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SUMARIO
EDITORIAL ORIGINALES Y REVISIONES Carolina Lozano Serrano, Abigail Huertas Patn, Carlos Jeremas Martnez Pastor, Elena Ezquiaga Terrazas, Eduardo Garca-Camba de la Muela, Francisco Jose Rodrguez Salvans ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PARASUICIDIO EN LAS URGENCIAS PSIQUITRICAS. . . . . . . . . . . . . . 11 Jos Guimn. ASPECTOS PSICOPATOLGICOS DE LA DESINHIBICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Iaki Markez, Mnica Po, Nuria Romo, Carmen Meneses, Eugenia Gil, Amando Vega MUJERES Y PSICOFRMACOS: LA INVESTIGACIN EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Jos Antonio Lpez Villalobos, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Snchez Mateos, Mara Teresa Caas Caas, Cristina Gil-Diez Usandizaga, Mara Isabel Snchez Azn TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD: EVOLUCIN EN DIMENSIONES CLNICAS, COGNITIVAS, ACADMICAS Y RELACIONALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Rebeca Garca Nieto, Francisca De La Torre Brasas, Begoa Cantero Fernndez, Jos Antonio Gmez Terrados APLICACIN DE LA TERAPIA PSICOLGICA INTEGRADA A PACIENTES PSICTICOS CRNICOS EN UN CENTRO DE SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 DEBATES Javier Ramos Garca. MEDICALIZACIN DEL MALESTAR. ALEGATO POR UNA APROXIMACIN COMPLEJA PARA UN MINIMALISMO TERAPUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 HISTORIA Antonio Snchez-Barranco Ruiz, Reyes Vallejo Orellana. MELANIE KLEIN, UNA PRINCESA QUE CRE SU PROPIO REINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 INFORMES Antonio Javier Palacios Ruiz. SOBRE LA PROFESIN DE PSICLOGO CLNICO: CONSIDERACIONES ACTUALES Y RETOS FUTUROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 LIBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 PGINAS DE LA ASOCIACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
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TABLE OF CONTENTS
ORIFINAL PAPERS AND REVIEWS Carolina Lozano Serrano, Abigail Huertas Patn, Carlos Jeremas Martnez Pastor, Elena Ezquiaga Terrazas, Eduardo Garca-Camba de la Muela, Francisco Jose Rodrguez Salvans DESCRIPTIVE ANALYSIS OF PARASUICIDE IN THE PSYCHIATRIC EMERGENCIES. . . . . . . . . . . . . . . . 11 Jos Guimn. PSICHOPATOLOGY OF DESINHIBITION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Iaki Markez, Mnica Po, Nuria Romo, Carmen Meneses, Eugenia Gil, Amando Vega WOMEN AND PSYCHOTROPICS: THE RESEARCHING IN THE FIELD OF PRIMARY CARE . . . . . . . . . . . 39 Jos Antonio Lpez Villalobos, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Snchez Mateos, Mara Teresa Caas Caas, Cristina Gil-Diez Usandizaga, Mara Isabel Snchez Azn ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: DEVELOPMENT OF CLINICAL, COGNITIVE, ACADEMIC AND SOCIAL DIMENSIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Rebeca Garca Nieto, Francisca De La Torre Brasas, Begoa Cantero Fernndez, Jos Antonio Gmez Terrados IMPLEMENTATION OF THE INTEGRATED PSYCHOLOGICAL THERAPY FOR CHRONIC PSYCHOTIC PATIENTS IN A MENTAL HEALTH CENTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 DISCUSION Javier Ramos Garca. DISCOMFORT MEDICALIZATION. ALLEGATION FOR A COMPLEX APPROACH TO A THERAPEUTIC MINIMALISM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 HISTORY Antonio Snchez-Barranco Ruiz, Reyes Vallejo Orellana. MELANIE KLEIN A PRINCESS WHO CREATED HER OWN KINDDOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 REPORTS Antonio Javier Palacios Ruiz. THE PROFESSION OF CLINICAL PSYCHOLOGY: THE CURRENT ISSUES AND THE CHALLENGES AHEAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 BOOKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 NEWS FROM THE A.E.N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
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EDITORIAL
SOBRE EL PROYECTO DEL MINISTERIO DE SANIDAD ACERCA DE LA INSTAURACIN DE VISADO PARA LA PRESCRIPCIN DE ANTIPSICTICOS ATPICOS
El pasado mes de septiembre, el Ministerio de Sanidad y Consumo public una nota de prensa en que se anunciaba la intencin de establecer un visado de inspeccin previo a la dispensacin de antipsicticos atpicos. La medida se justificaba en base a que existe un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe estos medicamentos de forma incorrecta..., consistiendo la supuesta incorreccin en que, ocasionalmente, se ha detectado su utilizacin para indicaciones no incluidas en la ficha tcnica. Anteriormente -enero de 2004- la Agencia Europea de Medicamentos emiti un informe sobre la utilizacin de dos neurolpticos de esta familia denunciando el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes ancianos con demencia. Se conclua pues, que la medida trataba de fomentar el uso racional de los medicamentos en beneficio de la seguridad de los pacientes. No obstante, la inmediatez de su puesta en vigor dos meses a partir del anuncio-, la velada acusacin hacia los facultativos como malos prescriptores, el temor de que las posibles trabas burocrticas pudieran incidir negativamente en la disponibilidad de estos productos, con el riesgo de disminuir la adherencia al tratamiento, etc., han producido una alarma generalizada en todos los agentes implicados (mdicos, pacientes, asociaciones de familiares, sociedades cientficas, y probablementeen la industria farmacutica). Por otra parte, el que la medida se dirija exclusivamente hacia un grupo de frmacos especialmente caros ha inducido a pensar que busca, ms que la seguridad de los pacientes, una disminucin en el coste de la factura de farmacia. Como antecedentes en nuestro medio, el visado para antipsicticos atpicos se implant de forma experimental en la Comunidad Autnoma de Andaluca en julio de 2003 -y definitivamente en septiembre del mismo ao-, pareciendo pues que ha servido como campo de pruebas antes de proceder a su extensin al resto. Ante la situacin creada se produjo la movilizacin de las asociaciones de familiares por medio de FEAFES y de diversas sociedades cientficas que sumaron su firma a un manifiesto en que se acusaba al Ministerio de Sanidad de tomar medidas economicistas, que confirmaban en su opinin- que los enfermos mentales siguen siendo la cenicienta de nuestro Sistema Sanitario. El documento completo fue insertado a pgina completa en el diario El Pas del 29 de septiembre. La AEN fue requerida para incluir su firma en el documento pero, an comprendiendo la inquie-
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tud generada, se consider que no recoga otros muchos aspectos fundamentales a la hora de pronunciarse. Por ello, tras recabar distintas informaciones, mantener una entrevista con el Director General de Farmacia del Ministerio de Sanidad, y reunida la junta directiva, se decidi publicar el siguiente comunicado:
DECLARACIN DE LA A.E.N. SOBRE EL PROYECTO DE VISADO PARA LA PRESCIPCIN DE ANTIPSICTICOS ATPICOS La propuesta del Ministerio de Sanidad y Consumo de establecer un visado de inspeccin previo a la dispensacin de antipsicticos atpicos, ha generado una situacin de confusin en cuanto a los motivos y fundamentos de la medida, as como un clima de alarma social por sus posibles consecuencias. Ante esta situacin, la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra considera necesario expresar su postura al respecto: 1. La nota de prensa (16-09-04) emitida por el Ministerio de Sanidad, justificando la medida en base a que existe un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe estos medicamentos de forma incorrecta... induce a confusin pudiendo provocar una alarma innecesaria. Al parecer se refiere a que, ocasionalmente, se utilizan frmacos para indicaciones no incluidas en la ficha tcnica, pero se obvia que esta es una prctica habitual no solo con este grupo de frmacos- en la que el facultativo ha valorado previamente la relacin riesgobeneficio para el paciente. 2. De acuerdo con los actuales conocimientos cientficos, las personas que padecen trastornos mentales graves requieren una atencin que integre el tratamiento farmacolgico y psicoteraputico, la rehabilitacin y el apoyo a las familias. 3. La regulacin del tratamiento farmacolgico dentro de este contexto de atencin integral ha de partir de un anlisis preciso de la situacin y de sus posibles consecuencias en todos los mbitos y colectivos. Por los motivos anteriormente aducidos, proponemos: Que se establezca una moratoria de tres meses antes de adoptar cualquier medida en este sentido, Que, durante este perodo, el Ministerio de Sanidad convoque una mesa en la que participen tanto las asociaciones cientficas, como las de afectados y familiares con el objetivo de estudiar y valorar con el mximo rigor las posibles medidas que permitan garantizar el buen uso de los frmacos y su disponibilidad en el contexto de una atencin integral de calidad. Madrid, 2 de octubre de 2004 Junta Directiva de la AEN
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Aunque de forma escueta, y a la espera de tener ocasin de exponer ms extensamente nuestro punto de vista, se trataba de incidir en tres puntos principales: Que en la prctica clnica habitual la utilizacin de los frmacos no se limita a las indicaciones de la ficha tcnica; que en el tratamiento de las enfermedades mentales los frmacos son una herramienta ms no la nica, ni en ocasiones la principal-; y que una regulacin como la anunciada por el Ministerio de Sanidad, requerira de un anlisis previo y de unas medidas que eviten ocasionar un perjuicio mayor que el que se trata de evitar. Por ello se solicit una moratoria en la implantacin de la medida y la convocatoria de una mesa con la participacin de todos los agentes implicados, y en este sentido se dirigi un escrito a la Direccin de Farmacia del Ministerio de Sanidad. Expuestos los antecedentes, procedera hacer un anlisis ms pormenorizado y sereno sobre este asunto: Como se deca anteriormente, el visado para la prescripcin de antipsicticos atpicos se introdujo en primer lugar en la Comunidad Autnoma de Andaluca y, a pesar de las reticencias iniciales, no parece que se hayan detectado problemas de accesibilidad ni de menor adherencia al tratamiento. No obstante, justificar la imposicin de esta medida en base a la utilizacin de estos frmacos fuera de la indicacin de la ficha tcnica, supone ignorar la realidad de la prctica clnica. Por otra parte, el procedimiento habitual utilizado por el Ministerio de Sanidad cuando se detecta algn riesgo por la utilizacin de frmacos, es la remisin de una alerta farmacutica a las Consejeras de Salud de las CC.AA., alertando sobre efectos secundarios, riesgos, indicaciones de utilizacin, etc., que son de obligado cumplimiento sin necesidad de ms requisitos. Llama la atencin que en este caso se haya optado por la imposicin de un visado, mxime cuando se trata de un grupo de frmacos cuyo precio es especialmente alto y no se haya tomado la misma medida con los antipsicticos clsicos, igualmente con efectos secundarios indeseables pero de precio mucho ms bajo. Cualquier facultativo que haya trabajado en la era de los antipsicticos preatpicos hace pocos aos- habr utilizado de forma explcita o encubierta neurolpticos para tratar sntomas de todo tipo: Mutabase, Deanxit, Tepacepan, Dogmatil, Meleril, Sinogan, han sido tradicionalmente usados en el tratamiento de la ansiedad, depresin no psictica, TOC, problemas de control de impulsos, desintoxicaciones a otras sustancias, etc. Y, por descontado, han sido el arma teraputica fundamental para el tratamiento de la clnica confusional y conductual en las demencias. Por lo tanto es esto, su elevado precio, lo que induce a pensar que la medida es de corte economicista, algo que se niega desde el Ministerio de Sanidad, aunque segn sus estimaciones, en Andaluca, en un perodo de nueve meses, se ha producido una disminucin en la prescripcin de un 8% en este grupo de productos, funda3269
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mentalmente por parte de Atencin Primaria. En este sentido, no es novedosa y hay que reconocer que est en su derecho- la estrategia de la industria farmacutica, a la bsqueda de nuevos nichos de negocio con los que ampliar la utilizacin de sus productos por parte de A.P. Entendemos que si la razn de la medida es la contencin del gasto, debera decirse as. El sistema pblico de atencin a la salud se enfrenta, en nuestro pas y en los pases de caractersticas semejantes, a un problema grave de financiacin. La atencin integral a las personas que padecen trastornos mentales graves y crnicos (que incluye como uno de sus componentes los frmacos antipsicticos) es cara y contribuye en forma importante al gasto farmacutico, pero el problema del alto coste de la medicacin antipsictica atpica es, en primer lugar, responsabilidad del propio Ministerio de Sanidad que negocia con la industria unos precios que el sistema no se puede permitir y luego pretende resolver el problema presionando a los mdicos para que no los prescriban. Es razonable y legtimo tomar medidas para remediar esta situacin creada por la mala gestin del Ministerio, pero deben ser razonadas y acordadas entre los agentes que participan en el proceso de atencin a los trastornos mentales graves y crnicos. La mera introduccin de trabas burocrticas a la prescripcin es inaceptable porque puede dificultar el acceso a esta medicacin a las personas para las que su uso est indicado. Y esto, la correcta indicacin, nos lleva a otro de los puntos fundamentales: la formacin, informacin, e investigacin. Histricamente, los sucesivos responsables del Ministerio de Sanidad se han olvidado de una funcin que debiera ser de su competencia, dejando que la industria farmacutica monopolice la formacin de los profesionales del SNS, y llegando a un punto en que es inviable la organizacin de un congreso sin contar con su aportacin. La administracin pblica debiera asumir esta responsabilidad para seleccionar mediante ensayos clnicos rigurosos- las opciones teraputicas ms eficientes y ofrecer la formacin continuada precisa. Y, en el mbito de la psiquiatra-salud mental, no solamente en lo que respecta a los tratamientos farmacolgicos sino a los abordajes psicoteraputicos, rehabilitadores, etc., y en una doble vertiente, la de la eficacia y la de la eficiencia (relacin coste-beneficio). Por esta razn la AEN est tratando de sacar adelante una Escuela de Salud Mental, orientada a satisfacer las necesidades de formacin de los profesionales del SNS. De la informacin disponible se desprende que la industria farmacutica est obligada a destinar un porcentaje del precio de los frmacos facturados a formacin, siendo la cantidad anual de unos 200.000.000 g (33.200.000.000 de ptas.). Este debiera ser el presupuesto a destinar a formacin e investigacin, actividades a liderar por el Ministerio de Sanidad y/o las sociedades cientficas. Analizado lo anterior, se exponen unas ideas bsicas que debieran centrar el debate en este conflicto: 1. Cualquier regulacin que se plantee debe garantizar una accesibilidad sin trabas a las personas que lo necesitan y que, generalmente, por su propio trastorno,
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tienen dificultades en cuanto a la adherencia al tratamiento. El mecanismo regulador no debe requerir actuaciones suplementarias por parte del paciente y/o sus familiares. Las medidas que se tomen deben contemplarse en el marco de planes integrales de atencin que incluyan no solo el tratamiento farmacolgico, sino el abordaje psicoteraputico, rehabilitador, etc. El uso racional del medicamento, los planes de formacin continuada, y la investigacin, competen a la Administracin que, por s misma o en colaboracin con las sociedades cientficas, debe promover las opciones teraputicas ms eficientes. No debe transferirse a los profesionales ni a las familias responsabilidades que son propias de la Administracin. Sera deseable que el Ministerio de Sanidad cuente con las asociaciones cientficas y las de afectados y familiares a la hora de valorar y planificar las acciones anteriores.
Como se deca al principio, la junta directiva de la AEN consider que este asunto no poda despacharse con la firma de un documento, sino que era preciso recoger otros aspectos en nuestra opinin fundamentales. Esperamos que la exposicin de los mismos permita establecer una toma de posicin ms acorde al problema planteado. Y para terminar, voy a tomar prestadas unas palabras de Alberto Fernndez Liria (Revista de la AEN, 1999, n 71) que vienen al caso: La AEN se ha caracterizado desde sus orgenes por implicarse en la denuncia de las insuficiencias del sistema de atencin a la salud mental y por haber propuesto alternativas que permitiesen aplicar con la mxima eficiencia los instrumentos ms avanzados de atencin a los trastornos mentales por la defensa del sistema pblico de atencin a la salud mental, y la preocupacin no solo por los procedimientos utilizados en cada paciente, sino tambin por los efectos que dichos procedimientos tienen sobre el nivel de salud de la poblacin Y este sigue siendo nuestro objetivo.
Francisco Chicharro Presidente de la A.E.N.
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SECCIN
ORIGINALES Y REVISIONES
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Carolina Lozano Serrano, Abigail Huertas Patn, Carlos Jeremas Martnez Pastor, Elena Ezquiaga Terrazas, Eduardo Garca-Camba de la Muela, Francisco Jos Rodrguez Salvans
ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PARASUICIDIO EN LAS URGENCIAS PSIQUITRICAS(*)

DESCRIPTIVE ANALYSIS OF PARASUICIDE IN THE PSYCHIATRIC EMERGENCIES
RESUMEN El parasuicidio supone un importante problema de salud pblica, tanto por su elevada incidencia como por las importantes consecuencias a nivel mdico y social. La forma habitual de abordar este problema es a travs del estudio de las caractersticas del paciente parasuicida y del intento de suicidio. Nuestro estudio se compone de una muestra de 184 pacientes atendidos por parasuicidio. Se han valorado caractersticas sociodemogrficas, clnicas y psicosociales del paciente, as como las caractersticas del parasuicidio, sus repercusiones mdicas y el grado de intencionalidad suicida. El perfil del paciente fue el de una mujer soltera, de 367 aos de media, que convive con otras personas y est en paro. Ms de la mitad de la muestra estaba ya en tratamiento psiquitrico, siendo el diagnstico ms frecuente el de trastorno de personalidad. El mtodo ms usado fue el de ingestin de psicofrmacos, benzodiacepinas y antidepresivos fundamentalmente. El 20% requiri ingreso hospitalario y el 50% fue derivado al Centro de Salud Mental para seguimiento. Respecto a la intencionalidad, se hallaron 2 subgrupos con diferentes frecuencia, diagnstico, pronstico y tratamiento. Palabras clave: Parasuicidio, intencionalidad suicida, perfil sociodemogrfico y perfil clnico.
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SUMMARY The parasuicide is an important public health problem because of its high frequency and its medical and social consequences. The patients clinical features and the suicide attempts characteristics are the most important clinical topics on studyng this problem. We studied 184 patients who committed parasuicide. Sociodemographic, clinical and psychosocial patients features, parasuicides characteristics, medical consequences and suicide intentionality were analyzed. The typical patients profile was age 367, single, unemployed and not living alone woman. 54% of the sample was already receiving psychiatric attention. The most usual diagnose was personality disorder. The most usual method was ingestion of psychotropics drugs. 20% of the sample required hospital admission, and 50% was referred to his Mental Health Center. According to suicide intentionality two groups resulted. These two groups presented differences on frequency, prognosis, diagnosis and treatment. The foregoing are just some of the findings presented in this article. Key Words: Parasuicide, suicide intentionality, sociodemographic profile. Clinical profile.
Este trabajo est incluido dentro de un proyecto ms amplio de investigacin del parasuicidio y est realizado con la ayuda de investigacin FIS n P 1020868.
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Estudio descriptivo del parasuicidio... ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIN Las conductas suicidas, tanto los intentos de suicidio como los suicidios consumados, constituyen un importante problema de salud pblica debido a su elevada incidencia y a las mltiples consecuencias mdicas y sociales que conllevan (1). Pese al acuerdo existente en torno a la definicin de suicidio (cualquier acto mortal de autolesin con intencin autodestructiva ms o menos consciente, aunque sta sea vaga o ambigua (2), hay sin embargo toda una serie de conductas emparentadas sin desenlace mortal en las que existe un grado muy variable de intencionalidad suicida. En un primer momento los intentos de suicido se consideraban meramente como intentos fallidos, sin embargo muchas veces dichos intentos no estn dirigidos a quitarse la vida. Por este motivo se introdujo el trmino autolesin, que se refera al comportamiento sin aludir a las motivaciones (3). Pero este concepto era insuficiente, era necesario otro concepto que diera cuenta de la frecuente relacin que apareca en muchos pacientes entre intentos de suicidio previos a un suicidio consumado, pues todo apuntaba claramente a la intencionalidad mortal de los intentos previos. Por ello en 1969 Kreitman (4) introdujo el trmino parasucidio para referirse a todas aquellas conductas suicidas que no tenan un desenlace fatal, con independencia del grado de letalidad de las mismas. Obviamente se trata de un concepto amplio que abarca desde conductas autolesivas de baja intencionalidad suicida, hasta conductas de alta letalidad que por cualquier motivo no han tenido un desenlace fatal (lo que tradicionalmente se ha descrito como suicidio frustrado). Es importante sealar que algunos autores utilizan el trmino intento de suicidio y parasuicidio indistintamente, esto es, como sinnimos (5,6). En este trabajo utilizaremos el trmino parasuicidio y nos atendremos a la definicin de Kreitman en aras de la claridad. Cada ao muere ms de un milln de personas por suicidio, representando el 12% de la mortalidad global (7). Actualmente se sita entre las 10 primeras causas de muerte en todos los pases del mundo y entre las 3 primeras causas en la poblacin de 15-34 aos (8,9). En Espaa se estima que la tasa de suicidio consumado es de 12/100.000 habitantes/ao (10). Frente a estos datos, el parasuicidio en cambio no est tan bien estudiado, no existiendo datos fiables sobre sus dimensiones (1,7,11). An as, se estima que su frecuencia es hasta 40 veces mayor que la de los suicidios consumados y que su prevalencia a lo largo de la vida es del 3% en mujeres y del 2% en hombres (12). Existen adems datos que confirman que el parasuicidio es el ms poderoso predictor del suicidio consumado (13-16). Se estima que el 40% de las personas que se suicidan lo haba intentado previamente (17). Conocer el perfil tanto del paciente como del episodio parasuicida es el primer paso para desarrollar un programa de prevencin eficaz de las conductas autolticas, pues favorece la identificacin temprana de las personas en riesgo y mejora la intervencin (8,18-20). Existen en la literatura numerosos estudios (12, 21-26) que revisan las caracte3276
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rsticas sociodemogrficas y psicosociales del paciente parasuicida, las tasas de repeticin, los mtodos utilizados, los factores precipitantes y la patologa psiquitrica subyacente. Nuestro trabajo pretende revisar estas variables, y adems estudiar el grado de intencionalidad suicida del paciente y las repercusiones mdicas que este acto conlleva, datos novedosos, difciles de hallar en la literatura actual existente sobre el parasuicidio. La descripcin de las caractersticas sociodemogrficas, clnicas y psicosociales del paciente parasuicida, las caractersticas del parasuicidio, as como el grado de intencionalidad suicida del mismo y sus repercusiones mdicas es el objetivo del presente estudio.
MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio descriptivo transversal con un reclutamiento en dos periodos. El estudio se llev a cabo en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de la Princesa, perteneciente al rea sanitaria 2 de Madrid. Dicho hospital cubre la asistencia sanitaria de un rea de alrededor de 500.000 habitantes, dentro de la red sanitaria pblica y se encuentra ubicado dentro del ncleo urbano de la Comunidad Autnoma de Madrid. Fueron criterios de inclusin en el estudio el ser mayor de 16 aos, y haber llegado a la urgencia tras realizar un acto suicida sin desenlace fatal, independientemente de su grado de letalidad (parasuicidio). El reclutamiento se realiz en dos periodos y con dos mtodos distintos. El primer periodo de reclutamiento comprendi los meses de Marzo a Octubre de 2001. Durante el primer periodo se recogieron diariamente todos los pacientes atendidos por parasuicidio. En el segundo periodo, que se puso en marcha para evitar el posible efecto de la estacionalidad, de noviembre de 2001 a febrero de 2002, se recogieron los pacientes en la mitad de los das de forma aleatoria. Se reclutaron un total de 184 pacientes sobre un total de 1252 pacientes atendidos en las urgencias de psiquiatra. Los pacientes incluidos en el estudio fueron valorados inicialmente por un mdico del Servicio de Urgencias que determin cul deba ser la asistencia prioritaria, si deban ser asistidos por el equipo mdico o quirrgico antes de la valoracin psiquitrica. Todos fueron valorados por el psiquiatra de guardia en las 72 horas siguientes al parasuicidio, o cuando la mejora de su nivel de conciencia lo permiti. Dicha valoracin inclua una entrevista clnica psiquitrica y la recogida protocolizada de datos descriptivos del perfil sociodemogrfico y clnico del paciente, incluyendo diagnstico psiquitrico (CIE 10), factores estresantes psicosociales segn cdigos Z de la CIE 10, Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) durante los seis meses previos y antecedentes personales y familiares. Las caractersticas del parasuicidio incluan, adems del mtodo utiliza3277
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do, el grado de intencionalidad suicida cuantificado mediante la Escala de Intencionalidad Suicida de Beck, y el tipo de asistencia mdica que requiri en urgencias. La Escala de Intencionalidad Suicida de Beck se compone de 20 tems, agrupados en 3 bloques; el primero recoge informacin sobre las circunstancias objetivas del intento suicida, el segundo recoge datos acerca de las intenciones y expectativas del sujeto hacia su conducta suicida, y el tercero, datos adicionales acerca de la reaccin frente al intento, nmero de intentos previos y consumo de txicos relacionados. Cada uno de los tems tiene 3 posibles respuestas puntuadas de 0 a 2, de modo que el cero es el valor menos relacionado y el dos es el ms relacionado con la alta intencionalidad suicida. Tambin se registr el servicio de intervencin principal en la urgencia, si era necesario o no el ingreso hospitalario y su duracin, y el tipo de derivacin que se realiz tras el alta, indicando si se derivaba al Medico de Atencin Primaria o al Centro de Salud Mental. Para el estudio descriptivo de la muestra se llev a cabo un clculo de proporciones con sus correspondientes intervalos de confianza en el caso de las variables cualitativas y clculo de la media, mediana, desviacin estndar y rango de las variables cuantitativas. Adems se calcul la frecuencia de las urgencias por parasuicidio respecto del total de urgencias de psiquiatra. Se utiliz el paquete estadstico SPSS, v.9.0, y el programa Epiinfo v.6.04.
RESULTADOS La frecuencia de los episodios de parasuicidio atendidos en el Hospital de la Princesa respecto el nmero total de urgencias mdico-quirrgicas fue del 0.25% [0.08-0.6] y del nmero total de las urgencias psiquitricas del 14.7% [10.0-20.8] (sobre un total de 1252 pacientes atendidos). Llama la atencin entre los resultados reflejados en la tabla I que el 64% [56.670.9] eran mujeres, la mitad estaban solteros, la edad media era de 36.7 aos y casi la totalidad de la muestra tena algn tipo de formacin acadmica. Ms de la mitad viva con la familia extensa o de origen. En cuanto a la situacin laboral, ms de la mitad de la muestra no estaba en activo en ese momento. Respecto al funcionamiento global de los pacientes, el EEAG medio fue de 6972 (DS: 4380-8564). Tan slo en 17 casos se encontr patologa mdica grave invalidante.
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TABLA I: DESCRIPCIN DE LA MUESTRA: CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS Y CLINICAS

VARIABLE EDAD EEAG VARIABLE SEXO ESTADO CIVIL MEDIANA 36.7 69.72 PORCENTAJE (IC) 35.9% [29.0-43.3] 64.1% [56.6-70.9] 50% [42.5-57.4 ] 26.1.% [20.0-33.1] 19% [13.7-25.5] 3.8% [3.10-4.54] 1.1% [0.7-1.6] 14.1% [9.5-20.1] 33.1% [26.4-40.4] 28.3% [20.0-35.4] 22.4% [16.7-29.2] 1.6% [1.11-2.22] 39.7% [32.6-47.1] 24.5% [18.6-31.4] 10.9% [6.9-16.5] 9.2% [8.6-9.5] 15.7% [10.9-21.9] 0.5% [ 0.24-0.95] 78.3% [71.5-83.3] 18.5% [13.3-25.5] 2.7% [2.8-3.4] 9.2% [8.6-9.5] 90.8% [85.4-94.3] 36.4% [29.5-43.8] 16.3% [11.4-22.6] 47.3% [39.9-54.7] 45.7% [38.3-53.1] 54.3% [46.8-61.6] 54% [46.5-61.3] 46% [38.7-53.4] 86.8% [80.8-91.1] 13.2% [8.8-19.1] 44% [36.7-51.4] 37.5% [30.5-44.9] 13% [ 8.6-18.9] 6% [5.25-6.70] 2.2% [1.63-2.8] 20.7% [15.2-27.4] 4.3% [3.57-5.04] 54.9% [47.4-62.1] 18% [12.8-24.4] D.S. 22.5-41 43.80-85.64 FRECUENCIA 66 118 92 48 35 7 2 26 61 52 42 3 73 45 20 17 29 1 143 35 5 17 167 67 30 87 84 100 103 81 125 65 81 69 24 10 4 38 8 101 33
CONVIVENCIA
TRABAJO
ESCOLARIDAD
PATOLOGA ORGNICA NMERO DE INTENTOS PREVIOS
CDIGO Z TRATAMIENTO PSIQUITRICO PREVIO DIAGNSTICO PSIQUITRICO TRATAMIENTO PSIQUITRICO ACTUAL
DERIVACIN TRAS EL ALTA
Hombre Mujer Soltero Casado Separado /divorciado Viudo Desconocido Solo Con pareja y /o hijos Con sus padres Otra situacin Desconocida Activos laboralmente Desempleados Baja /incapacidad Estudiando Jubilado/ otra situacin Sin escolaridad E.obligatoria /E.parcial /FP E. Superiores Desconocido SI NO Uno o dos Tres o ms Ninguno SI NO SI NO SI NO Sin tratamiento Consultas del rea Consulta privada Otros Ninguna Hospitalizacin Institucin CSM MAP y otros
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En los seis meses previos haban sido atendidos por un profesional de la salud mental el 54% [46.5-61.3] de los pacientes. Tras su visita a la urgencia se les asign algn diagnstico psiquitrico al 86.8% de la muestra, siendo el diagnstico ms frecuente el de trastorno de la personalidad (tabla II).
TABLA II: DIAGNSTICO PSIQUITRICO

DIAGNSTICO TRASTORNO DE PERSONALIDAD TRASTORNO DEL HUMOR CONSUMO DE PSICOTROPOS TRASTORNO PSICTICO TRASTORNO NEURTICO CONSUMO DE ALCOHOL TR. CONDUCTA ALIMENTARIA TRASTORNO ORGNICO RETRASO MENTAL NO DIAGNSTICO PSIQUITRICO FRECUENCIA 56 24 22 21 18 12 5 4 3 35 PORCENTAJE (IC) 30.4% [23.9-37.6] 13% [ 8.6-18.9] 12% [7.8-17.7] 11.4% [7.3-17.1] 9.8% [9.4-9.93] 6.5% [ 5.75-7.17] 2.7% [2.08-3.41] 2.2% [1.63-2.88] 1.6% [1.1-2.2] 20.6 % [15.2-27.4]
En 84 pacientes se detectaron uno o ms factores estresantes relacionados con el episodio parasuicida. La mayor parte de ellos presentaba problemas con el grupo de apoyo, includas las circunstancias familiares, 22.3% [16.6-29.1]. Los siguientes en frecuencia eran los problemas relacionados con dificultades con el empleo, 5.4% [4.65-6.13], y el ambiente social, 15.8% [11-22]. El resto presentaba problemas relacionados con la vivienda y economa, 2.7% [2.08-3.41], enfermedades somticas, 2.2% [1.63-2.88], el estilo de vida, 1.6% [1.11-2.22] y con la educacin, 1.1% [0.70-1.66]. Ms de la mitad de los pacientes haba realizado anteriormente tentativas autolticas. Las caractersticas del episodio parasuicida se recogen en la tabla III. Destaca que el mtodo ms utilizado con diferencia fue el uso de psicofrmacos y en especial las benzodiacepinas. El servicio de atencin principal en la urgencia fue el equipo mdico general, siendo el 10% [6.2-15.5] los que fueron atendidos directamente por el psiquiatra. Un 8.8% [8.22-9.21] precis atencin en la UCI. La puntuacin media en la escala de Beck fue de 7.7 (IC 6.9-8.6), estando el rango posible entre 0 y 30 puntos (Figura 1). El 20 % precis ingreso hospitalario, con una duracin media de 5.6 das (DS 3.14) y el 50% fue derivado al Centro de Salud Mental para seguimiento psiquitrico posterior.
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TABLA III : DESCRIPCIN DEL PARASUICIDIO

VARIABLE MTODO UTILIZADO Frmacos Frmacos y alcohol Drogas Arma blanca Defenestracin Otros Mltiple Neurolptico Antidepresivos Benzodiacepinas Estabilizadores humor Otros frmacos Desconocido Alerta Somnoliento Confuso Inconsciente Quirrgico Mdico Psiquiatra UCI PORCENTAJE (IC) 70.7% [73.4-77.0] 10.3% [6.4-15.8] 2.7% [2.08-3.41] 4.3% [3.57-5.04] 3.3% [2.63-4.03] 2.7% [2.6-3.41] 5.4% [4.6-6.13] 6.5% [5.75-7.17] 15.8% [11.0-22.0] 59.7% [52.2-66.7] 3.2% [2.54-3.93] 26.1% [20.0-33.1] 0.5% [0.24-0.95] 39.7% [32.6-47.1] 38.6% [31.6-46.0] 12% [7.8-17.7] 9.8% [9.94-9.93] 20.1% [14.7-26.7] 63.0% [55.5-69.9] 9.2% [86.8-95.3] 7.6% [6.9-8.18] FRECUENCIA 130 19 5 8 6 5 10 12 29 110 6 48 1 73 71 22 18 37 116 17 14
FRMACOS UTILIZADOS
NIVEL DE CONCIENCIA
SERVICIO PRINCIPAL DE ATENCIN
n = 184
FIGURA 1: ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE BECK.
Respuesta 0: Se refiere a los pacientes que puntan 0 en esa pregunta. Respuesta 1: Se refiere a los pacientes que puntan 1 en esa pregunta. Respuesta 2: Se refiere a los pacientes que puntan 2 en esa pregunta.
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DISCUSIN En primer lugar, destaca en nuestro estudio la elevada proporcin de consultas por parasuicidio respecto a la totalidad de las urgencias psiquitricas, lo que concuerda con estudios anteriores y con su apreciacin del mismo como un importante problema de salud pblica (13). En cuanto al perfil sociodemogrfico, el paciente tipo result ser una mujer, soltera, de edad media, que vive acompaada (con su pareja o en familia), con estudios bsicos o inacabados y laboralmente inactiva. Estos resultados concuerdan con otros estudios realizados tanto en nuestro mbito (27) como fuera de nuestro pas (28-30). Exista algn factor de estrs psicosocial en los meses previos en un nmero elevado de casos, siendo los ms relacionados en nuestro estudio los conflictos interpersonales, la problemtica de pareja, los conflictos econmicos y los legales. Concuerdan estos datos con lo admitido en la literatura especializada que reconoce las dificultades econmicas y las dificultades en las relaciones sociales y familiares como factores de vulnerabilidad (29). Ms de la mitad de los pacientes atendidos estaban ya en tratamiento psiquitrico previamente a la asistencia y un alto porcentaje haba realizado otros intentos autolticos previos. Excepto el retraso mental y la demencia, todos los trastornos mentales conllevan un riesgo aumentado de suicidio (13). El mayor riesgo de suicidio est en el intento de suicidio previo, que supone 40 veces ms riesgo que la poblacin general. Se ha sealado que si bien la frecuencia de trastornos psiquitricos entre las personas que realizan un primer episodio parasuicida es muy baja, cuando hablamos de los repetidores la prevalencia de patologa mental aumenta (31). Otros autores inciden en que aunque menor que en el paciente suicida, la prevalencia en el paciente parasuicida de patologa psiquitrica es mayor que en la poblacin general (24,27). Los diagnsticos ms frecuentemente sealados son los trastornos afectivos, la dependencia de alcohol, la esquizofrenia y el trastorno borderline de la personalidad (33-34). Sin embargo, en nuestro estudio, el diagnstico ms frecuente es el de trastorno de la personalidad, lo que poda estar relacionado con que la mayora de los que recogieron los datos eran residentes en formacin, pudiendo presentar una tendencia hacia el diagnstico transversal, confundiendo caractersticas del episodio (por ejemplo, la impulsividad ) con rasgos de la personalidad del paciente. Los mtodos usados en el parasuicidio son habitualmente de baja letalidad. Segn el estudio de la OMS (12) los ms frecuentes son la autointoxicacin (en mujeres representa el 80% y en hombres el 64%), y la realizacin de cortes (17% en hombres y 9% en mujeres). En nuestro estudio tambin predomina la ingestin de psicofrmacos con fines autolesivos, y de entre ellos no es extrao que los ms frecuentemente usados sean las benzodiacepinas y los antidepresivos, ya que son los psicofrmacos ms accesibles, consumidos y conocidos en nuestro medio.
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Es tpico del parasuicidio la implicacin simultnea de diferentes intenciones, en ocasiones contradictorias, como la esperanza de que no tenga consecuencias fatales (35). Los motivos pueden variar desde solicitar ayuda o llamar la atencin hasta comunicar la angustia. Todos ellos se pueden resumir como el deseo de producir un cambio en la situacin actual, o en palabras de Kerkhof y Arensman (35) como una forma de intervencin en crisis llevada a cabo por el propio paciente. Fue investigado en nuestros pacientes el grado de intencionalidad suicida mediante la aplicacin de la escala de Beck. En nuestro estudio se constat un grado muy bajo de intencionalidad suicida en la poblacin estudiada, con puntuaciones nulas en casi todos los tems relacionados con circunstancias objetivas del intento, as como un alto grado de impulsividad del acto parasuicida. Esto, junto con otros datos como son la baja prevalencia de los que requieren ingreso psiquitrico, la derivacin de un porcentaje significativo a su mdico de atencin primaria, sin precisar seguimiento psiquitrico, y la alta presencia de factores estresantes relacionados con la tentativa, refuerzan la hiptesis de un alto grado de impulsividad y una baja letalidad del intento parasuicida en la mayora de la poblacin estudiada. Arensman y Kerkhof (36) han descrito desde diferentes perspectivas unos perfiles de pacientes parasuicidas identificando tres subtipos. El primero correspondera a un tipo leve de comportamiento parasuicida sin consecuencias fatales, en el que se usan mtodos relativamente poco violentos y que no van seguidos de daos fsicos serios. Se trata de personas jvenes, que viven acompaadas y que toman pocas precauciones para evitar ser descubiertos. El tipo severo usara mtodos relativamente ms peligrosos y presentara daos fsicos serios, hablaramos aqu de poblacin de mayor edad (ms de 40 aos) que toma ms precauciones para prevenir su descubrimiento, que padece enfermedades fsicas o psiquitricas o problemas de drogas, y bajo funcionamiento social. Entre ambos grupos se encontrara un tipo mixto, en el que tanto el paciente como el episodio mostraran caractersticas de los dos grupos anteriores. En nuestra muestra se define claramente un pequeo subgrupo de pacientes de elevada letalidad. Los otros dos subgrupos no se delimitan tan claramente, no correspondiendo con una poblacin tan homognea. El inters de cualquier estudio sobre el suicidio y el parasuicidio es el de obtener un conocimiento tan preciso como sea posible sobre una de las primeras causas de mortalidad a nivel mundial. En aproximadamente la mitad de los suicidios se encuentra un intento previo en la historia de la persona, que puede ofrecer una oportunidad para la prevencin. Existen actualmente dos enfoques al respecto (37): ya sea con medidas dirigidas a una parte determinada de la poblacin que presenta alto riesgo, ya sea dirigindonos a toda la poblacin en su conjunto. El mejor conocimiento del paciente parasuicida se encuadrara entre las medidas dirigidas a la prevencin de una determinada poblacin en riesgo.
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Como conclusin podemos decir que el parasuicidio es un importante problema de nuestra sociedad, que refleja las dificultades de una parte de la poblacin con escasos recursos sociales, econmicos, de formacin, laborales y otros, para afrontar acontecimientos vitales adversos. Nos parece muy llamativo que pese a estar bien establecido el potencial riesgo suicida de determinadas poblaciones no se han desarrollado los recursos necesarios para su manejo. Dada la complejidad del perfil clnico de estos pacientes y sus numerosas demandas a diferentes niveles del sistema sanitario, se hace necesario un mejor conocimiento de dichos pacientes para planificar una asistencia integral y adecuar los recursos sanitarios a los principales motivos de demanda clnica.
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Carolina Lozano Serrano Psiquiatra. Clnica Nuestra Seora de la Paz. Madrid Abigail Huertas Patn Psiquiatra. Facultativo Especialista de rea de Ciudad Real Carlos Jeremas Martnez Pastor Psiquiatra. Servicio de Salud Mental de Altavix. Elche Elena Ezquiaga Terrazas Psiquiatra. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid Eduardo Garca-Camba de la Muela Psiquiatra. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Francisco Jose Rodrguez Salvans Mdico Adjunto del S de Epidemiologa del Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Correspondencia: Carolina Lozano Serrano C/ Pablo Sarasate. N 10 1 D 28047 - Madrid Telfono: 914649528 / 649447492 Correo-e: carolinals@mixmail.com
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Jos Guimn
ASPECTOS PSICOPATOLGICOS DE LA DESINHIBICIN

PSICHOPATOLOGY OF DESINHIBITION
RESUMEN La ansiedad social , la timidez y la inhibicin conductual tienen bases genticas an no bien aclaradas. La desinhibicin se puede producir por trastornos cerebrales orgnicos, psicosis funcionales, consumo de substancias psicoactivas y situaciones estresantes que bloquean las formacion es reactivas de vergenza y timidez. El autor cree que la idea de un continuum desde la desinhibicin social de la mana hasta las formas ms graves de la ansiedad social, la personalidad evitativa, es prematura para la investigacin etiolgica. Como alternativa propone que se consideren varios espectros que se solapen en esta rea basadas en la fenomenologa, la psicologa cognitiva y la biologa. Palabras clave: Desinhibicin, desvergenza, timidez, Psicopatologa
ABSTRACT Social phobia, shyness and behavioral inhibition have genetic bases yet to be clarified. Desinhibition can be found in organic brain disorders, functional psychoses, substance abuse, and in the course of stressful situations blocking reaction formations of shame and shyness. The author believes that the hypothesis of a continuum ranging from social disinhibition seen in manic episodes to avoidant personality is still premature for etiological research purposes. He proposes that further efforts should be made in conceptualizing this area of psychopathology with insights coming from phenomenology, cognitive psychology and biology. Key words: Desinhibition, shamelessness, shyness, psychopathology
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Aspectos psicopatolgicos de la desinhibicin ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIN En recientes trabajos (1, 2) he esbozado algunas nociones la desvergenza, sus implicaciones etiopatognicas y su clnica. Sealaba que pueden aparecer actitudes desvergonzadas en el curso de enfermedades neuropsiquitricas y de perversiones especficas, bajo la forma de desinhibicin y exhibicionismo. En otros casos, la desvergenza es una postura con connotaciones creativas, o, por el contrario, alienantes, tomando la forma de obscenidad y pornografa, sobre las que he discutido tambin recientemente (3). En el presente trabajo pretendo discutir sobre la desinhibicin , trmino que ha perdido su especificidad psicopatolgica al hacerse de uso popular y que ha merecido el inters de investigadores procedentes de campos dispares lo que justifica este intento de re-delimitacin
ASPECTOS CONCEPTUALES La desinhibicin no se puede aprehender sin recurrir a los fenmenos opuestos, en particular la inhibicin. Inhibicin conductual, timidez y fobia social La inhibicin es un proceso funcional activo, generalmente reversible que suspende o disminuye la manifestacin de otro dispositivo fisiolgico que se pone en accin (4). Su intervencin explica numerosos fenmenos biolgicos como el bloqueo de algunos reflejos peligrosos, la muerte de por inhibicin, las impotencias sexuales psquicas, etc.. Desde una perspectiva cognitiva, las inhibiciones intervienen en el funcionamiento de la atencin voluntaria y las asociaciones de ideas, eliminando de la conciencia las asociaciones intiles. La hipnosis se ha explicado tambin por fenmenos de inhibicin y el fenmeno de la disociacin se han atribuido a mecanismos neurofisiolgicos en los que la inhibicin juega un papel fundamental. Desde un punto de vista afectivo y psicomotor, la educacin y las experiencias espontneas desarrollan tambin inhibiciones que nos permiten conformarnos a la vez a nuestras necesidades instintivas y a las exigencias de la vida social con sus prohibiciones y limitaciones. En Psicologa emprica se habla actualmente a menudo de inhibicin neuroconductual y, en especial de la la inhibicin conductual ante lo desconocido para referirse a la inhibicin que presentan algunas personas (y animales) ante situaciones sociales y no sociales no familiares En cuanto a la timidez, Jung propuso ya la existencia que una hipersensibilidad innata (que se ha comprobado posteriormente que existe en en el 20% de los seres humanos) que predispone a algunos nios a sufrir ms por algunas experiencias infanti3288
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les y ser luego tmidos y ansiosos. Estos nios tienen tendencia a procesar primero completamente la informacin antes de actuar, mientras que la mayora de las personas acta rpidamente motrizmente. Se ha visto que estas personas hipersensibles desarrollan ms depresin ansiedad y timidez, si hay ms estrs de lo deseable, aunque si el ambiente es muy protector, pueden, paradjicamente, presentar menos patologa, de hecho, que la media (5). Se advierte en esta diferencia ya la importancia de lo social, del ambiente, en la conformacin de la sintomatologa que nos ocupa. La ansiedad social (o fobia social) se define, por su parte, como un temor intenso y persistente hacia situaciones sociales o en las que hay que actuar ante un pblico. Se da en el 13% de la poblacin y puede ser muy incapacitante, coexistiendo a veces con depresin o distimia. La timidez y la fobia social (sobre todo la variedad denominada por Gelder generalizada) son parecidas pero no idnticas porque un individuo puede ser extremadamente tmido pero no tener una fobia social (6). Culpa, vergenza, pudor Para la enciclopedia Oxford de Filosofa, culpa (7) es el estado imputado a una persona que ha obrado mal moral o legalmente. Conviene, dice, distinguir (8) entre la culpa y el tener un sentimiento de culpa, puesto que una persona culpable puede no experimentar tales sentimientos y una persona inocente puede estar abrumada por sentimientos de culpa no justificados. El punto crucial de la cuestin sera: fue evitable el mal cometido por este agente moral responsable?. El vecino concepto de vergenza, dice esa enciclopedia, se solapa y a la vez se aleja del comportamiento lgico de culpa. El sentido de vergenza es sensible a la crtica moral de los otros, especialmente cuando uno se siente tentado a traspasar los niveles bsicos de decencia o integridad. Estar avergonzado no es solamente reconocer la culpa objetiva de uno, sino que tambin comporta una dolorosa y triste conciencia de fracaso moral, un sentimiento de prdida de estima y de autoestima, un deseo de ocultarse a las miradas de los otros ().No tener vergenza ( comprese con no ser culpable!) es carecer de la siguiente sensibilidad: cuando yo sea culpable, deber sentirme avergonzado de m mismo. La vergenza, dice la enciclopedia en otra entrada, es (7) , al igual que la culpa, auto acusatoria, pero (lo) es a travs de los ojos de los otros, como miembro inseparable de un grupo o comunidad () El sentimiento de culpa es una emocin profundamente individualista, un asunto de auto escrutinio y auto condena. Veremos posteriormente que Castilla del Pino contradice esta visin, al subrayar el carcter relacional de la culpa. Tambin seala esa Enciclopedia que Aristteles toma en su tica a la vergenza como una cuasi-virtud. No es bueno sentir vergenza porque no es bueno haber hecho algo de lo que tener que sentirse avergonzado, pero hacer algo malo y no sentir vergenza por ello es la prueba definitiva de un carcter malvado(9). Renuncio a discutir aqu estas diferencias que he mencionado en otro lugar (2).
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Finalmente, la palabra pudor, tiene en espaol connotaciones ms directamente sexuales y as el Espasa (10) habla de honestidad, recato y sentimiento de vergenza hacia lo relacionado con el sexo, a mostrarse desnudo, etc y para el Junceda (11) puede designar las partes externas de los rganos sexuales humanos. El Robert define pudeur como la molestia que una persona experimenta al pensar en cosas de naturaleza sexual.
ETIOPATOGENIA DE LA DESINHIBICIN Factores biolgicos La inhibicin y la timidez Varios estudios recientes confirman la sospecha de la existencia de una tendencia hereditaria en estos rasgos conductuales y proponen explicacioiones bioqumicas respecto a su mediacin. As, se ha descrito un caso de asociacin entre el sndrome del cromosoma X frgil (FXS) y el mutismo selectivo en una nia de 12-aos con una mutacin heterozigtica en FMR1 y una larga historia de ansiedad social y timidez (12). Se han observado tambin polimorfismos genticos en los neurotransmisores serotoninrgicos y dopaminrgicos asociados a rasgos de evitacin del dao y bsqueda de novedades (en la nomenclatura de Clonninger y Livesley) elevados. Parece, as mismo, que ciertos polimorfismos en enzimas que median en el metabolismo de las monoaminas influyen en esos componentes del temperamento. As se ha afirmado que un polimorfismo de la enzima CYP2D6 puede tener influencia en la personalidad a travs de su influencia sobre los neurotransmisores cerebrales (13) y que un polimorfismo del C178T en el gene HTR3A (realcionado con la serotonina) puede influir sobre el rasgo de evitacin del dao en mujeres (14). Finalmente se ha relacionado el polimorfismo del 5-HTTLPR largo con niveles de timidez en estudiantes y con el trastorno obsesivo-compulsivo y el autismo (15). La hipoactividad dopaminrgica ha sido asociada con la fobia social y a deficits en las funciones de premio e incentivo(16). La desinhibicin La herencia puede determinar no slo el padecimiento de determinadas demencias heredodegenerativas que pueden cursar con sntomas no cognitivos como la desinhibicin sino el tipo de lesin y los sntomas asociados. As se ha descrito, en dos generaciones de pacientes suecos, cuadros de demencia presenil con atrofia temporal bilateral y alteraciones moderadas en la substancia blanca frontal (17).
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La localizacin de las lesiones cerebrales influye en los sntomas y, as, en la demencia fronto-temporal hay significativamente ms euforia, desinhibicin y conductas motoras aberrantes que en el Alzheimer, con lesiones ms generalizadas y uniformes (18) La desinhibicin puede tener relacin con determinadas influencias bioqumicas. As, en un trabajo de investigadores espaoles, un grupo de varones con puntuacin alta en un factor constituido por bsqueda de experiencias, desinhibicin y tendencia al aburrimiento mostraron niveles de testosterona e ndice de andrgenos libres significativamente ms elevados (19). Por su parte, al contrario, los niveles bajos de serotonina estn relacionados con la conducta sumisa, la inhibicin conductual y la bulimia nerviosa (20)
Factores psicolgicos Desde un punto de vista experimental se han desarrollado un cierto nmero de instrumentos para medir los fenmenos que venimos describiendo, algunas de los cuales han sido adaptadas al castellano. As hay escalas para medir la timidez como la Cheeks Shyness Scale (21), la Revised Shyness Scale (22), la Shyness/Self-consciousness scale y Shyness-to-theUnfamiliar Scale (Stevenson-Hinde and Glover). Otras evalan rasgos cercanos, como la Retrospective Self-Report of Behavioral Inhibition (RSRI)) que mide la inhibicin, la Cloninger Harm Avoidance scale (23) para la evitacin del dao o la Liebowitz Social Anxiety Scale para la ansiedad social. En el extremo opuesto, otros instrumentos miden la impulsividad como la Barratt Impulsiveness Scale) y, ya ms especficamente, la desinhibicin, como la Disinhibition and Boredom Susceptibility Scale (19) o los tems relativos a la desinhibicin en la Sensation Seeking Scale . La adecuacin psicomtrica de las escalas ha sido discutida, no tanto en cuanto a su fiabilidad sino en cuanto a su validez y especificidad, ya que con frecuencia sus tems y factores se solapan, como ocurre, tal y como hemos visto antes, con los conceptos mismos a que se refieren. A travs de estudios con estos y otros instrumentos sobre poblaciones generalmente normales y, menos frecuentemente, constituidas por pacientes psiquitricos, se han ido obteniendo algunos datos de inters. As, los niveles de desinhibicin y emocionalidad negativa disminuyen con la edad desde la adolescencia a la edad adulta, lo que apoya la hiptesis de que existira en estos aspectos una maduracin psicolgica normativa .(24). Los niveles de bsqueda de sensaciones decrecen, tambin, con la edad. Los hombres tienen ms tendencia a bsqueda de sensaciones, desinhibicin, susceptibilidad al aburrimiento y bsqueda de aventuras que las mujeres (25).
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Hay muchos trabajos que estudian inhibicin conductual, timidez, ansiedad social y aislamiento pasivo en sujetos normales, pero pocos en pacientes poreviamente detectados como fbicos sociales (26). La inhibicin conductual ante lo desconocido se refiere a la inhibicin ante situaciones sociales y no sociales mientras que la timidez se presenta slo en relaciones sociales y no en las no sociales . Ambas se asocian a la ansiedad tanto en nios como en adultos (22). La timidez empeora los rendimientos escolares de los nios cuando se realizan pruebas cara a cara pero no si se realizan en grupo (27). Se ha relacionado la timidez infantil con la existencia de fobia social materna: (28) .(29) y la propensin a la inhibicin conductual con la presencia en los padres de trastornos de pnico(30). Sin embargo, no est claro el papel jugado por la herencia y por el aprendizaje. Por otra parte, la inhibicin conductual y el aislamiento social aunque frecuentemente van de la mano, difieren en varios aspectos (31).
Psicoanlisis Los conceptos de inhibicin y timidez no han sido muy tratados en Psicoanlisis (32), aunque recientementesun nmero de la Revista francesa de psicoanlisis he arrojado luz a la comprensin de la vergenza (Green, Janin). Freud subray incompatibilidad de algunos contenidos inconscientes con el Yo o el Ideal del Yo y en esa misma lnea Gerhard Piers y Milton Singer, vieron al pudor como una respuesta de culpa frente al fallo en relacin con las exigencias del ideal de Yo. Esta formulacin psicoanaltica del pudor como fallo ha sido ampliamente aceptada en la psicologa social y la antropologa. Sin embargo, estas explicaciones se dirigen slo al hecho de estar avergonzado. Otto Fenichel (33) situ en cambio la vergenza en el contexto de los mecanismos de la postergacin de afectos, que son formas especiales de desplazamiento de afectos contra deseos sexuales, en especial la escoptofilia, que tiene una conexin ntima con el exhibicionismo. Algunos analistas han propuesto incluso una zona ocular como son la especfica de la vergenza para complementar las tradicionales oral, anal y genitales. La conducta desvergonzada, que puede a veces considerarse como desinhibida, a sido considerada como un recurso ostentoso a lo repugnante, como una irrupcin de los instintos sexuales o como una formacin reactiva contra los sentimientos de culpa (33). Hay gente que acta de una manera provocativamente despreocupada y que se siente orgullosa de carecer de escrpulos de conciencia pero que intentan enmascarar graves sentimientos de culpa. En ese sentido se ha propuesto que algunos pacientes exhiben actitudes contrafbicas para dominar los temores de castracin.
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La desinhibicin puede ser a veces explicada como el resultado de la utilizacin masiva de mecanismos de negacin en contra de la culpa, la vergenza o el dao fsico o psquico. Fue Schilder quien primero estudi los aspectos psicoanalticos de la desvalorizacin o minimizacin de las alteracions de la salud corporal. La negacin fue descrita por Freud como un mecanismo muy temprano del desarrollo relacionado con el expulsar las partes malas, que se niegan, a la par que se introyectan y afirman las partes buenas. Bertrand Lewin, al relacionar la negacin y la mana, subray la diferencia existente entre negar (decir que no, contradecir) y renegar (negar una verdad). Melanie Klein interpret la negacin como un mecanismo defensivo de la posicin esquizoparanoide mediante el que se neiga la existencia del objeto malo o perseguidor y la parte del Yo ligada a ste. Tal negacin es posible a travs del sentimiento de omnipotencia propio del beb. No es infrecuente observar tales sentimentos debajo de las actitudes desinhibidas de algunos pacientes.
Psicosociologa (lo relacional) La conciencia de responsabilidad No se puede comprender la desinhibicin sin considerar el componente relacional de todo acto humano. Como comenta Castilla del Pino, todo acontecimiento se lleva a cabo en la realidad y afecta a toda la realidad. Cualquier accin tiene sentido porque es sobre algo y para alguien. Una caracterstica de todo lo real es su dialecticidad, es decir la propiedad que todos los reales concretos poseen de estar indefectiblemente en relacin unos con otros. Ese en tardar relacin puede definirse como hacer. La puesta en relacin de los objetos no de cada objeto tal cual es, sino que se modifican mediante el hacer que ejecutan en su relacin recproca. El sentido de lo que el hombre hace slo puede aprehenderse dialcticamente, es decir, en contraposicin con los otros objetos de la realidad que determinan su situacin
PSICOPATOLOGA Inhibicin, fobia social y Psicopatologa. La timidez correlaciona moderadamente con la introversin y la comorbilidad psiquitrica en los tmidos es significativamente mayor que en los no tmidos (34). La timidez no siempre precede a la fobia social (35), aunque la prevalencia de sta es mayor en tmidos (18%) que en no tmidos (3%). La mayoras de los tmidos (82%) no son fbicos socialmente.
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Por su parte, la fobia social no es una mera timidez grave sino uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes (10% de prevalencia vida) e invalidantes. Slo en un tercio de los casos la sintomatologa remite en el curso de ocho aos, comparado con dos tercios en el trastorno de pnico.(36). El trastorno de ansiedad social entra bien en un modelo de espectros porque tiene cualidades de inicio precoz, cronicidad e inexistencia de un umbral claro de diferencia entre normal y patolgico. En efecto se le ha pretendido situar (con otros trastornos poco frecuentes como el mutismo selectivo) en una tipologa de inhibicin-desinhibicin de la que un extremo sera la mana y el otro el trastorno evitativo. Otras tipologas pretenden establecer espectros con un foco en la preocupacin por la comparacin social e incluyen la fobia social, algunas depresiones atpicas, el tastorno dismrfico y los trastornos alimentarios . An otros intentos de espectros renen la fobia social con el uso de substancias, el trastorno paranoide , el trastorno bipolar, el autismo y sndrome de Aspergers (16) Parece ser que la inhibicin protege contra la delincuencia a los nios sin que, como algunos prevean, se observe por ello un aumento del riesgo de depresin. Sin embargo, un exceso parece que correlaciona con la propensin a la esquizofrenia (37). La desinhibicin Alteraciones corticales Se observa sobre todo desinhibicin en las psicosis orgnicas (los hoy llamados trastonos cerebrales orgnicos) en las que son, a veces, un signo revelador del inicio de un trastorno. La desinhibicin es, como hemos dicho antes, significativamente ms frecuente en la demencia fronto-temporal que en la enfermedad de Alzheimer (18), en la que en un estudio se observ en el 21.8% de los pacientes, mucho menos que otros sntomas no-cognitivos (apata en el 93.8%; irritabilidad (81.1%), ansiedad (75.0%), disforia (71.8%)) (38). En otra serie de pacientes, la desinhibicin (junto a irritabilidad y depresin) eran ms frecuentes en los estadios iniciales del proceso (39). La desinhibicin sexual es frecuente, principalmente en lesiones del lbulo frontal y especialmente en ambientes residenciales, en forma de manipulacin de los genitales, proposiciones sexuales inadecuadas, tocamientos, lenguaje obsceno, masturbacin sin vergenza, (40). Se presenta tambin en otras psicosis deficitarias (P.G. P., retrasos en el desarrollo, epilepsia crnica, etc.). En las psicosis endgenas se ha descrito la presencia de desinhibicin en pacientes con trastorno esquizofrnico y en las fases maniacas del trastorno bipolar, especialmente durante las crisis excitomotoras, en el contexto de otras conductas incongruentes (glotonera, exhibicin, turbulencia, violencias). La desinhibicin est tam3294
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bin en la base de los accesos de clera y las alteraciones conductuales de ciertos pacientes delirantes. Aunque en el trastorno obsesivo-compulsivo se considera que existe un exceso de inhibicin (41), se observan, en algunas raras ocasiones, violentos accesos de clera (42). Las desinhibiciones explican a veces las conductas delictivas de algunos pacientes y hay que tener en cuenta su existencia para la apreciacin de la eventual responsabilidad penal. Reacciones a drogas La desinhibicin neurocomportamental es un componente de propensin al inicio precoz del abuso de substancias (43). Hay reacciones idiosincrsicas a las benzodiacepinas con desinhibicin, unida a otros sntomas como agresividad (0.3 to 0.7%), pero son mucho ms frecuentes las reacciones buscadas voluntariamente. No hay especificidad de una u otra benzodiacepina (aunque se ha considerado el flunitrazepam como un narctico (44) sino que se ha visto que los factores que intervienen en la conformacin del cuadro clnico son ms bien la dosis, el uso simultaneo de alcohol y otras drogas, y la existencia de psicopatologa previa (hostilidad, impulsividad, frustracin, trastornos de personalidad, depresin, etc. ). El abuso de substancias en la madre y el padre predicen la desinhibicin neurocomportamental en el hijo y sta predice el uso de substancias entre los 10 y los 19 aos. Se sugiere que una disfuncin del cortex prefrontal contribuye al abuso de substancias (45). Se ha encontrado en delitos de intento de homicidio una correlacin con el uso de marihuana y su efecto desinhibidor ante lo desconocido, en un esdtudio con nios que luego presentaron trastornos de ansiedad (46).
Anosognosia La desinhibicin coexiste a menudo con la anosognosia, la anomala de la conducta de enfermar, consistente en la no aceptacin por parte del paciente de la existencia de una enfermedad que el mdico le confirma que existe. Tal situacin se puede observar, con distintos grados de intensidad, en el contexto de muchos cuadros clnicos. Las alteraciones del esquema corporal producidas por lesiones cerebrales focales derechas (y, con mucha menos frecuencia, izquierdas) coexisten frecuentemente con comportamientos desinhibidos y grandiosos. Pueden, en ocasiones, presentarse de modo paroxstico (como equivalentes de auras epilpticas, etc.), en forma de sensaciones de ausencia de una parte del cuerpo, ilusiones de transformacin corporal,
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etc. Las lesiones del hemisferio derecho producen, a veces, trastornos de tipo de la anosognosia (desconocimiento de la parlisis contralateral, ) o de la anosodiaforia (indiferencia de los enfermos ante dicha lesin). Aunque estos sntomas se presentan, en general, de forma permanente, pueden tener tambin una aparicin transitoria en la fase aguda de la enfermedad. En situaciones de dao cerebral crnico ms o menos difuso, se producen dficits intelectivos graves, que con frecuencia son hipovalorados o incluso negados por el paciente y que cursan a veces con desinhibicin. En ocasiones, el enfermo se aferra a una queja somtica ms o menos trivial (que Goldstein llam condicin preferida), la cual acapara su atencin, mientras descuida los trastornos cognitivos. Si se intenta por todos los medios hacer desaparecer la condicin preferida, se puede caer en el peligro de desencadenar una reaccin catastrfica, brusco estado depresivo que sobreviene al obligar al paciente a enfrentarse a sus dificultades psicolgicas. En el curso de numerosas alteraciones fsicas graves se pueden observar negaciones o desvaloriazaciones de la seriedad de la dolencia que curso en ocasiones con conducta desinhibida. Los comentarios de los autores clsicos sobre la negacin de enfermedades se solan centrar en la consideracin del fenmeno del miembro fantasma. Ms recientemente, se subray (Sharma) la importancia de factores psicolgicos concomitantes en los que desempean un papel importante de los fenmenos de negacin, que antes hemos comentado.
La (relativa) ausencia de culpa Hay una corriente la Psiquiatra forense norteamericana que describe un subgrupo de delincuentes graves, frecuentemente con comportamiento desinhibido, en los que no se advierte ningn sentimiento de culpa y que se considera totalmente refractarios a ningn tratamiento psiquitrico ni correccional. Corresponderan en su mayora a los que Schneider haba definido como Psicpatas desalmadosy desprovistos de afecto. Sin embargo, hay autores que se resisten a creer en la total ausencia de culpa de estos individuos. Nos asombra, dice, por ejemplo, Castilla del Pino (47), el impudor con que delincuentes habituales se refieren a acciones que nosotros consideramos malas. El asombro es mucho mayor cuando estos mismos delincuentes se comportan pudorosamente resistentes a la confesin de acciones que ellos consideran malas, aunque para nosotros no lo parecen tanto, como la ms mnima deslealtad. Hay personas que parecen no tener ningn sentimiento de culpa pero lo que ocurre, dice, es que la tienen suficientemente escondida. La culpa existe cada vez que se hace mal algo pero aquello que se reputa como mal vara de cultura a cultura y dentro de cada cultura de persona a persona. El objeto de culpa es la transgresin de un valor mediante una accin.
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La vivencia de culpa es el sentimiento que acompaa el cometido de una accin indebida. La culpa, como todo problema sin resolver, tiende a permanecer ms en el psiquismo. La preocupacin por la culpa puede llevar a la distorsin de la conciencia de la situacin en que se realiz la culpa, aumentando o disminuyendo (transitoriamente) su vivencia. En algunos procesos, recuerda Castilla (47), se consigue que el procesado se declare autor de los hechos mas no culpable en el sentido estricto puesto que no se ha podido conseguir de l la expresin de sentimiento que la acompaa. A esta actitud, a menudo desinhibida, se le denomina cinismo. En ocasiones, el acusado intenta llegar a la inversin del rol. Su actitud es opuesta, es decir insolente. Se puede hacer lo bueno y hacer lo malo y lo malo depara culpa. El contenido de la accin que se considera mala, dice Castilla del Pino, puede ser vario. En el siglo XIX se hablaba de la Moral insanity para referirse a una deficiencia moral parecida a una deficiencia intelectual, que se caracterizaba, entre otros datos por ausencia de culpa innata. Eso no es hoy sostenible porque las deficiencias morales slo pueden comprenderse en relacin con la sociobiografa de la persona.
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Iaki Markez, Mnica Po, Nuria Romo, Carmen Meneses, Eugenia Gil, Amando Vega
MUJERES Y PSICOFRMACOS: LA INVESTIGACIN EN ATENCIN PRIMARIA(*)

WOMEN AND PSYCHOTROPICS: THE RESEARCHING IN THE FIELD OF PRIMARY CARE RESUMEN En este artculo se revisan algunos resultados obtenidos en investigaciones nacionales e internacionales realizadas sobre el uso de psicofrmacos, especialmente de aquellos estudios sobre la prescripcin y uso por las mujeres. Los resultados muestran que una parte importante de la produccin cientfica se centra en el estudio de la deteccin de los trastornos en Atencin Primaria o Especializada y en la morbilidad psiquitrica de manera comparada entre los sexos. La mayor parte de las investigaciones realizadas en este mbito tiene un carcter clnico y epidemiolgico. Constituyen una excepcin investigaciones realizadas en Estados Unidos o en el norte de Europa que buscan explicar los motivos y razones para un consumo y prescripcin diferencial de psicofrmacos, siendo las mujeres las principales afectadas. Se han analizado investigaciones que aportan informacin para poder responder a la pregunta: Por qu las mujeres reciben los dos tercios de las prescripciones con psicofrmacos? Vemos que las mujeres tienen mayor probabilidad que los varones de que les prescriban psicofrmacos. Palabras clave: Gnero, psicofrmacos, medicalizacin, actitudes, atencin primaria. SUMMARY This paper presents some of the results arising from an analysis of the researching performed at both domestic and international levels on the usage of psychotropic drugs, specially on their prescription and use by women. These results come to show that a significant part of the scientific production in this area focuses on studies about the detection of disorders in Primary or Specialized Care and about psychiatric morbidity, applying a comparative methodology between sexes. Much of the researching performed in this field has a clinical and epidemiologic nature. An exception to this trend come from some surveys performed in the USA and the North of Europe intended to clarify the causes and reasons that may explain the persisting differences in both prescription and use of such drugs, a situation that adversely impacts women. The surveys analyzed on this paper offer some information that may help us to find an answer to the question: Why are two thirds of the prescriptions involving psychotropics aimed to women? It is clear that women are more prone than men to be prescribed with such drugs. Key words: Gender, psychotropics, attitudes, Primary care
(*) Este trabajo forma parte de un estudio financiado por la Secretara General de Asuntos Sociales. Instituto de la Mujer. N/REF RS/MS. Convocatoria I+D+I. Expte.64/01, cuyo ttulo es Mujeres y prescripcin de psicofrmacos. Un estudio comparativo en tres Comunidades Autnomas.
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Mujeres y psicofrmacos... ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIN La enfermedad fsica crnica, la presencia de trastorno mental y los acontecimientos vitales estresantes se asocian con la alta frecuentacin en las consultas mdicas. La elevada frecuentacin dificulta en ocasiones un adecuado diagnstico y por ello es frecuente encontrar alusiones a enfermos psiquitricos que evaden diagnsticos mejor definidos. El temor a la psicopatologa es un hecho. Por la dbil confianza del mdico en sus posibilidades teraputicas al considerar que carece de tiempo para hablar con la persona enferma, y tambin por el recelo, cuando no ignorancia, del correcto uso del tratamiento farmacolgico. Se ha demostrado que las mujeres estn, por razones de ndole cultural, ms predispuestas que los varones a reconocer la presencia de enfermedades y a establecer contacto, para buscar atencin a sus trastornos. Los diagnsticos de somatizacin son ms frecuentes en las mujeres, la salud se ha psicologizado, pero casi nunca se piensa que las enfermedades de los varones tengan un componente psquico. Estudios recientes indican prevalencias en trastorno mental parecidas en varones y mujeres, aunque las mujeres consultan ms. Las mujeres consultan ms por trastornos depresivos y ansiedad, y los varones por mayor abuso de sustancias y trastornos antisociales de personalidad. En este sentido, creemos que ambas pueden ser formas de responder al estrs que reflejan las diferentes expectativas sociales frente a cada sexo. Las mujeres tienen ms responsabilidad de su salud en virtud del posible embarazo y el cuidado de sus hijos a la vez que la de ancianos de sus familias que los varones, lo que explica que frecuenten ms las consultas y tengan una mayor responsabilidad ante la enfermedad acudiendo a las consultas. Resulta ms aceptable socialmente que una mujer acuda al mdico que un varn. No se tratara, pues, de mayor presencia de morbilidad sino de una mayor predisposicin a consultar, conducta que se ajusta al rol femenino. Establecer contacto con los servicios mdicos forma parte de lo que desde la psicologa social de la salud se ha llamado conducta de enfermar, conducta que implica una percepcin e interpretacin de los sntomas, asuncin del papel de enfermo, bsqueda de asistencia, asuncin del papel de paciente y recuperacin. Como conducta de enfermar se ve definida por nosotros mismos y por otros que actan como referentes significativos, aparece determinada por las influencias culturales y del aprendizaje social. Una vez en la consulta las formas de expresin y trasmisin de los sntomas son diferentes entre varones y mujeres, lo que se ha llamado la semiologa de las mujeres. Las mujeres tienden ms a comunicar verbalmente y expresar su malestar a travs de conductas como el llanto, quejas de tristeza y depresin. Sin embargo, los varones demuestran el malestar en irritabilidad e indecisin, sntomas stos que los mdicos no identifican como signos de un malestar, por lo que tienden a infradiagnosticar e infraprescribir a los varones y sobrediagnosticar y sobreprescribir a las mujeres (1). La capacidad del mdico para determinar el diagnstico
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psicopatolgico concreto (ansiedad o depresin) es baja. Los sntomas ansiosos con mayor expresin clnica, resultan ms diagnosticados. Ello pone de manifiesto las carencias y sesgos de formacin de gran parte de los profesionales de atencin primaria en el mbito de la salud mental. Estos profesionales, como muchos miembros de esta sociedad, comparten los estereotipos que en ella se manejan. Comparten las mismas actitudes negativas ante problemas como la vejez, la falta de atractivo fsico, que el resto de la sociedad. Es lo que se ha llamado el sesgo sexual de mdico. Los mdicos a veces responden de forma diferente a los pacientes varones o mujeres que presentan la misma queja, ofreciendo diagnsticos y tratamientos diferenciados. El hecho de que las mujeres sean ms medicalizadas que los varones y que esta situacin se aplique a la prescripcin de psicofrmacos nos lleva a pensar que el gnero es un elemento clave que influye en la relacin mdico-a/ paciente desde el mbito de los dos actores.
GNERO, SEXO, Y SALUD Las nociones de gnero surgen de los movimientos sociales de los aos 60 y 70, donde se plantean la discriminacin de las mujeres y explican cmo los roles sociales, actitudes y valores que se transmitan culturalmente eran responsables del estatus social y psicolgico femenino. Al hablar de sexo, generalmente estamos hablando de algo biolgico, aunque no debemos olvidar que en muchos casos los dos trminos gnero y sexo tienden a utilizarse como sinnimos. Hablamos de sexo y hablamos de condiciones fsicas como los cromosomas, las hormonas, genitales y caractersticas sexuales secundarias, aunque adems de este componente fsico, el sexo es entendido como aquellas experiencias que el individuo tiene tras nacer en funcin de su contexto sociocultural. El sexo puede ser entendido como algo biolgico, como una caracterstica psicolgica y como una categora social. Aunque existan diferencias entre hombres y mujeres stas se encuentran intervenidas cultural e histricamente y son modificables por cuestiones sociales y polticas. Aparecen ligados a estos dos conceptos trminos como rol de gnero, rol sexual, identidad sexual, etc., trminos que se explican en la tabla 1:
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Tabla 1. Terminologa al uso del concepto de gnero y de sexo

ROL DE GNERO Identidad de gnero Rol sexual Expectativas, actitudes y estereotipos de rol sexual Masculinidad/ feminidad Identidad sexual Identidad sexuada Identidad de sexo o clase /sexo CONDUCTAS, RASGOS, APARIENCIA Autodefinicin de ser hombre o mujer Actividades, rasgos y conductas de cada sexo Lo apropiado del hombre y de la mujer Diferencias estereotipadas de hombres y mujeres El gnero traduce el sexo El gnero simboliza el sexo y ala inversa Se diferencia el sexo del gnero
Fuente: Isabel Caro, 2001
Cualquier reflexin sobre gnero, se preocupa de las diferencias hombre-mujer y su explicacin desde una perspectiva sociocultural que enfatiza las diversas condiciones de vida de hombres y mujeres y cmo stas influyen en diversas reas y aspectos de anlisis del ser humano (2). En todas las sociedades hay diferencias y desigualdades entre mujeres y hombres respecto a las actividades que realizan, en el acceso y control de los recursos, as como en las oportunidades para tomar decisiones. Todo ello influye de manera determinante en el proceso de salud y enfermedad. La relaciones de gnero son relaciones de poder que sitan a la mujer en una posicin de subordinacin, esto se expresa tanto en el mbito privado, como en instituciones polticas, incluidas las de salud (3). La enfermedad y la muerte como su consecuencia posible, suponen amenazas fundamentales para la estabilidad y la produccin social de los grupos, al igual que para la seguridad de los individuos, y stas siempre han formado parte de la cosmovisin que ordena y da sentido a la vida de los grupos y su relacin con el medio (4). Pero la salud debe ser entendida desde una visin ms amplia que la ausencia de enfermedad. En funcin de parmetros biolgicos, debe ser entendida desde una visn positiva y dinmica por la cual las personas desarrollen al mximo sus capacidades actuales y potenciales, tendiendo a la plenitud personal y social, variando la salud en funcin de las condiciones histricas, culturales y sociales de la comunidad que la formula y acepta, siendo un derecho de la persona que debe ser promocionada por las instituciones sociales de manera interdisciplinar, que necesita de la participacin activa de la comunidad (5). Los conceptos de salud y enfermedad mental son tanto la expresin de problemas de tipo emocional, cognitivo y comportamental como realidades simblicas, construidas cultural e histricamente en la propia interaccin social. El discurso mdico de todos los tiempos ha sido el encargado de ejercer el acto de curar y establecer normas y sanciones acerca de cmo debe ser la mujer y cmo debe comportarse. Se ha creado una representacin de la mujer como un ser frgil debido a su naturaleza que le hace poseedora de un inestable equilibrio psquico con la posibilidad de padecer alguna forma de alteracin nerviosa (6). El papel de las mujeres como usuarias de
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servicios mdicos se ha ido incrementando, lo que ha coincidido con la medicalizacin de su vida diaria, y han convertido los procesos naturales de embarazo, puerperio y menopausia en situaciones susceptibles de tratamiento con riesgo de medicalizar otros momentos y actividades de su vida. Pero unindonos a la diferenciacin que Burin y cols. recogen en un trabajo, se debe hacer un intento de desligar la enfermedad mental y el malestar de las mujeres. Se entiende por sufrimiento de las mujeres al malestar, ligado a una situacin especfica de opresin y por enfermedad, el malestar como una prdida de la conciencia de vivir en condiciones perturbadoras, siendo sujeto de un padecimiento individual, atribuido a disfunciones biolgicas (7). Se ha estado patologizando el malestar femenino, presentndolo como desviacin de la norma cuando es la adhesin a esas normas, lo que genera malestar en estas mujeres. La salud mental en las mujeres puede ser entendida desde diversos modelos explicativos coexistentes: un modelo psicopatolgico apoyado por el modelo mdico tradicional en donde se parte de la base de enfermedad versus salud en donde esta ltima es lo normal y la enfermedad la desviacin, siendo su modo de intervenir el farmacolgico. El modelo emotivo-sensible, sita la salud en el equilibrio y armona, ya la mujer saludable como la que es capaz de detectar las necesidades emocionales que le rodean y dar respuestas, intentando integrar los conflictos y armonizarlos. La intervencin de este modelo ante el conflicto es el equipamiento a la mujeres de tcnicas para manejar desequilibrios. El tercer modelo coexistente con los anteriores, identifica condiciones opresivas de las mujeres en su cotidianeidad en los mbitos tanto domstico como extradomstico y la interaccin entre ellos. Propone este modelo una construccin de la subjetividad femenina a travs del anlisis de las relaciones entre hombres y mujeres y entre mujeres para explicar los modos de enfermar, operando desde el grupo y lo individual (7). Una concepcin integral de la salud de la mujer ha de incluir los aspectos somticos, la funcin social, la identidad sexual, las vivencias internas y emociones que experimentan y las condiciones materiales en las que se desenvuelve, debiendo considerarse no solo los problemas especficos que la aquejan, sino las variables que inciden en su determinacin.
TRASTORNO MENTAL Y ATENCIN PRIMARIA La epidemiologa psiquitrica puede desarrollar estrategias de investigacin de la enfermedad en tres niveles: en la comunidad, los servicios de atencin primaria y los servicios especializados de salud mental. As podremos conocer los factores asociados a la morbilidad existente en esos tres niveles (8). A medida que se ha desarrollado la investigacin epidemiolgica en el campo de la salud mental, se han sucedido aportaciones provenientes de datos de la poblacin y su relacin con los dispositivos asistenciales, llegando a lo que se denomin el camino de la asistencia Psi3305
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quitrica (9,10). El Modelo de Goldberg utiliza cinco niveles para describir la morbilidad psiquitrica en la poblacin general y situarnos en estos niveles nos ha llevado a estudiar las investigaciones realizadas en ellos y a que podan aportar datos para la recogida y anlisis de la informacin propia de este trabajo. El desarrollo del modelo de atencin primaria as como de la investigacin epidemiolgica, tanto en los pases desarrollados como en aquellos en vas de desarrollo, ha permitido comprobar la coincidencia de numerosos problemas en el tipo de afectaciones en la salud mental y en los modos de atencin, siendo los trastornos de ansiedad, depresin o mixtos los ms frecuentes (11). Para su estudio en atencin primaria se vienen utilizando diversos instrumentos de screening, de filtrado, destacando por su amplia difusin el General Health Questionnaire (GHQ) en sus diferentes versiones, el Structured Clinical Interview for DSM (SCID) y el Primary Care Evaluation of Mental Disorders (Prime-MD). Muchos estudios epidemiolgicos desarrollados en el campo de la salud mental aportan informacin general al mismo tiempo que recogen las diferencias de prevalencia por sexo tanto para trastornos especficos como para el conjunto de los trastornos. Las tasas de prevalencia de trastorno psiquitrico en los estudios comunitarios oscilan entre un 10 y un 40% segn diferentes estudios nacionales o internacionales (12-14) variando segn los instrumentos de medida utilizados y segn utilizaran instrumentos de screening o entrevistas psiquitricas estandarizadas, siendo menor la prevalencia en estas ocasiones. Cuando se utiliza el GHQ-28 en poblacin general, la prevalencia se sita entre el 30 y 40% (15-18). En estudios en dos fases con el PSE (12, 19-22), las cifras medias de prevalencia oscilan entre 10-26%, mientras que con el DIS se sitan en torno al 32% (23-25). Diferentes estudios realizados en el estado espaol dan porcentajes de prevalencia, siempre superiores en las mujeres que en los varones. Prevalencia de morbilidad psiquitrica en las mujeres con valores que oscilan entre el 20 y 34%, mientras que en los varones oscilan entre el 8 y 21% (tabla 2). Tabla 2. Prevalencia morbilidad psiquitrica por sexo en diferentes estudios
Autores-as/ Ao Seva y Civera 1982 Vazquez-Barquero y otros 1981 Dez y otros 1984 Vazquez-Barquero y otros 1987 Herrera y otros 1990 Villaverde y otros 1993 Retolaza, Markez, Ballesteros 1995 Gili y otros 1998 Instrumento GHQ-30 GHQ-60/CIS GHQ/PSE GHQ-60/PSE GHQ/PSE GHQ-28/CIS GHQ-28/PSE GHQ-28/SCAN N 404 1156 452 1232 811 660 500 697 Lugar Soria Navarra Cantabria Cantabria Barcelona Tenerife Bizkaia Formentera Prevalencia de psicopatologa (%) Mujeres Varones 34,2 ? 28,3 19,1 20,6 8,0 20,6 8,1 20,1 8,2 22,0 12,2 23,7 12,8 21,2 22,4
Fuente: Elaboracin propia a partir de los datos de los diferentes estudios.
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Estas diferencias de distribucin de la patologa mental segn el sexo, aunque han sido objeto de diversas interpretaciones, ha permitido conocer que a las mujeres se les diagnostica con mayor frecuencia trastornos relacionados con la ansiedad y la depresin, mientras que a los varones se les diagnostica ms abuso de sustancias y de trastornos de personalidad (12,23,26). Por ejemplo, cuando Gili, M. y otros (28) analizan las prevalencias de trastornos mentales en varones y mujeres a partir de los datos obtenidos en un estudio epidemiolgico comunitario en dos fases en la isla de Formentera utilizando el GHQ-28 y el SCAN. La variable sexo no establece diferencias significativas en cuanto a la prevalencia total. Las diferencias aparecen al analizar trastornos especficos. Los trastornos del humor, sueo y neurticos aparecen sobre todo entre las mujeres, mientras que el trastorno de consumo de txicos se da mayoritariamente entre los varones. No slo el gnero influencia la distribucin de la patologa psiquitrica. Estudios realizados en Estados Unidos muestran que la raza y el gnero interactan influenciando la prevalencia de la enfermedad psiquitrica, con los varones afro-americanos y las mujeres blancas presentando mayores incidencias de estos desrdenes. Los hallazgos de estudios como los de Husaini (29) sugieren que la raza y el gnero interactan para influenciar la utilizacin de los servicios sanitarios y el costo de los cuidados y que el diagnstico psiquitrico influencia dramticamente la utilizacin de los servicios sanitarios y los costes. En resumen, podramos decir que existe un importante consenso sobre el predominio en las mujeres de los llamados trastornos psiquitricos menores, y en los varones de los trastornos de personalidad y dependencia alcohlica. En el 50% de los pacientes que acuden a un centro de Atencin Primaria aparece un factor psicosocial como precipitante de su demanda y los problemas de salud mental suponen ms del 20% de motivos de consulta en medicina general (30). En la investigacin llevada a cabo por profesionales de este mbito de atencin existe un reconocimiento de la importancia del consumo de psicofrmacos y del aumento en su uso en los ltimos aos, reconocindose que los principales prescriptores y prescriptoras han sido y siguen siendo los mdicos/ as de Atencin Primaria. Al explicar el modelo de Goldberg, a pesar de la elevada variabilidad en los estudios segn el mtodo de deteccin, la capacidad de deteccin de trastornos psiquitricos por el mdico-a de atencin primaria se sita en torno al 35%. Un trabajo realizado en consultas de atencin primaria en Bizkaia (16,26) ofreca una prevalencia del 28% sobre el total de consultantes durante un mes. Las mujeres presentaban una prevalencia del 23,7% que casi doblaba la de los varones (12,8%), siendo la depresin el trastorno ms frecuente en ambos casos, pero sobre todo en las mujeres. Otro estudio realizado con mujeres en un rea urbana de Pamplona (22) ofreca tasas de morbilidad del 25% excluyendo la dependencia tabquica. En un estudio de Vzquez-Barquero y cols. (31) y que fue realizado en distintos centros del norte, en concreto en Asturias y Cantabria, con el SCAN como entrevista
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de estudio, los trastornos ms frecuentes entre las mujeres fueron la ansiedad generalizada (18,5%), la depresin (7,1%) y la distimia (3,6%), aunque esta ltima sea otra categora referida a la depresin. En este mismo mbito de la Atencin Primaria se ha tratado de estimar la prevalencia de trastorno mental en las mujeres o de manera comparada entre varones y mujeres de grupos especficos de la poblacin. Por ejemplo, Arillo, Aguinaga y Guilln (22) trataron de estimar la prevalencia de patologa mental en mujeres de 18-70 aos en una zona bsica de salud de Pamplona describiendo la comorbilidad existente y analizando el registro de patologa mental en la historia clnica a travs de un estudio transversal observacional con seleccin aleatoria en el barrio de Txantrea. Los resultados indican que la prevalencia de enfermedades mentales en el ltimo ao de vida ha sido del 33.3% y disminuye al 24.9% si se excluye el abuso de tabaco, con un predominio de fobias y depresin. Las patologas ms frecuentes en esta muestra haban sido: depresin, tabaquismo, fobia simple, agorafobia, fobia social y estrs postraumtico. Los autores encuentran un bajo registro de morbilidad psiquitrica en las historias clnicas de las mujeres, lo que relacionan con el infrarregistro puesto en evidencia en otros estudios. Sealan una infradeteccin de trastornos mentales contrastando los diagnsticos obtenidos a travs del DIS con los que constaban en las correspondientes historias clnicas. Lo cual tambin haba sido puesto de relieve en otros trabajos de investigacin. Otros autores concluyen que la utilizacin de estos frmacos en el mbito de la Atencin Primaria se centra fundamentalmente en el tratamiento de la ansiedad, insomnio y trastornos depresivos (32). El malestar psquico ha sido otro aspecto estudiado entre las personas que acuden a este mbito de la atencin sanitaria. Sebastin Gallego, R. y otros determinan su prevalencia en la poblacin consultante de un centro de salud urbano de Barcelona. Los autores concluyen que la prevalencia de malestar psquico es alta, dndose principalmente entre mujeres, sin una pareja estable, que acudan ms de seis veces al ao a consulta, con consumo habitual de psicotropos y analgsicos (33). El personal mdico de atencin primaria constata en su ejercicio profesional la importante carga asistencial de la psicopatologa, tanto por su frecuencia como por la influencia sobre otras enfermedades concomitantes y as se muestra en los discursos que hemos recogido al entrevistarlos. Goldberg y Huxley ya en 1980, afirmaban que muchos de los pacientes con marcado trastorno psiquitrico y la mayora de quienes padecen trastornos ms leves consultan a sus mdicos generalistas al menos una vez por ao. El malestar psquico es uno de los motivos de consulta ms prevalente en atencin primaria y en poblacin general con cifras que oscilan del 15 al 40% (3438). En cuanto al tipo de patologa especfica que se detecta en Atencin Primaria, depresin, ansiedad e insomnio son enfermedades de alta prevalencia tanto en las
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consultas de medicina familiar como en la poblacin general. La depresin (10,4%), el trastorno de ansiedad generalizada (7,9%) y la dependencia alcohlica (2,7%) fueron los tres trastornos de mayor prevalencia en un estudio de la OMS en centros de salud de 15 pases del mundo, con un 24% de prevalencia media del conjunto de los centros para cualquier tipo de trastorno psquico (38). En dicho estudio, el 62% del total de consultantes eran mujeres. Los datos de prevalencia en las consultas de atencin primaria en Espaa se mantienen en similar lnea a lo anteriormente sealado. La prevalencia para cualquier tipo de trastorno oscila entre un 41% encontrado en Zaragoza en una zona rural (39) y un 19% hallado en Bizkaia en una zona industrial (19) o en Cantabria en zona rural (41). Otros estudios de centros de atencin primaria en zonas urbanas de Asturias y Cantabria con un 31,5% (42), de Madrid con un 29,6% (43) ofrecen cifras intermedias. En estos trabajos de diferentes mbitos de atencin primaria en el Estado espaol, el valor promedio de la prevalencia para los trastornos mentales es de un 27,8%. La dispersin de sus resultados puede justificarse por la utilizacin de distintos instrumentos de entrevista, diferentes zonas y diferentes criterios de caso utilizados. En el mbito de la Atencin Primaria, existen estudios que han tratado de conocer la prevalencia del consumo entre las personas que acuden a consulta. Es el caso del de Mateo y otros (43), que realizaron una investigacin en el Centro de Salud de Potes de Madrid para determinar la prevalencia de consumo en estas consultas y correlacionarla con las caractersticas sociodemogrficas y la presencia de sntomas psquicos, observando que el consumo global de psicofrmacos se sita en el 21% de la muestra, porcentaje superior al obtenido en otros estudios, aunque similar al hallado en nuestro pas en pacientes ingresados o ancianos. Est demostrado el mayor consumo de psicofrmacos en mujeres, en individuos de edad elevada, viudos o que viven solos, con patologa orgnica crnica y en aquellos con sntomas sugestivos de presentar trastorno psquico no psictico.
CONTEXTO DEL USO: LA MEDICALIZACIN DE LOS MALESTARES

ACTITUDES DE MDICOS-AS ANTE LA PRESCRIPCIN Los mdicos ante la presencia de un paciente que relata unos sntomas deben valorar stos y establecer un diagnstico adecuado. Debe tenerse en cuenta que estos profesionales como cualquier miembro de cualquier sociedad comparte los estereotipos que en ella se manejan, as, comparten las mismas actitudes negativas ante problemas como la vejez, la falta de atractivo fsico, que el resto de la sociedad. Es lo que se ha llamado el sesgo sexual de mdico. Los mdicos a veces responden de
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forma diferente a los pacientes hombres o mujeres que presentan la misma queja, ofreciendo diagnsticos y tratamientos diferentes. Este sesgo llevara al uso innecesario de servicios diagnsticos y a un exceso de prescripcin de frmacos en los pacientes de sexo femenino (1), al influir en la comunicacin mdico-paciente. Los mdicos tambin contribuyen a las desigualdades de gnero en salud. Existen variables referentes al mdico, que influyen en su capacidad para diagnosticar y abordar situaciones. Cuando el paciente es una mujer se evidencia menos esfuerzos teraputicos que cuando el paciente es un varn, claramente objetivables en la calidad de las historias clnicas y en la menor usacin de pruebas tecnolgicamente ms sofisticadas. Es necesario considerar el sesgo en los juicios mdicos segn el sexo del paciente, y la grave falta de conocimientos sobre factores de riesgo y sobre la semiologa de las mujeres. A todo ello debemos de sumar el efecto mgico o amuleto que produce el frmaco o la receta en el paciente, algunos autores apuntan que ante la insistencia de un paciente para lograr la receta se recurre al frmaco para solucionar una serie de problemas que carecen de raz mdica, lo que inhibe al sujeto de poner en marcha mecanismos vitales para resolver el problema y a la vez ofrece al prescriptor una dosis de reconocimiento /poder (45), el medicamento es percibido por los usuarios como un derecho adquirido, exigido por los pacientes, como expresin de algo tangible en la consulta mdica. Hay estudios que apuntan a que ante similar diagnstico y nmero de consultas, la mujer recibe mayor cantidad de psicofrmacos que los varones (35,37), lo cual hace pensar en errores diagnsticos o sesgos de gnero en el diagnstico (38). En esos estudios se seala que los 2/3 de prescripciones de psicofrmacos (tranquilizantes menores y antidepresivos, fundamentalmente) estn dirigidas a mujeres. En la investigacin internacional est consensuado de manera clara que el personal mdico prescribe ms psicofrmacos a las mujeres que a los varones. En Europa Occidental, Norteamrica y Japn las mujeres reciben unos 2/3 del total de prescripciones de psicofrmacos (38). En Australia, por ejemplo, 7% de las mujeres comparadas con el 4.5% de los varones han sido prescritos con tranquilizantes, sedantes y otras medicinas para los nervios dos das antes de ser entrevistados (44). Tambin en este mismo pas las mujeres reciben ms psicofrmacos que los varones una vez tenida en cuenta su mayor morbilidad en el anlisis estadstico, resultados coincidentes con los de estudios previos en otros pases (41). Es importante hacer notar que el gnero, un determinante importante de la probabilidad de recibir una prescripcin de psicofrmacos, puede no ser el nico factor determinante. Otras variables que predicen la prescripcin del frmaco incluyen la mayor edad, el estatus socioeconmico, la situacin psicolgica y social, la salud fsica y mental, el estrs psquico y el policonsumo de drogas. Por ejemplo, interaccionando con la edad, el uso inapropiado de drogas en la mujer mayor ha sido
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bien documentado. En cuanto a las caractersticas sociales, por ejemplo, en Holanda, se ha mostrado que existe una relacin positiva de la prescripcin de benzodiacepinas en los barrios con mayor porcentaje de familias monoparentales y de menor renta (46). Tambin queremos destacar que las mayores probabilidades de ser prescritas con psicofrmacos no se producen para cualquier grupo. Por ejemplo, en los EEUU, Ann A. Hohmann analiz la informacin procedente del Nacional Ambulatory Medical Care Survey para definir el rol del gnero en las decisiones de los mdicos-as de Atencin Primaria de prescribir las principales categoras de psicofrmaco. A travs del anlisis de datos secundarios, esta autora muestra que las mujeres tienen mayor probabilidad que los varones de recibir un psicofrmacos, pero no cualquier clase de psicofrmaco, sino del grupo de ansiolticos y antidepresivos (44). En la misma lnea, Linda SimoniWastila (47) examina las diferencias de gnero en el uso de drogas de prescripcin con potencial de abuso, tratando de conocer cmo su uso vara segn el gnero y preguntndose si los patrones de uso varan entre las distintas variedades terapeticas. Utilizando datos procedentes del National Medical Expendidures Survey (NMES) esta autora concluye que ser mujer es un predictor estadsticamente significativo del uso de analgsicos y ansiolticos, pero no de sedantes-hipnticos o de estimulantes. El estado civil, edad, urbanicidad, situacin de empleo y tener una fuente constante de cuidados explican las diferencias de gnero en el uso de drogas de prescripcin con potencial de abuso. Una revisin de la literatura publicada en MEDLINE desde 1985 a 1998 (48) sobre la influencia que tiene el gnero del profesional de la medicina en la relacin con los pacientes destac algunos aspectos que tienen inters para comprender los resultados de esta investigacin que presentamos, a pesar de que no estn referidos a la prescripcin de psicofrmacos. Esta autora concluy que respecto al estilo de comunicacin, tanto la duracin de la visita como los contenidos y estructura de la misma varan entre mdicos y mdicas, siendo usualmente la duracin media de la consulta superior en las mdicas. Del mismo modo, se observa otra interaccin, esta vez entre el gnero del mdico y demanda: ante un problema psicosocial, las mdicas hablan ms que ante un paciente somtico. Se ha comprobado que las mdicas dedican una proporcin mayor del tiempo a recabar informacin y discutir con sus pacientes aspectos del funcionamiento social y/o familiar. Las mdicas son tambin menos directivas que sus colegas varones en la toma de decisiones y abogan por facilitar al paciente una participacin mayor en la decisin, aunque slo aparece este resultado con los pacientes jvenes. Sobre el tipo de problemas en consulta, el perfil de los problemas atendidos por mdicos y mdicas en consulta parece ser bastante distinto, observndose entre las mdicas una mayor cantidad de problemas de salud de las mujeres as como de tipo psicosocial. Varones y mujeres prefieren, generalmente, un mdico-a de su mismo
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sexo para consultar por problemas del rea genital, pero slo las mujeres manifiestan preferencia por una mdica para problemas psicosociales. El efecto del sexo del paciente sobre la calidad de las historias clnicas o la actitud diagnstico teraputica tiene asmismo inters de cara a la comprensin de los factores que influyen en la interaccin mdico-paciente. Moreno Luna y otros (49) se proponan conocer si la actitud diagnstico-teraputica de los mdicos ante personas con sntomas de ansiedad-depresin es diferente segn el paciente sea varn o mujer. Concluyen que la actitud de los mdicos-as de Atencin Primaria ante pacientes con sntomas ansioso-depresivos difiere segn sea el sexo del paciente. Los mdicos-as de Atencin Primaria prescriben ms ansiolticos, prestan ms apoyo psicolgico y piensan ms en la causa funcional cuando el paciente es mujer. Los autores creen que esto puede ser debido a la influencia de los datos de prevalencia clsicos que indican que la ansiedad-depresin es 2-3 veces ms frecuente en las mujeres que en los varones, por lo que se preguntan si los resultados de su estudio no responden a un posible crculo vicioso. Hay mayor prevalencia en las mujeres porque los mdicos diagnostican ms, y los mdicos diagnostican ms por suponer que hay mayor prevalencia. Pepi i Vilaub y otros (50) se plantearon como un objetivo de su investigacin analizar y cuantificar el posible efecto del sexo del paciente sobre la calidad de las historias clnicas de atencin primaria correspondientes a la poblacin adulta. Sus resultados evidencian que la calidad de los registros de la historia clnica de atencin primaria es mayor entre las mujeres que entre los varones. Esto contrasta con la dificultad que tienen las mujeres en comparacin con los varones para beneficiarse de los avances tecnolgicos y teraputicos concentrados en su mayora en los hospitales, que plantean la existencia de discriminacin de la mujer en cuanto a beneficios de la asistencia sanitaria. La actitud del personal mdico tambin ha sido estudiada ante trastornos concretos como la ansiedad. Este es el caso de Vega Alonso y colaboradores (51), que evalan los principales factores que influyen en la actitud teraputica del personal mdico frente a los trastornos de ansiedad y su variabilidad en tres comunidades autnomas, en concreto, analizan la influencia de factores independientes, relacionados con las caractersticas de los mdicos de atencin primaria, los pacientes y la enfermedad, sobre las actitudes teraputicas y su variabilidad frente a los trastornos de ansiedad. Realizan un estudio observacional de 3.247 personas que acuden a las consultas de medicina de familia en atencin primaria y son identificadas como pacientes con trastornos de ansiedad en las Comunidades Autnomas de Castilla y Len, Pas Vasco y Comunidad Valenciana. Este trabajo aporta informacin de un elevado nmero de casos estudiados en diferentes comunidades autnomas espaolas e informacin sobre diferentes tratamientos. Los hallazgos sugieren muchas diferencias en la actitud de los mdicos-as de atencin primaria hacia los pacientes con
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trastornos de ansiedad. Las caractersticas personales de los mdicos-as y su ubicacin geogrfica ejercen gran influencia sobre las actitudes teraputicas. Los pacientes de Castilla y Len o de la Comunidad Valenciana tuvieron una probabilidad superior de ser derivados que los del Pas Vasco. La preferencia por el tratamiento farmacolgico fue tambin una caracterstica de los datos de Castilla y Len. La edad de los pacientes no parece tener una gran influencia, mientras que en funcin del sexo del enfermo se observ que en los pacientes de sexo femenino es ms frecuente el consejo, en tanto que en los de masculino lo es la derivacin. Los mdicos de atencin primaria que trabajan en centros de atencin primaria de mbito urbano y los varones proporcionan consejo mdico con ms frecuencia y derivan a los pacientes hacia la atencin especializada menos que los mdicos del sexo femenino. El consejo es ms frecuente en los pacientes del sexo femenino mientras que la derivacin lo es en los del sexo masculino.
CMO SE EXPLICA LA DIFERENTE PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS? El modelo de medicina occidental que predomina en nuestro medio ha enfatizado la imagen del mdico-a como autoritario y omnipotente: la infalibilidad de las tcnicas mdicas y el tratamiento de los sntomas con medicamentos u operaciones. En general, nuestra medicina ha prestado poca atencin a los factores socioculturales y psicoemocionales que pueden afectar a la sintomatologa y a la presentacin de los sntomas. Este es un sistema en el que se dedica un tiempo determinado a cada visita, en las que la comunicacin mdico-a/ paciente se produce dentro de unas relaciones de poder determinadas (5). Como poseedores de la verdad, los profesionales mdicos han ido adquiriendo la capacidad de definir las experiencias de la gente, especialmente de las mujeres como problemticas, esto es, como mdicas en su naturaleza. Desde la perspectiva de gnero interesa reflexionar sobre el proceso de medicalizacin de los malestares femeninos, es decir, sobre las experiencias problemticas de las mujeres y susceptibles de recibir medicacin. Este proceso se inserta en el establecimiento de las ciencias duras hace ms de siglo y medio por el cual se legitima a los profesionales mdicos como poseedores de la verdad y con capacidad de definir las experiencias de las mujeres como problemticas y susceptibles de tratamiento mdico (52). Adems, nuestras sociedades se caracterizan tambin por mantener un proceso de medicalizacin, asociado al desarrollo de la industria farmacutica que es el segundo mbito importante en este contexto y sus nuevos productos psicofarmacolgicos a partir de los aos 50. En este sentido Mabel Burn, una de las pocas investigadoras de habla hispana que ha analizado la prescripcin diferencial de psicofrmacos hacia las mujeres, comenta cmo la transformacin de los medicamentos en bienes de consumo, promovida por las empresas productoras, y muchas veces con poco o ningn
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control por parte de las autoridades sanitarias, ha terminado por engendrar una sociedad medicalizada. Esta autora mantiene que la expansin del mercado farmacutico ha tenido profundas consecuencias en la vida y en la salud de las personas. Por un lado, el descubrimiento de nuevas drogas facilit progresos significativos en la teraputica de muchas enfermedades; por otro lado, la transformacin de los medicamentos en mercanca comn dentro del mercado de consumo, hizo que su demanda fuese estimulada artificial e intensivamente, con el resultado de que la nueva tecnologa de produccin industrial de medicamentos presenta, de manera creciente graves problemas, ya sea respecto a la seguridad y eficacia de los frmacos, ya sea respecto a las prcticas de consumo (53,54).
CMO SE EXPLICA LA DIFERENCIA? Desde la Ciencias Sociales se han aplicado diferentes perspectivas al estudio de las razones por las que las mujeres en distintos pases son prescritas el doble de veces con psicofrmacos cuando las comparamos con los varones. En general, las investigaciones que hemos analizado sugieren las diferencias de gnero en el manejo y expresin de la ansiedad y el stress, la bsqueda de cuidados mdicos, percepcin de la enfermedad y las vas en la prescripcin de los mdicos contribuyen al mayor uso de psicofrmacos por parte de las mujeres. Para Heather Ashton (55) las enfermedades psiquitricas, como la depresin y la ansiedad, parecen ser ms comunes en las mujeres que en los varones, y las mujeres con ms frecuencia se quejan de sntomas psicolgicos. Se argumenta que las mujeres tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones psiquitricas junto a enfermedades fsicas, pero parece no existir la correspondiente proporcin de prescripcin de psicofrmacos para problemas puramente masculinos como los de prstata o la impotencia. Para esta autora deben existir ciertos sesgos de gnero en el diagnstico mdico y en la eleccin de la medicacin, pero otros factores de ndole ms sociolgica deben ser contemplados, entre ellos el hecho de que es menos probable que las mujeres puedan controlar sus malestares con actividades fuera de casa (por ejemplo, a travs del uso social del alcohol). Las mujeres adems tienen problemas especiales como el embarazo, lactancia, cuidado de los nios-as y sndrome premestrual. Esta autora destaca dos factores que cree de importancia para comprender esta situacin: 1. La actitud de los mdicos-as hacia los pacientes. En estos temas es difcil obtener informacin concluyente y gran parte de la informacin es especulativa y anecdtica. Existen numerosos ejemplos de mujeres que son diagnosticadas por varones con problemas psicolgicos, que ms tarde han desarrollado enfermeda3314
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des somticas. Numerosas de estas mujeres han sido prescritas con psicofrmacos. No slo los mdicos varones prescriben ms a las mujeres, sino tambin estas situaciones parten de las mdicas. Es posible que los profesionales de la medicina en general tengan la necesidad de asumir un rol paternalista que caracteriza a las mujeres como dbiles, vulnerables y emocionales. Parece cierto que mdicos y mdicas perciben la enfermedad en la mujer con una base psicolgica ms que fsica y esta percepcin los lleva a prescribir ms psicofrmacos. En este sentido puede que exista cierta influencia de los anuncios farmacuticos. 2. Otro factor que influye en la prescripcin puede ser la actitud de las mujeres. Ha sido examinado por Cooperstock (56,57) quien mantiene que las mujeres usan ms psicofrmacos que los varones porque la sociedad les permite expresar sentimientos como la ansiedad, percibir problemas emocionales en ellas mismas y usar la atencin mdica para los problemas emocionales. Debe aadirse que la sociedad permite a los varones (que son menos introspectivos y estn menos en casa) otros escapes. Se ha sugerido que los varones tienden a salir y usar el alcohol para enfrentarse al estrs mientras que las mujeres tienden a estar en casa y usar tranquilizantes. El que un individuo entre en contacto con el mdico general no implica que sea posteriormente correctamente diagnosticado y tratado. En los ltimo aos se han observado en las consultas de atencin primaria marcadas variaciones de psicopatologa, variaciones no fundamentadas en las diferencias de morbilidad sino en discrepancias en la capacidad diagnstica del mdico. Asmismo, a pesar del amplio uso que los mdicos hacen de los psicofrmacos, slo un escaso porcentaje de mujeres afectas de alteraciones psiquitricas reciben adecuado tratamiento farmacolgico. Aun cuando la psicopatologa debera estar asociada al consumo de psicofrmacos, sta est muy asociada a la patologa fsica (6). La mayora de los estudios sobre la forma de consecucin de psicofrmacos, sobre todo en el caso de los hipnticos, revelan que un amplio porcentaje es adquirido fuera de control mdico, sobre todo por varones. Los datos de Vzquez-Barquero y colaboradores en Cantabria, confirman un alto porcentaje de autoconsumo de hipnticos en varones, no as tanto en mujeres (41). Los autores se suman a la hiptesis explicativa de este fenmeno debido a que los hombres estn menos dispuestos exponer sus alteraciones emocionales, tendiendo a rehuir cualquier contacto mdico. Las mujeres demuestran en un 81,8% que consumen estos frmacos por los nervios, no as tanto los hombres, que solo lo hacen en un 40% de los casos. Los varones en el estudio de Cooperstock (56) tienden a usar los tranquilizantes para enfrentarse al trabajo, pero pueden encontrar un escape del hogar. En Espaa ya se han llevado a cabo algunos trabajos descriptivos que tratan de abordar el mbito
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social de consumo. Un ejemplo es el realizado por M Jos de la Cruz Godoy y otras (58) para el Instituto Canario de la Mujer. El principal objetivo de la investigacin es conocer algunas caractersticas descriptivas y necesidades de las mujeres consumidoras de psicofrmacos que acuden a las consultas de atencin primaria de la ciudad de Las Palmas. Como objetivos especficos plantean estudiar la historia del consumo entre las mujeres y evaluar si han sido tratadas o no en razn de su dependencia. Entre los resultados destaca el hallazgo de un perfil entre las consumidoras de psicofrmacos que corresponde a casadas mayores de 45 aos que acuden a las consultas de atencin primaria por problemas de ansiedad y depresin. Entre las encuestadas muchas refieren un largo historial de consumo, con un mantenimiento de la dosis de las sustancias prescritas por el mdico/a en el inicio del tratamiento, lo que para las autoras puede reflejar una dependencia psicolgica ms que fsica. Destacar el alto porcentaje de personas que demandan tratamiento porque consideran que tienen adiccin al psicofrmaco. Tambin hay otro grupo importante de encuestados-as que demandan tratamiento y que, sin embargo, no reconocen su dependencia al mismo. Frente a esta situacin las autoras ven, como posible alternativa, la puesta en marcha de futuras investigaciones sobre las posibles causas de este hecho, que atribuyen a la transicin a la menopausia y a la posible reduccin de responsabilidades en el hogar, por lo que incentivan los trabajos en esta lnea. Este es un trabajo a nivel descriptivo y que, aunque lo plantee en sus objetivos, profundiza poco en los factores sociales o culturales que pudieran explicar el mayor uso por parte de las mujeres y que desde luego no sirve para aplicar la perspectiva de gnero. Una investigacin que resume de manera clara las distintas hiptesis que se presentan en los trabajos que hemos consultado es la llevada a cabo, en Australia, por Mant, Broom y Duncan-Jones. Estas autoras trataron de buscar conclusiones a una serie de hiptesis que haban formulado. Lo hicieron a travs del anlisis estadstico de una encuesta llevada a cabo en Sydney en la que se inclua informacin sobre morbilidad psiquitrica, presentacin de quejas, diagnstico y prescripcin. El objetivo era probar las hiptesis ms populares que tratan de explicar el consumo diferencial entre varones y mujeres de psicofrmacos (59). Estas hiptesis, que resumen y se corresponden con las que se presentan de manera dispersa en otros muchos trabajos, son: 1. La hiptesis de la morbilidad, es decir, ms mujeres que varones tienen problemas psiquitricos. 2. La hiptesis de la consulta: Es ms aceptable socialmente que las mujeres vayan ms al mdico que los varones. Incluso aunque la morbilidad psiquitrica sea la misma, las mujeres obtendran ms prescripciones porque van ms a la consulta. 3. La hiptesis de la manifestacin de emociones: Es ms aceptable socialmente que las mujeres admitan que tienen sntomas, particularmente sntomas de problemas emocionales. Las mujeres puede que no estn ms enfermas que los varo3316
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nes, pero puede que estn ms alerta ante sus emociones y ms preparadas para comunicarlas a otros. Las hiptesis 2 y 3 tienen que ver con las diferencias de sexo en torno al comportamiento ante la enfermedad. Los que trabajan con estas dos hiptesis parten de que a pesar de que la neurosis es ms comn entre las mujeres, los desrdenes de la personalidad y el alcoholismo son ms frecuentes entre los varones. Por lo tanto, varones y mujeres se distinguen en la forma en la que enfrentan los problemas emocionales, pero las mujeres no sufren necesariamente ms enfermedades mentales que los varones, sencillamente tienen ms tendencia a enfermedades mentales que permiten la consulta y apertura y justifican una mayor prescripcin. 4. La hiptesis del estereotipo: El personal mdico tiene cierta predisposicin a diagnosticar problemas neurticos en las mujeres, especialmente en las mujeres de edad media. 5. La hiptesis del control social: Los profesionales mdicos tienen cierta predisposicin a medicar a las mujeres que tienen algn problema psicolgico. Los problemas psicolgicos en las mujeres generan ms inestabilidad social que los de los varones. La prescripcin de psicofrmacos puede servir como una forma de control de comportamientos inaceptables y que generan problemas en las comunidades y familias de las mujeres que son prescritas. Para decirlo de manera concreta: que mantengan a las mujeres en sus lugares. Las conclusiones de este estudio sobre una poblacin que consulta a mdicos-as de carcter generalista, demuestran que las mujeres no tienen de manera estadsticamente significativa una probabilidad mayor de estar padeciendo una enfermedad psiquitrica significativa. Los pacientes enfermos1 tienen una probabilidad tres veces superior de obtener una prescripcin de psicofrmacos, y aquellos que el profesional percibe que tienen problemas emocionales tienen seis veces ms probabilidad de recibir psicofrmacos. Por lo tanto, destacan como muy importante la percepcin del mdico-a de que el paciente tenga problemas de origen psicolgico. Mientras que los profesionales tienden a ver en las mujeres ms problemas de neurosis que en los varones, no parece que sobrediagnostiquen a las mujeres como grupo, sino ms bien que subdiagnostican a los varones que los consultan. Sin embargo, Cafferata, Kasper y Bernstein (60) analizan los datos procedentes del Nacional Medical Care Expendidure Survey en EEUU para confirmar que las mujeres tienen una mayor probabilidad de ser prescritas con psicofrmacos. Los autores muestran a travs de la informacin analizada que en varones y mujeres la posibilidad de obtener un psicofrmaco est influenciada por las responsabilidades de rol
1 . De acuerdo al instrumento GHQ (General Health Questionnaire)
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familiar, la estructura familiar y los eventos estresantes. Sin embargo, las mujeres tienen una mayor probabilidad que los varones con las mismas circunstancias familiares. Es decir, entre las mujeres, ciertas responsabilidades de rol familiar, estructura y eventos estresantes afectan su probabilidad de ser prescritas con psicofrmacos.
GNERO, FEMINISMO Y PSICOFRMACOS De las investigaciones a las que hemos accedido, son escasas las que utilizan la perspectiva de gnero y realizan una crtica a la investigacin existente que permita desde una visin feminista el uso y prescripcin de los psicofrmacos. En el Estudio de Romo y cols, base de este artculo (61), las mujeres recurren a los psicofrmacos para aliviar la ansiedad, estrs y depresin, aunque con diferencias segn el momento vital en cuanto a los sntomas que expresan o a la forma de manifestar sus malestares: las mujeres jvenes articulan su discurso en torno a la ansiedad; las mujeres de edad media articulan su discurso en torno al estrs; las mujeres de edad mayor articulan su discurso en torno a la depresin. Las mujeres, finalmente, son conscientes del proceso de medicalizacin de los malestares a que son sometidas. Y por lo que se desprende de sus discursos, esto no nos debe llevar a pensar que las mujeres son entes pasivos. Elizabeth Ettorre y Elianne Riska (62) proponen establecer las bases para el desarrollo de una perspectiva sensible a la cuestin del gnero en el uso de psicofrmacos. Estas autoras sealan que la investigacin existente en el uso de psicofrmacos tiene sesgos de gnero de tres formas: 1. La revisin de los primeros trabajos sobre diferencias de gnero y uso de tranquilizantes proporciona razones unidimensionales, presentadas sin-objeciones; cauto-sin-respuesta; roles de las mujeres o determinados polticamente. 2. Tras realizar una revisin crtica de los dos discursos predominantes, el mdico y el sociolgico, estas autoras argumentan que ambos mantienen la misma aproximacin, pues el uso de drogas por las mujeres permanece invisible. 3. La aproximacin predominante en la investigacin actual es individualista y ciega hacia el gnero, necesitndose un anlisis conjunto que problematice el gnero. Durante los aos ochenta, cientficos sociales proporcionaron nuevas ideas sobre los aspectos sociales y culturales del uso de psicofrmacos. Por ejemplo, se han realizado aproximaciones sociolgicas del significado cultural y social del uso de psicofrmacos (63,64), sobre formas de acceso al uso (65) y sobre cmo los tranquilizantes se han convertido en un problema pblico y construido como problema social en Gran Bretaa (66).
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Esta evolucin en los mbitos de investigacin no se produce en Espaa donde la mayora de las investigaciones realizadas, como hemos visto en el captulo previo y en este mismo, han abordado en escasas ocasiones los mbitos sociales de uso. Estas nuevas ideas procedentes de lo social sobre los tranquilizantes han aadido informacin de valor al mapeo previo sobre las caractersticas de los usuarios en la investigacin de los aos 70 (64). Si uno considera la importancia de la cultura y los factores sociales en el desarrollo de estas ideas, uno empieza a cuestionarse el tradicionalmente dominante tratamiento del tema desde lo psicolgico centrado en los factores individuales que determinan el uso. Sin dudar del valor de las perspectivas sociolgicas que han acompaado a la perspectiva mdica dominante, Ettorre y Riska plantean que una perspectiva de gnero o, ms especficamente, una perspectiva feminista, ha estado, sin embargo, ausente entre las contribuciones de los cientficos sociales (62). No es suficiente a la hora de explicar la mayor probabilidad de uso por parte de las mujeres de estas drogas decir solamente que su posicin estructural en el hogar y la cantidad de apoyo social y estrs social experimentado en las personas que se encuentran en esta posicin necesita ser tenida en cuenta. Uno debe preguntarse no slo por qu y cmo las drogas son usadas por las mujeres en lo privado, sino tambin cmo las mujeres en el juego de las relaciones sociales entre la esfera privada y la pblica ven su dependencia a estas drogas. Dada la escasa atencin que se le proporciona a los problemas que conciernen a las mujeres en medicina, hasta que no estn directamente relacionados con el embarazo y parto, esta ausencia es esperada. El desarrollo de un anlisis feminista en el campo de los tranquilizantes no ha existido por razones como que cualquier rea del comportamiento humano dominada por las ciencias naturales tiende a dividir lo cientfico de lo social y lo cultural. La enfermedad ha sido por largo tiempo slo objeto de anlisis por las ciencias naturales. Cuando los cientficos sociales empiezan a examinar los mbitos de la salud y la enfermedad, estaban inseguros del estatus de su tarea. Una perspectiva sensible al gnero es aquella que permite ver a las mujeres y explicar el mundo desde la perspectiva de las mujeres. Esto significa especficamente que poderosas dinmicas de gnero estructuran culturalmente, polticamente y econmicamente los significados de la masculinidad y la femineidad, y que las divisiones entre lo privado y lo pblico de la vida social no se toman como dadas sino que son problematizadas y situadas en el frente del anlisis. Si lo que se quiere es realizar un anlisis feminista del uso de psicofrmacos por las mujeres es necesario revisar crticamente el trabajo previo en el campo y hacer visible el paradigma invisible del trabajo hecho desde lo masculino Los estudios sobre psicofrmacos pueden categorizarse en aquellos que sean sensibles al gnero y aquellos otros que son ciegos antes las diferencias de gnero. Ettorre y Riska (62) definen una perspectiva sensible al gnero en el uso de psicofrmacos como aquella en la cual las
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categoras de mujer y sistema de gnero no son tomadas como dadas sino problematizadas y situadas en primer plano del anlisis. Slo cuando esta distincin se asuma se alcanzar una mejor comprensin del uso de drogas por las mujeres, especficamente de los psicofrmacos.
PARA CONCLUIR Por todo ello, entendemos que la formacin en cuestiones relativas al gnero y a los procesos de su construccin en los que nos vemos inmersos sera necesaria en los mbitos de Atencin Primaria y especializada. Una idea clave para entender la prescripcin diferencial hacia las mujeres es la de la profeca que se autocumple. En Atencin Primaria se han referido a ellas como el crculo vicioso y tiene que ver con que las mujeres tienen una exposicin mayor a la posible prescripcin de estos frmacos, ya que los mdicos y mdicas que estudian la literatura de su especialidad las ven como ms necesitadas o grupo de riesgo, situacin que se une a los estereotipos de gnero que como personas llevan incorporados en su vida cotidiana.
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Iaki Mrkez Psiquiatra, Bizkaia. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Mnica Poo Psicloga, Ekimen- Investigacin sobre sustancias y salud mental Nuria Romo Profesora de Sociologa, Instituto de Estudios de la Mujer, Universidad de Granada Carmen Meneses Profesora de Antropologa. Universidad Pontificia Comillas; Madrid Eugenia Gil Profesora Salud Pblica, Universidad de Jan Amando Vega Profesor de Educacin Especial, Universidad del Pas Vasco, Donostia
Correspondencia: Iaki Markez Centro de Salud Mental de Galdakao Bizkaia s/n. (ambulatorio) 48960-Galdakao. Bizkaia Tel.: 94.6007408 imarkez@euskalnet.net
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Jos Antonio Lpez Villalobos, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Snchez Mateos, Mara Teresa Caas Caas, Cristina Gil-Diez Usandizaga, Mara Isabel Snchez Azn
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD: EVOLUCIN EN DIMENSIONES CLNICAS, COGNITIVAS, ACADMICAS Y RELACIONALES
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: DEVELOPMENT OF CLINICAL, COGNITIVE, ACADEMIC AND SOCIAL DIMENSIONS
RESUMEN El estudio analiza el desarrollo a travs de la edad de dimensiones clnicas, cognitivas, acadmicas y relacionales en casos clnicos de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). Metodologa de investigacin: Se analiza una muestra de 90 casos con TDAH (616 aos), con un diseo seccional, comparaciones transversales y criterios de investigacin diferencial en funcin de la edad. El caso de TDAH se valor segn criterios DSM-IV y se consideraron las variables perfil intelectual, resultados acadmicos, dimensin relacional y comorbilidad. Se utilizaron estadsticos descriptivos y exploratorios, implementando un procedimiento de regresin lineal. Resultados: Los casos de TDAH analizados presentan importante alteracin en dimensiones clnicas, acadmicas y relacionales. Solo los resultados acadmicos se deterioran progresivamente con la edad (p<0.05). Palabras clave: Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, Desarrollo, Comorbilidad, Resultados Acadmicos.
ABSTRACT The study analyses the development through the age of clinical, cognitive, academic and social dimensions, in clinical cases of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Investigation methodology: A sample of 90 cases of ADHD is analysed (6-16 years). The design is sectional, transverse comparisons and with criterion of differential investigation in function of the age. The case of ADHD was valued according to DSM-IV criterion. There was considered the following variables: intellectual profile, academic results, relational factor and comorbidity. Descriptive and exploratory statistic was used and a procedure of lineal regression was implemented. Results: The cases of ADHD present important alteration in clinical, academic and social dimensions. Only the academic results deteriorate progressively with the age (p <0.05). Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD, Development, Comorbidity, Academic Results.
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Trastorno por dficit de atencin... ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIN EL estudio se centra en la variabilidad en funcin de la edad de dimensiones clnicas, cognitivas, acadmicas y relacionales en casos clnicos de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). El TDAH se caracteriza por un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividadimpulsividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Los sntomas deben presentarse en dos o ms ambientes, antes de los siete aos de edad y causar un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral (1). El cuadro clnico analizado es una de las causas ms frecuentes, en poblacin infantil, de remisin a los mdicos de familia, pediatras, neuropediatras, psiclogos y psiquiatras infantiles (2,3), siendo uno de los ms importantes problemas clnicos y de salud pblica en trminos de morbilidad y disfuncionalidad, que se extiende desde la infancia a la adolescencia y hasta la vida adulta (4,5,6,7). La tasa de prevalencia ms citada entre los nios en edad escolar oscila entre 3%-7% (1), an cuando en diversos estudios podemos observar que el rango se encuentra entre el 1,9% y 17,8%, considerndose que la mejor estimacin estara entre el 5 y el 10% (8). Las personas con TDAH pueden presentar diversos cambios etarios que han sido citados por diversos autores y presentaremos a continuacin, centrndonos en las dimensiones ms asociadas a nuestro estudio y abarcando esencialmente el periodo vital entre la infancia y la adolescencia. Las madres de casos con TDAH, recuerdan que previamente al nacimiento exista un pataleo intrauterino y diversos autores citan que suelen ser bebes de temperamento difcil (gritones, protestones...), con escasa respuesta al refuerzo social o a las normas, dificultades en las rutinas del sueo, y mayor retraso en la aparicin organizacin del lenguaje, que contrasta con un desarrollo motor precoz (9,10,11,12,13). Las primeras consideraciones sobre un posible TDAH deben ser tomadas con precaucin. Barkley (14) refiere que el 57% de los nios son calificados como inatentos o excesivamente activos por sus padres antes de los cuatro aos de edad, aprecindose en observaciones empricas posteriores que la mayora tiende a mejorar en 3/6 meses. La aparicin de sntomas entre tres y cuatro aos no es sinnimo de TDAH, pues las diferencias individuales en la actividad y reaccin a los estmulos ambientales detectadas en el periodo despus del nacimiento no permanecen estables a lo largo del desarrollo y presentan una gran variabilidad dentro de la normalidad (15,16). En la etapa de educacin infantil los casos de TDAH manifiestan claramente su inatencin, hiperactividad e impulsividad, de forma ms exagerada que sus compaeros de clase. Al tratarse de dimensiones en desarrollo no resulta sencillo definir esta exageracin de la conducta como un problema de salud, pero tanto profesores como compaeros comienzan a considerar seriamente sus diferencias y a observar
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ms problemas de autorregulacin, de inhibicin de conducta, de inatencin, de exceso de actividad, de juego ms inmaduro y ms centrado en la actividad motriz que simblico-social, mayor nerviosismo, somatizaciones, problemas de habla y de relacin con los compaeros. Los padres de los nios con TDAH observan las primeras dificultades en el aprendizaje, sus olvidos, problemas de comportamiento, falta de conciencia de normas, algunas dificultades en las destrezas motoras y la inatencin que se va haciendo cada vez ms evidente (3,17). Cuando el nio con TDAH inicia la escuela se encuentra con un ambiente nada comprensivo con sus dficits bsicos, donde las habilidades para permanecer sentado, atender, escuchar, obedecer, inhibir la conducta impulsiva, cooperar, organizar acciones y seguimiento de instrucciones, jugar bien, interaccionar adecuadamente con otros nios, resultan esenciales para cursar con xito y conseguir un buen rendimiento acadmico. En el periodo de educacin primaria se manifiesta ms notoriamente la dificultad de los nios hiperactivos para responder a las exigencias del aprendizaje. La actividad motora es especialmente notable durante la clase y menos aparente en el recreo, aprecindose variabilidad sintomatolgica en funcin de las distintas personas y actividades. La impulsividad es evidente, encontrando que durante la clase responden antes de que se les realicen las preguntas o contestan por escrito sin leer completamente el enunciado. Invaden el juego de los dems nios sin considerar las reglas del mismo, les cuesta esperar y su falta de reflexin les hace difcil aprender de los errores o pensar con claridad en las consecuencias de sus actos. Se aprecian ms dificultades de adaptacin al profesorado, de relacin con los compaeros y de rendimiento acadmico. La problemtica citada es ms acusada y reconocida ms tempranamente en nios con TDAH y alteraciones de conducta (18,19). Miranda, Rosell y Soriano (3) refieren, por observacin emprica, que durante los primeros aos de escolaridad es frecuente que los nios hiperactivos tengan un rendimiento acadmico que puede considerarse cercano a lo normal, pero a medida que nos acercamos a la adolescencia se incrementan las dificultades de aprendizaje y hasta un 80% tiene dificultades en lectoescritura y aritmtica. En funcin de lo significativo que resulta el fracaso escolar en las personas con TDAH, algunos autores consideran que tal caracterstica debera ser considerada intrnseca y no secundaria (20). En la infancia tarda, probablemente debido a las dificultades anteriormente mencionadas, es comn que los nios con TDAH presenten inseguridad y baja autoestima (9). Durante la adolescencia aunque existe un pequeo grupo de casos de TDAH que incrementan sus sntomas bsicos (21), suele existir un declinar en sus niveles de hiperactividad que se manifiesta en intranquilidad y una mejora discreta en su mantenimiento de la atencin y control de impulsos (22). No obstante, el 70-80% de los
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chicos adolescentes con TDAH continan mostrando sntomas con una extensin inapropiada para su grupo de edad (4,23). Los adolescentes con TDAH pueden presentar diversas alteraciones en la esfera clnica, acadmica y social, que citaremos a continuacin: - Se observa negativismo desafiante (59-65%), trastornos de conducta (22-43%), depresiones mayores(29%), cuadros bipolares (11%) y ansiedad (27%) (23,24). - Suelen tener ms dificultad en pasar los cursos, repiten ms frecuentemente, suspenden ms asignaturas, son expulsados de clase ms veces y acuden con menos frecuencia a las universidades (25). - Presentan mayor incidencia de accidentes con automviles y ms altas tasas de delincuencia (26,27). - La asociacin entre TDAH y Trastorno Disocial (fledgling psychopath) merece una atencin especial, pues favorece un incremento del riesgo de toda la problemtica citada con anterioridad. Son chicos que, por comparacin con casos que solo presentan TDAH, presentan mayor riesgo de psicopatologa comrbida, abuso de drogas, violencia, desempleo, divorcios, accidentes o delincuencia (23,28,29,30,31). En general los adolescentes con TDAH tienen ms riesgo que el grupo control de resultados negativos en los dominios de la psiquiatra, aspectos sociales, legales, acadmicos y de funcionamiento familiar (23). La evolucin de los casos de TDAH desde la infancia a la vida adulta ha sido clasificada en tres grupos diferentes: Un 30% de los nios con TDAH vigilados hasta la vida adulta se comportan con bastante adecuacin y no son significativamente diferentes del grupo control. Un 50%-60% de los nios con TDAH sern probablemente adultos que siguen teniendo problemas importantes en concentracin, impulsividad e interaccin social, lo que suele originarles problemas laborales, alteraciones en las relaciones interpersonales, poca autoestima, impulsividad, irritabilidad, ansiedad e inestabilidad emocional. Finalmente, entre un 10%-15% tienen un pronstico de notables problemas psiquitricos y antisociales o ambos. Son adultos que probablemente sufrirn depresiones, intentos de autolisis y/o abuso de drogas, as como conducta antisocial (32). El TDAH, por todo ello, no es un trastorno infantil benigno o autolimitado y su impacto suele continuar hasta la vida adulta (33). En sntesis, diversos estudios que, longitudinal o transversalmente, estudian el curso del TDAH en funcin de la edad, tienden a observar que la clnica de inatencin se mantiene ms constante y persistente en el tiempo que la hiperactividad e impulsividad (34), y se aprecian ms dificultades de interaccin social (30) y peores resultados acadmicos con el transcurso del tiempo (3,4). La perspectiva clnica nos hace reflexionar sobre la posibilidad de que exista incremento de comorbilidad con el transcurso de la edad, cuya manifestacin en centros clnicos seguir la sucesin de
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presencia ms temprana de trastornos externalizadores (trastornos del comportamiento) y mas tarda de internalizadores (trastornos por ansiedad o depresin). En funcin de ello planteamos como objetivo el estudio de la variabilidad en funcin de la edad de dimensiones clnicas, cognitivas, acadmicas y relacionales en casos de TDAH. La hiptesis bsica de nuestro anlisis consiste en que a medida que se incrementa la edad, se observar aumento de comorbilidad con trastornos internalizadores, peor nivel de interaccin social y menor rendimiento acadmico en casos de TDAH. La pertinencia del trabajo se fundamenta en la necesidad de estudios evolutivos longitudinales y/o transversales en materia de TDAH que permitan el conocimiento y posible prevencin de factores patgenos comrbidos asociados en materias como comorbilidad clnica, afectacin cognitiva, descenso en rendimiento acadmico o alteracin en las relaciones interpersonales. La novedad del anlisis es la inexistencia, segn el conocimiento de los autores de este texto, de estudios espaoles que contemplen conjuntamente y con nuestros criterios, las dimensiones del presente anlisis.
METODOLOGA DE INVESTIGACIN Procedimiento e instrumentos de exploracin En un contexto de poblacin clnica, se analiza una muestra de 90 casos con TDAH comprendidos entre 6 y 16 aos, procedente de una seleccin bianual de todos los casos con el trastorno que fueron atendidos como primera consulta en una unidad de salud mental y derivados de un centro de salud urbanos y seis rurales. Se contrasta la evolucin en funcin de la edad de variables clnicas, cognitivas, relacionales y acadmicas, a travs de dos fases: En la primera fase se analiza individualmente la evolucin de las variables, contrastando las diferencias encontradas en tres grupos de edad (6-8 aos,9-12 aos,1316 aos), que se ajustan parcialmente a las etapas del desarrollo cognitivo formuladas por Jean Piaget (pensamiento preoperatorio intuitivo, operaciones concretas y operaciones formales). En la segunda fase se aplica el algoritmo que introduce todas las variables explicativas conjuntamente, determinando las que ms se relacionan con la edad, cuando todas las dems estn presentes. El diseo de trabajo es seccional, las comparaciones transversales y se siguen criterios de investigacin diferencial multivariable / multigrupo. Los casos de TDAH son definidos segn el apartado ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) de la entrevista estructurada del National Institute of Mental Health (NIMH), denominada Diagnostic Interview Schedule for Children en su versin
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para padres, (DISC - IV) (35,36). Los tres criterios acumulativos para la aceptacin de caso de TDAH, son los siguientes: En primer lugar se define el caso mediante un cuestionario con todos los criterios DSM-IV y una entrevista clnica con los padres del nio segn modelo DISCIV. El segundo criterio necesario es el resultado positivo de TDAH en el mismo cuestionario contestado por su profesor. Finalmente la aceptacin de caso para nuestro estudio requiere la exclusin de todos los casos de retraso mental, trastorno orgnico cerebral, alteraciones orgnicas auditivas o visuales que justifiquen el trastorno o personas que estn medicadas en el momento de la exploracin. La definicin de caso de TDAH ser complementada con el cuestionario EDAH para profesores, que valora el TDAH, su tipologa y alteraciones de conducta segn criterios dimensionales y con baremos en poblacin espaola (37). A continuacin definimos las variables e instrumentos utilizados en nuestro anlisis: 1. La comorbilidad clnica se ha estudiado utilizando el CHILD SYMPTOM INVENTORY (CSI) de Kenneth D. Gadow y Joyce Sprafkin (38), que incluye un anlisis de cuadros diagnsticos ajustados a criterios DSM-IV. En algunos anlisis se agruparon las categoras de negativismo desafiante y trastorno disocial bajo el epgrafe de trastornos externalizadores (TE) y las categoras relacionadas con los trastornos de ansiedad y del estado de nimo del CSI bajo el epgrafe de trastornos internalizadores (TI). 2. El perfil intelectual ha sido analizado a travs de la implementacin del WISC-R (39), considerando los factores de independencia a la distraccin, comprensin verbal y organizacin perceptiva. 3. El factor Resultados Acadmicos fue obtenido mediante anlisis factorial y definido como eficacia en los resultados escolares. El factor incluye tres componentes que presentan alta correlacin con el mismo: nmero de suspensos del ltimo ao (r: .911), nmero de cursos repetidos (r: .785) y opinin del profesor sobre el rendimiento acadmico (r:.868). La opinin del profesor sobre el rendimiento acadmico fue obtenida mediante la respuesta del profesor a las preguntas: tiene dificultades de aprendizaje y tiene malos resultados acadmicos segn una escala tipo Likert que se grada en los apartados siguientes: no , poco, bastante y mucho . La puntuacin oscila entre cero y tres puntos para cada pregunta y las mayores puntuaciones indican peor opinin del profesor sobre el rendimiento acadmico. La interpretacin global del factor resultados acadmicos es que cuanto mayor sea la puntuacin, los resultados acadmicos se consideran ms negativos. 4. El factor dimensin relacional fue obtenido mediante anlisis factorial y definido como relacin interpersonal global. El factor incluye cuatro componentes que presentan alta correlacin con el mismo: relacin con los padres (r:.648), rela3332
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cin con los profesores (r:.794) y relacin con compaeros segn la opinin de padres (r:.781) y profesores (r:.794). La relacin con los compaeros ha sido obtenida mediante la respuesta de padres y profesores a las preguntas de cuando juega le cuesta seguir las normas o reglas, se pelea frecuentemente y no es aceptado por los compaeros, segn una escala graduada de frecuencia que oscila entre cero y tres puntos para cada pregunta, representando las puntuaciones ms altas peor relacin con los compaeros . La relacin con padres y profesores ha sido obtenida mediante la respuesta respectiva a las preguntas si es desobediente, se enfada con facilidad, no soporta cuando se le niega algo y miente frecuentemente, segn una escala graduada de frecuencia que oscila entre cero y tres puntos para cada pregunta, representando las puntuaciones ms altas peor relacin con los padres o profesores. Los grupos de preguntas han sido obtenidos mediante argumentacin terica y se ha observado una correlacin de Spearman de cada una de las variables (relacin con compaeros, padres y profesores) mayor de 0.5 y significativa (p<0.000), con la escala de evaluacin de la actividad social y laboral EEASL - (40). La interpretacin global de resultados del factor relacional es que cuanto mayor sea la puntuacin, se considera peor relacin interpersonal global.
Descripcin de la muestra La muestra se compone de 90 personas con TDAH e incluye 74 varones y 16 mujeres, entre 6 y 16 aos. Representa una revisin del 24,45 % de la poblacin de TDAH en la zona de referencia, si consideramos la prevalencia media para el trastorno en torno a un 4%. La distribucin de la muestra en funcin del sexo y los grupos de edad figura en la tabla 1. Tabla 1. Distribucin de TDAH en funcin de sexo y edad agrupada.
EDAD AGRUPADA 9-12 AOS 32 6 38 Total 13-16 AOS 16 6 22 74 16 90
SEXO Total
HOMBRE MUJER
6-8 AOS 26 4 30
El 65,.5% (n:59) de los casos de TDAH tienen procedencia urbana y el resto rural. La mayora de los casos conviven con ambos padres (n:68) y una parte considerable son hijos de padres separados (n: 25). Los padres de los casos analizados representan un 64,28% de poblacin econmicamente activa (62% ocupados - 2,38% parados), frente a un 35,7% de poblacin econmicamente inactiva. La poblacin activa se
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subdivide en un 7,3% dedicados a la agricultura, 20,18% a la industria, 13,7% a la construccin, 55% al sector servicios y un 3,6% parados. La educacin de los padres se divide en un 8.1% con estudios al nivel de leer y escribir, un 62,6% con estudios primarios o EGB, 25,3% con bachiller superior, BUP o FP y 4 % con estudios al nivel de diplomado o licenciado.
Anlisis de datos En la primera fase del anlisis se utilizaron estadsticos descriptivos y exploratorios para el anlisis individualizado del desarrollo de cada una de las variables. Se comprob la presencia de distribucin normal y se consider que existiran diferencias entre los tres grupos de edad (6-8, 9-12, 13-16) en cada una de las variables analizadas, cuando las medias respectivas de cada grupo presentaran ausencia de solapamiento, considerando un IC para la media al 95%. En la segunda fase del anlisis se utiliz el mtodo de anlisis multivariante de regresin lineal, con el propsito de hacer una funcin de las variables explicativas capaz de predecir la variacin de la variable edad. El procedimiento permite valorar la asociacin de cada una de las variables explicativas con la variable edad, controlando el efecto de las dems variables. La valoracin del ajuste del modelo a los datos se realiz a partir del coeficiente de determinacin al cuadrado (R2) y la comprobacin acerca de si el modelo de regresin ajustado explica una parte significativa de la variabilidad global, se realiza mediante el anlisis de varianza de la regresin. Se ha dejado constancia de los intervalos de confianza, valores de la prueba t y significacin de los coeficientes y se ha comprobado la linealidad, homocedasticidad y normalidad de los datos a partir del anlisis de los residuales. Finalmente, se procedi a eliminar variables que produzcan un incremento muy pequeo del R2 y aporten escasa informacin, con objeto de identificar el grupo ms reducido de posibles variables predictoras que permitan explicar una parte sustancial de la variacin de la variable edad.
RESULTADOS Dejamos constancia de que todos los casos analizados son considerados TDAH segn la perspectiva categrica propuesta en los criterios del DSM-IV y la dimensional propuesta por el cuestionario EDAH de Farr y Narbona. Primera fase: Anlisis individualizado del desarrollo de las variables clnicas, cognitivas, acadmicas y relacionales La mayora de los casos analizados pertenecen al sexo masculino (82%) y la distribucin entre los grupos de edad se sita en el 33% entre los 6-8 aos, el 42%
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entre los 9-12 aos y el 24% entre los 13-16 aos. La media de edad es 10,27 (lmites 9,65-10,89 con IC para la media al 95%). Desarrollo clnico: comorbilidad La tasa media de comorbilidad es de 2,02 diagnsticos por caso clnico, utilizando criterios del Child Symptom Inventory. Los primeros anlisis de comorbilidad se reflejan en la Tabla 2, ubicando los cuadros diagnsticos en cada uno de los tres bloques de edad. El diagnstico comrbido ms frecuente es el trastorno negativista desafiante y secundariamente el trastorno por ansiedad generalizada y trastorno por eliminacin. El anlisis de la frecuencia relativa porcentual de diagnsticos comrbidos en cada grupo de edad refleja poca variabilidad excepto en los trastornos por eliminacin y por ansiedad de separacin que son ms frecuentes en los grupos de edad ms bajos. Tabla 2. Diagnsticos Comrbidos con TDAH en funcin de la edad.
COMORBILIDAD T. NEGATIVISTA T. DISOCIAL T. A. GENERALIZADA T. A. SEPARACIN T. ELIMINACIN T. TICS OTROS DIAGNSTICOS N 52 14 27 11 30 21 22 6-8 AOS 13 (43%) 5 (16%) 7 (23%) 6 (20%) 15 (50%) 8 (26%) 8(26%) 9-12 AOS 17 (45%) 5 (13%) 12 (31%) 5 (13%) 12 (32%) 10 (26%) 9(24%) 13-16 AOS 12 (54%) 4 (18%) 8 (36%) 0(0%) 3 (14%) 3 (14%) 5(23%)
Nota: El parntesis incluye el porcentaje de sujetos en cada grupo de edad afectados por el trastorno.
La comorbilidad tambin fue estudiada en funcin de las agrupaciones relativas a trastornos externalizadores e internalizadores. Los resultados figuran en la tabla 3, indicando el nmero de diagnsticos comrbidos en cada uno de los tres bloques de edad. Se observa mayor frecuencia de trastornos externalizadores. La distribucin entre los grupos de edad es semejante en los trastornos internalizadores, mientras que la frecuencia relativa porcentual se incrementa en el grupo de edad entre los 1316 aos en los trastornos externalizadores, no contrastndose diferencias significativas mediante la prueba de Chi cuadrado [c2 (2, N=90): 1.399, p<.497]. Tabla 3. Diagnsticos Comrbidos agrupados en casos de TDAH, en funcin de la edad.
COMORBILIDAD T. EXTERNALIZADOR T. INTERNALIZADOR N 56 45 6-8 AOS 18 (60%) 14 (47%) 9-12 AOS 22 (58%) 20 (53%) 13-16 AOS 16 (73%) 11 (50%)
Nota: El parntesis incluye el porcentaje de sujetos en cada grupo de edad afectados por el trastorno.
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Desarrollo cognitivo: perfil intelectual El CI Total y los factores de Independencia a la Distraccin, Organizacin Perceptiva y Comprensin Verbal del WISC-R reflejan medias semejantes en los tres bloques de edad analizados (Tabla 4). No se aprecia variabilidad de medias (IC 95%) en funcin de los grupos de edad en ninguna de las dimensiones cognitivas analizadas. Tabla 4. CI y Factores del WISC-R en funcin de la edad en TDAH.
Intervalo de confianza para la media al 95 % Lmite Lmite inferior superior 97,41 107,66 94,54 103,40 91,52 102,67 96,90 102,50 85,40 86,53 84,73 87,97 99,84 97,26 93,32 99,28 96,35 96,26 97,62 98,25 97,27 94,95 96,00 93,72 109,03 105,84 105,59 104,72 104,05 104,79 104,38 102,81
C I. TOTAL
6-8 AOS 9-12 AOS 13-16 AOS Total 6-8 AOS 9-12 AOS 13-16 AOS Total 6-8 AOS 9-12 AOS 13-16 AOS Total
N 30 38 22 90 30 38 22 90 30 38 22 90 30 38 22 90
Media 102,53 98,97 97,09 99,70 91,33 90,74 90,36 90,84 104,43 101,55 99,45 102,00 100,20 100,53 101,00 100,53
Desviacin tpica 13,73 13,48 12,57 13,37 15,90 12,81 12,70 13,74 12,30 13,05 13,83 13,00 10,32 12,97 7,62 10,88
Error tpico 2,51 2,19 2,68 1,41 2,90 2,08 2,71 1,45 2,25 2,12 2,95 1,37 1,88 2,10 1,63 1,15
C I. ATENCIN
C I. COMP. VERBAL
C I. ORG. PERCEPTIVA 6-8 AOS 9-12 AOS 13-16 AOS Total
Desarrollo del factor relacional El anlisis del factor Dimensin Relacional refleja semejanza de medias en los tres bloques de edad analizados (Figura 1). No se aprecia variabilidad de medias (IC 95%) en funcin de la edad en el factor relacional. El anlisis individual realizado sobre las dimensiones que componen el factor relacional ofrece idnticos resultados, por lo que en la muestra clnica de TDAH no aparecen diferencias evolutivas transversales en la relacin con los compaeros, ni con las figuras de autoridad.
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Figura 1. Factor relacional en funcin de la edad en TDAH.

3 2 1 FACTOR RELACIONAL 0 -1 -2 -3 n= 30 6-8 aos 38 9-12 aos 22 13-16 aos EDAD AGRUPADA
Desarrollo del factor resultados acadmicos El anlisis exploratorio realizado sobre el factor Resultados Acadmicos, observa un incremento de las puntuaciones medias que sigue la sucesin 13-16 aos > 9-12 aos > 6-8 aos. Este incremento significa peores resultados acadmicos medios a medida que avanzamos en cada grupo de edad y considera la ausencia de solapamiento entre medias segn un IC al 95% para la media (Tabla 5). Tabla 5. Medias del Factor Resultados Acadmicos en cada grupo de edad.
Intervalo de confianza para la media al 95% Lmite inferior Lmite superior ,4377143 1,2412245 -,3862786 ,2040743 -,7992044 -,4012253 -,2094459 ,2094459
13-16 AOS 9-12 AOS 6-8 AOS Total
N 22 38 30 90
Media ,8394694 -,0911021 -,5002149 ,0000000
Desviacin tpica ,90612896 ,89803401 ,80070877 1,00000000
Error tpico ,19318734 ,14568035 ,14618875 ,10540926
Nota de interpretacin del factor resultados acadmicos: a mayor puntuacin media, peores resultados acadmicos.
El anlisis descriptivo individual de las variables que componen el factor Resultados Acadmicos ofrece similares resultados, con progresivo incremento del nmero de suspensos por ao, nmero de cursos repetidos y peor opinin del profesor sobre el rendimiento acadmico en el sentido 13-16 aos > 9-12 aos > 6-8 aos. Los Resultados figuran en la Tabla 6, que incluye la media y la mediana por ser puntuaciones que no se distribuyen normalmente.
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Tabla 6. Medias y Medianas (entre parntesis) de cada uno de los componentes que agrupa el factor Resultados Acadmicos en cada bloque de edad.
N SUSPENSOS N CURSOS REPETIDOS OPININ DEL PROFESOR SOBRE HABILIDADES ACADMICAS* 6-8 aos 1,73 (3) .10 (0) 2,83 (1) 9-12 aos 2,50 (4) .21 (0) 3,71 (2) 13-16 aos 4,59 (5) .68 (1) 4,68 (5)
* Las puntuaciones del apartado se interpretan en el sentido de que a mayor puntuacin media, peor opinin del profesor sobre el rendimiento acadmico.
Segunda fase: Anlisis multivariable Mediante un procedimiento de regresin lineal conseguiremos valorar la relacin de cada una de las variables explicativas con la edad, controlando y conociendo el efecto del resto de las variables y respondiendo a la hiptesis planteada. Las variables explicativas incluidas fueron el factor Resultados Acadmicos, factor Relacional, comorbilidad con trastornos internalizadores y las variables de control comorbilidad con trastornos externalizadores, CI total y sexo. Siguiendo los criterios referenciados en el apartado de anlisis de datos para la regresin lineal, observamos que el modelo propuesto es significativo (F(6)=5,38, p <.000 // r2:.280 // r2 corregida:.228) y la nica variable que se relaciona significativamente con la edad (p<.05) es el factor resultados acadmicos (Tabla 7). La bsqueda del modelo que explica la mxima variabilidad con la mxima parsimonia termina teniendo como resultado el mismo factor, cuya interpretacin directa debera ser que por cada punto del factor Resultados Acadmicos, se incrementan 1.7 aos, cuando todas las dems variables predictoras permanecen constantes. Tabla 7. Regresin lineal de variables asociadas al TDAH sobre la edad. Coeficientes a
Coeficientes no estandarizados B Error tp. 4,601 2,780 1,099 ,768 -,179 ,641 ,708 ,566 ,041 0,25 -,477 ,314 1,744 ,345 t 1,655 1,432 -,279 1,251 1,675 -1,519 5,056 Sig. ,102 ,156 ,781 ,214 ,098 ,133 ,000 Intervalo de confianza para B al 95% Lm. inferior Lm. superior -,929 10,131 -,428 2,626 -1,454 1,096 -,418 1,834 -,008 ,091 -1,102 ,148 1,058 2,430 Estadsticos de colinealidad Tolerancia FIV ,870 ,776 ,935 ,693 ,768 ,637 1,150 1,289 1,069 1,443 1,302 1,570
(Constante) SEXO T. EXTERNALIZ. T. INTERNALIZ. CI. TOTAL F. RELACIONAL F. R. ACADMICOS

a.
Variable criterio: EDAD
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En funcin del resultado y con el objetivo de encontrar una interpretacin conceptual y tericamente razonable, optamos por invertir el proceso previo y realizar una regresin lineal sobre la variable resultados acadmicos, teniendo como variables predictoras la edad, factor Relacional, comorbilidad con trastornos internalizadores, comorbilidad con trastornos externalizadores, CI total y sexo. El modelo propuesto result significativo (F:14,57, GL:6 , p <0.000 // r2:.510) y las variables que mejor predicen la varianza de los resultados acadmicos son la edad, el factor Relacional y CI total (p<0,05), como se puede observar en la tabla 8. Tabla 8. Regresin lineal de variables asociadas al TDAH, sobre el factor Resultados Acadmicos. Coeficientes a
Coeficientes no estandarizados B Error tp. 1,766 ,762 -,046 ,216 ,312 ,175 -,271 ,156 -,032 ,006 ,188 ,086 ,135 ,027 t 2,318 -,213 1,780 -1,735 -5,214 2,181 5,056 Sig. ,023 ,831 ,079 ,087 ,000 ,032 ,000 Intervalo de confianza para B al 95% Lm. inferior Lm. superior ,250 3,282 -,476 ,384 -,037 ,660 -,582 ,040 -,044 -,020 ,017 ,359 ,082 ,188 Estadsticos de colinealidad Tolerancia FIV ,849 ,805 ,951 ,890 ,790 ,941 1,177 1,243 1,052 1,124 1,266 1,062
(Constante) SEXO T. EXTERNALIZ. T. INTERNALIZ. CI. TOTAL F. RELACIONAL F. R. ACADMICOS

a.
Variable criterio: Factor Resultados Acadmicos
Los resultados pueden interpretarse de la siguiente manera: Por cada ao de edad que subo, incremento 0.13 el factor Resultados Acadmicos (peores resultados acadmicos). Por cada punto del factor Relacional que subo (peores relaciones sociales), incremento 0.18 el factor Resultados Acadmicos (peores resultados acadmicos). Por cada punto de CI Total que decremento, incremento 0.03 el factor Resultados Acadmicos (peores resultados acadmicos). Con este anlisis podemos aportar una interpretacin terica y conceptualmente lgica a la hiptesis y concluir que la variable explicativa edad es relevante para predecir los resultados acadmicos en casos de TDAH clnicos: a medida que incremento la edad, los resultados acadmicos son peores.
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DISCUSIN Biederman (5) se refiere al TDAH como un trastorno crnico que persiste desde la infancia hasta la adolescencia y la vida adulta, con mayores tasas de psicopatologa, deterioro cognitivo, familiar, social, escolar y psicosocial que la poblacin de control. Nuestro estudio se ha centrado en la evolucin a travs de la edad de variables clnicas, cognitivas, acadmicas y relacionales en casos de TDAH. Los resultados, tanto desde el anlisis del desarrollo individual de cada variable como desde la perspectiva del anlisis multivariable, muestran peores resultados acadmicos a medida que incrementamos la edad en casos clnicos de TDAH. No poseemos evidencia emprica que apoye la hiptesis del incremento con la edad de trastornos internalizadores, ni peores relaciones sociales. La hiptesis planteada slo se cumple parcialmente al observar que los resultados acadmicos en casos de TDAH clnicos empeoran con el transcurso de la edad, vindose influenciados por la mayor afectacin en las relaciones sociales y coeficiente intelectual ms bajo. La bibliografa cientfica tambin cita peores resultados acadmicos con el transcurso de la edad en poblacin no clnica (3,4,25). En el rea clnica nuestro estudio aporta conocimiento evolutivo sobre la comorbilidad en casos de TDAH clnicos, no ofreciendo evidencia emprica sobre el incremento de la misma con el transcurso de la edad. Las patologas mas frecuentes en los diferentes grupos de edad son el trastorno negativista desafiante, trastorno por ansiedad generalizada y trastornos por eliminacin. De forma agrupada aparecen ms trastornos externalizadores, como suele ser referenciado por la mayora de las investigaciones (41,42,43) y desde la perspectiva de la frecuencia relativa porcentual se observa un incremento no significativo del 14% en trastornos externalizadores en el grupo de edad entre los 13-16 aos. Los resultados globales sobre tasas similares de comorbilidad en nuestros casos de TDAH, probablemente sean debidos a tratarse de poblacin clnica y son coherentes con un estudio reciente que encontr similares tasas de comorbilidad en TDAH clnicos al comparar grupos entre 4-6 aos, con otro grupo de 7-9 aos (44). Nuestro estudio tampoco encontr evidencia emprica para considerar que con el transcurso de la edad se encuentren peores relaciones con compaeros, padres o profesores en casos de TDAH clnicos. El resultado puede ser debido a tratarse de una poblacin clnica que presenta globalmente una alteracin social considerable en todos los grupos de edad, como se refleja en el hecho de que el 65% de los casos se encuentran por debajo del rango 50 de la escala EEASL (40). Finalmente, nuestro estudio deja constancia de que ninguna de las dimensiones cognitivas analizadas (coeficiente intelectual, factor de comprensin verbal, factor de organizacin perceptiva y factor de independencia a la distraccin) present diferencias con el transcurso de la edad en casos de TDAH clnicos. El resultado es coherente con la estabilidad habitual del perfil intelectual y ofrece como resultado cola3340
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teral la informacin de que el factor de independencia a la distraccin del WISC-R se sita en torno a 10 puntos por debajo del CI total y de los otros dos factores. Esta situacin es estable en los diferentes grupos de edad, apoyando la posible utilidad diagnstica del factor de independencia a la distraccin en casos de TDAH (45). Finalizamos la exposicin indicando que los resultados obtenidos deben interpretarse considerando que nuestro anlisis se realiza en poblacin clnica y la metodologa utiliza comparaciones transversales en la edad. Los autores de este trabajo valoramos el inters de que otras investigaciones repliquen el estudio utilizando poblacin comunitaria y comparaciones longitudinales. La reflexin final sobre nuestros resultados, en conexin con la bibliografa referenciada, sugiere la utilidad de programas preventivos que incidan en el progresivamente deteriorado plano acadmico de los casos de TDAH. Estos programas preventivos acadmicos deberan estar en conexin con programas sanitarios en funcin de la alta tasa de comorbilidad, seria afectacin en la interaccin social de los casos analizados e interdependencia de la afectacin clnica, social y acadmica.
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Jos Antonio Lpez Villalobos Doctor en Psicologa Psiclogo Clnico. Unidad de Salud Mental. SACYL. Palencia Isabel Serrano Pintado Profesora de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Salamanca Juan Delgado Snchez Mateos Profesor de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Salamanca Mara Teresa Caas Caas Psiquiatra Hospital Ro Carrin. SACYL. Palencia Cristina Gil-Diez Usandizaga Psiquiatra Hospital Ro Carrin. SACYL. Palencia Mara Isabel Snchez Azn Psiclogo. Diputacin Provincial de Palencia Correspondencia: Jos Antonio Lpez Villalobos Unidad de Salud Mental. SACYL 34004 Palencia *villalobos@correo.cop.es Tels.: 979 701 630/979 730 524
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Rebeca Garca Nieto, Francisca De La Torre Brasas, Begoa Cantero Fernndez, Jos Antonio Gmez Terrados
APLICACIN DE LA TERAPIA PSICOLGICA INTEGRADA A PACIENTES PSICTICOS CRNICOS EN UN CENTRO DE SALUD MENTAL
IMPLEMENTATION OF THE INTEGRATED PSYCHOLOGICAL THERAPY FOR CHRONIC PSYCHOTIC PATIENTS IN A MENTAL HEALTH CENTER RESUMEN En este trabajo se estudi la eficacia de la Terapia Psicolgica Integrada (IPT) para el tratamiento de pacientes psicticos. Las personas que participaron en este estudio eran pacientes externos que estaban siendo tratados en el Centro de Salud Mental Delicias, situado en Valladolid (Espaa). Todos ellos estaban diagnosticados de esquizofrenia segn la CIE-10. La primera evaluacin fue llevada a cabo el 15 de Octubre del 2.002. Se compararon los grupos experimental y control en cuanto a psicopatologa, habilidades sociales y capacidades cognitivas. El grupo experimental recibi el tratamiento psicolgico, adems del farmacolgico, durante nueve meses. Mientras tanto, el grupo control recibi tratamiento farmacolgico. La siguiente evaluacin fue llevada a cabo el 30 de Junio del 2.003. Los resultados mostraron que se produjeron importantes mejoras en el funcionamiento social y capacidades cognitivas en los miembros del grupo experimental. Por tanto, este estudio apoya la idea de que el programa IPT es eficaz en el tratamiento de pacientes psicticos. Palabras claves: Terapia psicolgica integrada, esquizofrenia, terapia cognitivoconductual, rehabilitacin, entrenamiento cognitivo. ABSTRACT In this work, the effectiveness of the Integrated Psychological Therapy (IPT) for the treatment of psychotic patients was studied. The people who took part in this study were outpatients who were being treated in the DELICIAS Mental Health Center, located in Valladolid (Spain). All of them were diagnosed with schizophrenia according to ICD-10. The first assessment was carried out on October 15th, 2.002. Experimental and control groups were compared in terms of psychopathology, social skills and cognitive abilities. The experimental group received the psychological treatment, as well as the pharmacological one, during nine months. Meanwhile, the control group received the pharmacological treatment. A follow-up assessment was carried out on June 25th, 2.003. Results showed that important improvements were made in the social functioning and cognitive abilities in the members of the experimental group. Therefore, this study supports the idea that the IPT program is effective in the treatment os psychotic patients. Key Words: Integrated Psychological Therapy, Schizophrenia, Cognitive-behavioral therapy, Rehabilitation, Cognitive Training
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Aplicacin de la terapia psicolgica... ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIN El presente trabajo defiende la idea de que la esquizofrenia es una enfermedad multidimensional y holstica, cuyos efectos se extienden a mltiples aspectos de las personas que la sufren: reas perceptiva, cognitiva, relaciones sociales, laborales Por consiguiente, consideramos necesario que el tratamiento sea omnicomprensivo y global, que abarque diferentes reas y no se restrinja a aspectos parciales. Un tratamiento que, a nuestro juicio, cumple estos requisitos es el IPT (Tratamiento Psicolgico Integrado) de Roder, Brenner, Hodel & Kienzle (1). El marco terico que hemos tomado como referencia es el modelo de vulnerabilidad-estrs o diatesis-estrs (2), (3). Este modelo surge como un intento de aportar una explicacin terica al comienzo, curso y pronstico de la esquizofrenia. Parte del supuesto bsico de que para que se desencadene la esquizofrenia es necesario tanto la existencia de una predisposicin a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad), como la presencia de sucesos vitales que alteran el funcionamiento del individuo (estrs). De acuerdo con este modelo, los factores de vulnerabilidad se activan cuando el sujeto experimenta situaciones estresantes, en ese momento puede aparecer la sintomatologa propia de la esquizofrenia. La vulnerabilidad est determinada por factores genticos, bioqumicos, cognitivos (dficits atencionales, reduccin de la capacidad de procesamiento). El tratamiento psicolgico tiene como principal objeto la reduccin de los factores cognitivos que determinan en parte la vulnerabilidad (trastorno cognitivo bsico) y ensear a los pacientes los recursos necesarios para atenuar el impacto de los sucesos estresantes (habilidades sociales, la capacidad para solucionar problemas). De esta forma, el tratamiento psicolgico contribuye a disminuir el riesgo de que se desencadene un episodio psictico o una recada, as como a reducir la sintomatologa positiva y negativa propia de la enfermedad. Adems, se pretende proporcionar a los familiares de los enfermos la informacin y el apoyo necesarios para que la convivencia con los pacientes se lleve a cabo de una forma adecuada. Los objetivos que consideramos prioritarios para la rehabilitacin de enfermos mentales crnicos como son los esquizofrnicos son: 1. Conseguir que los pacientes, y sus familiares, alcancen una mayor conciencia de enfermedad. El hecho de alcanzar una mayor comprensin de sus problemas ayudar a que puedan hacerlos frente mejor. 2. Ayudar a los enfermos a mejorar la percepcin que tienen sobre s mismos y sobre los otros. Reducir los trastornos cognitivos bsicos que presentan en los procesos atencionales, perceptivos (4) 3. Volver a conectarles con su realidad cotidiana. Reducir la sintomatologa propia de la enfermedad, tanto los sntomas positivos como los negativos (5). 4. Proporcionarles estrategias para hacer frente a las situaciones de su vida diaria.
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Ensearles recursos para solucionar los problemas que se les presentes (tcnicas de toma de decisiones, manejo de la medicacin) 5. Convertir a la familia en un apoyo social efectivo para el paciente.
MTODO Sujetos Los pacientes de este estudio, y sus familias, son usuarios del Centro de Salud Mental Delicias (Valladolid) donde reciben tratamiento psiquitrico y psicolgico de forma ambulatoria. La muestra la configuran doce pacientes repartidos en dos grupos. Estos pacientes tienen una edad comprendida entre los 20 y los 40 aos, siendo seis menores de 30 aos y seis mayores de esta edad. De ellos, seis son mujeres y seis son hombres. La mayora conviven con su familia de origen, exceptuando dos: uno convive con su pareja y otro vive solo, aunque mantiene contacto habitual con su familia. Este punto es importante, dado que uno de los objetivos del trabajo era convertir a las familias en un apoyo social efectivo para los pacientes. En cuanto a su procedencia, diez viven en el medio urbano y dos en el rural. Respecto a sus estudios, hay que sealar que todos poseen un nivel mnimo de estudios primarios; dos tienen bachiller y cuatro son titulados en Formacin Profesional. En relacin a su situacin laboral, hay que decir que casi todos poseen la condicin de invalidez (salvo dos personas, que tampoco trabajan). Tres de ellos estn jubilados por enfermedad, y siete son sometidos cada cierto tiempo a una revisin de su incapacidad. Como se puede observar en la Tabla 1, los sujetos de ambos grupos son bastante homogneos en lo que a caractersticas sociodemogrficas se refiere.
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Tabla 1
Caractersticas Nmero de Pacientes Media de Edad: Varones Mujeres Nivel de Estudios: Primarios Bachiller F. P. 1 Convivencia: Padres Pareja Solo Situacin laboral Pensin Paro Aos de evolucin enfermedad Procedencia Rural Urbana Grupo Experimental 6 27 3 3 3 1 2 5 1 5 1 6 aos 5 1 Grupo control 6 29 3 3 3 1 2 5 1 5 1 8 aos 5 1
Todos los pacientes estn diagnosticados de esquizofrenia segn criterios CIE10. Los aos de evolucin de la enfermedad de los pacientes de ambos grupos oscila entre los 6 y los 8 aos. Se han incluido pacientes con un nivel de comprensin suficiente y sin deterioro orgnico cerebral. Dadas las caractersticas de nuestro servicio, no fue posible la asignacin aleatoria de los sujetos a los diferentes grupos. Se utiliz como sujetos control a aquellos sujetos que, por circunstancias diversas no podan acudir a las sesiones y a los que decidieron seguir nicamente con el tratamiento farmacolgico. Los 6 sujetos del grupo experimental recibieron, adems del tratamiento farmacolgico habitual, el paquete de intervencin psicolgica en sesiones semanales de 1 hora desde el mes de octubre del 2.002 hasta el mes de junio del 2.003. Los 6 sujetos del grupo control recibieron su tratamiento farmacolgico habitual durante este tiempo. El grupo de familiares acudi a las diez sesiones de psicoeducacin (una hora a la semana) y despus las sesiones pasaron a ser de hora y media una vez al mes.
Diseo El objetivo de este trabajo es comprobar la utilidad clnica del paquete de tratamiento psicolgico formado por el IPT, la psicoeducacin e intervencin familiar en el tratamiento de los pacientes del Centro de Salud Mental Delicias (Valladolid) que participaron en dicho trabajo. No se pretende demostrar con un cien por cien de
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seguridad la relacin causal entre el citado tratamiento y la disminucin de los sntomas psicticos; ni generalizar los datos obtenidos a ninguna poblacin, como sera propio de los diseos experimentales. Es por eso que nos hemos limitado a hacer un anlisis descriptivo de los datos que se han obtenido. La variable independiente utilizada en este trabajo es el paquete integrado de rehabilitacin psicolgica (Psicoeducacin familiar y de pacientes, los cinco mdulos del programa IPT). Las variables dependientes se dividen en tres grupos: a) Del paciente: - Sntomas bsicos y funcionamiento cognitivo: FBF-3 (Sllwold y Huber, 1.996) - Sintomatologa clnica: Escala Breve de Valoracin Psiquitrica (B.P.R.S.) (Lukoff et al., 1.986) - Funcionamiento social del paciente (SFS, Birchwood et al, 1.990) - Inventario de Estilo de Solucin de Problemas (Cassidy & Long, 1.996) - Alteraciones conductuales del paciente durante las sesiones. b) De la familia: - Family Coping Questionnaire (FCQ) (Magliano et al, 1.996) - Cuestionario Familiar (FQ) (Barrowclough & Tarrier, 1.992) c) De ambos : - Escalas de Clima Social, Escala FES, (Moos) El diseo que hemos utilizado ha sido el diseo pre-post con grupo de cuasi control (5). Este grupo se llama de cuasi control o no equivalente porque sus miembros no fueron asignados de forma aleatoria, sino que eran personas que despus de pasarles los diferentes tests por primera vez no pudieron acudir a las sesiones por diversos motivos. Se procur que los miembros que iban a formar parte de este grupo control tuvieran caractersticas similares a los enfermos que iban a formar parte del grupo experimental. Para comprobar la eficacia del tratamiento en la reduccin de la severidad del trastorno se comparan las variaciones habidas entre las dos medidas en ambos grupos. La hiptesis bajo estudio es que si el tratamiento psicolgico integrado (IPT) y la psicoeducacin son eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia, los pacientes del grupo experimental que han participado en este programa obtendrn una mejora en los trastornos cognitivos bsicos y una reduccin de la sintomatologa; mientras que esta mejora, no se apreciar en los sujetos del grupo control. Para completar estos datos se han realizado otras medidas como el Inventario de Solucin de Problemas o la observacin de la conducta de los participantes en el grupo experimental a lo largo de las diferentes sesiones, que nos proporcionan datos cualitativos importantes para comprender los cambios que se han producido en los datos cuantitativos que nos proporcionan tests como el FBF-3 o el BPRS.
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Por ltimo, comentaremos de forma descriptiva qu cambios se efectuaron tanto en el grupo experimental como en el grupo de familiares. Para ello, analizaremos la informacin cuantitativa que nos ofrece el test Clima Social de Moos y la informacin cualitativa que nos ofrecen: el Cuestionario Familiar (FQ) de Barrowclough & Tarrier, 1.992; y el Family Doping Questionnaire (Magliano et al.).
Procedimiento En primer lugar, se dedicaron las 10 primeras sesiones a la psicoeducacin, tanto de los pacientes como de sus familiares. Los 8 primeros temas tratados fueron comunes para el grupo de pacientes y para el grupo de familiares; los dos ltimos, slo se trataron en el grupo de familiares. Los temas fueron: 1. Qu son las enfermedades mentales? Tipos de enfermedades mentales. La esquizofrenia. 2. Sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. 3. Modelo de vulnerabilidad. Sucesos vitales estresantes. 4. Factores de riesgo y de proteccin de recadas. 5. Tratamiento farmacolgico. Cmo actan los neurolpticos? Efectos secundarios. 6. El papel de la familia. La teora de la emocin expresada. 7. Las vivencias del enfermo: fases por las que pasan los enfermos de esquizofrenia. 8. Tratamiento psicolgico y psicosocial de la esquizofrenia. 9. Las vivencias de la familia. 10. La comunicacin con el enfermo y la resolucin de problemas (conductas agresivas, higiene) La intervencin familiar se centra en el concepto de emocin expresada constructo propuesto por Brown y Rutter- (6), (7) que hace referencia a un ambiente familiar o bien demasiado crtico con el paciente o bien demasiado sobreprotector. En el grupo de familiares, se trabaja para corregir estos comportamientos. El programa de rehabilitacin psicolgica que ha sido aplicado es el Tratamiento Psicolgico Integrado (ITP) para pacientes con esquizofrenia de Roder (8) (9). ste es un programa bien estructurado, compuesto de cinco subprogramas: diferenciacin cognitiva, percepcin social, comunicacin verbal, habilidades sociales y resolucin de problemas interpersonales. Los tres primeros subprogramas estn orientados al tratamiento de los trastornos perceptivos y cognitivos propios de la esquizofrenia (de atencin, de memoria y de comunicacin verbal); los dos ltimos se orientan al tratamiento de los dficits de la conducta social de estos pacientes. El mdulo de diferenciacin cognitiva se compone de tres etapas. La primera tiene como objetivo mejorar los procesos psicolgicos relacionados con la atencin
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(el sujeto tiene que seleccionar entre un conjunto de tarjetas todas las que posean unas caractersticas determinadas). La segunda se dirige al tratamiento de la memoria semntica y el pensamiento abstracto y asociativo (mediante ejercicios como decir sinnimos y antnimos). En la tercera etapa, se trabajan estrategias ejecutivas adecuadas de bsqueda de conceptos. El mdulo de percepcin social se lleva a cabo para mejorar la atencin selectiva. Estos pacientes tienen especiales dificultades para focalizar la atencin en los estmulos relevantes y descartar los irrelevantes; es por eso que se desbordan cuando estn en una situacin social donde existen mltiples estmulos (p.e. las situaciones sociales) y en situaciones con alto contenido emocional. Para realizar las actividades de este mdulo, se utilizan diapositivas que describen situaciones sociales. El tercer mdulo es el de Comunicacin Verbal, cuyo objetivo es modificar las alteraciones en el lenguaje que presentan estos pacientes, a travs de tareas de escucha, repeticin de preguntas y respuestas, y comunicacin libre. A medida que se avanza en el tratamiento la carga emocional aumenta, ya que en los mdulos cuarto (Habilidades Sociales) y quinto (Resolucin de Problemas Interpersonales) la necesidad de interaccin de los participantes en el grupo es cada vez mayor. En el mdulo de Habilidades Sociales se realizan ejercicios de role-playing, en los que se ensayan situaciones como rehusar una peticin, disculparse Por ltimo, en el mdulo de Resolucin de Problemas Interpersonales se presentan estmulos visuales (diapositivas) cuyos contenidos son las situaciones problemas que son objeto de entrenamiento. La presentacin de las diapositivas es gradual. Se utilizan las tcnicas de solucin de problemas junto con tcnicas de exposicin , con el objetivo de desensibilizar y neutralizar las emociones presentes en el afrontamiento de las situaciones problemticas, ya que stas dificultan la puesta en marcha de las habilidades de afrontamiento.
RESULTADOS En este apartado presentamos los datos obtenidos en los diferentes instrumentos de evaluacin aplicados. En primer lugar, se presentan los datos cuantitativos que ponen de manifiesto las variaciones que se han producido en las distintas escalas en los sujetos del grupo experimental, en comparacin con los sujetos del grupo control. Despus, se muestran los resultados obtenidos en instrumentos de naturaleza cualitativa, que ayudarn a obtener una visin ms global de los avances obtenidos en los sujetos del grupo experimental. En la Tabla 2 pueden observarse los datos correspondientes al grupo experimental y al grupo control en el test FBF-3 tanto antes como despus del tratamiento. En la Grfica 1 pueden observarse dichos datos de una forma ms clara.
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Tabla 2
FRANKFURT (FBF-3) ESCALAS PERDIDA CONTROL PERCEPCIN SIMPLE PERCEPCIN COMPLEJA LENGUAJE COGNICION Y PENSAMIENTO MEMORIA MOTRICIDAD PRDIDA AUTOMATISMOS ANHEDONIA Y ANGUSTIA IRRITAB.POR SOBREESTIMULACION F1-T.COGN.CENTRALES F2-PERCEPCIN Y MOTRICIDAD F3-DEPRESIVIDAD F4-SOBREESTIMULACIN PT TOTAL GRUPO CONTROL PRE POST 72,0 81,9 91,1 91,1 79,5 79,5 76,5 76,5 67,2 67,2 44,0 44,0 46,8 59,7 50,5 50,5 68,6 68,6 78,2 68,3 66,6 66,6 71,0 74,7 48,1 48,1 78,2 74,1 67,6 66,6 GRUPO EXPERIMENTAL PRE POST 81,9 72,0 78,5 68,6 69,3 58,7 76,5 65,2 58,0 51,5 53,6 53,6 68,6 59,7 86,7 68,6 87,0 78,8 59,0 50,9 70 62,1 64,2 57,3 71,0 59,7 71,3 58,4 69,6 61,4
Los datos de la tabla 2 son percentiles. Si nos fijamos en la variacin en la puntuacin total observamos que el grupo experimental ha bajado de un percentil de 69,6 a un percentil de 61,4; mientras que en el grupo control, la puntuacin total apenas ha variado. Respecto a los factores, se puede observar que, en el grupo experimental, las puntuaciones han disminuido sobre todo en el factor 3 -Depresividad- de 71,0 a 59,7 (11,3 puntos) y en el factor 4 -Sobreestimulacin- de 71,3 a 58,4 (12,9). En los factores 1 y 2 las puntuaciones han disminuido en menor cuanta. En el factor 1 3352
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Trastornos Cognitivos Centrales- las puntuaciones han disminuido de 70 a 62,1 (9,9 puntos) y en el factor 2 -Percepcin y motricidad- han pasado de 64,2 a 57,3 (6,9 puntos). En el grupo control, las puntuaciones apenas cambian. En cuanto a las escalas, hay que sealar que en el grupo experimental se objetiva una disminucin de la puntuacin obtenida en Prdida de Automatismos, (dficits en tareas que habitualmente realizamos de forma automtica), de 86,7 a 68,6 (18,1 puntos) y en los trastornos del Lenguaje (disminucin del vocabulario, descarrilamiento...), de 76,5 a 65,2(11,3 puntos). Se aprecia una mejora de la puntuacin en la Percepcin Compleja (interpretacin de la escena general o fragmentos de la misma), de69,3 a 58,7 (10,6 puntos), Percepcin simple (fenmenos de despersonalizacin y desrealizacin) de78,5 a68,6 (9,9 puntos) y Prdida del Control (disponibilidad en conducta, pensamiento y sentimiento) de 81,9 a 72,0 (9,9 puntos). El resto de las escalas (Motricidad, Pensamiento y Cognicin) han disminuido en menor cuanta, exceptuando la escala Memoria, en la que no se ha apreciado mejora. En el grupo control, nicamente ha mejorado la puntuacin en la escala Irritabilidad por sobreestimulacin de78,2 a 68,3 (9,9 puntos), no variando en el resto de escalas, salvo en Prdida de Control y Motricidad donde las puntuaciones han aumentadode72,0 a 81,9(9,9 puntos)y de 46,8 a 59,7(12,9 puntos) respectivamente. Los datos del grupo control y al grupo experimental relativos al test B.P.R.S. figuran en la tabla 3. Dichos datos estn representados grficamente en la grfica 3.
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Tabla 3
B.P.R.S ESCALAS PREOCUP. SOMTICA ANSIEDAD DEPRESIN CULPA HOSTILIDAD SUSPICACIA CONTEN.INUSUAL PENSAM. GRANDIOSIDAD ALUCINACIONES DESORIENTACIN DESORG.CONCEPTUAL EXCITACIN RETARDO MOTOR AFECTO EMBOTADO TENSIN MANIERISMOS, POSTURAS NO COOPERATIVIDAD ALEJAMIENTO EMOCIONAL IDEAS DE SUICIDIO AUTOABANDONO CONDUCTA ESTRAFALARIA HUMOR ELEVADO HIPERACTIV.MOTORA DISTRAIBILIDAD GRUPO CONTROL PRE POST 3,6 3,4 2,80 2,6 3,40 3,8 3,30 3,4 2,6 2,4 3,9 3,7 3,4 3 2,1 1,7 2,8 3 1,3 1 2,1 1,9 1,6 1,4 3,3 2,9 3,2 2,9 2,4 2 1,55 1,6 1,55 1,4 3,4 3,1 3,4 2,9 3,1 3,4 1,4 1,6 1,7 1,7 1,3 1,1 1,7 1,5 GRUPO EXPERIMENTAL PRE POST 3,7 2,9 3,8 3,1 3,8 3,4 4,1 2,6 3 2,2 4,4 3,2 4,5 3,2 3,6 2,3 4 2,8 1,9 1,5 2,9 2 2,5 1,7 2,3 1,7 3,9 2,2 3,2 2 1,8 1,4 2,1 1,4 3,4 1,7 3,6 2,6 3,9 2,6 2,7 2 2,2 1,6 1,8 1,3 3,1 2,1
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Los resultados ponen de manifiesto que en el grupo experimental se han producido considerables mejoras (ms de un punto de diferencia) en las siguientes escalas: Culpa (1,5 puntos), Suspicacia (1,2 puntos), Contenido Inusual de Pensamiento (1,3 puntos), Grandiosidad (2,3 puntos), Alucinaciones (1,2 puntos), Afecto embotado (1,7 puntos), Tensin (1,2 puntos), Alejamiento emocional (1,7 puntos), Ideas de suicidio (1 punto), Autoabandono (1,3 puntos) y Distraibilidad (1 punto). En el grupo control, la mejora ms alta obtenida es de 0,6 puntos en la escala Depresividad y Retardo Motor. En la tabla 4 aparecen recogidos los datos correspondientes al grupo control y al grupo experimental en el test S.F.S (Birchwood et al.). En la grfica 3 se representa la progresin seguida por ambos grupos en el citado test. Hay que sealar que los datos son puntuaciones transformadas, no puntuaciones directas. Como puede observarse, los datos ponen de manifiesto que, en general, en el grupo experimental ha mejorado el funcionamiento social de los pacientes (la puntuacin total ha aumentado 11,93); mientras que en el grupo control, ha aumentado un punto. TABLA 4
TEST S.F.S. (Birchwood Et al., 1.990) ESCALAS RETIRO SOCIAL FUNCION.INTERPERSONAL ACTIV.PROSOCIALES ACTIV. DE OCIO NIVEL DE AUTONOMA DESEMPEO EMPLEO MEDIA GRUPO CONTROL PRE POST 90 92 114,5 112,5 97 96,5 96,5 100,0 111 114,5 75 75 89,5 89 96,21 97,07 GRUPO EXPERIMENTAL PRE POST 89 100 128 145 96,5 114,5 89 103 103,5 105 55 75 89,5 91,5 92,93 104,86
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Las escalas donde ms se pone de manifiesto esta mejora en los pacientes del grupo experimental son las escalas: Desempeo (20 puntos), Actividades Prosociales (18 puntos) Funcionamiento Interpersonal (17 puntos) y Retiro Social o aislamiento (en esta escala: a menor puntuacin, mayor aislamiento) disminuyendo en 11 puntos tras la intervencin. El nivel de Autonoma apenas ha cambiado. En relacin con este instrumento de medida de las habilidades sociales del paciente vamos a comentar a continuacin algunos datos cualitativos relevantes para comprender de una forma global los datos anteriores. Elaboramos una hoja para observar la conducta de los pacientes a lo largo de las sesiones del grupo experimental. De esta manera, se evaluaron aspectos como el contacto ocular, la participacin en las discusiones de grupo. Para resumir los datos obtenidos por esta va, podemos decir que, en general, han mejorado aspectos como la participacin en las discusiones de grupo (en este apartado se incluye nicamente la participacin espontnea) y el contenido del habla (comentarios relacionados con el tema a tratar). Otros aspectos como el contacto ocular o la expresin facial apenas variaron a lo largo del tratamiento. Adems, a los miembros del grupo experimental, se les aplic el Inventario de Estilo de Solucin de Problemas (Cassidy &Long) antes y despus del programa, con objeto de comprobar si se haba producido algn cambio en su forma de afrontar los problemas. En general, podemos afirmar que mejoraron en el factor Incapacidad (se sentan ms capaces de solucionar los problemas), Confianza y Creatividad (bsqueda de diferentes alternativas para solucionar problemas). Datos relativos a los familiares en la escala de clima social Los datos relativos al grupo de familiares en la escala de Clima Social de Moos, tanto antes como despus del tratamiento, figuran en la tabla 5. As mismo estos mismos datos se representan en la grfica 4.
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Tal como puede observarse en la tabla 5, los principales cambios que se han producido en el grupo de familiares son: mejora en la escala Expresividad ( grado en que se permite y anima a los miembros de la familia a actuar libremente y a expresar sus sentimientos) con un incremento de 8 puntos; reduccin de 9 puntos en la escala Conflicto (grado en que se expresan libre y abiertamente la clera, agresividad, y conflicto entre los miembros de la familia) y aumento de 10 puntos en la escala Intelectual/Cultural.
Tabla 5
CLIMA SOCIAL (MOOS) ESCALAS COHESIN EXPRESIVIDAD CONFLICTO AUTONOMA ACTUACIN INTELECTUAL/CULTURAL SOCIAL/RECREATIVO MORALIDAD/RELIGION ORGANIZACIN CONTROL GRUPO FAMILIARES PRE POST 49 49 39 47 52 43 46 48 48 49 38 48 41 46 51 54 53 51 53 49 GRUPO EXPERIMENTAL PRE POST 46 48 46 49 58 49 48 51 54 53 44 51 48 52 54 53 52 54 52 52
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Datos relativos al grupo experimental en la escala de clima sociaL Tal como puede observarse en la tabla 5 (y en la grfica 5), en el grupo experimental, los principales cambios son: reduccin de 9 puntos en la escala Conflicto, aumento de los intereses intelectual y culturales(7 puntos) y aumentote 4 puntos en la escala Social/Recreativo. Adems, se aplic a los familiares el Cuestionario de Afrontamiento Familiar (FCQ) (Magliano et al. 1.996) antes y despus del programa. No vamos a detenernos en el anlisis cuantitativo de los datos obtenidos, sino que realizaremos un anlisis descriptivo. Este anlisis pone de manifiesto que las escalas en que han notado ms mejora los familiares de los paciente son: Informacin (buscar informacin y consultar a profesionales sobre la enfermedad que padece su familiar) y Comunicacin positiva (involucrar al enfermo en los problemas de la familia, reforzar lo que hace bien). Adems disminuy la puntuacin en la escala Coaccin (reir al paciente, perder la calma). Estos datos se completan con la informacin obtenida en el Cuestionario familiar (FQ) (Barrowclough & Tarrier, 1.992). Este cuestionario mide la frecuencia con la que el paciente se aburre, tiene movimientos y maneras raros, se re solo, etc. Podemos afirmar que la principal mejora que se ha observado en los familiares es que han aumentado su tolerancia a la enfermedad de los pacientes.
DISCUSIN Los resultados obtenidos en el presente estudio apoyan la idea de que el Programa de Terapia Psicolgica Integrada IPT- (8) es eficaz para la rehabilitacin de los dficit cognitivos que presentan los pacientes esquizofrnicos, as como para mejorar las habilidades sociales de los mismos. Dichos resultados son compatibles con los resultados obtenidos en algunos trabajos como son los de Liberman (10), Brenner y Roder (8). Los citados autores defienden la tesis de que los tratamientos integrales o de amplio espectro obtienen resultados superiores a los tratamientos que se centran en aspectos parciales de la enfermedad. En el presente trabajo, se pone de manifiesto que la IPT ha contribuido en gran medida a la reduccin de las alteraciones cognitivas bsicas, a la mejora de las habilidades sociales y a la mejora global de la sintomatologa que presentaban los pacientes que participaron en el programa. Adems, los resultados obtenidos en el test Clima Social (MOOS) avalan la idea de que la parte del programa correspondiente a la psicoeducacin, tanto de familiares como de los propios pacientes, ha servido para que las relaciones familiares mejoren (aumente la expresividad, disminuya el conflicto, etctera).
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Hay que sealar que los resultados obtenidos en la escala de Funcionamiento Social (SFS),) (de Birchwood et al., 1.990) que ponen de manifiesto la mejora en el funcionamiento social del paciente contrastan con la mayor parte de investigaciones realizadas para estudiar este aspecto: Brenner (8), Liberman (10) o Falloon (11), entre otros. En cuanto a las dificultades metodolgicas que este tipo de trabajos presentan cabe destacar la imposibilidad de aplicar la metodologa experimental. Debido a razones ticas, no fue posible la asignacin de los sujetos a las condiciones siguiendo algn procedimiento aleatorio. La restriccin fue la necesidad de que el mayor nmero posible de enfermos se beneficiara del programa. Es por eso que se asign a todos los sujetos interesados al grupo experimental y aquellos que no podan acudir a las sesiones fueron asignados al grupo control. La no asignacin aleatoria de los sujetos a los grupos supone una amenaza a la llamada validez interna, pero como anteriormente se ha comentado no era uno de nuestros objetivos prioritarios el demostrar la relacin causal entre el programa ITP y las variables dependientes que aqu se han estudiado. En el caso de la investigacin aplicada el objetivo fundamental de la investigacin es el probar que una determinada intervencin (en nuestro caso el programa ITP) aplicada a una situacin ayuda a modificarla en un sentido socialmente deseable. Por otra parte, el limitado nmero de sujetos participantes en este estudio supone una amenaza a la posibilidad de generalizacin de resultados. Adems, al tratarse de un diseo pre-post podra haberse producido un sesgo en los resultados como es el denominado efecto de la motivacin: podra haber tenido lugar una variacin en la conducta de los sujetos de una condicin experimental a otra producida por cambios en el inters que las tareas les suscitan. A estas dificultades metodolgicas hay que aadir las dificultades clnicas que este tipo de pacientes conllevan. Por ejemplo, conviene destacar lo difcil que les resulta participar en sesiones grupales, debido a los dficits en habilidades sociales que presentan. Adems, sus especiales dificultades para concentrarse y prestar atencin, obligan a adaptar los contenidos del programa a sus caractersticas, siendo necesario repetir las instrucciones de los ejercicios varias veces o realizar frecuentes resmenes para asegurarse de que han comprendido el tema a tratar, por slo poner un ejemplo. Para resumir lo expuesto hasta aqu, podemos afirmar que la aplicacin del tratamiento psicolgico integrado de la esquizofrenia (ITP) ha demostrado su eficacia en nuestro entorno sanitario; especialmente en lo que se refiere a la reduccin de los trastornos cognitivos bsicos, sintomatologa y adquisicin de habilidades sociales y de resolucin de problemas. Por ltimo, decir que el programa ha dado muestras de su eficacia a corto y medio plazo, pero hara falta realizar estudios de seguimiento para comprobar que mantiene su eficacia a largo plazo.
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BIBLIOGRAFA 1. Roder, V.; y otros, Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona, Ariel psiquiatra, 1.996. 2. Zubin, J.; Spring, B.J., Vulnerability- a new view of schizophrenia, Journal of abnormal psychology, 1.977, 86, pp.103-126. 3. Nuechterlein, K.; Dawson, N. ; Green, M.F., Information-processing abnormalities as neuropsychological vulnerability indicators for schizophrenia, Acta Psychiatrica Scandinavica, 1.994, 90, suppl 384, pp.71-79. 4. Vallina Fernndez, O.; Aplicacin de la Terapia Psicolgica Integrada al Trastorno esquizofrnico, Tesis doctoral, Oviedo, 1.998. 5. Len, O.G.; Montero, I., Diseo de Investigaciones, Madrid, McGraw-Hill, 1.997. 6. Brown, G. W.; y otros, Influences of family life on the course of schizophrenic illness, British Journal of Preventive and Social Medicine, 1.962, 16, pp.55-68. 7. Brown, G. W.; Birley, J. L; Wing, J. K., Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: a replication, British Journal of Psychiatry, 1.972, 121, pp.241-258. 8. Brenner, H.D.; y otros, Treatment of cognitive dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia, Schizophrenia bulletin, 1.992, 18 (1), pp. 21-26. 9. Brenner, H.D.; y otros, Integrated psychological therapy for schizophrenia patients, Seattle, WA: Hogrefe & Huber, 1.994. 10. Liberman, R.P.; y otros, Training skills in the psychiatrically disabled: Learning coping and competence, Schizophrenia bulletin, 1.986, 12, 4, pp.631-647. 11. Falloon, I.R.H.; Coverdale, J.H.; Brooker, C., Psychosocial interventions in schizophrenia: A review, International Journal of Mental Health, 1.996, 25,1, pp.3-21.
Rebeca Garca Nieto P.I.R. Francisca De La Torre Brasas M.I.R. Begoa Cantero Fernndez Psiquiatra Jos Antonio Gmez Terrados Psiclogo Centro de Salud Mental Delicias Paseo Juan Carlos I, N 18 47012 VALLADOLID Tel.: 983-228315
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SECCIN
DEBATES
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Javier Ramos Garca
MEDICALIZACIN DEL MALESTAR. ALEGATO POR UNA APROXIMACIN COMPLEJA PARA UN MINIMALISMO TERAPUTICO
DISCOMFORT MEDICALIZATION. ALLEGATION FOR A COMPLEX APPROACH TO A THERAPEUTIC MINIMALISM
RESUMEN Reflexiono acerca de las luces y las sombras observadas por Rendueles(1) en mi trabajo sobre la fibromialgia(2). Debato alguno de sus argumentos, matizo mi postura ante la medicalizacin del malestar y concreto mi propuesta para una respuesta por parte del clnico de a pie. Palabras clave: Medicalizacin del malestar, Posmodernidad, Histeria, Consulta teraputica
SUMMARY I reflect on the lights and shades noticed by Rendueles(1) in my article about fibromyalgia(2). I debate some of his arguments, I make more precise my position about discomfort medicalization and I concrete my proposal for an answer on the part of the clinician. Key words: Disconfort medicalization, Post-modernity, Hysteria, Therapeutic consultation
La crtica despliega una posibilidad de libertad y as es una invitacin a la accin. Octavio Paz(3). No podis curar, con vuestros picos elocuentes El mal que me desespera: Vuestro altsimo saber: una pura quimera. Molire(4).
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Medicalizacin del malestar... DEBATES
INTRODUCCIN El trabajo que Rendueles dedica al ventajismo, la fibromialgia, la histeria y la simulacin(1) supone un estallido de materialismo histrico de elevada densidad que no slo resulta conmovedor, sino que anima a la reflexin en estos tiempos de celebracin de lo liviano. Su publicacin en s, constituye todo un alegato en favor del debate, bien tan escaso como necesario. Su lectura nos pone en contacto con un curso de pensamiento estimulante por cuanto se mantiene ajeno a toda correccin poltica, llamativo por lo combativo de sus planteamientos. Y, en un plano ms ntimo, el guante que me arroja propicia en m un entusiasmo difcil de transmitir. El recorrido y la potencia intelectual de mi discutidor son formidables, por lo que no puedo vivir sino con agradecimiento su deferencia al polemizar conmigo. La responsabilidad de saber a pensadores de tan temible inteligencia atentos lectores de mis escritos espero no me pesar a la hora de expresar mi gratitud a travs de una respuesta intelectualmente honesta. As como espero, tras leer con fascinacin a mi acusador, comenzar mi rplica deseoso de no incurrir en el rasgo de mal gusto de tildarle de mentiroso y reservar la verdad como caracterstica de mi propio discurso (5). Ms an cuando estimo que nuestras narrativas encuentran un punto de confluencia en el pensamiento crtico ante los excesos de la posmodernidad (6), que no todas las crticas que el autor subraya son necesariamente incompatibles con mi anlisis y que, en ocasiones, sus reflexiones vienen a completar las mas. Rendueles alude, creo, ms a mis carencias que a mis excesos, ms a lo que dejo de escribir que a lo que escribo; y, a veces, ms a lo que l me supone que a lo que yo realmente pienso. Pese a ello, algunos de sus planteamientos, a mi entender insostenibles, merecen ser debatidos. Dos son los argumentos desplegados por el autor en su anlisis, y ambos en una lnea epistemolgica dura: el primero, la vigencia de lo que l llama un capitalismo de no ficcin, ms tradicional, y supuestamente ms descarnado que el capitalismo posmoderno o de ficcin (7) al que yo hago referencia; el segundo, la pertinencia de manejar los conceptos pesados de decisin racional o gorronera, frente a los mucho ms intangibles de ventaja inconsciente o histeria. En ambos casos, la contundente solidez frente la inconsistencia de los lquidos. La evidencia de lo ntido ante la falta de certeza de lo borroso. Tratar de articular la defensa de mis planteamientos toda vez que temo que no son estos ya tiempos en los que sea el comunismo el fantasma que recorre Europa (8), que mucho es lo que se ha difuminado a mayor gloria de la banalidad posmoderna, que el nuevo capitalismo flexible, camalenico y trilero, es con frecuencia un rgimen de poder ilegible (9) incluso para las trgicas y potentes filosofas decimonnicas. Y que la decisin de enfermar como modo de escapar del infortunio cotidiano, ya sea de manera fingida y ventajista o absolutamente inconsciente, merece una reflexin psicolgica, sociolgica y filosfica. Michel de Montaigne deca haber odo
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contar muchos casos de gentes que enfermaban al haber decidido fingirse enfermas (10), lo que no resulta extrao, pues incluso la simulacin parece una opcin vital poco saludable aun cuando (o quizs por eso) sea sta una de las caractersticas bsicas de la posmodernidad. Se intuye en cualquier caso que tras la eleccin de la enfermedad como modo de vida siempre hay sufrimiento y vaco. Que la siempre incmoda y escurridiza subjetividad, los anhelos identitarios y la necesidad de significar (11), el difcilmente descifrable universo de lo relacional, el engorroso y ubicuo inconsciente, determinan la materializacin de nuevas patologas y la reedicin de las legendarias, ataviadas de poca o con disfraces posmodernos. Y que ninguna ellas va a abandonar el escenario slo por que sean despojadas de sus beneficios materiales. Se vislumbra un horizonte incierto (12), y precisamos conjugar mltiples y complejos elementos para una comprensin rigurosa y cabal que posibilite acciones teraputicas con sentido.
CAPITALISMO FICTICIO Y CAPITALISMO DE FICCIN. Nada escapa a los efectos corrosivos del capitalismo deca Marx, pero ni la misma realidad, efectivamente. Vicente Verd (7). En un mismo prrafo, Rendueles, lanza sus dos primeros dardos, acusndome, primero, de olvidar, atento al capitalismo de ficcin, ese otro capitalismo de no ficcin, (aparentemente) ms brutal y descarnado; y, a rengln seguido, de hurtar a mi cita del texto de Freud unas lneas a su juicio esenciales. Empezar por esto ltimo para indicar que Rendueles comete el mismo delito del que me declara culpable, tomando la parte del texto que ms conviene a sus argumentos e ignorando la que considera irrelevante. Transcribo la cita entera de Freud (tomada de La iniciacin del tratamiento) para evitar ms confusiones: Se puede no compartir la repugnancia asctica al dinero y deplorar, sin embargo, que la terapia analtica resulte casi inasequible a los pobres, y tanto por motivos externos como internos. Pero es cosa que no tiene gran remedio. Por otro lado, quiz acierte la afirmacin corriente de que los hombres a quienes las duras necesidades de la vida imponen un rudo y constante trabajo, sucumben menos fcilmente a la neurosis. Ahora bien, la experiencia demuestra, en cambio, que cuando uno de tales individuos contrae una neurosis, no se deja ya sino difcilmente arrancar a ella, pues le presta grandes servicios en su lucha por la existencia y le procura una ventaja patolgica secundaria demasiado importante. La neurosis le ayuda a lograr de los dems la compasin que antes no logr de ellos su miseria material y le permite eximirse a s mismo de la necesidad de combatir su pobreza por medio del trabajo.
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En su trabajo, Rendueles concluye con presteza que Freud, se refiere, al hablar de tales individuos, a los pobres. Algo discutible, pues la lectura del texto parece llevarnos ms bien a pensar que a quienes Freud alude es a aquellos a quienes las duras necesidades de la vida imponen un rudo y constante trabajo. Bien es cierto que en los albores del siglo XX resultaba admisible la identificacin de la clase trabajadora con la de los desposedos, pero ello parece bastante improbable en el comienzo del nuevo milenio, toda vez que no es ya tampoco tan sencillo saber a qu nos referimos cuando hablamos de pobreza (14). Al sealar mi olvido acerca de ese otro capitalismo de no ficcin, Rendueles no hace sino insinuar que mi argumentacin conduce a concluir que el capitalismo cruel de antao ha dado paso a otro ms dulce e inocuo. Y nada ms lejos de mi intencin, pues lo que pretendo sealar es, como plantea por ejemplo Debord (15), que lo falaz, lo engaoso, lo embustero, lo seductor, lo insidioso, lo capcioso constituyen hoy en da una especie de paleta de colores para un retrato de la sociedad del espectculo. Que el capitalismo universal y desarrollado ha alumbrado lentamente la globalizacin, creacin poltica dirigida a establecer las mejores condiciones para su funcionamiento y dominacin (16). El pasaje del capitalismo pesado al liviano, y de la modernidad slida a la fluida o lquida constituye el marco en el cual se inscribe la historia de la mano de obra (17), y el propio Toni Negri, en la largusima entrevista que se recoge en Del retorno plantea que el paso de la produccin material a la produccin inmaterial es algo que el Partido Comunista y los sindicatos no han conseguido asimilar; y aade: Incluso el capitalismo se ha vuelto diferente(18). Aunque es bien sabido que es relativamente sencillo hacer que los autores digan lo que queremos, no resulta despreciable que un icono como Negri apunte en este sentido. En un artculo que comparte pginas con el de Rendueles, Fernndez Liria y Garca lvarez subrayan (19) la evolucin sufrida por el capitalismo y el trabajo, as como por el papel que ste juega en el sistema de significados que configura a los individuos como miembros de la sociedad. Efectivamente, este texto llama la atencin acerca de cmo, en la poca actual, el trabajo ya no slo proporciona un medio de subsistencia, no slo acta como un generador de derechos; aparece ya como un elemento jerarquizador en el entramado social, es susceptible de aportar un cierto significado personal y se constituye en un entorno privilegiado de relaciones interpersonales significativas (a veces el nico). Tales aspectos son ciertamente importantes, pues ponen de manifiesto que slo una de las ganancias a obtener con el desarrollo de una actividad laboral es de ndole material, pudiendo inscribirse las restantes dentro de las categoras de lo intrasubjetivo y lo relacional. Y lo mismo sucedera con las ventajas de las enfermedades tiles (20), que se circunscriben ms a lo inmaterial que a lo crematstico.
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Rendueles apunta que actualmente el sufrimiento del trabajador no se enmarca en lo colectivo, no se busca ayuda en un comit de empresa: se busca un buen psi que diagnostique y defienda. Afirmacin absolutamente ajustada, y no por razones exclusivamente econmicas o de ruin desahogo. La enfermedad se ha introducido en la vida cotidiana como la gran fantasa que explica y justifica cualquier malestar, social e individual. Pero adems, hacerse acreedor de etiquetas diagnsticas atractivas (fibromialgia es slo una de ellas), genera derechos, aporta beneficios en el seno del entramado social, aporta significado personal y facilita la incorporacin a un interesante entorno de relaciones interpersonales. El neocapitalismo, que se ha acomodado a la posmodernidad y que, en cierto modo, se la ha inventado, bebe en algunos de los mitos y obsesiones que se han convertido en puntos de fuga de la sociedad contempornea. En 1929, Freud publica El malestar en la cultura y declara imposible la felicidad (21,22). Sin embargo, apenas cincuenta aos ms tarde, sta se convierte en casi obligatoria. El paso del capitalismo de produccin al de consumo y el auge de una cultura individualista parecen estar detrs de este curioso fenmeno que tendr en la medicalizacin del malestar uno de sus corolarios. La necesidad de sostener una euforia perpetua (22), el infantilismo intolerante a la frustracin y la demora y el victimismo irresponsable (23) emergen a juicio de algunos autores como caractersticas distintivas del perdido ciudadano posmoderno. Del mismo modo que observadores como Verd, tambin interesados por la renuencia del individuo a adoptar una posicin adulta (24) aluden con gran sentido de lo psicolgico a lo femenino como incierto elemento que tie al capitalismo de ficcin. Los sealados son algunos de los elementos fundamentales que subyacen a los malestares medicalizados del tercer milenio. Y para los interesados por lo psicolgico llegan con una msica que nos es muy familiar. El cuerpo doliente, lo femenino, la permanente sensacin de infelicidad, lo infantil, lo caprichoso, ... no son lugares comunes de la histeria inmortal?
EL MALESTAR POSMODERNO EN LA CONSULTA Los vocablos falsedad, mentira, duplicidad y trampa abundan en los trabajos dedicados a la histeria. Lucin Israel (25). Rendueles arremete sin piedad contra las supuestas histerias, que esconden lo que a su juicio sera ms ajustado denominar gorronera, simulacin, ventajismo. Traza una lnea divisoria, borrosa a mi juicio, a fin de separar los deseos inconscientes de lo que es vulgar autoengao. Reduce el beneficio secundario casi por comple3367
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to a lo econmico, minimizando la trascendencia de otros aspectos susceptibles de ser tenidos en cuenta (26). Alerta acerca de las desastrosas consecuencias de una actitud cndida ante estos individuos. Me atribuye la solucin de convertir el dolor corporal en enfermedad del alma. Intuye la posibilidad de terminar con estas nuevas patologas hacindolas caer en el descrdito cultural. Propugna un futuro libre de conflicto psicolgico a travs de una solucin econmica que pasara por la disolucin de la relacin trabajo-dinero partiendo de un improbable salario universal. Irritado, Bruckner comenta en La euforia perpetua (22) que durante mucho tiempo, el movimiento revolucionario se ha dedicado a tachar de ftiles las preocupaciones ligadas a la angustia de la muerte y de la soledad, y slo ha mostrado desdn por las doctrinas que las tenan en cuenta. Lo nico importante era invertir las estructuras socioeconmicas y que los explotados tomaran el poder. Una vez derrocado el capitalismo, y con l la fuente de todas las iniquidades, se instaurara un nuevo orden al servicio del hombre del que el dolor se retirara poco a poco, como el agua de una playa en marea baja. Pero ya se sabe que esas bonitas previsiones no se han cumplido: el socialismo real no slo ha multiplicado los infortunios all donde se ha impuesto, sino que ha dejado en la estacada todos los problemas inherentes a la condicin humana, esos que calificaba de pequeoburgueses. El pensamiento de Rendueles supone una provocadora bocanada de aire fresco en la dulzona atmsfera del capitalismo de ltima generacin, pero se insina tan impracticable como intil de cara a la resolucin de las neopsicopatologas de la sociedad del espectculo. Pues la lnea argumentativa de solventar lo econmico para desactivar el beneficio secundario y as ganar la salud mental no es sino una elusin de todo lo que de intra e intersubjetivo y relacional hay en la neurosis. Porque si los razonamientos de Rendueles fuesen consistentes, cmo explicar la llamativa incidencia de la fibromialgia en las amas de casa, que carecen de salario? Cmo justificar que las mujeres, tan frecuentemente alejadas de la minera o la siderurgia, reciban tales etiquetas diagnsticas en una proporcin diez veces superior a la de los varones (27)?Cmo encontrar razn para la cantidad de mobbing en el funcionariado (28), siendo ste un colectivo cuya labor se desempea relativamente cerca de esa abolicin de relacin entre trabajo y dinero? Por qu tanta enfermedad, tanta infelicidad, cuando se trabaja y se consume ms que nunca(7)? Ciertas voces apuntan a que el factor clave se encuentra en el nmero y la calidad de las relaciones humanas (7), y stas no son fcilmente accesibles en esta era del vaco definida por el individualismo (29). Inmaduro perpetuo, mrtir autoproclamado, el pequeo adulto huye de la dificultad de ser valindose del victimismo y la infantilizacin. En una sociedad que, imponiendo la felicidad, proclamando como derecho bsico el tenerlo todo sin renunciar a nada, negando lo inevitable de las frustraciones, exigiendo ya lo posible y lo imposible, proscribe la manifestacin pblica de la afliccin cotidiana no medicalizada (22). El lenguaje con el que se designa
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aquello que est ausente, las palabras que sirven para sostener la espera, el nombre de las cosas, se observan con desconfianza e impaciencia mientras se exige de inmediato el mgico antdoto contra la angustia masiva de la falta. Inmadurez, teatralidad, victimismo, intolerancia a la frustracin y a la postergacin de las gratificaciones, dolorismo quejoso que se refugia en la enfermedad. No recuerda todo ello demasiado al funcionamiento histrico en sus formas ms primitivas? No es el consumo de psicofrmacos, de psicoterapias, de psicodiagnsticos, una expresin de aquella voraz oralidad arcaica? Cunto alivio es atribuible a la qumica y cunto a la pura accin de ingerir pastillas? (30). Y lo obtenido al final, no termina por resultar demasiado caro para el paciente? Realmente se elige racionalmente estar en el mundo de este sufriente modo? Los esfuerzos denodados por hacerse escuchar en las consultas, el tremendo desgaste para conseguir una baja, el inagotable peregrinar de mdico en mdico, o de abogado en abogado, toda esa energa derrochada, no podra canalizarse de otro modo, ms til y gratificante? Por qu un paciente se empea en convertirse en tal? Por qu elegir la neurosis como modo de vida? Se trata simplemente de obtener una pensin? De abusar del (moribundo) estado de bienestar? En la entrada Beneficio primario y secundario de la enfermedad del Diccionario de Psicoanlisis de Laplanche y Pontalis (26) se establece una diferencia entre las partes interna y externa del beneficio primario. La interna hara referencia al mecanismo de huida en la enfermedad de conflictos penosos, mientras que la externa estara ligada a las modificaciones que el sntoma aporta en las relaciones interpersonales del sujeto. As, una mujer oprimida por su marido, puede conseguir, gracias a la neurosis, mayor ternura y atencin, al mismo tiempo que se venga de los malos tratos recibidos. Admiten los autores que la frontera que separa esta segunda vertiente del beneficio primario del llamado beneficio secundario resulta difcil de trazar, y que Freud estableci la diferencia entre ambas ganancias siempre de forma aproximada. Parece lcito pensar que el encuentro teraputico con un paciente pasara por ayudarle a encontrar otra salida, facilitarle de algn modo la convivencia con el conflicto y el manejo del mismo, buscar con l algn modo de convertir la miseria neurtica en infortunio corriente (31)... Y, antes de ello, o simultneamente con ello, reivindicar, precisamente, el sufrimiento como corriente. Pero al mdico le cuesta decir a su paciente que no slo no tiene nada, sino que su dolor est justificado, y que no tiene l su remedio en la mano para ofrecrselo (32). Y le cuesta porque realmente se trata de una tarea difcil desde que la sociedad se empea en instaurar la felicidad sobre la tierra, con una confusin total entre adversidad y desgracia. Un obstculo ya no es la prueba normal que el mundo opone a nuestras iniciativas, sino una ofensa personal por la que habra que exigir una compensacin (22). La madre suficientemente buena (33) que deba frustrar al nio de manera progresiva, que
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favoreca una incipiente tolerancia de la frustracin, que posibilitaba la supervivencia ante el trgico derrumbe de la ilusin de un mundo indoloro y feliz, que aportaba palabras para los displaceres inasumibles, que revelaba lo imposible de ciertos deseos... Esa madre parece tan ausente como el padre que ejerca una funcin paterna e impona lmites (34). La euforia perpetua, pueril y ridcula se ha instituido como derecho inalienable de ese nio malcriado, sufriente y voraz que es el individuo de la modernidad lquida, que halla en la enfermedad el modo de legitimar su malestar, de generar nuevos derechos, de aliviar su sentimiento de fracaso o de acceder a una identidad (20). Cuntos sujetos hablantes son conducidos a no ser ms que organismos enfermos? (25) Cuntos alcanzan esa condicin como modo de eludir los sinsabores familiares o profesionales? Es difcil pensar en personajes que abandonan su identidad como enfermos cuando otra ms apetecible les es ofertada? Est en crisis la identidad como concepto? (35) Sigue siendo necesario tener una identidad consistente para sentirse bien? (36) Las asociaciones de pacientes adscritas a diagnsticos de xito no son acaso acogedores entramados humanos proveedores de significacin personal, escucha y compaa? Y en este estado de cosas, queda algn espacio para el pensamiento y la accin del clnico que vive y trabaja en la posmodernidad? (37).
PROPUESTA PARA UN MINIMALISMO ASISTENCIAL. No dira que un anlisis cabal es siempre mejor para un paciente que una entrevista psicoteraputica D. W. Winnicott (43). Menos es ms. Mies van der Rohe. Persiste tozuda la pregunta de qu significa el concepto de histeria, y parece que histeria pueda ser todo y nada a la vez; que su esencia sea quizs la de reflejar un fenmeno relacional humano sometido a las modificaciones de lo social (38). Y el neocapitalismo amoral (39), con su produccin de realidad antitrgica y pueril, expurgada de sentido y de destino, parece marcar un tiempo que vira hacia lo infantil y desvalido, hacia lo carenciado y lloroso, hacia la demanda urgente, hacia lo insoportable de cualquier malestar. De nuevo el nio con cuerpo de adulto que irrumpe en las consultas mdicas, psiquitricas y psicolgicas implorando un remedio sin demora. El clnico de la posmodernidad, incrdulo ante la voracidad de una demanda demoledora; presa de la indignacin por lo exiguo del tiempo disponible si desempea su labor en instituciones pblicas o (des)concertadas; arrollado por una Medicina, una Psiquiatra, una Psicologa Clnica tendentes a lo espectacular y exuberante, en
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las que la opulencia cuantitativa comunicacional (o meditica) no se ve libre de la omnipresente miseria comunicacional (o meditica) cualitativa (40); este clnico de a pie, sorprendido por el capitalismo de ficcin parece no poder sino optar entre: 1. Una Psiquiatra brutalista, despiadada, negadora del sufrimiento y cnica (vale decir austera como correcto eufemismo), que etiqueta de quejido victimista, insustancial y caprichoso todo lo que sale por boca del consultante, y que entiende que el deber del mdico responsable es enviar sin contemplaciones a su casa a toda esa pltora de insufribles sujetos molestos y que taponan los ya de por s saturados servicios. 2. Un modelo de atencin psiquiatrizador (o psicologizador, siempre y cuando lo psicolgico se cosifique y quede vaco de contenido verdadero) del malestar, a mayor gloria de la invencin y popularizacin de nuevos rtulos diagnsticos, de una creciente expendicin de todos esos frmacos que aparecen cada vez ms como las pldoras de la felicidad, de la puesta en marcha de flamantes y superespecializadas unidades asistenciales que permitan deshacerse del paciente imposible o incmodo (disfrazando de derivacin lo que muchas veces no es sino una expulsin) y que hagan posible la generacin de muchos y brillantes artculos cientficos aptos para su publicacin en revistas de alto factor de impacto o, como un buen equivalente, ponencias o comunicaciones para congresos de inters sanitario. El horror que produce el descreimiento de la primera opcin, es casi tan intenso como lo es la sensacin de fatuidad de relumbrn que proporciona la segunda. Para el clnico que asume lo asistencial, la bsqueda del beneficio del paciente, como su fundamental sea de identidad profesional, no cabe sino una tercera va que pasa por una legitimacin, ms an, por una narcisizacin de la comprensin de la propuesta relacional que el paciente hace (y que subyace a toda relacin asistencial). Por una satisfaccin en el acto de pensar la historia del sujeto cuya subjetividad ha de ser entendida ms all de los sntomas y que precisa de otro que haga posible la historizacin de su malestar. Se hace necesario encumbrar el trabajo de trinchera, el acto clnico ntimo, de apariencia simple y enorme complejidad subyacente. El comentario de Bruckner viene a colacin y resulta interesante en este sentido: Todo ha cambiado desde que la medicina se ha especializado y liberalizado. No slo el ser humano se fragmenta en manos del especialista, sino que hay mltiples competidores para cada pedazo. La consecuencia de esta nueva situacin es que frente a cada terapeuta dudamos entre la fe y la sospecha ms absoluta. Como se supone que lo sabe todo, el mdico no tiene el menor derecho a equivocarse. Y algunos enfermos, presa del nomadismo de los hipocondracos, van de consulta en consulta en busca de un consejo o un medicamento nuevos. El paciente contemporneo es un escptico que no cree en ningn tratamiento pero que los prueba todos, que acumula
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homeopata, acupuntura, sofrologa y alopata casi como esos fieles que abrazan distintas religiones para multiplicar las probabilidades de salvacin. Cuanto ms esperamos de la medicina (y actualmente se lo exigimos todo, incluido lo imposible; la curacin total, la victoria sobre la muerte), ms nos impacientamos con las limitaciones de los mdicos. Las promesas de la ciencia aplastan a sus puntuales seguidores, que se vuelven triviales, pierden autoridad, se convierten simplemente en individuos que prestan un servicio y a los que podemos demandar(muchas veces con razn, por otra parte) si algo va mal. Si bien el investigador, el sabio y algunos cirujanos con manos de artista genial siguen teniendo un enorme prestigio, en muchos casos el mdico ya no es ms que un tcnico que consigue que el aparato vuelva a funcionar hasta la siguiente avera. Sin embargo, no es cierto que estemos condenados a esta medicina fragmentaria que a menudo se parece a un trabajo de fontanera o grifera. Afortunadamente, hay veces en que el enfermo y el mdico intercambian algunas palabras que no son nicamente funcionales, y el primero tiene la oportunidad de hablar de su sufrimiento, de integrar sus sntomas en una historia personal. Y entonces la relacin, en lugar de consistir en la desigualdad de un mandarn que ordena y un paciente que obedece, se convierte en un intercambio, en un pacto en el que dos personas, conscientes de sus lmites y en un contexto de respeto mutuo, intentan encontrar juntas la mejor cura posible. Quizs el futuro est en la asociacin de la competencia del especialista y de la perspicacia del mdico de cabecera (22). Esta forma de encarar el malestar medicalizado, en apariencia tan simple y tan sofisticada en lo profundo por cuanto supone hacer posible un encuentro humano, enlaza con la complejidad con la que la psicoterapia es entendida en los ltimos aos, especialmente en lo que hace a los mecanismos relacionales y no interpretativos del cambio (41). La consulta teraputica de Winnicott (42-44), conceptos como holding (33) o reverie (45), la teora del apego (46) o la psicologa del desarrollo (47,48) guardan estrecha relacin con estas lneas de trabajo. Y resulta ms que comprensible que, en esta poca marcada por el infantilismo, el inters de muchos clnicos se desplace hacia campos que tradicionalmente han interesado a psiquiatras y psiclogos de nios y adolescentes. Del mismo modo que, en ocasiones, debemos construir una demanda inexistente, o reconducir y reformular la que se nos plantea, es ms que evidente que en la posmodernidad es mucha la demanda que, si bien requiere una respuesta, no justifica ni un diagnstico ni un tratamiento farmacolgico ni una psicoterapia (49). Quizs la consulta teraputica, todo un arte de sencillez formal, minimalista, apoyada en slidos y complejos cimientos tericos, sea el referente conceptual bsico que permita escuchar el sufrimiento, legitimarlo, darle un sentido, ponerle palabras y hacerlo manejable para un paciente que deje de serlo al reincorporarse a la vida.
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El paciente que llega a la consulta del mdico, tal vez del psiquiatra o del psiclogo, sintindose mal, angustiado, con un malestar difuso, de expresin ms o menos somtica, ms o menos psicolgica, demanda un alivio rpido y sin coste, una analgesia para su sufrimiento y espera respuestas eficaces y rpidas ms que interrogantes o incertidumbres (12). Si ese malestar no es escuchado sino que, en su lugar, es desodo en favor de su traduccin inmediata a una etiqueta diagnstica y a la prescripcin de un tratamiento ajeno a toda comprensin, el destino casi inevitable de tal paciente es, fortalecido en su posicin de incomprendido (25),... una nueva consulta. Un nuevo diagnstico (o a una ratificacin del anterior), un nuevo ensayo teraputico (50). Y as, ad infinitum, en un bsqueda interminable de una desaparicin del malestar inherente a estar vivo, a relacionarse con el mundo. Cuando un individuo no es capaz de asumir problemas que a nosotros nos parecen nimios o consustanciales a la vida; cuando no le es posible resolver lo que parece fcilmente resoluble; cuando se produce tal fenmeno; alguna razn debe de haber para ello. Y el simple movimiento humano, el mero gesto intersubjetivo de interesarnos por los motivos a que tal situacin se debe puede tener un efecto teraputico relevante dado que en eso consiste exactamente el trabajo de facilitacin en el proceso de mentalizacin (que, finalmente, persigue toda psicoterapia) (51,52). La asistencia orientada hacia la enfermedad contribuye a mantener en un organicismo naf (53) al sujeto doliente, momentneamente saciado por la teraputica ofertada en esa dinmica sustitutiva que se impone en detrimento de un planteamiento potenciador de los propios recursos y posibilidades del paciente para desarrollar la salud e impedir la enfermedad. Ese planteamiento potenciador, cuya filosofa esencial podra bien ser expresada con la sentencia de Mies van der Rohe, menos es ms, est en la base de una propuesta para la comprensin y atencin del malestar en la posmodernidad. En Atencin Primaria, orientando psicolgicamente la praxis sanitaria ms all de la prescripcin desaforada de ISRS (pues a esto parece limitarse en el momento actual la comprensin del mdico de que algo de lo psicolgico est en la base de lo que se presenta todos los das en su consulta), invirtiendo tiempo, que se ahorrar a medio y largo plazo, en educacin para la salud y en comprender relacionalmente la queja. Y, por supuesto, en Salud Mental, tomando como referente la consulta teraputica, articulando una labor de contencin, que no significa ignorar el sufrimiento, ni trivializarlo; ni tampoco magnificarlo, ni otorgarle un estatuto de enfermedad con un cdigo DSM para el que corresponde un cierto frmaco sanador. Al modo de una madre suficientemente buena (33) que sabe frustrar adecuadamente al beb que se queja y llora, que sabe calmar su angustia sin por ello concederle todo, de esa forma, habramos de actuar como clnicos suficientemente buenos, capaces de identificar el malestar, de darle carta de naturaleza, de legitimarlo como tal, de hacerlo compren3373
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sible, de contextualizarlo, de historizarlo y de proveer al paciente, no slo de un instrumento psicolgico para apaciguarlo (mediante la interiorizacin de un aparato para pensar) sino de la importante percepcin de s mismo como agente de su propio cambio gracias a la puesta en marcha de sus propios recursos. Desde la tica de una prctica centrada en el paciente (50), una labor de contencin psicolgica que permita articular los conceptos de holding (33) y reverie (45) y facilitar la mentalizacin (51,52) puede evitar la cronificacin medicalizada (50) y la dilapidacin de recursos comunitarios tremendamente escasos. Agradecimientos. Las aportaciones bibliogrficas de Jos Jaime Melendo, Marian Fernndez Galindo y Antonio de la Nuez constituyen slo una de las razones por las que les estoy enormemente agradecido.
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Javier Ramos Garca Psiclogo Clnico Unidad de Psicoterapias ASISA
Correspondencia: Pza. de las Comendadoras, 1, 2G. 28015-MADRID jramoselviajero@wanadoo.es
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SECCIN
HISTORIA
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Antonio Snchez-Barranco Ruiz, Reyes Vallejo Orellana
MELANIE KLEIN, UNA PRINCESA QUE CRE SU PROPIO REINO

MELANIE KLEIN A PRINCESS WHO CREATED HER OWN KINDDOM
RESUMEN Las formulaciones kleinianas no pueden ser encuadradas como un mero desarrollo del psicoanlisis freudiano, dado que suponen cambios radicales en su metapsicologa, ncleo intocable del sistema. En todo caso, Melanie Klein merece un lugar de privilegio entre las mujeres pioneras que aportaron ideas originales a la psicologa del inconsciente y aunque siempre se autoconsider una fiel seguidora de Freud, termin desarrollando su propio reino. Palabras claves: Melanie Klein, Psicoanlisis freudiano, Relaciones objetales, Instinto de muerte, Posicin esquizoparanoide, Posicin depresiva, Complejo de Edipo temprano, Supery precoz.
ABSTRACT Melanie Kleins formulations should not be framed as a mere development of Freudian Psychoanalysis. In fact, they represent a radical change in his methapsychology, the otherwise known, as an untouchable core of the system. Nevertheless, Melanie Klein deserves to have a privileged position among those female psychoanalysts who, in one way or another, contributed with original ideas to the psychology of the unconsciousness. Although, she always considered herself simply as a Freuds follower, she ended up developing her own reign of knowledge. Keywords: Melanie Klein, Freudian Psychoanalysis, Object relationship, Death Instinct, Schizo-paranoid position, Depressive position, Early Oedipus Complex, Praecox Superego.
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Melanie Klein, una princesa... HISTORIA
INTRODUCCIN Aunque las teoras de Melanie Klein nacieron del cuerpo terico-tcnico creado por Sigmund Freud, llegaron a revolucionar la metapsicologa tradicional, dndole a sus conceptos centrales matices muy peculiares, lo que obliga a encuadrarlas como una doctrina psicoanaltica particular. En el surgimiento de las ideas kleinianas hay que recordar el Simpsium sobre anlisis infantil que tuvo lugar en mayo de 1927 en la Sociedad Psicoanaltica Britnica, donde se mantuvo una dura polmica en torno a las opuestas perspectivas de Melanie Klein y de Anna Freud, que en su Introduccin a la tcnica del anlisis de nios destacaba que la conducta infantil en la situacin analtica estaba fundamentalmente mediatizada por los hechos vividos en la realidad presente con los padres, en especial en lo tocante a sus aspectos negativos, pensando que era imposible que un chico pequeo estableciera una genuina transferencia, calificando de silvestre el trabajo analtico de Klein, ya que sta, en un contexto de juegos inocentes y no en el de las asociaciones libres, utilizaba interpretaciones profundas sobre falsos fenmenos transferenciales (1). El posicionamiento de Anna Freud se situaba en la lnea abierta por Hermine von Hug-Hellmuth, que en un trabajo de 1920, titulado Sobre la tcnica del anlisis infantil, insisti en la funcin educativa del psicoanlisis en la niez, propugnando que a travs del mismo deban inculcarse valores morales, estticos y sociales (2), lo que fue absolutamente rechazado por Klein que asumi la posibilidad de un anlisis en toda regla del nio pequeo (3). Ha de tenerse en cuenta en todo caso que para Klein la transferencia, esencial para un trabajo analtico, no supona la reedicin de una pasada neurosis infantil, como se entiende en el modelo freudiano, sino la impregnacin de las relaciones de la vida ordinaria (relaciones con los objetos externos) con productos procedentes de la fantasa inconsciente que ocasionaba la realidad subjetiva (relaciones con los objetos internos), lo que sera vlido tanto para el nio como para el adulto, aconteciendo lo patolgico cuando tiene lugar una invasin excesiva de la fantasa interna inconsciente en la vida externa (4). Por otro lado, la tcnica del juego, y el soporte terico que implica, lo consider un elemento sustitutivo de la asociacin libre de ideas que poda tener lugar en los adultos y no en los pequeos (5). Aunque en el terreno tcnico se produjo con el paso del tiempo un cierto acercamiento entre Anna Freud y Melanie Klein, aceptando aqulla la posibilidad de tratar nios antes del perodo de latencia y emplear el juego como un instrumento tcnico, como puede verificarse en la versin de 1946 de su Introduccin a la tcnica del anlisis de nios, que apareci entonces con el ttulo de Psicoanlisis de nios (6), en el campo terico, por el contrario, el alejamiento entre ambas se fue acusando progresivamente, sobre todo despus de que Klein concretara definitivamente sus teoras de las posiciones y de las relaciones objetales precoces, a partir de mitad de la
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dcada de los aos cuarenta, dado que con esto dejaba de lado el tradicional complejo de Edipo como fuente central del desarrollo normal y patolgico en favor de la llamada posicin depresiva y situaba la aparicin del yo y supery muy precozmente, adems de darle una prioridad total a la pulsin tantica sobre la ertica. Todo ello aboc, en tales fechas, a grandes controversias en el seno de la Sociedad Psicoanaltica Britnica, lo que desemboc en la constitucin en la misma de dos grupos de formacin, uno con los seguidores de Anna y otro con los afines a Melanie (7). A partir de entonces la escuela kleiniana se autonomiz en el seno de dicha Sociedad, aunque hacia la mitad de la dcada de los cincuenta, empezaron algunas deserciones a causa de las divergencias respecto al papel de lo constitucional en el desarrollo y en la psicopatologa y ms concretamente en cuanto al protagonismo de la envidia innata; as mismo tampoco haba acuerdo en lo tocante a la funcin de la contratransferencia y las subsiguientes intervenciones del terapeuta. Desde entonces el psicoanlisis kleiniano tom un doble camino: algunos discpulos siguieron relativamente fieles a Klein, los poskleinianos propiamente dichos (Bion, Meltzer, Bick y otros, mientras que el llamado grupo britnico (Fairbairn, Balint, Guntrip y Winnicott) se alej bastante de la matriz original, dando un papel de suma importancia a los traumas psicolgicos acontecidos en la relacin objetiva del beb con su madre, adems de conceder al comportamiento del terapeuta, en el curso del anlisis, una funcin esencial a la hora de aliviar o resolver las consecuencias de tales traumas.
ESBOZO BIOGRFICO DE MELANIE KLEIN (1882-1960) Melanie Klein (de soltera Reizes) naci en Viena el 30 de marzo de 1882, en el seno de una familia centroeuropea de origen judo. Su padre, Moriz Reizes era mdico general y dentista. Su madre, Libussa Deutsch, tena veinticuatro aos menos que su marido, del que tuvo cuatro hijos, Emile (que muri con veinticinco aos, agotado por el alcohol, la droga y la pobreza), Emanuel, Sidonie (que falleci con ocho aos de tuberculosis) y Melanie. Melanie, tras tener que dejar de lado su intencin de estudiar medicina a causa de su noviazgo con 17 aos y casamiento a los 21 (contrajo matrimonio el 31 de marzo de 1903), estudi Arte e Historia en la universidad de Viena, pero sin llegar a graduarse en nada (8). Su acercamiento al psicoanlisis fue por razones teraputicas personales, dado que aquejaba intensas y prolongadas depresiones, teniendo incluso que ser ingresada en diversas casas de salud por este motivo. Sus estados depresivos estaban de alguna manera conectados con su fracaso matrimonial, acusndose tras la muerte de la madre, con la que haba mantenido una relacin muy ambivalente. Parece ser, en todo caso, que fue decisivo en su bsqueda del psicoanlisis la lectura del ensayo
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freudiano Sobre el sueo cuando ya viva en Budapest y haban nacido sus tres hijos (Melitta en 1904, Hans en 1907 y Erich en 1914). No hay precisin sobre cundo llev a cabo su primer anlisis personal con Sndor Ferenczi, situndolo Grosskurth (8) desde finales de 1914 hasta 1919, mientras que Petot (9) refiere que debi transcurrir durante el ao 1916 y principios de 1917, para ser reanudado en mayo de 1917 (a mediados de febrero Ferenczi enferm de tuberculosis pulmonar, ingresando en un sanatorio cercano a Viena). Dicho tratamiento termin por convertirse en su primer perodo de formacin psicoanaltica, asistiendo en 1918 como invitada al V Congreso Psicoanaltico Internacional, celebrado los das 28 y 29 de septiembre en Budapest, donde vio por vez primera a Sigmund Freud (10). Ferenczi anim a Melanie a que se ocupase del campo psicoanaltico infantil, iniciando sta tal labor con su propio hijo Erich (Fritz), pero slo con intenciones pedaggicas y preventivas, sirvindole este trabajo de base para la disertacin de presentacin que llev a cabo en la Asociacin Psicoanaltica Hngara el 13 de julio de 1919, cuyo contenido fue publicado parcialmente a finales de 1920 con el ttulo de La novela familiar in statu nascendi y ms tarde en una versin completa, pero corregida (ocultando la identidad del hijo), bajo el ttulo El desarrollo de un nio (11). En un momento dado Klein vir, incluso ya con Fritz, hacia compromisos claramente analticos, siguiendo sugerencias de Anton von Freund (12), tarea que continu tras asentarse en Berln a partir de enero de 1921, a donde acudi para llevar a cabo un segundo anlisis personal con Karl Abraham y contactar con un grupo en donde era bastante activo el inters por el psicoanlisis de nios. En 1922, Klein se integra como miembro asociado en la Asociacin Psicoanaltica de Berln, llegando a ser titular el 23 de febrero de 1923. El ao siguiente, inicia su anlisis con Abraham, tratamiento que dio fin al cabo de catorce meses, por una grave enfermedad de Abraham, que finalmente falleci en diciembre de 1925. Por estos aos tambin se produce su divorcio (entre 1925 y 1926), aunque su marido viva en Suecia desde el otoo de 1919. Klein, sin embargo, ha referido en ocasiones que el divorcio tuvo lugar en 1922 (otras veces afirma que ocurri en 1923), quizs para justificar su conducta en este tiempo (8). En abril de 1924 se casa su hija Melitta con Walter Schmiedeberg, catorce aos mayor que ella, la cual le dio a partir de un momento dado muchos problemas, llegando a enfrentrsele violentamente en algunas conferencias y sesiones clnicas. En Berln, Klein analiza a una nia que ha pasado a ser famosa en la literatura psicoanaltica, Rita, as como a otros nios pequeos, cuyos casos estn recogidos en El psicoanlisis de nios (13), sin que se mencionen en esta obra los tratamientos con sus hijos, los cuales aparecen en otras publicaciones con los pseudnimos que indicamos entre parntesis.
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La inesperada muerte de Karl Abraham y la animosidad contra el anlisis infantil que apareci en algunos de los psicoanalistas berlineses, tras el desgraciado hecho del asesinato de Hug-Hellmuth en 1924 por parte de su sobrino Rolf, de 18 aos, hijo de Antonia, una hermanastra de Hermine (14), junto a la invitacin que Ernest Jones le haba hecho, en el Congreso de Salzburgo en abril de 1924, para que diera en Londres un ciclo de conferencias (que dict durante el verano de 1925), provoc en Klein un nuevo y definitivo cambio de residencia, dejando Berln en octubre de 1925 para asentarse en la capital britnica el ao siguiente, dado que Jones le haba solicitado que tratase a sus hijos. Las primeras formulaciones tericas de Klein fueron bien acogidas en la Sociedad Psicoanaltica Britnica, lo que Edward Glover (15) justifica porque los psicoanalistas britnicos experimentaban un sentimiento de inferioridad con respecto a sus propias contribuciones, porque los puntos de vista de Klein eran enrgicamente sustentados por Jones, figura muy prestigiada, y porque las ideas kleinianas incluan gran cantidad de sugerencias originales que iluminaban ciertos problemas del desarrollo temprano que las teoras clsicas no resolvan. No obstante, lamentablemente pronto surgieron fuertes enfrentamientos en el seno de la Sociedad Psicoanaltica Britnica, cosa que oblig a que se organizaran dos grupos de formacin, uno constituido por los partidarios de Anna y otro por los de Melanie, lo que paradjicamente favoreci la institucionalizacin de la escuela kleiniana, que se mantuvo con mucha fuerza hasta 1957, ao en que se publica Envidia y gratitud, donde Klein mantiene la tesis de la existencia de una envidia constitucional en el ser humano, defendiendo que este sentimiento sera la base primaria de las relaciones objetales y de la psicopatologa (16). Esto, junto a las discrepancias respecto a la importancia tcnica de la contratransferencia, ocasion el abandono de algunos de sus ms fieles discpulos, tal como Paula Heimann. La obra de Klein es extensa e intensa, debindose destacar El psicoanlisis de nios (1932), donde sistematiz el contenido terico que haba venido gestando desde 1919, de entre lo que ha de resaltarse tambin los trabajos El desarrollo de un nio (1921), Anlisis infantil (1923), Principios psicolgicos del anlisis infantil (1927), Estadios tempranos del conflicto edpico (1928), La personificacin en el juego de los nios (1929) y La importancia de la formacin de smbolos en el desarrollo del yo (1930), conjunto que est recogido en Contribuciones al psicoanlisis (Klein, 1948) y en el primer tomo de sus Obras Completas (Klein, 1975). Con posterioridad, desde 1932 a 1948, Klein formula con mayor precisin y amplitud su teora de las posiciones y sus ideas revolucionarias sobre el complejo de Edipo, adems de delimitar los conceptos de fantasa infantil, escisin e identificacin proyectiva, aportaciones que aparecieron en los artculos Contribucin a la psicognesis de los estados maniacodepresivos (1935), Amor, odio y reparacin (1937), El duelo y su relacin con los estados maniaco-depresivos (1940), El complejo de Edipo a la luz de las ansiedades
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tempranas (1945), Notas sobre algunos mecanismos esquizoides (1946) y Sobre la teora de la ansiedad y la culpa (1948), la mayor parte de los cuales estn incluidos en Desarrollos en psicoanlisis (Klein, Heimann, Isaacs y Riviere, 1952) y en el primer y tercer tomos de sus Obras Completas. Finalmente, desde los aos cincuenta hasta su muerte, Klein centra su trabajo terico en la envidia primaria, ocupndose tambin de ciertos componentes de la tcnica, pudiendo recordarse al respecto los artculos Sobre los criterios para la terminacin de un psicoanlisis (1950), Los orgenes de la transferencia (1952), Algunas conclusiones tericas sobre la vida emocional del beb (1952), La tcnica psicoanaltica del juego: su historia y significacin (1955), Sobre la identificacin (1955), as como los libros Envidia y gratitud (1957), Nuestro mundo adulto y sus races en la infancia (1959), Sobre el sentimiento de soledad (1959), Las emociones bsicas del hombre (1960) y la obra pstuma Relato del psicoanlisis de un nio (1961). De entre la amplia bibliografa sobre la doctrina kleiniana han de citarse tambin Nuevas direcciones en psicoanlisis (Klein, Heimann, Money-Kyrle y otros, 1955), los ensayos de Hanna Segal Introduccin a la obra de Melanie Klein (1964) y Melanie Klein (1979), La obra de Melanie Klein, 2 tomos (Valle, 1979, 1986), Melanie Klein. Primeros descubrimientos y primer sistema (1919-1932) (Petot, 1979), la biografa Melanie Klein. Su mundo y su obra (Grosskurth, 1986), Melanie Klein: cierre y apertura (Valle, 1999) y por supuesto las Obras Completas de Melanie Klein, 4 tomos (1975), editadas en ingls por Hogarth Press y el Instituto de Psicoanlisis, habiendo aparecido en castellano entre 1987 y 1990, bajo la responsabilidad de Paids.
LAS REVOLUCIONARIAS TEORAS DE MELANIE KLEIN La obra de Klein naci de la observacin clnica dentro de un encuadre psicoanaltico particular, establecido para facilitar la conducta espontnea de los nios, valindose sobre todo del instrumento dado por el juego libre con determinados objetos preparados ad hoc y de las concomitantes verbalizaciones de los chicos, as como de los dibujos que stos realizaban en el curso del tratamiento (17). En este encuadre los pequeos ponan en marcha una rica y compleja fantasa, que contena la expresin de variadas temticas pulsionales (especialmente agresivas) conectadas a los objetos significativos para el nio (tanto objetos internos como externos), con la consiguiente ansiedad y la necesidad de una serie de defensas para su control. Estos hechos exigan, para su explicacin, de la presencia de un yo y un supery precoces, capaces de elaborar tales procesos, lo que obligaba a apartarse de los presupuestos metapsicolgicos freudianos, donde tales instancias se consideraban de aparicin ms tarda. La hiptesis central kleiniana mantiene que si bien lo psquico nace desde lo instintivo (sobre todo del instinto de muerte y sus derivados), su mxima expre3386
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sin acontece en la fantasa (phantasy), donde se muestran las relaciones que el yo infantil establece con sus objetos internos, cosa que determina en un grado mayor o menor las posteriores relaciones con los objetos externos, sin que a lo que realmente suceda o haya sucedido en la interaccin con stos se le d especial importancia. Dado el carcter destructivo de tal fantasa por la presencia predominante de la pulsin de muerte y la accin de un supery muy sdico, se sobreaade una intensa ansiedad, que necesita de la accin de particulares defensas puestas en marcha por el yo. Todo este conjunto permite el establecimiento de unas peculiares relaciones tanto con los objetos internos como con los objetos externos, marcando dos posiciones bsicas, la posicin esquizoparanoide y la posicin depresiva (5). A partir de ello, segn Klein, se van conformando dos ncleos peculiares en el psiquismo humano, dependiendo su destino caracterial y conductual de cmo se controlen y resuelvan las ansiedades que tienen lugar cuando el nio se desenvuelve en tales posiciones bsicas (18). En cuanto a la angustia, motor bsico del desarrollo humano, supone un producto que nace de la accin de un supery, igualmente precoz (que no es asumido por los freudianos), que, por as decir, recrimina cruel y severamente los deseos sdicos presentes en las fantasas, obligando a la transformacin defensiva de esos deseos por parte del yo. En este marco, la ansiedad es explicada por Klein como un producto del temor a la retaliacin (ojo por ojo, diente por diente), dado el sadismo infantil presente: los objetos atacados se transforman en objetos vengadores, tanto desde fuera (el objeto malo externo) como desde dentro (el objeto malo interno, primer ncleo del supery) (19). Un concepto central de la doctrina kleiniana es el de posicin. Este trmino no es equivalente a etapa o fase, implicando una configuracin especfica de relaciones con los objetos, as como ciertas ansiedades y defensas, configuracin que persiste de alguna forma a lo largo de toda la vida, a diferencia de la etapa o fase que es algo transitorio: la inicial posicin esquizoparanoide nunca es completamente reemplazada por la posterior posicin depresiva, mostrando una y otra su presencia durante toda la vida del sujeto, fundamentalmente a travs de las manifestaciones de la ansiedad paranoide y de la ansiedad depresiva, respectivamente. Ahora bien, si el desarrollo ha sido adecuado, ambas angustias se irn atemperando y modificando favorablemente. Klein (20, 21) describi primero la posicin depresiva y con posterioridad la posicin esquizoparanoide, conformando todo ello la teora de las posiciones, que incluye una peculiar conceptualizacin de las relaciones que el sujeto establece con sus objetos internos y externos (teora de las relaciones objetales). Segn Segal (18), la posicin esquizoparanoide (primero denominada por Klein posicin paranoide y luego por influencia de Fairbairn posicin esquizoparanoide) se caracteriza por el hecho de que el beb no reconoce el objeto total (la madre como una persona), sino
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que por la accin de la escisin (splitting) se crean dos objetos parciales (prototipo de los cuales es el pecho materno), uno estimado como bueno y otro como malo, aunque en ocasiones patolgicas hay ms de dos objetos. A esta defensa precoz se suman en un momento dado otras, como la identificacin proyectiva, la negacin mgica omnipotente y la idealizacin (22). Cuando el beb llega a reconocer a la madre como un objeto total, estar ya conformando la posicin depresiva, donde predominan la integracin, la ambivalencia, la culpa y la ansiedad depresiva, as como una serie de defensas especficas, como la reparacin (manaca y no manaca) y otras, adems de las, ya ms organizadas, defensas de la posicin esquizoparanoide. Para Klein, pues, el conflicto intrapsquico no es fruto del enfrentamiento entre el deseo pulsional y la defensa (o entre el ello y el yo/supery), sino ms bien una encarnizada lucha entre las pulsiones de amor y odio respecto a los objetos, lo que aboca en el establecimiento de las dos posiciones bsicas del primer ao de la vida, las cuales quedan definidas por sus particulares deseos, ansiedades y defensas, conduciendo a unas especficas fantasas, que expresan las ms variadas conflictivas tanto con los objetos internos como con los externos. En tal marco, el complejo de Edipo es aceptado como un elemento que aparece en la posicin depresiva, de forma que la estructura delimitada por Freud en la fase flica no sera sino una expresin tarda del mismo. Adems, se mantiene que el supery es previo a tal complejo, al contrario de lo que Freud haba expresado. La construccin fuera de la mente del beb, es decir en la realidad externa, de un objeto ideal y de un objeto persecutorio, se ocasiona por la accin de la escisin, la desviacin y la proyeccin, con el fin de atemperar la angustia. En un momento dado, tales objetos parciales externos sern introyectados con fines defensivos, crendose as los primeros esbozos del supery, los cuales han de ser considerados como especie de objetos internos (23). Sobre la base de la proyeccin de las propias partes malas en uno de los objetos parciales, el beb sentir a una porcin de su madre (habitualmente el pecho) como destructiva y perseguidora, de forma que la primitiva ansiedad frente a la propia pulsin de muerte se transforma en ansiedad persecutoria, lo que trata de controlar por medio de la agresividad con que el yo infantil se qued en parte tras la proyeccin parcial de la pulsin tantica. Lo mismo acontece con la pulsin ertica, de forma que el nio se relacionar en su fantasa con objetos internos y externos tanto buenos como malos, los cuales constituyen una especie de fantasmas (23). Paulatinamente, en el curso del desarrollo, se producir una integracin de los fantasmas externos, por un lado, y de los fantasmas internos, por otro. Adems, la introyeccin del objeto bueno fortalecer el incipiente self (que es asimilable al unomismo, como el cuerpo, el yo como instancia del aparato psquico, etc., en oposicin a lo que no lo es) y aumentar la tolerancia a la ansiedad, dejando de ser precisa la
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proyeccin de lo destructivo propio, con la consiguiente disminucin de la ansiedad persecutoria, favorecindose de esta forma las integraciones que acontecern en la inmediata posicin depresiva, la cual se superpone en sus inicios con los momentos finales de la posicin esquizoparanoide. Las caractersticas de la posicin esquizoparanoide exigen, para su mejor entendimiento, de la aclaracin de la funcin de otras dos defensas: idealizacin y negacin mgica omnipotente. La primera se caracteriza por un aumento exagerado de los rasgos positivos y protectores del objeto parcial bueno, sirviendo tal defensa como elemento compensador de la ansiedad persecutoria. En Envidia y gratitud (15), la funcin de la idealizacin se ampla considerablemente, entendindose como una tendencia inherente al ser humano a buscar la gratificacin perfecta, debindose tener en cuenta que desde entonces la envidia es considerada por Klein como un sentimiento innato relacionado con el hecho de creer en la existencia de un pecho extremadamente bueno que se desea destruir a toda costa. La negacin mgica omnipotente, cuando acta en el proceso defensivo para contrarrestar la angustia autodestructiva y la angustia persecutoria, tiene como misin el quitar de en medio las fantasas cargadas de temticas dainas contra el sujeto, lo que aboca en una especie de estado manaco (precisamente por efecto de las defensas omnipotentes y mgicas), del que antes o despus habr que salir, si es que el desarrollo sigue una lnea sana. En cuanto a la posicin depresiva, supone una nueva organizacin de la vida mental del beb, implicando las claves para el logro de la salud mental. Sus notas caractersticas, son (20, 21): a) una particular ansiedad culposa sostenida por los presuntos daos realizados al objeto (ansiedad depresiva); b) una relacin en la que el objeto externo ya no es parcial, sino total, dndose paralelamente una integracin en el self y en los primitivos objetos internos; y, c) un predominio de la defensa llamada reparacin, que se hace presente cuando es apropiada la evolucin de las conflictivas de esta posicin y de la esquizoparanoide. Aunque en la instauracin de la posicin depresiva son necesarias ciertas experiencias gratificantes con el objeto externo y que tales hechos predominen sobre los frustrantes, para Klein lo que ms cuenta est en las condiciones internas y constitucionales, como son los potenciales relativos de la pulsin ertica (gratitud) frente a los potenciales de la pulsin tantica (envidia). En todo caso, si el yo infantil se percata, por as decir, de la mayor fuerza del objeto ideal respecto al objeto persecutorio y del predominio de la pulsin de vida sobre la pulsin de muerte, tales circunstancias conducen a una identificacin del yo con el objeto ideal, aumentando las posibilidades para enfrentarse a la ansiedad persecutoria sin tener que echar mano de defensas inadecuadas, como la escisin patolgica y otras. La paulatina disminucin de la ansiedad paranoide permite la integracin del self y de los objetos internos y externos, disminuyendo la necesidad de las proyecciones
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defensivas, todo lo cual va facilitando una mejor distincin entre dicho self y el objeto externo, establecindose la imprescindible identidad. Consiguientemente, a lo largo de la posicin depresiva no predomina la proteccin narcisista del self, sino de los objetos externos e internos, teniendo lugar un enfrentamiento constante entre el amor y el odio. Ello permite un cambio en la vivenciacin de la realidad subjetiva y objetiva, reconstruyndose la integridad de los objetos que habitan en ambos espacios, dejando de ser percibidos tales objetos como parciales, apareciendo la tolerancia al dolor psquico y el aumento del control de los impulsos agresivos. Todo ello se favorece gracias a la simbolizacin, proceso que Klein conecta con la elaboracin del duelo (21): el objeto perdido crea un duelo, que se resuelve por medio del reemplazo de aqul por sustitutos simblicos (pensamientos, recuerdos, etc.). Ahora bien, el primer paso mediante el que se trata de superar la ansiedad depresiva es por la accin de las denominadas defensas manacas: triunfo, control omnipotente y desprecio en las relaciones con el objeto (18). Junto a tales defensas acta la reparacin, permitiendo la reconstruccin y superacin de la posicin depresiva. Y, si no es as, acontecer una regresin a la posicin esquizoparanoide, o bien se instaurar un ncleo defensivo de naturaleza depresiva, lo que dar la cara en forma de psicosis esquizofrnica o psicosis maniaco-depresiva en un momento dado de la vida. Lo descrito se acompaa de nuevas ansiedades, derivadas de la creencia de que los propios impulsos agresivos presentes hayan destruido o lleguen a destruir al objeto amado, del que tanto se depende. Tal dependencia se acrecienta en la posicin depresiva, al captar el nio que el objeto, por su autonoma, puede alejarse e incluso perderse. Esto se intenta evitar por medio de nuevas introyecciones, con el fin de hacerse con el valorado objeto y guardarlo dentro de s, protegindolo tambin de la propia destructividad. Pero tal introyeccin coincide con un estado acusado de las pulsiones sdicas (canibalsticas), lo que conlleva nueva angustia por el temor a destruir lo que por otro lado se desea conservar. Surgen de aqu nuevos sentimientos depresivos, como el duelo, la nostalgia, la culpa y la desesperacin en conexin a los daos o prdidas del objeto. Ahora bien, la posicin depresiva supone as mismo la aparicin de intensos procesos reparadores de lo destruido, procesos que nacen de la pulsin ertica y de la omnipotencia entonces presente, lo que aboca en una reconstruccin de los objetos internos y externos, debilitndose la escisin y la proyeccin, que se sustituyen por la represin, inhibicin y desplazamiento, de modo que las defensas psicticas ceden su lugar a las defensas neurticas, lo que se ve muy favorecido por la aparicin de la capacidad de simbolizacin. La reparacin es la defensa ms positiva para que el desarrollo humano tome un camino sano, pues es el motor de la integracin de los objetos externos e internos, del self, del yo, del supery, etc. Al restaurarse el objeto, por ejemplo, se recupera la
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confianza en s y pueden mantenerse unas relaciones gratificantes con el objeto amado, as como soportar el dolor que su inevitable desaparicin peridica ocasiona, sin que nazca un odio abrumador, de modo que un aspecto importante de la reparacin es aprender a renunciar al control omnipotente del objeto, asumiendo la realidad psquica tal como es. La reparacin, sin embargo, puede tener un ingrediente manaco, que supone una defensa, al contrario de la reparacin no manaca, ya que sta implica el reconocimiento de la realidad psquica, as como la aceptacin del dolor que puede causar y la puesta en marcha de acciones adaptativas (en la realidad subjetiva y objetiva) para remediar lo negativo, renuncindose a la magia y a la omnipotencia. En cambio, la reparacin manaca busca resolver los sentimientos de culpa o las prdidas del objeto por medio de la magia, la omnipotencia, la escisin, la excesiva dependencia, etc., sin que ello facilite el logro de una resolucin permanente de la angustia. Las defensas manacas no afectan slo a la reparacin, sino a cualquiera de las defensas que ya se manifestaron a lo largo de la posicin esquizoparanoide, como la escisin, la idealizacin, la identificacin proyectiva y la negacin, aunque en la posicin depresiva todas ellas adquieren caractersticas ms organizadas, estando dirigidas al control de la ansiedad depresiva. Como la vivencia de dependencia y ambivalencia alcanzan gran expresin en la posicin depresiva, las defensas manacas se dirigen fundamentalmente contra tales sentimientos, anulando, negando o invirtiendo la dependencia o exagerando la escisin del objeto, del self y del yo. La relacin manaca con los objetos se caracteriza, por otra parte, por una trada de sentimientos: control, triunfo y desprecio. En cuanto a controlar al objeto es una manera de negar la propia dependencia que se tiene respecto l; pero, al mismo tiempo, es una forma de obligarlo a satisfacer la necesidad de tal dependencia, ya que se puede contar con un objeto controlado. Respecto al triunfo, es la negacin de los sentimientos depresivos ligados a las presuntas destrucciones, lo que viene acusado por la satisfaccin de los fines que persigue la envidia primaria, el elemento ms destructivo de la pulsin tantica. Finalmente, despreciar al objeto es negar cunto se valora, lo que atena la tristeza y la culpa que conlleva su prdida real o fantaseada (18). Por otro lado, Melanie Klein y Anna Freud diferan radicalmente en la concepcin del supery: para Anna, el nio pequeo tiene un supery muy dbil, que se estructura tardamente, mientras que para Melanie es precoz, severo y cruel, por lo que se impone su modificacin profunda con un anlisis reglado, evitando toda actuacin pedaggica a modo de supery auxiliar. En cuanto al momento de la instauracin, Anna, que segua las directrices de su padre, entenda que el supery era una instancia relativamente tarda, fruto de la resolucin del complejo de Edipo de la fase flica, mientras que Klein sostuvo que su aparicin era muy anterior, siendo el complejo edpico, en sus etapas tempranas, un resultado de su presencia y accin y no al revs.
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Klein observaba en sus pacientes infantiles, incluso de dos aos de edad, culpas y remordimientos conectados a fantasas de carcter agresivo, derivando de aqu la idea de una presencia temprana del supery, cuyas actuaciones eran sdicas y crueles. Primeramente defendi que ello era evidente a los dos aos de edad y ms tarde opin que haba signos de tales hechos tras el primer trimestre de vida, en el momento de empezar a estructurarse la posicin depresiva, es decir, mucho antes de la fase flica. Para Klein, pues, el supery no es un derivado de la resolucin del complejo de Edipo, sino uno de sus principales causantes, resaltando que sus caractersticas determinaban el desenlace de tal conflicto nuclear y por tanto del desarrollo del self, del carcter y de la conducta (24). En Contribuciones a la psicognesis de los estados manaco-depresivos (19), Klein insiste en separar tajantemente el origen del supery y la aparicin del complejo de Edipo: el yo existira desde el comienzo de la vida, formndose el supery por la introyeccin de los objetos construidos por la fantasa infantil a partir de la relacin con el objeto externo y de la proyeccin de las pulsiones ertica y tantica sobre l, as como de la paralela accin de la escisin. Klein estim que el inconsciente era como una especie de representacin pulsional, de donde emergera la fantasa (phantasy) por la accin de un yo precoz, fantasa que acoga abundantes temticas sdicas de penetracin en el cuerpo de la madre, para satisfacer la curiosidad y los deseos de destruir (oral, anal o flicamente) sus contenidos (heces, bebs y pene), con la subsiguiente culpa y ansiedad persecutoria (ser tratado segn la ley del Talin por el objeto parcial persecutorio). Dicha ansiedad persecutoria conducira a la bsqueda de alianzas con nuevos objetos, smbolos del cuerpo materno y de los contenidos fantaseados (heces, bebs y pene), simbolizaciones que seran los fundamentos del desarrollo cognitivo y de las relaciones con el mundo y la realidad (20). La teorizacin en torno a la importancia de la pulsin tantica culmin con las ideas sobre la envidia primaria, que se consolidan en Envidia y gratitud (16), donde se mantiene la tesis de la existencia de una envidia innata del pecho materno, por ser fuente de vida y de experiencias gratificantes y adems objeto idealizado, reservorio inagotable de todos los bienes y poderes. Frente a tal envidia describe Klein la gratitud innata (expresin de la pulsin ertica), de modo que ambos factores seran los mximos determinantes del desarrollo desde el mismo instante de nacer. La envidia es distinguida por Klein de otros sentimientos y emociones cercanos, como los celos y la voracidad, sin negar por ello la posibilidad de su asociacin. La envidia no la considera secundaria a la frustracin con el pecho materno, sino una manifestacin innata de la pulsin de muerte, cuya finalidad es atacar al objeto bueno y valioso, ponindose paradjicamente en marcha cuando el nio siente que es gratificado por l: la envidia busca la posesin de las ideales cualidades del objeto bueno, y, si esto no es posible, destruirlo, porque no puede aceptarse ni tolerarse
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que lo bueno sea ajeno, aunque seamos los beneficiados. Los celos, en cambio, suponen un deseo de eliminar al rival que puede quitarnos la persona amada, implicando una relacin triangular, incluyendo objetos totales, a diferencia de la envidia en la que basta una relacin didica, incluso con un objeto parcial. La voracidad, por ltimo, busca extraer todo lo bueno del objeto, sin que el sujeto llegue nunca a satisfacerse, pudiendo asociarse a la envidia, llevando a la ruina y destruccin de dicho objeto. La teora de la envidia primaria trat de ser integrada a la teora de las posiciones de la siguiente forma: si los impulsos envidiosos son intensos, se dirigen hacia la mxima fuente de la envidia, el objeto ideal. Esto altera el proceso de escisin normal que acontece en la posicin esquizoparanoide, ocasionando una grave confusin entre lo bueno y lo malo, con las subsiguientes anomalas en las introyecciones e identificaciones de y con los objetos ideales, frenndose as el desarrollo normal al imposibilitarse la necesaria integracin de los objetos parciales internos y de los objetos parciales externos, lo que impide el acceso adecuado a la posicin depresiva. La envidia puede movilizar una serie de defensas contra ella, como destruir totalmente al objeto envidiado, para as acabar con tal sentimiento; o bien desvalorizarlo (lo que de alguna forma lo preserva); o proyectar los sentimientos envidiosos en el objeto y superidealizarlo para hacerlo indestructible (aunque esto trae consigo an ms envidia). Frente a tales alternativas, la salida positiva tiene lugar si el amor y la gratitud son ms potentes que la destruccin y la envidia, pudiendo ser atemperadas, lo que permite que el objeto ideal siga existiendo y pueda ser introyectado, favorecindose el desarrollo del yo y supery. Sin embargo, segn Klein siempre existirn restos de envidia, que se desplazarn en un momento dado desde el pecho materno al pene del padre, incrementando la rivalidad con ste; y ulteriormente a otros muchas personas que aparezcan en nuestra vida. En lo referente al complejo de Edipo, inicialmente Klein (24) mantuvo que empezara a dar la cara tras cumplir el nio los dos aos de edad, para inclinarse finalmente por una etapa anterior, concretamente a partir de la primera mitad del segundo ao de vida extrauterina, e incluso antes, como un producto secundario a la organizacin de la posicin depresiva, de la que lo considera una parte integrante (25, 26). Las secuencias del proceso edpico seran cuatro: a) una fase femenina, ocasionada tras la frustracin del destete, que dara la cara en la primera mitad del segundo ao de la vida; b) una fase masculina, producto de la represin de la fase anterior; c) una fase completa, con deseos incestuosos hacia la figura paterna de sexo contrario y odio o rivalidad respecto a la del propio sexo; y, d) una fase de resolucin final, que, en los casos sanos, ocasionara una identificacin con el progenitor del mismo sexo y la bsqueda de relaciones amorosas no incestuosas con una persona de sexo contrario.
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El complejo de Edipo en la nia no se considera como una forma modificada e incompleta de tal complejo en el varn, como mantuvo Freud, sino un proceso con sus propias peculiaridades. Es ms, en el caso del varn se describe una fase femenina, comn a la primera fase de la chica, aunque con sus matices particulares. Tales ideas obligaron a un replanteamiento de la metapsicologa freudiana, tarea en la que Klein se empe con ahnco desde 1934 en adelante, organizando ms y ms sus teoras de las posiciones y de las relaciones objetales, en torno a las cuales se conjugan las siguientes hiptesis bsicas (27): a) una nueva concepcin del desarrollo temprano; b) una sustitucin del concepto de fase por el de posicin; c) una puesta en primer plano de la relacin con los objetos; d) una acentuacin de la importancia de la ansiedad; e) un claro dualismo pulsional, donde el Tnatos toma primaca sobre el Eros; y, f) una nueva delimitacin de la fantasa inconsciente, como expresin mental de las pulsiones (instintos).
LAS INNOVACIONES TCNICAS DE MELANIE KLEIN En lo que se refiere a las aplicaciones en pacientes adultos, segn Segal (33) el anlisis freudiano y el kleiniano no presentan aparentemente diferencias llamativas en los aspectos formales: un similar encuadre, proporcionando al paciente cinco o seis sesiones semanales, de cincuenta minutos de duracin, estando aqul tendido en el divn con el analista tras l, respetndose las reglas tradicionales (asociacin libre, atencin flotante, neutralidad y abstinencia) e interpretndose el material que surge de las asociaciones libres (29). Ahora bien, cuando se acerca uno al trabajo que se lleva a cabo dentro de uno y otro encuadre, hay algunos distanciamientos entre ambas perspectivas: as, por ejemplo, las interpretaciones de los kleinianos son muy precoces y se centran en las ansiedades tempranas y defensas que las rodean, que se expresan en el aqu y ahora de la situacin transferencial, sobre todo en su cara negativa. Los kleinianos intervienen en tales fenmenos, adems, incluso desde la primera sesin, aunque sin tocar las defensas yoicas estructuradas. Esto se hace as para evitar descompensaciones, que apareceran al dejar al sujeto sin tales defensas. En el caso del anlisis infantil, los analistas kleinianos son an ms peculiares, pues el nio juega con ciertos elementos preparados ad hoc, interpretndose tal actividad y las verbalizaciones y dibujos que la rodean de forma semejante a como se hace con los adultos, pero a la luz de la teora kleiniana de las relaciones objetales, teniendo en cuenta los fenmenos descritos en las posiciones esquizoparanoide y depresiva. El contenido de las interpretaciones posee, as, unos ingredientes acordes con tales fenmenos, lo que se parece poco a lo que efectan los freudianos, ms centrados en las temticas edpicas evolucionadas. A la luz de su perspectiva sobre la fantasa, las tradicionales resistencias del yo son conceptualizadas por los kleinianos como defensas contra la penetracin del
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analista, interpretndose slo los contenidos de las ansiedades persecutoria y depresiva y las defensas precoces que se expresan en las fantasas verbalizadas o que estn implcitas en los juegos y otras actividades, observables en las distintas sesiones, dejndose indemnes las defensas posteriormente organizadas, pues se estima que stas irn diluyndose conforme se neutralizan las ansiedades psicticas (persecutoria y depresiva) (28). Los kleinianos mantienen, pues, que los fenmenos transferenciales ponen ante el terapeuta, con una expresin directa en el nio y ms elaborada en los adultos, las conflictivas precoces con los objetos internos, fruto de la fantasa inconsciente, interesando analizar las relaciones e interinfluencias entre dicha fantasa y la realidad externa. Con esta forma de proceder, segn ellos, no se deja al yo sin proteccin, por lo que puede trabajarse con nios y con psicticos, todos ellos portadores de un yo en formacin o muy dbil. En sus anlisis, tanto en el caso de adultos como de nios, adems, los kleinianos se atienen a interpretar el estrato en que se muestra la ansiedad, teniendo en cuenta su intensidad, procurando rastrear las fuentes pulsionales originales, poniendo en evidencia los estadios ms primitivos del complejo edipiano, buscando facilitar el correcto establecimiento y superacin de la posicin depresiva, ayudando a la integracin de las partes escindidas de los objetos, del self y del yo, superando as los restos de angustia paranoide y de culpa depresiva. En concreto, cuando Klein formul su teora de la posicin depresiva, nos dijo que la cura implica la translaboracin de esta posicin y cuando fij los criterios para la terminacin de un anlisis (29), afirma que el tratamiento finaliza cuando han sido suficientemente disminuidas las ansiedades y culpas paranoides y depresivas mediante la elaboracin profunda de las fantasas implcitas en las posiciones psicticas, permitiendo ello que las relaciones con el mundo interior y con el mundo exterior queden lo suficientemente fortalecidas, de modo que el sujeto puede tratar de modo satisfactorio con la realidad psquica subjetiva y objetiva. Por todo lo dicho, existe, a nuestro entender, una total conformidad entre las construcciones tericas kleinianas y la tcnica correspondiente: lo esencial est en la interpretacin de las fantasas expresadas en las sesiones con el fin de que el sujeto logre la comprensin profunda de su realidad psquica, poblada de ansiedades psicticas y defensas contra ellas, fantasas que se ponen en marcha por la accin del yo sobre la pulsin ertica y la pulsin tantica, que se dirigen hacia los objetos internos y externos. No caben aqu las medidas de apoyo, el recurrir a las porciones sanas del yo o cualquier otra intervencin que pueda abocar en la disociacin de los aspectos amorosos y hostiles. El analista ha de respetar estrictamente la neutralidad y la abstinencia, aceptando las proyecciones del sujeto y el clima emocional que esto implica, teniendo que estar en condiciones de devolver, con sus interpretaciones, lo que las identificaciones proyectivas, las ansiedades psicticas y las correspondientes
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defensas precoces conllevan. Ahora bien, en un momento dado, Klein (30), aunque insisti en que las interpretaciones deben permitir la comprensin profunda de las primitivas relaciones objetales que se expresan en la situacin transferencial, tambin seal que deban analizarse las fantasas inconscientes que el paciente pone en marcha en su vida actual ms all del aqu y ahora de la sesin, lo que supera posturas que sostuvo con anterioridad. En lo referente a la contratransferencia, Klein no utiliz inicialmente este concepto, e incluso cuando un analista hablaba de ella, deca que no estaba suficientemente analizado. Cada sesin la entenda como una situacin total relacionada con el analista, que se considera un representante de los objetos internos y externos del paciente. El analista ha de dejarse envolver por el clima emocional que emana de su analizado, debiendo ser receptor de todas las proyecciones que ste ponga en marcha, dejando absolutamente de lado los presuntos elementos contratransferenciales. Sin embargo, en la identificacin proyectiva late de alguna forma la idea de contratransferencia, pues tal concepto supone que el paciente deposita una porcin de su realidad psquica en el analista, pasando ste a ser una parte de su self, pudiendo acontecer que el analista quede atrapado en tal situacin, sin poder salir de ella, idea que mantuvo Heimann (31, 32). Por consiguiente, el analista, aun involucrndose emocionalmente en lo provocado por tal defensa, ha de adoptar una actitud lo suficientemente neutral y objetiva para devolver adecuadamente al paciente lo proyectado, lo que exige contar con la contratransferencia, para poder controlarla. Quizs por todo ello en Envidia y gratitud, Klein (16) llega a admitir de forma ms explcita la importancia de la contratransferencia, aunque sin darle el papel de sus discpulos y seguidores.
ALGUNAS CRTICAS A LA DOCTRINA KLEINIANA La metapsicologa freudiana tiene la teora pulsional como su ncleo esencial, as como la paralela teora del conflicto intrapsquico. En este marco, se torna fundamental la idea de la descarga de la energa psquica, apareciendo el objeto y las relaciones con l secundaria y tardamente. La perspectiva kleiniana rompe con tal visin, pues son los vnculos y no las pulsiones los responsables del desarrollo normal y de la enfermedad mental psicgena. Sin duda, tal propuesta es meritoria, dado que enriquece el modelo interactivo en la explicacin de la conducta humana. Pero tambin hay un demrito: el haber creado una teora gentica general desde presupuestos clnicos y con datos a veces de naturaleza patolgica, error de alguna forma semejante al que cometi Freud, sin que podamos estar seguros de que efectivamente acontecieron en la realidad objetiva o subjetiva en el momento en que se sitan y en la forma en que se expresan (27). Tambin puede argumentarse, como crtica, si no hay proyeccin de los propios con3396
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flictos del terapeuta, o de la misma construccin terica que defiende, sobre los hechos conductuales que se registran en el paciente, pudiendo ser tales fenmenos susceptibles de hiptesis explicativas distintas. En otro orden de cosas, Klein da excesiva primaca, en el desarrollo y en la psicopatologa, al papel de lo constitucional e innato, sin que cuente en la debida medida con la influencia de la experiencia con la realidad externa: tanto los objetos externos como los internos se construyen ms por temticas que presuntamente estn en la mente del nio que por las actuaciones de tales objetos, lo que alcanza su mxima expresin con la teora de la envidia y la gratitud innatas. Esta forma de entender el desarrollo no es bien acogida por la actual psicologa, muy sensibilizada a lo ambiental, cuestin que algunos de los seguidores de Klein intentarn resolver. Es tambin chocante, dado el conocimiento que poseemos sobre el funcionamiento cognitivo del beb, atribuirle la complejidad que Klein le supone, dando en ocasiones la impresin de que sta asume la teora platoniana de las Ideas o Formas, en versin ms o menos cartesiana. En ocasiones parece que Klein proyecta en la mente infantil lo que pudiera existir en la suya, de tal forma que termin encontrando lo que estaba en su cabeza. Por otra parte, se intuyen excesivos valores normativos, y concretamente judeocristianos, en la teora kleiniana, dando la impresin de que la reparacin posee connotaciones ligadas con la superacin del pecado original, o, en general, del mal (envidia) por la accin del bien (gratitud). Al respecto, Laing (33) ha escrito que Envidia y gratitud es una teologa sin Dios. Tal elemento ideolgico-filosfico, sin duda respetable, es ajeno a la ciencia, pareciendo ms bien que Klein se ha dejado influir por sus problemticas y por sus races judas, ms que por los hechos. En lo que toca a la tcnica kleiniana, ha sido estimada por algunos como brusca y desconsiderada, insistindose en que las interpretaciones que se usan son adoctrinadoras y se viven por el analizado como seducciones o agresiones, con la consiguiente contaminacin de los estrictos fenmenos transferenciales. Laing (33) resalta que, al ponerse excesivo acento en la ansiedad, termina intensificndola, creando una fuerte dependencia del analizado respecto al analista que se prolonga indefinidamente. Los crticos subrayan, adems, que el paciente slo tiene acceso a un conocimiento intelectual, dada la utilizacin de interpretaciones muy profundas y simblicas sin la debida disolucin de las resistencias yoicas: los analizados, se ha llegado a decir, terminan sabiendo lo que les pasa, pero continan con sus sntomas y problemas. Para superar las objeciones a la tcnica, los poskleinianos han llevado a cabo ciertas modificaciones en la misma, aunque conservando lo esencial de los fundamentos tericos de Klein, esto es, la importancia de los conflictos psquicos tempranos en relacin con el objeto, la teora de la angustia, el papel de la pulsin de muerte, de los celos y de la envidia frente a la escena primaria, etc. (34). Sin embargo se ha
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pulido bastante la prctica, insistindose en la necesidad de lentificar el ritmo, pausando el trabajo interpretativo de modo que no se ataquen las fantasas tempranas sin considerar antes lo que sucede en aspectos histricamente ms cercanos, que tambin dan la cara en la relacin transferencial. El analista, adems, adopta la funcin de continente sealada por Bion (35) respecto a las ansiedades del paciente, llamndose la atencin sobre la enorme importancia de la contratransferencia a la hora de la interpretacin (31, 32, 36, 37). Por otra parte, el grupo britnico ha dado al analista un papel que va ms all del de mero continente de ansiedades, insistindose en que debe proporcionar un sostn (holding de Winnicott), con una especie de amor maternal emptico, para favorecer, tras la regresin que ocasiona el encuadre clnico y el proceso de la cura, un nuevo nacimiento (new beginning de Balint), experiencia que lleva consigo la organizacin de la serie de autocomprensiones (insights) que el sujeto ha podido experimentar a lo largo de su anlisis.
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Antonio Snchez-Barranco Ruiz Reyes Vallejo Orellana Facultad de Psicologa de la Universidad de Sevilla C/. Camilo Jos de Cela, s/n. 41018 Sevilla
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SECCIN
INFORMES
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Antonio Javier Palacios Ruiz
SOBRE LA PROFESIN DE PSICLOGO CLNICO: CONSIDERACIONES ACTUALES Y RETOS FUTUROS

THE PROFESSION OF CLINICAL PSYCHOLOGY: THE CURRENT ISSUES AND THE CHALLENGES CHEAD
RESUMEN El modo en cmo la Psicologa ha ido adquiriendo reconocimiento, valor y utilidad social a partir de su configuracin como licenciatura universitaria estn en la base de los problemas que tras la reciente entrada en vigor de la Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias y del Real Decreto 1277/2003, estn padeciendo los psiclogos clnicos: posibilidades limitadas de trabajo profesional en lo sanitario, posicin perifrica en el Sistema Nacional de Salud, facultades masificadas y escasa relacin entre el mbito acadmico y clnico. Si queremos subsanar dichas carencias deberemos apostar por una estrategia que a medio y largo plazo desarrolle lo que de sanitario tiene la Psicologa en el contexto del Sistema Nacional de Salud y por la potenciacin de la especialidad de Psicologa Clnica a travs de la Formacin Especializada que el Estado establece para todas las profesiones sanitarias. Palabras clave: Especialistas en psicologa Clnica; Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias; Sistema Nacional de Salud; Formacin Especializada; profesin.
SUMMARY The way in which Psychology has been acquiring recognition, worth and social usefulness from its beginning as university degree, is the starting point of the problems that, after coming into effect the new law Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias and the decree 1277/003, are suffering the clinical psychologists: limited opportunities for sanitary jobs, secondary posts in the National Health Service, overcrowded universities and scanty connexion between academic and clinical scope. If we wanted to repair such deficiencies we should focus on a strategy for a middle and long-term, which develops the sanitary aspect of the Psychology in the context of the National Health Service and we should focus on improving the specialization of Clinical Psychology through specialized Training that the Government establishes for all sanitary professions. Key words: Specialist in Clinical Psychology; Law Gobernig Healt Professionals; National Healt System; Specialist Training; Profesion
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Sobre la profesin de psiclogo clnico... INFORMES
INTRODUCCIN La reciente entrada en vigor de la Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias y el Real Decreto 1277/2003, de 10 de Octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios est originando una amplia controversia en el seno de la Psicologa, por sus implicaciones para el ejercicio profesional de la psicologa clnica. Estamos asistiendo en los ltimos das a multitud de acciones y propuestas en cuestiones que por su trascendencia bien merecen un debate sereno que nos permita trascender el aqu y ahora. Creemos que este es un momento clave para el futuro de la Psicologa Clnica y para el conjunto de la Psicologa porque de las respuestas y acciones que como colectivo seamos capaces de dar depender el futuro diseo de la Psicologa Clnica como profesin. Es por eso que desde ANPIR queremos sumarnos al debate en curso y aportar algunas reflexiones que en ningn caso puedan sustituir al necesario debate de ideas entre los distintos colectivos cientfico-profesionales de la Psicologa; debate imprescindible y previo a cualquier accin organizada. Somos plenamente conscientes de que nuestra posicin como Asociacin no es neutral y que es precisamente desde nuestra identidad como psiclogos clnicos formados va PIR desde la que establecemos nuestro punto de partida, que tiene como eje central la profesin de psiclogo clnico, la proteccin de la salud como un derecho ciudadano bsico y la consideracin del papel del Estado como responsable de desarrollar los instrumentos necesarios para garantizar la asistencia sanitaria. A continuacin ofreceremos algunos datos sobre la profesin en un tiempo anterior a la entrada en vigor de las leyes que estn originando la actual polmica, tanto en el sector pblico como en el privado. Igualmente abordaremos lo que desde distintos sectores colegiales, acadmicos y profesionales se apuntaba en torno a la necesidad de formacin en psicologa clnica. Nos parece importante tomar conciencia del estado de la Psicologa Clnica en ese tiempo anterior, para que podamos valorar adecuadamente las acciones que deberemos emprender como Comunidad cientfico-profesional para en palabras de Olabarra (1): emprender una nueva fase por y hacia la puesta en valor de la Psicologa Clnica y la normalizacin en cuanto a su inclusin y participacin en las estructuras que corresponden
LA PROFESIN DE PSICLOGO CLNICO Pensamos que la profesin de psiclogo clnico arrastra varios problemas que guardan relacin con el propio devenir de la Psicologa en Espaa, no es ste ni momento ni lugar para hacer un anlisis pormenorizado de ello. Bastar con algunas pinceladas que nos permitan en el momento actual comprender la realidad de la profesin de psiclogo clnico; realidad que tiene sus causas no en problemas actua-
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les, originados por leyes muy recientes, si no en dificultades pretritas que como colectivo no hemos podido resolver adecuadamente. En un artculo publicado en Papeles del Psiclogo sobre la enseanza de la Psicologa en Espaa, los profesores Blanco y Botella (2) al analizar la forma en cmo se consolidaron los estudios de psicologa, escriban: Estamos hablando pues de una desmesura ms que sospechosa cuando hablamos del crecimiento de la matrcula en Psicologa. La sociedad espaola de los setenta, recin asomada a la modernidad no estaba precisamente vida de los profesionales de la psicologa, ni mucho menos exista la demanda de un mercado de trabajo propicio a tal expansin. En 1995 el editorial de la Revista del Colegio Oficial de Psiclogos menciona expresamente la superpoblacin de psiclogos en Espaa como uno de los problemas que por ser producto de nuestra propia evolucin puede afectar gravemente a nuestro desarrollo profesional. Fernndez Hermida (3) y Belloch (4) tambin avisan sobre el problema del paro profesional por el desequilibrio entre la demanda real de licenciados y el nmero de licenciado. Por aportar datos concretos, decir que en el curso 2002-03 el nmero de estudiantes matriculados en psicologa fue de 57.111; si comparamos el nmero de matriculados en el curso 2000-01 en Psicologa y en Medicina, casi duplicaramos a Medicina, 58.719 frente a 29.525 matriculados (5). Por remontarnos ms en el tiempo, Hernndez ya en 1984, alertaba de los peligros del elevado porcentaje de psiclogos en paro y con pocas expectativas de encontrar trabajo en su mbito de especializacin (6). La situacin en el sector privado de la profesin no pareca ser muy halagea antes de la entrada en vigor de la Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias y del Real Decreto 1277/2003, de 10 de Octubre. Bas y Bas afirman que el hecho de que la profesin se ejerza de manera mayoritaria en solitario tiene consecuencias como la bsqueda por estos profesionales de otras opciones laborales o el mantenimiento de un doble empleo (7). Mencionan tambin que en un estudio de la continuidad de los Centros de Psicologa Clnica en la Comunidad de Madrid de 1982 a 1992, solamente el 10% se mantiene, esto es un 90% de mortalidad. Garca Higuera en relacin a la situacin socio-laboral del psiclogo clnico en el mbito privado, escribe nos tememos que tenemos una profesin secundaria, en el sentido de que una gran mayora de los que ejercen necesitan complementar sus ingresos familiares con otros, (... ) La psicologa clnica sera solamente un complemento (8). Aludiendo a un reciente estudio publicado sobre el desarrollo de la psicologa profesional en Espaa (6), el 80% de los psiclogos que tienen como especialidad profesional la Clnica la ejercen en el sector privado, en tanto el ejercicio profesional en el Sistema pblico de Salud sigue siendo globalmente muy escaso. Resulta altamente preocupante que en los tipos de centros en los que trabajan los psiclogos clnicos, solamente el 2,95 % lo haga en los Ambulatorios pblicos de Salud Mental. No es de extraar que conocer con precisin la realidad de los psiclogos clnicos en
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el sistema sanitario pblico en Espaa no deja de ser an una tarea difcil, si no imposible, segn palabras de Margarita Laviana (9). Lo anterior nos lleva a considerar a la profesin de psiclogo clnico como perifrica dentro del Sistema Nacional de Salud, pensamos que esta condicin constituye la principal debilidad de la profesin.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD COMO CONTEXTO DE LA PSICOLOGA CLNICA En tanto profesin sanitaria, la Psicologa Clnica cuenta con marcos normativos donde ubicarse, en este sentido es indispensable mencionar la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad que crea el Sistema Nacional de Salud concebido como el conjunto armnico y coordinado de los Servicios de Salud. En el actual Sistema Sanitario Pblico, contexto ineludible para cualquier profesin sanitaria, la asistencia sanitaria es un derecho ciudadano con cobertura pblica y universal siendo el propio Estado el responsable de establecer cuantos instrumentos y procedimientos sean necesarios para garantizar el derecho a la salud de sus ciudadanos. Parece claro pues, pensar que los profesionales de la salud, al menos en un sistema sanitario como el nuestro, encuentran su natural acomodo y desarrollo dentro de un Sistema pblico que tiene el deber de facilitar a sus ciudadanos el acceso a servicios de salud con suficientes garantas de seguridad y calidad. Por supuesto que lo anterior no excluye en ningn caso ni la prctica profesional privada ni su desarrollo continuado en condiciones de calidad suficientes; pero s seala las inevitables sinergias entre los mbitos pblicos y privado y las distintas percepciones que los ciudadanos tienen de los profesionales sanitarios de uno y otro sector. La Psicologa Clnica en tanto profesin que proporciona una determinada asistencia sanitaria a la que tienen derecho los ciudadanos, no puede ni debe operar al margen de los procedimientos normativos o desarrollos legislativos que regulan la formacin especializada en el Sistema Nacional de Salud. Diversas organizaciones, colectivos y personas significativas de la Psicologa as lo entendieron, y es gracias a su esfuerzo y empeo sostenido a lo largo de los aos que la Psicologa Clnica pudo configurarse como una especialidad sanitaria con un marco normativo compartido con otras especialidades y otro especfico que atiende a sus peculiaridades. As pues, no se debe obviar lo que supuso el Modelo MIR para la formacin especializada de los mdicos, establecido por Real Decreto 127/84, de 11 de enero, actualmente en vigor; lo contrario sera no solo desatender el contexto de lo sanitario sino irresponsable para cualquier profesin que se reconozca sanitaria. En palabras de Olabarra (1), El Sistema MIR supuso una ruptura con un enfoque acadmico de formacin de especialistas y un empuje en la consideracin de que en lo sanitario el aprendizaje especializado era un aprendizaje profesional en servicios pblicos acreditados a tal fin de acuerdo a un programa de cada especialidad . Tendrn que pasar catorce aos para que se publique el Real Decreto 2490/98, que crea y regula la especialidad de Psicologa
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Clnica, acontecimiento que pensamos pone punto final a la vieja polmica surgida en el mundo cientfico-profesional de la Psicologa sobre el contexto en donde se deban formar los especialistas. Pudo ser en un contexto meramente acadmico o en el seno de la organizacin colegial; pero finalmente fue en el contexto donde el resto de las especialidades sanitarias se forman, esto es en el Sistema Nacional de Salud. La formacin especializada en Psicologa Clnica se homologaba con el resto de especialidades. Lugar que en el momento actual nos parece irrenunciable; mxime cuando la complejidad de los problemas de salud en general y salud mental en particular requieren de la integracin de distintos conocimientos y enfoques multidisciplinares que ofrezcan respuestas integrales.
POSTGRADO O FORMACIN ESPECIALIZADA EN EL SNS Partiendo de las limitaciones de los licenciados en psicologa para poder ejercer su profesin directamente como clnicos, desde distintos sectores acadmicos, de la prctica privada y de la organizacin colegial se ha venido insistiendo desde hace ya tiempo sobre la necesidad de acreditar de alguna manera la cualificacin de los psiclogos para ejercer la Clnica. Estos sectores han avanzado a tal fin propuestas concretas que el lector interesado puede consultar en el Documento que sobre los Perfiles del Psiclogo Clnico y de la Salud public el Colegio Oficial de Psiclogos en 1998 (10); en Bas y Bas (7); Garca Higuera (8); Fernndez Hermida (11) o Santolaya, Berdullas y Fernndez (6). Propsito que cobra plena vigencia con el actual proyecto de establecer un Certificado o ttulo europeo de psiclogo (12), (13), (14). Hasta el momento no dejan de ser propuestas inacabadas o borradores, quedan pues muchas cuestiones sin resolver, tampoco el cmo se articular la titulacin acadmica y el reconocimiento de la prctica profesional, pero s sealan posibles escenarios futuros. La cuestin crucial no consiste en si es o no necesaria la especializacin para ejercer en clnica, ni siquiera si sera suficiente la licenciatura en psicologa. Parece claro que el futuro de la profesin en el campo de la salud, pasa por la especializacin y posterior acreditacin. En un reciente artculo, firmado por cualificados miembros del COP estatal, Santolaya, Berdullas y Fernndez (6), se puede leer Los psiclogos se encuentran abocados a aumentar su nivel de competencia a travs de una formacin de postgrado seria y cientficamente slida que se encuentre ntimamente relacionada con las necesidades sociales que demandan sus servicios. Esta formacin debera, a su vez, llevar aparejada la existencia de una marca, que identifique claramente a los profesionales capaces. A nuestro juicio, es el modelo de formacin de especialistas sanitarios (y las consecuencias futuras que ello supone para la profesin), que la Psicologa tomada en su conjunto va a hacer suyo, lo que est en cuestin en estos momentos. Al modelo ya existente, que es as para la totalidad de las profesiones sanitarias; que
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garantiza un mnimo de aos de formacin eminentemente prctica en la que se aprende porque se trabaja; en la que se cobra un salario porque es ejercicio profesional, lo que no ocurre con la formacin postgraduada dependiente del Ministerio de Educacin, en la que se paga por aprender; con el que se obtuvo la inclusin formal de la Psicologa Clnica como parte integrante del Sistema Nacional de Salud; es a este modelo de formacin especializada, insistimos, al que se le quieren contraponer otros modelos de formacin postgraduados (Masters universitarios, Doctorados, cursos especficos acreditables, ..) que si bien son legtimos, no pueden equipararse en modo alguno al modelo de formacin que la Administracin Pblica establece para cualquier profesin sanitaria de nivel licenciado, no solo por la formacin recibida si no por las implicaciones profesionales que tendr para el futuro de la Psicologa Clnica. Todos hemos podido leer y escuchar a lo largo de estos aos, cmo desde distintos mbitos, se nos ha venido repitiendo con insistencia que existe una gran demanda social para los servicios que los psiclogos prestamos a los ciudadanos en el sector sanitario y la gran valoracin que se tiene de los mismos. Igualmente ha ocurrido con las posibilidades de aplicacin de nuestros saberes. Al analizar la preocupante realidad profesional a la luz de los datos presentados, o sea de puestos de trabajo en lo pblico o lo privado, podemos comprobar lo engaoso de ese discurso. Se nos ilusiona con discursos de valor y reconocimiento social que no se traducen en la creacin de puestos de trabajo efectivo.
PANORAMA ACTUAL Consecuencia de nuestra historia reciente tenemos pues, un desequilibrio alarmante entre la cantidad de licenciados en psicologa y las posibilidades reales de ejercer la profesin en lo sanitario; una escasa capacidad de penetracin en lo pblico lo cual lastra de manera importante nuestras posibilidades no ya de ejercer como profesional de la salud frente a ciudadanos que tienen garantizado dicho acceso sino la capacidad de poder ejercer influencia sobre el mismo sistema por nuestra propia condicin de perifricos; una gran cantidad de psiclogos clnicos que eligen desarrollar la profesin en contextos privados como salida profesional quiz ms visible pero igualmente irreal; un mbito acadmico con limitaciones para abordar la enseanza de la psicologa clnica y en algunos casos claramente al margen de lo que supone la realidad asistencial de nuestro pas en materia de salud. No tiene sentido desde esta perspectiva que no existan en las Facultades de Psicologa puestos de Profesores Asociados de Prcticas ni plazas vinculadas a los dispositivos que conforman la red asistencial de salud mental Creemos que una enseanza universitaria sin suficientes profesionales no es ms que un gigante con los pies de barro, de nada sirven los nmeros que sitan nuestra
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carrera como de las ms demandas o a nuestro colegio profesional como uno de los mayores por nmero de colegiados, si no se produce un trasvase significativo de lo acadmico a lo profesional. En el mbito de las profesiones denominadas sanitarias es si acaso ms trascendente dicha cuestin por cuanto la salud es una prestacin a la que tiene derecho cualquier ciudadano, prestacin que ocurre en un determinado y caracterstico entorno y no en otro. Una licenciatura que se dice sanitaria no puede obviar de ninguna de las maneras el contexto del Sistema Nacional de Salud ni organizar la enseanza terico-prctica de la disciplina sin tenerlo como referencia imprescindible.
CONCLUSIONES Abogamos por una licenciatura sanitaria y por la puesta en marcha de una estrategia potente, explcita y respaldada por el conjunto de la Psicologa para poder incrementar el nmero tanto de profesionales de la psicologa clnica como de plazas de formacin especializada en el Sistema Nacional de Salud para los licenciados en psicologa. Sabemos que en el momento actual son muy escasas las plazas PIR y que en ningn caso cubren las expectativas de los futuros y recientes licenciados en psicologa que buscan ejercer la clnica. Ello constituye nuestro principal problema, pero las soluciones no vendrn en ningn caso por apoyar o validar futuros sistemas de postgrado alternativos que fragmenten la especialidad creando distintos niveles de competencias profesionales segn sea el modo de obtencin de la formacin, porque adems de tener limitado su acceso por razones obvias, no todos los centros van a poder ofrecer todas las especialidades de Postgrado, sino que las Universidades debern buscar la excelencia estableciendo un nmero limitado de Postgrados o bien estableciendo Masters Inter-universitarios puede leerse en Pich y Conchillo (14). Adems tal tipo de soluciones nos volveran a situar dentro del conjunto de las profesiones sanitarias como una excepcin y todos sabemos el riesgo que eso entraa para una ciencia como la nuestra que solo recientemente y con mucho esfuerzo ha logrado el reconocimiento sanitario. Por qu no comprometerse de manera decidida con una atencin en salud biopsico-social, que en el actual sistema es fundamentalmente bio? Por qu no acomodar la entrada de futuros licenciados a la realidad profesional, tal y como desde otras profesiones sanitarias se regula? Por qu no desarrollar la Psicologa dentro del Sistema Nacional de Salud? Por qu no hacer de esto una prioridad estratgica? No nos referimos solo al mbito de la salud mental. Lo que de sanitario tiene nuestra disciplina, puede y debe encontrar su acomodo dentro de lo sanitario con sus correspondientes plazas de formacin especializada que pueden aumentar el peso de la Psicologa en el Sistema Sanitario y desarrollar la profesin.
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El horizonte de nuestra profesin debe estar situado en el Sistema Nacional de Salud, marco que valida y da sentido a nuestra labor sanitaria. Hacia esa meta creemos que deben dirigirse los esfuerzos del mundo universitario, de la organizacin colegial y de las asociaciones cientfico-profesionales, aunque ello suponga un profundo replanteamiento de la profesin por parte de los colectivos implicados. Creemos que sin esas profundas modificaciones en el modo de concebir la profesin y por tanto la enseanza universitaria de la misma, seguiremos manteniendo los mismos problemas que nos han llevado a la actual situacin. Ante la trascendencia de los cambios que deberemos afrontar, ANPIR reclama un debate pblico, profundo y plural entre los colectivos de la psicologa clnica. Esta vez lo urgente debe dejarnos tiempo para pensar sobre lo importante.
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Antonio Javier Palacios Ruiz Licenciado en Psicologa. Especialista en Psicologa Clnica. Presidente de la Asociacin de Psiclogos Internos Residentes (ANPIR) Servicio de Salud Mental. Hospital Provincial de Toledo
Correspondencia: Servicio de Salud Mental. Hospital Provincial Cerro de San Servando s/n. Toledo 45005 Tfno: 91-5256908 E-mail: palaciosru@correo.cop.es Fax: 925 25 93 61
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SECCIN
LIBROS
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LIBROS RECIBIDOS
J. C. Mingote Adn, M. A. Jimnez Arriero, R. Osorio Surez y T. Palomo.
SUICIDIO. ASISTENCIA CLNICA

Madrid. Daz de Santos, 2004. 106 pp. Firmado por psiquiatras que desarrollan su actividad profesional en el Hospital Doce de Octubre, de Madrid, este libro va dirigido fundamentalmente a profesionales dedicados a la prctica clnica, particularmente mdicos de atencin primaria, psiquiatras y psiclogos clnicos en formacin y personal de enfermera psiquitrica, de aqu que haga especial hincapi en aspectos tales como la evaluacin del riesgo suicida, con un anexo en el que se exponen algunas de la escalas y cuestionarios de valoracin al respecto, y dedique un captulo a la exposicin de casos clnicos. El libro consta de 10 captulos y el citado anexo. Su contenido es el habitual en este tipo de manuales, con datos epidemiolgicos actualizados y pautas para el abordaje de casos especiales, como la conducta suicida en adolescentes, ancianos, enfermos orgnicos, etc. A. Dez Patricio
S. Gilman t S. W. Newman.
NEUROANATOMA Y NEUROFISIOLOGA CLNICAS DE MANTER Y GANTZ

Manual Moderno. Mexico D.F., 2003. 5 edic. 281 pp. Esta 5 edicin en espaol es traduccin de la 10 en ingls. Tal vez llame la atencin el que se resee un texto de neuroanatoma y neurofisiologa en una revista dirigida a profesionales de la salud mental. Pero es que, como se sabe, la Comisin Nacional de la Especialidad de Psiquiatra recomienda que los residentes de psiquiatra realicen una rotacin en el servicio de neurologa y este texto, en virtud de sus caractersticas, puede constituir un manual idneo para adquirir los conocimientos bsicos de esta disciplina. Porque este libro tiene un enfoque esencialmente neurolgico, como lo demuestra el hecho de que cada captulo se inicie con la exposicin de un caso clnico cuyo diagnstico y tratamiento se resuelven al final del mismo y cuyo eje lo constituye la exposicin de la neuroanatoma, la neurofisiologa y las maniobras de exploracin de las estructuras nerviosas afectadas.
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LIBROS
El libro se compone de 7 secciones, divididas a su vez en captulos hasta un total de 27. Como he dicho ms atrs, su enfoque es eminentemente clnico, por eso los dos ltimos captulos se dedican a la exploracin neurolgica bsica y las exploraciones complementarias neurolgicas. Se trata de un libro prctico, en el que los diferentes temas que lo componen estn expuestos concisa pero rigurosamente. Como es habitual en un manual de este tipo, cuenta con numerosas ilustraciones y esquemas de las estructuras enceflicas. A quin va dirigido? Los mismos autores lo dicen en el prefacio: La informacin del libro se centr en el estudiante que busca hacer un repaso breve de la neuroanatoma y neurofisiologa, orientado clnicamente a resumir el material de libros de texto mas extensos. Intentamos que el libro fuese til para residentes de neurologa, neurociruga, otorrinolaringologa, psiquiatra y medicina fsica y rehabilitacin que deseen actualizar conocimientos. Tambin brindamos un enfoque que resulte til para terapistas (sic) fsicos, patlogos del habla y enfermeras.
A. Dez Patricio
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SECCIN
PGINAS DE LA ASOCIACIN
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CARTAS AL DIRECTOR
Sr. Director: En la Seccin Debate de la Revista de la AEN, N 99, en el artculo Ventajistas: De la Fibromialgia... G. Rendueles hace referencia al Editorial, escrito por m, titulado El riesgo psicosocial en el trabajo: Una realidad emergente. Carece de inters debatir por la va que transita el texto de Rendueles que, con una ideologa sui generis, se balancea entre la doctrina taylorista y lo utpico en un totum revolutum, y que utiliza la tctica de atribuir al otro conceptos forzados hasta la caricatura para despus rebatirlos. Quiz, su visin del sufrimiento humano le impida apreciar que los riesgos psicosociales en el trabajo son una amenaza por su repercusin en la salud y por el gasto sanitario que generan. De ah, la Recomendacin de la Comisin relativa a la Lista Europea de Enfermedades Profesionales (2003) que aconseja a los pases europeos comunitarios promover la investigacin en el mbito de los trastornos de carcter psicosocial.
Atentamente Fernando Mansilla Izquierdo
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PROPUESTA DE GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DE NORMATIVA LEGAL, VALORACIN Y SEGUIMIENTO DE RECLASIFICACION DE PLAZAS DE PSICLOGOS CLINICOS EN EL SNS
INTRODUCCIN La ubicacin de una especialidad en el Sistema Nacional de Salud resulta un aspecto de relevancia para todas las especialidades sanitarias y ms para una nueva especialidad como la Psicologa Clnica. Esta relevancia se refiere principalmente a las consecuencias que se derivan de su ubicacin legal y administrativa en el SNS que delimitan su quehacer clnico, asistencial y formativo. Las nuevas normativas legales (Ley de Autonoma del paciente, Ley de Cohesin y Calidad del SNS, RD de Autorizacin de Centros, Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias) y los prximos desarrollos de las mismas, estn configurando un escenario cuyo seguimiento y valoracin resulta preciso realizar en torno a las posibilidades o limitaciones respecto al ejercicio de esta especialidad joven y an frgil en el Sistema. En este sentido el trabajo se puede considerar como una continuacin del que realiz el grupo anterior sobre competencias legales de los psiclogos clnicos que termino su trabajo en febrero de 2003. Por otra parte, el R.D. 2490/98 por el que se crea y regula la especialidad de Psicologa Clnica estableca en su Disposicin Adicional Segunda la obligatoriedad de proceder a la reclasificacin de las plazas de psiclogo del SNS en plazas de psiclogo clnico, lo que se ha iniciado bsicamente en el segundo semestre del 2003 y, lentamente, tiene desarrollo a lo largo del presente ao. Hasta donde tenemos conocimiento, las CCAA estn siguiendo distintos modelos, procesos y tiempos. La nueva fase que ha iniciado la Psicologa Clnica en el SNS debe dirigirse, como hemos insistido en diversas ocasiones, a su normalizacin y a su puesta en valor. Distintos sucesos y acontecimientos externos e internos a la psicologa, la psicologa clnica y el SNS, aconsejan proceder a dar pasos operativos en torno a dichas metas. Conscientes de la importancia e implicaciones de este asunto en diferentes rdenes, desde la carrera profesional hasta lo asistencial y formativo, se realiza la propuesta de crear en el marco de la AEN un pequeo y operativo grupo de trabajo para conocer, valorar e incidir en este proceso ante nuestra Asociacin y ante la Administracin Pblica.
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OBJETIVOS Conocer y valorar cada una de las leyes y normas antes reseadas, estableciendo propuestas de modificacin en su caso Conocer los modos y alcances de la reclasificacin de plazas de psiclogo en plazas de especialista en el SNS Identificar las diferencias y carencias en esta materia entre CCAA Establecer conclusiones y recomendaciones a la Administracin
METODOLOGA Constitucin de un pequeo grupo de trabajo compuesto por psiclogos clnicos (o en proceso de homologacin) para: Realizar una valoracin de cada Ley y norma respecto a la adecuacin de la misma para el buen ejercicio de la especialidad o, en caso contrario, elaborar propuestas de modificacin Disear un cuestionario y realizar una base de datos sobre la reclasificacin de plazas de psiclogo en plazas de especialista en SNS Solicitar la participacin de colegas socios de la AEN primordialmente, que se establecern como colaboradores Disear y elaborar una presentacin del cuestionario para solicitar la colaboracin de la Administracin Explotar la informacin recogida, realizando una valoracin cuantitativa y cualitativa Realizar Conclusiones y Recomendaciones consensuadas con todo el grupo de trabajo Elaborar una propuesta final para presentar a la Junta Directiva de la AEN para su aprobacin Propuesta para la composicin del grupo de trabajo: Creo que lo ms operativo es que el grupo base no sea muy numeroso a fin de facilitar los trabajos y que tenga capacidad para designar los colaboradores entre los socios de la AEN Coordinadora: Consuelo Escudero Integrantes: Miguel Anxo Garca lvarez, Juan Francisco Jimnez, Laura Hernangmez y Cristina Azpilicueta La idea es realizar una primera reunin para disear toda la metodologa de trabajo, colaboradores, etc. Y desarrollar todo el grueso del trabajo por e-mail. Al final se realizara otra reunin para revisar, consensuar y elaborar las conclusiones finales. Consuelo Escudero Madrid, 1 de septiembre de 2004
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DECLARACIN POR EL DESARROLLO DE LA PSICOLOGA CLNICA EN ESPAA

La Psicologa Clnica se encuentra en un momento histrico en el que actores, concepciones, e intereses divergentes buscan influir en la orientacin de su evolucin futura. En atencin a la importancia de la funcin que asumen los psiclogos/as clnicos por desempear su profesin en un rea de especial valor social como es la intervencin especializada en el mbito de la salud y enfermedad humanas, las Asociaciones Cientficas y Profesionales firmantes pensamos que ha llegado el momento de promover esta declaracin, en la que el recuerdo de nuestra historia sirva de punto de partida para poner en valor los logros alcanzados y resaltar lo mucho que queda por lograr y consolidar. Con ella pretendemos impedir que se produzca un debilitamiento de los procedimientos y medios existentes en nuestro pas para la obtencin y certificacin de la competencia de los psiclogos/as clnicos, y llamar la atencin del colectivo profesional y cientfico, de las Instituciones y Administraciones Pblicas y del conjunto de la sociedad sobre la necesidad de actuaciones favorecedoras del desarrollo de esta especialidad sanitaria. Es por ello que consideramos y proponemos: 1. El desarrollo de la Psicologa Clnica en Espaa como especialidad sanitaria de la Psicologa est histricamente unido al progreso social y modernizacin de la sociedad espaola. A ello contribuyeron sin duda muchos profesionales de la Psicologa tanto del mbito del ejercicio privado como del pblico, as como asociaciones cientficas y profesionales, acadmicos/as, profesionales de otros campos del saber, y asociaciones ciudadanas defensoras de la sanidad pblica. El inters en proporcionar una atencin de calidad a las necesidades y derechos sanitarios de la poblacin de forma acorde con el conocimiento cientfico, sustent hasta la actualidad la legitimidad de las propuestas y acciones de los psiclogos/as. En su proceso de construccin como mbito de saber y de ejercicio profesional autnomo, la Psicologa Espaola gener unas seas de identidad que hoy han de ser resaltadas: multidisciplinariedad, autoexigencia, compromiso tico, respeto a la diversidad terico-tcnica, cientificismo, voluntad de servicio pblico y compromiso con el desarrollo del Sistema Nacional de Salud (SNS). 2. El reconocimiento legal de la especialidad sanitaria de Psicologa Clnica, y con ello su institucionalizacin, constituy un avance histrico de la Psicologa en Espaa, cuyo resultado fue saludado unnimemente por sus representantes acadmicos y profesionales.
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Los motivos y actitudes que impulsaron su nacimiento y sustentaron en la Psicologa Espaola la unitaria labor colectiva que lo facilit, poseen plena validez y necesidad cuando, como en el momento actual, la tarea es de consolidacin y de desarrollo de un progreso por el que todos an recientemente nos congratulamos. 3. El momento actual de la Psicologa Clnica expresa una compleja realidad en la que bajo progresos evidentes existen carencias y riesgos. No puede ser de otro modo. En este contexto, lo que fue un proceso prolongado en el tiempo y lleno de enseanzas, trabajosamente elaborado, culminado inteligentemente en la creacin oficial de la Especialidad despus de sortear mltiples dificultades, aparece hoy ensombrecido por una sostenida confusin que ha generado preocupacin en la comunidad cientfico-profesional de la Psicologa. Las explcitas interpretaciones ministeriales de la Ley 44/2003 (Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias) y las propuestas de modificacin del R.D. 1277/2003 (por el que se establecen las bases generales para autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios) realizadas por la Comisin Nacional de la Especialidad de Psicologa Clnica (CNEPC) y las asociaciones que suscriben esta declaracin, cierran en lo sustancial el captulo de acciones aclaratorias sobre el estado de la normativa legal y su valoracin. Hay que abrir nuevas lneas de reflexin y accin que permitan el progreso. Es fundamental para ello esforzarse en situar en perspectiva nuestra evolucin y nuestros problemas como especialidad y disciplina, evitando la respuesta precipitada y urgente a cuestiones que tienen races y protagonistas antiguos y que, como la definicin de la formacin sanitaria especializada o el mbito del ejercicio profesional, tienen gran repercusin colectiva a largo plazo. 4. La institucionalizacin de la Psicologa Clnica en Espaa fue realizada de acuerdo con los procedimientos y la forma que tiene nuestro sistema legal, educativo y sanitario de ordenar las especialidades sanitarias y de regular su titulacin y ejercicio profesional. Ello conllev la unin inseparable de la acreditacin de la capacidad especializada del Psiclogo Clnico (mediante ttulo oficial reconocedor de derechos y obligaciones) con la culminacin de un proceso formativo tan eficaz como prestigioso (Sistema de Residencia), a realizar en el marco del Sistema Nacional de Salud. Esta formacin se realiza a travs de la prctica asistencial tutelada y de responsabilidad creciente, desempeada en un circuito de rotacin formado por una red de servicios sanitarios diversificados y multiprofesionales que tienen responsabilidad sanitaria sobre poblacin de un mbito territorial definido, y que al cumplir requisitos especficos y necesarios para ser Unidades Docentes Acreditadas (UDA)
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para la formacin especializada se constituyen en instrumento fundamental para la obtencin de competencia clnica. Este modelo ha demostrado su bondad a lo largo de estos aos, hasta el punto de haber sido base y referente para programas de formacin de otras especialidades sanitarias. Entendemos que este proceso garantiza la formacin clnica adecuada y coherente con nuestra tradicin de autoexigencia y sustenta nuestra legtima aspiracin a desarrollarnos profesionalmente en igualdad de condiciones que otros facultativos sanitarios. 5. Es necesario potenciar el desarrollo del sistema PIR para la formacin de especialistas sanitarios en Psicologa Clnica. Su existencia es un progreso pero presenta en la actualidad insuficiencias que es responsabilidad de las Administraciones Sanitaria y Educativa resolver. Urge la aprobacin del Nuevo Programa de Formacin de la Especialidad con su ampliacin a cuatro aos, el desarrollo de las reas de capacitacin especfica, la mejora de los instrumentos para garantizar la calidad y evaluacin docentes, as como el incremento de las plazas PIR acreditadas y ofertadas en la convocatoria anual para el acceso al Programa Formativo. As mismo, debe incorporarse ya de forma normalizada la CNEPC a los diferentes rganos ministeriales que tienen funciones relacionadas con el desarrollo formativo y profesional de los recursos humanos del SNS. 6. El ejercicio profesional de la Psicologa Clnica en Espaa se caracteriza por su diversidad y complejidad crecientes. La competencia del colectivo profesional que lo sustenta es elevada. La participacin e inters de los profesionales en su actualizacin formativa es muy satisfactoria. A pesar de su crecimiento y capacidad asistimos en los ltimos tiempos a desarrollos legislativos incoherentes con normas anteriores, desconsiderados con los conocimientos profesionales y las necesidades sanitarias y lesivos para la Psicologa Clnica entre los que destaca especialmente el R.D. de autorizacin de centros sanitarios. Los citados desarrollos han de ser adecuadamente cuestionados y modificados para, adems de otros objetivos, garantizar el reconocimiento de las funciones profesionales ya consolidadas en la prctica profesional. 7. Los psiclogos clnicos accedieron en su mayora al SNS durante el proceso de Reforma de los dispositivos de atencin a la Salud Mental (Reforma Psiquitrica) desarrollado en nuestro pas hasta bien avanzada la dcada de los 90. Desde hace aos asistimos a la prctica congelacin de la dotacin de estos profesionales en la red sanitaria pblica. La cantidad relativamente reducida de los mismos en el sistema y el volumen y diversidad de la demanda a la que han de responder,
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constituye tanto una injusta limitacin de la prestacin de sus servicios a los usuarios de la Sanidad Pblica, como un grave inconveniente para el desarrollo cientfico y tcnico de la Psicologa Clnica y el incremento de su capacidad de respuesta sanitaria relevante. Es urgente en el SNS satisfacer la necesidad de aumento de estos profesionales as como promover su incorporacin a otros mbitos sanitarios adems del de la atencin a la Salud Mental. Por otra parte, la inadecuada y obsoleta definicin de su categora administrativa exige inmediata modificacin acorde con su condicin de facultativo especialista sanitario, tal y como establece la disposicin adicional segunda del Real Decreto 2490/98 por el que se crea y regula la Especialidad de Psicologa Clnica. 8. La Universidad, en el contexto actual de cambio de los estudios universitarios de Psicologa enmarcado en el proceso de Convergencia Europea, ha de velar por la compatibilizacin de las necesarias modificaciones en la estructura, contenidos y mtodos de los estudios universitarios, con la existencia de un procedimiento en Espaa (Sistema PIR) de elevada exigencia para la obtencin de la capacidad y el ttulo de Especialista en Psicologa Clnica. Este sistema no slo constituye una garanta de calidad formativa sino tambin de igualdad en las posibilidades de acceso al Sistema Formativo, al reducir las posibilidades de que exista entre los licenciados otra discriminacin que no sea la que se deriva de sus mritos y capacidades. Consecuentemente con ello, valoramos que la Universidad ha de aumentar su participacin e implicacin en el desarrollo de la especialidad de Psicologa Clnica adoptando en la actualidad las siguientes medidas: ampliacin de la formacin de los futuros licenciados en las materias relacionadas con el currculo formativo de la Especialidad, vinculacin formal de los Psiclogos Especialistas en Psicologa Clnica de la red asistencial con el desarrollo de las prcticas preprofesionales (practicum), reivindicacin y creacin de las plazas vinculadas con el SNS para profesores universitarios en posesin del ttulo de especialista, potenciacin de la formacin postgrado y cooperacin en tareas de investigacin con los psiclogos clnicos de la red asistencial. 9. El impulso necesario para dar continuidad al desarrollo innegablemente positivo de la Psicologa Clnica en Espaa de tal forma que la misma contine en su avance hacia mayores niveles de capacidad de respuesta a las necesidades de salud de la poblacin, de presencia y decisin sanitarias, de cualificacin y competencia profesional y de autoexigencia y compromiso social, reclama de sus organizaciones cientficas y profesionales altura en las ambiciones, coherencia y rigor en sus anlisis, y responsabilidad en sus propuestas y acciones. Corresponde
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tambin a cada psiclogo clnico la realizacin de su propia contribucin al crecimiento de la disciplina cientfica y profesional de la que es parte, mediante su prctica rigurosa, tica, comprometida y respetuosa con quienes necesitan de sus servicios docentes y/o asistenciales. No ha de aceptarse la devaluacin de la Especialidad. No ha de permitirse que se creen condiciones que puedan favorecer el cuestionamiento de las capacidades que poseen quienes la ostentan, ya sea por reduccin de las exigencias de demostracin del mrito o del rigor y claridad de los procedimientos establecidos para su obtencin, ya sea por insuficiente dotacin de recursos para la formacin de los psiclogos residentes o para la adecuada prctica de los profesionales. 10. Nunca fue posible el progreso sin la existencia de tensiones y contradicciones de intereses. Tiene que darse continuidad al desarrollo de la Psicologa Clnica en Espaa desde la conciencia y la estima de nuestra historia y nuestra identidad. Se ha de procurar, desde los avances logrados, ampliar la unidad en el esfuerzo sobre la transparencia de los motivos y el dilogo de las diferencias. Pero hemos de recordar que el fundamento de la legitimidad y de la razn de nuestras propuestas y reivindicaciones se encuentra tanto en la utilizacin de procedimientos democrticos para su definicin y defensa, como en el valor que nuestra actuacin y competencia profesional poseen para mejorar la vida de aquellos que, con su enfermedad y malestar, reclaman nuestra ayuda. Con el fin de avanzar en la materializacin de estas propuestas a travs de las acciones futuras que sean necesarias, acordamos la constitucin de la Mesa por el Desarrollo de la Psicologa Clnica, inicialmente conformada por las organizaciones firmantes y abierta a incorporaciones futuras de aquellas otras que compartan esta Declaracin. Madrid, 17 de septiembre de 2004
ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA (AEN) ASOCIACIN ESPAOLA DE PSICOLOGA CLNICA Y PSICOPATOLOGA (AEPCP) ASOCIACIN NACIONAL PSICLOGOS INTERNOS RESIDENTES (ANPIR) COLEGIO OFICIAL DE PSICLOGOS DE ANDALUCA OCCIDENTAL (COPAO) COLEXIO OFICIAL DE PSICLOGOS DE GALICIA (COPG)
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CONGRESOS
Curso Anual de Esquizofrenia PSICOTERAPIAS E INTERVENCIONES PRECOCES EN LA ESQUIZOFRENIA Madrid, 26 y 27 de noviembre de 2004 Hotel Melia Castilla C/ Capitn Haya, 43. Madrid www.cursoesquizofreniamadrid.com
VII JORNADAS REHABILITACIN PSICOSOCIAL Y ATENCIN A LA ENFERMEDAD MENTAL SEVERA. Bilbao, 2 y 3 de diciembre de 2004 Hospital de Zamudio. C/ Arteaga Auzoa, 45. 48170 Zamudio (Bizkaia) Telf.: 94 400 65 00 94 400 65 11 Fax: 94 400 65 26
VI Simposium Fundacin Castilla del Pino ADICCION A LAS DROGAS: ADAPTACIN O TOXICIDAD NEURONAL? Crdoba, 31 de marzo, 1 y 2 de abril de 2005 Secretara de Congresos Cientficos Plaza de Coln, 9 1 4. 14001 CORDOBA Telf.: 957 480 478 357 483 311 Fax: 957 479 651 scc@alcavia.net www.fundacioncastilladelpino.org
World Psychiatric Association (WPA) The Egyptiam Psychiatric Association (EPA) XIII WORLD CONGRESS OF PSYCHIATRY 5,000 YEARS OF SCIENCE AND CARE: BUILDING THE FUTURE OF PSYCHIATRY Cairo, September 10-15, 2005 Egypt www.wpa-cairo2005.com Secretariat: TILESA OPC, S. L. Londres, 17 28028 Madrid Spain Telf.: 34 913612600 Fax: 34 913559208 secretariat@wpa-cairo2005.com
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THE 15TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM FOR THE PSYCHOTHERAPY OF THE SCHIZOPHRENIA AND OTHER PSICOSIS 13-16 June 2006, Madrid Spain Technical Secretariat Viajes Iberia Congresos San Bernardo, 20 6, 28015 Madrid. Spain. Phone: + 34 91 531 94 49 Fax: + 34 91 296 37 32 congresos.madrid@viajesiberia.com
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SEMINARIOS
Fundacin Castilla del Pino SEMINARIOS 2005 ESPECTRO OBSESIVO Dr. Julio Vallejo Ruiloba 3 de diciembre de 2004 LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Dra. Amaia Hervs Ziga 4 de febrero de 2005 PSICOTERAPIAS COMBINADAS EN LA ESQUIZOFRENIA Dr. Manuel Gonzlez de Chvez 4 de marzo de 2005 IMAGEN CORPORAL EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS: EVALUACIN Y TRATAMIENTO POR MEDIO DE REALIDAD VIRTUAL Prof. Cristina Botella 6 de mayo de 2005 SUICIDOLOGIA BASADA EN LA CLINICA. ACTUALIZACIONES. Dra. Carmen Tejedor 3 de junio de 2005 EVALUACIN DE PSICOTERAPIAS Prof. Manuel Gmez Beneyto 10 de junio de 2005
Informacin: Fundacin Castilla del Pino Avda. Gran Capitn, 11 14008 CORDOBA Telf. y fax: 957 480575 castilladelpino@telefonica.net www.fundacincastilladelpino.org
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LIBROS DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA (Distribucin: La Torre Literaria)

ESTUDIOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. M.GONZALEZ DE CHAVEZ (ed.), La transformacin de la asistencia psiquitrica,1980. A. PORTERA. F. BERMEJO (eds), Paradigma sistmico y terapia familiar,1983 (agotado). S. MASCARELL (eds), Aproximacin a la histeria,1980. T. SUAREZ. C. F. Rojero (eds.), Paradigma sistmico y terapia familiar,1983 (agotado). V. GORCES (ED.), Aproximacin dinmica de la psicosis,1983. J. ESPINOSA (ed), Cronicidad en psiquitrica, 1986. J. L. PEDREIRA MASSA (ed), Gravedad psquica en la infancia, 1988 (agotado). J. A. FERNNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRGUEZ GOMEZ (eds), I Jornadas de la Seccion De Psicoanlisis de la A.E.N.,El malestar en la cultura, 1992. 9. R. INGLOTT (ED), El que hacer en salud mental,1989 (agotado) 10. C. CASTILLA DEL PINO (ed), Criterios de objetivacin en sicopatologa,1989. 11. A. BAULEO, J.C. DURO, R. VIGNALE (eds), La concepcin operativa de grupo,1990. 12. R. FERNNDEZ, M.A. GARCIA CARBAJOSA, J.L. PEDREIRA MASSA (eds), La contancion,1990. 13. M. DESVIAT (ed), Epistemologa psiquitrica, 1990. 14. A. INGALAR, R. GOMEZ ESTEBAN, J. FRERE, A. GONZALEZ GUILLN (eds), II y I Jornadas de la Seccin de Psicoanlisis de la A.E.N., El malestar en la cultura, 1992. 15. P. SAN ROMAN VILLALN (ed), Jornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993. 16. C. F. ROJERO, T. SUAREZ (eds) Psicosis de la infancia y de la adolescencia, 1993. 17. V. APARICIO BASAURI (ed), Evaluacin de servicios en salud mental, 1993. 18. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds) Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993. 19. A. FERNNDEZ LIRIA, M. HERNNDEZ MONSALVE, B. RODRGUEZ VEGA (eds), Psicoterapias en el sector publico: un marco para la integracin, 1997. 20. R. GOMEZ ESTEBAN (ed), Grupos teraputicos y asistencia publica, 1997 21. J. LEAL RUBIO (ed), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones, 1997 22. C. POLO, Crnica del Manicomio,1999 23. F. SANTANDER, tica y praxis psiquitrica, 2000 24. F. RIVAS (ed), La Psicosis en la Comunidad,2000 25. E. GONZALEZ, J.M. COMELLES (eds.), Psiquiatra transcultural, 2000 26. FCO. CARLES, I. MUOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanlisis en Espaa, (1893-1968), 2000. 27. T. ANGOSTO, A. RODRGUEZ, D. SIMON (compiladores). Sesenta y cinco aos de historia de la Psiquiatra (1924-1999). Editan: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y Asociacin de Galera de Saude Mental, 1999. 28. CRISTINA GISBERT AGUILAR (Coordinadora). Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo, 2003 29. ANTONIO ESPINO Y BEGOA OLABARRA (Coordinadores). La formacin de los profesionales de la salud mental en Espaa. Estado actual y perspectivas, 2003. 30. MARIANO HERNNDEZ MONSALVE Y RAFAEL HERRERA VALENCIA (Coordinadores). La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa, 2003. 31. R. ESTEBAN, J. M LVAREZ. Crimen y locura. 2004
LIBROS DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA (Distribucin: La Torre Literaria)

HISTORIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. JACQUES FERRAND. Melancola ertica, 1996 ROBERT BURTON, Anatoma de la melancola I, 1997 ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997 ROBERT BURTON, Anatoma de la melancola II, 1998 ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998 GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueos, 1999 EMIL KRAEPELIN, Cine aos de Psiquiatra, 1999 ETIENNE ESQUIROL, Sobre las pasiones, Joseph Daquin, Filosofa de la locura, 2000 TOMASO GARZN, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000 Traduccin Mariano Villanueva Salas. 10. JUANA DE LOS ANGELES, Autobiografa. Madrid, AEN,2001 11. FRANCOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura, 2001 12. ROBERT BURTON, Anatoma de la melancola III, 2002 13. LAURENT JOUBERT, Tratado de la risa, 2002 14. SAMUEL AUGUSTE TISSOT, El onanismo, 2003 15. DANIEL P. SCHREBER, Sucesos memorias de un enfermo de los nervios, 2003 16. RAIMOND QUENEAU, Los locos literarios, 2004
3430
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CRITERIOS PARA LA ACEPTACIN DE ORIGINALES
1.
2. 3.
4. 5.
6. 7. 8.
Los trabajos debern ser inditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamao folio o DIN A-4, que se considerar, en cualquier caso, como el original. Se enviarn cuatro copias de ste a la Redaccin. La primera pgina debe incluir el ttulo y un brevsimo resumen de 20 palabras acompaado de tres a cinco palabras clave para ndices: todo ello, en castellano e ingls. En pgina final, se incluirn: 1) Nombre y apellidos, profesin y lugar de trabajo de cada autor. 2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3) Renuncias, si existen. 4) Nombre y direccin del autor al que debe dirigirse la correspondencia sobre el manuscrito. Cuando sea posible, el texto se adaptar a los apartados clsicos de Introduccin (con explicacin de los objetivos del artculo), Mtodos, Resultados y Discusin. La bibliografa se identificar en el texto mediante nmero arbigos (entre parntesis) y las citas se numerarn consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto y se reunirn en pginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especificar por este orden: autor, ttulo (subrayado o en cursiva), lugar de la edicin, editorial y ao. En el caso de las revistas, por este orden: autor, ttulo del artculo (entrecomillado), ttulo de la revista (subrayado o en cursiva), ao, volumen, nmero y pginas. Cada una de las especificaciones, en ambos casos, tiene que ir entre comas*. Si apareciesen dos o tres autores, se escribiran separados mediante punto y coma. Si hubiese ms de tres, slo se escribira el primero, seguido de: y otros. Las tablas se mecanografiarn en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irn numeradas consecutivamente y las abreviaturas empleadas irn explicadas a pie de pgina. En caso de presentar, adems, los originales en soporte informtico, se ruega usar con preferencia Word 97, o posteriores (indicndose en el disco la versin empleada). En este caso, teclese el texto con la mxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (slo se admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamao; b) no dividir nunca las palabras con guin, al final de lnea; y no dejar lneas en blanco; c) no imitar formatos de edicin (doble columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por otro lado, las notas debern ir siempre al final del texto.
El Consejo de Redaccin se rige por las siguientes directrices: 1. 2. Se acusar recibo de todo artculo remitido a la Revista. Los manuscritos sern revisados annimamente por expertos en el tema tratado, quienes informarn sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo sin modificar el mismo, correspondiente en ltimo extremo esta decisin al Consejo de Redaccin. La Responsabilidad de la decisin de publicar o no un original as como determinar la fecha oportuna corresponde al Consejo de Redaccin y, en ltima instancia, al Director.
3.
*Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?. Nueva York, Columbia University, 1979. Morris, T.E., Trastornos de identidad, Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206
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SOLICITUD DE INGRESO EN LA ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA

(Y en la Asociacin integrada en la A.E.N. de la Autonoma correspondiente) D. ....................................................................................................................................................................... profesional de la Salud Mental, con ttulo de ..................................................................................................... que desempea en (Centro de trabajo) .............................................................................................................. y con domicilio en ............................................................................................................................................. Poblacin ................................................................ D.P. .................................. Provincia ................................. Telfono: ....................................................................................... SOLICITA: Su ingreso en la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y en la Asociacin integrada en la A.E.N. de la Autonoma correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros: D. ....................................................................................................................................................................... D. ....................................................................................................................................................................... (Firma de los dos miembros) Firma: Fecha:........................../ ........................../.......................... Esta solicitud deber ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociacin. La suscripcin de la Revista est incluida en la cuota de Asociado. Nombre: .............................................................................................................................................................. Direccin: .............................................................................................................................................................. BANCO/CAJA DE AHORROS .................................................................................................................................. Sucursal: ............................................................................................................................................................ Cuenta n.: ......................................................................................................................................................... Poblacin: .......................................................................................................................................................... Muy Sres. mos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi: Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros n. ................................................................................... el importe de la suscripcin anual a la Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS .................................................................................................................................. Sucursal: ............................................................................................................................................................ Cuenta n.: ......................................................................................................................................................... Poblacin: .......................................................................................................................................................... Muy Sres. mos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente Libreta de Ahorros n. ................................................................................... el importe de la cuota de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Poblacin ......................................................................da .................. mes ................................ ao .................... Firma,
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Francisco Chicharro Presidente de la A.E.N.

ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PARASUICIDIO EN LAS URGENCIAS PSIQUITRICAS(*)

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TABLA I: DESCRIPCIN DE LA MUESTRA: CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS Y CLINICAS

PATOLOGA ORGNICA NMERO DE INTENTOS PREVIOS

CDIGO Z TRATAMIENTO PSIQUITRICO PREVIO DIAGNSTICO PSIQUITRICO TRATAMIENTO PSIQUITRICO ACTUAL

DERIVACIN TRAS EL ALTA

Estudio descriptivo del parasuicidio... ORIGINALES Y REVISIONES

TABLA II: DIAGNSTICO PSIQUITRICO

Estudio descriptivo del parasuicidio... ORIGINALES Y REVISIONES

TABLA III : DESCRIPCIN DEL PARASUICIDIO

SERVICIO PRINCIPAL DE ATENCIN

FIGURA 1: ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE BECK.

Estudio descriptivo del parasuicidio... ORIGINALES Y REVISIONES

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ASPECTOS PSICOPATOLGICOS DE LA DESINHIBICIN

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Tabla 1. Terminologa al uso del concepto de gnero y de sexo

Fuente: Isabel Caro, 2001

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Fuente: Elaboracin propia a partir de los datos de los diferentes estudios.

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CONTEXTO DEL USO: LA MEDICALIZACIN DE LOS MALESTARES

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