desenho, por ex. um elefante, a criana deve ser capaz de entender que o terapeuta, posicionado frente criana em uma mesa, tem a viso do "desenho do elefante" diferente da viso da criana. O terapeuta v o elefante de "cabea para baixo", caso o desenho do elefante estiver de "cabea para cima" em relao criana e vice-versa. Se a criana falhar no entendimento, comece a ensinar deste nvel.

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NIVEL 3 - RECONHECENDO O PRINCPIO DE QUE, "VER LEVA AO SABER". Nesse nvel a criana deve identificar que as pessoas s sabem "das coisas" que elas tiveram experincia (direta ou indiretamente).

FIG. 15B - Paulo, ao sair de casa, s viu o carrinho que estava na mesa

FIG. 14 - Exemplo de par de caixas que podem ser utilizadas para guardar objetos dentro. Os compartimentos usados para guardar objetos devem ser diferentes em tamanhos, cores ou formas.

Apresentar para a criana as duas caixas e o dado. Tapar os olhos de criana enquanto guarda o dado em uma das caixas. Aps tirar as vendas dos olhos da criana, indagar em qual das caixas o dado foi guardado. A princpio, a criana deve responder que no sabe onde o dado foi guardado. A seguir, a criana deve ser questionada: "Porque voc no sabe?" A criana deve justificar dizendo que ela no viu. Se a criana falhar nesse entendimento, comece a ensinar deste nvel. NVEL 4 - PREVENDO AES COM BASE NO CONHECIMENTO DAS PESSOAS Nesse nvel, a criana deve ser capaz de prever as aes de uma pessoa com base na crena que a criana tem sobre o conhecimento da pessoa.

FIG. 15C - Quando Paulo voltar, para pegar um carrinho, onde ele ir procurar o carrinho?

Apresente para a criana a situao. Explique para ela que Paulo (morador da casa) ao sair de casa, viu o carrinho na mesa. Paulo no viu o outro carrinho na mesa. Pergunte para a criana: Quando Paulo chegar na sala para pegar um carrinho, onde ele pensa que o carrinho est? Onde ele vai procurar o carrinho? Se a resposta da criana estiver correta, ento o terapeuta deve perguntar: Porque Paulo procurar o carrinho na mesa? A criana deve ser capaz de explicar que, se Paulo viu o carrinho na mesa, ento ele ir pensar que o carrinho est na mesa. Ele no viu o outro carrinho no cho, ento ele no sabe que existe um carrinho no cho. A criana deve entender o princpio geral do ensinamento: as pessoas pensam que as coisas esto onde elas viram da ltima vez, (ou onde algum as informou que esto). Se as pessoas no viram ou no foram informadas onde esto as coisas, ento elas no sabero que as coisas esto l. Se a criana falhar nesse entendimento, comece a ensinar deste nvel. NIVEL 5 - ENTENDENDO FALSAS CRENAS Nesse nvel devemos avaliar a habilidade da criana de entender que pessoas podem adquirir falsa crena.

FIG. 15A - Veja, existe um carrinho sobre a mesa e um carrinho no cho.

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Vamos acompanhar Dora. Apresente para a criana a situao. Sugira a ela acompanhar uma seqncia de atividades de Dora da seguinte forma: "Vamos colocar a bola na gaveta. Dora sai para brincar no parque. Vamos tirar a bola da gaveta e colocar no armrio." Pergunte criana: Quando Dora voltar do parque, onde ela vai procurar a bola? Se a criana responder que Dora vai procurar a bola na gaveta, o Terapeuta dever fazer a pergunta justificativa: "Por que Dora ir procurar a bola na gaveta?" A criana dever ser capaz de explicar que, se uma pessoa no sabe que as coisas foram mudadas, ento ela pensar que as coisas continuam no mesmo lugar.

FIG. 16 A - Dora guarda a bola no armrio.

AVALIANDO E ENSINANDO O FAZ DE CONTA/FICO


Neste nvel avaliado e trabalhado a capacidade de compreenso da criana relacionada ao "faz de conta", "fico". Nvel 1 - Jogo sensrio motor Aqui, avaliado/trabalhado a capacidade da criana de manipular brinquedos. Isso inclui bater, sacudir e morder objetos. Aqui tambm inclui rituais ou esteritipos de desenvolvimento tal como, alinhar, (enfileirar) brinquedos.

FIG 16B - Dora sai da sala.

Nvel 2 - Brincadeira funcional com um ou dois exemplos Neste nvel avaliado/trabalhado a capacidade da criana de usar brinquedos de maneira convencional mas sem pretexto. Ex. colocar uma xcara em um pires, empurrar um carrinho. A criana deve apresentar esta brincadeira com um ou dois exemplos por um perodo aproximado de 10 minutos. Nvel 3 - Brincadeira Funcional com mais de dois exemplos Neste nvel a criana deve demonstrar capacidade de estabelecer uma brincadeira funcional com mais de 3 exemplos por um perodo aproximado de 10 minutos com cada sets de brinquedo. Nvel 4 - Brincadeira de Faz de Conta com um ou dois exemplos Neste nvel, um objeto substitui outro objeto. Por exemplo, uma banana pode substituir um telefone, a criana pode utilizar cenrios imaginrios, a criana pode fingir beber ch em uma xcara vazia. A criana deve ser capaz de identificar se ele est realmente fazendo aquilo ou se est somente fingindo, com pelo menos 2 exemplos de sets de brinquedos.

FIG 16C - O pai de Dora tira a bola do armrio e guarda na estante.

FIG. 16D - Dora volta para pegar a bola. Onde Dora ir procurar a bola?

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Nvel 5 - Brincadeira de Faz de Conta com mais de dois exemplos Neste nvel, a criana deve apresentar a brincadeira de Faz de Conta com mais de dois exemplos por um perodo aproximado de 10 minutos com cada sets de brinquedo. 3 - CONSIDERAES TERICO PRTICAS O USO DA TEORIA DA MENTE NO TRABALHO COM UMA CRIANA AUTISTA O uso da Teoria da Mente como referencial bsico para desenvolver habilidades em crianas com autismo pressupe que: Os resultados obtidos, quando se trabalha as incapacidades sociais e de comunicao (dficit primrio), contribui para facilitar tambm na aquisio de novas habilidades. Dessa forma, desenvolver o desempenho social, pode reduzir problemas secundrios. Com uma criana autista, seria mais indicado trabalhar a competncia social que trabalhar prejuzos especficos. Os proponentes desse modelo de trabalho esclarecem que nem todos os nveis de comprometimento autstico respondem efetivamente a essa teraputica. Para ensinar uma criana a utilizar a TM, importante considerar a seqncia abaixo: 1. Obedecer o processo de "desenvolvimento normal dos estados mentais"; 2. o ensinamento deve partir do repertrio apresentado pela criana; 3. o ensinamento deve ser dividido em pequenos passos e utilizar repetio de tarefas em contextos variados; 4. ensinar os conceitos contribuem para superar a falha na generalizao; 5. importante evitar o aprendizado errado. No teste Terman Merril, Luiz apresentou Idade Mental - IM - 5 anos e 6 meses e QI - 43. A me relata que o filho abandonou a escola por vrias vezes; esse abandono ocorreu por dificuldades familiares de deslocamento com o filho at a escola, por desinteresse da criana, e tambm pela dificuldade do Luiz de se relacionar com os colegas. Durante o trabalho, alguns encontros foram feitos entre os tcnicos do hospital e os profissionais da escola, tendo em vista as constantes faltas do Luiz e os indicativos de novo abandono. Os pais foram convocados e relataram a insatisfao do filho na escola. Descreveram tambm uma "situao de constrangimento" a que o filho estava sendo submetido. No ptio da escola, enquanto aguardava a sada, um colega (vamos cham-lo Marcos), "ordenava" que Luiz ajoelhasse no cho, apoiasse com as mos no cho e caminhasse "de gatinho", enquanto os colegas ao redor, riam da situao. Os pais presenciaram a cena por mais de uma vez do lado de fora da escola. Embora tivessem procurado a direo, que interviu prontamente, as ocorrncias continuaram. Os pais sentiam que o filho no gostava do colega que repetia, constantemente, a brincadeira. Quando Marcos o chamava, Luiz no "entendia" que o objetivo era exp-lo, mais uma vez, quela situao de constrangimento. Os pais entendiam que a melhor opo seria que o filho deixasse de freqentar a escola.

DIAGNSTICO:
Luiz apresentava tal comportamento de resposta automtica pois no apresentava crtica sobre a crena do outro. No entendia que aquilo podia no ser uma ordem de verdade, que podia ser uma "brincadeira".

ESTUDO DE CASO
O cliente, um menino com diagnstico de autismo, com 12 anos e 5 meses, freqentava escola especial, morava com o pai, a me e a irm (vamos cham-lo de Luiz). O pai, portador de transtorno psiquitrico; a me apresenta freqentes crises depressivas; a irm, com 15 anos na poca do trabalho, no apresentava indicaes de problemas de sade sob qualquer aspecto. Luiz , com a idade de 12 anos e 5 meses, foi atendido no ambulatrio de Centro Psicopedaggico - CPP do Hospital Psiquitrico da Fundao Hospitalar de Minas Gerais - FHEMIG. Foi submetido ao Colmbia Mental Maturity Scale - CMMS, com os seguintes resultados; Resultado Padro por Idade - RPI - 99; Idade Mental - IM - 9 I; Estanino - 5; Percentil - 48 Obs. Embora o CMMS esteja previsto para crianas com idade cronolgica at 9 anos e 11 meses, consideramos importantes as informao obtidas atravs da escala.

PROGRAMA DE INTERVENO:
Luiz foi trabalhado no nvel 3 da modalidade emoo - emoo baseada na situao. Nosso objetivo era fazer com que Luiz se negasse a atender aos comandos de Marcos, pois poderia faz-lo, j que no era uma "ordem de verdade". Programamos ensinar ao Luiz a dizer no ao Marcos e se afastar toda vez que fosse chamado. O trabalho com Luiz foi desenvolvido em sesses de dramatizao da qual fizeram parte o Luiz, a terapeuta e um "manequim". A voz do manequim foi feita por um tcnico da equipe. A sesso foi filmada para possveis correes e ajustes. No incio da sesso, Luiz foi levado prximo ao "manequim" que recebeu o nome de Marcos. As caractersticas comportamentais de Marcos (colega da escola) foram frisadas para Luiz.

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3 Milnio
"Esse Marcos, o colega da escola, que fala para o Luiz ajoelhar, por a mo no cho, fala para o Luiz caminhar de gatinho..." "Quando Marcos chamar o Luiz, o Luiz vai falar para o Marcos" "No", (e vai sair da sala); Luiz dirigido pelo terapeuta at a porta da sala e sai. utilizado reforo social para o comportamento adequado. Durante as sesses de treinamento, Luiz iniciou atender aos chamados de Marcos. Foi novamente orientado. Atendeu inteiramente orientao, no atendeu a um s chamado de Marcos inclusive quando fortes argumentos eram propostos pelo "manequim".

CAPITULO XII
A TERAPIA COMPORTAMENTAL COM PORTADORES DE TID
Margarida H. Windholz Portadores de Transtornos Invasivos de Desenvolvimento - TID, termo que inclui o Autismo Infantil, a Sndrome de Rett, a Sndrome de Asperger, e outros transtornos invasivos, conforme j exposto em captulos anteriores, caracterizam-se por prejuzos severos no seu desenvolvimento: na qualidade de interao social, de comunicao, seja verbal ou no verbal, na presena de padres de comportamento estereotipados e repetitivos, de interesses incomuns, ritos e rotinas no-funcionais (DSM-IV, 1994). Estes prejuzos, num continuum, para diferentes pessoas, podem ser mais graves ou mais amenos. Vrios termos tm sido usados para referir-se a estes distrbios. Usaremos neste captulo o termo autismo como um denominador comum, considerando que os programas de atendimento individualizados, a serem estabelecidos, fundamentam-se nas mesmas bases tericas e prticas. O tratamento de portadores de autismo uma tarefa de vida. Deve ser multifacetado, abrangente, intensivo e sistmico (Windholz, 1995). No apenas o portador de TID que precisa ser tratado, mas, desde que faz parte de um sistema social, em que todos os participantes so igualmente atingidos, tambm pais, familiares, necessitam de atendimento, apoio, orientao e ensino. Avanos muito significativos no tratamento dos portadores de TID devem-se contribuio da anlise do comportamento aplicada, que, com milhares de pesquisas e planos de interveno bem sucedidos, realizados nos ltimos 40 anos, tem comprovado cientificamente a eficcia de suas propostas (Green, 1996). Neste captulo apresentaremos inicialmente um histrico do estudo comportamental de crianas com autismo, descreveremos o que se entende por terapia comportamental e suas origens, analisaremos papis especficos do analista de comportamento e finalmente discutiremos a terapia comportamental, nas suas vrias fases e caractersticas.

Endereo para Correspondncia


Rua Dante 426/01, Bairro So Lucas, Cep: 30240290, Belo Horizonte-MG.

AGRADECIMENTO
Agradecemos aos artistas Marcelo de Farias pelos desenhos e a Rafael Henriques Soares pela modelagem.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Premack, D. & Woodruff, G. Does the chimpanzee have a theory of mind?; Behavioral and Brain Sciences 4:515-526, 1978. McEvoy, R. E., Rogers, S. J. & Pennington, B. F.. Executive function and social communication deficits in young autistic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 563 - 578, 1993. Dennett, D. Belief about belief. Behavioural and Brain Sciences, 4, 568-569, 1978. Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a "theory of mind"? Cognition, 21, 37 - 46, 1985. Wimmer, H. & Perner, J.. Beliefs about beliefs: Representation and constraining function of weong beliefs in young children's understanding of deception. Cognition, 13, 103-128, Medline, 1983. Baron-Cohen, S.. Do autistic children have obsession and compulsions? Bristish Journal of Clinical Psychology, 28, 193-200, 1989. Perner, J., Frith, U., Leslie, A.M., and Leekam, S. R. Exploration of the autistic child"s theory of mind: Knowledge, belief and communication. Child Development, 60, 688-700, 1989.

HISTRICO DO ESTUDO DE CRIANAS COM AUTISMO


Para estudar crianas normais e com problemas sob o ponto de vista comportamental, Bijou (1958) levou seu laboratrio sobre rodas aos diversos ambientes em que estas se encontravam - escolas maternais, clnicas de atendimento infantil, tornandose um dos precursores da aplicao da anlise comportamental ao tratamento de problemas de desenvolvimento.

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


As primeiras pesquisas comportamentais, visando compreender a criana com autismo, hoje consideradas clssicas, foram as de Ferster (1961) e Ferster e DeMyer (1961, 1962), feitas em laboratrio. A contribuio principal de Ferster foi a de demonstrar explcita e concretamente a aplicabilidade dos princpios de aprendizagem ao estudo de crianas com distrbios de desenvolvimento e que, atravs de arranjos cuidadosos de certas conseqncias ambientais, o comportamento destas crianas pode ser alterado, aumentando-se seus repertrios comportamentais e diminuindo os comportamentos disruptivos. Com base nos conhecimentos obtidos no laboratrio, vrios pesquisadores comearam a estender suas pesquisas ao ambiente natural em que as crianas viviam: a suas casas, clnicas, hospitais, instituies; escolas maternais, pr-primrias e primrias; escolas especiais e residncias teraputicas. Estes estudos visaram a instalao ou modificao de comportamentos sociais, verbais, de auto-cuidados, acadmicos e a substituio de comportamentosproblema, como hetero e auto-agresso, birras e estereotipias, de crianas diagnosticadas como autistas, esquizofrnicas e/ou com retardo mental. Seguiu-se uma poca frutfera de estudos de crianas com autismo. As pesquisas publicadas desde os anos 60, assim como os programas de interveno relatados, descrevem uma tecnologia valiosa e eficaz, aplicando os princpios da teoria de aprendizagem tanto a comportamentos simples, como tambm a outros mais complexos e clinicamente significativos. Assim, pode-se considerar estas pesquisas, ao mesmo tempo, como estudos de demonstrao, em que os controles experimentais rigorosos aplicados visaram confirmar o efeito dos princpios aplicados sobre os comportamentos estudados. A metodologia das pesquisas de anlise comportamental tem usado o sujeito como seu prprio controle, em contraposio metodologia que compara grupos experimentais e grupos controle. Vrios delineamentos experimentais (como linha de base mltipla e suas variaes, reverso), bem como medidas repetidas, observaes diretas e registros minuciosos destas para a anlise posterior dos dados, so usados para confirmar que a manipulao das variveis dependentes foi responsvel pelas modificaes resultantes. medida que a terapia comportamental evoluiu, e com base j em um conjunto de princpios e procedimentos comprovados, gradativamente os planos de interveno tornaram-se mais abrangentes e inclusivos. Programas curriculares foram desenvolvidos e aperfeioados em muitos locais, todos eles envolvendo tanto atividades em escolas ou instituies, como trabalho com os familiares. Isto porque a manuteno e generalizao de
1

habilidades adquiridas para o ambiente em que a criana vive o objetivo ltimo das intervenes. Diferentes procedimentos, visando ajudar pais, irmos e outros familiares de crianas com autismo a melhor interagirem foram descritos em manuais. O aumento de comportamento social e de comunicao com colegas tem sido objeto de muitos estudos, incluindo a colaborao de crianas normais para estimular crianas autistas a iniciar comunicao com outros. Ensinar crianas a brincar de modo apropriado sem superviso, atravs de tratamento de auto-manejo tambm foi estudado. Foram ensinadas aptides acadmicas, atravs do uso de procedimentos de equivalncia de estmulos. O ensino de habilidades de comunicao tem merecido ateno especial, com o uso de estratgias diversas, estimulandose tanto comportamento verbal oral como modos alternativos de aumentar a comunicao, seja atravs de linguagem de sinais, uso de smbolos, objetos, fotografias. Outras pesquisas procuraram comparar ensino individual com ensino em pequenos grupos. (Windholz, 1995) 1 Todos estes estudos, simultaneamente com a instalao, manuteno e generalizao de comportamentos funcionais, preocuparam-se com a reduo ou eliminao de comportamentos que interferem com novas aprendizagens, como birras, estereotipias, comportamentos hetero-agressivos e auto-lesivos. Como o resultado do uso destes procedimentos foi inconstante, surgiu uma nova metodologia, hoje amplamente utilizada, a da anlise funcional. Descobriu-se que a mesma forma de comportamento (por exemplo bater-se) podia ter funes diferentes. As funes mais importantes que foram identificadas so: obteno de ateno, retirada ou esquiva de conseqncias consideradas aversivas pelo indivduo, obteno de estimulao sensorial e obteno de privilgios (Meyer, 1988, 1995).

CARACTERIZAO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL


A terapia comportamental tem suas razes em estudos de aprendizagem, baseados nos princpios da anlise experimental do comportamento, propostos por Skinnner (1938, 1953, 1957, 1974), que denomina sua forma de pensar behaviorismo radical. Estes princpios se originaram a partir de pesquisas de laboratrio e analisam as relaes entre as aes do organismo e seu meio ambiente, destacando o papel crtico de condies antecedentes e conseqentes ao comportamento para que haja aprendizagem. Comportamento, unidade bsica de estudo da psicologia, conforme esta abordagem, a ao de um organismo em interao com seu ambiente. No existe comportamento desvinculado do ambiente,

Uma bibliografia extensa sobre estes temas encontra-se em Windholz (1995).

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assim como no existe ambiente a no ser em relao s aes do organismo. Consideram-se comportamentos aqueles publicamente observveis, bem como os encobertos, os que ocorrem dentro do organismo, como os sentimentos e outros estados subjetivos. Tambm estes precisam ser analisados a fim de se explicar sua ocorrncia. Em outras palavras, os sentimentos e outros estados subjetivos so considerados como comportamentos e no como causas dos comportamentos observveis. A noo de ambiente inclui o ambiente interno com seus estmulos orgnicos (no qual a gentica tambm tem sua contribuio) e o externo. No decorrer da vida do indivduo o ambiente modela, cria um repertrio comportamental e o mantm. O ambiente ainda estabelece as ocasies nas quais o comportamento ocorre, j que este no ocorre no vcuo. A terapia comportamental utiliza os princpios bsicos do comportamento produzidos pelos trabalhos experimentais para o entendimento do comportamento das pessoas, tanto a nvel diagnstico, como a nvel teraputico. Reforamento, esquemas, extino, punio, controle de estmulos, generalizao, equivalncia de estmulos, controle por contingncias, controle por regras verbais, so alguns dos conceitos da abordagem comportamental. Entender os princpios que esto atuando fornece a estrutura necessria para se desenvolver as prticas teraputicas e o entendimento do porqu certa prtica usada pelo terapeuta funcionou ou no (Windholz e Meyer, 1994). critrios funcionais e sociais. Questiona-se constantemente: quais as condies que mais contribuiro para que o indivduo a ser tratado possa melhor desenvolver-se, adquirir a maior autonomia possvel e interagir de maneira eficaz na sociedade em que est inserido. Esta postura obriga o profissional a levar em considerao todos os aspectos da vida de seu cliente e de sua famlia na sua anlise da problemtica apresentada. Obriga-o tambm a uma avaliao constante de sua prpria atuao clnica, j que est sempre verificando o quanto os objetivos esto sendo atingidos. O terapeuta, na sua atuao, pode optar por duas formas diferentes, freqentemente usadas em conjunto ou em diferentes fases do tratamento. A primeira forma a atuao direta com a criana, a segunda a atuao atravs de mediadores: pais, professores, outros terapeutas. No caso da criana com autismo, a orientao e mesmo o treino de pais, familiares e pessoas do seu ambiente deve fazer parte da programao, o que requer superviso teraputica. As assim chamadas horas mortas, em que no h atividades e treinos especficos previstos, tambm podem e devem ser aproveitadas.

O TRATAMENTO COMPORTAMENTAL
Ser terapeuta comportamental envolve vrios papis: o de analista; das relaes funcionais entre as aes de cada pessoa e seu ambiente, externo, interno, social, fsico; das tarefas a serem desenvolvidas por seus pupilos, dos passos em que devem ser divididas para se obter um resultado eficaz. Ao mesmo tempo, o terapeuta atua como educador, uma vez que para ele o tratamento envolve um procedimento abrangente e estruturado de ensino-aprendizagem ou re-aprendizagem. Inclui tambm o papel de pesquisador, quando realiza manipulaes experimentais, para verificar as hipteses levantadas. Para permitir a tomada de decises e a implementao de um programa de tratamento, distinguimos quatro fases (Windholz, 1995), cujo conjunto constitui a terapia comportamental: 1. 2. 3. 4. a avaliao comportamental a seleo de metas e objetivos a elaborao de programas de tratamento a interveno propriamente dita.

A ATUAO DO TERAPEUTA COMPORTAMENTAL


As origens experimentais da terapia comportamental trouxeram algumas vantagens importantes ao clnico: ele foi treinado na observao de comportamentos verbais e no verbais, seja na casa, na escola e/ou no prprio consultrio, o que fonte de dados relevantes. Ele direciona a pesquisa das variveis determinantes no ambiente, na histria de vida e no organismo; no pra o inqurito no nvel mental, no nvel dos eventos subjetivos ou de construtos hipotticos. Ele estuda o papel que o ambiente desempenha, ambiente este onde possvel interferir; ele tem maiores possibilidades de verificar as hipteses levantadas. Outra habilidade advinda dos estudos de laboratrio o entendimento do que observado como um processo, um processo comportamental, com contnuas interaes e portanto sujeito a mudanas. Aliado aos conhecimentos acima, tericos e prticos, o terapeuta comportamental adquiriu um repertrio que faz parte da atuao de todo o terapeuta: analisar-se como pessoa numa relao com outra, num processo teraputico; ter claro seus valores e implicaes ticas de toda e qualquer tomada de deciso. Em termos de filosofia de ao, a nfase quanto s decises do tratamento est principalmente voltada a

1. AVALIAO COMPORTAMENTAL
Para embasar sua atuao e as opes a tomar, o analista do comportamento inicia fazendo uma avaliao comportamental. Esta deve levar em conta variveis biolgicas, socioculturais, diferenas individuais, estgio de desenvolvimento, variveis estas que visam fornecer as condies necessrias para indicar um caminho para cada indivduo em estudo. a fase da descoberta (Meyer, 1990), que vai possibilitar a seleo de metas e objetivos

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funcionais, adequados ao desenvolvimento e idade do educando, e cuja manuteno e generalizao para outras situaes e pessoas parecem possveis. Assim, programas curriculares so conseqncia de anlises anteriores e preciso estar alerta para perceber relaes funcionais eventuais entre os comportamentos do indivduo em atendimento e variveis ambientais. Visa-se descobrir e entender os seguintes aspectos relativos pessoa com autismo e seu ambiente: Qual o seu repertrio comportamental (relacionandoo com sua idade cronolgica, presena ou no de linguagem funcional, ecolalias, foras e problemas especficos, presena ou no de comportamentos bsicos de contato visual, atender ordens, imitar modelos de pessoas); Como ele funciona no seu ambiente (ocupa-se sozinho, tem brinquedos preferidos, apresenta birras freqentes, ritos caractersticos, reage diferentemente a diferentes pessoas)? Existem condies fsicas que influem no seu comportamento? Qual a funo para ele de certos comportamentos que, ao leigo, parecem pouco funcionais? Em que circunstncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior freqncia ou intensidade? Quais as conseqncias fornecidas a estes comportamentos-problema? Quais so as preocupaes e prioridades dos pais? Pais, familiares e educadores recebem orientao sistemtica ou ocasional? Os familiares estimulam comportamento interativo? Como a escola ou instituio que o educando freqenta? Para obter as informaes desejadas, o analista do comportamento utiliza-se de mtodos indiretos, como questionrios, checklists, preenchidos por pais, professores ou outros, anlise de lbuns de fotografias, dirios de mes, vdeos; ele usa mtodos diretos, como entrevistas, escalas de avaliao, bem como, e principalmente, observao direta no ambiente natural. Inicialmente esta observao poder ocorrer sem uso de lpis e papel, sem preocupao com sistematizao ou categorizao, apenas com a bagagem de conhecimentos e experincias que o observador possui. S depois que algumas hipteses sobre relaes entre eventos se formam que o registro pode e deve tornar-se mais sistemtico, para que as observaes no permaneam num nvel de impresses. A partir deste momento possvel tambm introduzir certas manipulaes experimentais diagnsticas - a anlise funcional, que podem esclarecer relaes que, de outra forma, ficariam encobertas ou s seriam identificadas com muito custo. Esta uma atitude bsica de experimentao, de busca de conhecimento, de novas e melhores alternativas de ao, que deve acompanhar o analista do comportamento em todo seu trabalho (Meyer, 1990). Anlise
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funcional no feita apenas na fase anterior interveno. Ela um procedimento continuado na medida em que, a cada passo, mudanas podem ocorrer e ocorrem nas interrelaes pessoa-ambiente, que precisam ser identificadas para redirecionar a atuao do terapeuta.

2. SELEO DE METAS E OBJETIVOS:


Baseado na avaliao feita, o psiclogo selecionar metas e objetivos de tratamento. Para tanto: Dever estabelecer metas e objetivos individualizados; Visar aumentar habilidades funcionais e adaptativas e substituir comportamentos indesejveis, que freqentemente impedem novas aprendizagens; Levar em considerao prioridades dos pais e/ou da escola ou instituio que freqenta. Ir fortalecer os aspectos positivos, em vez de focalizar apenas os negativos; Optar por iniciar ensinando comportamentos mais fceis, para dar confiana aos educadores na eficcia dos procedimentos, ou escolher aqueles que mais os perturbam; Escolher objetivos passveis de generalizao e manuteno para ambientes diversos. Os objetivos selecionados abrangero comportamentos-alvo, nas seguintes reas: interao social, comunicao, habilidades de autocuidados, habilidades acadmicas, de lazer e trabalho, para os mais velhos. preciso dar ateno a habilidades bsicas, pr-requisitos para qualquer aprendizagem (Lovaas, 1981; Windholz, 1988). Assim, contato com o ambiente, os objetos e as pessoas, contato visual olho-a-olho, atender ordens simples, ficar sentado por um perodo mnimo de tempo, ou, pelo menos, manter-se perto do educador, explorar o ambiente, brinquedos, imitar, so comportamentos fundamentais na implementao de programaes. A programao tambm ter como comportamentos-alvo os assim chamados comportamentos inadequados, que interferem tanto na aprendizagem, como no ajustamento social do autista e na sua interao com as pessoas (estereotipias, birras, comportamento hetero e auto-agressivos), substituindo-os por comportamentos sociais funcionais. Na programao, estes objetivos todos se entrelaam, especialmente se levarmos em conta que muitos problemas de inadequao esto ligados ausncia de atividades reforadoras para a criana e promovedoras de seu desenvolvimento .

3. ELABORAO DE PROGRAMAS 2
A elaborao de currculos especficos, dentro da abordagem comportamental, requer bom conhecimento de programao, anlise de tarefas, para a escolha dos passos e procedimentos de implementao dos mesmos. Assim, necessrio: Definir claramente os comportamentos-alvo, bem como as condies de ensino e os critrios para

No livro Passo a Passo, Seu Caminho .Guia Curricular Para o ensino de Habilidades Bsicas (Windholz, 1988), encontram-se descries detalhadas de todos os passos necessrios para a elaborao de programas.

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consider-los adquiridos. Assegurar-se de que o educando tem os prrequisitos necessrios realizao dos comportamentos a serem ensinados . Analisar e arranjar as condies ambientais, fsicas e sociais, desejveis para o bom xito do programa. Prover uma seqncia progressiva, de pequenos passos, desde comportamentos mais fceis para outros mais complexos (o que requer cuidadosa anlise da tarefa). Definir claramente os procedimentos de ensino e de ajuda a serem utilizados. Planejar como reforar sistemtica e eficazmente. Usar de preferncia reforadores naturais, e de acordo com as caractersticas de cada indivduo. Planejar a substituio de reforadores artificiais, logo que possvel. Registrar e quantificar as respostas na linha-de-base e durante a execuo dos programas. Programar manuteno e generalizao. Reavaliar constantemente o percurso. O sucesso deste procedimento com indivduosproblema e especialmente com crianas excepcionais foi responsvel, em grande parte, pela divulgao da anlise comportamental aplicada. Com a prtica e o maior desenvolvimento de trabalhos clnicos, verifica-se, por parte de vrios pesquisadores e psiclogos comportamentais, mudanas na maneira de pensar o processo educacional. Maior nfase tem sido dada funcionalidade imediata dos comportamentos ensinados, isto , aplicabilidade do ensino s situaes do cotidiano do indivduo (LeBlanc, 1990, 1994, Mayo, 1994). A manuteno do que foi aprendido e seu uso em diferentes situaes (generalidade) tambm valorizada. Assim, na situao clnica, em casa, em escolas e centros, uma situao informal de ensino tem tambm sido utilizada. Este procedimento se assemelha ao que Sundberg e Partington (1998, 1999) chamam de treino em situao natural (NET - natural environment training), ao se referirem ao seu programa de ensino de linguagem. Embora com objetivos claramente definidos quanto aos comportamentos-alvo, o ensino realizado - sempre que possvel - em situao natural, mais espontnea, as atividades guiadas mais pelos interesses da criana. A escolha das atividades visa principalmente sua aplicabilidade para o momento e para o futuro da criana. Quando no interferem com a situao de ensino, so feitos registros imediatos. Caso contrrio, descries e registros das sesses so feitas posteriormente. Ambas condies tm pontos positivos e negativos. Vantagens do ensino em situao formal: Condies de controle mximo de estmulo, pelo arranjo de um ambiente no qual as possibilidades de distrao so removidas ou reduzidas. Apresentao do material de estmulo cuidadosamente selecionada, programada, podendo ser realizado um nmero elevado de tentativas. mais fcil de implementar por parte de diferentes pessoas (programas escritos detalhados so usados). mais fcil de conduzir em sala de aula. A coleta de dados relativamente direta. Passos progressivos no currculo esto definidos. Desvantagens do ensino em situao formal: Por sua rigidez, portadores de autismo e com deficincias severas encontram dificuldade de generalizao e esta precisa ser programada. Trata-se de uma situao artificial, possivelmente sem aplicao imediata. A maioria das atividades iniciada pelo professor. Reforamento imediato e poderoso pode no estar

4. A INTERVENO PROPRIAMENTE DITA3


Ao implementar o tratamento, alguns pontos, devem ser reiterados: Estabelecimento de vnculo com o terapeuta, embora possa ser difcil, importante e facilitador. Manuteno das aquisies e generalizao devem ser garantidas. Atitudes de todos educadores envolvidos (pais e profissionais) devem ser consistentes e conseqentes. E, aprender deve ser divertido. Precisamos tomar decises sobre maneiras e procedimentos de ensinar as habilidades programadas e/ou tratar comportamentos a serem diminudos e/ou eliminados. Atualmente usam-se principalmente duas maneiras de ensinar: a que chamamos de situao formal de ensino e situao informal de ensino (Windholz, 1988, Windholz e Meyer, 2000). Na situao formal de ensino, que corresponde ao ensino atravs de tentativas discretas (DTT discrete trial teaching),4 este realizado em geral numa situao um-a-um, com a criana e o professor frente-a-frente, sendo os comportamentos apresentados seguidamente, em nmero previamente estipulado. Nesta situao o ambiente controlado para evitar estimulao indesejvel, reforo programado e provido, registros so feitos regularmente e grficos confeccionados, para facilitar a anlise dos resultados obtidos e determinar o curso dos trabalhos.
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Ao realizar programas de tratamento, uma das caractersticas da abordagem comportamental a preocupao em aliar s intervenes, sempre que possvel, procedimentos de pesquisa., a fim de se manter controle sobre o trabalho desenvolvido, bem como para aumentar nossos conhecimentos ainda incompletos. 4 Denominado A.B.A. (Applied Behavior Analysis) nos Estados Unidos, este procedimento tem sido identificado, quase como sinnimo, com o programa de Lovaas, muito usado, mas de maneira nenhuma o nico.

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disponvel fora das sesses. Treino (drill) pode gerar que a pessoa responda mecanicamente. Quando no funcional, pode gerar comportamentos de fuga e esquiva. O procedimento diminui a possibilidade do professor expandir a atuao, a partir de respostas da criana. As vantagens do ensino em situao informal: conduzido em situao mais natural, aproveitando o interesse da criana para guiar o ensino. O terapeuta ou professor age de modo mais espontneo e estar mais sob o controle dos comportamentos da criana. Faz uso dos estmulos no ambiente natural da criana como estmulos-alvo. Reduz a necessidade de procedimentos para ensinar generalizao. Reduz a necessidade de uso de controle aversivo. Condies mais semelhantes s que a criana vai encontrar na escola. um timo quebra-gelo, til no incio de uma relao nova criana-terapeuta, bem como para aquecimento antes de se fazer um treino formal. desenvolvido com o maior nmero possvel de pessoas e em diversos ambientes, de forma a produzir maior manuteno e generalidade das aprendizagens e como forma de maximizar e acelerar as mesmas. Tem mltiplos objetivos, isto , pode promover o ensino de vrios comportamentos-alvo concomitante e/ou sucessivamente. Desvantagens do ensino em situao informal: difcil de conduzir numa classe formal. Requer maior treino por parte dos profissionais. O currculo no est prescrito, o que pode tornar mais difcil saber como conduzir o ensino (o professor bem treinado no uso de programas formais pode contrabalanar este ponto). A coleta de dados mais difcil e menos imediata (o que pode ser contornado com planejamento). mais difcil prover suficientes oportunidades de sucesso, necessrias para que crianas com problemas aprendam, pois sabe-se da importncia da repetio freqente para que estas crianas adquiram as habilidades a serem ensinadas. As duas formas de ensino tm seu valor e seu uso deve depender de anlise conduzida em diversos momentos da programao e do tipo de comportamentos que se pretende instalar. Para garantir maior probabilidade de sucesso considera-se fundamental que a abordagem comportamental seja a norteadora das atividades nos diversos ambientes, casa, escola ou instituio, que o indivduo freqenta. Quanto mais intensivo e abrangente o atendimento, e quanto mais cedo iniciado, maiores as chances de aumentar as habilidades gerais do mesmo. A formao e atualizao constante do educador condio essencial para que os conhecimentos existentes e novos que surgem a cada momento contribuam cada vez mais ao desenvolvimento mximo das pessoas.

Endereo para Correspondncia


Rua Manduri 722, Cep: 01457-020, So Paulo SP.

AGRADECIMENTOS:
A autora agradece as contribuies de Dra. Sonia B. Meyer.

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DESENVOLVIMENTO DO PEP E DO PEP-R


Historicamente, crianas com autismo tm sido consideradas como "no-testveis", provavelmente pela pouca cooperao em situaes de testagem, seja pela dificuldade em estabelecer contato com o examinador, ou seja pela dificuldade deste ltimo em compreend-las. Kanner (1943) chegou a sugerir que essas crianas seriam pouco cooperativas, porm " secretamente inteligentes". Entretanto, contrariando a suposio de Kanner, a avaliao de crianas com autismo, utilizando testes padronizados, tem demonstrado que apenas um tero dessas crianas apresenta habilidades cognitivas dentro dos limites "normais". Isso significa que 70% das mesmas funcionam em nvel de deficincia mental, mesmo quando os comprometimentos na linguagem so considerados (Asarnow, Tanguay, Bott & Freedman, 1987; Gillberg, 1990; Wing, 1976, citados em Bosa, 1999). Alm disso, existem evidncias de que menos de 10% de indivduos com autismo apresentam habilidades excepcionais (Pring, Hermelin, Buhler & Walker, 1997) e que o desempenho de crianas com autismo pode revelar discrepncias entre as reas verbal e de execuo. O PEP surgiu, justamente, como uma necessidade de se considerar as peculiaridades do comportamento de crianas com autismo, identificando tanto as reas de habilidade quanto as deficitrias. O conhecimento dessas informaes importante para que as reais habilidades dessas crianas no sejam super ou subestimadas. A falta de sintonia entre as demandas do ambiente e o nvel de desenvolvimento da criana leva a "problemas de comportamento", cuja origem nem sempre identificada. Muitas vezes, crises de agressividade, birra, ou mesmo a intensificao de estereotipias, so formas que a criana encontra para "protestar" contra exigncias, as quais ela no consegue responder ou, ao contrrio, funcionam como um "pedido" para que novos desafios lhe sejam oportunizados. A criana "sinaliza" tanto a falta quanto o excesso de estimulao do ambiente.

CAPITULO XIII
PERFIL PSICOEDUCACIONAL REVISADO (PEP-R): ELABORAO DA VERSO BRASILEIRA
Viviane de Leon e Cleonice A. Bosa O Perfil Psicoeducacional Revisado (PEP-R) um instrumento de avaliao da idade de desenvolvimento de crianas com autismo ou com outros transtornos da comunicao. Serve como alicerce para a elaborao de um planejamento psicoeducacional, de acordo com os pressupostos tericos do modelo

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A observao cuidadosa do comportamento da criana, assim como o conhecimento de informaes vindas de vrias fontes, tais como entrevistas, laudos mdicos e psicolgicos, entre outras, so fundamentais para a compreenso do seu funcionamento. No entanto, recomendvel a utilizao de instrumentos de avaliao padronizados, pois estes "situam" a criana em relao a outras da mesma faixa etria cronolgica, oferecendo parmetros de desenvolvimento que emergem numa situao e momento especficos. O PEP foi desenvolvido como fruto de um modelo experimental, entre 1971 e 1976, no departamento de Projeto de Pesquisa em Psiquiatria Infantil, na Universidade da Carolina do Norte, nos Estados Unidos (Schopler & Reichler,1971). Baseia-se numa abordagem desenvolvimentista, isto , parte da premissa que crianas com desenvolvimento tpico ou no, crescem e mudam com a idade. Tem sido usado, por mais de duas dcadas, no programa estadual de atendimento a crianas com autismo ou com transtornos da comunicao, na rede pblica do estado da Carolina do Norte. Sua utilizao tem sido estendida a outros estados norte-americanos e a outros pases, como a Blgica e o Brasil. Sua aplicabilidade clnica tem sido demonstrada, continuamente, desde o seu desenvolvimento (Hvolbaek & Lind, 1991; Lam & Rao, 1993; Panerai, Ferrante & Caputo, 1997; Steerneman, Muris, Merckelbach & Willem, 1997; VanBerckelaer & Van-Duijin, 1993), uma vez que serve como base para o planejamento psicoeducacional individualizado, subseqente, adotado no modelo TEACCH (Leon & Lewis, 1995; 1997), atravs da avaliao de reas do desenvolvimento e da conduta. A verso revisada, PEP-R, foi desenvolvida quase uma dcada aps a verso original e buscou responder demanda de aplicao do teste em crianas em mais "tenra" idade. Isso porque, diante da possibilidade de diagnstico precoce, cada vez mais cedo as famlias tm procurado tratamento. Desta forma, foram adicionados itens para crianas com faixa etria abaixo de dois anos e meio. Alm disso, as reas relativas avaliao de comportamento foram modificadas para satisfazer a atual definio de autismo, suprimindo, por exemplo, o termo "psicose'. Esse termo, freqentemente usado na dcada de 70 para referir-se ao autismo, caiu em desuso, em funo dos critrios atuais de definio e classificao do autismo no DSM-IV e no CID-10, que o situa como um transtorno do desenvolvimento e no como psicose. A rea da imitao composta de 16 itens, os quais avaliam a capacidade de imitar o avaliador em atividades corporais, de manipulao de objetos e de linguagem. A capacidade de imitao tem implicaes para a performance scio-comunicativa, o que a torna especialmente significativa nos transtornos invasivos do desenvolvimento. A rea da coordenao visomotora envolve a integrao olho-mo e habilidades motoras finas, que so essenciais para o desenvolvimento da leitura e escrita. J a rea da percepo, composta de 15 itens que testam o funcionamento das modalidades sensoriais (visual e auditiva), necessrias para que a criana possa selecionar e organizar um estmulo recebido. As reas da coordenao motora fina e ampla avaliam, atravs de 16 e 18 itens respectivamente, habilidades que so pr-requisitos para as atividades de vida diria (AVDs), como, por exemplo, abrir uma tampa, subir escadas e pegar uma bola. Por fim, as reas da performance cognitiva e da cognio verbal, intrinsicamente relacionadas no desenvolvimento do pensamento e da linguagem, so avaliadas atravs de 26 e 27 itens, respectivamente. Envolvem habilidades, por exemplo, para contar e nomear letras do alfabeto, de imitao, de compreenso de conceitos, etc. O PEP-R leva em considerao no somente atrasos do desenvolvimento, mas tambm respostas e comportamentos consistentes com o diagnstico do autismo, como por exemplo, a presena de ecolalia ou maneirismos. Tais comportamentos so avaliados quanto peculiaridade, freqncia, intensidade e durao, com base naqueles itens descritos na Escala de Autismo Infantil (CARS), divididos em quatro reas: relacionamento e afeto, linguagem, respostas sensoriais e interesse pelo material apresentado (Schopler, Reichler & Renner, 1988).

VANTAGENS DO PEP-R E FORMA DE AVALIAO


A cooperao das crianas durante a aplicao do PEP-R possibilitada atravs da minimizao da necessidade da linguagem e de controle do tempo, apresentao de material atrativo e resistente, e flexibilidade em sua aplicao (Mesibov, Schopler, Schaffer & Landrus, 1988, citados em Schopler & cols, 1990). Isto , a maioria das tarefas no depende da linguagem verbal, uma vez que as instrues podem ser demonstradas ou as demandas da tarefa podem ser facilmente apreendidas, mesmo na ausncia de instruo. Citam-se como exemplos de atividades, emparelhar letras ou realizar quebra-cabeas. Da mesma forma, no se utiliza cronmetro ou qualquer outro instrumento formal para gerenciamento do tempo, a no ser um controle do nmero de tentativas da criana para resolver cada tarefa, conforme explicitado em detalhes no manual do PEP-R.

REAS DE AVALIAO
Conforme dito anteriormente, o PEP-R avalia a idade de desenvolvimento em sete reas: imitao, coordenao visomotora, percepo, coordenao motora ampla e fina, performance cognitiva e cognio verbal. Cada rea tem suas provas especficas, totalizando 131 itens.

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O teste envolve materiais padronizados, como encaixes de madeira coloridos, livro de imagens, fantoches, objetos com suas respectivas fotografias, bolinhas de sabo e massinha de modelar. A apresentao de cada item pode ser feita verbal ou gestualmente e, at mesmo, atravs de demonstrao pelo examinador. Tais medidas buscam minimizar a possibilidade da criana no realizar a tarefa, por falta de compreenso das instrues. O examinador observa, avalia e anota a resposta da criana, durante o teste. Para cada resposta, h trs possibilidades de registro: adquirido (a criana realizou a tarefa com sucesso), no-adquirido (a criana no conseguiu realizar a tarefa) e emergindo (a criana conseguiu realizar a tarefa com a ajuda do examinador). Uma resposta com resultado "emergente" significa conhecimento parcial sobre o que necessrio para a realizao da tarefa, de forma bem sucedida. Ocorre quando a criana demonstra certa compreenso sobre o que est lhe sendo exigido, mas necessita de auxlio para que a tarefa seja efetuada completamente. Ou ento, a criana compreende a tarefa, mas a realiza de maneira peculiar. O exemplo a seguir ilustra como os resultados do PEP-R foram utilizados no planejamento psicoeducacional.

Foto 3: Laura deve abrir o frasco, fazer bolhas de sabo e acompanh-las com olhar.

Foto 4: Continuao do item anterior, no qual esto sendo testadas as habilidades da motricidade fina, coordenao visomotora e imitao.

Foto 1: Laura solicitada a nomear imagens (linguagem expressiva).

Foto 2: Laura aponta imagens conforme demanda verbal da examinadora (linguagem receptiva).

Laura uma menina portadora de transtorno invasivo do desenvolvimento, nascida no dia 31 de dezembro de 1989, atualmente com 10 anos e 2 meses de idade. O resultado do PEP-R indicou que a idade de desenvolvimento, na rea de imitao, equivale a 3 anos de idade. Porm, ao considerarmos as respostas emergentes, como por exemplo, imitar seqncia de dgitos e padres rtmicos, a idade alcanada foi de 5 anos e 6 meses. J na rea da percepo, na qual Laura respondeu, positivamente, maioria das provas, a idade de desenvolvimento obtida foi de 5 anos e 3 meses. Contudo, o desempenho na rea da motricidade fina indicou que a idade de desenvolvimento situa-se na faixa de 2 anos e a emergente, na de 3 anos e 7 meses. Assim como na rea anterior, a motricidade ampla tambm apresentou baixa resposta, evidenciada pela idade de desenvolvimento alcanada: 2 anos e 3 meses. J na rea da coordenao visomotora, a idade de desenvolvimento alcanada foi de 3 anos e 4 meses, apontando habilidades emergentes, como copiar linhas e realizar contorno de figuras geomtricas. Isso levou a idade de desenvolvimento emergente, nesta rea, chegar a 4 anos e 4 meses. Por fim, a rea da performance cognitiva e da cognio verbal indicaram idades situadas nas faixas de 3 anos e 3 meses e 4 anos, respectivamente. As respostas

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emergentes, nessa rea, referem-se habilidade para realizar jogo interativo com fantoches, montar uma figura humana e classificar cartes pela forma ou cor, por exemplo. Para que possamos ter uma idia mais clara a respeito do perfil de Laura apresentamos a seguir o grfico final do PEP-R.
Imit. Percep. Mot.F. Mot.A. Coord.V. P.Cog. Cog.V. Mdia

III. REA DA LINGUAGEM RECEPTIVA


1. Seguir instrues de trs a quatro passos 2. Identificar objetos pela sua funo 3. Identificar atributos 4. Identificar o que est faltando 5. Identificar objetos pelo toque

IV. REA DA LINGUAGEM EXPRESSIVA


1. Descrever cenas 2. Responder informaes do tipo: "eu tenho..." 3. Contar experincias recentes 4. Recontar uma histria 5. Responder perguntas a respeito de uma histria

V. REA ACADMICA
1. Treino motor fino 2. Reconhecimento de palavras do cotidiano 3. Reconhecimento da letra inicial 4. Reproduo de palavras do cotidiano 5. Utilizar o calendrio 6. Contar at 10 7. Associar o nmero quantidade (1 at 3) 8. Realizar o contorno de formas e letras 9. Colorir dentro de limites 10. Escrever o seu nome A forma de implementao dessas atividades foi variada e criativa, a fim de respeitar as caractersticas individuais de Laura. Essas reas foram trabalhadas em diferentes contextos de aprendizagem, desde os mais estruturados at atividades mais livres como as de msica, teatro e pintura, atravs de uma rotina previamente planejada e apresentada para Laura sob a forma de uma planilha que ela utiliza com independncia conforme se pode observar nas imagens abaixo:

Como se pode observar, o PEP-R identificou as reas de percepo e da imitao, como sendo as de maior habilidade e as de motricidade ampla e fina, como as mais deficitrias. Portanto, o planejamento psicoeducacional subseqente visou, primordialmente, ao desenvolvimento das capacidades emergentes e de estratgias de apoio para as reas mais comprometidas. Foi composto um curriculum funcional individualizado, envolvendo, por exemplo, imitao de padres rtmicos, montagens com materiais diversos, ou ainda, atividades de colorir dentro de limites e copiar linhas retas e curvas. Mais precisamente, este foi o curriculum desenvolvido para Laura:

I. REA DE PRONTIDO
1. manter o olhar no interlocutor 2. realizar atividades de quatro a seis etapas 3. esperar a sua vez

II. REA DA IMITAO


1. Imitar seqncia de dgitos 2. Imitar padres rtmicos 3. Imitar padres de montagens 4. Copiar linhas 5. Copiar letras

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Na medida em que as atividades vo sendo realizadas Laura vai marcando em sua planilha, aprendendo desta maneira a gerenciar seu prprio tempo de trabalho. As atividades mais complexas so vistas num contexto individual com a terapeuta, sendo as de nvel mdio realizadas independentemente, em dupla ou em grupo, conforme exemplos abaixo:

ADAPTAO DO PEP-R PARA O PORTUGUS


Uma verso traduzida para o portugus do PEP-R j vinha sendo utilizada para fins clnicos, desde 1992. Entretanto, alguns cuidados so fundamentais quando utilizamos em nosso meio, instrumentos desenvolvidos em outros pases. Os critrios de adaptao dos instrumentos, incluindo a traduo, existem para garantir que os mesmos continuem cumprindo a funo para o qual foram concebidos, mesmo aps alteraes em sua forma ou contedo. Quando esses cuidados no so observados, corre-se o risco de se obter um resultado que indica comprometimento, no por inabilidade da criana, mas por inadequao do teste. Nesse sentido, realizamos um estudo piloto, envolvendo dezessete crianas com desenvolvimento tpico, com idades entre cinco e seis anos, a fim de verificar quais seriam as suas reaes ao material e demanda exigida no teste. A anlise desse piloto, bem como a reviso de artigos sobre esse tema, indicaram a necessidade de alteraes de alguns aspectos do instrumento. Essas alteraes, as quais sero abordadas a seguir, foram realizadas com autorizao do autor e envolvem aspectos como traduo de retorno, atualizao e aculturao das figuras contidas no instrumento, de forma a adaptlas a nossa realidade. A acurcia da traduo deste instrumento foi garantida mediante o auxlio de um tradutor bilnge, "cego" verso original, o qual realizou a traduo de retorno do instrumento do portugus para o ingls. Essa estratgia comprovou que a maioria dos itens em portugus correspondia verso original em ingls. Os poucos itens que se apresentaram inconsistentes foram examinados por um segundo tradutor bilnge, alcanando-se assim uma "fidelidade" verso original. Com relao ao material do teste, observou-se que as figuras do livro de imagens, por exemplo, utilizadas para avaliar o desempenho cognitivo e a cognio verbal, eram pouco atrativas para as crianas. A partir disso, todos os desenhos desse "livro", os quais eram em preto e branco, foram substitudos por desenhos coloridos, a fim de facilitar a cooperao das crianas. Algumas figuras mostraram-se de difcil identificao, em funo de sua inadequao cultural. Citam-se como exemplos, a figura que retrata uma cena em que a criana paga a passagem de nibus ao motorista, ou outra em que uma casa est sendo construda sobre uma rvore - situaes tipicamente norte-americanas. Alm dessas, outras imagens foram substitudas por serem provavelmente muito antigas, como o desenho de um ferro eltrico, identificado por 88% das crianas do estudo piloto, como sendo um telefone celular, ou ainda a imagem de um mdico, identificada como "apitador" (rbitro), confor-

Desta forma, a partir da anlise cuidadosa dos dados encontrados a partir do PEP-R que possvel implementar um plano de interveno.

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me ilustrado abaixo. Isso serve como exemplo do risco de se interpretar essas respostas como resultando de dificuldades da criana. Essas imagens foram substitudas por elementos mais atuais e presentes em nossa cultura, conforme exemplos abaixo:

Exemplo 2:

FIGURAS SUBSTITUDAS
FIGURA ORIGINAL Bola de Beisebol Marionete Peru Criana pagando passagem ao motorista Esqui Datilgrafa Girassol FIGURA ADAPTADA Bola de Futebol Rob Galinha Criana pagando passagem ao cobrador Skate Digitadora Rosa

Figura original

Alm disso, outras imagens foram modificadas para se tornarem mais atuais e atrativas, ao mesmo tempo em que se manteve o mesmo objeto, como nos exemplos baixo:

Exemplo 1:
Figura modificada Outra alterao foi quanto s letras do alfabeto, que so apresentadas nas atividades de emparelhamento e cpia. Uma vez que mais fcil reconhecer elementos familiares, passa a ser um problema a apresentao de letras que no so utilizadas em nosso idioma, como por exemplo o "y". Na construo do teste original, as letras no foram escolhidas ao "acaso", mas sim em funo de sua freqncia na lngua inglesa. Portanto, seguindo o mesmo critrio, obtivemos a mdia da ocorrncia das letras em incio e final de palavras, segundo estudo feito por Cavallo na lngua portuguesa (1986) e por Mayzner e Tresselt na lngua inglesa (1965). A comparao da ordem de ocorrncia de letras, em ambos idiomas, permitiu que as letras E, S, H, Y, G, U, V, J, e Z fossem alteradas para A, O, M, U, L, J, H, Z, e X, respectivamente. A verificao da validade e confiabilidade dessa verso em portugus est sendo realizada atravs da avaliao de oitenta crianas, distribudas em trs grupos distintos: crianas com desenvolvimento tpico, crianas com sndrome de Down e crianas com autismo, entre cinco e sete anos de idade. A escolha por esta faixa etria recai sobre a relevncia da performance pr-escolar para o desenvolvimento subseqente. A anlise dos dados ser realizada se valendo de conceitos e tcnicas para a verificao das propriedades psicomtricas da verso brasileira do PEP-R.

Figura original

Figura modificada

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Em resumo, nesse captulo procuramos apresentar a utilidade do PEP-R, chamando a ateno, entretanto, para a necessidade de cautela no uso dos instrumentos desenvolvidos em outros pases. A adaptao de qualquer instrumento requer mais que a traduo, principalmente se envolver o exame de habilidades verbais. necessrio garantir que as propriedades do teste sejam preservadas, levando-se em considerao as possveis interferncias culturais nos resultados. A utilidade do PEP-R para fins educacionais, clnicos ou de pesquisa vem sendo demonstrada de forma consistente, em diferentes estudos. Porm, lembramos que o processo de avaliao do desenvolvimento de uma criana requer mltiplas fontes de informao e observao. preciso que estejamos atentos para as limitaes na obteno de um perfil de comportamento, que emerge a partir de um contexto altamente estruturado e individualizado, como o de situao de "testagem". As demandas e expectativas que fazem parte do dia-a-dia da criana so muito diferentes daquelas de situaes de avaliao e podem revelar potencialidades e/ou dificuldades que dificilmente seriam identificadas fora desse contexto. No podemos esquecer que, numa situao diagnstica principalmente, existe uma criana diante de uma "pessoa estranha", em um "ambiente estranho". letter Frequency Table. Psychonomic Monograph Supplement,1,13, 1965. Pring, L., Hermelin, B., Buhler, M., & Walker, I. . Native savant talent and acquired skill. Autism, 1, 199-214, 1997. Schopler, E., Reichler, R. J., Bashford, A, Lansing, M.D., & Marcus, L.M. Psychoeducational profile revised (PEP-R). Texas: Pro-ed, 1990. Steerneman, P., Muris, P.,Merckelbach, H., & Willem, H. Brief report: Assessment of development and abnormal behavior in children with pervasive developmental disorders: Evidence for the reliability and validity of the Revised Psychoeducational Profile. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27: 177-185, 1997 Van-Berckelaer-Onnes, I., & Van-Duijin, G. A comparison between the Handicaps Behavior and Skills Schedule and the Psychoeducational Profile. Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 263-272, 1993.

Endereo para Correspondncia


Rua Vicente da Fontoura, 909 / 309, Cep:90630-001 Porto Alegre - RS. E-mail: deleonv@yahoo.com

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
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CAPITULO XIV
CARACTERSTICAS PSICOLGICAS DOS PORTADORES DA SNDROME DE ASPERGER
Celiane Ferreira Secunho A Sndrome de Asperger um quadro clnico que se caracteriza pelo isolamento social, conduta excntrica, prejuzo no desenvolvimento afetivo, nas habilidades sociais comportamentais e de comunicao. Segundo Lorna Wing, a Sndrome de Asperger e o Autismo apresentam a seguinte trade em comum no diagnstico: (1)Severo prejuzo nas relaes sociais (2)Severa dificuldade de Comunicao (3)Ausncia de atividade imaginativa

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A Avaliao psicolgica da criana com Sndrome de Asperger conduzida de acordo com cada criana, sua faixa etria e o seu grau de dificuldade de contato. A princpio, existem critrios bsicos a serem utilizados no tratamento, que vo sendo adaptados de acordo com o grau de desenvolvimento de cada criana. Vrios aspectos da avaliao de Sndrome so levantados no Psicodiagnstico, mediante escalas de desenvolvimento e testes, porm o exame psicolgico mais importante composto de trs etapas: (a) Observao livre (no dirigida): De acordo com dados da primeira entrevista realizada com os pais, informaes sobre o nvel da conduta da criana so obtidas e a sala de atendimento organizada. Se a criana muito agitada, a sala oferece um nmero menor de estmulos como objetos e brinquedos. Na observao livre, a criana , ento, colocada num contexto organizado e fica livre na sala, sendo suas condutas observadas e registradas. Busca-se registrar: Fala e comunicao verbal; Contato visual e interao; Contato fsico; Interesse pelos brinquedos; Habilidade motora; Tipo de interao com a psicloga; Capacidade de atender a pequenas ordens; Capacidade de responder perguntas simples. (b) Observao Semi-estruturada (com objetivos de estabelecer contato) Aqui so usadas escalas de avaliao com objetivo de levantar dados de rea especfica, tais como: nvel de compreenso da linguagem, expresso verbal e habilidades motoras, entre outras. Alm disso, tenta-se um contato visual, verificando-se se a criana atende e olha ao ser chamada. Verifica-se, tambm, se capaz de responder questes sobre sua identidade, nome e idade. (c) Observao Estruturada Esta realizada com o objetivo especfico de tentar conseguir uma relao, apesar da recusa da criana. Nesse caso, so usados recursos diversos como sentar com a criana frente um espelho, dar modelos para serem repetidos, segurar sua mo, tentar desenhar, colorir. Oferecer modelos verbais atravs de bichos ou fantoches, sempre buscando uma resposta interativa. A observao costuma ser baseada em roteiros como critrios para o Diagnstico da Sndrome de Asperger (Szatmari, e Col. - 1989). Segundo o referido roteiro, deve-se investigar: 1. Isolamento (ao menos dois itens) no tem amigos ntimos evita os outros no demonstra interesse em fazer amizades um solitrio 2. Prejuzo na Interao Social (ao menos um item) procura os outros somente para satisfazer as suas necessidades socialmente desajeitado respostas inapropriadas aos colegas dificuldades em perceber os sentimentos dos outros no se importa com os sentimentos dos outros 3. Prejuzo na Comunicao No Verbal (ao menos um item) pobres expresses faciais no entende as expresses faciais dos outros no consegue se comunicar pelo olhar no olha para os outros no utiliza gestos com as mos para se comunicar movimentos so amplos e desajeitados aproxima-se (fisicamente) demais dos outros 4. Fala Peculiar (ao menos dois itens) anormalidades na inflexo fala demais fala muito pouco falta de sentido na conversao uso idiossincrtico de palavras padres repetitivos de fala 5. No se enquadra nos critrios do DSM-IIR para o diagnstico do distrbio autista. Cristopher Gillberg (1995), por sua vez segue a utilizao de seis critrios elaborados a partir do DSM-4: 1- Isolamento social, com extremo egocentrismo, que pode concluir: falta de habilidade para interagir com seus pares falta de desejo de interagir apreciao pobre da trana social respostas socialmente imprprias 2- Interesses e preocupaes limitadas: mais rotinas que memorizaes relativa exclusividade de interesses aderncia repetitiva 3- Rotinas e rituais repetitivos, que podem ser: auto-impostos impostos por outros 4- Peculiaridades de fala e linguagem, como: possvel atraso inicial de desenvolvimento, no detectado consistentemente linguagem expressiva superficialmente perfeita prosdia mpar, caractersticas peculiares de voz compreenso diferente, incluindo interpretao errada de significados literais ou implcitos

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5- Problemas na comunicao no-verbal, como: uso limitado de gestos linguagem corporal desajeitada expresses faciais limitadas ou imprprias olhar fixo peculiar dificuldade de ajuste a proximidade fsica 6- Desajeitamento motor: pode no fazer necessariamente parte do quadro em todos os casos. Para a avaliao do nvel de inteligncia de crianas com uma conduta mais calma, que conseguem entender e seguir ordens, a partir de seis anos de idade, tem-se utilizado o WISC (Wechsler - Escala de Inteligncia para Crianas). Esse teste oferece resultados quantitativos em QI, como tambm permite fazer uma rica anlise das respostas, gerando assim, muitos dados qualitativos. No sub-item compreenso as respostas tendem a nos dar elementos que evidenciam a dificuldade nas relaes sociais, por envolver questes pragmticas. Outros sub-intens do WISC que tambm oferecem dados para uma tima anlise qualitativa so: arranjo de gravuras e cdigos. Os itens informao e vocabulrio, os resultados so na mdia, porm com respostas e comentrios muito peculiares. Como por exemplo: um menino de dez anos, ao concluir o teste WISC, disse: Esse trabalho s de adivinhaes. A partir dos dados colhidos das observaes do exame psicolgico e dos resultados do WISC, pode-se concluir sobre o diagnstico e o nvel de funcionamento da criana, o que facilita o planejamento de condutas teraputicas a serem tomadas. Certos aspectos psicolgicos da conduta da criana com Sndrome de Asperger so muito evidentes, como a comunicao no verbal, que pouca desenvolvida, com ausncia de expresso facial, a mmica pouco presente, como tambm a existncia de certa incapacidade de externar sentimentos de raiva, medo, angstia e situaes emocionais da vida diria. O uso de gesticulao feito de modo inadequado, variando entre muito exagerado em alguns aspectos, e muito contido em outros. A linguagem falada surge na poca esperada, porm com caractersticas especficas, tais como: fala ecollica, esteriotipias verbais, inverso pronominal, velocidade, entonao, inflexo e volume alterados. O contedo da fala, s vezes, pouco coerente, muito repetitivo ou ilgico. s vezes enfoca um nico tema de maneira muito repetida. Um menino de doze anos, por exemplo, falou um ms sem parar em casa, na escola e no consultrio sobre o filme Titanic. A dificuldade de entender e codificar smbolos no verbais e expresses faciais outra caracterstica da Sndrome. A habilidade e coordenao motora nessas crianas tende a apresentar alteraes, atraso na marcha, movimentos descoordenados e desajeitamento, com inabilidade em jogos que requerem destreza motora, assumindo uma postura e modo de andar estranhos. s vezes, apresenta movimentos estereotipados e repetitivos com o corpo ou com algum membro (a mo flapping), exemplo: uma menina da quinta srie disse: A empregada falou que quem balana o lpis louca. Quando eu fico nervosa, eu balano o lpis e fico rodando as mos. Em alguns casos, a coordenao motora fina tambm pouco desenvolvida, com certa inabilidade para escrever e desenhar. Outra caracterstica a a u s n c i a d e conhecimento, de regras e normas sociais, o que dificulta a interao social que fica bastante prejudicada pela falta de habilidade de compreender e usar as regras e normas do convvio dirio. Para essas crianas, essas regras so muito complexas, como tambm se observa nelas a vontade de se ausentar do contato social. Apresentam limitaes para entender gestos, dicas, postura, contato e proximidade no relacionamento com as pessoas do sexo oposto. So criaturas sensveis, percebem suas limitaes e ficam retradas frente crtica de suas condutas, podendo mesmo vir a apresentar condutas bizarras e anti-sociais. Um adolescente de dezesseis anos, por exemplo, observou no recreio da escola atitudes amorosas (beijos e abraos) entre colegas namorados, e concluiu que ele poderia tocar, beijar e abraar qualquer colega. No conseguiu entender que era necessrio um envolvimento amoroso. Foi bastante rejeitado pelos colegas e taxado de tarado. A atitude repetitiva, estereotipada e a resistncia mudana so caractersticas constantes na conduta dessas crianas. Para elas, a rotina, a mesmice so fundamentais, o seu mundo, o seu habitat natural devem ser mantidos inalterados. Tendem a ficar bastante confusos fora do seu contexto familiar ou escolar. Pequenas mudanas trazem grandes alteraes de conduta. Certo dia, coloquei gel em meu cabelo e mudei o penteado: a cliente no quis entrar comigo na sala e dizia Essa no a Celiane, esse cabelo no da Celiane. Tambm muito complicado quando trocada a recepcionista do consultrio. Um menino de quatro anos repetia de modo ansioso: A Francisca foi embora, agora tem uma moa nova!. As habilidades e interesses dessas crianas so muito desenvolvidos, com condutas precoces em certas atitudes e aspectos deficitrios em outras tarefas. A memria uma das reas privilegiadas. Elas tendem a memorizar detalhes sobre temas de seu interesse, pesquisam e repetem sobre o tema horas seguidas. Um garoto de quatro anos sabe, por exemplo, reconhecer e nomear uma infinidade de dinossauros. A conduta e o desempenho na escola apresentam algumas caractersticas especficas. Devido as limitaes nas relaes interpessoais, essas crianas so tidas como esquisitas e estranhas pelos colegas. Exemplo: uma menina de doze anos disse: O pessoal da escola me falou que eu tinha todos os parafusos a

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menos, e fama de abibolada, eu respondi que no sou doida, sou estranha e diferente de vocs. Quando apresentam algum interesse especfico, eles passam a ser respeitados pelos colegas, suas habilidades incomuns. Esse foi o caso de um garoto de oito anos que conhecia com detalhes todas as capitais da Europa, costumes, vegetao e clima. Outro se destacou na turma na poca da copa do mundo, por desenhar de cor todas as bandeiras. Tambm, s vezes, as crianas so criticadas e rejeitadas pela inabilidade de entender e usar as regras de convvio social, como no exemplo de um menino da stima srie que comia o lanche dos colegas sem autorizao dos mesmos. Outro, insistia em usar o banheiro das meninas, ele no entendia porque os banheiros eram separados por sexo. A dificuldade em lidar com a censura frente sexualidade outra dificuldade. No sabem diferenciar uma atitude afetiva de um carinho ertico. No descriminam local, contexto nem a pessoa no investimento da sexualidade. A grave incapacidade de interagir socialmente o problema bsico dessa Sndrome. Existe a vontade de interagir e comunicar, porm no dispe de habilidade para desenvolver essas funes a contento. H uma tendncia em evitar interaes sociais espontneas, e a inabilidade de manter uma simples conversao. Willians relata: Eu posso aprender a lidar com uma dada situao em um contexto, mas falho quando confronto em outro contexto. Tal afirmao tem apoio em Bowler ao dizer que os indivduos com Sndrome de Asperger conseguem competncia para mentalizar, mas so incapazes de aplicar o conhecimento adquirido por causa de um dficit psicolgico primrio, por exemplo, uma menina de onze anos disse: quarenta colegas na sala, cada um com seu anjo, eu falei Jesus, ser que no est muito apertado no!?. O fato tende a ficar mais evidente na adolescncia, na tentativa de contato com o grupo. Uma menina de treze anos falando do seu fim de semana. Afirmou que: Dizem que todos tem um anjo da guarda, o meu anjo me avisou, eu sabia que ele no estava com boas intenes, talvez me quisesse fazer uma proposta indecente. Se ele tentasse me agarrar eu gritava e chamava ele de tarado e tentava morder ele e dar uma cotovelada naquilo dele. Essa foi a resposta desta garota frente ao interesse de um colega em ficar (namorar) com ela. Fica, pois evidente como ela percebeu de modo distorcido o interesse do garoto. Atitudes estranhas e falta de senso comum so observadas com freqncia. Um rapaz de vinte e um anos, ao ficar com raiva jogou fora seus objetos pessoais , como a sua loo ps-barba. Certo dia brigou com o irmo e colocou fogo na cortina do quarto do mesmo. A incapacidade de atribuir um estado mental ao outro e a falta de empatia so uma constate na conduta. Uma adolescente no conseguiu perceber a ansiedade e tristeza da irm na vspera de uma operao cirrgica da me. incapaz de entender a tristeza da outra pessoa. Baron-Cohen, em seu livro faz a seguinte pergunta: A criana autista tem uma teoria da mente? A resposta negativa justificada pela incapacidade de desenvolver padres de representaes simblicas e de meta representaes. A incapacidade de ler a mente do outro de sentir o que o outro est sentindo e s levar em conta a realidade. So incapazes de inferir a partir dos sentimentos e expresses das outras pessoas. Como tambm, ter representao de estados mentais epsitmicos como: pretender, sonhar, imaginar, conhecer, acreditar, decepcionar e adivinhar. Uta Frith (1992) classificou a Sndrome de Asperger como um tipo de autismos e afirma que, mesmo havendo uma melhora no quadros, as caractersticas bsicas se mantm, ou seja, as alteraes na socializao, na comunicao e na imaginao. Segundo ela, as criaturas com Sndrome de Asperger, apesar das anormalidades de sua existncia, podem cumprir seus papis sociais com a comunidade, especialmente se encontrarem compreenso, amor e algum que lhes d uma direo. A distino entre autismo e Sndrome de Asperger no universalmente aceita. O quadro de autismo e Sndrome de Asperger tem similaridades nos quesitos de diagnstico, diferenciando apenas nos seguintes fatores: Na Sndrome de Asperger a memria privilegiada e os aspectos cognitivos e da linguagem no apresentam atraso. A importncia de um diagnstico diferencial entre Autismo e Sndrome de Asperger muito importante para fundamentar o plano de tratamento como tambm arriscar um prognstico.

ANEXO:
SUGESTES DE COMO CONDUZIR MELHOR AS CRIANAS COM SNDROME DE ASPERGER 1) Procurar na medida do possvel manter uma rotina (hora/atividades/local/objetos); 2) Manter condies de certa estabilidade evitando muitas transies com freqncias (mudar de escola, empregadas, tipo de alimentos); 3) Oferecer um ambiente previsvel, e com segurana (evitar surpresas); 4) Evitar situaes de esperas prolongadas (causa ansiedade, choro, e crises de agressividade); 5) Visar gradativamente ir ampliando a gama de interesses que tende a ser restrito e repetitivo (brinquedos/comidas/objetos); 6) Explicar com clareza as idias implcitas que eles no conseguem entender; 7) Facilitar, oferecer ajuda nos contatos e interaes sociais (dar modelo de brincadeiras); 8) Dar oportunidade de mostrar suas habilidade, suas reas mais bem desenvolvidas; 9) Ajudar na seqncia de uma conversao,

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quando for observado certa repetio ou colocaes fora do contexto social; 10) Minimizar situaes onde eles apresentam situaes inapropriadas de estranheza ou excentricidade; 11) Dar oportunidade de se organizarem evitando serem tachados de nerds facilitando um melhor convvio em alguma atividade em grupo; 12) Aproveitar seu nvel normal de inteligncia e linguagem e oferecer tarefas que possa desenvolver com sucessos e em conseqncia ser melhor aceitos; 13) Evitar que os colegas os enganem pois so facilmente passados para trs; 14) Ficar atenta a sua fala, pois o discurso bom, porm o contedo da comunicao pobre; 15) Ensinar regras sociais simples, aquelas que as demais crianas aprendem sozinhas; 16) Evidenciar as metforas que eles no captam (explicar a piada); 17) Dar modelo de interao social, apresentar o colega, conduzir uma pequena conversa; 18) Explicar eles quando apresentarem uma resposta inadequada uma situao social, que envolve uma emoo que ele no foi capaz de entender; 19) Sugerir famlia que os ajudem melhorar sua performance de coordenao motora geral; 20) Treinar na rea de educao fsica; 21) Evitar competies na medida do possvel; 22) Ajudar a desenvolver jogos que visam melhorar habilidades motoras; 23) Oferecer atividades de artes, visando melhorar coordenao motora fina; 24) Prevenir situaes de possveis estresse visando evitar exploses de raiva e choro; 25) Evitar situaes surpresas, prevenir preparar para mudanas e situaes novas; 26) Ensinar as regras de modo claro e adaptar a regra a necessidade especfica daquela criana; 27) A equipe da escola dever ser orientada sobre as peculiaridades dessa criana (professor de msica/educao fsica, pessoal da segurana/ limpeza); 28) Ficar atento a mudanas de comportamento, condutas depressivas, isolamento, mutismo ou crises agressivas Em alguns casos necessrio encaminhar para ser medicado; 29) Oferecer atividades especficas que visa facilitar a interaes social em caso de muito isolamento, contratar um amigo qualificado (auxiliar teraputico); 30) Oferecer um modelo de rotina diria em casa e na escola, evitar rigidez e condutas repetitivas; 31) Encorajar nas amizades, nas pequenas iniciativas de contato social; 32) Enfatizar junto aos colegas ou primos suas habilidades; 33) Oferecer estmulos visuais como mapas, esquemas, eles so hbeis nesta rea; 34) Procurar usar tcnicas acadmicas visando diminuir a alienao e instabilidade; 35) Ensinar a eles como melhorar expressar seus sentimento de medo e suas ansiedades; 36) Dosar as cobranas, organizar planos de estudos e tarefas, criando rotina sem sobrecargas, passo a passo; 37) Oferecer ajuda sistemtica nas tarefas que exijam raciocnio abstrato, o aprendizado deles essencialmente concreto ( na matemtica); 38) Ajudar a desenvolver aspectos da compreenso, pensamentos verbais, abstraes e fantasias; 39) Fazer paralelo entre mudanas no tempo e no humor, mas emoes. Dar exemplo: alegria / tristeza / raiva / prazer / amor; 40) Dar modelos de solues de problemas, passo a passo, problemas de matemtica e problemas da vida diria; 41) Saber perceber a diferena entre seu timo nvel de leitura e sua fraca capacidade de interpretao e compreenso; 42) Oferecer explicaes mais concretas. Dar exemplos a situaes muito abstratas; 43) Falar, explicar sobre sentimentos, diferentes emoes, alegria numa festa, tristeza numa doena ou morte; 44) Ensinar sobre comportamentos em diferentes locais: igreja / festa / escola / parque...; 45) Ficar atento a sua falta de ateno, chamar para atividade, motivar voltar atividade; 46) Evitar situaes repetitivas e estereotipadas, ensinar a brincar de faz de conta. 47) O educador fundamental como modelo, ser calmo e afetuoso; 48) Definir com clareza noes de propriedade o meu, o seu, o nosso; 49) Enfatizar, clarificar as regras do jogo; 50) Ensinar ou mesmo treinar normas sociais, o que certo, o que errado, o que pode, o que no pode; 51) Enfatizar explicaes sobre aspectos ligados a censura. Conduta adequada, ao lugar certo. (principalmente condutas sexuais , exemplo masturbar em pblico); 52) Oferecer na medida do possvel um ambiente de trabalho estvel, quanto local / horrio / tarefas e pessoas;

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. American Psychiatric Association Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM IV). Porto Alegre, Artes Mdicas, 1995. 2. Arajo, CA O processo de individuao

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no autismo. So Paulo: Memnon, 2000. 3. Frith, U. Autism and Asperger Syndrome. Cambridge, Cambrige University Press, 1992. 4. Schwartzman, J.S. Assumpo Jr., F.B. Autismo Infantil. So Paulo, Memnon, 1995. Rosemberg, R Escalas de Diagnstico cap.05 5. Schwartzman, J.S. Sndrome de Asperger. Temas sobre Desenvolvimento, v.1 n.2; 19-21, 1991. 6. Wing, L Aspergers Syndrome: a clinical account. Psycol. Med. vol.11;115-29, 1981. 7. Bauer, S 1995. Asperger Syndrome New York. Traduo: www.autismo.med.br. 8. Willians K. Understanding the student with Asperger Syndrome: Guidelines for teachers. Focus on Autistic Behavior v.10 n.02, 1995. Traduo: www.autismo.med.br. 9. BaronCohen S. Understanding other Minds. New York Oxford University Press. Cap. 18, 1993. 10. Gillberg, C. Autism and Pervasive Developmental Disorder Journal of Psychology and Psychiatry, Vol.31, No. 1; 99-119. manej-la e quais suas conseqncias psicolgicas e sociais .Abordaremos os aspectos gerais ,com relao s condutas sexuais patolgicas ou socialmente inadequadas, visto que a maioria dessas condutas podem estar presentes em quase todas as categorias diagnsticas dos TIDs. Lamentavelmente existem poucos trabalhos sobre este tema na literatura mundial ,portanto teremos algumas limitaes ao abord-lo.

DEFINIO DOS TIDs


Segundo a classificao internacional de doenas (CID 10,1992) o individuo portador de TID apresenta uma srie de sintomas englobados nas seguintes categorias: a) distrbios da interao social, b) distrbios da comunicao c) estereotipias e rituais. A qualidade dessas condutas anormais acaba sendo um aspecto invasivo nas mais variadas situaes , podendo ocorrer em diferentes graus . Na grande maioria das vezes, o distrbio se manifesta antes dos trs ou quatro primeiros anos de vida e, com raras excees , essas condies podem se manifestar aps os cinco anos de idade. muito freqente , mas no em todos os casos, haver um dficit intelectual , entretanto esses transtornos so diagnosticados em termos de comportamento, que avaliado pela defasagem em relao ao desenvolvimento normal . (ainda no h um consenso quando subdiviso desse grupo de TID). Essas caractersticas podem interferir dramaticamente nas suas relaes afetivas e sociais. Como a sexualidade est intimamente relacionada s categorias afetivas e sociais, factvel supor que a maioria destes indivduos apresenta problemas tanto intrnsecos quanto extrnsecos no que se refere a essa esfera. Os distrbios classificados como TID so : Autismo infantil, Autismo atpico, Sndrome de Rett, Outro transtorno desintegrativo da infncia, Transtorno de hiperatividade associado ao retardo mental e movimentos estereotipados, Sndrome de Asperger e Outros transtornos invasivos do desenvolvimento.

Celiane Ferreira Secunho secunhocf@terra.com.br

Endereo para Correspondncia


SHLS 716 bloco E sala 606, Asa Sul Centro Mdico de Braslia, Cep: 70390-700

CAPTULO XV
SEXUALIDADE DOS PORTADORES DE TRANSTORNOS INVASIVOS DE DESENVOLVIMENTO
Roberto Antonucci

ASPECTOS BIOLGICOS DA SEXUALIDADE NO INDIVDUO PORTADOR DE TID


Segundo Haracopos e Pedersen (1992) e Percy, o desenvolvimento biolgico da sexualidade humana depende basicamente de dois processos diretamente relacionados: crescimento orgnico e o processo de maturao, que esto ligados ao desenvolvimento do sistema nervoso, metabolismo e secreo de hormnios.Na adolescncia h um aumento da secreo de hormnios sexuais e conseqentemente ocorre o aumento dos impulsos sexuais.Nesse contexto, necessrio fazer uma ressalva com relao poca em que as condutas sexuais se manifestam no desenvolvimento da sexualidade humana de forma geral, ou seja, desde a mais tenra infncia at a matu-

INTRODUO
Neste trabalho enfocaremos questes que dizem respeito manifestao da sexualidade no indivduo portador de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (TID); como ela ocorre,como

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ridade plena. Podemos observar com muita freqncia, condutas masturbatrias em crianas de 2 ou 3 anos de idade , com ou sem distrbios psiquitricos .A manifestao dessas condutas, nesta faixa etria pode ser completamente normal, desde que no ultrapasse certos limites de freqncia , intensidade e durao . Atravs dos estudos mencionados acima, embora no versem sobre todos os quadros clnicos dos TIDs, podemos deduzir que , na maioria dos casos, o desenvolvimento biolgico da sexualidade no afetado. Entretanto, pode haver alguma leso , distrbio gentico, ou funcional, do sistema endcrino desses indivduos , que pode a afetar o desenvolvimento da sexualidade. Alm disso, importante lembrar que grande parte dos TIDs so submetidos a tratamento medicamentoso, com objetivo de suprimir ou minimizar condutas inadequadas, tais como: auto e heteroagressividade, hiperatividade, estereotipias etc. No obstante, estes medicamentos interferem diretamente no impulso sexual e afetividade, podendo ter conseqncias inibitrias sobre a libido, ereo e ejaculao . ASPECTOS SOCIAIS A primeira das trs categorias principais do TID o Distrbio da Interao Social. evidente que dentro desta categoria encontramos numerosos sintomas, tais como: dificuldade em aceitar mudanas na rotina diria, muitos apresentam resistncia ao contato fsico, embora alguns possam tolerar algum contato dependendo do momento, de quem o toca e da intensidade e durao . Em outros casos , o individuo quer abraar ou agarrar uma ou vrias pessoas , de maneira invasiva e fora de contexto , geralmente sem percepo do sentimento alheio . A agressividade (chutes,mordidas, socos , tapas , belisces,puxar os cabelos ,cuspir, etc.) tambm pode ser um distrbio social importante , que muitas vezes causada por uma pequena frustrao ligada a alguma atividade da vida cotidiana e, outras vezes ocorre sem uma causa aparente. Pode-se dizer que a impossibilidade de estabelecer empatia ou perceber o sentimentos alheios so alguns dos pontos marcantes da personalidade de muitos desses indivduos. Em outras palavras, eles no conseguem se colocar no lugar de outra pessoa .A habilidade de imaginar o que se passa na mente do outro no faz parte do repertrio social desses indivduos(Frith,1989). Esta inabilidade afeta diretamente tanto a capacidade de perceberem os sentimentos, necessidades e desejos alheios, como tambm os seus prprios. De certa maneira isso afetar significativamente a possibilidade de compreenderem e respeitarem uma srie de regras sociais. A Segunda categoria: Distrbios da Comunicao. Todos sabemos que se no houvesse comunicao entre as pessoas no haveria possibilidade de organizao social. Pois bem, praticamente todos os indivduos portadores de TID apresentam distrbios da comunicao, que podem variar desde um isolamento e mutismo absolutos at um desenvolvimento da comunicao muito prximo do normal, sendo que este ultimo uma ocorrncia rara. Alguns indivduos no se comunicam nem verbalmente nem atravs de gestos, parecem estar completamente indiferentes ao que acontece ao seu redor. Outros, apesar do mutismo, acabam apontando para as coisas que desejam, estabelecendo assim algum tipo de comunicao intencional. Uma parte significativa utiliza pessoas como se fossem ferramentas, para obter o que deseja. Eles podem apresentar ecolalia, repetindo exatamente o que lhe perguntado ou dito, ou apenas as ltimas palavras. Certas vezes podem repetir discursos que ouviram h horas ou dias, geralmente com grande preciso. Para a maioria dos autores a conduta ecollica parece no ter o intuito de estabelecer comunicao com o interlocutor. Em outros casos criam palavras novas (neologismos), e discursos incoerentes ou ininteligveis; essas so situaes mais raras , e quando ocorrem, so mais freqentes nos casos de Outro transtorno desintegrativo da infncia.

ASPECTOS PSICOLGICOS
DESENVOLVIMENTO PSICOLGICO NORMAL O beb nasce como um ser indiferenciado. Nos primrdios do desenvolvimento psicolgico no h diferenciao entre o eu e o outro. A relao com a me ocorre basicamente atravs de aes reflexas, predominando a necessidade de satisfao imediata. O eu, vai constituindo-se gradativamente e, cada vez mais, vai podendo conter seus impulsos. A satisfao de necessidades vai podendo ser postergada paulatinamente de acordo com as possibilidades do mundo exterior. Aps um longo processo de interao com ambiente, o indivduo atinge a maturidade plena, para ter uma vida totalmente independente de outras pessoas (Antonucci, 1999) . DESENVOLVIMENTO PSICOLGICO PATOLGICO A maior parte dos indivduos portadores de TID apresenta um desenvolvimento biolgico normal da sexualidade. Entretanto, no desenvolvimento psicolgico ocorre uma srie de alteraes que se manifestam na conduta e podem variar de intensidade e freqncia, dependendo do grau de distrbio e do nvel intelectual. Em alguns deles predomina a necessidade de satisfao imediata dos prprios impulsos. Segundo Haracopos e Pederson (1989), em outros casos, a capacidade de conter os impulsos sexuais e agressivos rudimentar, havendo pouca ou nenhuma autocrtica. Pode ocorrer tambm uma distoro da percepo da realidade, bem como capacidade limitada ou ausente de fantasiar ou imaginar, assim como ansiedade ligada ao sentimento de excitao sexual, associaes bizarras e pensamento concreto.

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Outro distrbio da linguagem freqente, principalmente nos portadores de autismo e autismo atpico, a inverso pronominal, em que eles trocam eu por ele para referirem-se a si mesmos. Grande parte deles no mantm contato visual, ou quando isso acontece, o olhar parece atravessar as pessoas. A terceira categoria: Estereotipias e Rituais. Estes comportamentos estereotipados e ritualizados podem ser: girar objetos, abanar as mos, mexer os dedos das mos ou o corpo de forma rtmica e estranha, andar na ponta dos ps, apego no apropriado a objetos, restrio da variedade de alimentos ingeridos. Tambm podem estar presentes risos imotivados ou descontextualizados, agressividade e destrutividade. De qualquer forma, essas condutas podem ser freqentes ou intermitentes. As condutas presentes nesta ltima categoria tambm dificultam as interaes sociais e a comunicao. claro que de muitas maneiras essas trs categorias esto entrelaadas e imbricadas.Neste trabalho , elas foram separadas apenas para facilitar o raciocnio e a classificao, todavia, fcil compreender que h uma grande relao de interferncia entre elas. importante ressaltar que todos estes sintomas descritos nas trs categorias so extremamente importantes para que se faa o diagnstico de TIDs. Entretanto, no necessrio que todos eles estejam presentes em cada indivduo, mas sim, um certo nmero de sintomas de cada uma das trs categorias. CONDUTAS SEXUAIS SOCIALMENTE INADEQUADAS Um grande nmero desses indivduos masturbase em pblico, sendo essa conduta mais freqente em indivduos de baixo nvel intelectual. Segundo Haracopos & Pedersen (1992) a masturbao tambm mais freqente em mulheres do que em homens. Isso talvez possa ser explicado por ser a excitao sexual masculina muito mais evidente do que a feminina e, portanto, mais repreendida, uma vez que parece incomodar muito mais socialmente. Alm disso, muitos adolescentes e adultos, alm de utilizarem as prprias mos, utilizam tambm objetos especficos para se masturbarem como: travesseiro, cinto, bandagem,bola e outros objetos de plstico e de metal. Entre as vrias dificuldades inerentes a esses quadros clnicos, destacam-se duas muito importantes: a impulsividade e as limitaes cognitivas.A impulsividade impede o controle de comportamentos socialmente inadequados, mesmo que o indivduo tenha uma noo clara das regras sociais. Uma conduta inadequada tal como agredir fisicamente algum da famlia ou instituio, pode ocorrer motivada por uma situao de frustrao comum da vida cotidiana, como, por exemplo, desligar a televiso para ir tomar banho ou dormir. Uma outra situao, ainda ligada impulsividade, freqentemente observada em escolas especiais e instituies que lidam com esses pacientes , geralmente o rapaz tocar os seios ou as ndegas de uma colega ou algum da equipe tcnica sem seu consentimento prvio, mesmo tendo conscincia de que no deveria faz-lo . As limitaes cognitivas impedem a compreenso das regras sociais, bem como, de suas prprias emoes e condutas. A falta de compreenso destas emoes e sensaes corporais acaba causando medo e ansiedade. Para boa parte desses indivduos, so freqentes as associaes sexuais bizarras com objetos, tais como: lmpada, galocha e bola. Alguns deles no diferenciam graus de parentesco, podendo agarrar ou tocar nos genitais de pessoas da famlia, da escola ou desconhecidos, de forma indiscriminada. ALGUMAS POSSIBILIDADES DE MANEJO Para podermos manejar as condutas sexuais indesejadas , precisamos observar alguns aspectos , tais como: quando ocorrem, em que contexto, em que lugar, qual a freqncia, e principalmente tentar descobrir qual o estmulo (interno ou ambiental ) desencadeante da conduta em questo. A partir desses dados , estratgias podem ser cridas para tentar evitar ou modificar tal conduta. Para esses tipos de problema, as tcnicas mais indicadas so as de modificao de comportamento. A partir da compreenso dos problemas de comportamento sexual desses indivduos , temos uma chance razovel de ajud-los . As questes a serem consideradas so; quando determinadas condutas so realmente um problema para eles (sofrimento emocional, dores fsicas ou leses, ou assdio e /ou molestao de terceiros em relao a eles e vice versa), ou quando a manifestao sexual desses indivduos nos incomodam do ponto de vista moral ou religioso .Discutiremos aqui algumas condutas sexuais dos portadores de TID que podem vir a ser um problema para eles ou para quem os assiste ou ainda para ambos os grupos . MASTURBAO A masturbao a principio uma conduta natural, que faz parte da sexualidade humana (Gauderer,1997), sendo assim, desde cedo a criana descobre que estimular os genitais com a mo ,objetos ou pression-los com movimentos intermitentes contra alguma superfcie, muito prazeroso. Pois bem, a masturbao pode ser uma conduta saudvel do ponto de vista biolgico, psicolgico e social, desde que ela no ultrapasse certos limites , tais como: forma, freqncia, intensidade e durao. De modo geral ela se manifesta de forma mais intensa na adolescncia , em ambos os sexos. Estudos recentes tm demonstrado que a masturbao a conduta

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sexual mais comum (Percy, sd) (Bourgondien, Reichle& Palmer, 1997) dos TID, mais especificamente, nos casos de sndrome de Rett e de autistas adultos. Essa conduta uma necessidade biolgica, portanto no se deve reprimi-la, mas seria aconselhvel restringi-la a locais e horrios reservados (quando isso for possvel), como por exemplo o quarto ou banheiro, bem como tentar estabelecer dois ou trs perodos dirios (de quinze a trinta minutos, mais ou menos, dependendo da necessidade de cada caso), e orient-los ou ensin-los a se auto satisfazerem completamente, reduzindo assim a frustrao e conseqentemente os comportamentos agressivos. Quando eles aprendem a se masturbar eficazmente, atingindo o orgasmo, diminuem o tempo de auto manipulao, conseqentemente acabam tendo mais tempo para atividades sociais e educacionais (Detmer,Dalrymple&Sinex,1991). Alm disso, aconselhvel educ-los ou trein-los a cuidar da prpria higiene ntima. Se mesmo assim, a conduta masturbatria ocorrer intensamente, sugerimos que se tente introduzir alguma atividade fsica ,tal como correr , caminhar alguns quilmetros, nadar ou qualquer outra que consuma bastante energia. Se nenhum desses manejos forem eficazes, ser preciso verificar (quando possvel ) se a masturbao est sendo realmente eficaz, em outras palavras se se est atingindo o orgasmo ou no, seno ser aconselhvel que algum da famlia, de preferncia do mesmo sexo do paciente ou aluno, orientasse-o novamente em como faz-lo. Em ltimo caso, aps tentarmos todas possibilidades de manejo ambiental, sem sucesso, resta-nos solicitar ao mdico que acompanha o caso, medic-lo (a) com algum frmaco que diminua a libido. No raro, que esses indivduos utilizem objetos para masturbaremse, desde almofadas ou travesseiros, o que muito comum, at bolas de futebol , lmpadas, embalagens de desodorante, xampu ou similares, canetas, ou at capas de chuva e bandagens (Haracopos e Pedersen,1992). Neste contexto, devemos ter em conta que, salvo os objetos que possam causar laceraes fsicas, como lmpadas ou outros objetos cortantes ou pontiagudos, os outros podem ser utilizados normalmente, dentro de um contexto e higiene adequado. Quanto s situaes de masturbao em pblico, muito freqente nos casos de sndrome de Rett (Perce,sd ), como tambm em casos de Autismo e Autismo atpico, com srias limitaes cognitivas e ou com grau de isolamento severo, recomendamos a utilizao de tcnicas de modificao de comportamento. TOCAR AS PESSOAS DE FORMA SEXUALIZADA Essas condutas so muito freqentes em escolas e instituies de tratamento dessas pessoas. s vezes os portadores de TID se excitam tocando ou tentando tocar sem consentimento em partes do corpo de pessoas da equipe tcnica, de outros pacientes ou alunos da instituio ou escola que freqentam. As partes do corpo preferidas so as ndegas , seios, vagina, pnis, cabelos, pernas e ps .Pode acontecer de o individuo apenas olhar fixamente para uma das partes do corpo j mencionadas e ficar bastante excitado e tocar- se em suas prprias partes ntimas. Obviamente esses comportamentos so indesejveis socialmente, portanto,quando no for possvel a essas pessoas, a compreenso dos limites e regras sociais, e nem para a equipe evitar determinados estmulos, recomendamos que se utilizem tcnicas j citadas anteriormente. OUTRAS CONDUTAS SOCIALMENTE INADEQUADAS Em seu livro intitulado Uma Menina Estranha: Autobiografia de uma autista, Temple Grandim, uma americana, portadora da sndrome de Asperger, Ph.D. em Zootecnia, relata um episdio ligado sua vida sexual. Quando ela ainda era pr adolescente, comentou com uma colega na colnia de frias que ouviu os meninos dizerem, enquanto a observavam: Nem adianta olhar para ela. No tem peito nenhum. A palavra peito tinha um sentido pejorativo , era um palavro naquela poca e contexto, mesmo assim, Grandim, gostou ouvi-la, e passou a repeti-la compulsivamente o tempo todo. Ela mesma diz, que se tornou sua palavra favorita naquela poca. Esse comportamento fez com que ela fosse advertida vrias vezes pela direo daquele estabelecimento. MENSTRUAO No inicio da adolescncia, medida que a atuao dos hormnios (estrgeno e progesterona) aumenta no organismo, o corpo comea a se transformar. A menina comea a crescer e ganhar peso rapidamente. Comeam a surgir os primeiros plos pubianos e axilares, como tambm o aparecimento gradual de pequenos seios, alm das primeiras acnes no rosto. Nessa poca, surgir um corrimento vaginal de colorao branca (leucorria), que faz parte do amadurecimento normal da sexualidade feminina . Em geral, essas so as transformaes fsicas mais comuns, que antecedem a primeira menstruao (menarca), que pode ocorrer entre os 9 e 16 anos, e normalmente ocorre ao redor dos 13 anos de idade (Percy, sd 1). Isso significa o ingresso no longo perodo reprodutor da mulher que, via de regra, durar at a menopausa (por volta dos quarenta e poucos anos). Os perodos menstruais regulares ocorrem entre 26 e 30 dias, todos os meses. Muitas moas portadoras de TID no falam, ou no conseguem expressar seus sentimentos e comunicar dores fsicas . Nos perodos que antecedem a menstruao, elas podem ficar agitadas , irritadas ou at mesmo agressivas, devido s clicas prmenstruais. Outro fator importante que pode justificar a mudana de humor e comportamento a tenso pr-menstrual. Atualmente existem vrios medicamentos, para resolver ou aliviar esse tipo de problema, nesses casos sugerimos que se oriente a

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famlia a procurar um ginecologista. Quanto aos aspectos psicolgicos dessa fase da vida da menina ou moa , propomos que a me, ou alguma outra mulher da famlia , explique , mostrando em seu prprio corpo, o que ocorre durante o perodo menstrual, para que a futura moa comece a se preparar emocionalmente . NAMORO O namoro uma possibilidade muito remota, porque a maioria dessas pessoas, apresentam transtornos do desenvolvimento cognitivo e emocional. Essas dificuldades interferem na percepo e controle das prprias emoes, sentimentos e desejos . Alm disso, de modo geral, elas tm ou podem ter enormes dificuldades em entender os sentimentos e necessidades de outras pessoas . Um exemplo claro dessa falta de empatia uma frase dita por Temple Grandin: Eu me sinto como uma antroploga em Marte, referindo-se a si mesma , no meio das pessoas ditas normais (Sacks, 1995) .Em alguns casos , esses indivduos parecem no sentir falta de um relacionamento amoroso , em outros, embora exista o desejo, falta-lhes a habilidade para isso. Outro exemplo dessa falta de habilidade descrito por Donna Williams(1999), uma autista australiana, sobre as frustraes de sua prpria experincia amorosa, no eplogo de seu livro intitulado Like Colour to Blind . Finalizando, quando ocorre algum tipo de relao amorosa ,ela tende a ser entre os prprios portadores de TID; alm disso, geralmente, uma relao efmera ou ainda estereotipada, tentando imitar o modelo dos relacionamentos ditos normais. RELAES SEXUAIS Uma pergunta muito comum, normalmente feita pelos familiares dos TIDs, se se deveria introduzir o rapaz na vida sexual plena, de outra forma, seria ou no aconselhvel lev-lo a um prostbulo, ou contratar uma garota de programa. Essa uma questo bastante polmica e certamente no h uma resposta simples . Na nossa opinio, de modo geral a resposta no; claro que pode haver raras excees. Contudo, a experincia tem demonstrado que, ao resolver-se um problema, criam-se vrios outros. Se para a imensa maioria dos TIDs complicado entender as inmeras regras sociais bvias, no seria difcil imaginar o que poderia acontecer com as regras implcitas e muitas vezes subjetivas, que podem variar de um contexto a outro. Apenas para exemplificar, citaremos dois episdios que ocorreram e foram relatados por famlias que tentaram resolver o problema dessa forma . Um rapaz autista de 17 anos foi levado a uma casa de massagem ( nome genrico de prostbulo ) pelo pai, porque seus parentes observaram que ele se masturbava muito. Esse jovem teve sua primeira relao sexual, aparentemente sem problemas e com as devidas precaues (usou preservativo, colocado pela parceira ). O problema surgiu alguns dias depois, quando o rapaz tentou agarrar a amiga da irm, uma adolescente de 15 anos de idade. Nos dias que se seguiram, vrios outros incidentes foram acontecendo, com colegas da escola, alm de outros, em lugares pblicos. Seus pais ficaram desesperados com a situao e, com a ajuda de profissionais, tentaram diversas formas de manejo, mas no obtiveram xito . O rapaz teve que ser medicado para que se diminusse seu apetite sexual . evidente que esse jovem, no tinha condies de discriminar o contexto do prostbulo do da vida cotidiana .Alm disso, existem muitos outros casos de TDI, em que o indivduo (rapaz ou moa) sente atrao sexual por qualquer pessoa, sendo incapaz de discernir, sexo, idade, grau de parentesco e/ou contexto social. Sendo assim, a estratgia utilizada para se resolver um suposto problema ou incentivar o ingresso do rapaz na vida sexual plena, o que seria relativamente comum entre os adolescentes normais de classe mdia no Brasil, via de regra no funciona com o portador de TID. Um outro relato de um rapaz de 19 anos, portador de Autismo atpico, com habilidades sociais relativamente bem desenvolvidas que, com a anuncia de seus pais, foi levado a uma casa de massagem por seu irmo, 3 anos mais velho do que ele.Naquele dia, tudo ocorreu conforme o esperado. Nos dias que se seguiram, o rapaz no parava de falar sobre sua namorada. Queria encontr-la novamente de qualquer maneira . Ele no conseguia entender o que tinha acontecido entre ele e a garota. Para ele, o que ocorreu, tinha sido uma relao de namoro, e no uma relao comercial. Acreditamos que todo esse sofrimento poderia ter sido evitado se o rapaz no tivesse sido exposto a essa situao. Quanto s famlias das pessoas do sexo feminino, portadoras de TID , no conhecemos nenhum relato do desejo delas introduzirem suas respectivas moas numa vida de atividade sexual plena . Apesar de nunca termos tido contato com tais situaes, acreditamos que possam existir famlias mais liberais, que tenham tomado estas atitudes . Todavia , importante ressaltar que muitas das nossas atitudes com relao s atividades sexuais de indivduos excepcionais ,podem estar carregadas de preconceitos morais e religiosos, alm do medo de suas conseqncias. Todos esses problemas ligados sexualidade devem ser avaliados com o mximo de iseno possvel, tendo-se como meta principal, proporcionar aos portadores de TID, a melhor qualidade de vida que pudermos . Para isso, devemos considerar , todas as potencialidades e limitaes de cada indivduo em particular, pois um manejo ou soluo de um determinado problema, que funcionou com uma ou algumas pessoas, no necessariamente servir a todas. Mesmo assim, a experincia tem mostrado que, ao invs de tentar proporcionar um relacionamento sexual, artificial (pago) entre duas pessoas , seria melhor ensina-los a se auto satisfazerem sexualmente .Entretanto , se um

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relacionamento sexual surgir naturalmente entre os prprios TIDs, no haveria problemas, desde que isso ocorresse dentro de um contexto socialmente adequado e se ambas as famlias estivessem de acordo , tomando as devidas precaues , principalmente em relao aos mtodos anticoncepcionais e doenas sexualmente transmissveis . MOLESTAO A molestao sexual a maior preocupao dos pais dos portadores de TID. De modo geral as famlias temem que as meninas ou moas sejam molestadas por pessoas do sexo oposto, e que os meninos ou rapazes sejam molestados por pessoas do mesmo sexo(Ruble&Dalrymple, 1993). Haracopos e Pedersen (1992) relatam que, das 27 mulheres autistas que compunham a amostra de sua pesquisa, apenas uma delas teve relaes sexuais com um rapaz normal. Segundo Phyllis Percy (sd 2) as portadoras de sndrome de Rett, quando esto sofrendo agresso ou abuso sexual, podem passar a apresentar alguns sintomas, tais como: masturbao excessiva, esfregar-se e soltar pequenos gritos excessivamente, afastamento, freqentes infeces genitais, perda de apetite, agitao, irritabilidade e agressividade. Acreditamos que alguns desses sinais de uma possvel molestao, tambm, devam estar presentes nas meninas e moas, que compem as outras categorias diagnsticas dos TID . GRAVIDEZ Apesar de a gravidez ser uma possibilidade aparentemente muito remota entre os TIDs, parecenos um tpico importante a ser abordado, mesmo que, para a maioria das famlias dessas moas, essa situao parea ser uma realidade muito distante , com a qual nem precisariam se preocupar. Embora a gravidez seja um fenmeno raro entre as portadoras de TID, h pelo menos um caso na literatura, descrito por Engerstrom (sd) uma mdica sueca, sobre uma mulher de 26 anos, portadora da sndrome de Rett, que deu luz a uma menina em julho de 1989. Essa mulher foi estuprada por um integrante da equipe tcnica da residncia abrigada, onde ela vivia. Se pensarmos na vulnerabilidade dessas meninas e moas que, na sua maioria, no teriam conscincia clara de estarem sendo molestadas sexualmente e mesmo que a tivessem , seria muito difcil, ou no teriam condies de identificar e denunciar o agressor, concluiremos que elas so presas fceis, para muitos indivduos perversos (muitas vezes ,parentes ou pessoas prximas da vtima e da famlia, como no caso citado), que aparentam ser pessoas plenamente normais. MTODOS ANTICONCEPCIONAIS Os mtodos anticoncepcionais mais comuns, tais como; preservativos, tanto masculinos quanto femininos, bem como as plulas e diafragmas, no Nessas quase duas dcadas de trabalho clnico e institucional, deparamo-nos com vrios problemas ligados conduta sexual dos portadores de TID, em que utilizamos algumas abordagens teraputicas (ambientoterapicas e tcnicas comportamentais)para resolv-los ou minimiz-los. No obstante, para uma parcela significativa deles, no obtivemos sucesso. Em casos mais complicados tivemos que solicitar a ajuda de psiquiatras e neurologistas, introduzindo tratamentos medicamentosos, para minimizar ou eliminar tais problemas. Ainda assim, obtivemos xito em apenas alguns casos, e na maioria deles resolvamos um problema e crivamos outros, principalmente com relao aos efeitos colaterais de certos medicamentos psiquitricos. Portanto, lamentamos no poder fornecer todas as respostas e solues para esses problemas. seriam recomendveis aos portadores de TID, porque alguns demandam um certo controle sobre a prpria impulsividade, e outros como a plula demandam disciplina diria. Tanto para o rapaz quanto para a moa, existem solues radicais como a vasectomia e histerectomia respectivamente . Porm, atualmente existem solues mais simples e menos invasivas, principalmente para as moas ,tais como: a Depoprovera e Tricilon, que so injees de hormnio, que devem ser aplicadas a cada trs meses, alm disso 70% das mulheres tm a menstruao suspensa depois de um ano. Uma outra possibilidade a Mirena, trata-se de mtodo similar ao DIU (dispositivo intra-uterino) . Esse novo dispositivo tem a forma de T, e colocado no colo do tero, ele faz com que, aproximadamente 50% das mulheres deixem de menstruar ao longo dos seis primeiros meses de uso. Esse contraceptivo tem validade de cinco anos, como colocam Petta, Bahamondes e Siervo Neto, citados por Pastore (2001). Essas medidas, se tomadas, poderiam resolver dois problemas : o da menstruao, nos casos de falta de autonomia em relao aos cuidados pessoais, e tambm os casos de gravidez no desejada. evidente, que todas essas sugestes devem ser discutidas com o ginecologista (ou urologista para os rapazes), ele que vai examinar a paciente, e discutir com a famlia o procedimento mais adequado para cada caso. LIMITAES CLINICAS

CONCLUSO
A partir de todos os dados expostos, podemos concluir que os indivduos portadores de TID, alm de apresentarem condutas sexuais socialmente inadequadas, algumas delas estranhas e bizarras, tambm so incapazes, ou tm dificuldades enormes de estabelecerem um contato ou relacionamento sexual e afetivo com qualquer outro indivduo. Isso ocorre geralmente no por falta de desejo , mas pela inabilidade para conduzir tal contato de forma satisfatria.

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Pelo menos numa das categorias diagnsticas dos TID, esse fato foi demonstrado atravs de dois grandes estudos catamnsicos com 159 autistas adultos, onde se constatou que no houve nenhum casamento e nenhum relacionamento ntimo entre eles, somente alguns casos de amizade ( Kanner 1972). Alm disso , em relao sndrome de Rett , tambm no h registros ou observaes , que evidenciem algum tipo desejo sexual ou amoroso direcionado a outras pessoas , o que geralmente ocorre com essas meninas e moas , a auto estimulao . Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamentos da CID 10: Descries clnicas e diretrizes diagnsticas.Porto Alegre: artes mdicas, 1993. 13. Pastore,K. O fim daqueles dias .Rev . Veja, ano 34.No. 40 .p.126-127, 2001. 14. Percy, P.(sd 1 ). A aproximao da menarca (1 Menstruao ) e quando pode ser esperada. http:/ /www.ribas.com.br (abre-te). 15. Percy, P.(sd 2 ). Sndrome de Rett:Maturidade sexual. http://www.ribas.com.br (ABRE-TE). 16. Ruble, L. A .&Dalrymple,M.S.(1993). Social/ Sexual Awareness of Persons with Autism: A Parental Perspective . Archives of Sexual Behavior, Vol.22, No. 3. P.229-240. 17. Sacks, O. Um Antroplogo em Marte: sete histrias paradoxais .So Paulo: Companhia das Letras, 1995. 18. Williams, D. Like Colour to the Blind: Soul searching and soul finding .London. Jessica kigsley Publishers, 1999.

Endereo para Correspondncia


AL. dos Tupiniquins No 1211, Apartamento 44, Cep: 04077-003, Moema, So Paulo - SP. email. Antonucc@gdv.com.br

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CAPTULO XVI
ASPECTOS FAMILIARES DO PORTADOR DE TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO
Prof. Dra. Maria Helena Siqueira Sprovieri O estudo da dinmica familiar, exerce um fascnio sobre a autora, tornando-se um desafio, ao longo da minha vida profissional. A complexidade das relaes familiares reveladora das mais e significativas caractersticas da personalidade humana e, portanto tema de estudo e pesquisa. O estudo das famlias cujos filhos apresentam transtornos no seu desenvolvimento, foco de interesse no meu trabalho como terapeuta familiar. A doena orgnica infantil, traz diferentes formas de reaes familiares, conforme confirma a literatura nos trabalhos de Konstantareas & Homatidis (1991). Enquanto, os estudos de Powell et al.(1992) enfatizam a importncia de variveis como estresse, aspectos financeiros, relao conjugal, alteraes emocionais e quadros depressivos que disfuncionam as famlias, dificultando inclusive o encaminhamento de questes relativas diagnostico e ao tratamento. As teorias mais recentes valorizam dimenses biolgicas e fsicas do organismo e do ambiente, alm de caractersticas psicossociais do sistema familiar, vistas e valorizadas em vrios grupos profissionais, como o de Bell (1979), cujo ponto de vista deve ser

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


considerado quando se trabalha essas famlias. Esse ponto de vista tambm confirmado por Kato (1994) em recente trabalho de pesquisa realizado em nosso meio, quando conclui: o contexto tem importncia partir do diagnstico. H evidncias suficientes comprovando que o sistema familiar deve ser considerado como unidade de cuidados profissionais em seu sentido mais amplo, segundo afirmam Assumpo & Sprovieri (1991), que analisam as mudanas no trabalho da equipe multidisciplinar, em clnica de psiquiatria infantil e da adolescncia. As reaes iniciais dos pais passa a ser vista em sua forma ampliada por estudiosos que exploram a existncia do sistema familiar disfuncional e funcional, e buscam tratamento clnico visando a restabelecer o estado de equilbrio e sade, como relatam Konstantareas & Homatidis(1991). Os tericos em sistemas familiares entre eles: Minuchin (1982), Packman (1988), e Sluzky (1991, enfatizam as influncias cruzadas do sistema familiar como exercendo poderosa ao em seus elementos. Mudanas, por menores que sejam, em qualquer parte do sistema familiar, afetam sua totalidade e demanda manobras de adaptao para viver um novo estado de equilbrio dinmico. O nosso trabalho clnico com essas famlias confirmam as influncias cruzadas assim como nossas pesquisas, Sprovieri, (1988) A famlia representa, a matriz de identidade do indivduo, o sistema nucleador de experincias do ser humano, responsvel pelo crescimento e pelos nveis de desempenho ou falha. Portanto, constitui a unidade bsica de doena ou de sade, segundo Ackerman(1986). A famlia do portador de transtornos invasivos do desenvolvimento tem sido objeto de alguns estudos, entre eles os de Cohen & Warren (1985), Trute (1988), cujo objetivo se prende melhor forma de compreender o sistema relacional para ajud-lo a superar os problemas de inter-relacionamento ou, ainda, para facilitar a convivncia. Pesquisadores, como Fisman & Wolf (1991) acompanham as mudanas no sistema familiar quanto estruturao da unidade familiar, principalmente no que se refere ao desempenho de papis e efeitos psicolgicos sobre os pais de crianas com transtorno de desenvolvimento, revisando e discutindo novas descobertas em seu trabalho com essas famlias luz da nova viso dos profissionais que trabalham em psiquiatria. Aps a dcada de 1960, com os primeiros trabalhos de terapia familiar de Bateson (1971), explicitada a teoria da comunicao com nfase na importncia das relaes complementares em famlias de pacientes psiquitricos. A comunicao patolgica entre dois ou mais elementos do grupo familiar pode leva-los a adoecer. Na mesma linha de pesquisa, Minuchin (1975), desenvolve um modelo de funcionamento familiar, usado para identificar os efeitos da doena crnica, de um dos elementos na famlia como um todo. Esse estudo refere-se s crianas asmticas e anorticas. Estudando apenas pais de crianas com transtorno de desenvolvimento e usando grupo de controle assintomtico, De Meyer (1979), refere-se extensivamente condio de mes da amostra pesquisada. Elas eram as nicas em quatro grupos de pais a terem elevados escores de depresso na escala MMPI. Seu estudo inferiu que a idade das crianas afetava o grau de estresse, e as mais velhas foram observadas como as mais estressantes. Outros trabalhos, entre eles o de Marcus (1987), parecem pontuar que pais de crianas com transtornos de desenvolvimento, so mais sujeitos a quadros depressivos. Aqui os pais so atentos e influenciados por caractersticas inerentes ao problema de seus filhos ( aspecto fsico, agitao, balanceio de corpo) apontadas por eles, como fatores que desgastam a relao do dia a dia. Portanto, evidente que as caractersticas de uma criana-problema causam impacto negativo em seus pais e familiares. Devemos colocar que os problemas de uma criana com transtornos invasivos do desenvolvimento, no s dela mas da famlia, escola, comunidade e sociedade que com ela interagem ao longo do desenvolvimento. Os padres de relacionamento interpessoal e social dessas famlias disfuncional e contribuem para a reduo na competncia para cuidar da criana, conforme afirma Cummings et al. (1966). O ciclo vital dos pais profundamente afetado em funo dos atributos de seus filhos. A condio de pais propicia aos adultos oportunidades de enriquecimento de suas identidades, ensejando a afirmao concreta de sua capacidade de gerar, por crescente nvel de auto-conhecimento propiciado pela vivncia dos papis parentais, aproximao de seus ideais e possibilidade de acompanhar o desenvolvimento de sua prole, o que proporciona gratificaes afetivas imediatas, ao lado de ampla gama de dificuldades e dilemas observados quando ocorre um fato inesperado como a doena infantil limitante. Dessa maneira, vicissitudes da paternidade e maternidade so reconhecidas por Kazak (1987), como um conjunto de influncias muito poderoso sobre a sua personalidade durante o seu ciclo vital, e tambm no ciclo vital da famlia uma vez que esses caminham junto. Tais mudanas influenciam a interrelao dos pais com seus filhos, definindo os padres interacionais. Foi encontrada ao longo do ciclo vital da famlia uma auto culpa materna no comprovada pela limitao e a definio, por parte da me, sobre o fato, de uma catstrofe familiar. Tal fato confirmado em nossa experincia profissional no trabalho clnico com essas famlias.

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Autores como Parke (1981), e Mash (1984), elaboram trabalhos nos quais comentam excessivamente a depresso reativa de muitos pais de crianas incapazes. De fato, baixo autoconceito tem sido relatado para caracterizar a auto-apreciao de muitos excepcionais, independentemente da relao com uma prvia psicopatologia. Evidentemente nem todos os estudos relatam menor autoconceito dos pais das crianas com problemas do que os normais. O nascimento de uma criana diferente o ponto significativo do estudo de Rutter, citado por Konstantareas (1991), o qual refere o grau de responsabilidade que os pais se atribuem ou os eventos externos a eles que no podem controlar. Aplicando questionrios, encontrou que um fator externo foi associado ao maior estresse nas mes de crianas incapazes de aprender, mas somente quando provinham de alto nvel scio econmico, resultado no-bvio. As influncias atribudas ao estresse parecem complexas e permanecem inexploradas em diferentes populaes de crianas e pais. A atribuio de eventos externos ultrapassa o controle pessoal dos pais e implica a tendncia geral de sentirem impotncia com relao aos fatos da vida. A partir desses dados, pode-se considerar que os transtornos invasivos do desenvolvimento traz consequncias aos familiares e portanto, problemas na dinmica familiar dos pais de seus portadores, uma vez que a sua educao e seu processo de socializao cabe famlia independentemente de processos de habilitao e tratamento. Sendo os transtornos invasivos do desenvolvimento uma doena crnica, exige da famlia uma srie de mudanas no seu dia a dia para absorver em sua dinmica um elemento com tal limitao. As leituras realizadas, justificam nossa preocupao em chegar compreenso do que se denomina famlia. O conceito importante pois nesse grupo especfico que se estrutura o nosso trabalho, ao estudar e pesquisar os padres interacionais frente aos transtornos invasivos do desenvolviemtnto. De acordo com Da Matta (1987), uma reflexo mais crtica sobre a famlia permite descobrir que entre ns, ela no apenas uma instituio social capaz de ser individualizada, mas constitui tambm e principalmente um valor. Assim, a famlia um grupo social, bem como uma rede de relaes. Funda-se na genealogia e nos elos jurdicos, mas tambm se faz na convivncia social intensa e longa. um dado de fato da existncia social e tambm constitui um valor, um ponto do sistema para o qual tudo deve tender. Famlias so estudadas nos vrios segmentos da cincia em diferentes dimenses espao-temporais e, possivelmente, nenhum estudo esgotar o assunto ou fornecer respostas para todos os questionamentos. Para efeito de nosso estudo e trabalho, embasouse na definio de famlia de Wynne (1984), centrada na prtica da terapia familiar, que o nosso interesse ao falarmos de aspectos familiares das crianas com transtornos invasivos do desenvolvimento. Para o autor, a constelao familiar disponvel, para uma terapia familiar exploratria, aquela em que, entre os seus elementos, h uma ordem de relaes contnuas e significativas emocionalmente, e do nosso ponto de vista nesse contexto que atuamos. Pster (1981), argumenta que uma teoria sobre famlia deve levar em considerao sua anlise no nvel psicolgico, no nvel da vida diria e, em ltimo na relao entre famlia e sociedade. A famlia recebe da sociedade a incumbncia de educar filhos para satisfazer a sociedade em que est inserida. A sociedade exige dos elementos do grupo familiar competncia para agir em sociedade. A terapia familiar pensa nas relaes do grupo familiar, segundo a teoria de sistemas, pode-se dizer que , nele, o comportamento de cada um dos elementos independente do comportamento dos outros. O grupo familiar pode, ento, ser visto como um conjunto que funciona como totalidade e no qual as particularidades dos membros no bastam para explicar o comportamento dos demais. Assim, a anlise de uma famlia no a somatria das anlises de seus elementos individuais. Os sistemas interpessoais, como a famlia, podem ser encarados como circuitos de retroalimentao, dado que o comportamento de cada pessoa afeta e afetado pelo comportamento de cada uma das outras pessoas. No sistema familiar tal fato significa que cada membro do sistema influncia os outros, sendo ao mesmo tempo influenciado. Essas influncias mtuas so o cotidiano da vida familiar. As desordens do desenvolvimento da criana afetam a famlia em muitos aspectos, inclundo canais de relao com os sistemas com os quais se relaciona circularmente. Assim, nesse captulo, pretende-se verificar os efeitos dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento das crianas nos pais e em suas relaes. Tambm, entend-lo do ponto de vista do contexto da famlia como experincia pertinente ao grupo familiar, considerando-a um sistema que se inter-relaciona com sistemas mais amplos da comunidade, da sociedade e da cultura O diagnstico de um filho com transtorno invasivo do desenvolvimento visto como um momento de crise e de luto, posto que ocorre um desequilbrio entre o ajustamento necessrio e os recursos imediatamente disponveis para lidar com o problema. O impacto da doena do filho sobre os pais provoca uma demanda sistmica de ordem emocional na famlia e relacional, alm daquilo que a mesma pode dar conta, sem que seja preciso recorrer ajuda externa, relata Knobell (1986). Portanto o desequilbrio desse e de outros momentos no ciclo vital da famlia vm da necessidade de continuar desempenhando os diversos papis, com a sobrecarga do problema da criana com transtorno invasivo do desenvolvimento, as necessidades e reaes dos demais elementos da famlia, agravados pelas reaes prprias sintomatologia do sentimento de perda individual e familiar.

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A reorganizao familiar s poder se dar aps a superao do momento crtico, que no tem tempo definido, pois depende de cada caso e de como a famlia reage a tais situaes, as quais em si s, dificultam a mudana adaptativa situao problema. Para conviver com a sua nova realidade a famlia necessita rearranjar o sistema familiar e, como consequncia, construir um novo nvel de equilbrio. Assim, importante considerar que esse impacto no somente imediato descoberta do problema, mas pode ser identificado em outros momentos do ciclo vital do indivduo e da famlia em diferentes comportamentos ou formas de reaes, como poderemos verificar mais adiante. Portanto, ao se avaliar o funcionamento familiar a partir das mais diversas queixas, necessrio pensar clinicamente sobre elas, analisando a possibilidade de serem manifestaes atuais ou de problemas anteriores no resolvidos, que tomam nova forma diante de um paciente definido como problemtico. O impacto de uma doena como os transtornos invasivos do desenvolvimento - que altera o ritmo de desenvolvimento do indivduo visto como luto em vrios autores, como Walsh (1988) e McGoldrick (1991). Os pais anseiam pela criana perfeita, que seja saudvel, vigorosa, esperta e cheia de energia, o suficiente para efetivar os seus sonhos. Quando uma criana nasce com alguma inabilidade, esses sonhos e fantasias podem morrer de forma dolorosa. Raphael (1983) e Bynghall (1991) mostram em prtica clnica, vrias evidncias a esse respeito ao considerarem a famlia como realidade social e no soma de realidades individuais. As variveis que se interpenetram envolvem problemas em diferentes escalas: dificuldades no desempenho de papis familiares e no familiares, sintomas fsicos decorrentes do sofrimento a que so expostos, casos de insnia, depresso e cefalia, falta de um contexto para a expresso de culpa e de raiva. Essas so evidncias dos sentimentos que permeiam as inter-relaes familiares frente as estratgias de enfrentamento a uma doena infantil crnica ou de condio limitante dela decorrente. Bowlby,(1985) demonstra que um indivduo (adulto ou criana ) ao sentir segurana tem menor predisposio a ansiedade e medos crnicos ou agudos do que indivduos inseguros emocionalmente. A possibilidade de a criana tornarse mais independente e enfrentar o mundo surge da crena inconsciente de que pode se afastar porque tem para onde voltar e, em caso de necessidade, com quem contar. A criana torna-se ansiosa e insegura quando adultos no lhe proporcionam a necessria segurana . A criana com transtornos invasivos do desenvolvimento tem um desenvolvimento lento e limitado devido suas condies pessoais e tambm esse processo afetado pelas reaes familiares. Assim, a relao me-criana ou pai-criana no ocorre num vcuo, mas interage com todos os elementos e subsistemas do sistema familiar mais amplo. Este por sua vez, afetado por representaes mentais construdas no passado, ou seja, por famlias de origem e histria de vida dos progenitores da criana. afetado tambm em representaes mentais sobre o futuro. A qualidade do cuidado parental oferecido a uma criana influenciado ainda em inmeras variveis externas famlia ( a situao socio-econmica e cultural), assim como internas ao sistema ( qualidade da relao conjugal). Da mesma maneira, as caractersticas de uma criana doente atuam sobre os demais elementos da famlia. Em nossa experincia clnica constatou-se que famlias incapazes de expressar sentimentos, por medo de fragilizar elementos do grupo ou pelas prprias dificuldades frente ao problema, formam sintomas. Tais sentimentos, devem ser explicitados no mbito familiar, para que possam adquirir novo significado e, se possvel, serem elaborados. A teraputica com a famlia pode facilitar a convivncia com a realidade de pais e irmos de uma criana com transtornos invasivos do desenvolvimento. A reao do pai ou da me tem extrema importncia, pois permite ou no a criana a possibilidade de lidar com sua realidade, mesmo em condies limitantes. Os pais deprimidos frente a situao problemtica, no podem cuidar dos filhos no problemticos da mesma forma que faziam antes. Tentam esconder a sua tristeza, por achar que, para esses filhos uma carga muito pesada. Esclarece-se que essa dinmica, independentemente do caminho tomado, alterada e interfere nas inter-relaes do grupo. Assim, os irmos da criana com transtornos invasivos do desenvolvimento podem sofrer problemas em consequncia dos conflitos emocionais de seus pais. A infelicidade silenciosa traz mais problemas para o ncleo familiar do que a expresso aberta dos prprios sentimentos. Se for possvel estabelecer uma atmosfera de permisso para a expresso da dor e das dificuldades do cotidiano, pode-se estar trabalhando para o equilbrio da famlia. A flexibilidade da famlia ajuda a lidar com a dor e favorece a realizao de tarefas necessrias a adaptao da criana com transtornos invasivos do desenvolvimento. As famlias quando passam por essa experincia ao longo do ciclo vital, tornam-se mais vulnerveis a problemas em sua dinmica. Bromberg (1994) grande estudiosa dos efeitos do luto em famlias e das variveis em sua dinmica, recomenda que sejam traados padres de adaptao perda, como parte de uma rotina de avaliao do funcionamento familiar. As famlias com crianas atpicas tm maiores dificuldades de adaptao ao longo do ciclo vital. Sua avaliao tambm mostra limites pelo prprio desgaste a que se submetem na busca de soluo para o seu problema. Gofman (1981) observou atravs de pesquisa que a posio ocupada na sociedade pelas pessoas e pelas famlias com algum tipo de limitao semelhante a de grupos tnicos menos privilegiados

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e de grupos religiosos minoritrios, cuja limitao afasta as minorias de diversas vias de competio. Segundo Gofman (1981) prprio do estigma difundir-se do indivduo estigmatizado para seus relacionamentos prximos. Portanto a famlia da criana com transtornos invasivos do desenvolvimento ocupa uma posio inferior aquela de que desfrutava anteriormente. As famlias com um elemento limitado tendem a experimentar um sentimento de serem diferentes de outras famlias, de estarem alienadas de um universo de experincias normais, Kato, (1994) As relaes sociais dessas famlias ficam embaraosas e se reduzem, podendo at levar a uma ruptura. Essas famlias sofrem restries em todos os setores da vida. Famlias com tendncia instabilidade emocional, quando descobrem uma imperfeio mais grave em algum dos seus filhos caso dos transtornos invasivos do desenvolvimento tendem a entrar em crise permanente. A famlia tem a tarefa de educar, sustentar, proteger e socializar os elementos do grupo, sendo responsvel pela produtividade desses. A famlia constitui uma instituio social, conforme o j exposto, que busca entender a interao e a dinmica frente aos problemas de desenvolvimento uma vez que esses trazem limites aos portadores, interferindo na sua posio social e no seu estilo de vida, seus relacionamentos internos e vnculos com o mundo externo. O transtorno invasivo do desenvolvimento compromete seriamente o grupo familiar quando esse passa a viver com o problema. As relaes familiares so naturalmente afetadas quando um elemento do grupo apresenta uma doena, explica Shapiro( 1976). As limitaes vivenciadas frente doena levam a famlia a experimentar alguns tipos de limitao permanente, os quais so percebidos na capacidade adaptativa ao longo do desenvolvimento da vida familiar. Os pais de crianas com transtorno invasivo do desenvolvimento, apresentam sentimentos de desvalia por terem sido escolhidos para viver essa experincia dolorosa, segundo afirma Krynski(1969). Segundo Bowlby (1985), o estabelecimento da interao familiar entre a criana com transtorno de desenvolvimento e sua famlia se faz em termos de carncia afetiva. Refere expresses de ressentimento, irritao e raiva como emergncias possveis, alusivas tanto punio quanto s atitudes de ignorar o filho problema. Para Cummings ( 1976), ter um filho problema uma experincia de estresse psicolgico para a me, sendo que ela claramente obtm menor prazer em se relacionar com a criana quando apresenta atraso de desenvolvimento com relao a seus filhos normais. Apresenta relaes ansigenas e depressivas, moduladas com sentimentos de hostilidade, tanto com relao criana quanto com relao aos demais elementos do grupo familiar. O transtorno invasivo do desenvolvimento leva o contexto familiar a viver rupturas ao interromper suas atividades sociais normais, transformando o clima emocional no interior e no exterior. A famlia se une disfuno de sua criana, sendo tal fator determinante no incio de sua adaptao. Os esforos do terapeuta deveriam ser direcionados na ajuda famlia, interpretando melhor as dificuldades da criana. Diante da mudana vivida em seu ciclo vital a famlia deve se reorganizar para cuidar da sua criana com transtorno invasivo do desenvolvimento. As famlias, em geral, no esto preparadas em mltiplos aspectos para enfrentar a sua funo de educar, e ficam mais comprometidos ao enfrentar a experincia de educar crianas com problema. Yarrow e seus colaboradores(1985) relatam que as relaes familiares so afetadas com a presena de uma criana com transtorno invasivo do desenvolvimento. A comunicao conjugal torna-se confusa e, nela, aparece uma carga agressiva. Os papis tem funes trocadas em funo das exigncias do paciente, as regras nessas famlias giram em torno do paciente. Bowen (1978) estudou padres familiares relativos a doena emocional e verificou que os mesmos padres ocorrem em doenas crnicas, incluindo disfunes sociais. Referiu que montante considervel de tenso suficiente para tornar uma famlia disfuncional. Vieira (1983) ressalta a importncia de um posicionamento pautado pela aceitao realstica da situao: aprender a conviver com um filho limitado e limitante; o medo passa a ser uma emoo comum aos pais de uma criana problema; junto com o medo vem a incerteza; com relao criana, ao seu problema e ao seu prognstico, h reaes das pessoas ao terapeuta e a criana, ; incertezas em relao ao futuro. Os seres humanos tm algumas alternativas para superar dificuldades. Podem entrar em contato com problemas e sentimentos, aceit-los e trabalhar com essa realidade. No entanto, podem negar sua existncia e exclu-los da sua vivncia. Pela ltima opo, reprimem os sentimentos e mantm a situao sob controle. Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento em crianas e adolescentes adquirem sua verdadeira dimenso quando relacionados ao sistema familiar, escolar, comunitrio e social. Essa populao como tentamos caracterizar gera crises familiares, em especial quando seus pais no conseguem lidar com seus filhos, a cada fase evolutiva. Muitas vezes esses nos procuram desiludidos com o tempo e os gastos investidos em tratamentos multidisciplinares, queixam-se da dificuldade em entender o problema e lidar com o filho. Em minha experincia clnica, observo que as famlias apresentam figuras parentais que desenvolvem quadros de alcoolismo, ou

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transtornos emocionais severos se alienando do problema, construndo outros fatores de risco. Assim o trabalho com essas famlias deve ser permanente ao longo do ciclo vital da criana e da famlia principalmente nas fases de transio. A proposta teraputica visa diminuir a dor da famlia sensibilizando-a para o tratamento. A vida do ser humano se passa em famlia e em grupo, pois ele um ser social. A experincia de viver em grupo inicia-se na famlia que faz os indivduos sentirem a vida, e esse ngulo determinado por uma instncia social que d contedo aos grupos aos quais pertencem e reunir indivduos em grupos uma necessidade social. Essa necessidade de atuar socialmente para uma famlia com um elemento com transtorno invasivo do desenvolvimento h limites em virtude de seus dficits, que interferem em seu desempenho e capacidade adaptativa. Assim essas famlias interropem suas atividades sociais normais, transformando o clima emocional no interior e no exterior. Os esforos dos terapeutas deveriam ser direcionados na ajuda famlia, interpretando melhor as dificuldades da criana a cada momento evolutivo A aproximao psico-educacional e a interveno tem sido o nosso modelo para assistir famlias com esse tipo de problema, tentando facilitar a adaptao no contexto social dentro de sua realidade. Ao realizar uma explicao do diagnstico de forma realista, observo que as ansiedades confusionais j existentes aumentam. Os sentimentos de frustrao, angstia, raiva, depresso e culpa aparecem. Os sentimentos de vergonha e de incompetncia como pais so mobilizados nos mesmos, devido a culpa, esto presentes manejos educativos inadequados tais como a superproteo ou a rejeio Estas observaes so comuns a muitas famlias, colocados para ilustrar o sentido do trabalho com as famlias. Ao perceber o sistema familiar em dificuldade, iniciamos o tratamento, e esse consiste em tomar atitudes teraputicas com a famlia, que como falamos largamente faz parte do contexto da doena. O trabalho com essas famlias tem como proposta: facilitar o desenvolvimento do doente e de seu grupo, minimizar as dificuldades, muitas vezes intensificadas com fatores emocionais. A interveno teraputica sempre recomendada para preveno de mais problemas. Do ponto de vista global, o fator importante a ser considerado que esse paciente modifica os demais integrantes do sistema relacional familiar. Reforamos esse ponto de vista para facilitar a compreenso do ponto de vista do terapeuta de famlia, num enfoque sistmico. A continuidade e a descontinuidade do desenvolvimento, da criana com transtorno invasivo do desenvolvimento, num enfoque sistmico, decorrem tambm de uma constelao de fenmenos sociais, biolgicos, psicolgicos, pedaggicos e familiares. Tais fenmenos s adquirem o seu pleno sentido quando referidos histria de cada criana, considerando as mltiplas interaes e os conflitos que marcam essa histria. Ao trabalhar com famlias, observamos as esperanas e as desesperanas de seus elementos, bem como os movimentos ascendentes e descententes do grupo familiar frente as presses do regulador social. A sociedade atual competitiva e pragmtica exigindo dos elementos segurana e realizao pessoal sendo esses comandados por um princpio de rendimento. Os pais como responsveis pela manuteno dos filhos sentem-se estressados pelas necessidades de consumo, e mais pesado quando tem que investir na educao de uma criana que no dar retorno. Uma vez debelada a crise inicial tento um trabalho de reorganizar a famlia- segundo idias de Komblit (1984), fazendo intervenes com o grupo todo, no entanto respeitando o ritmo de cada grupo. Os elementos do grupo estaro presentes de acordo com suas possibilidades. O trabalho visa atravs de uma terapia breve, possibilitar a famlia quanto a: 1- estimular a auto- afirmao de cada elemento da famlia; 2- estimular a vida social do paciente e da famlia; 3- regular a auto-estima dos pais decorrente do sentimento de perda e do sentimento de incompetncia; 4- estimular a ateno a todos os filhos, devido aos sentimentos de abandono gerado pelo investimento no paciente; 5- trabalhar a culpa dos irmos; 6- evitar a reorganizao familiar em torno do paciente; 7- ajudar na elaborao dos sentimentos de perda representados pelo fracasso de ter um filho com transtorno de desenvolvimento; 8- enfatizar aspectos sadios da famlia e do paciente, evitando a entronizao como base da vida; 9- criar solicitaes ambientais de acordo com o nvel do paciente; 10- auxiliar no plano de tratamento e mobilizar recursos da comunidade; no sentido de inserir o paciente em instituio especializada; O espao teraputico um lugar onde as angstias podem ser ventiladas, onde vejo todos os elementos do grupo, tentando dar a cada um deles a oportunidade de perceber o seu contexto. As dificuldades especiais de um dos filhos com assiduidade o coloca na posio alvo de preocupao dos pais, e facilmente podem torn-lo o depositrio de outros problemas familiares. A famlia um sistema dinmico no tempo, deve se reestruturar na medida em que seus filhos crescem, a fim de manejar adequadamente as crises normativas ao longo do processo de desenvolvimento dos filhos. Quando as famlias no crescem, e isto pode ocorrer em funo do filho com transtorno invasivo do desenvolvimento, encontramos pautas de comunicao disfuncional, dificuldades quanto a colocao de limites, e limites interpessoais difusos, regras pouco claras para o

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grupo. Assim sendo esta famlia no favorece mudanas., face as demandas internas e externas ao grupo familiar. No grupo essa famlia no favorece o trabalho, e processa pouco as atitudes teraputicas. Ao termino desse captulo, considero necessrio ressaltar que as questes que envolvem as dificuldades da famlia em lidar com seus filhos com transtornos invasivos do desenvolvimento, na medida que afetam o comportamento da famlia, mudando o curso de seu ciclo vital com consequncias negativas, que devem ser avaliadas com extremo cuidado, para que possa ser delineada a interveno teraputica necessria. Para isso, no entanto, fundamental que exista uma atitude em relao ao problema, entendido nesse caso como fator precipitador de dificuldades srias no funcionamento familiar e de reaes individuais que afetam vrios mbitos, como o relacional, o cognitivo, o educacional. Espero que essas reflexes possam contribuir com os pais e profissionais da rea para a importncia da dinmica familiar no estudo de casos de crianas com transtornos de desenvolvimento e suas consequncias, um tema rduo mas que pode provocar mudanas no sentido de uma melhor qualidade de vida dessa populao e suas famlias. Naturalmente, esta reflexo no esgota tema to amplo, nem esse o propsito. Mas ao alertar para uma criteriosa utilizao de etapas de trabalho teraputico, apresento uma possibilidade que poder nortear o trabalho teraputico, dando mais suporte as famlias. As famlias disfuncionais, so mais rgidas e devem ter um trabalho mais aberto, pois essas famlias tendem a desconsiderar a possibilidade de transformao, ficando apenas com o aspecto de repetio de condutas inadequadas, portanto de manuteno do estabelecido. A interveno sistmica usada pelo terapeuta familiar ressalta a importncia de o terapeuta ser considerado um elemento pertencente ao sistema. Dessa forma, ao terapeuta no basta dominar a tcnica, preciso que tenha elaborado suas questes pessoais, no para obter neutralidade ou imparcialidade porque alm de utpicas seriam at mesmo empobrecedoras do processo teraputico que com essas famlias, parece ocorrer ao longo da vida. e envolve toda uma equipe de profissionais. Importante que tcnicos, famlia, escola, comunidade e sociedade estejam presentes nesse processo, mantendo conceitos bsicos: objetivos realistas, experincias positivas, apoio integral, e encorajamento. Assim podemos manter a esperana de estarmos no caminho do crescimento. relaes familiares. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1986. 2. Assumpo, F.B.J. & Sprovieri, M.H. Introduo ao estudo da deficincia mental. So Paulo, Editora Memnon,1991. 3. Bateson, G. A cerimonia de nates. Paris, diteur Minuit,1971. 4. Bell, R.Q. Parent, child and reciprocal influences. Am Psychol, v. 34 p.821-842. 1979. 5. Bowen, M. Family Therapy in clinical pratice. New York, Janson Aroson, 1978. 6. Bowlby, J. Perda. In: Trilogia, apego, perda. So Paulo, Editora Martins Fontes, 1985 7. Bromberg, M.H. A psicoterapia emsituaes de perdas e luto. So Paulo, Editora Psy, 1994. 8. Byng-Hall, J. Family scripts and loss. In: Walsh, F & McGoldrick, M. Living beyond loss: death in the family. New York, WW. Norton & Co, 1991. 9. Cohen,S. & Warren,R. Despite care principles, programes and policies. Austin, Pro ed.,1985. 10. Cummings, S. The impact of the child deficiency on the father, a study of fathers of mentally retarded and chronically ill children. Am.J. Orthopsy, v. 46, p. 246-255. 11. Cummings, S. Bayley, H. & Rie,H. Effects of the childs deficiency on the mother. A study of mother of mentally retarded, chronically ill and neurotic children. Am.J. Orthopshych. V.36, p. 595-6o8, 1966. 12. Da Matta,R. A famlia como valor: consideraes no familiares sobre a famlia brasileira. In Pensando a famlia no Brasil. Rio de Janeiro, Espao e Tempo, 1987. 13. Demyer, M.K. Hingitgen, J.N. Infantile austism reviewed: a decade of research. Schizophrenia Bulletin, v. 7, n 3 p.49-66,1981. 14. Fisman, S.N. Wolf. L.C. & Noh, S. Marital intimacy in parents of exceptional children. Can J. Psychiatry, v. 34, p. 519525, 1991. 15. Goffman, E. Estigma: notas sobre a manipulao da identidade deteriorada. Rio de Janeiro, Editora Zahar, 1985. 16. Kato,R.F. A famlia diante da cronicidade de uma doena infantil. So Paulo, Tese (doutorado) Pontifcia Universidade Catolica.S.P. 1994 17. Kasak, AE. Families with psysically, handicapped children social ecology and family systems. Fam.Proc., v 25, p.265-291, 1986. 18. Knobel, M. Orientao Familiar. So Paulo, Papirus,1992. 19. Konstantareas,M. & Homatides, S. Effects of developmental desorder on parents: Theorittical and Applied Considerations. The Psychiatric Clinics of North America, v. 14, n. 1, 1991. 20. Kornblit, A Somtica familiar. Barcelona: Editorial Gesisa, 1984. 21. Krynski, S. Deficincia Mental. Rio de Janeiro, Editora Zahar,1969. 22. Marcus, L.M. Patterns of coping in parents of psychotic children. Am J. Orthopsychiatrry, v. 47, p. 388, 1987. 23. Mash, E. Families with problem children. In

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


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CAPTULO XVII
O QUE NEUROPSICOLOGIA
Rosana Soares de Melo Lima Neuropsicologia uma cincia que se dedica a estudar a expresso comportamental e cognitiva nas disfunes ou leses cerebrais (Lezak, 1983). Analisa as relaes entre comportamento, cognio e o funcionamento do sistema nervoso tanto em condies normais quanto patolgicas . Aps a guerra surge a necessidade de diagnosticar e mapear danos cerebrais de soldados e a necessidade de reabilitao. Origina-se ento uma demanda crescente por programas neuropsicolgicos. O termo neuropsicologia surge no incio do sculo XX com Willian Osler (1913). Mas seu maior desenvolvimento ocorre em meados da dcada de 40. A neuropsicologia moderna, pode-se considerar ento, comea com Hebb (1949), Lashley (1960) e Luria (1966) e desenvolve-se a partir da convergncia da neurologia e da psicologia (principalmente a psicologia psicomtrica) nos estudos dos efeitos comportamentais resultantes das leso cerebrais. Seus conceitos bsicos foram modificando-se medida que surgiam novos conhecimentos sobre o funcionamento cerebral como as funes e suas localizaes. No incio havia o predomnio de uma noo localizacionista, isto : qual funo desempenhada por qual rea do crtex cerebral? Desta maneira vrios mapas funcionais foram desenhados. No entanto ao longo do tempo este modelo localizacionista mostrou-se insuficiente para explicar porqu determinadas leses observadas clinicamente no produziam perda de funes compatveis e esperadas e porqu havia perda de determinadas funes mesmo na ausncia de diagnstico clnico de leso. Posteriormente foi desenvolvido o conceito de sistema funcional complexo por Luria e Vigotsky (Engelhardt e col, 1995) caracterizado pela complexidade de suas estruturas e pela mobilidade e plasticidade de suas partes. No existe uma regio responsvel por apenas uma funo isolada, e uma determinada regio pode estar envolvida em mais de um sistema funcional, e portanto em condies de participar no desempenho de mais de uma tarefa (Luria, 1966, Hcaen, 1972). A rpida evoluo da neuropsicologia nos ltimos anos reflete a necessidade do clnico de identificar, avaliar, estabelecer programas de reabilitao e acompanhar a evoluo do tratamento de pacientes com danos cerebrais, danos estes que podem ser herdados ou adquiridos , temporrios ou permanentes, focais ou generalizados. Os exames de neuroimagem (Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica, PET,

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SPECT, etc) evoluiram significativamente para possibilitar o diagnstico de leses cerebrais com maior preciso, mas no indicam que funes esto comprometidas e qual a extenso deste comprometimento. Pequenas leses podem no estar evidentes em um exame comum (como seqelas por uso de lcool e drogas por exemplo). A avaliao neuropsicolgica possibilita evidenciar os sistemas neurais envolvidos, lateralidade cerebral, reas preferncias de leso/ disfuno cerebral e outros dados baseada em testes psicomtricos, quantitativos e qualitativos, que avaliam funes cognitivas, emocionais e comportamentais acrescentando muito ao que a neuroimagem revela. A investigao neuropsicologica no deveria parar apenas no diagnstico. fundamental documentar o grau de recuperao ou de evoluo para atravs de repetidos exames avaliar e desenvolver tcnicas de reabilitao. Isto acontecer considerando-se no apenas os distrbios e fraquezas do indivduo, mas tambm suas potencialidades e foras que devem ser exploradas durante o processo de reabilitao. Os objetivos da avaliao neuropsicologica so portanto: identificar os dficits, sua gravidade, como eles esto afetando o comportamento do indivduo e qual a extenso deste comprometimento. Alm disso auxiliar no prognstico da doena e no estabelecimento de possveis programas de reabilitao cognitiva. Para fins legais possvel delinear o perfil cognitivo e provvel comprometimento de determinado paciente (no caso de interdies, questes trabalhistas, etc). Resumindo, o exame neuropsicolgico possibilitaria esclarecer as seguintes questes: 1. Qual o nvel pr-mrbido do paciente? 2. Qual o nvel de comprometimento atual? 3. Quais as funes preservadas? 4. Quais as funes alteradas? 5. Qual o prognstico? A avaliao neuropsicolgica envolve as seguintes reas: Habilidade Intelectual e Acadmica: Inteligncia global, Clculo simples e complexos, Leitura, Escrita, Raciocnio lgico formal, Abstrao, Conhecimentos gerais. Funes de Memria: Aquisio, reteno e recuperao. Memria de curto e longo prazo, de trabalho, retrgrada e antergrada, episdica e semntica, implcita e explcita, verbal e visual Funes Perceptivas: percepo visual, auditiva, cinestsica. Funes Executivas: Planejamento, desenvolvimento de estratgias para um fim, seriao, classificao, soluo de problemas, auto-crtica, flexibilidade, integrao de detalhes, senso comum ( orientaes em situaes na vida diria), controle dos impulsos, iniciativa Funes Verbais: Fala espontnea, repetio, compreenso verbal, nomeao, vocabulrio, fluncia verbal Praxias / Funes Motoras: Fora, destreza, coordenao e velocidade, Capacidade de construo. Orientao: Orientao espacial e temporal. Ateno / Concentrao: Capacidade de manter e alternar a ateno. A partir de uma anlise qualitativa e quantitativa destas funes ser possvel traar um perfil cognitivo deste paciente comparando-o com seu prprio desempenho pr-mrbido bem como compar-lo com indivduos normais da sua mesma faixa etria e escolaridade. As principais indicaes de uma avaliao neuropsicolgica so nos casos de: Envelhecimento normal: para avaliao e acompanhamento de dficits de memria e outras possveis perdas cognitivas associados idade. Envelhecimento patolgico (Demncias Tipo Alzheimer, por AVCs, etc): para avaliao das funes comprometidas, acompanhamento e estabelecimento de programas de reabilitao Depresses: para avaliao de dficits cognitivos e diagnstico diferencial ou concomitante de demncia. Epilepsias: para avaliao de dficts de memria, ateno, raciocnio, linguagem, funes executivas, etc; pr e ps tratamento clnico e/ou cirrgico e acompanhamento Quadros psiquitricos: para avaliar alteraes cognitivas e a recuperao com o tratamento, como por exemplo, na esquizofrenia. Para avaliao dos dficts cognitivos e comportamentais, na elaborao do tratamento e no acompanhamento de: Transtornos invasivos, Distrbios de aprendizagem, Dficit de Ateno, Abuso de drogas e lcool, Deficincia mental, AVC, entre outros Avaliao pr cirrgica de pacientes cardacos para traar perfil cognitivo. A neuropsicologia vem estabelecendo a sua autonomia e mantendo importantes vnculos interdisciplinares com a medicina (neurologia, psiquiatria, geriatria e pediatria) , fonoaudiologia, terapia ocupacional, gerontologia. A avaliao neuropsicolgica consiste em um exame complementar importante, podendo estabelecer a existncia ou no de disfunes e, em caso afirmativo, avaliar a extenso das alteraes cognitivas, propiciar alternativas de tratamento atravs da reabilitao cognitiva, possiblitar melhor acompanhamento (farmacolgico e outras teraputicas ) e documentar a evoluo.

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

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bices ao esclarecimento dos seus mecanismos neurais e cognitivos. No obstante, as evidncias foram lentamente se acumulando ao longo das trs ltimas dcadas do sculo XX, levando ao conceito atual de que os trabstiornos invasivos do desenvolvimento constituem uma categoria diagnstica separada da esquizofrenia, cuja etiopatogenia est relacionada a distrbios do desenvolvimento cerebral intrauterino, possivelmente de causa gentica multifatorial. As principais evidncias dizem respeito s associaes entre autismo e epilepsia, retardo mental e outras sndromes genticas, s alteraes nos nveis de serotonina, opiides e oxitocina, presena de anomalias morfolgicas cerebrais detectadas tanto in vivo quanto post mortem, aos estudos genticos com gmeos etc. (e.g., Bailey Phillips & Rutter, 1996; Waterhouse, Fein & Modahl, 1996). Apesar dos inegveis progressos e das verdadeiras revolues conceituais ocorridas, estamos muito longe de poder esboar um quadro coerente dos mecanismos envolvidos na fisiopatologia dos transtornos autistas. Acreditamos que os modelos atuais da dinmica cerebral associados a concepes sobre o desenvolvimento scio-cognitivo do self podem, no entanto, iluminar alguns aspectos.

1. MECANISMOS NEUROCOGNITIVOS

CAPTULO XVIII
MECANISMOS NEUROCOGNITIVOS NO AUTISMO: UMA PERSPECTIVA CONSTRUTIVISTA
Vitor Geraldi Haase Patrcia Martins de Freitas Lorenzo Lanzetta Natale Maycoln Leni Martins Teodoro Maria Isabel dos Santos Pinheiro

Apesar dos muitos progressos ocorridos em anos recentes, os mecanismos neurofuncionais e neurocognitivos subjacentes aos transtornos invasivos do desenvolvimento permanecem em grande parte um mistrio. O prprio Kanner (1943) inicialmente formulou um distrbio congnito no comportamento afiliativo como sendo o problema bsico no autismo, mas, aparentemente, ele acabou por sucumbir ao Zeitgeist ento vigente, vindo a atribuir um papel etiolgico preponderante, quando no exclusivo, aos mecanismos psicodinmicos. Alm da nfase psicodinmica, devem ainda ser mencionadas as supostas vinculaes do autismo com estados psicticos infantis, como os principais

Recentemente, houve dois desenvolvimentos importantes, no sentido de procurar compreender os mecanismos cognitivos envolvidos na sintomatologia dos distrbios invasivos do desenvolvimento: a postulao de um dficit na capacidade de construir teorias da mente (Leslie, 1987; Frith, 1989; Happ, 1994; Baron-Cohen, 1994), bem como as evidencias de comprometimento das chamadas funes executivas em indivduos autistas (Ozonoff, Pennington & Rogers, 1991, Pennington, 1991, Bennetto, Pennington & Rogers, 1996, Pennington & Ozonoff, 1996; Russel, Jarrold & Henry, 1996). A hiptese sobre teorias da mente diz respeito s dificuldades apresentadas pelos portadores de autismo, mesmo aqueles com mais alto nvel de performance intelectual, no que se refere ao reconhecimento, em si prprios ou em outrem, de estados mentais, atitudes, crenas etc. Dificuldades, em suma com os mecanismos de atribuio de estados intencionais (Dennett, 1991, 1996/1997). Os indivduos com autismo parecem funcionar como verdadeiros solipsistas, como se efetivamente no tivessem acesso ao que se passa no interior das mentes, sendo portanto incapazes de prever ou explicar o comportamento alheio, ou o seu prprio, com base no reconhecimento ou atribuio de estados mentais. Neste contexto, termo teoria da mente no deve ser compreendido no sentido de uma teoria conscientemente elaborada, mas como um mecanismo que permite um tipo especial de

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representao, a representao de estados mentais (Premack & Woodruff, 1978). Dados experimentais (vide revises em Frith, 1989 ou Happ, 1994) indicam que, do ponto de vista ontogentico, ocorre uma mudana significativa no comportamento das crianas em torno dos quatro anos de idade. Crianas com tres anos de idade no conseguem reconhecer que outras pessoas podem vir a se comportar com base em uma falsa crena, quando estas mesmas pessoas no tiveram acesso a uma fonte de informao na realidade, que tenha sido testemunhada pela criana. Com quatro anos as crianas j comeam a responder de modo adequado nas tarefas de falsa-crena, indicando as diferenas, bem como as consequncias accionais, entre aquilo que elas prprias sabem e o que outras pessoas no sabem em decorrncia da falta de acesso a determinadas informaes. Na filognese parece haver um desenvolvimento semelhante (e.g. Cheney & Seyfarth, 1990/1994). Cercopitecos ou macacos Rhesus, por exemplo, no apresentam o menor indcio de possuirem mecanismos de atribuio de intencionalidade. J os primatas superiores, como chimpanzs e orangotangos, do mostras de possuirem uma teoria da mente, pelo menos rudimentar. A hiptese de que algum dficit na chamada cognio social possa estar na origem da sintomatologia autista foi levantada a partir da constatao de que indivduos autistas adolescentes e adultos com inteligncia normal ou prxima do normal falham em testes de teorias da mente resolvidos por crianas de quatro anos de idade. A partir disto foi inclusive postulada a existncia de um mdulo cerebral especializado na cognio social, o qual estaria defeituoso no autismo (Brothers, 1990). Waterhouse, Fein e Modahl (1996) resumiram algumas das principais objees hiptese de que um deficit na capacidade de construir teorias da mente possa representar algo mais do que uma boa descrio do comportamento de alguns indivduos com autismo: a) Cerca de 15 a 60% dos indivduos autistas testados no falham em testes de teorias da mente (Happ, 1994); b) Os ndices de fracasso em testes de teoria da mente so comparveis para crianas surdas e autistas, possivelmente em funo da conversao empobrecida (Peterson & Siegal, 1995); c) A habilidade verbal um correlato significativo do desempenho em testes de teoria da mente (Sparrevohn & Howie, 1995); d) No existe correlao significativa entre habilidades sociais e o desempenho em testes de teoria da mente (Sparrevohn & Howie, 1995); e) Os sintomas autistas j ocorrem bem antes do surgimento de qualquer possibilidade de uma teoria da mente. Anlises de vdeos feitos pelas famlias de crianas, que posteriormente foram diagnosticadas como autistas, mostram que estas j apresentavam estereotipias e formao deficitria de vnculos afetivos e sociais desde muito novinhas (Adrien, Lenoir, Martineau, Perrot, Hameury, & Larmande, 1993; Osterling & Dawson, 1994). Klin, Volkmar e Sparrow (1992) foram capazes, por outro lado, de observar que os deficits nas habilidades sociais j esto presentes desde o primeiro ano de vida. Talvez o empecilho maior para se aceitar que o dficit nas teorias da mente represente um papel causal fundamental na sintomatologia autista seja justamente o fato de que os distrbios do comportamento afiliativo antecedem quaisquer possibilidades metacognitivas compatveis sequer com um rudimento de teoria da mente (Grossman, Carter & Volkmar, 1997). De mais a mais, mesmo cercopitecos ou macacos Rhesus apresentam formas bastante sofisticadas de comportamento social sem uma teoria da mente que seja reconhecida como tal (Cheney & Seyfarth, 1990/1994). Tudo isto leva a crer que exista um mecanismo de nvel mais bsico, o que no significa negar a existncia ou importncia de distrbios nos mecanismos de atribuio de intencionalidade, do valor heurstico que esta descoberta teve, ou at mesmo das possibilidades teraputicas representadas pelo seu treinamento em indivduos autistas (vide p.ex., Ozonoff & Miller, 1995). A crtica mais interessante teorizao sobre mecanismos de atribuio de intencionalidade como o transtorno fundamental no autismo vem de uma srie de estudos experimentais conduzidos por Russell e colaboradores. Um estudo inicial, realizado em 1991, tinha por objetivo examinar as capacidades dos indivduos autistas raciocinarem estrategicamente em situaes de comportamento fraudulento (Russell, Mauthner, Sharpe, & Tidswell, 1991). Os participantes autistas eram requisitados a participar de um jogo que consistia em competir com o examinador por um bombom. O bombom era colocado em uma de duas caixas, as quais continham janelas reveladoras do seu contedo apenas par ao sujeito e no para o examinador. O objetivo da brincadeira era enganar o examinador, fazendo com que este fosse procurar o bombom na caixa vazia. Era explicado aos participantes que a estratgia de apontar para a caixa vazia seriam bem sucedida, enquanto a estratgia alternativa de apontar para a caixa que continha de fato o bombom implicaria em perd-lo. Mesmo aps inmeras tentativas os indivduos autistas eram incapazes de apontar para a caixa vazia, apesar das consequncias desta estratgia. Estes resultados foram primeiramente atribudos a um deficit na capacidade de assumir perspectivas diferentes, acarretando uma incapacidade de engajamento no comportamento fraudulento. Em um

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estudo ulterior, no entanto, Hughes e Russell (1993) demonstraram que as diferenas entre os grupos de autistas e controle permaneciam significativas mesmo quando as caractersticas de fraude eram removidas da tarefa. Os participantes eram, neste caso, simplesmente instrudos a apontar para a caixa vazia com o intuito de obter o bombom. Mesmo na ausncia de um oponente, os participantes autistas persistiam na utilizao da estratgia errnea. Hughes e Russell atribuiram este padro de desempenho a uma incapacidade de desengajar o foco de ateno de um objeto e de usar regras internas para regular o comportamento. Padro este que em grande parte superponvel ao de certos pacientes com leses frontais: perseverao, uso da estratgia inapropriada, hiperseletividade de estmulos etc. Os deficits de cognio social apresentados pelos indivduos autistas poderiam, portanto, ser reduzidos a distrbios nas funes executivas (Pennington & Ozonoff, 1996). O conceito de funes executivas se originou uma metfora para explicar algumas caractersticas comportamentais exibidas pelos primatas e humanos, nomeadamente o fato de que o comportamento parece ser regulado por um agente racional, por uma anlise de custo-e-benefcio ou de meios-e-fins. Outras funes executivas importantes dizem respeito capacidade de manter representaes mentais em um sistema temporrio de armazenamento, de guiar o comportamento em funo destas representaes, de coordenar diversas representaes simultaneamente, de inibir outras, de manter um curso de ao flexvel e adaptado s circunstncias, etc. Evidncias neuropsicolgicas clnicas apoiam esta concluso (e.g. Pennington, 1991). Se as dificuldades dos indivduos autistas residissem realmente em um distrbio na capacidade de desengajar a ateno de um objeto, uma vez que esta foi inicialmente fixada, ento os deficits deveriam ser revelados no apenas em tarefas envolvendo o reconhecimento de representaes mentais, mas tambm de outros tipos de representaes culturais que ficam fora da cabea, como por exemplo, fotos, figuras, mapas, etc. Com o intuito de verificar esta hiptese, Leslie e Thaiss (1992) conduziram um estudo em que os indivduos precisivam demonstrar compreenso a respeito de crenas ultrapassadas pelos fatos. No caso, foi tirada uma foto Polaroid de uma cena representando um gato sentado em uma cadeira ao lado de uma cama. Em seguida a foto foi deixada de lado, revelando e o examinador removeu o gato, colocando-o sentado sobre a caminha. A seguir, os sujeitos tinham que responder pergunta: Onde o gatinho est sentado na foto? Um pouco mais de 30% das criaas de 4 anos falharam nesta tarefa, enquanto 100% dos autistas responderam corretamente. Estes resultados contraditrios indicam que, aparentemente, a disputa entre os teoristas da mente e os executivistas ainda no foi resolvida. Harris (cit. in Happ, 1994; p. 55) sugeriu, por exemplo, que a dificuldade com os autistas se d apenas com o controle executivo das representaes internas e no das representaes externas. Logicamente, entretanto, bem possvel que tanto o deficit na teoria da mente quanto o deficit nas funes executivas, sejam devidos a um terceiro fator, perspectiva esta que trataremos de consolidar mais adiante. Uma das propostas mais originais e mais reducionistas no sentido de tentar compreender o quadro clnico do autismo em funo de perturbaes nas funes executivas deriva dos trabalhos de Courchesne e colaboradores (e.g. Akshoomoff & Courchesne, 1992). Estes autores desenvolveram um paradigma experimental baseado em uma tarefa de desempenho continuado. O teste apresentado em duas verses. Na tarefa de focar a ateno o indivduo deve detectar e reagir toda vez que se defrontar com um estmulo visual VERMELHO, servindo os estmulos visuais verdes e os estmulos acsticos simultaneamente apresentados de tonalidade alta e baixa de distratores. Na segunda verso da tarefa so utilizados os mesmos estmulos visuais e acsticos, mas o objetivo agora desviar a ateno de uma modalidade sensorial para outra. Uma tentativa pode comear, por exemplo, na modalidade visual. Assim que o sujeito detectar e reagir a um alvo VERMELHO, deve desviar sua ateno para a modalidade acstica e reagir frente a um tom ALTO. Detectado o tom alto, o indivduo deve procurar reagir novamente luz vermelha e assim por diante. Inicialmente foi observado que a integridade das estruturas da linha mdia do cerebelo era crucial para o desempenho na tarefa de desviar a ateno. Posteriormente foram investigados indivduos autistas, os quais exibiram dificuldades nesta mesma tarefa de desviar a ateno, principalmente quando o intervalo temporal entre os alvos era muito pequeno, da ordem de 0,4 segundos. Dados de ressonncia nuclear magntica revisados recentemente por Courchesne (1997) parecem indicar anomalias das estruturas da linha mdia cerebelar em sujeitos autistas. As funes executivas so tradicionalmente vinculadas aos lobos pr-frontais. Mas os neurologistas clssicos j haviam chamado ateno para as vinculaes funcionais entre os lobos frontais e o cerebelo, sob a forma, por exemplo da chamada ataxia frontal, ou do achado de moria em indivduos com leses cerebelares (vide, p. ex., De Jong, 1979). Um estudo clnico mais recente confirmou a presena de distrbios executivos na presena de leses predominantemente cerebelares, tanto em autista como em indivduos com leucemia (Ciesilski, Harris & Pabst,1997). Aceitando que os problemas com a cognio social possam ser reduzidos s perturbaes nas funes executivas, restariam ainda dois problemas a ser resolvidos. O primeiro o mais fcil e diz respeito multiplicidade de loci cerebrais, para os quais existe

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algum tipo de evidncia de comprometimento no autismo. Waterhouse e cols. (1996) identificaram mais de uma dzia de estruturas que podem estar comprometidas no autismo, as quais vo desde o tronco cerebral e cerebelo at os lobos frontais e parietais, passando pelos gnglios da base, amgdala e hipocampo. Quer dizer, praticamente todas as estruturas cerebrais importantes! Por outro lado, anormalidades em sistemas de neurotransmissores foram observadas no que se refere serotonina, dopamina, opiides e peptdeos relacionados e, mais recentemente ao sistema oxitocnico responsvel pelo comportamento afiliativo (Waterhouse et al., 1996; Fein, Allen, Dunn, Feinstein, Green, Morris, Rapin, Waterhouse, 1997). A dificuldade maior se impe aqui, apenas quando permanecemos aferrados s concepes localizacionistas clssicas. A multiplicidade de loci lesionais identificados no autismo exige uma concepo localizacionista mitigada ou distribuda acerca das funes cerebrais (e.g., Mesulam, 1998). Este modelo alternativo concebe a representao cerebral das funes mentais como amplamente distribuda por uma rede crtico-cortical (vide abaixo o tpico sobre dinmica cerebral). Maior dificuldade de conciliao causam as evidncias quanto primazia dos distrbios no comportamento afiliativo (vide, p.ex. o volume editado por Carter, Lederhendler & Kirkpatrick, 1997). O dficit nas interaes sociais observado no distrbio autstico era tido por Kanner como sendo o problema nuclear de uma sndrome que se manifesta atravs de uma mirade de caractersticas. Nos ltimos anos as pesquisas tinham se voltado mais para elucidar as caractersticas do compromentimento cognitivo e lingustico, em funo da hiptese de que o comprometimento nas interaes sociais pode ser secundrio a estes. Mais recentemente, contudo, a ateno dos pesquisadores retornou para os problemas nas reas afetiva e social (e.g., Grossman et al., 1997). A natureza do deficit na interao social no autismo varia em funo do nvel de desenvovlimento da criana e sua severidade geralmente diminui medida que a criana vai crescendo. Desde os primeitos anos de vida as crianas autistas podem mostrar um compromentimento na reciprocidade das interaes sociais, que pode se manifestar como aparetnte ausncia de necessidade de aconchego, ausncia de elevao dos braos como antecipao a ser pegado no colo, falta de imitao da fala ou dos gestos, falha em apontar ou mostrar objetos para os outros e anormalidades nos comportamentos de contato ocular. Por exemplo, apesar de ocasionalmente os autistas fazerem contato ocular ao entregarem um objeto a um adulto, eles raramente fazem contato ocular com um adulto quando ambos, criana e adulto, esto observando alguma coisa de interesse comum. Esta ltima caracterstica conhecida como dficit na ateno compartilhada (e.g. Grossman et al., 1997. Ainda com base em uma teoria modular da mente, Waterhouse e cols. (1996) esboaram uma tentativa de sntese no que se refere aos mecanismos neurofuncionais no autismo. Estas autoras postularam que os problemas comportamentais no autismo resultam de uma organizao anormal durante o desenvolvimento cerebral. Z qual d origem a quatro deficits neurofuncionais sistemicamente relacionados: Canalestesia: um sistema hipocampal anormalmente funcionante canaliza os registro sensoriais, perturbando a integrao de informao; b) Deficit na atribuio de significado afetivo aos estmulos: causado por funo anormal no sistema amigdaliano, a qual prejudica os mecanismos associativos emocionais; c) Associalidade: perturbaes no sistema da oxitocina interferem com a formao de vnculos sociais e comportamento afiliativo; d) Ateno seletiva dilatada: uma organizao neuronal anormal nos crtex temporal e parietal heteromodais leva a um hiperprocessamento aberrante das representaes sensoriais primrias. a) Considerando a extensa literatura publicada sobre os mecanismos neurobiolgicos e cognitivos envolvidos no comportamento autista (vide tambm Bailey et al., 1996), ficamos com a impresso de que as formulaes de Waterhouse e cols. (1996) representam o estado da arte, no que se refere a uma abordagem dos mecanismos autistas em termos de uma neuropsicologia mais tradicional. Em vista disto, comeamos a nos perguntar que contribuies as teorizaes dinmicas sobre a funo cerebral teriam a dar no que se refere a uma compreenso dos fenmenos cognitivos e comportamentais no autismo. A prxima seco revista algumas concepes a respeito da dinmica cerebral.

2. Dinmica Cerebral
O termo dinmica cerebral aplica-se quelas concepes que acentuam a necessidade de um mecanismo temporal que integre a informao processada por conjuntos de neurnios amplamente distribudos por diversas regies corticais e subcorticais. Algumas vezes, a necessidade de uma concepo dinmica do processamento de informao colocada sob a forma do chamado binding problem (Pppel 1985/1989) e uma das melhores maneiras de se ilustrar esta necessidade no sistema visual. Nas ltimas duas dcadas acumularam-se evidncias de que o sistema visual de mamferos organizado de forma tal que diferentes tipos de informao so processados em reas cerebrais distintas, tornando necessrio um mecanismo que integre esta informao de modo a construir um percepto unificado e coerente (Zeki, 1993). Zeki

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revisou as principais evidncias experimentais em humanos e animais para um modelo indicando que a cena visual decomposta inicialmente em uma srie de traos ou features, como por exemplo, cor, forma, posio, tamanho, velocidade, direo, etc., cada um dos quais processado por grupos neuronais especializados e espacialmente segregados. Assim, por exemplo, ao nvel da retina e do corpo geniculado lateral j possvel distinguir dois canais especializados cada qual no processamento de um tipo de informao. Um canal formado por clulas grandes e fibras grossas lida preferencialmente com a informao temporalmente vinculada, relativa, p. ex., velocidade com que um objeto se desloca no campo visual. A outra via, constituda por clulas menores e fibras mais finas, mais especializada no processamento da forma e da cor. A partir do crtex visual secundrio ocorre uma verdadeira exploso no nmero de reas visuais especializadas, sendo que j forma identificadas mais de 30 em primatas. A questo que se coloca ento, diz respeito ao mecanismo pelo qual esta informao integrada, constituindo uma percepo visual consciente, coerente, unificada e dotada de uma valorao prtica para o comportamento adaptativo do organismo em um meio. Uma resposta tradicional consiste na traduo das concepes neuropsicolgicas localizacionistas clssicas em termos da teoria do processamento de informao (Fodor, 1985). a chamada teoria modular da mente, que pressupe a existncia de uma srie de algoritmos espacialmente localizados, evolutivamente selecionados e que se especializaram no tratamento automtico de determinados tipos de informao. Segundo esta teoria, a integrao ficaria por conta de uma instncia psicolgica denominada executivo central, o qual funcionaria como uma espcie de manager, alocando recursos entre os diversos mdulos em funo das necessidades do momento, bem como de uma anlise de meios-e-fins e de custo-e-benefcio. O modo de funcionamento do executivo central dito controlado, do seu funcionamento dito que custa esforo mental e a sua capacidade de processamento considerada limitada. como se houvesse um agente racional, um fantasma na mquina. E esta uma das principais limitaes deste tipo de modelo, pois alm de no explicar nada mecanicsticamente, ainda leva a uma regresso infinita. Uma anedota contada a respeito de Niels Bohr pode ilustrar as diferenas entre o processamento automtico e controlado (Kelso, 1995). Quanto a situao estava comeando a ficar tensa no trabalho, Bohr costumava convidar sua equipe para relaxar assistindo filmes de bangue-bangue. Saiam todos do laboratrio e iam a uma sesso da tarde, at que, certa vez, uma observao sua provocou celeuma. Bohr chamou ateno para o fato de que havia uma espcie de regularidade nos filmes de cowboy, no sentido de que o bandido, aquele que saca antes, sempre o que morre. Seus colegas duvidaram e, cientistas que eram, e ainda por cima fsicos, foram conferir meticulosamente, fotograma por fotograma, o que na verdade acontecia. Apenas para confirmar a observao inicial de Bohr: o que saca antes morre. A explicao muito simples. Do ponto de vista da dinmica cerebral, quem executa o ato intencional de tentar matar outra pessoa, paga um preo altssimo por estar agindo de caso pensado. Precisa construir toda uma inteno de matar o outro e, depois disto sacar o revlver e puxar o gatilho etc. J o que est se defendendo, age de modo puramente reflexo e, portanto, muito mais rpido. No que se refere neurofisiologia dos lobos frontais, o ato voluntrio se traduz por um Bereitschaftspotential ou potencial de prontido, o qual leve pelo menos 800 ms para ser iniciado. J uma contingent negative variation surge em torno de 300 ms aps o estmulo e constitui o correlato fisiolgico de uma reao frente a um gesto de outrem. O ato voluntrio se prolonga no tempo porque a sua construo exige o recrutamento funcional de grupos neuronais amplamente dispersos pelo crtex e subcrtex. Desta forma, o bandido precisa construir um Bereitschaftspotential para tentar matar o mocinho, o que leva mais tempo, aumentando necessriamente o risco do agressor ser morto. O mocinho, por sua vez, necessita apenas reagir, o que leva menos tempo, colocando-o em posio de vantagem no duelo. Mas dizer que a construo de uma intencionalidade de ao representa uma forma de auto-organizao cerebral no nos levaria muito alm da metfora do executivo central, caso no dispusssemos de uma idia dos mecanismos que a possibilitam. Existem vrias propostas neste sentido (Pppel, 1985/1989; Edelman, 1992; Abeles, Vaadia, Bergman, Prut, Haalman, & Slovin, 1993; Freeman, 1995). Por uma questo de economia de espao nos limitaremos a descrever apenas um modelo e o tipo de dados experimentais em que este se apoia (e.g., Singer, 1993). A idia remonta a Peter Milner (1974) e foi desenvolvida tericamente na Alemanha por Christoph von der Malsburg (1995; vide tambm von der Malsburg & Schneider, 1986; von der Malsburg & Singer, 1988). O modelo pressupe que o tempo pode constituir a cola que gruda a atividade de grupos neuronais espacialmente segregados em uma unidade funcional ou assemblia neural (Hebb, 1949). O mecanismo temporal consiste em sincronizar a fase das respostas oscilatrias dos diversos neurnios. Existem evidncias experimentais tanto para a existncia de neurnios que exibem atividade intrinsicamente oscilatria ao nvel do tlamo e do crtex cerebral, bem como para a possibilidade de que neurnios cujas descargas se distribuem aleatoriamente no tempo, gerem atividade oscilatria de massa em funo da organizao de sua conectividade sinptica. A atividade dos grupos neuronais seria equiparada neste caso a de mltiplos osciladores. Como as relaes de fase entre os diversos

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osciladores so praticamente infinitas, existem inmeras possibilidades combinatoriais para os diversos grupos neuronais sincronizarem sua atividade oscilatria, formando e desfazendo assim assemblias neuronais dinmicas, as quais aumentam exponencialmente as possibilidades de representao informacional do sistema. As primeiras evidncias experimentais de que o modelo de sincronizao por atividade oscilatria pode ser efetivamente implementado no crebro de mamferos foram publicadas no final da dcada de oitenta. Um experimento padro, tal como realizado por Wolf Singer e Charles Gray am Frankfurt, descrito a seguir. Gray, Knig, Engel e Singer (1989) realizaram registros simultneos da atividade de mltiplas unidades neuronais no crtex visual primrio de gatos, bem como de potenciais locais de campo eltrico nesta regio. Registrando a partir de dois neurnios separados por alguns milmetros e cujos campos visuais eram adjacentes, eles puderam observar os efeitos diferenciais de trs tipos distintos de estmulos sobre o grau de correlao das suas descargas neuronais. Quando o estmulo empregado consistia de uma barra contnua de luz, movendo-se pelos campos visuais na direo e velocidade preferencial das duas clulas, era possvel observar coeficientes significativos de correlao cruzada entre as sries temporais representando as descargas dos dois neurnios. Ou seja, os dois neurnios sincronizavam suas descargas. E mais ainda, o desvio de fase nesta sincronizao era menor do que 5 ms, havendo adicionalmente uma modulao peridica da sincronia, com uma ritmicidade situada na faixa gama, ou seja entre 20 e 40 Hz. A estimulao com uma barra descontnua provocava coeficientes menores de correlao cruzada, mantendo-se a modulao oscilatria. No caso, entretanto, de os dois campos visuais serem estimulados por duas barras alinhadas na mesma direo, mas movendo-se em sentidos opostos, desaparecia completamente a sincronia e cada neurnio continuava com sua atividade oscilatria independente. Uma interpretao possvel que o mecanismo de sincronizao oscilatria constitui a base da formao das assemblias neurais e a relevncia psicolgica do fenmeno fica demonstrada em funo da depndencia em relao a uma propriedade gestltica do estmulo, a continuidade. Estudos mais recentes, inclusive em primatas, indicam a relevncia deste mecanismo para ciclos sensrio-motores completos, na medida em que foi possvel observar atividade temporalmente correlacionada e dependente do tipo de estimulao entre reas visuais no crebro posterior e reas visuomotoras no crebro anterior. Estes achados parecem confirmar a hiptese de que um mecanismo auto-organizatrio envolvendo sincronizao atravs de oscilaes nas descargas neuronais, pode ser o responsvel pelas caractersticas dinmicas da atividade cerebral. Del Nero (1997) construiu uma metfora, segundo a qual o mecanismo de sincronia oscilatria possibilita a formao de departamentos virtuais no crebro. Se o crebro funcionasse com uma empresa, seria organizado parcialmente em funo de departamentos espacialmente segregados e estanques, que funcionam de modo quase automtico. As exigncias do mercado (ambiente) podem fazer, no entanto, com que este modo corriqueiro de funcionamento no seja suficiente, exigindo que os diversos departamentos se associem e passem a funcionar de modo mais flexvel, criando verdadeiros departamentos ad hoc. Um mecanismo semelhante ao desta empresa ocorreria no crebro. Os modos mais automticos ou instintivos de funcionamento so levados a cabo por algoritmos digitais, que correspondem ao funcionamento de grupos de neurnios espacialmente segregados. As exigncias de adaptao a contextos variveis impem entretanto um outro modo de funcionamento, que congrega temporariamente a atividade de neurnios amplamente dispersos pelo crtex e outras estruturas cerebrais, construindo verdadeiros departamentos virtuais e dinmicos no crebro. Del Nero propos ento a tese segundo a qual o perodo das oscilaes, que possibilitam esta sincronizao na atividade de neurnios espacialmente segregados, pode constituir uma espcie de cdigo de barras que processe a informao de modo analgico, dinmico e sensvel s variaes contextuais. A rpida formao e desativao dinmica de assemblias neuronais na dependncia do contexto e do nvel de atividade somente possvel em funo da conectividade sinptica entre os neurnios constituintes. Em 1949, Hebb especulou acerca de um mecanismo de plasticidade neural, segundo o qual a atividade simultnea nos terminais pr- e pssinptico tem como consequncia um reforamento da conexo sinptica em questo. Estes conceitos fundamentais possibilitaram a construo das primeiras redes neurais (e.g. Rosenblatt, 1958), a partir das quais foram aperfeioadas as atuais redes de processamento paralelo e distribudo (McClelland, Rumelhart, & The PDP Research Group, 1986; Rumelhart, McClelland & The PDP Research Group, 1986). Uma das principais crticas s redes conexionistas refere-se chamada barreira temporal de aprendizagem apresentada pelos modelos PDP. Para modificar a configurao dos pesos das conexes entre as unidades so necessrios, mesmo com os algoritmos e mquinas mais eficientes, centenas de tentativas e experincia com mltiplos exemplares das categorias em questo, para que a rede exiba o comportamento almejado. No sistema nervoso, abundam por outro lado, as evidncias de que o tempo real das operaes informacionais relevantes para o processamento informacional consciente est dimensionados ao redor de alguns milisegundos. Um outro problema com as redes

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neurais artificiais que a sua capacidade representacional vai crescendo gradualmente at atingir um plateau, quando ento saturam e comea a haver dificuldades com o processamento informacional, a chamada catstrofe por superposio (von der Malsburg, 1995). interessante mencionar que Shastri e Ajjanagadde (1993) demonstraram que redes artificias implementadas com base em sincronizao oscilatria na atividade de suas unidades podem superar muitas destas limitaes. Alm da barreira temporal aprendizagem, da catstrofe por superposio e da desconsiderao de muitos detalhes biofsicos - como por exemplo as propriedades especficas dos diversos canais inicos, que caracterizam a membrana celular dos neurnios reais - uma outra diferena do processamento de informao no crebro em relao s redes conexionistas, diz respeito capacidade de estabelecer novas conexes entre neurnios e no apenas modificar o seu peso relativo. Nos ltimos vinte anos occorreu uma verdadeira exploso de estudos sobre mecanismos de plasticidade neural, levando construo de um modelo bioqumico plausvel para a sinapse de Hebb e descoberta do papel exercido pela estimulao ambiental e exerccio funcional sobre os mecanismos de expresso gnica relacionados com a aprendizagem (vide Kandel, 1991; Black, 1991). A partir de uma srie de investigaes iniciadas na dcada de 70 foi se consolidando a noo de que os processos de aprendizagem podem estar relacionados com fenmenos de potenciao de longo prazo (LTP), envolvendo a interao de diversos tipos de receptores glutamatrgicos. Durante a transmisso sinptica corriqueira, que no envolve processos de aprendizagem, so ativados preferencialmente os receptores glutamatrgicos do tipo no-NMDA (N-MetilD-Aspartato). A partir de um determinado limiar de despolarizao, que experimentalmente pode ser induzido atravs de pulsos de alta frequncia, passa a ser ativado um tipo de receptor glumatamatrgico denominado em funo do seu agonista, o NMDA (NMetil-D-Aspartato). O receptor NMDA controla um canal de clcio que normalmente bloqueado por ons magnsio. A ativao do receptor NMDA leva a mudanas na conformao tridimensional deste canal, permitindo a entrada de clcio na clula. O clcio atua ento como segundo mensageiro, ativando uma cascata de reaes que envolve outros segundos mensageiros como calmodulina, cAMP e PK, etc. O resultado desta sequncia de reaes a ativao de terceiros mensageiros, protenas como c-fos e c-jun, que desempenham um papel nas modificaes da expresso gnica relacionadas com os chamados gens de expresso precoce. O resultado final so alteraes na sntese tanto de protenas estruturais como de enzimas e receptores (vide Kandel, 1991; Black, 1991, Martin, Grimwood & Morris, 2000). Ainda no existem evidncias plenamente convincentes de que o vnculo entre a induo de LTP e o processo de aprendizagem/memria seja de natureza causal (Martin, Grimwood & Morris, 2000). Os indcios atualmente disponveis so entretanto muito fortes, sugerindo que a consolidao da memria, ou seja, a passagem da memria de curto para longo prazo, envolve este tipo de modifiao na eficcia sinptica. Do ponto de vista formal o mecanismo de LTP exige um mecanismo de feedback, que sinalize os eventos pssinpticos para o terminal pr-sinptico. A partir de 1992 vm se obtendo evidncias crescentes de que alguns gases como NO e CO podem desempenhar o papel de mensageiro retrgrado (Gally, Montague, Reeke & Edelman, 1990; Snyder & Bredt, 1992). O xido ntrico, por exemplo, um gs que se difunde em um volume tridimensional do neurpilo e cuja meia-vida da ordem de 3 a 5 segundos. Edelman e Gally (1992) postularam que a atividade do xido ntrico como condutor de volume poderia constituir o mecanismo pelo qual as assemblis neurais se constituem e se desfazem. Com base nestas noes acerca da natureza plstica e dinmica das redes neuronais cerebrais possvel interpretar os resultados experimentais de alguns trabalhos desenvolvidos por Merzenich e colaboradores (e.g. Xerri, Stern & Merzenich, 1994; para uma reviso mais recente, vide Buonomano & Merzenich, 1998). Estes autores conseguiram demonstrar que manipulaes no sentido de fazer com que estmulos sensoriais distintos co-ocorressem em uma janela temporal muito estreita levavam a reorganizaes nas representaes sensoriais corticais primrias de vrias reas do corpo. Estes achados foram tambm confirmados na espcie humana (Aglioti, Cortese & Franchini, 1994; Ramachandran, 1993). Estes resultados experimentais levam a reformular os conceitos sobre a representao sensorial no chamado homnculo de Penfield, o qual passa a ser concebido como dotado de uma natureza dinmica e flexvel, adaptada s exigncias do contexto comportamental. Este tipo de plasticidade funcional dependente do nvel de atividade foi observado inclusive nas estruturas subcorticais que regulam as respostas neuro-hormonais responsveis pelo comportamento reprodutivo e social (Hatton, 1997; Witt, 1997). Na prxima seco, ns vamos explorar algumas das conceqncias que as teorizaes dinmicas e os dados sobre plasticidade representacional cerebral sugerem no caso do autismo.

3. DAS REDES NEURONAIS CONSTRUO DO SELF

O aspecto crtico da opinio que tentamos fundamentar neste ensaio consiste em atribuir os fracassos dos modelos neuropsicolgicos atuais sobre autismo ao fato de se restringirem inspirao terica da modularidade mental ou do localizacionismo. O aspecto construtivo - e especulativo - da nossa proposta diz respeito s possibilidades que as teorias sobre dinmica cerebral oferecem quanto construo de um modelo unificado das relaes crebrocomportamento no autismo. Neste sentido, a nossa

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posio pode ser considerada neo-kanneriana, pois trataremos de defender a idia de que o problema bsico no autismo diz respeito ao comportamento afiliativo. Todos os outros aspectos so secundrios: teorias da mente, funes executivas etc. e derivam de um distrbio mais fundamental na motivao para a formao de vnculos sociais Bushwick (2000) recentemente defendeu uma perspectiva semelhante, a partir dos pressupostos da teoria da aprendizagem social. Segundo Bushwick, os dficits nos mecanismos de aprendizagem social apresentados pelos indivduos autistas acarretam a construo social de um self e de uma experincia subjetiva radicalmente distinta daquela compartilhada pelas outras pessoas. Bandura (2001) comentou que a teorizao psicolgica contempornea est dicotomizada entre abordagens que procuram reduzir o fenmeno da conscincia a um subproduto de processos informacionais subpessoais, de um lado, e abordagens que enfatizam a contextualizao social do comportamento e da cognio, de outro. Ns acreditamos que as concepes dinmicas podem ser utilizadas para construir uma ponte entre estas duas abordagens. Podendo, portanto, ajudar a compreender os modos como a subjetividade, intencionalide, auto-direcionalidade e autoreflexividade, que caracterizam a experincia humana, podem emergir da interao social de vrios crebros. Como ilustrao destas possibilidades examinaremos os dados indicativos de que os problemas com a construo do self no autismo podem estar relacionados a distrbios no metabolismo da oxitocina e/ou outros neuropeptdeos. Vejamos como possvel construir um cenrio em que vislumbremos o modo em que isto possa vir a ser realidade. Nos ltimos anos vm se acumulando evidncias experimentais de que, a partir de sistemas opiides e oxitocnicos que regulam, por um lado, a temperatura corporal e as rees dor, ou, por outro lado, o comportamento sexual e reprodutivo, foram evoluindo mecanismos para a formao de laos sociais independemente dos reforamentos representados pelos diversos mecanismos de saciedade relacionados sobrevivncia imediata do organismo ou reproduo (Panksepp, Nelson e Bekkedal, 1997). Os estmulos para o desencadeamento da atividades nestes sistemas de formao de vnculos sociais parecem mais ligados ao calor e contato corporais, no caso dos opiides, e da olfao, no caso da oxitocina. Segundo a formulao original de Bowlby, a partir de uma base de segurana e confiana emocional proporcionada pelo relacionamento social com a me, que o beb vai expandindo o seu crculo de relacionamentos sociais (vide. p. ex. Ainsworth & Bowlby, 1991). Desta forma, no apenas comportamentos sexuais e reprodutivos so regulados via estmulos sociais, como os ferormnios, que agem sobre os sistemas de neuropeptdios (Insel, 1992; Witt, 1997), mas comportamentos genuinamente sociais como o grooming em primatas (Keverne, Martensz & Tuite 1989) ou o vnculo me-filho (Panksepp, Nelson & Silvy, 1994) desencadeiam alteraes nos nveis de opiides cerebrais e outras substncias. A hiptese de que sistemas de opiides endgenos podem regular o comportamento social foi colocada por Panksepp e cols. (e.g. 1994). A idia bsica que existem similaridades ou homologias entre as dinmicas de dependncia social e de dependncia a drogas narcticas. Em ambas possvel observar, inicialmente, um perodo de euforia e adio. A seguir pode ser observada uma fase de tolerncia e habituao, onde o impacto atrativo das interaes sociais diminui espontaneamente em funo do tempo. Finalmente, observada uma fase em que ocorrem reaes muito fortes face retirada do objeto social, refletindo um background de dependncia neurofisiolgica que se desenvolve entre o sujeito e o objeto do seu amor. A hiptese da regulao opiide das relaes sociais prev portanto que opiides centrais so liberados durante certos tipos de interao social. Esta liberao de opiides resulta na sensao de conforto e alvio do sofrimento emocional causado pelo isolamento social prvio. As principais previses experimentais deste modelo dizem respeito ao fato de que agonistas dos opiides endgenos devem criar sensaes artificiais de conforto social e diminuir a motivao para o contato social. Os antagonistas opiides, por outro lado, devem inicialmente aumentar a motivao para contato social, mas acabam reduzindo a satisfao deles derivada. De um modo geral, o uso de antagonistas opiides reduz o comportamento maternal em ratas lactantes (Panksepp et al., 1994). No caso de bloqueio dos sistemas opiides, as ratas procuram a ninhada, mas tm sua competncia para cuidar da cria reduzida. Pankespp e cols. (1994) concluiram que existe um sistema de feedback: a motivao social e maternal no reduzida pelo bloqueio opiide, mas uma rata somente pode manter um comportamento maternal sustentado quando experimenta os efeitos do seu prprio sistema opiide em ao. Desta forma, o bloqueio opiide parece no reduzir a motivao para o comportamento maternal, mas diminui a competncia. Panksepp e cols. (1997) supem que a mediao opiide do comportamento social se d por intermdio de um sistema bidimensional: existe, por um lado, uma dimenso positiva de conforto e bem estar causado pelo contato social e, por outro, uma dimenso negativa de sofrimento em caso de separao ou perda do objeto de vinculao. No caso dos comportamentos de animais recm-nacidos esta dimenso negativa de desconforto que tem sido mais estudada. Ratos recm nascidos emitem gritos ultra-snicos quando separados da me, os quais so bastante reduzidos quando da aplicao intracrebro-ventricular de agonistas opiides. Em uma tentativa de demonstrar a mediao opiide da aquisio de um comportamento social,

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Panksepp e cols. (1997) desenvolveram um paradigma de preferncia condicionada de local. Neste modelo experimental o rato desenvolve uma preferncia por um local na caixa experimental onde existe um odor de vinagre, o qual foi associado em tentativas prvias ao convvio com outros animais de sua espcie. Panksepp cols., no conseguirarm demonstrar a regulao opiide deste comportamento, mas puderam observar a influncia de sistemas serotoninrgicos e oxitocnicos. Em primeiro lugar, eles observaram que a inoculao de metissergida abole completamente os efeitos de reforamento social. A oxitocina, administrada conjuntamente com a presena de um parceiro social, eleva, por outro lado, significativamente os efeitos do reforamento social. Insel e Winslow (1991) j haviam demonstrado que a oxitocina pode abolir os chamados ultra-snicos de ratos recm-nascidos emi solamento. Isto nos leva considerao do segundo sistema neurohormonal postulado para o controle da motivao para o contato social. As principais evidncias de que, alm de estar envolvida no comportamento sexual e reprodutivo, a oxitocina pode desempenhar um papel nos comportamentos pr-sociais foram revisadas por Insel (1992). De um modo geral, os efeitos sobre os receptores oxitocnicos cerebrais so regulados de modo heterlogo pelos hormnios sexuais e por estmulos do ambiente, principalmente odores e a estimulao do mamilo no caso da lactao. Existem evidncias em diversas espcies, como ratos e ovelhas, de que os comportamentos maternais so dependentes de ativao do sistema da oxitocina. Uma observao muito interessante foi feita com os roedores do gnero Microtus, dos quais existem duas espcies, da montanha e da plancie, que exibem variaes no seu sistema de acasalamento em funo dos nveis de atividade em receptor oxitocnicos no crebro. O M. ochrogaster (prairie vole), que apresenta maior quantidade de receptores para oxitocina no sistema limbico, exibe comportamento monogmico e dispensa muitos cuidados cria, ao contrrio do M. montanus (mountain vole), que polgamo, dispensa pouco cuidados cria, gasta pouco tempo com interaes sociais e no demonstra alteraes fisiolgicas quando em isolamento social (Insel, Young & Wang, 1997). Os dados obtidos com as duas espcies do gnero Microtus indicam que especializaes genticas relacionadas aos nveis de atividade oxitocnica determinam diferentes padres de interao social. As evidncias experimentais apontam, portanto, para a existncia de pelo menos dois sistemas neurohumorais relacionados motivao para contato social. Um deles, o sistema opiide, parece derivar de sistemas filogeneticamente muito antigos e relacionados regulao da temperatura corporal e da dor. J o sistema oxitocnico uma evoluo mais recente, estando relacionado ao comportamento sexual e reprodutivo de mamferos. Do ponto de vista neuroanatmico os dois sistemas compartilham diversas estruturas. A atividade nos principais receptores opiides e oxitocnicos relacionados aos comportamentos mencionados pode ser localzada no ncleo do leito da estria terminal e nas reas prpticas do hipotlamo. Destas duas regies partem axnios que se projetam para clulas dopaminrgicas na rea ventral do tegmento (VTA, Numan & Sheehan, 1997). O sistema dopaminrgico mesotelenceflico, que se origina na rea VTA. pode estar envolvido nos aspectos apetitivos e motivacionais relacionados ao comportamento social, agindo como um potenciador da capacidade que diversos estmulos biolgicos possuem de desencadear as respostas apropriadas. Alm destas projees para reas dopaminrgicas do mesencfalo, Numan e Sheehan (1997) conseguiram demonstrar a existncia de vias ascendentes para o septo e vias descendentes para o ncleo ventromedial do hipotlamo, campo retrorubral e rea periaquedutal. Insel (1992) revisou evidncias de que o ncleo do leito da estria terminal possa estar mais envolvido com o comportamento maternal em ratas, enquanto que o ncleo ventromedial do hipotlamo possa regular o comportamento sexual. Uma das principais diferenas entre o sistema oxitocnico e o sistema opiide parece residir na mediao olfatria dos comportamentos regulados por oxitocina. Desta forma, os ncleos olfatrios exibem expresso de atividade em receptores oxotocnicos, a qual depende crucialmente dos comportamentos pr-sociais (Insel, 1992). Wandboldt e Insel (1987) j haviam observado que a oxitocina pode induzir anosmia, diminuindo assim o comportamento neofbico das ratas e facilitando sua aproximao da cria. De especial interesse o envolvimento de neurohormnios na formao do vnculo social entra a me e o beb (Panksepp et al., 1994). O ato de amamentar leva ao remodelamento funcional dos circuitos do sistema cerebral da oxitocina. Xerri e cols. (1994) observaram um aumento da rea de representao do mamilo no crtex somatosensorial primrio, o qual havia sido induzido pela lactao. Tambm no ncleo hipotalmico supra-ptico a lactao induz extensas modificaes sinpticas e remodelamento glial e neuronal em neurnios secretores de oxitocina (Theodosis, el Majdoubi, Gies, & Poulain, 1995; el Majdoubi, Poulain & Theodosis, 1995, 1996). Durante a lactao foi ainda possvel detectar um aumento da expresso do gene que codifica a enzima sintetase do xido ntrico, indicando a participao de gens de expresso precoce nestas alteraes plsticas (Luckman, Huckett, Bicknell, Voisin, & Herbison, 1997). Antagonistas da oxitocina abolem, por outro lado, os comportamentos maternais de cuidado com a cria (vide reviso em Insel, 1992). Dados experiementais obtidos por Caruso, Agnello, Campo e Nicoletti (1993), usando culturas de clulas nervosas, indicam que a oxitocina reduz a atividade

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dos receptores glutamatrgicos do tipo NMDA. Como vimos acima, os receptores glutamatrgicos sensveis ao NMDA parecem estar envolvidos de modo crtico nos processos de aprendizagem, podendo mesmo representar o substrato biolgico da chamada sinapse de Hebb. As observaes de que, em neurnios cultivados, altas doses de oxitocina atenuam o influxo de clcio inico, acarretando assim um bloqueio da cadeia de reaes presumidamente envolvidas no processo de formao e consolidao da memria podem ser exploradas do ponto de vista do processametno de informao em redes neurais. Estes dados podem ser usados para corroborar a hiptese formulada por Freeman (1997), de que um papel fisiolgico crucial da oxitocina o de possibilitar os novos aprendizados necessrios para a formao de vnculos sociais, o qual pode estar relacionado com esta capacidade de inibir os mecanismos glutamatrgicos relacionados com a aprendizagem. Desfazendo, por assim dizer redes neurais previamente estabelecidas e permitindo a construo de novas, que constituam uma abertura para que a mente irrompa do solipsismo cerebral, como um fenmeno de natureza essencialmente social. Segundo Freeman (1997, p. 502): As aes da oxitocina e de outros neuropeptdeos relacionados no devem ser investigadas com relao aprendizagem Hebbiana, mas em conjunto os processos de desaprendizagem (unlearning), atravs dos quais os padres de pesos sinpticos so dissolvidos e o neurpilo cortical llmpo, possibilitando novas aprendizagens. A desaprendizagem acarreta o crescimento da confiana. Os processos de socializao no beb e na criana podem ser biolgicamente concebidos como uma alternao entre momentos de ruptura catica seguidos pela emergncia de novos padres de compreenso e de comportamento, alternncia esta possibilitada pelas transies de fase, que precedem as novas aprendizagens. As dificuldades apresentadas por alguns indivduos para desenvolver habilidades sociais adequadas na presena de desenvolvimento cognitivo relativamente intacto, pode se originar de dficits no mecanismo de desaprendizagem, que tornam impossveis o crescimento da confiana e as novas aprendizagens1. Se a oxitocina pode facilitar a aprendizagem social, na medida em que impede a catstrofe por superposio, ou seja que as redes neuronais cerebrais se fixem em determinados padres de atividade, torna-se ento extremamente relevante tentar demonstrar dficits relacionados ao sistema oxitocnico em indivduos autistas. Atualmente est sendo ativamente investigada a hiptese de que, como grupo, alm das elevaes nos nveis de opiides endgenos, os indivduos autistas podem apresentar nveis baixos de ativao no sistema da oxitocina (Waterhouse et al., 1996: Fein et al., 1997). Existem inclusive dados experimentais que nos permitem postular uma interao entre os dois sistemas afiliativos, oxitocnico e opiide. Housham, Terenzi e Ingram (1997) observaram, por exemplo, que durante o perodo puerperal, uma populao de neurnios no ncleo do leito da estria terminal apresenta padres de excitao dinamicamente variveis, os quais so modulados por agonistas opiides. Douglas, Neumann, Meeren, Leng, Johnstone, Munro & Russell (1995), por outro lado, foram capazes de demonstrar efeitos diretos de aumento e diminuio na secreo de oxitocina no ncleo supra-ptico por antagonistas e agonistas opiides, respectivamente. Parece haver inclusive um padro recproco de ativao dos sistemas oxitocnico e opiide: em mulheres com mais de 36 semanas de gestao, a secreo de oxitocina maior noite, justamente quando a imunoreatividade para betaendorfina mais baixa (Lindow, Newham, Hendricks, Thompson & van der Spuy 1996). A hiptese pode ento ser formulada, de que os nveis elevados de opiides inibem a secreo de oxitocina em indivduos autistas. Devido s conexes destes sistemas com estruturas do tronco cerebral e com outras reas do sistema lmbico, bem como devido s interrelaes com mltiplos sistemas de neurotransmissores e ubiqidade dos contextos sociais em que o comportamento se desenvolve, possvel prever que a desregulao destes sistemas pode ter efeitos distributivos sobre mltiplas reas enceflicas e sobre mltiplas funes comportamentais. Um desenlace aparentemente surpreendente foi o casamento entre a tradio Piagetiana de pesquisa sobre o desenvolvimento cognitivo com os postulados conexionistas que sustentam a teorizao sobre redes neurais (Elman, Bates, Johnson, Karmiloff-Smith, Parisi, & Plunkett, 1996). Argumentando contra o inatismo Chomskyano que dominou a psicologia do desenvolvimento na dcada de oitenta, estes autores propuseram, que o fato de os neurnios serem dotados de determinadas caractersticas biofsicas e bioqumicas, como constantes de membrana, canais de clcio, receptores NMDA etc., bastaria para preencher os prrequisitos genotpicos da equao epigentica. O resto ficaria por conta de uma epignese, ou seja, de efeitos construtivos resultantes da interao com o meio. Bushwick (2001) observa, por exemplo, que algumas idiossincrasias observadas nas respostas de indivduos autistas a diversos tipos de estimulao sensorial, tm sido tradicionalmente atribudas a algum tipo de dficit neurossensorial ainda no demonstrado. o caso, por

1 The actions of oxytocin and other related neuropeptides should be investigated not in relation to Hebbian learning, but in conjunction with the processes os unlearning, through which prior patterns of synaptic weights are dissolved and the cortical neuropil is cleared for new learning. Unlearning is followed by the growth of trust. The processes of socialization in infants and children can be viewed biologically as alternating steps of chaotic breakdown followed by the emergence of new patterns of understanding and behavior, through the states transitions that must precede new learning. The failure of some individuals to develop adequate social skills, while still having strong cognitive development, may stem from deficits in unlearning that make the growth of trust and consequent new learning impossible.

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exemplo, da hipersensibilidade a rudos ou dos comportamentos de evitao ao contato. Bushwick prope a alternativa de que, ao invs de representarem dficits neurossensoriais, estes comportamentos podem refletir disfunes nos mecanismos de aprendizagem social, ou seja, de atribuio de significado aos estmulos. Os quais podem ser conseqncia das dificuldades no comportamento afiliativo. Alguns autores chegam mesmo a postular um certo construtivismo neural (Quartz & Sejnowski, 1997; Quartz, 1999), ao qual somos extremamente simpticos. De acordo com esta perspectiva, o fato de que certos comportamentos - a linguagem tem sido a rea mais explorada - do a aparncia de seguirem regras, no indica necessariamente que haja estruturas mentais inatas. A ordem causal pode muito bem ser invertida. Ao invs de termos aquisio da linguagem por que existem estruturas mentais inatas predisponentes a isto, o comportamento lingustico mediado por regras representa um atrator para o qual a atividade da rede convergiu, tanto em funo da sua arquitetura, quanto da natureza das tarefas que lhe foram impostas pelo ambiente (Elman et al., 1996). Trabalhos como o de Shastri e Ajjanagadde (1993) indicam que redes conexionistas incorporando mecanismos de sincronizao oscilatria exibem comportamentos tpicos da linguagem, tais como sistematicidade ou a capacidade de fazer inferncias semnticas, as quais eram tradicionalmente consideradas apangio dos sistemas modulares e inatos (Fodor & Pylyshin, 1988). No causo do autismo mais do que, necessriamente, refletir uma multiplicidade de comprometimentos anatmicos em distintas regies cerebrais, os comportamentos excntricos poderiam representar a conseqncia de dficits na aprendizagem social, ou seja, nos mecanismos de atribuio de significado. Ao invs de sentirem diferentemente, os autistas interpretariam diferentemente as sensaes, por que construiram referenciais subjetivos distintos, peculiares. O dficit se localizaria, ento, nas bases afiliativas do comportamento, que permitem a interao social. Os dficits afilitativos, por sua vez, poderiam ser causados por alteraes genticas em sistemas de neurotransmissores, os quais alteram a dinmica das redes neurais responsveis pela interao social, inclusive da aprendizagem e da construo de uma imagem de si mesmo, ou self. O mesmo processo de inverso da cadeia causal de eventos pode ser aplicado no caso da sintomatologia cognitiva do autismo. As dificuldades de socializao no precisam necessariamente ser causadas por distrbios em um mdulo da cognio social ou no funcionamento executivo. Segundo esta nova ptica, so os distrbios do comportamento afiliativo, levando por exemplo deficincia na capacidade de compartilhar socialmente a ateno, que acarretam, secundariamente, dificuldades com as teorias da mente ou com os comportamentos agentivos do ego. Tanto teorias da mente, quanto o executivo central, so aspectos do self e, como tal, possuem existncia apenas virtual (vide os mdulos virtuais de Del Nero, 1997; ou o sequenciador do fluxo do pensamento de Dennett, 1991). No nvel cerebral existem apenas potenciais eletroqumicos, que se organizam em padres espao-temporais em funo das exigncias do organismos e do ambiente. Segundo uma perspectiva pragmatista (James, 1890/1989; Mead, 1934) o self se desenvolve a partir de um mecanismo especular, em que o indivduo se v refletido nos outros. Deste argumento deriva a concluso de que possvel saber o que o indivduo pensa sobre si mesmo, a partir do que o indivduo pensa sobre os outros (Damon & Hart, 1992). Este argumento sugere que o comportamento afiliativo est na raz da construo do self e de toda a cognio. James (1890/1989) distinguiu dois aspectos do self: o self enquanto sujeito ou I e o self enquanto objeto ou me. O self enquanto objeto diz respeito a trs caractersticas bsicas usadas pelo sujeito para se auto-definir: o aspecto fsico (aparncia e posses), o social (papis desempenhados, traos de personalidade, etc.) e o psicolgico (crenas e estados cognitivos). Damon e Hart (1992) acrescentaram uma quarta dimenso, a da atividade. Trs, por outro lado, so tambm os aspectos do self enquanto sujeito: a auto-continuidade, o crater distintivo e a experincia de agncia. este ltimo aspecto aquele relacionado s funes executivas. Segundoe esta perspectiva, a interao social anmala acarreta distores na construo da noo de agentividade, o que se traduz fenomenolgicamente como dficits no funcionamento executivo (para a noo de agentividade no autismo, vide Pacherie, 1997). Sublinhar a necessidade de interao social para a construo do self ou para o desenvolvimento das chamadas funes executivas no novidade. A novidade est no modo como as evidncias neurobiolgicas au courant nos permitem construir este argumento. Na dcada de 30, tanto Vygotsky (publicado em 1988) quanto Mead (1934) j haviam chamado ateno para a construo social da mente. Mead, por exemplo, acreditava que um absurdo olhar para a mente apenas da perspectiva de um nico organismo. Para ele a mente deve ser vista como originria do processo social. Com o intuito de construir um relato da mente que seja antes de mais nada possvel, a experincia subjetiva do indivduo deve ser posta em relao com as atividades sociobiolgicas naturais do crebro, e isto s pode ser feito levando-se em considerao a natureza social da mente2 (Mead, 1934; p. 133). Segundo Wolfe (1991), uma mente pressupe, ento, pelo menos dois crebros. Se, devido a uma deficincia neuro-hormonal nos mecanismos

2 The subjective experience of the individual must be brought into relation with the natural, sociobiological activities of the brain in order to rend an acceptable account of mind possible at all; and this can be done only if the social nature of mind is recognized.

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SEO IIITEMAS PEDAGGICOS

CAPITULO IXX
DISTRBIOS DE COMPORTAMENTO
Nylse Helena Silva Cunha

educadores lidam com os comportamentos de superfcie e tem que enfrentar as emergncias que ocorrem no cotidiano da criana perturbada. O psiquiatra pesquisa as causa do sadismo de uma criana, mas o educador, ter que resolver a situao da faca apontada para o coleguinha antes que ela o atinja. A interveno ter que ser imediata e eficiente, afim de evitar que a agresso acontea mas, dever tambm ser assptica para no interferir negativamente no processo teraputico. Esta no uma tarefa fcil porque exige muito preparo e equilbrio psicolgico mas, intervenes planejadas podem constituir-se num instrumento teraputico tambm.

O atendimento pedaggico da criana portadora de distrbios severos de comportamento requer uma estrutura muito bem preparada, desde os espaos e equipamentos at equipe especializada. Embora sempre dentro de um grupo, seu atendimento necessita ateno individualizada. A programao de suas atividades no pode restringir-se a objetivos voltados para contedos programticos escolares mas deve estar inicialmente voltada para a melhoria da qualidade de vida da criana, atravs de uma melhora de comportamento que facilite sua integrao na famlia e na sociedade. Para que haja consistncia no trabalho desenvolvido preciso que tenha um bom embasamento terico e em uma filosofia educacional que o inspire. A educao um processo dialtico que acontece como fruto da interao entre seres humanos e entre eles e as estruturas nas quais esto inseridos. um processo dentro do qual o aprender e o ensinar so simultneos. Assim sendo, para que a instituio possa criar condies favorveis e facilitadoras deste processo, que global, precisa ser um espao no qual tudo leve promoo do desenvolvimento humano. Um espao que estimule a manifestao de potencialidades, a integrao e o crescimento individual, grupal e social. A preocupao com o desenvolvimento deve abranger todas as pessoas envolvidas, tanto alunos quanto pais, professores, tcnicos e funcionrios. muito mais do a aplicao de mtodos ou conhecimentos; trata-se da participao num processo que inclui uma forma de convivncia baseada numa escala de valores oriunda de uma filosofia de vida. As estratgias adotadas para o manipulao dos problemas de comportamento, no s tem que estar coerentes com a filosofia educacional da Escola, mas tambm no podem prejudicar o processo teraputico. A grande questo da abordagem educacional dos distrbios de comportamento pode situar-se no hiato existente entre o processo teraputico, baseado no pensamento causal e a prtica educacional cotidiana. Os teraputas, psiquiatras e psiclogos, tem como foco de seu trabalho as causas geradoras dos distrbios; com essa finalidade realizam um trabalho que pode ser mais profundo e demorado, mas os

AS INTERVENES EDUCACIONAIS PLANEJADAS


A interveno pedaggica dentro da Escola, parte de um estudo que abrange a anlise do diagnstico e dos relatrios psiquitrico, psicolgico, neurolgico, pedaggico e social A discusso do caso com a equipe tcnica objetiva tambm a compreenso da criana enquanto pessoa, o levantamento de suas necessidades e das prioridades para a elaborao do planejamento e das interveno. Em outras palavras, preciso aprender a criana e apreender suas caractersticas. Para que a atuao educacional no seja uma violncia contra sua condio limitada, deve respeitar suas possibilidades de realizao pessoal e sua forma de expresso. Para isso podemos ter de aprender a respeitar outros padres estticos e culturais. Esta posio requer no apenas conhecimento sobre a patologia mas tambm sensibilidade para identificao de elementos essenciais preservao da integridade e do auto-conceito da criana. So tambm necessrios discernimento e disponibilidade para lidar com situaes inusitadas que podem surgir. A interveno pedaggica precisar transcender tcnicas e estratgias e criar oportunidades para valorizao da condio humana e para formao de vnculos; o tratamento mdico pode estar baseado no diagnsticos das anomalias mas a educao deve explorar potencialidades . As atividades propostas devero ser bastante significativas, caso contrrio no sero determinantes de equilbrio fsico e emocional ; se forem impostas, podero destruir a motivao no somente para aquela atividade mas para a participao tambm em outras circunstncias. A atmosfera ldica e afetiva muito importante para manuteno da alegria e do entusiasmo. Para que isto seja possvel, toda a equipe precisa ter condies psicolgicas especiais e contar com apoio da estrutura tcnica e administrativa na instituio como um todo. A filosofia educacional que fundamenta o trabalho precisa ter sido internalizada no s pelos profissionais que atuam mais diretamente com a criana mas tambm por todas as pessoas que tenham algum tipo

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de relao com ela. Para que isto seja possvel, seus princpios e escala de valores devem ser discutidos em grupo, vivenciados em situao de psicodrama e revisados em sesses de feed-back. A seleo e a preparao das pessoas envolvidas neste trabalho fundamental porque a aplicao de qualquer mtodo ou recurso pedaggico, ir depender de qualidades pessoais do educador para que se alcanem bons resultados. O objetivo geral do trabalho a melhoria da qualidade de vida da criana e de sua famlia, para isso. na elaborao do planejamentos fundamental a seleo de contedos significativos, razo pela qual, to importante conhecer o ambiente familiar e o nvel de desempenho da criana em suas atividades de vida diria. mas no ser capazes de associar a figura ao objeto representado ou ao seu nome. Os comportamentos estereotipados so bastantes freqentes. Algumas vezes os comportamentos estranhos so a nica forma de expresso que a criana que no fala encontra para manifestar-se e sentir-se viva, por esta razo to importante desenvolver algum tipo de comunicao alternativa com ela. No basta tentar inibir esses comportamentos, necessrio compreende-los Redl e Wineman sugerem algumas tcnicas antispticas para intervenes planejadas que merecem ser analisadas:

1. INDIFERENA PLANEJADA
Avaliar o comportamento de superfcie e limitar a interferncia aos casos em que ela seja realmente necessria para impedir que o processo evolua ou contamine o grupo. Boa parte do comportamento da criana traz em si mesmo uma carga de intensidade limitada que desaparece to logo a carga se esgota. Algumas vezes o comportamento indesejado surge apenas como um meio de chamar a ateno e se esvazia ou redirecionado quando no alcana o objetivo desejado. Exemplo: Waldir cruza com a diretora no corredor dizendo: escuta aqui, porque voc no morre de enfarto, hein? Como ela ficou indiferente, ele falou alto, para ela escutar: Ai meu Deus, se ela morre eu perco a minha melhor amiga!

DESENVOLVIMENTO DA CONCENTRAO DE ATENO


O primeiro passo para interveno, aps a observao e o estudo das peculiariedades da criana, conseguir direcionar sua ateno, tarefa esta nem sempre fcil. Nos casos de hiperatividade possivelmente teremos que contar com a ajuda de uma tratamento neurolgico e... ter muita pacincia. Para o aumento gradativo do nvel de concentrao de ateno algumas estratgias podem ser utilizadas: intervir no sentido de interromper o alheamento e os comportamentos estereotipados estimular as percepes sensoriais sensibilizar a criana para o seu prprio corpo procurar despertar o interesse para objetos, atividades ou brinquedos que proporcionem respostas rpidas provocar a focalizao do olhar explorar qualquer pista de manifestao de interesse aprofundar interaes desafiar concretamente proporcionar sucesso no desempenho de propostas bem curtas e ir aumentando gradativamente, sempre dentro de limites que possibilitem sucesso Favorecer o desenvolvimento do auto-controle atravs da interiorizao de controles externos. preciso sempre estar atento para as peculiaridades da criana para poder maneja-las de forma eficiente e selecionar brinquedos e outros materiais que desafiem sua ateno. Estas crianas no tem condies de valorizar ganhos futuros, sublimar frustraes ou adiar satisfaes, assim sendo, precisam de jogos que proporcionem respostas rpidas. As crianas autistas podem ter dificuldade para fazer associaes, para imitar ou representar mentalmente. Sendo muito seletivos, concentramse em um nico detalhe e uma pequena mudana no ambiente pode fazer com que no reconheam mais o todo. Podero fazer pareamento de figuras iguais

2. INTERFERNCIA SINALIZADORA
s vezes a criana age de forma inadequada apenas porque o seu ego ou super-ego no esto vigilantes; bastar uma sinalizao para que assuma o autocontrole, ou ento pode ter-se deixado seduzir pela vontade de desafiar algum mas, uma sinalizao enrgica faz com que desista. Mas existem situaes nas quais a sinalizao contra indicada, como por exemplo quando a relao do adulto com a criana no est boa ( preciso ter crdito para poder ser respeitado) ou quando o comportamento tem um padro muito complexo, por servir a objetivos patolgicos

3. PROXIMIDADE E CONTROLE PELO TOQUE


Muitas vezes a proximidade de uma pessoa calma e segura d tranquilidade a criana; no a presena ameaadora mas a presena que garante que tudo vai correr bem. O toque amigo significa que estou com voc.

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4. PARTICIPAO NUMA RELAO DE INTERESSE


Demonstrar interesse pela atividade que a criana est realizando. As crianas de ego perturbado parecem necessitar, mais do que as outras, de constante estmulo e da participao do adulto para a vitalidade de seus interesses.

9. REAGRUPAMENTO
Certos comportamentos so desencadeados pela prpria constelao psicolgica do grupo; outros podem ser evitados com a insero da criana num outro grupo. s vezes uma criana que agride muito seus colegas do mesmo tamanho, colocado numa grupo de meninos maiores controla-se mais porque sabe que pode ser arriscado desafiar um companheiro maior e mais forte.

5. AFEIO HIPODRMICA
Para que o ego ou super-ego mantenha o controle frente a uma onda de ansiedade ou de impulsos, algumas vezes basta uma sbita quantidade adicional de afeto. Crianas mais velhas ou normais podem no sentir falta de indicaes de afeto mas as crianas menores ou perturbadas, precisam de uma manuteno afetiva. Exemplo: Luizinho parava a atividade e vinha rodear a educadora at que ela lhe fizesse um afago, depois voltava a atividade. Mesmo que a criana no esteja acostumada a trocas afetivas e que no saiba dar nem receber afeto, a necessidade pode existir e precisa ser atendida porque alguns comportamentos surgem s para conseguir ateno.

10. REESTRUTURAO
Pode acontecer de haver perda de interesse pela atividade em desenvolvimento ou cansao pela concentrao que ela requer e ento surgir um desequilbrio e o controle que estava sendo alcanado ser substitudo por comportamentos inadequados. Uma das tcnicas para manejar o comportamento-problema que no causado pela patologia original mas pela situao, a reestruturao da atividade com a substituio temporria por uma estrutura mais facilmente equilibrvel.

11. APELO DIRETO 6. DESCONTAMINAO DA TENSO POR MEIO DO HUMOR


A manuteno do bom humor o adulto demonstra que o comportamento inadequado da criana no o tornou vulnervel. O bom humor neutraliza sentimentos de culpa ou medo, alivia tenses e abre uma possibilidade de sada honrosa. Mas, preciso cuidado para no desvalorizar os sentimentos da criana ou contribuir para desorganiz-la. O humor pode ofender se contiver sarcasmo ou cinismo. Quando existe possibilidade de controle interno de comportamento por parte da criana, sempre prefervel apelar diretamente com o sentido de mobiliza-lo do que usar outros recursos mais drsticos. Mas se a criana considera o adulto como inimigo ou se no tem noo da conseqncia de seus atos, ser intil verbalizar orientaes. Tambm se o educador no acredita na eficincia do apelo lidando com crianas normais ,certamente no ir identificar as possibilidades de utiliz-lo com a criana perturbada. O apelo relacionado a conseqncias de efeito imediato mais facilmente compreendido; quando o autoconceito apresentar algumas melhoras j possvel apelar para uma relao mais adulta. Alguns enfoques utilizados no controle dos comportamentos indesejveis so: apelo a um relacionamento pessoal indicao sobre conseqncias fsicas apelo ao superego referncia escala de valores do grupo orgulho narcisista conscientizao da reao do grupo Alguns apelos s podem ser utilizados num relacionamento individual e no seriam eficientes em situao de grupo.

7. AJUDA NOS OBSTCULOS


Algumas exploses de agressividade podem resultar do choque da patologia original com obstculos frustrantes. Uma ajuda no vai curar a patologia mas pode evitar uma crise. Nem sempre a atitude tomada teraputica mas preciso evitar crises que iro contaminar o grupo e desencadear um processo mais intenso. Esta tcnica s funciona para frustraes provenientes de um bloqueio ou impasse na soluo de problemas mas no para as provenientes de outras patologias.

8. A INTERPRETAO COMO INTERFERNCIA


No se trata aqui da interpretao psicanaltica, baseada em contedos subconscientes mas apenas uma ajuda para a compreenso do que est acontecendo no momento. Este tipo de interveno tem mais efeito preventivo

12. ADEQUAO DE ESPAO E DE INSTRUMENTOS


Esta tcnica pode ser graduada de acordo com a intensidade do problema. Inicialmente pode ser necessria uma restrio maior, posteriormente ir

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diminuindo at extinguir a restrio. A adequao do espao ao problema de comportamento que a criana apresenta fundamental para no propiciar situaes de risco assim como a presena de objetos que possam estimular comportamentos inadequados. Tambm o vesturio pode precisar ser adaptado quando se trata de crianas sem condies de avaliar a conseqncia de seus atos. Um menino que tira os sapatos constantemente, de forma compulsiva, pode ter de usar um qudis bem amarrado, at perder este hbito. A colocao de chaves nas portas por onde os alunos no devem passar pode ser um recurso utilizado temporariamente at que o hbito se modifique mas, quando em se tratando de indivduos com possibilidade de auto controle, seria um menosprezo ao autocontrole a utilizao de um recurso como este, razo pela qual, indispensvel o discernimento do educador para saber qual o recurso a ser utilizado. Este procedimento encontra resistncia por parte de alguns educadores mais rgidos mas, eficaz no incio do processo educacional por que diminui as reas de conflito, assegurando melhores condies at que o processo teraputico esteja mais avanado. Deve ser utilizado apenas provisoriamente.

15 - PERMISSO E PROIBIO AUTORITRIA


Para influenciar o comportamento de superfcie num determinado momento . Damos a permisso para retirar do comportamento a carga de ansiedade e culpa.quando a criana est agindo por oposio, tudo perde a graa quando h a permisso. Com isto eliminamos tambm aquele ar de rebelio triunfal e mantemos o comportamento em nvel controlvel. A proibio autoritria teoricamente indesejvel mas funciona em certas situaes, quando o controle parece ter sido perdido. Um CHEGA sem hostilidade mas com firmeza, pode interromper um processo de excitao e facilitar o redirecionamento

16 - PROMESSAS E RECOMPENSAS
Para que promessas e recompensas sejam eficazes no controle dos comportamentos necessrio que a criana seja capaz de estabelecer relao entre uma recompensa futura e os seus atos, o que seria muito difcil para estas crianas. Provavelmente receberiam a recompensa como uma espcie de golpe de sorte e no como uma conseqncia de seus atos. Considerando-se a curta durao de suas intenes e a incapacidade de manter resolues, a promessa de recompensa no alcanaria resultados profcuos. Outro fator que tem que ser levado em conta, em se tratando da convivncia em grupo, a rivalidade, ou seja, a incapacidade de aceitar uma distribuio desigual, de acordo com o merecimento de cada um. A atribuio de recompensa diferente, ou at mesmo s em momento diferente, a quem fez jus, no ser recebida como ato de justia mas sim como uma preferncia pelo outro, o que ir aumentar o sentimento de rejeio. O melhor ser sempre que a recompensa seja a prpria realizao da tarefa, a aquisio de um novo conhecimento ou a conquista de mais um passo no caminho do autocontrole. Agindo por motivao intrnseca, o prazer situa-se na prpria atividade e no se est estimulando o enfoque mais utilitarista da motivao extrnseca. A abordagem construtivista certamente mais transformadora.

13. REMOO ANTI-SPTICA


A retirada da criana do grupo uma medida de emergncia, utilizada quando seu comportamento descontrolado atingiu uma intensidade tal que outras formas de conteno no foram eficientes. A retirada pode acontecer em funo do direito do resto do grupo a continuar trabalhando ou em benefcio da criana mesma que no est com condies de permanecer no ambiente. Mas tanto num caso como no outro, ela no pode acontecer de forma punitiva. A criana convidada a se retirar por que est sem condies pessoais de permanecer no grupo mas assim que melhorar poder voltar. A retirada deve feita como medida de apoio para ajuda-la a readquirir o autocontrole e no como uma expulso por mau comportamento. O professor do grupo permanece na sala pois se acompanhasse a criana perturbada estaria de certa forma premiando o comportamento inadequado dando-lhe ateno especial. Uma outra pessoa a recebe e maneja o seu comportamento com o sentido de acalma-la. As atividades do grupo continuam sendo realizadas e na maior parte dos casos, a criana que saiu pede para voltar ao grupo porque quer participar das atividades.

17 - CASTIGOS E AMEAAS
Dentro da Escola Especial a hiptese de castigo no existe, existe sim a conscientizao sobre as conseqncias da ao incorreta. Alem do mais, os castigos so recebidos pela criana com o sentido de uma vingana pessoal do adulto, como um ato agressivo de exerccio de poder. A anlise das diferentes formas de interveno planejada no controle dos distrbios de comportamentos abordados, contribui para enriquecer as possibilidades de atuao correta sobre os comportamentos de superfcie dentro da viso

14 - CONTENO FSICA
Realizada no como castigo mas como uma manipulao anti-sptica. No levando a srio a agressividade ressaltamos a irracionalidade do comportamento.

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teraputica psicanaltica, e da abordagem se no construtivista, pelo menos, no behaviorista. Quando alm do distrbio de comportamento a criana apresentar deficincia mental acentuada, outros aspectos precisam ser considerados: a compreenso do comportamento como forma de expresso de algum que no sabe se comunicar a escolha de palavras significativas para advertncias ou orientaes. No adianta falar muito, melhor falar pouco e sempre utilizando as mesmas palavras. utilizar linguagem no verbal tambm interveno em cima da hora em que o fato ocorre, no adianta falar depois ou fazer ameaas futuras Convm ressaltar que nenhuma tcnica infalvel, dependero sempre do senso de propriedade com que forem aplicadas. O conhecimento das tcnicas de interveno importante apenas para que o educador disponha de maior nmero de recursos na sua prtica educacional. mas, so a sensibilidade e a perspiccia da pessoa que as aplica que orientaro a seleo das estratgias mais indicadas para uma determinada situao. A manuteno de uma rotina dinmica e bem estruturada constitui a base sobre a qual o trabalho educacional se desenvolve. Dentro desta rotina, o estabelecimento dos Hbitos de Vida Diria so fundamentais.. Grande nmero de crianas autistas chega Escola ainda sem controle esfincteriano e com hbitos alimentares bastante diferenciados, razo pela qual, o treino das atividades de vida diria parte to importante no seu processo educacional. O estabelecimento de hbitos higinicos , alimentares e posturais corretos fundamental para que a criana consiga um nvel de desempenho que possibilite sua integrao na famlia e na sociedade. necessria a manuteno de uma rotina diria bem estruturada para que estes hbitos possam ser assimilados e estabelecidos. Um bom instrumento para registro avaliativo, pode ajudar a famlia e a Escola a programarem este trabalho em conjunto. A rotina fundamental para a estruturao de um bom programa de atividades para crianas autistas. Precisa ficar claro para ela o que se espera que faa em cada ambiente. As crianas se desenvolvem atravs de sua interao com o ambiente que as cerca; como a criana autista se isola, perde muitas oportunidades de estimulao alem do que, tende a fixar-se em algumas aprendizagens que conseguiu. Por outro lado, pode no transferir o que aprendeu deixando manifestar certos desempenhos se houver alguma mudana no ambiente. Embora o trabalho com estas crianas precise ser estruturado, importante que ela tenha perodos livres para fazer o que lhe d prazer. diferentes do esperado. As crianas autistas no apresentam a brincadeira simblica, no imitam e no tem fantasias. Por no tomarem conhecimento dos outros, no sentem sua falta e no tem capacidade de lhes atribuir sentimentos, estados mentais ou intenes. Vem da a falta de desejo ou fantasia. Tem dificuldade em imitar tambm por alterao na aquisio da noo de esquema corporal e por no introjetarem a prpria imagem. As estereotipias de seu comportamento o mantm isolado. Na BRINQUEDOTECA no reagem como as outras crianas pois no demonstram interesse pelo ambiente nem pela variedade de brinquedos. Continuam suas estereotipias, manuseando brinquedos apenas como qualquer objeto que usem em suas atividades repetitivas no funcionais. Tem atrao por objetos que giram e fazem girar tudo o que podem, de rodas a pratinhos, com grande habilidade. No percebem o que eles representam e os utilizam como objetos sensoriais autsticos no diferenciados do seu prprio corpo. Na verdade, pode-se dizer que eles no distinguem entre pessoas vivas e objetos inanimados, entretanto parecem gostar mais de bonecas grandes do que de pessoas, porque as bonecas so sempre as mesmas, no mudam como as pessoas. Em razo de sua dificuldade para abstrair e pensar simbolicamente, no so capazes de imaginar o que os outros sentem. No chegam ao outro o suficiente para deseja-lo, sentir sua falta ou imagina-lo, muito menos representa-lo. Para o autista, o brinquedo no um convite ao brincar mas alguma coisa que pode servir ou no para ser manipulada de forma estereotipada. O uso protetor, indiossincrtico de objetos sensoriais autsticos impede a utilizao dos objetos segundo um modo de brincar normal. Sem brincar e sem vida normal de sensaes, o desenvolvimento mental no estimulado ( Arajo, Ceres ). preciso ensinar-lhe o uso funcional dos brinquedos mas teremos que selecionar brinquedos que proporcionem resposta rpida, aqueles em que basta tocar para que alguma coisa acontea pois, como no mantm a ateno concentrada, tero que encontrar resposta rpida para no desistirem. Embora sejam hiperativos, podem permanecer bastante tempo em um atividade que aprendem, por exemplo, encaixar as peas de Lego. Dificilmente iro criar coisas interessantes mas podero ficar bastante tempo entretidos em repetir o ato de encaixar as pecinhas. preciso lembrar que o conceito de ldico est associado ao prazer que um sentimento subjetivo, que no pode ser padronizado. Determinadas formas de lazer podem ser muito desagradveis para a criana autista, como por exemplo passeios a lugares novos muito movimentados. Quando tentamos dar prazer a uma criana autista, precisamos antes entrar em empatia com ela para captar o que seria adequado a sua forma de expressar-se. Fazer o que ela est fazendo pode ser um bom comeo, uma forma de estabelecer comunicao . Procurando imitla, partiremos da sua sintonia para criar outras possibilidades.

AS ATIVIDADES LDICAS
Andar, pular, balanar-se, nadar ou brincar na gua, podem ser atividades que do prazer. Mas, em se tratando de brinquedos, os resultados podem ser bem

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Brincar uma forma de expressar-se, uma atividade que deve comear do interior da criana. Os brinquedos so um convite ao brincar para aqueles que percebem sua mensagem ou pelo menos, sua existncia. Mas se a criana no percebe o que est ao seu redor, pouco ou nenhum significado tem para ela. Nestes casos preciso toca-la de forma a faze-la perceber o estmulo que o brinquedo poder oferecer. Como qualquer outro ser humano, a criana portadora de distrbios invasivos de desenvolvimento, precisa ter uma qualidade de vida que, partindo do seu bem-estar fsico, alcance tambm alguma felicidade, algum prazer de viver. Mas, para isso, as pessoas que com ela interagem, precisam descobrir o que lhe da prazer para , partindo desta descoberta, caminhar junto para que ela possa adquirir outros nveis de satisfao e enriquecer assim sua qualidade de vida. cinco anos, trabalhando e estudando a rea da Educao Especial e atuando na clnica psicolgica e superviso institucional, endossam o meu sentimento de paixo pela educao. Iniciei por ela, ao longo desse tempo alimentei-me dela e agora, o que eu mais desejo poder transmitir s outras pessoas muito mais do que alguns conhecimentos sobre algumas tcnicas aprendidas e apreendidas nesses tempos. Cursei o Magistrio, e j no incio do curso de Psicologia, comecei a trabalhar com crianas portadoras de necessidades especiais na Escola Indianpolis em So Paulo, capital, at hoje to bem coordenada e dirigida pela Prof. Nylse Cunha. L eu aprendi com Nylse e sua equipe, entre outras coisas, uma que considero muito importante: que a educao uma arte e o educador um artista; que as convices metodolgicas podem ser muito perigosas, pois quem est convicto da verdade no precisa escutar. Quem est convicto do que sabe no tem o que aprender(1). Se pretendermos ser educadores, no sentido de sermos promotores, facilitadores de novas idias e conhecimentos, temos que em primeiro lugar reconhecer a nossa contnua condio de aprendizes. E foi l, na Escola da Nylse, como conhecida, no ano de 1979, que iniciei o atendimento pedaggico em salas de aula, com crianas portadoras da Sndrome de Autismo, hoje considerado um dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, segundo o DSM IV-1994 (2). Nessa poca no Brasil, poucas instituies educacionais, mesmo as especializadas se propunham a receber essa clientela para atendimento psicopedaggico, pois os distrbios de comportamento que na maioria das vezes acompanham esses casos, reforavam abordagens clnicas e teraputicas como referncias para as famlias, que ainda tinham de se defrontar com teorias culpabilizadoras de orientao psicanaltica, baseadas na psicognese do autismo. Hoje, com a diversidade de estudos mais recentes, aprofundados e fidedignos, temos uma mudana de paradigmas. Segundo Assumpo (3), nas ltimas dcadas houve mudanas conceituais importantes: o autismo deixou de ser entendido como doena nica, passando para o conceito de sndrome; da causa afetiva atribuda no incio, passou a ser considerada cognitiva; e da origem psicognica inicial, h atualmente um consenso na comunidade cientfica quanto a etiologia biolgica desses casos. Portanto os pais passaram de responsveis pela doena, para o papel de principais parceiros dos tcnicos na busca de alternativas e solues. Anteriormente, porm, os prprios profissionais envolvidos no atendimento clnico, fossem psicoterapeutas, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, mdicos e etc., reconheceram a necessidade de uma intensificao na estimulao que somente com uma estratgia educativa seria possvel. Os estudos de Lorna Wing(4), divulgados nessa ocasio, descrevem o conceito de interao passiva e ou interao ativa, porm estranha, apontando para o benefcio da convivncia dessas crianas

Endereo para Correspondncia


Rua Pintassilgo 426/85, Bairro Moema, Cep: 04514-032, So Paulo - SP.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Arajo, Ceres Alves de O processo de individuao no autismo. So Paulo: Memnon, 2000 2. Redl, Fritz e Wineman, David O tratamento da criana agressiva; traduo Waltensir Dutra. So Paulo: Martins Fontes, l986. 3. Schwartzman, J.S. e Assumpo j., F. B. Autismo Infantil. So Paulo:Memnon, l995. 4. Winnicott, D. W. O brincar e a realidade: Rio de Janeiro: Imago, 1975.

CAPITULO XX
A PSICOPEDAGOGIA APLICADA AOS PORTADORES DE T.I.D.
Ana Maria Bereohff P Bastos .
essa imagem que se forma ao redor de minha paixo pela educao: estou semeando as sementes da minha mais alta esperana. No busco discpulos para comunicar-lhes saberes. Os saberes esto soltos por a, para quem quiser. Busco discpulos para neles plantar minhas esperanas.(1)

Rubem Alves
A minha experincia ao longo de quase vinte e

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


com grupos em escolas. muito concreta das estratgias e objetivos de tratamento. Os objetivos e procedimentos teraputicos e educacionais so muito variveis, dependendo do comprometimento da pessoa, nas suas diferentes dimenses. Lorna Wing (1996), denominou estas condies de espectro autista.(6). E essas variabilidades nos procedimentos necessitam ser norteadas por algumas metas para evitar que o educador ou terapeuta fiquem perdidos em seus planejamentos e avaliaes, pois respeitar essa individualidade a qual Rivire se referiu no significa trabalhar sem metas a serem cumpridas. As metas propostas para o atendimento devem considerar os seguintes aspectos: Promover o bem-estar emocional da pessoa autista, diminuindo suas experincias negativas de medo, ansiedade, frustrao, incrementando possibilidades de emoes positivas de serenidade, alegria e auto-estima. Promover a autonomia pessoal e as competncias de auto-cuidado, diminuindo assim sua dependncia de outras pessoas. Aumentar suas possibilidades de comunicao, autoconscincia e controle do prprio comportamento. Desenvolver habilidades cognitivas e de ateno, que permitam uma relao mais rica com o seu meio ambiente. Aumentar a liberdade, espontaneidade e flexibilidade de suas aes, assim que estiver preparado. Aumentar sua capacidade de assimilar e compreender as interaes com outras pessoas, assim como sua capacidade de interpretar as intenes dos demais. Desenvolver tcnicas de aprendizagem, baseadas na imitao, aprendizagem de observao. Diminuir aquelas condutas que trazem sofrimento para o prprio sujeito e para os que o rodeiam, como as auto-agresses, aes destrutivas. Desenvolver suas competncias comunicativas.

E, AFINAL, EM SE TRATANDO DE APRENDIZAGEM, O QUE PEDAGGICO E O QUE TERAPUTICO?


Com o desenvolvimento desse trabalho, conscientizei-me de que a aprendizagem um conceito fundamental, tanto na psicologia como na pedagogia. Na psicologia experimental, encontramos muitos dos conceitos relacionados aprendizagem. Vejamos alguns: Processo de modificao do comportamento, pela experincia, como um sentido; de adaptao progressiva, ou de valor positivo na interao de todo organismo(Loureno Filho, 1940). Ocorre aprendizagem quando as informaes provenientes do mundo externo e transmitidas pelo sistema nervoso causam uma mudana mais ou menos permanente no comportamento futuro. (OConnor, 1968). Aprendizagem a mudana relativamente permanente no conhecimento ou no comportamento de uma pessoa, por causa da experincia. (Mayer,1982). A aprendizagem pode ser definida como um processo de construo e de assimilao de uma nova resposta, no sentido de uma progresso de ajustamento do comportamento quer no ambiente, quer ao projeto que o interessado tem em vista.(Berbaum, 1984). Ultimamente destaca-se na psicologia clnica a importncia de mecanismos bsicos de aprendizagem, utilizando-os na compreenso e no tratamento de distrbios mentais e do comportamento (Rimm e Masters, 1983; Bellack e outros 1982). Procedimentos teraputicos recorrem desaprendizagem e reaprendizagem, com o objetivo de eliminar ou reduzir comportamentos inadequados que geram inadaptao e sofrimento para o indivduo e para os que esto a sua volta(5). E sem dvida, estes objetivos devem tambm estar contemplados no atendimento de pessoas portadoras de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, seja ele de carter pedaggico ou teraputico.A maioria dessas pessoas traz consigo prejuzos neurocomportamentais, dficits significativos na rea cognitiva, nas funes executivas e na comunicao. Se no tivermos um conhecimento profundo dessas condies, ficar difcil a aplicao de tcnicas eficientes e que viabilizem o desenvolvimento desses indivduos. Os conceitos teraputico e pedaggico se confundem ainda mais nestes casos, quando consideramos o que o Prof. Dr. Angel Rivire denomina de Princpio de Individuao: As pessoas autistas podem ser to diferentes uma das outras, to heterogneas em suas necessidades e competncias, que cada caso exige uma adequao especfica e

Rivire(1997)
Para atingir essas metas muitas vezes o educador dever ter uma atuao teraputica devido individualidade que deve permear todo o processo educacional dos portadores de TID. E com certeza o terapeuta que se restringir a ser um mero aplicador de tcnicas no ser suficientemente educativo para conseguir resultados significativos e eficientes na sua atuao. Portanto, na minha viso e de acordo com a minha experincia entendo, concordando com Carvalho (7), que a aprendizagem, principal funo docente, nem sempre a prioridade da prtica pedaggica. Muitos educadores, pressionados pela aplicao de metodologias de ensino no esto preocupados em associar aprendizagem mudana de comportamento de seus alunos. E no caso dessa

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clientela, se a mudana de comportamento no nortear a ao pedaggica, pouco estar se acrescentando vida desses indivduos. Ressalto aqui que esses questionamentos que fao quanto aos conceitos pedaggico e teraputico no se propem a fomentar e incentivar a atuao de profissionais despreparados, sem a formao tcnica devida, do tipo multiuso no atendimento aos portadores de TID. Isto poderia levar a uma confuso de papis. Pelo contrrio, a minha inteno propor uma reflexo sobre a flexibilidade, a interdisciplinaridade e a competncia profissional necessrias para uma atuao eficiente nessa rea. Todos esses avanos tcnicos e administrativos nos ltimos anos so resultados das pesquisas e estudos apontando para a necessidade da educao para essas pessoas e tambm pelos direitos assegurados pela Declarao de Salamanca (10). Este documento redigido durante a Conferncia Mundial de Educao Especial realizada na Espanha em 1994, reuniu delegados representando 88 governos e 25 organizaes internacionais que reafirmaram o compromisso com a Educao para todos, proclamando a importncia da educao inclusiva.

GARANTINDO UMA ESCOLA PARA TODOS


Um fator que contribuiu positivamente para a comprovada eficcia de procedimentos educativos no atendimento de crianas autistas foi o nmero macio de estudos e pesquisas em todo o mundo. Estas apontavam para um melhor desenvolvimento daquelas que freqentavam atividades psicoeducacionais, comparadas a outras que receberam outros atendimentos. Um estudo importante que embasa esse posicionamento o de Rutter e cols.(1973), que conclui que o ensino tem necessidade de ser sistemtico, estruturado e bem adaptado s necessidades de cada criana.(8) A partir da ento, algumas iniciativas institucionais numa abordagem psicopedaggica, comearam a ser estruturadas.No Brasil no foi diferente do resto do mundo: o movimento das Associaes de Pais foi se fortalecendo e promovendo em alguns estados esses atendimentos. A Associao Brasileira de Autismo (ABRA) se fez representar em 1994, na elaborao da Poltica Nacional de Educao Especial do Ministrio da Educao (9) que garantiu formalmente o direito desses indivduos educao, adotando o conceito de Portador de Conduta Tpica para essa clientela. Entende-se por Portador de Conduta Tpica, as pessoas com manifestaes comportamentais tpicas de sndromes e quadros neurolgicos, psicolgicos ou psiquitricos que ocasionam atrasos no desenvolvimento e prejuzos no relacionamento social em grau que requeiram atendimento especializado. Portanto, a partir da ficou garantido o direito educao a todos os portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. importante esclarecer que essa terminologia: Portador de Conduta Tpica um conceito educacional e no um diagnstico clnico. Uma criana portadora da Sndrome de Autismo Infantil (299.0), ou outra portadora da Sndrome de Rett(299.80), ou ainda uma criana portadora de um Transtorno Desintegrativo da Infncia(299.10)de acordo com DSM IV, so todas portadoras de condutas tpicas de seus quadros clnicos de acordo com o MEC (1994). Essa viso aumentou ainda mais o grau de acessibilidade desses indivduos s propostas educacionais.

...PARTICIPAR DE UM PROCESSO EDUCATIVO EXTRAPOLA A AQUISIO DE CONHECIMENTOS ACADMICOS... (11)


Bereohff, Leppos e Freire (1994)
O que fundamental levar em conta quando consideramos a psicopedagogia para os portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento sabermos de qual tipo de transtorno estamos nos referindo e de qual indivduo estamos tratando. Portanto, isso implica numa avaliao diagnstica criteriosa e que no funo do professor e sim de um mdico ou psiclogo especializados. Facion,(1993) (12); Schwartzman,(1995) (13) referem-se que estes transtornos podem estar associados a outras comorbidades, como epilepsias, paralisia cerebral, erros inatos de metabolismo, sndromes genticas, deficincia mental e outras formas severas de distrbios na infncia. necessrio que o professor se instrumentalize para elaborar uma avaliao psicopedaggica apurada que possa coletar o maior nmero de dados quantitativos e qualitativos sobre seu aluno. Atualmente temos vrios instrumentos para avaliar esse aluno situando-o dentro de um continuum de dficits e de dificuldades, como o CHAT (Baron-Cohen e al. 1992), o CARS (Schopler e al. 1988), o DISCO (Wing;Gould, 1994), o PORTAGE (Bluma e colabs.,1978, adaptado para aplicao aos portadores de TID por Bereohff e colabs.,1994 (14) ; o ADI (Guillberg, Nordin e Ehlers, 1996) e o I.D.E.A (Rivire, 1997, que consta desse artigo como anexo). Na verdade, o nico instrumento dos citados acima que no foi elaborado somente para avaliar portadores de Transtornos Invasivos no Desenvolvimento o Guia Portage de Educao PrEscolar. Todos os outros instrumentos foram criados para avaliar e traar perfis dentro do continuum do espectro autista. E como pode ser observado o mais antigo tambm. A partir de 1979, comecei a utilizar o Portage como instrumento de avaliao inicial e continuada, que permite delinear uma Idade de Desenvolvimento da criana e que se consolidou por servir de subsdio ao professor na elaborao de

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


planejamentos pedaggicos para essa clientela, to diferente dos outros atrasos no desenvolvimento e muitas vezes no responsiva a avaliaes pedaggicas e psicolgicas padronizadas, devido aos seus distrbios comportamentais. O que identifiquei nesse instrumento como vantajoso o fato de que a avaliao aplicada no ambiente natural da escola, atravs de um inventrio comportamental que se propunha a ser tambm um guia curricular. Ora, naquela ocasio, pouco se sabia no Brasil sobre o atendimento educacional para os portadores de TID, o acesso s informaes no era to rpido e democrtico como atualmente e esse programa foi considerado de grande importncia para a implantao de muitos atendimentos educacionais especializados para os portadores de TID no Brasil. Em 1994, foi publicado um roteiro de observao adaptado(13), priorizando itens que foram considerados pertinentes aos portadores de TID. Creio que at hoje, mesmo aps a elaborao de checklists prprias para a avaliao do espectro autista, o Portage continua sendo uma dos mais ricos, pois norteia a atuao do professor como nenhum outro que se prope a isso; pois avalia o potencial da criana tomando como base o desenvolvimento normal na infncia e no em comparao com outros indivduos do mesmo espectrum. Uma reviso atualizada do Portage foi publicada recentemente por Williams e Aiello (15) apresentando um trabalho muito bem fundamentado com nfase na interveno familiar. No caso dos portadores de TID, na minha opinio, a aplicao do inventrio deve ser completa sem considerar a faixa etria da criana como critrio de avaliao, pois nesses casos vamos encontrar as famosas ilhas de habilidades. comum vermos uma criana autista apresentar habilidades para determinadas reas sem que os pr-requisitos estejam presentes em seu repertrio comportamental. Ou seja, seu desenvolvimento pode ser desarmonioso e imprevisvel. Portanto aplicar parte do instrumento pode prejudicar o resultado no total. importante tambm detectar os interesses e habilidades (que sempre existem), e isso somente possvel com uma observao cuidadosa desse aluno atravs de sesses livres e dirigidas, elaborando uma anlise funcional de seu repertrio comportamental, registrando como ele reage em situaes de conflito, quais so as formas que ele tem para explorar o ambiente, suas preferncias, resistncias, indiferenas, grau de acessibilidade, compreenso de comandos, meios de comunicao, jogos, rituais, etc. Podemos qualificar como problemticos trs tipos de condutas: condutas que interferem na aprendizagem; condutas que interferem com habilidades aprendidas e condutas que causam srios transtornos para a famlia e provocam auto e heteroagresso. O professor precisa estar atento a essas questes para elaborar suas estratgias de atuao.Como se espera que esse aluno tambm seja atendido por outros profissionais, o ideal que haja um trabalho conjunto, harmonioso que tenha como principais pontos: Reduo dos Distrbios Comportamentais este o primeiro ponto que deve ser trabalhado, uma vez que interfere diretamente na aprendizagem e na qualidade de vida do aluno, do seu professor e de sua famlia. Para isso, muitas vezes o professor necessitar do apoio de psiclogos que possam subsidi-lo com orientaes sobre tcnicas de modificao de comportamento. Desenvolvimento do Repertrio Comunicativo muitos estudos e a prpria experincia cotidiana nos assegura que a maioria dos distrbios comportamentais se d pela dificuldade de comunicao dos portadores de TID, alm do que, aumentando o repertrio comunicativo, aumentam-se as possibilidades de maior integrao social desses indivduos. Muitas famlias e profissionais levantam expectativas acentuadas sobre o desenvolvimento da fala, embora, para essa clientela nem sempre a fala tenha uma inteno comunicativa. Evidentemente que, quando ela est presente abre-se significativamente o prognstico de aprendizagem. Porm necessrio estar atento para a ampliao do repertrio comunicativo desses indivduos, pois nem sempre a ausncia da fala um grande obstculo para a aprendizagem. No poderia deixar passar a oportunidade de ressaltar que o trabalho da fonoaudiologia pode respaldar o professor nesses aspectos. Maximizao do Aprendizado Funcional e Maior Independncia nas Atividades de Vida Diria esse um ponto que eu gostaria de assinalar como de grande importncia para a elaborao de uma programao pedaggica. O professor deve selecionar e priorizar itens que sejam funcionais para o indivduo e que tenham aplicabilidade prtica na sua vida, agora e no futuro no ambiente natural da vida(16). comum presenciarmos professores preocupados com aquisies acadmicas tradicionais, como ler e escrever, quando deveriam ser orientados a se voltarem para procedimentos de aprendizagens mais funcionais. Creio que seja difcil encontrar um texto que exemplifique mais essa idia quanto uma carta endereada para o Centro de Educao Especial Ann Sullivann, em Lima no Peru, de um irmo de um rapaz portador de deficincia mental: Prezados Senhores, Meu irmo Daryl, 18 anos, portador de deficincia mental severa, freqenta escola h doze anos. Nunca foi atendido em nenhum outro ambiente. Recebe h vrios anos atendimento no ensino especial e tem aprendido a fazer muitas coisas! Daryl pode agora, fazer muitas coisas que antes no conseguia: pode colocar 100 pinos num tabuleiro em menos de dez minutos, com 95% de exatido; porm no consegue colocar moedas na mquina de refrigerantes; diante de instruo verbal, pode tocar o nariz, o

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ombro, a perna, o p, os cabelos, a orelha; porm no consegue assoar o nariz quando necessrio; pode armar um quebra-cabea de 12 peas com 100% de preciso e colorir um desenho sobre a Pscoa dentro dos limites; porm prefere msica, mas nunca o ensinaram a usar um radio de pilhas ou um toca disco; pode dobrar papis em 4 partes iguais; porm no consegue dobrar a sua roupa; pode ordenar blocos de papel por cor em dez cores diferentes; porm, no pode separar a roupa branca da roupa colorida para lavar; pode fazer bonitos trabalhos com argila; porm no pode amassar a massa de po e fazer biscoitos; pode enfiar contas coloridas alternadamente num fio, conforme o modelo apresentado num carto, porm, no consegue amarrar os seus prprios sapatos; pode repetir o alfabeto e dizer o nome das letras quando lhe pedido; porm, no consegue distinguir o banheiro masculino do feminino quando vamos ao McDonalds; pode responder se um dia est nublado e at desenhar no quadro uma nuvem cinza; porm sai na chuva sem um abrigo ou guarda-chuva; pode contar at 100; porm no consegue contar o dinheiro para pagar o cachorro-quente pode sentar-se num crculo com comportamento adequado e cantar canes infantis; porm, nada mais prprio de sua idade capaz de fazer Espero sinceramente, que algum que se encontre na mesma situao de Daryl, tenha tido a oportunidade de aprender coisas diferentes. Lewis, P (1987). . tambm costumam chegar com expectativas altas, principalmente com relao alfabetizao o que muitas das vezes, no acontece. importante que a instituio oferea aos pais o apoio necessrio para que eles sejam ouvidos e esclarecidos quanto s suas dvidas e angstias. Que se sintam fazendo parte de um processo, resgatando o papel de educadores de seus filhos. Um programa estruturado de orientao pode ser desenvolvido nos moldes da Escola de Pais Especiais, que os sensibilize sobre a importncia de seus papis e que promova a informao, conscientizao, intercmbio de informaes e ajustes no relacionamento famlia/instituio(17). Um servio de psicologia e ou orientao educacional um apoio importante e fundamental. Transdisciplinaridade Dentre as centenas de pesquisas, inmeras teorias e diferentes abordagens que possam ter os profissionais que atuam nessa rea, um aspecto da realidade nos une e conscensualiza: o isolamento autista nos conscientiza da nossa impotncia numa atuao solitria. Somente um trabalho conjunto, transdisciplinar, harmonioso, poder ter alguma possibilidade de sucesso Bereohff, 1996 (18). fundamental que os profissionais envolvidos no atendimento desses indivduos mantenham contatos periodicamente para que o risco de atuaes desencontradas e incoerentes seja minimizado. O comprometimento que os acompanha em diversas reas de seu desenvolvimento implicar na diversidade das estratgias de atendimento, portanto na atuao de vrios profissionais, de preferncia conscientizados, de que por mais eficientes e capazes que sejam, sozinhos no chegaro muito longe. um trabalho que exige persistncia, coerncia, dedicao, competncia, humildade e disponibilidade interna. Embora, na histria da descrio desses casos de TID, as dificuldades de comunicao, linguagem e relacionamento social, tenham sido muito estudados e se tornado o foco nuclear nas abordagens de atendimento, hoje sabemos que outros aspectos devem ser considerados. A inflexibilidade na mente e no comportamento, dificuldades na capacidade simblica, de fico, imitao e de criar significantes so fatores que no podemos desconsiderar e os educadores no podem desconhecer. Rivire (1997) descreve muito bem as dimenses alteradas nos quadros com espectro autista, como podemos chamar tambm os portadores de TID., que passo a analisar resumidamente:

As pessoas que so produtivas e independentes muito poucas vezes compor-tam-se inadequadamente (LeBlanc) A preocupao com a generalizao e manuteno das condutas aprendidas deve nortear os procedimentos pedaggicos, que tambm deve considerar a individualizao dos processos de aprendizagem atravs das seqncias naturais desses processos, adequando as instrues verbais simples e de fcil compreenso para aquela situao.No se pode tambm esquecer da literalidade, que normalmente os acompanha. As condutas so aprendidas quando usadas efetivamente numa variedade de situaes onde sejam adequadas. Praticar uma conduta aprendida contribui para assegurar que o que aprendemos far parte do nosso repertrio comportamental. Portanto, basear o planejamento pedaggico nas necessidades do dia a dia, que se repetem no ambiente natural da criana ou do jovem vital para conseguirmos algum sucesso. Apoio Familiar outro ponto crucial do atendimento e que merece considerao especial. A maioria dos familiares j chega s instituies educacionais estressada e desiludida com os fracassos e as dificuldades encontradas at ali. Muitos

DIMENSES ALTERADAS NOS QUADROS COM ESPECTRO AUTISTA


1 - Transtornos Qualitativos da Relao Social a solido, a incapacidade ou dificuldade de relao, que se considera a raiz essencial do transtorno, que pode ir do mais completo isolamento s dificuldades

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


mais sutis de adaptao social, num continuum. Um dos primeiros objetivos a serem trabalhados neste aspecto estimular a criana ou adulto a aprender que pode obter prazer nas relaes com as pessoas, podendo-se utilizar situaes e objetos interessantes para ele. A apresentao sistemtica de estmulos contingentes ao comportamento da criana ou adulto pode ter um papel importante no desenvolvimento de suas capacidades de estabelecer relao com o meio social. 2 Transtornos Qualitativos das Capacidades de Referncia Conjunta refere-se a aspectos sutis da qualidade dessas relaes sociais: dificuldade em compartilhar interesses, aes ou preocupaes com outras pessoas. Tambm considerado num continuum, pode ir da ausncia completa de interesses conjuntos at, nos menos comprometidos, o compartilhar de assuntos especialmente escolhidos por eles. Nestes casos importante respeitar e ter o cuidado para no invadir o espao vivencial estabelecido, que pode ir do confronto visual, no contato face a face at a invaso expressiva de emoes e gestos que pode vir a inibir futuras situaes de referncia conjunta. O professor pode explorar situaes sociais ao mximo, referindo-se sempre a outras pessoas presentes no ambiente: colegas, outros professores, auxiliares, enfim, chamando a ateno para algum detalhe concreto do tipo: roupas, cor dos cabelos, tipo de sapatos. Para crianas mais comprometidas o uso de bonecos ou fotografias pode ser facilitador para essas situaes. Em casos mais leves, estimular o aluno em atividades que ele possa discriminar comportamentos e aes mais sutis de outras pessoas. 3 Transtorno das Capacidades Intersubjetivas e Mentalistas refere-se a dificuldade por parte dos autistas de compreenderem que tipo de seres so as pessoas; uma carncia de algum processo cognitivo que os permita decifrar as pessoas e compreendelas como seres dotados de mente(Frith,1996) Esta uma grande dificuldade para os profissionais no atendimento. importante que sejam conhecedores dos aspectos relacionados Teoria da Mente (19). Pode-se estimular o desenvolvimento de atividades que incluam desde a rotina estruturada nas atividades, para os mais comprometidos at o treinamento da identificao de expresses e mmicas faciais para os casos mais leves, incluindo exerccios explcitos de inferncia mentalista.Por exemplo: apresentao de figuras, ou desenhos e perguntar: o que est sentindo esse menino quando perde a bola?,o que far o homem quando encontrar a namorada no cinema?. Poder interpretar, predizer a conduta dos outros determina e muito o nosso comportamento. 4 Transtornos Qualitativos das Funes Comunicativas temos que considerar aqui que se comunicar um problema, s vezes insolvel para a pessoa autista. E a precisamos conceituar comunicao como uma atividade intencionada, de relao, que se refere a algo, tem um tema e se realiza mediante significantes. Por exemplo: indivduos ecollicos, ou que se aproximam de outras pessoas apenas para perguntarem sobre um determinado assunto, no importando a resposta que se d, somente para satisfazerem fixaes e repeties nos temas abordados, no podem ser considerados comunicativos, embora falem. Isto nos remete j to enfatizada necessidade da ampliao do repertrio comunicativo dos portadores de TID. 5 Transtornos Qualitativos na Linguagem Expressiva - Pode ir do mutismo completo, passando por uma linguagem pouco funcional e espontnea at a emisso de um vocabulrio pedante, rebuscado. O trabalho a ser desenvolvido deve contemplar o nvel de comprometimento do aluno passando pelo uso de cartes com smbolos e palavras at a aprendizagem de discurso declarativo intencional. Schopler, em Gauderer (1993), defende a utilizao de atividades estruturadas atravs de cartes, desenvolvidas num mtodo criado por ele nos Estados Unidos e bastante utilizado no Brasil.Trata-se do Mtodo para o Tratamento e Educao de Crianas Autistas e com Perturbaes Afins da Comunicao (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children TEACCH) (20). O importante salientar que o desenvolvimento da linguagem expressiva deve ser um dos objetivos principais nas abordagens de tratamento dos portadores de TID. 6 Transtornos Qualitativos da Linguagem Receptiva os portadores de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sempre tem dificuldades, maiores ou menores para compreender a linguagem e no podemos nos esquecer disso ao planejarmos suas atividades pedaggicas. Quando, na nossa avaliao temos indicativos de indivduos com maior dificuldade para compreender a linguagem, o excesso de comandos verbais pode ser prejudicial. O silncio na relao com a pessoa autista mais comprometida pode ser uma estratgia eficaz no incio de uma relao.(Rivire,1997) .As pessoas autistas mais capazes devem aprender a calcular como podem ser interpretadas, discriminando o significado literal e a intencionalidade das emisses. Os portadores da Sndrome de Asperger podem ser beneficiados por atividades literrias. 7 Transtornos Qualitativos das Competncias de Antecipao - numa perspectiva cognitiva, a necessidade das pessoas com espectro autista da preservao de um mundo sem mudanas, previsvel e esttico, nos remete a idia de que existem dificuldades explcitas nos processos de antecipao. Est demonstrado que ambientes no estruturados e imprevisveis produzem resultados negativos. Por isso, recomenda-se a manuteno de uma ordem, de uma rotina no ambiente e nas atividades pedaggicas para que tenhamos algum xito na nossa funo educativa. Embora uma das metas seja diminuir essa rigidez na estruturao do meio, sempre ser importante manter uma base necessria ao princpio de uma antecipao

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ambiental. Saber o que vai acontecer em seguida, alivia a ansiedade de uma pessoa que apresenta dificuldades para entender cdigos e sinais sociais; evita muitas crises comportamentais. O ambiente dever ser tanto mais estruturado quanto menor for a capacidade de interpretao e uso dos instrumentos de antecipao por parte da pessoa com autismo.Isso no significa que ela dever somente permanecer em ambientes artificiais e restritivos, pois necessitar ter experincias verdadeiras capazes de produzir desenvolvimento, em ambientes naturais. Recomendo a incluso dessas pessoas em salas especiais, nas escolas de ensino regular, onde gradativamente elas podero ser inseridas em situaes naturais e desenvolver suas competncias de antecipao. A segregao a que so submetidos os portadores de TID mais comprometidos, na maioria das instituies educacionais, s incidir cada vez mais numa intensificao de seus problemas.Lembrando uma frase de LeBlanc: quando um aluno no aprende, diz-se que no est motivado ou que possui algum problema mental ou fsico que impede a aprendizagem. E esta posio muito cmoda para profissionais e pais que no questionam a efetividade do que est sendo ensinado. E onde est sendo ensinado! 8 Transtornos Qualitativos da Flexibilidade Mental e Comportamental as estereotipias motoras, a fixao por rituais repetitivos, a obsesso por certos contedos mentais, a dificuldade para enfrentar as mudanas, configuram um estilo mental e comportamental destes transtornos. Em casos extremos o apoio de uma medicao criteriosamente prescrita por um mdico pode auxiliar muito a reduo desse transtorno. Em casos mais leves, as intervenes consistem em apresentar criana alternativas funcionais de atividades, desenvolver suas habilidades e ampliar seu repertrio comunicativo. Trabalhar a quebra dessas fixaes e estereotipias tambm faz parte do trabalho do professor que deve, nesses momentos estimular o interesse do aluno para outra atividade. Retirar do ambiente objetos que gerem excitao ou exacerbem sua hiperatividade uma estratgia adequada para restringir esses comportamentos. A adequao do ambiente fundamental para a organizao e planejamento das atividades. Ambientes muito grandes, abertos, recheados de estmulos visuais e sonoros so contraindicados para uma situao de aprendizagem, embora sejam necessrios numa instituio, para outras situaes menos dirigidas e estruturadas. 9- Transtornos na Percepo do Sentido de suas Atividades - refere-se a uma dimenso social da ao; um dficit cognitivo para compreender uma coerncia central da informao, uma dificuldade para processar as informaes. Passando desde o predomnio de condutas sem metas, como por exemplo: corridas sem rumo, aes sem propsito, nos casos mais graves, at a condio de realizao de tarefas por um grande perodo de tempo com certo grau de autonomia, porm com dificuldades para entender a totalidade das seqncias das tarefas. A depender da gravidade do transtorno recomenda-se uma ateno individualizada, com indicaes diretivas e ldicas, uma rotina rigidamente estruturada para que se consiga uma ateno e resposta atividade funcional, reforo simblico atravs de fichas e nos casos mais leves um apoio para eleger objetivos pessoais razoveis e interessantes, com possibilidade de xito. Garantir ao aluno a possibilidade de xito em suas atividades alm de permitir uma coerncia na compreenso do que est fazendo, eleva sua auto-estima, quando percebe, atravs de elogios (que um poderoso reforador social), que capaz de realizar uma tarefa bem feita. 10 Transtornos Qualitativos das Competncias de Fico e Imaginao refere-se a uma dificuldade para compreender a substituio de objetos, atribuir imaginariamente a propriedades a coisas e situaes. A ausncia do jogo de fico no s afeta o transtorno autista, mas em geral, a todos os quadros do espectro autista. o que Frith chamou de um mundo literal, sem metarrepresentaes (21). Um mundo que no possvel suspender as propriedades e caractersticas das realidades fsicas presentes para imaginar mundos alternativos. Por isso a importncia de se tornar significativo para seu aluno, de compartilhar com ele durante perodo de tempo prolongado o prazer funcional do jogo. Para os mais graves sugere-se jogos corpo a corpo, circulares, com contato fsico, at que ele compreenda que essa uma situao ldica. importante se fazer presente na vida do aluno. Ser um companheiro de jogo, diversificar os temas, representar cenas de filmes ou de programas de televiso do seu interesse, para que seja possvel talvez, ensaiar as primeiras suspenses de um mundo real, compartilhando com ele de um mundo imaginrio.Contar histrias uma atividade importante e eficaz para trabalhar essas dificuldades. Explorar o contedo, as caractersticas dos personagens, a seqncia dos fatos e a imaginao de um outro contexto, por exemplo, pode ser de grande benefcio para esses indivduos, alm de prazeroso para o professor. 11- Transtornos Qualitativos de Imitao - referese a incapacidade de imitar e ao mesmo tempo um reflexo e uma condio das limitaes simblicas e intersubjetivas das pessoas com espectro autista. Trata-se, portanto, de um dos pontos fundamentais a serem explorados pelo educador, pois o desenvolvimento de condutas de imitao diante de uma ordem ou numa situao espontnea, pode desenvolver o mecanismo de aprendizagem limitado ou ausente, empregando sistematicamente um mecanismo presente, atravs de situaes interativas bastante estruturadas. Para tanto se recomenda mais uma vez a convivncia dessas crianas com outras menos comprometidas e ou de desenvolvimento normal como modelos motores, verbais e sociais num ambiente natural.

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


12 Transtorno da Capacidade de Criar Significantes refere-se a incapacidade de deixar em suspenso aes ou representaes com o fim de criar significados que podem ser interpretados por outras pessoas e por eles mesmo. Dificilmente suspendem aes instrumentais para fazer representaes simblicas, por isso mesmo os portadores de Sndrome de Asperger, com um nvel cognitivo mais elevado tem dificuldades para entender ironias, metforas, linguagem figurada, etc. Por considerar importante o conhecimento do aluno em todas essas dimenses, anexo a este captulo o Inventrio de Espectro Autista, I.D.E. A , elaborado por Rivire em,1997 para que o professor avalie-o e planeje atividades centradas em suas necessidades bsicas, oportunizando assim maiores possibilidades de desenvolvimento. Outro aspecto importante a se considerar o xito que uma boa parte de portadores do espectro autista (TID) apresenta diante de atividades realizadas com o computador. Tm sido observadas facilidade no manejo e relacionamento com as mquinas. Alguns indivduos com nvel cognitivo levemente comprometido e ou preservados intelectualmente respondem mais rapidamente aos estmulos apresentados. Duar (2001) descreve os estudos de Gonalves, 1998 apontando: resultados positivos na interao de uma criana autista que faz uso do computador. Segundo Gonalves, no so necessrios softwares especificamente elaborados para pessoas com autismo. Contudo, destaca alguns critrios importantes na escolha dos programas utilizados: clareza, adequao a idade de desenvolvimento e unicidade. A linguagem deve ser clara, possibilitando uma fcil compreenso da mensagem. Deve tambm ser adequada ao nvel de prontido e dificuldade do sujeito que est sendo estimulado. No devem ser utilizados excessos de cores e sons, sobretudo quando h indicativo de hiperatividade. To pouco, devem ser utilizados programas que estimulem reas diversificadas, num primeiro momento. Visando a autonomia, ressalta a importncia de se fazer o treino do uso do mouse, dos cuidados bsicos com o equipamento, como ligar e desligar. Descreve, ainda, que a utilizao do computador pode ser eficaz tanto na aquisio de comportamentos sociais, como habilidades cognitivas e pode, inclusive possibilitar o acesso e desenvolvimento de atividades profissionalizantes(22). Resumindo, as estratgias educativas no atendimento psicopedaggico devem contemplar: Considerar o autismo um transtorno do desenvolvimento. Priorizar objetivos funcionais e a necessidade de interveno em ambientes naturais de interao. Utilizar procedimentos baseados nas tcnicas de modificao de comportamento. Promover um ambiente estruturado e previsvel. Objetivar a evoluo e adaptao dos objetivos s caractersticas pessoais dos alunos, definindo os prrequisitos evolutivos e funcionais. Sistemas de generalizao das condutas aprendidas. Envolver a famlia e a comunidade. Ser intensivas e precoces. Ignorar as condutas indesejveis, e reforar situaes de potencializao de habilidades adaptadas e alternativas. Promover procedimentos de antecipao e previso das mudanas ambientais Desenvolver sistemas para o controle dos comportamentos Desenvolver sistemas de signos e linguagem. Oportunizar experincias positivas e ldicas de relao interpessoal. Promover condies de aprendizagem sem erros. Propiciar contextos e objetivos individualizados de tratamento e aprendizagem Compreender o ncleo disfsico do autista. Propor atividades com sentido explcito para o aluno. Negociar a inflexibilidade comportamental. Cuidar para que o atendimento no seja a aplicao neutra de tcnicas, mas sim, na essncia, uma extensa e profunda relao comunicativa. Nos ltimos anos, temos tido o privilgio de presenciar os relatos de Temple Grandin, uma pessoa portadora de autismo de alto funcionamento que conseguiu superar inmeras dificuldades e chegar a concluir cursos de nvel superior nos Estados Unidos. fundamental que os profissionais que trabalham nessa rea leiam seus relatos e interpretaes a respeito das caractersticas e sintomas do autismo e suas sugestes de como enfrent-las. Em seu livro:Uma menina estranha(23), Grandin enfatiza a adequao e sensibilidade dos profissionais, numa poca que pouco se sabia sobre esse problema. e a importncia que sua me teve em toda a sua vida como mediadora e praticamente tradutora, muitas vezes na sua integrao e compreenso do mundo no autista. Gostaria de encerrar esse captulo, invocando a idia com a qual iniciei: esperana. Perteno a uma gerao de profissionais que participou da evoluo da poltica de ateno a pessoas portadoras de TID no Brasil. Alm das dificuldades inicialmente encontradas no trabalho, pela falta de informaes, precisamos tambm enfrentar preconceitos, e em alguns momentos at sermos chamados de revolucionrios(24) para juntamente com as famlias garantir o direito dessas pessoas educao. Nessa empreitada estabelecemos vrias parcerias e ganhamos muitos companheiros. Alguns mestres, no s pelo conhecimento tcnico na rea, mas pelas lies de vida, coragem e perseverana testemunhadas. Aprendi muito nesses anos. Inclusive que a ousadia e os sonhos tm preo. Porm, em todas as situaes eles valeram a pena! Aprendi a dizer eu no seicom os pais dos meus clientes crnicos. Com o passar do tempo aprendi com eles a ter humildade e colocar em prtica

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o que a vida, os livros, professores, pais e crianas me ensinaram. Aprendi tambm que o aprendizado renovvel, inesgotvel, reciclvel. Aprendi com crianas portadoras de doenas terminais que cada minuto da vida pode ser o ltimo e durar uma eternidade. Aprendi com crianas portadoras de atraso de desenvolvimento que, felizmente, eu sou saudvel o suficiente e tenho condies, de dar a essas pessoas uma condio melhor de vida. Elas me ensinaram a manter o corao e a mente abertos. Elas esperam isso de ns (Gauderer, 1993)(25). Feliz aquele que transfere o que sabe e que aprende o que ensina Cora Coralina 10- Transtorno da fico 11- Transtorno da imitao 12- Transtorno da suspenso As pontuaes variam de 0 a 24 pontos em cada uma das escalas e est definida pela soma de suas trs dimenses. As pontuaes em torno de 24 pontos so prprias do Transtorno de Asperger e as que se situam em torno de 50 pontos so prprias dos quadros mais comprometidos referentes ao Transtorno de Kanner ou Autismo Clssico. Observaes para a avaliao adequada das dimenses: Assinalar sempre a pontuao mais baixa possvel. As pontuaes mpares ( 7,5,3,1) se reservam para os casos que se situam claramente entre os citados nas pontuaes pares. I.D.E.A
DIMENSO

ANEXO I.D.E.A. INVENTRIO DE ESPECTRO AUTISTA


PROF. DR. A. RIVIRE Traduzido por Bereohff, A . ,2001 Estabelecer no processo diagnstico e de atendimento, a severidade dos casos ( seu nvel de Espectro Autista, nas diferentes dimenses). Ajudar a estabelecer estratgias de intervenes, em funo da pontuao. Submeter prova as mudanas no comportamento, a mdio e longo prazo que se esperam no tratamento, validando ou no a sua eficcia. ESCALA DO TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL (1,2 e 3) 1- Transtorno do relacionamento social 2- Transtorno da referncia conjunta 3- Transtorno intersubjetivo e mentalista ESCALA DE TRANSTORNO DA COMUNICAO E LINGUAGEM (4,5 e 6) 4- Transtorno das funes comunicativas 5- Transtorno da linguagem expressiva 6- Transtorno da linguagem receptiva ESCALA DE TRANSTORNO DA ANTECIPAO E FLEXIBILIDADE (7,8 e 9) 7- Transtorno da antecipao 8- Transtorno da flexibilidade 9- Transtorno do sentido da atividade ESCALA DE TRANSTORNO DA SIMBOLIZAO (10,11 e 12)

FICHA DE AVALIAO
PONTUAO ESCALA

1.Transtorno do Desenvolvimento Social 2.Transtorno de Referncia Conjunta 3.Transtorno Intersubjetivo e Mentalista

SOCIAL 4.Transtorno das Funes Comunicativas 5.Transtorno da Linguagem Expressiva 6.Transtorno da Linguagem Receptiva COMUNICAO E LINGUAGEM 7.Transtorno da Antecipao 8.Transtorno da Flexibilidade 9.Transtorno do Sentido da Atividade ANTECIPAO/FLEXIBILIDADE 10.Transtorno da Fico 11.Transtorno da Imitao 12.Transtorno da Suspenso SIMBOLIZAO TOTAL DE PONTOS

_____

(1+2 +3)

____ (4 +5 + 6)

____

(7+ 8+ 9)

_____ (10+11+12) _____

TRANSTORNO DO RELACIONAMENTO SOCIAL Isolamento completo. Desapego a pessoas especficas No se relaciona com adultos ou crianas.................8 Incapacidade de relacionamento. Vnculo com adultos No se relaciona com seus pares.................................6 Relaes espordicas, induzidas, externas com seus pares Respostas a estmulos sociais sem iniciativa prpria..........4 Apresenta motivao para estabelecer relaes com seus pares, mas apresentam dificuldades para compreender sutilezas sociais e escassa empatia. Conscincia da solido.................................................2 No apresenta transtorno qualitativo de relacionamento.............................................................................0

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CAPACIDADE DE REFERNCIA CONJUNTA


Ausncia completa de aes conjuntas ou interesse por outras pessoas e suas aes..................................8 Aes conjuntas simples , ausncia de olhar significativo para o outro..............................................6 Observado olhares de referncia conjunta em situaes dirigidas..........................................................4 Pautas estabelecidas de ateno e ao conjuntas, mas no de preocupao conjunta.............................2 No h transtorno qualitativo das capacidades de referncia conjuntas.....................................................0

LINGUAGEM EXPRESSIVA
Mutismo total ou funcional. Pode haver verbalizaes que no so propriamente lingsticas........................8 Linguagem composta de palavras soltas ou ecolalias. No h criao de expresses e oraes......................6 Verbaliza oraes. H oraes que no so ecollicas, mas que no configuram discurso ou conversao...........................4 Discurso e conversa, com limitaes de adaptao e flexibilidade sobre a eleio de temas relevantes. Freqentemente h anomalias prosdicas.................2 No h transtorno qualitativo da linguagem expressiva.......................................................................0

CAPACIDADES INTERSUBJETIVAS E MENTALISTAS


Falta de interesse pelas pessoas.Ausncia de expresso emocional correlativa....................................................8 Respostas intersubjetivas primrias, mas nenhum indcio de que se v o outro como sujeito ....................................................................................6 Indcios de intersubjetividade secundria, sem atribuio explcita de estados mentais. No se resolvem tarefas da Teoria da Mente...........................4 Conscincia explcita de que as outras pessoas tm mente, que se manifesta na soluo de tarefas da TM de primeira ordem, em situaes reais, o mentalismo lento, simples e limitado...............................................2 No h transtorno qualitativo dessas capacidades ...0

LINGUAGEM RECEPTIVA
Age como se fosse surdo.Tendncia a ignorar a linguagem No apresenta resposta a comandos, chamadas ou indicaes.............................................8 Associao de enunciados verbais com condutas prprias, sem indcios que assimilem a codificao deste comportamento..................................................6 Compreenso (literal e pouco flexvel) de enunciados, com alguma anlise estrutural. No compreende discursos de terceiros........................4 Compreende o discurso e conversa de terceiros, mas apresenta dificuldade de discriminar a literalidade das palavras da inteno......................................................2

FUNES COMUNICATIVAS
Ausncia de comunicao (relao intencional,intencionada e significante) e de condutas instrumentais com as pessoas...................8 Condutas instrumentais com pessoas para conseguir trocas com o meio fsico (por exemplo, pedir ), sem outras formas de comunicao.....................................6 Condutas comunicativas para pedir, mas no para compartilhar experincia com o mundo mental das pessoas............................................................................4 Condutas comunicativas de declarao,comentrios, etc. com pobres qualificaes subjetivas da experincia, e declaraes sobre o mundo externo.....2 No h transtorno qualitativo das funes comunicativas...............................................................0 No h transtorno qualitativo das capacidades de compreenso..................................................................0

ANTECIPAO
Atrao por estmulos que se repetem de forma idntica(partes de filmes). Resistncia intensa a mudanas. Falta de condutas antecipatrias...................................................................................8 Condutas antecipatrias simples em rotinas cotidianas. Com freqncia, reagem negativamente a mudanas...6 Capacidade para incorporar estruturas temporais amplas( por exemplo, frias).

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Pode haver reaes catastrficas diante de mudanas imprevistas...................................................................4 Alguma capacidade de administrar o prprio ambiente e de lidar com as mudanas. Prefere ambientes estruturados e previsveis............................2 No h transtorno qualitativo da capacidade de antecipao...................................................................0 Capacidades complexas de fico que empregam como recursos de isolamento. Fices pouco flexveis..................................................2 No h transtorno das competncias de fico e imaginao.....................................................................0

IMITAO
Ausncia completa de condutas de imitao..............8 Imitaes motoras simples, evocadas, no espontneas....................................................................6 Imitao espontnea espordica, pouco verstil e intersubjetiva..................................................................4 Imitao estabelecida. Ausncia de modelos internos..........................................................................2 No h transtorno das capacidades de imitao...........................................................................0

FLEXIBILIDADE
Predominam as estereotipias motoras simples............8 Predominam os rituais simples.Resistncia a mudanas mnimas......................................................6 Rituais complexos. Apego excessivo a objetos Perguntas obsessivas......................................................4 Contedos obsessivos e limitados de pensamento Interesses pouco funcionais e flexveis; perfeccionismo..............................................................2 No h transtorno qualitativo da flexibilidade..........0

SUSPENSO(capacidade de criar significantes)


No se suspendem pr-aes para criar gestos comunicativos Comunicao ausente ou por gestos instrumentais com pessoas.........................................8 No se suspendem aes instrumentais para criar smbolos No h jogo funcional..................................6 No se suspendem propriedades reais de coisas ou situaes para criar fices e jogos de fico................4 No se deixam em suspenso representaes para criar ou compreender metforas ou para compreender que os estados mentais no se correspondem necessariamente com as situaes................................2 No h transtorno qualitativo das capacidades de suspenso.......................................................................0

SENTIDO DA ATIVIDADE
Manifestao de condutas sem objetivo. Inacessvel a sinais que dirijam ou coordenem a atividade..........................................................................8 Somente realiza atividades funcionais breves com sinais externos................................................................6 Atividades autnomas por perodos de tempo significativos,como partes de projetos incoerentes cuja motivao externa..............................................4 Atividades complexas por um grande tempo, cuja meta se conhece e deseja, mas sem uma estrutura hierrquica de previses...............................................2 No h transtorno qualitativo do sentido da atividade........................................................................0

Endereo para Correspondncia


SQS 304, Bloco C, Apartamento 105, Cep: 70337030, Braslia - DF.

FICO E IMAGINAO
Ausncia completa de jogo funcional ou simblico e de outras competncias de fico.................................8 Jogos funcionais pouco flexveis, pouco espontneos e de contedos limitados..............................................6 Jogo simblico, em geral pouco espontneo e obsessivo Dificuldades importantes para diferenciar fico e realidade..........................................................................4

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS PELA ORDEM DE CITAO NO TEXTO:


1. Alves, R. Entre a cincia e a sapincia O dilema da Educao, So Paulo : Loyola, 1999. 2. American Psychiatric Association. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais DSMIV. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1995.(Trabalho original publicado em 1994).

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3. Assumpo, F.B. Jr (04/08/2001) Autismo Infantil, palestra ministrada no I Congresso Brasiliense de Psiquiatria e II Jornada de Psicoterapia de Braslia, Braslia, DF. 4. Wing, L.; Gould, J.- Severe impairments of social interaction and associates abnormalities in children : Epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders,1979. 5. Samuel Neto, P. Psicologia da Aprendizagem e do Ensino, So Paulo:E.P.U, 1987. 6. Rivire, A .; Martos ,J. (Org) El Tratamiento de Autismo. Nuevas Perspectivas, Madrid : IMSERSO, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de Espaa, 1997. 7. Carvalho, E.R.Temas em Educao Especial, Rio de Janeiro, WVA, 1988. 8. Rutter,.;Bartak,L Special education treatment of autistic children: a comparative study. Journal Child Psych Psychiat. 14:241-270, 1973. 9. Brasil, MEC. Poltica Nacional de Educao Especial. Braslia: SEESP, 1994. 10. Brasil, MJ. Declarao de Salamanca. Braslia, CORDE, 1994. 11. Bereohff, A.M.;Leppos, A.S.S.;Freire,L.H.V.-. Consideraes Tcnicas sobre o Atendimento Psicopedaggico do Educando Portador de Condutas Tpicas da Sndrome de Autismo e de Psicoses InfantoJuvenis. Braslia, ASTECA/CORDE, 1994. 12. Facion J.R. A Sndrome do Autismo e os Problemas na Formulao do Diagnstico. Em E.C. Gauderer (Org.). Autismo e outros atrasos do desenvolvimento uma atualizao para os que atuam na rea: do especialista aos pais. Braslia: CORDE, 1993. 13. Schwartzman,J.S. Neurobiologia do Autismo Infantil. In: J. S. Schwartzman & F.B.Assumpo Jr.(Org.). Autismo Infantil.So Paulo: Memnon, 1995. 14. Bereohff, A.M.;Leppos, A.S.S.;Freire,L.H.V.Consideraes Tcnicas sobre o Atendimento Psicopedaggico do Educando Portador de Condutas Tpicas da Sndrome de Autismo e de Psicoses InfantoJuvenis, ANEXO 1 . Braslia: CORDE, 1994. 15. Williams,L.C.A.;Aiello, A.L.R. O Inventrio Portage Operacionalizado: Interveno com Famlias. So Paulo: Memnon, 2001. 16. LeBlanc, J.M. (12/09/1994). Currculo Funcional, ABRA. Curso ministrado aos participantes do III Congresso Nacional de Autismo, Fortaleza, CE. 17. Bereohff, A.M.(26/10/2000) Orientao Familiar e Escola de Pais. Conferncia proferida no V Congresso Nacional de Autismo, realizado pela ABRA, em outubro,Gramado, RS. 18. Bereohff, A.M. Folder de divulgao do Encontro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Autismo e outras Psicoses Infantis - , Pirinpolis, GO:GEPAPI, 1996. 19. Frith, U.Autismo. Hacia una explicacin del enigma. Madrid. Ed. Alianza, 1991. 20. Schopler.E. Treinamento de profissionais e pais para a educao de crianas autistas- Mtodo TEACCH. Em E.C. Gauderer(Org.). Autismo e outros atrasos do desenvolvimento uma atualizao para os que atuam na rea: do especialista aos pais. Braslia: CORDE, 1993. 21. Frith, U. Autismo. Hacia una explicacin del enigma. Madrid. Ed. Alianza, 1991. 22. Duar, A.A. Utilizao do computador na estimulao de portadores de Transtorno Autista. Projeto de Pesquisa de Mestrado em Educao, Universidade Catlica de Braslia: Braslia, 2001. 23. Grandin,T.;Scariano,M. Uma menina estranha.So Paulo :Cia das Letras, 2001. 24. Rocha,P.P.A saga do Autismo. Rio de Janeiro, 1992. 25. Gauderer, E.C. Autismo e outros atrasos do desenvolvimento uma atualizao para os que atuam na rea: do especialista aos pais. Braslia: CORDE, 1993, p.19.

CAPITULO XXI
FORMANDO PROFESSORES
Lucia Helena Vasconcelos Freire Este captulo traz em seu contedo algumas consideraes, pensamentos e pontos de vista elaborados a partir da minha prtica diria como Professora da Educao Especial, profisso que exerci durante quase vinte e quatro anos, e tambm como Psicloga de crianas portadoras de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, minha rea de atuao nos dias de hoje. Pretendo assim, propor uma reflexo sobre a opo profissional de cada um e conseqentemente sobre a importncia de nos sentirmos contemplados com esta escolha, pois a partir desse sentimento poderemos buscar a qualidade e a competncia to necessrias para o desempenho pleno de nossas funes. Ns, profissionais da Educao Especial, vivemos e experimentamos constantemente inmeras dificuldades e desafios, fatores que por si s, no nos diferencia de muitos outros profissionais. Mantendo essa linha de pensamento, podemos dizer que todos ns trabalhadores da educao especial ou no, em alguma instncia somos iguais. Em nosso caso especificamente, nos definiramos como professores ou educadores, que teramos como tarefa principal educar seres humanos e como objeto de trabalho, pessoas com as mais diferentes dificuldades e os mais diversos transtornos. Pensar assim torna tudo muito simples, principalmente quando nos vemos como possuidores de grande competncia e sabedoria, conhecedores de todas as frmulas mgicas e modelos de atendimento, conseqentemente ocupando somente a posio de ensinantes e nunca a de aprendizes.

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Ser? Seria tudo assim to simples? Ser professor da Educao Especial ser assim, to pouco especial? Que profissional este? Como j foi mencionado, neste captulo me proponho a discutir um pouco sobre o profissional da Educao Especial, com uma particularidade que o torna nico, ser Professor de uma pessoa portadora de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Transtorno Autista (DSM IV, 1994), cujo desenvolvimento se encontra profundamente afetado na sua globalidade, principalmente nas reas da Interao Social, da Comunicao e do Comportamento. Este professor se encontrar diante de um aluno com uma gama de comportamentos to incomuns, to complexos e na maioria das vezes to imprevisveis, que muitas das teorias e frmulas mgicas possivelmente cairo por terra , levando-o a se colocar inmeras vezes na condio de aprendiz para poder garantir mais tarde a posio de ensinante. Falo de um profissional privilegiado como poucos, pois raramente a vida lhe proporcionar outra oportunidade como esta, to difcil, to assustadora, to desafiante e ao mesmo tempo to rica, to comovedora e to fascinante. A chance de se tornar em muitos casos, o maior intermediador entre o estar aqui e o viver aqui de muitos seres humanos. Educar uma criana autista uma experincia que leva o professor a questionar suas idias, seus princpios e sua competncia profissional. (Bereohff, Leppos e Freire, 1994). Esta tarefa educativa provavelmente a experincia mais comovedora e radical que pode ter o professor. Esta relao pe prova, mais que nenhuma outra, os recursos e habilidades do educador. (Rivire, 1991) Quem de ns diante de uma criana portadora de transtornos to significativos , no sentiu exatamente isto e no se perguntou: Por onde eu vou comear, o que eu vou fazer, como eu vou fazer, ser que eu vou conseguir? Rivire (1991), expressava com grande sensibilidade tais preocupaes quando disse: Como ajudar os autistas a aproximarem-se de um mundo de significados e de relaes humanas significativas? Que meios podemos empregar para ajud-los a se comunicar, atrair sua ateno e interesse pelo mundo das pessoas? Onde poderemos buscar as respostas para estas perguntas? Penso que vamos encontrar a maioria delas na relao professor/aluno, que acredito ser a essncia da educao e a determinante da qualidade do processo educativo. Quanto mais significativo para o aluno for o seu professor, mais chances o mesmo ter de promover novas aprendizagens. (Bereohff, Leppos e Freire, 1994). Tornar-se significativo para o seu aluno, ser sem dvida o primeiro grande desafio e o mais difcil dos objetivos a ser alcanado. Dever ser sua primeira conquista e se tornar a mais importante vitria pois, por muitas vezes, somente assim, com voc e atravs de voc professor, se abrir para este aluno um universo de possibilidades, de interesses, de descobertas, de experimentaes, de vivncias, de emoes, de sensaes boas ou no, de conhecimentos e aprendizagens adequadas ou no e de tantas outras coisas que a vida nos proporciona e que ns experimentamos desde que nascemos. Na maioria dos casos naturalmente, por vezes com a ajuda de algum, ou mesmo sem que ningum nos ensine , vamos guardando tudo l dentro de ns e selecionando sem perceber, o que gostamos do que no gostamos, o que queremos do que no queremos, o que importante do que no , quem quem, quem mais ou menos importante, e assim que vamos nos individualizando, que vamos nos reconhecendo como um ser diferente nas caractersticas individuais e por vezes to semelhantes nos desejos, nas expectativas, nos sonhos, etc. Enfim, cada um de ns desde que nasce, desenvolve-se diariamente, incorpora plenamente suas caractersticas prprias mas busca o lugar comum, busca s vezes ser igual para ser aceito, para conviver . Como professores que buscam ser realmente especiais, em nossa sala de aula vamos extrapolar os objetivos da aprendizagem acadmica e vamos experimentar diariamente o prazer de mostrar a este aluno que ele poder nos usar, no somente para abrir a porta de uma geladeira, para aprender como se usa o banheiro, como se veste uma roupa, que no se come papel ou giz de cera, que existe o vermelho e o azul, o quadrado e o crculo, que o sol que brilha l fora nos mostra que dia e nos aquece, que quando cai a noite vem a lua que tambm nos encanta, que a chuva molha, mas que existem inmeras maneiras de nos protegermos dela, que o riso sinal de alegria e tantas outras coisas, mas principalmente vamos ensinar a ele que aquela mulher e aquele homem to aparentemente iguais no meio dos outros, so seu papai e sua mame. Vamos mostrar a ele que o nosso colo e o nosso abrao trazem conforto para sua dor, que a nossa segurana pode fortalecer suas dvidas, que a nossa firmeza pode desbancar seus medos, que a nossa disponibilidade sempre traz a possibilidade de trocas mesmo que sejam mnimas, que o nosso olhar sempre encontra o dele mesmo que fugazmente, e assim seremos sempre os incentivadores da busca do equilbrio, os facilitadores do encontro dele com ele prprio e com as outras pessoas, os criadores de infinitas oportunidades de vivncias cognitivas e afetivas, das quais ele tanto precisa para aprender a significar o mundo e principalmente a se significar dentro dele. D para mensurar tamanho privilgio? D para recusar uma tarefa de tamanha grandeza? Do meu ponto de vista no. incomensurvel e irrecusvel. Neste caminho vamos descobrir bem cedo que

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os tesouros encontrados ao final de cada pequena trajetria so de beleza e valor indescritveis. S vivendo essas situaes para saber dimensionar o que se sente no dia a dia, individualmente e mais ainda o que possvel sentir ao dividir tais tesouros com a famlia dos nossos alunos. Mas entre querer fazer e ser capaz de, a distncia se mede pela disponibilidade interna que caminha lado a lado com a to almejada competncia profissional, que por sua vez se enquadraria no que aqui chamamos de perfil ideal ou adequado para este professor, portanto, reafirmando a crena de que a essncia de tudo est na relao professor-aluno. Como seria este profissional? Quais seriam ento algumas das caractersticas mais importantes deste perfil ideal? Onde estaria a essncia de que tanto falamos? A essncia est no professor, que deve: Ter conhecimento terico atualizado sobre os transtornos deste aluno. Segundo Izabel Neves Ferreira (1993), para que a atuao profissional seja eficiente, torna-se indispensvel a verdadeira capacitao que inclui o conhecimento do ritmo de desenvolvimento psicolgico da criana e dos diferentes modos de aprender, enfim, do estudo que enriquece a prtica, tornando-a refletida e comprometida com o desenvolvimento da criana. No se pode incorrer no erro de pensar que a prtica se constri sem a teoria. Os conceitos tericos so fundamentais para o esclarecimento de tantas dvidas que por ventura tenhamos a respeito do que o aluno tem. Para este professor de quem estamos falando, de suma importncia saber que transtornos so esses? O que autismo por exemplo, quais so as principais caractersticas, quais so os comportamentos mais freqentes, que reas esto mais comprometidas? Ter conhecimento prtico sobre o aluno. O conhecimento dos conceitos tericos, somente, embora de indiscutvel relevncia, insuficiente para viabilizar a operacionalizao das atividades de sala de aula. Dificilmente saberemos o que fazer sem antes saber como essa criana funciona. Em um primeiro momento necessrio obter dados concretos do tipo: como ela se comunica? que nvel de independncia ela possui? do que ela mais gosta? o que a deixaria to alterada a ponto de provocar uma crise? em que situaes ela poderia se tornar agressiva? tem alguma noo de perigo? discrimina o que alimento do que no ? pode fugir do ambiente onde est? As respostas para estas perguntas e para muitas outras, vamos obter da famlia da criana que desde j comear tambm a fazer parte desse processo como nossos grandes aliados. Neste incio de investigao sobre o comportamento do aluno, a famlia nos fornecer dados de extrema importncia, pois com certeza, os pais,os irmos, os avs, a bab, ou qualquer outra pessoa da convivncia da criana, so os detentores das informaes mais relevantes neste momento. muito importante termos em mente que no podemos desprezar nenhum comentrio, nenhuma dica ou sugesto. Tudo dever ser cuidadosamente registrado durante a entrevista que fizermos com os membros da famlia, pois certamente, vamos precisar das referidas informaes. De posse dos dados preliminares, numa segunda etapa investigaremos outros comportamentos tais como: de que modo a criana explora o meio em que se encontra? Como se relaciona com as pessoas? Busca o contato ou no? Se afirmativo, como? Se no busca, aceita? De que forma? Como se relaciona com os objetos? Manifesta preferncias? Se positivo, o que comum nos objetos que prefere? H uso funcional dos mesmos? Qual o seu nvel de interao em situaes no estruturadas? A ausncia ou quebra de rotina altera seu funcionamento? Estas alteraes so significativas? Quais so as principais alteraes motoras? H presena de estereotipias? Muitas, poucas, quais? Em que situaes aparecem mais? Existe auto-agresso ou hetero-agresso? Em que contextos podem surgir? H manifestao de rituais? De que modo se expressam? Estas e tantas outras informaes to necessrias, obteremos atravs de uma observao criteriosa do comportamento do aluno em todas as situaes que se fizerem necessrias. Vale ressaltar que muitas destas situaes so contextuais, mas algumas delas, ns professores teremos que promover para que o comportamento ocorra. O terceiro passo ser a aplicao de um instrumento formal de avaliao com o objetivo de traar um perfil do desenvolvimento deste aluno e avaliar o seu nvel de comprometimento. Existem valiosos instrumentos disponveis para uso do professor, entre eles o CARS (Eric Schopler), o I.D.E.A (Rivire) e a Escala PORTAGE (Bluma e colbs,1978, adaptado para aplicao aos portadores de TID por Bereohff ,Leppos e Freire,1994), que tem sido usada por mim com resultados bastante satisfatrios. Tratase de um roteiro de observao formal, baseado em uma escala de desenvolvimento, de fcil aplicao, fcil correo e avalia a criana nas reas da sociabilizao, linguagem (emisso e compreenso), cuidados prprios (avd-atividades de vida diria), cognio, alm das habilidades psicomotoras. Com os resultados da aplicao do PORTAGE, poderemos de forma mais fidedigna, levantar pontos fortes e fracos que so dados muito importantes para elaborao do planejamento individual de ensino. Finalmente, somando as informaes colhidas da famlia, os dados da observao e o resultado da aplicao do PORTAGE, posso considerar que tenho subsdios suficientes para iniciar minhas intervenes com a criana. Estabelecer um canal de comunicao com o aluno.

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Como sabemos, o transtorno de comunicao embora em nveis variveis de comprometimento e apresentao, est presente de forma significativa nos TID. Torna-se portanto de crucial importncia, criar mecanismos que favoream esta comunicao. Ser mais um grande desafio descobrir quais os canais de comunicao esto mais receptivos a uma estimulao, pois uma criana pode responder mais a estmulos visuais que auditivos, outra pode ser mais sensvel estimulao ttil que verbal (Bereohff, 1991). Algumas crianas compreendero melhor ,mensagens transmitidas atravs da associao da linguagem verbal e contato fsico, outras se beneficiaro de dicas verbais e/ou fsicas e assim por diante. importante ressaltar que possvel em todos os casos, basta ter olhos para ver, ouvidos para ouvir, investir, reinvestir, tentar de novo, experimentar, quem sabe por aqui..., e se descobre um caminho, que pode no ser uma palavra, mas um gesto, um jeito diferente com o corpo, uma cor, um brinquedo, um fiapo, um comportamento estereotipado e at quem sabe um dia, uma palavra, uma frase , etc, etc. Ter tolerncia frustrao, persistncia e consistncia. O dia-a-dia da educao especial permeado por grandes batalhas e o xito ao final de cada uma delas, somente ser alcanado se soubermos buscar pequenas vitrias. Neste contexto, nos sentirmos mais ou menos frustrados vai depender diretamente das nossas expectativas, que esto na proporo direta do nosso conhecimento sobre o aluno, portanto, para saber o que esperar fundamental saber o que est fazendo, para no desanimar no meio do caminho necessrio acreditar no que est fazendo. No posso convencer o outro (neste caso o aluno), se nem mesmo eu estou convencido. No posso vender uma idia que no comprei, portanto no posso aguardar a vitria se no apostei nela. As possibilidades de vinculao das pessoas com profunda dificuldade de interao espontnea, viabiliza-se em grande parte, pela tolerncia frustrao e persistncia do profissional que se prope a trabalhar com elas. (Bereohff, Leppos e Freire, 1994) Orientar as famlias dos alunos e trabalhar em parceria. Izabel Neves Ferreira (1993), afirma que a maneira dos pais perceberem a deficincia de seu filho influencia muito fortemente o modo como ele, criana ou adulto, ver a si prprio, a seus pais e a sociedade da qual faz parte, determinando o seu nvel de integrao mesma. Os limites que ter uma pessoa com deficincia so condicionados no s pelo fator orgnico, como tambm, e principalmente, pelas atitudes familiares, que incentivam ou impedem as tentativas do sujeito se situar no mundo. Concordando com esta afirmativa e reafirmando aqui o que j foi dito anteriormente, devemos considerar as famlias dos nossos alunos como nossos grandes aliados neste processo educativo. Da famlia vamos colher informaes de grande relevncia para o nosso trabalho, junto com a famlia vamos selecionar os objetivos que julgamos, de comum acordo, sejam os mais importantes neste momento na vida da criana, em parceria com a famlia vamos trabalhar durante todo o ano letivo, orientando o dia a dia em casa com seu filho, investindo em sua aprendizagem na escola, comemorando datas significativas para todos, promovendo e realizando passeios conjuntos, inclusive em suas prprias residncias. Com eles vamos trocar solidariedade nos momentos mais difceis para ambos, vamos dividir nossas expectativas, nossos ideais de sucesso, nossas frustraes e principalmente nossas conquistas, pois ningum mais do que eles ,aguarda por isso. E finalmente, da famlia, sem dvida alguma, vamos obter o agradecimento sincero e o reconhecimento to importantes para alimentar o nosso dia a dia de trabalho. A essncia da relao professor-aluno tambm est no profissional que precisa ser: Sensvel- na minha opinio, a sensibilidade natural, aquela que nos faz ver o mundo e as pessoas com mais doura e tolerncia, deveria ser uma caracterstica intrnseca s pessoas que se propem ao desempenho das atividades educacionais. Aqui de modo muito particular, penso que algumas barreiras sero intransponveis e as dificuldades sero multiplicadas se no houver sensibilidade no olhar, no sentir e no reconhecer no outro suas diferenas individuais, preservando seus direitos e suas infinitas possibilidades de crescimento. Afetuoso- seguindo o mesmo princpio, ser sinceramente e incondicionalmente afetuoso, tambm se torna condio indispensvel ao professor de quem aqui estamos falando. O educador deve desenvolver uma relao afetiva baseada na confiana, na aceitao e no respeito. O aluno precisa sentir-se aceito, compreendido, confiante e seguro. A relao afetiva um ponto bsico para garantir objetivos scio-afetivos como respeito aos sentimentos e direitos da criana, segundo Izabel Neves Ferreira (1993). Todos sabemos que uma relao afetiva compreende troca, e o dar e receber que alimenta esta relao. No entanto, gostaria de expressar aqui o meu reconhecimento de que para alguns professores no fcil manifestar afetividade diante de uma pessoa to comprometida e to pouco responsiva, mas no devemos nos esquecer que, conhecemos este aluno, estudamos suas caractersticas e sabemos que os transtornos da interao social so bastante significativos e que mais uma vez, a depender da nossa persistncia e da qualidade dessa relao, muita coisa pode ser diferente. Firme muito importante demonstrar firmeza em nossas condutas, que devem ser claras e objetivas.

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Devemos nos esforar ao mximo para que o aluno compreenda aquilo que queremos dele, para tanto fundamental que tenhamos clareza dos nossos objetivos e sejamos firmes e claros na conduo das atividades. Seguro importante que o professor demonstre segurana diante do aluno principalmente em situaes de descontrole e grande agitao por parte do mesmo, mas no deixar transparecer alguma sensao de medo que possa eventualmente surgir, mais um cuidado que deveremos ter. Sabemos que em alguns momentos, o medo pode ser concreto e que nem sempre poderemos evitar tal sentimento, mas gostaria de deixar claro que muito importante tentar manter uma aparncia de que no estamos inseguros, para assim conseguirmos manter o equilbrio de ambos. Emocionalmente estvel no devemos perder de vista as caractersticas do aluno, e devemos lembrar sempre que trata-se de uma criana com uma profunda desestruturao interna, a qual se traduz numa dificuldade concreta de interpretar o que v, de entender o que sente, de expressar o que deseja. Portanto, na maioria das vezes, seremos sua referncia externa de estruturao e a mudana constante de humor ou de comportamento, prejudica significativamente o alcance dos nossos objetivos. Assertivo - devemos ser assertivos em relao s metas programadas e principalmente diante das condutas inadequadas do aluno.A colocao de limites quando necessria, dever ser feita de forma carinhosa e tranqila. Enfatizamos aqui mais uma vez a necessidade de que o professor tenha clareza do que quer para conduzir com firmeza seus propsitos e lembrando que assertividade nada tem ver com agressividade. Organizado a organizao outro aspecto importantssimo dentro de qualquer contexto educacional e aqui, por tudo que j dissemos, tornase imprescindvel. Sereno necessrio propiciar um ambiente que favorea a confiana, livre de tenses e coaes. Para tanto devemos nos esforar para manter a serenidade em ns, em nossas atitudes principalmente diante das situaes de conflito, acreditando que assim tudo ser mais fcil. Entusiasmado - sabemos que os alunos com os quais trabalhamos esto muito mais habituados a experincias de fracasso que de sucesso. Suas vidas so repletas de no saber fazer, no poder fazer, no entender, no querer, no gostar, ou seja, de tantos nos e de tantas impossibilidades, que facilmente, seno ficarmos atentos, vamos tambm nos habituando e nos conformando, chegando ao ponto de acharmos que assim mesmo, no tem jeito, no d para mudar. Por isto fundamental manter o entusiasmo, a alegria, o dinamismo. Estar de bem com a vida e com as pessoas, buscar formas criativas de trabalhar, buscar o prazer naquilo que fazemos, pois assim vamos investir tudo para alterar o curso desta histria e transformar as situaes de fracasso em oportunidades concretas de sucesso. A essncia tambm est em seguir alguns princpios que consideramos de fundamental importncia para orientar o dia a dia do atendimento psicopedaggico, quais sejam:

ROTINA DIRIA ESTRUTURADA


Eric Schopler (in Gauderer, 1993), afirma que bom ter em mente que, normalmente, as crianas medida que vo se desenvolvendo, vo aprendendo a estruturar seu ambiente enquanto que as crianas autistas e com distrbios difusos do desenvolvimento, necessitam de uma estrutura externa para otimizar uma situao de aprendizagem. Concordando com esta afirmao, importante deixar claro tambm que a estruturao de uma rotina tem como objetivos, diminuir nveis de angstia, ansiedade, frustrao e distrbios de comportamento do aluno diante de situaes desconhecidas, oferecendo uma previsibilidade de acontecimentos, permitindo que a criana se situe no espao e no tempo, onde a organizao do todo torna-se uma referncia para sua estruturao interna, o que em nada se diferencia de qualquer um de ns, pois para mantermos nosso equilbrio tambm criamos nossas prprias rotinas. A rotina deve ser compreendida como planejamento e organizao e no como uma restrio criatividade do professor.

AMBIENTE DE TRABALHO ESTRUTURADO


Neste item defendemos o princpio de que o ambiente deve se adequar ao aluno e no o inverso, na medida em que fundamental termos alguns cuidados especiais quanto a disposio do mobilirio , tipo de material a ser usado etc. O educador aquele que propicia condies que levem o aluno a se desenvolver ao mximo e um ambiente tranqilo, organizado e estruturado de acordo com suas necessidades fundamental para que isto ocorra. Portanto, na minha opinio, em classes de crianas portadoras do TID, mais especificamente Transtorno Autista, devemos ter extremo cuidado com alguns aspectos, tais como: o excesso ou ausncia de estmulos visuais em sala de aula. objetos de grande interesse do aluno expostos, evitando situaes de conflito. brinquedos e outros objetos quebrados causando frustrao durante o manuseio dos mesmos. brinquedos e outros objetos que possam ser quebrados com muita facilidades, dificultando o manuseio livre da criana. Brinquedos e outros objetos que possam oferecer algum risco para a criana durante seu manuseio

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livre ou mesmo supervisionado. ausncia de msica no ambiente, msica inadequada ou ainda com volume inadequado. ausncia de condies para momentos de liberdade e/ou descanso do aluno entre uma atividade e outra. Na medida em que tivermos alguns cuidados bsicos como estes, estaremos evitando alguns problemas e possveis alteraes de comportamento que quando presentes causam considerveis transtornos na conduo das atividades e na manuteno deste ambiente estruturado que tanto desejamos. No podemos nos esquecer que devemos respeitar o ritmo de cada criana e um ambiente adequado deve incluir, na medida do possvel, um local adequado para que o aluno possa descansar, relaxar ou mesmo ficar um pouco sozinho. contexto em que surgiram os problemas, por si s so reforadores de aprendizagem. Assim, propiciando sempre que possvel a vivncia do que esperamos que o aluno aprenda, estaremos diminuindo ao mximo as estratgias que incluem processos muito abstratos, que todos sabemos um aspecto de grande impedimento ou no mnimo, representa dificuldade para a aprendizagem formal dos alunos aos quais estamos nos referindo.

ELABORAO DE UMA PROGRAMAO PSICOPEDAGGICA ADEQUADA


Ao educar uma criana autista pretende-se desenvolver ao mximo suas habilidades e competncias, favorecendo seu bem estar emocional e seu equilbrio pessoal o mais harmoniosamente possvel, tentando aproxim-la de um mundo de relaes humanas significativas. Devemos ainda considerar as severas deficincias de interao, comunicao e linguagem, e as importantes alteraes da ateno e do comportamento que podem apresentar estes alunos, levando sempre em considerao suas necessidades e as prioridades de sua famlia (Bereohff, Leppos e Freire, 1994). fundamental considerar o nvel de desenvolvimento em que o aluno se encontra para que sejam priorizados objetivos que atendam suas diferenas individuais. Para tanto torna-se imprescindvel a elaborao de um Planejamento Individual de Ensino (PIE), que ser delineado com base nos dados da observao em situaes livres e dirigidas, alm dos resultados da aplicao da escala de desenvolvimento. Ressalto aqui mais uma vez a importncia do Portage como instrumento formal adequado, pois mediante seus resultados o professor ter traado um perfil do desenvolvimento de cada criana nas reas de sociabilizao, linguagem (expressiva e receptiva), cuidados prprios (avd), cognio e habilidades psicomotoras. De posse de todos esses dados e das inestimveis informaes trazidas pela famlia, o professor selecionar os objetivos que deseja que seu aluno alcance, ao longo de um perodo de tempo a ser determinado por ele. Os objetivos do PIE devem respeitar uma seqncia evolutiva de aquisies, considerar os pontos fortes e fracos do aluno, ter funcionalidade, ou seja, ter um lugar em sua vida, alm de visar a aquisio de maior independncia na sua vida prtica(Bereohff,Leppos e Freire 1994). As estratgias devem ser escolhidas respeitando os interesses do aluno, preservando a condio de um processo flexvel e dinmico. Ressalta-se aqui a importncia da criatividade, enquanto um valor da educao. Olhar a mesma coisa de vrias maneiras

RESPEITO CONDIO HUMANA DO ALUNO


Este item enfatiza principalmente o respeito aos direitos bsicos a que fazem jus todos os alunos, e no tocante ao aluno especial, principalmente aprender a olhar e ver a pessoa e no o transtorno do qual ele portador, oferecer condies de aprendizagem onde as possibilidades de sucesso sejam mais freqentes que as de fracasso, e valorizar tanto o esforo quanto o resultado. fundamental que tenhamos extremo cuidado e respeito com o que se fala perto dele, respeitar tambm seu ritmo, sua preferncia e muitas vezes at suas estereotipias e rituais.

ABORDAGEM VIVENCIAL DA APRENDIZAGEM


De acordo com Izabel Neves Ferreira (1993), a primeira condio para a produo do conhecimento a ao. Ou seja, para conhecer, o sujeito precisa agir sobre os objetos. No caso do aluno que possui limitaes, esta ao sobre o mundo se far de forma tambm deficitria. Se as trocas com o meio so prejudicadas devido aos dficits sensrio-motores, haver prejuzo no funcionamento intelectual. A solicitao adequada do meio ir propiciar a estas pessoas uma estimulao favorvel capaz de compensar, na medida do possvel, prejuzos da estruturao mental. As idias e o conhecimento que as crianas formaro sobre o mundo dependem da quantidade e da riqueza (em termos de qualidade) das experincias que elas tenham com o mundo real, fsico, palpvel. A vivncia das atividades programadas facilita a participao e o envolvimento do aluno com o objeto de trabalho, possibilitando maior capacidade de generalizao e funcionalidade de sua aprendizagem. A manipulao concreta de objetos, a explorao viva das situaes em seus ambientes naturais, e a possibilidade de encontrar solues reais dentro do

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possibilita uma explorao diferenciada. No h somente uma maneira de trabalhar um material, tudo depende do nvel de desenvolvimento de quem est na situao de explorar, ou seja, do aprendiz (Izabel Neves Ferreira, 1993). A avaliao do desenvolvimento das atividades e tcnicas psicopedaggicas, constitui-se num instrumento fundamental para orientar o professor. Deve ser contnua, tendo como principal objetivo possibilitar maior agilidade no processo de aprendizagem. O ideal que seja feita atravs do acompanhamento sistemtico dos objetivos descritos no PIE, procedimento que leva a uma reestruturao constante do planejamento, substituindo os objetivos j alcanados pelo prximo na seqncia evolutiva do aluno, em qualquer poca do ano. As estratgias programadas para cada objetivo devem ser revistas e alteradas quando no se observa nenhuma evoluo na realizao das atividades. A cada final de perodo letivo, faz-se necessria uma nova aplicao da escala, para concretamente obtermos dados quantitativos da evoluo de cada aluno e compartilh-los com as famlias. A essncia do processo educativo tambm est na auto-valorizao do profissional que precisa, deseja e busca mais e mais conhecimentos, que quer acompanhar o curso da histria e por que no ,tentar fazer parte dela, criando e recriando novas estratgias, novas tcnicas de atendimento,com a conscincia de que ns podemos tanto quanto qualquer outro profissional. A essncia ainda est na grandeza de ser humilde para saber trabalhar em equipe, pois repartir com os outros tcnicos todos os xitos alcanados, tambm ser um aprendizado e assim, buscando o crescimento conjunto, assim como nossos alunos, vamos nos fortalecer no outro. Finalmente, devemos buscar a essncia no respeito a nossa individualidade, na valorizao da amizade, no gosto pelo desafio e no reconhecimento de que o processo educacional parte fundamental na evoluo destes indivduos. A concretizao de uma proposta s se faz quando os professores se conscientizam dos princpios que a fundamentam, experimentam na prtica as aes decorrentes destes princpios, discutem suas dvidas, contradies e dificuldades encontradas (Izabel Neves Ferreira, 1993). Participar de um processo educativo extrapola a aquisio de conhecimentos acadmicos. Freqentar uma escola significa para o indivduo a possibilidade de conviver com seus pares e vivenciar uma dimenso social da qual necessita para se desenvolver como qualquer ser humano (Bereohff, Leppos e Freire, 1994). S. & FREIRE, Lcia H. V. Consideraes tcnicas sobre o atendimento psicopedaggico do educando portador de condutas tpicas da Sndrome do Autismo e de Psicoses Infanto-juvenis. Braslia: ASTECA, 1994. 3. FERREIRA, Izabel N. Caminhos do aprender: uma alternativa educacional para a criana portadora de deficincia mental. Braslia, CORDE,1993. 4. FREIRE, Lcia Helena Vasconcelos. A Essncia na Relao Professor-aluno Palestra proferida no V Congresso Nacional de Autismo Gramado 2000 5. GAUDERER, Christian E. Autismo e outros atrasos do desenvolvimento - Uma atualizao para os que atuam na rea: do especialista aos pais. Braslia, CORDE, 1993. 6. MATES, Thomas e col. Treinamento de professores no Mtodo Teacch. Realizado pela AMA, So Paulo, 1993. 7. RIVIRE, Angel. El desarrollo y la educacin del nio autista. Madrid: Universidad Autnoma de Madrid, 1991. 8. _______________. Evaluacin y alteraciones de las funciones psicolgicas en Autismo Infantil. Madrid: CIDE, 1988. 9._______________. Modificacin de conducta en el Autismo Infantil. Revista Espaola de Pedagogia. Ao XLII, n. 164-165, 1984. 10. WINDHOLZ, Margarida H. Passo a passo seu caminho. So Paulo: Edicon, 1988.

Endereo para Correspondncia


SHIN, QI 16, Conjunto 3, Casa 1, Lago Norte, Cep: 71530-230, Braslia-DF.

CAPTULO XXII
TEACCH TREATMENT AND EDUCATION OF AUTISTIC AND RELATED COMMUNICATION HANDICAPPED CHILDREN
Marli Bonamini Marques Ana Maria S. Ros de Mello

A MISSO DO TEACCH:
Capacitar indivduos com autismo a atuar com o maior grau de sentido e independncia possvel na comunidade. Prover a Carolina do Norte com um servio modelo para indivduos com autismo e para todos os que os servem e apiam.

REFERNCIAS BIBLIOGRAFIA
1. BEREOHFF, Ana Maria P. Autismo, uma viso multidisciplinar. So Paulo: GEPAPI, 1991. 2. BEREOHFF, Ana Maria P., LEPPOS, Analucia S.

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Como membros da comunidade da Universidade, gerar conhecimentos para a integrao de servios clnicos com contedo relevante tanto terico quanto de pesquisa; disseminando as informaes sobre teoria, prtica e pesquisa sobre autismo atravs de treinamento e publicaes, local, nacional e internacionalmente. culpavam os pais foram caindo, a educao foi assumindo um papel cada vez mais importante no tratamento do autismo e os pais, alm de coterapeutas, foram tambm ocupando um papel poltico importante na luta pelos direitos de seus filhos. O programa TEACCH, nos Estados Unidos, tem recebido reconhecimento nacional e internacional e visto por um grande nmero de pessoas como um modelo de servios, treinamento e pesquisa de excelncia. Em 1972 o programa recebeu o Gold Achievement Award da Associao Americana de Psiquiatria pelo estabelecimento de pesquisas produtivas sobre distrbios de desenvolvimento e implementao de sua efetiva aplicao clnica. A publicao do Instituto Nacional de Sade Mental, Families Today, em sua edio para a Conferncia Nacional da Casa Branca em 1980 sobre a famlia, descreveu o TEACCH como o programa de abrangncia estadual para crianas autistas, mais efetivo dos Estados Unidos. A diviso de patologias da infncia da Associao Americana de Psicologia reconheceu o TEACCH como programa modelo nacional em servios dirigidos a crianas e seus familiares. O TEACCH tem sido agraciado com um grande nmero de premiaes tanto para os servios de atendimento quanto aos de treinamento.

A HISTRIA
Em 1972 a Assemblia da Carolina do Norte, nos Estados Unidos, aprovou a legislao que criava a Diviso para o tratamento e educao de crianas autistas e portadoras de problemas de comunicao correlatos dentro do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, Estados Unidos. Este programa que recebeu o nome de TEACCH foi inicialmente um programa estadual de servios para crianas autistas e com problemas de comunicao correlatos e seus familiares visando tambm o esclarecimento da comunidade local para a compreenso de pessoas com este tipo de problemas. A origem do TEACCH remonta ao incio da dcada de 60 quando foi montado um grupo no Departamento de Psiquiatria da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill para atender crianas portadoras de autismo, ou psicose infantil como era mais comum na poca. Este grupo atuava a partir da de uma viso psicanaltica, oferecendo liberdade total s crianas e terapia aos pais destas para tentar modificar sua relao com os filhos, que segundo eles seria a causadora de seus distrbios. Esta era a viso que se tinha de autismo na poca, acreditando-se que a criana autista, devido a problemas causados pelos pais, embora tivesse toda sua capacidade intacta, se recusava executar qualquer tarefa sendo por isso classificada como intestvel. Em 1967, Alpern comprovou atravs de suas investigaes cientficas, no s que as crianas eram testveis mas tambm que medida em que baixavase o nvel de dificuldade dos testes aplicados diminua o negativismo da criana e seus problemas de comportamento. Quando Eric Schopler se juntou ao grupo, descontente com os resultados obtidos, solicitaram verba federal ao Instituto Nacional de Sade Mental para poder testar as suas idias. Schopler acreditava na base neurolgica do autismo no encontrou atravs de seus estudos nenhuma diferena substancial entre os pais de crianas autistas e os demais pais (Schopler e Reichler, 1972), portanto prope uma abordagem diferente que consistia basicamente em uma proposta individualizada de ensino contando com os pais como co-terapeutas. Schopler tambm demonstrou que ambientes estruturados eram mais positivos na adaptao destas crianas (Schopler, Bhehm, Kinsbourne e Reichler, 1971). Na medida em que a cincia foi avanando e mais estudos foram sendo realizados as teorias que

OS OBJETIVOS DO TEACCH
O objetivo mximo do TEACCH apoiar o portador de autismo em seu desenvolvimento para ajud-lo a conseguir chegar idade adulta com o mximo de autonomia possvel. Isto inclui ajud-lo a compreender o mundo que o cerca atravs da aquisio de habilidades de comunicao que lhe permitam relacionar-se com outras pessoas, oferecendo-lhes, at onde for possvel, condies de escolher de acordo com suas prprias necessidades. A meta fundamental o desenvolvimento da comunicao e da independncia e o meio principal para isto a educao. A avaliao a ferramenta para a seleo de estratgias, que devero ser estabelecidas individualmente. O TEACCH desenvolveu o PEP Perfil Psicoeducacional em 1976 por Schopler e Reichler, com a finalidade de avaliar habilidades e dfictis de crianas portadoras de autismo, assim como seu nvel de desenvolvimento em 9 diferentes reas funcionais e comportamentos incomuns em 4 reas de patologia. O TEACCH ao contrrio de mtodos comportamentais no ataca os problemas de comportamento diretamente, mas tenta analisar e eliminar as suas causas. Isto no quer dizer que tcnicas de modificao de conduta sejam completamente eliminadas do mtodo, mas que estas so utilizadas em situaes de risco, nos casos em que as medidas tomadas de acordo com o critrio anteriormente descrito no tenham sido eficazes.

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

A CULTURA DO AUTISMO
Gary Mesibov, o diretor atual da diviso TEACCH na Carolina do Norte, diz que o autismo funciona como se fosse uma cultura diferente j que afeta no indivduo a forma como ele come, como se veste, ocupa seus momentos de lazer, se comunica e etc e o papel do professor de pessoas portadoras de autismo equivale ao de um interprete fazendo a conexo entre duas culturas diferentes. Portanto este professor deve compreender o seu aluno, seus pontos fortes e seus dficits e encontrar os meios facilitadores para ajuda-lo no processo de adaptao e aprendizado. O ensino estruturado De acordo com as pesquisas realizadas pelo TEACCH e a experincia adquirida ao longo dos anos o ensino estruturado o meio facilitador mais eficiente para a cultura do autismo. O ensino estruturado o apoio para que o aluno autista consiga superar os dficits relacionados ao autismo e ser bem sucedido em sua experincia de aprendizado. Entre os dficits relacionados ao autismo que dificultam especialmente o aprendizado poderamos destacar: Dificuldades na linguagem receptiva ou compreenso da linguagem. A maioria dos alunos autistas da sala de aula no compreende a linguagem tanto como possa pensar o professor e isto pode ser mostrado pelo aluno atravs falta de iniciativa ou de problemas de comportamento de gravidade variada Dificuldade na comunicao expressiva no conseguindo comunicar quando est cansado, com calor, com fome ou mesmo com dor a no ser atravs de birras ou agresses. Dificuldades de memria seqencial, podendo no reter na memria seqncias de eventos, mesmo que familiares, ficando ansiosos por no saber o que esperar ou quando algo diferente pode vir a ocorrer. Hiper sensibilidade sensorial que pode fazer com que coisas ou barulhos corriqueiros os faam perder o controle ou distrair-se mais facilmente do que seria esperado. Falta de interao social que geralmente faz com que a criana no se motive simplesmente pela vontade de agradar o professor ou para receber seus elogios. Estruturar fisicamente o ambiente de aprendizado da criana, de acordo com seu nvel de compreenso, pode aliviar o efeito destes dficits e suas conseqncias no aprendizado destas crianas. O professor deve ensinar o aluno a aprender e para isso planejar a estrutura individual de cada aluno de acordo com suas necessidades individuais, podendo alivia-la medida que a compreenso do aluno aumenta.

A ORGANIZAO DA SALA DE AULA


A organizao da sala de aula deve levar em conta toda a necessidade de organizao de cada um de seus alunos sendo um local com: rea de aprendizado, de trabalho independente e tambm de descanso de forma que todos possam ser distinguidos claramente.A rotina, ou seqncia de atividades deve encontrar-se disponvel de modo claro para cada aluno bem como a forma de transio entre uma atividade e outra. Os materiais devem ser adequados e as atividades apresentadas de modo que o aluno consiga entender a proposta visualmente. O programa deve levar em conta que o aluno precisa aprender em pequenos passos inclusive a aumentar a sua tolerncia ao tempo de trabalho. A seguir algumas questes a serem consideradas pelo professor ao organizar a sala de aula: rea de aprendizado (dando instrues) O professor deve preocupar-se em conseguir a ateno da criana antes de dar instrues. O professor deve estar atento para sempre utilizar a linguagem verbal especfica para o nvel de compreenso de cada criana. Organize a mesa e os materiais de maneira a indicar claramente a seu aluno o que ele deve fazer. Os materiais devem ser apresentados de forma organizada. No apresente um nmero grande demais de materiais ao mesmo tempo. Esteja certo de que as indicaes utilizadas sejam as adequadas para o nvel e estilo de aprendizado do aluno. As indicaes devem ser apresentadas antes que o aluno responda de forma incorreta. O local de trabalho deve ser montado de forma que o aluno no receba falsas indicaes. Preste ateno para que a resposta que o aluno recebe a erros ou comportamentos inadequados seja clara. O aluno deve sempre ter sua disposio recursos para pedir ajuda quando necessrio. A AMA utiliza a seguinte hierarquia de procedimentos para ensinar uma determinada atividade a um aluno: 1. a estrutura dos materiais indica a atividade a ser realizada , 2. demonstrao pelo professor, 3. apoio verbal do professor , 4. apoio fsico. reas de trabalho independente As reas de trabalho devem ser marcadas de maneira que o aluno possa dirigir-se a elas sozinho. O professor deve ter fcil acesso visual s reas de trabalho de cada aluno. Cada aluno deve ter definido o lugar onde guardar o trabalho terminado. As atividades de trabalho independente devem estar disponveis ao lado das reas de trabalho e sempre que possvel em local centralizado com indicaes

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para que os alunos possam localiza-las. Os trabalhos de cada aluno devem ser reconhecidos por eles sem lugar a dvida. As fronteiras entre as reas devem ser claras. rea de descanso ou lazer A rea de descanso deve ser distinguida claramente das reas de trabalho. Na rea de descanso a criana pode brincar sozinha, com outro aluno ou com o professor. O descanso o intervalo entre uma atividade e outra e o nmero de intervalos deve ser avaliado de a cordo com a tolerncia de cada aluno ao trabalho. O tempo de descanso deve tambm ser avaliado individualmente para cada aluno. Rotina diria Devem ser tomados todos os cuidados para que a rotina diria seja adequada. A rotina diria deve estar definida claramente para o professor e para cada aluno. A forma de comunicar a rotina ao aluno muito importante e deve ser compreensvel para ele. A forma de comunicar rotina deve servir de apoio para as transies indicando claramente aonde ir o que fazer e quando comea e termina uma atividade. clarificao por acreditar-se com forte convico na idia de que o centro de tudo o aluno e que o professor deve sempre trabalhar para ampliar a compreenso do mundo por seu aluno. A AMA de So Paulo utiliza os apoios adicionais que julgar necessrios para cada criana. No processo de alfabetizao, sempre que possvel, a AMA utiliza recursos montessorianos e em vrios casos, programas e estratgias do comportamentalismo. A AMA utiliza os conceitos de cultura do autismo e de ensino estruturado para todos os alunos, independentemente de nvel de funcionamento, e tambm para todas as atividades, como as pedaggicas, de educao fsica, cozinha, servios domsticos e at mesmo de lazer. H vrios anos, a AMA de So Paulo recebe profissionais de instituies que comeam a receber crianas autistas e sucumbem a uma primeira sensao de enorme frustrao por perceberem que nenhum dos recursos habituais utilizados com crianas deficientes funciona com estas crianas. A maioria dos profissionais que atua diretamente com crianas autistas procura a AMA perguntando como conseguir fazer esta criana sentar na sala de aula mesmo que seja por apenas pouco tempo. A melhor forma de traduzir a implantao da cultura do autismo pode ser resumida em uma frase no a criana que deve entender o mtodo mas este deve ajud-la a entender o mundo.

A IMPLANTAO DO TEACCH NA AMA DE SO PAULO


Em 1988 em visita Europa percebeu-se que j havia um grande nmero de instituies de autismo implantando o TEACCH e em julho de 1991 a AMA com a organizao do IV Congresso Mundial da Criana Autista a AMA trouxe o Dr. Eric Schopler e sua esposa a So Paulo para falar sobre o mtodo. A AMA de So Paulo iniciou a implantao do TEACCH em dezembro de 1991 com ajuda do Dr. Thomas E. Mates do Centro TEACCH da Carolina do Norte e a seguir em fevereiro de 1992 recebeu a visita de Mogens Kaas Ipsen, atual diretor da Sofieskolen na Dinamarca e Klaus Toft Olsen que por duas semanas ajudaram a implantar o TEACCH lado a lado com a equipe da AMA. Mais tarde vieram tambm outros profissionais como Jack Wall tambm do TEACCH, Inger Nilsson consultora do TEACCH na Sucia, e a equipe da AMA visitou tambm vrias vezes instituies suecas, dinamarquesas e de outros pases na Europa. O TEACCH vem sendo implantado em instituies de muitos pases em todo o mundo e em cada uma delas so feitas adaptaes cultura do pas, da regio ou da prpria equipe. O TEACCH no se ope nem incentiva, e por isso que o Centro TEACCH no formaliza nenhum tipo de autorizao. Visitando instituies de pases como Sucia e Dinamarca, encontra-se o mesmo TEACCH, mas as diferenas culturais podem ser percebidas claramente. Na Sucia o termo estrutura substitudo por

Endereo para Correspondncia


AMA - Associao de Amigos do Autista Rua do Lavaps, 1.123 01519-000 SP SP www.ama.org.br Marli Bonamini Marques marli@ama.org.br

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Alpern,G.D. Measurement of untestable autistic child. Journal of abnormal psychology,72,478496,1967. 2..SchoplerE.;Bhehm,S.;Kinsbourne,M.;Reichler,R.J. Effect of treatment structure on development of autistic children. Archives of General Psychiatry, 24, 415-421, 1971. 3. .Schopler,E.;Reichler,R.J How well do parents understand their own psychotic child?Journal of Autism and Childhood Schizophrenia,2,387400,1972. 4.Schopler,E.,Reichler,JR.;Bashford,A.;Lansing,M.;Marcus, LM.Individualizedassessment for autistic and developmentally disabled children: psychoeducational profile revised (PEP-R), Austin,Texas,TX, PRO-ED Inc.,1990, Vol.1. 5. www.teacch.com

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CAPTULI XXIII
ANLISE COMPORTAMENTAL APLICADA (ABA ). UM MODELO PARA A EDUCAO ESPECIAL.
Paula Braga-Kenyon, M.S., Shawn E. Kenyon, M.A. Caio F. Miguel, M.A.

ANLISE COMPORTAMENTAL APLICADA E EDUCAO ESPECIAL:


A origem da Anlise do Comportamento nos remete a cientistas e filsofos que influenciaram o pensamento do maior colaborador da rea, B. F. Skinner (1904 - 1990). Segundo Michael (1993), a Anlise do Comportamento no se restringe a B. F. Skinner, entretanto seu repertrio intelectual teve um papel importante no desenvolvimento da rea. Em 1938 os conceitos bsicos que ainda hoje fazem parte da Anlise do Comportamento foram apresentados atravs da publicao do livro O Comportamento dos Organismos. Em 1950, a publicao do livro Princpios da Psicologia (Keller and Schoenfeld, 1950) veio acrescentar dados obtidos em laboratrio, aos mtodos, conceitos e princpios apresentados por Skinner em 1938. Entre os eventos que geraram a formao da Anlise Comportamental Aplicada encontra-se a publicao do livro Cincia e Comportamento Humano (Skinner, 1988/1953). A partir desse especfico momento, os leitores foram capazes de identificar a vasta aplicao dos princpios do comportamento, e de lidar de modo competente com quase qualquer aspecto do comportamento humano. No final dos anos 50, o aumento no nmero de pesquisas realizadas na rea de educao especial e comportamento delinqente, contribuiu para a criao do Journal of Applied Behavior Analysis (JABA) em 1968. A criao dessa revista foi especialmente importante porque veio a publicar pesquisas relevantes na rea da Anlise Comportamental Aplicada. A Anlise Comportamental aplicada utiliza-se de mtodos baseados em princpios cientficos do comportamento para construir repertrios socialmente relevantes e reduzir repertrios problemticos (Cooper, Heron, & Heward, 1989). Freqentemente, a populao indicada para receber servios oferecidos pela educao especial apresenta repertrios "falhos", ou seja, apresentam uma ausncia de comportamentos relevantes, sejam eles sociais (tais como contato visual, habilidade de manter uma conversa, verbalizaes espontneas), acadmicos (pr-requisitos para leitura, escrita, matemtica), ou

de atividades da vida diria (habilidade de manter a higiene pessoal, de utilizar o banheiro). Ainda, essa mesma populao apresenta alguns comportamentos em "excesso", ou seja, emitem comportamentos tais como agresses, estereotipia, autoleses, agresses verbais, fugas. A Anlise Comportamental Aplicada oferece, portanto, ferramentas valiosas para a educao especial. A partir do reconhecimento da importncia da Anlise Comportamental Aplicada surgiram muitas escolas que seguem seus princpios bsicos: ensino de unidades mnimas passveis de registro, ensino de habilidades simples e complexas em pequenos passos, uso de reforamento positivo, nfase na importncia da consistncia entre as pessoas que tm contato com o aluno, relevncia da funo do comportamento emitido, etc. Cada nova habilidade ensinada (geralmente em uma situao de um aluno com um professor) via a apresentao de uma instruo ou dica, e s vezes o professor auxilia a criana, seguindo uma hierarquia de ajuda prestabelecida. As respostas corretas so seguidas por conseqncias que no passado serviram de conseqncias reforadoras, ou seja, consequncias que aumentaram a frequncia do comportamento. muito importante fazer com que o aprender em si torne-se gostoso (reforador). As respostas problemticas (tais como agresses, destruies do ambiente, autoleso, respostas estereotipadas, etc.) no so reforadas, o que exige uma habilidade e treino especial por parte do profissional. As tentativas de ensino so repetidas muitas vezes, at que a criana atinja o critrio de aprendizagem estabelecido (geralmente envolve a demonstrao de uma habilidade especfica por repetidas vezes, sem erros). Todos os dados (cada comportamento emitido pela criana) so registrados de forma precisa, e de tempos em tempos (de preferncia semanalmente) so transformados em grficos que demonstram de modo mais claro o progresso daquela criana em cada tarefa especfica. interessante notar que o modelo experimental desse tratamento permite identificar erros, buscando corrigi-los atravs de mudanas no ambiente Baseado nas pesquisas iniciadas no comeo da dcada de 70, em 1987, Ivar Lovaas publicou um primeiro estudo realizado na Califrnia, Estados Unidos, no qual apresentou resultados validando o uso de princpios comportamentais no ensino de crianas diagnosticadas com autismo: 19 crianas que receberam tratamento intensivo baseado na Anlise Comportamental Aplicada (ABA) 47% (9 alunos) foram completamente reintegrados na escola regular. Muita controvrsia seguiu esta publicao, mas ao mesmo tempo um nmero crescente de escolas especializadas em ABA foram criadas. As escolas especializadas que surgiram desde esta poca ainda oferecem ensino com qualidade e esto constantemente tornando pblico os resultados obtidos. Podemos citar, entre as escolas mais conhecidas

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em todo o mundo: PCDI (New Jersey, EUA), NECC (Massachusetts, EUA), Spectrum Center (Califrnia, EUA), Jericho School (Flrida, EUA), STARS (Califrnia, EUA), Ann Sulivan (Peru e Brasil), e mais recentemente a AMA (So Paulo, Brasil). A organizao dessas escolas diferente em cada uma delas, e depende de uma srie de aspectos que vo desde aspectos financeiros, espao disponvel, filosofia da escola, idade e habilidade inicial dos alunos, repertrio comportamental dos alunos, e leis governamentais. Algumas dessas escolas trabalham apenas com crianas diagnosticadas com autismo e outras atendem um pblico mais diversificado. Todas elas utilizam a metodologia gerada pela pesquisa na rea de ABA e educao especial.

Fig. 2 - Situao de ensino 1:1

ESTRUTURA EDUCACIONAL EM ESCOLAS ESPECIALIZADAS EM ABA:


Uma das maiores discusses na rea da educao especial envolve o nmero de profissionais necessrios para que o ensino de cada aluno seja o melhor possvel, ou seja, eficiente e de qualidade. Para que tal qualidade seja garantida, importante estudar a melhor estratgia para acomodar a necessidade de cada aluno individualmente. H alunos que podem se beneficiar de situaes de um professor para um aluno (1:1) (Fig. 1), h alunos que, por outro lado, se beneficiaro de situaes de grupos pequenos ou grupos grandes (1:2 at 1:5). O objetivo final ser sempre incluir o aluno naquele ambiente que se aproxima cada vez mais ao ambiente "natural" (escola regular, pblica ou privada). Sendo assim, mesmo que um aluno receba tratamento baseado em uma necessidade de instruo 1:1, o objetivo final ser o de progredir com o tempo para grupos pequenos (1:2), para grupos grandes (1:3 a 1:5) e finalmente para incluso (ex., Krantz & McClannahan, 1999). interessante notar que muitos pais e representantes dos alunos defendem o servio 1:1 sem questionar que o melhor para a criana ser um ambiente menos intrusivo e mais semelhante ao ensino regular. De fato, h crianas que necessitam um ambiente de ensino mais controlado (situao 1:1) para que alcancem maior independncia no futuro.

Fig. 1 - Situao de ensino 1:1

Somente aps possurem habilidades bsicas (como sentar, realizar contato visual, esperar pela sua vez, imitar, seguir movimentos com os olhos e responder a instrues simples) que estas crianas podero passar a aprender em situaes de grupo. importante destacar que as habilidades aprendidas em situaes de 1:1 e em pequenos grupos nem sempre so generalizadas para situaes diferentes da de aprendizagem. A generalizao de habilidades aprendidas requer, muitas vezes, treino especfico. Outra discusso presente na rea refente qualidade do ensino o treino dos professores que trabalham diretamente com as crianas. fundamental que os professores sejam treinados por profissionais qualificados e que a superviso seja uma atividade constante. (ex., Page, Iwata, & Reid, 1982) Um outro aspecto interessante, presente na maioria das escolas aqui citadas, o trabalho realizado em conjunto com outros profissionais tais como fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, e professores de educao fsica. Esses so servios que vm sendo oferecidos nessas escolas e que tm trazido bons resultados quando pareados com ABA. Esses profissionais multidisciplinares so treinados para seguir os princpios derivados da Anlise do Comportamento e para serem consistentes com os procedimentos prescritos para cada aluno. Dessa maneira, a qualidade e consistncia do servio prestado mantida e os alunos recebem servios complementares que visam o trabalho de habilidades especficas necessrias para cada um deles. Por exemplo, fonoaudilogos e analistas do comportamento podem trabalhar com meios de comunicao alternativa tais como a introduo de PECS (vide Miguel, Braga-Kenyon e Kenyon, neste volume) equipamentos adaptativos, tais como computador com touchscreen e/ou output para som. J o professor de educao fsica pode trabalhar em reas de coordenao motora fina, grossa, alm de adaptar equipamentos como cadeiras de roda e andadores.

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ALGUNS PRESSUPOSTOS BSICOS ADOTADOS POR ESCOLAS ESPECIALIZADAS EM ABA


Para oferecer uma educao baseada na Anlise Comportamental Aplicada essas escolas partem de alguns pressupostos bsicos que geram prticas que so comuns a todas elas. Os comportamentos observados so vistos como passveis de serem modificados, e a emisso de comportamentos considerados inadequados no vista como sintoma de uma doena. A ausncia de comportamentos no vista como imutvel. O diagnstico visto como procedimento necessrio na busca de recursos financeiros, mas no dita a prtica do analista do comportamento. A principal caracterstica do trabalho realizado pelo analista do comportamento o comprometimento com a premissa de que TODO comportamento possui uma funo (causa). Por exemplo, uma criana que se morde pode parecer "estranha", mas ao analisarmos a funo daquele morder, podemos verificar, que ela se morde e imediatamente recebe ateno dos pais. Se essa mesma criana no for ensinada a buscar essa ateno de uma forma mais aceitvel, teremos que concordar que no "estranho" que ela se morda, pois afinal, o fato dela continuar se mordendo indica que esse comportamento produz a conseqncia "ateno" e, portanto, o se morder tem essa funo. A emisso de comportamentos pode produzir diversas conseqncias, e baseado na 1) relao entre a situao em que o comportamento emitido, 2) o comportamento em si, e 3) a conseqncia de tal comportamento, podemos investigar o que mantm tal comportamento, ou seja, qual a sua funo.

ANLISE FUNCIONAL DO COMPORTAMENTO E O ENSINO DE RESPOSTAS ALTERNATIVAS:


Uma das propostas da anlise do comportamento a de identificar relaes funcionais entre comportamentos problemticos e eventos ambientais especficos. Em1994, Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman, e Richman propuseram uma metodologia especfica para examinar os efeitos entre mudanas ambientais e a emisso de respostas de autoleso. Iwata et al (1994) discutem o fato de que respostas de autoleso, nos ltimos 15 anos, tm sido tratadas com maior sucesso quando os tratamentos propostos so baseados em princpios comportamentais. Os resultados apresentados na literatura sobre os tratamentos existentes (DRO, extino, timeout, overcorrection) so controversos. Iwata et al (1994) destacam que as falhas ou inconsistncias dos tratamentos descritos na literatura podem estar refletindo uma falta de conhecimento das variveis que produzem ou mantm as respostas de autoleso.

Sendo assim, para que se escolha um tratamento potencialmente efetivo, teramos, primeiramente, que determinar quais so os eventos que atualmente mantm tais comportamentos. A concluso da necessidade de se conhecer as variveis que determinam a emisso de um comportamento especifico vlida para qualquer comportamento. Os comportamentos considerados inadequados (agresso, autoleso, fuga, estereotipia, birra) podem ser mantidos por diferentes variveis, entre elas: a) ateno: o indivduo pode receber ateno imediatamente aps emisso de comportamentos inadequados; b) esquiva/fuga: o indivduo pode evitar ou terminar uma situao aversiva caso emita o comportamento no adequado; c) estimulao: o indivduo pode se auto-estimular caso emita o comportamento inadequado; d) busca de objeto preferido: o indivduo pode emitir o comportamento no adequado visando receber de volta um objeto preferido que tenha sido removido; e) multideterminado: h ainda comportamentos que exercem mais de uma funo ao mesmo tempo, ou seja, o comportamento inadequado pode ao mesmo tempo trazer ateno e o objeto preferido, ou trazer auto-estimulao e fuga. A anlise do comportamento pressupe, portanto, que fundamental conhecer a(s) varivel(eis) que mantm o comportamento, e a partir desse conhecimento, propor formas alternativas de se conseguir a mesma consequncia com um comportamento diferente. Por exemplo, se uma criana emite agresses e tem como conseqncia a ateno de todos os professores, poderamos inferir que o que mantm essa criana emitindo agresses a ateno recebida, assim, possvel propor o ensino de formas mais adequadas de se "buscar" a ateno dos outros (ex: levantar a mo, cutucar o ombro, chamar o professor). Descobrir quais so as variveis que mantm o indivduo se comportando de determinada maneira no uma tarefa simples e nem a nica a ser desempenhada pelo analista do comportamento. Ensinar formas alternativas de comunicao e, portanto, formas mais aceitveis de se obter O MESMO que se vinha obtendo via comportamento inadequado , sem dvida, mais uma das responsabilidades do analista do comportamento. Descobrir qual a funo de um comportamento que observamos, ou seja, entender o porque da emisso daquele comportamento (anlise funcional) uma tarefa que pode ser realizada de diferentes maneiras. O modo mais cientfico, e portanto mais preciso, tem sido denominado "anlise funcional experimental" ou "anlise funcional anloga". Esse tipo de anlise ocorre em um ambiente controlado e similar a um experimento. O estudo publicado por Iwata et al (1994) descreve detalhadamente cada fase de tal anlise. A idia bsica desta metodologia a de que possvel criar um ambiente controlado em que todos os comportamentos (ex., comportamentos de

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agresso) so imediatamente seguidos por uma determinada conseqncia. As conseqncias apresentadas so alternadas (ateno, acesso a objeto preferido, fuga/esquiva) e o experimentador busca uma uniformidade no padro de respostas/ comportamentos. Por exemplo, se durante o procedimento de anlise funcional o comportamento de agredir ocorrer mais frequentemente na situao em que a criana recebe ateno, assume-se que tal consequncia a responsvel pela manuteno/ occorncia do comportamento no ambiente natural. Existem outros procedimentos cujo objetivo tambm o de determinar a funo de um comportamento especfico. Esses so procedimentos menos experimentais, mas que apresentam as vantagens de no necessitarem de treinos extensivos para sua implementao, podendo ser implementados no dia-a-dia do aluno. Dentre estes procedimentos encontram-se: entrevistas com os pais e professores (Fisher, Piazza, Bowman, & Amari,1996), tabelas para identificar antecedentes, comportamento e conseqncias (ABC checklists) (Lerman, D. C., & Iwata, B. A., 1993), e tabelas para identificar padres tais como horrio, professor ou tarefa presentes no momento da ocorrncia do comportamento (Kahng et al., 1998). Como discutido anteriormente, uma vez determinada a funo de um comportamento inadequado, o analista do comportamento deve ensinar comportametos alternativos que possam gerar as MESMAS conseqncias que o comportamento inadequado gerava. Por exemplo, se descobrimos atravs de uma anlise funcional, que um aluno emite comportamentos de autoleso (tais como mordidas na mo) e como consequncia escapa das atividades propostas, podemos ensin-lo entregar ao professor um carto pedindo um intervalo, ou ainda, um carto pedindo uma tarefa mais fcil. tar independente, seguir instrues simples e imitao motora devem ser ensinadas, se necessrio, antes de se introduzir habilidades descritas em um currculo mais intermedirio, tais como reconhecimento de objetos, nomeao, reconhecimento de nmeros, atividades da vida diria (por exemplo: escovar os dentes ou lavar as mos) e, finalmente, as habilidades pertinentes a um currculo mais avanado, tais como gramtica, conceitos matemticos, emoes (Taylor and McDonough, 1994). O ensino de comunicao funcional bem como o de novas habilidades deve ocorrer preferencialmente atravs do uso de reforamento positivo (Sidman, 1989) e no atravs de mtodos tais como coero e punio. Segundo Skinner (1988/1953): ... a nica maneira de dizer se um dado evento reforador ou no para um dado organismo sob dadas condies fazer um teste direto. Observamos a freqncia de uma resposta selecionada, depois tornamos um evento a ela contingente e observamos qualquer mudana na freqncia. Se houver mudana, classificamos o evento como reforador para o organismo sob as condies existentes (p.81). Testes para identificar possveis reforadores tm sido publicados em revistas especializadas em Anlise Comportamental Aplicada (ex., Journal of Applied Behavior Analysis). Pace, Ivancic, Edwards, Iwata e Page (1985) descrevem um procedimento que vem sendo extensamente utilizado. Nesse procedimento 16 possveis itens reforadores podem ser identificados para cada aluno, atravs da apresentao individual de cada um desses itens e do registro da interao do aluno com o mesmo. Fisher, Piazza, Bowman, Hagopian, Owens e Slevin (1992) acrescentaram ao procedimento proposto por Pace et al (1985) um componente importante: a escolha. Fisher et al (1992) propem a apresentao de dois itens por vez (tambm chamado de escolha forada) e registram qual item escolhido com maior freqncia. De Leon e Iwata (1996) sofisticaram ainda mais os procedimentos que vinham sendo utilizados e propuseram a apresentao de sete items por vez, possibilitando um estudo mais compreensivo de possveis reforadores. A identificao de possveis reforadores uma tarefa fundamental para garantir que os comportamentos a serem ensinados sejam efetivamente includos no repertrio dos alunos. importante destacar que o uso de reforadores primrios (tais como comida e bebida) podem levar saciao, ou seja, uma criana que emite respostas corretas e ganha uma bala pode parar de emitir respostas corretas quando estiver "cheia" de balas. Um procedimento frequentemente utilizado por analistas do comportamento para evitar que a criana

ENSINANDO NOVAS HABILIDADES ATRAVS DO USO DE REFORA MENTO POSITIVO:


Finalmente, caber tambm ao analista do comportamento, a tarefa de preparar o ambiente de forma que novas habilidades possam ser ensinadas. O analista do comportamento investiga quais so as habilidades presentes (repertrio do indivduo) e quais so os pr-requisitos para se ensinar habilidades subseqentes. Para que o ensino de novas habilidades seja efetivo, o analista do comportamento ter que estudar minuciosamente os procedimentos de ensino propostos pela Anlise Comportamental Aplicada e adaptar individualmente cada procedimento. Alm de ensinar aos alunos "comunicao funcional" (Carr & Durand, 1985), o Analista do Comportamento deve identificar quais so as habilidades que o aluno apresenta e quais so as que precisa aprender. Habilidades bsicas tais como contato visual, sen-

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fique "cheia" ou "cansada" com relao a um item especfico e tambm para aumentar o nmero de respostas necessrias para receber tal item denominado economia de fichas (ex., Myles, Moran, Ormsbee, & Downing, 1992). Esse procedimento pode ser descrito de maneira simples: cada vez que o aluno emite uma resposta correta o professor entrega a ele uma fichinha (que pode ser feita de materiais diferentes, tais como fichas de plstico, figurinhas). O aluno junta um nmero especfico de fichinhas e as troca por guloseimas ou brinquedo(s) predileto(s). Alm de evitar possvel saciao, o uso do procedimento de economia de fichas apresenta uma srie de vantagens, entre elas: o reforamento ocorre de modo mais imediato, o procedimento facilmente implementado em diferentes situaes, pode ser correlacionado com reforo social (tal como elogios), alm de ensinar o aluno a esperar pela compensao. mais freqente melhor); 2) tambm nesse primeiro encontro com a criana, o profissional precisa registrar, de modo preciso, os comportamentos que observa. preciso ento registrar de alguma maneira a forma e a freqncia dos comportamentos observados; 3) j sabemos, aps as etapas 1 e 2, quais so "as coisas que essa criana gosta" e quais so os comportamentos que ela emite. Falta ainda conhecermos as habilidades de nossa criana: saber ela ler? Escrever? Saber os nmeros, as letras? Ser que ela consegue identificar diferentes figuras, objetos? O profissional, antes do primeiro encontro, deve preparar o material que ir utilizar. importante que ele saiba conduzir testes, reforar respostas alternativas, apresentar o material de modo "correto". Tais habilidades tm que ser ensinadas - o profissional necessita de um treino especfico que envolve desde a apresentao do material para a criana, a preparao do ambiente at a deliberao do "reforo" no momento correto. Agora que sabemos do que a nossa criana "gosta" e quais so suas habilidades (repertrio inicial) iremos planejar o que pretendemos ensin-la. No adianta acharmos que vamos ensinar uma criana que no sabe os nmeros a resolver problemas de matemtica. A idade cronolgica bem como a suposio de que essa criana deveria estar em "tal srie" no garante que ela possua os pr-requisitos para tais habilidades. fundamental que o profissional avalie todos os possveis pr-requisitos de cada tarefa, e que escolha seus objetivos com base em tal avaliao. comum que os primeiros objetivos escritos para uma criana com necessidade de educao especial sejam do tipo: aumentar o tempo que faz contato visual, aumentar o tempo em que permanece sentada, ensinar a "ligar" palavras ditadas com figuras, ensinar a "reconhecer" objetos, e assim por diante. Outras habilidades (objetivos) a serem ensinadas envolvem tarefas como a de ensinar a escovar os dentes, lavar as mos, e assim por diante. No podemos nos esquecer que ser tambm um objetivo o de diminuir a freqncia daqueles comportamentos indesejveis (agresses, autoleses, destruies do ambiente, etc). Com a lista de tarefas/objetivos que queremos ensinar nas mos podemos nos perguntar: "e agora? Como fao para alcanar tal objetivo?" Uma das caractersticas mais importantes da Anlise Comportametal Aplicada o fato de que cada tarefa sempre ensinada dividindo-a em pequenos passos (Green, 1996). Desse modo, no esperamos que a criana aprenda "de uma vez" a reconhecer as figuras que apresentamos, por exemplo. Enquanto analistas do comportamento, sabemos que o processo lento e que os profissionais tem que saber ensinar cada passo, por menor que esse possa parecer. Jamais podemos esperar que os comportamentos da criana mudem muito rpido: se hoje ela apresenta 25 agresses por dia, no podemos jamais achar que amanh tal freqncia ser de duas agresses por dia. Por outro lado, o registro e a

QUATRO PASSOS FUNDAMENTAIS


O uso da Anlise Comportamental Aplicada voltada para a educao especial caracteriza uma prtica cientfica que se baseia em 4 passos fundamentais: 1) avaliao inicial, 2) definio dos objetivos a serem alcanados, 3) elaborao de programas (procedimentos) e 4) avaliao do progresso. Desse modo, quando trabalhamos com essa populao, iniciamos o trabalho sempre pelo passo 1, avaliao do repertrio inicial da criana. Avaliaes iniciais do repertrio do aluno servem para estabelecer uma linha de base, ou seja, para identificar o que o aluno sabe e o que no sabe, e ao mesmo tempo, para identificar que comportamentos inadequados o aluno emite. Uma vez realizada a avaliao inicial , o profissional deve seguir os passos 2, 3 e 4. importante destacar que o processo no se encerra aps o passo 4. O tratamento de crianas diagnosticadas com transtornos invasivos do desenvolvimento, quando baseado na Anlise Comportamental Aplicada, caracteriza-se, assim como tal abordagem, pela constante mudana, experimentao, registro e mudanas. Ao receber uma criana, o profissional encontrase frente a um problema que envolve uma srie de questes: Quem essa pessoa? Quais so suas habilidades? Do que ser que ela gosta? Ser que ela fala? Como ser que ela se comunica? E assim por diante. Essa tarefa de "conhecer" seu cliente parece assustadora, e nem sempre fcil decidir por onde comear. Nos parece que faz parte dessa avaliao inicial, pelo menos, trs etapas: 1) investigao dos "possveis reforadores" para essa criana especfica. So os "possveis reforadores" que sero utilizados para ensinar novas habilidades para a criana em questo. importante destacar que o "gosto" da criana varia com a passagem do tempo. Esse o motivo pelo qual falamos que as etapas so repetidas ao longo do processo. fundamental que esse teste seja repetido pelo menos uma vez por ms (quanto

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avaliao constante, nos permite verificar se a freqncia de respostas de agresso est, com o passar do tempo, diminuindo, o que parcialmente comprovaria a efetividade do programa (procedimento). Cabe aqui ressaltar a importncia da avaliao contnua. Se avalissemos nossa criana apenas uma vez por ms, por exemplo, poderamos chegar a concluso de que ela no aprendeu aquilo que pretendamos ensinar. Caso ela no tenha aprendido, um ms se passou e mudanas sero realizadas somente aps este um ms em que a criana foi exposta a uma histria de erros. Por outro lado, se avaliarmos essa criana durante cada sesso, ou seja, conforme vamos ensinando-a, a sim poderemos identificar se o programa que escrevemos est funcionando ou no, e melhor que isso, teremos tempo de mud-lo, adapt-lo, transform-lo de modo que seja efetivo e de que no oferea uma historia de erros. O registro de dados e, portanto, a avaliao contnua uma das caractersticas fundamentais da Anlise Comportamental Aplicada (ABA). 2. Cooper, J.O., Heron, T., and Heward, W. Applied Behavior Analysis. Columbus, OH: Merrill, 1989. 3. De Leon, I. G., & Iwata, B. A. Evaluation of a multiple-stimulus presentation format for assessing reinforcing preferences. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 519-522, 1996. 4. Fisher, W. W., Piazza, C. C., Bowman, L. G., & Amari, A. Integrating caregiver report with a systematic choice assessment to enhance reinforcer identification. American Journal of Mental Retardation, 101, 15-25, 1996. 5. Fisher, W. W., Piazza, C. C., Bowman, L.G., Hagopian, L.P., Owens, J. C., & Slevin, I. A comparison of two approaches for identifying reinforcers for persons with severe and profound disabilities. Journal of Applied Behavior Analysis,25, 491-498, 1992. 6. Green, G. Early Behavioral Intervention for Autism: What does Research Tell Us? In: Maurice, C., Green, G. and Luce S. c. (Eds.), Behavioral Intervention for Young Children with Autism: A Manual for Parents and Professionals. Austin, TX: PRO-ED, Inc, 1996. 7. Iwata, B. A., Dorsey, M. F., Slifer, K. J., Bauman, K. E., and Richman, G.S. Toward a functional analysis of self-injury. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 197-209, 1994. 8. Kahng, S., Iwata, B. A., Fischer, S. M., Page, T. J., Treadwell, K. R. H., Williams, D. E., & Smith, R. G. Temporal distribution of problem behavior based on scatter-plot analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 31, 593-604, 1988. 9. Keller, F. S. and Schoenfeld, W.N. Principles of Psychology. Acton, MA: Copley Publishing Group, 1950. 10. Krantz, P. J., & McClannahan, L. E. Strategies for integration: Building repertoires that support transitions to public schools. Em: P. M. Ghezzi, W. L. Williams, & J. E. Carr (Eds.). Autism: Behavior analytic perspectives. Reno, NV: Context Press, 1999. 11. Lerman, D. C., & Iwata, B. A. Descriptive and experimental analysis of variables maintaining selfinjurious behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 293-319, 1993. 12. Lovaas, O. I. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9,1987. 13. Michael, J.L.Concepts and Principles of Behavior Analysis. Kalamazoo, MI: Society for the Advancement of Behavior Analysis - SABA,1993. 14. Myles, B. S., Moran, M. R., Ormsbee, C. K., & Downing, J. A.Guidelines for establishing and maintaining token economies. Intervention in School and Clinic, 27(3): pp.164-169. PRO-ED, Inc,1992. 15. Pace, G.M., Ivancic, M.T., Edwards, G.L., Iwata, B.A., and Page, T.J. Assessment of stimulus preference and reinforcer value with profoundly retarded individuals. Journal of Applied Behavior Analysis, 18: 249-255,1985. 16. Page, T. J., Iwata, B. A., & Reid, D. H. Pyramidal training: A large-scale application with institutional

CONCLUSO
A Anlise Comportamental Aplicada uma disciplina com mais de 50 anos de pesquisa cientfica contnua. O tratamento no se baseia em um conjunto de regras e passos a serem seguidos. um tratamento especfico que deve ser construdo conforme vai transcorrendo. Os programas esto em constante mudana, e o analista do comportamento esta sempre buscando a maneira mais efetiva de transformar repertrios comportamentais individuais. O ensino de novas habilidades, bem como o objetivo de eliminar comportamentos indesejveis servem como objetivos a serem alcanados. Uma lista desses objetivos definida pelo profissional, juntamente com a famlia, com base nas habilidades iniciais da criana, aps a avaliao. O envolvimento dos pais e de todas as pessoas que participam da vida da criana fundamental durante todo processo. Vale a pena ressaltar que o tratamento no milagroso nem rpido, embora considerado, hoje, o mais efetivo.

AGRADECIMENTOS:
Os autores agradecem Claudia Braga pelos comentrios e sugestes.

Endereo para Correspondncia


Paula Braga-Kenyon, M.S. 1057 Maywood Lane apt. # 413 Martinez, CA 94553 USA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CAPTULO XXIV
O PROJETO PORTAGE E O INVENTRIO OPERACIONALIZADO: CONTRIBUIES PARA A INTERVENO PRECOCE COM CRIANAS AUTISTAS.
Ana Lcia Rossito Aiello

Este captulo descreve, em linhas gerais, o Projeto Portage e o Inventrio Portage Operacionalizado e suas contribuies para a interveno precoce em crianas com risco de deficincia estabelecidas e, principalmente, com aquelas que apresentam sinais precoces de autismo.

O PROJETO PORTAGE E SEUS COMPONENTES: DESCRIO GERAL.


O Projeto Portage um projeto amplo de treinamento domiciliar aos pais e dirigidos educao pr-escolar que teve incio em 1969. Ele foi elaborado para desenvolver, implementar e demonstrar um programa modelo para crianas em idade pr-escolar, habitantes da rea rural de Wisconsin (EUA). Portanto, trata-se de um programa de ensino domiciliar que busca envolver os pais na educao de seus filhos, programa de ensino domiciliar que busca envolver os pais na educao de seus filhos, oferecendo-lhes treinos sobre o que ensinar, como ensinar, o

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conjunto de cartes serve de referncia para o professor e pais ao planejar e ensinar os comportamentos criana) e 3) um manual contendo instrues de como utilizar o inventrio e os cartes de ensino alm de informaes sobre treinamento. O inventrio comportamental da criana (Inventrio Portage), elaborado com base em escalas de desenvolvimento de crianas normais, utilizado para apontar os comportamentos que uma crianas especfica sabe realizar nas diferentes reas de desenvolvimento. Os comportamentos do inventrio que indicam habilidade emergentes (aqueles comportamentos no aprendidos que ocorrem logo aps aos aprendidos) (1) podem ser aqueles prescritos para treino. Entretanto, recomenda-se que a idade, interesse, o ambiente domiciliar, as prioridades dos pais e as deficincias motoras e sensoriais da criana sejam considerados, nesse processo de deciso, em relao aos itens que a ela devem ser ensinados. Embora o Inventrio Portage tenha sido desenvolvido com implicaes educacionais, o professor deve avaliar cuidadosamente a relevncia de um item particular para cada criana. Como foi dito, o Projeto Portage oferece um Programa de Treinamento de Pais. (5,6). Os procedimentos e materiais descritos nesse programa so baseados na anlise experimental do comportamento e visam habilitar os pais para tcnicas mais adequadas de ensino e de manejo do comportamento da criana. Alm disso, durante a visita domiciliar, enfatiza-se a observao das interaes pais-criana, em termo do modelo antecedente-comportamento-conseqente, em que os eventos antecedentes e conseqentes oferecidos pelos pais servem para evocar e manter o comportamento da criana. O programa composto por: 1) um inventrio comportamental de pais (5), desenvolvidos para lhes facilitar o planejamento, a implementao e a avaliao de programas de ensino para eles individualizados, constitudo por 82 itens que, de acordo com a literatura, parecem relevantes para os que se propem a facilitar o ensino de diferentes habilidades s crianas, bem como a lidar com os seus possveis comportamentos inadequados. Esse inventrio subdividi-se em cinco sees: comportamentos antecedentes ao ensino material de ensino, comportamento conseqentes ao ensino, comportamentos relevantes para o fornecimento de comportamento adequados gerais da criana e planejamento instrucional (por exemplo, o que e como ensinar); 2) um manual (5) para o professor contendo sugestes para utilizar o inventrio comportamental de pais e realizar o ensino de suas habilidades, alm de descrever modelos de treinamento aos pais; 3) um livro de leituras para os pais (6) oferecendo-lhes, em linguagem acessvel e ilustrada por pequenas estrias, princpios da anlise do comportamento (reforamento, medelagem, encadeamento, etc.), sugestes para envolvimento da famlia no processo de ensino, procedimentos de correo, entre outros tpicos. Desse modo, no processo de ensino de habilidades de manejo de comportamento infantil, o professor deve avaliar as habilidades de interao dos pais com seus filhos, precrever-lhes objetivos de ensino, dar-lhes modelo do comportamento adequado, solicitar-lhes que pratiquem o comportamento, oferecerlhes feedback sobre essa atuao, reforar-lhes os acertos, registrar-lhes suas respostas e torna-se-lhes disponveis para possveis consultas. Os autores do Programa Portage de Pais (5,6) recomendam que o ensino de habilidades aos pais seja realizado pelo professor junto ao treino de crianas, durante a visita domiciliar, e ai sugerem que o professor deixe aos pais leituras semanais sobre as habilidades ensinadas a eles. Portanto, estudos descritos na literatura indicam que o Projeto Portage tem sido um modelo til de interveno precoce, propiciando ganhos as crianas (em termos do nmero de habilidades adquiridas e acelerao do desenvolvimento), alm de ser um dos modelos pioneiros em oferecer ajuda s famlias em seu domiclio. Ele foi traduzido para 37 lnguas e introduzido em mais de 78 pases atendendo diferentes populaes. (7,8) Alm disso, Cameron (9) afirma que o Projeto Portage tem sido uma plataforma na qual se fundamentam muitos programas de interveno precoce existentes hoje. Seu uso, em termos de pesquisa e interveno, foi introduzido no Brasil, mais especificadamente na Universidade Federal de So Carlos, no final da dcada de setenta por Williams. (10)

INVENTRIO PORTAGE OPERACIONALIZADO (IPO)


Williams e Aiello (7) operacionalizaram cada um dos 580 comportamentos do inventrio comportamental da criana (Inventrio Portage) propondo-lhes definies, critrios, especificao das condies de avaliao e descrio do material a ser utilizado (ver exemplo na Tabela 1). A necessidade de tal operacionalizao surgiu da experincia de utilizar o Inventrio Portage original e obter baixos ndices de fidedignidade entre os observadores ao avaliar o repertrio de crianas.
N Item Faixa etria 18 1 a 2 anos rea Cognio Inventrio Portage Emparelha objetos semelhantes Inventrio Portage Operacionalizado Emparelha objetos Semelhantes Condio: para diminuir a complexidade da tarefa, no apresente objetos com qualquer dimenso diferente; exemplo: cor, tamanho, forma, textura. Dispor objetos que serviro como modelo (exemplo: uma bola, uma boneca, uma colher), entregar seus pares criana solicitandolhe a resposta de emparelhar. Resposta: emparelhar = cada tentativ corresponde a colocar um objeto prximo do seu objeto semelhante. Material: duas bolas, duas bonecas, duas colheres, duas camisetas da mesma cor, duas frutas iguais. Critrio: emparelhar pelo menos trs diferentes pares de objeto.

Tabela 1: Exemplo de operacionalizao de item do Inventrio Portage proposto por Williams e Aiello.

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Dessa forma, a operacionalizao do Inventrio Portage permite que ele seja usado como um instrumento par: 1. Realizar avaliao sistemtica do repertrio de crianas vulnerveis a diversos riscos ou consideradas especiais, em relao s diferentes reas do desenvolvimento e faixa etria (zero a seis anos) uma vez que os itens esto descritos em termos observveis, a presena ou ausncia de um comportamento pode ser facilmente determinado favorecendo a visualizao de progresso (ou no) da criana ao se realizar medidas peridicas de seu desenvolvimento; 2. Orientar pais ou familiares para oferecerem uma estimulao compatvel com as necessidades da criana; 3. Capacitar o profissional que executar a avaliao das crianas e a orientao dos pais e 4. Indicar ao profissional se suas intervenes junto criana ou famlia esto surtindo os efeitos esperados. Por isso, o IPO tem sido usado no Brasil, por diversos pesquisadores e profissionais, com vrios tipos de populao (crianas com necessidades educacionais especiais ou em risco de atraso de desenvolvimento, com bebs prematuros e de baixo peso), em diferentes situaes de ensino (Apaes, creches, clnicas particulares, domiclios), com vrios objetivos (monitorar desempenhos de crianas, estimular bebs institucionalizados ou bebs de alto risco aps alta hospitalar, formar alunos de graduao em Psicologia e treinar mes e familiares) e em vrios Estados. (7). No livro O Inventrio Portage Operacionalizado: Interveno com Famlias (7), o leitor encontrar sugestes sobre o procedimento de observao dos comportamentos (que reas observar, por qual faixa etria comea a avaliao, onde encerrar a avaliao, durao das sesses de observao, como organizar previamente uma sesso), como registrar os comportamentos da criana e exemplos de folhas de registros para cada rea de desenvolvimento do inventrio (desenvolvimento motor, cognio, autocuidados, socializao, linguagem e estimulao infantil). Alm disso, o leitor tambm encontrar materiais e sugestes de como avaliar e treinar professores e pais, formas de analisar e monitorar o seu desempenho e o da criana (por exemplo, usando a reta de regresso). torno em bebs ou crianas jovens (crianas na faixa etria de dois anos). Assim, atualmente, um beb ou uma criana jovem com autismo pode ser reconhecida por suas dificuldades em orientar-se para estmulos sociais, limitado contato visual e prejuzos na imitao motora e ateno. A importncia dessa identificao precoce parece ser valorizada ao se analisar os resultados favorveis (melhora no desenvolvimento e no comportamento social, aumento do QI, aquisio de linguagem, diminuio dos sinais de autismo) obtidos por crianas que receberam programas de interveno precoce aps a identificao, tambm precoce, dessas dificuldades (12). Entretanto, cabe ressaltar que alguns autores, como por exemplo Gresham e MacMillan, (13), apontam problemas metodolgicos (momento do incio do tratamento, sua intensidade e durao, seus delineamentos de pesquisa e integridade e a designao aleatria dos participantes em grupo experimental e de controle) nas pesquisas sobre eficcia da interveno precoce no autismo que mereceriam investigaes futuras. Assim, a possibilidade de identificao precoce de autismo acarretou uma incidncia maior de estudos na literatura voltados para, pelo menos, quatro aspectos: 1. Determinar e avaliar quais so as dificuldades ou sinais precoces de autismo. Um dos caminhos utilizados para se estudar os sintomas precoces de autismo se d por Meio de uso de filmes domiciliares realizados pelos pais. Nesses estudos, pesquisadores solicitam vdeos domsticos (por exemplo, da festa de um ano de idade) tanto que foram posteriormente diagnosticadas autistas como de criana normais e com os desepenhos de ambas na mesma situao. Esses estudos (14-20) tm mostrado que possvel identificar comportamentos, em crianas muito pequenas, que parecem ser sinais precoces de autismo; 2. Avaliar e propor deferentes programas de inteno para crianas jovens como autismo. Por exemplo, intenes que facilitam a socialialao (21) e a integrao motora, visual e audidita (22) dessas crianas: 3. Elaborar instrumentos/testes derivados desses sinais para sua deteco precoce, bem como propor instrumentos mais refinados , baseados em critrios mais recentes, para diagnosticar o autismo; 4. Alertar os pediatras e os profissionais da sade sobre a necessidade de incorporar sua prtica profissional avaliaes que permitam detectar essas dificuldades nos bebs durante as consultas de rotina, (23-25) assim como estudos sobre capacitao desses profissionais. (26,27) Cumine, Leach e Stevenson (28), em livro recente destinado a pais e profissionais sobre a natureza e implantaes educacionais do autismo, particularmente no beb e na criana jovem, tm resumido os seguintes comportamento mais prejudicadas no autismo:

O INVENTRIO PORTAGE OPERACIONALIZADO: POSSVEL CONTRIBUIES PARA O AUTISMO.


Inicialmente, faz-se necessrio situar o leitor no que h de novo sobre autismo para, posteriormente, descrever as possveis contribuies do Projeto Portage e do IPO para essa populao. Darwson e Osterling (11) apontam que um dos conhecimentos mais recentes e excitantes no campo do autismo a habilidade para reconhecer esse trans-

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1. Interao social. A criana jovem com autismo: Pode no se colocar no lugar de outra pessoa (pode no compreender a outra pessoa) e assusta-se imprevisivelmente; Parece relacionar-se melhor com objetos do que com pessoas; Pode tolerar abordagem de pessoas muito familiares; Pode abordar pessoas que lhes so muito conhecidas; Pode parecer usar pessoas apenas como um meio para um fim para obter fora de seu alcance; Desconhece regras sociais simples e convenes. 2. Comunicao Social. A criana jovem com autismo: lenta para desenvolver a fala e pode no desenvolve-la; Se sua palavra, freqentemente usa fora de contexto e sem inteno de comunicao. Pode ecoar as palavras de outras pessoas imediata ou posteriormente; Pode usar palavras e posteriormente perde-las; Usa pouco contato visual; Raramente compreende ou usa gestos; Pode desenvolver gestos como apontar, mas usa indicar necessidade mais do que para compartilhar uma experincia. 3. Imaginao social e flexibilidade de pensamento. A criana jovem com autismo: Pode no compreender facilmente seqncia de eventos; Pode torna-se aflita quando se altera a rotina familiar; Pode impor rotina s outras pessoas; Freqentemente engaja em comportamentos esteriotipados; Freqentemente resiste a novas experincias (por exemplo: recusando alimentos diferentes ou roupas novas); Acha difcil trabalhar no que outras pessoas esto fazendo e certamente no compreende por que elas fazem coisas incapaz de se colocar no lugar do outro; Pode desenvolver jogo simblico lentamente caso desenvolva; Freqentemente prestam ateno a detalhes. Segundo cumine et al., (28) as crianas podem apresentar alguns ou vrios desses sinais, obtendo, cada uma, um perfil individual. No que se refere aos instrumentos a serem utilizados desde a deteco precoce at o diagnstico final de autismo, Filipek et al. (29) especificam os instrumentos descritos na literatura incluindo-os a uma rota de avaliao composta de dois nveis. No primeiro nvel, sugerem que a triagem seja realizada com todas as crianas (por profissionais da sade nos atendimentos rotineiros criana) e envolva a identificao delas em risco para qualquer atraso de desenvolvimento. No segundo nvel, mais especfico para crianas j identificam, a maioria desses instrumentos faz o profissional observar e analisar apenas os itens indicativos de autismo, raramente remetendo-o para uma avaliao global do desenvolvimento da criana e menos ainda para o contexto familiar mais amplo em que ela se encontra. Ao proceder dessa forma, parece que a ocorrncia de erros nesse processo de diagnstico so facilitados. Uma tentativa de evitar esses erros est sendo implementar, na Universidade Federal de So Carlos, ao utilizar o Projeto Portage e o IPO paralelo ao processo de diagnstico e tratamento sugerido por Filipek et al. (29) a criana com sinais de autismo. Inicialmente, o CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) (30), um dos instrumentos mais conhecidos para triagem de sinais precoces de autismo, foi aplicado por alunos de Psicologia, as crianas de creche, visando verificar a utilidade do instrumento na deteco de sinais de autismo na populao brasileira. (31) Posteriormente, as crianas assim identificadas ou as encaminhadas por outras fontes ao projeto, passaram a receber visita domiciliar semanal, com uma hora de durao, realizada por dupla de alunos do curso de graduao em Psicologia, sob superviso da autora. A parti da, o Projeto Portage e o IPO teve incio incorporando a eles vrios princpios apontados pela literatura atual como sendo fundamentais para o sucesso de intervenes com famlia e criana. Tais princpios so: 1. Oferecer servios centrados na famlia (32) e nos seus pontos fortes mais do que nas suas deficincias ou aspectos negativos; 2. Utilizar uma abordagem eco-sistmica (33,34) de intervenes na qual a famlia vista como um sistema menor dentro de um sistema maior (comunidade), sendo necessrio analisar todas as intenes entre os sistemas e subsistemas; 3. Analisar a rede de apoio social35 disponvel famlia, fundamental para ajud-la a enfrentar as dificuldades advinda de diferentes estressores e ampliar tal rede quando necessrio; 4. Usar estratgias para prevenir risco de estresse (3,36); 5. Empoderar (empowerment) (37) as famlias oferecendo oportunidades para que efetivamente consigam solucionar seus problemas tomando as decises pertinentes. (Para uma descrio mais detalhada destes princpios e a interface com o Projeto Portage e o IPO ver Aiello e Williams). (38,39). Alm desses princpios, o atendimento oferecido criana e sua famlia tem por filosofia de ao: 1. nfase no ensino de habilidades positivas e nos pontos fortes da famlia e da criana, procurando fortalecer habilidades j existentes e a partir delas ampliar para novas habilidades. Busca-se, com isso, diminuir as diferenas entre o repertrio de comportamento da criana com necessidades educativas especiais e seus pares normais; 2. Reconhecimento de que a famlia possui conhecimento nico e teis sobre seu filho, fundamentais para uma parceria entre profissionais e pais (3) que buscam o melhor para a famlia e para a criana; 3. Instrues no ambiente natural com uma variedade

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de professores (pais, irmos, alunos de Psicologia e outros); 4. Interaes individualizadas e estruturadas como forma de ensino a ser utilizada, pelo menos, no incio do processo de ensino; 5. Adequao de atividades idade e interesse da criana, bem como o ensino de habilidades funcionais derivadas do IPO que permitam a adaptao e realizao de atividades do dia-a-dia por parte da criana. O Projeto Portage e o IPO tm oferecido os elementos bsicos para essa anlise e inteno. A visita domiciliar e a presena semanal dos alunos e supervisora (ou de profissionais) na casa da famlia, proporciona uma fonte de apoio estvel e consistente, alm de encorajamento, informaes gerais sobre dvidas e referncia a recursos da comunidade para a famlia. Tambm possibilita que os alunos e supervisora detectem, muito mais rpido, possveis necessidades, desafios e dvidas e intervenham mais prontamente ajudando a famlia a solucion-los. Ao estar na casa da criana observando as relaes existentes entre os membros e avaliando o desenvolvimento global da criana, via IPO, o profissional tem uma viso ampla e contextualizada da famlia e da criana e no apenas de seus problemas. Por exemplo, foi encaminhada ao servio descrito acima uma criana de 2 anos e 9 meses com suspeita de autismo, uma vez que apresentava os seguintes sinais: ter parado de falar, no manter contato visual com adultos estranhos, usar apenas uma palavra e gestos para obter itens desejados e no interagir com colegas da mesma idade. ( importante esclarecer que os profissionais que encaminharam essa criana desconheciam os instrumentos usados para identificao precoce e no aplicaram nenhum deles para confirmar tais suspeitas. Apesar disso, disseram famlia que ele autista). Embora as observaes estejam no incio, foi possvel verificar, em poucas semanas, durante o atendimento domiciliar, que os familiares entendem os gestos da criana e propiciam ela o item desejado. Portanto, parece no haver estmulo para o uso da linguagem falada, por outro lado, o ambiente domiciliar instvel com freqentes brigas entre os pais, seguido por perodo de ausncia do pai. A criana j presenciou inmeras brigas inclusive algumas com violncia fsica me. Que efeitos tem este contexto nos comportamentos inicialmente descritos dessa criana? Eles continuariam sendo sinais precoces de autismo luz dessas novas informaes? preciso continuar investigando, aplicando os instrumentos e a rota sugerida por Filipek et al. (29) antes de se afirmar com mais clareza se esses comportamentos apresentados pela criana so ou no sinais precoces de autismo. Tambm fundamental, paralelamente, iniciar interveno sobre o que j foi detectado como sendo possvel problemas (por exemplo, encaminhar a me para servio de psicoterapia a mulheres vtimas de violncia existente no municpio, treinar pais e irmos em estratgias de ensino incidental (40), informar a famlia sobre o que autismo, possveis tratamentos e resultados obtidos em eles, etc.). Portanto, esse exemplo parece ilustrar que incorporar ao processo de identificao precoce de sinas de autismo estratgias que acrescentam visita domiciliar, observao de interaes pais-criana em situao natural e avalizada tanto sobre os aspectos do prprio processo de diagnstico quanto os da interveno. Ao invs de deixar os pais esperando pelos resultados desses processos (que muitas vezes pode ser longo) e a criana sem intervenes, eles so includos como parceiros para compreender o que est ocorrendo com seus filhos, alm de, junto a ele, receber maior ateno s suas necessidades imediatas. Esse parece ser mais um caminho promissor para o uso do Projeto Portage e o IPO que continuam a ser explorados.

Endereo para Correspondncia


Ana Lcia Rossito Aiello Rua Adolfo Catani, 976, Jardim Macarengo, Cep: 13560-470, So Paulo, SP. anaiello@uol.com.br

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

CAPTULO XXV
AVALIAO PSICOLGICA E ALFABETIZAO DOS PORTADORES DE TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO
Tnia Gonzaga Guimares Mrcia Cristina L. Pereira Glucia M Guerra Arajo

e escrita, interao social, afetividade, comunicao, desenvolvimento psicomotor, existncia de padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e/ou atividades), instrumentos complementares (parecer mdico, relatrio educacional, exames laboratoriais e outros).

III FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO ESCOLAR EM BRASLIA


O encaminhamento para a equipe de avaliao psicopedaggica pode ocorrer de diversas maneiras tais como: famlia, escola e indicao mdica. Aps a concluso da avaliao, sendo confirmada a suspeita de TID, a pessoa pode ser encaminhada para diferentes tipos de atendimentos, oferecidos pelo sistema educacional da rede pblica.

I AVALIAO PSICOPEDAGGICA
A avaliao psicopedaggica surge da necessidade de normatizar o ingresso da pessoa portadora de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento na vida escolar. Numa viso interdisciplinar participam desta avaliao o Psiclogo e o Pedagogo podendo, quando se fizer necessrio, a participao do fonoaudilogo, do psiquiatra e de outros profissionais, com vistas ao encaminhamento escolar e orientao ao professor sobre como atuar com o aluno. Esta avaliao processual e dinmica, ocorrendo no ambiente escolar, utilizando-se de diferentes estratgias a saber: observao, estudo de caso, reavaliao, etc A viso sistmica deve ser o princpio regulador das atividades da equipe de avaliao psicopedaggica, no que se refere contextualizao da pessoa com suspeita de TID, tendo em vista seus aspectos familiar, escolar e cultural. O acesso equipe de avaliao psicopedaggica ocorre por intermdio de aes tais como: procura por parte da famlia, encaminhamento mdico ou orientao da escola.

IV PERFIL PARA ENCAMINHAMENTO ESCOLAR


Vrias so as modalidades de atendimento que a pessoa portadora de T.I.D. poder freqentar em sua vida escolar. Aps a avaliao psicopedaggica, cabe equipe a difcil tarefa de encaminhar o aluno para o atendimento que melhor otimize seu potencial. Este perfil no tem carter restritivo, e sim, surge com o objetivo de favorecer o pleno desenvolvimento do aluno. Cada modalidade de atendimento disponibiliza recursos diversificados que devem ser utilizados em prol do mesmo. Classes em Centros de Ensino Especial Os Centros de Ensino Especial so escolas exclusivas para o atendimento do PNEE e possuem turmas para o atendimento de alunos portadores de T.I.D.. Nesta esfera escolar, so oferecidos atendimentos individualizados e atividades complementares tais como: hidroestimulao, psicomotricidade, musicoterapia, educao fsica adaptada e outros. De acordo com as necessidades dos alunos, cabe ao professor a realizao de adaptaes significativas no currculo oficial, quando necessrias, ou elaborar um currculo especfico para o atendimento de seu aluno, englobando no s o desenvolvimento cognitivo mas tambm o motor, de comunicao, auto-cuidados e atividades da vida diria. Estas turmas preferencialmente devem oferecer

II INSTRUMENTOS DE AVALIAO
Vrios so os instrumentos de avaliao que podero ser utilizados no processo de diagnstico psicopedaggico do portador de transtorno invasivo do desenvolvimento : Entrevista / anamnese, - momento no qual registrado um histrico do desenvolvimento sistmico da pessoa com suspeita de TID atravs do relato familiar, testes formais instrumentos de avaliao padronizados de uso exclusivo do psiclogo com a finalidade de analisar os aspectos cognitivos, psicomotores, de comunicao / linguagem e emocionais, check-lists instrumento norteador da observao do comportamento, observao do comportamento utilizando momentos ldicos sero investigados pr-requisitos (uso funcional de brinquedos, estratgias de leitura

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atendimento para de 2 a 3 alunos com 2 professores devido ao grau de comprometimento do aluno, podendo, com indicao da equipe psicopedaggica, existir o atendimento individual. Classe Especial no Ensino Regular - So turmas exclusivas para o atendimento de alunos portadores de T.I.D. situadas em escolas da rede regular de ensino, que oferecem atendimento individualizado e adaptaes no currculo oficial, quando necessrios, podendo ainda o professor recorrer a um currculo especfico para o atendimento de seu aluno, englobando no s o desenvolvimento cognitivo mas tambm o motor, de comunicao, auto-cuidados e atividades da vida diria. A classe especial oportuniza experincias de socializao com alunos do ensino regular em momentos especficos como: entrada, recreio, sada e atividades predeterminadas (passeios, aulas e outros). Estas turmas preferencialmente devem oferecer atendimento para no mnimo 2 e no mximo 4 alunos com 2 professores da Educao Especial. Integrao inversa Modalidade de transio entre a classe especial e a insero do aluno no ensino regular. formada a partir de uma seleo por parte do professor da educao especial, dos alunos do ensino regular que faro parte desta turma que, para atender s necessidades do aluno a ser inserido, dever ser formada por aproximadamente 10 alunos, sendo 1 portador de T.I.D.. O trabalho de sensibilizao da comunidade escolar dever ser intenso, cabendo famlia dos alunos que comporo a turma, aprovar a participao na mesma. Deve existir a partir de uma necessidade especfica de um aluno, com rigoroso acompanhamento pedaggico, avaliada anualmente. O currculo oficial dever ser o menos modificado possvel. Classe do Ensino Regular - Turma do ensino regular com reduo de 20% no total de alunos, recebendo 1 aluno portador de T.I.D.. Esta a modalidade menos segregadora, onde o aluno est, durante todo o perodo escolar, vivenciando experincias socializadoras e desafiadoras. Para o pleno desenvolvimento das potencialidades do aluno, fazse necessrio o acompanhamento de um professor do ensino especial, em alguns casos, sobretudo no perodo inicial, em sala de aula. O currculo utilizado dever ser o menos modificado possvel. Atendimento Domiciliar O atendimento domiciliar a portadores de T.I.D. dever ocorrer quando o aluno estiver impossibilitado temporria ou permanentemente, de freqentar a escola, por problemas motores ou por manifestaes comportamentais que representem riscos ao prprio aluno ou a terceiros. principais: a valorizao de elementos da natureza, a abordagem vivencial da aprendizagem, o respeito condio humana, a utilizao da msica e a rotina diria estruturada, sendo esta ltima veculo para a realizao das demais.

A rotina varivel de professor para professor, e pode tambm variar dependendo da necessidade e das alteraes no planejamento do mesmo professor em sua sala de aula. A rotina no uma restrio criatividade do professor e sim um esquema facilitador, organizador; uma estrutura que, seja qual for, deve ser seguida. O primordial estabelecer uma rotina e segu-la. Todos temos rotinas em nossas vidas, desde a hora de acordar e at mesmo no sono (postura ao dormir, horrio, rituais antecipatrios, etc.). Por que no utiliz-la a nosso favor na escola? Sugere-se a seguinte rotina: ENTRADA, HISTRIA, ORAO, MSICA, TRABALHO, PASSElO, HIGIENE, LANCHE, ESCOVAO, RECREIO, TRABALHO, RECREAO e SADA.

Entrada
o momento da recepo calorosa ao aluno na escola, pelo profissional que tem um vnculo afetivo com ele, a figura referencial dele naquele ambiente. um sinal ao aluno de que o seu dia escolar est comeando. Na sala de aula, cumprimente novamente cada aluno individualmente aps ele ter guardado o seu material e sentado em seu lugar. Faa, ento, aps o cumprimento, a agenda, anotando no quadro a programao da aula e explorando cada um dos momentos da aula. Explique o que j aconteceu e o que acontecer com a turma naquele dia.

Histria
uma histria criada pelo professor e contada todos os dias. Na histria, que desenhada no quadro com giz colorido medida em que contada, explore o tempo, o clima, a forma de chegada do aluno escola, a escola e suas dependncias, elementos da natureza, os alunos, os professores e elementos mgicos. A histria varia de acordo com os objetivos a serem trabalhados no grupo. Explore este momento ao mximo, pois os conceitos e contedos so

V METODOLOGIA DO ATENDIMENTO
A metodologia educacional que norteia o atendimento ao aluno portador de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento destaca cinco pontos

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apresentados de maneira ldica e informal persistentemente. possvel utilizar-se a histria tambm para induzir a uma mudana de comportamento, expondo sobre o comportamento desejado em determinadas situaes. Varia tambm o tempo da histria, que vai aumentando medida do desenvolvimento da turma. Os elementos so includos gradativamente. A histria no a mesma todos os dias de maneira robotizada, mas mantm uma estrutura com os elementos bsicos repetidos diariamente. A histria comea preferencialmente como qualquer histria infantil. "Era uma vez..." e nela aparecem fatos reais (orientao temporal e espacial, objetos existentes, comportamento desejado e adequado para cada ambiente) e de fantasia, na figura da fadinha e do reizinho, (que trazem tudo de bom para as pessoas, sentimentos, desejos, e todas as nossas expectativas e esperanas com relao quela criana). Em algumas situaes especficas em que as crianas j chegam escola em crise, ou algo acontece que desarmonize o ambiente de paz e tranqilidade, utilize tambm o elemento mgico bruxa, que torna-se imaginariamente a "causadora" daqueles comportamentos inadequados e que expulsa da histria com a chegada da fadinha, na inteno de acalmar a criana.

Passeio
uma atividade realizada fora da escola, promovendo a interao do aluno ao contexto social (objetivo maior do programa educacional), estimulando-o a perceber o seu meio ambiente, a observar e a manter o contato com os elementos da natureza. fundamental a vivncia das atividades e no s a informao de como ocorre a vida. um momento onde se trabalha o cognitivo, o sensorial, o perceptivo, o comportamental dos alunos, seus maiores dficits. Explore os aspectos afetivos, intelectuais e psicomotores. um passeio que tem funo tanto de treinamento social (fazer algo com algum), como de lazer por si s, com prazer. So visitas a lojas, supermercados, parques, etc., dando oportunidade tambm comunidade local, do convvio com esses alunos, oferecendo, assim, aprendizagem bilateral. Os alunos aprendem regras sociais, por exemplo: comprar, atravessar ruas sobre as faixas de pedestres, etc. A sociedade, aprende a compreend-los e a respeit-los. No somos s professores, somos veculos de vida para muitos de nossos alunos.

Higiene
o momento de desenvolver habilidades e independncia em auto cuidados: despir-se, vestirse, usar adequadamente o banheiro, lavar as mos, so trabalhados no ambiente apropriado.

Orao
Pequena saudao de agradecimento pelo dia. Faa uma orao curta e repita todos os dias para que a criana, em algum momento, perceba que capaz de aprender algo e se alegre com isso.

Lanche
No momento do lanche, o aluno estimulado a usar adequadamente os talheres, copos, lancheiras e outros objetos, alm de desenvolver hbitos alimentares, aumentando a variedade consumida. Com o objetivo de ampliar a sua experincia gustativa, oferea, primeiramente o lanche da escola, depois o seu prprio lanche, que provavelmente, ser a alimentao ritualstica e repetitiva. hora de trabalhar a partilha ou o respeito ao lanche do outro, dependendo do planejamento individual.

Msica
Como no momento da orao, a hora da msica contm alguma cantiga constante, que caracterize a atividade. Ela o marcador de que o momento da msica est comeando ou terminando, a depender da necessidade daquela turma. Em alguns casos, cante sempre uma para comear e outra para terminar o horrio determinado. Entre elas, cante outras msicas variadas, antigas ou novas. A msica pode ser utilizada em vrios momentos da aula, relacionada a atividades especficas ou como fundo musical quando instrumentais.

Escovao de dentes
Desenvolvimento de habilidades e promoo da independncia no auto cuidado. A preveno muito importante, pois o tratamento dentrio, muitas vezes traumatizante, requerendo medidas especficas penosas como conteno, sedao e at anestesia geral, a depender do caso.

Trabalho (aquecimento)
Este primeiro momento um momento livre para o contato com o material pedaggico, onde pode-se observar a evoluo da criatividade, dos traos, da noo de limite. Pode-se sugerir um tema, uma atividade, desde que no seja nada muito especfico, longo, ou introduo de habilidades novas. Tapearia tambm uma boa idia para este momento, pois a criana no tem que concluir a atividade.

Recreio
um momento importantssimo na rotina, onde ocorre a integrao com os outros alunos de toda a escola. um momento no estruturado, imprevisvel,

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que supervisionado de longe, observando-se as interaes que acontecem e a adequao comportamental quela situao ansiognica e, ao mesmo tempo, enriquecedora. conduo da rotina e a outra, responsvel pelo manejo de comportamentos inadequados e possveis crises, permitindo o seguimento da aula, dando criana a segurana da continuidade da estrutura, favorecendo o retorno da mesma s atividades, direcionando o olhar dos alunos ao objetivo, etc.

Trabalho
Consiste em atividades dirigidas, em mesa ou no, individualmente ou em grupo, dependendo dos objetivos traados a partir do planejamento individual de ensino. Nas atividades que exigem habilidades novas, torna-se essencial proporcionar um ambiente mais apropriado possvel, separando previamente o material a ser utilizado, observando a disposio das carteiras, a quantidade de estmulos, escolhendo habilidades emergentes, que o aluno tenha potencial para realizar, diminuindo, desta maneira, a quantidade de frustraes, fracassos e consequentemente de crises. Utilize a informao verbal e auxlio fsico quando necessrio. O mesmo objetivo trabalhado em vrios contextos, possibilitando maior generalizao e funcionalidade do aprendizado. Valorize no s o resultado, mas o esforo empenhado pelo aluno na tarefa, mostrando respeito condio humana, observando a capacidade cognitiva, as caractersticas prprias (rituais, fixaes) e o tempo de concentrao e ateno do aluno.

VI - PROCESSO DE ALFABETIZAO UMA EXPERINCIA


Vrias foram as dificuldades encontradas na trajetria rumo alfabetizao da criana sujeito do estudo, advindas de caractersticas apresentadas pela aluna em questo, tpicas do quadro autstico e que, contudo, no impediram o alcance do sucesso na leitura e escrita.

A Histria de Denise
Elizete Denise Muniz da Silva, nasceu em 11 de junho de 1989. Em 1994, durante a avaliao psicopedaggica, Denise respondeu apenas s solicitaes motoras, no respondendo verbalmente, limitando-se raras vezes a repetir palavras. Recebeu diagnstico de deficincia mental associada a traos de autismo. Ingressou na escola no 2 semestre do mesmo ano em turma para crianas portadoras de TID em um Centro de Ensino Especial de Braslia.

Recreao supervisionada
So atividades ldicas, jogos simples, manipulao de materiais diversos, em sala, no ptio ou no parque, que proporcione ao grupo momentos de lazer e socializao. Ex: brinquedo, bandinha, sucata, banho especialmente em pocas secas e quentes (de mangueira, piscina, chuveiro, balde ou o que tiver).

O processo de alfabetizao
Entre os principais objetivos do trabalho com a Denise, foram priorizados o manejo dos comportamentos inadequados, seguindo tcnicas de modificao do comportamento; sociabilizao da criana, objetivando o estabelecimento de trocas com os outros; a comunicao de desejos e necessidades para a satisfao das mesmas; a aprendizagem e o seguimento de normas sociais, visando o aproveitamento dessas vivncias sociais para a obteno do prazer social e uma melhor qualidade de vida interativa com seus semelhantes, propiciando alegria no prprio viver e satisfao para a famlia atravs da melhoria na convivncia social. Para o alcance da independncia e participao social de Denise, foi iniciado tambm o seu processo de alfabetizao em 1997. Devido dificuldade em se obter respostas da criana, tornou-se invivel a sua alfabetizao atravs de meios tradicionais de ensino, mas foi atravs da utilizao dos recursos das diversas tcnicas, adaptadas realidade individual dela, que foram alcanados os objetivos. Iniciou-se o processo de maneira mais sistemtica passando a escrever, alm do dia da semana e dos componentes da agenda constantes na rotina diria, os nomes dos desenhos da histria, sendo nos primeiros dias apenas 2 a 3 nomes, aumentando

Sada
O aluno ajuda na organizao da sala, recolhe seus objetos, pega a mochila e despede-se da professora. Esta a estrutura geral da aula. Em centros de ensino especial, algumas vezes conta-se com atendimentos especficos com profissionais de outras especialidades como psicomotricidade, hidroestimulao e musicoterapia, para alguns casos, e esta agenda varia diariamente de acordo com os atendimentos que o aluno tem durante a semana. Flexibilidade necessria na montagem da agenda, invertendo-se os horrios das atividades nos turnos matutino e vespertino, a fim de aproveitar da melhor forma o sol mais saudvel, por exemplo, para a hora do passeio ou o horrio observado de maior ateno para a apresentao de novos conceitos. Dentro desta proposta de atendimento psicopedaggico, o ideal que se tenha em sala de aula duas pessoas, sendo uma responsvel pela

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gradativamente at nomearmos todos os componentes, diversificando os desenhos a serem nomeados dia a dia na histria. Paralelamente, identificamos e nomeamos os objetos e recursos da sala de aula. Entre esses nomes estava uma grande variedade de padres silbicos de diversos nveis de dificuldade a serem trabalhados nas palavras. Nos horrios destinados ao trabalho de mesa, confeccionamos juntas, a pasta de associao (pasta com plsticos onde cada pgina contm uma folha de papel ofcio com gravura nomeada) selecionando, recortando, colando e escrevendo os nomes de gravuras diversas do universo de interesses e/ou vivncias da aluna, acrescentando tambm palavras menos usuais, dependendo do tema trabalhado, compreendendo ao final da pasta, 74 palavras entre partes do corpo, alimentos, animais, meios de transporte e objetos outros. Apesar da quantidade de palavras lidas por Denise demonstrava dificuldade em ler palavras novas formadas por slabas j conhecidas. Quando olhava alguma palavra nova, dizia palavras ininteligveis, mostrando assim claramente que tratava-se de uma palavra at ento desconhecida. Aproximadamente 120 palavras escritas entre agenda, objetos, histria e pasta eram usuais, mas sua dificuldade em generalizar e sua dificuldade em aceitar situaes novas (que so caractersticas do quadro autstico), criava empecilhos ao insight, o "estalo" que proporcionaria a leitura de qualquer palavra. Passou-se ento leitura de fichas das mesmas palavras conhecidas. Denise lia fora da ordem, sem a presena da gravura, mesmo tendo em sua memria toda a seqncia da pasta, que repetiu algumas vezes em outras situaes, como brincando no balano do parque, por exemplo. Formou-se palavras novas com letras em cartes, mas Denise apenas repetia aps a leitura da professora. Recortou-se ento algumas fichas, dividindo as palavras em slabas e passou-se a junt-las. Ela olhava para a palavra, olhava para a professora, olhava para a palavra e para a professora e lia novamente a palavra apenas depois de escut-la. Caso a professora no o fizesse e insistisse que lesse ela prpria, algumas vezes dizia ainda palavras ininteligveis, outras negavase a dizer algo, at que aps algumas amostras, Denise comeou a l-las, apresentando dificuldade em padres silbicos complexos. Lia-se ento palavras encontradas durante o passeio: em paradas de nibus, cartazes em paredes, rtulos em mercados, etc. Em outra etapa, fez-se fichas de outra cor onde escreveu-se adjetivos, que foram associados a substantivos das primeiras fichas formando pequenas expresses do tipo "rvore grande", "flor cheirosa", "sorvete gostoso". Os adjetivos foram associados livremente e de maneira lgica por Denise. Ao mesmo tempo, era incentivada em situaes de fora de sala de aula, a expressar-se atravs de mais de uma palavra. Quando dizia "abre", o professor continuava a olhar e perguntava "Abre o qu?" Ele mesmo respondia "Abre o biscoito." Ela repetia "abre biscoito", omitindo o artigo. Apresentou-se desenhos com cenas, explorou-se o desenho e formou-se frases juntas, oralmente. Depois a Denise copiava. Por exemplo: "O rato come queijo."

A escolha do livro
Julgou-se favorvel, em maro de 1998, a utilizao de livros didticos com a Denise, a fim de propiciar-lhe o contato com o mesmo, to necessrio no ensino regular (visando sua integrao parcial e/ou futuramente incluso) e estimular mais, tanto a criana quanto a famlia, que passou, atravs do mesmo, a participar dos progressos da leitura e da escrita de Denise; alm do efeito psicolgico que existe no fato do aluno levar livros, alm dos papis, para casa. O livro de alfabetizao escolhido foi eleito por ser escrito com letras do tipo caixa alta (o tipo estudado por ela), e conter msicas em seus primeiros textos, o que favorece uma maior motivao para a leitura dos mesmos. O livro conta tambm com o acompanhamento de um alfabeto ilustrado (livreto onde h, alm do desenho referente lio, espao para o recorte e colagem de outras palavras comeadas pela mesma letra). Antes da adoo do livro, Denise manipulou outro livro de perodo preparatrio com o objetivo de conhecer um livro e saber que no seria necessrio come-lo e termin-lo. At ento, todas as suas atividades eram concludas no dia, com exceo da tapearia. Aceitou bem. Quanto aos deveres de casa, Denise fazia as atividades de recorte em revistas do alfabeto ilustrado e atividades em folha. Trata-se de atividades s quais ela pode fazer s, sem a necessidade da famlia na orientao do mesmo. Nas atividades do livro, apresentou dificuldade em relacionar o comando com a atividade a ser executada. Relembra-se aqui a resistncia de Denise em obedecer ordens em qualquer nvel. Talvez seja esta mais uma explicao para a dificuldade, visto a aluna ter compreenso na leitura e no conseguir realizar a atividade: rejeio a comando. Aps ser dado o modelo, cessava o problema. O livro a agradou muito e pde-se notar isso quando ela inclua "trabalho do livro" entre as atividades da agenda, e falava "armrio", "chave", e repetia o ttulo, pedindo o livro. Seguiu-se a isto a utilizao de um dicionrio adesivo, onde haviam diversas palavras e desenhos de palavras iniciadas com cada letra do alfabeto e diversos adesivos com os desenhos para serem colocados junto palavra escrita. Passou-se ento para atividades de leitura e execuo de receitas, jogos e brincadeiras, paralelamente aos livros de estudos sociais e cincias, e iniciao matemtica. Durante esta etapa do desenvolvimento, Denise foi encaminhada para uma Classe Especial para crianas portadoras de TID em uma escola de Ensino Fundamental Em 1999, Denise iniciou a utilizao de livro

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didtico de 1 srie. Percebe-se que o aumento do vocabulrio, facilitando a expresso de suas necessidades foi muito estimulado com o uso dos livros. A motivao criada ao se trabalhar com um material de boa qualidade e esttica, favoreceu a expresso da aluna atravs de verbalizaes com frases do tipo: "chave amarela tia Mrcia pinta", fazendo-se entender plenamente. J em 2001, Denise utiliza, com adaptao, livro de 3 srie obtendo bom resultado. L com independncia e compreenso os textos. Sendo a escrita uma forma de comunicao, e esta uma das maiores limitaes da criana portadora de TID, Denise apresenta dificuldade na produo de textos, se saindo muito bem em atividades como ditados e escrita de textos conhecidos como: msicas, dilogos da televiso, oraes, ...

SEO IV TEMAS DA FONOAUDIOLOGIA

CAPITULO XXVI
A FONOAUDIOLOGIA APLICADA AOS PORTADORES DE TID
Cludia Gonalves de Carvalho Barros O trabalho da Fonoaudiologia com portadores de Transtornos Invasivos de Desenvolvimento - TID, apesar de ser ainda pouco conhecido por alguns profissionais de outras reas, j feito por fonoaudilogos h vrios anos. Algumas vezes observado que enquanto conceitos, hipteses etiolgicas e critrio - diagnstico so procurados, uma fator aparece e mostra-se na maioria das vezes como um aspecto importante nos quadros clnicos dos portadores de TID - a linguagem. ZORZI (1999, p.106), conceitua linguagem verbal como: "A linguagem verbal se refere ao uso convencional de palavras faladas ou escritas, tendo por objetivo a comunicao." LOPES (2000, p.86), conceitua linguagem como: "Habilidade do ser humano em manipular smbolos, sejam eles exteriorizados ou no. Um smbolo , por sua vez, algo que substitui ou representa uma outra coisa, seja um objeto, um conceito, um sentimento ou uma pessoa e os mais utilizados so as palavras, que quando articuladas, originam a fala- por isso, muito comum a utilizao do termo "linguagem verbal" ou "linguagem oral." Desta forma, a mesma autora conceitua fala como produo de um conjunto especfico de smbolos verbais, que depende do funcionamento interdepen-dente de estruturas orgnicas, sejam elas neurolgicas, respiratrias ou fonatrias. A fala a colocao da linguagem em palavras, sua realizao oral / verbal." BOONE e PLANTE (1993, p.83), definem os componentes da linguagem em 3 fatores: contedo, forma e uso. O contedo est relacionado semntica, ao conhecimento, s relaes significativas e pessoais estabelecidas e transmitidas por palavras ou frases; a forma abrange os aspectos fonolgicos (organizao dos sons de uma lngua) e sintaxe (regras); e o uso abrange alm dos aspectos funcionais da comunicao, os propsitos do falante, a maneira como a linguagem adaptada para amoldar-se em situaes diferentes. Para que esta comunicao se desenvolva, necessrio que todas as funes e aspectos da linguagem estejam bem desenvolvidos. Separando

Endereo para Correspondncia


Tnia Gonzaga Guimares taniagg@uol.com.br; Mrcia Cristina L. Pereira marciaclpereira@hotmail.com; Glucia M Guerra Arajo gmgaraujo@hotmail.com

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


os aspectos da linguagem, o fonoaudilogo avalia: Pragmtica: funo da comunicao, como ela acontece, como o sujeito faz para manifestar algum desejo, como ela atrai a ateno dos outros, como ele comenta sobre alguma situao. Semntica: o sentido, o significado, o contedo, como o sujeito expressa seus sentimentos, quais palavras ele busca para passar seu recado, quais formas ele utiliza para ser entendido. Sintaxe: como o sujeito utiliza as regras gramaticais, de que maneira suas sentenas so formadas. Morfologia: como os princpios gramaticais esto sendo utilizados; gnero, numero e grau precisam ser compreendidos para serem utilizados de maneira adequada, isto , uso de plural, uso dos morfemas a/o para gnero feminino/masculino. Fonologia: sons da fala, como o sujeito organiza e produz os sons da fala, quais alteraes ele apresenta, se h algum comprometimento afetando a realizao da produo dos fonemas. Prosdia: traos da linguagem que se estendem pelos segmentos fonticos dos enunciados, como por exemplo: pausas, ritmo, durao , acento e entonao. Atualmente sabido que a prosdia carrega informao til tanto nos aspectos lexicais, sintticos e tambm pragmticos de uma mensagem. Alm destes aspectos, o fonoaudilogo observa a distino entre as dificuldades de se comunicar, dificuldade que est relacionada identificao do "outro" com quem se comunica, s observaes das funes comunicativas, as interferncias na performance dos sujeitos portadores de TID de interlocutores diferentes, as intenes comunicativas, o contexto da interao e as possibilidades cognitivas. sabido que os portadores de TID podem apresentar dificuldades relacionadas aos aspectos citados acima. Uma breve reviso da literatura sobre os distrbios de linguagem e a atuao fonoaudiologia ser feita para uma melhor compreenso das alteraes da linguagem dos portadores de TID. FERNANDES (1995, p. 24), relata que a partir dos anos 80, so encontrados na literatura relatos e pesquisas a respeito da linguagem de crianas autistas que leva em conta no apenas seus aspectos formais, mas principalmente seus aspectos funcionais. Tais estudos consideram no apenas a forma de expresso comunicativa das crianas, mas tambm o contexto em que a comunicao ocorre WOLF (1991), apud FERNANDES (1995), cita alteraes prosdicas na linguagem dos portadores da Sndrome de Asperger: uso montono da voz, pouca inflexo vocal, alm de outras manifestaes: estereotipias e automatismos, repeties complexas, facilitadas pela excelente memria que sempre descrita como prpria destas crianas. PASTORELLO (1995, p.56), apresenta suas observaes com sujeitos portadores da Sndrome de Asperger: "crianas e adolescentes com tal sndrome geralmente tem domnio de aspectos fonolgicos da linguagem, eventualmente apresentando alguma distoro de fonemas que de maneira alguma comprometem a inteligibilidade da fala; so capazes de construir sentenas gramaticais, incorrendo algumas vezes em imprecises sintticas, que parecem ser determinadas por elementos semnticos (a dificuldade no domnio conceitual levando a erros paradigmticos). A autora ainda coloca as dificuldades dos sujeitos em manter turnos e tpicos na conversao, alm da habilidade em preencher os "espaos vazios" usando jarges, estereotipias e automatismos. FREIRE (1996, p. 23), discursando sobre linguagem, coloca as anlises feitas por Kanner em relao linguagem dos autistas e as considera muito importantes pois Kanner utiliza a terminologia de "linguagem peculiar" no lugar de patolgica, ele chama a ateno para as peculiaridades da linguagem destas crianas, no as tomando como evidncia de desvios da prpria linguagem e sim como indcios de desvios de comportamento, explicando-as como originrias de situaes vivenciais da criana, localizadas, portanto em seu processo scio-histrico de desenvolvimento. CHAPMAN (1996, p. 262), explicando sobre os desvios pragmticos, acredita que tais desvios podem ser previstos, dado o conhecimento social e emocional restrito dos indivduos autistas, "j que o tipo de entendimento social que parece estar faltando para estes indivduos um importante precursor para o desenvolvimento e uso da linguagem." O autor sugere que os tipos de desafios de processamento cognitivo, social, afetivo e sensorial podem estar claramente associados aos posteriores atrasos e desvios de linguagem. O mesmo autor, relata que durante anos os estudos sobre autismo faziam referncias sobre as surpreendentes habilidades de leitura de indivduos com autismo, propondo assim a palavra escrita como uma opo de comunicao aumentativa adicional para uma extenso mais ampla de indivduos com autismo do que previamente era considerado possvel. ZORZI (1999, p.126), cita as caractersticas lingusticas de crianas com distrbios do desenvolvimento associados a alteraes da linguagem: quanto mais acentuado o comprometimento intelectual, mais limitado tender a ser o desenvolvimento da linguagem, os problemas articulatrios podem ser significativos, principalmente nas crianas com deficincia mental mais acentuada, podem ocorrer disfluncias, o vocabulrio tende a ser limitado e a construo de estruturas frasais mais elementar, as dificuldades de linguagem tendem a ser durveis, evidenciando dficits permanentes de linguagem. O mesmo autor especifica as caractersticas lingusticas das crianas autistas: grande variedade de distrbios, podendo haver at ausncia de comunicao, alteraes nos padres de articulao e prosdia, atrasos significativos no desenvolvimento da linguagem, li-

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mitao do vocabulrio e uso inapropriado das palavras, compreenso e expresso alteradas, inverses pronominais, confuso na utilizao de termos reversveis como aqui / l, acender / apagar, alteraes pragmticas, ecolalia, entonao diferente da usual, apresentando um padro tpico, uso constante de imperativos, ausncia de expresses de curiosidade. LOPES (2001, p. 88), aborda que "no incomum crianas portadores de sndrome de Asperger aprendam a ler espontaneamente e em idade precoce" (hiperlexia). Em relao terapia fonoaudiolgica, FERNANDES (1995, p. 25), relata que na dcada de 80, os procedimentos de condicionamento operante eram usados com o objetivo de treinar gestos simblicos em crianas autistas, estes procedimentos, favoreciam o treino da fala, porm apresentavam resultados aqum do esperado. A autora coloca que a partir de intervenes feitas em situaes mais naturais s quais a criana est exposta, onde a terapia continuasse sendo abordada como uma situao de treino, mas que houvesse a incluso dos aspectos de interao, facilitao, generalizao, transferncia e colaborao deram um novo impulso nas terapias fonoaudiolgicas. A partir das teorias pragmticas, onde o uso funcional da linguagem comeou a ser explorado e estudado, foi iniciado ento um novo tipo de interveno, incluindo os de elementos como iniciativas de comunicao, a interferncia de diferentes interlocutores na performance da criana, as intenes comunicativas, o contexto interacional e as possibilidades cognitivas da criana. Atualmente a terapia fonoaudiolgica caminha procurando fazer do paciente um sujeito mais pensante, criativo, autnomo. Existem diferentes abordagens teraputicas, porm a maioria tem o objetivo de favorecer e compreender a linguagem como constitutiva do sujeito, observando as dificuldades como diferena e no como dficit. importante ressaltar o uso da comunicao suplementar e/ou alternativa nas sesses fonoterpicas. Definida pela American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) "como uma rea de atuao clnica que objetiva compensar (temporria ou permanentemente) dificuldades de indivduos com distrbios severos de expresso (isto , prejuzos severos de fala, linguagem e escrita)," este tipo de comunicao constitudo por um grupo integrado de componentes, incluindo smbolos, estratgias e tcnicas que so utilizadas com o objetivo principal de facilitarem a participao das pessoas em vrios contextos comunicativos. Estes sistemas podem ser de baixa ou alta tecnologia, so variveis em relao extenso e complexidade: nmero , tipos, forma e organizao dos smbolos. Podese encontrar esta comunicao baseada em sinais manuais e em sinais grficos. FOZ (1998, p. 117) cita os sistemas de comunicao alternativa grficos mais atualizados: PIC - Pictogram Ideogram Communication System, o PCS - Picture Communication Symbols System e a Semantografia Bliss. observado ento que estes sistemas podem contribuir para uma melhor interao do indivduo com seu meio dividindo e partilhando seus sentimentos, experincias, conhecimentos. Alm dos sistemas alternativos, muitos fonoaudilogos utilizam do programa TEACCH (Treatment and education of Autistic and related Communication handcapped Children) em seus atendimentos fonoterpicos. Fundamentalmente este programa envolve as esferas de atendimento educacional e clnico em uma prtica predominantemente psicopedaggica. LEWIS e LEON (1995, p. 237) explicam que o modelo TEACCH tem buscado desde a sua origem em 1966, nos Estados Unidos, se orientar de pressupostos tericos-prticos. A Terapia Comportamental e a Psicolingustica, so alguns dos norteadores deste programa. As autoras explanam que "historicamente este enfoque da comunicao humana surgiu como uma ponte interdisciplinar entre psicologia cognitiva e lingustica, cujo propsito o estudo da Interao entre pensamento e linguagem. Sua colaborao se estabelece fundamentalmente a partir da constatao de que a imagem visual geradora de COMUNICAO. A linguagem como sistema simblico complexo assenta na compreenso interiorizada da experincia, envolvendo inicialmente a linguagem no-verbal, pelo qual o corpo e o gesto, a expresso facial, o contato olho a olho e a emoo vo dando significaes s aes e aos objetos. Ao mesmo tempo, a linguagem gestual vai consolidando a linguagem interior." Dentro de toda a evoluo da cincia da fonoaudiologia, como da tecnologia, o principal ponto da terapia deve sempre referir-se ao favorecimento do desenvolvimento da linguagem, pois a linguagem a responsvel pela traduo dos desejos e necessidades do paciente, do desenvolvimento das relaes sociais, pelo compartilhamento de informaes, alm claro do uso da comunicao para o cumprimento das regras sociais: respeitar turnos, agradecer, pedir licena. Independente da proposta teraputica, importante ressaltar alguns tens que devem sempre ser considerados: FERNANDES (1995, p. 203), cita que o fonoaudilogo deve estar atento no s para as manifestaes lingusticas da criana, mas tambm aos fatores externos (rudos, cheiros, mudanas no ambiente, estado emocional e fsico da me), internos (postura fsica, estado emocional e fsico) alm claro do contexto comunicativo, e do prprio processo teraputico. Os fracassos e sucessos da comunicao durante o processo teraputico acontecem, e eles devem ser questionados pois neste processo esto envolvidos 2 participantes: paciente e terapeuta e so os dois responsveis pelo estabelecimento de interao, e no apenas de produo de respostas adequadas.

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O trabalho do fonoaudilogo com portadores de TID portanto um trabalho que requer um slido planejamento, projetado para facilitar e ensinar habilidades e competncias que contribuiro para a integrao do indivduo. Existem hoje tantas alternativas teraputicas, proporcionando ao fonoaudilogo escolher a mais adequada ao seu paciente. Porm necessrio que toda a equipe envolvida no processo teraputico esteja aberta para trabalhar dentro de um mesmo contexto, sabendo das possibilidades de frustraes, de mudanas de mtodos, alm dos possveis questionamentos, tais como: A terapia tem sido til, a mais adequada? O que estes indivduos precisam e desejam de ns? Temos realmente feito o melhor para facilitarmos suas vidas? Cabe ao fonoaudilogo atravs de sua experincia clnica e teraputica, de seus conhecimentos sobre a comunicao e seus distrbios, participar ativamente do tratamento dos indivduos portadores de TID, favorecendo assim o desenvolvimento destes sujeitos.

CAPTULO XXVII
TRANSTORNOS DA LINGUAGEM EXPRESSIVA NOS PORTADORES DE TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO
Simone Ap. Lopes-Herrera

INTRODUO
Sendo a Fonoaudiologia a cincia que se dedica pesquisa, diagnstico, habilitao e reabilitao das alteraes da linguagem e da comunicao, muito tem em comum com outras reas de conhecimento, como a Educao Especial. Toda criana autista ou que possua qualquer outro transtorno invasivo do desenvolvimento apresenta, em maior ou menor grau, desordens na comunicao, manifestando ou no a linguagem verbal, dependendo da patologia (DSM-IV, 1995; CID10, 1993). A educao de crianas portadoras de transtornos invasivos do desenvolvimento deve desenvolver ao mximo suas habilidades e competncias, favorecer seu bem-estar emocional e social, sem contar apenas com a exigncia da aquisio de conhecimentos acadmicos. Ensinar estas crianas a se comunicar e desenvolver nelas sua capacidade de comunicao fundamental para o sucesso de qualquer abordagem educacional, independentemente da linha terica utilizada (Bereohff, 1994). Portanto, ao se abordar o aspecto educacional de indivduos com transtornos invasivos do desenvolvimento, v-se que a questo do desempenho escolar destes alunos contaminada pelo julgamento social - estas crianas muitas vezes no se comunicam e, se o fazem, exercem a comunicao de forma diferenciada de seus pares sociais. Fica a, ento, uma questo para a escola e para todos os envolvidos na educao destas crianas: como ajud-las a se aproximarem de um mundo de significados e de relaes humanas significativas? Que meios empregar para auxili-las a se comunicar? Quadros como os transtornos invasivos do desenvolvimento clamam pela busca de maior nmero de dados referentes linguagem e s formas de comunicao utilizadas, exatamente para que as questes acima possam vir a ser respondidas. Saber a forma e o significado da comunicao que eles j possuem o primeiro passo para o aprofundamento da compreenso clnica e para a interveno educacional. Para isto, logo a seguir sero tecidas algumas consideraes sobre comunicao, fala e linguagem.

Endereo para Correspondncia


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Boone, DR.; Plante, E. Comunicao humana e seus distrbios. 2.ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1994. 2. Chapman, RS. Processos e distrbios na aquisio da linguagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996. 3. Fernandes, FDM; Pastorello, LM; Scheuer, CI. Fonoaudiologia em distrbios psiquitricos da infncia. So Paulo: Editora Lovise, 1995. 4. Foz, FB (Org.); Piccarone, MLCD (Org.); Bursztyn, CS (Org.). A tecnologia informtica na fonoaudiologia. So Paulo: Plexus Editora, 1998. . 5. Freire, RM. A linguagem como processo teraputico. So Paulo: Editora Plexus, 1995. 6. Lewis, SMS; Leon, VC. Programa Teacch. In: Schwartzman, JS; Assumpo Jr. FB. Autismo Infantil. So Paulo: Memnon,1995. 7. Lopes, SA. Habilidades comunicativas verbais em autismo de alto funcionamento e sndrome de Asperger. Temas sobre Desenvolvimento. So Paulo, v.9 n.53, p. 86-94, nov. dez. 2000. 8. Zorzi, JL. A interveno Fonoaudiolgica nas alteraes da linguagem Infantil. Rio de Janeiro: Revinter, 1999.

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COMUNICAO, FALA E LINGUAGEM


Segundo Boone & Plante (1993), a comunicao normal abrange elementos verbais e no-verbais que, em combinao, so utilizados para uma variedade de propsitos. A comunicao bem-sucedida quando as informaes so transmitidas com preciso de um emissor para um receptor. Desta forma, a comunicao humana envolve um entrelaamento de informaes transmitidas atravs de elementos motores, de expresses emocionais e vocalizaes/verbalizaes. O desejo de se expressar , como citou Syder (1997), vital e origina-se dos esforos do ser humano em satisfazer tanto as necessidades de ordem fsica quanto emocional. preciso interagir com outros seres humanos como meio de sobrevivncia, proteo e estimulao - e a comunicao nasce desta necessidade. O processo da comunicao envolve uma srie de fatores, que podem ser observados e identificados, embora este processo ocorra de forma natural, espontnea e inconsciente. Portanto, a comunicao um conceito observvel, amplo e de referncia social. Pode ser realizada atravs de cdigos lingsticos (fala, escrita, linguagem gestual) e no-lingsticos (expresses fisionmicas, sorrisos, olhares, toques e "silncios") e envolve, no mnimo, duas pessoas, classificadas como emissor-receptor ou como interlocutores, que trocam entre si uma mensagem qualquer. A fala, que garante uma das formas de comunicao mais aceitas socialmente (comunicao verbal), tambm um conceito observvel e refere-se exteriorizao do pensamento atravs do uso de smbolos verbais comuns entre as pessoas que estabelecem o processo de comunicao. A fala se constitui, desta forma, como a manifestao verbal da linguagem (Lahey, 1988). A linguagem, que utilizada para comunicar e expressar idias, sendo composta de um sistema de representaes convencionadas, define-se como um cdigo e uma conveno. Como explica Lahey (1988), a linguagem um cdigo no qual nossas idias em relao ao mundo so expressadas atravs de um sistema convencionado e arbitrrio de signos para comunicao. A gnese da linguagem demonstra que a compreenso precede a expresso, a apario de palavras ocorre aps a compreenso das situaes onde elas foram utilizadas, isto , a linguagem uma funo e um aprendizado - uma funo, pois resulta de uma atividade nervosa complexa e um aprendizado pois vivenciada no pensamento (Launay, 1989). Como bem definiu Spinelli (1994), a linguagem a superior capacidade do ser humano em representar tudo o que v e sente em seu interior e de evocar estas representaes atravs de

lembranas, imagens, sentimentos e palavras quando e como desejar. Syder (1997) colocou que, embora fala e linguagem sejam usados freqentemente como intercambiveis, no so sinnimos e, por isso, necessrio fazer distino entre estes conceitos. Linguagem refere-se a habilidade do ser humano em manipular smbolos, sejam eles exteriorizados ou no. Um smbolo , por sua vez, algo que substitui ou representa uma outra coisa, seja um objeto, um conceito, um sentimento ou uma pessoa e os mais utilizados so as palavras, que quando articuladas, originam a fala - por isso, muito comum a utilizao do termo "linguagem verbal" , "linguagem oral" ou "linguagem expressiva". Portanto, a fala se refere produo de um conjunto especfico de smbolos verbais, que depende do funcionamento interdependente de estruturas orgnicas, sejam elas neurolgicas, respiratrias ou fonatrias. A fala a colocao da linguagem em palavras, sua realizao oral/verbal. "Fala" se diferencia de "linguagem", pois pode ocorrer que uma pessoa "conhea as palavras, tenha-as na sua cabea", porm no consiga produzi-las verbalmente - o que no impede que as exteriorize de outra forma, de que haja comunicao (Aimard, 1998).

TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO E EDUCAO ESPECIAL


A categoria Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) referente aos transtornos que se caracterizam por prejuzos severos e invasivos em diversas reas do desenvolvimento como (a) habilidades de interao social recproca, (b) habilidades de comunicao e (c) presena de comportamentos, interesses e atividades estereotipados (DSM-IV, 1995). Os prejuzos qualitativos que definem estas condies representam um desvio em relao ao nvel de desenvolvimento/idade do indivduo, o que afeta sua adaptao social e educacional. Em geral, tais alteraes se manifestam nos primeiros anos de vida e podem aparecer associadas a vrios quadros (neurolgicos ou sindrmicos), variando em grau e em intensidade de manifestaes. Entram nesta categoria o transtorno autista, o transtorno de Rett, o transtorno de Asperger, o transtorno desintegrativo da infncia e o transtorno invasivo do desenvolvimento sem outras especificaes (DSM-IV, 1995). Em relao categorizao dos TID dentro da Educao Especial, a Poltica Nacional de Educao Especial (PNEE, 1995) procurou adotar termos mais usuais e menos generalistas, definindo como clientela da Educao Especial, entre outras deficincias, os portadores de condutas tpicas (incluindo-se a os TID).

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

DISTRBIOS DA LINGUAGEM, FALA E COMUNICAO NOS TID Autismo


J na descrio inicial do autismo, feita por Leo Kanner, foi observado que a caracterstica comum a todos os autistas era a inabilidade com pessoas ou situaes desde o incio da vida. Numa viso mais abrangente, definem-se trs grandes reas deficitrias no autismo - a interao social, a linguagem e o comportamento - sendo que o grau de manifestao destes dficits varia individualmente (Gillberg, 1990). Conforme se observa pelo relato que originalmente descreveu o autismo e pelo conceito que atualmente o define, a linguagem e suas manifestaes verbais - como a fala - so pontos nos quais se focam as alteraes mais evidentes, podendose encontrar desde a ausncia de qualquer comportamento comunicativo e/ou manifestaes de linguagem, at quadros onde h fala estruturada gramaticalmente e com funes comunicativas definidas, embora sempre haja um dficit comunicacional. Baltimore & Kanner (1944) observaram a existncia de algumas caractersticas especficas da linguagem de crianas autistas, como o inverso pronominal (substituio do uso da primeira pessoa do singular pela terceira), a ecolalia (repetio de palavras ou expresses ouvidas anteriormente), a rigidez de significados (dificuldade em associar diversos significados a um nico significante), mas o que mais chamou a ateno foi o fato de que as alteraes mais significativas se relacionavam s funes comunicativas da linguagem (fato de se dar alguma funo para o que se fala e no simplesmente falar como um fim em si mesmo). Pode tambm haver um atraso no aparecimento e desenvolvimento de linguagem, sendo que o comportamento inicial (pr-verbal) da linguagem relacionado reao a sons, vocalizaes, balbucio, diferenciaes de choro e reproduo de sons - todos estes comuns em bebs - tambm aparecem alterados/ atrasados, como j havia citado Perissinoto (1995). Na literatura relativa ao autismo, estudos relacionados linguagem, como o realizado por Howlin (1987) sugerem no apenas um atraso no desenvolvimento, mas desvios semnticos (atribuio de significados), sintticos (formao frasal) e pragmticos (uso funcional de expresses comunicativas) nos padres de aquisio e desenvolvimento de linguagem. Neste estudo, a autora pesquisou a aquisio e uso de expresses gramaticais por crianas autistas e observou, em comparao a estudos similares em crinaas normais, que - mesmo aps determinada expresso ser aprendida - havia grande freqncia de omisso desta. Embora tais dados no fossem suficientes para

concluir que havia um desvio no padro de aquisio do sistema sinttico, sugeriam desvios referentes ao sistema semntico e pragmtico. A prpria autora considera que a comunicao envolve aspectos sociais, cognitivos, perceptuais, motivacionais e emocionais. Mesmo que o vocabulrio e a sintaxe de crianas autistas tenham alto nvel de sofisticao (como no autismo de alto funcionamento), sua comunicao provavelmente estar prejudicada, pois ela apresenta dificuldade em aspectos como a compreenso da perspectiva de uma outra pessoa, a interpretao de pistas sociais e emocionais e o processamento das caractersticas do interlocutor. Bishop (1989) afirmou que as dificuldades de linguagem da criana autista ocorrem tanto na linguagem verbal quanto na no-verbal - o que sugere a proposio de que as maiores dificuldades no seriam propriamente na linguagem, mas na comunicao, havendo portanto a associao de uma severa dificuldade semntico-pragmtica com uma importante dificuldade de socializao. Porm, o estudo realizado por Lopes (2000), que objetivou descrever e analisar as habilidades comunicativas verbais utilizadas por autistas de alto funcionamento e portadores de sndrome de Asperger (com intuito de caracterizar a comunicao funcional destes), mostrou que o autista de alto funcionamento utiliza preferencialmente as habilidades que promovem interao (no caso do estudo, tais habilidades foram denominadas habilidades dialgicas), tendo estas habilidades sido usadas em 57% das interaes verbais. Como resultado secundrio deste estudo, a autora citou que - embora a maioria das expresses (99,7%) tivessem uma funo comunicacional definida, muitas delas eram reduzidas em termos sintticos, forando o interlocutor a dar um significado contextual a estas expresses.

Sndrome de Asperger
Asperger (1944) relatou, como caractersticas principais do quadro que descreveu, alteraes das funes expressivas (verbais ou no-verbais, inclusive da expresso facial) e dificuldades de contato - isto , na rea da linguagem e do comportamento social. Para o autor, tal distrbio resultava em severas dificuldades na integrao social - em alguns casos, os problemas sociais eram to profundos que chegavam a prejudicar todo o processo de desenvolvimento. Em contrapartida, em alguns casos, estes problemas eram to leves que se compensavam pelo alto nvel de originalidade de seu pensamento. Especificamente ao que se refere linguagem, Asperger (1944) j citava a especial criatividade de padres, pois os meninos por ele estudados se utilizavam de palavras inusuais (que se supe no ser da esfera da criana) e expresses rebuscadas e particulares, ressaltando que at mesmo crianas

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pequenas se comunicavam como se fossem "pequenos lordes". A "fala pedante" pode ser descrita como o uso de palavras difceis ou pouco usuais para a idade cronolgica e a construo de frases rebuscadas, o que provoca um tom falso e pouco espontneo. Porm, a compreenso como um todo (inclusive a do prprio vocabulrio) pode estar comprometida, j que h a tendncia destes pacientes entenderem o que lhes dito de forma literal, no conseguindo abstrair o contedo metafrico ou de duplo sentido das expresses. A aparente disparidade entre a forma "pedante" do falar e a dificuldade geral de compreenso (inclusive de palavras triviais) chama a ateno dos interlocutores (Schwartzman, 1992). Howlin (1987) citou que as crianas com sndrome de Asperger falam como adultos, por mais que estejam nos estgios iniciais de desenvolvimento de linguagem, apesar de, ao mesmo tempo, possurem um nvel de interao e manuteno de regras lingusticas simples (tipo pergunta-resposta). A entonao de fala freqentemente anormal, sendo ou pouco meldica ou variada em demasia. Utilizam preferencialmente o meio verbal de comunicao em detrimento de outras pistas comunicacionais. Um outra caracterstica importante que este indivduos apresentam, muitas vezes, um campo limitado e peculiar de interesses, dedicando-se a um ou poucos assuntos no-usuais ao seu grupo etrio, tais como Astrologia, Ufologia ou Matemtica. Lem e decoram tudo acerca destes assuntos, fazendo uso da grande capacidade de memria que possuem, mas mostrando inabilidade social em intercalar estes assuntos com outros, de forma a no cansar o interlocutor. No incomum que , quando crianas, portadores de sndrome de Asperger aprendam a ler e escrever precocemente e de forma espontnea (hiperlexia). O fenmeno da hiperlexia definido como a habilidade de leitura emergente no perodo pr-escolar precoce, na qual a criana identifica palavras, decodifica-as fonologicamente (fonema por fonema) e as memoriza. Este processo associado compreenso da leitura e habilidades gerais de processos semnticos (associao de significado) sugerem, segundo Rego & Parente (1997) que tais crianas apresentam estratgias fonolgicas e de memorizao desenvolvidas, o que no garante uma compreenso contextual completa, isto , no garante que estas crianas entendam o que lem. Lopes (2000), no estudo j explicado anteriormente, observou que o portador de sndrome de Asperger, quanto ao uso de habilidades comunicativas verbais, prioriza quelas com funo dialgica (60% das habilidades comunicativas utilizadas por eles eram as habilidades dialgicas), principalmente as que do manuteno de dilogo (a sub-habilidade de organizao dialgica seqencial teve 88,9% de uso dentro das habilidades dialgicas). Em contrapartida, o uso de habilidades que requeressem uso funcional voltado para atividades narrativas teve baixo ndice (as habilidades narrativodiscursivas tiveram apenas 0,1% de utilizao dentre as habilidades comunicativas verbais), alm de somente terem aparecido em momentos em que o interlocutor fazia algum tipo de indagao direta (pergunta-resposta).

Sndrome de Rett
Um dos primeiros fatores que chamam a ateno nos quadros de sndrome de Rett a perda gradativa da funo motora e da compreenso da linguagem, j que esta sndrome afeta meninas at ento normais ou com um ligeiro atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e se manifesta entre os 6 e 18 meses de idade, perodo este de grande importncia para o desenvolvimento da comunicao e linguagem. Os critrios diagnsticos para a sndrome de Rett em sua forma clssica ressaltam a perda ou prejuzo na linguagem expressiva, inclusive de elementos que a criana j havia adquirido, como geradora de um isolamento social que muitas vezes faz com que este quadro se confunda com o do autismo - alm do fato das portadores de Rett tambm apresentarem movimento de balanceio de corpo em seus estgios iniciais (ABRE-TE, 2001). A sndrome apresenta um curso progressivo, composto de vrios estgios que levam deteriorao motora e a retardo mental. Em termos fonoaudiolgicos, alm do grave comprometimento de linguagem (ausncia de manifestaes verbais em quadros mais avanados) a que estas crianas so levadas, h ainda a questo motora que compromete no s a fala, mas as funes reflexo-vegetativas, como a respirao, a mastigao e suco. Desta forma, o objetivo do tratamento fonoaudiolgico deve ser o de estimulao de linguagem e prxica voltada fala, ao sistema sensrio-motor oral e funes reflexo-vegetativas - para manuteno/ reestabelecimento das funes motoras orais - e o uso de sistemas alternativos de comunicao - para melhorar a qualidade de vida destas pacientes. Quanto comunicao, com a evoluo do quadro, estas crianas deixam de demonstrar inteno comunicativa verbal - embora a demonstrem por meios no-verbais, como o olhar/contato visual. Como h, em conjunto evoluo do quadro, a instalao de um retardo mental, a compreenso da linguagem tambm se altera e estas crianas passam a apresentar caractersticas de retardo de linguagem - de leve a profundo (dependendo da evoluo do quadro).

Transtornos desintegrativos da infncia


As alteraes de linguagem nos transtornos desintegrativos derivam, primeiramente, do aspecto receptivo da linguagem e no s do expressivo, embora ambos de encontrem alterados. Para que seja

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


construdo um sistema convencionado de cdigos e representaes, necessrio que a criana interprete estes cdigos, integre-os e os utilize nesta mesma estrutura convencionada. Alteraes de compreenso ou de percepo da realidade podem dificultar que este processo ocorra, ocasionando no s atrasos significativos de linguagem, mas a presena de linguagem fragmentada. Desta forma, crianas com transtornos desintegrativos da infncia podem apresentar desde ausncia de linguagem com funo comunicacional, at uma linguagem estruturada em termos formais da lngua (com estruturas sintticas obedecendo regras gramaticais), mas com graves alteraes de significado (semnticas), uso funcional (pragmticas) e aspectos narrativos. As alteraes dos aspectos narrativos podem se justificar pelo fato de que, para narrar algo, a criana deve ser capaz de adotar papis - o que se refere a um processo cognitivo, em que h a possibilidade de se colocar no lugar de uma outra pessoa - sendo esta uma das grandes dificuldades do portador de transtornos desintegrativos. Tudo isto gera narrativas fragmentadas, destitudas de sentido e coerncia (em termos de organizao incio-meio-fim, que deve ser um fio condutor da narrativa). De uma forma geral, todo este comprometimento afeta o desenvolvimento das relaes interpessoais, provocando isolamento social. Alm disto, pode tambm haver manifestaes como a ecolalia e a inverso pronominal, o que faz com que o quadro de linguagem dos portadores de transtornos desintegrativos da infncia se assemelhe ao dos portadores de autismo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CONSIDERAES FINAIS
Como se pde perceber no percurso deste trabalho, as caractersticas de linguagem, fala e comunicao de cada quadro aqui discutido so muito semelhantes em alguns aspectos, sendo que a clara diferenciao do que fala, linguagem e comunicao - como feita no incio deste artigo faz-se necessria no apenas em termos didticos, mas prticos. De forma geral, todos os transtornos invasivos do desenvolvimento levam alteraes comunicativas. Porm, as causas das alteraes de linguagem se diferenciam em cada um dos quadros, assim como as desordens de fala tambm se fazem diferentes em cada um deles - seja pela etiologia, seja pela manifestao. Em decorrncia disto, vlido afirmar que s a observao primorosa da cada criana pode levar a um bom diagnstico e s necessrias adaptaes educacionais e de reabilitao.

Endereo para Correspondncia


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CAPTULO XXVIII
TRANSTORNOS RECEPTIVOS DA LINGUAGEM
Erica de Arajo Brando Couto

INTRODUO
Tiago completar cinco anos no prximo ms; parece ser um menino tmido e retrado, mas se mostra vivo e comunicativo quando est com familiares. Sua linguagem expressiva se limita a um repertrio de 60 palavras, emitidas de uma a uma, praticamente ininteligveis para os que no o conhecem. Entende o que lhe dito quando se trata de contedo mais simplificado e acompanhado de gestos e mmica. Segundo os mdicos, Tiago ouve bem e no apresenta alteraes neurolgicas, e demonstra bom nvel cognitivo atravs de jogos e desenhos. Mariana uma menina de doze anos mas segundo avaliaes psicolgicas sua idade mental de 5 anos. carinhosa e se comunica afetivamente com as pessoas de seu entorno; entende palavras soltas mas no frases, inclusive as mais simples, se estas no esto situadas em um contexto muito definido. Se expressa com atitudes, gestos naturais e vocalizaes com prosdia nas quais surgem de vez em quando palavras semelhantes a "gua", "no", "mame". Estas crianas cuja linguagem apresenta um desenvolvimento to lento, to particular e to limitado, tm chamado a ateno de mdicos, fonoaudilogos, psiclogos e mais recentemente dos lingistas. Estas duas crianas tm em comum, em primeiro lugar, uma linguagem tanto receptiva quanto expressiva muito afetada, ainda que associada a outras dificuldades de desenvolvimento, e em segundo lugar, o fato de no existir uma explicao plausvel, definitiva sobre este transtorno. A busca de

CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOS ESPECFICOS DE LINGUAGEM


Como nos modelos nosolgicos utilizados nas afasias, os da TEL estavam enquadrados inicialmente de duas categorias: forma expressiva e forma receptiva. Esta classificao, no entanto, mostrou-se limitada por uma srie de razes. Em primeiro lugar, crianas com TEL receptivo mostravam, em sua maioria, dificuldades evidentes na expresso. Crianas com sintomas exclusivamente receptivos so muito raras e seu transtorno costuma estar associado a outras formas de alterao. Em segundo lugar, a classificao de uma criana como apresentando transtorno receptivo ou expressivo muda com a idade e com o desenvolvimento da criana. E em terceiro lugar, a maioria das crianas com TEL mostram alguma dificuldade de compreenso quando se utiliza instrumentos de avaliao mais sutis. Nesta discusso uma coisa parecia evidente: comum encontrarmos sujeitos com TEL expressivos, mas no exclusivamente receptivos. Assim, a primeira modificao feita nesta classificao foi no grupo previamente considerado como receptivo e que sofria na realidade de um transtorno misto, receptivo-expressivo. Esta a forma adotada pelo DSM - IV (1995) que consta de 5 categorias: transtorno expressivo de linguagem, transtorno misto (receptivo-expressivo) de linguagem, transtorno fonolgico, disfluncia e transtorno de comunicao inespecfico. Atualmente a classificao mais empregada a

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


de Rapin e Allen (Rapin e Allen, 1987,1988 apud Aguado, 1999) que apesar da semelhana com outras classificaes, parece ser mais completa e os grupos melhor delimitados. Tabela 1 - Classificao clnica de Rapin e Allen (1987, 1988), Monfort, 1993. Tipos
Transtorno Expressivo

Subtipos
Transtorno de Programao Fonolgica Dispraxia Verbal

difcil de ser identificado. Provavelmente seja este o transtorno mais facilmente avaliado por meio de provas padronizadas. O objetivo detectar que formas sintticas esto ausentes na criana e que tipo de transtorno fonolgico est presente. A quantidade de material lingstico a ser processado (na recepo e na produo) uma varivel fundamental e por isso se faz necessrio recorrer ou elaborar provas que contenham uma quantificao deste material.

Agnosia Auditiva-Verbal
Este transtorno mais grave e pouco freqente. A criana se comporta como se fosse surda, apesar de ter uma audio normal, demonstrando incapacidade para atribuir significados aos sons. Este tipo de transtorno tem sido descrito em crianas com diagnstico de sndrome de Landau-Kleffner ou de Afasia Epiltica e o problema de linguagem aparece depois de um perodo de desenvolvimento normal associado a alteraes da atividade eltrica cerebral (Bishop, 1997). Mas na maioria dos casos no se observam crises epilticas ou sinais de leso neurolgica e o sujeito apresenta dificuldades tanto com o material auditivo verbal quanto o no verbal e um desenvolvimento adequado em vrios outros aspectos. Em resumo este transtorno pode ser descrito como apresentando: Presena de surdez verbal; Alterao de fluncia verbal; Compreenso da linguagem oral severamente afetada ou ausente; Expresso ausente ou limitada a palavras soltas; Alteraes severas da fala; Compreenso normal de gestos. As hipteses explicativas para estes distrbios atualmente combinam a existncia de alteraes primrias no lingsticas com os prprios processos de linguagem. Com relao aos Transtornos de Compreenso-Recepo, duas explicaes se complementam. A primeira interpreta este tipo de transtorno como um problema de "input", ou seja, a criana recebe este "input" de forma distorcida. A segunda est baseada em estudos que assinalam as dificuldades da criana portadora de TEL em tratar e armazenar a informao associada a velocidade com que esta informao apresentada.

Transtorno de Compreenso e Expresso

Transtorno Fonolgico - Sinttico Agnosia Auditivo - Verbal

Transtornos do Processo Central de Tratamento e da Formulao

Transtorno SemnticoPragmticoTranstorno LxicoSemntico

DESCRIO DOS TRANSTORNOS ESPECFICOS DE LINGUAGEM NO ASPECTO RECEPTIVO


Como j foi dito anteriormente os transtorno exclusivamente receptivos so raros e a maioria das crianas que apresentam transtornos receptivos tem uma dificuldade evidente de expresso. A classificao adotada coloca-os como tipo Transtornos de Compreenso e Expresso subdivididos em Transtorno Fonolgico-Sinttico e Agnosia Auditiva-Verbal.

Transtorno Fonolgico-Sinttico
Neste tipo de transtorno o que est afetado a fonologia e a sintaxe da linguagem. Os dficits de compreenso no se devem s limitaes no mbito semntico e sim incapacidade de manejar os elementos coesivos do discurso. Por isso a dificuldade de compreenso aumenta ao aumentar o material lingstico a ser processado. Este transtorno descrito da seguinte forma ( Monfort, 1993): Dficit misto receptivo-expressivo; Alterao da fluncia verbal; Presena de alteraes na fala; Dficit de sintaxe: frases curtas, omisso de marcadores morfolgicos, formao laboriosa de enunciados (frases ordenadas segundo o pensamento ); Compreenso melhor que a expresso; Variao na dificuldade de compreenso: cumprimento do enunciado, complexidade estrutural do enunciado, ambigidade semntica, contextualizao do enunciado e velocidade de emisso. Este subtipo da TEL o mais freqente e o menos

DESENVOLVIMENTO NORMAL DA PERCEPO


No desenvolvimento normal da linguagem a criana aprende primeiro as palavras de uma forma holstica, ou seja, na forma baseada no contorno geral da palavra, provavelmente ao redor de uma slaba acentuada. A medida em que vo acrescentando palavras a seu vocabulrio esta estratgia torna-se intil e as crianas vo introduzindo diferenas baseadas em segmentos menores da cadeia, at chegar a anlise fonolgica. Ao repetir cada vez mais,

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3 Milnio
melhor e com mais segurana as palavras aprendidas de maneira holstica, a criana passa a identificar os segmentos abstratos subjacentes e a formar representaes na memria de longa durao.Isto demonstra a interao entre percepo e produo. O modelo de percepo de Eisenson (Eisenson, 1972) ainda constantemente tomado como referncia terica para entendermos as funes perceptivas que fundamentam a aquisio da linguagem e conseqentemente os distrbios de linguagem receptivo e expressivo. Este modelo descreve as dificuldades da criana com distrbios de linguagem receptiva como sendo decorrentes de alteraes nos processos de discriminao, identificao, sequenciao e reteno dos elementos que compem linguagem e fala e que tm como canal receptor o canal auditivo. Para Eisenson um aspecto fundamental da percepo da fala diferenciar e categorizar a fala de outros eventos auditivos presentes no ambiente. A percepo definida como "o processo de organizar e interpretar dados sensoriais baseado nas experincias vivenciadas pelo indivduo" (Eisenson,1972). Perceber um estmulo implica em identifica-lo, classifica-lo e atribuir a ele um significado particular, individual. O modelo de Eisenson postula que, para adquirir linguagem, a criana dever ser capaz de: receber um estmulo auditivo ou visual ocorrendo em uma seqncia; reter esta seqncia na memria, permitindo que seus componentes sejam integrados a outros padres de estmulos recebidos anteriormente; ao mesmo tempo, comparar o que est sendo percebido com o que j est armazenado e portanto categorizado; e em seguida, identificar o estmulo, diferenci-lo dentre outros atribuindo significado e assim classifica-lo. O prximo passo, que a comunicao, vai requerer um sistema articulatrio-oral para a fala ou um outro sistema equivalente, o gestual, por exemplo. Mesmo que um indivduo possua um sistema sensorial, motor e neurolgico intacto conjugado a experincias individuais, alguns fatores iro afetar e determinar o processo perceptivo. Estes fatores so: a seletividade que pressupe que geralmente respondemos queles estmulos que tem maior relevncia e prioridade para ns em um determinado momento; a discriminao que definida como a capacidade de aprendermos atravs da experincia a responder a estmulos diferentes; a categorizao que considerada fundamental para o processo de percepo, uma capacidade inata ao ser humano e desenvolvida de acordo com as necessidades e experincias vividas pelo indivduo. A primeira categorizao feita pela criana a diferenciao de estmulos verbais de estmulos no verbais; a defesa perceptual definida como um mecanismo consciente ou inconsciente de defesa dos estmulos considerados desagradveis, desconfortveis e causadores de ansiedade e que podem interferir no processo de aprendizagem; a sequenciao ou a capacidade de lidar com uma srie ou seqncia de estmulos. Com relao a linguagem, os estmulos orais ou escritos ocorreriam em seqncia ou ordem e a criana deve ser capaz de manter em seu pensamento a ordem de apresentao destes estmulos. Sequenciao envolve a memorizao de um contedo e sua reproduo com objetivo determinado. Quando a criana imita ou inicia espontaneamente algum som ou ao, isto demonstra sua habilidade em seqnciar pequenos movimentos que, combinados, produzem o que parece m ser um nico. Estes fatores que compem o processo perceptivo interagem e contribuem para a aquisio da linguagem. Qualquer alterao nestes fatores poder acarretar um desequilbrio no processo de aquisio de linguagem.

AVALIAO DO TRANSTORNO ESPECFICO DE LINGUAGEM RECEPTIVO.


No h dvida que uma avaliao precisa da linguagem de crianas portadoras de Transtornos Especficos de Linguagem imprescindvel para uma interveno eficiente. Os primeiros contatos com a criana so fundamentais para uma avaliao eficiente. Observar como esta criana interage com os pais, com os objetos, como explora o ambiente, so dados valiosos para se estabelecer uma boa interao durante a interveno. O objetivo principal de uma avaliao dever ser o de identificar os processos psicolingsticos envolvidos na compreenso e produo da linguagem alterados ou ineficientes. A tentativa de utilizao de testes para se chegar a um diagnstico tem se mostrado ineficiente e enganosa. Os mtodos de avaliao utilizados variam desde testes padronizados e protocolos de observao anlise ecolgica de uma amostragem de linguagem da criana. No Brasil faltam instrumentos padronizados tanto para identificar precocemente os distrbios de linguagem quanto para fornecer subsdios para interveno. A primeira medida a ser tomada no processo de avaliao da linguagem receptiva o exame de audio para se obter informaes sobre a normalidade da audio da criana. O reconhecimento de rudos e gnosias fonticas tambm um ponto importante a ser avaliado. As gnosias auditivo-fonticas so avaliadas por um tipo de avaliao informal (tambm conhecido como Teste de Discriminao Auditiva) em que duas gravuras cujos nomes se diferenciam somente em um fonema (casa / asa, vela /cela ) so apresentadas criana e esta ter que assinalar a que foi nomeada pelo examinador. importante que se avalie tambm a capacidade que a criana tem de segmentar a fala em segmentos subsilbicos e conse-

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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento


qentemente construir representaes fonolgicas. Alguns subtestes do ITPA, Teste de Habilidades Psicolingstica de Illinois, (Kirk & Kirk, 1968) ou testes informais de repetio de palavras e pseudopalavras iro permitir avaliar se os erros que a criana apresenta se devem a uma dficit na capacidade de segmentar a cadeia fonolgica, a um dficit de programao fonolgica ou a um problema de execuo (Aguado, 1999). O vocabulrio auditivo-receptivo tambm dever ser avaliado por estar fortemente correlacionado com a inteligncia geral e com a aquisio da leitura e escrita. Dentre os instrumentos traduzidos e validados est o Teste de Vocabulrio por Imagens Peabody (TVIP) ou Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) (Dunn & Dunn, 1981 apud Capovilla, 1997). Um estudo fornecendo a traduo brasileira e normas preliminares pode ser encontrado em Capovilla et al. 1997. O TVIP uma prova de vocabulrio receptivo, uma vez que avalia a compreenso do vocabulrio. Nele a criana deve apontar a figura que corresponde palavra que ouve. O vocabulrio utilizado constitudo de nomes de objetos, profisses, animais, aes, atributos e situaes. O ITPA, traduzido e adaptado no Brasil por Bogossian e Santos, 1977, apesar de ser um teste pouco utilizado por nossos profissionais, nos permite avaliar o repertrio de estratgias de aprendizagem da criana. O ITPA consiste em 12 subtestes que detectam as atitudes dos dois condutores principais de comunicao (auditivo-vocal e visomotor), 3 tipos de processos psicolingsticos (receptivo, organizativo e expressivo) e 2 nveis de funcionamento (representativo e automtico). Os canais auditivo e visual so os canais aferentes mais utilizados em nossas experincias de aprendizagem. Trs processos psicolingsticos fundamentam os aspectos gerais da comunicao: 1) a recepo que envolve a compreenso dos estmulos auditivos e visuais; 2) a expresso que envolve a capacidade de transmitir idias tanto verbalmente como por meio de gestos e 3) a organizao que representa a habilidade para estruturar a informao de maneira que possa ser entendida, organizada e expressada mais facilmente. O ITPA um instrumento que avalia a comunicao como um todo e aspectos da linguagem em particular tais como o fonolgico, o sinttico e o semntico. Os protocolos de observao para a anlise da linguagem tm sido considerados como uma alternativa para avaliao padronizada ou como um suplemento a este tipo de avaliao. Nestes casos, o profissional interage com a criana em uma situao de jogo e vai registrando a presena ou no dos comportamentos lingsticos em que est interessado. A avaliao feita atravs dos protocolos de observao exige uma boa experincia clnica do profissional examinador. discriminao, identificao, sequenciao e reteno dos elementos que compem a linguagem e a fala, e que chegam atravs do canal auditivo-receptivo. Esta percepo truncada e imprecisa impede ou perturba o desenvolvimento da expresso, j que a criana tem como modelo um "input" alterado. Em decorrncia disso prope-se uma interveno para os distrbios receptivos que esteja apoiada em estratgias que suplementem a fala do interlocutor e assim forneam outros meios de compreenso das mensagens que no somente o auditivo. O interlocutor, familiar ou profissional, ir utilizar destes sistemas enquanto se comunica verbalmente com a criana. Os meios suplementares de comunicao utilizados podem ser: Gestos significativos ou a prpria lingua-gem de sinais (LIBRAS). Permitiro ao interlocutor assinalar e ressaltar a presena e sequenciao das estruturas semnticas. Esto apoiados no canal visual. Gestos de Apoio a Fala. So gestos que acompanham a fala ressaltando a produo de fonemas, principalmente os consonantais. Smbolos Pictogrficos (ex: Bliss, PCS) Fotografias Desenhos Escrita Em decorrncia de estudos recentes sobre a dificuldade da criana com TEL de discriminar as slabas que constituem as palavras (Aguado, 1997) h uma tendncia atual de enfocar o desenvolvimento da conscincia fonolgica e silbica na interveno. Para este trabalho especfico se utilizam atividades de identificao, discriminao e ritmo associadas a sons, slabas e palavras. Tem-se observado que a estimulao perceptiva tem efeitos positivos na produo oral da criana. Alm do aspecto comunicativo e lingstico, imprescindvel que se desenvolva um programa especfico de treinamento dos aspectos no verbais deficitrios. Na prtica, no podemos assegurar que a melhora na ateno, memria, discriminao, v garantir uma aquisio verbal, mas no h a menor dvida que, se conseguirmos uma harmonia na organizao de aspectos no verbais, isto ir ajudar no desenvolvimento global da criana. Portanto, deve-se realizar um trabalho especfico em ateno, percepo e discriminao, sequenciao, memria e ritmo. Alm da interveno direta com a criana portadora de TEL compreensivo-expressivo, algumas recomendaes devero ser feitas a famlia no sentido de aprender a ajustar melhor sua linguagem a criana. Falar devagar, sem alterar a entonao e a prosdia natural. Pronunciar cuidadosamente as palavras mas sem exagerar e sem gritar. Repetir as mensagens caso se observe que a criana no est entendendo. Na realidade no se trata de repeties estritas mas sim de reformulaes da mesma mensagem. Suplementar a comunicao oral com estratgias no orais como gestos e referncias ao entorno concreto.

INTERVENO
Como j foi dito anteriormente na exposio do modelo de Eisenson, uma das principais dificuldades das crianas portadoras de TEL est nos processos de

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Respeitar o turno da conversao pois sabe-se que para a criana portadora de TEL huma importante latncia nos tempos de reao. Utilizar enunciados simples mas corretos. Evitar enunciados interrompidos e desordenados. Ajustar o tamanho e a complexidade dos enunciados ao nvel da criana. Permitir a imitao recproca. Aprender a utilizar facilitadores de evocao como a induo de respostas ou perguntas alternativas. Atender e escutar antes de falar. Evitar falar todo o tempo. Adotar uma atitude mais positiva com relao criana, mostrando-se satisfeito e orgulhoso com seus progressos, como fazem os pais de crianas sem alteraes na comunicao. Fundamentalmente se trata de aproveitar melhor os momentos de interao natural e espontnea, compensando com respostas mais acertadas as limitaes da criana. Lingstico na Criana dos 2 aos 6 anos: traduo e estandardizao do Peabody Picture Vocabulary Test de Dunn & Dunn, e da Language Development Survey de Rescola. Cincia Cognitiva: Teoria, Pesquisa e Aplicao. janeiro /junho 1997; 1: 353-380. 4. Eisenson, J. Perception and Perceptual Functions Underlying Language Acquisition. In: Auer JJ. editor. Aphasia in Children. Nova Iorque: Harper & Row, Publishers, 1972. 5. Gopnik, M. Theoretical Implications of Inherited Dysphasia. Proceedings of the Workshop: Cross Linguistic and Cross Population Contributions to the Theory of Acquisition; 1996 June 3, Jerusalem. Israel. 6. Monfort, M. Snchez, AJ. Los Nios Disfsicos: Descripcin y Tratamiento. Madri, Espanha: Editorial Cepe; 1995.

CONCLUSO
A criana portadora de Transtornos Especficos de Linguagem desenvolve suas capacidades lingsticas de forma pobre, distorcida e tardia sem justificativas baseadas em deficincias sensoriais, transtornos psicopatolgicos ou carncia ambiental. Durante os ltimos anos pode-se verificar o surgimento de estudos descritivos com base psicolingstica que se preocupam em definir os tipos e seus sintomas clnicos, em oposio clssica definio por excluso. A limitao receptiva da criana portadora de TEL tem sido apontada por clnicos e pesquisadores como uma causa importante e portanto merecedora de ateno especial. Dentre as hipteses explicativas para este distrbio est a dificuldade para receber e processar o estmulo lingstico, alegando que o estmulo recebido de forma distorcida e a segunda hiptese postula uma dificuldade para tratar e armazenar este estmulo. Por isso o processo de avaliao e interveno consistir em saber quais processos psicolingsticos predominantemente receptivos esto alterados e procurar organiz-los para que funcionem de forma mais efetiva.

CAPTULO XXIX
UMA INTRODUO AO SISTEMA DE COMUNICAO ATRAVS DE TROCA DE FIGURAS (PECS)
Caio F. Miguel, M.A. Paula Braga-Kenyon, M.S. Shawn E. Kenyon, M.A.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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