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Patologas de glndulas sebceas

Dr. Valencia. 31 de Agosto de 2007 Transcrita por Magdalena Montalva La patologa de las glndulas sebceas es extremadamente frecuente. Corresponde a un 60% de la consulta diaria de un dermatlogo.

Acn
Es una afeccin crnica, bastante comn de los folculos pilosebceos, se asocia principalmente a los adolescentes, con el nombre de acne juvenil polimorfo, que se caracteriza por presentar un polimorfismo lesional,, se presenta en el 85 % de los escolares entre 15 y 18 aos. Se debe tener presente que existe un antecedente familiar existe una predisposicin gentica y est hormonalmente inducido. De todos los afectados existe un porcentaje de un 80 % que declina entre los 20 y 23 aos de edad, hay un porcentaje de un 10 % aproximadamente que permanece con la sintomatologa hasta despus de los treinta o cuarenta aos, esto se va mas bien en mujeres en una relacin de 10:1 (estamos hablando del acne polimorfo juvenil que se prolonga en el tiempo). El acn juvenil El acn fundamentalmente afecta la cara, pero puede afectar slo el tronco, slo el dorso o las tres entidades en forma simultnea, recaracteriza por un polimorfismo lesional, pudiendo aparecer ppulas, pstulas ppulopustulas, ndulos. Se da primero en la mujer, la mayor incidencia ocurre entre los 14 y 17 aos. En algunos casos puede aparecer un ao antes de la menarquia, debido a que el nivel de andrgenos alcanza para estimular la unidad del folculo pilosebceo, presentndose con lesiones papulares pequeas e inclusive alrededor como a los seis o siete aos ya se pueden apreciar milios o comedones La mayor incidencia en el hombre es entre los 16 y 19 aos de edad, siendo de presentacin ms tardas que en las nias. El concepto es que es ms precoz en las mujeres que en el hombre. Acn neonatorum Tambin podemos encontrar, aunque en casos ms raros lesiones acneiformes en el recin nacido, producto de una estimulacin hormonal trasplacentaria que puede persistir hasta los 6 u 8 meses de vida.

Acne neonatorum

Acne infantil En el caso que se presente en un infante mayor de tres meses y menor de 3 aos hay que tener siempre presente la existencia de una patologa de fondo, ya que la estimulacin hormonal de esta misma, puede ser la responsable del cuadro, stas pueden ser alteraciones gonadales o suprarenales, como por ejemplo, un tumor ovrico, tumor suprarenal o tumor testicular. Otra causa de estas manifestaciones en los nios es el provocado por medicamentos, como las vitaminas B1, B6, B12 y medicamentos halogenados que contengan cloro, yodo o bromo (los jarabes para la tos que contiene yodo).

Etiologa
La etiologa del acne es multifactorial: Proceso de queratinizacin anormal. Produccin de sebo aumentada. Proliferacin bacteriana. Factor hormonal en la unidad del folculo pilosebceo

Fisiopatologa
La unidad pilosebcea en un nio es muy pequea, atrfica y casi no funciona, sin embargo al llegar la pubertad en eso de los 9 a trece aos de edad, cuando empieza a funcionar el hipotalamo, gracias a que ac existe un censor que estimula el inicio de produccin desde el hipotlamo a la hipfisis de precursores y factores hormonales, activando tanto al eje hipotalmo hipofisiario gonadal como al eje hipotalmo hipofisiario suprarrenal. Con el inicio del funcionamiento de estos ejes la unidad pilosebcea aumenta de tamao y comienza su funcin produciendo grasitud, untuosidad y crecimiento del vello. Se produce entonces una elevacin de niveles de FSH y LH, que se dirigen hacia las gnadas y favorecen la produccin de andrgenos, donde el mas importante es la testosterona, sta, por efecto de la 5 alfa reductasa, presente en la clula, se transforma en dihidrotestosterona, la que acta sobre la glndula sebcea produciendo una aumento de volumen y secrecin de sebo. Acta sobre la glndula sebcea y acta sobre el factor dermoepidrmico y tapa el ostium (salida del folculo piloso por la epidermis).La testosterona por efecto de la 5 alfa reductasa, presente en la clula, se transforma en dihidrotestosterona, la que acta sobre la glndula sebcea, para producir sebo. La glndula sebcea produce sebo que est formado fundamentalmente por steres de colesterol, escualeno y triglicridos, estos ltimos se desdoblan en glicerol y cidos libres de cadena corta ( c8 c14), por la accin de la enzima lipasa, stos seran responsables de una irritacin del folculo a nivel del infrainfundbulo, dando como resultado una queratinizacin a nivel del ostium muy compacta y dura (queratinizacin anormal), que acta como tapn, esto sera el primos modis. Dentro del folculo habitan: el campylobacter acne ahora conocido como propinilbacterium acnes, staphylococcus, streptococcus y el pitirospurum ovales, que producen lipasas que van a actuar sobre los triglicridos haciendo liplisis y liberacin de los cidos grasos libres de cadena corta ms glicerol, si bien ac hay presencia de bacterias no hay una infeccin. Todo esto se acumula formando un cilindro de queratina y cidos grasos libres sobre el cual existen bacterias que favorecidas por ambiente de anaerobiosis, siguen proliferando y liberando adems de las lipasas otras enzimas como proteasas y hialuronidasas que alteran la estructura de la pared del folculo piloso. El campilobacter acne adems produce un factor quimiotctico, atrayendo neutrfilos que lo fagocitan, liberndose enzimas lisosomales que aumentan el proceso inflamatorio y destruyen la pared folicular. Las tres bacterias van a activar el complemento de manera directa e indirecta hasta que finalmente el folculo se rompe, diseminndose y favoreciendo el proceso inflamatorio con la formacin de antgenos bacterianos que generan una respuesta celular (linfocitos) y humoral ( inmunoglobulinas). Esto conlleva a que en la clnica se manifiestan distintos tipos de lesiones polimorfismo lesional: ppula, ppulo pstulas, pstulas y los ndulos (tipo de granuloma de cuerpo extrao). La severidad del acn se va a dar dependiendo de la cantidad de quimiotcticos secretados, de la produccin bacteriana hormonal, qumica y mecnica. Recordar: las bacterias no producen infeccin, hacen reacciones qumicas que dan como resultado un proceso inflamatorio.

Clnica
Acn no inflamatorio o acn comednico: que incluye al comedn cerrado y al comedn abierto. Acn inflamatorio: que incluye a la ppula, ppulo pstula, ndulos, etc. Seborrea de piel y cuero cabelludo Cicatrices.

Podemos clasificar el acn en :

No inflamatorio o comednico Inflamatorio

No inflamatorio: Comedones cerrados: acumulacin de cidos grasos, el folculo est tapado por el cilindro de queratina, formando un pequeo quiste, una ppula plida. Son las primeras manifestaciones del acn. Comedones abiertos: se abre el folculo y se expone la queratina. Se le llama tambin punto negro. La queratina es blanca pero por efecto de la oxidacin se oscurece y se ve negra. Este es el precursor de lesiones inflamatorias. El comedn abierto no es patognomnico de acn, puede darse en personas seniles, por efecto del sol. El acn comedognico hay que tratarlo a fin de que no progrese a lesiones inflamatorias. Inflamatorio:

Comedn abierto

Pueden presentarse ppula, pstulas, papulopstulas, seborrea y ndulos que se palpan bolitas bajo el tejido subcutneo dando marca de ms severidad. Adems se subdivide. - Leve: ppulas y pstulas - Moderado: ppulas, pstulas y algunos ndulos - Severo. Cuenta el caso de una nena de 14 aos de edad quien al momento de la consulta tena su rostro lleno de comedones cerrados, con ningn signo de inflamacin.

Ppulas en la regin del mentn (lugar tpico). Adems se visualizan pstulas

Ndulos

En el acn inflamatorio pueden observarse cicatrices que son secuelas que estn durante el proceso activo del acn y despus pueden quedar las cicatrices como secuelas a largo plazo de las lesiones que se produjeron con anterioridad. Las clasificaciones son arbitrarias entre leve, moderado y grave, para hablar de inflamatorio segn el dr hay que tener unas 20 pstulas. Cuando se produce una licuefaccin del tejido subcutneo, se hacen unos verdaderos trayectos fistulosos, esto nos habla de un dao severo, que provoca abcedacin, en etapas avanzadas se ven reas protuberantes con salida de liquido sero-purulento, con un gran trastorno esttico, que posterior a la mejora del acn va a dejar algunas cicatrices, esto es lo que se conoce como un acn flegmonoso. Acn severo: El acn severo es aquel que tiene ndulos persistentes o recurrentes y /o lesiones ppuloptulas extensas que drenan pus (mezcla de pus microbiano y pus amicrobiano) y/o sangre, que originan trayecto fistuloso y que dejan cicatrices. Acne muy severo:
Acn severo

Conglobata: Es un tipo distinto de acn se presenta en personas de entre treinta y cuarenta aos donde se ven grandes comedones, ndulos quistes, cicatrices y flegmones. Se ubica en cara, tronco, abdomen y glteos, fundamentalmente el tronco. Esta es una variedad que se presenta con un compromiso fisiopatolgico muy importante, es poco frecuente, el dr argumenta haber visto tres en 20 aos. Fulminante: Es muy grave y afecta ms a hombres, al cuadro cutneo se le agrega fiebre y compromiso del estado general, artralgias y ulceracin de las lesiones. Se cree que habra una reaccin cruzada con un anticuerpo que dara lugar a las artralgias y lesiones articulares. Este es el nico caso en que recetaremos corticoides en un acn.

Acn conglobata

Inverso: Trada de oclusin folicular. Afecta sobretodo los pliegues, predominio de lesiones en axilas o regiones inguinales. Hoy en da se saca el acn inverso de los acn y se considera como hidradenitis supurativa en la cual se afecta la glndula sudorpara infectada por stafilococo aureus.

Otros tipos clnicos de acn


Acn Cosmtico Es un tipo de acne tardio, el cual se manifiesta sobre los 20 aos, generalmente en personas que nunca han tenido acne en su vida. En estos casos hay que buscar cualquier factor externo que pudiera estar induciendo el acne, como por ejemplo los cosmeticos ( cremas, maquillajes, etc.). El Dr. Agrega que no existen los cosmeticos comedogenicos free, es decir, todos producen acne, ya que todas las personas responden de distinta manera a los diferentes cosmeticos, es una respuesta individual. Es importante saber que los cosmeticos pueden empeorar un acne juvenil. Acne Medicamentoso Esto no es un acne, es una erupcin acneiforme. Los medicamentos tambin pueden empeorar o acentuar un acne juvenil. Los medicamentos que pueden producir acne son:

1. Derivados de las vitaminas (Vit B1, B6, B12) por ejemplo deportitas que usan Neurobionta. Son
extremadamente comedogenicos

2. Corticoides orales, topicos o inhalatorios 3. Halogenos ( Bromo, Cloro, Yodo). Existe una gran variedad de medicamentos que tienen halogenos,
los mas comunes son los ansioliticos (clonazepam, alprazolam), los antiestaminicos (clorfenamina maleato), antidepresivos, Anticonvulsivante 4. Tratamiento de TBC ( etambuto, rifampicina, isoniazida ) 5. Filtros solares 6. Jabones, existe una gran cantidad de jabones que tiene hexaclorofeno (lavasept), por lo tanto, los jabones antisepticos no debe ser usados para el acne, ya que tapan poros. Las lesiones por acne medicamentoso son muy caracteristicas, son papulas rosadas de carcter monomorfo. Este acne es una de las causas de acne que no responde a tratamiento, por lo tanto, en estos casos es muy importante la anmnesis y preguntar por el uso de medicamentos comedogenicos. Foto: erupcin acneiforme por medicamentos.

Acne Ocupacional Producido principalmente por la exposicin severa a productos qumicos especialmente halogenados en el ambiente laboral, se presenta como comedones y ppulo-pstulas. Se ve mas en personas que trabajan expuestos al cloro, como por ejemplo las personas que limpian piscinas con cloro.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES 1) Limpieza: Puede ser con cualquier jabn que no sea antisptico. El Dr. Recomienda jabones dermatolgicos como: Dermac, Dermotibin, Benzac wash, sebolic. Estos jabones No eliminan los comedones, su nica funcin es remover la gracitud de la piel. Estos jabones no producen seborrea.
Limpieza: no cumple ningn rol relevante, slo con cualquier jabn. Sin embargo hay jabones dermatolgicos tales como: Dermac, Dermotibin, Benzac wash, etc. (sacan grasitud exclusivamente, no los comedones). NUNCA utilizar antispticos, ya que son comedognicos (sanigermin, triclosan, lavasep, etc). Hay productos que tienen jabones y barritas con acido salicilico, no son recomendables ya que son muy irritante para la piel, hay doctores que lo usan para los comedones cerrados, estos son duros y el acido salicilico es queratolitico asi que servira, pero irrita la piel cercana al comedon, por eso los dermatologos no los usan. ( Entre estos jabones esta el popular mediclin). Existe un producto dermatolgico que sali al mercado que se llama Ionax Scrub (en el hospital de chuquicamata lo usan, as que mucha gente de la regin consulta por esto.) , que tiene microgrnulos (fue prohibido) y actan sobre la unidad del ostium y producen una irritacin y un mayor cierre del ostium folicular. Todos los jabones que poseen hexaclorofeno en altas cantidades, provocan comedones y se le denomina Soap acn.

2) Dieta Hace algun tiempo existia mucha controversia con respecto a la asociacin de la dieta con el acne, sin embargo ahora se tiene muy claro que la dieta no juega ningun rol en el acne, como causa. Lo que si Existe son alimentos que pueden empeorar el acne, como el chocolate, ya que este aumenta la inflamacin. 3) Evaluacin Psicolgica Generalmente aquellos paciente con acne ndulo quististico de gran compromiso, son pacientes muy introvertidos, hablan muy poco, ya que son jvenes con autoestima muy baja y con alteraciones sicolgicas por su aspecto. Por lo tanto en estos pacientes es muy importante el apoyo psicolgico por especialistas. Existe un estudio en Inglaterra en donde se cuantifico un porcentaje no despreciable del 30% que ha pensado en el suicidio a causa del acne. TPICO Agentes queratolticos o exfoliantes: - Azufre (produce atrofia de la glndula sebcea): ya no se usa. - Resorcinol: Dermac crema, no se usa porque es muy secante. Viene con base de maquillaje, podra usarse en acne muy severo para disimularlo y tratarlo a la vez. cido saliclico (que destruye la queratina de superficie del comedn): no se usa - Abrasivos - Retinoides (retacnil, e isotrex gel): derivados de la vitamina a-cida, se utilizan en el acn comednico. Agentes antiandrognicos: - Reguladores de la secrecin sebcea.

Agentes antibacterianos: -Derivados del Perxido de benzoilo: anticomedognicos, elimina P acnes (antibacteriano), produce atrofia de la glndula sebcea y tiene efecto antiinflamatorio. Adems tiene presentacin asociada a antiobiticos (eritromicina, clindamicina): - BENZAC: en presentaciones de 2,5, 5 y 10 (usado en pecho y espalda) - PEROXIBEN: en presentaciones de 5 y 10. - Asociados a antibiticos:

- Indoxyl gel, benzac plus, Klina (asociados con clindamicina). El inconveniente del perxido de benzoilo es que destie la ropa. Se utiliza en el acn inflamatorio. Cuando hay un acn muy comednico con componente inflamatorio puede utilizarse alternando da por medio el perxido de benzoilo y los retinoides. ORAL Tratamiento oral slo se usa en el acn inflamatorio. Antibiticos Se usa en el acn y roscea, porque tiene un efecto antiinflamatorio importante inhibiendo las prostaglandinas e interleukinas. Se usan los derivados de las tetraciclinas. La tetraciclina comn que se tiene en el hospital es la 250 mg. La dosis se da 250 c/ 8h o puede ser c/6h, luego puede darse una dosis de mantencin de 1 comp al da. Toda la familia de las tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina, minociclina) son muy eficaces en el acn. Es importante indicar al paciente que debe tomarla con el estmago vaco y con agua, porque o si no no se absorbe. Lo que hacen las tetraciclinas es un efecto antibacteriano obviamente, pero adems bloquean la lipasa y tambin tienen un efecto antiinflamatorio. Doc, Por cunto tiempo se usan? Bueno, como es una afeccin crnica y que puede durar aos, se usa desde los 12-14 aos hasta los 18-20 aos. Respecto a las complicaciones de un tratamiento antibitico por largo tiempo como predisposicin a infecciones (candidiasis bucal o infecciones vaginales) o alteraciones sanguneas, segn el doc en su experiencia en que ha usado esta terapia no ha tenido ningn tipo de complicaciones. Cul es el inconveniente de la tetraciclina? Que no se puede administrar en pacientes embarazadas, sobretodo en las primeras semanas de embarazo. Tampoco se da en nios menores de 12 aos, ya que la tetraciclina tiene una gran avidez por los tejidos que estn mineralizndose, por lo que altera el esmalte dentario provocando una deformidad dentaria con lesiones parduzcas caf-amarillentas. Cmo debe administrarse la tetraciclina? Se debe administrar en ayunas y con agua. Estos se administran en el acn inflamatorio.

Retinoides (parte bunker) La isotretinona, como roacnetan, acnotin y piplex, slo si el acn es muy severo como el caso que nos cont de la nia de 14 aitos. Cmo produce una atrofia de la glndula sebcea, va a hacer que desaparezcan los comedones, detendr tambin la queratinizacin anormal y adems es antinflamatorio.
La isotretinona es un producto sinttico que tiene el nombre comercial de Roacnetan (Roche), Piplex (Mediderm) y Acnotin (Bago). El Roacnetan viene de 10 y 20 mg, el Piplex viene de 5, 10, 20 y 30 mg y el Acnotin viene de 10 y 20 mg. La isotretinona tiene el gran inconveniente que es teratognico, acta en la organognesis provocando serias malformaciones fetales, es por esto que se pide un test de embarazo antes de empezar el tratamiento y una ecografa una semana antes y una semana despus de iniciar el tratamiento. Adems se realiza un consentimiento informado y se entrega un folleto informativo en el que se encuentran todas las complicaciones y precauciones que se debe tener con el medicamento. La isotretinona tiene dos indicaciones: 1) Acn microqustico. Es el que tiene muchos puntos negros y muchos microquistes queratnicos, porque la isotretinona acta en el proceso de queratinizacin de la piel.

2) Acn ndulo-qustico. Son verdaderas bolitas en la cara.


Es decir se usa en los extremos del acn. Respecto a la dosis de isotretinona, ha ido cambiando con el tiempo, en un principio se usaba 1-2 mg/kg/da, luego fue 1mg/kg/da y despus 0,5 mg/kg/da.

Por ejemplo, en un paciente de 70 kgs usando 0,5 mg/kg/da deberamos usar una dosis de 35 mg/da, o sea, tendramos que dejarle un comprimido de 20 mg y un comprimido de 10 mg, aproximando. Tambin existe el tratamiento en pulsos (o microdosis), en el que se da una dosis de carga de 20 mg si es un paciente sobre 60 kgs o 10 mg si es una paciente delgada y se da por 10 das seguidos, luego se da una dosis de mantencin, por ejemplo el lunes y otra el viernes, es decir bisemanal, para disminuir los efectos adversos y se obtienen los mismos efectos en el manejo del acn. Mecanismo de accin de la isotretinona Acta sobre la queratinizacin impidiendo la queratinizacin anormal, pero lo ms importante es que produce una atrofia de la glndula sebcea. Efectos colaterales de la isotretinona 1) Queilitis y sequedad peribucal importante 2) Sequedad de las mucosas, de ojo, de boca y de vagina. 3) Gran sequedad de piel y dishidrosis 4) Prurito 5) Dolor seo, sobretodo de la columna 6) Aumento de los triglicridos y colesterol en la sangre que puede llevar a la formacin de placas de ateromas e infartos precoces 7) En algunos pacientes dan naseas y vmitos Es por esto que antes de iniciar un tratamiento con isotretinona se debe pedir: 1) Perfil lipdico 2) Pruebas hepticas 3) Hemograma Si cualquiera de estos exmenes sale alterado, en el hemograma principalmente el recuento plaquetario (aumento o disminucin), no iniciamos el tratamiento. Estas pruebas se hacen: basal, a las 3 semanas y a las 6 semanas. Si a las 6 semanas va todo normal, siguen el tratamiento. Por cunto tiempo se usa la isotretinona? Por 20 semanas. Si el paciente tiene un rebrote ustedes le dan un descanso de 8 semanas y pueden indicar otra terapia ms (de 20 semanas). El doctor refuerza el efecto teratognico de la isotretinona, por lo que si se va a usar de deben usar por lo menos 3 mtodos anticonceptivos, es una forma de decir no ms para recalcar la importancia de la anticoncepcin en el uso del medicamento, por lo tanto se debe usar anticoncepcin oral y mtodos de barrera. La isotretinona en los hombres, tiene algn efecto en la espermatognesis? puede causar malformaciones fetales si lo usa el hombre? Recordemos que la isotretinona causa alteracin de la organognesis, es decir de los tejidos que estn en formacin, pero no es mutagnico, no acta sobre los rganos sexuales.

Hormonal Antiandrgenos, ACO, Estrgenos

En un paciente que tiene acn refractario al tratamiento o un acn tardo se debe hacer una evaluacin hormonal para ver si hay una causa de fondo que provoque el acn, por ejemplo, un tumor ovrico benigno o maligno, una hiperplasia suprarrenal, un tumor suprarrenal benigno o maligno, un tumor hipofisiario, etc. Qu estudio hormonal se hace? 1) Todo lo que implica el eje hipotlamo-hipofisiario-gonadal: LH, FSH 2) A nivel del ovario y testculo los andrgenos 3) Ecografa ginecolgica para descartar ovario poliqustico 4) Ecografa renal 5) Curva de insulina Entonces los exmenes que se piden en el acn refractario al tratamiento o un acn tardo (en adulto) o en caso que se sospeche la patologa de base son los mismos que en el hirsutismo. a) Evaluacin del eje hipotlamo-hipofisis-gonadal 1) Cuantificacin de testosterona total 2) Testosterona libre 3) DHEA-S (dehidroepiandrosterona sulfato) 4) LH 5) FSH 6) 17-hidroxiprogesterona 7) PRL b) Evaluacin hipotlamo-hipfisis-suprarrenal 1) 17-hidroxicorticoide en orina 2) 17-cetoesteroide en orina de 24 hrs 3) ACTH, se pide al ltimo y si los anteriores estn normales