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ANAMNESIS Importancia en la prctica clnica

La anamnesis - primer paso en toda consulta - nos permite orientarnos para identificar la causa que motiv la consulta del paciente. Puede ser dirigida con la intencin de componer sndromes o cuadros clnicos conocidos. El paciente tambin suele concurrir derivado por mdicos de otra especialidad o por oftalmlogos a modo de interconsulta. En ciertas ocasiones no existe una demanda especfica por parte del paciente, quien concurre para un control oftalmolgico general. Tampoco hay motivo de consulta en caso de pesquisas masivas o screening, como los exmenes que se efectan a escolares. Consiste en la recogida de datos sobre el paciente y otros aspectos relacionados pueden orientar sobre el manejo que se efectuar, tanto en el examen como en los procedimientos que se le deben efectuar Adems, es el momento de la toma de contacto con el paciente y la base para el establecimiento de una comunicacin profesional de salud - paciente satisfactoria. La historia clnica en los nios se diferencia fundamentalmente de la de los adultos en que las preguntas suelen ir dirigidas a los padres. No obstante, es conveniente iniciar una relacin con el nio, llamndole por su nombre, dndole la mano o acaricindole la cabeza e inducindole a hablar, preguntndole cmo se llama, el nombre de su profesor, etc. Como toda historia clnica oftalmolgica, la anamnesis se puede subdividir en dos apartados: - anamnesis y - sntomas y signos oftalmolgicos por los que el paciente ha acudido. La anamnesis se suele dividir en tres apartados: - datos de filiacin, - antecedentes familiares y personales y - enfermedad actual.

A) Datos de Filiacin
1. Edad del paciente La edad del paciente, en la primera consulta determina la importancia de los aspectos prenatales, perinatales y posnatales de la historia. Si el paciente es adulto, la informacin es obtenida del mismo. Si el paciente est en edad escolar, conviene dirigirle a l el mximo de preguntas posible. Si es algo mayor, se le puede preguntar sobre sntomas concretos. No es raro encontrar nios de 10 o ms aos que se intimidan en presencia de sus padres. Si esto sucede, se debe pedir al padre que salga de la habitacin un momento para poder hablar mejor con el nio y que cuente su propia historia. Por el contrario, ante nios que exageran los sntomas, hay que preguntar a los padres si se comportan normalmente as o si se quejan muy a menudo por otras causas.

2. Sexo No es un factor importante en el desarrollo de patologa ocular, excepto en aquellas enfermedades que se transmiten genticamente ligadas al sexo. 3. Necesidades visuales Sobre todo en nios un poco mayores, es muy importante conocer sus hbitos, aficiones, deportes que practica y actividades visuales.

B) Antecedentes Familiares y Personales


1. Antecedentes generales Hay que recoger datos acerca del embarazo, parto y desarrollo psicomotor del paciente, si ha padecido alguna enfermedad y si presenta alergias a algn medicamento. 2. Antecedentes oculares Es importante saber si el paciente ha sido examinado anteriormente, si le han diagnosticado algn defecto de refraccin, si ha sido corregido con gafas o lentes de contacto, cundo ha sido la primera y la ltima vez que se la han prescrito, y si ha tenido algn problema con la refraccin previa. Persigue averiguar la existencia de enfermedades oculares (debido a la conocida predisposicin hereditaria a desarrollar ciertas enfermedades, como glaucoma, desprendimiento de retina y degeneraciones maculares) Hay que preguntar por otras alteraciones oculares asociadas, tales como blefaritis, conjuntivitis, epfora, ojo rojo, escozor o picor, traumatismos oculares, ciruga ocular, etc. Tambin se debe pesquisar enfermedades sistmicas, como: a- Hipertensin arterial. Mediante oftalmoscopia indirecta se lleva a cabo la pesquisa de lesiones vasculares en el fondo, lo que dar una idea del estado vascular del paciente. b- Diabetes. En estos pacientes tambin se buscan lesiones vasculares. Si stas se tratan con fotocoagulacin con lser, se evitan importantes prdidas de la visin. c- Distiroidismo. La oftalmopata tiroidea es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la produccin de anticuerpos que producen engrosamiento de la musculatura extrnseca del ojo, con el consiguiente exoftalmos y limitacin en la motilidad ocular. d- Colagenopatas. Enfermedades que presentan manifestaciones generales no especificas junto con seales de participacin orgnica que establece la denominacin clnica de cada entidad (artritis reumatoidea, fiebre reumtica, lupus eritematoso, esclerodermia, dermatomiositis, periarteritis nodosa).Es importante la realizacin una oftalmoscopa para pesquisar hemorragias, exudados que pueden presentarse por la enfermedad o el tratamiento. e- Discrasias sanguneas. El trmino se emplea generalmente para referirse a un amplio grupo de procesos patolgicos y anormalidades bioqumicas que se consideran, representan trastornos proliferativos. Estos procesos pueden producir desde hemorragias hasta obstrucciones venosas o arteriales (o ambas) por lo que est indicado un control oftalmolgico peridico.

3. Antecedentes familiares Conviene saber si existen en la familia problemas de refraccin, antecedentes de estrabismo o ambliopa, y la evolucin de los mismos, glaucoma, diabetes, etc.

C) Enfermedad Actual
1.- HISTORIA CLNICA Toda historia clnica debe comenzar con los datos demogrficos, que nos permitan una localizacin del enfermo con fines epidemiolgicos y estadsticos. Se debe interrogar al paciente sobre la enfermedad, que motiva la consulta y en este marco establecer una buena relacin con el mismo. El interrogatorio en la historia clnica bien dirigido puede dar pautas fundamentales sobre ciertas enfermedades oculares fcilmente evidenciables. El conocimiento de enfermedades generales, como diabetes, hipertensin arterial, enfermedades infecciosas o parasitosis, puede orientar hacia un examen especfico. Los antecedentes oculares familiares, como glaucoma, desprendimiento de retina y degeneracin macular, tambin orientan y sirven para dirigir el examen. Los antecedentes de enfermedades oculares, como las desviaciones de los ojos, el uso de anteojos, los traumatismos y la irritacin reiterada, son datos que hay que consignar en la historia clnica. Un interrogatorio dirigido hacia dificultades en la visin de lejos y de cerca, para manejar de da o de noche, no ver las imperfecciones del suelo al caminar ni los escalones, la presencia de cefaleas, distorsin al ver barrotes o azulejos, visin doble, luces fugaces o moscas volantes, y las prdidas momentneas de la visin, nos orientan con claridad hacia trastornos visuales. EJEMPLO DE HISTORIA CLNICA:
INTERROGATORIO
N Ficha Clnica Datos personales: Fecha:.../.../... Nombre y apellido: Edad: Sexo: Direccin: Telfono: Motivo de consulta: Antecedentes personales oculares: Antecedentes personales generales: Antecedentes familiares: Diabetes: S ... No ... HTA: S ... No ... Glaucoma: S ... No ...Desp. Ret. S ... No ... Deg. Mac.: S ... No ... Medicacin ocular: Medicacin general:

EXAMEN OCULAR
Agudeza visual: A.V. sc (sin correccin) o Lejos: OD.... OI.... o Cerca: OD....OI..... A.V. cc (con correccin) o Lejos: OD.... OI..... o Cerca: OD....OI..... A.V. cae (con agujero estenopeico) o OD.... o OI..... Correccin que usa: Lejos: o OD: esf....... cil..... a o OI: esf........ cil..... a Cerca: o OD: esf ...... cil..... a o OI: esf ....... cil..... a Test de visin de los colores: Test de Amsler: o Amsler OD o Amsler OI Presin intraocular: o OD:........mm Hg o OI :.......mm Hg o Hora:... Motilidad ocular: Test de estereopsis: Reflejos pupilares: Biomicroscopia: o OD: o OI: Oftalmoscopa: o OD: o OI: Cristalino: o OD: o OI: Prxima visita: Derivacin:

2.- SNTOMAS Y SIGNOS OFTALMOLGICOS: Por los que el paciente ha acudido. Resumen de los signos y sntomas ms frecuentes por los cuales los pacientes concurren a la consulta, con el fin de orientar hacia las posibles causas que los producen. a-Disminucin o prdida de la visin Prdida brusca de la visin: pensar en accidentes vasculares retinianos, alteracin en la circulacin carotidooftlmica, desprendimiento de retina, glaucoma agudo. Prdida lenta de la visin: en estos casos se piensa en una alteracin refractiva. Es necesario saber si existe alguna dificultad conocida por el paciente, a fin de evitar exmenes y estudios complementarios, una opacificacin en el cristalino llamada catarata que ocasionara una dificultad para manejar de noche o encandilamiento, o ambas cosas; glaucoma crnico o lesiones degenerativas de retina y mcula, que provocaran distorsin de la visin.

b-Dolor Debe precisarse su localizacin y discriminar entre superficial y profundo; adems determinar irradiacin y ciertas caractersticas, como punzante, opresivo o urente; signos y sntomas acompaantes (nuseas, vmitos, halos en las luces en el glaucoma agudo); momento en el que aparece, por ejemplo mover el ojo en las neuritis pticas. c-Enrojecimiento ocular Preguntar si se acompaa con secrecin, lo cual orientara hacia una posible conjuntivitis, o dolores fuertes, que hacen pensar en glaucoma agudo o iridociclitis. d-Cefaleas de origen ocular stas pueden evidenciar astenopias refractivas o forias. No son muchas las veces en que las cefaleas tienen origen ocular. Si se presentan, es necesario corregir todos los defectos pticos, para lejos y cerca, con anteojos y lentes de contacto. A veces, pequeos defectos pticos no corregidos pueden producir cefaleas, en particular en nios de edad escolar que no tienen capacidad de concentracin en sus estudios. Estos defectos pticos producen la astenopia y es preciso corregirlos con anteojos. Hay que determinar si existen pequeas desviaciones de los ojos, llamadas forias, no observables por quienes rodean al paciente pero si pueden determinarse durante el examen. A menudo es necesario realizar ejercicios de ortpticos para para mejorar esa condicin (insuficiencia de la convergencia) adems de la correccin ptica cuando sea necesaria. Otras causas de cefaleas son las contracciones musculares, producidas por lo general por la tensin cotidiana y el estrs, tambin por posiciones anormales en el trabajo de oficina, aumentos de la presin sangunea y ansiedad. e-Visin doble Investigar parlisis de la musculatura ocular que pueden ser de causa central. En estos casos hay que buscar antecedentes de infecciones o traumatismos. f- Luces fugaces, moscas volantes o ambos Suelen ser ms frecuentes en miopes y pueden ser signo de traccionamiento de retina que predisponen a su desprendimiento. Requieren examen con oftalmoscopia binocular indirecta. Las moscas volantes pueden aparecer en ojos sin patologa, luego de traumatismos, o con la edad (flculos vtreos); tambin en inflamaciones intraoculares (vitritis).

GUA DE LA FRECUENCIA DEL EXAMEN OCULAR EN LACTANTES Y NIOS


Recin nacido: Debe ser examinado por el obstetra o el neonatlogo inmediatamente despus del nacimiento, para observar anomalas de la crnea, leucocoria y realizar la profilaxis de la oftalma neonatorum con eritromicina. Nios prematuros con riesgo de retinopata Deben ser examinados por un oftalmlogo en las salas de incubadoras entre 6 a 8 semanas.

Recin nacido y primera infancia con factores de riesgo: Recin nacido y primera infancia con factores de riesgo, como retinoblastoma, catarata congnita, enfermedades metablicas y enfermedades genticas, deben ser examinados por el oftalmlogo en el primer mes de vida. Recin nacido y primera infancia sin factores de riesgo: Recin nacido y primera infancia sin factores de riesgo, debieran ser vistos por TM OFT en el primer mes de vida. Examen a los seis meses: Deben ser examinados por el pediatra, oftalmlogo o TM OFT, para examinar la fijacin de alineamiento binocular o alguna otra anomala en los ojos. Nios de 3 o 4 aos: Deben ser examinados por el oftalmlogo o TM OFT, para realizar examen oftalmolgico general que incluya: agudeza visual, motilidad ocular, oftalmoscopa y visin de los colores. Derivacin - El dolor y la prdida brusca o progresiva de la visin, as como la presencia de ojo rojo, cefaleas, visin doble, luces fugaces o moscas volantes obliga a una derivacin inmediata del paciente al mdico especialista en oftalmologa. - Tambin las enfermedades sistmicas, como colagenopatas, discrasias sanguneas, hipertensin arterial y diabetes, son de imprescindible control oftalmolgico. Deben, idealmente, ser examinados oftalmolgicamente: - Infantes y nios - Nios prematuros - Recin nacido y primera infancia con y sin factores de riesgo - A los seis meses - Nios de 3 o 4 aos Adultos en presencia de: - Manifestacin de dolor y prdida brusca o progresiva de la visin, as como la presencia de ojo rojo, cefaleas, de visin doble, luces fugaces o moscas volantes. - Perdida de una parte del campo visual, prdida de visin y posterior recuperacin, diferencia en el tamao de los ojos. - Paciente hipertenso o diabtico.