Recomendaciones para el estudio del lquido cefalorraquideo

Recomendaciones para el estudio de la cooximetra

Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular Comit Cientfico Comisin Magnitudes Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica1 Documento M. Fase 3. Versin 2. Preparado por: P. Oliver Sez, A. Buo Soto, A. Galn Ortega, R. Daz Garca, P. Guevara Ramrez, E. Guilln Campuzano, S. Malumbres, J.L. Marn Soria, M. Muoz Prez, X. Navarro Segarra, E. Oujo, N. del Ro Barcenilla.

NDICE
1. Introduccin 2. Objeto y campo de aplicacin 3. La hemoglobina total y sus fracciones 3.1. Hemoglobina total 3.2. Oxihemoglobina 3.3. Deoxihemoglobina 3.4. Carboxihemoglobina 3.5. Metahemoglobina 3.6. Sulfohemoglobina 4. Determinacin de la hemoglobina total y sus fracciones 4.1. Mtodo de la ciano-metahemoglobina 4.2. Mtodo del lauril sulfato sdico 4.3. Mtodo de la azida-metahemoglobina 4.4. Hemoglobinmetros porttiles 4.5. Escala de color segn la Organizacin Mundial de la Salud 4.6. Cooximetra 5. Consideraciones preanalticas de la cooximetra 6. Recomendaciones 7. Bibliografa Anexo

carboxihemoglobina (COHb), metahemoglobina (MetHb) y sulfohemoglobina (SHb). Tradicionalmente, los derivados de la hemoglobina no se han informado como concentraciones sino como fracciones de la hemoglobina total expresadas en % (1, 2). La capacidad efectiva de transporte de oxgeno corresponde a la suma de O2Hb y HHb. Las dems fracciones se conocen globalmente como dishemoglobinas y no son capaces de realizar esta funcin de forma eficaz (1). La cooximetra es una tcnica espectrofotomtrica que permite determinar la ctHb y sus fracciones, ayudando a valorar el cuadro clnico y el posible desplazamiento de la curva de disociacin del oxgeno (curva CDO) (figura 1) (1). Debido a las caractersticas de esta metodologa, puede emplearse tanto en el mbito del laboratorio clnico como en unidades de crticos con Point-of-Care Testing (POCT), donde la incidencia de patologas relacionadas con el estado de oxigenacin es elevada (1).

1. INTRODUCCIN
Una de las actividades ms comunes en las unidades que atienden pacientes crticos es la evaluacin del estado de oxigenacin. Durante este proceso hay que contemplar cuatro aspectos generales relacionados entre s: captacin de oxgeno a nivel pulmonar, capacidad de transporte, liberacin a los tejidos y utilizacin del mismo en el metabolismo celular. Estas fases son inseparables funcionalmente (1). La concentracin de hemoglobina total (ctHb) es una medida de la capacidad potencial total de transporte de oxgeno. Segn las modificaciones qumicas o ambientales que se produzcan en su estructura, se denominan los distintos derivados de la hemoglobina, siendo los ms importantes: oxihemoglobina (O2Hb), deoxihemoglobina (HHb),
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Figura 1. Curva de disociacin de oxgeno (CDO) (3)

Composicin de la Comisin: A. Buo Soto (Presidente), R. Daz Garca, A. Galn Ortega, P. Guevara Ramrez, E. Guilln Campuzano, S. Malumbres, J.L. Marn Soria, M. Muoz Prez, X. Navarro Segarra, P. Oliver Sez, E. Oujo, N. del Ro Barcenilla.

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2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

Realizar una revisin sobre aspectos fisiopatolgicos y analticos de la medicin de hemoglobina total y sus fracciones, as como establecer recomendaciones para su estudio a travs de la cooximetra.

Tabla I. Valores de referencia para la ctHb (4)

Poblacin Recin nacidos Lactantes ctHb (g/dL) 15,0-21,0 9,5-12,5 11,0-13,5 11,5-15,5 13,5-17,5

3. LA HEMOGLOBINA TOTAL Y SUS FRACCIONES

3.1. Hemoglobina total
La hemoglobina es una hemoprotena cuya funcin principal es transportar oxgeno de los pulmones a los tejidos del organismo. Consta de cuatro subunidades de globina y cuatro grupos hemo, pudindose unir a cuatro molculas de oxgeno (figura 2) (2). En adultos normales, est formada mayoritariamente por dos cadenas polipeptdicas a y dos b, representndose como a2b2. Esta hemoglobina constituye aproximadamente el 96% de la hemoglobina total y se conoce como Hb A. Un 2,5-3,0% corresponde a Hb A2 (a2d2) y menos del 1% a Hb F (a2g2). Durante la vida fetal predomina la Hb F, la cual va disminuyendo tras el nacimiento hasta alcanzar valores similares a los del adulto a los 6-12 meses de vida (2). La presencia de Hb F desplaza la curva CDO a la izquierda, favoreciendo la captacin de oxgeno y pudiendo comprometer su liberacin a los tejidos (3).

Nios Mujeres Hombres

genticos en la estructura o funcin del hemate, etc. La mayor parte de los sntomas de la anemia son inespecficos: palidez, cansancio, palpitaciones, taquicardia, etc (4). La ausencia de estos sntomas no excluye el diagnstico de anemia ya que, un desarrollo lento de la misma, en muchos individuos puede hacer que sea asintomtica. Por otra parte, una elevacin de la ctHb puede indicar la existencia de policitemia (4). sta puede suceder como respuesta a una condicin fisiolgica o patolgica que conlleva una hipoxemia. La policitemia puede ser secundaria cuando se produce como adaptacin fisiolgica en lugares de mayor altitud, en enfermedad pulmonar crnica, etc. As, se produce un incremento en la produccin de hemates que aumentan el transporte de oxgeno hacia los tejidos y, como consecuencia, la ctHb se eleva. Ms infrecuente es la policitemia primaria, tambin conocida como policitemia vera. Este proceso se caracteriza por una produccin incontrolada de todos los tipos de clulas sanguneas, incluidos los hemates. En cualquier caso, la policitemia es mucho ms infrecuente que la anemia (4). Un resultado de ctHb dentro de los valores de referencia no necesariamente garantiza un adecuado transporte de oxgeno. Por ello, es importante realizar la determinacin de las diferentes fracciones de la hemoglobina, ya que slo la O2Hb y la HHb son capaces de transportar oxgeno de forma efectiva. La elevacin de COHb y MetHb desplaza la curva CDO a la izquierda debido a cambios en la estructura tetramrica de la hemoglobina. Esto indica que, para cualquier nivel de saturacin de la hemoglobina disponible, la tensin de oxgeno es menor y la hemoglobina tiende a retener el oxgeno unido, disminuyendo su liberacin a los tejidos. Este efecto es ms relevante en zonas del organismo con menor disponibilidad de oxgeno o en las que existe mayor demanda (1).

3.2. Oxihemoglobina
Fig. 2. Estructura de la O2Hb (4)

La determinacin de la ctHb se realiza principalmente para la deteccin de anemia y la evaluacin de su severidad. La anemia se define como un descenso de la ctHb por debajo de los valores de referencia (tabla I) (4) y conlleva una reduccin en la capacidad de transporte de oxgeno. La razn por la cual la determinacin de la ctHb es frecuentemente solicitada es porque la anemia est presente en diversas patologas, muchas relativamente frecuentes (4): hemorragias agudas y/o crnicas, deficiencias nutricionales, tumores slidos malignos, enfermedades inflamatorias crnicas, infecciones crnicas, enfermedades endocrinas, patologas hematolgicas, defectos genticos en la estructura de la hemoglobina, defectos

La fraccin de oxihemoglobina (FO2Hb (%) = cO2Hb / ctHb x 100) hace referencia al porcentaje de hemoglobina con Fe2+ unida al oxgeno de forma reversible con respecto a la ctHb (5). Los valores de referencia en el adulto en sangre arterial son 94-98% (3). A menudo es errneamente denominada saturacin de oxgeno. Sin embargo, la saturacin de oxgeno, sO2 (%), se relaciona con la capacidad efectiva de transporte del mismo: cO2Hb / (cO2Hb + cHHb) x 100. Como habitualmente la mayor parte de los pacientes no presentan niveles significativos de dishemoglobinas (COHb, MetHb, SHb), la O2Hb y la sO2 suelen ser similares, lo cual explica la confusin (1, 3, 5). La relacin entre la FO2Hb y la sO2 medida es: FO2Hb = sO2 x (1- FCOHb - FMetHb). De esta forma, en caso de existir una dishemoglobinemia, disminuira la FO2Hb, pero no la sO2 (5).

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Recomendaciones para el estudio de la cooximetra

Tambin es posible calcular la saturacin de oxgeno (sO2 estimada o calculada), en la cual no es necesario determinar las diferentes fracciones de la hemoglobina ya que se deduce a partir de la presin parcial de oxgeno medida y una ecuacin basada en la curva CDO (5). Estos clculos tienen en cuenta una concentracin normal de ctHb, ausencia de dishemoglobinas y HbF, e incluyen una correccin por la temperatura, pH y pCO2. Tampoco tienen en cuenta la concentracin intraeritrocitaria de difosfoglicerato, que se puede ver afectada por transfusiones de sangre y diversos factores qumicos, alterando el equilibrio entre hemoglobina y oxgeno. Por ello, es importante recordar que es recomendable informar la sO2 medida, esto es, a travs del anlisis de la ctHb y sus fracciones (1, 3, 5).

3.3. Deoxihemoglobina
La fraccin de deoxihemoglobina (FHHb (%) = cHHb / ctHb x 100) relaciona la concentracin de la hemoglobina no unida a oxgeno con respecto a la ctHb. Los valores de referencia en el adulto en sangre arterial son inferiores al 5%. Es uno de los derivados de hemoglobina capaz de transportar de forma efectiva el oxgeno. Situaciones que conlleven una baja captacin pulmonar de oxgeno pueden elevar sus niveles.

3.4. Carboxihemoglobina
La carboxihemoglobina (COHb (%) = cCOHb / ctHb x 100) se forma por la unin del monxido de carbono a la hemoglobina, cuya afinidad por la misma es 240 veces mayor que la que presenta el oxgeno (6). Adems de desplazar al oxgeno, el monxido de carbono entra en las clulas e inhibe las rutas metablicas oxidativas. Estos efectos conducen a una hipoxia tisular, acidosis y depresin del sistema nervioso central (1). En condiciones normales, esta fraccin suele encontrarse en valores <1%, pudiendo aumentar en fumadores a 6-8% (1). Se considera que, para poder realizar trabajos manuales pesados o tareas complejas, es necesario que esta concentracin est por debajo del 10%. Los niveles entre 15 y 25% se asocian a fatiga, cefalea y nuseas, pudindose producir convulsiones, coma y muerte cuando alcanzan valores cercanos al 50% (2, 6). El tratamiento recomendado es la terapia con oxgeno, siendo posible requerirlo a alta presin en cmaras hiperbricas en casos graves para intentar conseguir su unin a la hemoglobina, desplazando al monxido de carbono, el cual en estas condiciones es eliminado de forma efectiva (1).

celular a travs del sistema NADH-citocromo reductasa (1, 2). Este proceso mantiene los niveles de MetHb en valores bajos. De hecho, los niveles normales de MetHb a menudo se encuentran por debajo del lmite de deteccin de los oxmetros (<1,5%) (1). Sin embargo, la deficiencia gentica de la reductasa y/o la exposicin a agentes oxidantes puede elevar los niveles de MetHb y por tanto contribuir significativamente a una hipoxia tisular. La presencia de MetHb desplaza la curva CDO a la izquierda, comprometiendo la liberacin de oxgeno a los tejidos (1). El paciente puede estar asintomtico con valores inferiores al 15%. Por encima del 60% se puede producir confusin, convulsiones y muerte (6). La metahemoglobinemia hereditaria se presenta con poca frecuencia en poblacin de raza caucsica. Es una enfermedad gentica con transmisin autosmica recesiva y est relacionada con una deficiencia en el enzima NADH-citocromo b5 reductasa. Algunas variantes de la hemoglobina que estabilizan la forma frrica del hierro estn asociadas a la metahemoglobinemia familiar autosmica dominante. Como tratamiento, se emplea la administracin de cido ascrbico o azul de metileno (2, 6). Cada vez est ms asentado el hecho de que siempre que el monxido de carbono est implicado, se recomienda determinar tanto COHb como MetHb. En muchas circunstancias en las que la COHb est elevada, tambin encontramos niveles de MetHb aumentados, especialmente cuando existe un antecedente de prdida de conciencia (1).

3.6. Sulfohemoglobina
La sulfohemoglobina (SHb (%) = cSHb / ctHb x 100) se forma a travs de la reaccin de compuestos de sulfuro con el grupo hemo de la hemoglobina, produciendo una alteracin qumica irreversible y oxidacin de la misma por la introduccin de sulfuro en uno o ms de los anillos de porfirina. La causa ms comn de sulfohemoglobinemia es la exposicin a frmacos (fenacetina, sulfonamidas, etc). La SHb no puede transportar oxgeno, produciendo cianosis incluso a bajas concentraciones (2).

4. DETERMINACIN DE LA HEMOGLOBINA TOTAL Y SUS DERIVADOS

La primera metodologa para la determinacin de la hemoglobina se remonta a hace ms de un siglo. En ella se transformaba la hemoglobina en COHb, que era ms estable. A partir de 1950, se desarroll la espectrofotometra y el mtodo de la ciano-MetHb. Poco a poco, los analizadores de hematologa fueron incorporando ste y otros mtodos. En las dos ltimas dcadas, los avances se han centrado en el desarrollo de mtodos que permitieran una determinacin de hemoglobina a la cabecera del paciente (POCT) (4). A continuacin se comentan algunas caractersticas de las diferentes metodologas.

3.5. Metahemoglobina
El tomo de hierro presente en el grupo hemo de la hemoglobina normalmente se encuentra en su estado reducido (Fe2+). En medio alcalino, el hierro se oxida (Fe3+) por la accin de componentes nitrogenados de la dieta (ms frecuente en pediatra) o agentes txicos como frmacos (quinolonas, fenacetina, sulfonamidas, etc.), anestsicos locales (procana, benzocana, lidocana, etc.), exposicin a agentes industriales, cianoderivados, xido nitroso empleado en el tratamiento de hipertensin pulmonar, nitratos y nitritos empleados en agricultura y en la industria de explosivos, antorchas de acetileno empleadas en empresas de fabricacin y reparacin, produccin de ensilaje en granjas, etc. Esta oxidacin convierte al grupo hemo en hematina y a la hemoglobina en metahemoglobina (MetHb (%) = cMetHb / ctHb x 100), produciendo cianosis en el individuo ya que es incapaz de unir de forma reversible el oxgeno (2). En individuos sanos, el Fe3+ de la MetHb es reducido de forma natural en el interior

4.1. Mtodo de la ciano-metahemoglobina

Fue adoptado como mtodo de referencia por el Comit Internacional de Estandarizacin de Hematologa (ICSH) (4) y el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (5). Est basado en la transformacin de hemoglobina a ciano-MetHb tras sucesivas reacciones. La ciano-MetHb es un compuesto estable que presenta un pico mximo de absorbancia a 540 nm y obedece a la ley de Lambert-Beer. La absorbancia de la muestra se compara con una solucin de ciano-MetHb estandarizada de absorbancia y con-

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centracin de hemoglobina conocidas. A su vez, las fracciones de hemoglobina pueden ser determinadas a travs de su transformacin a ciano-MetHb, a excepcin de la SHb. La tcnica puede llevarse a cabo de forma manual o automatizada. Las ventajas que ofrece esta metodologa son: presenta una buena exactitud dado que utiliza una solucin estndar internacional, se adapta fcilmente en analizadores de hematologa con una adecuada precisin, est validada por la ICSH y tiene un coste adecuado. Sin embargo, emplea un reactivo txico (cianuro), est sujeta a posibles interferencias por presencia de lpidos, protenas plasmticas y leucocitosis y no diferencia adecuadamente las fracciones de dishemoglobinas, pudiendo sobreestimar la capacidad de transporte de oxgeno. Adems, el uso de esta metodologa est limitado al mbito del laboratorio (4).

por una tira reactiva y el color obtenido se compara con una escala de seis tonos de rojo que correlacionan con las correspondientes ctHb. El rango de medida es 4-14 g/dL. Se trata de un mtodo sencillo, fcil de transportar, rpido, que slo requiere una gota de sangre y de muy bajo coste. Los errores que con ms frecuencia aparecen son: volumen de muestra inadecuado, lectura del resultado realizada demasiado pronto o tarde, lectura del resultado realizada en zonas de poca iluminacin, etc. Diversos estudios confirman que es una metodologa aceptable con buena sensibilidad y especificidad para el diagnstico de anemia en ausencia de tecnologa ms sofisticada (4).

4.6. Cooximetra
La denominacin de cooximetra se debe al nombre comercial del primer oxmetro (CO-Oximeter) (3). Se basa en una tcnica espectrofotomtrica, en la cual la hemoglobina y sus fracciones presentan picos de absorbancia a longitudes de onda especficas y por tanto tienen un espectro caracterstico que sigue la ley de Lambert-Beer (figura 3) (1-4). As, despus de hemolizar la muestra de sangre por agentes fsicos o qumicos para liberar la hemoglobina de los hemates, los resultados de las absorbancias medidas a mltiples longitudes de onda son utilizadas por un software para calcular la concentracin de cada derivado de la hemoglobina (O2Hb, HHb, COHb, MetHb, SHb). El rango de absorcin es 520-620 nm. La ctHb es calculada a travs de la suma de los derivados (4). Actualmente, muchos analizadores de gases pueden llevar incorporado un cooxmetro. De esta forma, en una misma muestra de sangre arterial podemos realizar simultneamente el estudio de gases y la determinacin cuantitativa de los derivados de la hemoglobina. Los resultados se obtienen en menos de dos minutos (2, 4). Las ventajas que ofrece la cooximetra son mltiples: rapidez, facilidad de manejo, requiere un volumen pequeo de muestra, tiene un pequeo coste aadido al del estudio de gases, permite el anlisis de derivados de la hemoglobina y no est sujeta a interferencia por un contaje elevado de leucocitos (4). A pesar de ello, la cooximetra tambin presenta algunas limitaciones. En el caso de la COHb, el anlisis espectrofotomtrico es en general satisfactorio en niveles por encima del rango de referencia (FCOHb>0,05%). Sin embargo, parece no diferenciar con suficiente exactitud y precisin a concentraciones ms bajas

4.2. Mtodo del lauril sulfato sdico

El lauril sulfato sdico es un surfactante que lisa los hemates y forma un complejo con la hemoglobina liberada. Este complejo es estable durante unas horas y presenta un pico mximo de absorbancia a 539 nm. En base a la ley de Lambert-Beer, existe una correlacin lineal entre la concentracin de hemoglobina y la absorbancia del complejo formado. Este mtodo ha sido tambin adaptado en analizadores de hematologa y presenta unos niveles de exactitud y precisin similares al mtodo de la ciano-MetHb. Una ventaja importante es que el reactivo no es txico y que es menos sensible a casos de lipemia intensa o leucocitosis. No obstante, la inestabilidad a largo plazo del complejo formado implica que debe calibrarse con sangre cuya hemoglobina haya sido medida con el mtodo de referencia de ciano-MetHb (4).

4.3. Mtodo de la azida-MetHb

Este mtodo se basa en la conversin de la hemoglobina en el producto estable denominado azida-MetHb, que presenta un espectro de absorbancia casi idntico a la ciano-MetHb, utilizndose en este caso un reactivo menos txico. Los resultados son comparables con el mtodo de la ciano-MetHb, siendo una buena alternativa como mtodo manual. Su uso en analizadores automatizados no est recomendado debido al potencial explosivo de la azida sdica. Sin embargo, este mtodo ha sido adaptado en hemoglobinmetros empleados en POCT (4).

4.4. Hemoglobinmetros porttiles

Los hemoglobinmetros porttiles permiten la determinacin de la hemoglobina a la cabecera del paciente. Requieren un escaso volumen de muestra (10 L) de sangre total. En las microcubetas de reaccin, se libera la hemoglobina de los hemates y se transforma en un producto coloreado estable que se detecta a travs de fotometra. Los resultados se obtienen en menos de un minuto. Adems, esta metodologa est estandarizada frente a la ciano-MetHb y ha mostrado una exactitud y precisin aceptables comparadas con las obtenidas por mtodos utilizados en el laboratorio. La formacin adecuada del personal responsable de estos equipos es esencial, dado que generalmente se trata de personal ajeno al laboratorio (4).

4.5. Escala de color segn la Organizacin Mundial de la Salud

Fue desarrollada por la OMS y tiene ms relevancia en pases en desarrollo, en los cuales no existen suficientes recursos para tener hemoglobinmetros porttiles. Una gota de sangre es absorbida
Figura 3. Curvas de absorbancia caractersticas de cada derivado de la hemoglobina (4)

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Recomendaciones para el estudio de la cooximetra

que son necesarias por ejemplo en recin nacidos prematuros con COHb endgena generada por una anemia hemoltica. Asimismo, podra no ser de utilidad para determinar incrementos moderados en zonas industriales. Para determinaciones ms precisas de COHb en el rango normal (FCOHb<0,05%), el mtodo de eleccin sera la cromatografa de gases (5). En relacin a la Hb F, su espectro de absorbancia difiere ligeramente de la Hb A y por ello sus errores no siempre se tienen en cuenta. El error ms comn es la falsa elevacin de FCOHb y/o MetHb (7). Otras hemoglobinas diferentes a la Hb A (hemoglobina ansas, hemoglobina Yakima, etc...) con distinto espectro de absorbancia, tambin pueden llevar a error en el estudio de cooximetra convencional (5). A su vez hay estudios que avalan que, cuando se administra hidroxicobalamina o azul de metileno como medida teraputica en presencia de MetHb elevada, se produce una interferencia en la determinacin de los derivados de hemoglobina. Algunos analizadores son capaces de detectar y corregir estas interferencias. La turbidez elevada de la muestra producida por hiperlipemia parece que tambin tiene una repercusin significativa en el estudio de la cooximetra (5). A partir de la medicin de la ctHb se obtienen otras magnitudes importantes. Junto con la presin parcial de oxgeno, es til para determinar una magnitud relevante en la evaluacin del transporte de oxgeno a los tejidos, la concentracin total de oxgeno (5). Por otra parte, algunos analizadores de gases en sangre son capaces de calcular adems el hematocrito (HTO) a partir de la ctHb, o bien medirlo mediante conductimetra. En el primer caso, el clculo del hematocrito se basa en la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): CHCM = Hb (g/dL) x 100 / HTO (%). Se asume una CHCM normal de 34% y, por ello, valores diferentes pueden afectar al valor informado del hematocrito (5). Adems, actualmente pueden realizarse determinaciones de bilirrubina en el cooxmetro de algunos analizadores de gases. Los resultados obtenidos por espectrofotometra en general correlacionan adecuadamente con los mtodos habituales de laboratorio, aunque son necesarios ms estudios que aseguren una adecuada precisin y exactitud, especialmente a niveles elevados en muestras de neonatos (8). A diferencia de los cooxmetros, los oxmetros bsicos, ms frecuentemente denominados pulsioxmetros, slo utilizan dos longitudes de onda, una para la O2Hb y otra para la HHb. Pueden medirse a travs de la piel, permitiendo una monitorizacin no invasiva de la sO2. En muchos casos puede resultar til emplear un pulsioxmetro ya que permite una cmoda monitorizacin no cruenta, sin prdida de sangre y con menor coste. Sin embargo, en casos de intoxicacin con monxido de carbono u otras sustancias que afectan a la hemoglobina, los resultados pueden llevar a error al no valorar la presencia de dishemoglobinas (1,3,5). Actualmente existen pulsioxmetros de nueva generacin que utilizan longitudes de onda capaces de medir COHb y MetHb. stos presentan buena correlacin con los cooxmetros. En general, para obtener un valor de sO2 real, determinar la capacidad efectiva del transporte de oxgeno o evaluar la causa de cualquier hipoxia clnica, no se recomienda utilizar un pulsioxmetro (1,5).

el estudio de gases y equilibrio cido base (9). Existen aspectos acerca del contenedor de la muestra, el tipo y proporcin de anticoagulante, el tipo de muestra, las formas de obtencin de la misma y su posterior manejo y conservacin. En el estudio de cooximetra son especialmente relevantes las siguientes consideraciones (5,9): Utilizar un contenedor de muestra con una proporcin adecuada de anticoagulante para evitar un posible efecto dilucional o, por el contrario, la coagulacin de la muestra. Emplear sangre arterial o sangre capilar arterializada, por ser los tipos de muestras tiles para evaluar el estado de oxigenacin del paciente. La sangre venosa puede emplearse para determinar dishemoglobinas COHb y MetHb. Procesar la muestra lo antes posible tras su extraccin para evitar la alteracin de la misma. El tiempo mximo de conservacin a temperatura ambiente recomendado es de 30 minutos tras la extraccin. Realizar una correcta homogeneizacin y purgado de la muestra antes de su procesamiento para que no se produzca sedimentacin celular, apareciendo una fase rica en clulas y otra rica en plasma. En ese caso, en funcin de la fraccin analizada, la ctHb estara sobre o infraestimada.

6. RECOMENDACIONES
1. Para una adecuada valoracin del estado de oxigenacin de un paciente es necesario realizar un estudio con cooximetra. Con ella se va a poder medir la concentracin total de hemoglobina, las fracciones de hemoglobinas funcionales y las dishemoglobinas. 2. Es recomendable poder determinar adems de la hemoglobina total, las fracciones de oxihemoglobina, deoxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina. Otras posibles fracciones seran la sulfohemoglobina y la hemoglobina fetal. 3. Se recomienda informar la saturacin de oxgeno medida a travs de la cooximetra en detrimento de la calculada, debido a que en esta ltima se consideran una serie de parmetros normales que podran no ser ciertos y podra conllevar un error en la valoracin del estado de oxigenacin del paciente. 4. Es posible realizar la cooximetra tanto en los laboratorios clnicos como en unidades POCT, ya que en la actualidad muchos de los analizadores de gases llevan incorporados cooxmetros. Ello permite el estudio conjunto de gases en sangre y cooximetra, obteniendo resultados de forma rpida, fcil y con un escaso volumen de muestra. 5. Es posible monitorizar de forma no invasiva la saturacin de oxgeno del paciente mediante pulsioxmetros. Los resultados obtenidos muestran una buena correlacin con los de la cooximetra, aunque en determinadas circunstancias (presencia de dishemoglobinas) podran ofrecer informacin incompleta de la capacidad de transporte de oxgeno del paciente. 6. Desde un punto de vista preanaltico, es importante tener en cuenta las mismas consideraciones que las relacionadas con el estudio de gases debido a que los cooxmetros suelen estar incorporados en los analizadores de gases en sangre.

5. CONSIDERACIONES PREANALTICAS DE LA COOXIMETRA

En general y, dado que los cooxmetros suelen estar incorporados en los analizadores de gases en sangre, es importante tener en cuenta las mismas consideraciones preanalticas que las relacionadas con

7. BIBLIOGRAFA
1. Moran R.F. Application of hemoglobin derivatives in STAT analysis. Blood Gas News 1999. 8:4-11

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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tiezt Textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Ed. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Elsevier Saunders 2005. Fourth edition Chatburn R. To CO-ox or not to CO-ox- oxygen saturation. www. acutecaretesting.org 2004 (Actualizado 05/02/2009) Higgins C. Hemoglobin and its measurement. www. acutecaretesting. org 2005 (Actualizado 19/01/2009) Blood gas and pH analysis and related measurements; Approved Guideline. Clinical and Laboratory Standards Institute. C46-A2. 2001 Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge TC. Adult toxicology in critical care: Part II: Specific poisonings. Chest 2003; 123:897-922 Zijistra WG, Buursma A, Zwart A. Performance of an automated sixwavelength photometer (Radiometer OSM3) for routine measurement of hemoglobin derivatives. Clin Chem 1988;34:149-52 Laterza OF, Smith CH, Wilhite TR, Landt M. Accurate direct spectrophotometric bilirubin measurement combined with blood gas analysis. Clin Chim Acta 2002;323: 115-20 Navarro X, Marn JL, Buo A, Daz R, Galn A, Guevara P, Guilln E, Muoz M, Oliver P, Del Ro N. Recomendaciones preanalticas para la medicin del equilibrio cido-base y gases en sangre. Comisin de Magnitudes Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica (Documento H). Documentos de la SEQC 2009.

CLSI COHb ctHb HbA1 HbA2 HbF HHb HTO ICSH MetHb O2Hb OMS pCO2 pO2 POCT SHb sO2

Clinical and Laboratory Standards Institute Carboxihemoglobina Hemoglobina total Hemoglobina A1 Hemoglobina A2 Hemoglobina fetal Deoxihemoglobina Hematocrito International Committee for Standardization in Hematology Metahemoglobina Oxihemoglobina Organizacin Mundial de la Salud Presin parcial de anhdrido carbnico Presin parcial de oxgeno Point-of-Care Testing Sulfohemoglobina Saturacin de oxgeno

ANEXO
CDO CHCM Curva de disociacin de oxgeno Concentracin de hemoglobina corpuscular media

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