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Capítulo 5
Capítulo 5

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

CLÍNICA Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño
CLÍNICA
Franz R. Apodaca Torrez
Tarcisio Triviño

CONCEITO

O

de um processo inflamatório e/ou infeccioso loca- lizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e es- truturas adjacentes.

abdome agudo é definido como uma condi-

ção mórbida, súbita e inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presença de dor abdo- minal com menos de oito horas de evolução. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. De igual importância é tentar definir se estamos diante de

ETIOPATOGENIA

Existem diversas causas de abdome agudo in- flamatório, sendo as mais freqüentes a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferen- cial, especialmente aquelas cuja abordagem é emi- nentemente clínica. Vale lembrar que, com grande freqüência, epi- sódios de dor abdominal aguda, eventualmente de origem inflamatória, não têm sua confirmação es- tabelecida, e sua resolução é espontânea.

um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúr- gico, sendo, então, a história clínica e o exame fí- sico fundamentais na abordagem dessa entidade. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócra- tes (460-375 a.C.) até os nossos dias, o abdome agudo permanece um desafio para clínicos, cirur- giões e imagenologistas, mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. Como já mencionado em outro capítulo, a sín- drome decorrente da irritação peritoneal está pre- sente em vários tipos de abdome agudo. Contudo, é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas, sendo, também, o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento, em busca de diag- nóstico definitivo.

abdome agudo inflamatório pode ser defini-

FISIOPATOLOGIA

Os dados fisiopatológicos no abdome agudo in- flamatório estão relacionados com a reação do pe- ritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A cavidade peritoneal é revesti- da pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca-

O

do como um quadro de dor abdominal, com as ca- racterísticas inicialmente mencionadas, decorrente

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.

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.

pilar sangüínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências. Topograficamente, a membrana peritoneal di- vide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral

é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o pe-

ritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal,

o mesmo da musculatura da parede abdominal. Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atin- gir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação pro- gressiva de íleo paralítico localizado ou generaliza- do. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em pa- resia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da muscula- tura abdominal localizada ou generalizada, depen- dendo da evolução do processo. É importante sa- lientar que a contratura muscular pode ser volun- tária ou, mesmo, determinada por doença extra- abdominal. De fato, podemos concluir que a dor abdomi- nal secundária à irritação do peritônio visceral (au- tônoma) é mal localizada e origina-se pela disten- são e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespi- nal) é contínua, progressiva, piorando com a mo- vimentação e sendo também mais localizada.

QUADRO CLÍNICO

Da mesma forma que nos outros tipos de ab- dome agudo, a dor abdominal é, sem dúvida, o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. Algumas caracte- rísticas dessa dor podem sugerir a natureza do pro- cesso. Contudo, freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpre- tação por parte do médico. Por isso, é importante

a condução da anamnese. Noções da embriologia do sistema gastrointes- tinal poderiam ajudar, de alguma forma, na inter- pretação inicial da dor abdominal. O trato gastro- intestinal se origina do intestino anterior, médio e posterior, tendo cada segmento vascularização e inervação próprias; o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno, dando origem a pâncreas, fígado, árvore biliar e baço; o intestino

médio origina o duodeno distal, jejuno, íleo, apên- dice, colo ascendente e dois terços do colo transver- so e, finalmente, o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. De fato, a dor abdominal localizada no epigástrio te- ria sua origem em alguma víscera oriunda do intes- tino anterior; a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras deri- vadas do intestino médio e a dor abdominal loca- lizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intesti- no posterior. Além da topografia da dor abdominal, é de fun- damental importância definir as características da mesma, tais como: início, irradiação, evolução, ca- ráter, intensidade, duração, condições que a intensi- ficam ou atenuam. Essa análise minuciosa, às vezes árdua, é posteriormente recompensada, pois, como na maioria das doenças do sistema digestório, a his- tória clínica é a pedra fundamental do diagnóstico.

A dor no abdome agudo inflamatório pode ser

desencadeada pelo início de uma doença recente, como no caso da apendicite aguda, ou pela agudi- zação de uma doença crônica, como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide

por doença diverticular dos colos. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda, colecistite aguda, pan- creatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica cau- sadas por quadro abdominal de etiologia inflama- tória, a dor nitidamente evolui para piora.

A irradiação da dor abdominal, tão importan-

te na maioria dos doentes com abdome agudo in-

flamatório, não deve ser confundida com localiza- ção. A trajetória da dor é característica em muitas patologias, sendo de grande valor diagnóstico.

O tipo de dor, em cólica, contínua, pontada,

queimação etc., pode mudar no curso da doença,

permitindo orientação diagnóstica.

A intensidade e a duração da dor, tão impor-

tantes nos doentes com abdome agudo inflamató- rio, nem sempre são proporcionais à gravidade, nem tampouco sugerem conduta cirúrgica, como na pancreatite aguda.

É importante, também, analisar os fatores que

intensificam ou atenuam a dor, sendo freqüente a

exacerbação da mesma com a movimentação e es- forços, tão comum no abdome agudo inflamatório. Além da dor abdominal, é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agu- do de etiologia inflamatória. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi-

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. 52 .

nais. A febre é um sintoma freqüente, surgindo pre- cocemente, sendo menos intensa no início e assu- mindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. Alterações no hábito intes- tinal no abdome agudo inflamatório, especialmente

a constipação, acontecem nas fases avançadas da

doença devido à peritonite. Algumas vezes são ob- servados episódios de diarréia secundários a absces- so de localização pélvica, particularmente nos ca-

sos de apendicite ou diverticulite complicada. Sin- tomas urológicos, como disúria e polaciúria, podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e, mais freqüentemente, quadros de di- everticulite do sigmóide.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O diagnóstico da síndrome de abdome agudo

inflamatório é fundamentalmente clínico. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento, mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio.

APENDICITE AGUDA

A apendicite aguda é a causa mais freqüente

de abdome agudo inflamatório, sendo, provavel- mente, a doença cirúrgica mais comum no abdo- me. Incide mais freqüentemente entre a segunda

e terceira décadas, e reconhece na obstrução do

lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório, seu principal agente fisio-

patológico.

A anamnese é de fundamental importância. A

dor, anteriormente referida como o principal sinto- ma no abdome agudo inflamatório, localiza-se ini- cialmente, e mais freqüentemente, no epigástrio e na região periumbilical, para, posteriormente, loca- lizar-se na fossa ilíaca direita. De caráter contínuo, piora com a movimentação, podendo acompanhar- se de náuseas e vômitos, além de febre e calafrios. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico di-

fícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica, particularmente pélvica ou retrocecal. Nos doentes com apendicite aguda, o estado geral costuma estar preservado, assim como as condições hemodinâmicas. A temperatura, pouco elevada nas fases iniciais, costuma apresentar dife- rença axilo-retal acima de 1°C.

O exame do abdome é, provavelmente, a parte

mais importante da semiologia do abdome agu- do, devendo ser respeitada, sempre que possível, a

seqüência inspeção, palpação, percussão e auscul- tação.

A inspeção revela um paciente com pouca mo-

vimentação, atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Mano- bras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. Ao realizar a palpação, o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimen- tos bruscos. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa, resistência volun-

tária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal), ou, ainda, presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). Sinais sugestivos de apendicite aguda, tais como os indicados a seguir, são bem conhecidos:

• Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita;

• Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fos- sa ilíaca e flanco esquerdo;

• Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hi- perestendido e elevado.

A dor pode ser difusa e a resistência generali-

zada em casos de apendicite aguda complicada

com peritonite difusa.

A percussão da parede abdominal deve ser ini-

ciada num ponto distante ao de McBurney, enca- minhando-se para a fossa ilíaca direita, onde a dor a essa manobra será expressão da irritação perito- neal localizada. Por fim, a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos, mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. Diagnosticada precocemente, a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado, tornando- se difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal.

COLECISTITE AGUDA

A colecistite aguda pode ser definida como a

inflamação química e/ou bacteriana da vesícula

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biliar, na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença, a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbu-

lo-colocística, com conseqüente hipertensão, esta- se, fenômenos vasculares, inflamatórios e prolifera- ção bacteriana.

O processo assim desencadeado pode involuir,

abortar, como decorrência da mobilização do cál- culo. Pode, também, evoluir para hidropisia vesicu- lar, empiema, necrose, perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). Menos freqüentemente, a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico, quando é denominada alitiásica com fisio- patologia pouco conhecida. Pode estar associada a processos auto-imunes, toxinas circulantes ou subs-

tâncias vasoconstritoras, acometendo pacientes hos- pitalizados crônicos, em unidades de terapia inten- siva, politraumatizados, sépticos, em pós-operatório e idosos.

A colecistite aguda acomete preferencialmente

pessoas de sexo feminino, adultos jovens e idosos, sendo, freqüentemente, a primeira manifestação da doença litiásica.

A dor é a principal manifestação da colecisti-

te aguda, freqüentemente desencadeada pela in- gestão de alimentos colecistocinéticos. Inicialmen- te, assume o caráter de cólica, expressão clínica

do fenômeno obstrutivo, e a seguir torna-se con- tínua, como decorrência dos fenômenos vascula- res e inflamatórios. À localização inicial no hipocôndrio direito, se- gue-se irradiação para o epigástrio, dorso e difu- sa para o abdome na vigência de complicações. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados.

O estado geral está na dependência da inten-

sidade do processo inflamatório e principalmente

infeccioso. Costuma estar preservado, sem gran- des alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. Em aproximadamente

20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta.

A inspeção do abdome revela posição antálgi-

ca ou discreta distensão. A palpação do abdome é, sem dúvida, o recurso propedêutico mais valioso, podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito, defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. Em 25% dos doentes, é possível observar vesícula palpável e dolorosa.

O sinal de Murphy — interrupção da inspira-

ção profunda pela dor à palpação da região vesi- cular — é, talvez, a expressão maior da propedêu- tica abdominal na colecistite aguda. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito, conseqüente à irritação do pe- ritônio visceral, o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou, até, normais.

É importante ressaltar que tal exuberância

propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos.

PANCREATITE AGUDA

A pancreatite aguda é uma doença que tem

como substrato um processo inflamatório da glân- dula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por ede- ma, hemorragia e até necrose pancreática e peri- pancreática. Este quadro é acompanhado de reper- cussão sistêmica que vai da hipovolemia ao compro- metimento de múltiplos órgãos e sistemas e, final- mente, ao óbito. Baseando-se em evidências epidemiológicas, admite-se, na atualidade, que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. Embora muitas outras etiologias já estejam es-

tabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares

e manuseio endoscópico), uma parcela não despre-

zível permanece com a etiologia desconhecida, sen- do, portanto, denominada idiopática. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico, o que, por vezes, torna di- fícil o seu diagnóstico. São importantes, pela fre- qüência, a dor abdominal intensa, inicialmente epi- gástrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para todo o abdome, além de náuseas e vômitos, acom- panhada de parada de eliminação de gases e fezes. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. Considerando a ampla variedade de apresenta- ções da pancreatite aguda, bem como o grande potencial de gravidade da doença, há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. A diferenciação en- tre essas formas pode ser feita pelos critérios prog- nósticos com base em dados clínicos, laboratoriais

e de imagem. A diferenciação entre essas formas

pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em

dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson,

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APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar).

O exame físico da pancreatite aguda nas for-

mas leves (80 a 90%) mostra um paciente em re- gular estado geral, por vezes em posições antálgi- cas, sinais de desidratação e taquicardia. O abdo- me encontra-se distendido, doloroso difusamente à palpação profunda, especialmente no andar supe- rior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Algumas vezes, é possível palpar abaulamentos de limites in- definidos, os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, ansioso, taquicárdico, hipotenso, dispnéico e desi- dratado. O abdome encontra-se distendido, dolo- roso difusamente e com sinais de irritação perito- neal difusa. É possível identificar equimose e he- matomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos hi- droaéreos encontram-se reduzidos, ou mesmo abo- lidos. Nessa eventualidade, impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multi- disciplinar.

DIVERTICULITE DOS COLOS

A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo pro- cesso inflamatório de um ou mais divertículos, po- dendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos

colos, a doença diverticular do sigmóide e o diver- tículo do ceco, cada uma dessas formas com carac- terísticas peculiares. Neste capítulo, serão aborda- dos aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade, fato que contribui para o au- mento da sua morbimortalidade. Do ponto de vista fisiopatológico, caracteriza- se por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares, geralmente de- sencadeado pela abrasão da mucosa do divertícu- lo por um fecalito. Esse processo inflamatório rapi- damente envolve o peritônio adjacente, a gordura pericólica e o mesocolo. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada.

O sintoma principal é a presença de dor ab-

dominal geralmente localizada na fossa ilíaca es-

querda ou na região suprapúbica, à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. A dor, algu- mas vezes do tipo contínua e outras do tipo cóli- ca, localiza-se desde o início em fossa ilíaca es- querda podendo, em determinadas circunstâncias, irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. É

possível encontrar anorexia e náuseas. As altera- ções do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter,

o doente manifesta sintomas urinários do tipo

disúria e polaciúria. Ao exame físico encontraremos o paciente fe- bril, pouco taquicárdico. O abdome se encontra discretamente distendido, e os ruídos hidroaéreos, diminuídos. A palpação evidenciará sinais de irrita- ção peritoneal (descompressão brusca positiva, per- cussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquer- da, região suprapúbica ou, às vezes, generalizada. Em muitas situações, é possível palpar uma mas- sa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. Não devemos esquecer que, em algumas circuns- tâncias, o quadro clínico da diverticulite do sigmói- de pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo in- flamatório, devendo ser interpretados à luz do qua- dro clínico. De todos os exames laboratoriais o hemograma

é, sem dúvida, o mais importante. A leucocitose —

aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta, em torno de 16.000/mm 3 , nas fases iniciais do processo. Leucocitose acima de 20.000/mm 3 deve merecer avaliação mais crite- riosa. Inicialmente, a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares; posteriormente, a alteração hematológica se faz à custa do apareci- mento de formas jovens na circulação, bastonetes, mielócitos e metamielócitos, caracterizando o des- vio à esquerda, que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. Igual significado é atribuído à presença de gra- nulações tóxicas nos neutrófilos e, particularmente,

à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos.

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A contagem dos glóbulos vermelhos — eritró-

citos — assim como a dosagem do hematócrito e

da hemoglobina são particularmente úteis na ava- liação do estado de hidratação do doente.

A medida da velocidade de hemossedimenta-

ção, quando revela níveis baixos, pode sugerir o caráter agudo do processo; níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico, eventu- almente agudizado.

A pancreatite aguda é uma das doenças que

determinam quadro de abdome agudo, no qual os

exames laboratoriais têm grande valia.

A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48

horas do processo, declinando a seguir. A lipasemia, IMAGEM Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar
horas do processo, declinando a seguir. A lipasemia,
IMAGEM
Salomão Faintuch
Gloria Maria Martinez Salazar

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

INTRODUÇÃO

A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no

abdome agudo inflamatório resulta em um diag- nóstico correto para a maioria dos pacientes. Ain- da que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhan- tes, a história clínica geralmente direciona o diag- nóstico para alguns diferenciais. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório, deve-se procurar confirmar ou excluir a apendi- cite aguda. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal, devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascen- dente, com o intuito de excluir uma possível neo- plasia cecal, diverticulite, tiflite ou colite. Poste- riormente, doenças que acometem primariamen- te a gordura pericolônica, como apendicite epi- plóica (apendagite) e infarto omental, devem ser excluídas. Passando para a avaliação do íleo ter- minal e de seu mesentério, as doenças mais fre- qüentes incluem ileíte terminal aguda, linfadeni- te mesentérica e doença de Crohn. Outros dife- renciais incluem colecistite aguda, pancreatite aguda e isquemia intestinal.

ao contrário, eleva-se mais tardiamente, tendo va- lor principalmente prognóstico. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. Ainda na pancreatite aguda, tem importância

a dosagem de glicemia, transaminases, cálcio, só- dio, potássio e gasometria arterial, úteis não ape- nas no diagnóstico como, particularmente, na ca- racterização da gravidade do processo.

O exame de urina é útil no diagnóstico diferen-

cial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário, mas, principalmente, em casos de

apendicite ou diverticulite, em que o comprometi- mento urinário se faz como conseqüência da pro- ximidade das estruturas.

se faz como conseqüência da pro- ximidade das estruturas. Neste capítulo, discutiremos o uso das diferen-

Neste capítulo, discutiremos o uso das diferen- tes modalidades de exames de imagem no diagnós- tico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda, diverticulite aguda, colecistite aguda e pancreati- te aguda.

APENDICITE AGUDA

O diagnóstico rápido e preciso da apendicite

aguda é essencial para minimizar a sua morbida- de. A tomografia computadorizada helicoidal (TC)

e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com

alta acurácia, que assumem, portanto, papel essen- cial no diagnóstico, estadiamento e direcionamen- to terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda.

Radiologia Convencional

Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo, estudos recentes demonstraram que, quando comparada com a tomografia computadorizada, a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re-

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presentam apenas sinais indiretos de processo infla- matório, necessitando, portanto, de complementa- ção ultra-sonográfica ou tomográfica.

Sinais Específicos

1. Cálculo apendicular (apendicolito, coprolito ou fecalito). Um cálculo (concreção) com cen- tro radiolucente, em forma de anel, é encon- trado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. 5.1). É observado com maior freqüência em crianças, podendo ser múltiplo em até 30% dos casos.

2. Massa periapendicular. Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita, que afasta as alças intestinais. É for- mada pela combinação de abscesso, edema da parede de alças intestinais e omento e íleo dis- tendido com líquido. É visível em um terço dos pacientes.

3. Separação entre o ceco e a gordura extra- peritoneal. Consiste na presença de massa in- flamatória na goteira parietocólica, que alarga

do a fossa ilíaca direita. Observa-se superpostas de calcificação (seta).

esse espaço. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal.

4. Alteração na forma do ceco e do colo ascenden- te. Representa o alargamento das haustrações, se- cundário ao edema; ocorre em 5% dos pacientes.

Sinais Indiretos

1. Infiltração do compartimento da gordura pa- rarrenal posterior à direita.

2. Escoliose lombar esquerda.

3. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita.

4. Aeroapendicograma. O apêndice distendido contém gás.

Sinais Inespecíficos

1. Sinais de íleo adinâmico. Pode ocorrer também em enterites, colecistite aguda, pancreatite aguda, salpingite, abdome agudo perfurativo

ou peritonite (Fig. 5.2A).

abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. 5.2A). imagem de concreção com camadas Fig. 5.1 —

imagem de concreção com camadas

Fig. 5.1 Apendicolito em doente

lhe de radiografia simples do abdome, em incidência anteroposterior, focalizan-

com

quadro de apendicite aguda. Deta-

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2. Aumento do líquido intraperitoneal. Quantida- des de líquido livre de volume variável são ob- servadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. 5.2B).

3. Pneumoperitônio. Secundário à perfuração apendicular.

via, estudos mais recentes com a tomografia heli- coidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregan- do exclusivamente o meio de contraste endorretal, que facilita sobremaneira na identificação do apên- dice e incorre em menores risco, desconforto e cus- to. Assim, a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. Alguns estudos ainda des- tacam a sua importância: em pacientes com pou- ca gordura mesentérica; para diferenciar apendi- cite perfurada de flegmão inespecífico; para ga- rantir a caracterização de outras afecções gastro- intestinais, ginecológicas e genitourinárias, que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. Além disso, preconi- zam o uso do contraste oral para melhorar a carac- terização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico to- mográfico baseiam-se na visualização do apêndice, que depende do seu tamanho, do tipo e da quali- dade do exame tomográfico (convencional ou he- licoidal), da quantidade de gordura mesentérica, bem como do grau de opacificação colônica/intes- tinal pelo meio de contraste.

B
B

Tomografia Computadorizada (TC)

A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. É um método relativamente fácil de executar, operador-indepen- dente, que demonstra achados de fácil interpreta- ção. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apre- sentações da doença e não são afetadas pela pre- sença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%, especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnósti- co da apendicite aguda. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). Toda-

A
A

Fig. 5.2 Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. A. Radiografia do abdo-

me, em incidência anteroposterior, no 8 o dia pós-operatório de apendicectomia. Observam-se alças de in- testino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. O relevo mucoso está preservado. Há ar entre as

alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal diografia anterior. A ponta de seta branca aponta a

partimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. A ponta de seta negra mostra

de Rigler. Há gás e fezes no colo (C). B. Detalhe da ra- parede abdominal do flanco. A seta negra indica o com-

peritonite.

desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de

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A

prevalência e a exuberância dos sinais tomo-

4. 5. 6. 7. Complicações Fig. 5.3 — Apendicite aguda. Tomografia computadorizada, com uso de
4.
5.
6.
7.
Complicações
Fig. 5.3 — Apendicite aguda. Tomografia computadorizada, com uso de meio de con-
traste endorretal, evidencia apêndice dilatado,
vre periapendicular (ponta de seta).
preenchido por líquido (seta) e líquido li-

tico quando associado à dilatação/espessamen- to da parede apendicular ou inflamação peri- apendicular (Fig. 5.4).

gráficos correlacionam-se com a gravidade e exten- são do processo inflamatório. Na apendicite leve, o apêndice encontra-se levemente distendido e pre- enchido por líquido, com diâmetro entre 5 a 15mm. A parede apendicular apresenta-se unifor- memente espessada, com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. A infla- mação periapendicular (visível como heterogenei-

Inflamação periapendicular. Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. É caracterizado pela presen- ça de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. 5.3 e 5.4).

Sinal da ponta de seta. Sinal sugestivo, que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal, que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta).

dade da gordura local ou do mesoapêndice) geral- mente está presente, mas pode não ser identifica- da em casos incipientes. Entretanto, em casos gra- ves, o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ain- da perfuração e pneumoperitônio.

Sinal da barra cecal. Consiste na separação en- tre a luz do ceco e a base do apêndice/apendi- colito. Secundário ao processo inflamatório local.

Abscesso pericecal. Sugestivo, mas não especí- fico de apendicite.

Sinais Tomográficos

1. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. 5.3).

2. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). Consiste em realce homogêneo da parede es- pessada do apêndice, após injeção de meio de contraste endovenoso. É um sinal específico de inflamação.

A TC helicoidal também é útil para o diagnós- tico das complicações da apendicite aguda, como perfuração (pneumoperitônio), obstrução do intes- tino delgado, linfadenopatia localizada, peritonite e trombose venosa mesentérica. Com a progressão da doença e a perfuração, o apêndice apresenta-se fragmentado, destruído e substituído por flegmão

3. Apendicolito calcificado. Mais bem visualizado

à

TC que ao RX. Porém, só tem valor diagnós-

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.

59

.

Fig. 5.4 — Apendicite aguda. Tomografia do contendo apendicolito calcificado no seu terogeneidade) da gordura

Fig. 5.4 Apendicite aguda. Tomografia do contendo apendicolito calcificado no seu terogeneidade) da gordura periapendicular.

computadorizada evidencia apêndice dilata- interior (seta), envolvido por inflamação (he-

ou abscesso. Nesses pacientes, o diagnóstico espe- cífico de apendicite pode ser feito caso o apendico- lito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adja- centes também pode ocorrer.

Ultra-sonografia (US)

A US é um método rápido, não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice infla- mado. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste, além de não utilizar radiação ionizante.

O apêndice normal apresenta-se à US como

uma estrutura tubular em fundo cego, que costu- ma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. Quando o apêndice não é observado à US, o limi-

te entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser cla-

ramente identificado, visando excluir a possibilida- de de apendicite.

O diagnóstico de certeza de apendicite aguda

é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de

diâmetro anteroposterior, na ausência de compres- são pelo transdutor (Fig. 5.5). Apêndices com me- dida entre 5 e 6mm, considerados limítrofes, de- vem ser avaliados com color Doppler, para pesqui- sa de aumento perfusional (que sugere apendicite).

A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo.

A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo, ao estudo Doppler, na camada submucosa do apêndice. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordu- ra mesentérica ou omental adjacente. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas, ecogênicas, que exercem efeito de massa. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. Estudos prospectivos de US com compressão localizada, realizada por radiologistas experientes, demonstraram sensibilidade de 75% a 90%, espe- cificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente, isto é, requer experiência e habilidade do ultra-sonogra- fista. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração, bem como quando o apên- dice tem localização retrocecal. Além disso, a obe- sidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. Resultados falso-negativos também podem re- sultar de um apêndice preenchido por ar, ou extre- mamente dilatado, que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado, ou, ainda, em ca- sos de apendicite aguda recente, em que pode ha- ver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal.

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. 60 .

Fig. 5.5 — Apendicite aguda. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro

Fig. 5.5 Apendicite aguda. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior.

Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada

ção. Um apêndice dilatado, não-compressível, é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com per- furação. Nesses casos, a US pode tentar identificar sinais secundários, mas não atinge especificidade superior a 60%. Assim, a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou com- plicada devido à sua alta acurácia, inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. Outra vantagem da TC é per- mitir um melhor planejamento cirúrgico. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US, apresentando, para a TC e US, respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%), especificidade (89% versus 91%), acurácia (94% versus 76%), valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%).

Diagnóstico Diferencial

Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar acha- dos radiológicos de apendicite aguda, como, por exemplo, diverticulite, doença de Crohn e apendi-

Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica, dispen- sando a realização de exames radiológicos. Porém,

em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos,

a complementação diagnóstica através de imagem

é indicada. A escolha entre US e TC depende ba-

sicamente da qualidade de cada método no hospi- tal (por exemplo, disponibilidade de ultra-sonogra- fista experiente); não obstante, fatores como a ida- de, o sexo e o biótipo do paciente devem ser con-

siderados na decisão. A US é um método rápido, de baixo custo, que dispensa administração de meio de contraste. Como não utiliza radiação ionizante, o seu uso é recomendado em crianças, mulheres jovens e grá- vidas. A TC, portanto, estaria indicada para os de- mais casos, podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo, não visua- lização de apêndice retrocecal). Por outro lado, a US é complementar à TC em pacientes magros, que podem apresentar resultados tomográficos in- determinados. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura-

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.

61

.

cite epiplóica. Basicamente, todos os processos in- flamatórios do trato gastrointestinal, incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite in- fecciosa, podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica.

DIVERTICULITE AGUDA

Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverti- culite aguda, evoluindo com perfuração e forma- ção de abscesso pericólico. Como 95% desses pa- cientes apresentam comprometimento do sigmói- de, 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. A perfuração é geralmente bloqueada por um pro- cesso inflamatório focal, imagens de pneumo- peritônio ou pneumorretroperitônio são ocasional- mente observadas. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. O pneumoperitônio de origem colônica consiste ge- ralmente em gás com pouco líquido, diferencian- do-o de perfuração gástrica ou duodenal. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode cau- sar também peritonite e abscessos intra ou retro- peritoneais. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares, pele, bexiga ou coxa.

Radiologia Convencional

A radiografia abdominal simples pode demons-

trar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa, por gás extraluminal, tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás

em localização ectópica, como bexiga ou saco omental. Apresenta acurácia de 39%.

O enema opaco (baritado ou com meio de con-

traste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habili- dosos e experientes.

Sinais ao Enema Opaco

1. Presença de divertículos colônicos. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara.

2. Identificação de fístulas, abscessos ou extrava- samentos do meio de contraste. São os sinais radiográficos mais específicos, porém pouco sensíveis.

3. Irritabilidade e espasticidade colônica segmen- tar. Fenômeno dinâmico, observado principal- mente à radioscopia.

4. Estreitamento colônico segmentar persistente. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico, com alta sensibilidade (90%) e baixa especifi- cidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda.

Tomografia Computadorizada (TC)

A TC é um método mais sensível para a ava-

liação inicial de pacientes com suspeita de diver- ticulite. Apresenta altas sensibilidade (93%), es- pecificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. Além disso, é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas, sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda.

O uso do contraste endorretal permite melhor

visualização e opacificação da luz intestinal. Apesar

de a administração exclusiva de meio de contras- te endorretal proporcionar alta acurácia diagnós- tica, a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a in- flamação pericolônica, sendo preconizada para a maioria dos pacientes. Portanto, o papel da TC é confirmar a suspeita clínica, determinar a presença de complicações (por exemplo, abscessos), direcionar o acesso tera- pêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnós- ticos alternativos quando a hipótese de diverticu- lite é excluída.

Sinais Tomográficos

1. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à pre- sença de divertículos (prevalência: 80%). Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e es- pecificidade de 91%.

2. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (he- terogeneidade ou estriação). Apresenta sensibilida-

de de 96% e especificidade de 90% (Fig. 5.6).

3. Líquido livre abdominal. Apresenta sensibili-

dade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda.

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. 62 .

4. Presença de gás extraluminal. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há sus- peita clínica de diverticulite (Fig. 5.6).

5. Complicações. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste, flegmões, abscessos, obstru-

ção do intestino grosso ou delgado, ou infla- mação secundária do apêndice.

A interpretação tomográfica global tem sen- sibilidade, especificidade, valor preditivo positi-

A
A
B
B

computadorizada com uso de meio de con-

Fig. 5.6 Diverticulite aguda. Tomografia

traste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. 5.6A e 5.6B, setas) bem como gás extraluminal (Fig. 5.6B, ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica.

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63

.

vo, valor preditivo negativo e acurácia de 99%, todos.

Sinais Ultra-sonográficos

 

1. Espessamento da parede colônica (>4 mm);

2. Presença de divertículos;

 

Diverticulite Aguda à Direita C Sinais Tomográficos

3. Inflamação da gordura pericólica. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo;

4. Abscesso pericólico.

 

Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal, associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. O divertícu- lo inflamado contém gás, líquido, meio de contraste ou material calcificado. Nesses pacientes, é impe- riosa a identificação precisa do apêndice normal; caso contrário, a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais, bem como a apendicite epiplóica (apendagite), tiflite ou carci- noma cecal perfurado.

Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada

 

Um estudo comparativo prospectivo em 64 pa- cientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5.1). Todavia, a maioria dos espe- cialistas considera atualmente a TC como método de escolha.

Diagnóstico Diferencial

 

Diverticulite do Intestino Delgado

O

carcinoma colônico perfurado é o principal

Causada pela inflamação de um pseudodiver- tículo jejunal ou ileal, ou de um divertículo de Me- ckel. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica, divertícu- lo preenchido por ar ou enterolito.

diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda, em pacien- tes com hipertrofia muscular, a parede pode medir 2 a 3cm de espessura, simulando carcinoma. Uma zona de transição abrupta, entre o segmento estrei- tado e outro com calibre normal, linfonodomegalia

Ultra-sonografia (US)

local e espessamento mural assimétrico, com espes- sura superior a 15mm, são altamente sugestivos de carcinoma.

As vantagens do uso da US em relação à TC, na suspeita de diverticulite aguda, incluem:

maior disponibilidade, menor custo e a ausên- cia de radiação ionizante ou de meio de con- traste iodado.

A

apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre

quando um apêndice epiplóico colônico sofre infla- mação, torção ou isquemia. Essa doença pode si- mular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer-

Tabela 5.1

Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda

 
 

TC

US

Critério

Sensibilidade

Especificidade

Sensibilidade

Especificidade

1. Espessamento da parede colônica

82%

71%

76%

77%

2. Presença de divertículos

82%

51%

79%

68%

3. Inflamação da gordura pericólica

91%

71%

85%

81%

4. Abscesso pericólico

27%

100%

18%

97%

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. 64 .

da ou à direita. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperate- nuantes. Um foco hiperatenuante linear ou arre- dondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. Ou- tros achados de imagem incluem: efeito de massa, espessamento focal do intestino adjacente, hetero- geneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente.

COLECISTITE AGUDA

A imagenologia da vesícula biliar e das vias bi-

liares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas, não-in-

vasivas, trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. Atualmente, o diagnóstico e o acompanhamen- to imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US), na tomografia computado- rizada (TC), na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas, devido a sua facilidade de execução, am- pla disponibilidade e grande acurácia no diagnós- tico da colecistite aguda.

Radiologia Convencional

Dos pacientes com coleciste aguda, 90-95% têm cálculos, porém apenas 10 a 20% contêm cál- cio suficiente para serem radiopacos. O cálculo obs- truindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann in- terrompe o fluxo da bile, acarreta produção progres- siva de muco, com distensão, edema e isquemia da vesícula, que se apresenta preenchida por pus. Na colecistite aguda não-complicada, os sinais radiológicos são presença de cálculo, íleo paralíti- co das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar.

Tomografia Computadorizada

É uma modalidade útil quando os resultados

da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos ad- jacentes (por exemplo, pancreatite ou duodenite).

A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é

bem estabelecida, apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. Diferentemente da US, a descrição do cál- culo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. Cálculos calcificados são fa- cilmente observados como imagens hiperatenuan- tes na VB, e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. Entretanto, vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio, pigmentos biliares e coles-

terol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor; portanto, tais cálculos não são detectados à TC, independentemente do seu tamanho.

A sensibilidade e a especificidade da TC para

diagnóstico de colecistite aguda não foram deter- minadas em estudos prospectivos, e os sinais tomo- gráficos devem ser interpretados com cautela devi- do ao seu baixo valor preditivo positivo. A TC é de

grande utilidade quando há suspeita de colangio- carcinoma ductal ou da VB, coledocolitíase, bem como para avaliar as complicações da colecistite; situações estas de limitação diagnóstica da US. Na coledocolitíase, a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia:

97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução, com sensibilidade de 87 a 90%. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum

e da ampola de Vater, áreas de difícil visualização

à US; e consegue detectar cálculos, mesmo na au- sência de dilatação das vias biliares.

Sinais Tomográficos

Sinais específicos: vesícula biliar distendida, apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste.

Sinais secundários: hiperatenuação focal transi- tória do fígado, na região adjacente à vesícula, na fase arterial de injeção do meio de contraste, devido ao hiperfluxo na veia cística.

Sinais pouco específicos: fluido perivesicular, bor- ramento ou heterogeneidade da gordura perive- sicular, hiperatenuação da bile vesicular e abs- cesso perivesicular.

Ultra-sonografia

Em pacientes com suspeita de colecistite agu- da, a US provou ser o melhor exame de rastrea-

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.

65

.

mento, pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. Na coledocolitíase, a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal, porém é me- nos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%), devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum dis- tal. A limitação da US na coledocolitíase está rela- cionada a diversos fatores, incluindo cálculos loca- lizados em ductos biliares não-dilatados ou no duc- to hepático comum distal, ausência de bile ao re- dor dos cálculos e cálculos que não produzem som- bra acústica posterior. A TC não deve ser utilizada como exame ini- cial, nem tampouco para seguimento da colecisti- te aguda nos casos em que a US forneceu diagnós- tico positivo. Entretanto, a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados, na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda.

Sinais Ultra-sonográficos

1.

Presença de cálculo(s). Ocorre em 95% dos pacientes. A especificidade do sinal é muito

superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da ve- sícula biliar, imóvel à mudança de decúbito. Os cálculos apresentam-se como imagens hi- perecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. 5.7).

2. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa.

3. Espessamento da parede da vesícula (3mm). Pode estar associado à delaminação das cama- das da parede (Fig. 5.7).

4. Líquido livre perivesicular.

5. Aumento das dimensões da vesícula (longitudi- nal 10cm, transversal 4cm). Pouco especí- fico (Fig. 5.7).

A combinação de sinais ultra-sonográficos apre- senta o seguinte desempenho diagnóstico:

a. Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%.

b. Espessamento da parede da vesícula e presen- ça de litíase vesicular: valor preditivo positivo

de 95% e valor preditivo negativo de 97%.

preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%. Fig. 5.7 — Colecistite aguda. A

Fig. 5.7 Colecistite aguda. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arre- dondada (cálculo), produtora de sombra acústica posterior, fixa ao infundíbulo da vesí- cula biliar (seta). Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB).

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. 66 .

Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética

Cálculos vesiculares, caracterizados como fa- lha de sinal, são detectados com uma sensibilida- de entre 90 a 95%. Pequenas quantidades de lí- quido perivesicular, caracterizados como sinal hi- perintenso em imagens ponderadas em T2, são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda, com uma acurácia de 89%. Cálculos no ducto hepático comum ou hepato- colédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomo- grafia computadorizada.

Complicações

1. Colecistite enfisematosa. Freqüente em pacien- tes diabéticos, resulta da colonização da vesí- cula biliar por microorganismos produtores de gás, que se coleta na luz e na parede da ve- sícula. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos; a sua patogenia é relacionada

à doença de pequenos vasos.

2. Colecistite hemorrágica. É caracterizada por he- morragia intraluminal, que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula,

que não produzem sombra acústica posterior.

3. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Forma grave e avançada de colecistite aguda. A vesí- cula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede), e à TC, gás na luz ou parede, irregularidade ou ausência de parede,

e ausência de realce parietal.

4. Abscesso perivesicular. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma co- leção líquida com ecos no seu interior, próxima

ao fundo da vesícula. Abscessos hepáticos tam- bém podem ocorrer.

PANCREATITE AGUDA

Uma vez que o diagnóstico de pancreatite agu- da é estabelecido, o tratamento depende da ava- liação precoce da gravidade da doença. Nos últi- mos dez anos, ficou estabelecido que a mortalida- de na pancreatite aguda está diretamente corre- lacionada ao desenvolvimento e à extensão da ne- crose pancreática. Assim, o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática

(pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim

e determina a tomada de medidas terapêuticas

enérgicas. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos

órgãos e no aspecto morfológico da glândula pan- creática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso.

Radiologia Convencional

A radiografia simples de abdome e os estudos

contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. 5.8). Todavia, têm maior aplicação na detecção de com- plicações tardias (abscessos, estreitamentos e fistu- las). Além disso, não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. Radiografias de tórax alteradas, acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na cre-

atinina plasmática), podem ser úteis para predizer

a gravidade da doença. A incidência de achados

pulmonares (infiltrados, derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%, observados principalmente em pacientes com doença grave. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquer- da ou bilateral. Derrame pleural esquerdo isolado, entretanto, é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave.

Tomografia Computadorizada

A avaliação tomográfica, com a finalidade de

diagnóstico e estadiamento precoce da pancreati- te aguda, melhorou e mudou o seu tratamento clí- nico. A maioria dos parâmetros clínicos e laborato- riais avaliados na pancreatite aguda avalia os efei-

tos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente

a presença e o grau de lesão pancreática. Somen-

te com o advento da TC com uso de meio de con- traste endovenoso, a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas.

A primeira classificação tomográfica da gravi-

dade da pancreatite aguda foi proposta por Baltha- zar em 1985, utilizando a TC sem meio de contras- te endovenoso. Ele classificou os pacientes com

pancreatite aguda em cinco grupos distintos, de A até E, de acordo com os achados tomográficos,

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.

67

.

A
A
B
B
D
D
C
C

Radiografia simples do abdome em incidência ante-

roposterior, após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. O arco duodenal (setas) en-

Fig. 5.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. A.

contra-se alargado, com sinais de compressão na sua borda medial. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). B. Detalhe do arco duodenal. A mucosa

do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema

Há redução da luz duodenal. No colo ascendente, há impressões digitiformes (setas). Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. C. Detalhe da fossa ilíaca di- reita. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. As impressões digitiformes no as- cendente estão assinaladas por setas. D. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Esse exame, realizado com administração oral de meio de contraste iodado, evidencia grande aumento da ca- beça pancreática (seta branca), acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de hete- rogeneidade/líquido perirrenal (seta negra).

e nodularidade, sugestivos de infiltração inflamatória.

correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5.2). Esse autor mostrou que a maioria dos pacien- tes com pancreatite grave apresentava uma ou di- versas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. Esses pacientes apre- sentaram uma taxa de mortalidade de 14%, com morbidade de 54%, em comparação a nenhuma morte, e a uma taxa de morbidade de somente 4%

nos pacientes das classes A, B ou C. Observações si- milares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar, rápida, não requer a administração de meio de contraste endovenoso, e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). Seu principal in- conveniente, entretanto, é a incapacidade de descre-

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. 68 .

Tabela 5.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe Achados tomográficos A
Tabela 5.2
Classificação de Balthazar para Estadiamento
Inicial da Pancreatite Aguda
Classe
Achados tomográficos
A
Pâncreas sem alterações
B
Aumento do pâncreas
C
Inflamação pancreática ou da gordura
peripancreática
D
Coleção líquida peripancreática única
E
Duas ou mais coleções líquidas e/ou
gás livre na cavidade retroperitoneal
ver com precisão a extensão da necrose pancreática
e, conseqüentemente, de definir o risco de complica-
ções nos pacientes com coleções líquidas retroperito-
neais. Esse estudo demonstrou que as coleções líqui-
das peripancreáticas desaparecem espontaneamen-
te em aproximadamente metade (54%) dos pacien-
Fig. 5.9 — Pancreatite aguda. Tomografia
computadorizada de abdome, com injeção en-
dovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se realce homogêneo do pâncreas, as-
sociado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). Classe C de
Balthazar.

tes, e na outra metade (46%) elas persistem, sofrem organização, aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica di- nâmica de TC, com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. Essa técnica permitiu demons- trar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indica- dor de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilata- ção e devem, conseqüentemente, exibir realce uni- forme da glândula pancreática (Fig. 5.9). Por outro lado, áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. A correlação entre os achados tomográfi- cos com contraste e a confirmação cirúrgica da ne- crose foi investigada por Beger e col. e por Bradley e col. A TC mostrou uma acurácia de 87%, com sensibilidade de 100% para a detecção de necro- se pancreática extensa, e sensibilidade de 50%

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.

69

.

para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. Não houve nenhum exame de TC fal- so-positivo, o que demonstrou uma especificidade de 100%.

pende de diversos fatores, mas o mais importante

a qualidade do exame. A administração endove-

nosa do meio de contraste é essencial, particular- mente nos pacientes com pancreatite grave, permi- tindo uma melhor visualização do pâncreas e a di- ferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido infla-

é

matório peripancreático. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade

 

O

critério aceito para o diagnóstico tomográfico

de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de con- traste. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%, entre 30% e 50%, e mais de 50% da glândula. Estudos demonstram uma correlação excelen-

e

na homogeneidade do realce pancreático.

te

entre a extensão da necrose pancreática, o tem-

Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda

É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pan- creatite aguda, na presença da necrose pancreáti- ca. Aos pacientes classificados pelos critérios tomo- gráficos de A até E (Tabelas 5.2 e 5.3) são atribuí- dos pontos de 0 a 4, que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do pa- rênquima pancreático, 4 pontos se a necrose ocu- par 30% a 50% do órgão, ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5.3). Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%, respectivamente). No outro extremo, índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortali- dade de 17%. O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desen- volvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. 5.10).

po de hospitalização, o desenvolvimento de compli- cações e de morte. Pacientes sem necrose não apre- sentaram mortalidade, e sim uma taxa da compli- cações (morbidade) de somente 6%. Para pacientes

com menos de 30% de necrose, não houve morta-

lidade e uma taxa de morbidade de 48%, enquan-

to

áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%)

foram associadas a uma taxa de morbidade de

75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%.

A

taxa combinada de morbidade nos pacientes

com mais de 30% de necrose foi de 94%, e a taxa de mortalidade, de 29%.

Portanto, há um consenso geral sobre a impor- tância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. Entre-

tanto, devemos lembrar que as complicações sistê- micas e locais podem ocorrem durante um episó- dio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática.

 

A

acurácia da TC para avaliar a presença e a

extensão da lesão do parênquima pancreático de-

   
 

Tabela 5.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda*

   
   

Necrose

 

Classe

Pontos

Percentagem

 

Pontos Adicionais

Índice de Gravidade

 

A0

0

 

0

0

 

B1

0

 

0

1

 

C 2

< 30%

 

2

4

 

D 3

30% a 50%

 

4

7

 

E 4

> 50%

 

6

10

O índice de gravidade é composto pela soma dos

 

pontos resultantes da classe (Classificação de Baltha-

zar, Tabela 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose.

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. 70 .

Fig. 5.10 — Pancreatite aguda com necrose. Tomografia computadorizada de abdo- me, com injeção endovenosa

Fig. 5.10 Pancreatite aguda com necrose. Tomografia computadorizada de abdo- me, com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se área hipoate- nuante (seta) no corpo do pâncreas, que não apresenta realce, sugestiva de necrose (2 pontos). Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos).

Concluindo, o exame de TC com administra- ção de contraste endovenoso é considerado atual- mente o método de imagem de escolha para ava- liar a gravidade do processo inflamatório, detectar necrose pancreática, descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pan- creatite aguda. Até o presente momento, não existe um sistema de classificação padrão, único, para determinar a gravidade da doença, que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem.

Ultra-sonografia

A avaliação ultra-sonográfica pode ser indi- cada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático co- mum. Porém, a visualização do pâncreas é fre- qüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. A detecção de coleções lí- quidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais

pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. As alterações ultra-sono- gráficas são observadas em 33 a 90% dos pacien- tes com pancreatite aguda. Uma glândula difusa- mente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial, e coleções líquidas extra- pancreáticas (por exemplo, na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave.

Ressonância Magnética (RM)

Com o desenvolvimento da técnica de gradien- te-eco com supressão de gordura, a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. Essa técnica é par- ticularmente útil em pacientes com contra-indica- ção ao uso de contraste iodado. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1, técnica gradiente-eco, pode quantificar a necrose pancreática, assim como áreas de parênquima sem realce. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas

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.

focais, difusas ou sutis. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas, pseu- docistos e áreas de hemorragia. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de con- traste endovenoso, a RM apresenta resultados simi-

CLÍNICA Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLÍNICA
Franz R. Apodaca Torrez
Tarcisio Triviño
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neste capítulo, faremos referência a diversas doenças, muitas de caráter clínico, que podem si- mular abdome agudo, além daquelas que, mesmo determinando quadro abdominal agudo de nature- za cirúrgica, devem ser diferenciadas, pois podem implicar condutas diversas. Como fizemos em capítulos anteriores, citare- mos, inicialmente, as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser re- lacionadas no diagnóstico diferencial.

APENDICITE AGUDA

Essa talvez seja a causa de abdome agudo in- flamatório não apenas mais freqüente, como, tam- bém, a que mais suscita diagnósticos diferenciais. Devem ser lembradas adenite mesentérica, gas- troenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel, di- verticulite colônica, diverticulite do ceco, doença de Crohn, úlcera péptica gastroduodenal perfurada, colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. O mesmo se diga de doenças do trato urinário, infecção urinária, nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital, particularmen- te em mulheres, infecções anexiais, cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas.

COLECISTITE AGUDA

No diagnóstico diferencial de colecistite aguda, devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não,

aguda, devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não, lares. Por isso, é aceita como modalidade diagnós-
aguda, devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não, lares. Por isso, é aceita como modalidade diagnós-

lares. Por isso, é aceita como modalidade diagnós- tica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização, diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alér- gicos ao meio de contraste iodado.

ou em pacientes alér- gicos ao meio de contraste iodado. de expressão localizada no hemiabdome superior

de expressão localizada no hemiabdome superior direito. São elas: pneumonia de base direita, hepa- tites, pielonefrite, e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. Outras doenças do trato digestório de- vem ser lembradas, como apendicite aguda de lo- calização sub-hepática, úlcera péptica complicada

e pancreatite aguda.

PANCREATITE AGUDA

A pancreatite aguda é a doença que talvez

mais suscite dúvidas diagnósticas. Além da dificul- dade em confirmar esse diagnóstico, devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada,

a colecistite aguda, a obstrução intestinal e o infar- to mesentérico. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida.

DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE

O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui

colite isquêmica, neoplasia de colo complicada, apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. Devemos ainda diferenciar a di- verticulite aguda do sigmóide de suas complica- ções, tais como perfuração, abscesso peridiverticu- lar, fístula colovesical e outras, cuja conduta tera- pêutica pode ser distinta. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório, de tantas e diversas etiologias, muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diag-

nósticas. Por muitos anos, o cirurgião dispunha da ob- servação em busca de melhor definição clínica. Por vezes, no intuito de uma solução rápida, re-

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. 72 .

corria à laparotomia exploradora para definir, e eventualmente tratar, a causa do abdome agudo inflamatório. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado.

As causas não-cirúrgicas de abdome agudo se-

rão apresentadas na Tabela 5.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido.

TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO

O tratamento do abdome agudo inflamatório

obedece a dois critérios: um deles genérico, aplicá-

vel a praticamente todos os casos, e um específico, aplicável, de forma distinta, a cada tipo de abdo- me agudo, na dependência de sua etiologia.

TRATAMENTO GENÉRICO

Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório, deve começar tão logo se ca- racterize o quadro clínico em questão. Seus princi- pais objetivos são:

Analgesia

Embora seja voz corrente que não se deve apli- car analgésicos até que se tenha o diagnóstico etio- lógico de abdome agudo, tal verdade nem sempre

é

aplicável na prática diária. Devemos lembrar que

o

doente com dor intensa é, na maioria das vezes,

pouco colaborativo. Após o exame inicial do abdome, com diagnós- tico provável ou mesmo conduta estabelecida, cos- tumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente, iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções deci- mais de meperidina.

Reposição Volêmica

Falta de ingesta, vômitos e íleo adinâmico e, principalmente, transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia, desidrata- ção, com repercussão para o sistema cardiocircu- latório e, principalmente renal, que devem ser mo-

tivo de preocupação desde o início do atendimen- to médico. Esse comprometimento é particularmente im- portante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada.

A reposição com soluções cristalóides ou com

expansores plasmáticos deve ser feita criteriosa- mente, usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca, pressão arterial, diurese, e,

se necessário, pressão venosa central.

Correção de Distúrbios Eletrolíticos

Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletro- líticas, particularmente do sódio e do potássio, mais evidentes na vigência de comprometimento renal, além disso, devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. Na pancreatite aguda grave, além desses ele- trólitos, devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. Nessa eventualidade, além dos eletrólitos, merece atenção a gasometria arterial.

Tratamento do Íleo Adinâmico

Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório, o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. Na presença de grande distensão gástrica, jejunoileal ou vômitos incoercí- veis, recomenda-se a introdução de sonda nasogás- trica com a finalidade de descompressão, drena- gem, alívio da distensão abdominal, do desconforto e da síndrome compartimental por ela determina- da, além de prevenir a regurgitação e a broncoas- piração por ocasião da indução anestésica e intu- bação orotraqueal.

Tratamento de Falências Orgânicas

Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais, à exceção de na pan- creatite aguda grave, a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal, cardiocirculatória, respiratória, metabólica. Já a coagulopatia é um fenômeno ob- servado nas fases avançadas da sepse abdominal.

O tratamento específico para cada uma dessas

disfunções é imperioso, determina a evolução do

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.

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.

Tabela 5.4

   

Causas Não-cirúrgicas

de Dor Abdominal

Sistema

 

Doença ou Transtorno

Pulmonar

 

Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo

Cardiovascular

 

Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein

Genitourinário

 

Cólica renal ou ureteral

Pielonefrite

Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda

Gastrointestinal

 

Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística

Hematológicas

 

Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica

Neuromuscular

 

Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal

Metabólico e endócrino

 

Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência

Doenças infecciosas

 

Tuberculose intestinal

Febre tifóide

Lues

Peritonite primária

Hepatite

Amebíase

Ascaridíase

Febre reumática

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. 74 .

doente e deve ser feito sempre em ambiente de cui- dados intensivos.

Antibioticoterapia

Acreditando-se que a infecção seja um fenôme- no quase sempre presente no abdome agudo infla- matório, entende-se a necessidade de antibiotico- profilaxia ou antibioticoterapia precoce. Conhecendo a etiologia do processo, é possível

imaginar os principais germes causadores da infec- ção e, assim, aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. Freqüentemente, tal etiologia não é determina- da, o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro, voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos, assim como anaeróbios.

A antibioticoterapia por via endovenosa, em

doses efetivas, iniciada logo nos primeiros momen- tos do atendimento, deverá ser revista e mesmo modificada, no curso da doença, por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico, cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. Se iniciado o tratamento com antibióticos, este deve ser mantido por cinco a sete dias após o pro- cedimento cirúrgico ou, mesmo, por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir.

TRATAMENTO ESPECÍFICO

É importante lembrar que, para cada doença

determinante da síndrome de abdome agudo infla- matório, existe um tratamento específico, seja ele cirúrgico ou, mesmo, clínico. Assim sendo, vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamató- rio, como foi referido em capítulos anteriores.

Apendicite Aguda

O tratamento da apendicite aguda e de suas

complicações é sempre cirúrgico. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico, essa conduta somente deve ser preconiza- da para raras situações, como em doentes mori- bundos. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendi-

culares e da apendicite hiperplásica; contudo, em

ambas as situações, o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. Para a quase totalidade dos doentes portado- res de apendicite aguda, impõe-se a apendicecto- mia como método terapêutico ideal, estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória.

A laparotomia clássica, por incisão oblíqua ou

transversa, na fossa ilíaca direita, permite acesso ao apêndice cecal, que é removido, seguindo-se a lim- peza da cavidade abdominal.

A drenagem da cavidade peritoneal é tema

controverso, sendo justificável em casos de necro- se do apêndice e abscesso local. No entanto, nota-

se tendência ao seu abandono. Nos últimos anos, muitos autores têm preferi- do a abordagem por videolaparoscopia, com exce-

lentes resultados não apenas cosméticos mas, par- ticularmente, no que diz respeito à volta às ativi- dades físicas. Restrições se fazem ao custo do pro- cedimento e à experiência dos profissionais.

O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem

como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. Fístulas ester-

corais são raras e de tratamento complexo.

Colecistite Aguda

A colecistite aguda tem na remoção da vesícula

biliar seu tratamento específico e definitivo.

Embora existam autores que preconizam o tra-

tamento clínico já citado anteriormente, para pro- ceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após, somos da opinião que a colecistectomia precoce é

a melhor conduta, pois não apenas remove a cau-

sa do processo, como evita as complicações quase sempre bastante graves.

A maior incidência de lesão iatrogênica por

ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica, colan- giografia intra-operatória e, se necessário, colecis- tostomia. Durante uma centena de anos, a colecistecto- mia convencional foi o método ideal para a tera- pêutica da colecistite aguda, com excelentes resul- tados, tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional.

A videolaparoscopia trouxe grande contribuição

e hoje é a primeira opção para a realização da co-

lecistectomia, com índices de conversão inferiores a

5%. Não se deve, contudo, evitar de converter para

a cirurgia convencional, em face das dificuldades

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.

anatômicas, sangramento ou processo inflamató- rio exuberante.

Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda, na maioria das vezes de

etiologia biliar, pode, ainda, ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica.

É uma doença inicialmente clínica, pois a cirur-

gia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes.

É de fundamental importância o tratamento

das complicações sistêmicas e, nas formas graves, tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica, para 15 dias, 20 dias ou mais. O objetivo é buscar um tratamento eficaz, como a necrosectomia, quan-

do a necrose se encontra bem delimitada, evitando, assim, a remoção de tecido pancreático sadio.

A infecção do tecido necrosado implica drena-

gem peripancreática precoce. Freqüentemente, o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas, restando, para um momento oportuno, o tratamento da li- tíase biliar. Na pancreatite aguda leve, a colecistectomia deve ser realizada eletivamente, na mesma interna- ção, por volta do seu sétimo dia. Na pancreatite aguda necrotizante, esse proce- dimento deve ser retardado, e feito somente quan-

do o doente apresentar condições cirúrgicas ideais.

A pancreatite aguda traumática é de interven-

ção cirúrgica precoce, freqüentemente exigindo res- secção pancreática.

Diverticulite do Sigmóide

A diverticulite do sigmóide também é uma do-

ença de tratamento clínico, com as medidas já re- feridas. A cirurgia é indicada para as formas com-

plicadas da doença e para pacientes que não res- pondem ao tratamento clínico ou com episódios re- correntes de diverticulite aguda. De modo geral, a diverticulite do sigmóide tam- bém é uma doença de tratamento clínico. Essa con- duta costuma determinar resultados satisfatórios. Reserva-se a cirurgia, na forma aguda, para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações, tais

como abscesso, perfuração ou peritonite. Para es- ses doentes, indica-se laparotomia, limpeza da ca- vidade e colostomia a montante da lesão, pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. A colectomia é deixada para uma fase posterior, quando as condições gerais e, particularmente, lo- cais forem satisfatórias. Eletivamente, indica-se, ainda, a colectomia, nos doentes com estenose, fístulas ou suspeita de neoplasia. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório, tais como enterites, colites, infecção do trato genital, particularmente anexite e pielonefrites, de tratamento eminente- mente clínico, têm na videolaparoscopia um exce- lente recurso não apenas diagnóstico, mas, princi- palmente, terapêutico, por meio da lavagem e as- piração. É, também, responsável por evitar lapa- rotomias desnecessárias.

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