Administracin de Medicamentos por Va Parenteral

Definicin: Es el procedimiento por medio del cual se introduce en los tejidos corporales (piel, mucosas, msculos, torrente sanguneo) un medicamento a travs de una aguja hipodrmica. Por esta va administramos: Agua destilada, sales, azcares, sangre total (ST), concentrado globular (CG), plasma fresco congelado (PFC), vacunas, etc.

Va intradrmica

Definicin: Procedimiento por medio del cual se introducen pequeas cantidades de un medicamento (0,1 cc) en la capa externa de la piel, formando una vescula o un botn y puede producir efectos locales. Se aplica formando un ngulo obtuso o menor de 45 C y con el bisel hacia arriba.

Equipo: Bandeja Cubeta estril Inyectadora para tuberculina graduada en dcimas de cc. Aguja de calibre 26 y de 1. 8 cm de largo Torunda de algodn secas y hmedas (impregnadas con alcohol)

Va endovenosa

Definicin: Administracin de lquidos directamente al torrente circulatorio, a travs de una vena. (E.V, I.V, venoclisis Y transfusiones sanguneas): Generalmente vena ceflica o baslica (cara interna del codo) por facilidad de localizacin y de inyeccin. La ceflica accesoria y media ante braquial en la parte inferior del brazo, preferidas para infusiones. Cubital y radial. En miembros inferiores safena y femoral del muslo y safena en el tobillo.

Equipo: Bandeja limpia, conteniendo bandejas estriles Inyectadora de 3 a 10 cc Aguas de diferentes calibres: 20, 21,22 y 23 mm Intracath (yelco 18, 20,24) Torniquete Hoja de tratamiento o tarjetas Rionera Alcohol y torundas de algodn Medicamentos en ampollas con frascos Bolsas de papel Va Intramuscular:

Definicin:

Procedimiento donde el cual se administran en el cuerpo del msculo un volumen bastante grande (5 cc) de un frmaco. (Deltoides, glteo medio, vastus laterales)

Equipo: Bandeja limpia, conteniendo bandejas estriles Inyectadoras de diferentes volmenes Aguja de diferentes calibres: 21, 22, 23 Hoja de tratamiento Alcohol Medicamentos Bolsa de papel Torunda de algodn Va subcutnea:

Definicin: Procedimiento mediante el cual se introduce una pequea cantidad (0. 5 a 2. 0 cc) de frmacos muy solubles, en el tejido conectivo laxo, debajo de la piel. Por aqu la absorcin es ms rpida que en la dermis (ID), pero menos que en el tejido muscular.

Equipo: Bandeja limpia, conteniendo bandejas estriles Inyectadora de 2 CC o 1 CC Agujas de diferentes calibres: 18 ,19 Hoja de tratamiento Alcohol y torundas de algodn Medicamentos Bolsas de papel

Venoclisis:

Definicin: Es la administracin en forma continua (gota a gota) de grandes cantidades de soluciones y de los solubles o emulsionados directamente en el torrente circulatorio.

Equipo: Solucin indicada Equipo para ser un (cmara para goteo, macro o micro gotero, adaptadores) Paral Peri Craneales (21, 23,19) Yelco 18, 22,20 Adhesivo

Procedimientos generales:

Lavarse las manos antes y despus de aplicar el medicamento Preparar el equipo a utilizar Preparar la inyeccin indicada previa revisin de historia clnica, o el tratamiento o tarjeta Explicar el procedimiento paciente Desinfecte la piel con torunda de algodn impregnada en alcohol, en forma rotatoria del centro a la periferia. Squela luego con una torunda seca Introduzca el lquido lentamente Saque la aguja lentamente Explique el procedimiento el paciente

Colquelo en posicin cmoda Descubra el rea donde se va aplicar el medicamento Una vez cumplido el tratamiento observar el sitio de la inyeccin Colocar la jeringa dentro de la cubeta Deje cmodo al enfermo Mantenga el equipo en orden, limpio para ser utilizado posteriormente Tachar el tratamiento una vez cumplido Reportar por escrito el cumplimiento el medicamento, dosis, hora, reaccin del paciente, nombre de la enfermera que administr el medicamento Va intramuscular

Localizar el sitio dividiendo la nalga en cuatro cuadrantes. La cresta iliaca en el inferior del glteo sirve de referencia para localizar el sitio de inyeccin (cuadrante superior externo) Estire la piel y comprima el msculo, inserte la aguja en una direccin perpendicular formando un ngulo de 90 Aspire para cerciorarse de que no ha lesionado ningn vaso. Introduzca el lquido lentamente.

Va Subcutnea

Desinfecte la piel, estirarla o templarla con un movimiento rpido formando un ngulo de 45 con dedos pulgar e ndice Sostenga la jeringa con la mano derecha Aspire e inyecte el lquido, saque la aguja Realice un suave masaje con la torunda de algodn Va Endovenosa

Desinfecte el rea desde el centro a la periferia. Seque el rea Tome la inyectadora Coloque el dedo ndice sobre la base de la aguja y con el bisel de ste hacia arriba. Realizar la puncin en dos tiempos: -1 piel y 2 la pared de la vena Empuje el mbolo hacia atrs con frecuencia para asegurarnos que la aguja est en la vena

Va intradrmica

Elegir zona para inyeccin y descubrir el rea Sacar el aire en la jeringa, tenindola agua hacia arriba Estirar la piel Introducir la aguja con el bisel hacia arriba hasta que desaparezca, formando un ngulo de 15 (menor de 45) Halar l mbolo hacia atrs para verificar que no se pinch ningn vaso Inyectar lentamente Retirar la aguja, tocar el sitio de puncin con la torunda de algodn. No Dar Masajes Observar el sitio de inyeccin, cuando principalmente se inyecte para realizar pruebas de sensibilidad (dimetro, coloracin, caractersticas). Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales Fecha de la ltima revisin: 15/09/2011

Tcnica

ndice de contenidos 1. Introduccin 2. Preparacin del material necesario para la administracin parenteral de los

medicamentos 3. Preparacin del medicamento a administrar 4. Bibliografa 5. Ms en la red 6. Autores Introduccin El trmino parenteral hace referencia a la va de administracin de los frmacos. Esto es, atravesando una o ms capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyeccin. La va parenteral es diariamente empleada en atencin primaria en multitud de situaciones (ver tabla 1). Tabla 1. Usos ms comunes de la va parenteral Va Usos ms comunes - Prueba de Mantoux - Pruebas cutneas - Anestsicos locales - Insulinas - Heparinas - Vacunas - Otros frmacos (salbutamol, adrenalina, escopolamina, analgsicos opioides, antiemticos, benzodiacepinas, etc.)

Intradrmica

Subcutnea

- Vacunas Intramuscular - Otros frmacos (analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos, neurolpticos, corticoides, etc.) - Medicacin urgente (naloxona, adrenalina, atropina, flumacenilo, fisostigmina, glucosa hipertnica, etc.) - Mltiples frmacos a diluir en suero

Intravenosa

Modificado de Bordallo JR y Baos V. Tratamientos parenterales en APS. Bomba de infusin porttil. En: Espins J et al. Gua de Actuacin en Atencin Primaria (primera edicin). Barcelona: semFYC, 1998; 869-71. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos:

Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.

La preparacin del material y la del medicamento, salvo pequeas particularidades, suelen ser comunes a los cuatro tipos de vas parenterales. La eleccin del lugar de inyeccin y la administracin del medicamento ya s que son especficos de cada va parenteral. En este documento se trata de cmo se han de llevar a cabo los dos primeros pasos para la administracin parenteral de los medicamentos. subir Preparacin del material necesario para la administracin parenteral de los medicamentos En general, es el siguiente: antisptico, jeringuillas, agujas, gasas o algodn, guantes y, si la va es la intravenosa, se aadirn el equipo de perfusin, el torniquete y los sistemas de fijacin. Todo el material debe ser desechable y aqul que precise estar estril debe de venir envasado adecuadamente. El antisptico ms recomendable es el alcohol etlico al 70%. Su eficacia es del 90% si se deja dos minutos, mientras que si se hace una friega rpida es del 75%. En caso de no disponer de alcohol se puede emplear la povidona yodada, aunque siempre es mejor utilizar un antisptico incoloro, ya que ello nos permitir observar con mayor facilidad cualquier posible complicacin (eritemas, sangrado, etc.). Las jeringuillas poseen tres partes: un cono para conectar la aguja, un cuerpo milimetrado con una lengeta de apoyo y un mbolo con otra lengeta de apoyo. Una vez extrada la jeringuilla de su envase, debemos de seguir conservando la esterilidad del cono y del mbolo (de ste solo se debe de tocar la lengeta a la hora de manipularlo). Existen jeringas de diferentes capacidades: 1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml respectivamente, siendo la cantidad de frmaco que hemos de administrar la que determinar su capacidad. Las jeringuillas de 50 ml se usan normalmente para las bombas de perfusin porttiles, careciendo entonces de cono.

Figura 1

Las agujas estn formadas por un cono y por una parte metlica. Una vez extradas del envase, se deben de seguir conservando estriles tanto la parte metlica como la parte del cono de la aguja que conecta con el cono de la jeringuilla. A la hora de preparar el material se debe de tener en cuenta que vamos a precisar dos agujas: una para cargar el medicamento en la jeringuilla y otra para administrarlo. No se aconseja administrar el frmaco con la misma aguja con la que se carga la medicacin ya que:

Al haber ms manipulacin es ms probable que se pierda la esterilidad. Al realizar el procedimiento de carga la aguja se puede despuntar con lo que, si empleamos esa misma aguja para administrar el medicamento, la tcnica va a ser ms dolorosa.

Si por alguna razn no disponemos de agujas de carga, usaremos para ello la de mayor calibre de las que tengamos. Con respecto a las partes de la aguja, es interesante remarcar los siguientes aspectos:

Figura 2

La parte metlica va a variar segn la va a emplear, de tal modo que para cada caso se debe de utilizar un calibre, una longitud y un bisel adecuado:

El calibre se refiere al dimetro de la aguja, el cual viene medido en nmeros G: a mayor calibre, menor nmero G. La longitud variar segn el nmero de capas de tejido a atravesar: a mayor nmero de capas, mayor longitud de la aguja. Nuestra eleccin tambin estar condicionada por el tipo de paciente a tratar: adultos, lactantes, escolares, adultos con poca masa muscular, etc. El bisel nos habla del ngulo de la punta de la aguja, que es el que va a determinar el tipo de corte que se producir en el momento en el que se atraviese la piel o la mucosa. El bisel puede ser largo (la aguja es ms puntiaguda), medio o corto (la aguja es menos puntiaguda, con un ngulo de 45).

El cono de la aguja puede ser de diferentes colores, pero stos no vienen determinados internacionalmente, sino por cada casa comercial. Aunque existe una cierta uniformidad entre las diferentes marcas (el cono de la aguja intravenosa suele ser amarillo, el de la intramuscular de adultos suele ser verde, el de la intramuscular de nios azul, etc.), a la hora de escoger la aguja no debemos fijarnos slo en el color del cono, pues ello puede inducir a error. En la tabla 2 se reproduce un cuadro con los tipos de agujas ms empleadas en la administracin de los tratamientos parenterales (el color del cono que se indica es el ms frecuente, pero puede variar segn la casa comercial). Tabla 2. Tipos de agujas ms empleadas en la administracin de los tratamientos parenterales Va Intradrmica Longitud 9'5 -16 mm Calibre 25 - 26G (0'5 mm) 24 - 27G (0'6 mm) 19 - 23G (0'8 mm) Bisel Corto Color del cono Transparente o naranja Naranja Adultos: verde Nios: azul

Subcutnea

16 - 22 mm

Medio

Intramuscular

25 - 75 mm

Medio

Intravenosa Aguja de carga

25 - 75 mm 40 - 75 mm

16 - 21 (0'9 mm) Largo 14 -16G (1 mm) Medio

Amarillo Rosado

Elaboracin propia subir Preparacin del medicamento a administrar Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estriles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringuilla hay que tener en cuenta varios aspectos: Consideraciones previas Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales:

Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constriccin en su base, mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapn de plstico duro que est forrado externamente por un metal. Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el lquido fcilmente a travs de la abertura que hemos creado. Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer.

La medicacin puede venir presentada para administrarla directamente o mezclndola previamente con un disolvente. As la encontraremos en forma lquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el frmaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el frmaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que:

Hay que leer siempre las instrucciones. As sabremos cmo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de ste, cul es su composicin (a veces pueden contener parte del principio activo o anestsico), etc. Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringuilla. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el frmaco. Homogeneizar la solucin si es necesario (en muchos casos se homogeiniza

espontneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solucin nuevamente en la jeringuilla.

Para conseguir una solucin homognea nunca agitaremos la mezcla pues, adems de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.

Figura 1

Figura 2

Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de una ampolla

Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, as todo el contenido pasar a la parte inferior del recipiente. Coloque una gasa pequea alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. Sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e ndice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en direccin opuesta a usted. Coja la jeringa que previamente haba preparado con la aguja de carga e inserte sta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento.

Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el mbolo no debe apoyarse en ste, sino en las dos lengetas que posee la jeringuilla: la del propio mbolo y la del cuerpo. Una vez cargada toda la medicacin, saque la aguja de la ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el lquido se asiente en el fondo de la primera. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del mbolo para que si queda algo de lquido en la aguja ste caiga al cuerpo de la jeringuilla. Ahora empuje suavemente el mbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del lquido. Ya tiene la medicacin cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda purgar la jeringuilla con esta ltima pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja.

Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de un vial

Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. Retire el protector de la aguja. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. Retire la tapa metlica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antisptico. Inserte la aguja por el centro del tapn (es ms delgado y ms fcil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el mbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicacin, sin introducirse en ella, pues as se evita la formacin de burbujas y se facilita la extraccin posterior del lquido. Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el mbolo. Invierta el vial. Mantenga la aguja en la misma posicin: ahora, al haber invertido el vial, quedar cubierta por el lquido (se previene la aspiracin de aire). Permita que la presin positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presin impulsa el lquido hacia la jeringuilla y desplaza el mbolo). Tire un poco del mbolo si es necesario. Desinserte la aguja del tapn del vial. A veces la presin existente en ste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de lquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaucin de volver a colocar el vial en su posicin original (recuerde que para extraer la medicacin lo haba invertido).

Si lo que ha extrado es la medicacin, aqu ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extrado es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicacin, acte siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La nica diferencia es que no tendr que cargar la jeringuilla con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. Purgue la jeringuilla como ya se explic anteriormente.

AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y su revisin crtica del texto, a Mnica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Ciruga. Profesora de Enseanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife) y a Francisco Martnez Ramos (Mdico del Centro de Salud de la Laguna-Las Mercedes). subir Bibliografa 1. Bordallo Huidrobo JR. Tratamientos parenterales en Atencin Primaria. Bomba de perfusin porttil. En: Espins J Coord. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. 2 ed. Barcelona: semFYC, 2002; p.1271-73. 2. Artuedo P, Delgado MA, Caballero F. Instrumental bsico de ciruga menor. En: Arribas JM, Caballero F. Manual de Ciruga Menor y otros Procedimientos en la Consulta del Mdico de Familia. Madrid: Merck Sharp & Dohme; 1993. 3. Esteve J, Mitjans J. Enfermera. Tcnicas clnicas. Madrid: McGraww-Hill Interamericana; 2002. 4. Perry A, Potter PA. Gua clnica de enfermera. Tcnicas y procedimientos bsicos. 4 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998. subir Ms en la red Imprimir documento [220 Kb] ----------------------Ms en Fisterra La va parenteral La va intramuscular La va intravenosa La va intradrmica

La va subcutnea La va intrasea La va rectal: el supositorio La va oftlmica La va nasal La va tica subir Autores Carolina Botella Dorta Mdico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. Va parenteral Vase tambin: Nutricin parenteral. Aun cuando su significado primigenio no sea ese, hoy en da se considera la va parenteral como aquella que introduce el frmaco en el organismo gracias a la ruptura de la barrera mediante un mecanismo que habitualmente es una aguja hueca en su interior llamada aguja de uso parenteral. Tiene la ventaja fundamental de que aporta el frmaco directamente a la circulacin sistmica, salvo en algunas formas especiales que presenta casi caractersticas de la va tpica. Adems permite el tratamiento en pacientes que no pueden o no deben utilizar la va oral (inconscientes, disenteras, etc.). La va parenteral presenta varios inconvenientes:

Precisa de instrumental para su realizacin, que debe de estar adecuadamente esterilizado. En la mayora de los casos precisa de otra persona para su uso, en ocasiones altamente calificada. Favorece la infeccin local y, si no se guardan las precauciones adecuadas, el contagio entre pacientes. En caso de reaccin adversa al frmaco la intensidad de la misma suele ser mayor, y el tiempo de reaccin se ve acortado frente a la va oral. Presenta algunos inconvenientes propios de cada tcnica: tromboflebitis, embolia arterial, absceso parietal, neuralgias, necrosis drmica, etc.

Segn a qu nivel se deposite el frmaco hay varios tipos muy usados: Va subcutnea La aguja atraviesa la piel buscando depositar el frmaco a nivel subdrmico, en donde el plexo arteriovenoso lo absorbe y lo incorpora a la circulacin sistmica. Muy usada con frmacos como las insulinas o las heparinas, presenta la posibilidad de aumentar o retrasar la absorcin utilizando excipientes adecuados o aadiendo otras sustancias coadyuvantes Va intramuscular

reas de aplicacin del inyectable intramuscular. La aguja atraviesa piel y llega hasta el msculo, en cuyo seno deposita el frmaco, que se absorbe por los capilares del mismo. El depsito de una cantidad de lquido en el espacio intersticial provoca en s mismo dolor, tanto mayor cuanto mayor sea el volumen depositado. Este dolor puede aumentar segn la naturaleza qumica del producto, su pH y otros factores como la naturaleza de los excipientes. Dado que las sustancias oleosas no pueden administrarse directamente en el torrente sanguneo esta va es de eleccin para los frmacos liposolubles que no pueden darse por va oral. Para disminuir el dolor y mejorar la absorcin, es preferible usar un msculo ancho y con gran masa muscular, por lo que las localizaciones idneas son el cuadrante superoexterno de las nalgas (en msculo glteo), cara anterior del muslo (cudriceps) y cara externa del brazo (msculo deltoides). Igualmente, es til la actividad del msculo elegido y la aplicacin de calor local para mejorar la absorcin. Las complicaciones de uso de esta tcnica ms frecuentes son el absceso intramuscular, el depsito errneo en una vena o arteria y la neuritis por depsito o abordaje directo de un nervio. En algunos lugares existe la creencia de que la utilizacin de esta tcnica es ms rpida y eficaz que la va oral. Nada ms lejos de la realidad. Aun cuando en algunas ocasiones es cierto, la rapidez de absorcin depende mucho de la naturaleza del frmaco utilizado. As, por ejemplo, sustancias como el diazepam se absorben mejor y ms rpidamente por va oral que por va

intramuscular. Por otra parte, la duracin del efecto del frmaco utilizado por va intramuscular suele ser menor que cuando se utiliza la va oral. Se suele usar esta va para la administracin de sustancias que seran irritantes por va oral como los preparados de hierro. Va intravenosa La aguja atraviesa la piel y el tejido celular subcutneo para abordar la pared de la vena y atravesarla, dejando el frmaco en su interior. Se utiliza para la administracin de grandes volmenes de lquidos (sueroterapia) y para la administracin de frmacos que no admiten la va oral o la intramuscular. En este sentido hay que destacar que la principal contraindicacin para administrar un frmaco por va intravenosa es la necesidad del mismo de acompaarse de excipientes de naturaleza oleosa, dado que la misma puede ocasionar una embolia grasa. Los puntos elegidos son numerosos (prcticamente cualquier vena accesible es candidata a la venopuncin) aunque se suelen elegir las de la cara anterior de los antebrazos. La infusin lenta por esta via, generalmente de grandes volmmenes de liquido, se denomina venoclisis. Las complicaciones ms frecuentes de uso de esta va son la embolia (tanto gaseosa, por introduccin de aire en la vena, como grasa, por uso de sustancias oleosas), la flebitis, la toxicidad y la infeccin. Va intraarterial Una artera sustituye a la vena en el procedimiento. Su uso es mayor en procesos de diagnstico que para tratamientos propiamente dichos, en cuyo caso suele utilizarse para localizar el rea de actuacin del frmaco, como por ejemplo en tratamientos de tumores con quimioterpicos. = Va intraperitoneal El frmaco se deposita entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. La aplicacin es difcil, pues hay pocos sitios en donde pueda practicarse. Se utiliza fundamentalmente para realizar lavados del peritoneo y ms frecuentemente para evacuar el acmulo de lquido peritoneal. La laparoscopia se puede considerar una variente de uso de esta va, ya que consiste en la introduccin de un catter de un ancho especial por el que se pueden introducir elementos pticos que permiten visualizar el interior peritoneal y otros elementos mecnicos que ocasionalmente podran permitir la realizacin de biopsias.