PRESENTASI KASUS TETANUS

Pembimbing dr. Dikdik Suparman., SpS

Disusun oleh Yanova Trimujasmara 01310296

FAKULTAS KEDOKTERAN MALAHAYATI SMF ILMU PENYAKIT SYARAF RSUD KOTA BANJAR 2007

TRAUMA KAPITIS
DEFINISI
Trauma kapitis dapat diartikan sebagai jumlah deformitas jaringan yang diakibatkan oleh suatu kekuatan mekanis. Trauma kapitis merupakan suatu trauma mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan fungsi neurologis

KLASIFIKASI TRAUMA KAPITIS Penangananan pasien trauma kapitis berdasarkan faktor: status klinis dan keadaan patologi intrakranial. Klasifikasi yang diterapkan pada bagian bedah saraf FKUP/RSHS adalah berdasarkan pada tingkat kesadaran pasien ketika tiba di rumah sakit: Tingkat I : Penderita sadar dan orientasi baik tanpa kelainan neurologis. Dapat terjadi nyeri kepala, muntah atau mual. Dapat juga terjadi PTA (Post Traumatik Amnesia). Tingkat II: Terjadi penurunan kesadaran (letargi) tetapi masih dapat mengikuti perintah sederhana. Atau penderita sadar dengan kelainan neurologis, misalnya: hamiparese, afasia, dan lain-lain. Tingkat II: Penderita pengalami penurunan kesadaran dan tidak dapat

menuruti perintah sederhana, misalnya: mengangkat tangan. dapat mengeluarkan suara tetapi tidak jelas yang diucapkan. Motor respon bervariasi dari dapat melokalisasi nyeri sampai flaccid. Tingkat IV: Tidak didapatkan fungsi otak

Menurut Narayan, trauma kapitis dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, beratnya trauma dan morfologi. I. berdasarkan mekanisme terjadinya trauma kapitis: II. Luka tertutup. Luka penetrasi

Berdasarkan morfologi 1. Fraktur tengkorak a. Permukaan tengkorak: Linear atau Stellate. Depressed atau nondeprsessed b. Basis 2. Lesi Intrakranial a. Fokal : Epidural Subdural Intraserebral Mild concussion. Classical concussion. Diffuse axonal injury.

b. Diffuse :

PATOFISIOLOGI

Adanya kekuatan benturan pada kepala pada saat terjadinya trauma dapat menyebabkan deformasi oleh karena akselerasi, deselerasi dan rotasi. Kerusakan otak ditimbulkan oleh karena: a. Kompresi (terjadi dorongan/desakan pada jaringan otak) b. Tension (terjadi robekan pada sebagian jaringan otak) c. Shearing (terjadi pergeseran dari sebagian jaringan otak ke bagian lain) Akselerasi adalah pukulan dengan benda tumpul yang menyebabkan kepala dalam posisi diam menjadi bergerak. Jejas akselerasi diakibatkan adanya akselerasi angular atau linear. Keadaan ini menyebabkan isi ruang tengkorak bergerak mengenai tonjoloan tulang dan tepi membran durameter. Dapat terjadi memar atau kontusi pada batang otak, permukaan bawah lobus oksipital atau permukaan superior serebelum oleh karena terbentur pada tepi tentorium serebeli. Permukaan atas korpus kolosum juga dapat terbentur pada tepi falx serebri. Bagian atas dari lobus frontalis dan temporalis mudah mengalami kerusakan pada cedera kepala dengan arah antereposterior dan superoinferior karena terbentur pada ujung tulang-tulang yang memisahkan fosa anterior dan fossa media. Deselerasi adalah cedera kepala dimana kepala bergerak membentur benda solid yang diam. Deselerasi dengan kecepatan tinggi dapat menyebabkan jejas coup dan contracoup. Menurut Gurjian, ciri khas biomekanik dari coup-cotrecoup dan kontusio adalah sebagai berikut: 1. membentur 2. 3. 4. Contracoup kontusio disebabkan oleh gerakan otak terhadap permukaan Bila kepala relatif diam. Benturan langsung menyebabkan coup lesi, Bila kepala bebas bergerak, benturan pada kepala menyebabkan lesi tulang yang tidak rata tanpa efek contracoup. contracoup tanpa lesi coup Coup kontusio disebabkan oleh efek langsung dari tulang yang

 KERUSAKAN PRIMER PADA TRAUMA CAPITIS

Keadaan ini dibagi atas lima kategori umum yaitu : 1. Kerusakan kulit kepala (scalp): Oleh karena bagian ini banyak pembuluh darah, maka laserasi yang besar dapat mnyebabkan menghilangkan darah yang berarti sampai syok. Kerusakan pada kulit kepala dapat merupakan tanda dari adanya suatu kerusakan otak serta letaknya dan dapat merupakan tempat masuknya kuman sehingga terjadi infeksi intracranial. 2. Fraktur tulang kepala Fraktur tulang kepala (skull fracture)dapa terjadi akibat trauma tumpul atau penetrasi (tembus). Fraktur tulang kepala biasanya dibagi atas: Fraktur linear yang terdiri atas fraktur pada permukaan kranium dan fraktur basis kranium Fraktur depressed

3. Trauma kepala perforasi dan penetrasi Istilah penetrasi biasanya digunakan untuk luka tembus akibat peluru dan istilah perforasi digunakan untuk luka tusuk/bacok. 4. Lesi otak fokal a. Hematoma traumatik terdiri dari: Hematoma Epidural : merupakan akibat dari trauma tumpul pada otak dan meningan. Fraktur (yang paling sering linear) dapat terjadi pada 3091% kasus. Dengan adanya fraktur, terjadi gangguan terhadap meningen di bawahnya dan trauma pada pembuluh darah (paling sering cabang arteri meningea media). Oleh karena tulang temporal tipis dan letaknya dekat dengan arteri meningea media maka 70-80% kasus hematoma epidural berlokasi pada area temporal. Efek patologi dari hematoma epidural yaitu trauma oleh karena kompresi jaringan otak di bawahnya dan udema yang ditimbulkannya. Gejala klinisnya tergantung lokasi hematoma. Pada saat tiba di rumah sakit, 30-60% penderita mengalami gangguan kesadaran ringan ataupun tidak mengalami ganguan

kesadaran, lebih dari 20% penderita mengalami gangguan kesadaran pada saat terjadinya trauma. Gambaran klinis klasik dari hematoma epidural adalah adanya interval lucid dimana pasien mula-mula mengalami pingsan pada saat kejadian kemudian sadar dan kembali tidak sadar saat terjadi ekspansi hematoma. Keadaan ini hanya terdapat pada 20-50% penderita.

Hematoma subdural : terdiri dari hematoma subdural akut dan kronis. Hematoma subdural akut biasanya disebabkan oleh pecahnya bridging vein atau oleh perdarahan intraserebral yang masuk ke ruang subdural. Hematoma subdural kronis biasanya terjadi pada orang tua dengan faktor predisposisi yaitu adanya atrofi serebri.

Hematoma intraserebral : terjadi pada 15% cedera kepala berat. Dapat tunggal atau multipel. Perdarahan timbul akibat robeknya pembuluh darah kecil di otak.

b. Komacio, Kontusi dan laserasi cerebri Komacio Cerebri (Gegar otak, insiden : 80%) Adalah disfungsi neuron otak sementara yang disebabkan oleh trauma kapitis tanpa menjukan kelainan mikroskopis jaringan otak. Kesadaran menurun < 10 menit Tanpa defisit neurologis Bisa ditemukan amnesia retrogad atau anteretrogade Tidak ditemukan kerusakan struktur jaringan otak Diduga terjadi gangguan transfer axon Beberapa bulan kemudian bisa ditemukan penurunan axon dibatang otak Kontusi Adalah suatu keadaan yang disebabkan trauma kapitis yang menimbulkan lesi perdarahan interstitial nyata pada jaringan otak tanpa terganggunya kontinuitas jaringan dan dapat mengakibatkan gangguan neurologis yang

menetap. Kontusi terdiri dari area perdarahan perivaskuler dan jaringan otak yang nekrosis. Kontusi biasanya berupa coup-contrecoup Kesadaran menurun bila > 10 menit Defisit neurologis : Ringan s/d berat (ringan 10-15 minggu). Berat berminggu-minggu Ditemukan kelainan struktur diotak berupa perdarahan interstitial Bila perdarahan tumpul membentuk suatu hematom : Disebut perdarahan intraserebral Ada memar, tidak ada robek, kesadaran menurun Ditemukan diskontinuitas jaringan otak Pasien sadar bila mengenai daerah daerah yang tidak berbahaya Tidak memberi kelainan secara fisik, sadar penuh Robek lebih besar di tempat vital kelainan neurologis bahkan menimbulkan kematian Robek kecil Reversibel Akan direabsorbsi. Contoh : bacokan c. Perdarahan subaraknoid d. Perdarahan intraventrikuler e. Trauma batang otak f. Jejas saraf kranial g. Kerusakan pembuluh darah intrakranial h. Lesi Hipotalamus dan hipofise i. Jejas medulla spinalis yang menyertai trauma kapitis 5. Lesi otak difus a. Concussion Menurut Greenberg, concussion adalah kehilangan kesadaran (kurang dari 6 jam) tanpa gambaran abnormal pada CT akibat suatu trauma kapitis. Laserasi Cerebri

b. Diffuse axonal injury. (DAI) Definisi menurut Greenberg: DAI merupakan lesi primer oleh karena trauma kapitis rotasional akselerasi/deselerasi pada bentuk yang berat yang dapat menyebabkan fokus hemoragik pada korpus kolosum dan batang otak bagian rostral dorsolateral, dengan bukti mikroskopik adanya jejas difus pada akson. Sering merupakan penyebab kehilanagn kesadaran pada pasien yang langsung koma setelah trauma kepala tanpa adanya massa (SOL) pada gambaran CT (meskipun DAI dapat juga bersamaan dengan hematoma subdural atau epidural).

KERUSAKAN SEKUNDER PADA TRAUMA CAPITIS

Keadaan ini berupa semua kejadian pasca trauma selain dari mekanisme lesi trauma kapitis yang aktual (fokal atau difus). Kerusakan otak sekunder terdiri dari: Gangguan sistemik: hipoksia, hipotensi, hiperkarbia, hipertermia dan ketidak seimbangan elektrolit. Gangguan intrakranial: udema serebri, peningkatan tekanan intrakranial dan kejang

DIAGNOSIS
Anamnesis Untuk kepastian Klinis : Bisa somnolen, spoor atau langsung koma Pemeriksaan penunjang : Foto shedel Foto sinus dan basis cranii Foto cervical : untuk dislokasi fraktur bahaya pada Med. Spinalis Gagal nafas Meninggal. C III C IV : Pusat nafas CT Scan kepala Lab rutin dan toxikologi. Untuk Toxikologi beri B1 = 100 mg IV Sadar

PENATAKLASANAAN PASIEN TRAUMA KAPITIS 1. PENATALAKSANAAN UMUM

a. Pertolongan pertama di tempat kecelakaan : Sebaiknya pertolongan pertama pada korban kecelakaan lalu lintas diberikan oleh orang yang mengetahui bagaimana memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K). Sebagai contoh: mengangkat korban yang pingsan dengan bantuan dua orang, korban dipindahkan dari kerumunan orang. Jika penderita muntah, kepala dimiringkan. Dilakukan penekanan pada tempat yang berdarah. Hubungi kantor polisi yang terdekat dan ambulans untuk mengangkut korban ke rumah sakit. b. Pertolongan dalam ambulans. Ambulan yang ideal adalah yang dilengkapi oleh personal yang mengetahui cara-cara memberikan pertolongan pertama P3K disertai alat-alat dan obat-obatan bilamana diperlukan. Prinsip-prinsip resusitasi kardiopulmonal harus diterapkan selama pasien dalam ambulans. Jalan nafas harus bersih, jika pasien muntah, muntahan harus dihisap dengan alat penghisap lala kepala diekstensikan jika tidak ada kecurigaan adanya fraktur tulang servikal. Jika frekuensi pernafasan kurang dari 5 kali permenit, dilakukan pernafasan buatan dengan ambubag sampai frekuensinya 14 kali permenit. Jika terjadi tandatanda syok, harus secepatnya diatasi dengan pemberian larutan RL 30-40 tetes permenit sampai tekanan darah diatas 100 mmHg. Penyebab syok harus dicari. Misalnya jika terjadi perdarahan, harus segera dihentikan. Pertolongan yang baik dan maksimal yang diberikan dalam ambulans selama dalam perjalanan ke rumah sakit (jalan nafas, respirasi dan sirkulasi) akan banyak menentukan prognosa penderita c. Pertolongan di ruang gawat darurat. Pada prinsifnya pertolongan di ruang gawat darurat melanjutkan apa yang telah dilakukan selama dalam ambulans. Resusitasi stabil ( Airwa, Breathing, Circulating ) Nilai kondisi pasien CKR atau CBB

Fraktur terbuka dan perdarahan epidural atau subdural Bedah syaraf Bila perlu resusitasi lanjutan ICU CKR / S/B stabil dirawat diruang syaraf Jaga keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa - Bila tekanan intra kranial tinggi : Kepala ditinggikan, larutan hiperosmolar, hiperventilasi Berikan nutrisi enteral secepat mungkin, cegah hiper katabolisme Berikan antibiotik Berikan anti kejang bila perlu Cegah aspirasi dan dekubitus Menurunkan tekanan intrakranial : Dengan manitol 20 %, Gkliserol 10 %

d. Pemeriksaan fisik neurologi: Setelah tanda vital ditentukan dan distabilkan serta letak trauma ditentukan berdasarkan inspeksi, pemeriksaan neurologi merupakan perioritas selanjutnya dalam mengevaluasi pasien dengan trauma kapitis. Pemeriksaan awal: Perhatian terhadap tanda vital sangat penting dalam penanganan trauma kapitis. Pertahankan jalan nafas yang bersih, nadi dan tekanan darah yang adekuat. Peningkatan tekanan darah dan penurunannya denyut jantung merupakan penyebab terjadinya tegangan tinggi intrakranial dan terjadi penekanan medulla. Tingkat kesadaran : pemantauan tingkat kesadaran dilakukan dengan memakai Glasgow Coma Scale (GCS). Melalui GCS dapat ditentukan gangguan kesadaran sebagai : 1. 2. 3. Ganggaun ringan (GCS 9-14) Sedang (GCS 6-8) dan Berat (GCS 3-5). Pupil. Observasi pupil sangat penting dalam memantau pasien trauma kapitis. Adanya gangguan pupil dapat menandakan adanya herniasi dan ancaman kematian. Gerak bola mata. Pergerakan bola mata merupakan tanda penting dari aktifitas fungsional formasi retikular dan kelompok nukleus batang otak Pemeriksaan lanjut:

Segera setelah pasien sadar dan dapat melakukan perintah sederhana. Pemeriksaan neurologis yang lengkap harus dilakukan. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain: Pemeriksaan kranium Pemeriksaan saraf otak Pemeriksaan fungsi memori Pemeriksaan fungsi berbahasa Pemeriksaan koordinasi, dan lain-lain.

e. Pemeriksaan radiologis: 1. Foto Polos Kranium 2. Angiograti Serebral 3. Ventrikulografi 4. Computed Tomography 5. Magnetic Resonance Imaging

2. PENATALAKSANAAN KHUSUS
a. Gangguan pernapasan Pada penderita trauma kapitis, lebih kurang 20% diantaranya terdapat gangguan pernapasan dengan penyebab antara lain : aspirasi, udem pulmonum dan insufisiensi pernapasan. Jalan napas harus diperhatikan pada setiap penderita trauma kapitis, jika terjadi tanda-tanda penyumbatan jalan napas dapat dilakukan : Bersihkan jalan napas ( kepala dimiringkan, keluarkan/hisap muntahan darah atau benda asing). Jika perlu dipasang pipa endotrakeal terutama pasien dengan GCS < atau = 8. Periksa analisa gas darah. Jika perlu dilakukantrakeostomi dan pemasangan ventilator. b. Gangguan kardiovaskuler

Hipotensi merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada trauma kapitis, tetapi jika terjadi merupakan suatu hal yang berbahaya Penyebab hipotensi diklasifikasikan menjadi : Ektra kranial : Hipovolemia (penyebab tersering adalah perdarahan intra abdominal). Trauma thorax Intra kranial : Laserasi kulitn kepala Jejas pada sinus atau pembuluh darah lainnya. Jejas pada medula Pengobatan hipotensi harus ditujukan terhadap penyebabnya. Evaluasi yang akurat dengan pemeriksaan foto polos/CT abdomen dan thorax jika perlu harus dilakukan. Pemberian cairan RL harus segera dilakukan sebaiknya sejak ditempat kejadian, dan diteruskan sampai tekanan darah normal dan jumlah urin cukup. Kemudian diikuti dengan pemberian elektrolit, hematokrit dan analisa gas darah. Pada penderita dengan trauma medulla spinalis dan terjadi syok harus diberikan dopamin dan dilakukan pengukuran tekanan vena sentralis agar tidak terjadi oedem paru karena overload cairan pemasangan monitoring EKG dan pemantauan intensive terhadap jantung sangat diperlukan. Terapi diberikan sesuai gejala klinik dan gambaran EKG yang ada. c. Tekanan tinggi intrakranial (TTIK) Melakukan pemantauan tekanan intrakranial pada penderitra trauma kapitis dengan GCS kurang dari 8 penting untuk pengobatan trauma kapitis berat. Penurunan kesadaran terdapat pada 40% pasien trauma kapitis dengan penyebabnya antara lain peningkatan tekanan intrakaranial. Pengobatan terhadap tekanan tinggi intrakranial berhubungan dengan prognosa pasien. Berdasarkan data yang ada hasil pengobatan yang baik jika tekanan

intrakranial kurang 15 mmHg. Tekanan intrakranial ini harus dipertahankan 1015 mmHg.

d. Cairan dan elektrolit Keseimbangan cairan dalam tubuh perlu diperhatikan karena berhubungan dengan osmolaritas darah. Osmolaritas normal dalam darah adalah : 285-304 mOsm)/L Osmolaritas : 2 X ( Na+) + (K+) + BUN/2,8 Pemantauan cairan yang masuk dan keluar, Na, K, BUN dan hematokrit yang berguana untuk memantau keadaan osmolaritas dalam tubuh sehingga komplkasi berupa oedem serebri dan akibat langsung dari gangguan elektrolit dapat dihindari.

KOMPLIKASI CEDERA KEPALA BERAT 1. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi 2-6% pasien dengan cedera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85% pasien. Drainase lumbal dapat mempercepat proses ini. 2. Fistel Karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksofthalmus, kemosis, dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera. 3. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hifopisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. 4. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera ( dlm 24 pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

PROGNOSIS Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar.

Skor 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5-10%

KESIMPULAN
Trauma kapitis merupakan salah satu penyebab tertinggi angka kematian dan kecatatan. Pemahaman mengenai patomekanisme, patofisiologi dan patologi trauma kapitis sangat penting dalam penaganan trauma kapitis karena sangat berhubungan dengan prognosa pasien. Penanganan pasien trauma kapitis harus dimulai sejak ditempat kejadian sampai di rumah sakit rujukan. Penatalaksanaan disesuaikan dengan derajat beratnya trauma kapitis dan komplikasi ektrakranial yang terjadi. Pemantauan pasien harus secara intensive di ICU Prognosa pasien trauma kapitis tergantung dari beratnya derajat penyakit dan komplikasi yang ada.

DAFTAR PUSTAKA
Mahar Mardjono.,Prof.DR, Priguna Sidharta., Prof.DR. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakya. Jakarta 2003 Richard S. Snell,M.D., Ph.D., Neuroanatomi Klinik Edisi II, EGC, Jakarta 1996 Jack deGroot., Neuroanatomi Korelatif Edisi-21, EGC, Jakarta 1997 Lumbantobing.S.M., Prof.DR.dr., Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta 2006 www.google.com www.medicastore.com www.kompas.com