Adenocarcinoma gstrico - Drs.

Hernn Espejo Romero y Jess Navarrete Siancas

CAPTULO 14

Adenocarcinoma gstrico
Dr. Hernn Espejo Romero Dr. Jess Navarrete Siancas

DEFINICIN El adenocarcinoma gstrico o cncer gstrico neoplasia maligna generalmente de origen epitelial (92 a 94%), en la que sobre la base de factores genticos, influyen fundamentalmente factores ambientales que alteran el epitelio, el que reacciona con procesos inflamatorios, neoformativos, metaplsicos y displsicos, y que en un determinado momento puede resultar en cncer. Tiene una larga evolucin que puede ser de hasta de 25 aos desde su inicio en que comienza la replicacin celular anormal seguido por un largo periodo, llamado temprano, etapa en la que no slo se puede detectar sino extirparlo. Luego, en un perodo relativamente corto, arbitrariamente de 5 aos se desarrolla el cncer avanzado, etapa en la que generalmente aparecen sntomas y signos que ensombrecen el diagnstico (Figura1). OTROS TIPOS DE CNCER Linfomas 7 a 9%, en nuestro medio hospitalario, INEN y Chile.

La diferencia del cncer poblacional entre Lima y Trujillo no es contradictoria (Figura 2), pues por ejemplo en un Registro del Ecuador no muestra grandes diferencias regionales (Figura 3), cosa semejante ocurre en Chile, (Figura 4). Es evidente que en los pases occidentales, el cncer gstrico tiende a disminuir (Figura 5); a diferencia de lo que ocurre, por ejemplo en el cncer de pulmn (Figura 6). El cncer gstrico en Lima Metropolitana tiende a disminuir, lo que no ocurre en Trujillo (Figuras 7 y 8). En la tabla 7, en 11 neoplasias malignas en EUA no figura cncer de estmago y en Trujillo ocupa el 1 lugar. FRECUENCIA Como se ha dicho, es la neoplasia ms frecuente en el mundo en hombres y la segunda en mujeres. Desde el ao 1 963 se ha establecido el diagnstico de 5 108 cnceres gstricos. operados 2 327, de los cuales el 15,94% resultaron tempranos (Figura 9). El nmero de cnceres, en general, ha ido aumentando, lo mismo ha sucedido con los tempranos, que han alcanzado cifras del 21% en el ltimo quinquenio. En el mundo occidental en Europa y Estados Unidos las cifras se sitan entre el 10% al 15%. En nuestro hospital se ha alcanzado cifras bastante considerables en relacin a lo sealado.

Leiomiosarcomas (tumores estromales malignos). EPIDEMIOLOGA Es la neoplasia maligna ms frecuente en el mundo en varones y ocupa el segundo lugar en mujeres. Esta situacin se da en forma ms clara en nuestro medio (Tablas 1 al 12).

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En el Japn la frecuencia de cncer temprano, en trmino de pas, el porcentaje es de 50%. En algunas instituciones del Japn, las cifras sobrepasan el 60%. ETIOPATOGENIA FACTORES DE RIESGO Edad Sexo Raza Familiares consanguneos con antecedentes de Ca. Helicobacter pylori. Consumo aumentado de sal. Desbalance entre ingestin de protenas e h. carbono. Pobre consumo de verduras y frutas frescas. Pobre ingestin de leche y derivados. Consumo aumentado de carnes ahumadas y salazones. Comida mal refrigerada. Grupo sanguneo A (tempranos?). Mal control en el uso de abonos.

devenir en displasia, como paso previo al cncer. En nuestra experiencia el 63% de mucosas con cncer temprano, se acom-paaron de metaplasia, 30% de gastritis no metaplsica y 8% de formas de gastritis verrucosas y del mun gstrico. En pases desarrollados la metaplasia se encuentra en el 4% al 4,5%. En Chile en el 55,6% y en el Japn en el 41,6%. Estos hallazgos demuestran que los cambios histolgicos de la mucosa gstrica en reas de alto riesgo, como es el caso de nuestro pas, son debidos a factores ambientales y no a causas raciales. CONDICIONES PRECANCEROSAS PLIPOS Los plipos hiperplsticos son reacciones de la mucosa con muy poca capacidad de malignizacin. Se sitan en cualquier lugar del estmago primando en antro y cuerpo. En la experiencia mundial la malignizacin 0,11% y en nuestros 876 casos estuvo en el 0,8%. ADENOMAS Son verdaderas neoplasias con capacidad indudable de malignizacin, que vara muy extensamente del 6% al 75%, dependiendo de los autores, que se basan en tamao, formacin de pedculo, localizacin y grado de displasia. Generalmente se sitan en regin antral y en mucosa metaplsica. En nuestros 284 adenomas el porcentaje malignizacin fue del 26%. Estas condiciones son muy raras y en la enfermedad de Menetrier existe en realidad slo una gran hiperplasia en la mucosa gstrica. LESIONES PRECANCEROSAS Metaplasia intestinal de tipo incompleto Displasia de bajo grado LESIONES LMITE: Displasia de alto grado Neoplasia maligna intraepitelial (Cncer in situ)

CONDICIONES PRECANCEROSAS: Gastritis atrfica, especialmente metaplsica. Metaplasia intestinal, especialmente incompleta. Adenomas y menos frecuentemente plipos hiperplsticos. Ulceraciones gstricas. Estmagos de gastrectomizados de ms de 10 aos. Pncreas ectpico. Enfermedad de Menetrier. METAPLASIA INTESTINAL La metaplasia tiene gran importancia en relacin, sobre todo en los cnceres diferenciados de tipo intestinal y ms an cuando ella es de tipo incompleto o colnico pudiendo

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ANATOMA PATOLGICA LOCALIZACIN Ms frecuente en el antro 46,1% TAMAO Regionales en las formas avanzadas tienen mayor tamao PRESENTACIN MACROSCPICA Ulcerada Vegetante Infiltrante PRESENTACIN MACROSCPICA Desde hace muchos aos el cncer temprano ha sido denominado en diversas formas: 1833 (Francia) Bayle: Cncer gstrico en su primera etapa 1883 (Alemania) Hauser: Ulcer cancer 1888 (Italia) Bizzozero: Elementi labili 1888 (Francia) Menetrier: Polyadenomes polypeuxy polyadenome en nape. 1903 (Alemania) Vers: Schleimhautcarcinome. 1905 (Japn) Yamagima: Carcinoma en el margen de la lcera. 1909 (Alemania) Aschoff: Malignant Transformation of gastric micosae in ulcer 1909 (Alemania) Aschoff: Malignant Trans-formation of gastric mucosae in glandular polip 1922 (Inglaterra) Handley: Cncer que se extiende gradualmente. 1931 (ALemania) Hamperl: Umbau carcinoma. 1932 Inglaterra Newcomb: Atypical and proliferated epithelia in the margin of the ulcer. 1936 (USA) Ewing: Superficial carcinoma. 1936 (USA) Ewing: Superficial erosive cancer.

1936 (USA) Ewing: The beginning of gastric cancer. 1936 (Francia) Gutmann, Bertrand, Peristiany : Le cancer de Iestomac au dbut. 1940 (USA) Mallory : Cancer preinvasivo. 1940 (USA) Mallory: Carcinoma, in situ. 1942 (USA) Stout : Superficial Spreading Carcinoma. 1946 (USA) McCarty: Plipo carcinomatoso. 1946 (USA) McCarty: Citoplasia secundaria. 1946 (USA) McCarty: Pequeo Cncer en el borde la lcera. 1946 (Alemania) Broders: Plipo adenomatoso maligno. 1946 (USA) Kerklin: Carcinoma de comienzo (mucosa en vidrio deslustrado). 1946 (USA) Kerklin Infiltracin con poca o ninguna ulceracin. 1946 (Alemania) Broders: Carcinoma in situ. 1946 (Alemania) Broders: Adenocarcinoma grado I. 1952 (Alemania) Konjetzny: Frkrebscarcinome. 1953 (Alemania) Konjetzny: Oberflchlicher Schleimhautkrebs. 1953 (Alemania) Konjetzny: Superficial cancer. 1954 (Argentina) Seorans y Goi Moreno: Cancer pequeo, Cancer mucoso. 1954 (Argentina) Lescano: Carcinoma intramucoso. 1956 (Francia) Gutmann: Cancer de Iestomac la priode utile. 1956 (Francia) Gutmann: Cancer mucoerosivo. 1956 (Francia) Gutmann: Cancer ulceriforme con degeneracin in situ 1956 (Japn) Japanese Research Society for Gastric Cancer: Early gastric cancer. 1965 (Francia) Mason: Surface carcinoma.

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1967 (USA) Lewis: Cancer in situ. 1967 (USA) Pack y Banner: Early Gastric Cancer. Clasificacin de las formas avanzadas (comprometen capas ms all de la submucosa). Pueden no tener metstasis regionales. Tipo 1 (Borrmann I) vegetante no ulcerada Tipo 2 (Borrmann II) vegetante ulcerada Tipo 3 (Borrmann III) infiltrante ulcerada Tipo 4 (Borrmann IV) infiltrante no ulcerada (linitis plstica) Tipo 5 No clasificable PRESENTACIN MACROSCPICA CLASIFICACIN DE LAS FORMAS TEMPRANAS TIPO 0: (Comprometen slo mucosa y mucosa y/o submucosa, pudiendo tambin presentar metstasis regionales). Pueden presentar metstasis regionales. Tipo I vegetante de aspecto polipoide Tipo IIa polipoide ligeramente elevado Tipo IIb forma superficial Tipo IIc forma ligeramente ulcerada (deprimida) Tipo III tipo ulcerado Formas combinadas Existe formas del IIa y del IIc muy superficiales, deprimindose discretamente de la superficie de la mucosa en el caso del IIc, extendindose como una mancha de aceite a esta forma la denomin Stout, Spreading carcinoma y una forma de IIb extensa y discretamente elevada y que nosotros nos permitimos denominarlas como IIc1 y IIb1. REGISTRO DEL CNCER Y CODIFICACIN Tumor primario (T) Ganglios linfticos regionales (N) Metstasis a distancias (M) Agrupamiento para el estadaje

TIPOS ESPECIALES Tumor carcinoide Escamoso Adenoescamoso Otros tumores Las tres clasificaciones ms importantes tienen una buena correlacin como se ve observa en la Tabla 12, la de Lauren sirve mejor para estudios epidemiolgicos. La empleada ms por los japoneses es concreta, pero se necesita una mejor precisin del patlogo. La de OMS es muy adaptable; slo puede presentar alguna dificultad cuando se considera los tubulares 2 y 3; pero es aconsejable, considerar a los tubulares 3 como indiferenciados. Histricamente existen muchas clasificaciones. Las tres tienen una buena correlacin; la de Lauren se basa en la matriz del tejido metaplsico intestinal y la forma difusa en la que el epitelio conserva las caractersticas histolgicas de la mucosa gstrica. La de Lauren puede haber formas difciles de ser encuadradas, pero que no alteran el concepto. La clasificacin de la OMS permite mayor amplitud para encasillar los tipos histolgicos, agrupa a los canceres que forman papilas o conservan la estructura tubular de las glndulas. Estos ltimos con mayor o menor grado de diferenciacin, el otro grupo esta constituido por los cnceres en clulas en anillo de sello y los mucinosos. Los tubulares pobremente diferenciados (tub3) deben ser considerados, como la remarcamos, en la categora de indiferenciados o difusos. Diagnstico diferencial Ulcera pptica benigna Gastritis crnica Pancreatitis crnica Patologa biliar Parasitosis

SNTOMAS Y SIGNOS EN EL CNCER AVANZADO Sntomas

Hiporexia
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Dispepsia Nausea y/o vmito Dolor no caracterstico Dolor ulceroso Disfagia Astenia Signos Anemia Prdida de peso Ascitis Hematemesis y/o melena Hepatomegalia Ictericia Masa abdominal palpable Ganglio de Virchow Signo de Sister Joseph Acantosis Nigricans Furunculosis cutnea SNTOMAS Y SIGNOS EN EL CNCER TEMPRANO Sntomas Baja de peso Hiporexia Dispepsia Dolor ulceroso Dolor no caracterstico Nasea y/o vmito Diarrea y/o estreimiento Signos Hematemesis y/o melena DIAGNSTICO Diagnstico clnico Diagnstico radiolgico

Diagnstico endoscpico-biopsia citologa Ecografa endoscpica para establecer profundidad TAC, cuando es posible para estadiaje preoperatorio Laparoscopa Grupo sanguneo Acidez Marcadores tumorales FORMA DE DISTRIBUCIN MS FRECUENTE DEL CNCER ULCERADO Y DE LA LCERA PPTICA TRATAMIENTO Endonosografa: cuando hay gran experiencia endoscpica, como ocurre, por ejemplo en el Japn, puede ser obviada, y si se comprueba compromiso de la submucosa, se completa con ciruga convencional. Reseccin quirrgica: si es posible. Quimioterapia: En la prctica no se utiliza, sino en contados casos y bajo estricto protocolo como procedimiento adyuvante. PRONSTICO 1. En las formas tempranas que comprometan slo mucosa, la sobrevida a los 5 aos es del 95 al 100%. 2. En las formas tempranas localizadas en mucosa /submucosa, la sobrevida se sita entre el 88 y 95%. 3. Si la neoplasia alcanza la muscular propia, serosa, rganos adyacentes o tiene metstasis a ganglios alejados y a rganos distantes, el pronstico se ensombrece en forma progresiva. AGRADECIMIENTO Se agradece al Sr. Javier Bravo Medrano por la colaboracin de diagramacin en este artculo.

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Figura 1. Teora para explicar la larga evolucin del cncer gstrico. Fujita adaptado por Espejo

Figura 2. Diferencia del cncer poblacional entre Lima y Trujillo

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Figura 3. Tasas estandarizadas x 100 000 en provincias ecuatorianas, aspectos epidemiolgicos y manifestaciones cnicas del cncer gstrico (RNT-SOLCA). La poblacin estudiada representa el 80%, en el Per slo el 25%

Figura 4. Registro poblacional de cncer en Antofagasta y Valdivia (Chile) 217

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Figura 5. Niveles de mortalidad segn grupos de 100 000 habitantes, a causa del cncer estmago en Estados Unidos, entre 1920 y 1959. Proyeccin al ao 1990

Figura 6. Tasas de mortalidad por cncer segn la localizacin, Estados Unidos, 19301990

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En nuestro medio existen dos estudios poblacionales: En Lima Metropolitana se considera que el Ca. Gstrico tiene tendencia a disminuir. En Trujillo Metropolitano, esta tendencia es inversa. La poblacin de esta regin debe ser considerada como ms cautiva. En nuestro medio hospitalario como se va apreciar posteriormente, el nmero de cnceres tiende a aumentar progresivamente, explicable tal vez, por ser Centro Hospitalario Referencial.

Figura 7. Registro de cncer gstrico en Lima y Trujillo (Albujar).

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Figura 8. Cncer de estmago Masculino 1991-1995. Tendencias de las tasas estandarizadas de incidencia y mortalidad

Figura 9. Porcentaje de cncer temprano en relacin a cncer avanzado por quinquenios. Hospital Edgardo Rebagliati 1963-2002

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Figura 10. Tasa de incidencia de cncer gstrico x 100 000 en algunos pases latinoamericanos entre los aos 1988 - 1992

Figura 12. Incidencia y mortalidad de cncer en el mundo en pases desarrollados y en desarrollo ao - 2002 Figura 11. Incidencia y mortalidad de cncer en el mundo en pases desarrollados y en desarrollo ao 2002

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Figura 13

Figura 14. Edad 222

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Figura 15. Cncer avanzado

Foto 1

Tabla 1. Tasas de mortalidad normalizada por edad x 100 000 Entre los doce primeros pases del mundo

Tabla 2. Tasas de mortalidad normalizadas por edad x 100 000 En los diez primeros pases latinoamericanos

No existen datos en Clinic Oncologie de la American Cancer Society 1996 (OMS) de Colombia, Bolivia, Brasil, Paraguay y otros pases Centro americanos. *Meeting report of the 71st Japanese gastric cancer congress 1 999.

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Tabla 3. Tasas de mortalidad normalizadas por edad x 100 000 En los veinte primeros pases de mayor frecuencia en el mundo

Tabla 4. Neoplasias malignas por regiones

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Tabla 5. Neoplasias malignas del aparato digestivo diagnosticadas mediante comprobacin histolgica en el Hospital Edgardo Rebagliati. EsSalud Lima Per, Perodo 19952001

Tabla 6. Casos de cncer distribuidos por sitios en hombres

2002 American Cancer Society, Inc, Surveilance Research

Tabla 7. Casos de cncer en hombres

2002 American Cancer Society, Inc, Surveilance Research

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Tabla 8. Incidencia anual de cncer gstrico

Tabla 9. Cnceres del aparato digestivo diagnosticadas mediante comprobacin histolgica neoplasias malignas en el Hospital Edgardo Rebagliati Esalud Lima Per, Perodo 19952001

Tabla 10. Mortalidad promedio x 100 000 y edad corregida en pases de diferentes razas

Tabla 11. Relacin hombre : mujer

Tabla 12. Correlacin histolgica de tres clasificaciones

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