DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR DEFIINICIN.

La depresin es un trastorno del estado de nimo que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad; ste puede ser transitorio o permanente. Es natural que en algn momento de nuestras vidas experimentemos depresin frente a la prdida de algo valioso: un ser querido, el trabajo, la salud, la autoestima, etc. Si este episodio depresivo es prolongado y no percibimos ningn tipo de cambio, estamos hablando de una depresin clnica que requiere de ayuda especializada. La depresin puede ser exgena o endgena; es exgena cuando hay cambios en el entorno en el que vivimos, como problemas en las relaciones interpersonales, problemas econmicos, prdida de seres queridos, el impacto de enfermedades graves, entre otras. La depresin endgena es producida por cambios bioqumicos en nuestro organismo, entrando a tallar la predisposicin gentica, trastornos hormonales, efectos colaterales de algunos medicamentos, etc. La depresin en el adulto mayor suele presentarse a travs de somatizaciones e incluso, en algunos casos, se han observado verdaderos cuadros de hipocondra. La prdida de peso por falta de apetito, la alteracin en el sueo y en el estado de nimo (irritabilidad y malhumor), tambin son indicadores de un cuadro depresivo. En algunas oportunidades, la depresin se presenta como Deterioro Cognitivo (declinacin en las funciones cognitivas como la atencin y memoria), en estos casos hablamos de una demencia reversible, conocida tambin como pseudodemencia. El entrar a la tercera edad, significa ingresar a un nuevo perodo del ciclo vital, donde encontramos un espacio para acercarnos a nosotros mismos y percibir nuestra realidad, es entonces cuando empezamos a tomar conciencia de que nuestras vidas estn cambiando y que experimentaremos cambios a nivel fsico, psquico, social y econmico; factores que muchas veces predisponen el desarrollo de un cuadro depresivo. Para evitar la depresin en esta etapa, es importante prepararse para los grandes cambios (jubilacin cambio de domicilio), mantener las relaciones con los amigos, empezar con pasatiempos, mantener contacto con la familia y desarrollar actividad fsica. Planificar la jubilacin es un punto clave y para ello debemos preparar un plan de vida. Se sugiere que primero se pase por un chequeo a nivel fsico y mental, a fin de escoger algunas actividades que sean favorables en nuestra salud. Escoger entre dos y tres actividades que sean motivadoras para nosotros y desarrollarlas dentro de un horario semanal. Las actividades pueden ser muy variadas: viajes, artes plsticas (pintura, escultura, teatro, yoga, etc.), tcnicas orientales, deportes, estudios, negocios, etc. Practicar deporte mejora la agilidad mental y disminuye la ansiedad y depresin leve.

Investigaciones recientes revelan que una depresin prolongada reduce el tamao de algunas partes del cerebro, especialmente en reas relacionadas a la memoria (hipocampo). Tambin se ha observado que la depresin limita la creacin de nuevas neuronas y produce un incremento de la produccin de la hormona cortisol, teniendo un efecto txico sobre las neuronas del hipocampo. En muchos casos los ancianos ocultan sus sentimientos sobre lo que le est pasando y se sienten mal, tristes y con malestar en general. Sobre todo el hombre anciano tiene mucho temor a sentirse dbil. CAUSAS.La depresin en ancianos pueden depender de varios factores: cambios en la familia, dolor, enfermedades crnicas, dificultad para movilizarse, prdida de memoria, prdida de su pareja y/o amigos lo que se va convirtiendo en un duelo patolgico, mudarse a una residencia o una casa en la que no estaba acostumbrado a vivir, algunos frmacos para la tensin y la diabetes. SNTOMAS. Humor depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, que se manifiesta en sentimientos de tristeza o vaco. Disminucin marcada del inters o el placer en todas o casi todas las actividades. Prdida significativa de peso en ausencia de dieta, o ganancia de peso. Disminucin o aumento del apetito. Agitacin o elentecimiento psicomotor. Cansancio o prdida de energa. Sentimientos de desesperanza o culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes). Disminucin de la capacidad de pensamiento o concentracin. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo miedo a morir, si no tambin idea de suicidio). La depresin senil tiene una serie de rasgos diferenciadores:

Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales. La tristeza y el bajo estado de nimo pueden manifestarse en el anciano como apata y retraccin y pueden ser predominantes quejas somticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos sntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondracos con temores y preocupaciones excesivas. Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresin puede ser un sntoma ms de dicha enfermedad. En este caso la depresin en s no es la enfermedad principal sino un sntoma acompaante. Son

las llamadas depresiones somatgenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el ictus o Accidente Cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cncer. La escala de Yesavage se utiliza para valorar la capacidad afectiva (depresin) del paciente geritrico. Para valorar en el paciente geritrico con deterior cognitivo no sera aplicable ya que en este caso la escala necesaria es la de Pfeiffer. CLASIFICACIN DE LA DEPRESIN.Las depresiones del anciano se clasifican en: -De inicio precoz: antes de los 60 aos. -De inicio tardo: despus de los 60 aos. -Reactivas a un acontecimiento biogrfico intenso. -Depresiones vasculares. A su vez las depresiones de inicio tardo se caracterizan por: -Menor frecuencia de antecedentes familiares. -Ms antecedentes familiares de demencia. -Mayor frecuencia de ideas delirantes. -Mayor deterioro de las actividades de la vida diaria. -Presencia de deterioro cognitivo concomitante a la sintomatologa depresiva. -Menos trastornos de la personalidad. -Mayor numero de sntomas residuales. -Mayor gravedad de las manifestaciones de vasculares subcorticales. TRATAMIENTO.Para tratar la depresin se utilizan dos herramientas fundamentales: la psicoterapia y los frmacos antidepresivos. En casos especiales, seleccionados por su gravedad o sintomatologa, an tiene un papel en la depresin senil la terapia electroconvulsiva. La psicoterapia en muy diversas formas: terapias cognitivas, interpersonales, psicodinmicas, tiene un papel importante en la depresin en el anciano en casos de intensidad leve o moderada dentro de un abordaje integral del problema. Los frmacos antidepresivos con un importante desarrollo en los ltimos aos, son conocidos desde hace dcadas por su alta eficacia en el tratamiento de la depresin. El anciano presenta algunas peculiaridades cuando usamos estos frmacos.

Por una parte son extremadamente sensibles a algunos efectos secundarios presentes en varios de estos frmacos: efectos con empeoramiento cognitivo, efectos cardiovasculares, sedacin etc. Por otra parte pueden presentar varias enfermedades acompaando a la depresin, que sean sensibles a estos efectos adversos: cardiopata, demencia. Adems pueden estar tomando otros frmacos que interaccionen de forma adversa con el antidepresivo. PSICOTERAPIA EN EL ADULTO MAYOR.Existen estudios que sugieren que varias formas de psicoterapia son efectivas en el tratamiento de la depresin en la tercera edad que incluyen: Terapia cognitivo-conductual. Psicoterapia interpersonal. Terapia del problem-solving. Psicoterapia psicodinmica breve. Terapia reminiscente, una intervencin desarrollada especficamente para pacientes de la tercera edad con la premisa que la reflexin sobre experiencias de vida positivas y negativas que posibiliten la reduccin individual de sentimientos de desesperacin y depresin.

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC).La terapia cognitiva fue desarrollada originalmente por Beck y formalizada a finales de los aos 70 para ser aplicada en la depresin y ha resultado ser la modalidad de terapia psicolgica estudiada con ms frecuencia en la depresin. La intervencin se centra en la modificacin de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones especficas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresin. El terapeuta adopta un estilo educativo y busca la colaboracin del paciente, de manera que pueda aprender a reconocer sus patrones de pensamiento negativo y reevaluarlo. Este enfoque requiere que el paciente practique sus nuevas habilidades entre sesiones mediante tareas para casa y ensaye nuevas conductas. Se reconoce habitualmente que toda intervencin de terapia cognitiva incluye ms o menos tcnicas conductuales; de ah la denominacin de terapia cognitivo-conductual. Por otra parte, bajo la denominacin de TCC existe una gama diferente de intervenciones que comparten el supuesto terico bsico de que la mayor parte de la conducta humana es aprendida. As, buscan implementar determinadas habilidades en las personas deprimidas como en la terapia de solucin de problemas, el entrenamiento asertivo o en la terapia conductual de parejas. La activacin conductual es uno de los ingredientes de la terapia cognitiva de Beck que enfatiza la relacin entre actividad y el estado de nimo y que ha sido objeto de renovada atencin. No obstante, estas otras intervenciones han sido evaluadas con menor intensidad que la terapia cognitiva de Beck y se researn brevemente ms adelante.

La TCC adopta un formato estructurado, es limitada en el tiempo y se basa en el modelo cognitivo-conductual de los trastornos afectivos. La duracin ms frecuente oscila entre 15-20 sesiones de 50 minutos y de frecuencia aproximadamente semanal, aunque tambin hay estudios que adoptan formatos ms breves para casos menos graves (entre 6-8 sesiones) y se asume que la duracin de la terapia puede prolongarse en caso de mayor gravedad o comorbilidad asociada.

La TCC es tan efectiva como los frmacos antidepresivos en la reduccin de los sntomas al final del tratamiento, si bien el efecto se mantiene durante un ao tras finalizar la TCC, mientras que no siempre ocurre lo mismo con los antidepresivos. Esta terapia parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en pacientes con depresin grave o muy grave y sus beneficios se mantienen en mayor medida que la medicacin antidepresiva. Aadir terapia cognitivo-conductual a la medicacin antidepresiva es ms efectiva que el tratamiento con antidepresivos exclusivamente, en especial en aquellos pacientes con sntomas graves. En general, no hay indicios de que aadir antidepresivos a la terapia cognitivo-conductual sea til, aunque no se han explorado efectos en sntomas especficos, como por ejemplo, el sueo. Existe insuficiente informacin para evaluar los efectos del tratamiento combinado en las tasas de recada. Hay pruebas procedentes de un ensayo prolongado en la depresin crnica, que una combinacin de TCC y medicacin antidepresiva es ms beneficiosa en trminos de respuesta y remisin que cualquiera de dichos tratamientos por separado. En pacientes con sntomas residuales que toman antidepresivos, aadir TCC parece resultar de utilidad, ya que reduce las tasas de recada en el seguimiento, aunque esta ventaja no siempre sea evidente a la finalizacin del tratamiento. Respecto a la modalidad de proporcionar el tratamiento, existen datos que sugieren que la terapia cognitivo-conductual grupal es ms efectiva que otras terapias grupales, pero existen pocos estudios que comparen la modalidad grupal e individual de terapia cognitivo-conductual entre s. Una modalidad grupal de terapia cognitivo-conductual basada en la toma de conciencia plena, parece ser efectiva en el mantenimiento de la respuesta en personas que se han recuperado de la depresin, especialmente en aquellas que han tenido ms de dos episodios previos.

Con respecto a la depresin recurrente, se ha visto que incrementando la duracin de la TCC puede reducirse la recada y la recurrencia, especialmente en pacientes de alto riesgo. Este efecto protector parece robusto independientemente de si la

TCC se proporciona sola o en combinacin con medicacin o si la combinacin se aplica de manera simultnea o secuencial. LA TERAPIA INTERPERSONAL (TIP).La TIP fue desarrollada originalmente por Klerman, con la finalidad de ser aplicada como tratamiento de mantenimiento de la depresin, aunque posteriormente se emple como tratamiento independiente y, en la actualidad, se ha ampliado a una variedad de trastornos diferentes. La TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato del paciente. El formato original de la terapia dispone 3 fases a lo largo de 12-16 semanas, con sesiones semanales durante la fase de tratamiento de la fase aguda. Los sntomas y el malestar se relacionan con la situacin del paciente en una formulacin que comprende una o ms de las siguientes reas de la vida: duelo, disputas interpersonales, transicin de rol y dficits interpersonales. Las sesiones de terapia son estructuradas y se centran en facilitar la comprensin de los sucesos ms recientes en trminos interpersonales y en la exploracin de formas alternativas de manejar dichas situaciones. Una sesin semanal de TIP puede ser suficiente para prevenir la recurrencia en la depresin mayor durante dos aos, pero slo en los casos en que se haya conseguido la remisin con esta intervencin psicolgica. OTRAS TERAPIAS PSICOLGICAS.No existen datos que permitan recomendar como tratamiento de la depresin la psicoterapia dinmica, una forma de terapia derivada del psicoanlisis, relativamente poco directiva. En la terapia de conducta, la depresin es conceptualizada como el resultado de una baja tasa de comportamiento reforzado o reforzable. Aqu, la terapia es estructurada y se focaliza en la activacin conductual cuyo objetivo es conseguir que el paciente desarrolle comportamientos ms gratificantes a travs de tareas de exposicin gradual y planificacin de actividades placenteras en consonancia con los objetivos del paciente, role-playing para abordar dficits conductuales, etc. La terapia de solucin de problemas es una forma de intervencin estructurada, breve y centrada en el aprendizaje de afrontar problemas especficos frecuentemente asociados a la depresin y se considera que pertenece al mbito de las terapias conductuales. El counselling (asesoramiento/consejo) es un trmino genrico usado para describir una amplia gama de intervenciones psicolgicas con orientaciones tericas diversas (psicodinmica, sistmica o cognitivo-conductual). La mayora se centran en la relacin teraputica en s misma en un proceso que pretende ofrecer al paciente una oportunidad para explorar y descubrir formas de vida ms satisfactorias. Habitualmente, los consejeros reciben entrenamiento para escuchar

con respeto, empata y autenticidad, reflejar los sentimientos de los pacientes y ayudar en la comprensin de sus significados.