PREPARACIONES DENTARIAS PARA CORONAS COMPLETAS:UNA FORMA DE ARTE BASADA EN PRINC IPIOS CIENTIFICOS Problema: La literatura reciente no ha revisado

los actuales conocimientos cientf icos sobre las preparaciones dentarias para coronas completas. Objetivo: este articulo traza la evolucin histrica de las preparaciones dentarias para coronas completas e identifica las guas para preparaciones dentarias cientfic as. Materiales y Mtodos: Se reviso la literatura de 250 aos de practica clnica con nfasi s en los datos cientficos durante los ltimos 50 aos. Se usa la bsqueda en medline y en forma manual para localizar artculos relevantes escritos en ingles en los ltimo s 50 aos. Resultados: Los dientes deberan ser preparados para que ellos muestren las siguie ntes caractersticas: 10 a 20 grados de convergencia Oclusal Una mnima dimensin ocluso cervical de 4 mm para molar y 3 mm para otros di entes Una preparacin de la dimensin ocluso cervical y la vestbulo lingual de 0.4 mm o ms. Cuando se a posible la lnea del ngulo vestbulo proximal y linguo proximal deben ser preservadas. Cuando los caracteres de encima estn faltando, los dientes deberan s er modificados con caracteres de resistencia auxiliares como ranuras o cajas, de preferencia en las superficies proximales. Las lneas de terminacin deben ser rela cionadas basadas en el tipo de corona /retenedor, requerimientos estticos, la fac ilidad de formacin y la experiencia personal. Las expectativas de mejoramiento de los mrgenes con cierta lnea de terminacin no pudieron ser validadas con la recient e investigacin. Los requerimientos estticos y las condiciones dentarias determina n la ubicacin de la lnea de terminacin relacionado a la enca, con una ubicacin supra gingival siendo la ms aceptable. Los ngulos deben ser redondeados y con un razonab le grado de (suavidad) en la superficie es lo deseado. Conclusin: Se han desarrollado 9 principios cientficos que aseguran mecnica, biolgic a y estticamente el xito para la preparacin de restauraciones de coronas completas. IMPLICACIONES CLINICAS: Los principios identificados en este artculo pueden ayudar a los dentistas a disea r, calcular y modificar las preparaciones dentarias para coronas completas para asegurar el xito clnico para el tratamiento de una variedad de dientes no preparad os o preparados previamente. En 1747, Pierre Fauchard describi el proceso por el cual races de dientes anterior es fueron seleccionados para la restauracin de dientes solos y el reemplazo de va rios dientes. Espigos de oro y plata se colocaron en las races con el uso de un a dhesivo suavizado por calor llamado (sellador) y las coronas reemplazantes fuero n colocadas en espigos. En 1766 Adam Anton brunner describi un mtodo aplicando dientes con postes, entorni llados el poste en la base de la corona luego alargando el conducto radicular lo suficiente para agarrar ajustadamente la porcin radicular del poste. Las primera s coronas postes en los Estados Unidos usaron madera blanda para los postes. La humedad hinchara la madera y filtrara el poste. Tiempo despus las coronas postes fu eron fabricadas con una combinacin de madera y metal y luego los postes de metal de larga duracin. La retencin delos postes de metal se logro con ranuras, pines, s uperficies rugosas y diseos separados que provean retencin mecnica. Con el uso de los postes, el reemplazo de coronas fue hecho de hueso, marfil, di entes de animales y coronas como de dientes naturales. Estas sustancias naturale s fueron reemplazadas gradualmente por porcelana. Las coronas postes de porcelana fueron descritas en 1802 por Dubois de Chemant y empez el mtodo preferido para reemplazo de dientes artificiales. Las preparaciones clnicas dentarias para coronas postes se concentraban en la rem ocin de las coronas residual de la estructura dentaria como hojas de serrucho, frc eps y cinceles, seguido por la formacin de los espacios para el poste con fresas taladros, espirales y brocas. Cuando Charles Henry Land desarrollo su tcnica para la fabricacin de las coronas j

ackets de porcelana, se requiri un cambio en las lneas gua de las preparaciones de ntarias porque la estructura de la corona dentaria se preservo para la retencin y mantener la vitalidad pulpar. El recomendaba las coronas jackets de porcelana porque preservaban la estructura dentaria, eran ms estticas que las coronas poste s y reducan el numero de fracturas dentarias asociadas con las restauraciones com binadas corona postes. Land reporto menos interferencias sobre el tejido blando. El tambin identifico la importancia del margen de la terminacin e indico que los procedimientos clnicos fueron menos dolorosos para el paciente y menos fatigantes para el dentista. De este modo en publicaciones anteriores para Land, las venta jas biolgicas, mecnicas, estticas y psicolgicas de preservar la estructura coronari a y realizar reducciones conservadoras del diente fueron presentados. Sin embargo, detalles especficos acerca de la forma de los dientes preparados y l as guas en las preparaciones no fueron incluidas en esas publicaciones. Durante l os siguientes aos, varios aspectos del diseo de la preparacin de dientes fueron cit ados en la literatura. La primera caracterstica discutida extensivamente fue la f orma de la terminacin. El Dr. Edward Spalding adopto los principios del Dr. Land, y ellos desarrollaron juntamente el concepto de un hombro completo como terminacin que provea a la cor ona libre de metal con grosores uniformes y facilitaba el grosor de aluminio ada ptado. El Dr. Spalding en su artculo en 1904, fue el primero en describir la fabr icacin de las coronas libres de metal en detalle y claramente ilustra la termina cin del hombro. En los aos 20 y 30, fueron publicados artculos con referencias a esas relativament e nuevas coronas jackets de porcelana y el diseo de las preparaciones de las es tructuras dentarias; el enfoque estaba aun dirigido a la terminacin mas apropiada , varios artculos se publicaron promoviendo las diferentes variaciones de los hom bros. Se recomendaba las terminaciones en hombro porque aumentaba la fuerza de la rest auracin, la cantidad de porcelana y las fuerzas delos mrgenes, y la exactitud de la fabricacin. Las preparaciones dentarias sin hombro con una lnea de terminacione s adelgazadas tambin fueron promovidas, as como los hombros con bisel. En base a esta literatura odontolgica parece que varias personas consideraban las preparaciones dentarias y factores importantes en las lneas de terminacin afectan la longevidad de las coronas jackets porcelana. A pesar de todo existieron dife rentes opiniones para ptima forma y no hubo datos cientficos disponibles. Las mism as condiciones prevalecieron como otros tipos de restauracin y asociadas preparac iones dentarias fueron desarrolladas en aos siguientes. No fue sino hasta la dcada de los 50 y 60 que estudios cientficos comienzan a anal izar las preparaciones dentarias e identificar caracteres que fueron esenciales para lograr el xito. Este artculo presenta guas para las preparaciones dentarias completas basadas en e videncias cientfica actual. A travs de la literatura odontolgica, se han identifica do varios aspectos crticos de las preparaciones dentarias. Estos aspectos piden d iscusin para que esas guas que promuevan la creacin de preparacin de dentarias mecnic a, biolgicos y estticamente pueden ser desarrolladas. GUIA PARA LA PREPARACION DENTARIA: 1: Convergencia Oclusal Total (COT) La COT (el ngulo de convergencia entre 2 superficies axiales opuestas preparadas) fue uno delos primeros aspectos de las preparaciones dentarias para coronas co mpletas para recibir recomendaciones numricas especificas. En 1923 Prothero indic aba que la convergencia de las superficies perifricas deben tener un rango entre 2 y 5 grados, pero mas de 30 aos pasaran ante esta especifica recomendacin estuviera sujeta al escrutinio cientfico. En 1955 Jorgenson la retencin de coronas en vario s ngulos del COT aplicando una fuerza tensional en una corona cementada. Se regis traron los valores de mximos tensin retentiva en 5 grados de COT, apoyando anterio res recomendaciones de 2 a 5 grados. Agregando otros autores han recomendados mni mos ngulos de COT (entre 2 y 6 grados). Wilson y Chan registraron en 1994 que la tensin mxima de retencin ocurra entre 6 y 12 grados de COT. Un factor crtico que debe ser tomado en cuenta para el desarrollo de una gua para COT es el ngulo formado cuando los dientes estn preparados. Varios dentistas han a

sumido que los ngulos convergentes que ellos hacen satisfacer las recomendaciones de 2 a 6 grados de ngulos mnimos. Sin embargo es importante evaluar objetivamente los ngulos convergentes tpicamente establecidos en varios dientes. La Fig. 1 a si do creada para asistir este proceso de evaluacin. Colocando un diente en el molde de metal en una posicin en donde las paredes axiales de este molde pueden ser su perpuestas sobre las lneas presentes en la figura esto permite acercarse a las ap roximaciones del COT. Tpicamente son usadas vistas oclusales clnicamente para calcular la COT pero son d e valor limitado para determinar el ngulo de convergencia formado (Fig.2). Por lo tanto, durante la preparacin clnica del diente, el uso de un espejo es recomendad o para que la vista vestibular o lingual de los dientes preparados se a estable cida. Las vistas clnicas vestibulares y linguales son lo mas efectivo para el cal culo de la COT porque la convergencia de las superficies mesial y distal es obv iamente visible. Ha sido determinado que los estudiantes de odontologa, residentes de practica gen eral, dentistas generales y prostodoncistas no crean rutinariamente ngulos mnimos como de 2 a 5 grados (Fig.3). Estudios por Weed y otros, Smith y otros, Nooran y Goldfogel, Ohm y Silness y Annerstedt y otros, reportaron que los ngulos de COT principales alcanzaron un rango de 12.2 a 27 grados, dependiendo si la preparacin del diente estuvo completa en el laboratorio pre clnico o en una situacin clnica. Por encima de todo, se prepararon ngulos de COT mas bajos en situaciones pre clnic a y durante exmenes. Cuando se comparan preparaciones dentarias hechas por estudi antes como las que hicieron los dentistas generales, Annerstedt y otros revelaro n que el principal COT para los estudiantes de odontologa (19.4 grados) era menor que la convergencia creada por los dentistas (22.1 grados). Estudios generales se reportaron las principales ngulos de COT en un rango de 14. 3 y 20.1 grados para los dentistas sin aparente correlacin de su nivel de educacin de experiencia. La literatura odontolgica tambin a presentado datos en varios factores parecidos a crear un COT mas amplio y quizs necesite la formacin de caractersticas auxiliares que mejoran resistencia al desprendimiento: 1.- Dientes posteriores se prepararon con una COT ms amplia que las anter iores (Fig.3AaC) 2.- Los dientes inferiores se prepararon con una convergencia ms amplia q ue los superiores. 3.- Las molares inferiores se prepararon con COT ms amplio. 4.- La superficies vestbulo lingual tiene la convergencia mas amplia que las superficie mesio distal (Fig.4) sin embargo, otro estudio determino que la q ue la convergencia mesio distal era mas grande que la convergencia vestbulo lingu al. 5.- Pilares para una prtesis (pf) se preparan con una COT ms amplia que la s coronas individuales. 6.- La visin monocular (un solo ojo) creo un COT ms amplio que la visin bi nocular (ambos ojos). Aunque a sido demostrado que visin binocular a una distanci a muy corta entre el diente y el ojo (150 mm) causa a los dientes ser menos desg astados por un promedio de 5 grados, los dientes son clnicamente preparados a una distancia mayor a 150 mm aun cuando se usan lentes de aumento. Por eso la visin binocular mas adecuada que la visin monocular para crear la mnima convergencia clni ca. Recientemente, la resistencia delas fuerzas laterales y la no retencin a lo largo gel camino de insercin ha sido recomendado como un factor determinante en la res istencia de la corona al desprendimiento. Cuando se prueba la retencin y la resis tencia de coronas cementadas en muon de metal se concluye que la resistencia era mas sensible ala retencin o a los cambios en el ngulo de convergencia. Por eso las pruebas de laboratorio se han concentrado en probar la resistencia a travs de la aplicacin de las fuerzas laterales simuladas. Dodge y otros probaron la resistencia al desprendimiento de coronas artificiales cementadas sobre dientes con 10, 16 y 22 grados de COT que eran 3.5mm en la dim ensin ocluso cervical, y 10 mm en dimetro, similar a las molares preparadas. Ellos registraron que 22 grados de COT producan una inadecuada resistencia que no haba

una diferencia significativa entre la resistencia de los especmenes de 10 y 16 g rados. Ellos concluyeron que los de 16 grados eran los dela convergencia optima delos 3 probados porque los 10 grados de COT no era fcil de realizar clnicamente. Shillinburg y otros sugieren recientemente que la COT debera ser entre 10 y 22 g rados. Una gua para la convergencia Oclusal total debera enumerar valores que: (1) sean alcanzables en un laboratorio pre clnico y durante la reduccin clnica del die nte, y (2) provean una adecuada resistencia al desprendimiento de las restauraci ones cuando se acoplen con otras preparaciones dentarias. Por eso se propuso que la COT idealmente debera ser de entre 10 y 22 grados. 2.- Dimensin Ocluso Cervical / Inciso Cervical Parker y otros calcularon un ngulo de convergencia critico mas all con el cual terica mente una corona posee una adecuada resistencia al desprendimiento. En contraste , Wiskott y otros determinaron que existe una relacin lingual entre los ngulos de convergencia y la resistencia de la corona al desprendimiento; ellos cuestionar on la validez de ese ngulo de convergencia critica el cual traa fracasos. Recientemente, Trier y otros probaron el concepto de un ngulo de convergencia lim itante al evaluar la forma de resistencia de 44 modelos de metal cuando las rest auraciones haban fallado clnicamente por desadaptacin del diente preparado. De 44 m odelos de metal 42 le faltaba la forma para darles resistencia, soporte en la re lacin entre el xito y fracaso clnico y el concepto todo o nada de un ngulo de conver gencia limitante. Los clculos de Parker y otros con respecto a la convergencia critica indicada que la resistencia adecuada cuando una preparacin de una molar de 10 mm posea 3 mm en la dimensin ocluso cervical (OC) y 17.4 grados a menos de COT. La altura de la p reparacin de 1 a 2 mm para un dienta preparado de 10mm de dimetro requera 5.8 y 11. 6 grados de ngulo de COT, respectivamente. Dados los tpicos ngulos de COT que han s ido medidos para preparaciones clnicas, 17.4 grados de COT parece ser alcanzable por eso, 3mm seria una dimensin ocluso cervical mnima apropiado de acuerdo a los cl culos de Parker. Maxwell y otros probaron la resistencia de las coronas artificiales que eran de 1, 2, 3 y 5 mm de dimensin OC y tenan un mnimo de COT (6 grados). Ellos concluyeron que 3mm era la distancia OC mnima requerida para proveer una adecuada resistenci a para coronas hechas para que encajen en los dientes incisivos superiores y pre molares inferiores preparados con un mnimo COT. Woolsey y Matich registraron la resistencia de coronas no cementadas desprendida s del modelo, 3 mm de la dimensin OC se encontr que provea una inadecuada resistenc ia a los 20 grados de COT, un ngulo frecuentemente formado en muchos molares. Est e estudio apoya la formacin de una dimensin OC mas amplia de 3mm en molares. Adems se propuso que 3mm es la dimensin OC mnima para premolares y dientes anterior es que son preparadas con los rangos de COT recomendados de 10 a 20 grados porqu e los molares usualmente son preparadados con una convergencia mas amplia que lo s dientes anteriores, tiene un dimetro mas grande que otros dientes, y son ubicad os donde las fuerzas oclusales son mayores, 4mm es lo propuesto como la dimensin OC mnima para las molares preparadas (Fig.5). Los dientes que no poseen estas mnim as dimensiones deben ser modificados con caracteres de resistencia auxiliares co mo ranuras o cajas. 3.- Proporcin de la Dimensin Ocluso Cervical / Inciso Cervical y Dimensin V estbulo Lingual. Los componentes horizontales del ciclo masticatorio y los hbitos para funcionales desarrollan fuerzas en las coronas individuales y PF que estn comnmente en direcc in vestbulo lingual (VL). Esta dimensin del diente preparado debe ser el enfoque primario de los clculos de la proporcin. Cuando se evala la resistencia de 294 coronas artificiales al despr endimiento de sus moldes, se determino que el 96% de coronas de incisivos, 92% d e coronas de caninos y 81% de coronas en premolares que demostraran una adecuad a resistencia a pesar de las variaciones de la forma de los dientes preparados. La dimensin VL mas grande de las molares preparadas comparadas con otros dientes y la dimensin OC mas corta de varios molares preparadas comparadas con dientes a nteriores de premolares produce una proporcin mas baja y pobre resistencia al des prendimiento de una corona de molar. La convergencia total mas amplia usualment

e formada en molares tambin acenta el problema de Un factor critico para crear e sta adecuada resistencia fue una favorable proporcin OC/VL de incisivos, caninos y premolares por sus dimensiones anatmicas tpicas cuando fueron preparadas (Fig.6 ). Sin embargo, solo el 46 % de molares posea una resistencia apropiada. proporcin . Los clculos tericos indican que una resistencia adecuada puede ser lograda con una proporcin OC/VL de 0.1 cuando la COT es menor de 5.8 grados. Una proporcin de 0.2 requiere que la COT se a menor de 11.6 grados, una proporcin de 0,3 requiere men os de 17.4 grados de CO, y una proporcin de 0.4 provee una resistencia adecuada m ientras el ngulo de COT sea de 23.6 grados a menos. Weed y Baez presentaron un diagrama para determinar el filo (1/2 de COT) de una preparacin que da resistencia basada en la dimensin coronaria OC/IC y su dimetro. P ara probar la validez de este diagrama, se hicieron 50 modelos de metal con 5 di ferentes ngulos convergentes y muones de oro para cada molde. Se mostro una inade cuada resistencia coronaria con un molde que tena 10mm de dimetro y 3.5 de dimens in OC y que tena 22 grados de COT: Esto indico que era proporcin de 0.35 era inade cuada para los dientes con dimensiones representadas en varios molares preparada s. Adems se recomienda que la proporcin OC/VL deba ser 0.4 0 mayor para todos los die ntes. 4.- Morfologa Circunferencial Despus de la reduccin anatmica, la mayora de dientes tiene una especfica forma geomtri ca cuando son vistas oclusalmente por ejemplo, las molares inferiores son rectan gulares, los molares superiores son romboidales, y los premolares y dientes ante riores son frecuentemente ovalados. Estas formas geomtricas tradiconalmente han d ado la resistencia ala fuerza de desprendimiento en coronas individuales y PF. Hegdahl y Silness las reas que crean resistencia por la forma en diente cnicos y p iramidales. La preparacin en dientes piramidales daba un aumento en la resistenci a porque ellos daban esquinas cuando se comparo con los cnicos. Es importante prese ntar las esquinas vestbulo proximal y linguo proximal de un diente preparado a los dientes que le faltan las variaciones morfolgicas circunferenciales naturales des pus de la preparacin (dientes redondos) deben ser modificados con la creacin de ran uras y cajas en las superficies axiales. Estos caracteres pueden dar la resisten cia al desprendimiento mientras se engancha fsicamente al diente preparado (Fig. 7). Kent y otros determinaron que las ranuras y cajas cuando se ubican en las super ficies axiales tenan significativamente menor COT (7.3 grados) que la convergenci a de las paredes axiales (14.3 grados) y por eso mejoro la resistencia por la f orma. Las molares son usualmente preparadas con una convergencia Oclusal mas gra nde que pre molares y dientes anteriores y poseen una dimensin mas corta OC que o tros dientes. Las molares tambin tienen una proporcin de la dimensin OC/VL menos fa vorable. Por estas razones ellos podran beneficiarse de preparaciones dentarias a uxiliares. Parker y otros reportaron que solo 8 de 107 modelos de molares tenan ranuras y adems, el 54% de las cofias molares tenan una inadecuada resistencia. Po r eso las ranuras axiales o cajas son necesitadas frecuentemente en molares para aumentar la resistencia por su forma. Agregando la investigacin ha determinado que a veces las molares inferiores son p reparadas con una convergencia ms amplia que las superiores, y que los inferiores son los dientes preparados con mayor convergencia. Estos datos han sido relacio nados con el aumento de fuerzas oclusales y la flexin mandibular. Por eso se recomienda que las ranuras/cajas axiales sean usadas rutinariamente c uando se preparan molares inferiores para PF (Fig.8). La resistencia a las fuerzas laterales comnmente es el factor determinante para l a resistencia de la corona al desprendimiento. Los componentes horizontales del ciclo masticatorio y los hbitos para funcionales hacen una fuerza directa en coronas individuales y PF que son VL en caracterstic as. Adems, las consideraciones deberan ser dadas a la ms apropiada ubicacin para car acteres auxiliares de retencin. Woolsey y Matich determinaron que las ranuras pro ximales dan una completa resistencia a las fuerzas VL, mientras que las ranuras vestibulares y linguales dan solo una resistencia parcial al desprendimiento ves

tbulo lingual. Mack revelo que las superficies MD estn preparadas con una menor c onvergencia Oclusal total que las superficies VL; por ende, ranuras auxiliares e n las superficies proximales son ms adecuadas para ser alineadas con la convergen cia mas ideal de las superficies proximales. Por eso el diseo de ranuras /cajas p roximales para aumentar la resistencia por la forma debe estar localizada en las superficies proximales de los pilares en prtesis fija. 5.- Localizacin de la Lnea de Terminacin. Muchos estudios han apoyado el uso de la lnea de terminacin supra gingival en cuan to fuera posible para asegurar la salud periodontal. Sin embargo las lneas determ inacin sub gingival son frecuentemente usadas por las siguientes razones: para al canzar una adecuada dimensin OC para retencin y resistencia por la forma para exte nderse mas all de caries, fracturas, erosiones/abrasiones o esconder alguna varie dad de defecto en la estructura; par producir un protector cervical en la corona en dientes tratados endodonticamente; y mejorar la esttica de dientes descolorad os y de ciertas restauraciones. Estudios han indicado que la salud periodontal p uede estar conservada en los mrgenes intra creviculares por esto requiere un cont orno de la restauracin adecuado con mrgenes satisfactorios y tratamientos cuidando los tejidos duros y blandos asociados con la preparacin. (Fig. 3A). Cuando se necesita una lnea de terminacin sub gingival, se ha sugerido que se evit e una extensin al epitelio de insercin. Waerhang, basado en anlisis de animales (perro) y autopsias humanas, indicaron qu e los mrgenes de la corona no causaron bolsas profundas si los mrgenes estaban al menos a 0.4 mm hacia Oclusal de la base del surco gingival. Newcomb registro que cuando los mrgenes sub gingivales se acercaban a la base del surco gingival ocur ra una gingivitis mas severa. Gargilo y otros propusieron que la dimensin del teji do epitelial de insercin combinado con la dimensin del tejido conectivo de insercin ocluso/incisal hacia el hueso debe ser de 2mm aprox. Cohen y Ross discutieron esta relacin y sugieren el trmino espacio biolgico. Nevins indico que una restaurac in en esta zona podra comprometer la salud periodontal. Carnevale y otros extendi eron los mrgenes de la corona hacia la cresta sea en perros y notaron una perdida de 1mm de la cresta sea. Tarnow y otros ubicaron la lnea de terminacin sub gingival con coronas provisional es en 13 dientes en 2 pacientes. Los mrgenes se ubicaron en medio de la cresta ve stbulo gingival y de la cresta sea. La recesin gingival clnica (0.9mm promedio con u n rango de 0.4 1.2 mm) se observo en 2 semanas y u8n promedio de recesin de 1.2mm se registro en 8 semanas. El anlisis histolgico indico que los mecanismos de rece sin se activaron los primeros 7 das, que ocurra la reformacin del epitelio intra cre vicular y de unin, que el epitelio de unin reformado estaba localizado apicalmente a la lnea de terminacin en bisel, y que haba reabsorcin la cresta sea. Kois propuso una variacin del espacio biolgico que el llamo dimensin dent gingival compleja porqu e inducia al epitelio de insercin, tejido conectivo de insercin y la profundidad d el surco gingival. Las variaciones OC en las lneas de terminacin ocurren en la mayora de dientes prepa rados por los cambios normales en la posicin de una cresta gingival alrededor de la circunferencia de los dientes. Con las coronas libres de metal probadas en el laboratorio, las variaciones OC e n la localizacin de la lnea de terminacin han reducido la fuerza de la restauracin. Cuando la posicin gingival permite, la ubicacin de la lnea de terminacin cerca de la ubicacin OC en las superficies axiales incrementa la fuerza en las coronas libre s de metal. Hacer las lneas de terminacin tan nivelado como sea vestbulo lingual po sible, tambin reduce el estrs. Sin embargo, estas recomendaciones deben ser superc eded por una intencin de minimizar las extensiones sub gingivales de las restaura ciones dentales. Las lneas de terminacin deben ser localizadas supra gingivalmente cuando lo permit a la retencin y resistencia de la forma, condicin del diente y la esttica. Cuando l a lnea de terminacin sub gingival es necesaria no debe de extenderse hacia el epit elio de unin. 6.- Profundidad y forma de las Lneas de terminacin. - Restauraciones Completas de Metal.- frecuentemente se usa chanfer para este ti po de coronas. No hay estudios cientficos que establezcan que el chanfer sea supe

rior a las otras terminaciones. Sin embargo se usa el chanfer en todas las coron as de metal porque son fciles de formar con un adelgazamiento, instrumento de dia mante de terminacin redondeada y porque son distintivas, siendo visible en la pre paracin, impresin y molde (Fig. 9). Los chanfer tambin tienen una adecuada forma pa ra una restauracin rgida y su profundidad es suficiente para permitir el desarroll o de los contornos axiales normales. Adems el chanfer es muy adecuado para las co ronas completas de metal. La profundidad del chanfer recomendado esta determinado por la mnima delgadez del metal para la fuerza y el mnimo espacio requerido para desarrollar un perfil de emergencia fisiolgico. Los autores han recomendado que el chanfer tenga una profu ndidad de 0.3 a 0.5 mm de reduccin. Estas recomendaciones estn basadas en la exper iencia del laboratorio en las fabricaciones de coronas de metal. Para probar la validez de estas experiencias basadas en las guas, la dimensin VL de 67 patrones d e cera en moldes con una terminacin feather-edge o un chanfer de 0.3mm de profund idad se midieron. Los patrones fueron formados por 57 estudiantes y 10 tcnicos d e laboratorio. Se compararon las dimensiones de los patrones de cera con dimensi ones de dientes no preparadas. Cuando se uso el chanfer de 0.3mm (Fig.7) el prom edio dela dimensin del patrn VL se aproxima muy cercamente al del diente no prepar ado. La terminacin feather-edge produjo patrones que estaban en promedios de 0.6 mm mas largos que el dientes no preparado. Por eso se recomienda que el chanfer para coronas de metal tenga un mnimo de profundidad de aproximadamente de 0.3mm. - Restauraciones Metal Cermica.- Los siguientes tipos de terminacin histricamente s e han usado con coronas metal cermico: chanfer, chanfer biselado, hombro y hombro biselado (Fig. 10). Las 2 primeras investigaciones indicaban que la porcelana s e uni a marcos de metal, se produjo una significante mayor distorsin marginal del metal que cuando se uso un chanfer. Aunque las distorsiones fueron estadsticamen te significantes, la relevancia clnica podra ser cuestionada porque las magnitudes de distorsin fueron menos de 50 um. En suma, estudios subsecuentes fallaron al d emostrar la estadstica significativa. Hamaguchi y otros registraron diferencia n o significativa en la distorsin marginal del metal resultante de la fusin de la po rcelana cuando se comparo el hombro, el hombro con bisel, chanfer y chanfer con bisel. TambienRichter-Snapp y otros descubrieron que las terminaciones no afecta ban significativamente el encaje de las coronas metal cermicas despus de la fusin d e la porcelana. Syu y otros reportaron diferencias no significativas entre el en caje marginal y axial de las preparaciones con hombro, hombro con bisel y chanfe r. Belser y otros compararon el encaje de las coronas con hombro con bisel de me tal, hombro de metal y hombro cermico antes y despus de la cementacin. No se encont raron diferencias significativas entre las terminaciones antes y despus de la cem entacin. Byrne colaboro con datos relacionados al efecto de la cementacin y determ ino que la forma de la terminacin no afecto el encaje de las coronas cementadas. En base alas discusiones de estudios anteriores, se puede concluir que la selec cin de la terminacin usadas en coronas metal cermicas no debe basarse en el encaje marginal, sino en preferencias personales, esttica, facilidad de lograrlo y el t ipo de corona metal cermica (collar marginal de metal o sin collar de metal) que se fabrique. La recomendacin de la profundidad de la terminacin en coronas metal cermicas se bas a en el grosor mnimo del material para la fuerza y esttica as como el mnimo espacio requerido para desarrollar el perfil de emergencia fisiolgico. Los autores a menu do han recomendado un grosor entre 1 y 1.5 mm para tipo veneer con porcelana pa ra el rea marginal. Mltiples estudios han indicado que al menos 1.0 mm de porcelan a translucida (no incluye el metal y el opaquer) es necesario para reproducir el color de la gua de colores. Esta investigacin indica que se necesita reducir el diente ms de 1.0 mm. Un estudi o determino que el grosor entre 1.4 mm y ms de 2.0 mm de porcelana translucida es necesario para que las coronas coincidan con la gua de colores. Existen variaciones entre las recomendaciones dadas y lo que realmente se hace. Un estudio de la profundidad del preparado en 24 dientes humanos extrados por tre s dentistas descubri un principal hombro de una profundidad de 0.7mm (+/- 0.17mm ). Adicionalmente un investigador midi 34 moldes consecutivos entregados por estu diantes en un laboratorio dental para la fabricacin de coronas metal cermico. La p

rincipal profundidad de la terminacin estuvo en 0.9 mm con un rango de 0.5 a 1.8m m. Estos datos indicaron que una terminacin ms profunda de 1.0mm no es rutinariame nte preparada. (Fig.10). Aunque la profundidad de la terminacin de un metal cermica es de 1.0 o ms, es lo re comendado lo que rutinariamente se consigue en la clnica no ha sido determinado. -Coronas Cermicas.- Las fuerzas de las coronas cermicas ha sido investigado en re lacin a la terminacin. Friedlander y otros y Doyle y otros midieron las fuerzas de las coronas cermicas hechas para premolares superiores con chanfer, hombro con ng ulos axio gingivales rectos y hombros con ngulos axio gingivales redondeados. El laboratorio informa que las coronas cementadas en modelos de metal mostraron q ue las coronas con chanfer fueron significativamente ms dbiles, apoyando un hallaz go de laboratorio similar por Sjogren y Bergman. Sin embargo cuando las coronas cermicas fueron internamente grabadas y cementadas en dientes naturales con un ce mento resinoso no hubo reduccin significativa en la fuerza en un estudio de labor atorio en una evaluacin clnica retrospectiva longitudinal de coronas cermicas. Adems , los hombros son recomendados para coronas cermicas que no son grabadas y adhesi vas a los dientes, o el hombro o el chanfer pueden ser seleccionados en coronas cermicas adhesivas a los dientes preparados. La profundidad recomendada para las coronas cermicas estn en el rango de 0.5 a 1.0 mm (Fig.11). se ha determinado que el grosor de la cermica para coincidir con la tableta de colores, hay una mejora limitada cuando el grosor de los sistemas de cermica translucidas (Empress, Ivoclar/Willians, Amherst, Ny e Inceram spinel, Vi den, Breo, Calif)esta incrementado por ms de 1.0mm . Sin embargo con un poco ms de opaquer como el almina del In Ceran, un incremento del grosor de la cermica que e xceda 1.0mm elimina la coincidencia del color. No ha sido ventajoso incrementar la profundidad de las coronas cermicas ms all de 1.0mm con el uso de material semi traslucido de cermica. 7.- Profundidad de la reduccin axial/Oclusal/Incisal La profundidad dela reduccin necesaria varia con los diferentes tipos de corona y las varias superficies del diente. La reduccin tambin es afectada pro la posicin y alineacin de los dientes en el arco, relacin Oclusal, esttica, consideraciones per iodontales y morfologa dental. Por ejemplo un incisivo central superior con una convergencia cervical considerable hacia la corona clnica (vista Vestibular) nece sita una mayor reduccin proximal durante la preparacin de la profundidad especfica de terminacin que una forma cuadrada del diente, que tiene menos convergencia ent re el borde incisal y la enca. La interdigitacin Oclusal profunda de dientes posteriores o un apreciable sobrepa se vertical de los dientes anteriores a menudo necesita mayor reduccin de las sup erficies oclusales. Dientes mal alineados comnmente han necesitado mayor reduccin de las superficies protruyentes para permitir restaurar la lineacin y/o una satis factoria retencin y resistencia par la forma. La salud periodontales mejorada atreves del desarrollo del contorno cervical nor mal de la corona, pero las restauraciones sobre contorneadas promueven la acumul acin de placa. Las restauraciones sobre contorneadas pueden traer problemas peri odontales por eso la reduccin idealmente debe permitir el simultaneo desarrollo d el contorno normal, apropiada esttica y adecuada fuerza. -Restauraciones de Metal.- Solo ancdotas clnicas experiencias de laboratorio exist e para apoyar reducciones propuestas de las superficies axiales oclusales y V/L. Se cree que 0.5 a 0.8 mm de reduccin cerca de la superficie Oclusal de la superf icie V/L da espacio suficiente para la fabricacin de coronas de metal con contor nos normales y rigidez suficiente para resistir a la flexin de las fuerzas oclusa les. La experiencia tambin indica que la reduccin Oclusal menos de 1mm frecuenteme nte compromete la altura Oclusal cuspidea, profundidad de la fosa, y la profundi dad y direccin de ranuras en las restauraciones. Las restauraciones preparadas po r debajo de las medidas recomendadas frecuentemente poseen una morfologa Oclusal relativamente plana, particularmente despus del ajuste Oclusal clnico. Aunque, la profundidad ptima no ha sido identificada, la experiencia sugiere que la superfic ie axial debe ser reducida por lo menos 0.5 mm y la Oclusal por lo menos 1.0mm. -Restauraciones Metal Cermica.- Para estas restauraciones los libros han recomend ado la reduccin vestibular entre 1.0 y 1.7 mm. Un estudio en dientes extrados ndico

que el grosor de la estructura dentaria disponible para la reduccin varia con ca da diente. El grosor de la estructura de un incisivo central superior entre la p ulpa y la cara externa varia de 1.7 a 3.1 mm. Datos de otros estudios indicaron que el grosor disponible vara con la edad. Incisivos centrales jvenes (10 a 19 aos) un combinado grosor de esmalte vestibular y dentina de 1.8mm, mientras que inci sivos centrales de 40 a 60 aos tenan un grosor total de 2.0 a 2.8mm. El-Hadery y otros midieron el grosor de la estructura dentaria entre la pulpa y la superficie externa en la cara cervical de los premolares. La medida principa l estaba en un rango de 2.2 a2.5mm para dientes de pacientes entre 25 y 50 aos. S tambangt y Wittrock hicieron una medicin idntica de la lnea cervical en 252 incisiv os extrados, caninos, pre molar y molar de pacientes de entre 28 y 37 aos. La meno r medida era de 2.08mm para incisivos centrales inferiores. El primer molar infe rior mostro mayor grosor en la lnea cervical (2.97mm). Estos grosores en la estru ctura dentaria indicaron que ciertos dientes podran resistir 1 a 1.5mm de reduccin , mientras otros tendran una dentina delgada. Las mediciones precedentes no consideraron las variaciones de la COT, que result a en una reduccin mayor delos aspectos inciso/Oclusal de la superficie axial. Est e factor podra afectar significativamente la proximidad de la superficie preparad a a la pulpa. Doyle y otros midieron la proximidad pulpar cuando se preparan pre molares en adolecentes con dos profundidades de terminacin (0.8 y 1.2mm) y 4 ngul os COT (5, 10, 15 y 20 grados de COT).Un ngulo convergente de 20 grados (producid o comnmente en la clnica) unido a una profundidad de 1.2mm en la terminacin deja s olo 0.3mm de dentina en ciertas superficies del diente. Con pacientes jvenes, la reduccin axial en exceso de 1mm puede comprometer la estructura remanente extern a del diente a la pulpa. Reducciones inciso/oclusales de 2.0 y 2.5mm han sido recomendadas para restaurac iones metal cermica cuando se restauran estas superficies con cermica. Este grosor es necesario para desarrollar la anatoma, color y oclusin. Datos en grosor inciso /Oclusal indicaron que ms de 4mm de estructura dentaria estable esta disponible a un en incisivos centrales jvenes. Dientes maduros (40-60 aos) tiene un rango combi nado de grosor entre esmalte y dentina de 6.2 y 6.3mm. El-Hadary y otros midiero n el combinado de esmalte dentina entre los cuernos pulpares de las cspides y re gistraron 5.0 a 5.5mm para pre molares. Cuando Stambaugh y Wittrocer registraron las mismas mediciones en todos los dientes posteriores, ellos reportaron entre 5 y 7mm dependiendo de si era superior o inferior la molar que se media. En base a los estudios disponibles del grosor de la estructura dentaria inciso/Oclusal, se puede concluir que 2.0mm de reduccin inciso/oclusales alcanzable aun en dient es de pacientes jvenes. -Coronas Cermicas.- Malament y Socrnsky investigaron el efecto del grosor de la cermica en la fuerza de las coronas cermicas pero no se pudo correlacionar el frac aso de las restauraciones con el grosor cuando las coronas fueron adheridas al d iente con cemento resinoso. Ellos encontraron que no haba diferencia significativ a en las probabilidades de supervivencia despus de 11.7 aos (3430 aos acumulados de monitoreo) entre las coronas cementadas que eran de menos de 1mm de grosor y e sas que eran de ms de 1mm de grosor. El grosor promedio de las coronas en este es tudio es de 1.5mm aproximadamente. Por eso si la corona es adherida con cemento resinoso, la reduccin se debe basar en el grosor de la cermica necesaria para alca nzar el color y contorno deseable. Se ha determinado por Douglas y Przybylska que el mnimo mejoramiento en la coinc idencia del color ocurre cuando el grosor de las coronas cermicas es incrementado por ms de 1mm con un sistema de semi translucidez (Empress e In Ceram Spinell) y un alto valor, bajo color de sombra como A1. Sin embargo los grosores excedid os por 1mm son necesarios con el uso de sistemas cermicos opaqueados o con menor valor, ms sombras cromticas como C2 y A3. Opaqueando el color inherente de los die ntes preparados pueden influenciar el color de la cermica por capas, requiriendo un grosor ms grande de cermica para ocultar el descolorido de la dentina. Por eso, la reduccin axial para coronas cermicas no necesita exceder de 1.0mm cuando se us a el sistema de cermica semi traslucida con alto valor y bajos colores. Se propon e que las superficies inciso/oclusales sean reducidas 2mm porque esa profundida d permite el desarrollo de una morfologa normal y a sido identificado como una se

gura y razonable cantidad para remover el diente. 8.- Forma de la Lnea de los ngulos. La lnea de los ngulos se forma cuando las superficies del diente se encuentran con otra. Porque las lnea rectas crean concentracin de estrs se ha recomendado que sea n redondeadas durante la preparacin para mejorar la fuerza. Sin embargo, el efect o delos ngulos redondeados en la fuerza es parecido al impactar la integridad del a estructura de restauraciones cermicas. El propsito de la redondez de esos ngulos y las coronas de metal y las de metal ce rmico estn relacionados ms con la facilidad de los procedimientos de laboratorio y optimizar la adaptacin que darle fuerza a la restauracin. Redondear los ngulos faci lita la fabricacin de modelos de yeso delas impresiones sin burbujas de aire as co mo los patrones de cera sin inducciones de aire. Aire atrapado en burbujas puede llevar a nudos en las cofias que impida el ingreso de la restauracin. Los ndulos en las cofias tambin son ms fciles de remover cuando las lneas son redondeadas duran te la preparacin del diente. 9.- Textura de la Superficie. Dos estudios han indicado que la suavidad de la preparacin mejora la adaptacin mar ginal de la restauracin. Un artculo report que no haba diferencia en el asentamiento marginal de una corona completa cuando las superficies axiales son preparadas c on instrumentos de diamante grano grueso (120 um) La suavidad tambin tiene un efecto en la retencin pero aparece estar relacionado c on el tipo de cemento usado. Dos estudios demostraron que la rugosidad no increm ent la retencin con el fosfato de zinc, pero otras investigaciones descubrieron qu e algunas preparaciones rugosas mejoraron la retencin con fosfato de zinc. En 3 e studios, la rugosidad no mejoro la retencin con agentes adhesivos tipo luting com o el policarboxilato, ionomeros y resinas; en otros 3 estudios la rugosidad si i ncremento la retencin. Las superficies rugosas han sido encontradas para mejorar la retencin de la coron a con los agentes de fosfato de zinc. Sin embargo, la retencin entre la superfic ie rugosa y la retencin de la corona no ha sido determinada definitivamente cuand o se usa cementos adhesivos como el policarboxilato, ionomero y resina. Por eso, un razonable grado de superficie lisa en las preparaciones parece ser beneficio so. CONCLUSIONES En base de los estudios cientficos actuales, la siguiente gua propone para la prep aracin de coronas completas: 1.- La convergencia Oclusal total o el ngulo de convergencia formado entre dos su perficies axiales propuestas, idealmente debe estar en un rango de 10 a 20 grad os. 2.- Tres milmetros debe ser la mnima dimensin ocluso cervical/inciso cervical de i ncisivos y pre molares preparados con la recomendacin de 10 a 20 grados de COT. 3.- La dimensin ocluso cervical mnima de molares debe ser de 4mm cuando se prepar a con 10 a 20 grados de COT. 4.- La preparacin de la dimensin ocluso cervical/inciso cervical de un diente prep arado con la dimensin vestbulo lingual debe ser al menos de 0.4 o mayor para todo s los dientes. 5.- En cuanto sea posible, los dientes deben ser preparados para que las esquin as vestbulo proximales y linguo proximales sean preservadas, par que las variacio nes en la morfologa circunferencial mejoren la resistencia dela forma. 6.- Los dientes sin una morfologa circunferencial natural despus de la preparacin ( dientes redondeados) o dientes que le falta la adecuada resistencia de la forma debe ser modificado con la creacin de ranuras y cajas. 7.- Muchas molares necesitan ranuras y cajas auxiliares para mejorar la resisten cia de la forma por su corta dimensin ocluso cervical y proporcin desfavorable d e las dimensiones ocluso cervicales y vestbulo lingual. 8.- Las ranuras y cajas auxiliares deben ser usadas rutinariamente cuando se pre paran molares inferiores para prtesis fija, y deben ser localizadas en las superf icies proximales. 9.- Cuando las condiciones dentarias y estticas lo permtanlas lneas de terminacin de ben ser localizadas supra gingivalmente.

10.- Cuando se necesiten terminaciones sub gingivales, no se debe de extender al epitelio de insercin. El chanfer ubicado a 0.3mm de profundidad queda muy bien para las coronas metlica s. 12.- El uso de terminaciones relacionadas para el uso de coronas metal cermico n o debe de estar basado en la adaptacin marginal sino en preferencias personales, estticas, facilidad de formarlo, y el tipo de corona metal cermico. La profundidad ptima clnica que es rutinariamente lograda no ha sido determinada. 13.- Se puede usar hombro o chanfer con coronas cermicas si la corona es adherida al diente preparado. Profundidades mayores a 1mm no son necesarias cuando se us a un tipo de material con semi translucidez de coronas cermicas. 14.- Las reducciones axiales y oclusales para coronas metlicas deben ser de al m enos de 0.5mm de profundidad y de 1.0mm respectivamente para coronas metal cermic as las reducciones en exceso de 1mm puede comprometer la estructura remanente d el diente hacia la pulpa, mientras que 2mm de reduccin Oclusal es comnmente alcanz able aun en dientes jvenes. Con las coronas cermicas no es necesario excederse 1m m en la reduccin axial con sistemas semi translucidos y el alto valor, y bajos to nos cromticos. Dos milmetros de reduccin inciso/Oclusal es lo que se recomienda par a las coronas cermicas. 15.- las lneas de los ngulos deben ser redondeados en las preparaciones para coron as cermicas para reducir el estrs de la restauracin definitiva. Con las coronas que usan metal, el principal propsito de los ngulos redondeados es facilitar el vacia do de las impresiones y el revestimiento de los patrones de cera sin burbujas at rapadas y la facilidad de remover las cofias de los mldelos. 16.- Las preparaciones dentarias lisas parecen mejorar la adaptacin de la retencin . Las superficies rugosas generalmente aumenta la retencin con el cemento de fosf ato de zinc, pero su efecto con los cementos adhesivos (policarboxilato, ionomer os, resinas) no han sido determinadas definitivamente. Un razonable alisado a la s preparaciones es lo recomendable.