Вы находитесь на странице: 1из 18

1.

Introduccin
La interpretacin de radiografas, fundamentalmente visual y deductiva, hace poco agradable el basar el diagnstico en la medicin de ngulos y distancias. No obstante, entendemos que dichas mediciones pueden resultar vitales no slo en el diagnstico sino tambin a la hora de discernir su tratamiento pues suponen un criterio objetivo. Presentamos un resumen sobre las proyecciones y mediciones ms extendidas a lo largo de toda la extremidad superior. Debemos mencionar que, en ocasiones, existe un cierto solapamiento entre normalidad y patologa de tal modo que no tomaremos las mediciones como cifras exactas dada la variabilidad interobservador, las propias variantes anatmicas del paciente y la proyeccin o posicin del paciente que pueden alterar considerablemente nuestros resultados. Hemos seleccionado aquellas proyecciones estndar junto con medidas deducibles con medios simples (regla, gonimetro).

2. Proyecciones y mediciones del hombro


2.1. Proyecciones bsicas

La proyeccin ntero-posterior (AP) es una proyeccin de rutina en los servicios de urgencias que se debe complementar con una segunda exploracin: Axial o axilar: AP en abduccin del brazo entre 60-90 o una axilar modificada (abduccin a 45), similar a mirar al paciente desde la axila, tiene como inconvenientes que la abduccin puede ser dolorosa en pacientes con traumatismos y puede dificultar su realizacin. Proyeccin en Y transescapular o de outlet: perpendicular a una AP estndar con la cabeza humeral en el centro de la Y formada por el cuerpo de la escpula, la coracoides y el acromion. Como ventajas destacaremos que es indolora, fcil de realizar tcnicamente y de interpretar. Axial oblicua: no se mueve el brazo y los fragmentos seos separados de glenoides son fciles de interpretar.

2.2. Clavcula

Debido a la especfica disposicin anatmica de la clavcula es muy difcil obtener dos proyecciones perpendiculares, el protocolo bsico son las proyecciones antero-posterior (AP) y tangencial (anguladas entre 45 y 50 del eje ceflico) que aaden informacin a la proyeccin AP sobre el tercio medial. Para el estudio del tercio distal disponemos de proyecciones auxiliares a nivel del hombro, como son la proyeccin antero-posterior, la radiografa en carga de ambas clavculas y la proyeccin oblicua (AP a 45). No obstante, el riesgo de realizar proyecciones en carga puede empeorar la situacin en fracturas poco

desplazadas. Conviene recordar que la localizacin ms frecuente de las fracturas es el tercio medio y con trazos transversos. En caso de sospechar una luxacin acromioclavicular (AC) tendremos en cuenta que este tipo de lesiones necesita radiografas en carga bilateral, la distancia considerada como normal de dicha articulacin ronda los 5 8 mm (2 mm en el anciano). No obstante una asimetra de 2 a 4 mm puede ser considerada normal. El espacio craco-clavicular oscila de 11 a 13 mm. Adems, una distancia superior a 5 mm en carga sugiere una lesin del complejo craco-clavicular. Las superficies inferiores de acromion y tercio distal de clavcula deben permanecer en un plano horizontal, existen lesiones no traumticas, como el hiperparatiroidismo, la artritis reumatoide o las lesiones ligamentosas antiguas que pueden artefactar dicha unin. Mas excepcionales son las luxaciones esternoclaviculares, anterior o posterior, segn la posicin del tercio proximal de la clavcula. La luxacin anterior es la ms frecuente y no suele estar asociada a lesiones mediastnicas como por el contrario pasa en la luxacin posterior. Cuando en una radiografa AP de trax los segmentos mediales de las clavculas no se presentan a la misma altura debe ser motivo de sospecha de una luxacin esterno-clavicular. Para determinar si es anterior o posterior lo cual resulta imposible con la proyeccin AP, es recomendable una proyeccin de Rockwood (AP de esternn a 40). La TC es la tcnica de eleccin asociando una angiografa en caso de lesin posterior.

2.3. Hmero proximal


El ngulo de la cabeza humeral: interseccin del eje diafisario longitudinal con la lnea trazada entre el vrtice del troquter y el borde inferior de la superficie articular. Los valores de normalidad son, 60 en hombres y 62 en mujeres. Por debajo de 40 se conoce como hmero varo, por fracturas, mala consolidacin o hipoparatiroidismo 1. Destacaremos las luxaciones glenohumerales pues suponen sobre un 50% de todas las luxaciones. Las luxaciones anteriores se clasifican en subcoracoidea, la ms frecuente, subglenoidea, subclavicular e intratorcica. Las posteriores en subacromial, la ms frecuente, subglenoidea e infraespinosa. Otros tipos menos frecuentes son las superiores (asociadas a fracturas de acromion, clavcula o de tuberosidades) y las inferiores o luxatio erecta, a veces, asociada a un compromiso neurovascular. Pueden darse fenmenos de subluxaciones no objetivables en la radiografa. En la proyeccin AP, un signo del reborde >6 mm ( rim sign o distancia valor medio 4-5 mm) o la prdida de congruencia articular con la glenoides nos han de hacer sospechar una luxacin. Para el diagnstico, realizaremos una proyeccin AP y una transescapular en Y, dado que slo con la AP no pueden diagnosticarse las luxaciones posteriores. Se solicitarn radiografas posteriores a la reduccin para objetivar una correcta reduccin y las lesiones seas asociadas. A continuacin, presentamos algunas de las caractersticas radiogrficas y las lesiones ms frecuentes 2 .

En caso de sospecha de lesin de Hill-Sachs realizaremos proyecciones en rotacin interna o de Graschey, no obstante el TC es la prueba de eleccin. Tanto el TC como, especialmente, la RMN permiten evaluar las lesiones del labrum. Existen lesiones cartilaginosas asociadas a fracturas de la cara antero-inferior de la glenoides, descritas como Bankart seo visible, en la proyeccin AP como un pequeo fragmento lineal y medial al cuello del hmero y que pueden ser causa de inestabilidad recurrente. Otra patologa muy frecuente en el hombro son las fracturas. Segn la clasificacin de Neer tendremos 4 reas divididas por las fisis en la infancia: cabeza articular, tuberosidad mayor, tuberosidad menor y difisis. En caso de una separacin de >1 cm o >45 de angulacin respecto a las dems aadiremos un grado a la fractura hasta un mximo de 4. Si la movilidad del hombro est conservada es recomendable una proyeccin AP en rotacin externa del hombro para valorar la tuberosidad mayor y AP en rotacin interna del hombro para la menor. En caso de fracturas conminutas o asociadas a luxacin la TC ser de utilidad diagnstica y planificacin operatoria.

2.4. Escpula
La escpula se valora con una radiografa AP y la escapular en Y. Tambin una proyeccin axilar es til para visualizar acromion y el reborde glenoideo. La coracoides se ve mejor con una proyeccin a 25-40 del haz normal a nivel ceflico (proyeccin de Stryker) 3.

3. Proyecciones y mediciones del codo


3.1. Proyecciones bsicas
Las proyecciones de eleccin son la AP en extensin total en supino junto a la lateral en flexin del codo a 90. En la proyeccin AP, el olecranon est oculto y en la lateral cndilo y trclea se superponen 4. En caso de dolor agudo o sospecha de lesin de la cabeza radial podemos optar por la proyeccin de Greenspan para obtener mejor definicin de la lesin, en rotacin neutra e inclinando el haz 45 en direccin ceflica permitiendo visualizar la articulacin radiocondlea. Un signo indirecto muy sensible, pero poco especfico en caso de fracturas no desplazadas es el signo de la almohadilla grasa o de la vela, un edema perifracturario visualizado como una banda negra. En un paciente normal la almohadilla posterior nunca se visualiza a diferencia de la anterior 5. Proyecciones adicionales como una oblicua interna o externa, de la coronoides o del radiocapitellum pueden ser tiles. Las radiografas en carga evidencia lesiones indirectas de tipo ligamentoso pese ser poco empleadas por dolor que provocan. El TC puede ser recomendable para la valoracin quirrgica, sobretodo en casos de conminucin o desplazamiento de fragmentos.

ngulo de transporte del codo: medido en la proyeccin AP entre el eje longitudinal del hmero y el del cbito, medido este ltimo en su borde radial. El cbito presenta una angulacin en valgo fisiolgica con el hmero muy variable 11 (2-26), en los hombres, y 13 (2-22) en las mujeres que se altera en las fracturas supracondleas y en las de cbito y radio. Este ngulo puede descomponerse en dos, el ngulo humeral y el cubital, definidos entre una lnea tangencial a los puntos ms distales de la trclea y del cndilo humerales y los ejes longitudinales de hmero y cbito respectivamente. El ngulo humeral, de 77 a 95 en los hombres y entre 72 y 91 en las mujeres. Por su parte, el ngulo cubital se sita entre 74 y 99 en los varones y de 72 a 93 en las mujeres. Ambos se afectan en fracturas de cbito y radio.

3.2. Hmero distal


En una radiografa lateral se puede trazar una lnea a lo largo de la cortical anterior del hmero. En la mayora de los pacientes un tercio del cndilo es anterior a esta lnea; si la medicin fuese menor, debemos sospechar una fractura supracondlea con desplazamiento posterior, incluso con una AP normal. Las fracturas de hmero distal asociadas a fracturas del antebrazo se conocen como codo flotante y suelen estar asociadas a lesiones de partes blandas.

3.3. Radio proximal


Pueden existir lesiones de difcil diagnstico con las proyecciones habituales. Los signos indirectos, como en

el hmero distal, de las proyecciones oblicuas y en pronosupinacin nos sern de ayuda. Para descartar fracturas y luxaciones tendremos en cuenta que en una radiografa lateral se puede trazar una lnea a lo largo de la difisis del radio y esta debera pasar a travs del cndilo (lnea radiocondlea), si no pasa, entonces es probable que exista una luxacin de la cabeza radial. El 50% de las fracturas de cabeza y cuello no estn desplazadas, suelen presentarse con un trazo singular siguiendo el eje diafisario de la periferia de la cabeza. En las lesiones conminutas el radio se acorta y migra proximalmente provocando una migracin de la articulacin radio-cubital distal o fractura de EssexLopresti. En lesiones de la cabeza del radio existe asociacin con las fracturas de capitellum.

3.4. Codo peditrico

Al nacer los extremos distales de radio, cubito y hmero son ncleos cartilaginosos no visibles en la radiografa. Existe pues un gran espacio entre el hmero distal y los huesos del antebrazo. Durante el crecimiento se fusionan seis centros de osificacin cuatro en el hmero, uno en el radio y otro en el cbito. La edad de osificacin no es importante sino la secuencia que sigue el acrnimo CRITOL (Capitelum, Radial head, Internal medial epicondyle, Trochlea, Olecranon, Lateral epicondyle). Aunque no se da en todos los individuos, el centro troclear osifica invariablemente despus del epicndilo interno, por lo que si la trclea se ve en la radiografa, tambin debe verse osificado el epicndilo interno. Un arrancamiento del epicndilo nos podra pasar inadvertido y ste situarse dentro de la articulacin 6. Mencin a parte merece la fractura supracondlea dada su gravedad y urgencia teraputica. En caso de traumatismo con alta sospecha de esta lesin se recomienda una AP y lateral de ambos codos cuando se desea utilizar como parmetros diagnsticos el ngulo de transporte, ya explicado en adultos, en nios es de 10 y el ngulo de Bauman 7. Buscaremos diferencias entre ngulos as como cualquier desnivel, inclinacin o angulacin. El ngulo de Bauman es el que forma una lnea que pasa por el centro de la difisis del hmero y otra a travs de la placa epifisaria del cndilo o cartlago de crecimiento del capitellum, que normalmente mide 20. En las fracturas supracondileas el valor aumenta con el valgo y disminuye en varo. Si existe una diferencia de 5

respecto al sano, podra considerarse que la reduccin no es completa. La proyeccin de Jones es la radiografa AP con el codo en flexin mxima.

4. Proyecciones y mediciones de la mueca y el carpo


En el antebrazo distal y la mueca se realizan habitualmente dos proyecciones que incluyen una visin dorsovolar en posicin neutra y un perfil estricto. En la proyeccin antero-posterior las superficies articulares de los huesos del carpo se alinean en tres arcos, arcos de Gilula. El primero incluye las superficies articulares proximales del escafoides, el semilunar y piramidal. El segundo y el tercer arcos representan las superficies articulares paralelas del mediocarpo. Cualquier disrrupcin de uno o ms de esos arcos indica una fractura o luxacin. La anchura de las articulaciones radiocubital, radio-carpiana, intercarpiana y carpometacarpiana debera ser de 2 mm o menos y las superficies articulares opuestas deben ser paralelas las unas con las otras. Cuando el espacio articular sobrepasa los 4 mm se considera anormal.

4.1. Varianza cubital


Es la medida de las diferencias aparentes en la longitud del cubito y el radio a nivel de la mueca. Se utilizan radiografa postero-anteriores de la mueca en posicin

neutra con el codo y el hombro a 90. De ese modo la varianza puede ser negativa, si la superficie articular distal del cubito es proximal a la del radio, positiva, si es distal, o neutra si estn alineadas. Para su medicin se traza una lnea en el eje diafisario del radio y luego se dibujan sendas perpendiculares a las superficies articulares del cubito y del radio. La varianza cubital es la distancia entre estas dos lneas. Existe una amplia variabilidad de la varianza cubital en personas asintomticas, as como variaciones entre gneros, edad y grupos tnicos. Por eses motivo es importante la comparacin contralateral. Esta medida se asocia con varias alteraciones de la mueca, de modo que en enfermedades, como el Kienbock, se asocian frecuentemente a la varianza negativa y, en cambio, la impactacin cubito-carpiana o el pinzamiento radio-cubital van ligados a la varianza positiva. A veces, la varianza nos puede predecir la recuperacin funcional de la articulacin despus de una fractura. Por ejemplo, una varianza de ms de 5 mm tras una fractura de Colles nos predice una mala recuperacin funcional.

4.2. Altura del carpo


Cuantifica el colapso carpiano y es la distancia entre la base del tercer metacarpiano hasta la base articular del radio distal. Habitualmente, se usa un coeficiente ya que esta medida depende en gran medida de la constitucin del individuo. Para calcular este coeficiente se divide la

altura carpiana con la longitud del tercer metacarpiano. A veces, puede utilizarse como divisor la altura del hueso grande. Para su calculo se debe hacer sobre una radiografa anteroposterior de mano en posicin neutra. En la poblacin normal este coeficiente est entre 0,54 y 0,03 y si usamos el coeficiente alternativo es de 1,57 y 0,05. La altura del carpo se altera en enfermedades que producen colapso carpiano como la artritis reumatoide, las muecas SNAC y SLAC, el Kienbock o los traumatismos. Esto provoca la disminucin de la fuerza de prensin y la incapacidad para la extensin completa metacarpo-falngica.

4.3. Inclinacin radial


Representa la inclinacin de la superficie articular del radio distal en el plano coronal. Es el ngulo que forman una recta entre la estiloides radial y la fosa semilunar del radio en una radiografia anteroposterior con la perpendicular al eje del radio. Las medida normales oscilan entre los 16 y 28. Se altera en las fracturas metafisarias de radio distal. Se utiliza como factor pronstico del resultado funcional. Alteraciones con ngulos menores de 5 se asocian a malos resultados.

4.4. Inclinacin palmar


Es el ngulo que forman las lneas tangentes a los bordes dorsal y palmar del radio distal y la perpendicular al eje

del radio en una radiografa lateral de mueca en posicin neutra. Los valores normales van entre 0 y -22 y se altera en fracturas de radio distal. Valores superiores a los 15 despus de una fractura se asocian a prdida de fuerza y valores de ms de 20 o 25 provocan inestabilidad mediocarpiana de tipo adaptativo.

4.5. ndice de traslacin del carpo


Es un coeficiente que se calcula dividiendo la distancia carpo-cubital con la longitud del tercer metacarpiano. La distancia carpo-cubital se obtiene midiendo la distancia entre el centro de la cabeza del hueso grande (centro de rotacin del carpo) y la perpendicular al eje del cubito. Se realiza en una radiografa anteroposterior. Este ndice permite valorar la desviacin cubital del carpo producida por la rotura de los ligamentos radio-carpianos. Puede disminuir en el Kienbock, la artritis reumatoide y los traumatismos.

4.6. Distacia escafo-lunar


Es la medida entre el escafoides y el semilunar en el extremo proximal en una radiografa antero- posterior de mueca en posicin neutra. Habitualmente est entre 2 y 4 mm. Distancias de ms de 5 mm (signo de TerryThomas) implican una lesin del complejo ligamentario escafo-lunar.

4.7. ngulos escafo-lunar y capitolunar


Se usan para valorar las inestabilidades carpianas y se calculan con la radiografa de perfil de la mueca y trazando tres ejes (el del semilunar, el del escafoides y el del hueso grande). El ngulo escafolunar es el formado entre el eje del semilunar y el escafoides y sus valores estn entre 30 y 60. El capito-lunar es el formado entre los ejes semilunar y hueso grande y sus valores normales estn por debajo de los 30. Como ya hemos dicho, estos ngulos se alteran por las inestabilidades carpianas producidas por fracturas o bien roturas ligamentarias. As, en las inestabilidades tipo DISI, producidas por fracturas de escafoides y disociacin ligamentosa escafolunar, hay una inclinacin dorsal del semilunar y inclinacin palmar del escafoides, de modo que el ngulo escafo-lunar mide ms de 70 y el capitolunar ms de 30. En las inestabilidades tipo VISI, producidas por la rotura ligamentosa de la articulacin piramidal-semilunar, existe una inclinacin palmar del semilunar donde el ngulo escafo-lunar mide menos de 30 y el capito-lunar ms de 30.

5. Proyecciones y mediciones radiogrficas de la mano: Metacarpianos y falanges


Para el estudio de los metacarpianos y las falanges se utilizan las proyecciones antero-posteriores y proyecciones laterales y oblicuas.

5.1. Metacarpianos
La evaluacin radiogrfica de los metacarpianos requiere tres proyecciones: anteroposterior, lateral y oblicua. No obstante, hay que tener en cuenta que la visin lateral es dificil de interpretar debido a la superposicin de las cabezas de los metacarpianos. Pero, puede servir de ayuda en caso de luxaciones carpo-metacarpianas no objetivadas en proyecciones oblicuas. Existen proyecciones especiales, como la de Brewerton, flexin de unos 65 de la articulacin metacarpo-falngica y con el tubo de RX inclinado unos 15, para diagnosticar avulsiones ligamentosas metacarpo-falngicas dificiles de diagnosticar en las proyecciones normales.

5.2. Dedo pulgar 5.2.1. Articulacin trapecio-metacarpiana


Es necesaria la realizacin de proyecciones radiogrficas especiales para poder observar la congruencia articular de la articulacin trapeciometacarpiana. Para obtener una proyeccin lateral estricta de la articulacin se ha de colocar la mano plana sobre la placa, con el antebrazo y la mueca pronada entre 15 y 35.

5.2.2. Articulacin metacarpo-falngica


Se deben realizar en primera instancia las proyecciones habituales antero-posteriores, laterales y oblicuas. Las proyecciones funcionales de la articulacin hay que hacerlas una vez se ha demostrado que no existe lesin

sea asociada. Ante la sospecha de lesiones ligamentosas la ecografa y la RMN nos pueden aportar la informacin necesaria.

5.3. Resto de los dedos


A veces es necesaria la realizacin de radiografias laterales individuales de los dedos para obtener imagenes adecuadas de las falanges. No es aceptable una proyeccin de la mano entera, ya que podran pasar desapercibidas fracturas y luxaciones debido a la superposicin de estructuras.

Похожие интересы