Estratgias cirrgicas para o avano horizontal do mento em pacientes sindrmicos

ARTIGO ORIGINAL

Estratgias cirrgicas para o avano horizontal do mento em pacientes sindrmicos

Surgical strategies for horizontal chin advancement in syndromic patients
Daniely Bento Farias1, Michel Patrick Do aMaral silva1, Douglas Menon1, FaBricio alMeiDa1, cesar augusto raPoso-Do-aMaral2, celso luiz Buzzo3, cassio eDuarDo raPoso-Do-aMaral4

RESUMO Introduo: O avano sseo horizontal do mento um procedimento cirrgico muito utilizado para trazer harmonia ao esqueleto craniofacial. O objetivo do presente trabalho foi descrever as estratgias cirrgicas para o tratamento dos pacientes com sndromes craniofaciais submetidos ao avano horizontal do mento. Mtodo: Dez pacientes sindrmicos foram submetidos ao avano horizontal do mento, no perodo de julho de 2007 a julho de 2009. Foram excludos deste estudo os pacientes com anomalia do desenvolvimento e ocluso classe II associada microgenia, os pacientes com sequelas de fraturas e/ou anquiloses da articulao tmporo-mandibular e os pacientes com fissura lbio-palatina. Foram realizadas osteotomias horizontais do tipo avano/rotao, com e sem interposio ssea. A distrao ssea vertical da mandbula foi realizada em 2 pacientes, previamente ao avano horizontal do mento. Resultados: A fixao do mento foi realizada com uma placa de titnio em L. No houve recidiva da posio do mento no seguimento ps-operatrio. A trao horizontal do mento tornou o ngulo mento-pescoo mais obtuso, facilitando a intubao orotraqueal para os procedimentos anestsicos subsequentes (como exemplo, a enxertia de gordura na face nos pacientes com diagnstico de sndrome Treacher-Collins Franceschetti). Concluses: O avano horizontal do mento trouxe grande benefcio e harmonia ao tero inferior da face nos pacientes com sndromes craniofaciais. Os enxertos sseos associados contriburam para a estabilidade ssea nos pacientes submetidos ao avano vertical do mento. O adequado planejamento pr-operatrio foi essencial para a completa reabilitao dos pacientes com sndromes craniofaciais. Descritores: Queixo/anormalidades. Queixo/cirurgia. Anormalidades craniofaciais.

SUMMARY Introduction: The genioplasty is currently used to bring harmony to the craniofacial skeleton, and can modify the vertical diameter of the face. Methods: Ten syndromic patients underwent genioplasty, from July 2007 to July 2009, at SOBRAPAR Hospital. Patients presenting developmental disorders, cleft lip and palate and facial trauma sequels (such as TMJ ankylosis) were excluded from the study. Either sliding or interpositioning genioplasty was performed. Mandibular distraction osteogenesis was performed in 2 patients prior to the chin advancement. Results: The chin fixation was performed with titanium L shape plates. Average chin advancement was 10 mm. The chin advancement significantly improved the mental-neck angle, facilitating subsequent surgical intervention (eg. Fat graft to the face in patients presenting Treacher-Collins Franceschetti syndrome). Conclusions: Horizontal osteotomy of the chin brought harmony to the lower third of syndromic faces. Bone grafts led to a great stability of the advanced bony segment, especially in patients who has undergone to augmentation of facial vertical diameter. The preoperative planning is essential for patients rehabilitation.

Descriptors: Chin/abnormalities. Chin/surgery. Craniofacial abnormalities.

1. Mdico residente do Servio de Cirurgia Plstica Craniofacial do Hospital SOBRAPAR. 2. Mdico cirurgio plstico. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP). 3. Mdico cirurgio plstico. Chefe do Servio de Cirurgia Plstica Craniofacial do Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da SBCP e da Associao Brasileira de Cirurgia Crnio-Maxilo-Facial (ABCCMF). 4. Mdico cirurgio plstico. Vice-presidente do Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da SBCP e ABCCMF. Regente do Captulo de Cirurgia Craniofacial da SBCP .

Correspondncia: Cassio Eduardo Raposo-do-Amaral Hospital de Crnio e Face - SOBRAPAR Avenida Adolfo Lutz, 100 Cidade Universitria Campinas, SP Brasil , CEP 13084-880. E-mail: cassioeduardo@sobrapar.org.br

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INTRODUO O avano sseo horizontal do mento um procedimento cirrgico muito utilizado para trazer harmonia ao esqueleto craniofacial, possibilitando aumento ou diminuio do dimetro vertical da face 1. Os pacientes sindrmicos apresentam inmeras anomalias sseas caractersticas a cada sndrome e a microgenia normalmente apresenta-se como deformidade ssea muito frequente no tero inferior da face2. A genioplastia, embora seja um procedimento de pequena complexidade (quando comparada a um avano frontofacial em monobloco)3, no pode ter sua importncia reduzida, uma vez que determina o resultado esttico final dos pacientes com deformidades craniofaciais. Alm da importncia na harmonia facial, a osteotomia horizontal do mento pode trazer benefcios na respirao de alguns pacientes sindrmicos, pela trao dos msculos genioglosso e geniohioide e aumento do ngulo mento-pescoo4,5. O ngulo obtuso obtido com o avano sseo facilita a intubao-extubao orotraqueal de procedimentos subsequentes. Aps a popularizao do mtodo pelos cirurgies plsticos Converse e Wood-Smith6, a osteotomia horizontal do mento tornou-se a segunda osteotomia mais realizada no tero inferior da face por mdicos que atuam na rea, sendo um procedimento muitas vezes coadjuvante a cirurgia ortogntica e reconstrues complexas da face. A anamnese inicial inclui a histria clnica detalhada, o status dentrio e oclusal, srie de fotografias padronizadas e documentao ortodntica completa2. Alguns pontos anatmicos so de extrema importncia para o sucesso do procedimento, como a posio do nervo alveolar, da raiz dos dentes centrais e da insero da musculatura do pescoo7. O objetivo do presente trabalho foi descrever as estratgias cirrgicas para o tratamento dos pacientes com sndromes craniofaciais submetidos ao avano horizontal do mento. MTODO Dez pacientes sindrmicos foram submetidos a avano horizontal do mento, no perodo de julho de 2007 a julho de 2009. Foram excludos deste estudo os pacientes com anomalia do desenvolvimento e/ou ocluso classe II associada microgenia, os pacientes com sequelas de fraturas e/ou anquiloses da articulao tmporo-mandibular e fissura lbio-palatina. O tempo mdio da cirurgia de avano de mento sem enxerto sseo foi de 35 minutos. Dos 10 pacientes includos no presente estudo, 7 eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino. A idade variou de 15 a 30 anos, com mdia de 19,3 anos. Seis pacientes apresentavam sndrome de Treacher-Collins-Franceschetti, dois, sndrome de Crouzon, um, displasia frontonasal e hiperteleorbitismo, e um, microssomia hemifacial. Os pacientes com sndrome de Treacher-Collins j haviam sido submetidos reconstruo do tero mdio da face com enxertos sseos e retalho de fscia temporal-superficial, distrao osteognica vertical da mandbula e cirurgia ortogntica combinada. Os pacientes com sndrome de Crouzon j haviam sido submetidos a avano frontofacial em monobloco.

O paciente com displasia frontonasal j havia sido submetido a correo do hiperteleorbitismo com osteotomias do tipo orbital box, sem manipulao do plano oclusal. O paciente com microssomia hemifacial j havia completado todo o protocolo de tratamento cirrgico em nosso hospital, cirurgia ortogntica combinada, reconstruo de orelha em dois estgios, segundo a tcnica de Nagata, e enxerto de gordura livre no lado afetado. Procedimento Cirrgico Uma soluo contendo anestsico local foi previamente injetada na regio da mucosa oral, em direo ao segundo dente pr-molar. A cirurgia iniciou-se com inciso na mucosa oral, perpendicular ao msculo mentalis e peristeo do mento. O descolamento da regio ssea anterior foi realizado at a visualizao do nervo alveolar, normalmente localizado entre o primeiro e segundo dentes pr-molares, inferiormente ao msculo depressor do ngulo da boca. O nervo foi subsequentemente protegido, antes do incio das osteotomias. A regio mediana foi demarcada com azul de metileno. A serra oscilante foi utilizada para a confeco da osteotomia mediana do mento. A serra vai-vem foi utilizada para completar a osteotomia horizontal do mento, nas regies laterais. A osteotomia foi realizada a uma distncia de 5 mm da raiz do dente canino e 6 mm abaixo do nervo mentoniano. Aps o trmino da osteotomia horizontal do mento, um descolador foi utilizado para completar a fratura no sentido caudal. O segmento distal mentoniano fraturado foi mantido conectado aos msculos genioglosso e geniohioide, uma vez que os mesmos sero responsveis pelo suprimento sanguneo da regio fraturada. A regio cefalomtrica mais projetada do queixo (pogonion) no ultrapassou uma linha imaginria perpendicular ao lbio inferior, garantindo desta forma um resultado harmnico e natural. A fixao do mento foi realizada com placas e parafusos de 2 mm. Trs pacientes com diagnstico de sndrome de Treacher-Collins-Franceschetti foram submetidos ao avano horizontal associado utilizao de enxerto sseo do crnio para interposio do retalho sseo do mento avanado e do segmento proximal, aumentando desta forma o dimetro vertical do tero inferior da face. O enxerto sseo proporcionou estabilidade ao avano e tambm aumento vertical da face, tendo em vista que estes pacientes apresentavam a face curta como caracterstica clnica. Evitou-se nestes pacientes a osteotomia do tipo jumping, por se tratar de pacientes com a face curta. As osteotomias do tipo sliding foram realizadas em todos os outros pacientes, sem a necessidade de interposio com enxertos sseos. Documentao ortodntica Todos os pacientes foram submetidos a exames de telerradiografia cefalomtrica no perodo pr e ps-operatrio. Os traados cefalomtricos de Ricketts foram realizados com objetivo de documentar o avano mdio do mento em todos os pacientes. Todos os pacientes foram acompanhados pela equipe de ortodontia do hospital. Procedimento de registro fotogrfico Todos os pacientes foram fotografados em estdio profissional, com 3 flashes. A cmera fotogrfica utilizada foi a da

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marca Nikon D200, com objetiva Nikon macro 2.8, 100 mm e a distncia padronizada foi de 0,5 metros. A velocidade dos disparos fotogrficos foi estabelecida em 1/125s, de acordo com a velocidade dos flashes. A abertura da objetiva ficou estabelecida em 14 para pacientes de pele clara e 11 para pacientes de pele escura. Todos os cuidados foram tomados para a padronizao das fotografias, embora tenha havido limitaes devido falta de colaborao dos pacientes peditricos. Foram obtidos, no mnimo, 6 fotografias do pr e psoperatrio com a viso frontal, oblqua e lateral de ambos os lados. Esta metodologia foi validada previamente8. RESULTADOS Os pacientes com diagnstico de sndrome de TreacherCollins Franschetti (n=3), submetidos previamente distrao osteognica do ramo mandibular, melhoraram significativamente o padro respiratrio e os roncos noturnos. A mdia de avano horizontal do mento de todos os pacientes foi de 10 mm. A fixao do mento foi realizada com uma placa de titnio em L e parafusos de titnio. No houve recidiva da posio do mento no seguimento ps-operatrio. A trao horizontal do mento tornou o ngulo mento-pescoo mais obtuso, facilitando a intubao orotraqueal para os procedimentos anestsicos subsequentes (como exemplo, a enxertia de gordura na face). Na regio doadora dos enxertos sseos (parietal do crnio), no houve depresso ssea. Nenhum paciente queixou-se de dficit de sensibilidade em regio do tero inferior da face em decorrncia de injria ao nervo alveolar. O volume sseo enxertado no foi mensurado devido falta de instrumentos objetivos para quantific-lo (Figuras 1 a 4). Complicaes Observou-se deiscncia de sutura em um paciente com diagnstico de displasia craniofrontonasal submetido ao avano horizontal do mento. A intercorrncia foi prontamente

identificada e corrigida com pontos simples de fio vicryl, sem complicaes cirrgicas adicionais. No houve dficit de sensibilidade na regio labial. DISCUSSO O avano horizontal do mento uma cirurgia verstil e reprodutvel e possibilita correes horizontais e verticais do tero inferior da face7,9-11. Trata-se, muitas vezes, de uma deformidade ignorada pelo paciente, que procura o cirurgio com queixas de rinomegalia. O cuidado diagnstico envolve o conhecimento clnico das possveis alteraes anatmicas associado ao status oclusal e cefalomtrico.

Figura 2 Telerradiografia cefalomtrica pr-operatria do paciente com diagnstico de sndrome de Treacher-Collins Franceschetti (esquerda). Telerradiografia cefalomtrica ps-operatria do mesmo paciente aps a cirurgia de reconstruo facial e avano horizontal do mento (direita).

Figura 1 Fotografia intra-operatria demonstrando o avano horizontal do mento e fixao com placa em L (esquerda). Nota-se a interposio de enxertos sseos do crnio para garantir a estabilidade ssea e o aumento vertical da face (direita).

Figura 3 Fotografia lateral pr-operatria do paciente com diagnstico de sndrome de Treacher-Collins Franceschetti (esquerda). Fotografia lateral ps-operatria do mesmo paciente aps a cirurgia de reconstruo facial e avano horizontal do mento (direita).

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Figura 4 Fotografia pr-operatria do paciente com diagnstico de sndrome de Crouzon (A). Fotografia ps-operatria do mesmo paciente aps o avano frontofacial em monobloco com correo do exorbitismo e da retruso do tero mdio da face (B). Fotografia ps-operatria do mesmo paciente aps o avano horizontal do mento (C).

As deformidades que afetam o mento foram classificadas por Guyuron et al.12, que as dividiu em sete classes. Classe I: macrogenia horizontal, vertical ou a associao das duas; Classe II: microgenia horizontal, vertical ou a associao das duas; Classe III: macrogenia horizontal associada a microgenia vertical; Classe IV: assimetria do queixo, face curta, face normal e face longa; Classe V: ptose dos tecidos moles associado a macrogenia; Classe VI: pseudomacrogenia - volume sseo normal associado a excesso de tecidos moles; Classe VII: pseudomicrogenia - volume sseo normal com retrogenia secundria ao excesso de crescimento maxilar associado rotao horria da mandbula. Os traados cefalomtricos so essenciais no diagnstico e tratamento das deformidades do mento. Os ngulos cefalomtricos de maior relevncia clnica so SNA (ngulo que relaciona a maxila e a base do crnio, mdia de 82 3), SNB (ngulo que relaciona a mandbula e a base do crnio, mdia de 80 3) e ANB (ngulo utilizado para a comparao entre as posies anatmicas da maxila e mandbula). Este ngulo normalmente no maior que 2. Um ponto anatmico de extrema relevncia no diagnstico e planejamento da cirurgia do mento o pogonion (Pg), que o ponto mais anterior ao longo da snfise mandibular. Normalmente, uma linha

perpendicular neste ponto no deve ultrapassar o ponto de maior projeo no lbio inferior12. O planejamento da cirurgia do mento nos pacientes portadores de deformidades craniofaciais vai muito alm do planejamento do mento. O queixo faz parte de um conjunto de anomalias no esqueleto craniofacial e as alteraes maiores devem ser corrigidas previamente, de forma que os pacientes com sndrome de Crouzon, por exemplo, mdia de SNA=60, necessitam avanos frontofaciais em monobloco, ou LeFort III subcraniano, para o tratamento da retruso do tero mdio da face e alvio dos sintomas clnicos inerentes a esta condio anatmica. Em nosso estudo, um paciente havia sido submetido ao avano frontofacial em monobloco com distrao osteognica e outro paciente, portador de sndrome de Crouzon, adulto, com adequada projeo do tero superior do esqueleto craniofacial, j havia sido submetido mobilizao da face de forma aguda do tipo LeFort III (sem a necessidade de distratores sseos). Os pacientes com diagnstico de sndrome de Treacher Collins-Franceschetti apresentam, em sua forma mais grave, uma ocluso aberta anterior, consequente ao dficit de tamanho do ramo mandibular bilateralmente, associado a retrognatia importante, com baixo ngulo mento-pescoo13. Os pacientes apresentados neste estudo se beneficiaram muito com a cirurgia de distrao ssea do ramo mandibular com vetor vertical. O avano do mento foi normalmente indicado em associao com a cirurgia ortogntica e pode aliviar os sintomas respiratrios. Ambos os procedimentos facilitaram a respirao noturna, como tambm a intubao orotraqueal para procedimentos subsequentes. Os pacientes com diagnstico de microssomia hemifacial representam um grande desafio, por apresentar uma deformidade craniofacial em 3 dimenses, com rotao da base do crnio, muitas vezes semelhantes aos pacientes com diagnstico de craniossinostose coronal unilateral14. Silva Freitas et al.15,16 descreveram as caractersticas clnicas dos pacientes portadores de microssomia hemifacial e sugeriram a possibilidade da interveno precoce sem a necessidade de extrao dentria prvia ao alongamento sseo gradual da mandbula. O paciente de nossa srie com diagnstico de microssomia hemifacial foi submetido a tratamento ortodntico e rotao do mento para a correo das deformidades em 3 dimenses, com resultado satisfatrio. REFERNCIAS
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Trabalho realizado no Hospital de Crnio e Face - SOBRAPAR, Campinas, SP Brasil. , Artigo recebido: 18/5/2010 Artigo aceito: 21/8/2010

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