Accesos Vasculares 2008

Actualizacin enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa
Autores
Coordinadora M Carmen Carrero Caballero Presidenta de la Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Enfermera de pediatra del Hospital Ramn y Cajal (Madrid). Autora de diversas publicaciones relacionadas con Terapia Intravenosa.
Santiago Garca-Velasco Snchez-Morago Enfermero. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Ciudad Real. Profesor Asociado Clnico de UCI. Escuela de Enfermera de Ciudad Real. Universidad de Castilla-La Mancha. Miembro de la Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Nuria Triguero del Ro Enfermera de Oncologa del Hospital Ramn y Cajal (Madrid). Miembro de la Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Julia Cita Martn Enfermera de Oncologa del Hospital Ramn y Cajal (Madrid). Miembro de la Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Imparte cursos de cuidados al enfermo oncolgico. Beatriz Castellano Jimnez Enfermera de Oncologa del Hospital Ramn y Cajal (Madrid). Miembro de la Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Imparte cursos de cuidados del enfermo oncolgico.
Obra: Actualizacin enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa Autora: M Carmen Carrero Caballero Primera edicin: ao 2008 Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE S.L.) C/ Arturo Soria, 336, 2 Pl. 28033 Madrid Diseo y maquetacin: Pauta Taller de Comunicacin, S.L. ISBN: 978-84-95626-99-8 Depsito Legal: M-44870-2008
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente CD puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso explcito de los titulares del Copyright.
Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.com E-mail: dae-mkt@enfermeria21.com
ndice
UNIDAD 1 1. Terapia intravenosa 2. Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular 3. Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares en pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002) UNIDAD 2 4. Vas venosa perifrica. Uso adecuado 5. Catteres intravenosos en UCI UNIDAD 3 6. Catter Hickman 7. Tipos de catter UNIDAD 4 8. Catter venoso central de insercin perifrica (PICC) 9. Complicaciones potenciales del uso de CVC 10. Cuidados generales de los CVC de larga duracin
ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA
prlogo
Actualmente, las ciencias de la salud, con sus avances cada vez mayores, estn logrando no slo que los enfermos vivan ms aos, sino que adems stos tengan una mejor calidad de vida, a ser posible dentro del mbito familiar, lo cual entraa nuevos retos para el cuidado. Muchos de los pacientes podrn recibir tratamiento endovenoso ambulatorio siempre que se cuente con un sistema fiable de administracin del mismo, que d seguridad y confort al enfermo y facilidad a los profesionales que tienen que manejarlo. Existe en el mercado una amplia gama de catteres intravenosos que permiten responder a estas necesidades del paciente; son catteres siliconados que pueden estar implantados durante largo tiempo. Dentro de la gama de catteres de larga duracin, se encuentran los de implantacin torcica, como son el reservorio, que es un sistema totalmente implantable que no precisa de mantenimiento cuando est en reposo y sus cuidados se reducen a la heparinizacin cada cuatro semanas; el catter Hickman, indicado para el paciente que tiene que recibir un trasplante de mdula sea; o el catter PICC de implantacin perifrica con tcnica enfermera, que est cobrando gran importancia, por su facilidad de implantacin cuando se requiere utilizar un acceso venoso central. El conocimiento de las distintas tcnicas de implantacin y los riesgos que ello conlleva determinarn la toma de decisiones enfermeras, para ofertar el sistema ms adecuado en cada caso, siempre teniendo presente el criterio de utilizar el sistema que menor invasin produce en el enfermo. Cada uno de estos sistemas tiene caractersticas particulares y un dinamismo propio, aunque los cuidados tengan pautas comunes a todos ellos. La enfermera, como ningn otro profesional sanitario, est en condiciones de percibir que detrs de cada sistema implantado hay un ser
Prlogo
humano y normalmente una familia, con todas las connotaciones que esto pueda conllevar. La valoracin y el diagnstico enfermero son primordiales a la hora de decidir qu sistema es el ms idneo, respondiendo a las necesidades del enfermo portador de un Catter Venoso Central (CVC), as como al diagnstico mdico, al tratamiento pautado y al pronstico del enfermo, cuestiones todas que sern valoradas por el equipo multidisciplinar. Es muy importante que los profesionales enfermeros se formen en los requerimientos de cuidados de cada uno de los sistemas y tomen conciencia de que muchos de los problemas potenciales desaparecern con la aplicacin de los distintos protocolos basados en la evidencia cientfica. Este curso quiere dar respuesta a las preguntas que se hacen las enfermeras y las que demandan los enfermos portadores de los distintos sistemas, para que sean capaces de transmitir seguridad, responsabilidad y autonoma al enfermo. Durante los aos que llevo tratando a enfermos portadores de CVC, me he ido dando cuenta del sufrimiento que significa para el enfermo la mala o poca informacin que reciben del personal sanitario, la diversidad de criterios utilizados que a veces les desorientan y la falta de protocolos consensuados en las unidades de referencia. Muchos de los portadores crnicos de CVC saben que su vida depende del catter que tienen implantado; ellos se han ocupado de formarse y de procurarse el autocuidado necesario, normalmente con muy buenos resultados, pero cuando tienen que reingresar en el hospital sienten manejado un sistema que les es tan suyo, su catter, sin el cuidado y el consenso necesario entre el equipo de enfermera. Podra seguir enumerando necesidades, sin embargo, creo que no es imprescindible. Tenemos un gran reto los profesionales enfermeros y es responder con seriedad y evidencia a los cuidados que demandan nuestros enfermos, tenemos que ser capaces de sentir la importancia que tienen nuesACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA
Prlogo
tros cuidados y capacitarnos cada da ms. Las cargas de trabajo parecen ser el canal por donde se van nuestras ilusiones de ser cada da mejores enfermeras, sin embargo, no debe ser as; aunque es cierto que tenemos cargas, a veces excesivas, ah tenemos a nuestros enfermos, que nos demandan y nos enriquecen cada da con sus propias vivencias y nos hacen ver la importancia que tiene lo que hacemos.
M Carmen Carrero Caballero
1. Terapia intravenosa 2. Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular 3. Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares en pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002)
unidad
UNO
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
1terapia
intravenosa
Introduccin
La terapia intravenosa (TIV) es una de las formas de administracin de sustancias por va parenteral, con fines diagnstico o teraputicos. Consiste en la administracin de sustancias lquidas directamente en una vena, a travs de una aguja o tubo (catter), que se inserta en la luz del vaso, lo cual permite el acceso inmediato al torrente sanguneo para suministrar lquidos y medicamentos. El trmino intravenoso significa dentro de una vena, pero comnmente se utiliza para referirse a la TIV. La va intravenosa es el medio ms rpido para transportar soluciones (lquidos) y frmacos por el cuerpo, si se le compara con otras vas de administracin de medicamentos. Algunos medicamentos, al igual que las transfusiones de sangre y las inyecciones letales, slo pueden administrarse por esta va. En la clnica actual es imprescindible el uso de este recurso teraputico.
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Antecedentes histricos
La inyeccin intravenosa se descubra en el s. XVII, pasando a formar parte de un nuevo procedimiento para la administracin de frmacos. Las primeras inyecciones de sustancias por esta va se realizaron con fines experimentales y no teraputicos. Fue Christopher Wren
Terapia intravenosa
(1632-1723), el clebre arquitecto, quien inyect, en 1656, vino y cerveza en las venas de un perro. Estos ensayos fueron continuados por Robert Boyle y Robert Hooke, que hicieron lo propio con opio y azafrn tambin en perros, observando sus resultados. La introduccin de la inyeccin endovenosa para su uso humano y su posterior aplicacin a la teraputica se debe fundamentalmente a mdicos alemanes, como Johann Daniel Major, quien llam la atencin sobre el mtodo en su Chirurgia infusoria de 1664; y Johann Sigismund Elsholtz, que en su Clysmatica nova de 1667 (aunque aparecida dos aos antes en alemn) dio a conocer sus experimentos en cadveres y en seres vivos. Con estos trabajos la entonces nueva tcnica demostr su eficacia y se difundi rpidamente. En 1843, George Bernard logr introducir soluciones de azcar por va IV en animales. Sin embargo, no fue hasta la ltima parte del s. XIX y a lo largo del s. XX cuando se desarroll la terapia intravenosa, basada en nociones idneas de microbiologa y asepsia. Diez aos ms tarde, Alexander Wood sera el primero en utilizar la aguja hipodrmica en una tcnica de administracin de drogas intravenosas. No obstante, quien verdaderamente populariz el mtodo fue el mdico francs Charles Gabriel Pravaz, el cual dise una jeringa, precursora de las actuales. En 1870, Pierre Cyprien Ore describi el uso de hidrato de cloral intravenoso para proporcionar analgesia durante la ciruga, estableciendo de esta manera la tcnica de administracin de drogas intravenosas. En cuanto la nutricin parenteral, Bield y Kraus marcaron un hito en 1896, cuando administraron por primera vez glucosa intravenosa a un hombre. La introduccin del tiopental, en 1930, proporcion una tcnica ms eficaz en la induccin de la anestesia al utilizar la va intravenosa; la facilidad de contar con un barbitrico de accin tan corta como el tiopental hizo pensar que se podra usar tanto para la induccin como
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Terapia intravenosa
para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico present la administracin de una tcnica intravenosa continua con tiopental al 1% usado en infusin continua. Durante la Segunda Guerra Mundial, la mezcla de glucosa y aminocidos que se vena administrando para nutricin intravenosa se mostr insuficiente frente las necesidades de los soldados traumatizados. Este problema slo poda ser resuelto si se lograba aumentar el volumen o la concentracin de la infusin. Sin embargo, esto no era viable ya que las venas utilizadas eran de pequeo calibre. En 1952 se super este tema al difundirse la posibilidad de puncin de las venas de grueso calibre. Dicha tcnica, descripta por Aubaniac tras probarla en heridos de guerra, permiti el uso de concentraciones mayores de glucosa y aminocidos en la mezcla. Posteriormente, en 1959, Francis Moore describi el procedimiento de uso de la vena cava superior para la infusin de altas concentraciones de glucosa. 12
Principios bsicos de la terapia intravenosa

Los criterios bsicos son la preservacin del capital venoso del paciente y el uso racional de su anatoma vascular. sto estar relacionado con el tiempo estimado de necesidad de terapia intravenosa y las caractersticas de los productos a infundir: la osmolaridad, el pH, si es un producto vesicante o irritante, etc. El primer cuidado enfermero ser el de utilizar el siguiente criterio de seleccin del acceso venoso: siempre el menor necesario, en relacin con las sustancias que precise el paciente. Los criterios utilizados para el mantenimiento de la TIV estarn basados en los criterios cientficos de los organismos oficiales con relevancia suficiente en este campo y estarn consensuados por el equipo multidisciplinar de los centros. Es necesario disponer de guas y protocolos que den la suficiente autonoma a los profesionales enfermeros para poder resolver los proPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
blemas derivados de la TIV, debindose comprobar peridicamente el grado de cumplimiento de los mismos. Cundo administrar terapia intravenosa La ITV se utiliza en las siguientes situaciones: Cuando no es posible administrar la medicacin o los lquidos por va oral. Cuando se requieren efectos inmediatos de frmacos. Cuando la administracin de sustancias imprescindibles para la vida no se puede realizar por otro medio. Cmo administrar la terapia intravenosa La ITV puede ser administrada en forma de bolo o embolada, a travs de un equipo intravenoso secundario intermitente o mediante infusin intravenosa continua. Forma directa o bolo El procedimiento ms directo es la administracin del medicamento como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solucin fisiolgica). El frmaco as administrado acta de forma inmediata, por lo que el paciente debe ser vigilado ante la posibilidad de reacciones adversas incluso amenazantes para la vida, como la anafilaxia o las arritmias cardiacas. Esta forma de administracin de TIV tambin supone un riesgo mayor de lesin de la vena. Por lo general, su uso no es de eleccin debido a estas complicaciones y a que, en la mayora de los casos, los frmacos necesitan un tiempo de infusin ms prolongado. Intermitente Esta forma de administracin se utiliza generalmente para la perfusin de disoluciones acuosas de algn soluto, es decir, el resultado de diluir un soluto en agua, pero sin que sta contenga soluto sobrenadanPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
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Terapia intravenosa
do, depositado en el fondo del recipiente o flotando en algn punto de la masa de disolvente. El soluto ser siempre la sustancia que va a ser disuelta en el diluyente. El goteo intravenoso intermitente, consiste en la canalizacin de una va venosa al que se conecta un sistema de goteo, mediante el cual se administran sustancias disueltas en lquido, como pueden ser los antibiticos, diurticos, analgesia, albuminas, etc. Esta forma de administracin de TIV permite obtener el efecto deseado del frmaco disminuyendo su posible toxicidad y riesgo de irritacin para el vaso sanguneo, a la vez que proporciona un mayor confort para el paciente, siempre que se asegure la permeabilidad de la va. Continua Consiste en la administracin continua de fluidos a travs de un catter intravenoso conectado a un sistema de goteo, cuando es necesaria la administracin de medicamentos que deben diluirse mucho, para hidratacin y nutricin con grandes volmenes o para transfundir sangre o derivados. Con este sistema se consiguen niveles constantes del frmaco en sangre, lo que puede ser muy til en determinadas situaciones clnicas, como crisis asmtica y clico nefrtico, o bien para preparar la derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas, para reposicin de lquidos, electrolitos y sustancias imprescindibles para la mejor situacin clnica del paciente. Un anestesilogo puede, por ejemplo, prescribir un frmaco por goteo intravenoso para controlar el dolor.
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Vas de acceso para la TIV

La seleccin de la va venosa y el mtodo a emplear para el tratamiento dependen principalmente del objetivo teraputico, de su duracin y del tipo de frmaco, pero tambin del diagnstico del paciente, su edad, su estado de salud y las caractersticas de las venas, as como de la lateralidad (diestro o zurdo). Teniendo en cuenta la localizacin anatmica del catter utilizado, se distinguen: catter venoso perifrico (CVP), midline o lnea media y catter venoso central (CVC).
Terapia intravenosa
Catter venoso perifrico o CVP El abordaje de la va venosa se realiza con cnula o catter corto. Los catteres venosos perifricos son los dispositivos ms utilizados en la administracin endovenosa de fluidos. Su uso est recomendado cuando la administracin farmacolgica no supera los seis das de tratamiento o cuando las sustancias a infundir no son vesicantes o hiperosmolares. La va perifrica es de fcil acceso y suele dar pocas complicaciones, siempre y cuando no se haga un abuso del capital venoso perifrico y la prctica se atenga a las normas dadas por los organismos competentes. La alta frecuencia de uso de este tipo de dispositivos obliga a extremar las precauciones para la prevencin de posibles complicaciones que reducen la durabilidad de la va canalizada, la eficacia del tratamiento y son perjudiciales para el paciente. Como mximo responsable de la administracin de los tratamientos prescritos, el profesional enfermero debe disponer de un conjunto de conocimientos y de unos criterios adecuados sobre los cuidados de los catteres venosos perifricos que permitan ofrecer una asistencia de calidad y aumentar la seguridad y el bienestar de los pacientes que reciben tratamientos intravenosos. Catter venoso perifrico de lnea media (midline) Tiene una longitud de 7 a 20 cm es insertado en la fosa antecubital, situndose la punta del catter en el paquete vascular que se encuentra debajo de la axila (Ver Imagen 1). La permanencia es de dos a cuatro semanas, si no hay complicaciones. Est indicado para tratamientos con frmacos poco irritantes, pero de esa duracin. Permiten mantener el acceso intravascular, sin repetidas venopunciones, aunque la presencia de lesiones u otras alteraciones vasculares o msculo-esquelticas pueden complicar el xito de la insercin.
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Terapia intravenosa
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Axilar
Ceflica
Baslica
Imagen 1. Zona de insercin y ubicacin de la punta catter
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Catter venoso central (CVC) Consiste en canalizar el vaso venoso con catter o cnula larga. Se considera CVC cuando el extremo distal del mismo se ubica en vena cava superior, vena cava inferior o cualquier zona de la anatoma cardiaca, siendo esta ltima localizacin permitida slo para el catter Swan-Ganz, que se situar en arteria pulmonar. No se consideran catteres venosos centrales los catteres de media lnea, es decir, cuando el extremo distal de los mismos se sita en alguna de las subclavias, sin llegar a la vena cava superior, en vena safena o femoral sin llegar a vena cava inferior. Los lugares de implantacin de catteres venosos centrales son los siguientes (Ver Tabla 1):
Terapia intravenosa
Tabla 1. Caractersticas de los CVC Situacin anatmica Duracin Abordabilidad Por el Por la nmero de tcnica de luces implantacin No tunelizados Externos
Implantacin De corta Unilumen torcica y duracin yugular interna Implantacin inguinal Implantacin abdominal Implantacin de acceso perifrico Duracin Bilumen media Trilumen Larga duracin Cuatrilumen
Tunelizados
Internos
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Implantacin torcica y yugular interna. Implantacin inguinal. Implantacin abdominal. Es poco comn, slo cuando los accesos habituales se han agotado. Implantacin de acceso perifrico: venas de miembros superiores: ceflicas y baslicas; venas de miembros inferiores: safenas; venas de la cabeza: angular y yugular externa en neonatos.
Recursos humanos necesarios. Formacin de equipos de terapia intravenosa

La importancia que est adquiriendo el trabajo enfermero en este campo requiere una poltica de recursos humanos que desde la administracin sanitaria de cobertura a una necesidad real. Esto es crear las uniPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Terapia intravenosa
dades de formacin y mantenimiento para constituir grupos de especialistas en terapia intravenosa, que conformen equipos multidisciplinares, a los que se dotar de lo necesario para realizar una praxis excelente. Estos equipos de terapia intravenosa (ETI) formados en la prctica clnica y la evidencia cientfica poseern los conocimientos necesarios para dar respuesta a las necesidades reales de los pacientes en terapia IV. La repercusin de estos ETI en las sociedades sanitarias donde se han instaurado, se ha demostrado pronto, dada su eficacia para la solucin a los problemas de los pacientes, con mnima iatrogenia y utilizacin racional de los medios.
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2 recuerdo
anatmico
del sistema cardiovascular
Introduccin
El cuerpo mantiene sus funciones vitales gracias al aparato o sistema circulatorio que se encarga de transportar sangre a todas las partes del cuerpo. El movimiento de la sangre dentro del cuerpo se denomina circulacin. El aparato circulatorio es la estructura anatmica que comprende tanto al sistema cardiovascular que conduce y hace circular la sangre (torrente sanguneo), como al sistema linftico que conduce la linfa. El sistema circulatorio ser el responsable de transportar los diferentes nutrientes y el oxgeno a todas las clulas del organismo, de igual forma que recoger los productos residuales y el anhdrido carbnico. Los lquidos corporales pueden desplazarse por un sistema de lagunas o cavidades corporales o bien mediante los vasos sanguneos.
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Arterias y venas
El sistema circulatorio principal est formado por el corazn y los vasos sanguneos, que conjuntamente mantienen continuo el flujo de sangre por todo el cuerpo, transportando oxgeno y nutrientes y eliminando dixido de carbono y productos de desecho de los tejidos perifricos. Un subsistema del sistema circulatorio, el sistema linftico, recoge el fluido intersticial y lo devuelve a la sangre. El corazn bombea sangre oxigenada desde los pulmones a todas las partes del cuerpo a travs de una red de arterias y ramificaciones
Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular
menores denominadas arteriolas. La sangre vuelve al corazn mediante pequeas venas, que desembocan en venas ms grandes. Las arteriolas y las vnulas estn unidas mediante vasos todava ms pequeos, denominados metarteriolas. Los capilares, vasos sanguneos del grosor de una clula, se ramifican desde las metarteriolas y luego se vuelven a unir a stas. El intercambio de oxgeno y dixido de carbono en la sangre tiene lugar en esta red de finos capilares. Un adulto tiene por trmino medio unos 96.540 km de vasos sanguneos en su cuerpo. Los vasos sanguneos son conductos que transportan la sangre hacia y desde todas las partes del cuerpo. El sistema circulatorio humano est constituido por tres tipos de vasos sanguneos: Una arteria es un gran vaso con tejido muscular en su pared que transporta la sangre que proviene del corazn a los rganos y tejidos del cuerpo. Las arteriolas son pequeas ramos de la arteria que tienen unos 0,2 mm de dimetro. Las venas y las vnulas son vasos que transportan la sangre de los rganos y los tejidos hacia el corazn. Las venas tienen pequeas vlvulas que se abren para permitir el paso de la sangre y se cierran para evitar que fluya en sentido contrario. Los capilares tienen tamao microscpico. Unen las arteriolas y las vnulas a travs de una red de metarteriolas (Ver Imagen 1).
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Vnula
Arteriola
Red capilar
Imagen 1. Arterias, venas y capilares PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
La distribucin del volumen sanguneo es la siguiente: Las venas contienen el 75% del volumen de sangre del cuerpo. Cerca de un 20% del volumen sanguneo est en las arterias. Slo el 5% del volumen est en los capilares. Venas La vena es la parte del sistema vascular que tiene como funcin el retorno de la sangre al corazn, con los productos de desecho del organismo. Consta de tres membranas o tnicas: Tnica ntima: es una membrana de endotelio continua desde los capilares hasta el endocardio. Proporciona una superficie para la agregacin plaquetaria, en el caso de que se produzca un traumatismo, como puede ser tambin la introduccin de un objeto extrao dentro del vaso. La respuesta inflamatoria comienza en este punto. El trauma de la ntima durante la insercin de cualquier mtodo de perfusin endovenosa comienza aqu, teniendo luego relacin con las complicaciones posteriores, en concreto con la produccin de flebitis mecnica estril. La ntima tiene unos colgajos de endotelio o vlvulas que se cierran por efecto de la vasoconstriccin y que podran dificultar la progresin del catter. Favorecen esta reaccin el fro y el estrs del paciente. Tnica media: compuesta de clulas musculares y tejido elstico depositado circularmente alrededor del vaso. La respuesta de vasoconstriccin ante una puncin venosa ocurre aqu (es una respuesta de carcter simptico). Por ello, es necesario elegir el mejor dispositivo, reducir la ansiedad del paciente y administrarle un relajante muscular suave si fuera necesario (p. ej.: diazepam), lo que ayuda a evitar la respuesta de vasoconstriccin. Tnica adventicia: consiste en tejido conectivo areolar compuesto por una fina red de colgeno y fibras elsticas. Esta capa contiene las arterias y las venas que suministran a los vasos sanguneos.
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El corazn
El corazn es un rgano muscular que est situado entre los pulmones en el centro del trax; bombea la sangre a todo el cuerpo, suministrando oxgeno y nutrientes a las clulas. La punta o borde inferior del corazn est situada sobre el diafragma, apuntando hacia la izquierda (Ver Imagen 2). La punta vibra con cada latido del corazn. Este movimiento de vibracin es lo que se percibe al situar la mano sobre la pared torcica, en el lugar del corazn. ste tiene cuatro cavidades: dos pequeas cavidades superiores (aurculas) y dos cavidades inferiores (ventrculos), una a cada lado. El corazn de una persona adulta tiene un tamao aproximado de un puo cerrado. En un adulto proporcionado, tiene una longitud de unos doce centmetros y medio, y su parte ms ancha es de unos nueve centmetros; pesa algo menos de 350 g en el varn y 255 g en la mujer. 22
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Imagen 2. Aspecto externo del corazn PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Cavidades cardiacas
Dentro del corazn hay cuatro cavidades. Las dos cavidades superiores se denominan aurculas, son pequeas, con una capacidad aproximada de 50 ml de sangre. Las inferiores se denominan ventrculos, son algo ms grandes que las aurculas, con una capacidad de 60 ml. Este extraordinario conjunto de pequeas cavidades es capaz de bombear unos 7.000 litros de sangre al da (Ver Imagen 3).
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Imagen 3. Cavidades cardiacas
En la parte superior de la aurcula derecha hay un tejido cardiaco especializado conocido como nodo sinusal. Es el marcapasos del corazn y se encarga de iniciar y estabilizar el latido cardiaco. Este tejido indica al corazn que aumente los latidos al correr o hacer ejercicio y que los disminuya al dormir o descansar. Como ya se ha recordado, cuando la sangre circula a travs del cuerpo, entrega oxgeno y nutrientes a los tejidos y recoge dixido de
carbono y otros materiales de desecho producidos por las clulas. Esta sangre pobre en oxgeno se transporta a travs de una red de venas hasta la vena cava y la parte derecha del corazn, desde donde se bombea a los pulmones. La sangre que vuelve de las venas entra en la aurcula derecha del corazn, pasa a travs de la vlvula tricspide al ventrculo derecho, pasa por las vlvulas sigmoideas de la arteria pulmonar y va a los pulmones, donde se exhala el dixido de carbono y la sangre se renueva con oxgeno. La sangre oxigenada que vuelve de los pulmones entra en la aurcula izquierda, pasa por la vlvula mitral y entra en el ventrculo izquierdo. Desde el ventrculo izquierdo se impulsa pasando a travs de las vlvulas sigmoideas de la artica a la propia aorta y se distribuye por el cuerpo a travs de una red de arterias. Se puede decir que el corazn es una bomba muscular que desempea dos funciones: 24 Bombear sangre venosa a los pulmones para que los eritrocitos intercambien su carga de dixido de carbono por una carga de oxgeno. Bombear esta sangre oxigenada, que recibe de los pulmones, a todas partes del cuerpo. En consecuencia, es una doble bomba cuyas dos partes funcionan simultneamente: El lado derecho recibe la sangre venosa y la bombea a los pulmones. El lado izquierdo recibe la sangre oxigenada de los pulmones y la bombea a todo el cuerpo. Como el resto de los tejidos del cuerpo, el corazn necesita oxgeno y nutrientes para su funcionamiento. La sangre que fluye por el corazn pasa demasiado rpido para nutrirlo, as que tiene su propio sistema de vasos, las arterias coronarias, que le suministran oxgeno y nutrientes.
La sangre
La sangre es uno de los tres principales fluidos del cuerpo (los otros dos son el lquido extracelular y el lquido intracelular) que suministra oxgeno y transporta nutrientes, productos de desecho y mensajeros hormonales a cada una de las sesenta mil millones de clulas del cuerpo, adems, defiende el cuerpo contra los agentes extraos. Hay cerca de 30 billones de clulas de la sangre en un adulto. Cada milmetro cbico de sangre contiene entre 4,5 y 5,5 millones de clulas rojas de la sangre y un promedio total de 7.500 clulas blancas. La sangre tiene cuatro componentes principales: clulas rojas, clulas blancas, plaquetas y lquido plasmtico. Ya que las clulas rojas y blancas de la sangre se destruyen continuamente, el cuerpo debe producir constantemente nuevas clulas. La tasa de destruccin aproximada de glbulos rojos es de 2,5 millones por segundo, producindose en el mismo tiempo idntica cantidad. La composicin de la sangre es la siguiente (Ver Tabla 1): En el varn adulto medio hay unos 6 l de sangre. Aproximadamente el 55% es plasma. El 90% del plasma es agua y el 10% es material disuelto necesario para la nutricin. Aproximadamente el 45% son clulas, que se dividen en (Ver Imagen 4): Eritrocitos o glbulos rojos. Leucocitos o glbulos blancos. Plaquetas, de tamao mucho ms pequeo, llamadas partes celulares. 25
Tabla 1. Tejidos y fluidos del cuerpo Tejidos y fluidos 92% Sangre 8%

Sangre entera (volumen)
Elementos formes 45%

Elementos formes
Plasma 55%
Plasma (peso)
Eritrocitos 4,2-6,2 millones Plaquetas 140.000-340.000 Leucocitos 5.000-10.000

Leucocitos
Enzimas. Lpidos. Sales minerales. Vitaminas Agua 92% Protenas 7%

Protenas
Neutrfilos 40-70% Linfocitos 20-40% Monocitos 2-10% 26 Bosinfilos 1-6% Basfilos <1%
Albmina 55% Globulinas 38% Fibringeno 7%
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Eritrocitos
Leucocitos Plaquetas
Imagen 4. Aspecto de las clulas sanguneas PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
El sistema linftico
El sistema linftico no es un sistema separado del organismo. Se considera parte del sistema circulatorio porque lo constituye la linfa, un fluido mvil que proviene de la sangre y vuelve a ella por medio de los vasos linfticos. La linfa transporta algunos nutrientes, especialmente grasas, y distribuye los glbulos blancos por el organismo. La linfa recuerda al plasma, pero es ms diluida y tiene nicamente alrededor del 5% de protenas y del 1% de sales y extractivos. Est formada por un poco de sangre y otros lquidos del organismo y se denomina fluido intersticial, que se recoge en los espacios intercelulares. Parte de este fluido intersticial vuelve al organismo a travs de la membrana capilar, sin embargo, la mayora penetra en los capilares linfticos y da lugar a la linfa. La linfa, junto con este fluido intersticial, recoge las partculas que son demasiado grandes para que puedan ser absorbidas por la membrana capilar, como son los restos de clulas, glbulos de grasa o adiposos y pequeas partculas proteicas. A continuacin, la linfa pasa a los vasos y ganglios linfticos y se introduce en la sangre a travs de las venas situadas en la regin del trax. De esta manera el sistema linftico constituye un sistema de transporte secundario. La linfa no se bombea por s sola, su circulacin depende de la presin del sistema circulatorio y del efecto de masaje de los msculos. 27
Venas preferentes para la implantacin de catteres

Las venas del circuito general, excepto las venas cavas inferior y superior, poseen una serie de vlvulas bicspides que permiten el flujo de sangre hacia el corazn e impiden el retroceso. Las vlvulas son dos
colgajos de endotelio (ntimo) delgado y semilunar a manera de saco que pueden juntarse para impedir el retroceso sanguneo. Las venas que interesa estudiar son las de: Cabeza. Extremidades superiores e inferiores. Trax, pelvis. Abdomen. Los vasos del trax y de las extremidades superiores son donde preferiblemente se implantan los catteres intravenosos. Venas de la cabeza Son vasos que se utilizan exclusivamente para las inserciones de catteres en neonatos: (Ver Imagen 5): 28 Vena frontal. Vena angular. Vena yugular interna, en su recorrido por la zona parietal.
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Imagen 5. Venas de la cabeza PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Venas del cuello (Ver Imagen 6): Yugular interna: dentro de la cavidad craneal todas las venas conducen a la yugular interna. Comienza en el agujero rasgado posterior y desciende por la arteria cartida interna y cartida primitiva, donde se une a la vena subclavia. Yugular externa: desciende del cuello siguiendo una lnea que va desde un punto algo posterior, por detrs del ngulo del maxilar inferior hasta la mitad de la clavcula. Yugular anterior: vena tributaria de la vena yugular externa.
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Imagen 6. Venas del cuello
Venas del trax La vena cava es una vena grande que est situada paralela a la arteria aorta. Est dividida en dos partes, la vena cava superior y la vena cava inferior:
La vena cava superior es una vena grande que devuelve la sangre de la cabeza, los brazos y la parte superior del cuerpo a la aurcula derecha del corazn. Los troncos venosos braquioceflicos derechos e izquierdos se unen para formar la vena cava superior. La vena cava inferior, que es ms grande que la vena cava superior, devuelve la sangre de la parte inferior del cuerpo y las piernas (Ver Imagen 7). La vena cava inferior es corta en el trax, pues drena en la aurcula derecha, despus de atravesar el tendn central del diafragma. Vena aciagos mayor, no es de acceso habitual. Venas que drenan el miocardio. No son accesibles.
DAE
Cava superior
30
Cava inferior
Imagen 7. Venas del trax y el abdomen
Venas de las extremidades superiores (Ver Imgenes 8A y B) Vena baslica: es la ms gruesa de todas, asciende por el lado interno del antebrazo y llega a la cara anterior de la extremidad un poco por debajo del codo. En el pliegue del codo recibe la comunicaPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

DAE
Vena cava superior Cartida derecha Subclavia Axilar Baslica Ceflica
Imagen 8A. Venas de extremidades superiores

DAE
Vena baslica
Vena ceflica
Imagen 8B. Venas del brazo
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cin con la ceflica. La vena baslica es una de las venas ms grandes del cuerpo, extendindose hacia arriba a lo largo del borde interno del antebrazo hasta el codo, contina aproximadamente hasta el medio del brazo y se une a la vena braquial. La vena baslica y la vena braquial se unen y continan como la vena axilar. Vena ceflica: comienza a nivel de la mueca y pasa a la cara anterior, asciende en el lado extremo hasta llegar finalmente al surco deltopectoral, entre los deltoides y el pectoral mayor, y desemboca en la vena axilar. La mayor parte de la vena ceflica suele ser visible en el sujeto vivo. La vena ceflica se extiende a lo largo del bceps hasta el hombro, donde se une con la vena axilar, justo debajo de la clavcula. En algunas personas esta vena conecta con la vena yugular externa o vena subclavia mediante una ramificacin que se extiende delante de la clavcula. Vena braquial: el trmino braquial se refiere al brazo, concretamente a la zona comprendida entre el codo y el hombro. Las dos
venas braquiales acompaan a la arteria braquial. Cada vena comienza justo por debajo de la articulacin del codo y asciende hasta el tendn del msculo redondo mayor en la axila. Las venas braquiales drenan en la vena axilar. Vena axilar: la vena axilar o de la axila, es una continuacin de la vena baslica de los brazos. Es grande y se extiende a lo largo del trax hasta la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia. La ceflica se une con sta justo antes de convertirse en la vena subclavia. Vena cubital: es una vena profunda del antebrazo que acompaa a la arteria cubital. La vena cubital viene de la mano y sube por el borde del carpo (mueca), por el antebrazo y hasta la flexura del codo, donde desemboca en la vena braquial. Varias ramas reciben sangre de las venas palmares profundas, las venas superficiales de la mueca y las venas dorsales. Venas de la mano 32 Vena palmar: las venas palmares profunda y superficial siguen el camino de las arterias palmares profunda y superficial, cruzando la palma y conectndose con la vena cubital y la radial. Vena radial: es un vaso grande y profundo que acompaa a la arteria radial. Recorre la mano, gira alrededor de la cara dorsal del carpo (mueca) y se dirige por la cara radial del antebrazo hasta el codo. Se junta con la vena cubital para formar la vena braquial. Venas dorsales metacarpianas: las venas dorsales metacarpianas son tres, descansan en el dorso de la mano cerca de las arterias dorsales metacarpianas, recogen la sangre de los dedos segundo, tercero y cuarto, y desembocan en la red venosa dorsal de la mano. Venas palmares metacarpianas: como su nombre indica, descansan en la palma de la mano. Reciben sangre de la regin palmar metacarpiana y desembocan en el arco palmar profundo. El arco palmar profundo entonces se vaca en la vena radial y la sangre pobre en oxgeno contina hacia el corazn y pulmones para expulsar los desechos y ser reoxigenada (Ver Imagen 9).

DAE
Vena cubital Vena radial Venas dorsales metacarpianas
Imagen 9. Venas de la mano
Venas de los miembros inferiores Vena ilaca externa, interna y vena ilaca comn primitiva: la vena ilaca externa es una continuacin de la vena femoral. Se extiende hacia arriba a lo largo de la pelvis y finalmente se une con la ilaca interna para formar la vena ilaca comn. La vena ilaca comn izquierda y la derecha convergen para formar la vena cava inferior. Las venas ilacas reciben sangre de las extremidades inferiores y la pelvis. La ilaca externa contiene una o dos vlvulas, mientras que las venas ilacas interna y externa no tienen ninguna. Vena femoral: se extiende hasta el interior del muslo paralela a la arteria femoral hacia la ingle, donde se une con la vena safena y se convierte en la vena ilaca externa. La vena femoral recibe la mayor parte de la sangre de las piernas y tiene cuatro o cinco vlvulas que ayudan en el proceso de transporte de la sangre. Las vlvulas se abren para permitir que pase la sangre y se cierran para evitar el reflujo de sta. Venas safenas: estn situadas en la pierna. La vena safena corta comienza en el arco externo de la parte superior del pie y asciende a lo largo del tendn de Aquiles hasta la vena popltea. Recibe muchos ramos venosos de la parte posterior de la pierna y la parte posterior de los pies. La vena safena larga o gran vena safena, comienza a lo largo del arco interno de la parte superior del pie y asciende a lo largo del borde interno de la pierna a travs del muslo hasta la vena femoral. Ambas tienen vlvulas que ayudan en el proceso de transporte de la sangre. Hay ms vlvulas situadas en el muslo. En ciruga de bypass, la vena safena se extrae de la pierna y se utiliza como injerto.
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3 recomendaciones
generales
Introduccin
El Center for Disease Control and Prevention (CDC) es el centro de control e investigacin de Atlanta que tiene gran relevancia a nivel internacional, ya que marca las pautas a seguir en lo referente al uso adecuado de accesos vasculares y la prevencin de complicaciones potenciales. Sus recomendaciones tienen varias categoras dependiendo de la evidencia cientfica en la que se basan: Categora IA. Fuertemente recomendado para la implantacin y ampliamente demostrado por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados. Categora IB. Fuertemente recomendado para la implantacin y soportado por algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos, as como por un slido razonamiento terico. Categora IC. Requerido por las reglamentaciones, normas o estndares estatales o federales. Categora II. Sugerido para la implantacin y soportado por estudios sugestivos clnicos o epidemiolgicos, o por algn razonamiento terico. Sin recomendacin. Representa un punto controvertido, en el que no existe prueba suficiente ni consenso en cuanto a la eficacia.
para el uso de catteres intravasculares en pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002)
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Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares

Formacin y entrenamiento del personal sanitario Asegurar la formacin y entrenamiento del personal sanitario sobre el uso de catteres intravasculares (CIV), los procedimientos adecuados para la insercin y mantenimiento de los mismos y las medidas de control apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas con los catteres (Cat. IA). Evaluar peridicamente el cumplimiento de las recomendaciones por parte de los profesionales que insertan y manejan dispositivos intravasculares (Cat. IA). Asegurar una correcta asignacin de pacientes por enfermeras en unidades de cuidados intensivos (Cat. IB). Vigilancia de la infeccin relacionada con catteres 35 Programar la inspeccin de la zona de insercin del catter visualmente o por palpacin a travs del apsito intacto de forma reglada. La frecuencia de la inspeccin se establecer de forma individualizada. Si el paciente tiene sensibilidad en la zona de insercin, fiebre de origen desconocido o cualquier otra manifestacin que sugiera infeccin local o bacteriemia, se debe levantar el apsito para examinar la zona de insercin (Cat. IB). Animar a los pacientes para que informen a su enfermera de cualquier cambio referente a su catter o cualquier sensacin de falta de confort (Cat. II). Anotar el nombre del profesional, fecha y hora de la insercin y retirada del catter y cambios de apsito en una ficha estandarizada (Cat. II). No enviar los catteres para cultivo microbiolgico de forma rutinaria (Cat. IA).
Higiene de las manos Mantener una higiene adecuada de las manos con el lavado de las mismas con jabn antisptico y agua, o con soluciones antispticas en forma de gel o espuma. Higienizar las manos antes y despus de palpar la zona de insercin del catter, antes y despus de insertar, cambiar o poner un apsito sobre el dispositivo intravascular (Cat. IA). El uso de guantes no significa que no se deban lavar las manos (Cat. IA). Asepsia durante la insercin de un catter y su mantenimiento Mantener la asepsia en todas las tcnicas de insercin y cuidados de los dispositivos intravasculares (Cat. IA). Usar guantes limpios o estriles en la insercin (Cat. IC). Los guantes limpios pueden ser adecuados para la insercin de un catter perifrico, si se mantiene la asepsia durante el procedimiento. Es obligatorio ponerse guantes estriles para la insercin de los catteres venosos centrales (CVC) y para los arteriales (Cat. IA). Utilizar guantes limpios o estriles para proceder al cambio de apsito de los dispositivos intravasculares (Cat. IC). Insercin del catter No realizar la tcnica de diseccin venosa para la insercin de catteres de forma rutinaria (Cat. IA). Cuidados de la zona de insercin Antisepsia de la piel: Desinfectar la piel con un antisptico adecuado antes de la insercin del catter y cuando se cambien los apsitos. Es preferible utilizar clorhexidina al 2%. Como alternativa se puede utilizar tintura de yodo, un yodforo o alcohol de 70% (Cat. IA). No hay recomendacin respecto al uso de clorhexidina en nios menores de dos meses.
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Dejar actuar el antisptico y dejar secar antes de la insercin del catter. La povidona yodada debe actuar al menos dos minutos, incluso ms tiempo si no se ha secado (Cat. IB). No aplicar disolventes orgnicos (ter, acetona, etc.) en la piel antes de la insercin de un catter, en las curas de la zona de insercin (Cat. IB). Apsitos Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables transparentes para cubrir la zona de insercin del catter (Cat. IA). Los catteres venosos centrales tunelizados, con la zona de insercin cicatrizada, no requieren el uso de apsitos (Cat. II). Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o si la zona de insercin sangra o tiene exudado es preferible utilizar un apsito de gasa (Cat. II). Cambiar el apsito cuando est levantado, mojado o visiblemente sucio (Cat. IB). Cambiar el apsito de forma regular en pacientes adultos y adolescentes. La frecuencia se determinar individualmente, dependiendo de las circunstancias de cada paciente, pero al menos debe hacerse con una frecuencia semanal (Cat. II). No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de insercin ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Cat. IA). No mojar ni sumergir la zona de insercin del catter. El paciente puede ducharse si se toman precauciones para que el agua no se ponga en contacto con ste, por ejemplo, cubriendo la zona con una bolsa de plstico (Cat. II). Seleccin y cambios del catter intravenoso Seleccionar el catter, la zona y la tcnica de insercin que presente el menor riesgo de complicaciones, tanto infecciosas como no infecciosas, teniendo en cuenta la previsible duracin y tipo de tratamiento intravenoso (Cat. IA). Retirar el catter IV cuando no sea necesario (Cat. IA).
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No realizar cambios rutinarios de los CVC ni de los arteriales con el nico propsito de reducir el riesgo de infeccin (Cat. IB). Cambiar los catteres venosos perifricos (CVP) cada 96 h en adultos para prevenir la aparicin de flebitis (Cat. IB). En nios, no cambiar los CVP hasta que no concluya el tratamiento intravenoso a no ser que surjan complicaciones (Cat. IB). Cambiar catteres insertados en condiciones de urgencia en un plazo de 48 h, cuando no se hayan respetado las condiciones de asepsia en la insercin (Cat. II). Basar en criterios clnicos la decisin de cambio de catter que puede ser causa de infeccin. Por ejemplo, no cambiar sistemticamente los catteres en pacientes que presenten nicamente fiebre. Los catteres venosos no deben ser necesariamente reemplazados de forma rutinaria en pacientes que tienen bacteriemia o infeccin por hongos, si no hay constancia de que la fuente de infeccin sea el catter (Cat. II). Cambiar todos los CVC si el paciente est hemodinmicamente inestable y se sospecha bacteriemia relacionada con el catter (Cat. II). No reemplazar un catter por otro nuevo en el mismo emplazamiento utilizando una gua si se sospecha de bacteriemia relacionada con el catter (Cat. IB). Cambio de sistemas de infusin, sistemas sin aguja y fluidos parenterales Cambiar los sistemas de infusin, incluidos todos sus elementos colaterales con una frecuencia no mayor de 96 h, a no ser que haya sospecha o certeza de bacteriemia (Cat. IA). Cambiar los sistemas de infusin de sangre, hemoderivados o lpidos cada 24 h (Cat. IA). Dispositivos sin aguja: Cambiar los dispositivos sin aguja al mismo tiempo que el sistema de infusin (Cat. II). Cambiar los tapones cada 96 h o de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Cat. II).
Colocar y utilizar los distintos componentes del sistema de infusin para que sea compatible con las necesidades del tratamiento de forma que se reduzcan al mnimo las desconexiones del sistema (Cat. II). Reducir el riesgo de contaminacin empleando una tcnica asptica al acceder a los sistemas sin aguja (Cat. IB). Fluidos parenterales: Completar la infusin de lpidos dentro de las 24 h desde su inicio (Cat. IB). Completar la infusin de sangre dentro de las 4 h desde su inicio (Cat. IC). No existe recomendacin respecto al tiempo de infusin desde su inicio en otros fluidos. Puntos de inyeccin del sistema de infusin Desinfectar los puntos de inyeccin del sistema con alcohol de 70% o un yodforo antes de acceder a ellos (Cat. II). Mantener tapados todos los accesos cuando no se estn usando (Cat. IB). Preparacin y control de calidad de las soluciones intravenosas Preparar todas las soluciones parenterales en la farmacia en cabina de flujo laminar, usando tcnicas aspticas (Cat. IB). No utilizar fluidos parenterales que presenten turbidez visible, roturas, partculas o si se ha cumplido la fecha de caducidad (Cat. IB). Utilizar envases monodosis para aadir medicaciones a los fluidos parenterales siempre que sea posible (Cat. II). Si se utilizan envases multidosis: Mantener refrigerados los envases multidosis una vez abiertos si lo recomienda el fabricante (Cat. II).
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Limpiar el tapn del envase multidosis con alcohol de 70% antes de acceder a l (Cat. IA). Desechar un vial multidosis cuando se sospeche que est contaminado (Cat. IA). Filtros antimicrobianos No utilizar filtros rutinariamente con el propsito de disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IA). Equipo de personal de terapia intravenosa Dedicar personal entrenado para la insercin y mantenimiento de los catteres intravascualres (Cat. IB). Profilaxis antimicrobiana 40 No administrar por va intranasal o sistmica antimicrobianos profilcticos de forma rutinaria antes de la insercin o durante la utilizacin de un catter intravascular como mtodo de prevencin de la colonizacin de un catter o de bacteriemia (Cat. IA).
Recomendaciones para el uso de catteres venosos perifricos (CVP), (incluidos los de medio tamao, en adultos y nios)
Seleccin del catter Seleccionar el tipo de catter teniendo en cuenta el propsito y la duracin del tratamiento, las complicaciones conocidas (flebitis, infiltracin) y la experiencia de la institucin (Cat. IB). Evitar el uso de agujas metlicas para la administracin de fluidos y medicacin, pues pueden producir necrosis en los tejidos en caso de extravasacin (Cat. IA). Utilizar un CVC insertado desde va perifrica (PICC) o un catter
de longitud media cuando se prevea que la duracin del catter exceda los seis das (Cat. IB). Seleccin del lugar de insercin En adultos, utilizar las extremidades superiores con preferencia sobre las inferiores para insertar el catter. En cuanto sea posible cambiar un catter insertado en las extremidades inferiores a una superior (Cat. II). En nios, las manos, el dorso del pie o el cuero cabelludo, se pueden utilizar con preferencia para insertar CVP. Cambio del catter Inspeccionar la zona de insercin del catter diariamente (Cat. II). Retirar el CVP si hay signos de flebitis (eritema, cordn venoso, tumefaccin y dolor), infeccin o mal funcionamiento (Cat. IB). En adultos, reemplazar los catteres cortos cada 96 h para reducir el riesgo de desarrollar flebitis (Cat. IA). No reemplazar de forma rutinaria los catteres de longitud mediana para disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB). Se pueden dejar los CVP hasta que finalice la terapia intravenosa a menos que surjan complicaciones (Cat. IB). Cuidados del catter y de la zona de insercin No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de la insercin ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Cat. IA).
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Recomendaciones para el uso de catteres venosos centrales (CVC) (incluidos PICC, hemodilisis y arteriales pulmonares, en adultos y nios)
Vigilancia de la infeccin relacionada con el catter Realizar vigilancia de infecciones relacionadas con CIV en paPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
cientes de unidades de cuidados intensivos y otros enfermos de alto riesgo para determinar la tasa de infeccin asociada a catteres vasculares (IAC), monitorizar las tendencias de dichas tasas y ayudar a identificar los incumplimientos de las recomendaciones para prevenir la aparicin de IAC (Cat. IA). Expresar los datos de las UVIs como nmero de IAC por 100 das de catter para facilitar la valoracin de los datos en comparacin con otros centros sanitarios (Cat. IB). Investigar todo lo concerniente a severos, inesperados y graves o fatales brotes de bacteriemias. Esto incluye cualquier variacin que pudiera conducir a un cambio significativo en la evolucin (Cat. IC). Principios generales Utilizar CVC con el menor nmero de luces necesario para el manejo del paciente (Cat. IB). Emplear el antimicrobiano o catteres impregnados con antispticos en adultos si: Aunque se hayan tomado siempre las mximas precauciones de asepsia, hay una alta tasa de IAC, por ejemplo, ms de 3,3/1000 das de catter (Cat. IB). En pacientes con alto riesgo de IAC (pacientes con nutricin parenteral, neutropnicos o ingresados en la UVI y si el tiempo de permanencia del catter es de ms de cuatro das) (Cat. II). No existe recomendacin con relacin a la utilizacin de este tipo de catteres en otros pacientes, ya sean adultos o nios. Designar personal entrenado, y con competencia documentada, y personal en entrenamiento adecuadamente supervisado para la insercin de los CVC (Cat. IA). Utilizar CVC implantados bajo la piel en pacientes que requieren acceso vascular de larga duracin. En pacientes que requieren frecuentes o continuos accesos se recomienda utilizar CVC insertados por va perifrica PICC (Cat. II).
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Usar CVC con anillo de fijacin (cuff) para hemodilisis, si se prev que la duracin del catter va a ser de ms de dos semanas (Cat. IB). Emplear una fstula o injerto en caso de acceso permanente para hemodilisis (Cat. IB). No utilizar los catteres para la hemodilisis para extraer sangre y otras aplicaciones que no sean dilisis, excepto durante la dilisis y en situacin de urgencia (Cat. II). Seleccin del lugar de insercin Valorar, a la hora de seleccionar el lugar de insercin de la CVC, la necesidad de minimizar el peligro de infeccin frente a los riesgos de complicacin mecnica (neumotrax, puncin de la arteria subclavia, rotura de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotrax, trombosis, embolia pulmonar, etc.) (Cat. IA). Para reducir el riesgo de infeccin, utilizar la vena subclavia para los CVC no tunelizados con preferencia sobre la vena yugular o la femoral (Cat. IB). Los catteres para hemodilisis y afresis han de colocarse en la vena yugular o en la femoral, con preferencia sobre la vena subclavia para evitar la estenosis de la vena y tenerla disponible (Cat. IA). Precauciones de barrera durante la insercin de CVC Realizar la tcnica manteniendo las condiciones de esterilidad y mxima asepsia, incluyendo el uso de gorro, mascarilla, bata, guantes estriles y sbana grande estril para la insercin de CVC o cambio de CVC mediante una gua (Cat. IA). Utilizar una funda estril para proteger los catteres arteriales pulmonares durante su insercin (Cat. IB). Cambio de catter No reemplazar rutinariamente los CVC o PICC como mtodo para disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB).
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No reemplazar rutinariamente los CVC para hemodilisis como mtodo para disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB). No reemplazar los catteres arteriales pulmonares con una frecuencia mayor de siete das como medio para disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB). No retirar los CVC o los PICC a causa de la existencia de fiebre. Utilizar criterios clnicos para intentar conservar un catter cuando el origen de la fiebre puede ser por otra causa (Cat. II). Cambio de catter a travs de una gua: No utilizar el mtodo de cambio a travs de una gua de forma rutinaria para reemplazar catteres no tunelizados (Cat. IB). Usar una gua para reemplazar un catter no tunelizado que no funciona si no hay evidencia de infeccin y el riesgo de insertar un catter en un nuevo emplazamiento es inaceptablemente alto, por ejemplo, obesidad, coagulopata, etc. (Cat. IB). Cambiar los guantes estriles por otros nuevos despus de haber extrado el catter viejo a travs de la gua y antes de insertar el nuevo (Cat. II). Cuidados del catter y de la zona de insercin Medidas generales: en catteres de ms de una luz, designar una exclusivamente para nutricin parenteral (Cat. IA). No utilizar rutinariamente tapones impregnados con soluciones antibiticas como mtodo de reducir la IAC. Emplearlos solamente en circunstancias especiales (catteres de larga duracin o conexiones con antecedentes de mltiples infecciones a pesar de observar la tcnica asptica en su manejo) (Cat. II). Cambio de apsitos: Cambiar el apsito cuando est suelto, mojado, sucio o cuando la inspeccin de la zona lo indique (Cat. IA). Cambiar el apsito de los catteres de corta duracin cada dos das, si son de gasa, y cada siete, si son semipermeables
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transparentes, excepto en los nios, ya que el riesgo de movilizar el catter en el cambio de apsito es muy alto (Cat. IB). Reemplazar el apsito de los catteres tunelizados o en los implantados con una frecuencia no mayor de una vez por semana hasta que el punto de insercin est cicatrizado (Cat. IB). La frecuencia de cambio de apsito en los puntos de insercin bien cicatrizados es un tema no resuelto. No hay recomendacin sobre el uso de apsitos de clorhexidina para reducir la incidencia de infeccin. No utilizar apsitos de clorhexidina en neonatos menores de siete das o en gestantes de menos de veintiseis semanas (Cat. II). Asegurarse de que los cuidados que se realizan en la zona de insercin son compatibles con la composicin del catter (Cat. IB). Utilizar la funda estril para todos los catteres arteriales pulmonares (Cat. IB).
Recomendaciones adicionales para los catteres arteriales perifricos y los dispositivos de monitorizacin de presin para nios y adultos
Seleccin del sistema de monitorizacin de presin Utilizar sistemas de monitorizacin desechables con preferencia sobre los reutilizables (Cat. IB). Cambio de catter perifrico arterial y sistema de monitorizacin de presiones Cambiar de emplazamiento el catter arterial perifrico con una frecuencia no mayor de cinco das como mtodo para prevenir la IAC (Cat. IB). Cambiar los traductores de presin cada 96 h. Cambiar el resto de los componentes del sistema, incluido el sistema de infusin, el dispoPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
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sitivo de flujo continuo y el fluido del mismo tiempo que el traductor (Cat. IB). Manejo de los sistemas de monitorizacin de presin Recomendaciones generales: Todos los componentes del sistema de monitorizacin de presin arterial deben ser estriles (Cat. IA). Reducir al mximo el nmero de manipulaciones y entradas del sistema de monitorizacin. Utilizar un sistema cerrado de flujo (p. ej.: flujo continuo) con preferencia sobre el sistema abierto (p. ej.: uno que requiera jeringa y llave de paso) para mantener la asepsia del circuito de los catteres de monitorizacin (Cat. II). Si se accede al sistema a travs de una membrana y no por una llave de paso, impregnar la membrana con solucin asptica antes de acceder (Cat. IA). No administrar soluciones que contengan dextrosa o nutricin parenteral a travs del circuito de monitorizacin de presin (Cat. IA). Esterilizacin o desinfeccin de los sistemas de monitorizacin de presin: Utilizar traductores de un solo uso (Cat. IB). Si no es posible usar traductores de un nico uso, utilizar traductores reutilizables esterilizados conforme a las instrucciones del fabricante (Cat. IA).
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Recomendaciones para catteres umbilicales

Cambio de catter Los catteres arteriales umbilicales deben ser retirados y reemplazados por otros, en presencia de signos de IAC, insuficiencia vascular o de trombosis (Cat. II).
Los catteres venosos umbilicales deben ser retirados y reemplazados por otros, en presencia de signos de IAC o de trombosis (Cat. II). No existe recomendacin sobre la administracin de tratamientos a travs de un catter umbilical que se sospecha que est infectado. Los catteres venosos umbilicales pueden ser reemplazados por otros nuevos solamente en el caso de mal funcionamiento mecnico (Cat. II). Cuidados del lugar de insercin Limpiar el ombligo con un antisptico adecuado antes de la insercin del catter. No utilizar soluciones que contengan yodo para evitar los efectos adversos sobre el tiroides del neonato (Cat. IB). No utilizar antibiticos tpicos o cremas en la zona de insercin del catter, ya que favorecen las infecciones por hongos y las resistencias antimicrobianas (Cat. IA). Aadir bajas dosis de heparina (0,5-1,0 u/ml TPN, 5.000 u c/ 6 12 h) al lquido de perfusin de los catteres arteriales umbilicales (Cat. IB). Retirar los catteres umbilicales lo antes posible cuando no sean necesarios o cuando aparezca algn signo de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. La duracin de los catteres umbilicales no debera exceder de cinco das (Cat. II). Los catteres venosos umbilicales se deben retirar tan pronto como sea posible, en cuanto no sean necesarios, aunque pueden permanecer durante catorce das o ms, siempre manejados en condiciones aspticas (Cat. II).
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bibliografa
Bodyworks. Un viaje 3D a travs de la anatoma humana. Fremont (California): The Learning Company; 1998. Cantos Y. Monitorizacin invasiva del sistema cardiovascular. En: Esteban A, Martn C. Manual de cuidados intensivos para enfermera. Barcelona: Masson; 2003. p. 53-62. 48 Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2002. Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. MMWR 2002; 51 (No.RR-10). Garrido E. Creada la primera unidad de terapia intravenosa. El global.net. 5 de junio de 2006. Farmacia: 28. [En lnea] [fecha de acceso: 17 de junio de 2008]. URL disponible: http://www.elglobal.net/documentacionpdf/globalpdf/2006/298.pdf GNU Free Documentation License. 3th ed. Boston: Free Software Foundation Inc; 2002. [En lnea] [fecha de acceso: 17 junio de 2008]. URL disponible en: http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html Recomendaciones generales para todos los catteres intravascuPRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES
Bibliografa
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4. Va venosa perifrica. Uso adecuado 5. Catteres intravenosos en UCI
unidad
DOS
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
4 va venosa
perifrica
Introduccin
Los catteres venosos perifricos son los dispositivos ms utilizados en la administracin endovenosa de fluidos. Su uso est recomendado cuando la administracin farmacolgica no supera los seis das de tratamiento o cuando las sustancias a infundir no son vesicantes o hiperosmolares. La va perifrica es de fcil acceso y suele dar pocas complicaciones, siempre y cuando no se haga un abuso del capital venoso perifrico y la prctica se atenga a las normas dadas por los organismos competentes. A lo largo de este captulo se desarrollar con detalle el uso adecuado de esta va, analizando los aspectos primordiales concernientes a su utilizacin, con el fin de disponer de una herramienta til que permita una prctica profesional segura, de calidad, eficaz y eficiente. Para ello, se describirn los diferentes tipos de catteres cortos y midline, las tcnicas de insercin de los mismos y la eleccin de las zonas de puncin. Se revisarn las tcnicas de administracin de frmacos y soluciones a travs de estos catteres y se detallarn los cuidados enfermeros de la va perifrica. La alta frecuencia de uso de este tipo de dispositivos obliga a extremar las precauciones para la prevencin de complicaciones que reducen la durabilidad de la va canalizada, la eficacia del tratamiento y que son perjudiciales para el paciente. Se revisarn las posibles compliVA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
uso adecuado
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Va venosa perifrica. Uso adecuado
caciones, sus situaciones predisponentes y las acciones a aplicar en caso de aparicin. Como mximo responsable de la administracin de los tratamientos prescritos, el profesional enfermero debe disponer de un cuerpo de conocimientos y de unos criterios adecuados sobre los cuidados de los catteres venosos perifricos, que permitan ofrecer una asistencia de calidad y aumentar la seguridad y el bienestar de los pacientes que reciben tratamientos intravenosos. La prctica profesional ha de basarse en criterios cientficos consensuados y aceptados. Las recomendaciones de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) constituyen la principal referencia internacional en este sentido y su cumplimiento es obligado para prevenir las complicaciones potenciales asociadas al uso de catteres venosos.
Valoracin proactiva del paciente

53 Ante la necesidad de aplicar un catter venoso del paciente se ha de realizar una valoracin proactiva del mismo, que estar relacionada con (Ver Cuadro 1): El paciente: si es acto o no para el sistema elegido. El dispositivo: de que dispositivo se dispone, los recursos existentes. De la terapia: das previstos, sustancias a infundir, riesgo, iatrogenia. As, habr que tener en cuenta los das previstos de administracin de TIV, si superior a seis das estara indicado el uso de CVC; las sustancias a infundir, si son vesicantes, irritantes, pH alto o bajo, osmolaridad, etc., y si estas son trombosantes o no. Para la toma de decisiones una vez realizada la valoracin, se utilizarn los criterios estudiados en el captulo tres de este curso, que contiene las recomendaciones del CDC.
Cuadro 1. Algoritmo de valoracin proactiva del paciente Paciente referencia Valoracin pro-activa Factores relacionados con la terapia Osmolaridad <500 >500 <5 pH 5-9 >9 Riesgo/duracin No S
Eleccin va perifrica Duracin de la terapia <5 das 54 <4 semanas >4 semanas
Eleccin va central Duracin de la terapia <4 semanas PICC CVC >4 semanas
Cnula Media lnea
Cnula Cambio 48/72 h Media lnea
PICC CVC tunelizado implantable
ES IMPORTANTE TENER ESTRATEGIAS PARA COORDINAR Y ELEGIR LAS MEJORES ALTERNATIVAS
Catteres venosos perifricos (CVP)

La perfusin intravenosa es una de las formas teraputicas ms frecuentemente empleadas en la prctica clnica hospitalaria. Los CVP van a resolver la mayora de las necesidades de administracin endovenosas de los pacientes. La canalizacin de una va mediante CVP es una tcnica enfermera a travs de la cual se aplica el tratamiento cuando ste no tiene una agresividad importante, ni por el tiempo de duracin previsto, ni por las caractersticas de las sustancias a infundir.
Tipos de CVP
Catter venoso perifrico corto Descripcin: catter sobre la aguja (Ver Imagen 1), de corta longitud (menor de 7 cm), insertado por venopuncin percutnea en una vena de la mano o del antebrazo. Permanencia: de 72 a 96 h si no hay complicaciones (CDC 128 categora IB). Indicaciones: tratamientos no irritantes de una duracin de hasta una semana. Consideraciones: Pueden ser necesarias venopunciones repetidas para mantener el acceso intravenoso. La extravasacin, la flebitis o la coagulacin del catter pueden ser causa de interrupcin del tratamiento. La permanencia y los tipos de frmacos que se pueden administrar por esta va son limitados.
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Imagen 1. Diferentes tipos de agujas VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
Catter venoso perifrico de lnea media (midline) Descripcin: catter de 7 a 20 cm de longitud, insertado en la fosa antecubital, situndose la punta del catter en el paquete vascular que se encuentra debajo de la axila. Permanencia: de dos a cuatro semanas, si no hay complicaciones. Indicaciones: tratamientos poco irritantes, que duren entre dos y cuatro semanas. Consideraciones: Mantienen el acceso intravascular sin repetidas venopunciones. Requiere una vena de gran calibre como la baslica o la ceflica. La presencia de lesiones u otras alteraciones vasculares o msculo-esquelticas pueden complicar el xito de la insercin. Grosor del catter 56 A la hora de decidir el grosor del catter que se va a emplear se tendr siempre en cuenta que a menor grosor se va a producir menos dao en la capa ntima venosa y, por tanto, habr menos riesgos potenciales de produccin de flebitis mecnica. El estudio y la experiencia de este tema ha demostrado que no influye tanto el grosor del catter en un mejor rendimiento y un mayor potencial, ya que a menor grosor se tendr menor longitud del mismo y menor zona de resistencia, tanto para entradas como para extraccin de sangre, es decir, siempre que se tenga canalizada una vena gruesa se obtendrn buenos resultados. En consecuencia, a menor grosor del catter se puede prever ms tiempo de permanencia de dicho catter y menor riesgo de extravasacin. Las agujas estn fabricadas en acero inoxidable y su calibre se mide en Gauges para catteres cortos (trmino ingls que significa calibre y que se expresa por su inicial G), cuyo valor es inversamente proporcional al grosor de la aguja o en French para catteres largos
(trmino utilizado para denominar el grosor y se expresa con Fr) (Ver Tabla 1). Como resumen se puede decir que a mayor grosor menor biocompatibilidad, ya que el lumen del catter ocupar en mayor medida el dimetro de la vena. Adems, a mayor grosor, mayor dureza del material y ms longitud de ocupacin del sistema vascular, con ms riesgo de lesin de la ntima y, por consiguiente, de aparicin de flebitis mecnica. Por tanto, el grosor elegido ser siempre el menor necesario. Material del catter Existen estudios que demuestran que los catteres fabricados en cloruro de polivinilo o polietileno son probablemente los que ofrecen mayor facilidad a la adherencia de los microorganismos, respecto de los catteres de Tefln, elastmero de silicona o poliuretano. Algunos materiales de ciertos catteres presentan tambin irregularidades superficiales que favorecen la adherencia microbiana y, por consiguiente, las infecciones. Adems, determinados materiales son ms trombognicos que otros, siendo una caracterstica que tambin puede constituir una predisposicin a la colonizacin del catter y a las infecciones relacionadas con el mismo. Tabla 1. Calibre del catter venoso perifrico Gauges 26 G 24 G 22 G 20 G 18 G 16 G 14 G Milmetros 0,7 mm 0,8 mm 0,9 mm 1,1 mm 1,3 mm 1,7 mm 2,2 mm Longitud 1,95 cm 2 cm 2,5 cm 3,3 cm 4,5 cm 5 cm 5,2 cm
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French
1,1 Fr 2 Fr 2,5 Fr 3 Fr 4 Fr 5 Fr 6 Fr
Tcnica asptica de insercin de catteres

Para reducir las complicaciones relacionadas con los catteres intravasculares hay que realizar una correcta planificacin y una insercin asptica del catter. Los siguientes parmetros intervienen en la planificacin y la insercin de los catteres perifricos: Conocimientos del personal sanitario. Seleccin del catter. Sitio de insercin. Higiene de las manos. Tcnica asptica. Uso de guantes. Antisptico cutneo. Tcnica de insercin del catter. Tipo de apsito. 58 Todos los parmetros mencionados se resumen en dos recomendaciones fundamentales que hace el CDC: Seleccionar el catter, la tcnica de insercin y el sitio de insercin pensando en el menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infecciosas), dependiendo de la duracin de la terapia intravenosa (Cat. IA). Mantener la tcnica asptica durante la insercin de catteres intravasculares (Cat. IA). Conocimientos del personal sanitario Estudios llevados a cabo en las ltimas dcadas han demostrado que el riesgo de infecciones disminuye con la estandarizacin de los cuidados aspticos y que la insercin y el mantenimiento de catteres intravasculares realizados por personal experto disminuye el riesgo de complicaciones. Por consiguiente, se deben tener en cuenta dos aspectos: Educar al personal sanitario en el uso de catteres intravasculares, procedimientos apropiados para la insercin y el mantenimiento de
catteres intravasculares y adecuadas medidas de control para prevenir las infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Evaluar el conocimiento y el cumplimiento de las instrucciones peridicamente en todas aquellas personas que insertan y manejan catteres intravasculares. Para cumplir este objetivo es necesaria la creacin de equipos de terapia intravenosa (ETI) en los hospitales, que sean punto de referencia para los distintos profesionales, que investiguen y proporcionen criterios cientficos adecuados para la insercin, mantenimiento y manipulacin de los catteres. Seleccin del catter El catter ha de tener un calibre y una longitud adecuados en funcin de: tipo de fluido, volumen de lquido que se va a administrar, velocidad de perfusin, grosor de las venas del paciente y duracin del tratamiento. Con estos criterios se utilizar el catter venoso perifrico en tratamientos cortos y poco agresivos y con el menor calibre necesario para alcanzar el objetivo deseado. Los catteres midline han sido asociados a tasas de flebitis inferiores a las de los catteres perifricos cortos. Si se prevn cateterizaciones necesarias por encima de seis das habr que utilizar catter central de insercin perifrica (PICC) (Cat. IB). Zona de insercin del catter El sitio donde se inserta el catter est relacionado con el riesgo de flebitis y la densidad de la flora cutnea local. En los adultos, los puntos de insercin en las extremidades inferiores estn asociados a un mayor riesgo de infeccin que en las extremidades superiores. Hay que reemplazar cualquier catter insertado en una extremidad inferior por otro colocado en una extremidad superior lo antes posible. Las venas de las manos presentan menos riesgos de flebitis que las de
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la mueca o del brazo, siendo necesario evitar la canalizacin de las venas de la flexura del codo y de articulaciones mviles. Hay que evitar utilizar las venas de los miembros superiores afectados por ciruga, dficit sensitivo, edemas, fstulas arteriovenosas y otras complicaciones y hay que considerar y tener en cuenta el miembro dominante o la preferencia del enfermo y su movilidad en la zona seleccionada. En los pacientes peditricos se pueden usar la mano, el dorso del pie o el cuero cabelludo como sitios de insercin de un catter. Higiene de las manos Seguir procedimientos de higiene: lavado higinico de manos con agua y jabn, y posteriormente solucin hidro-alcohlica o lavado de manos asptico con un antisptico jabonoso y agua (Ver Imagen 2). 60 Garantizar la higiene de las manos antes y despus de manipular sitios de insercin de catteres, as como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito en un catter intravascular. La palpacin del lugar de insercin no tiene que hacerse despus de la aplicacin del antisptico, a no ser que se mantenga la tcnica asptica (uso de guantes estriles).
Imagen 2. El lavado de manos es imprescindible antes de la colocacin de guantes VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
Tcnica asptica Comparados con los catteres venosos perifricos cortos, los midline conllevan un riesgo significativamente ms alto de infeccin; por lo tanto, el nivel de precauciones requerido para prevenir la infeccin durante la insercin tiene que ser ms estricto. La adopcin de precauciones estriles mximas (p. ej.: gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y gran campo estril) durante la insercin, reduce significativamente la incidencia de infecciones comparado con precauciones estndares (es decir, guantes estriles y campos pequeos). Aunque no se ha estudiado la eficacia de estas precauciones para la insercin de catteres midline, es probable que el uso de precauciones mximas sea tambin aplicable. Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la tcnica asptica (p. ej.: cuando los catteres se insertan durante una urgencia mdica, es necesario cambiar todos los catteres lo antes posible y siempre antes de las 48 h siguientes). Uso de guantes Llevar guantes limpios en vez de guantes estriles es aceptable en el caso de la insercin de catteres intravasculares perifricos, siempre y cuando no se toque el sitio de acceso despus de la aplicacin del antisptico cutneo. El uso de guantes no significa que se tenga que obviar el requisito de higiene de las manos. Antisptico cutneo El antisptico ideal debe poseer las siguientes caractersticas (Ver Tabla 2): Amplio espectro de accin. Rapidez de accin. Efecto residual.
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Tabla 2. Caractersticas del antisptico Antisptico Espectro de accin Inicio Efecto Accin frente Seguridad de la residual a materia actividad organica sangre, pus, exudado Inactivo Inflamable Toxicidad Contraindicaciones
Alcohol 70%
bacterias: Inmediato Nulo gram + gram virus: SIDA citomegalovirus 15-30 6 horas segundos
Irritante
Herida abierta
Gluconato bacterias: gram + de clorhexidina gram esporas 0,05-1% hongos virus 62 Povidona yodada 10% bacterias: gram+ gram hongos virus
Activo
A concentraciones de + 4% puede daar el tejido
No txico
No se han descrito
2-3 3 horas minutos
Inactivo
Embarazo Retrasa el Irritacin cutnea. Recin nacidos crecimiento del Absorcin del Yodo a nivel (cordn umbilical) tejido de granulacin sistmico Lactantes Personas con alteracin tiroidea
Nula absorcin sistmica percutnea. Nula inactivacin por materia orgnica (sangre, pus). No sensibilizacin cutnea. Efectividad a baja concentracin. Estabilidad en el tiempo. La povidona yodada ha sido el antisptico ms utilizado para la insercin y mantenimiento de los catteres. Sin embargo, en estudios recientes, la preparacin de sitios de insercin con clorhexidina acuosa al 2% reduca las infecciones relacionadas con catteres comparado con la preparacin del lugar con povidona yodada o alcohol al 70%.
Es necesario en cualquier caso, desinfectar la piel limpia con un antisptico adecuado antes de insertar el catter y tambin cuando se vaya a cambiar el apsito. Aunque sea preferible una preparacin a base de clorhexidina al 2%, se puede usar povidona yodada o alcohol al 70%, pero hay que dejar que la povidona yodada permanezca en la piel durante al menos 2 min o ms tiempo si no est todava seco antes de la insercin y en el caso de la clorhexidina hay que dejar que acte entre 15-30 seg antes de la insercin.
Tcnica de insercin de un catter venoso perifrico

Informar al paciente de la necesidad de canalizar una va para aplicarle el tratamiento. Confirmar que el paciente no es alrgico al ltex y/o al antisptico. Elegir la zona de puncin (la zona venosa recomendada ser la de los miembros superiores, de distal a proximal y respetando las flexuras siempre que sea posible) y el grosor del catter (siempre el menor necesario), en funcin del volumen de lquido que se va a administrar, la velocidad de perfusin y la duracin de uso prevista. Colocar al paciente en una posicin cmoda; si es preciso, tumbarle en la cama. Si es un nio, valorar la necesidad de que est la madre o algn familiar presente, as como la auxiliar de enfermera para inmovilizar la zona de insercin. Rasurado, si precisa, de la zona de insercin con maquinilla adecuada dejando 1 mm de vello para no daar la piel. Lavado de la zona de insercin con agua y jabn. Desinfectar la zona de puncin con antisptico cutneo, dejando que actu el tiempo recomendado por el fabricante. Lavado de manos. Colocacin de los guantes. No palpar el lugar de puncin despus de la aplicacin del antisptico. Ubicar el compresor a unos 10-20 cm por encima de la zona de puncin.
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Cuando la vena est distendida, pinchar la piel con el bisel de la aguja hacia arriba, sujetando la piel con el dedo pulgar de la mano contraria, hasta llegar a la vena (comprobar el retroceso de sangre en la recmara de la aguja), retroceder el fiador y progresar el catter hasta dejarlo en el sitio deseado. Retirar el compresor y el fiador, presionando por encima del punto de insercin para evitar derramamiento de sangre. Conectar la alargadera. Colocar llave de tres vas, si precisa. Fijar el catter con apsito estril. Conectar al sistema de goteo o heparinizar si queda en reposo. Material necesario Antisptico cutneo (clorhexidina, etc.). Compresor. Guantes (no es necesario que sean estriles). Catter venoso. Alargadera corta con clamp (la alargadera se considera parte del catter). Llave de tres vas si es necesaria (la llave se considera parte del sistema de infusin). Ser retirada cuando no exista la necesidad o est manchada de sangre, es el material que ms fcilmente se contamina. Apsito estril transparente, apsito de gasa y tiras adhesivas estriles. Solucin a infundir y sistema de infusin o tapn Luer-Lock y solucin de heparina de 20 UI/ml (monodosis), si la va no se va a utilizar inmediatamente. Si se trata de un la insercin de un catter midline, es necesario considerar lo siguiente: Mxima asepsia en la realizacin de la tcnica, ya que es necesario considerar la insercin de este tipo de catteres como el de una va central.
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Canalizar preferentemente las venas ceflicas y baslica. Si al introducir el catter hay resistencia, no forzar. Fijar el catter evitando acodamientos. Tipos de apsitos El apsito ideal tiene que poseer las siguientes caractersticas: Fijar y mantener el catter. Adaptable a cualquier superficie. Barrera frente a los microorganismos. Permitir la inspeccin directa del punto de insercin. Mantener la piel en buen estado. Estril. Se pueden diferenciar dos tipos de apsitos: tradicionales y los transparentes (Ver Imagen 3). Los apsitos tradicionales tienen una seguridad clnica de 48 h, necesitan una fijacin previa del catter con corbatilla (esparadrapo cruzado), no permiten visualizacin directa del punto de puncin, se
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Imagen 3. Apsito transparente VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
humedecen y manchan con facilidad y precisan una mayor manipulacin. El tipo de sujecin con corbatilla est cuestionado por algunos autores, aunque los CDC no se pronuncian al respecto. Los apsitos transparentes, semipermeables, de poliuretano tienen una seguridad clnica de siete das, fijan de forma fiable el dispositivo, permiten una inspeccin visual continua del sitio de insercin del catter, permiten a los pacientes baarse y ducharse sin impregnar el apsito y necesitan cambios menos frecuentes que los apsitos tradicionales a base de gasa y esparadrapo; el uso de estos apsitos supone un ahorro de tiempo para el personal. Nunca se deben de emplear con gasa o sujecin de corbatilla. La eleccin del apsito puede ser una cuestin de preferencia. Si el paciente sangrar por el orificio de puncin, el apsito de gasa sera el recomendado. Educar al paciente 66 Es importante que el paciente conozca su catter, sepa cuidarlo y reconozca los signos o sntomas que pueden ser el inicio de una complicacin. Hay que animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario cualquier molestia o cambio notado en el sitio de insercin de su catter.
Administracin de frmacos a travs del CVC

La administracin de frmacos a travs de un catter venoso perifrico es una tcnica habitual en la prctica de la enfermera. En la infusin de una sustancia a travs de una vena perifrica hay que tener en cuenta algunos aspectos importantes, tales como la naturaleza de la sustancia a administrar, su viscosidad o las posibles incompatibilidades con otros frmacos y soluciones. En este apartado se analizarn detalladamente estos factores con el fin de conseguir una adecuada administracin de frmacos a travs de un catter venoso perifrico. En el anterior apartado de este captulo, Tcnica de insercin del catter venoso perifrico, se cit que el catter ha de tener un calibre y
longitud adecuados al volumen de lquido que se va a administrar, a la velocidad de la perfusin y al grosor de las venas del paciente. No siempre la colocacin de un catter de calibre grueso es lo ms idneo, como por ejemplo cuando se administran frmacos con capacidad irritante vascular (flebticos); seleccionar un catter de pequeo calibre e insertarlo en una vena gruesa facilita la hemodilucin del producto, reduciendo la irritacin de sta. En general, como ya se ha dicho, siempre ha de utilizarse el catter con menor calibre necesario. La medicacin a travs de un catter venoso podr administrarse de forma continua o intermitente: Administracin continua Una vez insertado el catter, se conectar ste al sistema por el que se infundir la solucin (se recomienda el empleo de una pequea alargadera entre el catter y el sistema). Hay que observar que la infusin se realice de forma correcta, sin variaciones en el ritmo de goteo. Se puede controlar la velocidad de infusin de manera exacta mediante el empleo de bombas volumtricas. En la prctica diaria no siempre se dispone de estos aparatos, por lo que el control se llevar a cabo mediante el goteo por accin de la gravedad, contando las gotas o microgotas por minuto o con el uso de reguladores de flujo (tipo Dial-a-flow). A pesar de esto, es necesario tender siempre al uso de sistemas de administracin continuos, bombas o infusores elastomricos (Ver Imagen 4). Cuando la solucin se administre por accin de la gravedad habr que tener en cuenta la altura (la distancia entre el frmaco y la zona de puncin en el paciente); sta siempre ha de ser suficiente y para ello, ser 67
Imagen 4. Regulador de flujo
importante que mediante la observacin se vigile que la velocidad de administracin es la realmente deseada. Es preciso informar al paciente del mecanismo por el cual la solucin entra en su organismo y los cuidados mnimos que requiere la infusin de su parte, con el fin de evitar el reflujo hemtico y una posible oclusin del catter por efecto de la coagulacin sangunea. Es importante vigilar el ritmo de infusin cuando el paciente adopta diferentes posturas, ste debe mantenerse uniforme y no variar con los cambios de actitud que realice. Si la velocidad de infusin se modifica con el cambio postural del enfermo (p. ej.: con la flexin del antebrazo), sera aconsejable inmovilizar la va canalizada y colocar una nueva que garantice una adecuada administracin del fluido. Es una prctica comn que mientras al paciente se le est infundiendo de forma continua una determinada solucin tenga asociados, de forma peridica, otros frmacos pautados cada cierto nmero de horas. Por esta razn habr que tener en cuenta las siguientes consideraciones: Evitar al mximo el nmero de desconexiones para mantener el sistema cerrado y disminuir la posibilidad de infeccin relacionada con catter (IRC). Si el frmaco que se va administrar es compatible con la solucin, se conectar en Y a la perfusin continua, valindose de una llave de tres pasos o una alargadera en Y (se aconseja el empleo de tapones Luer-Lock). Se podr mantener el sistema empleado en la perfusin intermitente para las dems dosis (se recomienda cambiar cada 24 h el sistema en caso de mantenerle). Se recomienda realizar siempre antisepsia de las conexiones y tener en cuenta la comodidad del paciente. Hay que tener especial cuidado con la duracin de la perfusin de hemoderivados y soluciones lipdicas. Retirar la llave de tres pasos cuando no sea necesaria. En el caso de que el frmaco prescrito no sea compatible con la solucin que se perfunde de manera continua (p. ej.: fenitona con suero glucosado al 5%), se actuar de la siguiente forma: primero se cerrar
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el sistema de la infusin continua y despus se proceder como en el caso anterior. Se lavar con suero salino antes y despus de la infusin intermitente, con el fin de eliminar la sustancia no compatible, desde el punto de conexin en Y. Se recomienda utilizar siempre tapones Luer-Lock para las conexiones, tanto de alargaderas como de llaves de tres pasos, porque facilitan la manipulacin. Recordar realizar siempre previamente antisepsia del punto de conexin. Evitar pinchar en los puertos en Y de los sistemas. Cuando sea necesario administrar distintos frmacos a la misma hora de los cuales se desconoce la compatibilidad entre s, habr que lavar con suero salino entre la administracin de uno y otro con el fin de evitar que se produzca un precipitado o la anulacin del efecto farmacolgico de alguno de ellos. Siempre que exista una mnima duda sobre la compatibilidad farmacolgica es conveniente efectuar lavados antes y despus de su administracin para evitar de este modo complicaciones posteriores. Administracin intermitente Se habla de administracin intermitente de medicacin cuando sta se realiza ocasionalmente o de forma regular cada cierto nmero de horas, existiendo periodos intermedios en los que el catter venoso perifrico se encuentra en reposo. La administracin de medicacin en este caso se har de la siguiente manera: Antes de infundir el frmaco se desinfectar el punto de conexin (Luer-Lock) con solucin antisptica. Se lavar el catter, se introducir la medicacin, se volver a lavar de nuevo y se administrar solucin monodosis de heparina de baja concentracin (20 UI/ml) para mantener el catter permeable. Todo ello utilizando la tcnica de presin positiva para evitar el reflujo hemtico
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que podra obstruir el catter. Es conveniente el uso de alargaderas cortas que disponen de un clamp que permiten distanciar la zona de manipulacin de la va de la zona de insercin y facilitan el mantenimiento de la presin positiva. Cuando se administren de forma intermitente a la misma hora frmacos incompatibles entre s o de los que se desconoce su compatibilidad, se proceder de la misma manera que se ha citado anteriormente, con la siguiente secuencia: desinfeccin de la zona de conexin, lavado del catter, administracin del primer frmaco, lavado del catter, administracin de un segundo frmaco, nuevo lavado y, por ltimo, sellado con solucin monodosis de heparina de baja concentracin (20 UI/ml) aplicando presin positiva. Con respecto a la administracin de heparina habr que tener en cuenta ciertas consideraciones: En ningn caso se utilizar la heparina para el lavado del catter; su uso est descrito para el mantenimiento de la permeabilidad del mismo, por lo que antes de administrarla ser siempre necesario realizar un lavado con la solucin adecuada. Se recomienda el empleo de heparina en envase monodosis para mantener la permeabilidad del catter. En ningn caso ser necesario diluir estos viales. La concentracin de 20 UI/ml es suficiente para mantener la permeabilidad del catter y no va a tener efectos anticoagulantes a nivel sistmico en el paciente. Nunca deben almacenarse los envases unidosis junto con los viales de heparina de ms alta concentracin pues pueden facilitar confusiones. Evitar el uso de soluciones de heparina obtenidas mediante la dilucin de envases con concentraciones superiores multidosis (1%-5%). Su uso continuado no garantiza las condiciones de esterilidad de la solucin. En caso de que hayan de utilizarse tendrn que etiquetarse con la fecha de preparacin y la concentracin de heparina en unidades/ml que contiene.
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Actuando de la manera descrita se conseguir una mayor durabilidad del tiempo de uso del catter y se minimizarn los potenciales riesgos para el paciente.
Cuidados enfermeros del paciente con CVP

Siempre que se vaya a manipular un catter ser necesario llevar a cabo un lavado de manos higinico, con agua y jabn, y posterior solucin hidro-alcohlica o un lavado de manos antisptico con un desinfectante jabonoso y uso de guantes en cualquier caso. Vigilancia de la zona de insercin Evaluar el sitio de insercin del catter diariamente, mediante palpacin a travs del apsito o mediante visualizacin directa si se utiliza apsito transparente. Si el paciente presenta sensibilidad local u otros signos de complicaciones, se deber retirar el apsito de gasa para visualizar la zona de puncin. Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario cualquier cambio notado en el sitio de insercin de su catter as como cualquier molestia relacionada con la misma. Cura de la zona de insercin Desinfectar la zona de puncin con una solucin antisptica: clorhexidina acuosa al 2% y/o clorhexidina alcohlica al 0,5% o alcohol 70% o povidona yodada. No aplicar de forma rutinaria ungentos o cremas profilcticas tpicas antimicrobianas o antispticas en la zona de insercin de los catteres venosos perifricos. Cambio de apsito Utilizar un apsito de gasa estril o uno transparente para cubrir la
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zona de insercin del catter. Cambiar el apsito de gasa al menos una vez a la semana, dependiendo de las circunstancias de cada paciente y el apsito transparente cambiarlo una vez a la semana o segn indicaciones del fabricante. Si el paciente es diafortico o si la zona de puncin presenta hemorragias o fugas, es preferible usar un apsito de gasa en vez de uno transparente. Sustituir el apsito si est hmedo, se afloja o est visiblemente sucio. Cambio de sistema de infusin Cambiar la llave de tres vas y el sistema de perfusin cada 72 h. Tapar los puertos de las llaves de tres vas que no se utilicen y retirar estas llaves cuando no sean necesarias. Limpiar los puertos de inyeccin con alcohol de 70% antes de acceder al sistema. Registro Anotar en los registros de enfermera la actividad realizada: el operador, la fecha y la hora de la insercin y retirada del catter, as como de los cambios de apsito y de sistemas de forma estandarizada. Cambio de catter Usar un diagnstico clnico para determinar cundo sustituir un catter que podra ser el origen de alguna infeccin (p. ej.: no sustituir rutinariamente catteres en pacientes cuya nica indicacin de infeccin sea fiebre). No cambiar rutinariamente los catteres venosos en pacientes afectados de bacteriemia o fungemia si es poco probable que la fuente de infeccin sea el catter.
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Retirar el CVP si aparece irritacin local, flebitis (calor, sensibilidad, eritema y cordn venoso palpable), mal funcionamiento del catter, extravasacin, reflujo a travs del punto de puncin, infeccin y trombosis venosa. En los adultos, reemplazar los CVP cortos al menos cada 72-96 h, como medida de prevencin de flebitis. No obstante, si los lugares de acceso venoso son limitados y no hay evidencia de flebitis o infeccin, los catteres venosos perifricos podrn permanecer en el mismo sitio durante periodos ms largos. En pacientes peditricos, dejarlos en su sitio hasta que la terapia IV no se haya completado, a no ser que se produzcan complicaciones. No cambiar de forma rutinaria los catteres midline para reducir los riesgos de infeccin. Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la tcnica asptica (p. ej.: en una urgencia), cambiar todos los catteres lo antes posible y no despus de 48 h. Retirar cualquier catter intravascular que no sea indispensable. Renovar el equipo de infusin (llave de tres vas, sistema y suero) siempre que se sustituya el catter venoso perifrico. 73
Complicaciones potenciales de los catteres venosos perifricos

Las complicaciones son aquellos sucesos que afectan de forma negativa al enfermo portador de catter venoso perifrico (corto y midline) y que van a obligar a la retirada de ste. Las ms importantes por su frecuencia son la obstruccin del catter, la flebitis y la extravasacin del frmaco infundido a su travs. Otras complicaciones son la extraccin accidental y la ruptura del dispositivo.
Obstruccin La obstruccin de catter puede presentarse de forma brusca o de manera paulatina. En el primer caso se interrumpe el flujo administrado de manera continua o bien es imposible introducir soluciones a travs del catter cuando se hace de manera intermitente. En el otro caso, la velocidad de goteo se va reduciendo progresivamente o se aprecia un aumento de la resistencia a la hora de inyectar el frmaco. La mayora de las obstrucciones estn ocasionadas por la formacin local de un trombo, consecuencia de la coagulacin de la sangre. Otras veces se deben a la formacin de un precipitado medicamentoso producido por la mezcla de sustancias incompatibles entre s. Como se ha citado anteriormente (en el apartado de Administracin de frmacos a travs de catter perifrico), si la administracin de medicacin a travs del catter se realiza de la manera adecuada, se evitar tanto la formacin de cogulos como la de precipitados qumicos. 74 En muchas ocasiones, la obstruccin del catter se debe a la falta de cuidados de la va perifrica por parte del paciente. Esto sucede cuando no se proporciona una informacin adecuada sobre las precauciones y cuidados mnimos que han de contemplarse durante la perfusin de una solucin por accin de la gravedad. En este sentido es preciso ofrecer al paciente un apoyo educativo respecto a los siguientes puntos: Mantener una altura adecuada entre la vena canalizada del paciente y el envase que contiene la solucin a infundir. Cuando la solucin cae por gravedad, la altura desde la que sta se perfunde ha de permitir un ritmo de goteo adecuado. Se informar de la importancia de mantener esta diferencia de alturas, pues en caso contrario la presin venosa igualara o superara la presin de la perfusin, con lo que tendra lugar el cese de flujo a travs del catter o incluso el reflujo de sangre hacia el sistema de perfusin, que en un corto espacio de tiempo generara la formacin de un cogulo que ocluira la luz del catter. Se procurar canalizar venas del miembro no dominante del paciente, mxime si ste es independiente para actividades como el aseo,
afeitarse, peinarse, comer, etc. En caso contrario se extremarn las precauciones manteniendo elevado dicho miembro el menor tiempo posible con el fin de evitar el reflujo venoso mientras realiza estas tareas y se instar al paciente a ser ms cuidadoso en el movimiento de ese miembro. En la medida de lo posible se procurar utilizar para esas actividades el miembro en el que no est colocado el catter. Cuando el paciente salga a caminar o se levante ha de llevar siempre el suero colgado en un pie de goteo que garantice la altura de infusin y la estabilidad del sistema. No se permitirn desplazamientos en los que el propio paciente o un acompaante hagan la funcin del citado pie de goteo. Una vez que se ha producido una obstruccin lo aconsejable es la retirada del catter. En algunas ocasiones en las que se pueda sospechar que la formacin del cogulo es muy reciente se intentar aspirar de manera suave por medio de una jeringuilla. Si se consigue extraer el cogulo, seguidamente se comprobar el mantenimiento de la permeabilidad. En caso contrario habr que retirar el catter. En ningn caso, ante la presencia de una obstruccin, se debe lavar ejerciendo una presin positiva con una jeringa para desobstruir el catter, ya que actuando de esta forma se introducira el trombo en el torrente sanguneo del paciente y esto podra acarrear graves consecuencias en la salud de ste. Extravasacin Se define como la instilacin de una solucin en los tejidos perivasculares a causa de una interrupcin en la continuidad de la vena por la que se administran frmacos o soluciones. La extravasacin supone la ruptura de la vena y la inutilizacin de sta para ulteriores usos, por lo que es necesario retirar el catter de la misma. Por esta razn, lo ms importante es llevar a cabo las medidas necesarias para prevenir dicha complicacin. Se debern tener en cuenta las siguientes consideraciones ante un paciente portador de un catter perifrico o de media lnea para identiVA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
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ficar a los pacientes ms susceptibles de presentar extravasacin y las posibles situaciones de riesgo: Catteres colocados en regiones articulares. Pacientes ancianos o sometidos a terapia intravenosa previa (por su mayor fragilidad vascular). Alteraciones en la sensibilidad que impidan al paciente comunicar sensaciones de quemazn o dolor que aparecen con la extravasacin. Enfermedades vasculares previas. Uso de bombas de infusin sin presin variable. La correcta insercin y fijacin del catter permitir identificar con facilidad los signos de una eventual extravasacin. Para la identificacin precoz de la extravasacin, se instar al enfermo a comunicar cualquier anomala en la zona de infusin. Tambin se comprobar de forma peridica la ausencia de signos locales, como eritema o edema, y el retorno venoso a travs del catter mediante la aspiracin con una jeringuilla. Ante la sospecha de una extravasacin se interrumpir inmediatamente la infusin que se estaba realizando y se inspeccionar cuidadosamente la zona afectada, valorando la presencia de dolor, eritema, edema o inflamacin. Generalmente, y si el frmaco extravasado no es especialmente irritante para los tejidos perivasculares, la solucin extravasada se reabsorber con el paso del tiempo. A pesar de ello, existen unas medidas generales que es conveniente aplicar cuando se produce una complicacin de este tipo: Aspiracin a travs del catter mediante una jeringa para tratar de extraer, en la medida de lo posible, restos del frmaco extravasado. Elevacin del miembro afectado por encima del corazn, a fin de
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permitir la reabsorcin de los lquidos intersticiales a travs de los sistemas sanguneo, capilar y linftico. Evitar los vendajes y cualquier tipo de presin sobre la zona. Realizar una higiene esmerada del rea afectada. La eficacia de estas medidas depender de la lesividad del frmaco, el volumen extravasado, la extensin, la localizacin y la rapidez en instaurar los cuidados adecuados. En este apartado no se ha hecho mencin de la extravasacin de citostticos antitumorales, pues este tipo de sustancias, debido a su potencial toxicidad y a la capacidad para producir lesiones tisulares importantes en caso de extravasacin, nunca han de administrarse a travs de un catter perifrico, sino a travs de una va venosa central. No obstante, y a pesar de ello, es posible observar en la prctica la administracin de citostticos a travs de una va perifrica, lo que pone en evidente riesgo a los pacientes. Por ello, es importante que la enfermera conozca los riesgos que conlleva esta tcnica. De este modo, mediante un buen conocimiento en las tcnicas de administracin de frmacos se conseguir mejorar la calidad de los cuidados y minimizar los riesgos para el paciente. Flebitis Se define flebitis como la inflamacin de la vena canalizada. Es un proceso de corta evolucin caracterizado por la infiltracin de las tnicas del vaso sanguneo, que suele cursar con dolor y rubor y, en ocasiones, con la formacin de un cordn palpable, duro y enrojecido, en el trayecto de la vena. Es frecuente que la administracin de frmacos a travs de un vaso de estas caractersticas sea dificultosa. Las principales causas de flebitis son infecciosas, trombticas, mecnicas o txico-farmacolgicas. Por esta razn, las acciones enfermeras irn encaminadas a la prevencin de las mismas. Si la flebitis ya se ha producido es preciso retirar el catter.
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El cuadro clnico de las flebitis puede ser variado, ya que los signos y sntomas locales habituales, pueden presentarse o no. Es importante una correcta y continuada valoracin de la aparicin de las manifestaciones de la flebitis, con el fin de identificar de forma precoz esta complicacin. Se instar tambin al paciente a que informe ante cualquier anomala que detecte en relacin a la vena canalizada. En ocasiones, los enfermos no se quejan por miedo a una nueva venopuncin, por ello, ser necesario crear un clima de confianza que facilite la comunicacin. Para valorar las flebitis se dispone de una escala de fcil aplicacin que relaciona un valor numrico con los distintos signos y sntomas que pueden aparecer (Ver Tabla 3). Tabla 3. Escala de flebitis Puntuacin clnica 78 0 1 2 3 Sin signos clnicos Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema. No formacin de lneas. No hay cordn palpable Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema. Formacin de lneas. No hay cordn palpable Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema. Formacin de lneas y cordn palpable
Para prevenir la aparicin de flebitis habr que aplicar una serie de medidas que eviten o minimicen las causas que la originan. Medidas destinadas a evitar la infeccin: Material del catter: los catteres de politetra-flouretileno presentan menos complicaciones infecciosas que los de polivinilo o polietileno. Esto se debe a que la capacidad de adherencia de los microorganismos en la luz del catter depende del material del que estn fabricados.
Seleccin del tamao del catter. Cuidados en la insercin. Cuidados extra e intraluminales del catter. Adecuada administracin de frmacos y manipulacin del catter en condiciones aspticas. Limitar el uso de llaves de tres pasos. Cambio de sistemas y de llaves cada 72-96 h o siempre que estn sucios o deteriorados. Los sistemas se cambiarn al mismo tiempo, no poniendo nunca en contacto un sistema nuevo con uno utilizado anteriormente. Informar al paciente sobre los aspectos higinicos y cuidados que ha de tener con la va. Evitar mojar la zona de la va. En caso de que suceda tendr que avisar al profesional de enfermera para que cambie el apsito y las fijaciones, pues la humedad favorece el desarrollo de infecciones (Ver Imagen 5). Medidas destinadas a evitar la aparicin de trombosis: se evitar la formacin de trombos con una adecuada administracin de frmacos a travs de la va y con un buen apoyo educativo al paciente respecto a la terapia que se le aplica. Medidas destinadas a evitar la flebitis mecnica: Manipulacin de la va el menor nmero de veces posible. Uso de alargaderas cortas que van a distanciar la zona de manipulacin de la de insercin, con lo que se disminuyen los movimientos en la zona. Fijacin adecuada del catter que impida su movimiento dentro de la vena, reduciendo as los microtraumatismos que genera en la tnica ntima del vaso. No colocar la va en regiones articulares. El movimiento Imagen 5. Alargadera corta
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del catter se facilita, por lo que las paredes del vaso se alterarn con ms frecuencia. Medidas destinadas a evitar la flebitis debida a frmacos: algunas sustancias tienen una capacidad irritativa importante de las paredes de la vena en la que est insertado el catter. Es importante conocer cules son estos frmacos y diluirlos de forma conveniente para evitar o minimizar la aparicin de flebitis. Nunca se administrarn por catter venoso perifrico sustancias hiperosmolares ni citotxicos. La enfermera deber conocer adems cules son las situaciones, inherentes al paciente, en las que hay mayor riesgo de aparicin de flebitis: Estado nutricional: un estado nutricional deficitario facilitar la aparicin de flebitis al presentar el paciente menor resistencia a la infeccin. Estrs: el estrs continuo disminuye las reservas de energa, eleva los niveles de cortisona, provocando una disminucin de la resistencia a la infeccin. Enfermedades crnicas: que debilitan el sistema inmunitario o trastornos hereditarios, como la diabetes, cncer, SIDA, etc. Estados de hipercoagulabilidad. Estados de confusin, agitacin, delirium, etc., que favorecen la manipulacin de la va por parte del paciente, aumentando la posibilidad de una flebitis mecnica y/o infecciosa. En resumen, el profesional enfermero deber de tener en cuenta todas las situaciones del paciente en las que se potencie cualquiera de los agentes causales de flebitis, con el fin de prevenir y detectar precozmente esta complicacin. Actuacin en caso de flebitis Se han repasado previamente los signos y sntomas ms habituales de las flebitis y los distintos grados que stas pueden presentar. Cuando
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la flebitis aparece, una vez retirado el catter de la vena afecta, se dispondrn de las siguientes medidas generales para mejorar el confort de los pacientes: Aplicacin de fro local de manera indirecta. Informar al paciente de lo que le ha sucedido con el fin de mejorar su comprensin y disminuir posibles temores. Administrar analgesia si fuera necesaria. Aplicacin de medicacin tpica. Elevar el miembro afectado y favorecer la movilidad de las zonas distales. Mantener la higiene e hidratacin cutneas. Valorar signos como escalofros, sudoracin, fiebre, tiritona, que pueden estar relacionados con una flebitis infecciosa. Realizar cultivos de catter siempre que sean necesarios. Las flebitis son ms habituales en los catteres cortos que en los de lnea media (midline). La incidencia de infecciones locales o del torrente sanguneo relacionada con los catteres venosos perifricos es generalmente escasa. Sin embargo, debido a la frecuencia con la que se utilizan tales dispositivos, las complicaciones infecciosas graves provocan una considerable morbilidad anual. Esto se traduce en un aumento de la estancia hospitalaria, de los costes econmicos y del riesgo teraputico para el paciente. Por esta razn, es de gran importancia para la enfermera conocer y utilizar unos criterios adecuados que conduzcan a la mejora de la calidad de los cuidados que se prestan y al incremento en el confort y la satisfaccin del paciente que recibe terapia intravenosa.
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Consideraciones finales
La intervencin de un personal especializado ha mostrado una eficacia inequvoca en la reduccin de la incidencia de infecciones relacionadas con catteres, as como en sus complicaciones y costes asociados. Aunque se hayan estudiado varias estrategias individuales que son
efectivas a la hora de reducir las infecciones relacionadas con los catteres, no se ha realizado ningn estudio que utilice estrategias mltiples. Por lo tanto, no se sabe si el hecho de implantar estrategias mltiples tendr un efecto adicional en la reduccin de las complicaciones, aunque sea lgico utilizar estrategias individuales de forma simultnea. En tanto que todos los aspectos relacionados con la administracin de los tratamientos prescritos son responsabilidad directa del profesional de enfermera, resulta imprescindible la exhaustiva formacin del mismo en estos aspectos y el liderazgo en el equipo asistencial para la aplicacin de los cuidados integrales al paciente. Sera muy interesante poder contar en los hospitales con un equipo de terapia intravenosa (ETI).
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5 catteres
intravenosos
en UCI
Introduccin
Los catteres venosos centrales son de uso frecuente en unidades de cuidados intensivos (UCI), en ciruga y, en general, para el manejo del paciente en situacin crtica. La actuacin clnica que se realiza a travs de estos catteres aporta una valiosa informacin para el diagnstico, la valoracin y el tratamiento del enfermo con grave inestabilidad hemodinmica. El consenso sobre el manejo de este tipo de catteres en las UCIs de los hospitales es muy importante, ya que propiciar herramientas cada vez ms tiles y con menores riesgos potenciales asociados. Hay que empezar por describir el catter venoso central (CVC), por considerarlo como la primera eleccin en las unidades de cuidados intensivos.
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Vas venosas centrales de corta duracin

Como ya se ha definido en la Unidad I, se considera CVC al catter cuyo extremo distal se ubica en vena cava superior, vena cava inferior o cualquier zona de la anatoma cardiaca, siendo esta ltima localizacin permitida slo para el catter Swan-Ganz, que se situar en arteria pulmonar, no debiendo sobrepasar su emplazamiento los 3-5 das. Las caractersticas de este catter se vern en el apartado correspondiente.
Catteres intravenosos en UCI
No se consideran catteres venosos centrales los catteres de media lnea (midline), es decir, cuando el extremo distal de los mismos se sita en alguna de las subclavias sin llegar a vena cava superior o en vena safena o femoral, sin llegar a vena cava inferior. Por la localizacin anatmica de la insercin, pueden ser de: Implantacin torcica y yugular interna, de preferencia en cuidados crticos. Implantacin inguinal. Implantacin abdominal. Poco comn, slo cuando los accesos habituales se han agotado. Implantacin de acceso perifrico, venas de miembros superiores ceflicos, baslicas, venas de miembros inferiores safenas, venas de la cabeza angular y yugular externa en neonatos. La duracin, segn la composicin del material con que estn fabricados los catteres, puede ser: De corta duracin: tefln, poliuretano, grados uno y dos. Duracin media: poliuretano grado tres, poliuretanos siliconados. Larga duracin: siliconas. Por el nmero de luces del catter, estos pueden ser: Unilumen: una sola luz. Bilumen: dos luces. Trilumen: tres luces. Cuatrilumen: cuatro luces. Las luces estndar luer constan de sendas pinzas de clampado. Los colores de las mismas, dependiendo de la entrada vascular, son: Luz blanca distal. Luz rosa medial. Luz azul proximal.
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El material de este catter, originariamente de polivinilo, ha sido sustituido por el poliuretano, el tefln o similar, porque tienden a endurecerse menos con el tiempo y tienen menos riesgo de rotura. A pesar de ello, sigue siendo un catter con limitado tiempo de implantacin necesariamente, por la dureza del material con que estn fabricados y el consiguiente riesgo trombtico. En general, se puede decir que el grado de trombogeneidad de menor a mayor es el siguiente: Silicona < poliuretano < politetra-fluoretileno Los CVC de estas caractersticas tienen como objetivo: Hacer grandes aportes parenterales al paciente. Realizar mediciones hemodinmicas, siendo ste muchas veces el motivo de su implantacin. Cubrir situaciones de emergencia. Son los ms aptos para urgencias, enfermo crtico, Unidades de Cuidados Intensivos y quirfanos. Protocolos de implantacin de CVC Dependen de cada unidad y en muchos casos de las preferencias del mdico que hace la implantacin. Pueden realizarse mediante canalizacin percutnea o con venotoma a cielo abierto, cuando no es posible la primera tcnica. Personal necesario: mdico, enfermera y auxiliar de enfermera. Material necesario Set con el catter. Campo estril. Lidocana. Jeringas, agujas, hoja de bistur.
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Suero salino. Monodosis de heparina 20 UI/ml. Sistema de perfusin. El enfermo ser informado de la realizacin de la tcnica si est consciente y ser colocado adecuadamente. Si el paciente es un nio, se valorar la pertinencia de la presencia de familiares. Protocolo post-implantacin Toma de tensin arterial cada 2 h durante las primeras 8 h. Rx de control. Control de la zona de insercin por si existen hematomas. Si sucede, poner apsito compresivo y fro local. Vigilar sangrados. Cama incorporada si lo tolera el enfermo durante las primeras 6 h. Poner analgesia si precisa el paciente. Cura estril a las 24 h. Movilizacin de las luces del catter y heparinizacin con monodosis de heparina 20 UI/ml. Cada luz se debe heparinizar con una jeringa diferente. Abrir hoja de control y seguimiento (Ver Imagen 1).
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Cuidados enfermeros del catter venoso central

Los cuidados, al hablar de catteres, como ya se ha visto en el apartado de va perifrica, bsicamente son de dos tipos: Extraluminales: cuidado de la parte externa del catter y sus anejos. Intraluminales: incluye el criterio de manejo del lumen del catter que se tiene que implantar, a menor lumen menor dao de la ntima en esta tcnica. Ser el facultativo que hace la insercin quien valorar la necesidad del grosor del catter.
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Imagen 1. Hoja de seguimiento de CVC de corta duracin VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
Cuidados extraluminales Realizar curas peridicas aspticas: las recomendaciones que dan los CDC consisten en curar con apsito pequeo cada 48-72 h o ms y siempre que el apsito est sucio o deteriorado, mantener los anejos limpios y libres de pegamentos y vigilar orificio de entrada. La cura se realizar limpiando con suero salino, empezando en la zona de insercin del catter en forma circular hasta unos 20 cm y, posteriormente, con el antisptico habitual en la institucin, preferiblemente clorhexidina del 1 al 2%, se proceder de la misma forma. Dejar secar antes de cubrir con apsito. La cura ser la misma si se lleva a cabo con apsitos transparentes transpirables, pero stos permitirn curas distanciadas por encima de cinco o siete das y la mxima garanta nosocomial, dando una fijacin segura tanto al apsito como al catter y permitiendo tener el punto de insercin siempre visible. 90 Conservar siempre las pinzas de clampado que mantendrn el sistema cerrado o vlvulas de seguridad Luer-Lok que darn seguridad en cuanto al riesgo de posibles desconexiones. Las manipulaciones y desconexiones se debe procurar siempre hacerlas por debajo de la altura del corazn, para no dejar la va area abierta con el consiguiente riesgo de embolia area. Cuidados intraluminales Hay que llevar a cabo los mismos cuidados vistos para el CVP, incluyendo las medidas estriles para el manejo de fluidos. Con respecto al uso de las diferentes luces de estos catteres, los CDC recomiendan: Luz distal, blanca, para nutricin parenteral exclusivamente, si el paciente tiene esta necesidad.
Luz medial, rosa, para sueroterapia y drogas. Luz proximal, azul, para medicacin intermitente. Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn utilizando con monodosis de heparina 20 UI/ml, sellndolas peridicamente c/12 h. Cada luz se debe heparinizar con una jeringa distinta. Es muy importante evitar continuas desconexiones, por ejemplo, cambiando el sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la misma medicacin con el mismo sistema.
Complicaciones potenciales de los CVC torcicos

Como se ha dicho anteriormente, los catteres venosos centrales son muy tiles para el tratamiento de pacientes crticos o hemodinmicamente inestables, sin embargo, hay que conocer todas las complicaciones potenciales, locales y sistmicas, relacionadas con su utilizacin y que son las siguientes: Rechazo del implante (catter). Embolia area. Neumotrax. Hematoma local. Lesin nerviosa. Hemotrax. Perforacin venosa. Perforacin de miocardio. Trombosis venosa. Arritmia cardiaca. Tromboembolia. Desconexin. Necrosis cutnea. Rotura.
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Infeccin local. Sepsis. Migracin del catter. Obstruccin. Rechazo del implante Se encuentran pocos casos descritos, sin embargo, pueden darse por alergia al material con el cual est fabricado el catter. Embolia area, neumotrax, hematoma local, lesin nerviosa, hemotrax Son grupos de complicaciones que se pueden producir durante las fases iniciales de la tcnica de implantacin del catter. La embolia area puede originarse por la ausencia de clampado de las cabezas del catter o por la mala irrigacin del mismo. 92 En el caso en que se opte por la vena subclavia o yugular interna para la implantacin del catter, se asume el riesgo inherente de producir una puncin profunda, que puede provocar neumotrax por invasin del espacio pleural o hemotrax, por el desgarro de la vena o arteria subclavia y la pleura al mismo tiempo. Un pequeo neumotrax que se resuelve espontneamente puede convertirse en una lesin letal si se encontrase la punta del catter en la pleura y se infundiese medicacin en este espacio. El tratamiento de estas complicaciones es la abstencin, cuando el volumen de aire o sangre es mnimo; la toracocentesis, cuando el volumen es grande o existe compromiso respiratorio y la toracotoma de urgencias y reparacin vascular, cuando existe compromiso hemodinmico. Aunque se han descrito derrames plurales difusos por administracin de alimentacin parenteral, este problema es muy infrecuente en
sistemas correctamente implantados y suele deberse a un proceso irritativo, cuyo tratamiento consiste en toracocentesis y dilucin del frmaco a infundir y recolocacin del catter, si fuere necesario. Las lesiones del tronco nervioso son excepcionales y el tratamiento siempre es conservador, ya que en la mayora de los casos estas lesiones son transitorias. Si pasado el tiempo la regeneracin axonal no se ha producido (clnica ni electromiogrfica), se proceder a la reparacin nerviosa o injerto de nervio. La hemorragia venosa postquirrgica no tiene una gran repercusin, salvo que el paciente est en precario en su sistema hemosttico. Se aconsejan las medidas habituales en dicho problema. Arritmia cardiaca, perforacin venosa, perforacin de miocardio, taponamiento cardiaco Las arritmias cardiacas pueden producirse cuando el catter est alojado en la aurcula derecha. Para evitar este problema, la punta del catter debe situarse en la vena cava superior si son abordajes torcicos y en vena cava inferior si son inguinales. Cuando son abordajes torcicos es importante que el catter est situado a 2-3 cm por encima de la aurcula, de esta manera el catter quedar libre y en movimiento, debido a la presin venosa en vena cava superior, disminuyendo as el riesgo de trombosis. Est descrito un mayor nmero de trombosis en los catteres que se tratan aqu que en los de larga duracin, en los cuales el material de fabricacin es la silicona, ms biocompatible. La complicacin ms severa es, sin duda, el taponamiento cardiaco por rotura del miocardio. La presin mantenida por el catter en una misma zona del miocardio puede producir rotura de ste, ocasionando la entrada de sangre en el pericardio; es el ms peligroso de los riesgos que se deben asumir con esta tcnica. El paciente con va central que comienza con bajo gasto cardiaco, elevacin de la presin venosa y dolor torcico de instauracin rpida
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ha de hacer pensar en esta rara complicacin. La radiografa dar el diagnstico definitivo. El tratamiento consiste en toracotoma de urgencia con retirada del catter. Trombosis venosa Son infrecuentes y el trombolismo secundario a la fragmentacin del cogulo es excepcional. Potencialmente se produce en cuatro grupos de pacientes: Pacientes sometidos a quimioterapia capaz de crear estados de hipercoagulacin (adriamicina, cisplatino y 5 flucoracilo). Pacientes afectados por problemas de retorno venoso en la zona de la vena cava superior, como los pacientes con tumoraciones mediastnicos o linfomas. Enfermos crnicos con antecedentes de cicatrizaciones anteriores, especialmente cuando se han desarrollado flebitis secundarias a estos cateterismos. Pacientes con uso inadecuado de las medidas de mantenimiento de la permeabilidad del catter, que se evita con bombas de infusin en las luces funcionantes y heparinizacin correcta de las luces en desuso. Algunos autores relacionan este problema con el excesivo grosor del catter con relacin al vaso canalizado. La trombosis venosa suele producirse en el extremo del catter. Es un proceso de comienzo insidioso cuya sintomatologa consiste en disconfort de la extremidad afectada. Con menos frecuencia aparece edema distal del territorio, subcianosis y desarrollo de circulacin colateral. El diagnstico se basa en los signos clnicos, en eco-doppler y venografa (a veces es necesaria la venografa del miembro opuesto para comparar). La progresin del trombo es poco usual, por tanto, su resolucin sern fibrinolticos y si el problema no se resuelve, la retirada del catter. Se ver ampliamente en el apartado de cuidados.
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Desconexin o rotura del catter En este tipo de catter, la desconexin es siempre externa y se debe a una mala tcnica por ensamblaje incompleto del sistema de goteo con el luer del catter. Dara buena solucin a este problema el contar con vlvulas LuerLock que permiten tener acceso al catter sin abrirlo. La rotura de este tipo de catter es muy improbable y conlleva la retirada del mismo. Infeccin local La infeccin local de la piel que rodea el catter (frecuentemente macerada por apsitos en exceso oclusivos) se debe a la colonizacin de la misma por grmenes patgenos que producen una infeccin extraluminal. Ms raramente puede acontecer en la implantacin del catter. Suele cursar con prurito de la piel en la zona de insercin del catter. En esta fase se puede aplicar sulfacidina, argentina antimictico o una combinacin de ambas. Los apsitos transparentes transpirables dan una buena solucin a estos problemas. Nunca utilizar si la zona ya est infectada, en cuyo caso sera conveniente emplear apsito de gasa. Sepsis La sepsis por catter se explicar ampliamente en el apartado de cuidados de catteres de larga duracin. Necrosis cutnea En este tipo de catter es prcticamente inexistente. Obstruccin Suele ocurrir cuando el catter est en reposo y con ms frecuencia
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en catteres femorales. El clampado de las luces y la correcta heparinizacin diaria de las luces que no estn en uso es muy importante. Se darn las pautas de desoclusin en el captulo dedicado a los catteres de larga duracin.
Tiempo lmite de implantacin del CVC de corta duracin

Los CDC no se pronuncian especficamente con respecto a este catter, pero s lo hacen con respecto al de arteria pulmonar o Swan-Ganz. William Grossman, en su estudio sobre complicaciones del cateterismo cardiaco, demuestra la relacin entre das de cateterizacin y mayor riesgo de lesiones endocrdicas. Estudios realizados sobre la necropsia de pacientes fallecidos tras haber tenido implantado un catter arterial pulmonar demuestran la incidencia muy elevada de lesin endocrdica (entre el 33% y el 91%). El que se produzca una lesin de estas caractersticas no es demasiado sorprendente, ya que si un enfermo con un catter de Swan-Ganz mantiene una frecuencia cardiaca media de 100 latidos por minuto, el corazn se contrae en una semana ms de un milln de veces contra un catter rgido. Como era de esperar, esta incidencia de lesiones endocrdicas es veinte veces superior que la que se encuentra en las autopsias de enfermos que no han tenido colocado un catter en arteria pulmonar. La mayora de las lesiones consisten en hemorragias del endocardio, con ulceracin y vegetaciones estriles y trombos en la pared del ventrculo y en las vlvulas tricspide y pulmonar. La incidencia de estas lesiones aumenta enormemente segn se va prolongando el tiempo de cateterizacin. No hay pruebas de que la anticoagulacin altere la incidencia o el desarrollo de los trombos en estos pacientes.
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Estas lesiones de endocardio pueden servir de asiento a grmenes, producindose autnticas endocarditis infecciosas, pero este diagnstico no se sospech antes de la muerte en la mayora de los casos. Las vegetaciones infectadas se debieron a una lesin en el endocardio inducida por el catter. Presumiblemente, una bacteriemia posterior, quizs ocasionada por el propio catter, hizo que el germen anidara es estas lesiones. Esto indica un mayor riesgo en la monitorizacin de los pacientes spticos. Los cuidados estrictos y el seguimiento en unidades especializadas (ETI) estn logrando que estos sistemas tengan una vida ms larga y con menos problemas asociados. Retirada del catter venoso central La retirada de este tipo de va se produce generalmente por una de estas razones: Complicaciones vistas en los apartados anteriores. Extravasacin, salida del lquido a infundir en los tejidos perifricos de la vena canalizada, que es poco probable. Sospecha de infeccin. Realizar Maki si se sospecha infeccin del catter. Esta tcnica radica en mandar la punta del catter a analizar. Dicho anlisis consiste en hacer rodar la punta por una placa de agar sangre con el fin de hacer crecer en dicho medio los posibles grmenes adheridos al catter. Es un diagnstico semicuantitativo. Fin del tratamiento. El procedimiento de retirada es el siguiente: Lavado de manos. Despegar el apsito. Lavado quirrgico de manos y guantes estriles. Retirar los puntos de sutura que sujetan el catter con la mano dominante, presionar ligeramente los anejos de la insercin con los deVA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN
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dos ndice y corazn de la otra mano, desprender suavemente la cnula de la vena insertada. Presionar sobre la zona de retirada con gasa estril impregnada de antisptico y colocar apsito estril. Recomendar al paciente que durante un periodo de tiempo de 15-20 min no se mueva. Vigilar si se produce sangrado posterior.
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6. Catter Hickman 7. Tipos de catter
unidad
TRES
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
6 catter
hickman
Introduccin
El avance del conocimiento en las Ciencias de la Salud est propiciando la supervivencia prolongada de enfermos crnicos que pueden vivir con sus patologas, hasta hace unos aos terminales, con una excelente calidad de vida. La previsin de disminuir dentro de lo posible el impacto iatrognico de las actuaciones clnicas pasa a ser una de las preocupaciones ms importantes de los profesionales sanitarios. Tratar de trabajar con el consenso necesario entre los distintos profesionales que se relacionan para aplicar tratamiento a los pacientes, a veces multitratados por sus patologas concurrentes, es esencial. Enfermos dependientes de terapias intravenosas prolongadas en el tiempo o con sustancias vesicantes harn depender su vida de un catter central de larga duracin. La importancia de las estrategias del cuidado de estos catteres determinar el agotamiento o no, del capital venoso del paciente para el que se prev el uso de su anatoma vascular con el fin de administrar sustancias vesicantes, trombosantes o hiperosmolares. Al utilizar una tcnica tunelizada, se logra separar la zona de implantacin del catter con la zona de manejo de los mismos, con las ventajas que esto supone para la manipulacin de la va, tanto a nivel mecnico como respecto al riesgo de infeccin nosocomial.
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Catter Hickman
La pronta implantacin de este tipo de catteres y la utilizacin de lmenes lo ms vasocompatibles posible, se hace esencial cuando se quiere preservar el capital venoso del paciente (Centers for Disease Control and Prevention -CDC-, 2002). La diferencia de estos catteres con los ya estudiados es el material con que estn fabricados. Son catteres siliconados que van a poder estar implantados durante largos periodos de tiempo, tericamente con menos incidencias de complicaciones trombticas, as como de lesiones en la ntima por la vasocompatibilidad de la silicona. El criterio para su retirada vendr dado por el fin de la necesidad o por los problemas a los que no se les puede dar solucin. Los catteres de larga duracin ms usuales son los PICC (Catter Venoso Central de Acceso Perifrico) de silicona, que se estudiarn en la Unidad IV y los catteres tunelizados Hickman y de reservorio subcutneo. 103
Catter Hickman
Es un catter subcutneo que consiste en un tubo largo flexible de silicona radiopaca cuyo extremo se aloja en una vena gruesa del trax o abdomen (yugular, subclavia, axilar, situndose su extremo distal en cava superior o cava inferior dependiendo de si la implantacin es torcica, abdominal o inguinal). Una parte del catter se sita subcutneamente entre la vena canalizada y la salida a la piel. Consta de: Catter propiamente dicho (Ver Imagen 1). Manguito de dacron. Clave para la sujecin del catter, debe situarse a 1 cm de la salida.
Imagen 1. Catter Hickman
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Manguito antimicrobiano (opcional). Clamp y vaina de proteccin. Conexiones luer (hembra) de distintos colores para identificar cada lumen: blanco, azul y rojo. Habitualmente se utilizan los catteres de uno o dos lmenes. La conexin de color rojo suele ser la de mayor calibre; se usa para la extraccin de sangre y para infusin de hemoderivados. Las conexiones de color blanco y azul son de menor calibre. El calibre de los catteres oscila entre el 3 Fr y el 14 Fr. Objetivo Cubrir las necesidades presentes y futuras de perfusin-extraccin con los menores riesgos, procurando mantener el grado de bienestar y confort del paciente. 104 Criterios de utilidad e indicaciones de uso La implantacin de un catter de larga duracin es habitualmente recomendada para tratamientos intensivos con varias medicaciones al tiempo, por ejemplo, en tratamientos intensivos de quimioterapia, etc., y/o necesidad de nutricin parenteral total (NPT) por largo tiempo. El diagnstico enfermero ser imprescindible, ya que es necesario valorar al paciente en cuanto a los patrones de seguridad, actividad, estado emocional, necesidad de hidratacin-alimentacin, as como el tratamiento previsto y el pronstico de la enfermedad. El catter Hickamn est especialmente indicado para el uso de los siguientes pacientes: Paciente hematolgico El catter tipo Hickman es el idneo y por tanto, el ms utilizado en pacientes oncohematolgicos debido a la cantidad de perfusiones y de
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extracciones venosas que precisan los tratamientos de estos pacientes, del largo proceso del tratamiento y del fcil manejo por parte del paciente o familiar a su cuidado. Normalmente se utilizan los catteres del 9 Fr con dos lmenes en pacientes adultos. En pacientes con leucosis agudas y linfomas es aconsejable implantarlos al diagnstico de la enfermedad, cuando las cifras de plaquetas y neutrfilos son aceptables, ya que de esta manera se minimiza el riesgo de las complicaciones debidas a la implantacin y se preserva el estado de las vas venosas del paciente. En el caso de pacientes con leucocitosis muy elevadas (por encima de 100.000 l/mm3) no es aconsejable su implantacin hasta que la cifra de leucocitos disminuya, para reducir el riesgo de trombosis. En estos pacientes se puede recurrir a las vas perifricas o en su defecto a la implantacin de un catter de dos vas tipo subclavia, yugular o PICC y posponer la implantacin del Hickman para despus de la recuperacin del primer ciclo de quimioterapia. Hay que tener en cuenta a los pacientes que puedan ser receptores de un trasplante antlogo de precursores hematopoyticos, ya que para su extraccin se precisa de un catter con calibre ms grueso. Actualmente, con las nuevas mquinas de afresis, pueden extraerse ptimamente en pacientes adultos con el Hickman del 12 Fr, sin tener que recurrir a catteres ms gruesos y rgidos. Asimismo, se debe tener en cuanta que a mayor grosor del catter, mayor riesgo de trombosis por ocupacin mayor de los grandes vasos; si la necesidad no es la de afresis, los pacientes pueden ser tratados con grosores ms vasocompatibles. El poder contar con sistemas de administracin de sangre con bomba supone un gran avance en cuanto al cuidado de la anatoma vascular del paciente. Existen unidades de hematologa que estn haciendo todo el tratamiento hematolgico a travs de PICC. Se tratar de reducir, en la medida de lo posible, el grosor del catter cuando no sea necesario realizar la extraccin de clulas a travs del
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mismo, recordando que cuanto menor sea la ocupacin de la vena, menor ser el riesgo de trombosis. Pacientes dependientes de Nutricin Parenteral Domiciliaria (NPD) El Hickman es uno de los catteres de eleccin, junto con el catter PICC, para la administracin NPD. El paciente ser valorado, dependiendo del tiempo de necesidad NPD y de su anatoma vascular. Si el paciente slo precisa NPD se le implantar un Hickman de una sola luz. Pacientes crnicos dependientes de antibioterapia o medicaciones antirreumticas Si el paciente slo precisa estas medicaciones, se le implantar un Hickman de una sola luz. Si su anatoma vascular perifrica lo permite, se utilizar preferiblemente los PICC. Si los tejidos de la piel lo permiten, se podran utilizar los reservorios. Protocolo de preimplantacin La preparacin del paciente para la implantacin de un catter Hickman requiere la realizacin de las siguientes actividades: Asegurar que se cuenta con el personal necesario: enfermera y auxiliar de enfermera. Informacin al paciente, explicndole en qu consiste la tcnica, las ventajas e inconvenientes. Comunicacin positiva. Obtencin del consentimiento informado, firmado por el paciente o familiares. Preparacin de la zona con ducha previa y rasurado de la zona si precisa. Revisin de la analtica: hemograma, hemostasia. En caso de precisar anestesia general se seguir el procedimiento habitual de cada hospital.
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Administrar la premedicacin, si precisa. Es conveniente que el paciente est con ingesta de slo lquidos 3 4 h antes de la implantacin, si no es necesaria la anestesia general. En nios se les dejar en ayunas desde las 24 h del da anterior, pues la implantacin en este caso se realiza con anestesia general. Seleccin del calibre del catter: los calibres oscilan entre el 3 Fr y el 12,5 Fr. El Fr o grosor, depender del uso que se va hacer del catter, tendindose a utilizar lmenes menores, ya que a mayor grosor ms posibilidades de hacer complicaciones, tanto infecciosas como trombticas por dao de la ntima. Estas implantaciones se realizan en las Unidades de Radiologa Intervencionista (si el paciente es adulto) y en quirfano con anestesia general (si el paciente es un nio). Zonas de implantacin Las localizaciones anatmicas para la implantacin del catter Hickman son las siguientes: Preferente, implantacin torcica. Vena cava superior, yugular interna y externa, subclavia o axilar (Ver Imagen 2). 107
Imagen 2. Vista de una zona de implantacin de un catter Hickman CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
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Abdominal y femoral, cuando existe agotamiento vascular, vena cava inferior. Requiere tcnica quirrgica que se realiza habitualmente con radiologa intervencionista y en quirfano, sobre todo en el caso de precisar anestesia general. Protocolo de postimplantacin Una vez implantado el catter es necesario llevar a cabo las siguientes actuaciones: Medir la tensin arterial. Control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin, por si hay sangrados y/o hematomas o cualquier otro sntoma propio de complicaciones relacionadas con las tcnicas habituales de la implantacin de catteres. Si sucede, poner apsito compresivo y fro local o avisar al mdico. Poner analgesia, si precisa el paciente. Realizar cura estril a las 24 h. Movilizacin de las luces del catter y heparinizacin. Cada luz se debe heparinizar con una jeringa distinta. Se aconseja la ducha despus de 48/72 h, si la insercin lo permite. Abrir hoja de control y seguimiento. Entregar manual de cuidados al paciente. Leerlo, si es posible, junto con l para comenzar a educarlo en el manejo del mismo. Cuidados enfermeros para el mantenimiento del catter de larga duracin Sern explicados extensamente en el apartado especfico de cuidados comunes de catteres de larga duracin; aqu se vern los cuidados especficos del catter Hickman. Cuidado extraluminal La sujecin de estos catteres se efecta los primeros das de imCUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
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plantacin con puntos de sutura que se perdern solos; no es conveniente retirarlos, si los puntos presentan buen aspecto, quedando luego sujeto por un manguito de dacron, que se sita por debajo del subcutneo. ste se engrosa a los 20-40 das de implantacin, dependiendo de la fisiologa del paciente y su estado inmunolgico. Este manguito ser el que cerrar la puerta de entrada de los grmenes en una posible infeccin extraluminal e impedir que el catter se salga, siendo muy importante el cuidado de los anejos de dicho catter. La piel debe estar limpia, cuidada y vigilada. Ser necesario controlar el hematoma del tnel subcutneo, si se ha producido. Existen dos protocolos de cuidados dependiendo del tiempo transcurrido desde la implantacin de catter: Catter de reciente implantacin Cura a las 24 h de la insercin, retirando los restos de sangrados y comprobando que se ha hecho correctamente la implantacin y el dacron por debajo del subcutneo. Control de los puntos de sutura, de la zona de insercin, posibles sangrados, evolucin del hematoma, si lo tiene y del recorrido de la tunelizacin. Esto requiere necesariamente de cambios de apsito y curas casi diarias. Material necesario para la cura: los primeros das se recomienda cura, guantes y material estril; apsito estril de gasa o transparente; suero fisiolgico y antisptico segn protocolo de la institucin, clorhexidina y alcohol de 70. Realizacin de la cura: 1. Lavado de manos. 2. Retirada del apsito. 3. Lavado de manos.
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4. Abrir los guantes y depositar en el envoltorio las gasas y el apsito. 5. Colocarse los guantes, reservando siempre la mano dominante estril 6. Con la mano no dominante limpiar con suero salino y antisptico la zona. 7. Dejar secar. 8. Si el catter no tiene restos de sangre, ni drenados, colocar apsito transparente y transpirable. Esto permite visualizar el punto de insercin y tambin la ducha del paciente sin riesgos. Si el catter tiene drenaje hemtico o purulento, utilizar gasa y apsito estril. 9. Educar al paciente y a su familia en los cuidados del catter para que, siempre que ellos puedan, sean responsables de dichos cuidados; si es el mismo paciente el que se realiza estos cuidados mucho mejor, siempre bajo la supervisin de la enfermera. Se debe procurar la autonoma del paciente, ya que permanecer periodos en domicilio. A los enfermos crnicos, desde los primeros das de implantacin, se les debe adiestrar para dicha autonoma, ya que manejarn el catter en domicilio. Catteres con ms de diez das de implantacin Cuando se supone que el dacron se ha engrosado, el paciente podr ducharse hacindose la cura despus. Conviene quitar el apsito en la ducha, ya que al estar mojado se lesionar menos la piel; el paciente debe comenzar a enjabonarse, con la mano (no se han de utilizar esponjas), por la zona de salida del catter y siempre que sta no presente signos de infeccin. Despus del secado con toalla limpia, se proceder a la desinfeccin de la zona del orificio de salida del catter y desinfeccin del mismo catter, desde la zona ms cercana al orificio hasta los extremos. A continuacin se procede a la sujecin y tapado con apsito estril, variando cada da su posicin para evitar lesiones en la piel. A veces hay que recurrir a placas de proteccin de la piel que contienen hidrocoloides y poner el apsito encima.
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Los apsitos transparentes pueden ser utilizados en este tipo de catteres, la ventaja es la transparencia, que deja ver el estado de la piel, la posibilidad de ducharse sin tener que cambiarlo y su duracin, ya que su cambio es semanal. Segn criterio del CDC, si el dacron est estabilizado y en el lugar correcto no sera necesario el uso de apsitos (Ver Imagen 3). Cuidado intraluminal 1. Controlar a las 24 h el retroceso de sangre de las luces del catter; en las primeras horas el catter se sita en la posicin en que quedar alojado y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos luces se sitan en la pared del vaso), de tal forma que puede impedir el retroceso de sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo de hacer un trombo por acmulo de fibrina. 2. Ante la insercin de un catter, al igual que con cualquier cuerpo extrao o dispositivo permanente, el organismo reacciona a las 48-72 h de su insercin con la formacin de una vaina o manguito de trombina que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomina pelcula acondicionadora.
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Imagen 3. Sin apsito CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
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3. Se extraer un poco de sangre y a continuacin se lavar con 1020 ml de suero salino, heparinizando el catter si ste queda en reposo. 4. Cuando es necesario desconectar el catter hay que procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de clampado siempre cerradas, se evitando que se produzca un embolismo areo. Hay que cambiar los tapones en cada desconexin o si se dispone de vlvulas Luer-Lock, cada siete das. 5. Vigilar el uso de las luces del catter. Si el paciente depende de alimentacin parenteral se utilizar una sola luz para dicha perfusin, se cambiar el sistema cada 24 h, a la vez que se cambia la alimentacin. Dicho cambio se realizar de forma estril, es decir, con guantes estriles y compresas o gasas estriles. El transporte y almacenamiento se har de forma correcta, manteniendo la alimentacin en frigorfico hasta una hora antes de administrarse. 6. Hay que retirar las llaves de tres vas cuando no existe la necesidad de ellas. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin, segn de la institucin o bien cada 72 h segn aconseja el CDC. 7. Para la administracin de medicaciones distintas, se lavar el sistema para evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se realizarn desde la conexin del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catter. 8. La mayora de los autores coinciden en que las manipulaciones con catter abierto -como pueden ser las extracciones sanguneas- se efecten con guantes estriles y gasas para limpiar de precipitado dichas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con heparina. Si se dispone de Luer-Lock no sern necesarios los guantes estriles, slo desinfectar la conexin. 9. Se deben cerrar y sellar las luces que no se estn utilizando, con monodosis de heparina diluida de 20 UI/ml, sellndolas peridicamente segn necesidad. La heparinizacin se debe siempre realizar ejerciendo presin positiva, es decir, cerrando la pinza de clampado mientras se ejerce presin con la jeringa en la que se dejarn unas dcimas de heparina. Se utilizar una jeringa para cada luz. 10. En el manejo de catteres de larga duracin se tendr siempre en cuenta que el uso repetido del catter para extracciones sanguneas
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pueden producir precipitados de fibrina a lo largo del catter, que bien pueden ser causa de: Oclusin del catter. Falta de retroceso sanguneo. Depsitos de fibrina, que potencialmente pueden ser caldo de cultivo de posibles infecciones. Actualmente, en algunas unidades, se est utilizando la administracin de fibrinolticos en dosis bajas (de 1.000 a 3.000 UI) de forma sistematizada (de una a tres veces en semana) con el objetivo de eliminar la capa de fibrina que se suele formar en el interior del catter y, en consecuencia, evitar el riesgo de infecciones y la posible oclusin. Es muy importante evitar las continuas desconexiones cambiando el sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. 113 Importante: no se deben emplear los catteres de silicona para la infusin de contraste para pruebas de imagen. Las altas presiones a las que deben ponerse estas sustancias hacen que los catteres de silicona se rompan. Extraccin de sangre a travs del Hickman con vlvula de seguridad Los pasos para realizar este procedimiento son los siguientes: 1. Lavado de manos y desinfeccin. Uso de guantes. 2. Desinfeccin de la vlvula, despus lavar con 10 ml de suero salino y extraer con la misma jeringa unos 5 ml de sangre para desechar. 3. Utilizar la conexin Vacutainer u otra jeringa para extraer la sangre necesaria. 4. Lavar despus de realizar la extraccin con 10 ml de salino. 5. Heparinizar con presin positiva o conectar fluidos.
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En la realizacin de este procedimiento, hay que tener en cuenta que no se debe: a. Retirar las vlvulas de seguridad para hacer la extraccin. b. Hacer la extraccin a travs de la llave de tres pasos. c. Dejar la luz del catter manchados de sangre. Problemas potenciales Muchos de los problemas potenciales en cuanto al uso del catter Hickman vienen dados por la no aplicacin de los cuidados apropiados. En todos los catteres de implantacin torcica se asumen los riesgos potenciales explicados en el apartado de Catteres Centrales de corta duracin, no obstante, es importante revisarlos ya que, al ser un catter que se quiere hacer durar en el tiempo, tienen que ser estudiados y resueltos. 114 Los problemas potenciales que se presentan con mayor frecuencia asociados al uso de catteres tipo Hickman, la mayora de ellos relacionados con el grosor y la permanencia de los mismos, son los siguientes: Trombosis venosa Es la complicacin ms frecuente del uso de los Hickman. La aparicin de edemas en las extremidades afectas por el recorrido venoso en donde se encuentra ubicado el catter es el sntoma principal (brazo, cara, cuello, pierna, etc.). Asimismo, es habitual que el paciente que ha tenido una trombosis vuelva a padecerla en el caso de la utilizacin de otro catter; en estos casos, la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular es recomendable mientras tenga implantado el catter y la situacin clnica del paciente lo permita. El sndrome pretrombtico, frecuente en pacientes tumorales o la intolerancia al material suelen ser la causa de estas trombosis. En estos casos est indicada la retirada del catter.
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Adems, la trombosis venosa puede estar producida por estasis o parada de la infusin de fluidos, cuando se les est administrando fluidoterapia o medicamentos IV, de ah la importancia de utilizar sistemas que aseguren la infusin continua, como pueden ser los infusores, las bombas de infusin o en su defecto, sistemas de infusin que produzcan la estanqueidad del sistema de administracin. Es muy importante asegurar la perfusin de fluidos mediante estas bombas o infusores en enfermos portadores de catteres centrales, esto evitar el stasis venoso, que es uno de los factores, segn la triada de Virchow, responsable de la trombosis venosa. Cuando el sistema no se est utilizando, mantenerlo en reposo con la heparinizacin correspondiente, realizada sta con tcnica de presin positiva. Infeccin sistmica Se caracteriza por la aparicin de sndrome febril en el paciente en relacin con la manipulacin del catter. Se realizarn tomas de hemocultivo de va perifrica y del catter, en ese orden. Dependiendo del criterio mdico o del germen colonizado, se proceder a la extraccin o conservacin del mismo con antibioterapia. Es habitual en un sndrome febril de origen desconocido de varios das de evolucin con tratamiento antibioterpico y sin respuesta clnica, culpar al catter de dicha fiebre, procediendo entonces a su retirada. Dacron situado fuera de la piel Suele ser consecuencia de una mala prctica quirrgica. Los cuidados enfermeros consistirn en inmovilizar el catter por el exterior sobre el tejido subcutneo. Dan buena solucin a estos problemas los apsitos transparentes, que inmovilizan el sistema y lo aslan del medio exterior, permitiendo tener la insercin siempre visible (Ver Imagen 4).
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Imagen 4. Dacron fuera
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Hematoma del tnel subcutneo (Ver imagen 5) Es ms frecuente que se produzca cuando el estado hematolgico del paciente es precario y la insercin del catter es traumtica. Los cuidados enfermeros sern muy especficos en la zona de insercin, ya que el tnel puede terminar infectndose, se realizarn curas frecuentes y vigilancia de la zona. Es adecuada la aplicacin de fro local y crema antitrombotica.
Imagen 5. Hematoma del tnel subcutneo
Obstruccin de las luces del catter La causa posible y las medidas de solucin se exponen en el cuadro resumen de la Tabla 1. 116 Rotura del catter Un catter Hickman puede ser reparado si la rotura es a una distancia mayor de 4 cm de la salida del subcutneo. El procedimiento de reparacin de un catter Hickman es el siguiente: Comprobar que se dispone del material necesario (Ver Imgenes 6A-E): Kit de reparacin. Campo y guantes estriles. Depresor estril. Caja de curas con instrumental estril. Antisptico habitual. Gasas estriles.
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Tabla 1. Problemas potenciales obstruccin Posible causa La punta del catter est situada contra la pared del vaso Una capa de fibrina ha ocludo parcialmente la punta del catter Precipitacin de frmacos en el catter Actuacin requerida Cambiar de posicin al paciente. Aumentar la presin torcica haciendole que tosa repetidamente, respire profundamente o haga fuerza con el abdomen (maniobra de Valsalva) Irrigar abundantemente siempre que el paciente no est sujeto a restriccin de volumen, aplicar una pequea dosis de urokinasa y dejar en reposo durante 1/2 h Aspirar y eliminar. Lavar con suero salino, heparinizar o utilizar catter Se deben tener en cuenta la pautas de compatibilidad de los productos a infundir. Hacer siempre lavado del sistema entre los distintos productos Si el precipitado se ha producido hay que saber qu producto a sido. Cuando la oclusin se ha originado por acmulo de lpidos se aplicar una pequea dosis de alcohol etlico 70%. No emplear nunca urokinasa en este caso, ya que la oclusin que produce es irreversible y quedara la luz inutilizada Cuando la oclusin se produce por sustancia de pH alto (fenitona), la pauta a seguir ser aplicar una pequea dosis de bicarbonato sdico Seguir el protocolo de manejo de sellados de heparina Si el cogulo se produce y existe oclusin, se proceder a realizar las distintas formas de desoclusin utilizando fibrinolticos. Presin () Recurdese que para deshacer un cogulo no servir la heparina, esta puede poner en circulacin un trombo con el consiguiente riesgo para el paciente Desconectar siempre el catter por debajo de la altura del corazn. Poner si es posible Luer-Lock. Si se produce, colocar al paciente sobre el lado izquierdo con los pies elevados. Avisar al mdico Aumentar las medidas de sujecin Reparacin con el kit del mismo equipo
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Oclusin por cogulo sanguneo
Posible embolismo areo
Dacron situado fuera Rotura del catter
Catter Hickman A B
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E
Imagen 6A-E. Kit de preparacin
Es importante que el catter se heparinice inmediatamente antes de cortarlo. Se rellenar de heparina con la tcnica de presin positiva, tanto el catter como los terminales de reparacin, clampando despus para que la heparina se mantenga dentro de los mismos en la medida de lo posible. Preparar un campo estril y cortar la parte daada en ngulo de 90. Introducir la conexin dentro del catter daado y conectar la seccin nueva del catter. Presionar ambas partes hasta llegar al centro de la conexin.
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Poner el manguito de proteccin y proceder a la infusin de la silicona en el mismo. Inmovilizar el catter por medio de un depresor o similar y mantener sta durante 48 h. Despus de este tiempo el catter estar listo para ser utilizado, previo aspirado de la heparina que se qued dentro del catter durante la tcnica. Retirada del catter La necesidad de retirada de este tipo de va se produce por alguna de las siguientes causas: Los problemas vistos en los apartados anteriores. Rotura si es a menos de 4 cm de la zona de salida del subcutneo. Sospecha de infeccin (realizar Maki si se sospecha infeccin del catter). Fin del tratamiento. El procedimiento enfermero de retirada consta, si el dacron est por fuera del orificio de salida del catter, de las siguientes actuaciones: Lavado de manos. Despegar el apsito. Lavado quirrgico de manos, guantes estriles. Desprender suavemente el dacron del catter, utilizando un estilete o pinza a travs del orificio de salida del catter. En caso de que el paciente refiera dolor se puede utilizar un anestsico local (cloretilo o mepivacaina al 1%). Tirar del catter ejerciendo una presin firme y constante durante dos o tres minutos hasta que el dacron aparezca por el orificio de salida. Una vez que el dacron est fuera de la piel, el catter se retira con facilidad. No solicitar por rutina cultivo de la punta del catter, hacerlo slo si est prescrito, segn recomienda el CDC. Presionar sobre la zona de retirada con una gasa estril impregnada de antisptico, colocar a continuacin un apsito estril.
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Recomendar al paciente que no se mueva durante un periodo de tiempo de 5-10 min. Vigilar a travs de la piel por si en la zona de insercin venosa aparece un hematoma o signos de hemorragia interna; este catter, por ser un catter tunelizado, rara vez provocar sangrados hacia el exterior. Si el catter tiene el dacron por debajo del subcutneo, muy profundo, es recomendable que la retirada la realice el mdico responsable. En la Tabla 2 se muestra la grfica donde se pueden anotar los cuidados realizados en relacin con el catter durante quince meses. Tabla 2. Hoja anual de seguimiento del Hickman Cura/HEP/ Cuidados Real Cuidados Real Cuidados Real Cuidados 3 semana 4 semana 2 semana Movil/24 h 1 semana 120 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA / / / / / / / / / / / / HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA / / / / / / / / / / / / HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA HEP/CURA / / / / / / / / / / / / HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK HEP/CURA/UROK Real Real / / / / / / / / / / / /
Nombre del paciente........................................................................................................ Fecha de implantacin ..................................................................................................... Realizacin ...................................................................................................................... Heparinizacin/cura/urok................................................................................................
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7 tipos de
catter
Catter venoso central con reservorio subcutneo
Introduccin Determinados pacientes, debido a su situacin concreta de salud, necesitan disponer de un acceso venoso mantenido que permita evitar las punciones venosas repetidas. Los accesos vasculares centrales, como ya se ha visto, se emplean para administrar toda clase de tratamientos intravenosos como quimioterapia, nutricin parenteral total, transfusiones, etc. Igualmente pueden utilizarse para obtener muestras de sangre. El reservorio subcutneo es un sistema totalmente implantable que no precisa de mantenimiento cuando est en reposo y cuyo protocolo de cuidados es bastante sencillo, reducindose en esa etapa a la heparinizacin cada 10-12 semanas. La valoracin y el diagnstico enfermero sern primordiales a la hora de decidir la necesidad de este tipo de catter venoso central, as como el diagnstico mdico, el tratamiento y el pronstico del paciente. El profesional sanitario encargado de la manipulacin de este tipo de catter debe concienciarse del riesgo potencial asociado a su utilizacin. El cuidado adecuado garantiza el ptimo mantenimiento y duraBAJA DURACIN CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
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Tipos de catter
cin del catter. Es muy importante que los profesionales enfermeros se formen en las necesidades de cuidados del reservorio y eviten toda clase de problemas potenciales aplicando los distintos protocolos basados en la evidencia, as se optimizarn resultados y se evitarn complicaciones innecesarias relacionadas con una mala praxis en su manipulacin y se podr transmitir seguridad, responsabilidad y autonoma al enfermo, mejorando as la calidad de cuidados enfermeros de los pacientes. Objetivos Los objetivos que se persiguen con la utilizacin de un reservorio subcutneo son los siguientes: Disponer de un acceso venoso rpido, seguro y eficaz en pacientes con rbol vascular perifrico deteriorado. En tratamientos prolongados, con fines diagnsticos y teraputicos. Reducir el nmero de venopunciones traumticas. Mantener en perfecto estado la va venosa central de larga duracin. Evitar la aparicin de infecciones, coagulacin o daos por extravasacin. Disminuir el dolor y la ansiedad del paciente hacia la venopunciones. Mantener el capital venoso perifrico del paciente. Facilitar el tratamiento ambulatorio. Favorecer la comodidad del paciente, as como la calidad de vida. Definicin Catter venoso central de larga duracin introducido con tcnica tunelizada. Es un catter de silicona, actualmente tambin se estn utilizando poliuretanos de altamente vasocompatibles, que se sita por debajo del tejido subcutneo. Puede ser de una o de dos luces de punta abierta y de punta cerrada Groshong (Ver Imagen 1).
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Consta de un portal (con uno o dos lmenes) o cmara subcutnea cilndrica que puede ser de titanio, acero inoxidable o poliuretano, con una membrana autosellante de silicona comprimida a alta presin, conectada a un catter de silicona radio-opaco. La base posee orificios para su fijacin sobre el plano muscular por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento.
Imagen 1. Catter reservorio
El calibre del catter oscila entre 4,5 y 12 Fr. Utilizando tcnica estril y percutnea (la tcnica de puncin del sistema siempre ser con medidas estriles, ya que se establece conexin con el exterior a travs del subcutneo, por lo que siempre existe el riesgo potencial de arrastrar grmenes desde el exterior), es posible acceder a la membrana con una aguja especial tipo Hubber o Gripper, llegando hasta la cmara que va unida al catter. El calibre de la aguja va a determinar la mayor duracin de la membrana autosellante, por lo que es importante que las agujas sean del grosor y la longitud apropiados. Se recomienda 20 Ga cuando es necesaria la administracin de sustancias viscosas, lo que proporciona una media de aproximadamente 2.000 punciones. En el reservorio perifrico esta media es de aproximadamente 500 punciones. A menor grosor del Gripper o aguja, mayor duracin de la membrana autosellante. Se utilizar 22 G cuando el paciente necesite sustancias ms fluidas, lo que proporciona una media de puncin mayor que la descrita. Los nuevos sistemas de bioseguridad han diseado Gripper de seguridad con doble puerto, esto evitara utilizar las llaves de tres pasos.
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Ventajas e inconvenientes de la utilizacin del reservorio subcutneo En la Tabla 1 se muestran las ventajas e inconvenientes que tiene para el paciente el uso de este tipo de catteres centrales de larga duracin: Tabla 1. Uso de catteres centrales de larga duracin Ventajas Mejora en el aspecto fsico. No se ve alterada su imagen corporal Reduce el riesgo de infeccin, ya que no es un sistema abierto Ofrece seguridad de tener canalizada la vena Tiene un tiempo de permanencia prolongado, estn garantizadas 2.000 punciones. Hasta cinco aos de uso Resulta cmodo para el paciente, puesto que slo precisa una puncin Facilita el tratamiento ambulatorio Cuidados de mantenimiento mnimos Inconvenientes Hay que pinchar la piel del paciente para acceder al reservorio No est recomendado para pacientes que requieran un elevado soporte hematolgico o en trasplantes de mdula sea A veces quedan lesiones importantes tanto en los vasos como en el subcutneo No es recomendable para pacientes con infusiones diarias No es el ms indicado para pacientes que requieran Clapimg como tcnica de fisioterapia respiratoria, por ej.: fibrosis qustica
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Indicaciones de uso Es una va de acceso implantada que constituye una forma cmoda de administracin de frmacos, quimioterapia, componentes sanguneos, sueroterapia, nutricin parenteral, extraccin de muestras sanguneas.
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Permite la administracin de quimioterapia en rgimen ambulatorio, mejorando la calidad de vida del paciente, por lo que est indicado en casos que precisen quimioterapia de larga duracin. Para pacientes que precisan terapia intravenosa prolongada en el tiempo con uso intermitente distanciado y no precisan un importante soporte hematolgico. Nios menores de cuatro aos con necesidad de va central por ms de veinte das, segn recomendaciones CDC. Si un paciente crnico ya tiene puesto un reservorio, no retirar, se puede utilizar para perfusiones a travs de bomba de infusin. Procedimiento preimplantacin El reservorio venoso subcutneo se implanta quirrgicamente de forma ambulatoria con anestesia local (general en nios). La preparacin del paciente para la implantacin de este tipo de catter central requiere la realizacin de las siguientes actividades: 127 Informacin al paciente: explicarle en qu consiste la tcnica, ventajas e inconvenientes. Utilizar tcnica de comunicacin positiva. Obtencin del consentimiento informado, firmado por el paciente o familiares. Comprobacin de analtica (hemograma y coagulacin), radiografa de control y electrocardiograma, si se precisa. Comprobacin de ayuno previo de 8 h. Administracin de la premedicacin, si precisa. Preparacin de la zona de insercin: limpieza de la piel y aplicacin de aspticos. Rasurado de la zona si fuera preciso. Retirar prtesis y anillos. Canalizar una va venosa perifrica en miembro superior derecho como recurso tcnico para facilitar el abordaje venoso.
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Tcnica y zonas de implantacin Para la implantacin de este tipo de catteres es necesario contar con profesionales sanitarios adiestrados en la insercin de este tipo de catteres, mdico radilogo intervencionista y profesionales enfermeros. Asimismo, es necesario disponer de sala de quirfano con posibilidad de visualizacin del mapa vascular (road-mapping). Hay que tener preparado el reservorio con el calibre adecuado para cada caso. Los calibres medios oscilan entre 3,6 y 12 Fr para el reservorio torcico y del 6 Fr para el perifrico (Ver Imagen 2). Cumplimentar la hoja de control de quirfano segn est establecido en la institucin. Se requiere una pequea incisin para introducir el dispositivo debajo de la piel, en la fosa infraclavicular derecha (sobre la tercera o cuarta costilla), tercio anterosuperior del trax; se tratara de un reservorio torcico, que es la situacin ideal. A veces, por imposibilidad o agotamiento del capital venoso del paciente, se tienen que utilizar zonas anatmicas menos habituales, como la inguinal o la abdominal.
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Imagen 2. Reservorios venosos de uno y dos lmenes CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
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En el reservorio torcico el catter discurre por la vena yugular interna o el tronco venoso braquioceflico. El extremo proximal del catter se inserta en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, bajo control radiolgico, y el extremo distal se tuneliza subcutneamente hasta el punto de implantacin del reservorio, aproximadamente unos 10 15 cm por debajo del punto de insercin de la vena, fijando el reservorio en un bolsillo subcutneo. De esta manera, catter y reservorio quedan totalmente implantados bajo la piel. Adems, puede ser de implantacin perifrica, para lo que se utiliza en la vena baslica, tratndose en ese caso de un reservorio perifrico. Procedimiento post-implantacin El cuidado del paciente una vez implantado el reservorio subcutneo requiere las siguientes actuaciones: Control de constantes. Control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin, por si hay sangrado o hematomas. Buscar signos de inflamacin, seromas, rotaciones del dispositivo o erosin. Poner apsito compresivo y fro local. Analgesia si precisa. Cura estril a las 24 h. El catter se puede utilizar nada ms finalizar su implantacin, aunque es recomendable esperar 48-72 h puesto que la inflamacin ser menor. En caso de tener tratamiento ese mismo da, el paciente sale del servicio de ciruga vascular con el catter pinchado para su uso. Movilizacin de la luz del catter a las 24 horas de la insercin, si no se est utilizando. Consiste en comprobar que hay retroceso de sangre para actuar sobre la posible fibrina adherida al catter. Lavado posterior con 10 ml de suero salino y heparinizacin. No es recomendable el aseo en la zona hasta la retirada de los puntos de sutura (a los siete das aproximadamente). Control diario de los puntos de sutura de la bolsa que contiene el portal. Retirarlos cuando se tenga la completa seguridad de que la herida quirrgica est completamente cicatrizada, esto depender del estado inmunolgico del
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paciente. Si los puntos son reabsorbibles, dejar que se caigan solos hacia los 21 das. Realizar cura de la insercin quirrgica. Entregar el manual de cuidados del paciente. Comenzar a educarle en el manejo del catter. Informar al paciente de los cuidados que debe tener para el mantenimiento del reservorio en el domicilio. El paciente tendr especial cuidado en mantener la zona drmica del portal limpia, manipulando lo menos posible dicha zona; debe evitar golpes, realizar inspeccin rutinaria del rea en busca de eritema, hipersensibilidad, calor, dolor, inflamacin, secrecin, fiebre u otros signos de infeccin y comunicar al personal sanitario; as como heparinizacin, segn protocolo. Registro en la historia de enfermera de la fecha del implante, tipo de catter y lugar de insercin. Manejo y cuidados enfermeros del reservorio venoso subcutneo Hay que resaltar la gran importancia que tiene el correcto cumplimiento de las normas de cuidados, de ello va a depender en gran medida el xito de la terapia con este tipo de acceso venoso. Un error de colocacin del implante o mala tcnica quirrgica o un deficiente manejo del catter por parte de profesionales enfermeros, podran acarrear el fracaso del tratamiento del paciente. En el Cuadro 1 se presenta un diagrama que ilustra los procedimientos de manejo y cuidados. Cuadro 1. Diagrama de procedimientos de manejo y cuidados Preparacin del lugar de puncin Inyeccin en bolos Puncin del acceso vascular Obtencin de muestras
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Infusin contnua
Sello de heparina
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Cuidados extraluminales El cuidado externo del catter consistir en: El cuidado de los anejos cuando el Gripper est insertado. Cambio semanal del Gripper o aguja. Cambio de apsito cuando est sucio, mojado o despegado. El apsito transparente suele dar solucin a las tres necesidades. Cuando el catter est en reposo, no se est utilizando y la aguja no est insertada, el paciente tendr especial cuidado en mantener la zona drmica del portal limpia y seca, manipulando lo menos posible sobre ella. La revisin de la zona de insercin debe realizarse diariamente. No mojar ni sumergir la zona de insercin del catter hasta que est cicatrizado. El paciente puede ducharse si se toman precauciones para que el agua no se ponga en contacto con la zona. Una vez cicatrizada, no precisa apsito. Cuidados intraluminales Para el mantenimiento de la permeabilidad de las luces del catter es necesario realizar las siguientes actuaciones: Asegurar que se cuenta con los profesionales adecuados: la enfermera, que realiza la puncin del sistema y auxiliar de enfermera, si procede, para inmovilizar la zona de puncin si son nios o ayudar a realizar la tcnica estril. Comprobar que se dispone del siguiente material: Pao estril. Guantes estriles (un par). Gasas estriles (un paquete). Antisptico: clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohlica al 0,5% o alcohol de 70. Dos jeringas de 10 20 cc (una jeringa para comprobar permeabilidad aspirando y/o extraccin y otra para heparinizacin).
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Dos agujas IV. Una aguja Gripper 20 22 G. Suero Fisiolgico (10 ml) (envase monodosis). Solucin de heparina sdica de 60UI/vial, tipo Fibrilin (envase monodosis). (Recomendacin cientfica 03/02/07, de 9 de octubre de 2003, de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE): cuidados intraluminales de accesos venosos). Sistema de perfusin con fluidos, si se va a poner tratamiento. Material de fijacin (varias opciones): Apsito transparente y transpirable estril 7 x 8,5 cm. Esparadrapo hipoalergnico. Steri-strip. Procedimiento de insercin de la aguja en el reservorio (Ver Imgenes 3A-J) 132 Informar al paciente de la tcnica a realizar, de su indicacin y solicitar su colaboracin. Proporcionar intimidad al paciente. Preparar material necesario. Colocar al paciente en posicin de semi-Fowler. Lavado higinico de manos. Muy importante: seguir procedimiento de higiene de las manos, lavndolas de forma convencional con jabn con antisptico y agua o con geles o espumas a base de alcohol sin agua. Garantizar el lavado de las manos antes y despus de palpar las zonas de insercin de los catteres, as como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito a un catter intravascular. La palpacin del sitio de insercin no puede hacerse despus de la aplicacin de antisptico, a no ser que se mantenga la tcnica asptica. El uso de guantes no significa que se tenga que obviar el requisito de lavado de manos. Preparar campo estril con el material necesario.
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E F
Imgenes 3A-H. Procedimiento de insercin CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA
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Imgenes 3I-J. Procedimiento de insercin
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Colocacin de guantes estriles. Mantener tcnica estril. Desinfeccin de la zona del portal, realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera, dejando actuar treinta segundos si se utiliza clorhexidina o dos minutos si se emplea povidona yodada (Ver Imagen 4). Se pondr anestsico o no dependiendo de las necesidades del paciente. Se utiliza ms frecuentemente anestsico tpico: lidocana o trilocana (Emla). Purgar el Gripper con suero fisiolgico (si se desea) y clampar. Localizar la membrana de acceso mediante palpacin con la mano no dominante e inmovilizarla con los dedos ndice y pulgar, buscando el punto central. Esta fijacin debe ser delicada, sin presionar el portal sobre el plano muscular, ya que si se hace produce dolor. Insertar la aguja firme y perpendicular a la membrana del portal, en un ngulo de 90 (Ver Imagen 5). Avanzar la aguja a travs de la piel y la membrana hasta notar un tope metlico (pared posterior del reservorio) hasta el punto en que ya no es posible progresar ms la aguja. No se debe mover sta para asegurarse de su posicin, ya que se podra daar la membrana autosellante. Confirmar la correcta colocacin de la aguja mediante aspiImagen 4. Desinfeccin de la zona racin suave de sangre (3-5 ml) del portal
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antes de proceder a la infusin, para descartar la presencia de extravasacin. As se desechar la heparina de sellado que contiene el portal y el catter. Pinzar. Despinzar y lavar el reservorio con 10-20 ml de suero fisiolgico y pinzar. Imagen 5. Heparinizacin con tcnica Si se emplea por primera de presin positiva vez, lavar con un suero fisiolgico de 50 ml e iniciar posteriormente la perfusin, extraccin, transfusin, etc., que precise el paciente. Fijar la aguja con tiras de sutura cutnea y colocar un apsito transparente o apsito de gasa para proteger la piel de la presin del Gripper y evitar su movilizacin. Informar al paciente de las precauciones que ha de adoptar para evitar desconexiones o la salida del Gripper y de sus cuidados. Recoger material. Lavado rutinario de manos. Extraccin de sangre del reservorio con vlvula de seguridad La extraccin de sangre a travs del catter reservorio subcutneo requiere que se realice previamente la tcnica estril de puncin, si no est pinchado el reservorio. En cualquier caso, hay que realizar siempre el lavado de manos y desinfeccin antes del abordaje y el manejo y a continuacin, ponerse guantes. Despus proceder de la siguiente manera: Desinfeccin de la vlvula, lavar con 10 ml, suero salino y extraer con la misma jeringa unos 5 ml de sangre y desechar. Utilizar la conexin Vacutainer u otra jeringa para extraer la sangre necesaria.
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Lavar despus con 10 ml de salino, para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos, que podran ocasionar lminas de fibrina. Heparinizar con presin positiva o conectar fluidos. Inyectar 3 ml heparina concentracin 20 UI/ml, si el catter queda parado o en reposo. Lo que no se debe hacer para extraer sangre es: Retirar las vlvulas de seguridad para hacer la extraccin. Hacer la extraccin a travs de la llave de tres pasos. Dejar el luer del catter manchados de sangre. Dejar la conexin en y manchada de sangre Sellado del catter Realizar el procedimiento del sellado del catter con 3 ml de heparina de baja concentracin (20 UI/ml) (Fibrilin) 60 UI. Utilizar solamente envase monodosis para cada paciente. El criterio de eleccin es el uso de sistemas monodosis, como medida de prevencin de la infeccin nosocomial relacionada con la terapia intravenosa. Utilizar viales monodosis para aadir medicacin a los preparados parenterales. No recuperar el contenido sobrante de viales monodosis para su utilizacin posterior. Heparinizar tras cada manipulacin. Utilizar sistema de flus y presin positiva para sellado del catter. La tcnica de flus consiste en el lavado del catter mediante flujos con la jeringa, que ejerce unas turbulencias dentro del catter que permiten la limpieza correcta de las paredes de los mismos. La tcnica de presin positiva, como ya se ha explicado, consiste en dejar unas dcimas de heparina en la jeringa mientras se produce el clampado. La realizacin de estas tcnicas es sumamente importante, ya que la suma de ambas permite mantener las paredes del catter limpias y evita la entrada de sangre dentro del catter. Las jeringas que se tienen que utilizar son de 10 ml, que produciCUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
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rn menor fatiga del material del catter. Asimismo, puede realizarse la heparinizacin directamente en bolus, usando una aguja especial. Cambiar el sellado con heparina cada 10-12 semanas si el catter est en reposo, revisando la permeabilidad de ste. Efectuar examen peridico del sitio de inyeccin por si se presentan signos de infeccin, inflamacin local, dolor, desplazamiento del reservorio, etc. Cambio de aguja El Gripper se cambia cada siete das cuando se utilizan infusiones continuas o cuando el catter se est utilizando para medicacin diaria intermitente. Diversos autores coinciden en sealar que el riesgo de colonizacin bacteriana del catter aumenta cuando la aguja lleva implantada ms de una semana. Los sistemas de infusin de sueroterapia convencional, incluida la llave de tres pasos y alargaderas, se cambian cada 72 h, a no ser que haya sospecha o certeza de bacteriemia. Los equipos utilizados para transfusiones sanguneas y soluciones lipdicas se cambiarn cada 24 h. En pacientes con NPT se cambiar diariamente. Con este tipo de catteres hay que limitar el uso de las llaves de tres pasos para disminuir el riesgo de infeccin. Cuando se infundan derivados sanguneos no es obligatorio cambiar la aguja antes de siete das, a menos que sea necesario. Cambio de aguja obligatorio: al realizar un hemocultivo, si aparecen signos de irritacin y/o contaminacin, si aparece dificultad en la infusin de medicamentos, extravasacin, etc. Rotar el lugar de puncin del reservorio. Cambio de apsito Las recomendaciones del CDC para el cambio de apsito de este tipo de catteres son las siguientes: Cambiar el apsito siempre que sea necesario y cuando est sucia, mojada o despegada (Categora IA).
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Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables transparentes para cubrir la zona de insercin del catter (Categora IA). Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o si la zona de insercin sangra o tiene exudado, es preferible utilizar un apsito de gasa (Categora II). Reemplazar el apsito con una frecuencia no mayor de una vez por semana, hasta que el punto de insercin est cicatrizado (Categora IB). Los catteres venosos centrales implantados bajo la piel, con la zona de insercin cicatrizada, no requieren el uso de apsitos (Categora II). No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de insercin, ya que pueden provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Categora IA). Fijacin del apsito Uno de los problemas mayores que puede tener esta tcnica es la fijacin del apsito cuando el receptor de estos cuidados es un nio y se intenta que en sus juegos no se arranque el Gripper. El cambio de apsito tradicional es necesario hacerlo a diario y en ocasiones varias veces al da, por despegarse, mancharse de alimentos, por el sudor o por el aseo diario, ya que la recomendacin como se ha visto es que se cambie siempre que est sucio, mojado o despegado. Los apsitos transparentes 3M Tegaderm permiten una mayor fijacin de la tcnica, a la vez que conservan un mayor grado de humedad, apropiado para mantener hidratada la piel que queda sobre la membrana del portal. En la poblacin infantil estos apsitos pueden resolver el problema de fijacin y en la adulta proporcionar ms seguridad y comodidad. Retirada de Gripper Para proceder a retirar la aguja especial o Gripper del reservorio realizar los siguientes pasos:
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1. Preparar el material necesario. 2. Lavado higinico de manos. 3. Cerrar el sistema de suero (si procede). 4. Retirar el sistema de fijacin. 5. Colocacin de guantes estriles. 6. Estabilizar el reservorio con dos dedos de la mano no dominante y pedir al paciente que haga una inspiracin forzada y con un tirn suave pero firme, retirar el Gripper. 7. Observar la integridad del extremo de la aguja. 8. Colocar sobre el punto de insercin una gasa con solucin antisptica y esparadrapo o un apsito, manteniendo una presin durante dos minutos. 9. Vigilar sangrado del punto de puncin. Registro de cuidado del catter En reservorios con tratamiento activo: Fecha de insercin y retirada de Gripper. Calibre de la aguja. Fecha de la ltima heparinizacin. Complicaciones e incidencias durante el proceso. Firma de enfermero/a. En reservorios en reposo: Fecha de la ltima heparinizacin. Complicaciones e incidencias durante el proceso. Firma de enfermero/a. Recomendaciones generales Elegir el calibre del Gripper en funcin del tipo de lquido, el volumen, el caudal a perfundir, la edad y la situacin del paciente. Todos los accesorios y componentes que se utilizan con este dispositivo deben incorporar conexiones Luer-Lock.
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Cambio de tubuladuras, cada 72 h o ms, en perfusin continua. No utilizar una jeringa con una capacidad inferior a 10 ml. Las jeringas menores pueden provocar sobrepresurizacin en el sistema. Cuando se ejerce presin positiva. La aseptizacin de las manos con soluciones alcohlicas (gel o espuma) ha demostrado ser una eficaz y prctica alternativa al lavado repetido de manos. Lavar el catter antes de iniciar la administracin para eliminar restos de heparina. Para impedir la interaccin entre frmacos incompatibles, introducir siempre 10 cc de solucin salina despus de cada frmaco. El caudal de flujo mximo recomendado para una tcnica de heparinizacin es de 5 ml/min. Este suave flujo reduce al mnimo el reflujo sanguneo en el interior del catter. Observaciones importantes 140 No dejar nunca una lnea abierta mientras haya una aguja en la cmara portal, para prevenir un embolismo areo inadvertido. No manipular la aguja una vez insertada en la membrana, se podra daar el diafragma. No realizar movimientos de rotacin o inclinacin de la aguja por posibilidad de rotura. No forzar la entrada de fluidos a travs del reservorio para liberar una obstruccin, por el posible riesgo de desconectar el catter del portal y/o rotura del mismo. Si se sospecha que la membrana est rota, no infundir sustancia alguna hasta cerciorarse de su integridad. Desconfiar de un sistema en el que la infusin se realice sin dificultad y sea imposible obtener reflujo hemtico. Puede estar perforado. Hacer comprobacin radiolgica. Mantener, siempre que sea posible, bomba de infusin o dispositivo que asegure la continuidad de la administracin de fluidos. Prestar atencin para no dejar el sistema sin perfundir durante mucho tiempo, ya que esto puede producir la coagulacin del catter y
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su obstruccin. Si va a estar sin perfundir por encima de cinco minutos es necesario heparinizar. Complicaciones potenciales de los catteres venosos centrales con reservorios subcutneos El papel de la enfermera en relacin con las complicaciones potenciales del uso de este catter consiste en evitar que ocurran y en detectarlas precozmente para intentar solucionarlas lo antes posible. Aunque no son todas las complicaciones posibles relacionadas con el reservorio subcutneo, a continuacin se describen las ms frecuentes, sus causas ms comunes y las actuaciones que hay que llevar a cabo para resolverlas. Obstruccin Es la complicacin ms frecuente. Se manifiesta por imposibilidad para purgar el catter aplicando una presin normal. Puede ser debida al desarrollo de una cubierta de fibrina alrededor de la punta del catter que provoca un efecto valvular (caldo de cultivo de posibles infecciones) o a que la punta del catter est apoyada en la pared de la vena. En ambos casos, el catter permanecer permeable para la infusin de sustancias, pero no permite la extraccin de sangre. Si la punta del catter est situada contra la pared del vaso, hay que cambiar de posicin al paciente y aumentar la presin torcica haciendo que tosa repetidamente, respire profundamente o haga fuerza con el abdomen (maniobra de Valsalva). Si ofrece resistencia (existencia de micrombolo), indicar al paciente que cambie de posicin, acostndolo con los pies elevados por encima del nivel del reservorio, debe girar la cabeza y elevar el miembro superior homolateral para intentar desplazar la punta del catter. Intentar la desobstruccin, aspirando suavemente para crear vaco, utilizando la tcnica de presin negativa explicada en el apartado de cuidados.
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Para deshacer un cogulo no servir la heparina, ya que sta puede poner en circulacin un trombo con el consiguiente riesgo para el paciente. Si se sospecha que se ha producido un coagulo o acmulo de fibrina ser necesario recurrir a la administracin de un fibrinoltico para desobstruir el catter. Existe un protocolo de actuacin para el uso de fibrinolticos en cada servicio donde el uso de estos catteres es frecuente; de lo contrario, se derivar al paciente a la Unidad de Vascular-Intervencionista, para valorar el uso de urokinasa (agente fibrinoltico) mediante estudio radiolgico de contraste. Para evitar la formacin de cogulos y el bloqueo del catter, el reservorio debe lavarse con 60 U de heparina diluida (envase monodosis) cada vez que se utilice la tcnica de sellado. Para reducir el posible reflujo sanguneo dentro de la punta del catter y la posible coagulacin del mismo, retirar la aguja lentamente o clampar el sistema mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml de solucin, manteniendo una presin positiva en el sistema. Prevenir la trombosis del catter y mantener el catter permeable minimizar tambin las oportunidades de infeccin. Trombosis vascular Consiste en la formacin de cogulos en el vaso, alrededor del catter o en la punta. Produce malestar, dolor y/o inflamacin en la zona circundante, distensin venosa en el cuello, hombros o pared torcica e imposibilidad de irrigar el dispositivo. Hay que intentar limpiar suavemente. Si hay dolor, resistencia firme o algn otro sntoma, ser necesario hacer estudio de contraste mediante flebografa y/o terapia tromboltica. Asimismo, se utiliza la heparinizacin en perfusin contina. Infecciones Pueden ser locales (punto de salida de la aguja), de la bolsa del reservorio o sistmicas. Las infecciones locales pueden tratarse, normalmente con xito, mediante antibiticos.
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Los sntomas de una infeccin en el bolsillo del reservorio incluyen eritema, supuracin, hipersensibilidad e inflamacin alrededor del catter. La piel est caliente al tacto. La infeccin del tnel subcutneo se caracteriza por dolor, eritema, induracin o secrecin purulenta ms all de un dimetro de dos centmetros a partir del catter a lo largo del trayecto subcutneo tunelizado. Las infecciones sistmicas pueden documentarse mediante hemocultivos. Sus manifestaciones y las intervenciones para prevenirlas se estudian en el apartado de cuidados comunes de catteres centrales de larga duracin. Si la infeccin no puede ser tratada se debe valorar la retirada del catter y la realizacin de cultivo Maki de la punta del mismo. Migracin interna del catter Los catteres colocados en la vena cava superior pueden migrar espontneamente hacia la vena subclavia o yugular. La causa ms comn son los vmitos y los esfuerzos al toser. Esta complicacin se detecta mediante un cambio en la capacidad funcional del dispositivo y se confirma mediante radiografa torcica. Es muy importante si se estn administrando agentes esclerticos en caso de requerirse vasos grandes. El catter puede precisar una nueva colocacin bajo fluoroscopio. En esta posicin no se deben administrar sustancias vesicantes, irritantes o hiperosmolares. Embolizacin del catter Una embolizacin del catter significa que un trozo del mismo se ha roto y puede desplazarse hacia la aurcula derecha, el ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Ello puede estar provocado por la desconexin entre el cuerpo del port y el catter, colocacin inadecuada de ste, entre la clavcula y la primera costilla o un debilitamiento inadvertido de
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la pared del catter provocado por puncin de la aguja. La tcnica de captura del fragmento migrado requiere la utilizacin de radiologa intervencionista. Extravasacin Perfusin por exceso de frmaco en el tejido subcutneo. La causa ms comn es la colocacin incorrecta o el desplazamiento de la aguja, pero puede haber otras: retroceso de la medicacin relacionado con trombosis vascular, separacin del port del catter o falta de integridad del diafragma del reservorio. Tambin puede ser producida por la presin del flujo de infusin sobre la zona de conexin del reservorio y el portal, por ejemplo, al infundir contrastes de diagnstico. Las intervenciones para la extravasacin incluyen medidas fisiolgicas, como aplicacin de calor o fro; farmacolgicas, como antdotos locales o antibiticos; o bien ciruga, incluida la escisin de los tejidos afectados, seguida de un injerto de piel. Necrosis cutnea Puede ocurrir: Cuando se emplean agujas Gripper excesivamente cortas que presionan la piel sobre el portal y la necrosan. Cuando el cambio de aguja se hace con menos frecuencia de lo habitual. La aguja produce una escara que termina necrosando los anejos de la misma. Sutura encima del portal. Es una tcnica inadecuada que casi siempre termina con la retirada del sistema. Cuando hay una mala tcnica de implantacin, situando el reservorio en una bolsa insuficiente. Hay que tener en cuenta que por la enfermedad, algunos pacientes oncolgicos pierden mucho peso, lo que conlleva que el reservorio se encuentre ms visible a simple vista.
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Cuando la membrana del portal se rasga accidentalmente y se infunden a travs de l sustancias vesicantes y trombosantes. Desconexin del catter Puede ser debido a un error tcnico en el ensamblado de las piezas o a la fatiga del catter por continuas obstrucciones. Una desconexin postquirrgica es probable que sea consecuencia de una mala tcnica de implantacin y una desconexin tarda de un mantenimiento incorrecto del catter en cuanto a asegurar su permeabilidad. Una retirada tarda del catter puede ocasionar que ste se fibrose, pegndose a la anatoma vascular, separando el catter del portal e impidiendo la retirada del mismo. Rotura parcial del catter El catter suelto suele migrar hacia la arteria pulmonar y puede producir un embolismo pulmonar. Si se comprueba dicho problema, a travs de radiografa de trax para comprobar la localizacin del catter, se ha de citar al paciente en quirfano para retirarle el reservorio mediante cateterismo. Retirada del sistema La retirada de este tipo de va se produce en los siguientes casos: Las complicaciones vistas en el apartado anterior. Sepsis que no se puede resolver con el tratamiento. Fin del tratamiento. El catter se retira en el servicio de vascular mediante procedimiento quirrgico de ciruga menor. El paciente necesita las pruebas requeridas para dicha tcnica y es aconsejable contar con una va venosa perifrica canalizada.
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Tipos de catter
La insercin de este tipo de catteres tiende a prolongarse cuando al catter no causa problemas, ya que es totalmente interno y generalmente, es una prtesis bien tolerada. Se aconseja no tenerlo ms tiempo que el necesario. Se tiene poca experiencia de resultados posteriores a una insercin prolongada y lo que s se est empezando a ver son catteres fibrosados en vasos importantes, cuya fibrina resulta casi imposible de desprender y catteres dejados largo tiempo que han salido de la zona de insercin til, por ejemplo, en nios que han tenido un cambio anatmico. Los catteres a largo plazo tienden a comportarse como una prtesis, por lo tanto, una vez el catter sea colonizado por hongos o estafilococos, se manifiesten infecciones recurrentes o bacteriemia persistente o haya presencia de necrosis del bolsillo, se recomienda retirarlo.
Catter arterial
146 El catter arterial se coloca quirrgicamente con el propsito de administrar concentraciones ms altas de quimioterapia en una regin localizada (quimioterapia regional), esto alivia algunos de los efectos secundarios sistmicos del tratamiento. Tipos de quimioterapia regional: 1. Insercin de un catter por va percutnea en el sistema arterial para perfundir una regin entera, por lo general una extremidad. El vaso se asla de la circulacin general mediante una bomba de oxigenacin que suministra circulacin extracorprea. Dentro de la regin se infunde diez veces la cantidad de quimioterapia que puede administrarse por va sistmica. Despus se elimina el medicamento de la circulacin aislada, infundiendo dextrn, seguido de sangre total. Un ejemplo es su empleo en la perfusin intraarterial regional en una extremidad para el tratamiento de un melanoma o un sarcoma de tejidos blandos. 2. Insercin de un catter (p. ej.: un IVAD: puerto implantable para el acceso vascular) en la arteria tributaria, en la regin en donde se localiza el tumor. Un ejemplo es la administracin continua de quimioteraCUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
Tipos de catter
pia en el hgado por va intraarterial mediante la colocacin intraheptica de un catter conectado a una bomba de infusin ambulatoria.
Catter de Tenckhoff
Se inserta mediante ciruga para el tratamiento de la ascitis maligna, frecuente en los linfomas y el cncer de ovario, colon o estmago. En estos casos se usa para la administracin de quimioterapia intraperitoneal. El catter se inserta en la cavidad peritoneal bajo anestesia local y se coloca un manguito interno de dacron.
Bombas de infusin implantadas

Se usan para la administracin regional y continua de quimioterapia, analgsicos u otros frmacos en lugares especficos del organismo, a travs de una arteria, una vena o del lquido cefalorraqudeo. Asimismo, es posible inyectar bolos del frmaco a travs del puerto de la bomba. 147 Estas bombas no tienen componentes externos y su acceso se hace por va percutnea. La bomba se coloca en un bolsillo de tejido subcutneo, casi siempre en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o en un alojamiento de tejido en la fosa subclavia izquierda o derecha. El catter de silicona, por lo general, termina en la arteria heptica para el tratamiento del cncer de hgado o las metstasis a este rgano, en la vena cava superior para la infusin sistmica de quimioterapia o en el lquido cefalorraqudeo para el control del dolor.
Reservorio ventricular (reservorio de Ommaya)

Es una cpula de silicona en forma de seta que brinda acceso directo al lquido cefalorraqudeo ventricular, mide alrededor de 3,4 cm y est conectado a un catter de silicona. Tiene tres usos principales: Administrar medicamentos (p. ej.: quimioterapia y analgsicos)
Tipos de catter
de manera precisa y constante directamente dentro del espacio subaracnoideo y el lquido cefalorraqudeo (LCR) en administracin intratecal. Tomar muestras del LCR para examen patolgico. Medir la presin del LCR.
Unidad del dolor

A demanda de la necesidad de un tratamiento especializado surgen las Unidades para el Estudio y Tratamiento del Dolor que nacieron en nuestro pas, al igual que en otros pases occidentales, hace aproximadamente treinta aos, con el fin de mejorar en el tratamiento de uno de los sntomas que ms intensamente pone a prueba y, en ocasiones degrada, la naturaleza humana: el dolor. El germen del concepto de la clnica del dolor surgi cuando el profesor John J. Bonica, de la Universidad de Washington, basndose en su experiencia con personal militar durante la II Guerra Mundial y con personal civil despus de la guerra, se encontr con dos importantes problemas al intentar tratar a estos pacientes: La informacin sobre sndromes y cuadros dolorosos se hallaba dispersa en varias revistas y publicaciones y no haba, por consiguiente, una fuente de informacin o referencia sobre estos temas. Las consultas tradicionales con los diversos especialistas no producan resultados satisfactorios debido al enfoque tubular propio de cada especialidad. stos y otros hechos le condujeron a realizar un estudio sistemtico de los diversos sndromes dolorosos, los cuales le sirvieron de base para escribir su exhaustiva obra The Management of Pain, publicada en 1953 y que ha llegado a ser un clsico de la medicina y un libro de obligada consulta para todo profesional sanitario interesado en los problemas del dolor. La Clnica del Dolor de la Universidad de Washington se fund en
148
Tipos de catter
1961 y fue la primera de las modernas unidades dedicadas a la investigacin del dolor y su tratamiento especializado. En Espaa, Madrid Arias fund la primera Unidad del Dolor en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Sus enseanzas y apoyo contribuyeron grandemente al desarrollo de muchas de las unidades que existen hoy en nuestros hospitales. Como en otras especialidades y, esencialmente en sta, se trata de dar solucin a los problemas crnicos o agudos en lo que respecta al dolor de los pacientes. Las Unidades del Dolor surgen para tratar un aspecto tan importante como ste. Las personas enfermas viven ms tiempo, pero de lo que se trata es de darles mayor calidad de vida. Cada vez cobran mayor importancia en la prctica del cuidado de la salud las consecuencias dolorosas de la enfermedad y de la ciruga, pidindose un mayor perfeccionamiento en las tcnicas de aplicacin de dichas terapias. Nuevamente los profesionales de la salud y, sobre todo las enfermeras, deben asumir nuevas estrategias de manejo, aplicacin y cuidado de los sistemas que estas terapias requieren. Adquiere un nuevo protagonismo el profesional enfermero que, como se ha visto en relacin con el uso de catteres centrales de larga duracin, pasa a ser el autntico responsable del buen funcionamiento de estos sistemas. El fin que se persigue es principalmente tratar de ayudar, dentro de lo posible, a resolver los problemas que estarn relacionados con la va de acceso, con las bombas de perfusin y con la medicacin administrada para el alivio del dolor. Las vas invasivas, espinal, subcutnea e intravenosa, utilizadas en las Unidades del Dolor, son catteres que pasan a considerarse de larga duracin, pues lo que se intenta con ellos es cubrir las necesidades presentes y futuras de tratamiento del dolor a lo largo de la enfermedad del paciente.
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8. Catter venoso central de insercin perifrica (PICC) 9. Complicaciones potenciales del uso del CVC 10. Cuidados generales de los CVC de larga duracin 153
unidad
CUATRO
ACTUALIZACIN ENFERMERA ENCENTRAL DE INSERCIN PERIFRICAINTRAVENOSA ACCESO VENOSO ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA
8 catter venoso
central de insercin perifrica (PICC)
Introduccin
154 Dentro de la gran variedad de catteres que la tecnologa sanitaria nos ofrece, el Catter Venoso Central de Insercin Perifrica (PICC) es una opcin ms que tiene la ventaja de poder ser insertado por los profesionales enfermeros, de ah la importancia de que dichos profesionales se capaciten en la realizacin de esta tcnica. Actualmente, ya no se puede hablar del Drum, que era una opcin que se ofreca al paciente, ahora se habla de una tcnica enfermera que cada da cobra ms importancia por su evidencia clnica y cientfica, que puede dar soluciones reales a la necesidad de CVC en enfermos dependientes de terapia intravenosa prolongada. Es un campo enfermero que requiere la especializacin, puesto que el conocimiento relacionado con las nuevas tcnicas de implantacin tiene una proyeccin profesional muy importante, que a nivel mundial est revolucionando el uso de la terapia intravenosa (TIV). Cada vez es ms importante crear equipos de TIV en los hospitales para tener personal competente, con conocimientos clnicos y cientficos, que puedan liderar el cuidado enfermero en TIV.
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
Catter venoso central de insercin perifrica (PICC)
Gracias a los materiales cada vez ms vasocompatibles y las tcnicas de insercin menos traumticas, as como a los protocolos de mantenimiento cada vez ms especializados, se est consiguiendo tratar a pacientes con neoplasias y otras patologas crnicas con catteres que tienen lmenes pequeos, con la ventaja que esto supone para ellos. Creo que es importante sentir la necesidad de adquirir cada vez ms conocimientos en este campo, donde se intente como prioridad, la preservacin del capital venoso del paciente y as, unirse al reto mundial por el bienestar y la seguridad del paciente.
Tipos de catteres PICC (segn material y duracin)

Es un producto especialmente diseado para obtener un acceso perifrico fiable a largo o a corto plazo al sistema venoso central, para la terapia intravenosa o la extraccin de muestras de sangre. 155 La implantacin de este tipo de catteres es un procedimiento enfermero que no precisa quirfano ni pruebas preoperatorias. Vista su utilidad para el cuidado del paciente crtico, en este captulo se habla de inserciones previstas de larga duracin y el material del catter utilizado ser la silicona (Ver Imagen 1). El destinatario de estos catteres es la poblacin de pacientes crnicos, dependientes de un catter venoso central (CVC), con tratamientos intravenosos prolongados o vesicantes, por encima de los seis das de necesidad de va venosa (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). La finalidad, al igual que en el resto de catteres de larga duracin es preservar el capital venoso del paciente. Imagen 1. Catter PICC
Existen distintos tipos segn el material con el que estn fabricados, sin embargo, todos son radiopacos: Poliuretano grado I, corta duracin, utilizacin restringida en el tiempo, de siete a quince das. Poliuretano grado III, duracin intermedia, de uno a seis meses. Silicona, larga duracin. Los fabricantes aconsejan su uso hasta seis meses; la experiencia clnica ha demostrado que pueden estar implantados hasta dos aos. Existe experiencia clnica de duraciones de cinco y hasta siete aos con el mismo catter (Moureau, 2007). Todos de punta abierta. Catter con vlvula en la conexin proximal del catter. Situado en el centro de catter, PASV tecnologa de vlvulas est diseada para resistir automticamente el reflujo. Punta distal abierta. PICC Groshong de punta cerrada. El catter PICC Groshong incorpora una vlvula patentada, sensible a la presin y con tres posiciones. La vlvula se encuentra cerca de la punta del catter, es radiopaca, cerrada y redondeada y permite la infusin de lquidos y la aspiracin de sangre. Cuando no est en uso, la vlvula permanece cerrada para restringir el flujo de retroceso de la sangre y evitar el embolismo gaseoso. Sus medidas: De una sola luz 4 Fr con vlvula distal 60 cm, que se adapta a las medidas antropomtricas del paciente cortando su extremo proximal. De dos luces 5 Fr. Dos vlvulas en el extremo distal medidas de 45 cm y de 55 cm. La valoracin antropomtrica se hace en relacin a la longitud del catter. La vlvula de tres posiciones incrementa la seguridad del paciente: Reduce el riesgo de embolismo areo. Elimina el reflujo de sangre y la formacin de cogulos. Reduce la prdida de sangre durante la insercin del catter.
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Algunos fabricantes hablan de uso ilimitado si no tienen complicaciones. Como ya se ha dicho, en este apartado se tratar de la utilizacin del PICC de larga duracin, ya que su uso para corta-media duracin se vio en el cuidado de pacientes crticos. Descripcin del PICC Este catter consta de las siguientes partes: Cabeza: es la parte terminal del catter, con un cono hembra Luer-Lock. Una zona engrosada para soportar la pinza de clampado, en algunos casos. Una pieza incorporada de sujecin. Catter: el grosor o lumen del catter oscila entre 2 Fr y 7 Fr. Los lmenes superiores a 4 Fr tambin pueden ser de dos luces (Ver Imagen 2).
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Imagen 2. Partes de un catter PICC
Zonas de implantacin (Ver Imgenes 3A y 3B) Vena ceflica y baslica (por encima o anterior de la flexura de miembros superiores). Vena antecubital (antebrazo). Vena radial. Venas angular y frontal (epicraneales). Vena yugular externa e interna (cuello). Vena safena (extremidades inferiores en bebs y neonatos). Cuando se habla de catter venoso de insercin perifrica largo, hay que distinguir entre la lnea media y el PICC.
Imagen 3A y 3B. Ejemplos de zonas de implantacin
Ser lnea media cuando el catter no llega a vena cava superior, aunque est alojado en un vaso grueso. El PICC ser central cuando el catter est alojado en vena cava superior (si el abordaje se ha realizado desde miembros superiores) o vena cava inferior si el abordaje se efecta desde miembros inferiores. 158 Los PICC, como todos los CVC de larga duracin, no han de quedarse alojados intracardiacos, ya que pueden producir perforaciones cardiacas y arritmias. El riesgo es mayor cuando el material del catter es poliuretano (Guillamn et al, 2005). Objetivos Los objetivos de insercin del PICC son: Disponer de un catter en vena cava superior insertado a travs de una vena perifrica en condiciones de esterilidad, para la administracin de medicamentos, nutricin parenteral, sustancias hiperosmolares y sustancias vesicantes (Carrero, 2002). Seguridad de un acceso venoso para administrar tratamiento intravenoso prolongado. Evitar el sufrimiento del enfermo crnico por las continuas venopunciones.
Ventajas del PICC Preservar el capital venoso del paciente. Disminuir el sufrimiento del paciente evitando mltiples venopunciones. Facilidad de implantacin (sin necesidad de quirfano), debindose colocar el primer da, antes del ciclo de quimioterapia o tratamientos intravenosos prolongados o vesicantes. Seguridad de acceso venoso: para asegurar la administracin del tratamiento y extracciones de muestras analticas, desapareciendo el riesgo de extravasacin de fluidos necrotizantes. Fcil reparacin del catter en caso de rotura externa. Procedimiento de implantacin del PICC Personal necesario: enfermera. Proporcionar un entorno adecuado. Informar al paciente, explicndole en qu consiste la tcnica de implantacin del catter, sus ventajas e inconvenientes. Firma del consentimiento informado por el paciente o familiar, aunque la legislacin espaola an no contempla esta necesidad. Administrar anestsico local: mepivacana 2% intradrmica; se ha demostrado clnicamente con mayor eficacia el uso de la mepivacana 2% frente a EMLA, as como la administracin de sedacin una hora y media antes: diazepam (Valium) o cloracepato (Tranxilium), siempre de acuerdo con el protocolo institucional o la prescripcin mdica. Existen varias tcnicas de insercin: 1. Tcnica estandarizada ciega a travs de cnula pelable. 2. Tcnica ciega de Seldinger con micropuncin. El procedimiento fue descrito por Seldinger en la dcada de 1950. 3. Tcnica Seldinger con micropuncin y ecgrafo. 4. Tcnica Seldinger con micropuncin y ecgrafo con electrodo intracabital.
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Tcnica 1. Procedimiento de implantacin tcnica estandarizada ciega de lnea PICC Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de enfermera. Comprobar que la asepsia del paciente es la adecuada. Material necesario: Catter PICC. Kit. Campo estril. Antisptico cutneo (clorhexidina 2%). Anestsico local. Bistur. Monodosis de heparina diluida (20 UI/ml). Guantes estriles. Gasas y compresas estriles. Jeringas y agujas. Cinta mtrica. Compresor. Tapn o vlvula Luer-Lock. Apsito estril transparente o de gasa.
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Pre-ejecucin
Situar el material de forma que sea fcilmente accesible. Lavado de manos de la persona que va a realizar el procedimiento. Revisin del procedimiento para llevar a cabo todos los pasos correctamente. Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la idoneidad de la presencia o no de familiares.
Ejecucin
Localizacin de la zona de implantacin: preferiblemente anteACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
brazo (salvando la flexura) o en el brazo (por encima de la flexura) y si es posible en el brazo derecho (para facilitar la entrada en cava), en vena baslica cuyo tamao oscila entre 0,25 y 1 cm de dimetro. El brazo del paciente se situar formando un ngulo de 90 con respecto al cuerpo. Medir la distancia de implantacin desde el punto de entrada seleccionado hasta el tercer espacio intercostal derecho. Lavar el rea corporal donde se va a implantar el catter con agua y jabn, si el paciente lo precisa, secar con compresa estril y desinfectar la piel con clorhexidina al 2%, preferiblemente. Si el miembro donde se quiere insertar el catter ofrece dificultad por vasoconstriccin producida por estrs se aconseja calentar previamente la zona de insercin con calor hmedo (agua caliente) para provocar dilatacin vascular. Preparar un campo estril, dejando slo libre la zona de insercin. Volver a lavarse las manos y colocarse guantes estriles, a los cuales se les debe quitar el polvo con suero salino estril, para evitar flebitis. Preparar el catter irrigndolo con la solucin de heparina de baja concentracin, dejando la jeringa en el conector. En este punto hacer girar el fiador por si estuviese pegado al catter. Si es necesario, se cortar el catter con bistur en ngulo de 90, a la medida del paciente, haciendo retroceder el fiador 1 cm por detrs de la punta del catter. Cambiarse los guantes estriles y volver a lavarlos con suero salino estril. Colocar el compresor y hacer torniquete. Se procede a la puncin venosa, comprobndose retroceso sanguneo (Ver Imgenes 4A-G). Se retira el fiador, colocando los dedos en V sobre la zona de puncin, tras haber retirado el compresor. Con la mano derecha introducir suavemente el catter a travs de la vaina, hacindolo progresar lentamente, comprobando el flujo de sangre con la jeringa incorporada. Es importante pasar lentamente el catter para que no se desve a la vena yugular. Para evitarlo, pedir al
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Catter venoso central de insercin perifrica (PICC) A B
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E F
Imgenes 4A-G. Tcnica estandarizada de implantacin de PICC ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
enfermo que incline la cabeza hacia la zona de insercin hasta que toque la clavcula con la barbilla. Cuando el catter se encuentre en el punto de insercin deseado, se retiran el fiador con el conector y la vaina pelable, con suavidad, sujetando con la otra mano el catter por encima del punto de insercin para evitar su desplazamiento. Sellar el catter con monodosis de heparina sdica de 20 UI/ml, con presin positiva y colocar vlvula Luer-Lock. Lavar la zona y desinfectar con clorhexidina al 2%. Colocar apsito estril, transparente preferiblemente. Realizar control radiolgico a travs de una placa de trax. Es recomendable no utilizar el catter hasta que se compruebe la posicin correcta de la punta del catter (cava superior). Nota: se comprobar que el catter queda situado en la unin cava/auricular. No es un catter de aurcula, si se deja en ella podra provocar arritmias. Slo en casos excepcionales se dejar en este emplazamiento, ya que el catter es fino, blando y tiene poco riesgo de producir lesin cardiaca. Sin embargo, el funcionamiento del catter ser menos eficaz y el riesgo de trombosis mayor.
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Post-ejecucin
Dejar al paciente en situacin cmoda. Lavarse las manos. Informar al paciente de su nueva situacin y de los cuidados que conlleva la insercin del catter. Registrar en el plan de cuidados enfermeros: da, localizacin, longitud y grosor del catter. Facilitar al paciente el manual de cuidados, leyndolo con l si es posible. Controlar posibles sangrados en las primeras horas de insercin. Si se produce un sangrado realizar compresin. Abrir registro de seguimiento del PICC.
Tcnica 2. Tcnica ciega Seldinger con micropuncin Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de enfermera. Comprobar que la asepsia del paciente es la adecuada. Material necesario: Catter PICC. Kit de micropuncin Seldinger. Campo estril. Antisptico cutneo (clorhexidina 2%). Bistur. Monodosis de heparina diluida (20 UI/ml). Guantes estriles. Bata estril. Gasas y compresas estriles. Jeringas y agujas. Cinta mtrica. Compresor. Tapn o vlvula Luer-Lock. Apsito estril transparente o de gasa. Anestsico subcutneo mepivacana 2%. La pre-ejecucin igual que en la tcnica anterior.
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Ejecucin
Se utiliza un catter multilumen que se introduce mediante tcnica de Seldinger. Realizar la localizacin de la vena mediante una aguja fina. Comprobar que refluye. Mantener el compresor si no impide la progresin de la gua. Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el lado de la extremidad a canalizar. Introducir la gua por la punta ms blanda a travs de la aguja. Si hay dificultad en el paso de la gua se retira unos centmetros y se modifica la posicin del brazo reintentndolo de nuevo.
Administrar anestsico subcutneo. Limpiar la gua de los restos de sangre con una gasa empapada en suero salino. Hacer una pequea incisin en la piel con el bistur en el punto de entrada para facilitar la introduccin del dilatador y de la cnula pelable y del catter. Introducir el dilatador deslizndolo a travs de la gua, dilatando piel y tejido subcutneo. Comprobar que la gua est sujeta en la salida proximal del dilatador. Retirar el dilatador y la gua, comprimir el punto de insercin. Introducir el catter deslizndolo suavemente a travs de la cnula pelable. Comprobar que refluye sangre por todas las luces y que infunde el suero. Antes de retirar la gua del catter se extrae la cnula pelable y se abre tirando de las dos aletas laterales, procurando que est fuera de piel. Introducir de nuevo el catter y retirar la gua del catter. Sellar el catter con monodosis de heparina sdica de 20 UI/ml, con presin positiva y colocar vlvula Luer-Lock. Lavar la zona y desinfectar con clorhexidina al 2%. Colocar apsito estril, transparente preferiblemente. Realizar control radiolgico con una placa de trax. Es recomendable no utilizar el catter hasta que se compruebe la posicin correcta de la punta del catter (cava superior). Las intervenciones enfermeras despus de la ejecucin de la insercin son las mismas que en la tcnica 1. Tcnica 3. PICC Multilumen o monolumen. Tcnica modificada de Seldinger con ecgrafo La preparacin para el procedimiento es igual que en las tcnicas ya descritas, pero en este caso hay que aadir el siguiente material: Ecgrafo y sonda de transmisin.
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Funda para la sonda. Gel conductor. Soporte para la aguja. Toda la tcnica se debe realizar con amplio campo estril.
Ejecucin
Con esta tcnica la vena seleccionada se visualiza mediante el ecgrafo. Se utiliza la sonda con gel, no necesariamente estril, se marca la piel sobre la vena seleccionada, preferentemente en el brazo. Seguidamente se desinfecta la zona con clorexidina, concentracin inferior al 4%. Se procede a montar el capo estril amplio, que tenga la capacidad de poder alojar la sonda con el cable y el recubrimiento de la sonda con bolsa plstica estril, la cual se impregnar de gel estril para que sirva de transmisor. Cmo cubrir la sonda estril: Colocar la sonda en el portasondas. Aplicar una capa de gel no estril para ultrasonido sobre la ventana de emisin/traduccin (ventana acstica) de la cabeza de la sonda. Si la tcnica se realiza sin ayuda, hay que ponerse en este momento los guantes estriles. Comprobar que la funda de la sonda est completamente enrollada. Situar la funda de la sonda sobre la cabeza de la sonda, teniendo precaucin de no arrastrar el gel. Cubrir la sonda y el cable de la misma con la funda. Alisar la funda de la sonda sobre la ventana de emisin/traduccin de la cabeza de la sonda para eliminar el aire o los pliegues de la funda.
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Utilizar una banda elstica estril para sujetar la bolsa de la sonda en su lugar. Aplicar una capa de gel de acoplamiento estril sobre la ventana de emisin previamente cubierta. Acceso a la estructura vascular con gua de ultrasonido: La importancia de esta tcnica es que se puede crear un acceso vascular en zonas anatmicas donde las venas no son visibles ni palpables. Realizar todos los pasos del apartado anterior. Acoplar una gua de aguja sonda, situado sobre la funda. Deslizar en el canal de la gua una aguja de tamao adecuado, con el bisel orientado hacia la sonda. Colocar la sonda sobre la piel perpendicular al vaso objetivo. Sostener la sonda de modo que el lado que tiene el gancho de anclaje para la gua quede orientado en direccin opuesta al corazn. Centrar los marcadores de puntos sobre el vaso seleccionado. Mientras se mantienen los marcadores de puntos centrados sobre el vaso objetivo, hacer avanzar la aguja lentamente mientras se observa en la pantalla del escner. Cuando la aguja se aproxima al vaso objetivo se produce un hundimiento de la pared anterior del vaso. Una vez producida la puncin el vaso recupera la estructura normal. Mientras se sujeta la aguja, separarla suavemente de la gua. A continuacin se proceder igual que en la tcnica anterior. Tcnica 4. Tcnica Seldinger con micropuncin y ecgrafo con electrodo intracabital La importancia de esta tcnica es que ana las dos tcnicas explicadas anteriormente unidas a la localizacin de la punta del catter mediante un electrodo intracabital, que se traducir a travs de un ECG.
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El traductor electrnico se sita dentro del catter irrigado de solucin salina, junto con el cable del ECG. El traductor nos permite determinar el avance adecuado del catter y su posicin idnea, sta se determina cuando la onda P llega a la forma deseada de amplitud (la mitad de los complejos QRS) correspondiente a la unin cava/auricular (Pittiruti, 2008). La ventaja de esta tcnica es su efectividad y que se puede utilizar el catter inmediatamente de la implantacin, ya que permite prescindir de la radiografa de control.
Problemas de insercin del catter

El catter no progresa por espasmo de la vena, ocurre ms frecuentemente con la tcnica ciega y cnula pelable ya que con las otras tcnicas la progresin de la gua casi asegura la insercin del catter: 168 Tratar de tranquilizar al paciente. Se intentar de nuevo que progrese el catter. En caso negativo y si no hay otra vena adecuada para su puncin, se remitir al radilogo vascular (previa peticin del facultativo) para su insercin por medio de contraste. El catter se aloja en el conducto torcico, la progresin ha sido correcta pero se comprueba que no hay reflujo sanguneo. Se hace retroceder el catter hasta que exista reflujo de sangre y se recanaliza. Se realiza control radiolgico del mismo.
Extraccin de sangre a travs del PICC

Los PICC son catteres de pequeo lumen por necesidad de su implantacin perifrica. A partir de 4 Fr se puede extraer sangre sin dificultad, siempre que se utilicen las jeringas adecuadas y una buena tcACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
nica de presin negativa intermitente; esto permite que el catter se recupere tras el colapso sufrido despus de cada aspiracin. Segn el lumen del catter se diferencia entre: 2 Fr: se puede extraer sangre con mucha dificultad. Jeringa 2 cc. 3 Fr: se puede extraer sangre con cierta dificultad. Jeringa 2 cc. 4 Fr: se puede extraer sangre sin dificultad. Jeringas de 5 cc. 5 Fr: se puede extraer sangre sin dificultad. Jeringas de 5 cc y 10 cc. Material necesario: Si no se dispone de vlvulas de larga duracin, en las que no es necesario abrir el sistema desconectando el luer del tapn, ser necesario hacer una tcnica estril, con lavado de manos y guantes estriles. Guantes estriles si el catter no dispone de Luer-Lock. Dos jeringas con suero, de 10 cc. Una o ms jeringas vacas del tamao adecuado para cada catter. Una con heparina si vamos a dejar el catter en reposo. Gasas estriles, agujas. Ejecucin: Lavado de manos, apertura del envase de guantes estriles en cuya envoltura se depositarn las jeringas vacas, las gasas y las agujas, logrando con este sencillo procedimiento un pequeo campo estril. A continuacin abrir el catter y sujetarlo, limpiando con una gasa la cabeza del luer del catter o de la extensin, siempre manteniendo el catter clampado. Conectar la jeringa de 10 cc de suero salino, lavar ejerciendo una ligera presin y aspirar lentamente de forma intermitente, desechar 5 cc de sangre y a continuacin hacer la extraccin de sangre que se necesita.
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Lavar con los 10 cc de suero salino que hay en la jeringa de 10 cc, haciendo presin positiva regular y suave, para lavar las paredes del catter sin daarlo. Limpiar los restos de sangre del luer con gasa estril y heparinizados o conectar fluido.
Complicaciones del PICC

Las complicaciones potenciales del PICC una vez insertado son: Flebitis. Rotura del catter. Obstruccin.
Flebitis
En los primeros das despus de la insercin hay que vigilar la zona de implantacin por la posible aparicin de signos de flebitis, que tendr muchas veces relacin con el grado de neutropenia o con la implantacin tarda del catter. Ver cuadro de grados de control de flebitis en la Tabla 1. Tabla 1. Cuadro de control de la flebitis Grado 0 1+ Criterio No: dolor, eritema, tumefaccin ni induracin de un cordn venoso Dolor en el punto de insercin, pero sin signos de eritema, tumefaccin o palpacin de un cordn venoso Cierto grado de eritema, tumefaccin o ambos a la vez. No induracin ni cordn venoso Eritema, tumefaccin en el punto de insercin y cordn venoso palpable, de 5-6 cm por encima del punto de insercin. Fiebre Eritema, tumefaccin en la zona de insercin y cordn venoso palpable en la zona, superior a 5-6 cm. Fiebre
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2+ 3+
4+
La flebitis mecnica se produce por mala fijacin del catter y por el grosor excesivo del catter respecto a la vena. Generalmente ocurre durante las primeras 48-72 h, ms frecuentemente cuando se utilizan catteres de polmero, es ms frecuente en la vena ceflica y zonas flebticas antiguas de otras vas. Si se presenta una flebitis, los grados 1+ y 2+ permitiran conservar el catter; los grados 3+ y 4+ daran pauta de retirarlo. Los cuidados enfermeros a aplicar sern: Elevacin de la extremidad. Ejercicios moderados que contribuyen muchas veces a solucionar la flebitis. Poner compresas fras. Nota: es importante que los parmetros de curas se adapten a las necesidades de cada enfermo. La utilizacin de apsitos transparentes transpirables permiten el control visual y una gran fijacin de la va, evitando en gran medida esta complicacin.
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Rotura
La rotura exterior del catter es fcil de solucionar si se cuenta con el kit de reparacin. El material necesario es el equipo estril de manipulacin de catteres (kit de reparacin adaptado para cada modelo de PICC, mosquito, bistur y gasas) (Ver Imagen 5). Procedimiento de reparacin: Se pinza el catter por deImagen 5. Kit de reparacin del catter PICC
bajo de la rotura, protegindolo con una gasa, para cortarlo con el bistur en ngulo de 90. Se procede al ensamblado de las dos piezas, poniendo el peque o manguito, y a continuacin se introduce la pieza metlica fijndola fuertemente. Imagen 6. Catter preparado Se coloca una alargadera venosa con clamp, si es necesario, segn el modelo de PICC, ya que al reparar se ha retirado la pieza de clampado del catter. Esto permitir manejar despus el catter con mayor seguridad. Una vez hecho esto el catter est listo para ser utilizado o heparinizado (Ver Imagen 6). 172
Obstruccin
Descrita en los cuidados intraluminales. Retirada del PICC La retirada de este tipo de catteres se produce por: Fin de tratamiento. Flebitis sin negatividad del germen, despus de instaurar tratamiento antibitico sistmico por facultativos expertos. Obstruccin que no pueda resolverse con fibrinolticos (urokinasa). Sepsis que no se pueda resolver con tratamiento de sellado con antibitico, prescrito por mdicos especialistas. El procedimiento enfermero de retirada consiste en: Despegar el apsito.
Lavado quirrgico de manos y guantes estriles. Tirar suavemente el catter hasta hacer aparecer el extremo distal. Medir para comprobar que el catter est ntegro, con el registro de seguimiento del PICC. Presionar sobre la zona de retirada con una gasa estril, impregnada de antisptico y colocar un apsito estril. Vigilar posible sangrado en la zona de insercin venosa. No solicitar de rutina cultivos microbiolgicos de la punta del catter. Realizar cultivo de punta (Maki) si se sospecha infeccin del catter. Puede ocurrir que no se puede retirar el catter y que parezca que est pegado, entonces se producen situaciones preocupantes. Las causas pueden ser: vasoespasmo, flebitis o inflamacin de alguna de las vlvulas propias de los vasos. El procedimiento enfermero en este caso consiste en: 173 Aplicar tensin en el extremo proximal del catter (tirar de l hasta que la longitud sea el doble de la original). Dejar descansar el catter durante 24 h. Aplicar compresas calientes para distender la vena y despegar el catter. Un buen procedimiento de retirada del catter, realizando un desplazamiento lento y progresivo del mismo hacia el exterior, evitar estos problemas.
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9 complicaciones
potenciales del uso de CVC
Introduccin
En este captulo se abordan los principales problemas potenciales asociados al uso de los catteres venosos centrales, trombosis e infeccin y el tratamiento de los mismos que, en ocasiones, supone la retirada del catter. La necesidad de estudios de investigacin en este campo se hace crucial, a travs de expertos referentes de diferentes especialidades, para dar solucin a problemas derivados del uso de estas tcnicas, que son necesarias e imprescindibles en la prctica habitual de la medicina clnica actual. Cada uno de los expertos tiene la visin profesional del rea de su competencia y juntos ayudarn a ver el problema en su conjunto. Los CVC constituyen una importante herramienta teraputica que ayuda a salvar vidas de enfermeros agudos y proporciona calidad de vida a enfermos crnicos, pero las complicaciones asociadas a su utilizacin son responsables en gran medida de la morbi-mortalidad de los pacientes. Es imprescindible, por tanto, que el personal sanitario profundice cada da ms en el conocimiento de las complicaciones del uso del CVC y de manera especial los profesionales de enfermera, ya que muchos de estas complicaciones estn directamente relacionadas con los cuidados enfermeros.
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Complicaciones potenciales del uso de CVC
Oclusin y trombosis de los catteres venosos centrales

Los catteres venosos centrales son ampliamente usados en la actualidad en un gran nmero de pacientes en diferentes situaciones como nutricin parenteral, monitorizacin de pruebas diagnsticas, infusin de fluidos, hemoderivados o quimioterapia. En tales situaciones, su empleo se hace imprescindible, pero su uso no est exento de complicaciones. Las ms frecuentes y las que derivan en una mayor morbilidad son la infeccin, la oclusin del catter y la trombosis asociada al catter. Estas dos ltimas complicaciones han sido el tema de numerosos estudios en los ltimos aos, aunque todava no se conoce con precisin su incidencia, as como tampoco cul es la profilaxis ms adecuada. En este captulo se revisarn los datos disponibles sobre el impacto sanitario de la oclusin y la trombosis asociada a los catteres, as como su fisiopatologa, las medidas profilcticas ms adecuadas y la actitud teraputica para resolver estos problemas una vez que se han presentado. Impacto sanitario La magnitud precisa del empleo de catteres venosos o arteriales centrales es difcil de dimensionar, pero se estima que slo en las unidades de cuidados intensivos de los EEUU la incidencia es de 15 millones de das/catter por ao. La incidencia de la oclusin es muy variable dependiendo de los estudios consultados y variando desde porcentajes muy modestos (7,6%) (de Neef et al, 2002), hasta frecuencias tan altas como 41% (Henrickson et al, 2000). Estos datos aparentemente discordantes se hacen ms comprensibles si se tiene en cuenta la naturaleza de la oclusin. En este sentido, el 15% de las oclusiones estn condicionadas por precipitacin de elementos infundidos como lpidos o frmacos, mientras que el 85% son consecuencia de la trombosis del catter (Harris et al, 1999). La oclusin de un catter por un trombo o cogulo, as como la trombosis venosa asociada al catter son muy dependientes de diferentes cirACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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cunstancias que favorecen o no estas complicaciones al condicionar un diferente grado de hipercoagulabilidad (Clerck et al, 2003). Entre ellas destacan el tipo de enfermo, fundamentalmente la edad y el ndice de masa corporal, que se asocian a una menor incidencia en infantes. Asimismo, el tipo de patologa que padece el paciente, siendo ms frecuente la trombosis en los enfermos oncolgicos (Timsit et al, 1998). Con referencia al catter es importante su localizacin arterial o venosa, su situacin (siendo ms trombognicos en MMII), el tiempo de implantacin y la naturaleza del material, as como su revestimiento con algn compuesto anticoagulante (Krafte-Jacobs et al, 1995). La trombosis venosa profunda (TVP) asociada al catter representa una grave complicacin que no se soluciona con la retirada de ste y que precisa de un tratamiento anticoagulante sistmico que puede prolongarse en el tiempo y necesita controles peridicos. La incidencia de esta grave complicacin no se conoce con precisin y como se coment anteriormente depende de numerosos factores que afectan al paciente en el proceso mrbido, as como al tipo de catter y localizacin de ste. Estudios recientes estiman una incidencia de 42% para los catteres en yugular interna y 10% para aquellos localizados en la vena subclavia (Randolph et al, 1998). La presencia de esta complicacin se asocia tambin con un incremento de hasta 2,6 veces del riesgo de sepsis en el paciente (Timsit et al, 1998; Krafte-Jacobs et al, 1995; Randolph et al, 1998). Fisiopatologa La formacin de un trombo en la luz del catter o asociada a l, es la consecuencia de la activacin de la coagulacin (Ver Cuadro 1). Esta circunstancia podra ser iniciada por el contacto de la sangre con una superficie extraa como es el material de un catter, la prdida de endotelio vascular por la injuria secundaria al propio catter o a frmacos. Adems, algunos estudios han encontrado asociacin entre depsitos de fibrina e infeccin del catter (Timsit et al, 1998; Krafte-Jacobs et al, 1995; Randolph et al, 1998), lo que sugerira que grmenes o maACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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Cuadro 1. La activacin de la coagulacin puede activarse al contacto con una superficie extraa o favorecida por la colonizacin bacteriana y la presencia de macrfagos Va intrnseca stasis Va extrnseca
Factor Xa Fibrina Fibringeno Trombina Protrombina
crfagos podran colaborar en la activacin de la coagulacin. Un tercer factor a considerar en la gnesis del trombo sera la stasis de sangre en la zona del catter. 179 Una vez desarrollado el trombo, puede manifestarse como una oclusin completa que persiste tras cambios posturales o maniobras respiratorias del paciente o bien tener un comportamiento similar a una vlvula que permite la infusin a travs del catter pero imposibilita el reflujo de sangre. Este tipo de trombos, cuya incidencia se estima en el 19% de todas las oclusiones, suelen afectar a la punta del catter y tienen una parte flotante dentro del vaso donde el catter est insertado (Tschirhart et al, 1988). Las maniobras de aspiracin provocaran su intrusin dentro de la luz del catter, ocluyndola.
Profilaxis antitrombtica
El empleo de heparina es en la actualidad el mtodo de eleccin para prevenir la formacin de trombos en pacientes con catteres. Las heparinas son sustancias naturales presentes en la mayora de los seres vivos del reino animal. Su accin fisiolgica no es todava muy bien
comprendida, pero lo interesante es que en concentraciones adecuadas pueden usarse farmacolgicamente como un potente anticoagulante. Esta funcin de la heparina se efecta mediante una protena plasmtica denominada antitrombina III (ATIII). La ATIII es el inhibidor natural del factor X activado (Fc Xa) y la trombina, las dos enzimas clave de la coagulacin. La presencia de heparina acelera en hasta 300 veces la inhibicin de la ATIII sobre el Fc Xa y la trombina (Kakkar et al, 1980). No existe un consenso con respecto a la pauta de empleo de la heparina en la prevencin de la trombosis del catter, al menos en cuanto a forma de aplicacin, dosis, e incluso, intervalos. Esto es la consecuencia de que los estudios comparativos bien diseados son escasos y de la heterogeneidad de las circunstancias asociadas como el tipo de catter, la zona de implantacin, as como las caractersticas del paciente y la patologa que padece. Habitualmente los catteres se mantienen con una solucin de heparina no fraccionada, que puede prepararse diluyendo una solucin patrn de heparina sdica (1.000 5.000 UI/ml) o emplear algn preparado comercial disponible para este uso (20 UI/ml). Esta solucin se recambia cada vez que se usa el catter o peridicamente cuando el catter no es utilizado. La heparina puede tambin ser usada de forma sistmica, y algunos autores recomiendan el empleo de una perfusin continua, habitualmente en SSF (1 U/ml) (de Neef et al, 2002), pero tambin aadida a otros fluidos, como nutricin parenteral (Kamala et al, 2002). Como se coment anteriormente, tampoco existe consenso sobre la cantidad o ritmo de perfusin ms recomendable (Randolph et al, 1998; Shah et al, 2001; Andersen et al, 1992; Smith et al, 1991). Las complicaciones de la heparina a las dosis empleadas son mnimas: la ms importante es la hemorragia, que puede ocurrir fundamentalmente asociada a errores en la administracin. Este aspecto se minimiza con el empleo de bombas de infusin cuando el frmaco se administra en infusin continua. Adems, el uso de una bomba de infusin puede reducir hasta un
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50% la incidencia de oclusiones y representa para el profesional de enfermera mayor comodidad y un ahorro de tiempo (Heath et al, 2001). La trombopenia inducida por heparina es una grave complicacin que, potencialmente, podra ocurrir cuando se administra este frmaco con independencia de la dosis, pero al menos en nios con catteres se considera altamente improbable (de Neef et al, 2002). Finalmente, el llenado del catter con heparina supone un problema operativo con respecto a la obtencin de muestras para estudios de coagulacin. As, la contaminacin con heparina alterara los resultados, lo que exige desechar un volumen de sangre (o emplearlo para otro tipo de anlisis) que se ha estimado en hasta 20 ml de sangre (Mayo et al, 1996; Lacasana et al, 2000). La profilaxis de la trombosis venosa asociada al catter, tampoco est completamente consensuada, pero muchos autores recomiendan la administracin a los pacientes, especialmente a aquellos con neoplasias, de un tratamiento anticoagulante oral con dosis bajas de warfarina o acenocumarol (Clerk et al, 2003).
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Tratamiento fibrinoltico
Una vez detectada la oclusin del catter, se debe intentar recuperar su viabilidad. Como se coment anteriormente, el 85% de las oclusiones son producidas por la formacin de un cogulo de fibrina, por lo que la maniobra ms eficaz sera la administracin de un compuesto fibrinoltico. De los frmacos fibrinolticos disponibles en el mercado, la urokinasa es de la que se dispone mayor experiencia. La urokinasa rompe la fibrina sin necesidad de ningn otro mediador plasmtico. El frmaco tiene vida media corta (10 min) y empleado a dosis moderadas est prcticamente carente de efectos secundarios. De nuevo, como se ha comentado para otros aspectos en relacin con el empleo de catteres, existen grandes discrepancias en las recoACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
mendaciones sobre las dosis ms idneas de urokinasa ante un catter obstruido (Kallerman et al, 1998). Una vez ms, las razones son la dificultad de realizar protocolos bien diseados ante lo heterogneo de las diferentes situaciones clnicas y tambin porque su eficacia va a depender fundamentalmente del tamao y edad del trombo (Weber et al, 1995). Las principales diferencias entre las diferentes recomendaciones radican en primer lugar en la dosis empleada, que oscila desde 2.000 U hasta 250.000 U (Twardowski, 1998). La forma de administrarla es tambin diferente; una revisin comparando la metodologa de 92 hospitales, encontr que una mayora de stos (83%) utilizaba mltiples bolos de urokinasa, frente a una minora (17%) que empleaba una nica administracin (Kallerman et al, 1998). El ndice de respuesta podra estimarse en cerca de un 70% (Cochrane Controlled Clinical Trials Register), aunque existen experiencias con resultados ms modestos (50%) (Weber et al, 1995). Finalmente, algunos estudios aportan resultados que apoyaran la conveniencia de una administracin de urokinasa de manera profilctica (Kalmanti et al, 2002; Ray et al, 1999), aunque tanto la dosis a administrar como los intervalos ms ptimos estn por establecer.
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Tratamiento y control de las infecciones por CVC

La frecuencia de pacientes hospitalizados que son sometidos a algn tipo de cateterizacin intravenosa es muy elevada, y en muchas ocasiones esta necesidad supone el criterio de ingreso. Sin duda alguna, la infeccin constituye la principal complicacin de la cateterizacin intravascular, sobre todo la bacteriemia. sta se asocia con mucha mayor frecuencia a los catteres centrales que a los perifricos, siendo especialmente relevante en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, con una media de cinco bacteriemias por cada 1.000 das de cateterizacin. La mortalidad relacionada con la bacteriemia asociada a catter (BAC) en algunos estudios prospectivos ha sido estimada entre un 12 y un 25%, sin embargo, un reciente meta-anlisis le atribuye un 3%. Por ltimo, los costes derivados del manejo de esta
complicacin varan segn el tipo de paciente, catter o agente causal, pero oscilan entre 3.700 y 29.000 dlares por infeccin. Diagnstico de infeccin por catter La Tabla 1 recoge los criterios establecidos por los Centros Americanos para el Control de las Enfermedades (CDC) para el diagnstico de infeccin y/o bacteriemia asociada a catter. Tabla 1. Definiciones de infeccin asociada a catter. Recomendacin de los CDC Catter colonizado Crecimiento de ms de 15 UFC en cultivo semicuantitativo o ms de 1.000 UFC en cultivo cuantitativo del segmento proximal o distal del catter en ausencia de sntomas clnicos acompaantes Infeccin de la puerta de entrada Eritema, dolor, induracin o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante a lugar de entrada del catter Infeccin del reservorio Eritema y necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catter tatalmente implantado a nivel subcutneo o contenido purulento en el propio reservorio Infeccin del tnel subcutneo Eritema, dolor e induracin del tejido celular subcutneo que rodea al catter ms all de 2 cm desde su introduccin Bacteriemia asociada a catter Crecimiento del mismo microorganismo idntica especie y antibiograma en cultivo semicuantitativo del catter y en hemocultivo preferiblemente obtenido de venopuncin directa, en un paciente con sntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infeccin. En ausencia de confirmacin microbiolgica, la desaparicin de la sintomatologa tras la retirada del catter en un paciente con bacteriemia puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia asociada a infeccin de catter Bacteriemia relacionada con infusin Crecimiento del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en hemocultivos obtenidos de venopuncin directa, sin otra fuente evidente de infeccin
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En presencia de signos locales inflamatorios en la puerta de entrada del catter o hemocultivos positivos obtenidos mediante venopuncin directa, el diagnstico de certeza de infeccin asociada a catter pasa por la retirada de ste y confirmacin de la colonizacin del segmento distal del mismo. ste queda establecido cuando se observa mediante cultivo semi-cuantitativo la presencia de >15 UFC (unidades formadoras de colonia) tras rodamiento de dicho segmento en placa o ms de 1.000 UFC/ml, si se aplica una tcnica cuantitativa. En presencia de bacteriemia es posible atribuir el origen de la misma al catter sin necesidad de retirar ste, mediante la utilizacin de hemocultivos cuantitativos pareados usando mtodos de dilucin en placa o tcnicas de lisis-centrifugacin. Si el nmero de UFC por ml en los hemocultivos obtenidos a travs del catter supera en 4-10 veces el nmero de UFC por ml en los hemocultivos obtenidos por venopuncin directa, la mayora de trabajos publicados han ratificado una especificidad prxima al 100% y una sensibilidad superior al 90%. 184 En ausencia de cuantificacin, la interpretacin cualitativa de los hemocultivos siempre es controvertida para el diagnstico de infeccin asociada a catter, dado el frecuente papel contaminante de hemocultivos por los agentes habitualmente implicados en la infeccin del catter. Entre las circunstancias que apoyan que el catter sea la fuente real de bacteriemia al utilizar hemocultivos cualitativos se encuentran el aislamiento repetido del mismo microorganismo (por lo menos dos hemocultivos positivos para Estafilococo Coagulasa Negativo [SCN]), el crecimiento en menos de 24-48 h desde la extraccin, la presencia de signos inflamatorios en la insercin del catter y la ausencia de otro foco evidente productor de bacteriemia. Recientemente se ha comunicado que un adelanto en el crecimiento de los hemocultivos obtenidos a travs de catter de dos o ms horas respecto a los obtenidos a travs de va perifrica, sugiere una infeccin de catter dado el mayor inculo bacteriano. Otras tcnicas dirigidas al diagnstico de la infeccin sin la retirada, como son los cultivos superficiales: piel, conexin o trayecto subcutneo, las tinciones rpidas en las muestras de la conexin o el cepillaACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
do intraluminal, pueden ser tiles en algunas ocasiones, dado el valor predictivo negativo de los primeros o la celeridad en el diagnstico de los ltimos. Manejo de la infeccin asociada a catter venoso central Cundo retirar un catter con sospecha de infeccin? La Conferencia de Consenso de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos (SEMIUC) recomienda la retirada del catter en las siguientes circunstancias: Catteres fcilmente reemplazables. Signos evidentes de infeccin local (tunelitis o puerta de entrada). Presencia de embolismos pulmonares. Implicacin de agentes de conocida morbilidad (p. ej.: hongos). Si se acompaa de shock sptico o el cuadro no es controlado en 48-72 h. En general, si existe sospecha de infeccin, se debe indicar la retirada en la mayora de los catteres centrales no tunelizados, pues tanto la retirada como la nueva colocacin no suelen constituir para el paciente un riesgo superior al asociado a una infeccin no controlada (Ver Cuadro 2). El problema es diferente en los casos de catteres tunelizados o implantados con reservorio subcutneo, cuya retirada y nueva colocacin constituyen un problema tcnico relevante, afectando habitualmente a pacientes con unas condiciones basales muy deterioradas. Los intentos de manejo conservador en los catteres con reservorio subcutneo son menos afortunados que en los tunelizados, por lo que la mayora se inclina por su retirada, sobre todo en presencia de signos inflamatorios evidentes, hallazgo que parece ser el que mejor se correlaciona con la infeccin de estos catteres. En los catteres tunelizados, las infecciones del tnel suelen ser graves y frecuentemente asociadas a bacteriemia,
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Cuadro 2. Algoritmo de actuacin en sospecha de infeccin asociada a catter venoso central Sospecha de infeccin: Fiebre sin focalidad Bacteriemia por agentes implicados (Staphylococcus sp, Candida sp) Signos inflamatorios locales (puerta de entrada o tunelitis) Inestablidad hemodinmica Embolismos pulmonares NO Cambiar mediante gua y cultivar segmento distal Cultivo Positivo Cultivo Negativo NO
Obtener hemocultivos* Retirar catter Positivo Cultivar segmento 186
Obtener Negativo
Catter corta duracin (no tunelizado) Iniciar
Catter larga duracin (Hickman o Port-a-cath)
Cultivos Si fiebre o infeccin persistente Valoracin en 48-72 h Retirar catter Tratamiento especfico 14 das #
Sellado antibitico (junto con tratamiento IV); Solucin con antibitico (1-5 mg/ml) + heparina (20 u/ml); Sellar todas la luces despus de cada uso; Hickman: 1,8 ml. Port-a-cath: 5 ml SC S. aureus Levaduras Bacilos gramnegativos y otros C.albicans, C.parapsilosis: FLUC, C.krusei, C. glabrata: Anf.B 14 das #
Vanc. o Teic., 7 das #
SAMS: Clox SAMR: Vanc. o Teic. 10-14 das #
* Hemocultivos: Cualitativos: obtener, al menos, por venopuncin directa. Diagnstico de BAC si igual microorganismo en hemocultivo y cultivo significativo de segmento distal Cuantitativos: (no necesarios si se retira el catter). Diagnstico de BAC si ratio > 4-10 # Si a las 48-72 h persiste fiebre: descartar infeccin complicada (endocarditis o tromboflebitis supurada): valorar ecocardiografa, ecografa ultrasnica o flebografa
por lo que existen pocas dudas sobre la necesidad de retirada del catter en estas circunstancias, independientemente del agente causal. Es, en definitiva, en los casos habituales de bacteriemia asociada, sin signos clnicos locales, donde el manejo puede favorecer un tratamiento conservador con mayor garanta de xito. Cambio mediante gua? En 1996, los CDC publicaron unas excelentes recomendaciones consensuadas. En ellas queda explcito que el cambio mediante gua de un catter no se debe aplicar si existe certeza de que dicho catter est infectado; sin embargo, ya que muchas retiradas son innecesarias, se recomienda aplicarlo cuando existen dudas de que la fuente de la infeccin sea el catter y retirar el catter nuevamente colocado mediante gua slo si los cultivos del segmento distal del retirado muestran colonizacin del mismo. No obstante, la retirada mediante gua plantea algunos problemas. Un meta-anlisis reciente realizado sobre doce estudios comparativos demostr que el cambio mediante gua se asocia a una mayor frecuencia, aunque no significativa, de colonizacin, infeccin de la puerta de entrada y bacteriemia asociada, aunque el nmero de complicaciones mecnicas en relacin con la colocacin de una nueva va es claramente inferior. Cul es la importancia del agente causal? El agente causal debe ser valorado no slo en la eleccin de la antibioterapia especfica sino tambin a la hora de optar por conservar el catter. La experiencia obtenida en los casos de infecciones producidas por levaduras, Staphiloccocus aureus, bacilos gram-negativos (fundamentalmente Pseudomonas spp, Stenotrophomonas spp, Bacillus spp y Corynebacterium JK) no es favorable con un elevado ndice de recidivas, muy superiores a las observadas cuando la infecciones son producidas por otros agentes, fundamentalmente por SCN. Por tanto, si se va a intentar un tratamiento conservador las mejores circunstancias para ello son: ausencia de signos inflamatorios y estar producida por SCN (ms de un 85% de xito en estas circunstancias). El riesgo se incremenACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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ta al tratar S. aureus y bacilos negativos, es elevado si el agente es Candida sp u otras levaduras e insostenible con hongos filamentosos y microbacterias de rpido crecimiento. Qu antibitico utilizar y cunto tiempo? Vancomicina es el tratamiento de eleccin en las infecciones producidas por Staphylococcus sp resistente a meticilina. La experiencia con teicoplanina es ms reducida, aunque puede ser utilizada con xito. La duracin del tratamiento no est bien definida, sin embargo, siete das de tratamiento pueden ser suficientes en bacteriemias por SCN. En infeccin por S. aureus, vancomicina es la eleccin en cepas resistentes a meticilina; para las cepas sensibles a meticilina el tratamiento lo debe constituir una isoxazol penicilina, como cloxacilina o una cefalosporina de primera generacin. La duracin en bacteriemia asociada a catter (BAC) por S. aureus no complicada debe ser mnimo diez das, y posiblemente, catorce das. Las causadas por Candida sp pueden ser tratadas con fluconazol, si el agente es Candida albicans o C. parapsilosis; sin embargo, en C. glabrata o C. kruseii, el tratamiento de eleccin es anfotericina B. Cmo tratar sin necesidad de retirar el catter? Es recomendable que la antibioterapia sea administrada a travs de las luces del catter, incluso de forma rotatoria y garantizar una exposicin antibitica mantenida, prolongando la duracin de la administracin. La evidencia de esta necesaria exposicin prolongada de antibiticos a nivel endoluminal lo constituyen las tcnicas que conllevan el sellado endoluminal con antibiticos (antibiotic-lock technique). Las experiencias obtenidas son tan favorables, incluso con algunos de los microorganismos anteriormente citados, que hacen recomendar dicha tcnica en todos los casos en que se quiera preservar un catter, aunque hasta la actualidad las series publicadas son cortas y no existen ensayos clnicos aleatorizados. Este sellado consiste en la adicin de antibiticos a la soACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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lucin anticoagulante que se aplica tras el uso del catter hasta su prxima utilizacin. Posibilita incluso evitar la necesidad de administracin sistmica de antibiticos ms all de la prolongacin del cuadro sptico asociado, aunque en espera de estudios controlados es recomendable la utilizacin del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la antibioterapia sistmica. La dosis utilizadas, desde 0,1 mg/ml hasta 5 mg/ml, exceden con mucho la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de las bacterias a tratar y la de los niveles sricos obtenidos por va sistmica. Esto es importante, ya que algunos estudios realizados en superficies plsticas demuestran que los microorganismos pueden desarrollar tolerancia (CMB>256 mg/ml) bajo esas concentraciones, lo cual hace sugerir, dada la ausencia de toxicidad, el uso de dosis elevadas. Se han empleado con xito en el sellado diferentes antimicrobianos, como vancomicina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucsidos o quinolonas. Ocasionalmente, se han administrado fluconazol o anfotericina B para el tratamiento de infecciones por Candida sp. Es preciso recordar que el tratamiento conservador debe llevar siempre implcita una especial vigilancia clnica del paciente, sobre todo en las primeras 48-72 h. Si pasado este tiempo el paciente sigue con fiebre o signos sugerentes de infeccin, la retirada del catter es obligada. Cul es el manejo en las infecciones complicadas? La persistencia de fiebre o bacteriemia tras la retirada del catter debe hacer sospechar la presencia de una infeccin profunda, fundamentalmente tromboflebitis supurada o endocarditis. Un examen fsico que incluya la deteccin de nuevos soplos cardiacos, si es preciso mediante la realizacin de ecocardiografa, un examen funduscpico o en estudio de flujos venosos, mediante ecografa ultrasnica o flebografa, deben ser necesarios, especialmente en bacteriemias por S. aureus y Candida sp. La confirmacin de una infeccin complicada asociada (endocarditis o tromboflebitis supurada) antes de la retirada del catter es una inACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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dicacin absoluta de retirada del mismo. En estos casos, una vez retirado el catter la antibioterapia debe ser mantenida durante, al menos, cuatro semanas. Qu hacer si el diagnstico es posterior a la recuperacin de los sntomas? La retirada del catter conduce en muchos casos a la curacin del cuadro clnico en ausencia de antibioterapia. Si el cultivo del segmento distal confirma un recuento bacteriano significativo y el paciente presenta la desaparicin total de los sntomas, en general, se recomienda la simple observacin del paciente. La excepcin a esto son los pacientes portadores de materiales protsicos en los que, ante el riesgo de anidacin metastsica, la mayora de autores recomiendan la administracin de antibioterapia especfica. Cul es el papel de los anticoagulantes en el tratamiento conservador? Un tema en debate es el tipo de anticoagulacin y sus interacciones antibiticas. La mayora de los casos publicados con sellado endoluminal utilizan heparina como anticoagulante. Capdevilla et al (1996) no observaron interaccin con concentraciones de vancomicina de 100 a 4.000 mg/ml o ciprofloxacino entre 100 y 2.000 mg/ml y soluciones de heparina sdica al 5%. No obstante, algunos estudios han demostrado que el cultivo de SCN puede incrementarse en presencia de heparina y por contra, ser inhibido en presencia de EDTA. Recientemente se ha notificado un cierto sinergismo en la utilizacin conjunta de EDTA y minociclina en el tratamiento de BAC por Staphylococcus sp. En general, aunque incluso se puede manejar la antibioterapia en ausencia de anticoagulacin, la prctica ms habitual es la utilizacin de heparina a concentraciones bajas (20 unid/ml de solucin de sellado antibitico o en solucin simple). No est claro el papel de la administracin conjunta de antibiticos y agentes trombolticos, como urokinasa. Algunos autores han mostrado una mayor tasa de embolismos spticos, sin embargo, estudios realizaACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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dos en nios con patologa oncolgica han sido favorables, evitando la retirada en el 95% de los episodios infecciosos, incluso los producidos por Candida sp. Estrategias de prevencin de infeccin La posibilidad de que un catter desarrolle una infeccin es el resultado final de multitud de circunstancias, algunas de ellas con mayor repercusin e importancia que otras. Recientemente los CDC, han elaborado unas propuestas de correcto manejo de los catteres intravasculares basadas en evidencias contrastadas en la literatura mdica. Un resumen de las mismas est recogido en la Tabla 2. Factores de riesgo de infeccin Cateterizacin prolongada Constituye uno de los mayores factores relacionados con la bacteriemia asociada a catter. A pesar de ello, no se recomienda el recambio rutinario de los catteres centrales no tunelizados (evidencia I). Si existe sospecha de infeccin, es recomendable el recambio de ste mediante gua y retirarlo definitivamente si sta se confirma. Existen tambin dudas sobre la necesidad y periodicidad del recambio de los sistemas de infusin. Algunos estudios han demostrado que el cambio cada 72 h es seguro y econmico; sin embargo, algunos fluidos como hemoderivados y emulsiones lipdicas son ms fcilmente contaminables y se recomienda un cambio ms frecuente. Composicin del catter Los catteres flexibles de silicona y poliuretano son menos trombognicos que los de cloruro de polivinilo. Nmero de luces Para algunos autores los catteres de triple luz se correlacionan con
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Tabla 2. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin de catter intravscular Evidencia Recomendacin HICPAC No recomendacin oficial S No recomendacin oficial No No recomendacin oficial S S S S S S S S S S No recomendacin oficial No recomendacin oficial S S S S S S No recomendacin oficial No recomendacin oficial I I IIa IIa IIa IIa IIb III III III III IV IV IV IV IV IV
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Estrategia de uso clnico
IIa IIa IIa IIa III III IV IV
Colocacin de catter Tunelizacin subcutnea en catteres de corta duracin en vena yugular o femoral (no extraccin sangunea) Precaucin completa de barrera para catteres venosos centrales Preparacin de lugar de insercin con antispticos con clorhexidina Profilaxis con vancomicina u otros antibiticos Cateterizacin femoral Cateterizacin en subclavia ms que en yugular Preparacin de insercin con tintura de yodo Precaucin completa de barrera para catteres midline, arteriales perifricos o pulmonares
Mantenimiento de catter Catteres de corta duracin revestidos de clorhexidina-sulfadiazina argntica Dosis bajas de heparina en catteres de corta duracin Equipos especializados en hospitales con elevadas incidencias de infeccin Aplicaciones de povidona-iodada en la insercin de catteres de dilisis Catteres de corta duracin revestidos de minociclina-rifampicina Catteres de corta duracin revestidos de plata Apsito transparente o gasa Ratio adecuado enfermera-paciente en UCI Cambio de sistemas y conexiones segn recomendaciones del fabricante Inclusin en programas de calidad con recomendaciones para el cuidado de catteres Retirar el catter una vez finalizado su uso Desinfectar conexiones y puertos antes de su uso Equipos especiales para el cuidado de catteres con nutricin parenteral Cmaras con alcohol yodado adaptadas a conexin Aplicacin de mupirocina a la insercin Filtros en lnea
Evidencia I: Meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados. Evidencia IIa: por lo menos un ensayo clnico aleatorizado. Evidencia IIb: idem que la IIa pero en catteres cambiados con gua Evidencia III: por lo menos un ensayo clnico, no aleatorizado. Evidencia IV: opinin de expertos o comits. HCPAC: Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (CDC)
mayor tasa de infeccin que los de una luz. Sin embargo, otros autores no han demostrado esta asociacin. Lugar anatmico Varios estudios han mostrado una mayor tendencia a la infeccin en los catteres colocados en vena yugular, respecto a los colocados en vena subclavia, con un riesgo relativo superior de 2,5 en algunos de ellos. Sin embargo, este riesgo se compensa con otras complicaciones no infecciosas asociadas a la va subclavia (p. ej.: neumotrax). Una localizacin anatmica tambin asociada a un mayor riesgo de infeccin es la femoral; ello, unido al mayor riesgo de trombosis profundas asociadas, hace que la canalizacin femoral sea habitualmente desaconsejada (evidencia III). Nutricin parenteral Dos meta-anlisis han demostrado en pacientes adultos con cncer que aquellos que reciben nutricin parenteral presentan un riesgo significativo de complicaciones infecciosas del catter. Esto ha sido cuantificado en nios con cncer con un riesgo relativo 2,5 veces superior a los pacientes en las mismas condiciones que no reciben nutricin parenteral. Patologa de base del paciente En pacientes oncolgicos con catteres venosos centrales, la neutropenia supone un factor de riesgo independiente asociado con infeccin. Algunos trabajos han demostrado una clara relacin entre el estado basal del paciente, sobre todo en situacin crtica y un mayor riesgo de sepsis asociada a catter. Tipo de apsito utilizado Un estudio realizado sobre 2.000 catteres perifricos no demostr diferencias en el nmero de infecciones entre los apsitos transparentes y los de gasa. No obstante, los resultados en catteres centrales no tuneACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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lizados parecen ser diferentes. Un meta-anlisis demostr una mayor tasa de colonizacin en los catteres con apsito transparente, pero sin diferencias significativas en las bacteriemias asociadas de ambos grupos (evidencia IIb). Manipulaciones frecuentes Es posiblemente el factor directo ms relevante productor de infeccin asociada a catter. Muchos de los anteriores factores influyen en la infeccin en tanto y cuanto son capaces de forzar un mayor grado de manipulacin de ste y consecuentemente de su colonizacin. Uso de soluciones antispticas contaminadas. En el pasado se relacionaron fundamentalmente con antispticos conservados en contenedores que permanecan abiertos durante tiempos prolongados. Factores preventivos de infeccin 194 Equipos entrenados y tcnicas aspticas La utilizacin de medidas de asepsia ms estrictas, como la inclusin de guantes, gorro, mscara y pao amplio, han demostrado reducir la tasa de infeccin y tienen un papel ms determinante que el hecho de que la cateterizacin sea llevada a cabo en quirfano o en sala de hospitalizacin (evidencia IIa). En este sentido, el uso por parte del hospital de un equipo entrenado para la colocacin de catteres ha contribuido a la reduccin de las tasas de infeccin y coste en dichos centros. Antibiticos y desinfectantes tpicos Maki et al (2002) demostraron una superioridad de la clorhexidina sobre la povidona yodada o alcohol 70% en la reduccin de la tasa de bacteriemia asociada. Este estudio es discordante con otro, de tipo experimental, que no mostr diferencias entre las soluciones de clorhexidina y etanol como desinfectantes de la conexin de los catteres. Recientemente se ha utilizado solucin de mupirocina en combinacin a
soluciones yodadas, consiguiendo reduccin de colonizacin en catteres yugulares en ciruga cardiaca (evidencia IIa). Revestimiento de plata Aunque estudios con un nmero reducido de pacientes han mostrado una menor frecuencia de infeccin en pacientes graves con catteres venosos centrales de corta duracin (media: 5-9 das) (evidencia IIa), sin embargo, su eficacia en catteres de mayor duracin (media 20 das) o en pacientes con catteres tipo Hickman no ha sido probada. Revestimiento del catter con antimicrobianos Se han utilizado con xito los revestimientos de catteres con benzalconio o cefazolina. Maki et al (2002) en un estudio reciente realizado sobre 403 catteres venosos centrales redujeron significativamente la colonizacin y las bacteriemias mediante la utilizacin de catteres revestidos de clorhexidina y sulfadiazina argntica (evidencia I). Sin embargo, este procedimiento no fue de utilidad para reducir las infecciones asociadas a catteres centrales en pacientes que reciban nutricin parenteral con cateterizaciones prolongadas. Raad et al (2000) recientemente han comunicado su experiencia mediante el revestimiento de catteres centrales con minociclina y rifampicina, disminuyendo igualmente la colonizacin y la bacteriemia asociada (evidencia IIa). Este revestimiento ha sido considerado por algunos autores con una mayor actividad bactericida que la conseguida por clorhexidina y sulfadiazina argntica. Profilaxis antimicrobiana Ningn estudio ha demostrado una reduccin de la bacteriemia asociada a catter mediante la administracin profilctica de antibiticos, fundamentalmente glicopptidos. Igualmente, aunque la adicin de vancomicina a soluciones de nutricin parenteral, o mediante el sellado del catter tras la administracin de sta, han demostrado una reduccin en la frecuencia de bacteriemias por gram-positivos (evidencia IIa),
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las guas de prevencin del CDC no lo aconsejan dado que constituyen un factor de riesgo independiente para la adquisicin de enterococos resistentes a vancomicina. Anticoagulantes Se recomienda el uso profilctico de heparina en los catteres de corta duracin (evidencia I). En los catteres de larga duracin un metaanlisis demostr una reduccin del riesgo de trombosis, aunque no fue concluyente respecto al riesgo de infeccin al analizar separadamente la administracin en bolo o mediante adicin a la solucin. Tunelizacin subcutnea Un meta-anlisis confirm la reduccin de colonizacin y bacteriemia asociada tras la tunelizacin en los catteres centrales de corta duracin; aunque este beneficio se obtuvo bsicamente de los catteres con implantacin yugular. En general, es una recomendacin aplicada a este tipo de catteres, siempre que stos no se utilicen para la obtencin de sangre, donde el protagonismo endoluminal es manifiesto (evidencia IIa). Filtros Su uso, dirigido a disminuir el nmero de flebitis, no ha demostrado una disminucin de las infecciones.
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Consideraciones finales respecto a la infeccin del CVC

El empleo del catter venoso central es parte imprescindible de la medicina moderna. Entre las complicaciones derivadas de su utilizacin predominan las infecciosas. El incremento constante de las infecciones relacionadas con el catter es, a su vez, un reflejo del aumento del papel que desempea el catter en el tratamiento del paciente. El catter venoso central es la principal causa de bacteriemia nosocomial.
Los intentos realizados hasta ahora para cuantificar la patologa ocasionada por la infeccin relacionada con el catter venoso central se han visto dificultados por falta de uniformidad en las definiciones, programas de vigilancia e indicadores de frecuencia. En la actualidad, y desde el ao 2002, se dispone de normas, recomendaciones, definiciones e indicadores de frecuencia publicados en los Estados Unidos por los CDC y en Espaa por la SEIMC y la SEMICYUC, cuya aplicacin a los estudios epidemiolgicos permite establecer de modo universal las tasas de incidencia de la infeccin relacionada con el catter, en especial de la bacteriemia, y posibilita la comparacin entre ellas. Por otra parte, la participacin con la aportacin de datos de los centros hospitalarios en programas nacionales (EPINE) y nacionales con proyeccin europea de vigilancia de la infeccin nosocomial (ENVIN) facilita el conocimiento de la evolucin anual de las tasas de estas infecciones. La comparacin secuencial de stas permite realizar una valoracin de la calidad asistencial y de las tendencias propias e introducir las correcciones necesarias. En cuanto a las vas posibles de infeccin del catter, se conocen tres vas de acceso de los microorganismos a las superficies externa e interna del catter: una va extraluminal, en la que la colonizacin del catter por los microorganismos de la flora de la piel se produce desde el punto de insercin del catter y que es propia de los catteres de corta duracin; una va intraluminal, por contaminacin de la conexin del sistema por medio de una manipulacin inadecuada, de predominio en los catteres de larga duracin o por el lquido de infusin contaminado; y, por ltimo, una va hemtica, con origen en un foco sptico distante. La infeccin del catter es el resultado de una serie de interacciones entre el microorganismo, la respuesta del husped a su implantacin y el biomaterial que lo compone. Ante la presencia de un catter el husped reacciona, por una parte, con la formacin a su alrededor de una vaina o manguito de trombina rico en determinadas protenas (fibrina, fibronectina, fibringeno, laACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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minina y otras) y, por otra, con una disminucin de la inmunidad en el entorno del catter, que afecta al sistema del complemento y a la fagocitosis por los leucocitos. El microorganismo, adems de adherirse a las protenas de la vaina de trombina del husped mediante adhesinas especficas, interacciona con el biomaterial de la superficie del catter mediante la produccin de una sustancia mucosa, un polisacrido extracelular, con la que forma una matriz mucosa o biocapa, en la que quedan firmemente englobadas bacterias y catter. Por ltimo, la composicin del biomaterial con que est confeccionado el catter tambin contribuye al grado de adherencia bacteriana. Por todo ello, se deduce que un conocimiento ms profundo de la patogenia de la infeccin del catter y de la produccin de la biocapa facilitar el diseo de nuevos dispositivos intravasculares compuestos por biomateriales antiadhesivos, as como nuevas estrategias capaces de bloquear la expresin de los genes bacterianos que controlan la formacin de la biocapa. En cuanto a los microorganismos implicados en la infeccin del catter venoso central, Staphylococcus coagulasa negativos, en primer lugar, y Staphylococcus aureus despus, son los ms frecuentes en todas las series publicadas. No obstante, en los ltimos aos se observa un incremento de Enteroccus y de levaduras del gnero Candida. En cuanto al diagnstico de la infeccin del catter venoso central, los criterios clnicos solos son insuficientes debido a la inespecificidad de los signos y sntomas inflamatorios, por lo que se requiere con frecuencia el diagnstico microbiolgico para confirmar la infeccin del catter. Los mtodos microbiolgicos para el diagnstico de la infeccin relacionada con el catter pueden efectuarse por cultivo del catter una vez que se ha retirado e incluyen tcnicas de cultivo semicuantitativo, cultivo cuantitativo del lquido de lavado de la superficie endoluminal
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del catter y modificaciones de esta tcnica que incluyen la agitacin o la sonicacin previas o bien una combinacin de una tcnica cuantitativa y otra cualitativa. De todas ellas, la tcnica de referencia es la tcnica semicuantitativa (Maki), por su sencillez de realizacin y sus resultados comparables a los de las otras tcnicas cuantitativas. En los casos en los que la retirada del catter implica un compromiso para los pacientes, el diagnstico de la infeccin relacionada con el catter se lleva a cabo por mtodos que puedan predecir la infeccin del catter sin retirarlo. Estos mtodos incluyen los cultivos semicuantitativos superficiales, que se basan en la demostracin de un nmero significativo de microorganismos en la piel que rodea al catter, en el cultivo del interior de la conexin del sistema de perfusin y en el cultivo del trayecto subcutneo del catter. Su utilidad radica principalmente en su valor predictivo negativo muy elevado. Asimismo, incluyen los hemocultivos y tinciones de sangre extrada a travs del catter. El diagnstico microbiolgico se basa en la documentacin, mediante cultivos cuantitativos, de recuentos bacterianos ms elevados en la muestra de sangre extrada a travs del catter que en la sangre extrada de una vena perifrica. Tienen el inconveniente de su laboriosidad, lo que las hace impracticables en la mayora de los laboratorios. Mucho ms sencilla y prctica es la comparacin en el tiempo del crecimiento bacteriano entre estos dos tipos de hemocultivos, que ser menor en el hemocultivo cuya sangre se haya obtenido a travs del catter supuestamente infectado. La visin directa mediante tincin de los microorganismos a partir de una muestra de sangre lisada y centrifugada ha proporcionado tambin buenos resultados. Los estudios realizados sobre la infeccin relacionada con el catter han permitido alcanzar un cierto grado de conocimiento sobre su epidemiologa y fisiopatologa, as como sobre los mejores mtodos para su diagnstico, pero la complejidad de la patogenia de estas infecciones requiere una mayor profundizacin para desarrollar el diseo de futuras estrategias, tanto para su prevencin como para un diagnstico simplificado.
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10 cuidados
generales
Introduccin
Los catteres centrales de larga duracin requieren unos cuidados comunes que estn relacionados con su implantacin, mantenimiento y tratamiento de los problemas potenciales. Del rigor cientfico y el consenso entre los distintos profesionales depender el buen resultado de los mismos. En este captulo se presentan los criterios comunes que deben ser la base de los cuidados enfermeros y con los que se evitarn la mayora de los problemas potenciales sensibles a los mismos. A lo largo del captulo se ver la importancia que tiene la formacin, el desarrollo de las destrezas prcticas y el consenso en los cuidados basados en el conocimiento cientfico. Los procedimientos necesarios para el cuidado de estos catteres se van a dividir en cuatro apartados: cuidados hemodinmicos, cuidados extraluminales, cuidados intraluminales y cuidados relacionados con los problemas potenciales, oclusin y bacteriemia. En el ao 1858, Virchow descubri que exista un estado tromboflico que predispona a las trombosis venosas, lo que se denomina trada de Virchow: stasis venoso, coagulabilidad alterada y lesin vascular (Ver Imagen 1). Los estados trombolticos consisten en un grupo de desrdenes clnicos en los que existe un aumento del riesgo de trombosis. Estos estados han recibido los nombres de sndrome de hipercoagulabiACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
de los CVC de larga duracin
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Cuidados generales de los CVC de larga duracin
Reduccin de velocidad de flujo
Alteracin de componentes de la sangre

Imagen 1. Trada de Virchow, 1858
Cambio en pared del vaso
lidad, estados pretrombticos o trombofilias. Este ltimo est ganando una mayor aceptacin en los ltimos aos. 210 Atenindose a las tradas de Virchow, se puede decir que la patognesis de la trombosis se debe a: Cambios en la pared de los vasos. Cambios en las caractersticas del flujo sanguneo (volumen). Cambios en los constituyentes de la sangre (hipercoagulabilidad). Los tres factores de la trada se dan en la implantacin de un catter: cambio de la pared del vaso por la agresin que supone el catter, cambio en las caractersticas del flujo, oclusin parcial del vaso y la administracin de fluidos, que pueden alterar los constituyentes de la sangre. En 1994 Raad realiz un estudio en 72 necropsias de pacientes que haban sido portadores de catteres venosos centrales (CVC). Encontr una capa de fibrina en la parte externa del catter (hallazgo descrito desde 1973 por Peters y colaboradores) y trombosis mural en 38% de las venas cateterizadas, lo que contrasta con el 1,4% de las venas en las cuales no se haba alojado ningn catter.
Timsitt indic una incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) asociada a CVC del 33%. Por flebografa se ha documentado la presencia de trombos no oclusivos alrededor de los catteres despus de siete das de su insercin. Los mecanismos implicados, como se ha visto en la TVP, son stasis venosa, dao endotelial y formacin de trombina, ya que se ha identificado actividad de trombina en la superficie del catter posterior a su retirada (Martnez Gonzlez, 2002). Como ya se ha visto en el captulo anterior, se ha demostrado que el uso profilctico de heparina convencional o de bajo peso molecular disminuye la incidencia de trombosis y de infeccin asociada al catter. Otro apartado, no menos importante, es la educacin del paciente, que es uno de los papeles fundamentales de la enfermera, as como la especializacin en este campo. El paciente ha de tener siempre el equipo enfermero de referencia que le garantice sus cuidados y la resolucin de posibles problemas. De ah, la necesidad de crear Equipos de Terapia Intravenosa (ETI) en los grandes hospitales que cubran las necesidades de adiestramiento y formacin al resto de profesionales, de adiestramiento y formacin de los pacientes y familiares que precisan de terapia prolongada en hospitalizacin y domicilio. Desde estos ETI se establecer la coordinacin de los distintos servicios hospitalarios y atencin primaria; debe ser la base de los cuidados y dar cobertura a las necesidades del paciente cuando se quiere lograr que ste viva dentro de su medio habitual. La buena coordinacin de medios puede lograr que el paciente tenga, incluso, una vida familiar, acadmica y laboral. El paciente portador de estos sistemas tiene que conocer cmo vivir con su catter, cuidarlo y manejarlo y si es l quien se pone la medicacin. Se ver en el apartado de nutricin parenteral la importancia que tiene la educacin del paciente, desde su edad ms temprana. Es desde esa necesidad desde donde se debe partir para tratar de preservar el capital venoso del paciente atenindose a estrategias que han de tomarse en equipo, con conocimiento de las normas de instituciones referentes, como el CDC y de las propias estrategias de los ETI.
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Cuidados hemodinmicos
Los cuidados hemodinmicos estarn muy relacionados con la trada de Virchow. El primer cuidado hemodinmico consiste en la seleccin del catter, utilizando el menor grosor necesario. Cuanto menor es el grosor, menor es la agresin o injuria de la ntima y menor tambin la ocupacin del lumen de la vena, facilitando el flujo pericatter y evitando la formacin de fibrina que se adhiere a la parte externa del catter (se ver ms extensamente en el apartado de microbiologa). Esta fibrina puede ser causa: De asiento de grmenes que pueden propiciar una bacteriemia. De posibles trombos al desprenderse estas placas de fibrina. De lesiones flebticas en el recorrido venoso del catter. Trombosis mural. 212 Otros cuidados precisos son los que aparecen en la Tabla 1. Tabla 1. Cuidados hemodinmicos Catter menor necesario Menor ocupacin Menor riesgo de Menor riesgo lesiones flebticas de trombos de la vena Sistemas de administracin continua Menor oclusin, Menor riesgo de Menor riesgo total o parcial del tromboembolismo de depsitos de por stasis de la fibrina dentro catter vena del catter Menor riesgo de infeccin Menor riesgo de infeccin por depsitos de fibrina
Correcta heparinizacin, monodosis, presin positiva Menor riesgo de Menor riesgo de Menor riesgo Menor riesgo contaminacin de depsitos de de infeccin por error en la del vial preparacin del fibrina dentro depsitos de del catter fibrina vial
Utilizar catteres de una sola luz (CDC, Categora IA, etc.) siempre que el paciente cubra su necesidad de va central. Emplear sistemas de administracin continua, como pueden ser bombas de perfusin o infusores. Este cuidado est destinado a evitar el stasis o parada de la infusin Correcta heparinizacin, utilizando tcnica de presin positiva, baja concentracin de heparina (20 UI/ml), usar monodosis, etc. La tcnica de presin positiva consiste en la irrigacin del catter con la dosis necesaria de heparina, dejando en la jeringa siempre unas dcimas de heparina mientras se cierra el clamp. Con esta tcnica se evita el reflujo sanguneo dentro del catter y la formacin de un posible trombo. Heparina monodosis, da la seguridad de usar un producto farmacutico preparado con todas las garantas del laboratorio; el riesgo de contaminacin se reduce prcticamente a cero. En algunos pacientes oncolgicos, principalmente con tumores slidos, en los que se instalan catteres venosos centrales para la quimioterapia, es recomendable la anticoagulacin profilctica con warfarina en dosis bajas o con heparinas de bajo peso molecular (Carrero et al, 2005). Aplicar protocolo profilctico de urokinasa, que se ver ms adelante. Los cogulos sanguneos o de fibrina son masas que se forman cuando la sangre se coagula y un trombo es un cogulo de sangre que se forma en un vaso o dentro del corazn y permanece all. Un mbolo es un trombo que viaja desde el vaso o la cmara del corazn donde se form a otro lugar del cuerpo y el trastorno causado se denomina embolia o embolismo (p. ej.: embolia pulmonar). Se sabe que el espesor de la biocapa en los catteres de larga duracin es dos veces mayor que en los catteres de corta duracin, teniendo que extremar los cuidados en cuanto a la permeabilidad y el seguimiento de las pautas profilcticas de flibrinolitico que se vern ms adelante.
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Cuidados extraluminales
Son comunes a los catteres centrales de larga duracin, esencialmente es el cuidado de la parte externa del catter. Se tendr que distinguir si es un catter subcutneo, percutneo tunelizado o no tunelizado, de insercin perifrica o torcica (Ver Tabla 2): Catter percutneo PICC. Es de insercin perifrica no tunelizado. Ampliamente descrita la tcnica en los apartados de UVI y en el comienzo de este captulo. Catter percutneo Hickman. Hemodilisis, insercin torcica o abdominal de catteres tunelizados. Tabla 2. Resumen de los cuidados extraluminales Catter percutneo PICC Curar c/7 das con Cuidado de la piel Control de la Inmovilizar el catter Cambiado de zona de insercin apsito a las 24 h apsito transparente y de los anejos, de la implantacin y c/48 con gasa proteger en aseo (siempre que est diario despegado o sucio) Catter percutneo Hickman, hemodilisis Control de la zona de insercin en las primeras horas por si existe sangrado, hematoma del tnel Inmovilizar el catter, Cambiado de no retirar puntos de apsito a las 24 h sutura hasta dacron de la implantacin engrosado Curar c/7 das con apsito transparente y c/48 con gasa (siempre que est despegado o sucio) Cuidado de la piel y de los anejos, proteger en aseo diario
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Catter sucutneo o reservorio Cambiar Procurar la sujecin Cambiado de semanalmente la de la aguja para que apsito a las 24 h aguja gripper no se salga o rasgue de la implantacin cuando el catter la membrana del se est utilizando portal de forma continua
Curar c/7 das con apsito transparente a la vez que se cambia gripper, c/48 con gasa (siempre que est despegado o sucio)
Cuidado de la piel cuando la aguja gripper est retirada sin presionar sobre la zona, esto podra ser causa de necrosis e infeccin
Catter subcutneo o reservorio. Tcnica tunelizada ya descrita en el apartado especfico de dicho catter cuya diferencia con el resto es que est situado por debajo del subcutneo, por tanto, los cuidados extraluminales se producirn cuando se tiene establecida conexin con el mismo por medio del gripper o aguja especial para dicho fin. Catter percutneo PICC Control de la zona de insercin en las primeras horas por si existe sangrado, hematoma o flebitis. Inmovilizar el catter en el miembro donde est insertado, para evitar desplazamientos, hacia la salida. Dan muy buen resultado las vendas adhesivas que no presionan el brazo. Cambio de apsito a las 48 h de la implantacin para dejarlo libre de restos sanguneos. Cura semanal si la cura es con apsito transparente semipermeable transpirable. Si es con apsito de gasa, cambiar cada dos das. Cambiar siempre que se moje o despegue. Cuidado de la piel y de los anejos, proteger en aseo diario. Catteres percutneos, Hickman Control de la zona de insercin en las primeras horas por si existe sangrado, hematoma del tnel. Inmovilizar el catter, para evitar desplazamientos, hacia la salida. Proteger los puntos de sutura hasta que el dacron se ha engrosado; esto impide el desplazamiento del catter hacia la salida, el dacron se engrosa hacia los 20-30 das dependiendo del estado inmunolgico del paciente. Cambio de apsito a las 24 h de la implantacin para dejarlo libre de restos sanguneos. Cura semanal, si la cura es con apsito transparente semipermeable transpirable. Si es con apsito de gasa cambiar cada dos das y cambiar cada vez que se moje o despegue. Cuidado de la piel y de los anejos, proteger en aseo diario.
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Catter subcutneo o reservorio Slo se abordar el cuidado externo de la aguja gripper, que ser: Cambiar semanalmente la aguja gripper cuando el catter se est utilizando de forma continua. Cambio de apsito cada 48 h con apsito tradicional o cada siete das a la vez que se cambia la aguja con apsito transparente semipermeable transpirable. Cambiar siempre que se moje o despegue. Procurar la sujecin de la aguja para que no se salga o rasgue la membrana del portal. Cuidado de la piel y los anejos mientras la aguja est insertada. Cuidado de la piel cuando la aguja gripper est retirada sin presionar sobre la zona, esto podra ser causa de necrosis e infeccin.
Cuidados intraluminales
216 Se considerarn los tres catteres de larga duracin y los cuidados intraluminales en el reservorio con el gripper puesto, ya que en el apartado especfico se habla del abordaje del mismo y las medidas estriles del procedimiento, que es el primer cuidado intraluminal del reservorio. Se puede decir, pues, que los cuidados generales son (Ver Tabla 3): Control a las 24 h del retroceso de sangre de las luces del catter: En las primeras horas el catter se sita en la posicin en que quedar alojado y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos luces se sitan en la pared del vaso) de tal forma que puede impedir el retroceso de sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo de hacer un trombo por acmulo de fibrina. Se extraer un poco de sangre y a continuacin se lavar con 10-20 ml de suero salino, heparinizando el catter si ste queda en reposo. Ante la insercin de un catter, al igual que con cualquier cuerpo extrao o dispositivo permanente, el organismo reacciona a las 48-72 h de su insercin con la formacin de una vaina o manguito de trombina que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomina pelcula acondicionadora,
Tabla 3. Cuidados intraluminales Catter percutneo PICC Control a las 24 h del retroceso de sangre Desconexin por debajo de la altura del corazn, utilizar vvula Luer-Lock Para alimentacin parenteral utilizar una luz nica, no mezclar con medicacin Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vas cuando no existe necesidad. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin segn protocolo o cada 72 h cuando aconseja el CDC Lavar entre medicaciones distintas, reconectar lo menos posible el luer del catter A catter abierto utilizar guantes y tcnica estril Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn utilizando con heparina monodosis (20 UI/ml) No dejar parada la infusin por encima de cinco minutos Instaurar una pauta del uso de fibrinoltico profilctico Importante: evitar continuas desconexiones, cambiando sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo Catter percutneo Hickman Control a las 24 h del retroceso de sangre Desconexin por debajo de la altura del corazn, utilizar vvula Luer-Lock Para alimentacin parenteral utilizar una luz nica, no mezclar con medicacin Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vas cuando no existe necesidad. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin segn protocolo o cada 72 h cuando aconseja el CDC Lavar entre medicaciones distintas, reconectar lo menos posible el luer del catter A catter abierto utilizar guantes y tcnica estril Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn utilizando con heparina monodosis (20 UI/ml) No dejar parada la infusin por encima de cinco minutos Instaurar una pauta del uso de fibrinoltico profilctico Importante: evitar continuas desconexiones, cambiando sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo Catter, subcutneo o reservorio Control a las 24 h del retroceso de sangre Desconexin por debajo de la altura del corazn, utilizar vvula Luer-Lock Para alimentacin parenteral utilizar una luz nica, no mezclar con medicacin Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vas cuando no existe necesidad. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin segn protocolo o cada 72 h cuando aconseja el CDC Lavar entre medicaciones distintas, reconectar lo menos posible el luer del catter A catter abierto utilizar guantes y tcnica estril Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn utilizando con heparina monodosis (20 UI/ml) No dejar parada la infusin por encima de cinco minutos Instaurar una pauta del uso de fibrinoltico profilctico Importante: evitar continuas desconexiones, cambiando sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo
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Cuando es necesario desconectar el catter se procurar siempre hacerlo por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de clampado siempre cerradas, evitando que se produzca un embolismo areo. Cambio de tapones en cada desconexin o si se dispone de vlvulas Luer-Lock c/7 das. Tambin disponer de Luer-Lock minimiza el riesgo de embolismo areo. Cuidado estricto de las luces. Si el paciente depende de nutricin parenteral, se utilizar una sola luz para dicha perfusin, cambiando el sistema cada 24 h a la vez que se cambia la alimentacin; dicho cambio se realizar de forma estril, es decir, con guantes estriles y compresas o gasas estriles. El transporte y almacenamiento se har de forma correcta manteniendo la alimentacin en frigorfico hasta una hora antes de administrarse. Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vas cuando no existe la necesidad. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin segn protocolo o cada 72 h cuando aconsejan los CDC. Entre medicaciones distintas se lavar el sistema para evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se efectuarn desde la conexin del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catter. Respecto a manipulaciones con catter abierto, como pueden ser las extracciones sanguneas, la mayora de los autores coinciden en que se realicen con guantes estriles y gasas para limpiar de precipitado dichas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con monodosis de heparina de baja concentracin (20 UI/ml) y presin positiva. Si se dispone de Luer-Lock no sern necesarios los guantes estriles, slo desinfectar la vlvula. Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn empleando con heparina monodosis (20 UI/ml), sellndolas peridicamente segn necesidad. Se ha de heparinizar siempre ejerciendo presin positiva, es decir, cerrar la pinza de clampado mientras se ejerce presin con la jeringa en la que se dejarn unas dcimas de heparina. Se utilizar una jeringa para cada luz. En el manejo de catteres de larga duracin se tiene que tener
siempre en cuenta que el uso repetido del catter para extracciones sanguneas puede producir precipitados de fibrina a lo largo del catter; se sabe que en retirada se encuentra dos veces ms que en catteres de corta duracin, que bien puede ser causa de oclusin del catter, falta de retroceso sanguneo y depsitos de fibrina que potencialmente pueden ser caldo de cultivo de posibles infecciones. En las unidades donde habitualmente se trabaja con este tipo de catteres sera conveniente instaurar un protocolo profilctico de sellado con un fibrinoltico al menos una vez cada 21-30 das. No dejar parada la infusin por encima de cinco minutos. Importante: evitar continuas desconexiones, cambiando sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. Control y tratamiento de los problemas potenciales Muchos de los problemas potenciales del uso del catter vienen dados por la no aplicacin de los cuidados generales. Oclusin Uno de los problemas invalidantes de la tcnica es la oclusin del catter. sta se produce por trombos dentro del catter, que a veces lo abrazan en su zona distal donde est el orificio de salida hacia la anatoma vascular. Este problema no slo invalida la tcnica, sino que adems puede suponer un riesgo vital para el paciente; el cogulo alrededor del catter tiende a ocupar la vena donde est alojado, con la consiguiente falta de flujo de la misma. Ya se explicaron en los cuidados hemodinmicos las causas por las que se produce y la importancia de heparinizar correctamente el uso de medidas de infusin que en ningn momento permitan el stasis o la paACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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rada en la perfusin continua. En algunas revisiones se puede encontrar la recomendacin de asociacin de una cierta dosis de heparina mientras los fluidos estn pasando por el catter. O tambin, la de que si se prev que la lnea va a quedar parada por encima de un minuto se debe heparinizar. Es importante el uso profilctico de Fibrinolitico. Las causas de oclusin de un catter pueden ser: Punta del catter intracardiaca. Es un fallo tcnico en la implantacin. El catter se sita haciendo pared, la punta se pega a la pared del vaso. Ocurre en catteres escasos o demasiado largos. Acodamiento del catter. Mala tcnica de sellados del catter. Mala tcnica en el manejo de las infusiones, recambios tardos de la infusin, lnea parada, etc. La no actuacin cuando se sospecha de depsitos de fibrina, por ejemplo, porque se puede infundir pero no se puede extraer sangre y se puede considerar obstruccin parcial; si no se acta mediante fibrinolticos el catter se obstruir del todo. Precipitados de frmacos dentro de la luz del catter por mala tcnica de manejo de sustancias distintas, se debe lavar siempre. Oclusin por cogulo sanguneo. Consecuencia de mala tcnica de lavado del catter tras las extracciones. Tambin por problemas inherentes al paciente, por hipercoagulacin, hipertensin venosa, tumores mediastinitos, etc. En el Cuadro 1 se representa un algoritmo de las causas de oclusin y en la Tabla 4 un resumen de las causas de oclusin y de la actuacin adecuada en cada una de ellas. Distintas diluciones de urokinasa Las tres diluciones se consideran por debajo de la actuacin sistmica: Urokinasa: 100.000 unidades se diluyen en 10 cc de s. salino;
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Tabla 4. Causas de oclusin y actuaciones requeridas Posible causa Punta del catter intracardiaca, es un fallo tcnico en la implantacin El catter se sita haciendo pared, la punta se pega a la pared del vaso Acodamiento del catter Actuacin requerida Si el catter es tunelizado y subcutneo, revisin quirrgica; si es percutneo no tunelizado, retirarlo los centmetros necesarios para dejarlo en la situacin adecuada Cambiar de posicin al paciente. Aumentar la presin torcica haciendo que el enfermo tosa repetidamente, respire profundamente o hacer fuerza con el abdomen (maniobra de Vasalva) Si es interna y el catter es tunelizado y/o subcutneo, revisin quirrgica, si es percutneo no tunelizado retirarlo los centmentros necesarios para dejarlo en la situacin adecuada. Si es externa, posicionar correctamente el catter Utilizar la tcnica y el producto adecuado. Presin positiva, monodosis 20 UI/ml Asegurar la infusin por medio de accesorios de infusin, bombas o infusores 221
Mala tcnica de sellados del catter Mala tcnica en el manejo de las infusiones, recambios tardos de la infusin, lnea parada La no actuacin, cuando se sospecha de depsitos de fibrina, oclusin parcial
Pauta de fibrinolticos profilcticos. Irrigar abundantemente siempre que el enfermo no est sujeto a restriccin de volumen, aplicar una pequea dosis de urkinasa y dejar en reposo durante 1/2 h. Aspirar y eliminar. Lavar con suero salino, heparinizar y usar catter Lavado entre frmacos distintos. La oclusin se pudede producir por: Cogulo sanguneo. El producto de desoclusin ser urokinasa Lpidos. Se aplicar una pequea dosis de alcohol etlico 70% Cuando la oclusin se produce por sustancia de pH alto (Fenitona), la pauta a seguir ser aplicar una pequea dosis de bicarbonato sdico La tcnica de desoclusin ser de presn (-) Tener protocolos de manejo adecuado para la tcnica de extracciones sanguneas, lavar siempre con s. salino y heparinizar si el catter permanece parado. Estudio y diagnstico de los problemas del paciente para tener tratamiento adecuado de actuacin
Precipitados de frmacos dentro de la luz del catter
Oclusin por cogulo sanguneo, consecuencia de mala tcnica de lavado del catter tras las extracciones. Tambin por problemas inherentes al paciente por hipercoagulacin, hipertensin venosa, tumores mediastinitos
Cuadro 1. Algoritmo de la oclusin por CVC Causas de oclusin Fallo tcnico de implantacin Revisin tcnica y quirrgica Fallo tcnico de manejo Revisin tcnica de cuidados Tratamiento oclusin Tcnica de presin negativa Causa intrnseca del paciente Valoracin y diagnstico de causas Tratamiento
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de esta dilucin se toma 1 cc que se diluye a su vez en 10 cc de suero salino; el vial diluido debe ponerse en congelador, la estabilidad en nevera es de 48 h y en congelador es de tres meses (segn recomendacin de Dra. Anaya, farmacutica, Pediatra H. Ramn y Cajal). Urokinasa: 100.000 unidades se diluyen en 50 cc de salino, se consigue una dilucin de 2.000/ml. Se tomar 2,5 ml equivalente a 5.000 U/por jeringa. El vial se distribuir en jeringas de 3 cm o de 2,5 cm y se cubrir con un tapn de jeringa dejndolo en el congelador, donde su estabilidad ser de cuatro meses. Se consignar el lote del producto, la fecha de preparacin y la firma del enfermero que lo prepara (segn recomendacin de Dra. Anaya, farmacutica, Pediatra H. Ramn y Cajal). Urokinasa: 100.000 unidades se diluyen en 250 ml de s. salino que se distribuirn en jeringas de 3 cc que se congelarn y se descongelarn segn necesidad. La urokinasa tarda unos dos minutos en descongelarse con el calor de la mano. Tcnica de presin negativa La tcnica de presin negativa consiste en crear un vaco dentro del catter que permitir la entrada del producto que deshar la obstruccin provocada por (Ver Cuadro 2):
Cuadro 2. Esquema de oclusin de catter por diversas causas Oclusin catter Cogulo sanguneo Urokinasa Si no se consigue, retirada del catter Precipitado de frmacos pH Bicarbonato Si no se consigue, retirada del catter Obstruccin por lpidos Alcohol etlico Si no se consigue, retirada del catter
Cogulo sanguneo, la urokinasa cualquiera de las diluciones del apartado anterior, etc. Precipitado de frmacos pH alto, bicarbonato, etc. Obstruccin por lpidos, alcohol etlico 100%, preparacin farmacia hospitalaria, etc. Material necesario para la desobstruccin: Dos jeringas de 10 cc. Una llave de tres vas. Guantes y apsitos estriles. Urokinasa con la dilucin protocolizada en la unidad. Antisptico habitual, clorhexidina, etc. Tcnica de desobstruccin (Ver Imgenes 2A-C) Se retira el apsito, si es necesario, para poder manipular el luer del catter. Mantener siempre el luer del catter por debajo de la altura del corazn. Se pinza el catter y se desinfecta el luer. Desinfectar y crear campo estril.
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Cuidados generales de los CVC de larga duracin A B
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Imgenes 2A-C. Procedimiento de manipulacin de Luer-Lock
Conectar la llave de tres vas con posicin cerrada. Conectar la jeringa vaca y la jeringa con la sustancia fibrinoltica, como muestran las imgenes. La llave cerrada hacia la urokinasa y abierta hacia la vaca. Aspirar suavemente el catter hasta lograr que el mbolo retroceda 7-8 cc.
Esto permite la evacuacin de cualquier sustancia que exista entre el cogulo y el conector, creando una zona vacaque permitir la entrada del fibrinoltico. Cuando el mbolo alcanza la marca de 8-9 cc se cierra la llave de tres vas hacia la jeringa que se ha utilizado para aspirar, abrindola hacia la jeringa que contiene la urokinasa. El fibrinoltico penetrar en el vaco creado dentro del catter. Se cierra la llave de tres pasos y se deja actuar el fibrinoltico al menos 1 h. Transcurrido el tiempo en que la urokinasa hace efecto, se aspira hasta conseguir el retroceso de sangre del que se desechar 4-5 cc. Despus se lavar con 20 cc de suero salino el catter, se utilizar o si se queda en reposo, se heparinizar. Si no se logra retroceso de sangre se intentar varias veces con el mismo procedimiento hasta conseguir que el catter se desobstruya. Se
ha de esperar al menos 48 h para retirar un catter de larga duracin que se ha obstruido. Se ha comprobado que este tipo de tcnica tiene muchos menos riesgos para el catter que el mtodo tradicional de desobstruccin con presin positiva, ya que sta siempre fatiga el catter y puede romperlo. Infeccin del catter En este apartado se vern los procedimientos relacionados con el diagnstico de infeccin del CVC, que incluyen la obtencin de muestras para hemocultivos, cultivo de la punta del catter, etc. Mtodos diagnsticos segn localizacin de la infeccin: Infeccin del trayecto subcutneo: eritema, induracin, dolor, supuracin o necrosis del trayecto subcutneo de las cnulas tunelizadas. Cuando se inicia en el lugar de salida cutneo, la extensin de la celulitis en sentido proximal ha de ser superior a 2 cm. El diagnstico se efectuar mediante tomas con torunda estril en el pericatter. El cuidado en este tipo de problema, si el catter no tiene prescripcin de retirada, sern cuidados locales, curas diarias con antibitico prescrito a nivel local y sistmico. Aplicacin de tratamiento antitrombtico en el recorrido del catter. Infeccin de la bolsa subcutnea: eritema, induracin, dolor, supuracin o acumulacin de lquido infectado, necrosis o fistulizacin de la bolsa subcutnea que contiene el reservorio implantado. El diagnstico se realizar mediante tomas con torunda estril en el pericatter. El tratamiento suele ser la retirada del catter. En caso de conservacin, en ausencia de otros sntomas y signos, ser como en el apartado anterior, extremando los cuidados locales. Bacteriemia relacionada con el catter (BRC): se define como bacteriemia la presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por
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el aislamiento de stas en los hemocultivos. El trmino fungemia se emplea para designar la presencia de hongos en la sangre. Septicemia y sepsis son expresiones que se usan para denominar el sndrome clnico con el que habitualmente se manifiestan las bacteriemias o las fungemias, independientemente del resultado de los hemocultivos, por lo que en numerosas ocasiones resultan confusas y no se utilizarn. Los CDC establecen la definicin clnica de bacteriemia relacionada con el catter como la presencia de bacteriemia o fungemia en un paciente portador de un catter venoso central (CVC), acompaada de manifestaciones clnicas de sepsis (fiebre, escalofros, hipotensin, etc.) en ausencia de otro foco aparente de infeccin y refrendada por, al menos, uno de los siguientes criterios microbiolgicos: Cultivo del catter positivo (cultivo semicuantitativo o cuantitativo). Hemocultivo positivo (cualitativo, cuantitativo o diferencial). Sepsis por catter: traduce la respuesta inflamatoria de un paciente a la colonizacin de un catter. El origen puede ser local, en la zona de implantacin o sistmica. La respuesta sistmica se caracteriza por dos o ms de las siguientes condiciones: Temperatura: > 38 C < 36 C. Frecuencia cardiaca: > 90 x. Frecuencia respiratoria: > 20 x o pCO2 < 32 torr (4,3 kPa). Recuento de leucocitos: > 12.000 cel/mm < 4000 cel/mm, o ms del 10% de formas inmaduras (bandas). Estos cambios deben presentar una alteracin aguda de la situacin basal. El diagnstico de infeccin de un catter se realiza por medio de hemocultivos. Obtencin de muestras para hemocultivos Se har la extraccin de sangre cuando la temperatura sea maACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA
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yor de 38 C, algunos autores aconsejan antes de la tiritona, o por debajo de 36 C. El primer hemocultivo se debe obtener de la va perifrica. En ese orden, si el catter est contaminado y se hace el primer hemocultivo de va central, se pondr en circulacin el mismo germen en el torrente sanguneo, lo que invalidara el mtodo diagnstico. Otra muestra se extraer del catter central. La cantidad debe ser suficiente dependiendo del medio en que se va a cultivar: adultos 5 cc y nios 1 cc por cada frasco. El nmero de hemocultivos depender de los mtodos diagnsticos. Hay autores que defienden una nueva extraccin a la 1/2 h o a las 24 h de la primera. Se aconseja repetir la extraccin media hora despus (slo de catter). Se puede administrar antitrmico en la segunda toma de muestra. Si el paciente tiene antibiticos pautados, los hemocultivos se realizarn procurando que sean lo ms alejados del ltimo antibitico infundido. Toda la tcnica de extraccin de sangre para hemoscultivos debe ser realizada con medidas estriles. El procesamiento de los hemocultivos constituye una de las prioridades del Servicio de Microbiologa Clnica. Las siguientes normas e instrucciones no se conciben como el estndar de oro de un laboratorio de hemocultivos, sino que pretenden ser un fiel reflejo del procesamiento de los hemocultivos: Indicaciones para la realizacin de hemocultivos Pacientes con fiebre superior a 38 C o cuya temperatura sea inferior a 36 C. Pacientes con leucocitosis o leucopenia. Pacientes con trombopenia o alteraciones de la coagulacin de causa no filiada. Pacientes con infeccin focal de etiologa no aclarada.
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Pacientes con deterioro uni o multiorgnico, shock o inestabilidad hemodinmica. Neonatos ante la mnima sospecha de infeccin. Pacientes portadores de catter venoso central, con clnica. Diagnstico de la colonizacin de un catter Cultivo del catter: Cualitativo. Semicualitativo. Maki. Cuantitativo. Cultivo de la conexin. Tincin de varios segmentos del catter. Cultivos superficiales. Diagnstico de la bacteriemia. Hemocultivos.
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Documentacin de una infeccin

Se realiza mediante: Cultivo del germen en el catter. Dos hemocultivos positivos, con UFC/ml del 4-10% ms que en el obtenido de va perifrica. Resolucin del cuadro sptico tras la retirada del catter. Se dir que: Catter estril: todos los resultados microbiolgicos son estriles. Catter colonizado: cultivo semicuantitativo del segmento intravenoso (SIV) con menos de 15 UFC (detectado con hemocultivos) el cultivo de piel, conexiones y lquido de infusin negativos. Catter infectado: cultivo semicuantitativo de SIV con nmero igual o superior a 15 UFC sin presentar cuadro sistmico asociado.
Bacteriemia relacionada con catter: sintomatologa infecciosa clnica general (sndrome febril mantenido), con cultivo positivo SIV igual o mayor a 15 UFC y aislamiento del mismo microorganismo en sangre, piel y conexiones. Bacteriemia probablemente relacionada con catter: presencia de un cuadro sptico que se soluciona a las 48 h siguientes de la retirada del catter. Cultivo de SIV negativo y cultivo positivo, en sangre, piel y conexiones. Bacteriemia relacionada con los lquidos de infusin: es un fenmeno poco habitual responsable de menos del 1% de las bacteriemias. El microorganismo debe aislarse a partir del SIV hemocultivos y lquidos infundidos. El cultivo de la piel y conexiones ser negativo. Bacteriemia de otro origen: sndrome sptico que no se soluciona con la retirada del catter, en el que se cultiva el mismo microorganismo a partir del sistema IV, sangre y otros focos, siendo el cultivo de piel y conexiones negativas. Los procedimientos para la obtencin de las distintas muestras para cultivo se exponen a continuacin: Toma de la muestra va perifrica En una bandeja se prepara el siguiente material: Un compresor elstico. Un paquete de gasas estriles. Guantes estriles. Un frasco preferiblemente con solucin clorhexidina y una gasa impregnada y alcohol de 70 C. Una jeringuilla desechable de 10 ml de capacidad con su correspondiente aguja VI. Un juego de dos frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) por cada extraccin, en nios un solo frasco tiene el mtodo diagnstico (aerobio y anaerobio). Se extraern dos o tres hemocultivos con el menor intervalo de
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tiempo posible despus de la aparicin de los sntomas, utilizando lugares de venopuncin diferentes. Cada hemocultivo o extraccin consta de dos frascos con tapones de diferente color. Procedimiento para la extraccin: Levantar la lengeta plstica de los frascos y limpiar los tapones con una gasa impregnada en solucin clorhexidina alcohol de 70. Colocar el compresor al paciente tras elegir la vena a pinchar. Tras ello se limpia con una gasa impregnada en alcohol de 70 una zona de la piel de un dimetro de 3-5 cm en el lugar elegido para la palpacin y los dedos del explorador. Dejar actuar al menos treinta segundos. Se ponen los guantes. Se pincha la vena con un ngulo de 45 C. Extraer un mnimo de 10 ml de sangre (5 ml por frasco) en los adultos y la mayor cantidad posible en los nios, a ser posible una cantidad mnima de 2 ml (1 ml por frasco). Introducir 5 ml de sangre en cada uno de los dos frascos correspondientes a esa extraccin (aerobio y anaerobio), evitando la entrada de aire, pinchando a travs del tapn de goma. Nunca se destapar el tapn de goma que viene sellado con una arandela metlica. Se pondrn cinco centmetros en cada frasco, si son nios con un centmetro sera suficiente. Es correcta la utilizacin del sistema Vacutainer para la extraccin de los hemocultivos, tomando la precaucin de extraer la sangre para los frascos de hemocultivos antes que cualquier tubo para otros fines, ya que se puede contaminar la aguja del sistema Vacutainer y, por consiguiente, los hemocultivos extrados con posterioridad. Rotular cada frasco con una etiqueta adhesiva en la que figuren el n de historia, nombre del paciente y el nmero de extraccin realizada (1, 2 o 3), con la precaucin de no tapar la etiqueta de cdigo de barras del frasco.
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Toma de la muestra del catter venoso central En una bandeja se prepara el siguiente material: Dos jeringas de suero de 10 ml, mejor unidosis precargadas y otra de 10 ml vaca. Heparina unidosis si el catter no se est utilizando. Un paquete de gasas estriles y guantes estriles. Un frasco preferiblemente con solucin clorhexidina y una gasa impregnada en alcohol de 70 C. Una jeringuilla desechable de 10 ml de capacidad con su correspondiente aguja IV. Un juego de dos frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) por cada extraccin. En nios un solo frasco tiene el mtodo diagnstico (aerobio y anaerobio). Procedimiento para la extraccin de la muestra de sangre: Levantar la lengeta plstica de los frascos y limpiar los tapones con una gasa impregnada en solucin clorhexidina alcohol de 70. Abrir los guantes y con el envoltorio se crea un pequeo campo en el que se colocan las jeringas estriles, la aguja y las gasas impregnadas en antisptico. A continuacin se ponen los guantes. Se abre el luer del catter; con una de las jeringas precargadas se hace un lavado del catter intraluminal y con la misma jeringa se extraen unos 2 cc que se desecharn. Con la jeringa vaca extraer un mnimo de 10 ml de sangre (5 ml por frasco) en los adultos y la mayor cantidad posible en los nios, a ser posible una cantidad mnima de 2 ml (1 ml por frasco). Lavar despus con la unidosis de suero salino y si el catter no se va utilizar, heparinizar con la monodosis de heparina. Si el catter dispone de Luer-Lock no sera necesario abrir el luer del catter. Todo el procedimiento por separado por cada una de las luces del catter, jeringas distintas y tomas separadas.
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Envo de los hemocultivos al laboratorio Se rellenar un volante para cada extraccin (dos frascos). Es absolutamente necesario indicar en los mismos el nombre del paciente, el servicio donde se encuentra ingresado, el nmero de cama y el nmero de telfono del control de enfermera con objeto de informar de los resultados preliminares en caso de positividad. Si los hemocultivos son extrados en el Servicio de Urgencias y el paciente es dado de alta, se debe anotar en los volantes el nmero de telfono del domicilio del paciente o, en su caso, donde pueda ser localizado en caso de positividad. Tambin hay que anotar la hora de extraccin y el mtodo, as como si la muestra es de va central o perifrica. Sera deseable aadir en los volantes otra informacin que ayudara a la valoracin de la bacteriemia en el laboratorio como si est recibiendo tratamiento antibitico, la enfermedad de base del paciente, el sndrome clnico que padece en el momento actual y si la infeccin es de adquisicin nosocomial o comunitaria. Los 4-6 frascos de cada paciente con los 2-3 volantes se introducen en una bolsa de plstico y se envian inmediatamente al Servicio de Microbiologa, donde se introducirn en una estufa a 35-37 C. Nunca deben dejarse en nevera.
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Resumen
El inters del contenido de este curso, a pesar de su extensin, es la especialidad de cada uno de los sistemas de terapia intravenosa que se han visto; cada uno de ellos trata de dar solucin, lo ms prolongada en el tiempo, a la necesidad del paciente. Cada sistema tiene unos cuidados especficos y requiere un manejo adecuado a su emplazamiento y utilidad; no obstante, los CVC de larga duracin comparten cuidados comunes, los denominados cuidados hemodinmicas, ya que el principio fundamental para la seleccin del sistema a utilizar ser siempre el menos traumtico.
En cada implantacin se pretende dar solucin a los problemas del paciente a la vez que se intenta que el ser portador de estos sistemas no incida negativamente en su vida cotidiana. La educacin del paciente es uno de los papeles prioritarios de la enfermera, as como la especializacin en este campo. El paciente debe tener siempre un equipo enfermero de referencia que le garantice sus cuidados y la resolucin de posibles problemas. Se trata de proporcionar al paciente unas garantas de cuidados que le hagan vivir con el menor nmero de problemas potenciales y esto, nuevamente, recae en los cuidados enfermeros.
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Accesos Vasculares 2008

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Actualizacin enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA

M Carmen Carrero Caballero

ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

Principios bsicos de la terapia intravenosa

Vas de acceso para la TIV

Imagen 1. Zona de insercin y ubicacin de la punta catter

Recursos humanos necesarios. Formacin de equipos de terapia intravenosa

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Imagen 3. Cavidades cardiacas

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

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PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Tabla 1. Tejidos y fluidos del cuerpo Tejidos y fluidos 92% Sangre 8%

Elementos formes 45%

Eritrocitos 4,2-6,2 millones Plaquetas 140.000-340.000 Leucocitos 5.000-10.000

Enzimas. Lpidos. Sales minerales. Vitaminas Agua 92% Protenas 7%

Albmina 55% Globulinas 38% Fibringeno 7%

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Venas preferentes para la implantacin de catteres

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Imagen 5. Venas de la cabeza PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Imagen 6. Venas del cuello

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Imagen 7. Venas del trax y el abdomen

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Vena cava superior Cartida derecha Subclavia Axilar Baslica Ceflica

Imagen 8A. Venas de extremidades superiores

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

Vena cubital Vena radial Venas dorsales metacarpianas

Imagen 9. Venas de la mano

para el uso de catteres intravasculares en pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002)

Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares

Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

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Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares

Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares

Recomendaciones para catteres umbilicales

Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

4. Va venosa perifrica. Uso adecuado 5. Catteres intravenosos en UCI

VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN

Va venosa perifrica. Uso adecuado