VACCINATIONS : BASES IMMUNOLOGIQUES, INDICATIONS, EFFICACITE, COMPLICATIONS.

P. MASSIP Septembre 2002

I - DEFINITION
La vaccination consiste introduire chez un individu une prparation antignique drive ou proche dun agent infectieux dtermin, de manire crer une rponse immunitaire capable de le protger contre la survenue dune maladie lie cet agent infectieux. La pratique de la vaccination dans une collectivit ou une population permet le contrle sinon llimination de certains infections contagieuses : les vaccinations constituent un instrument essentiel en sant publique.

II - HISTORIQUE
Lide de transmettre une infection bnigne de manire prvenir une infection plus grave est trs ancienne. Lutilisation par Jenner la fin du 18me sicle de la vaccine pour prvenir la variole est la premire utilisation rationnelle organise. Avec Pasteur, vient lide de lattnuation de la virulence en laboratoire : elle aboutit de nombreuses applications : vaccins contre le charbon, le cholra des poules, la rage. Par la suite, de nombreux autres vaccins ont t proposs : - vaccins tus ou inactivs, tels que les vaccins typhodique (1896), cholrique (1896) ou coquelucheux (1926). - vaccins vivants ou attnus tels le BCG (Bacille de Calmette et Gurin) (1927), le vaccin contre la fivre jaune (1936), - anatoxines telles que les anatoxines diphtriques (1932), ttanique (1926).

III - BASES IMMUNOLOGIQUES

La vaccination joue sur la mmoire immunitaire ; elle permet la mise en place rapide de moyens de dfense spcifiques qui prennent de vitesse le dveloppement de linfection. Lefficacit dun vaccin dpend de la rceptivit de lhte limmunogne, de sa capacit stimuler les moyens de dfense de lorganisme mais aussi de ladaptation de la rponse ainsi produite neutraliser lagent infectieux.

III.1. - Analyse de la rponse immune

III.1.1. - Les anticorps
Les vaccins induisent la production par lindividu vaccin danticorps protecteurs. La neutralisation des effets pathognes de lagent infectieux se fait par diffrents mcanismes. Certains anticorps agissent sur les pitopes essentiels lexpression du pouvoir pathogne. Certains sassocient au complment pour agglutiner et lyser les bactries ou vont armer des phagocytes ou des lymphocytes et les rendre capables de reconnatre et de lyser des cellules infectes par des agents

dveloppement intracellulaire (virus). Cette immunit humorale est transfrable par le srum. La mesure du titre de certains anticorps est le moyen le plus commode et le plus utilis en pratique pour valuer limmunisation induite par les vaccins correspondants. Les anticorps ne sont, en fait, quune expression finale de la rponse immunitaire : ils sont produits par les plasmocytes et lymphocytes B aprs une succession de ractions cellulaires et tissulaires provoques par la stimulation antignique.

III.1.2. - Evnements cellulaires

Les antignes vaccinaux doivent franchir les barrires naturelles isolant lorganisme du milieu extrieur (peau, muqueuse) et les facteurs de dfense non spcifiques susceptibles de dtruire les corps trangers avant que le systme immunitaire spcifique ne soit mis en jeu. Les vnements cellulaires font intervenir : Les cellules prsentatrices dantigne : macrophages, cellules dendritiques, faisant intervenir soit le complexe majeur dhistocompatibilit (CMH2 : protines antigniques, bactrie dveloppement extracellulaire) ou, au contraire, les complexes majeurs dhistocompatibilit de classe I pour les virus ou bactries qui infectent les cellules phagiques (CMH1). Les lymphocytes T auxiliaires CD4 sont activs prcocement soit par des peptides antigniques associs des molcules HLA de lasse II, soit par linterleukine 1 produite par les macrophages sensibiliss. Il sensuit une production autocrine dinterleukines, notamment dinterleukine 2 et dinterfron gamma qui jouent un rle important dans le dveloppement de la rponse immune. Les lymphocytes T cytotoxiques CD8 reconnaissent les fragments protiques dorigine virale prsents par les molcules de classe I du CMH. Les lymphocytes T sont porteurs dun rcepteur pour lantigne ; ils sont susceptibles de dtruire in vitro comme in vivo des cellules infectes par des virus ou des bactries dveloppement intracellulaire. Les lymphocytes CD4 scrtants de linterleukine 2 et de linterfron gamma stimulent la rponse aux antignes viraux et le potentiel cytolytique de ces lymphocytes CD8. Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines de surface qui sont capables de distinguer la conformation spatiale des antignes. Le complexe antigne-immunoglobuline est internalis par endocytose. Puis ces lymphocytes vont exprimer leur surface un peptide associ au rcepteur de classe II du CMH. La prsence de ces complexes est reconnue par certains lymphocytes T auxiliaires qui contribuent (par lintermdiaire des lymphokines) la diffrenciation de ces lymphocytes B en plasmocytes scrtant des anticorps. Des cellules B mmoire sont galement produites : elles expriment des rcepteurs IgG et IgA trs spcifiques et spcialiss permettant une rponse secondaire plus adapte et plus rapide. La rponse immunitaire implique donc dans tous les cas une coopration cellulaire. Elle est trs dpendante du complexe majeur dhistocompatibilit (CMH) et, par consquent, des caractristiques gntiques de lindividu : ceci expliquerait la variabilit des rponses obtenues aprs inoculation dun mme vaccin chez diffrents sujets. En rsum, la vaccination induit deux lments qui contribuent la dfense : - les anticorps qui neutralisent les toxines ou agents pathognes ou favorisent la phagocytose, - les cellules T cytotoxiques qui vont dtruire les cellules infectes.

III.1.3. - Phnomne de rappel

Lors de la premire exposition un antigne vaccinal, la rponse immune est lente, peu spcifique, sexprimant initialement par des IgM. Lors de nouveaux contacts dantigne, le dlai de rponse se raccourcit et les anticorps atteignent des titres beaucoup plus levs : il sagit alors essentiellement dIgG dont la spcificit es plus grande. La raction cellulaire est acclre et intensifie. Le dlai peut tre suffisamment

raccourci pour empcher lapparition de manifestations cliniques de linfection permettant dassurer la protection du sujet. Ce phnomne repose sur les cellules mmoire, cellules T qui atteignent leur niveau le plus lev deux six semaines aprs linoculation ; les cellules productrices danticorps augmentent lentement jusqu la 6me semaine puis dcroissent lentement. Les cellules B mmoire atteignent leur maximum au bout de dix quinze semaines, avant de dcrotre lentement. Ces cellules mmoire contribuent la production rapide danticorps lors de stimulations antigniques ultrieures (rappel). La ractivit de lhte un vaccin dpend donc de ses antcdents de stimulation antignique homologue antrieure et de lintgrit de son systme immunitaire.

III.2. - Caractristiques de limmunogne

La ractivit de lhte dpend aussi des proprits immunogniques du vaccin.

Les vaccins inertes protiques mettent en jeu la mmoire immunologique thymo-dpendante faisant intervenir les cellules T mmoire : une nouvelle injection dclenche lascension des IgG protectrices.

Les antignes polysaccharidiques induisent une rponse thymo-indpendante (ne faisant intervenir que les cellules B), moins complte et moins durable, avec un effet de rappel limit. Lefficacit de ces vaccins est trs amoindrie chez les enfants de moins de 2 ans.

Les vaccins complets induisent des ractions immunitaires de grande diversit dont certaines peuvent tre indsirables.

Les vaccins sous-units, issus de la meilleure connaissance de la structure des agents infectieux et de leurs facteurs de virulence, ont une activit stimulatrice plus prcise mais souvent moins intense.

Il est souvent ncessaire de recourir des adjuvants. Un adjuvant a deux fonctions : - garder lantigne proximit du site dinjection, - activer des cellules prsentant lantigne de manire favoriser la reconnaissance immune et la production dinterleukines.

IV. - CLASSIFICATION
On distingue:

IV.1. - Vaccins inactivs ou inertes

les vaccins complets o lagent bactrien ou viral est inactiv par diffrents procds chimiques et dans des conditions telles que son immunognicit est prserve. Les fractions antigniques ou sous-units vaccinantes qui sont soit des particules virales, fractionnes, soit des toxines naturelles dtoxifies (anatoxines), soit des antignes capsulaires (polysaccharides de pneumocoques ou de mningocoques) ou membranaires (protines bactriennes ou virales).

IV.2. - Vaccins polysaccharidiques conjugus adsorbs

Haemophilus b, Mningocoque C, Pneumocoque.

IV.3 Vaccins vivants attnus

Lagent virulent obtenu dun sujet infect est affaibli par passage sur un hte non naturel ou milieu peu favorable de manire ce que le produit se multiplie chez lhte naturel sans provoquer de maladie. Lun des risques essentiels est la possibilit de rversion des formes virulentes (polio oral). Il est difficile de maintenir un germe actif sans modification de son infectivit, tout en prservant son innocuit.

IV.4. - Vaccins issus de la recombinaison gntique comme les vaccins contre lhpatite B.

V. - PRINCIPAUX AVANTAGES ET INCONVENIENTS RESPECTIFS V.1. - Vaccins vivants

Ils entranent une raction : - proche de limmunit naturelle, - une dose unique peut tre suffisante, - ils sont faciles produire, peu onreux, grce la production de masse (fermenteurs). Mais : - ils doivent franchir les barrires naturelles de dfense de lorganisme qui rendent limmunisation alatoire, - ils ne sont pas dpourvus de risques infectieux (rversion du virus polio, BCGites, vaccine gnralise), des interfrences peuvent survenir entre les virus naturels apparents et le virus vaccinal. Rentrent dans cette catgorie : - Vaccin anti-polio oral, - BCG - Rubole - Oreillons - Rougeole, - Fivre jaune - Varicelle.

V.2. - Vaccins inactivs

Ils sont en principe plus srs, exempts de tout risque infectieux, mais parfois sensibilisants. Ils ncessitent plusieurs injections pour obtenir une immunisation suffisante et une immunit anti-infectieuse doit tre entretenue par des injections de rappel. Vaccins complets : - coqueluche, - leptospirose, - rage - encphalite tiques - polio. Fractions antigniques : - ttanos : anatoxine - diphrie : anatoxine - coqueluche acellulaire - haemophilus : polysaccharide adsorb et conjugu - mningo : polysaccharide seul ou conjugu

pneumocoque : polysaccharide seul ou conjugu typhode : polysaccharide hpatite A grippe encphalite japonaise.

V.3. - Associations de vaccins

Les associations ne sont possibles que si lon a dmontr que la tolrance et la rponse immunitaire sont au moins aussi bonnes avec les vaccins combins quavec les vaccins isols. dT dTP dTP coq Hib + hpatite B ROR Hpatite A + B.

VI. - VOIES DADMINISTRATION

Les vaccins peuvent tre administrs par voie parentrale, intramusculaire ou sous-cutane. La voie muqueuse parat la voie la plus approprie limmunisation par des agents des infections des voies respiratoires ou digestives. Il parat donc logique de proposer la voie orale pour le vaccin polio, la voie nasale pour les virus respiratoires. Mais les taux dchec sont particulirement levs, les dfenses locales sopposant la pntration du vaccin. Des recherches sont en cours pour optimiser cette voie dadministration.

VII. - INDICATIONS
La vaccination assure une protection individuelle : lexemple le plus ancien est la vaccination antittanique. La vaccination est une arme de lutte contre lpidmie : rougeole, mningoccie, poliomylite, hpatite B, fivre jaune. Elle peut tre adapte certaines personnes ou groupes exposs (personnes ges et terrain fragile, sujets immuno-dprims, voyage tropical, personnel de sant). Les vaccinations gnralises sont recommandes lensemble de la population ; leur finalit est de protger le mieux possible contre les risques infectieux vis vis desquels la vaccination a fait la preuve de son efficacit. Cest ainsi que chaque pays tablit un calendrier de vaccinations, programme officiellement recommand pour lapplication des vaccins tous les individus en fonction de leur ge. LOMS a tabli un programme largi de vaccination (PEV) qui a pour objectif de protger dans le monde entier contre six maladies cibles : ttanos, diphtrie, poliomylite, coqueluche, rougeole, tuberculose, auxquelles sest adjoint lhpatite B en 1992.

VIII. - CONTRE-INDICATIONS DES VACCINATIONS

Les contre-indications relles des vaccinations sont extrmement limites ; elles sont explicites dans lAMM de chacun des vaccins.

On retiendra malgr tout que les vaccins vivants sont, dune faon gnrale, contre-indiqus en cas dimmuno-dpression et, le plus souvent, contre-indiqus chez la femme enceinte. En deuxime lieu, il conviendra de prciser le statut allergique du patient (allergie notamment certains antibiotiques : Nomycine, Kanamycine...).

IX. - EFFETS INDESIRABLES

Les effets indsirables des vaccins dpendent le plus souvent du type de vaccin ; on peut caractriser : une raction locale Avec les vaccins inactivs : raction prcoce durant les 3 premiers jours, type de douleur, infiltration, Avec le BCG, raction diffre entre la 3me et la 12me semaine, qui peut entraner une lsion suppure + une adnite satellite (BCGite). un pisode fbrile pendant 1 3 jours Avec les vaccins inactivs, raction prcoce durant les 3 premiers jours. Avec les vaccins vivants (rougeole, fivre jaune), raction diffre entre le 5me et le 11me jour. des convulsions Vaccins coqueluche, rougeole ; convulsions hyperthermiques chez le jeune enfant. une ruption Vaccins inactivs : ruption allergique prcoce. Vaccin rougeole : ruption infectieuse diffre. des arthralgies Vaccins rubole, hpatite B : chez les adultes. parotidite, raction mninge Avec le vaccin anti-ourlien.

X. - CALENDRIER DES VACCINATIONS

Le calendrier des vaccinations recommandes en France est rgulirement ractualis. Une dernire mise au point a t publie dans le Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire BEH 27/2000 et est reproduit ci-joint.

CALENDRIER DES VACCINATIONS

Ds le 1er mois Tuberculose La vaccination BCG prcoce est rserve aux enfants vivant dans un milieu risques. La vaccination par le BCG est obligatoire pour lentre en collectivit incluant la garde par une assistante maternelle. Lpreuve tuberculinique doit tre pratique 3 12 mois plus tard Le vaccin polio injectable est recommand pour les primo-infections et les rappels, le vaccin polio oral rserv uniquement aux situations pidmiques. mois Le vaccin coqueluche germes entiers est recommand.

A partir de 2 mois

Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, Haemophilus influenzae b 3 injections un dintervalle

A partir de 12 mois

Hpatite B La vaccination contre lhpatite B peut tre commence partir de 2 2 injections un mois mois (sauf le cas des enfants ns de mre antigne HBs positif, chez qui dintervalle, la 3me six mois elle doit tre faite la naissance) aprs la 1re Rougeole, Oreillons, La vaccination associe rougeole-oreillons-rubole est recommande de Rubole faon indiscrimine pour les garons et les filles. La vaccination contre la rougeole peut tre pratique plus tt partir de 9 mois pour les enfants vivant en collectivit, suivie dune revaccination 6 mois plus tard en association avec les oreillons et la rubole. En cas de menace dpidmie dans une collectivit denfants, on peut vacciner tous les sujets supposs rceptifs, partir de 9 mois. La vaccination immdiate peut tre efficace si elle est faite moins de 3 jours aprs le contact avec un cas. Hpatite B Cette 3me injection peut tre ralise entre 5 et 12 mois aprs la date de la 2me injection. Lors du 1er rappel on peut, si ncessaire, pratiquer en un site dinjection spar, la vaccination associe rougeole-oreillons-rubole. Le vaccin coqueluche germes entiers ou le vaccin acellulaire peuvent tre utiliss indiffremment. Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubole est recommande pour tous les enfants La vaccination par le BCG est obligatoire pour lentre en collectivit, donc pour lentre lcole maternelle ou primaire. La vaccination associe rougeole-oreillons-rubole est recommande chez les enfants nayant pas encore t vaccins ou nayant reu quune dose. Lentre lcole primaire est une bonne occasion de vacciner ventuellement le mme jour que le 2me rappel diphtrie, ttanos, polio et/ou le BCG Un rappel tardif contre la coqueluche est recommand chez tous les enfants, linjection devant tre effectue en mme temps que le 3me rappel diphtrie, ttanos, polio avec le vaccin coquelucheux acellulaire. Une vaccination associe rougeole, oreillons, rubole est recommande pour tous les enfants nen ayant pas bnfici., quels que soient leurs antcdents vis vis des trois maladies Si la vaccination na pas t pratique dans lenfance, un schma complet en 3 injections : les 2 premires un mois dintervalle, la 3me, 5 mois aprs la date de la deuxime injection. Les sujets aux tests tuberculiniques ngatifs, vrifis par IDR, seront vaccins ou revaccins (1) Rappels ultrieurs ttanos et polio tous les 10 ans.

16-18 mois

Entre 3-6 ans

Avant 6 ans 6 ans

Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, Haemophlius influenzae b 1er rappel Rougeole, Oreillons, Rubole 2me dose Tuberculose Diphtrie, Ttanos, Polio 2me rappel Rougeole, Oreillons, Rubole Diphtrie, Ttanos, Polio : 3me rappel Coqueluche Rougeole, Oreillons, Rubole Rattrapage Hpatite B

11-13 ans

Epreuve tuberculinique 16-18 ans

A partir de 18 ans

A partir de 65 ans

Diphtrie, Ttanos, Polio : 4me rappel Rubole pour les jeunes femmes La vaccination contre la rubole est recommande, par exemple lors non vaccines dune visite de contraception ou prnuptiale. Si la srologie prnatale est ngative ou inconnue, la vaccination devra tre pratique immdiatement aprs laccouchement, avant la sortie de la maternit. Ttanos, Polio Tous les 10 ans. Hpatite B Uniquement pour les personnes appartenant un groupe risque : schma complet en 3 injections : les 2 premires un mois dintervalle, la 3me, 5 mois aprs la date de la deuxime injection. Pour les femmes non vaccines en ge de procrer. Rubole Grippe Tous les ans

Lorsquun retard est intervenu dans la ralisation du calendrier indiqu, il nest pas ncessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections rptes. Il suffit de le reprendre au stade o il a t interrompu et de complter la vaccination en ralisant le nombre dinjections requis en fonction de lge. (1) Aprs 2 vaccinations par le BCG ralises par voie intradermique, les sujets qui ont une intradermo-raction la tuberculine ngative sont considrs comme ayant satisfait aux obligations vaccinales. Des informations complmentaires peuvent tre obtenues en consultant le site internet du ministre de lemploi et de la solidarit : www.sante.gouv.fr, rubriques vaccinations ou actualits.

Actualits
La rsurgence de lpidmie de diphtrie dans certains pays, notamment en Europe, en Russie, rcemment a conduit la mise sur le march dun vaccin trivalent permettant de revacciner les adultes contre le ttanos et la poliomylite mais galement contre la diphtrie. La revaccination des adultes par ce vaccin trivalent ncessite une dose rduite danatoxine diphtrique : Revaxis. Une vaccination mixte (ttanos diphtrie dose rduite) est galement disponible sous la forme dun vaccin : Diftavax. Vaccins polysaccharidiques conjugus adsorbs : Les enfants avant lge de 2 ans ne dveloppent pas danticorps aprs administration de vaccins polysascharidiques. Le vaccin contre lHaemophilus type b est donc conjugu avec une anatoxine ttanique et est associ DT Pcop. Laugmentation de la frquence des infections invasives mningocoque de type C a conduit certains pays europens (Grande Bretagne, Belgique, Espagne) recommander le vaccin anti-mningococcique ds lge de 2 mois, grce lutilisation dun vaccin adsorb sur la protine CRM 197 de Corynebacterium diphteriae. Cette vaccination est dsormais disponible en France : - dose unique partir de lge de 1 an - 3 injections chez le nourrisson aprs 2 mois - pas de rappel, contrairement au vaccin classique non adsorb. Vaccins anti-pneumococciques : Les infections svres invasives Pneumocoque sont plus frquentes ou plus difficiles traiter en raison des rsistances acquises vis vis des antibiotiques. Le Pneumo 23 protge contre les 23 srotypes de Pneumocoque, mais nest efficace quaprs lge de 2 ans. Le Prevenar (vaccin antipneumococcique osidique conjugu adsorb) Utilise la protine CR M 197. Il est utilisable ds lge de 2 mois : - 3 injections de 2 6 mois + 1 rappel un an plus tard ou 2 injections de 7 11 mois 2 injections 2 mois dintervalle si la vaccination est effectue entre 12 et 23 mois. Au del de 2 ans, on peut, nouveau, utiliser le vaccin Pneumo 23.

XI. - INDICATIONS PARTICULIERES DES VACCINS DANS LA POPULATION GENERALE XI.1. - Hpatite B
Nouveau-n de mre porteuse de lantigne HBs Enfants dge prscolaire accueillis en collectivit Enfants et adultes dans les services et institutions dhandicaps et de psychiatrie Insuffisants rnaux, dialyss (srologie annuelle recommande avec rappel si ncessaire, ds que le taux danticorps descend au-dessous du seuil protecteur) Toxicomanes utilisant des drogues parentrales Entourage dun sujet infect par le VHB Partenaires sexuels de sujets porteurs de lantigne HBs Bnvoles susceptibles dtre contamins dans leurs activits Personne ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples.

3 injections Rappel si vaccination effectue aprs lge de 25 ans ; contrle srologie 2 mois plus tard pour sassurer dun taux anti-HBs > 10 U.

XI.2. - Hpatite A
Personnes exposes des risques particuliers de contamination, Crches, internats pour handicaps, personnels traitant les eaux uses, Personnel de restauration collective, Voyageurs en zone endmique.

XI.3. - Pneumocoque
1 injection tous les 5 ans, Sujets gs de plus de 65 ans, Vie en institution, Bronchite chronique, insuffisants respiratoires, alcooliques avec hpatopathie chronique, insuffisants cardiaques, antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque, Splnectomiss, drpanocytaires homozygotes, syndrome nphrotique, infection VIH, traitement immunosuppresseur. 2 types de vaccins sont disponibles : un pour les enfants avant 2 ans, conjugu et le Pneumo 23.

XI.4. - Grippe
Sujets gs de > 65 ans, Insuffisance respiratoire, bronchopathie chronique, insuffisance cardiaque, nphropathie chronique grave, diabte, immunodpression cellulaire (sauf VIH), sjour dans un tablissement de moyen et long sjour, thalassmie, drpanocytose, Enfants prscolaires accueillis en collectivit, enfants traits de faon prolonge par aspirine (Kawasaki, )

XII -VACCINATIONS DE POPULATIONS SPECIFIQUES OU PARTICULIERES XII.1. - Femmes enceintes

Chez la femme enceinte, un certain nombre de vaccins sont sans danger : ce sont les vaccins inactivs : grippe, polio injectable, anatoxine ttanique et diphtrie. Certains vaccins, bien quinoffensifs, ont peu dintrt chez la femme enceinte ; ils mritent dtre discuts : hpatite B, hpatite A ou typhode, mningocoque A et C. Dautres vaccins sont viter pendant la grossesse : ce sont les vaccins virus vivants ou bactries attnus rubole, sachant que le vaccin vaccinal rubolique ne se transmet pas de personne personne et lon peut ainsi vacciner les enfants dune femme enceinte srongative sans danger, ce qui peut la protger dune contamination par ses enfants. La vaccination contre la fivre jaune nest pas recommande pendant la grossesse ; en cas de dpart indispensable vers un pays dendmie, la vaccination peut tre effectue, notamment aprs le 3me mois. La vaccination contre la poliomylite avec le vaccin vivant attnu oral est galement contre-indique. Les autres vaccinations utilisant les virus ou bactries vivants attnus nont pas dindication chez la femme enceinte : rougeole, oreillons, varicelle ou BCG.

XII.2. - Allergiques
Un statut ou un terrain allergique nest pas une contre-indication formelle ou dfinitive toutes les vaccinations. Les constituants allergisants contenus dans les vaccins sont, soit des ufs, soit de la glatine, soit des antibiotiques (essentiellement des aminosides : Streptomycine, Nomycine, Kanamycine). Les rgles gnrales et les prcautions sappliquant la vaccination des allergiques sont : Ne pas vacciner lors dune pousse volutive de la maladie. Sassurer que le vaccin utilis ne contient pas dantibiotiques rputs dangereux chez cet allergique. Prescrire un antihistaminique le jour de la vaccination et poursuivre le traitement jusqu 10 jours aprs celle-ci. En cas dallergie un vaccin, il nest pas exclu, si la vaccination savre indispensable, dvaluer la sensibilit du sujet avec une solution de vaccin dilu dans du srum physiologique. Les tests peuvent tre effectus par comparaison de la raction cutane au srum physiologique et du vaccin dilu : injection intradermique de 0.02 ml dune solution dune solution de vaccin au 1/1000me. Une raction ngative est suivie dinjections sous-cutanes successives de solutions de vaccin concentration croissante, jusqu la dose entire. Ces preuves doivent tre pratiques par des quipes entranes. Pour la vaccination contre la fivre jaune, on effectue un test percutan, le prick-test.

XII.3. - Personnes infectes par le VIH

Le ttanos et la poliomylite sont effectues comme chez lindividu normal. Il en va de mme de la diphtrie, si elle est indique. La vaccination contre lhpatite B est destine aux sujets susceptibles ou particulirement exposs, non immuniss. La vaccination anti-grippale nest pas indique par le seul fait de linfection VIH ; elle peut tre effectue si le terrain lexige. La rubole est proscrire. Le BCG est proscrire. La vaccination contre le Mningocoque A et C est possible. La fivre jaune peut tre effectue condition que le taux de CD4 soit > 200/mm3.

XII.4. - Voyageurs
A loccasion dun voyage, la revue du statut vaccinal et donc du carnet de vaccinations du voyageur est souvent effectue et permet d'une part de rattraper les retards vaccinaux (ttanos polio par exemple, voire diphtrie). En fonction du pays et du type de voyage, un certain nombre de vaccins peuvent savrer ncessaires : Fivre jaune Cest une vaccination soumise un rglement international ; elle est obligatoire lentre dans la plupart des pays dAfrique tropicale et en Guyane. Elle est recommande pour toute lAfrique intertropicale y compris Sngal et Kenya, et pour les rgions amazoniennes. Cette vaccination est effectue dans des Centres Agrs, par voie intramusculaire ou sous-cutane ; elle est efficace aprs 10 jours ; la dure de la validit est de 10 ans.

Diphtrie Elle peut tre associe au ttanos-polio (Revaxis) notamment si lon se rend dans un pays dEurope de lEst ou en zone tropicale. Typhoide (Typhim Vi, Typherix) 1 injection avant le dpart puis une revaccination tous les 3 ans ; recommande en zone dendmie, partir de lge de 2 ans, notamment si les conditions dhygine sont dfavorables. Hpatite A La vaccination est possible partir de lge de 1 an. Cependant, une srologie pralable IgG est souhaitable en cas dantcdent dictre ou de sjour en zone dendmie dhpatite A, et pour les personnes nes avant 1960. 1 injection pour les adultes, avec 1 rappel 6 12 mois plus tard. Pour les enfants, en fonction du type de vaccin, 1 ou 2 injections avec 1 rappel 6 12 mois plus tard. Dure de protection : 10 ans. Hpatite B Si le voyageur nest pas vaccin, ce vaccin est recommand surtout pour les voyageurs qui vont dans les pays de forte endmie (Afrique, Asie). Injections : J0, J30, 6 mois aprs la 1re injection ou J0, J30, J60 et 1 an aprs la 1re injection en cas de dpart imminent pour un sjour prolong en zone de moyenne ou de forte endmie. Mningocoque (vaccin polyosidique A + C) Limmunit apparat environ partir du 10me jour et dure environ 4 ans. La vaccination est ncessaire pour les sjours en zone pidmique ou hyperendmique, surtout pour les jeunes adultes et les enfants partir de 18 mois. 1 injection 2 3 semaines avant le dpart. Les pidmies de mningococcie surviennent essentiellement dans les zones tropicales et intertropicales. La vaccination antimningoccique est obligatoire pour les plerins de la Mecque. Le vaccin A-C-W135 (Mnomune) couvre les souches susceptibles dtre contractes sur les lieux de plerinage et est disponible en ATU dans les Centres de Vaccinations et sera prochainement commercialis. Rage La vaccination antirabique est justifie en cas de voyage prolong dans un pays dendmie rabique, notamment si le voyage est aventureux ou en situation disolement. Les enfants sont vaccins partir de lge de 1 an. 2 injections 1 mois dintervalle ou 3 injections J0, J8 et J28. Rappel 1 an plus tard puis tous les 5 ans si ncessaire. Encphalite japonaise Elle svit en Asie (zone rurale). La vaccination est indique pour des sjours prolongs ; il sagit dun vaccin disponible en ATU nominative, susceptible dentraner une raction allergique. 3 doses sont administres : J0, J7, J30. La vaccination doit dbuter 6 semaines avant le dpart. La dure de protection est de 3 ans. Encphalite tiques dEurope centrale (Ticovac) (Agrment collectivits) Trs bien tolr et efficace pour 3 ans. Recommand pour les sjours en Europe centrale, lex URSS, les pays scandinaves, en zones rurales et endmiques.

XII.5. - Vaccinations du personnel de sant

Elles sont obligatoires (loi du 18 janvier 1991) et sont reprsentes par : Hpatite B Ttanos polio

Diphtrie Typhode (rserve au personnel de laboratoire + militaires). BCG.

Sont recommandes : Grippe : personnels de sant et tous personnels en contact rgulier et prolong avec des sujets risque. Hpatite A : en cas de personnels exposs un risque de contamination.

XII.6. - Cas particuliers

leptospirose

La vaccination contre la leptospirose est destine des personnels exposs (goutiers, plongeurs) et certains personnels manipulant de leau contamine (chantiers et travaux publics). Cette vaccination est ralise par 2 injections 15 jours dintervalle, rappel 6 mois, puis tous les 2 ans.

rage

La vaccination contre la rage a deux indications : prventive : comme chez le voyageur : 3 injections J0, J7 et J21 ou J28 et 1 injection de rappel un an plus tard curative : 5 injections dune double dose (1 ml) : J0, J3, J7, J14, J30 ventuellement associe le premier jour une srothrapie. Schma simplifi : 2 injections J0 en deux points diffrents, 1 injection J7, 1 injection J21, associe ou non une srothrapie lors de la 1re injection.

Ce protocole de vaccination dit curatif est indiqu en cas de morsure suspecte. La vaccination prventive est indique pour les personnels des services vtrinaires, des fourrires, des abattoirs, les quarrisseurs, le personnel des laboratoires manipulant du matriel contamin ou susceptible de ltre, naturalistes, taxidermistes, garde-chasses, gardes forestiers. Cest dans ce contexte quon conseille galement aux voyageurs ou aux rsidents dans des pays de haute endmie rabique deffectuer une vaccination prventive.

varicelle

Un vaccin contre la varicelle existe : il sagit dun vaccin vivant ; cette vaccination est recommande aux Etats-Unis. En France, les seules indications retenues sont les enfants exposs aux risques de forme grave, cest--dire prsentant une hmopathie maligne ou une tumeur maligne devant donc recevoir une chimiothrapie continue. La vaccination est effectue par 2 injections par voie sous-cutane 3 mois dintervalle. Une fentre thrapeutique doit tre effectue dans les chimiothrapies une semaine avant et aprs chaque injection vaccinale. Il peut tre utile de vacciner les frres et les surs sils nont pas eu la varicelle (1 dose). Des vsicules ou des ruptions varicelliformes ont pu tre dcrites (4 % chez les enfants sains, 14 % chez les enfants atteints de leucose ou de cancer). Lefficacit est excellente chez lenfant sain (USA) ; elle est de lordre de 85 % chez lenfant immunodprim en France.

XIII. - ASPECTS TECHNIQUES DES VACCINATIONS

Les vaccins doivent tre stocks des tempratures entre +2C et +8C. Il ne faut pas les congeler, et il faut les conserver labri de la lumire. Les vaccins doivent tre placs dans le rfrigrateur et non pas dans porte de celui-ci. En cas de reconstitution de vaccins lyophiliss, lutilisation doit tre immdiate, aprs que lon se soit assur dune complte dissolution.

XIII.1. - Sites de vaccination et voies dadministration

XIII.1.1. - Voie sous-cutane et intramusculaire
La vaccination se fait le plus souvent par voie intramusculaire, au niveau du deltode ou de la face antrolatrale de la cuisse, laiguille tant introduite perpendiculairement au plan cutan. Linjection dans la fesse nest pas recommande, mme chez le nourrisson car le tissu graisseux est pais et laiguille est courte. Linjection est trs souvent intragraisseuse et non pas intramusculaire, ce qui peut rduire lefficacit de certains vaccins. Si linjection est faite, malgr tout, dans la fesse, elle doit ltre dans le quadrant supro-externe pour liminer le risque datteinte du nerf sciatique. La voie intramusculaire est plus efficace pour lhpatite B, la grippe et la rage ou mieux tolre pour les vaccins absorbs. Il conviendra toujours daspirer avant dinjecter car il ne faut pas injecter le vaccin par voie intravasculaire. Linjection sous-cutane profonde se fait dans la fosse sous-pineuse ou dans la rgion du deltode en pinant la peau entre la peau et lindex et en piquant avec laiguille incline 45 la base du pli cutan ainsi form. La voie sous-cutane est possible pour certains vaccins (rougeole, oreillons, rubole, fivre jaune) et optionnelle pour les vaccins polysaccharidiques (Hib, Mningo, Pneumocoque, Typhode, Vi), mais la voie I.M. reste prfrable.

XIII.1.2. - Voie intradermique

Elle est pratiquement rserve au BCG. Cest un geste dlicat qui doit tre faite avec une aiguille intradermique et raliser le phnomne de peau gaufre, dite en peau dorange .

XIII.2. - Prcautions gnrales avant toute vaccination

Avant de vacciner, on sassurera quil nexiste pas de contre-indication ou dantcdents dintolrance ce vaccin. La plupart des maladies chroniques, quelles quelles soient (en dehors de limmunodpression) ainsi que les pisodes infectieux mineurs, ne reprsentent pas une contre-indication temporaire la vaccination.

XIII.3. - Anaphylaxie
Lanaphylaxie est une complication allergique exceptionnelle de la vaccination. Cependant, elle est grave et potentiellement mortelle. Ainsi, par linterrogatoire, on doit rechercher les antcdents ventuels dallergie lun quelconque des composants du vaccin. Le vaccinateur doit reconnatre les anaphylaxies et tre prt mettre en route le traitement.

XIII.3.1. - Raction anaphylactique

Dans la plupart des cas, la raction se manifeste dans les 30 minutes qui suivent linjection. Les signes classiques sont : lruption urticarienne prurigineuse (dans plus de 90 % des cas) ; un dme indolore et progressif au niveau du visage et de la bouche ; des signes respiratoires, ternuements, toux, respiration sifflante et laborieuse ; une hypotension voluant parfois vers ltat de choc et le collapsus cardio-vasculaire.

XIII.3.2. - Plusieurs gestes sont faire rapidement ou simultanment :

1. 2. 3. 4. Etendre le patient sur le ct gauche. Rtablir la permabilit des voies respiratoires si ncessaire. Appeler une ambulance. Si le site de linjection le permet, placer un garrot en amont qui ralentira la diffusion du vaccin. Lever le garrot une minute toutes les trois minutes. Injecter 0,01 ml/kg dune solution aqueuse dadrnaline au 1/1000me par voie sous-cutane ou intramusculaire, dans le membre oppos celui o a t inject le vaccin. Ne pas dpasser 0,5 ml. Au besoin, on peut rpter linjection deux fois intervalle de 20 minutes. Rvaluer ltat du patient pour dterminer si dautres mdicaments sont ncessaires. Faire transporter dans un service durgence. Sauf dans les cas o lanaphylaxie est lgre, il est recommand dhospitaliser les patients au moins 12 heures.

5.

6. 7.

XIV CONCLUSION
La vaccination reprsente lun des progrs majeurs dans la prophylaxie infectieuse. Elle a permis lradication de la variole dans le monde. Pour lEurope, lOMS programme lradication : - de la polio en 2003, - du ttanos en 2005, - de la rougeole en 2007. Pour les autres affections (coqueluche, Haemophilus de type B, hpatite B, oreillons, rubole), une rduction drastique de lincidence voire une limination est prvue. De nouvelles voies vaccinales sont en cours de dveloppement : vaccin anti-Herps, vaccin contre la maladie de Lyme vaccin anti-VIH vaccin contre la dengue vaccin contre les rotavirus vaccin contre le virus respiratoire syncitial (VRS) vaccin contre lhpatite C.

La vaccination a pour objectif essentiel dinduire une immunit de population. Ainsi les individus sont-ils protgs directement (immunit active) et indirectement, ltat immunitaire de la population crant un obstacle la circulation des agents infectieux.