Normas Tcnicas de Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano

Braslia 2002

Sumrio

APRESENTAO

Apesar da reduo na sua ocorrncia observada nos ltimos anos, a raiva humana continua sendo um problema de sade pblica, pela altssima gravidade do seu acometimento. A vacinao anti-rbica a ao de maior eficincia para a eliminao desse agravo em seu ciclo urbano, pois a raiva apresenta alta preventabilidade, quando adotadas as estratgias adequadas para imunizao das pessoas sob risco bem como dos animais que constituem-se em principal fonte de infeco. Este Manual Normas Tcnicas de Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano -, substitui o anterior de 1995, atualizando os conhecimentos na profilaxia humana com a vacina Fuenzalida e Palcios modificada, atualmente utilizada no Brasil. Alm disso, constituise em um marco para o Pas, pois apresenta os esquemas atualmente recomendados para vacinas de cultivo celular, iniciando, assim, o processo gradativo de substituio do atual imunobiolgico, por um outro que apresente menos eventos adversos neurolgicos, maior antigenicidade e mais facilidade operacional. Esperamos que este Manual constitua-se em uma obra de referncia para os profissionais que exercem atividades nos servios de profilaxia da raiva humana, como um instrumento bsico, porm fundamental, tanto de orientao de prtica individual, como de sustentao dos processos de capacitao.

JARBAS BARBOSA DA SILVA JR DIRETOR DO CENEPI

1. Definio

A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus da raiva presente na saliva e secrees do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta letalidade de 100% e alto custo na assistncia preventiva s pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar da raiva ser conhecida desde a antigidade, continua sendo um problema de Sade Pblica nos pases em desenvolvimento, principalmente devido transmisso por ces e gatos, em rea urbana, os quais mantm a cadeia de transmisso do animal domstico para a pessoa humana. O vrus da raiva neurotrpico e sua ao no Sistema Nervoso Central - SNC causa quadro clnico caracterstico de encefalomielite aguda, decorrente da sua replicao viral nos neurnios. O vrus da raiva pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae; possui a forma de projtil e seu genoma constitudo por RNA que est envolvido por duas capas de natureza lipdica. Apresenta dois antgenos principais, um de superfcie, constitudo por uma glicoprotena, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes, e outro interno que constitudo por uma nucleoprotena que grupo especfico. Apenas os mamferos transmitem e adoecem pelo vrus da raiva. Como j referido, no ciclo urbano, as principais fontes de infeco so o co e o gato. No Brasil, o morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Outros reservatrios silvestres so: macaco, raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritataca, guaxinim e mangusto. Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva no Brasil

Fonte: Instituto Pasteur SES/SP

A transmisso da raiva se d pela penetrao nos tecidos, do vrus contido na saliva e secrees do animal infectado, principalmente atravs de mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. O vrus penetra

no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e, posteriormente, o Sistema Nervoso Central e, a partir da, se dissemina para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica e eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados. Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmisso inter-humana que ocorreram atravs de transplante de crnea. Outras vias de transmisso (respiratria; digestiva, nos animais; sexual, e; vertical) tambm so relatadas, mas tem probabilidades muito remotas de ocorrncia em seres humanos. Quanto susceptibilidade e imunidade, todos os mamferos so susceptveis infeco pelo vrus da raiva. No se tm relatos de caso de imunidade natural nos seres humanos. A imunidade conferida mediante o uso de vacina acompanhada, ou no, por soro.

2. Situao Epidemiolgica da Raiva no Brasil

2.1. Raiva Humana

No perodo de 1990 a 2001, foram registrados no Brasil 458 casos de raiva humana. A mdia foi de 38 casos por ano, com intervalo de 21 (2001) a 73 casos (1990). Entre 1990 e 1994, houve reduo de 70% no nmero de casos, passando de 73 para 22. No entanto, a partir de 1995 e at 2000, o nmero de casos manteve-se em torno de 26 por ano. Em 2001, foram notificados 21 casos, correspondendo reduo de 30% em relao mdia dos 5 anos anteriores. Historicamente, as regies Norte e Nordeste so responsveis por 80% dos casos no Brasil, destacando-se Par e Rondnia, na regio Norte, e Maranho e Bahia, no nordeste brasileiro. Quanto aos animais transmissores, o co foi o responsvel por 74% dos casos no incio do perodo analisado, seguido pelo morcego (12%) e pelo gato (5%). J no perodo de 1997 a 2001, o co participou de 80%, enquanto o morcego e o gato contriburam com 6% cada um. No perodo de 2000 a 2001, o macaco surgiu como potencial transmissor. Entre 1998 e 2000, observou-se o aumento na proporo de transmisso na rea urbana, passando de 55% para 69%, tambm sendo observado que a transmisso canina, em rea urbana, foi trs vezes maior do que por outra espcie (p= 0,0009).

2.2. Raiva Canina

De 1991 a 2001, a raiva canina foi registrada em 25 das 27 unidades federadas (exceo RS e SC) e apresentado comportamento cclico. A taxa de incidncia diminuiu de 1991 a 1994, aumentou de 1995 a 1998 e novamente diminuiu, de forma contnua, de 1999 at 2001. Nos ltimos quatro anos, variou entre 0,97 (1998) e 0,39/10.000 ces (2001).

2.3. Pessoas Expostas

No Brasil, nos ltimos 5 anos (de 1997 a 2001), mais de 400.000 pessoas ao ano procuraram atendimento mdico, por terem sido expostas ou por se julgarem expostas ao vrus da raiva. Destas, 60% receberam algum tipo de indicao de tratamento profiltico, sendo que 13% abandonaram o tratamento. A taxa mdia de exposio nesse mesmo intervalo de tempo foi de 245,51 por 100.000 habitantes, mantendo-se estvel, com variao de 228,33 (1997) a 253,58/100.000 habitantes (1999). De 1998 a 2000, foram notificados 81 casos de raiva de raiva humana; 58 pacientes (71,6%) no receberam nenhum tipo de tratamento profiltico anti-rbico, seja por desconhecer a necessidade de tratamento, seja pela falta de acesso ao servio; 22 pacientes (27,2%) que tiveram acesso ao tratamento profiltico foram a bito por raiva por terem sido inadequadamente tratadas e/ou porque abandonaram o tratamento. No

existe registro de tratamento disponvel para a anlise de 1 paciente (1,2%).

2.4. Vigilncia Epidemiolgica

Entre 1997 e 2001, foram examinadas, em mdia, 20.500 amostras caninas por ano, sendo que 5,8%, mdia de 1.187 por ano, foram positivas para a raiva. O nmero de amostras remetidas aos laboratrios de referncia tem apresentado curva crescente nesse mesmo perodo, sendo que, em 2001, foram enviadas para anlise laboratorial cerca de 23.500 amostras. J a positividade tem apresentado curva decrescente, variando de 8,5% em 1998 a 3,4% em 2001.

2.5. Medidas de Controle

Desde 1995, o Brasil vem mantendo cobertura vacinal canina acima de 80%. Em 2001, dos 4.447 municpios que realizaram a vacinao, 3.468 (78%) atingiram a meta mnima de 80% de cobertura vacinal. Entre 1997 e 2001, foram registradas pelas Secretarias Estaduais de Sade, 4.387 reas focais, uma mdia de 878 ao ano com variao de 577 a 1.296. Nessas reas, foram realizadas aes de bloqueio, sendo vacinados 1.007.650 ces e 185.967 gatos, alm de captura e eutansia de ces, que somadas s atividades de rotina dos Centros de Controle de Zoonoses - CCZ, mostram mais de 762.600 ces capturados e cerca de 680.000 eliminados nesse perodo.

3. Profilaxia Pr-Exposio
indicada para pessoas que, por fora de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva, tais como profissionais e estudantes das reas de Medicina Veterinria e de Biologia e profissionais e auxiliares de laboratrios de Virologia e/ou Anatomopatologia para raiva. indicada, tambm, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinao, identificao e classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos.

Esquema para Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano Pr-Exposio

3.1 - Com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada

Esquema: 03 doses* Dias de aplicao: 0, 7, 14 Via de administrao: intramuscular profunda Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar no glteo). Controle sorolgico: a partir do 14 dia, aps a ltima dose do esquema.

Resultados: a) Insatisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo. b) Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml. Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao da pessoa vacinada.

* Esse esquema de 3 doses foi associado a maior resposta sorolgica e menor nmero de pessoas no-respondedoras no TECPAR (PR), segundo Andrade, J (1997).

3.2. Com a vacina de Cultivo Celular:

Esquema: 03 doses Dias de aplicao: 0, 7, 28 Via de administrao e dose: intramuscular profunda utilizando dose completa, ou havendo capacitao tcnica, por via intradrmica, utilizando a dose de 0,1 ml. Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar no glteo). Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema.

Resultados: a) Insatisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo. b) Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.

Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao da pessoa vacinada.

Importante: Deve-se fazer o controle sorolgico anual dos profissionais que se expem permanentemente ao risco de infeco ao vrus da raiva, administrando-se uma dose de reforo sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do 14 dia, aps dose de reforo.

4. Conduta em Caso de Possvel Exposio ao Vrus da Raiva

Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva imprescindvel a limpeza do ferimento com gua corrente abundante e sabo ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeco. Deve ser realizada o mais rpido possvel aps a agresso e repetida na unidade de sade, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (como o polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo o polvidine ou gluconato de clorexidine ou lcool-iodado). Lembrar que essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta e, sempre que possvel, posteriormente, ser lavada a regio com soluo fisiolgica. Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento Anti-

Rbico Humano (Anexo 1), visando a indicao correta do tratamento profiltico. Classificar o acidente de acordo com as seguintes caractersticas do ferimento e do animal envolvido no acidente.

4.1.Caractersticas do ferimento
Em relao transmisso do vrus da raiva, os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto ao:
-

local do acidente : acidentes que ocorrem em regies prximas ao Sistema Nervoso Central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais e planta dos ps) so graves, porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas tambm grave, porque as mucosas so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e tambm por que as lambeduras, geralmente, abrangem reas mais extensas. profundidade do acidente: os acidentes devem ser classificados como superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia, contudo, vale ressaltar que os ferimentos puntiformes so considerados como profundos e algumas vezes no apresentam sangramento.

extenso e nmero de leses : deve-se observar a extenso da leso e se ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja uma porta de entrada ou vrias. De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim classificadas:
-

Acidentes leves:
-

ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; lambedura de pele com leses superficiais. ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; lambedura de mucosas; lambedura de pele onde j existe leso grave; ferimento profundo causado por unha de gato; qualquer ferimento por morcego

Acidentes graves:
-

Ateno: O contato indireto, como a manipulao de utenslios, potencialmente contaminados e a lambedura da pele ntegra, no so considerados acidentes de risco e no exigem tratamento profiltico.

4.2.Caractersticas do animal envolvido no acidente.

Co e gato As caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes. Por isso estes animais so analisados em conjunto. necessrio avaliar: O estado de sade do animal no momento da agresso : avaliar se o animal estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa prpria a estmulos dolorosos ou outras provocaes), geralmente indica uma reao normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido a sua ndole ou adestramento; b) A possibilidade de observao do animal por 10 dias : se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos mas, em geral, de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que ocorre em at cinco dias aps o incio dos sintomas. Por isso, o animal deve ser observado por 10 dias. Portanto, se em todo esse perodo (dez dias) permanecer vivo e saudvel no h riscos de transmisso do vrus;
a) c)

A procedncia do animal : necessrio saber se a regio de procedncia do animal rea de raiva controlada ou no-controlada; Os hbitos de vida do animal : o animal deve ser classificado como domiciliado ou no-domiciliado. Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais podem ser classificados como de baixo risco, em relao transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam

d)

vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao. Animais silvestres Animais silvestres, como morcego de qualquer espcie, micos (sagui e soin), macaco, raposa, guaxinin, quati, gamb, roedores silvestres, etc., devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que nesses animais a raiva no bem conhecida. Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie e da gravidade do ferimento. Por isso, toda agresso por morcego deve ser classificada como grave.

Animais domsticos de interesse econmico ou de produo

Animais domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos, bubalinos, eqdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com estes animais e a incidncia da raiva na regio, para avaliar tambm a indicao de tratamento pr-exposio ou de ps-exposio. Animais de baixo risco Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isto, no necessrio indicar tratamento profiltico da raiva em caso de acidentes causados por esses animais: - ratazana de esgoto (Rattus norvegicus); - rato de telhado (Rattus rattus); - camundongo (Mus musculus); - cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); - hamster (Mesocricetus auratus); e - coelho (Oryetolagus cuniculus). Observao vlida para todos animais de risco: sempre que possvel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de referncia. O diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta em relao ao paciente como

para se conhecer o risco de transmisso da doena na rea de procedncia do animal. Se o resultado for negativo o tratamento no precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.

Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou no da profilaxia anti-rbica de acordo com os esquemas descritos nos Quadros 1 ou 2, da vacina Fuenzalida & Palcios modificada e de cultivo celular, respectivamente.

Quadro 1. Esquema para tratamento profiltico anti-rbico humano com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada
CONDIES DO ANIMAL AGRESSOR TIPO DE EXPOSIO CO OU GATO SEM SUSPEITA DE RAIVA NO MOMENTO DA AGRESSO 1 CO OU GATO CLINICAMENTE SUSPEITO DE RAIVA NO MOMENTO DA AGRESSO CO OU GATO RAIVOSO, DESAPARECIDO OU MORTO; ANIMAIS SILVESTRES ( INCLUSIVE OS DOMICILIADOS) ANIMAIS DOMSTICOS DE INTERESSE ECONMICO OU DE PRODUO
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Iniciar imediamente o tratamento com 1 (uma) dose diria de vacina at completar 7 (sete) mais 2 (duas) doses de reforo, uma no 10 e outra no 20 dia aps a ltima dose da srie.

Contato Indireto Acidentes Leves

ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; lambedura de pele com leses superficiais

Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o perodo de observao, aplicar 1 (uma) dose diria da vacina at completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo uma no 10 e a outra no 20 dia aps a ltima dose da srie. Lavar com gua e sabo Iniciar o tratamento imediatamente com 1 (uma) dose da vacina nos dias 0, 2 e 4. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento, administrando o soro 3 e completando o esquema com 1 (uma) dose diria de vacina at completar 10 (dez), mais 3 (trs) doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 no 20 e a 3 30 dia aps a ltima dose da srie.

Acidentes Graves
ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; lambedura de mucosas; lambedura de pele onde j existe leso grave; ferimento profundo causado por unha de gato. (1)

Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Iniciar o tratamento imediatamente com 1 (uma ) dose de vacina nos dias 0, 2 e 4. Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o perodo de observao, aplicar uma dose diria de vacina at completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo a primeira no 10 e a segunda no 20 dia aps a ltima dose da srie. Lavar com gua e sabo Iniciar o tratamento com soro3 e 1 (uma ) dose diria de vacina at completar 10 (dez), mais 3 (trs) doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 no 20 e a 3 no 30 dia, aps a ltima dose da srie. Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.

Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente, o tratamento com soro 3 e 1 (uma) dose diria de vacina at completar 10 (dez) mais 3 (trs) doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 no 20 e a 3 no 30 dia aps a ltima dose da srie.

(3)

preciso avaliar, sempre, os hbitos dos ces e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. (2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio; Aplicao do soro na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.

Quadro 2. Esquema para tratamento profiltico anti-rbico humano com vacina de cultivo celular
CONDIES DO ANIMAL AGRESSOR CO OU GATO SEM SUSPEITA DE RAIVA NO MOMENTO DA AGRESSO 1 CO OU GATO CLINICAMENTE SUSPEITO DE RAIVA NO MOMENTO DA AGRESSO CO OU GATO RAIVOSO, DESAPARECIDO OU MORTO; ANIMAIS SILVESTRES ( INCLUSIVE OS DOMICILIADOS) ANIMAIS DOMSTICOS DE INTERESSE ECONMICO OU DE PRODUO
Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o tratamento com 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

TIPO DE EXPOSIO

Contato Indireto Acidentes Leves

-

Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).

Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Iniciar tratamento com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3.; Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28. Lavar com gua e sabo Iniciar o tratamento com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28. Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.

ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; lambedura de pele com leses superficiais

ferimentos na cabea, face, pescoo, mo,

Acidentes Graves

polpa digital e/ou planta do p; ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; lambedura de mucosas; lambedura de pele onde j existe leso grave; ferimento profundo causado por unha de gato.

Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Iniciar tratamento com duas doses uma no dia 0 e outra no dia 3; Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento, administrando o soro 3 e completando o esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28.

Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o tratamento com soro 3 e 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

(1) preciso avaliar, sempre, os hbitos dos ces e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. (2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio; (3) Aplicao do soro na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina

5. Conduta em Caso de Possvel Reexposio ao Vrus da Raiva

Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido tratamento ps-exposio anteriormente, devem ser tratadas novamente de acordo com as indicaes do Quadro 3. Para estas pessoas, quando possvel, tambm recomendvel a pesquisa de anticorpos. Considerar as notas de rodap do Quadro 3, caso o esquema recebido anteriormente tenha sido incompleto.

Quadro 3. Esquemas de reexposio, conforme o esquema e vacina prvios e a vacina a ser utilizada por ocasio da reexposio.
Tipo de esquema anterior Completo Esquema da reexposio Vacina
Fuenzalida & Palcios modificada Cultivo Celular

Fuenzalida & Palacios

a) at 90 dias: no tratar b) aps 90 dias: 3 doses, em dias alternados

Cultivo Celular
a) at 90 dias: no tratar b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3

Incompleto 3

Fuenzalida & Palcios modificada1

a) at 90 dias: no tratar a) at 90 dias: no tratar b) aps 90 dias: 3 doses, em dias alternados b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 a) at 90 dias: completar o nmero de doses a) at 90 dias: completar o nmero de doses (de acordo com o b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o Quadro 6). caso) b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso) a) at 90 dias: vide observao. a) at 90 dias: completar o nmero de doses

caso) caso) (1) pelo menos 3 doses da vacina Fuenzalida & Palcios em dias alternados ou 5 doses em dias seguidos; (2) pelo menos 2 doses de vacina de cultivo celular em dias alternados; (3) no considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aqueles referidos nas notas acima 1 e 2.

Cultivo Celular2 b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o

Observao: Nesse caso, encaminhar o paciente para o Centro de Rereferncia de Imunobiolgicos Especiais- CRIE, para completar esquema de cultivo ceular. Importante: 1. Em caso de REEXPOSIO, com histrico de tratamento anterior completo e se o animal agressor, co ou gato, for passvel de observao, considerar a hiptese de somente observar o animal; 2. Quando o paciente tiver o esquema de pr-exposio, em qualquer momento, adotar conduta conforme Quadro 4.

OBSERVAES:

a.

Em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo, no necessrio administrar o soro anti-rbico (homlogo ou heterlogo). No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do tratamento, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose;

b. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como por exemplo, os que receberam mais de uma vez o esquema completo de ps-vacinao ou os que receberam o esquema completo de ps-vacinao e vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nestes casos, se possvel, solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes (AcN) for igual ou maior a 0,5UI/ml no necessrio indicar tratamento ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.

6. Conduta em Caso de Possvel Exposio ao Vrus da Raiva em Pacientes que Receberam Esquema de PrExposio.
No Quadro 4 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes que acidentalmente se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e que tenham recebido tratamento pr-exposio anteriormente.

Quadro 4. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que receberam esquema de pr-exposio
Vacina Fuenzalida & Palacios Cultivo Celular modificada Com comprovao sorolgica 3 (trs) doses em dias 2 (duas) doses, uma no dia (ttulo maior ou igual a 0,5 alternados. 0 e outra no dia 3 UI/ml). No indicar soro No indicar soro Sem comprovao sorolgica Verificar o Quadro 3, em Verificar o Quadro 3, em ou ttulo inferior a 0,5 UI/ml caso de esquema vacinal caso de esquema vacinal incompleto incompleto Sorologia comprovada (titulao)

7. Imunobiolgicos Utilizados no Brasil

7.1. Vacinas
7.1.1. Vacina Fuenzalida & Palcios modificada.
Contm vrus inativado ("morto"), apresentada como suspenso a 2% de tecido nervoso de camundongos lactentes infectados com vrus rbico fixo cepas PRODUCTIONS VIRUS (P.V.) ou CHALLENGE VIRUS STANDARD (CVS) -,inativadas pela betapropiolactona e com potncia mnima de 1,0 UI/ dose. A vacina apresenta aspecto opalescente. Havendo precipitao, deve ser agitada antes do uso e, caso no ocorra desaparecimento do precipitado, desprezar o frasco. A vacina deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2C a + 8C, at o momento de sua aplicao, observando o prazo de validade do fabricante. Dose e via de aplicao

A dose de 1 ml, INDEPENDENTEMENTE da idade e do peso do paciente. A via de aplicao recomendada a intramuscular, na regio do deltide ou do vasto lateral da coxa. Em crianas at 2 anos de idade est indicado o vasto lateral da coxa. A VACINA NO DEVE SER APLICADA NA REGIO GLTEA. Contra-indicao

A vacinao no tem contra-indicao (gravidez, doena intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possvel, ao iniciar o esquema de vacinao, recomenda-se interrupo de tratamento com corticides e/ou imunossupressores. No sendo possvel, tratar a pessoa como imunodeprimida. Para indivduos imunodeprimidos ou que apresentaram anteriormente eventos adversos graves vacina Fuenzalida & Palcios modificada, indicar vacina de cultivo celular.

Eventos adversos

Os eventos adversos mais comuns so reaes locais e sistmicas. As reaes

neurolgicas so menos freqentes e as reaes anafilticas muito raras, como mostra o Quadro 5. Manifestaes locais: dor, prurido, eritema, endurao no local da aplicao.
1) 2)

Manifestaes sistmicas: febre, mal estar geral, cefalia, insnia, palpitaes, linfadenopatia generalizada, dores musculates e articulares. 3) Manifestaes neurolgicas: - Encefalomielite: quadro caracterizado por febre abrupta, cefalia, lombalgia, sinais de irritao menngea e exacerbao de reflexos miotticos. As leses podem ser focais ou difusas, com paralisias de nervos cranianos e hemiparesias com ou sem transtornos de sensibilidade. O lquido cefalorraquidiano apresenta presso aumentada e pleocitose linfomonocitria; - Mielite transversa: quadro caracterizado por febre, astenia, lombalgia e paralisia flcida de membros inferiores com alterao do esfncter vesical. Pode ser progressiva e ascendente (paralisia de Landry); - Mononeurite: em nervos cranianos ou perifricos, com paresias localizadas e contraes musculares involuntrias; - Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda ou Sndrome de Guillain-Barr: quadro caracterizado por fraqueza progressiva, geralmente simtrica, com hiporreflexia. Geralmente, inicia-se nos membros inferiores e evolui de forma ascendente, mas pode tambm ter incio nos membros superiores ou face. Na maioria dos casos, no h sinais sistmicos como febre, calafrios ou perda de peso. O grau de paralisia pode variar desde discreta perda da fora at tetraplegia flcida com dificuldade respiratria. No h envolvimento do sistema nervoso central. No lquor, observa-se aumento de protenas a partir do 3 dia do quadro e pleocitose mononuclear discreta. A freqncia de manifestaes neurolgicas associadas vacina, citada na literatura, de 1 caso para 8.000 tratamentos.
4) -

Hipersensibilidade: tardia: urticria, prurido cutneo, exantema, petquias, e;

imediata: reao anafiltica, choque anafiltico.

QUADRO 5. EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS VACINA FUENZALIDA & PALCIOS MODIFICADA

EVENTO ADVERSO
- Local

DESCRIO
Dor, prurido, eritema, endurecimento no local da aplicao. -

TEMPO DECORRENTE APLICAO / EVENTO

Poucas horas. O eritema pode diminuir de intensidade e desaparecer 6 a 8 horas depois, surgindo novamente aps a aplicao da dose seguinte. Durante ou depois da administrao da vacina. Aparece normalmente a aps 6 dose. dose dependente.

FREQ.
Freqente Pouco freqente Rara -

CONDUTA
Tratamento local, com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido (ex.: compressas frias).; No necessrio notificar. Medicamentos sintomticos; No h contra-indicao para doses subseqentes. Notificar e investigar; Tratamento especializado; O esquema de profilaxia contra a raiva dever continuar, substituindo- se a vacina Fuenzalida & Palacios modificada por vacina de cultivo celular. -

EXAME

- Sistmico

- Neurolgico

- Febre, mal estar geral, cefalia, insnia, palpitaes, linfadenopatia generalizada, dores musculares e articulares. Encefalomielite: quadro caracterizado por febre abrupta, cefalia, lombalgia, sinais de irritao menngea e exacerbao de reflexos miotticos. As leses podem ser focais ou difusas, com paralisias de nervos cranianos e hemiparesias com ou sem transtornos de sensibilidade. O lquido cefalorraquidiano apresenta presso aumentada e pleocitose linfomonocitria; Mielite transversa: quadro caracterizado por febre, astenia, lombalgia e paralisia flcida de membros inferiores com alterao do esfncter vesical. Pode ser progressiva e ascendente (paralisia de Landry); Mononeurite: em nervos cranianos ou perifricos, com paresias localizadas e contraes musculares involuntrias;

A critrio clnico

Neurolgico Imunolgico

Notificar;

Neurolgico

Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda ou Sndrome de Guillain-Barr: quadro caracterizado por fraqueza progressiva, geralmente simtrica, com hiporreflexia. Geralmente, inicia-se nos membros inferiores e evolui de forma ascendente, mas pode tambm ter incio nos membros superiores ou face. Na maioria dos casos, no h sinais sistmicos como febre, calafrios ou perda de peso. O grau de paralisia pode variar desde discreta perda da fora at tetraplegia flcida com dificuldade respiratria. No h envolvimento do sistema nervoso central. No lquor, observase aumento de protenas a partir do 3 dia do quadro e pleocitose mononuclear discreta.

Mais freqente aps a 6 dose.

1/100.000

Contra-indicao de doses subseqentes; Medidas teraputicas conforme o caso clnico

- Hipersensibilidade Urticria, prurido tardia exantema, petquias.

cutneo,

Mais freqente nas doses de -Relativamente reforo; freqente Aparece horas ou dias aps aplicao. Aparece nas primeiras duas horas - Muito rara aps a aplicao.

- Hipersensibilidade Reao imediata anafiltico.

anafiltica,

choque

Notificar e investigar; Contra-indicao de doses subseqentes; Medidas teraputicas conforme o caso clnico. Notificar e investigar ; Fazer uso de antihistamnicos; Contra-indicao de doses subseqentes.

Clnico e; Aconselhamento sobre novos episdios Servio de Urgncia; Aconselhamento sobre novos episdios

 indispensvel investigar histria de vacinao anterior com Fuenzalida & Palcios modificada, para verificar a ocorrncia de eventos adversos e qual o tipo, para evitar novos eventos e orientar o tratamento. Ocorrendo reaes locais e sistmicas leves, continuar o esquema com a vacina Fuenzalida e Palcios modificada. Recomenda-se o uso de anti-histamnicos e analgsicos. Na vigncia de sintomas sugestivos de reaes sistmicas graves ou comprometimento neurolgico (cefalia com dor muscular e articular, diminuio do tnus muscular, parestesia plantar e outros sintomas e sinais neurolgicos) completar o esquema com a vacina de cultivo celular. Deve-se levar em considerao as doses de vacina j aplicadas, como indicado no Quadro 6. As vacinas de cultivo celular esto disponibilizadas, inicialmente, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal. Todo caso de evento adverso deve ser investigado e notificado ao Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos do Programa de Imunizaes das Secretarias Estaduais de Sade em formulrio prprio.

Quadro 6. Esquema para Complementao Vacinal contra Raiva com a Vacina de Cultivo Celular no caso de Eventos Adversos Vacina Fuenzalida & Palcios modificada
Doses Aplicadas de Fuenzalida & Palcios modificada
At 3 de 4 a 6 de 7 a 9 Antes do 1 Reforo

N de doses da Vacina de Cultivo Celular

5 Doses 4 Doses 3 Doses 2 Doses

Dias de Administrao

0*, 3, 7, 14, 28 0*, 4, 11, 25 0*, 7, 21 Datas previstas para os reforos da Fuenzalida & Palcios modificada Data prevista para o 2 ou 3 reforo da Fuenzalida & Palcios modificada

Antes do 2 ou 3 Reforo

1 Dose

* Dia do incio da administrao da Vacina de Cultivo Celular.

7.1.2. Vacina de Cultivo Celular

So vacinas mais potentes e seguras que a Fuenzalida & Palcios modificada, mas isentas de risco. So produzidas em cultura de clulas (diplides humanas, clulas Vero, clulas de embrio de galinha etc.) com amostras de vrus P.V. ou PITTMAN MOORE (P.M.) inativados pela betapropiolactona. So apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente; devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2C a + 8C, at o momento de sua aplicao, observando o prazo de validade do fabricante. A potncia mnima destas vacinas 2,5 UI/dose. Dose e via de aplicao

So apresentadas na dose 0,5 ml e 1ml, dependendo do fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante INDEPENDE da idade e do peso do paciente. A via de aplicao recomendada a intramuscular, na regio do deltide ou vasto lateral da coxa. Em crianas at 2 anos de idade est indicado o vasto lateral da coxa. A VACINA NO DEVE SER APLICADA NA REGIO GLTEA. Contra-indicao

A vacina no tem contra-indicao (gravidez, doena intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possvel, recomenda-se a interrupo do tratamento com corticides e/ou imunossupressores, ao iniciar o esquema de vacinao. No sendo possvel, tratar a pessoa como imunodeprimida. Eventos adversos

As manifestaes adversas relatadas com maior freqncia so reao local, febre, mal estar, nuseas e cefalia. Ainda no houve relato de bito associado ao uso da vacina de cultivo celular. A freqncia de reaes neurolgicas associadas a esta vacina, citada na literatura cientfica, baixa. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), at junho de 1996, haviam sido relatados seis casos de reaes neurolgicas temporalmente associadas a vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu dficit muscular permanente do msculo deltide. O sexto paciente apresentou quadro neurolgico semelhante ao de esclerose mltipla. A incidncia de manifestaes neurolgicas, considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela vacina, de cerca de 1 para cada 500.000 pacientes tratados. A incidncia de reaes alrgicas notificadas nos EUA, vacina de clulas diplides, foi de 11 casos por 10.000 pacientes tratados (0,11%). As reaes variam de urticria a anafilaxia e ocorrem principalmente aps as doses de reforo; em 1/10.000 tratamentos registrada reao anafiltica do tipo I; a maioria das reaes, 10/10.000, de hipersensibilidade do tipo III. A evoluo boa e a maioria dos pacientes no necessita internao hospitalar.

7.2. Soros
7.2.1. Soro Heterlogo

O soro heterlogo uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada em eqdeos imunizados contra o vrus da raiva. O soro deve ser conservado em geladeira, entre +2 a +8C, observando o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s) leso(es) a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando forem muito extensas ou mltiplas a dose do soro, a ser infiltrada, pode ser diluda em soro fisiolgico para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante da dose de soro recomendada antes da aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida & Palcios ou da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no mais necessrio. O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu tratamento completo anteriormente. No entanto, em situaes especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dvidas com relao as tratamento anterior, se houver indicao, o soro deve ser recomendado. Eventos adversos Os soros produzidos atualmente so seguros mas podem causar eventos adversos, como ocorre com qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia destas reaes NUNCA contra-indica a prescrio do soro. Os eventos adveros que podem ocorrer aps administrao do soro heterlogo so os seguintes: Manisfestaes Locais: dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abcesso. So as manifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno. Manifestaes Imediatas: Choque anafiltico. uma manifetao rara que pode ocorrer nas primeiras duas horas aps a aplicao. Os sintomas mais comuns so formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda de conscincia. Manifestaes Tardias: Ocorrem com mais frequncia at a segunda semana aps aplicao do soro. Doena do Soro - caracterizada por edema e eritema no local de aplicao do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia, surdorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes ganglionar e, mais raramente, vasculite e nefrite. Reao de Arthus caracterizada por vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas. Tambm um quadro muito raro. Com o conhecimento existente na literatura disponvel e pela experincia acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem valor preditivo baixo e por isso no indicado. A conduta mais importante antes da administrao do soro o interrogatrio rigoroso sobre os antecedentes do paciente avaliando: a) a ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; b) uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea e c) a existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com eqdeos, por exemplo nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.

Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobina humana hiperimune anti-rbica), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao deste paciente antes da aplicao do soro heterlogo. Aconselha-se sempre a seguinte rotina, antes da administrao do soro heterlogo, para qualquer paciente: 1. Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento lento); 2. Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: Laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade; Frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactado; Soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) e de aminofilina (10ml = 240mg). Aps receber o soro, o paciente dever ser observado pelo prazo de duas horas.

7.2.1.1. Pr-medicao
Na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteride em dose anti-inflamatria:

Opo 1. Via Parenteral Crianas Adultos (dose

- Antagonistas dos receptores H1 da histamina:

mxima) Maleato de dextroclorfeniramina 0,08 mg/kg 5 mg ou Prometazina 0,5 mg/kg 50 mg - Antagonistas dos receptores H2 da histamina: Cimetidina 10 mg/kg 300 mg ou Ranitidina 1,5 mg/kg 50 mg - Corticosteride: Hidrocortisona 10 mg/kg 500 mg Ateno: a aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada 20 a 30 minutos aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral).

Opo 2. Via Oral

-

Antagonistas dos receptores H1: Maleato de dextroclorfeniramina soluo oral (xarope), contm 0,4 mg/ml (genrico). Administrar 0,2 mg/kg de peso, atingindo no mximo 5 mg. Antagonista dos receptores H2 :

Cimetidina - comprimido revestido, contendo 200 mg ou 400 mg (genrico). Administrar 20 a 30 mg/kg, atingindo no mximo 400 mg ou Ranitidina - comprimido revestido contendo 150 mg ou 300 mg ( genrico) Administrar 1,0 a 2,0 mg/kg de peso, atingindo no mximo 300 mg. Corticosteride: Hidrocortisona: na dose de 10 mg/kg, com dose mxima de 1000mg. Ser sempre administrada por via venosa ou Dexametasona (fosfato), na dose 2 mg ou 4 mg, com dose mxima de 20 mg. Pode ser administrada por via intra-muscular.

Ateno: a aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada aproximadamente 2 (duas) horas aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema oral). Opo 3 . Esquema Misto - Por via Oral Antagonista dos receptores H1: Maleato de dextroclorfeniramina, soluo oral (xarope), contm 0,4 mg/ml (genrico). Administrar 0,2 mg/kg de peso, atingindo no mximo 5 mg. Esta medicao pela via oral dever ser administrada 60 minutos antes da soroterapia. - Por via Parenteral Antagonistas dos receptores H2 : Cimetidina, na dose de 10 mg/kg de peso, dose mxima de 300 mg ou Ranitidina, na dose de 3 mg/kg, dose mxima de 100 mg, pela via venosa, lentamente. Hidrocortisona, na dose de 10 mg/kg por via venosa, dose mxima de 1000mg, ou Dexametasona, na dose de 2 mg ou 4 mg, dose mxima de 20 mg, por via intra-muscular. Ateno: As medicaes, pela via parenteral, devero ser administradas 20 a 30 minutos antes do soro heterlogo. Observao: O esquema que utiliza somente a via parenteral o mais conhecido e o que acumula experincia clnica positiva e j publicada. Eventos adversos

Manifestaes Locais: Pode provocar reaes de carter benigno com dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abcesso. Manifestaes Imediatas: Choque anafiltico. Raro, mas pode ocorrer na

administrao do soro anti-rbico heterlogo. Nas primeiras duas horas aps a aplicao, podem ocorrer formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda da conscincia. Manifestaes Tardias: Reao de Arthus Vasculite local acompanhada de necrose-dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas; Doena do Soro Febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes dos linfonodos, vasculite, nefrite.

QUADRO 7. EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AO SORO HETERLOGO ANTI-RBICO HUMANO

EVENTO ADVERSO Local DESCRIO

Dor, edema, hiperemia, abcesso.

TEMPO DECORRENTE APLICAO / EVENTO

Poucos minutos a horas

FREQ.
Freqente

CONDUTA
Tratamento local, com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido (ex.: compressas frias); No necessrio notificar. Notificar e Investigar; Substituir o soro heterlogo por Imunoglobulina Anti-Rbica; Cuidado intensivo.

EXAME

Imediato

Tardio

Choque anafiltico. Formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda da conscincia. Dificuldade respiratria, edema de glote. Reao de Arthus: Vasculite local acompanhada de necrosedor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas. Doena do Soro Febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes ganglionar, vasculite, nefrite.

Nos primeiros minutos at duas horas aps a aplicao.

Muito raro

Servio de urgncia

6 a 12 dias (na maioria dos casos, mas h grande variao)

Raro (mais freqente em pessoas tratadas anteriormente com outros soros heterlogos)

Notificar e Investigar; Acompanhamento clnico.

Servio especializado

7.2.2. Imunoglobulina humana hiperimune anti-rbica - Soro Homlogo

A imunoglobulina humana hiperimune anti-rbica, uma soluo concentrada e purificada de anticorpos preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno rbico um produto mais seguro que o soro anti-rbico, porm de produo limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2 e + 8 C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 20 UI/kg de peso. Deve-se infiltrar a maior quantidade possvel na(s) leso(es). Quando forem muito extensas ou mltiplas a dose indicada pode ser diluida em soro fisiolgico para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Eventos adversos

Manifestaes Locais: Pode provocar reaes de carter benigno como dor, edema, eritema e, mais raramente, abcesso. Manifestaes Sistmicas: Leve estado febril. Em presena de agamaglobulinemia ou hipogamabulinemia pode ocorrer reao anafilactide. Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade. Notas: 1. A imunoglobulina humana hiperimune anti-rbico (soro homlogo) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal. 2. Os eventos adversos ao soro anti-rbico humano (heterlogo ou homlogo) devem ser investigados e notificados ao sistema de vigilncia de eventos adversos do Programa Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade dos Estados ou do Distrito Federal.

8. Conduta em Caso de Abandono de Tratamento

O tratamento profiltico anti-rbico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e nos feriados. de responsabilidade do servio que atende o paciente realizar busca ativa imediata daqueles que no comparecem nas datas agendadas, para a aplicao de cada dose da vacina. As condutas indicadas para pacientes que no comparecem na data agendada so as seguintes:

8.1. Paciente em Uso da Vacina Fuenzalida & Palcios 8 9 Completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie. 8.2. Paciente em Uso da Vacina de Cultivo Celular
(a) No esquema recomendado ( dias 0, 3, 7, 14 e 28 ), as cinco doses devem ser administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do tratamento;
(b)

Quando o paciente falta para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mnimo de 2 dias; Quando o paciente falta para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mnimo de 4 dias; Quando o paciente falta para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quinta dose para 14 dias aps.

(c)

(d)

9. Bases Gerais do Tratamento

a. A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel; b. Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento, INDEPENDENTEMENTE do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso unidade de sade;
c.

A histria vacinal do animal agressor NO constitui elemento suficiente para a dispensa da indicao do tratamento anti-rbico humano.

d. Havendo interrupo do tratamento, completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie; e. Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas, durante e logo aps o tratamento;
f.

Em caso de acidente por vacina anti-rbica de vrus vivo o paciente deve receber esquema completo (soro + vacina);

g. No se indica o uso de soro anti-rbico para os pacientes considerados imunizados por tratamento anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou em caso de dvidas sobre o tratemento anterior. Em caso de dvidas indicar o soro;
h.

Nos casos em que se conhece s tardiamente a necessidade do uso do soro anti-rbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida & Palacios ou at a 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no mais necessrio.

9.1. Sobre o Ferimento Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente. A seguir, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine ou lcool-iodado). Essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a regio com soluo fisiolgica;
a.

b.

A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente;

c. O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados com secrees de animais suspeitos. Nestes casos, indica-se apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo; d. Em casos de lambedura da pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com gua e sabo;

No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro anti-rbico, se indicado, dever ser infiltrado 1 hora antes da sutura;
e.

f. Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica; Havendo contaminao da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura da mucosa.
g.

9.2. Sobre o Animal

a.

O perodo de observao de 10 (dez) dias restrito aos ces e gatos;

b. Considera-se suspeito todo co ou gato que apresentar mudana brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva tais como salivao abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares e paralisia das patas traseiras; c. Sempre que possvel o animal agressor, co ou gato, dever ser observado. Se durante o perodo de observao o animal morrer, ou desenvolver sintomatologia compatvel com raiva, amostras de seu sistema nervoso central (SNC) devero ser enviadas para o laboratrio de diagnstico. Se necessrio, o animal dever ser sacrificado. Cuidados devero ser observados no manuseio do animal, para evitar acidentes; d. A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqdeos e sunos) dever ser avaliada e, se necessrio, dever ser indicado o tratamento profiltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com o objetivo de definir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, sempre que possvel, coletar amostra de tecido do SNC e enviar ao laboratrio de diagnstico. e. Est indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agresso por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados. f. No indicado tratamento nas agresses causadas pelos seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao): - ratazana de esgoto (Rattus norvegicus); - rato de telhado (Rattus rattus); - camundongo (Mus musculus); - cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); - hamster (Mesocricetus auratus); e - coelho (Oryetolagus cuniculus).
g.

Nas agresses por morcegos deve-se proceder soro-vacinao, independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade da leso. Em caso de reexposio, seguir s orientaes especficas, conforme cada caso.

Importante: A imunofluorescncia para raiva um exame importante, de alta sensibilidade e especificidade. Quando o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela tcnica de imunofluorescncia, o tratamento do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso aguardando-se o resultado da prova biolgica. Isso no se aplica para eqideos (cavalo, burro, jumento), exceto nos casos em que o material encaminhado para o diagnstico desses animais tenha sido a medula.

10. Coleta dos Espcimes Humano e Animal para Exames Virolgicos, Sorolgicos e Anatomopatolgicos
10.1. Diagnstico Laboratorial em Humano A confirmao laboratorial em vida dos casos de raiva humana pode ser realizada pelo mtodo de imunofluorescncia direta em amostras de saliva (esfregao), impresso de crnea (extremamente doloroso para o paciente), raspado de mucosa lingual, tecido bulbar dos folculos pilosos e bipsia de pele da nuca. A sensibilidade dessas provas limitada, quando negativas no se pode excluir a possibilidade da infeco pelo vrus da raiva. Pode-se realizar a imunofluorescncia para determinao de IgM especfica no soro, ou a dosagem de IgM na secreo lacrimal ou salivar. A realizao da necrpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica. O crebro e o cerebelo devero ser encaminhados ao laboratrio, conservados preferencialmente, sob refrigerao ou em glicerina misturada em partes iguais com gua destilada ou lquido de Bedson ou Valle, para realizao de exames. No usar formol. 10.2. Diagnstico Laboratorial em Animal O diagnstico laboratorial essencial tanto para a eleio de estratgias em Sade Pblica e definio de interveno no paciente, como tambm para o conhecimento do risco da doena na regio de procedncia do animal. O material de eleio para exame o encfalo (crebro e cerebelo) e, em se tratando de eqdeos, enviar tambm a medula espinhal. Caso no seja possvel realizar a coleta do material, poder ser encaminhada a cabea ou o animal inteiro, quando de pequeno porte. O material poder ser coletado por profissional habilitado, de acordo com tcnicas de biossegurana.

Quadro 8. Espcie Animal e Fragmento de Eleio do SNC a ser Coletado para Diagnstico Laboratorial da Raiva.
Parte(s) do SNC a Ser(em) Coletada(s) ( preferencialmente) Humana Crebro e Cerebelo Canina / Felina Corno de Amon e Medula Bovino Cerebelo e Medula Eqdeos (Cavalo, Jumento, Medula Burro) Ovino, Caprino e Suno Crebro e Cerebelo Animais Silvestres Quando possvel enviar animal inteiro, para identificao da espcie. Se no, Crebro, Cerebelo e Medula 10.3. Acondicionamento, Conservao e Transporte O material para diagnstico deve ser acondicionado em saco plstico duplo, Espcie Animal

vedado hermeticamente, identificado de forma clara e legvel, no permitindo que a identificao se apague em contato com a gua ou gelo. A amostra, devidamente embalada e identificada, dever ser colocada em caixa de isopor, com gelo suficiente para que chege bem conservada ao seu destino. A caixa dever ser rotulada, bem fechada, no permitindo vazamentos que possam contaminar quem a transporte. O modo de conservao depender do tempo (estimado) decorrido entre a remessa ao laboratrio e o processamento da amostra. At 24 horas refrigerado Mais de 24 horas congelado Na falta de condies adequadas de refrigerao, conservado em soluo salina com glicerina a 50%. A qualidade do resultado laboratorial depender do estado de conservao do material enviado. Materiais autolisados interferem nas tcnicas laboratoriais, muitas vezes tornando impossvel a emisso do laudo. Juntamente com o material, deve ser enviada ficha epidemiolgica completa, com o nome e endereo do solicitante, espcie do animal, possveis contatos com o homem e outros animais; se houve observao do animal doente e qual o perodo; se o animal foi sacrificado ou morreu naturalmente etc. Quando enviados dois ou mais fragmentos de tecidos, especificar no pedido e identificar os mesmos. 10.4 Observaes Todo indivduo que executa, ou auxilia, necrpsias de animais com suspeita de raiva deve submeter-se ao esquema vacinal pr-exposio e ter seu soro dosado para anticorpos anti-rbicos duas vezes ao ano, como forma de verificar a manuteno do ttulo protetor; Como a raiva acomete todas as espcies de mamferos, recomenda-se que todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vrus da raiva seja encaminhado para diagnstico laboratorial; Ressalta-se o crescente nmero de morcegos positivos para a raiva e os inmeros acidentes que vm causando aos humanos. Morcegos e outros animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados ou congelados, para a identificao da espcie; Os procedimentos de biossegurana devem ser seguidos, rigorosamente, tanto no trato com os animais suspeitos quanto como os pacientes humanos.

Encaminhar para o laboratrio de referncia nacional (Instituto Pasteur/ SES/SP) para diagnstico virolgico ( identificao de variante) toda amostra positiva de: humanos, animais silvestres e de co e/ou gato de rea indene.

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antisera and antivenins are essential biologicals: perspectives on a worldwide crises.

ANEXO 1 (FICHA DE ATENDIMENTO ANTI-RBICO HUMANO SINAN)

Equipe de Elaborao Wagner Augusto da Costa- Instituto Pasteur SES/SP Jos Tavares-Neto Universidade Federal da Bahia Ivone Perez de Castro Secretaria de Sade do Distrito Federal Mauro da Rosa Elkhoury- CENEPI/FUNASA Marisa de Azevedo Marques- USP- Ribeiro Preto/SP Neide Tumie Takaoka - Instituto Pasteur SES/SP Nlio Batista de Moraes SES/CE Marcos Vincius Silva- Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP Gabriel Oselka SES/SP Joo Carlos Repka Rosely Cerqueira de Oliveira CENEPI/FUNASA Francisco Anilton Alves Arajo CENEPI/FUNASA

Agradecimentos Ivanete Kotait - Instituto Pasteur SES/SP Marcelo Yoshito Wada - CENEPI/FUNASA Regilma Alves de Oliveira SES/RJ Ernesto Isaac Montenegro Renoiner CENEPI/FUNASA

Apoio Adminstrativo Carlos Eduardo Krawiec