CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS XOCHICALCO

FACULTAD DE MEDICINA

PROGRAMA DE PATOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO

DR. FRANCISCO XAVIER PONCE PRIETO

PROGRAMA DE PATOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO

CAVIDAD ORAL
I.- Lesiones ulcerosas e inflamatorias 1.- Glositis y glosodinia 2.- Ulceras aftosas 3.- Estomatitis herptica 4.- Candidiasis oral II.- Leucoplasia III.- Cnceres de la cavidad oral y la lengua IV.- Enfermedades de las glndulas salivales 1.- Trastornos inflamatorios agudos a) Sialoadenitis - Parotiditis vrica epidmica - Sialoadenitis bacteriana 2.- Trastornos inflamatorios crnicos a) Sialoadenitis autoinmunitaria b) Otros V.- Tumores de las glndulas salivales 1.- Adenoma pleomorfo 2.- Tumor de Warthin

ESOFAGO
I.- Enfermedad por reflujo gastroesofgico 1.- Esfnter esofgico inferior incompetente 2.- Hernia hiatal 3.- Efectos irritantes del esfago 4.- Aclaramiento anormal del esfago 5.- Retrasos del vaciamiento gstrico 6.- Manifestaciones clnicas 7.- Complicaciones a) Esfago de Barret b) Estenosis pptica II.- Trastornos de la motilidad esofgica 1.- Acalasia 2.- Otros trastornos III.- Lesiones benignas del esfago

1.- Sndrome de Mallory-Weiss 2.- Membranas y anillos esofgicos 3.- Divertculos esofgicos 4.- Vrices esofgicas IV.- Cncer de esfago 1.- Carcinoma epidermoide 2.- Adenocarcinoma

ESTOMAGO
I.- Gastritis 1.- Gastritis aguda 2.- Gastritis crnica II.- Enfermedad ulcerosa pptica 1.- Consideraciones generales 2.- Patogenia 3.- Manifestaciones clnicas 4.- Complicaciones a) Hemorragia gastrointestinal b) Ulcera perforada c) Ulcera penetrante d) Estenosis III.- Tumores benignos del estmago 1.- Plipos IV.- Tumores malignos del estmago 1.- Adenocarcinoma gstrico 2.- Linfoma 3.- Tumores carcinoides 4.- Tumores mesenquimatosos

INTESTINO DELGADO
I.- Anomalas congnitas 1.- Atresia 2.- Estenosis 3.- Duplicacin 4.- Divertculo de Meckel 5.- Onfalocele II.- Trastornos vasculares 1.- Isquemia intestinal 2.- Angiodisplasia III.- Mala absorcin intestinal 1.- Enfermedad celaca 2.- Enfermedad de Whipple 3.- Crecimiento bacteriano excesivo 4.- Sndrome de intestino corto

5.- Deficiencia de lactasa IV.- Trastornos de la motilidad intestinal 1.- leo paraltico agudo 2.- Pseudo-obstruccin aguda de colon V.- Obstruccin intestinal 1.- Obstrucciones mecnicas 2.- Pseudo-obstruccin VI.- Tumores del intestino delgado 1.- Tumores benignos a) Plipos b) Lipomas c) Adenoma velloso d) Leiomiomas 2.- Tumores malignos a) Adenocarcinoma b) Linfoma c) Tumores carcinoides d) Sarcoma VII.- Tuberculosis intestinal

COLON Y RECTO
I.- Enfermedad de Hirschsprung o megacolon congnito II.- Sndrome de intestino irritable III.- Enfermedades inflamatorias del intestino 1.- Colitis ulcerosa 2.- Enfermedad de Crohn IV.- Enfermedad diverticular del colon V.- Cncer colorrectal VI.- Enfermedades ano-rectales 1.- Hemorroides 2.- Fisuras anales 3.- Absceso perianal 4.- Fstula perianales VII.- Diarrea 1.- Diarrea aguda a) Diarrea no inflamatoria b) Diarrea inflamatoria 2.- Diarrea crnica a) Diarrea osmtica b) Diarrea secretora c) Padecimientos d) Padecimientos con absorcin deficiente e) Trastornos de la motilidad f) Infecciones crnicas g) Diarrea fingida VIII.- Apendicitis 1.- Patogenia

2.- Manifestaciones clnicas IX.- Hemorragia gastrointestinal 1.- Sangrado de tubo digestivo superior a) Enfermedad ulcerosa pptica b) hipertensin portal c) Sndrome de Mallory-Weiss d) Anomalas vasculares e) Neoplasias gstricas f) Gastritis erosiva g) Esofagitis erosiva 2.- Sangrado de tubo digestivo inferior a) Diverticulosis b) Ectasias vasculares c) Neoplasias d) Enfermedades inflamatorias del intestino e) Enfermedades anorrectales f) Colitis isqumica

HIGADO
I.- Consideraciones generales II.- Ictericia 1.- Hiperbilirrubinemia no conjugada 2.- Hiperbilirrubinemia conjugada III.- Colestasis IV.- Insuficiencia heptica 1.- Necrosis heptica masiva 2.- Hepatopata crnica 3.- Disfuncin heptica sin necrosis 4.- Encefalopata heptica 5.- Sndrome hepatorrenal V.- Cirrosis 1.- Patogenia 2.- Manifestaciones clnicas 3.- Hipertensin portal 4.- Ascitis 5.- Corto circuitos porto-sistmicos 6.- Esplenomegalia VI.- Tumores hepticos 1.- Tumores benignos a) Hemangioma cavernoso b) Hiperplasia nodular focal c) Adenoma heptico 2.- Carcinoma heptico primario a) Carcinoma hepatocelular

VAS BILIARES
I.- Colecistopatias 1.- Colelitiasis 2.- Colecistitis II.- Coledocolitiasis III.- Colangitis IV.- Carcinoma de las vas biliares

PANCREAS
I.- Pancreatitis aguda 1.- Consideraciones generales 2.- Etiopatogenia II.- Pancreatitis crnica III.- Carcinoma de pncreas

PROGRAMA DE PATOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO

CAVIDAD ORAL
LESIONES ULCEROSAS E INFLAMATORIAS GLOSITIS Y GLOSODINIA. La glositis se refiere a la inflamacin de la lengua con prdida de las papilas filiformes, lo que condiciona una lengua roja y de superficie lisa, rara vez dolorosa y que se presenta debido a carencias nutricionales, entre las que se mencionan deficiencia de niacina, riboflavina, hierro o vitamina E, as como reacciones farmacolgicas secundarias, deshidratacin y reacciones autoinmunitarias. La glosodinia es dolor ardoroso de la lengua, y puede ocurrir con glositis o sin ella, y se ha asociado con diabetes mellitus, algunos frmacos, uso de tabaco, xerostoma y candidiasis. ULCERAS AFTOSAS. Son muy comunes y fciles de reconocer. Consisten en lceras pequeas (dimetro inferior a 5 mm), dolorosas y planas; suelen estar recubiertas por un exudado blanquecino-grisceo y de un halo eritematoso. Su localizacin ms frecuente es en la mucosa buco-labial, el suelo de la boca y los bordes laterales de la lengua. Se presenta en pacientes inmunodeprimidos o en personas sometidas a estrs o con padecimientos infecciosos productores de fiebre; se ha asociado su presencia con la del virus del herpes. Son lesiones autolimitadas que ceden al cabo de 10 a 14 das, pudiendo recidivar varias veces al ao (estomatitis aftosa). ESTOMATITIS HERPETICA. Es una infeccin relativamente frecuente, causada por el virus del herpes simple, transmitida de persona a persona, especialmente con el beso y se caracteriza por pequeas vesculas que contienen un lquido claro, cuya aparicin va precedida de ardor en la zona afectada. Se localizan sobre todo en los labios, en las comisuras labiales y en orificios nasales. CANDIDIASIS ORAL. Es una infeccin mictica frecuente en personas con trastornos que las hacen susceptibles, tales como diabetes mellitus, anemia, inmunodeficiencias o cncer, o que han estado sometidas a tratamiento con antibiticos o glucorticoides.

Las lesiones consisten en placas blanquecinas, circunscritas, parecidas a leche cuajada, que pueden afectar cualquier sitio de la cavidad oral. Otra manifestacin de la candidiasis puede ser la queilitis angular, aunque sta tambin puede presentarse en carencias nutricionales. LEUCOPLASIA Se trata de una placa blanquecina y bien delimitada producida por un engrosamiento epidrmico o hiperqueratsico. Se presenta por lo comn en personas ancianas, localizado en la mucosa oral y en el paladar. Su etiologa precisa es desconocida, pero se ha asociado al uso del tabaco y a la friccin crnica de prtesis mal adaptadas, as como al consumo de alcohol y alimentos irritantes. Debe diferenciarse, mediante biopsia, de la leucoplasia vellosa (lesin que se presenta en paciente con SIDA) y la eritroplasia (con transformacin maligna en el 50% de los casos). CANCERES DE LA CAVIDAD ORAL Y LA LENGUA La inmensa mayora de los cnceres de la cavidad oral son carcinomas epidermoides. Son raros antes de los 40 aos y dentro de los factores de riesgo en su aparicin se cuentan la leucoplasia y la eritroplasia, el masticar tabaco y algunos tipos del virus del papiloma humano. Los sitios en que ms frecuentemente se localizan los cnceres orales son; 1.- El lmite cutneo-mucoso de los bordes laterales del labio inferior. 2.- El piso de la boca. 3.- Los bordes laterales de la porcin mvil de la lengua. Estos tumores pueden provocar dolor local o dificultad para la masticacin, aunque tambin pueden ser relativamente asintomticos. ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SALIVALES Las glndulas salivales son: dos partidas, dos submandibulares o submaxilares, varias sublinguales y de 600 a 1000 de tamao menor distribuidas en el tracto respiratorio superior y el tubo digestivo. I.- Trastornos inflamatorios agudos. 1.- Sialoadenitis. Puede ser de origen vrico, bacteriano y autoinmunitario. a) Parotiditis vrica epidmica (paperas), producida en su mayora por un paramixovirus ARN relacionado con los virus influenza y parainfluenza. Suele provocar una inflamacin difusa y edema; en los nios es autolimitada y cura sin secuelas, a diferencia de cuando se presenta en el adulto, en quien puede causar pancreatitis y orquitis con esterilidad secundaria. b) Sialoadenitis bacteriana. Suele ser secundaria a una obstruccin salival con formacin de clculos, condicin que se presenta en pacientes crnicamente deshidratados o con compromiso de la funcin inmunitaria. Se

manifiesta como tumefaccin dolorosa aguda de la glndula, con hipersensibilidad y eritema de la abertura del conducto. A la expresin de la glndula puede obtenerse material purulento y en ocasiones ocurre la formacin de absceso. El microorganismo ms frecuentemente aislado es el estafilococo aureus. II.- Trastornos inflamatorios crnicos. 1.- Sialoadenitis autoinmunitaria. Provoca una sialoadenitis crnica con menor formacin de saliva como la que ocurre en el sndrome de Sjogren. 2.- Algunas enfermedades como la sarcoidosis, leucemia, algunos linfomas y trastornos metablicos como la diabetes mellitus pueden causar crecimiento glandular crnico. TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVALES Alrededor del 80% de los tumores de glndulas salivales afecta la partida y el resto a las submaxilares. En las partidas son benignos el 70% a 80% y en las submaxilares el 50%. El tumor ms frecuente de las partidas es el adenoma pleomorfo benigno, y cuando ocurre un tumor mixto maligno, ste puede asentarse en dicho adenoma. 1.- Adenoma pleomorfo benigno. Representa ms del 90% de las tumoraciones benignas de las glndulas salivales. Es una lesin bien delimitada, de crecimiento lento, que rara vez sobrepasa los 6 cm de dimetro. La mayora afecta la glndula partida ocasionando aumento de volumen en el ngulo de la mandbula. 2.- Tumor de Warthin o cistoadenoma papilar linfomatoso o cistoadenolinfoma. Es un tumor benigno, de rara aparicin, y que afecta casi exclusivamente a la glndula partida.

ESOFAGO
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO La enfermedad por reflujo gastroesofgico afecta al 20% de los adultos que refieren episodios de pirosis cuando menos una vez por semana. Aunque la mayora de los enfermos tiene una afeccin leve, hasta en la mitad de ellos se daa la mucosa del esfago (esofagitis por reflujo) y en unos cuanto ms surgen complicaciones ms importantes. Dentro de los factores que pueden contribuir a una enfermedad por reflujo, podemos citar: 1.- Esfnter esofgico inferior incompetente. La barrera antirreflujo depende de: a) La presin intrnseca del esfnter esofgico inferior. b) La localizacin intraabdominal del esfnter, y c) La compresin extrnseca del mismo por el diafragma. La disminucin en las presiones normales de este esfnter, dar por resultado la presencia de reflujo gastroesofgico. 2.- Hernia hiatal. Son muy comunes y, por lo regular, asintomticas, pero en pacientes con reflujo gastroesofgico se acompaan de reflujo cido con retraso de la eliminacin esofgico de dicho cido, favoreciendo la aparicin de esofagitis y a largo plazo, esfago de Barrett. Existen dos tipos de hernia: a) Hernia por deslizamiento, que lleva la unin gastroesofgica hacia el trax, empujando el esfago, y b) Hernia paraesofgica, la cual protruye a un lado del esfago. 3.- Efectos irritantes del reflujo. El dao a la mucosa est en relacin directa con el grado de acidez del lquido y al tiempo de contacto con la mucosa esofgica. 4.- Aclaramiento anormal del esfago. En condiciones normales el reflujo de cido se neutraliza por la peristalsis esofgica y el bicarbonato de la saliva, por lo que los trastornos que modifiquen estas condiciones favorecern el desarrollo de lesin de la mucosa. 5.- Retraso del vaciamiento gstrico. Esta condicin favorece el reflujo gastroesofgico. MANIFESTACIONES CLINICAS. 1.- Pirosis, que ocurre en la mayora de los pacientes, y consiste en la sensacin retroesternal de ardor. 2.- Regurgitacin, que es cuando el reflujo llega hasta la boca. 3.- Disfagia, que es un sntoma que refleja la presencia de esofagitis erosiva. COMPLICACIONES. 1.- Esfago de Barrett. Ocurre en 10% de los pacientes con reflujo gastroesofgico y consiste en la transicin del epitelio escamoso normal del

esfago a un epitelio cilndrico metaplsico, que puede ser gstrico cardiaco, gstrico fndico y metaplasia intestinal especializada. El esfago de Barrett puede complicarse con la formacin de estenosis o ulceracin cido-pptica, aunque la complicacin ms importante es la aparicin de adenocarcinoma esofgico. 2.- Estenosis pptica. Casi en 10% de los pacientes con reflujo se desarrolla una estenosis, la cual se manifiesta por una disfagia progresiva. Con frecuencia disminuye la pirosis, ya que la estenosis acta como una barrera protectora contra el reflujo. TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFAGICA 1.- Acalasia. La acalasia es un trastorno idioptico de la motilidad esofgica que se caracteriza por prdida de la peristalsis en los dos tercios distales del esfago y deterioro de la relajacin del esfnter esofgico inferior. MANIFESTACIONES CLINICAS. Clnicamente la acalasia se caracteriza por una disfagia progresiva e imposibilidad para un transporte completo de los alimentos hasta el estmago. Suele ocurrir regurgitacin de alimentos no digeridos, que cuando se presenta en la noche, puede causar asfixia por broncoaspiracin. Su mayor incidencia es en adultos jvenes, aunque puede estar presente en lactantes y nios. 2.- Otros trastornos de la motilidad esofgica pueden ser: a) Espasmos difusos del esfago. b) Esfago en cascanueces, con peristalsis normal, pero con mayor duracin en las contracciones distales. c) Esfnter esofgico inferior hipertenso. d) Motilidad ineficaz del esfago LESIONES BENIGNAS DEL ESOFAGO 1.- Sndrome de Mallory-Weiss. Se caracteriza por un desgarro no penetrante de la mucosa de la unin gastroesofgica secundario a un aumento sbito de la presin intraabdominal, como al levantar objetos pesados; tambin puede presentarse por arqueos o vmitos intensos, que coincidan con una relajacin insuficiente de la musculatura del esfnter esofgico inferior, lo que provoca desgarro en el momento de la expulsin brusca del contenido gstrico. Se presenta con mayor frecuencia en alcohlicos o en pacientes con episodios de vmito intenso, y representa la causa del 5% al 10% de todas las hemorragias del tubo digestivo alto. MANIFESTACIONES CLINICAS. Los pacientes suelen presentar hematemesis, con melena o sin ella. La hemorragia en general no es intensa y cede de manera espontnea, siendo excepcional el uso de compresin mediante baln esofgico.

2.- Membranas y anillos esofgicos. a) Las membranas esofgicas son delgadas, semejando un diafragma y se presentan de manera caracterstica en la parte superior del esfago. Pueden ser congnitas o desarrollarse posteriormente como en el sndrome de Plummer- Vinson secundario a anemia ferropriva. b) Anillos esofgicos de Schatzki, que son estructuras mucosas delgadas, circunferenciales y lisas, que se localizan en el esfago distal, y que en su mayora se relacionan con enfermedad por reflujo gastroesofgico. MANIFESTACIONES CLINICAS. Disfagia, que de manera caracterstica es intermitente y no progresiva. 3.- Divertculos esofgicos. El ms caracterstico es el divertculo de Zenker, que es una saliente de mucosa farngea que se desarrolla en la unin faringoesofgica entre el constrictor inferior de la faringe y el cricofarngeo. Probablemente se deba a prdida de la elasticidad del esfnter esofgico superior, lo que ocasionara una disminucin en la luz esofgica durante la deglucin. MANIFESTACIONES CLINICAS. Existen disfagia y regurgitacin de larga evolucin. A medida que crece el divertculo y su capacidad, aparecen halitosis y regurgitacin de alimentos no digeridos, disnea nocturna y puede manifestarse una tumoracin en la cara anterior del cuello. 4.- Vrices esofgicas.- Son venas mucosas dilatadas que aparecen por hipertensin portal, en la mayora de los casos secundaria a cirrosis heptica, pudiendo causar una hemorragia importante del tubo digestivo alto. MANIFESTACIONES CLINICAS. Son las propias de la hemorragia de la parte superior del tubo digestivo con datos de hipovolemia y choque. CANCER DEL ESOFAGO El cncer de esfago por lo general se presenta en personas de entre 50 y 70 aos de edad, con predominio en el sexo masculino en una relacin de 3 a 1. Existen dos tipos: 1.- Carcinoma epidermoide o de clulas escamosas, que es el ms frecuente, y cuyos factores de riesgo se enuncian a continuacin: - Trastornos esofgicos: - Esofagitis de larga evolucin - Acalasia - Sndrome de Plummer-Vinson - Hbitos: - Consumo de alcohol - Tabaquismo

- Dietticos: - Carencia de vitaminas A, C y del complejo B - Carencia de oligoelementos (zinc, molibdeno) - Predisposicin gentica: - Tilosis (hiperqueratosis de las palmas de las manos y las plantas de los pies). 2.- Adenocarcinoma. El nico precursor reconocido del adenocarcinoma esofgico es el esfago de Barrett. MANIFESTACIONES CLINICAS. El carcinoma de esfago se instaura de manera insidiosa, de modo que la disfagia y la obstruccin que produce son progresivas y tardas. En la mayora de los pacientes, cuando se diagnostica ya se presenta en un estado avanzado e incurable. Aparecen adelgazamiento, anorexia, astenia y debilidad, seguidos de dolor retroesternal a menudo relacionado con la deglucin.

ESTOMAGO
GASTRITIS Es un padecimiento muy frecuente, y se define como la inflamacin de la mucosa gstrica, y puede ser de dos tipos: aguda y crnica. 1.- Gastritis aguda.- Es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa, que suele ser de naturaleza transitoria., que puede ir acompaada de hemorragia o de necrosis. La gastritis aguda a menudo se asocia con: a) Consumo importante de AINEs b) Consumo excesivo de alcohol c) Tabaquismo d) Estrs e) Otros: Quimioterapia, uremia, isquemia y choque f) Ingesta de cidos o lcalis As mismo, existen varios factores que influyen en el desarrollo de la gastritis: a) Interrupcin de la capa de moco que recubre la mucosa b) Estimulacin de la secrecin de cido c) Disminucin en la produccin de bicarbonato d) Reduccin del flujo sanguneo de la mucosa e) Lesin directa del epitelio MANIFESTACIONES CLINICAS - Sobresale el dolor epigstrico con nusea y vmito - Puede haber hemorragia, manifestada como hematemesis y/o melena 2.- Gastritis crnica.- Es un cuadro que se caracteriza por la presencia de alteraciones inflamatorias crnicas de la mucosa que conducen a la atrofia y la metaplasia epitelial. Con mucho, el agente etiopatognico principal es un bacilo gramnegativo, llamado Helicobacter pylori y el mecanismo por el cual se produce la inflamacin crnica de la mucosa es por la influencia combinada de las enzimas y las toxinas bacterianas y la liberacin de sustancias qumicas txicas a partir de los neutrfilos polimorfonucleares y los linfocitos. Existen otras formas de gastritis, menos frecuentes, como la gastritis autoinmunitaria. MANIFESTACIONES CLINICAS. - Puede haber nusea, vmito y malestar en epi-mesogastrio Lo ms importante para tomar en cuenta es la asociacin que existe entre la gastritis crnica producida por el Helicobacter pylori y el desarrollo de lcera pptica y carcinoma gstrico.

ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA CONSIDERACIONES GENERALES. Esta enfermedad puede aparecer en cualquier parte del tubo digestivo, pero prevalece en el estmago y el duodeno. Las lceras ppticas son lesiones crnicas, casi siempre solitarias, que provocan una solucin de continuidad en la mucosa y que sobrepasa la capa muscular de la mucosa y alcanza la submucosa o las capas ms profundas. Las lceras se diferencian de las erosiones, en que stas solo afectan el epitelio de la mucosa y pueden curar en pocos das. La incidencia es mayor en el sexo masculino, y en pacientes de 30 a 55 aos es mas frecuente la lcera duodenal, y la gstrica en personas entre los 55 y 70 aos de edad. Las lceras ocurren con una frecuencia cinco veces mayor en el duodeno, y ms del 95% de ellas se encuentra en el bulbo o el conducto pilrico. En el estmago, las lceras benignas se localizan casi siempre en el antro (60%) y en la unin de este ltimo con el cuerpo en la curvatura menor (25%). PATOGENIA. Existen dos hechos fundamentales: para el desarrollo de una lcera pptica es indispensable la exposicin de la mucosa al cido y la pepsina gstrica, y la asociacin con la infeccin por H. pylori. Por otro lado, debemos pensar en que la lcera pptica es el resultado del desequilibrio entre los mecanismos de defensa de la mucosa y las fuerzas agresivas que actan sobre ella. 1.- Mecanismos de defensa: a) Secrecin de moco por las clulas del epitelio de superficie. b) Secrecin de bicarbonato. c) Secrecin en chorro de lquido que contiene cido y pepsina, evitando el contacto con las clulas epiteliales superficiales. d) Rpida regeneracin del epitelio gstrico e) Abundante flujo sanguneo de la mucosa 2.- Fuerzas agresivas: a) Infeccin por H. pylori, que rompe el equilibrio de la defensa de la mucosa. b) Ingesta de AINEs y esteroides. c) Uso de tabaco. d) Estrs. MANIFESTACIONES CLINICAS. La mayora de los pacientes con lcera pptica refieren dolor constante, ardor o molestias sordas. El dolor tiende a empeorar durante la noche y en caso de guardar relacin con las comidas, aparece de 1 a 3 horas posterior a la ingesta, aunque no todos los enfermos presentan esta condicin. Este dolor no es intenso y se describe como hambre dolorosa y se alivia con los alimentos o la ingesta de anticidos. Pueden estar presentes nusea, vmito, anorexia y prdida de peso.

En ocasiones no existe una sintomatologa franca, y las primeras manifestaciones pueden ser el resultado de alguna de las tres principales complicaciones: hemorragia, perforacin (libre o penetrante) y estenosis. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA. 1.- Hemorragia gastrointestinal. Casi la mitad de todos los episodios de hemorragia gastrointestinal de la parte superior del tubo digestivo se debe a una lcera pptica. En el 80% de los pacientes, la hemorragia cesa de manera espontnea y el 20% restante tiene un evento ms importante; la tasa de mortalidad por una hemorragia secundaria a lcera pptica es alrededor del 6% al 10%. Los signos de presentacin son hematemesis y melena, y en caso de hemorragia copiosa, ocurrir hematoquezia. El lavado gstrico que demuestra posos de caf o sangre rutilante, confirma el diagnstico. 2.- Ulcera perforada. En 5% de los pacientes con lcera pptica ocurre una perforacin, la que habitualmente es de la cara anterior del estmago o del duodeno. La perforacin origina una peritonitis qumica que causa dolor sbito e intenso, con manifestaciones de colapso; la exploracin abdominal revela datos de compromiso peritoneal, con resistencia muscular de la pared abdominal (vientre en madera). 3.- Ulcera penetrante. Una lcera situada a lo largo de la pared posterior del duodeno o del estmago puede perforarse hacia estructuras contiguas como pncreas, hgado o rbol biliar. El dolor se vuelve ms intenso y constante, irradindose hacia la espalda y no responde a los anticidos o alimentos. 4.- Estenosis. El 2% de los pacientes con lcera pptica presentan obstruccin de la desembocadura gstrica por edema o estrechamiento cicatricial del ploro o del bulbo duodenal. Los sntomas ms frecuentes en caso de esta complicacin son saciedad temprana, vmitos de contenido alimentario digerido parcialmente y prdida de peso. Algunos pacientes pueden presentar, en caso de obstruccin de larga evolucin, prdida considerable de peso, malnutricin, deshidratacin, alcalosis metablica e hipopotasemia. TUMORES BENIGNOS DEL ESTOMAGO - Plipos. Son tumoraciones que se originan en la mucosa gstrica. Pueden ser de tres tipos: 1.- Hiperplsicos, que son los ms frecuentes, con una incidencia del 85%. 2.- Fndicos, alrededor del 10%, y 3.- Adenomatosos, 5%. Los dos primeros son inocuos, pero el adenomatoso frecuentemente es portador de un adenocarcinoma, por lo que debe ser extirpado, con vigilancia endoscpica posterior. TUMORES MALIGNOS DEL ESTOMAGO I.- Adenocarcinoma gstrico. Despus del cncer de piel, el adenocarcinoma gstrico es el ms frecuente en el mundo, afecta ms al sexo masculino cuya edad media los 63 aos. El H.

pylori guarda estrecha relacin con la aparicin de esta neoplasia, y se le ha atribuido una incidencia alrededor del 90%. La localizacin del carcinoma es la siguiente: a) Ploro y antro 50%-60%. b) Cardias 25% c) El resto corresponde a las zonas del cuerpo y el fondo. La curvatura menor se halla afectada en alrededor del 40% de los casos y la curvatura mayor en el 12%. Por lo tanto, la zona ms afectada es la curvatura menor de la regin antropilrica. El cncer gstrico puede aparecer en varios tipos morfolgicos: a) Masas intraluminales polipoides o fungoides. b) Masas ulceradas. c) Diseminacin difusa (linitis plstica), en la que se difunde el tumor al travs de la submucosa y origina un estmago atnico, rgido y con pliegues engrosados (de muy mal pronstico). d) Cncer gstrico de diseminacin superficial, con un mejor pronstico. MANIFESTACIONES CLINICAS. El carcinoma gstrico por lo general es asintomtico hasta que la enfermedad est muy avanzada. La mayor parte de los pacientes refiere dispepsia, dolor epigstrico vago, anorexia, saciedad temprana y prdida de peso. Pueden ocurrir tambin: 1.- Hemorragia, manifestada por hematemesis y melena, en lesiones ulcerosas. 2.- Vmitos posprandiales, en caso de obstruccin pilrica. 3.- Disfagia progresiva, por obstruccin de la porcin baja del esfago. Los signos de diseminacin metastsica incluyen: 1.- Un ganglio linftico supraclavicular izquierdo, conocido como ganglio de Virchow. 2.- Un ndulo umbilical, o ndulo de la Hermana Mary Joseph. 3.- Un anaquel rectal rgido, o anaquel de Blumer. 4.- Metstasis ovricas, o tumor de Krukenberg. II.- Linfoma Es la segunda afeccin maligna gstrica y origina 3 a 6% de los cnceres gstricos y ms del 95% corresponde a linfomas de clulas B no hodgkinianos. Los linfomas gstricos pueden ser: 1.- Primarios, originados en la mucosa gstrica. Un factor de riesgo importante para el desarrollo de un linfoma gstrico primario, es la infeccin crnica por H. pylori, ya que un 85% de los casos de linfoma coexiste con la presencia del helicobacter; se menciona que el riesgo de desarrollar linfoma es siete veces mayor en individuos con infeccin crnica por esta bacteria. 2.- Secundarios a la presencia de linfomas ganglionares. III.- Tumores carcinoides. Son tumores neuroendcrinos que constituyen menos del 1% de las neoplasias gstricas. IV.- Tumores mesenquimatosos.

Estas neoplasias se derivan de clulas madre mesenquimatosas y tienen un patrn histolgico de clulas epitelioides o en huso que semejan msculo liso. Entre estas neoformaciones se cuentan: tumores estromticos, leiomiomas y schwannomas.

INTESTINO DELGADO
ANOMALIAS CONGENITAS Las anomalas de la formacin intestinal son raras, siendo las ms importantes: 1.- Atresia, que es una ausencia completa de desarrollo de la luz intestinal. 2.- Estenosis, que corresponde a un estrechamiento en la luz. 3.- Duplicacin. 4.- Divertculo de Meckel. Es la anomala ms frecuente e inocua. Se debe a una falta de involucin del conducto onfalomesentrico y suele encontrarse en los ltimos 85 cm. del leon; consta de todas las capas del intestino delgado normal. 5.- Onfalocele. Es un defecto congnito de la pared abdominal a nivel periumbilical, que permite la herniacin de contenido intraabdominal, protegido por un saco de peritoneo. TRASTORNOS VASCULARES I.- Isquemia intestinal. La afectacin se dar por el calibre del vaso o vasos afectados, y puede presentarse en intestino delgado, intestino grueso o ambos. Las ramas arteriales son las que provienen de las mesentricas, y el dao isqumiconecrtico ser directamente proporcional al calibre del vaso afectado. Dependiendo de la profundidad de sufrimiento tisular, el infarto puede ser: 1.- Infarto transmural, con necrosis de todas las capas de la pared intestinal. 2.- Infarto mural de la mucosa y submucosa, respetando la pared muscular. 3.- Infarto de la mucosa, cuando no se extiende ms all de la muscular de la mucosa. MANIFESTACIONES CLINICAS. Dolor abdominal repentino e intenso, en ocasiones acompaado de diarrea hemorrgica, que evoluciona rpidamente al colapso y estado de choque, distensin abdominal e interrupcin del trnsito intestinal. II.- Angiodisplasia. Las dilataciones tortuosas de los vasos sanguneos de la mucosa y submucosa son ms frecuentes en el ciego y el colon derecho; tienden a romperse y sangrar en la luz intestinal, ocupando el 20% dentro de las causas de hemorragia baja del tubo digestivo. La hemorragia habitualmente es crnica e intermitente, provocando anemia crnica. Estas lesiones en ocasiones se presentan como integrantes del sndrome de Osler-Weber-Rendu o telangiectasia hemorrgica hereditaria.

MALABSORCION En este trmino se incluyen los trastornos en los que est alteradas la digestin y la absorcin de nutrimentos. Estos trastornos pueden ser: I.- Enfermedad celaca. Se conoce tambin como enteropata por gluten o espre celaco y se caracteriza por dao difuso de la mucosa del intestino delgado proximal que da por resultado absorcin deficiente de casi todos los nutrimentos. Los gltenes son protenas de depsito que se encuentran en ciertos granos como trigo, centeno y cebada, pero no en avenas, arroz o maz, y se ha sugerido que estimulan en la submucosa una respuesta autoinmunitaria mediada por clulas T, que da por resultado la destruccin de enterocitos de la mucosa. MANIFESTACIONES CLINICAS. Dependern de la longitud de afectacin del intestino delgado, as como la edad del enfermo. 1.- En nios menores de 2 aos se presentarn: a) Diarrea con esteatorrea b) Distensin abdominal c) Debilidad d) Prdida de peso y retraso en el crecimiento 2.- En nios mayores y adultos aparecen: a) Diarrea crnica b) Dispepsia y flatulencia c) Fatiga y depresin d) Retraso de la pubertad con talla baja y peso bajo e) Osteoporosis y datos de afeccin neurolgica por carencia de nutrientes. A la exploracin fsica puede encontrarse: a) Palidez por anemia b) Equimosis por falta de vitamina K c) Hiperqueratosis por carencia de vitamina A d) Dolor seo debido a osteomalacia. II.- Enfermedad de Whipple. Es una enfermedad multiorgnica, producida por infeccin con el bacilo Tropheryma whippelii, que provoca infiltracin de la lmina propia del duodeno con macrfagos, produciendo absorcin intestinal deficiente con su cortejo de diarrea crnica y prdida de peso, as como fiebre, adenopatas y artralgias. III.- Crecimiento bacteriano excesivo. Este crecimiento excesivo, provocado por cualquier causa puede originar malabsorcin por medio de varios mecanismos. Dentro de las causas que pueden causar crecimiento bacteriano podemos citar:

1.- Aclorhidria gstrica 2.- Anomalas anatmicas del intestino delgado que favorezcan el estancamiento (obstruccin, asa ciega, etc.) 3.- Trastornos de la motilidad del intestino delgado 4.- Fstula gastroclica o coloentrica 5.- Trastornos diversos: SIDA, pancreatitis MANIFESTACIONES CLINICAS. Debe pensarse en esta entidad en todo paciente con diarrea, esteatorrea, prdida de peso o anemia macroctica. IV.- Sndrome de intestino corto. Es un padecimiento en donde existe malabsorcin secundaria a extirpacin quirrgica de segmentos importantes de intestino delgado como consecuencia de diversos padecimientos como Enfermedad de Crohn, infarto mesentrico, enteritis por radiacin, vlvulo, reseccin tumoral y traumatismos. MANIFESTACIONES CLINICAS. Depender del segmento intestinal afectado. 1.- Si la reseccin es de la porcin terminal del leon, se producir malabsorcin de sales biliares y vitamina B12. 2.- En enfermos con reseccin inferior a 100 cm, la malabsorcin de sales biliares estimular la secrecin de lquido del colon, causando diarreas acuosas. 3.- La reseccin de ms de 100 cm de leon provoca esteatorrea y malabsorcin de vitaminas liposolubles. V.- Deficiencia de lactasa. La lactasa es una enzima que desdobla la lactosa en glucosa y galactosa, y normalmente sus concentraciones van disminuyendo conforme se incrementa la edad del individuo, aunque esta disminucin puede deberse a otras causas, tales como: 1.- Enfermedad de Crohn. 2.- Esprue 3.- Gastroenteritis vrica 4.- Giardiasis 5.- Sndrome de intestino corto. La lactosa mal absorbida es fermentada por bacterias intestinales con produccin de gas y cidos orgnicos, incrementando la carga osmtica fecal con una prdida obligatoria de lquidos, por lo que estos paciente presentarn meteorismo, clicos abdominales, flatulencia y diarrea acuosa. TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD INTESTINAL I.- leo paraltico agudo. Es un padecimiento en el que hay una alteracin neurgena o prdida de la peristalsis intestinal normal sin obstruccin mecnica alguna. Puede deberse a:

1.- Procesos intraabdominales secundarios a ciruga abdominal reciente o por padecimientos con compromiso peritoneal (pancreatitis, perforacin visceral, hemorragia, etc.) 2.- Enfermedad mdica grave, como neumona, sepsis o infecciones graves, cetoacidosis diabtica o alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipercalcemia, etc). 3.- Uso de medicamentos que afectan la motilidad intestinal, tales como opioides, anticolinrgicos y fenotiazina. MANIFESTACIONES CLINICAS. El paciente refiere molestia abdominal difusa leve y continua, con nusea y vmito. No existen datos de irritacin peritoneal (a menos que se deban a la enfermedad primaria). II.- Pseudoobstruccin aguda de colon. Es similar a la anterior, slo que aqu la dilatacin ms importante es en el colon, y obedece a las mismas causas, incluyendo tambin los eventos isqumicos del intestino. MANIFESTACIONES CLINICAS. Lo que ms llama la atencin es la distensin abdominal a causa de la dilatacin del colon. La peristalsis puede estar presente, aunque disminuida, y no existen datos de compromiso peritoneal, a menos que haya ocurrido una perforacin. OBSTRUCCION INTESTINAL Aunque puede afectar a cualquier regin del aparato digestivo, lo habitual es que ocurra en el intestino delgado, debido al menor dimetro de su luz. A continuacin se enlistan las principales causas de esta entidad: I.- Obstruccin mecnica: 1.- Hernias internas o externas 2.- Adherencias 3.- Invaginacin 4.- Vlvulo 5.- Tumores 6.- Estenosis inflamatorias 7.- Clculos biliares, fecalitos o cuerpos extraos obstructivos 8.- Estenosis congnitas; atresias 9.- Bridas congnitas 10.- Meconio en la fibrosis qustica 11.- Ano imperforado II.- Pseudo-obstruccin: (Ver ms arriba). 1.- leo paraltico (p.ej. postoperatorio) 2.- Vascular. Infarto intestinal 3.- Miopatas y neuropatas (p.ej. enfermedad de Hirschsprung)

Al menos el 80% de los casos de oclusin intestinal se deben a algunas de las siguientes cuatro causas: 1.- Hernias, que pueden ser: a) Externas. Se presentan en las zonas de debilidad de la pared abdominal, las cuales son los conductos inguinales y femorales, el ombligo y las cicatrices quirrgicas. Cuando en alguno de estos anillos herniarios se introduce el contenido intraabdominal, especficamente una asa de intestino delgado, la presin del cuello del saco herniario dificulta el retorno venoso de la vscera atrapada, y la estasis y el edema incrementan su volumen , impidiendo que vuelva a su lugar de origen. A este evento se le conoce como incarceracin. Conforme sta avanza, se compromete de manera progresiva la circulacin arterial (estrangulacin) ocasionando infarto del segmento intestinal atrapado. b) Internas. Son secundarias a adherencias que aparecen como secuela de procesos inflamatorios o infecciosos de la cavidad abdominal. Estas adherencias forman puentes fibrosos entre las asas intestinales o entre stas y la pared abdominal, permitiendo el deslizamiento y atrapamiento de algn segmento intestinal. 2.- Invaginacin. Es la introduccin de un segmento proximal del intestino en el segmento inmediatamente distal. Tambin se le conoce como intususcepcin. 3.- Vlvulo. Consiste en una rotacin completa sobre su eje de un asa intestinal, con la consiguiente interrupcin del flujo sanguneo e infarto del segmento afectado. TUMORES DEL INTESTINO DELGADO I.- Tumores benignos. 1.- Plipos. Casi siempre son nicos. 2.- Lipomas, que se presentan con mayor frecuencia en el leon. 3.- Adenomas vellosos ocurren ms frecuentemente en la regin periampular del duodeno y conllevan un alto riesgo de desarrollo de cncer invasor. 4.- Leiomiomas o tumores benignos del estroma, pueden localizarse en todos los niveles del intestino. II.- Tumores malignos. Son muy poco frecuentes y constituyen menos del 2% de todas las afecciones malignas gastrointestinales. Pueden presentarse con anemia, hemorragia, obstruccin o pruebas de enfermedad metastsica. 1.- Adenocarcinoma. Son tumores muy agresivos que ocurren con mayor frecuencia en el duodeno o porcin proximal del yeyuno, aunque el sitio ms comn es al mpula de Vater. MANIFESTACIONES CLINICAS. El carcinoma ampular puede presentarse con ictericia por obstruccin de la va biliar o hemorragia. El no ampular provoca datos de obstruccin, hemorragia y prdida de peso.

2.- Linfoma. Los linfomas gastrointestinales pueden ser primarios del tubo gastrointestinal o afectarlo de manera secundaria por una enfermedad diseminada; ocurren ms a menudo en el leon terminal y casi todos son linfomas de clulas B no hodgkinianos. MANIFESTACIONES CLINICAS. Dentro de los Sntomas se incluyen dolor abdominal, prdida de peso, nusea y vmito, distensin abdominal, anemia y presencia de sangre oculta en heces. 3.- Tumores carcinoides. Son tumores neuroendcrinos que pueden asentarse a cualquier altura del tubo digestivo y constituyen hasta un tercio de los tumores del intestino delgado. Alrededor de dos tercios de los duodenales secretan gastrina (gastrinoma). 4.- Sarcoma. Sobresale la variedad de Kaposi, aunque su indicencia ha ido disminuyendo por el uso de antirretrovirales. Las lesiones gstricas o intestinales pueden producir obstruccin, hemorragia o perforacin, y en otros sitios del cuerpo como en encas, paladar e hipofaringe provocan dolor con la masticacin y disfagia. TUBERCULOSIS INTESTINAL Esta afeccin es comn en pases subdesarrollados y est causada por Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium bovis. El sitio ms frecuente de localizacin es la regin ileocecal, aunque puede afectar cualquier rea del tubo gastrointestinal. MANIFESTACIONES CLINICAS. La Tb. intestinal causa ulceracin, cicatrizacin y fibrosis de la mucosa con estrechamiento de su luz, por lo que pueden presentarse datos de obstruccin intestinal. El paciente se queja de dolor crnico del abdomen junto con datos de suboclusin intestinal, prdida de peso y diarrea. Adems puede palparse una masa en el abdomen, sobre todo en CID.

COLON Y RECTO
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG O MEGACOLON CONGENITO La lesin fundamental consiste en una ausencia de clulas ganglionares y de ganglios nerviosos en la pared muscular y la submucosa de un segmento del colon por una detencin en la migracin caudal de las clulas procedentes de la cresta neural antes de llegar al ano, durante el desarrollo embrionario. El segmento afectado no est distendido, sino el que experimenta dilatacin es el segmento proximal, llegando a adquirir un dimetro de 15 a 20 cm. Manifestaciones Clnicas: En los recin nacidos ocurre un retraso en la expulsin de meconio, con la aparicin de vmitos 48 a 72 horas posterior al nacimiento. Si el segmento afectado es pequeo, las manifestaciones no aparecen sino hasta una edad ms avanzada de la lactancia, con fases alternantes de constipacin y diarrea. Las complicaciones ms peligrosas son: 1.- La enterocolitis sobreaadida. 2.- Trastornos hidroelectrolticos. 3.- Perforacin del colon distendido, sobre todo en el ciego, ya que ste es ms delgado que el resto del colon. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE DEFINICION. El sndrome de intestino irritable puede definirse como una entidad clnica idioptica caracterizada por cierta combinacin de sntomas crnicos (ms de tres meses) de la parte baja del abdomen y molestias intestinales que pueden ser continuas e intermitentes. El sntoma preponderante es el dolor cuya relacin con la defecacin, nos proporciona orientacin hacia este padecimiento. PATOGENESIS. 1.- Motilidad intestinal anormal, que puede correlacionarse con eventos abdominales dolorosos. 2.- Hipersensibilidad visceral. Que depende del umbral doloroso de cada paciente, en especial al dolor causado por distensin del colon. 3.- Infeccin entrica. Se ha observado que en un porcentaje de pacientes que recientemente han tenido un cuadro de gastroenteritis infecciosa, presentan sntomas compatibles con el sndrome de intestino irritable.

Probablemente esto sea secundario a la distensin intestinal provocada por un incremento en el gas producido por las bacterias. 4.- Alteraciones psicosociales. Ms de la mitad de los pacientes con intestino irritable tiene depresin, ansiedad o somatizacin. MANIFESTACIONES CLINICAS. La sintomatologa debe existir cuando menos tres meses antes de considerar el diagnstico, y sta consiste en: 1.- Dolor abdominal tipo clico, intermitente y localizado a la parte inferior del abdomen, asociado a un cambio en la frecuencia de la defecacin o la forma de las heces. 2.- Puede haber alternancia de constipacin con diarrea, as como presencia de moco en las evacuaciones. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO Bajo este trmino se incluyen la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa es una enfermedad crnica, recurrente, caracterizada por inflamacin difusa de la mucosa que slo afecta el colon e invariablemente incluye al recto, pudiendo abarcar todo el colon en sentido proximal o distal. La enfermedad de Crohn es una afeccin crnica recurrente que se caracteriza por inflamacin transmural en placas que afecta cualquier segmento del tubo digestivo de la boca al ano. COLITIS ULCEROSA. Es un padecimiento inflamatorio idiomtico que afecta la superficie mucosa del colon y causa friabilidad y erosiones difusas con hemorragia. En casi todos los enfermos el padecimiento se caracteriza por periodos de exacerbacin y remisin. Manifestaciones Clnicas: La caracterstica distintiva es la diarrea sanguinolenta. De acuerdo a la intensidad de los sntomas, la colitis puede clasificarse en leve, moderada o grave. 1.- Colitis ulcerosa de leve a moderada: Las evacuaciones intestinales hemorrgicas y con moco se presentan hasta 5 en 24 horas. Las heces son de consistencia muy blanda, y debido a la inflamacin rectal, se acompaan de pujo y tenesmo. Existe dolor tipo clico en cuadrante inferior izquierdo y puede haber febrcula. 2.- Colitis ulcerosa grave: Los paciente presentan de 6 a 10 evacuaciones sanguinolentas al da, que causan anemia grave, hipovolemia y deterioro de la nutricin con hipoalbuminemia. Hay dolor e hipersensibilidad abdominales. En algunos pacientes, el cuadro empeora rpidamente con datos de toxicidad, cuadro llamado colitis fulminante. ENFERMEDAD DE CROHN. A diferencia de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn es un proceso transmural que puede provocar inflamacin y ulceracin de la mucosa, estenosis, desarrollo de fstulas y formacin de abscesos. Afecta a personas

de todas las edades, aunque la mayor incidencia se presenta en la segunda y tercera dcadas, con predileccin por el sexo femenino. De acuerdo a la localizacin de la enfermedad, podemos hacer las siguientes consideraciones: 1.- En una tercera parte de los casos slo est afectado el intestino delgado, sobre todo la porcin terminal del leon (iletis). 2.- En la mitad de los enfermos est incluida esta regin y el colon ascendente.(ileocolitis). 3.- En 20% de los pacientes slo est afectado el colon. 4.- Una tercera parte de los casos tiene una afeccin perianal concurrente (fstulas, fisuras, abscesos). 5.- En muy pocos pacientes est incluida la boca (lceras aftosas) o la parte superior del tubo digestivo. Manifestaciones Clnicas: La enfermedad se caracteriza por periodos de actividad alternando con otros de remisin. El enfermo suele presentar malestar general, febrcula o fiebre de varios das, incluso semanas, dolor abdominal tipo clico y la presencia de evacuaciones intestinales diarreicas. Posteriormente pueden ocurrir cualquiera de las siguientes complicaciones: 1.- Abscesos abdominales que pueden ser peritoneales o retroperitoneales, en donde la exploracin puede evidenciar una masa fluctuante, con o sin datos de compromiso peritoneal. 2.- Obstruccin intestinal, que puede ser secundaria a inflamacin activa o a estenosis fibrosa crnica. 3.- Fstulas. Pueden ser enteroentricas o enteromesentricas, las cuales son asintomticas. Algunos procesos fistulosos originarn la formacin de abscesos, que en su mayora requerirn drenaje percutneo y quirrgico. 4.- Enfermedad perianal. Los pacientes con fisuras, fstulas y apndices cutneos con frecuencia tienen molestias perianales, y la aparicin de dolor intenso acompaado de fiebre indica la presencia de un absceso, que debe ser drenado quirrgicamente; debido a que el proceso de cicatrizacin est alterado en esta enfermedad, debe evitarse hasta donde sea posible la fistulectoma quirrgica. 5.- Carcinoma. Los individuos con enfermedad de Crohn colnica extensa tienen un riesgo mayor de carcinoma de colon. 6.- Hemorragia. Rara vez se observa una hemorragia grave en estos enfermos. 7.- Absorcin deficiente. Puede presentarse por crecimiento bacteriano excesivo en pacientes con fstulas enterocolnicas, por inflamacin yeyunal extensa y por resecciones quirrgicas intestinales. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON Un divertculo es una bolsa ciega que cuelga del tubo digestivo, est revestido de mucosa y comunica con la luz intestinal. Pueden ser congnitos (los cuales presentan las tres capas de la pared intestinal) o adquiridos (que no tienen capa muscular). Los divertculos adquiridos pueden encontrarse en cualquier

zona del aparato digestivo, pero su localizacin ms frecuente es, con mucho, el colon. Los divertculos del colon son frecuentes en la poblacin occidental, y en personas mayores de 60 aos su incidencia es superior al 50%. Influyen en su formacin factores dietticos, por pobre consumo de fibra y se cree que existen dos factores importantes en su formacin: 1.- Contracciones peristlticas exageradas para la expulsin de escbalos, con el consiguiente incremento de la presin intraluminal. 2.- Defectos focales peculiares de la pared muscular normal del colon. Manifestaciones Clnicas: En la mayora de los pacientes, la diverticulosis es asintomtica. Algunos refieren molestias inespecficas de estreimiento, dolor abdominal tipo clico en cuadrante inferior izquierdo y evacuaciones fluctuantes. Diverticulitis. Es cuando el divertculo se inflama y se acentan los sntomas arriba sealados; puede ocurrir perforacin del divertculo con la formacin de un absceso periclico, con fiebre elevada y dolor a la palpacin en FII en donde puede haber manifestaciones peritoneales. CANCER COLORRECTAL Ocupa el segundo lugar como causa de muerte por afecciones malignas en Estados Unidos, con 145 000 casos nuevos anuales y 55 000 fallecimientos. Casi todos los cnceres colorrectales son adenocarcinomas, y se piensa que el la mayor parte de ellos se origina por transformacin maligna de un plipo adenomatoso. Un poco menos de la mitad de estos cnceres se localiza de manera distal a la flexura esplnica del colon, aprecindose un incremento en la frecuencia de aparicin de enfermedad neoplsica en ciego y colon ascendente. En trminos generales, podemos mencionar que la localizacin es la siguiente: 1.- 25% de los carcinomas colorrectales afecta al ciego o el colon ascendente. 2.- 25% se encuentra en recto y sigmoides distal. 3.- 25% se localiza en colon descendente y sigmoides proximal. 3.- 25% se distribuye por las dems localizaciones. Los tumores de la parte proximal tienden a crecer como masas polipoides y exofticas que se extienden a lo largo de la pared del ciego o el colon ascendente. Los carcinomas de la porcin distal del colon tienden a ser lesiones anulares que provocan las llamadas estenosis en servilletero, que reducen el dimetro de la luz. Dentro de los principales factores de riesgo, podemos mencionar: 1.- Edad. La incidencia de cncer colorrectal aumenta en forma sbita despus de los 40 aos, y el 90% de los casos ocurre en personas mayores de 50 aos. 2.- Antecedentes familiares de neoplasia. En 20% de los pacientes con cncer de colon existe antecedente familiar de cncer colorrectal, pudiendo llegar a ser 4 veces ms el riesgo que en la poblacin que no tiene ese antecedente.

3.- Enfermedades inflamatorias del intestino. En pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn comienza a aumentar el riesgo de adenocarcinoma 7 a 10 aos despus de iniciarse la afeccin. 4.- Factores alimentarios y quimioprevencin. Las dietas con abundantes grasas y carnes rojas se acompaan de un riesgo mayor de adenomas y cncer colorrectal, en tanto que las dietas con muchas frutas, verduras y fibra se asocian con un riesgo menor. Algunos estudios sugieren que el uso prolongado de cido acetilsaliclico y de AINEs se acompaa de una disminucin de 30 a 50% de la incidencia de cncer y adenomas colorrectales. Manifestaciones Clnicas: Los adenocarcinomas crecen con lentitud y pueden estar presentes durante muchos aos antes de que aparezcan los sntomas, los cuales dependen de la localizacin de la lesin: 1.- Hemicolon derecho: La prdida crnica de sangre puede causar anemia manifestada por fatiga y debilidad. En este sitio es sumamente raro que se presente una obstruccin intestinal por el dimetro grande del colon derecho y la consistencia liquida de su contenido. 2.- Hemicolon izquierdo: Dado su dimetro ms pequeo y la consistencia ms dura de la materia fecal que contiene, pueden presentarse datos de obstruccin, con dolor abdominal tipo clico y distensin abdominal. Pueden alternarse periodos de estreimiento con otros de heces sueltas, las cuales pueden estar acompaadas de estras sanguinolentas. 3.- En los cnceres rectales, los pacientes refieren urgencias para evacuar, tenesmo y hematoquezia. ENFERMEDADES ANORRECTALES HEMORROIDES. Las hemorroides son dilataciones varicosas de los plexos venosos submucosos anal y perianal. Que aparecen como consecuencia de un incremento en la presin venosa del plexo hemorroidario, siendo los factores predisponentes ms importantes los siguientes: 1.- Estreimiento crnico, con aumento de la presin durante la defecacin. 2.- Estasis venosa durante el embarazo. 3.- Permanecer mucho tiempo en posicin sedente. 4.- Obesidad y dieta con poco aporte de fibra. Las hemorroides pueden ser de dos tipos: 1.- Hemorroides internas, si se manifiestan por arriba de la lnea dentada, dependientes de las venas hemorroidales superiores y medias, y 2.- Hemorroides externas, si se encuentran por debajo de la lnea dentada, y que corresponden a dilataciones del plexo hemorroidal inferior. Manifestaciones Clnicas. 1.- Hemorragia, que se manifiesta con sangre rojo brillante que puede varias de estras sanguinolentas en el papel sanitario, hasta el escurrimiento sobre la taza del bao. 2.- Trombosis, a causa del traumatismo que sufren con el paso de las heces.

3.- Prolapso, secundario al esfuerzo por defecar pudiendo quedar atrapadas por la compresin ejercida por el esfnter anal, lo que provoca un aumento brusco de tamao, sumamente doloroso, con edema y hemorragia. FISURAS ANALES. Son lceras lineales o en forma de cohete, de menos de 5 mm de largo, secundarias al traumatismo que sufre el conducto anal durante la defecacin, sobre todo en pacientes estreidos. Ocurren con mayor frecuencia en la lnea media posterior, pero un porcentaje menor se sita en la parte anterior. Manifestaciones clnicas: Los pacientes se quejan de dolor desgarrador, muy intenso durante y posterior a la defecacin, seguido de molestia palpitante de duracin variable. ABSCESO PERIANAL. Es posible que se infecten las glndulas anales localizadas en la base de las criptas del ano en la lnea dentada y originen la formacin de un absceso. Los abscesos pueden extenderse hacia arriba o abajo. Manifestaciones Clnicas: El principal sntoma es el dolor perianal continuo e intenso, y es posible encontrar eritema, fluctuacin y tumefaccin de la regin perianal en la exploracin externa o en la fosa isquiorrectal con el tacto rectal. Despus de drenar un absceso, en la mayor parte de los casos se encuentra una fstula anal.

FISTULAS PERIANALES. La fstula anal se origina con mayor frecuencia en una cripta del ano y suele ir precedida de un absceso anal. Manifestaciones Clnicas: Las fstulas se acompaan de exudado purulento que puede causar hipersensibilidad, prurito y dolor. DIARREA El concepto de diarrea ms aceptado es un incremento de la frecuencia de las defecaciones (ms de tres al da) o heces lquidas. Las causas de la diarrea son mltiples y en la prctica clnica es conveniente distinguir entre diarrea aguda y crnica, ya que la evaluacin y tratamiento son completamente diferentes. DIARREA AGUDA. La diarrea de inicio agudo que persiste menos de dos semanas a menudo se debe a agentes infecciosos, toxinas bacterianas o administracin de frmacos. La diarrea aguda puede dividirse en dos principales:

1.- Diarrea no inflamatoria: La diarrea acuosa, no sanguinolenta, acompaada de clicos periumbilicales, meteorismo, nusea o vmito sugiere que su origen se encuentra en el intestino delgado y es causado por una bacteria productora de toxinas, (Escherichia coli, Staphylococus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringes), o por otros agentes, como algunos virus y parsitos. Estos agentes alteran la absorcin normal y el proceso secretor del intestino delgado, produciendo una diarrea que generalmente es leve, pero que puede llegar a ser tan intensa y de tan grandes volmenes que produzca deshidratacin severa, con hipopotasemia y acidosis metablica (como en el caso del clera). 2.- Diarrea inflamatoria: La presencia de fiebre y diarrea sanguinolenta indica dao por invasin de la mucosa del colon (Shigelosis, Salmonelosis, Amebiasis) o por la accin de alguna toxina ( Clostridium difficile, Escherichia coli). Como estos agentes afectan de manera predominante el colon, las evacuaciones diarreicas sern de poco volumen y acompaadas de dolor tipo clico en cuadrante inferior izquierdo, pujo y tenesmo. DIARREA CRONICA. Las causas de la diarrea crnica pueden agruparse en siete categoras fisiopatolgicas principales: 1.- Diarrea osmtica. Es secundaria a la ingestin de sustancias que eleven la presin osmtica de las heces, como es el caso de la deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa), abuso de laxantes y sndromes de mala absorcin. Las diarreas causadas por absorcin deficiente de carbohidratos se caracterizan por distensin abdominal, meteorismo y flatulencia. 2.- Diarrea secretora. Dentro de sus causas figuran tumores endocrinos (que estimulan la secrecin intestinal o pancretica), absorcin deficiente de sales biliares (estimulacin de la secrecin del colon) y abuso de laxantes. 3.- Padecimientos inflamatorios. Como en el caso de enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, etc. 4.- Padecimientos con absorcin deficiente. Por enfermedades en la mucosa del intestino delgado, resecciones intestinales, obstruccin linftica e insuficiencia pancretica. Se caracterizan por prdida de peso, diarrea osmtica, esteatorrea y carencias nutricionales. 5.- Trastornos de la motilidad. Sobre todo en el sndrome de intestino irritable. Cuando hay disminucin en los movimientos peristlticos, se presenta un crecimiento excesivo de bacterias que provoca una absorcin intestinal deficiente. 6.- Infecciones crnicas. Sobre todo las infestaciones parasitarias por Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Cyclospora, as como nemtodos intestinales. Tambin son propensos los portadores de estados de inmunosupresin a la presencia de microorganismos infecciosos. 7.- Diarrea fingida. Por abuso de laxantes.

APENDICITIS La apendicitis es la urgencia quirrgica ms comn del abdomen que afecta a cerca del 10% de la poblacin y ocurre con mayor frecuencia entre los 10 y 30 aos de edad. Patogenia: Se inicia por obstruccin de la luz apendicular por un fecalito, cuerpo extrao, parsitos, enfermedad inflamatoria o neoplasia. Esta obstruccin produce un incremento en la presin intraluminal que obstaculiza el drenaje venoso, con aparicin de edema, sufrimiento arterial de vasos intramurales, proliferacin bacteriana, necrosis y perforacin. Manifestaciones Clnicas: 1.- Dolor. Al principio es una molestia vaga a nivel de epigastrio o mesogastrio, pudiendo ser de tipo clico. Posteriormente el dolor se localiza en cuadrante inferior derecho y se manifiesta ahora como una molestia continua que aumenta al caminar o al toser. 2.- Nusea y vmito, aunque no muy intensos. 3.- Posteriormente aparece febrcula. 4.- A la exploracin abdominal se encuentra datos de irritacin peritoneal en cuadrante inferior derecho.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
I.- SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR. Es el que tiene su origen en un sitio entre la boca y hasta antes del ngulo de Treitz. Se presenta a cualquier edad, aunque la mitad de los enfermos tiene 60 aos y ms, alcanzando una mortalidad de 10%, no siempre atribuible a la hemorragia, sino a complicaciones de alguna enfermedad subyacente. Las principales causas del sangrado de tubo digestivo alto (STDA), son las siguientes: 1.- Enfermedad ulcerosa pptica. Las lceras ppticas causan la mitad de las hemorragias de tubo digestivo superior, con una mortalidad entre el 6 y 10%. 2.- Hipertensin portal. Produce hemorragia al travs de vrices esofgicas (ms rara vez de localizacin gstrica o duodenal). Esta entidad aparece en menos de la tercera parte de paciente portadores de hipertensin portal y vrices esofgicas, aunque representa el 10 al 20% de hemorragias gastrointestinales. Dentro de los 4 aos posteriores a la aparicin de hemorragia por esta causa, se espera una mortalidad cercana al 80%. 3.- Desgarros de Mallory-Weiss. Es una hemorragia que representa el 5% de todos los casos de STDA y se presenta por una laceracin de la unin gastroesofgica, sobre todo en pacientes con vmito incoercible. 4.- Anomalas vasculares. Angiodisplasias, telangiectasias hereditarias. 5.- Neoplasias gstricas. Causan el 1% de todos los casos de STDA. 6.- Gastritis erosiva. Se manifiesta principalmente como una prdida crnica de pequeas cantidades de sangre. 7.- Esofagitis erosiva. Igual que la anterior.

MANIFESTACIONES CLINICAS 1.- La manifestacin toral es la hematemesis y/o la melena. La primera puede ser en forma de sangre fresca (de color rojo brillante) o bien digerida en posos de caf y aparece con una prdida de alrededor de 50 100 cc. De sangre. Otra manifestacin es la hematoquezia, la cual requiere prdidas superiores a 1000 ml, aunque su presencia orienta ms hacia un origen intestinal bajo. II.- SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO INFERIOR. Es la que se origina por debajo del ligamento de Treitz, es decir en intestino delgado o colon, aunque en ms del 95% de los casos, proviene de este ltimo. El origen de las lesiones depende de la edad del paciente y la gravedad del proceso que provoca la hemorragia. Podemos mencionar las siguientes, como las principales causas de sangrado de tubo digestivo bajo (STDB). 1.- Diverticulosis. Aproximadamente del 3 al 5% de los pacientes con divertculos presenta hemorragia, y sta corresponde al 50% de todos los casos de STDB, y frecuentemente se asocia al uso de AINEs. Aunque los divertculos son ms frecuentes en el hemicolon izquierdo, la hemorragia suele originarse del lado derecho, y se manifiesta como una hematoquezia aguda, indolora y de gran volumen, de color marrn o rojo brillante en individuos mayores de 50 aos. 2.- Ectasias vasculares. O angiodisplasias, originan el 10% de las hemorragias del tubo digestivo bajo, siendo ms frecuentes en ciego y colon ascendente y en personas mayores de 70 aos. 3.- Neoplasias. Aunque los plipos benignos y el adenocarcinoma del colon se acompaan de prdida crnica de sangre, el 10% de las hemorragias agudas de TDB son secundarias a estas neoplasias. 4.- Enfermedades inflamatorias del intestino. Los pacientes con estas afecciones, especialmente la colitis ulcerosa, presentan diarrea acompaada de sangre en volmenes variables. 5.- Enfermedades anorrectales. Generalmente ocasionan hemorragias de sangre fresca y rutilante en pequeas cantidades que se nota en el papel sanitario o como gotas en el depsito. Habitualmente corresponden a la presencia de hemorroides, y se caracterizan por ser indoloras. 6.- Colitis isqumica. Habitualmente se presenta en pacientes mayores con padecimiento ateroesclertico o que han sido sometidos a ciruga vascular de la aorta. La colitis isqumica causa hematoquezia o diarrea sanguinolenta acompaada de clicos leves.

HIGADO Y VIAS BILIARES HIGADO

El hgado es el responsable del mantenimiento de la homeostasis metablica del organismo, que implica el procesamiento de los insumos metablicos de la dieta, la sntesis de protenas y la excrecin de productos de desecho y de sustancias biolgicas extraas. Por lo tanto, el hgado est expuesto a ser el blanco de numerosas agresiones de tipo metablico, txico, microbiano y circulatorio capaces de provocarle algn tipo de lesin, las cuales pueden provocar alguna de las siguientes respuestas: 1.- INFLAMACION. Las clulas inflamatorias al llegar al hgado provocan inflamacin de los hepatocitos, situacin que conocemos como hepatitis, y que eventualmente puede conducir a la necrosis celular de la glndula. Al ocurrir esto, los macrfagos fagocitan las clulas muertas y forman grupos de clulas inflamatorias, rodeadas de tejido normal (reaccin de tipo granulomatoso). 2.- DEGENERACION.- Las agresiones de tipo txico o inmunitario pueden producir edema de los hepatocitos, provocando su degeneracin; as mismo, en los hepatocitos restantes pueden acumularse diversas sustancias, que cuando se trata de gotitas de grasa, dan paso a la esteatosis, afeccin que se presenta en el hgado alcohlico y en el de paciente diabticos y obesos. 3.- MUERTE CELULAR.- Cualquier agresin importante del hgado puede causar destruccin de los hepatocitos, produciendo, dependiendo de su extensin y localizacin, diversos tipos de necrosis (centrolobulillar, en puentes, masiva, etc.). 4.- FIBROSIS.- Como respuesta al proceso inflamatorio, independientemente de su causa, el hgado produce tejido fibroso, al principio dentro o alrededor de los espacios porta o las venas centrales o directamente en los sinusoides, el cual posteriormente formar bandas fibrosas que unen varias regiones del hgado (fibrosis en puentes). Este proceso indica ya un dao irreversible de la glndula heptica. 5.- CIRROSIS.- Cuando la fibrosis y la lesin parenquimatosa se mantienen, el hgado acabar subdividido en ndulos de hepatocitos en regeneracin rodeados por tejido cicatricial, lo que recibe el nombre de cirrosis. ICTERICIA Y COLESTASIS I.- ICTERICIA.- Se llama ictericia a la coloracin amarillenta de la piel y mucosas, como consecuencia de una elevacin de las cifras de bilirrubina por arriba de 2 mgs/dl. A continuacin se mencionan las principales causas de hiperbilirrubinemia: 1.- Hiperbilirrubinemia no conjugada:

a) Hemlisis, por produccin excesiva de bilirrubina. b) Deterioro de la captacin heptica de la bilirrubina. c) Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina por glucornido. - Sndrome de Gilbert - Sndrome de Crigler-Najjar d) Enfermedad hepatocelular difusa (hepatitis viral o por frmacos y en cirrosis). 2.- Hiperbilirrubinemia conjugada: a) Deterioro en la excrecin de bilirrubina por el hgado debido a afeccin hepatocelular: - Sndrome de Dubin-Johnson - Sndrome de Rotor b) Obstruccin biliar extraheptica. II.- COLESTASIS.- Se define como la retencin de bilis y dems solutos en el hgado, y que se manifiesta con ictericia y prurito relacionado con el depsito de sales biliares en los tejidos perifricos, especialmente la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies. INSUFICIENCIA HEPATICA Es la consecuencia ms grave de las hepatopatas, pudiendo presentarse de manera aguda o gradual, pero que en trminos generales representa la desaparicin del 80% al 90% de la capacidad funcional del hgado. Las alteraciones morfolgicas que ocasionan esta condicin pertenecen a alguno de los siguientes tres grupos: 1.- Necrosis heptica masiva. Puede deberse a lesin txica directa de los hepatocitos, o ms frecuentemente a una combinacin entre toxicidad e inflamacin en donde la destruccin celular es consecuencia de un mecanismo inmunitario. Las principales causas son: a) Intoxicacin por paracetamol. b) Consecuencia de una hepatitis vrica fulminante. c) Intoxicacin por cierto tipo de hongos (Amanita phalloides). 2.- Hepatopata crnica, como en el caso de la cirrosis. 3.- Disfuncin heptica sin necrosis, en donde no se detecta un dao celular franco, pero en donde la funcin est alterada, como ocurre en: a) Esteatosis heptica aguda del embarazo. b) Toxicidad por tetraciclinas. c) Sndrome de Reye. MANIFESTACIONES CLINICAS. 1.- Alteraciones en el estado de conciencia, dadas por la hiperamonemia. 2.- Ictericia 3.- Edema, secundario a hipoalbuminemia. 4.- Hedor heptico. 5.- Hiperestrogenemia, caracterizada por eritema palmar, telangiectasias, y en los hombres el sndrome de Silvestrini-Corda, caracterizado por presentar, adems de las manifestaciones arriba mencionadas, prdida del vello corporal

y distribucin ginecoide del pbico, ginecomastia, hipotrofia de eminencia hipotenar e hipogonadismo. 6.- Manifestaciones hemorragparas por alteracin en la sntesis heptica de los factores de la coagulacin. Dos complicaciones tienen una importancia especial, ya que su presencia indica los estadios ms graves de la hepatopata: 1.- Encefalopata Heptica, secundaria a la alta concentracin de amonio en sangre, lo que altera la funcin de las neuronas y produce edema cerebral generalizado. Se caracteriza por: a) Alteracin en el estado de conciencia b) Rigidez, hiperreflexia y, en ocasiones, convulsiones. c) Asterixis. d) Signo de la rueda dentada 2.- Sndrome Hepatorrenal.- Consiste en la aparicin de insuficiencia renal aguda en pacientes con hepatopatas graves, siendo incierta su etiologa. CIRROSIS La cirrosis es una de las 10 primeras causas de muerte en el mundo y es la expresin final de varias hepatopatas. Sus causas principales son: 1.- Hepatopata alcohlica 60% a 70% 2.- Hepatitis vrica 10% 3.- Enfermedades biliares 5% a 10% 4.- Hemocromatosis primaria 5% 5.- Cirrosis criptognica 10% a 15% Los tres mecanismos anatomopatolgicos que se combinan para producir una cirrosis son: 1.- Muerte hepatocelular 2.- Regeneracin 3.- Fibrosis progresiva Ya instalada, la cirrosis posee tres caractersticas especficas, que son: 1.- Tabiques fibrosos, de magnitud diferente que sustituyen a los lobulillos hepticos. 2.- Ndulos parenquimatosos, causados por la regeneracin de los hepatocitos que quedaron aislados entre los tabiques fibrosos, de diferente tamao, variando de pequeos (menos de 3 mm de dimetro, constituyendo la cirrosis micronodular) a grandes (de varios centmetros de dimetro, presentes en la cirrosis macronodular). 3.- Alteraciones de la arquitectura de la totalidad del hgado. MANIFESTACIONES CLINICAS. Esta enfermedad puede presentar una sintomatologa florida o permanecer sin evidencia de su presencia. Cuando es sintomtica, aparecen anorexia, debilidad, alteraciones del sueo, calambres musculares y prdida de peso;

puede haber dolor abdominal relacionado con hepatomegalia y estiramiento de la cpsula de Glisson, o con ascitis. Puede haber amenorrea en las mujeres y en el hombre prdida de la libido, impotencia y ginecomastia. En la piel aparecen manchas rubes y telangiectasias y pueden o no existir datos de encefalopata. En la mayora de los pacientes, las causas de la muerte son: 1.- Insuficiencia heptica progresiva. 2.- Una complicacin relacionada con la hipertensin portal. 3.- Desarrollo de un carcinoma hepatocelular. HIPERTENSIN PORTAL Puede obedecer a tres causas: pre-hepticas, hepticas y post-hepticas. Dentro de las primeras podemos mencionar la compresin extrnseca y la trombosis de la vena porta, y de las ltimas, la insuficiencia cardiaca derecha, la pericarditis constrictiva y obstruccin de venas suprahepticas. La causa intraheptica principal de la hipertensin portal es la cirrosis y se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides, as como la compresin de las venas centrolobulillares por la fibrosis perivenular y los ndulos parenquimatosos en expansin.. Las cuatro consecuencias clnicas de estas alteraciones son: 1.- Ascitis 2.- Formacin de cortocircuitos venosos portosistmicos 3.- Esplenomegalia masiva 4.- Encefalopata heptica ASCITIS. Es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal, pudiendo ser de varios litros, lo que ocasiona distensin abdominal importante. Esta condicin obedece a varios factores: a) Hipertensin sinusoidal b) Hipoalbuminemia c) Incremento en el flujo heptico de linfa d) Retencin hidrosalina por hiperaldosteronismo secundario. CORTOCIRCUITOS PORTOSISTEMICOS. Aparecen en los lechos capilares que comparten las circulaciones sistmica y portal, especficamente en: 1.- Venas rectales y perirrectales, con formacin de hemorroides. 2.- Unin cardioesofgica, dando lugar a vrices esofgicas. 3.- Retroperitoneo y ligamento falciforme del hgado, con aparicin de colaterales periumbilicales y en la pared abdominal (cabeza de medusa). ESPLENOMEGALIA. Es producida por congestin de la vena esplnica y puede causar manifestaciones hematolgicas secundarias a hiperesplenismo. ENCEFALOPATIA HEPATICA.

Secundaria a hiperamonemia y caracterizada por alteraciones en los periodos de sueo-vigilia, confusin mental, asterixis, signo de la rueda dentada, disartria, delirio, somnolencia, y coma en las etapas ltimas de la enfermedad.

TUMORES HEPATICOS TUMORES BENIGNOS I.- Hemangioma Cavernoso.- Es la neoplasia benigna ms frecuente del hgado y consiste en una lesin bien circunscrita formada por canales vasculares, por lo general menor a 2 cm de dimetro y situada inmediatamente por debajo de la cpsula. Esta lesin puede aumentar de tamao en mujeres que toman terapia estrognica de sustitucin. II.- Hiperplasia Nodular Focal.- Consiste en un ndulo bien delimitado, a menudo hipervascular con una cicatriz central hipodensa. Al parecer, puede tratarse de una regeneracin nodular en respuesta a una lesin vascular local. III.- Adenoma Heptico.- Ocurre con mayor frecuencia entra la tercera y cuarta dcadas de la vida de mujeres que toman anticonceptivos orales, y desaparece al interrumpirlos. Consiste en un ndulo plido, frecuentemente teido de bilis, que puede alcanzar un dimetro de hasta 30 cm, siendo subcapsular su localizacin ms frecuente. A menudo la primera manifestacin clnica es dolor abdominal intenso por necrosis y ruptura de la tumoracin. CARCINOMA HEPATICO PRIMARIO Pueden ser de cuatro tipos, siendo el primero el ms frecuente: 1.- Carcinoma hepatocelular, que se origina en los hepatocitos. 2.- Colangiocarcinoma, procedente de los conductos biliares. 3.- Hepatoblastoma, tumor muy agresivo de la infancia. 4.- Angiosarcoma, de elevada malignidad. CARCINOMA HEPATOCELULAR. Es ms frecuente en los hombres, en una relacin que vara de 3:1 a 8:1, por la mayor prevalencia de infeccin del virus de la hepatitis B, el alcoholismo y hepatopatas crnicas en el sexo masculino. Esta lesin puede manifestarse en cualquiera de las siguientes formas: 1.- Un tumor unifocal habitualmente voluminoso. 2.- Una enfermedad multifocal con ndulos diseminados y de tamao variable. 3.- Una lesin infiltrante difusa que invade ampliamente al hgado, y que se inserta sobre un hgado cirrtico. MANIFESTACIONES CLINICAS.

Es posible que no se sospeche la presencia de un carcinoma hepatocelular hasta que se deteriora el estado de un paciente cirrtico que con anterioridad era estable. Es altamente sospechoso el desarrollo sbito de ascitis, la cual puede ser hemorrgica. Es probable que la exploracin del hgado muestre una masa palpable y la auscultacin puede revelar un soplo sobre el tumor.

ENFERMEDADES DE LAS VIAS BILIARES

COLECISTOPATIAS COLELITIASIS Los clculos biliares son ms comunes en mujeres y su incidencia es progresiva conforme aumenta de la edad. Se calcula que afecta al 10% de la poblacin del mundo occidental. Existen dos tipos principales de clculos, de acuerdo a su composicin: 1.- Clculos de colesterol y 2.- Clculos pigmentados, formados por sales clcicas de bilirrubina. Dentro de los factores de riesgo para la formacin de clculos de colesterol podemos citar los ms destacados: a) Hormonas sexuales femeninas: uso de anticonceptivos, embarazo. b) Obesidad c) Discinecia vesicular, que provoca estasis vesicular d) Sndromes hiperlipidmicos. Y para los pigmentados: a) Sndromes hemolticos crnicos b) Infeccin biliar Especficamente hablando de los clculos de colesterol, su formacin requiere la conjuncin de tres factores: a) La bilis debe estar saturada de colesterol b) Debe haber alteraciones en el movimiento vesicular c) Los cristales de colesterol deben permanecer en la vescula biliar el tiempo suficiente para iniciar la formacin del ncleo. MANIFESTACIONES CLINICAS. Con frecuencia la colelitiasis no causa sntomas y constituye un hallazgo fortuito cuando se realizan estudios abdominales de gabinete o en una ciruga abdominal. Cuando provoca molestias, es porque stas estn dadas por la inflamacin de la vescula biliar. Dentro de las complicaciones de la colelitiasis podemos citar: a) Migracin de un clculo pequeo al travs del cstico, causando obstruccin de la va biliar principal. b) En caso de un clculo grande, ste puede perforar la pared vesicular y la de un asa intestinal adyacente, ocasionando lo que se conoce como leo biliar.

COLECISTITIS La inflamacin de la vescula puede ser aguda, crnica o crnica agudizada. La colelitiasis se relaciona con clculos biliares en mas del 90% de los casos y ocurre cuando se impacta un clculo en el conducto cstico y se desarrolla inflamacin atrs de la obstruccin. MANIFESTACIONES CLINICAS. Frecuentemente posterior e la ingesta de una comida abundante o grasosa, aparece un dolor localizado en epigastrio y/o hipocondrio derecho, de tipo clico (si existe obstruccin cstica), irradiado a regin dorsal y al hombro del lado derecho, acompaado de nusea y vmito; la fiebre es frecuente. La exploracin abdominal revela hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, con cierta resistencia muscular, y con los signos de Murphy y Von Blumberg positivos. En caso de ictericia, deber sospecharse la obstruccin del coldoco. Este cuadro tiene una duracin de 12 a 18 horas y remite en forma gradual, y los episodios dolorosos son recidivantes, constituyendo el cuadro de colecistitis crnica. ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPATICOS COLEDOCOLITIASIS Se refiere a la presencia de clculos en el rbol biliar, los que en su inmensa mayora proceden de la vescula biliar, aunque tambin pueden ser clculos primarios del coldoco. MANIFESTACIONES CLINICAS. En casi todos los pacientes existe el antecedente de dolor de tipo clico biliar, y la presencia de ictericia es altamente sugerente de esta entidad nosolgica. El dolor que se presenta en la coledocolitiasis es secundario al incremento de la presin intraluminal en el coldoco por la obstruccin al libre flujo de la bilis. COLANGITIS Es el trmino aplicado a la infeccin bacteriana de los conductos biliares, y que puede ser secundaria a una obstruccin del flujo biliar, ya sea por coledocolitiasis, estenosis, neoplasia o pancreatitis. Ms que por va hematgena, la colonizacin bacteriana es por va ascendente, es decir, penetra al travs del esfnter de Oddi y se dirige a la va biliar intraheptica. Las bacterias ms frecuentemente aisladas son Escherichia colli, Klebsiella y Enterobacter.

Triada de Charcot: Es la presencia de dolor, fiebre e ictericia e indica el cuadro clsico de colangitis. Cuando a la triada se le agregan alteraciones en el estado de alerta e hipotensin, es que estamos frente a la pntada de Reynold, que habla de una colangitis supurativa, cuadro de gravedad extrema. CARCINOMA DE LAS VIAS BILIARES El carcinoma de la vescula biliar, en orden de frecuencia ocupa el quinto lugar de las neoplasias malignas del aparato digestivo, y es algo ms frecuente en la mujer. El colangiocarcinoma tambin es de aparicin insidiosa y provocar una ictericia progresiva e intensa. El ms conocido es el tumor de Klatskin, que se localiza en la encrucijada de los conductos hepticos derecho e izquierdo. Existe otro carcinoma que se localiza cerca del mpula de Vater, y cuya caracterstica es que produce un cuadro intermitente de ictericia, por esfacelo del epitelio, lo que permite un drenaje pasajero de la va biliar. MANIFESTACIONES CLINICAS. Habitualmente, el carcinoma de la vescula biliar es un hallazgo transoperatorio, pero sus sntomas iniciales son insidiosos y corresponden a los de una colelitiasis. En caso del colangiocarcinoma de va biliar extraheptica, se presentar una ictericia intensa, y si su localizacin es en el coldoco distal, se tendr tambin la presencia de una vescula biliar palpable e indolora (signo de Courvoisier).

ENFERMEDADES DEL PANCREAS

PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis o inflamacin del pncreas es el resultado de la fuga de enzimas pancreticas activadas de las clulas acinares a los tejidos circundantes. La liberacin de la lipasa pancretica produce necrosis grasa en el interior y alrededor del pncreas, y en la forma ms grave de la enfermedad, la necrosis afecta a los vasos con la consiguiente hemorragia parenquimatosa (pancreatitis aguda necrtico-hemorrgica). Las cuatro alteraciones bsicas producidas por la pancreatitis son: 1.- Destruccin proteoltica del tejido pancretico. 2.- Necrosis de los vasos sanguneos con la consiguiente hemorragia intersticial. 3.- Necrosis de la grasa, por accin de las enzimas lipolticas, y 4.- Reaccin inflamatoria aguda. Los factores etiolgicos de la pancreatitis aguda son: 1.- Metablicos. a) Ingesta de alcohol b) Hiperlipoproteinemia c) Hipercalcemia d) Frmacos: cido valproico, tetraciclinas, diurticos tiazdicos, etc. 2.- Mecnicos. a) Clculos biliares b) Lesiones traumticas c) Lesin perioperatoria 3.- Vasculares a) Choque b) Ateroembolia c) Panarteritis nodosa 4.- Infecciosos. a) Parotiditis b) Virus Coxsackie c) Micoplasma pneumoniae MANIFESTACIONES CLINICAS. El dolor abdominal epigstrico, de inicio sbito, es constante, terebrante, transfictivo y de gran intensidad, en ocasiones irradiado en hemicinturn izquierdo hacia el dorso, y acompaado de nusea y vmito, generalmente incoercible. Por lo regular se acompaa de deterioro en las condiciones generales, con datos de colapso y sensacin de muerte inminente.

La exploracin abdominal revela resistencia muscular en hemiabdomen superior, con dolor a la descompresin y en ocasiones ausencia de actividad intestinal. En caso de pancreatitis hemorrgica pueden aparecer los signos de Cullen (equimosis periumbilical) y de Grey-Turner (equimosis en ngulo costovertebral). A menudo hay fiebre (hasta 39C), taquicardia e hipotensin arterial, palidez y piel fra y viscosa. PANCREATITIS CRONICA Es una enfermedad que se caracteriza por brotes repetidos de inflamacin pancretica leve o moderada, con prdida progresiva del parnquima pancretico y sustitucin por tejido fibroso. Ocurre con mayor frecuencia en individuos alcohlicos y se piensa que el alcohol causa secrecin de protenas pancreticas insolubles que se calcifican y ocluyen el conducto pancretico. En muchos casos, la pancreatitis crnica es una enfermedad que se autoperpeta, caracterizada por dolor crnico, episodios recurrentes de pancreatitis aguda y, por ltimo, insuficiencia pancretica endocrina y/o exocrina. MANIFESTACIONES CLINICAS. Existen episodios de dolor persistente o recurrente en epigastrio y cuadrante superior izquierdo, irradiado a regin dorsal, junto con anorexia, nusea, vmito, estreimiento, flatulencia y prdida de peso. En estados avanzados, aparecern datos de malabsorcin intestinal, con presencia de esteatorrea y creatorrea. CARCINOMA DE PANCREAS Este trmino se aplica a los carcinomas originados en la porcin exocrina de la glndula. Casi el 75% se encuentra en la cabeza y 25% en el cuerpo y la cola del rgano. Los factores de riesgo incluyen obesidad, tabaquismo, pancreatitis crnica, radiacin previa del abdomen y antecedentes familiares de neoplasia. Casi todos son adenocarcinomas que se originan en el epitelio de losconductos, y los de la cabeza terminan por infiltrar la regin de la ampolla, provocando obstruccin del flujo biliar. En cambio los del cuerpo y cola no afectan a la va biliar por lo que permanecen silenciosos durante algn tiempo y, cuando se descubren, suele tener ya una gran extensin y diseminacin. MANIFESTACIONES CLINICAS. En ms del 70% de los casos hay dolor, que a menudo es vago, difuso y localizado en el epigastrio o el cuadrante superior izquierdo cuando la lesin se localiza en la cola, irradiado a la espalda. La presencia de ictericia, indica obstruccin de la va biliar por un cncer de la cabeza de pncreas, pudiendo tambin demostrarse una vescula palpable (signo de Courvoisier). Ocasionalmente se detectar una masa dura, fija y dolorosa en el rea suprayacente a la tumoracin.