Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social?

EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: REQUERIR DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL? Luis Fernando Cruz Gmez.

1. INTRODUCION.

Kenichio Ohmae, recibi un doctorado como ingeniero nuclear en el Massachusetts, Institute of Technology, naci en 1943, fue Jefe de Ingenieros en la Hitachi y lleg a ser socio mayorista de McKinsey Company, desde donde se desenvolva como Jefe de Operaciones en Japn, durante muchos aos.

Conocedor y experto en diversos procesos de la dinmica empresarial, es adems, autor de reconocidos libros traducidos al Ingles, a saber: The Mind of the Strategist (McGraw-Hill); Triad Power (Free Press); The Borderless (Harper Business); Thre End of the Nation State (Free Press) y The Invisible Continent. (Harper Collins). Fundador y director de negocios en Japn, en el rea de la Televisin de 24 horas y de organizaciones de subcontratacin de servicios.

Su planteamiento central guarda relacin con la unificacin del mundo, como consecuencia de la llegada de la Tecnologa de las Comunicaciones, con la cual se han derribado barreras para permitir el establecimiento de plataformas para la dinmica de los negocios (entregando productos de consumo a domicilio y propuestas de Educacin a distancia).Nosotros nos preguntamos , si esta realidad es solo aplicable al mundo econmico y de los negocios, o tendr implicaciones en la esfera de lo Social y en particular de la Salud? Su ensayo sobre: El prximo escenario Mundial, plantea la irrupcin de un mundo nuevo como un hecho que nadie puede detenerlo, que llego para quedarse; el cual ha surgido del antiguo modelo econmico basado en el Estado.

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Se visualiza la entrada a un nuevo escenario global.

Sus planteamientos se alimentan de dos fuentes, a saber:

a. El testimonio derivado de las circunstancias cambiantes, principalmente en las dos ltimas dcadas, en donde se ha identificado la expansin de una Economa Global y una visin unificada del mundo de negocios sin barreras, nutridos desde la practica en el contacto permanente y mltiple con diversos lugares, lideres e innovaciones; b. La fuerza de lo que el autor denomina: Pioneros de la Economa Mundial, en donde se presentan ejemplos como Henry Wendt y Smith Kline en la industria farmacutica, City Bank en el campo bancario, o Ako Morito en Sony.

Estos pioneros nos muestran que ante la presencia de un buen producto, la estrategia del riego de agua de la manguera, permite regar ms partes y facilitar esquemas como las Alianzas o Fusiones Corporativas.

Trata adems en su segunda parte, sobre la Dimensin Escnica ; identificando actores y el convencimiento del agotamiento del mundo por las guerras generalizadas entre los dogmas del viejo pensamiento econmico, para dar paso a una Economa sin barreras , en donde los lmites geogrficos se deben desechar; proponiendo plataformas para el progreso ( basadas en la tecnologa, el Idioma como tecnologa, la imagen de marca y el dlar); analizando los conceptos y aportes o desventajas de la concepcin: NacinEstado. Concepto este, trado desde el Siglo XVI, por Jean Bondi, con grandes costos y el exceso de burocracia ((para proteger, proveer y ser fuente de soluciones).

Plantea la importancia de la regin Estado, no como unidad poltica sino econmica, tal como fueron las ciudades regin, en el Norte de Italia; y las presenta como: Ejes de la Economa global.

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La regin Estado se organiza con otras regiones- Estado funcionalmente y gozan de plataformas estructurales, estratgicas y poblaciones que ofertan y demandan dentro de criterios complejos, que sucesivamente encuentran respuestas.

La Economa global tiene gran cantidad de paralelismos con el mundo de la complejidad, ambas tienen muchas variables que se influyen entre s, son sistemas dinmicos pero no previsibles y pequeos cambios en una variable pueden desencadenar efectos fuera de lugar, tiempos y personas.

As mismo, a diferencia de los modelos antiguos que planteaban que los sistemas econmicos se orientaban al equilibrio, en el modelo de la complejidad solo unos elementos se mueven hacia el equilibrio, no todos. Una particular caracterizacin tiene los fenmenos micro a diferencia de los macro.

En su tercera parte sobre: El guin, plantea una reinvencin del gobierno con la desaparicin del poder en el Estado, el nfasis que debe tener su movilidad con esquemas flexibles, facilitadores de la riqueza y no distribuidores de la riqueza y sabiendo usar los avances de la tecnologa de la informacin en aspectos de tributos, tramites y el flujo de servicios con la eliminacin de intermediaciones costosas.

Pueden participar con el sector privado y la propia sociedad civil como coequiperos de los servicios de Educacin o de Salud, con aplicaciones donde se juega un rol

importante con la regin estado y las ciudades regin; aspectos en el que se centra buena parte del ensayo, dada nuestra experticia.

Aparecen entonces unas preguntas: Ser entonces una tarea a emprender el Desafo de un Nuevo Contrato Social para temas como la Educacin y la Salud, situadas dentro de un modelo

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Globalizado y bajo el enfoque antropocntrico sobre el que organismos como la Organizacin Mundial de la Salud y Unesco definen la Salud y la Educacin? Est emergiendo un modelo de contrato social, que este situado en dinmicas distintas a las que plantean el modelo Estado cntrico o Mercado cntrico?. Se precisa de una nueva cultura ciudadana que promueva los ideales de la salud, las competencias del ser, del hacer, del tener y del convivir, con la presencia de liderazgos que faciliten otros liderazgos, el trabajo en equipo, la comunicacin organizacional y la organizacin para comunicarse, el

entrelazamiento, as como la actitud y adaptacin a los cambios como oportunidades de desarrollo humano sostenible?1

Estas son grandes preguntas, que nos llevan a hacer los siguientes planteamientos en el rea de la Salud, dado que es en ella donde tenemos unas vivencias reales, complejas y an no resueltas con los modelos tradicionales: lineales y reduccionistas.
2,3

a. LA SALUD A LA LUZ DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL

Una reflexin GLOBAL sobre la salud no puede iniciarse de una manera distinta a la de reafirmar la importancia que en la dinmica de las sociedades se tiene por el ser humano y por la persona humana como centro y razn de ser de la accin de la sociedad. Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento

antropocntrico, reafirmado en la definicin de Salud de la OMS. Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento antropocntrico:La salud es parte del derecho a la vida de toda persona, por ello es un derecho
1 Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundacin Carvajal/Universidad del Valle. Cali, 2000. 2 Arntz, W. Chasse, B. Vicente, M. (2006). Y t qu sabes?. Editorial Kier. Argentina. 3 Capra, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial Anagrama. Barcelona, Espaa.

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fundamental.

Como componente esencial del bienestar

integral de la persona en transformacin

humana, la salud es un proceso y un producto en evolucin,

permanente, sujeta a variables que superan lo biolgico y lo orgnico, articulndose con lo cultural, lo mental, lo poltico, lo social y lo econmico.

La salud, como proceso, no es una meta en s misma; es la manifestacin de fuerzas biolgicas, mentales, culturales, sociales y polticas que se dinamizan en cada

sociedad, en cada persona y en cada tiempo y momento.

En razn de lo anterior, la dinmica del proceso salud-enfermedad

est

ligada

firmemente al proyecto social, econmico y poltico de cada sociedad, y a la manera como sta se organiza y dispone su recurso de todo tipo para materializar dicho proyecto; es decir, guarda relacin con el contrato social que establecen los integrantes de la sociedad. 2.1 UN NUEVO CONTRATO SOCIAL PARA LA SALUD FUNDAMENTADO EN LA LIBERTAD Y EN LA INCLUSIN: UNA APROXIMACIN

La idea del contrato social, como antes lo habamos mencionado, es una consecuencia de pensar y establecer el orden poltico, mental, social, econmico y cultural de los pueblos como producto de la deliberacin humana. Las diversas concepciones sobre el contrato social han servido para fundamentar la legitimidad de regmenes polticos concretos.

Pero con el correr de los tiempos y la presencia de los procesos de industrializacin, apareci la importancia de lo social y dentro de ello la salud y la educacin, con lo

cual el contrato social no se pudo circunscribir a lo poltico, sino que requiri incorporar un cuerpo doctrinario en el que se definiera un esquema de relacin entre el individuo, la sociedad, las organizaciones y el Estado; para con ello, lograr un modelo de

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sociedad donde los principios generadores de la misma sean los derechos, la equidad, la libertad y la inclusin.

Ahora, revisemos en trminos muy generales, las ideas-fuerza, que han fundamentado los contratos sociales en la historia de la humanidad. Inicialmente fue la idea

teocntrica la principal gua; a sta le sigui en los albores del modernismo la del secularismo; ya en el modernismo y con la conformacin de los estados nacionales y la hegemona de la democracia y los principios liberales, ha sido la del inters colectivo encarnado en el Estado. Con la creciente irrupcin del neoliberalismo y la hegemona de la lgica del mercado, la idea que en la actualidad tiende a inspirar el contrato social y que ha desplazado al Estado y a los fundamentos del liberalismo, es la del mercado.

Los resultados de estos enfoques han planteado como imperioso el formular un nuevo contrato social en el que aparezca como eje fundamental la inclusin de la sociedad civil, del Estado en su dimensin de Nacin, Regin y Microrregin y del mercado y que incorporen la complejidad intrnseca ligada a la realidad, la incertidumbre y la no existencia, al menos a largo plazo, de modelos lineales.

El ejercicio de un derecho supone la existencia de unas condiciones que lo tutelen, pero tambin de unas habilidades y de unas posibilidades mnimas efectivas para ejercerlo. No es suficiente tener derecho a la salud y que este derecho sea tutelado, si no se tienen posibilidades reales de acceder a ese derecho por falta de formacin, de informacin o de otros recursos.

Es responsabilidad de un Estado para garantizar que estas posibilidades existan, de lo contrario dicha libertad y dichos derechos se constituyen tanto en una trampa retrica, como en un ejercicio de inequidad severo.

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La libertad supondra, en consecuencia, la disponibilidad suficiente de condiciones para el ejercicio de los derechos. Si los recursos requeridos para el ejercicio de un derecho no estuvieren disponibles para una persona, estaramos ante una limitacin en su libertad y, por lo tanto, ante una situacin de inequidad.

Amartya Sen, Premio Nobel de Economa 1998, estima que los elementos de libertad e igualdad son clave para calificar la justicia de una institucin u ordenamiento social y jurdico, como sera el caso del sistema de seguridad social en salud. El autor refiere dicha libertad, con respecto a las personas, a tres aspectos4:

La oportunidad que tienen las personas para conseguir las cosas que valoran; por ejemplo, la atencin oportuna y de calidad en salud.

El papel que ellas tienen en los procesos de toma de decisiones; por ejemplo, las posibilidades de participacin efectiva y no slo nominal y el acceso a formacin adecuada para tomar parte en decisiones sobre el modelo de seguridad social en salud de una sociedad y en la operativizacin de ste.

La inmunidad que tienen frente a las posibles interferencias de otras personas; por ejemplo, la posibilidad de ejercer ciudadana y sus derechos de opinin y ejercicio poltico o de expresar libremente su opinin sobre la calidad de los servicios de salud, sin ser objeto de ningn tipo de discriminacin o enajenacin de alguna de sus libertades por ello.

Sen Amartya. Bienestar, Justicia y Mercado. Editorial Piados. Barcelona, 1997.

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A los propsitos de este documento se hace referencia al desarrollo social y al de la salud como un proceso complejo, de sucesivas aproximaciones que expresan su meta o logro central, en trminos del desarrollo de las capacidades y potencialidades del individuo y de las colectividades. Aproximaciones que amparadas en formulaciones polticas propias de la democracia propugnan por el engrandecimiento del ser humano mediante el pleno ejercicio de sus posibilidades individuales y colectivas, lo que implica la satisfaccin de sus necesidades humanas fundamentales y la generacin de niveles crecientes de auto dependencia.5

Se toma con referencia esta perspectiva democrtica puesto que es la que inspira la normatividad constitucional de nuestro pas; en ella, la dinmica salud-enfermedad tiene que ver con factores determinantes de este tipo de proyectos sociales como la equidad, la justicia social, la libertad, la autodeterminacin, el ejercicio de la ciudadana, entre otros.

En este tipo de contexto, una indagacin acerca, por ejemplo, de la calidad de la salud de una poblacin, debe hacerse con referencia al conjunto del proyecto social en el cual se inscriban las polticas, organizaciones y procesos de salud a los que se haga referencia, y al contexto histrico y cultural especfico de dicha poblacin.

La indagacin sobre la calidad de la salud estara relacionada

con varias

racionalidades que no interactan linealmente; no slo con la racionalidad del mercado, como es la tendencia predominante y observable en la actual organizacin. Otras racionalidades importantes guardan relacin con: la racionalidad sistmica, la racionalidad de la cultura de la salud, la racionalidad epidemiolgica, la racionalidad de la Salud Pblica (incluye la concepcin intersectorial, de participacin comunitaria, de evaluacin tecnolgica y del bien comn),
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la racionalidad de la gerencia social, la

Max-Neef Manfred y otros. Desarrollo a escala humana. Noedan=Comunidad. Montevideo, 1993.

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racionalidad de la descentralizacin y de la regionalizacin, las exigencias o prerrequisitos necesarios para que aplique la racionalidad del mercado. Estas

racionalidades justifican entre otros aspectos: la formacin del recurso humano, la organizacin de los servicios de salud, la disponibilidad de recursos para un funcionamiento eficiente y equitativo, los mecanismos para la formulacin y evaluacin de polticas pblicas, la atencin en los servicios de salud (para la promocin,

prevencin, curacin y rehabilitacin), la participacin comunitaria, la dinmica epidemiolgica, la dinmica poblacional y la propia dinmica sanitaria. Estos elementos se entrelazan por sucesivas aproximaciones. De esta manera, expresiones como empoderamiento individual y colectivo-, autonoma, autodeterminacin, auto dependencia, desarrollo pleno de potencialidades individuales y colectivas, participacin comunitaria, entre otros, estn relacionados con una evaluacin de la calidad de la salud. Si se asumiera, en trminos generales, que el objetivo sublime del desarrollo es la libertad del hombre y que dicha libertad, en su expresin individual hace referencia a un compromiso social, una pregunta por la calidad de la salud en el contexto de una sociedad de inspiracin demcrata como la nuestra, debe indagar tambin por las oportunidades que las personas tengan efectivamente para acceder libremente a

servicios y opciones que les brinde la sociedad para satisfacer sus necesidades.

Una mirada a nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, precisa de ahondar un poco en estos aspectos relativos al empoderamiento y la capacidad y posibilidades de autodeterminacin de las personas y las colectividades, asuntos muy relacionados con el modelo poltico, econmico y de gobierno autoritario y

central en ejercicio y con otros conceptos como justicia, equidad, libertad e igualdad.

Estos elementos aportan importantes puntos de referencia para hacer los anlisis al actual modelo de Seguridad Social en Salud, al brindar una perspectiva que supere la

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mirada sectorial y lo relacionado estrictamente con la atencin curativa y posibilitar una comprensin integral de la salud como expresin de un determinado proyecto poltico, econmico y social.

2.2 LA SALUD: UN ASUNTO DE CONSTRUCCIN PBLICA Y DE BIEN COLECTIVO

Bajo los ejes fundamentales del contrato social, antes mencionado, se propone la salud como un asunto de construccin pblica y de bien colectivo.

Esta propuesta es de particular significado, en momentos en que el paradigma del mercado rondea de manera insistente los temas sociales y particularmente el de la salud. Mxime cuando economistas, de la talla del Premio Nobel de Economa Joseph Stiglitz, plantean:el paradigma del mercado con intereses particulares falla en generar resultados eficientes y an cuando los lograra, estos resultados no encajan con las nociones de justicia social.6

Tal como lo expresamos inicialmente hay que partir de una clara definicin de lo pblico. Lo pblico es todo aquello que conviene a todos de la misma manera para el logro de su dignidad.

En este sentido los bienes o servicios destinados a la satisfaccin de las necesidades que hacen posible la vida digna son bienes pblicos o colectivos por excelencia. Citemos algunos ejemplos: la salud pblica, la educacin bsica, la justicia, la seguridad, las vas, los servicios domiciliarios (agua, luz, alcantarillado).

Stiglitz Joseph. Seminario tica y Desarrollo. Banco Interamericano de Desarrollo. Santiago de Chile, 2001.

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Cuando la accesibilidad, disponibilidad y uso de estos bienes excluye a una parte de personas o su calidad es diferencial, podemos decir que hay inequidad.

Tomando como base la perspectiva expuesta, la salud debe estar lejos de ser considerada una mercanca o una ddiva. Es, desde una perspectiva integral, un derecho fundamental de las personas y una responsabilidad del conjunto de la sociedad (Estado- sector privado y sociedad civil). Su reglamentacin y regulacin, por lo tanto, deben centrarse en el inters colectivo y ser, por ello, objeto de una Poltica Pblica en lo Social y de all la importancia del planteamiento de un Nuevo Contrato Social.

En consecuencia con esto, la gestin que se ejecute en el campo de la salud debe ser una gestin de un tipo especfico: una gestin social, no comercial. Una gestin que logre combinar la eficiencia, con la equidad.

Es decir, debe ser una gestin propia de las organizaciones sociales. Organizaciones en las que se destacan las siguientes caractersticas: o Su mercado no est referido a la capacidad adquisitiva, sino a segmentos de la poblacin con necesidades sociales insatisfechas. Necesidades que son requeridas para lograr el ejercicio pleno de las capacidades humanas y sociales. o Se mueven en reas de complejidad, con limites y fronteras borrosas y, generalmente, manejan una incertidumbre considerable por la necesidad de dar respuesta rpida a las apremiantes necesidades de las poblaciones, por los

constantes cambios que se presentan en prcticamente todos los rdenes de la vida social que afectan la salud, por la heterogeneidad de las metas por alcanzar y por la dificultad para conseguir los recursos necesarios para lograrlas.

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o En el tratamiento de sus problemas deben procurar siempre ir ms all del enfoque asistencial, parcelado y sectorial. multisectorial integral y participativa. o Las relaciones que se necesita establecer para cumplir con su cometido son generalmente numerosas. Por lo tanto, es absolutamente necesario trabajar en red, con enfoques sistmicos y trabajos totalmente articulados e integrales de carcter interinstitucional, con miras a maximizar el impacto social, pues las organizaciones sociales no compiten sino que crean sinergias en bien de la comunidad. La dimensin local, se articula con la regional y respetan sus propias caracterizaciones y decisiones tcticas y operativas. o La gerencia de sus polticas y programas debe ser altamente adaptativa. Las realidades que atienden mudan cotidianamente y se requiere un estilo gerencial de mxima flexibilidad para reajustar sobre la marcha los programas, a los emergentes de la realidad. o La participacin activa de los beneficiarios en la direccin y escogencia de rumbo es crucial. Sin ella no se logra la autosustentacin de los programas, meta Se necesita de una dimensin

fundamental. Por lo tanto, debe gerenciarse promoviendo, facilitando y apoyando dicha participacin. o En su gestin, deben darle igual importancia a los asuntos sociales, a los ambientales y a los econmicos. o Ante la necesidad de la participacin social, deben aprovechar actualmente las posibilidades que abre la descentralizacin como herramienta de democratizacin que ubica a la Regin- Estado, a Ciudad-Regin, al Municipio y al propio Estado, cerca de la comunidad.

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o En las organizaciones del sector social los programas o proyectos que generen excedentes, sostienen a otros programas o proyectos que no los originan pero que son absolutamente necesarios para el desarrollo de la comunidad en un enfoque de sostenibilidad financiera. o Los servicios y programas sociales que ofrecen tienen en general el siguiente ciclo de vida: innovacin, difusin, masificacin y obsolescencia. Para realizar este

proceso requieren de un apoyo investigativo, financiero y organizacional. o Son organizaciones que deben concretar prcticas orientadas a crear condiciones de aprendizaje; tanto a nivel de los individuos, como en el interior de las propias organizaciones y en las comunidades con las cuales se relacionan. o La gerencia de estas empresas tiene una clara connotacin poltica, en el sentido de que siempre busca el inters general sobre el particular, apoyada en una cultura de convivencia, de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos y de cooperacin en busca del trabajo sinrgico. 7

Parece indudable, entonces, que una sociedad organizada nicamente alrededor de la capacidad de respuesta estatal a sus necesidades en lo social y, especficamente en salud, es incapaz de dar cabida a la complejidad de relaciones y exigencias que se tienen en la actualidad.

La multiplicidad de posibilidades de interaccin que permiten los medios de comunicacin, la tecnologa apropiada, as como los facilitados por los mecanismos de intercambio de un mercado abierto como el actual, requieren de un escenario de relacionamiento suficientemente flexible y comprensible que de cabida a los agentes de salud en la dinmica social.

Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundacin Carvajal/Universidad del Valle. Cali, 2000.

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En este sentido, cobra importancia estratgica la construccin de capital humano y de capital social, puesto que en un escenario como el descrito, los dos son expresiones tcticas de un modelo de desarrollo que considere a la persona humana -en ejercicio de todas sus potencialidades sociales, mentales, polticas y culturales- como su eje y razn de ser. . 2.3 APORTES DEL SECTOR SALUD AL NUEVO CONTRATO SOCIAL

Son varios los aportes que la salud ha hecho en la construccin de la dignidad, el ejercicio de la libertad y el desarrollo

Son aportes que han guardado gran coherencia y consistencia con los desarrollos histricos del sector, los cuales encontraron oportunidad de constituirse en consensos universales en eventos que han significado marcas o hitos de dichos avances, como Alma Ata, Ottawa, Riga, la declaracin de Bogot, entre otras.

Estos eventos han permitido, junto con centenares de otras actividades acadmicas y polticas en el orbe y en cada uno de los continentes, compartir avances y enfoques cientficos, tecnolgicos, filosficos y polticos, que se han concretado en propsitos de inters mundial como Salud para todos en el ao 2000, y en estrategias igualmente abrazadas por los gobiernos del mundo como la Atencin Primaria en Salud, o la Promocin de la Salud, o la de Ciudades Saludables o Municipios Saludables.

Estos avances y aportes del sector salud, se constituyen en valiosos legados de centenares de cientficos de la salud, cientficos sociales, profesionales, trabajadores de la salud institucionales o voluntarios y en no pocas oportunidades de esforzadas

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comunidades y grupos de presin, todos en pos de lograr una mejor calidad de vida para el planeta y la humanidad.

Son aportes para mencionar, entre otros, los siguientes:

La dimensin sistmica abierta y compleja de la salud Los modelos de intervencin social Los modelos de gerencia en lo social Los modelos de trabajo en red informtica, de servicios Los modelos de relacionamiento con el sector productivo. Los modelos de enfoque y seguimiento epidemiolgico. Los modelos de evaluacin Los modelos de financiacin con enfoques alternativos de

complementariedad.

Los modelos de evaluacin de tecnologa Los modelos de participacin comunitaria y de accin intersectorial. Los modelos de mercadeo social

Estos aportes constituyen la columna vertebral de la salud en el mundo y, por lo tanto, deben ser objeto de serio debate y anlisis los impactos que en ellos causen polticas pblicas, iniciativas gubernamentales o normativas, como es el caso que estamos viviendo en Colombia y particularmente en el Valle del Cauca.

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2.4 EL LIDERAZGO DEL SECTOR SALUD: FACTOR CLAVE A LOGRAR

Un esfuerzo a lograr para hacer frente a una propuesta de un nuevo contrato social en el sector salud, es el ejercicio del liderazgo del sector.

Un sector lder debe:

Poseer un alto dinamismo interno. Movilizar y catalizar otros sectores. Ser sensible al ambiente que le rodea. Trascender momentos, espacios y personas. Tener en el eje del tiempo un recurso inagotable. Lograr reconocimiento poltico y comunitario. Orientar, servir y transformarse. Definir mtodos de lectura de la realidad, oportuna, sencilla y vlida. Comunicar organizadamente y organizarse para comunicar. Ser reflexivo, crtico, real e innovador. Tener en el recurso humano su mayor riqueza. Administrar el cambio, gerenciar los conflictos y ser interactivo. Plantear una visin, definir una misin y objetivos, y concretar estrategias para la Accin, por ejemplo, ciudades sanas, ciudad educadora.

Estandarizar y ajustar segn vivencias, realidades y desafos.

Nuestro desafo, nuestro reto y nuestro aporte deben de estar dirigidos a lograr a travs de un proceso de liderazgo colectivo los cambios, compromisos y testimonios requeridos. Un liderazgo que transforme, que permita a cada lder ser agente de cambio y que ayude a la configuracin de lites gobernantes que reemplacen las llamadas lites dominantes. Elites gobernantes entre las que se destacan: los intelectuales, los comunicadores, los polticos, los administradores 16

Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? pblicos, los artistas, los lderes de las organizaciones de la sociedad civil, los empresarios, los lderes religiosos y los lderes sociales, culturales y comunitarios, y, por supuesto, las personas comprometidas con los ideales y la prctica de la salud y de la educacin. Ahora nos referiremos a la vivencia construida por mltiples actores en Cali y el Valle.

2.5 NUESTRA VIVENCIA: ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI Y EL VALLE

Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pblica en Cali hacemos un recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros cincuenta aos con una descripcin rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresalto. Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agregado, se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concepciones del momento.

La creciente industrializacin, las migraciones de los campos a concentraciones urbanas desordenadas, sin planificacin ni posibilidades de atencin de los servicios bsicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboracin y aplicacin de planes en salud. Esta situacin, que es una constante de la nacin, es extremadamente fuerte en Cali por su situacin geogrfica y por ser un centro de desarrollo econmico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca preparacin en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia de stos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatdico lastre de los sucesivos gobiernos. 17

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Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la salud pblica, eran inadecuadas, estticas y obedecan a plpitos individuales y a actos de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de accin muy precaria y de muy poca repercusin sobre las polticas locales, regionales y nacionales.

En la dcada de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importancia nacional. Entre ellos tenemos la creacin de la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle.

En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud estn la aparicin del Informe Allende que propone en 1974 la inclusin de elementos vitales para la bsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorial dad y participacin comunitaria y, en el ao 1978, la conferencia sobre Atencin Primaria en Salud, celebrada en Alma Ata (ex Unin Sovitica).

La dcada de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo de los servicios, de enfoques estratgicos en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atencin primaria de la salud, en la Regin y en la Ciudad Regin de Cali.

En la dcada de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalizacin de la apertura econmica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desafo para nuevos modelos de desarrollo social, la definicin de las funciones de los gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejoramiento del entorno econmico para que la familia mejore su salud, la prioridad en las inversiones en salud pblica y en servicios pblicos esenciales y la urgencia en planes de accin viables pertinentes y que comprometan a los individuos y las sociedades.

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Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? En el panorama nacional, vemos que l atraviesa por momentos de ampliacin de la democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional Constituyente que en el ao 1991 elabora una nueva Constitucin Poltica de Colombia. Esta nueva constitucin nos indica que estamos instalados en un nuevo pas y que las oportunidades que existen en el momento son diferentes y ms centradas en un modelo mercado-cntrico.

Sin embargo en 1986 por Acuerdo Municipal Cali) y Ordenanza Departamental (Valle); se dejan bases, para que ahora cuando el pndulo del reloj regresa, se encuentra terreno abonado a propuestas que en la actualidad (2010), se debaten como Reforma a la Seguridad social en Colombia y que tienen gran afinidad y aproximacin a los elementos antes mencionados.

2.6 LAS ESTRATEGIAS DE ACCIN

Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para alcanzar la meta de salud para todos. El Informe de OMS 2008, plantea a la Atencin Primaria como gran prioridad. Se define, desde entonces en Cali y el Valle (1986), el desarrollo de estrategias generales y de estrategias especficas, que en su conjunto, establezcan el marco para un municipio saludable. (Ciudad- regin) 2.7 LA ESTRATEGIA GENERAL

La estrategia bsica es la atencin primaria de la salud.

En esta va hay cuatro fundamentos elementales, que se procurar definir: la accin intersectorial, la participacin comunitaria, el desarrollo tecnolgico y el desarrollo administrativo subsecuente. 19

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Veamos la aplicacin concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:

2.7.1 LA ACCIN INTERSECTORIAL

Es responsabilidad de un mecanismo con el mismo nombre, en cada ncleo de atencin primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias comunas segn su tamao. Cada comuna tiene un espacio geogrfico definido y tamaos de poblacin que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada comuna se le denomina Ncleo de Atencin Primaria (NAP).

Los mecanismos de accin intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensin de comunidad unitaria, para concretar el plan de desarrollo de la comuna saludable.

Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros en red de la municipalidad, de los sectores pblicos y privados comprometidos en la comuna y de la propia comunidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo de la Comuna y estos se articulan con la Ciudad.

Las fases en la configuracin de los mecanismos intersectoriales comprenden las siguientes etapas: Acercamiento. Conocimiento de recursos, servicios y reas de accin. Articulacin. Coordinacin y consolidacin.

2.7.2 LA PARTICIPACIN COMUNITARIA

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Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y barrios, de acuerdo con su complejidad y realidad, ubicacin social y con los estmulos o restricciones que se tengan para intervenir en la diversidad de decisiones propias del espacio geogrfico. La participacin se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales, que interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia de salud o bienestar, segn sus propias interpretaciones y asuman responsabilidades en funcin de la determinacin que se adopte. Su mayor contribucin como herramienta educativa consiste en que alimenta el

conocimiento, posibilita la decisin y sita a los agentes sociales frente a la responsabilidad.

El proceso de participacin comunitaria comprende cuatro etapas as: Inventario de organizaciones existentes. Concertacin con los sectores del desarrollo econmico y social. Decisin comunitaria frente a la concertacin y seleccin de

representantes. Educacin y capacitacin.

2.7.3 EL DESARROLLO TECNOLGICO

La instrumentacin necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la poblacin, con los principios cientficos, con la realidad econmica y con la aceptacin comunitaria, identifica las caractersticas de la tecnologa en red, en el nivel de la comuna, o del NAP, o de ste con otros ncleos en el Sistema Local de Salud (SILOS) y de los sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el Valle) y con la totalidad del sistema seccional del Valle del Cauca. Una

particular adaptacin se vive a partir de 1995 con la introduccin de las empresas sociales del Estado contenidas en la ley de seguridad social de salud vigente y actualmente en proceso de ajuste.

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Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos tcnicos y administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos), que buscan la adecuacin y adaptacin de las polticas y estrategias definidas en los niveles superiores de direccin del sistema de salud. El enfoque bsico para este desarrollo tecnolgico est en la red de servicios de salud (ver Estrategias especficas). Es un enfoque para obtener "el municipio sano" y "la ciudad sana".

2.7.4 EL DESARROLLO ADMINISTRATIVO

Este cuarto y ltimo de los fundamentos elementales merece, por su importancia y complejidad, un desarrollo aparte. Adecuacin de estructuras.

En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo conceptual que consiste en adaptar la concepcin del mando mltiple en lugar del tradicional de mando nico. Se ha desarrollado un esquema, que inicialmente se podra denominar trabajo por proyectos, en los niveles central, de NAP y de distritos y que se refuerza en el nivel de las Unidades Bsicas de Atencin (UBA) con el trabajo de los equipos de salud.

Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne, planearn, ejecutarn y evaluarn las acciones.

Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden permanecer o desaparecer segn persista o no la necesidad. Este tipo de estructura facilita adems el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la misma comunidad que hace uso de los servicios de salud.

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Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el enfoque de atencin personal por un enfoque que siga el proceso de promover, prevenir, controlar, tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atencin integral con nfasis en las acciones sobre sujetos, riesgos y factores protectores. Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organizacin de salud, al hombre como el recurso fundamental y ms valioso y, por tanto, concibe en cada uno capacidad de liderazgo que le convierte en lder del cambio y en un multiplicador de la propuesta renovadora. Un aspecto clave en el ejercicio del liderazgo guarda relacin con el Trabajo en Equipo, como una visin que apunta al impulso de procesos sinrgicos y humansticos. Comunicacin. El xito en el alcance de la misin y los objetivos depende fundamentalmente del grado de integracin institucional, interinstitucional, intersectorial y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo. La red de comunicacin es un factor decisivo para mantener las interrelaciones necesarias en este proceso dinmico. Se destaca la relacin con los medios masivos de comunicacin y la aparicin de modernas tecnologas de comunicacin Evaluacin. Es coherente con la base conceptual de la planeacin.

Comprende los pasos de medicin del desempeo institucional, anlisis de factores internos y externos, resultados en trminos de metas, objetivos e ideales de la salud, desarrollo de planes de accin y retroalimentacin. Identifica en la evaluacin de progresos y en la medicin de la efectividad, el impacto y la relacin costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a controlar y seguir.

2.8 ESTRATEGIAS ESPECFICAS

2.8.1 La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de complejidad y descentralizacin, establece una red para las acciones que le 23

Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? permite mantenerse en contacto con la realidad especfica de cada comuna, NAP o municipio, pues lee su realidad y visualiza sus futuros desarrollos. La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un mecanismo de comunicacin en red del sector de la salud y de ste con la comunidad.

La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de consideraciones geogrficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitan en el mismo vecindario, pero su constitucin y forma de relacionarse se pueden generar por los vnculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por programas prioritarios de la comuna, ncleo o municipio. En este sentido el referente espacial de las UBAs puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el lugar de trabajo o los programas especficos. A su vez, entre siete y diez UBAs, estructuran y operan un nuevo conjunto denominado unidad de atencin primaria. Este tiene al puesto de salud como referente espacial y en uno dos equipos de atencin primaria, el contacto interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de promocin, prevencin, control, tratamiento y rehabilitacin, cuando la complejidad y la magnitud de las actividades de salud as lo requieran. Estos equipos derivan problemas de complejidad mayor a niveles que, por sus recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada.

La cobertura de poblacin que alcanza una unidad de atencin primaria vara entre 1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participacin de las familias y de los equipos de atencin primaria comprometidos tanto en el diagnstico como en determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud. Tambin all nacen acciones que son derivadas para ser realizadas por los esfuerzos de integracin y relacin de servicios, con otros sectores presentes en la comuna o los que reciben invitacin de trabajo segn el perfil de necesidades.

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Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? Los equipos de atencin primaria de la salud estimulan la incorporacin y configuracin de otros equipos de atencin primaria para la educacin, la recreacin, el empleo, la seguridad, los servicios pblicos y la vivienda, segn la dinmica especfica de grupo en cada comuna, ncleo o municipio y de acuerdo con sus propias estructuras de organizacin. En este sentido aparece un enfoque participativo de la atencin primaria integral desde la base de accin. Estos elementos son el cimiento del desarrollo en la coordinacin intersectorial de la participacin comunitaria y constituyen un mecanismo para la integracin funcional del sistema.

El Valle del Cauca tiene en su organizacin administrativa los denominados distritos (conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinacin con el Sistema Municipal de Salud mediante siete SILOS, donde adems de la presencia de los elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos institucionales de mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las llamadas instituciones de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como en la atencin al ambiente. Se configura as una red de servicios que tiene relacin con la comunidad desde su base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales en los sistemas de referencia, informacin, comunicacin y dinmica social y cientfica.

2.8.2 El enfoque descentralizado de atencin ambiental. De acuerdo con los principios y estrategias generales se propone fortalecer las llamadas "unidades ejecutoras de saneamiento", a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con oportunidad y calidad por medio de la ejecucin de los programas de abasto de aguas, disposicin adecuada de desechos lquidos y slidos, higiene y control de alimentos y medicamentos, higiene locativa, salud ocupacional y proteccin del ambiente, vigilancia y control de zoonosis y sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y cualitativos segn las disposiciones de la Ley 09 de 1989, Cdigo Sanitario Nacional), y con los nuevos ordenamientos derivados de la Constitucin 25

Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? Nacional. Estas unidades ejecutoras tienen antecedentes de funcionamiento prctico de ms de una dcada y configuran la red de complejidad en la atencin del ambiente desde cada uno de los municipios. Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiolgica para el ambiente a nivel local. . 2.8.3 Sistemas de Informacin Gerencial. El sistema de informacin propuesto, Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones sucesivas en el estado de la salud de la poblacin con respecto a las estructuras de sus aspiraciones culturales, ecolgicas, econmicas y sociales. Para que estas mediciones sean tiles como indicadores de la necesidad de servicios de salud, se requiere tener conocimiento sobre toda la constelacin de factores que intervienen en la gnesis del malestar de un grupo humano particular, aumentndole su riesgo de enfermar, de morir o de privarlo de ciertas funciones psicolgicas y sociales dentro de su entorno. Este concepto rebasa el enfoque tradicional de un sistema de informacin (SIS), pues se reemplaza por otro mucho ms amplio que incluye los dems componentes del bienestar encargado de satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad.

b. CONCLUSIONES

1. Vivimos en un mundo entrelazado e interdependiente y globalizado no solo en aspectos de economa sino tambin sociales, culturales, polticos y ambientales.

2. La salud no est exenta de ser concebida en este modelo globalizado, tanto como la educacin y la cultura. Sin embargo como fenmenos complejos tiene procesos a nivel macro y micro que no se comporta de acuerdo a la lgica lineal.

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Ensayo: El Prximo Escenario Global: Requerir De Un Nuevo Contrato Social? 3. Estos elementos y argumentos son consecuencia del avance en la tecnologa de la informacin y en las dinmicas de investigacin a nivel macro, y sub atmico. El conocimiento se constituye en una riqueza altamente valorada.

4. Los actores econmicos, culturales y polticos se mueven en un teatro global, que tiene muchas repercusiones que transforman el mundo y velocidades de cambio difciles de detectar en tiempos reales.

5. Existe una friccin entre la tradicional Nacin Estado Centralizada y la Regin - Estado como una mejor unidad para atraer y conservar la prosperidad. Esta tiene un potencial de aglutinacin informal en organizaciones ms grandes como sucede en la Unin Europea, lo cual le da consistencia a las leyes reguladoras, a la integracin. 6. Al final de este ensayo, con los argumentos planteados, nos seguimos preguntando: ya ser la hora de emprender como desafo la impronta de un nuevo contrato social?

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