ESCUELA DE MEDICINA TOMINAGA NAKAMOTO

CLINICA DE ESPECIALIDADES NEUROPSIQUIATRICAS TLATELOLCO

________________________________________ HISTORIA Y VIETA PSIQUIATRICA

Dr. Javier Zambrano Ramos Por: Iris Villegas Pichardo 14 / 12 / 11

HISTORIA PSIQUIATRICA

IDENTIFICACION:
Nombre: Heder Juninne Vzquez Trejo Edad: 23 aos Sexo: masculino Estado civil: soltero Ocupacin: no trabaja Lengua: espaol Nacionalidad: mexicana Religin: ninguna Lugar y fecha de nacimiento: 14 de septiembre de 1988 en Mxico D.F. Escolaridad: hasta la secundaria Grupo sanguneo: desconoce Domicilio: Central No. 307 Altos 24 Colonia Nueva Sta. Mara, Azcapotzalco Mxico, Distrito Federal.

MOTIVO DE CONSULTA:
Seora Ruth trae a su hijo Heder Juninne de 23 aos de edad en busca de ayuda de las valoraciones psiquitricas para conocer su estado mental, si padece alguna debilidad, enfermedad o algn otro trastorno mental debido a comportamiento extrao en los ltimos meses y de ser necesario empezar con el tratamiento adecuado.

ENFERMEDAD ACTUAL: -si padece alguna debilidad, enfermedad o anomala mental,

-No tiene la capacidad para comprender, ni entender las consecuencias de su conducta, dada las limitaciones de sus capacidades - En el momento de la entrevista presenta un estado de MUTISMO, pasivo agresivo -farmacodependencia: Uso de medicamentos o drogas: hbitos al alcohol, utilizacin de inhalantes sin precisar la cantidad, desde cuando y refiere la madre que aproximadamente desde los 15 aos se le identifico el consumo de PVC.

ANTECEDENTES:

 Familiares: Del Padre Jess se desconocen datos ya que se separo de la madre cuando el paciente estaba aun muy pequeo. Su Madre Ruth, mujer de 41 aos, hija adoptiva desconociendo datos sobre sus padres, aparentemente sana, actualmente trabaja en un restaurant, tiene cuatro hijos, con edades entre los 24 y 17 aos, de diferente padre los ltimos dos, aparentemente sanos, to paterno con retraso mental y desconoce familiares con antecedentes de otro trastorno psicolgico. Personales no patolgicos: Residente del Distrito Federal desde su nacimiento, refiere su madre que vivi con su abuela paterna desde los 2 aos hasta los 14 aos. Ahora vive en la casa del abuelo materno que cuenta con la mayora de los servicios pblicos como agua potable, luz, calles pavimentadas, cuenta con tres recamaras, cocina, sala, tres baos y en convivencia con madre, hermanos y un to. Personales patolgicos: -Psiquitricos: refiere su madre que cuando trabajaba en una pizzera lo corrieron por iniciar con errores de juicio tales como no baarse, salirse (vagabundeo) y no acatar indicaciones. -Mdicos: curso con las enfermedades propias de la infancia, no TCE con prdida de conocimiento, no cirugas, negando alguna otra enfermedad. Personales: -Primera infancia: producto de la segunda gestacin, madre refiere amenaza de parto prematuro por consumo excesivo de ciruelas con hueso, pero se logra un producto de trmino, nace por cesrea y sin complicaciones neonatales. Desarrollo psicomotor se refiere normal. -Etapa intermedia de la infancia: a los 3 aos ingresa al knder, a los 6 aos a la primaria y se refiere que contaba con buenas calificaciones logrando un promedia de 9. -Etapa posterior a la infancia: realiza secundaria en sistema abierto empieza con malas calificaciones y con varias quejas de comportamiento por parte de la escuela, se piensa que es consecuencia de malas amistades. Por eso es regresado a vivir con su madre. Como actividades extraescolares comienza a trabajar desde los 12 aos con sus tos, a los 18 aos trabajo en una pizzera. -Hbitos psicosexuales: no refiere a que edad inicio sus primeras informaciones sobre el tema sexual, niega el haber tenido vida sexual, de preferencia heterosexual, rea afectiva se desconoce si sufri abuso sexual. -Vida adulta: sin trabajo en el momento actual. -Sexualidad del adulto: Menciona la madre que tuvo una novia con la que no se sabe cuanto duro, sin pareja actual y sin hijos.

EXPLORACION FSICA:
Paciente masculino de 23 aos de edad, de acuerdo a la cronolgica, integro bien conservado, con cabeza normoceflica (no endocitosis ni exocitosis), con buena implantacin de cabello y pabelln auricular, cejas y ojos simtricos, pupilas normoreflecticas, va area permeable, con mucosas hmedas, algunas caries en piezas dentales y buena coloracin de tegumentos. El cuello cilndrico, trquea central, clavculas simtricas, trax normolineo, y cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando depresible no doloroso sin visceromegalias, extremidades superiores e inferiores integras con movilidad conservada y normal, genitales de acuerdo a la edad y sexo.

ESTADO MENTAL:
Aspecto: paciente con poco cooperacin en el interrogatorio, limitndose solo a contestar a lo que se le preguntaba, no mostro gestos caractersticos, ni tics. En la exploracin se mantuvo siempre sentado, tranquilo, con poca higiene (tenia sucia las mangas de la chamarra, las uas y pantaln), edad de acuerdo a la cronolgica, no mostro ansiedad ni inquietud. Habla: presentaba mutismo, ya que solo contestaba con movientes de la cabeza, manos y en algunos casos recurri al lenguaje escrito. Estado de nimo y de afecto: refiri sentirse triste y con miedo, pero a lo observado sus facies no estaban muy acorde a lo referido. Pensamiento y percepcin: responda verdaderamente a las preguntas pero con escasez de ideas, daba en algunas preguntas evasivas, pensamiento lento y responda solo a lo interrogado. Trastornos del pensamiento y de percepcin: incongruente con su estado de nimo, refiere alucinaciones de tipo visuales, ya que la madre refiere que lo ve con la mirada fija sin un objetivo concreto y, al parecer hay auditivas, cenestsicas, olfatorias y gustativas.

CONCIENCIA:
Estaba alerta, orientado en tiempo y lugar.

 Concentracin y clculo: calculo bsico a la resta de dgitos (dedos), como su actitud era poco cooperativa no se evalu abstraccin, memoria, juicio y fundamentos del conocimiento. Introspeccin: sin conciencia de padecer enfermedad mental alguna.

OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

Pruebas Psicolgicas.- Aplicadas por el Psic. Alma Rosa Ramrez Pacheco, Psicloga Adscrita a la Clnica de Especialidades Neuropsiquiatrcas del I.SS.S.T.E. como apoyo en el presente dictamen en materia de Psicologa. ELECTROENCEFALOGRAMA.- Estudio realizado el 24 de noviembre de 2011 en la Clnica de Especialidades Neruopsiquiatricas Tlatelolco del I.S.S.S.T.E., Realizado por el Dr. Jos Antonio Galindo Morales. Resultados de dicho estudio: electroencefalograma normal.

INFORME PSIQUIATRICO:
EJE I: presenta un estado de MUTISMO, pasivo agresivo, poseedor de una personalidad antisocial, farmacodependiente al consumo de mltiples txicos. EJE II: retraso mental moderado EJE III: ninguna EJE IV: el consumo de sustancias psicotrpicas y posible trastorno por estrs postraumtico (violacin). EJE V: 60 (sntomas moderados: lenguaje circunstancial, dificultades en actividades sociales) de la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

Pronstico: con el manejo de terapias y frmacos el caso puede ser controlable. Formulacin psicodinmica: trastornos inducidos por alcohol u otras sustancias psictropas y al dao provocado dentro del reclusorio (violencia).

FORMULACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO

Requiere de tratamiento Psicotapeutico y Psicofarmacolgico de manera constante y con valoraciones Psicolgicas peridicas, finalmente ser manejado de manera ambulatoria en una unidad Especializada en Salud Mental, que cuente con el servicio de Hospitalizacin para casos de descompensacin (como pudieran ser el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez de la Sria.

VIETA CLINICA PSIQUIATRICA

Heder masculino de 23 aos de edad, originario del Distrito Federal, llega a la consulta externa con el Dr. Zambrano el da 4 de diciembre, en compaa de su madre, entra al consultorio algo tmido, reservado, aspecto con poca higiene y actitud poco cooperativa al inicio y transcurso del interrogatorio pues presentaba mutismo, ya que solo contestaba con movimientos de la cabeza, manos y en algunos casos recurri al lenguaje escrito. Por lo que su madre nos auxilia con la entrevista. La madre nos refiere que al terminar la secundaria consideraba a Heder un chico normal, alegre, limpio, que se lavaba y planchaba su ropa, tena amigos, jugaba con hermanos, tenia novia e incluso ayudaba a los gastos del hogar trabajando en fondas, para ese entonces ya viva (Heder con hermanos y madre) en la casa de su abuelo materno; debido al comportamiento no tolerable de Heder y hermanos para el abuelo, les pidi que permanecieran en la calle hasta que regresara su madre de trabajar. En una ocasin cuando la madre regresa del trabajo se encuentra con que Heder es detenido porque un nio de unos 9 aos, lo culpa de que lo mando a robar una bolsa, por tal motivo fue enviado al Reclusorio Norte con una instancia de 3 meses. Posteriormente en el tiempo en el que estuvo en el reclusorio se le acuso y castigo de que en su habitacin en especfico en su cama se encontr marihuana, sali bajo fianza. Despus paso casi un ao cuando vuelve a ser detenido por unos agentes con una nueva orden de aprensin por cargos de delitos contra la salud, por lo que lo regresan al Reclusorio Norte, estando ah fue dictaminado por un psiquiatra con mutismo y como paciente peligroso, razn por la que piden ayuda de las valoraciones psiquitricas para conocer su estado mental, y de ser necesario empezar con el tratamiento adecuado. Por ltimo la madre comenta que si llego a ver a Heder consumiendo drogas especifica PVC, la cual se pudiera confirmar ms esta accin por las alucinaciones que dice Heder presentar. Al finalizar la entrevista llegamos a pensar que adems de la ingesta de sustancias psicotrpicas como posible causante o exacerbacin del problema del paciente, tambin pensamos en una posible violacin en lo que fue su instancia dentro del Reclusorio Norte.

CUESTIONARIO:
1. Cul es su probable diagnostico?

a) Retraso mental moderado, trastorno especifico del desarrollo del aprendizaje escolar, TDAH, b) Esquizofrenia, depresin, c) Mana y depresin moderada d) Trastorno paranoide, distimia e) 2. Cul es la etiologa ms aceptada para los trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar? a) Factores genticos b) Factores psicosociales c) Factores ambientales d) Factores biolgicos e) Farmacodependencia 3. caractersticas de TDAH? a) dficit de atencin, distractibilidad, impulsividad y con hiperactividad. b) Depresin y ansiedad c) Anhedonia, aplanamiento afectivo, abolicin y depresin d) Impulsividad, hipersomnia, aumento de la actividad intensionada e) Distractibilidad, mas hablador de lo normal. 4. Grado o tipo de adiccin en el que un Conjunto de fenmenos del comportamiento, cognitivos y fisiolgicos, que se desarrollan luego del consumo repetido de la sustancia en cuestin? a) 0 Intoxicacin aguda b) .1 uso nocivo o consumo perjudicial o daino c) .2 sndrome de dependencia d) .3 estado de abstinencia e) .4 estado de abstinencia con delirio 5. Cules serian los Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) ausentes antes del trauma? a) Ansiedad, irritabilidad, tristeza b) Agresividad, delirio c) Falta de sueo, angustia, ansiedad d) Alteracin del estado del animo, falta de sueo e) Irritabilidad, falta de concentracin, hipervigilancia