Вы находитесь на странице: 1из 4

emergncias oncolgicas

Neutropenia febril e cncer parte 1


Introduo

Divulgao

a febre pode ser o nico indicativo de infeco, j que os sinais e sintomas de inflamao estaro atenuados. A incidncia de febre relacionada neutropenia documentada entre 10% e 50% em pacientes com tumores slidos e at 80% nas neoplasias hematolgicas aps pelo menos um ciclo de quimioterapia. O advento dos antibiticos de largo espectro permitiu o uso de regimes quimioterpicos mais agressivos, visto que as infeces respondiam por cerca de 75% da mortalidade relacionada quimioterapia.

Critrios para definio de paciente de alto risco: 1. Neutropenia severa: neutropenia (CAN) < 100 clulas/mm3 com durao estimada maior que sete dias 2. Presena de uma das condies abaixo: - Instabilidade hemodinmica; - Mucosite oral ou gastrointestinal (odinofagia, diarreia); - Sintomas gastrointestinais (dor abdominal, nuseas e vmitos); - Alteraes neurolgicas (sonolncia, confuso mental); - Infiltrado pulmonar, hipoxemia ou DPOC associada; - Sinal de insuficincia heptica (elevao de transaminases > 5 vezes o limite superior); - Sinal de insuficincia renal (clearance de creatinina < 30 ml/minuto).

FEBRE EM PACIENTE NEUTROPNICO CONSI-

DERADA UMA EMERGNCIA MDICA. DURANTE O

PERODO DE NEUTROPENIA PS-QUIMIOTERAPIA,

Definio
A febre em pacientes neutropnicos definida como temperatura isolada (nica medida) de 38,3 graus Celsius ou sustentada de 38 graus (duas tomadas em intervalo de 1 hora). Deve-se ter ateno especial para idosos e usurios crnicos de glicocorticoides, nos quais maior o risco de infeco, mesmo na ausncia de febre. A neutropenia usualmente definida como contagem absoluta de neutrfilos (CAN) < 500 clulas/mm3 ou <1000 clulas/mm3, com estimativa de queda a patamar <500 clulas/mm3 nos dois dias subsequentes.

Luiz Gustavo Torres


* Mdico oncologista do Centro de Tratamento Oncolgico (CENTRON) Contato: torres.luizgustavo@gmail.com

*Pacientes com doena neoplsica fora de controle, performance status (PS) ruim e idade avanada devem ser considerados de alto risco, mesmo quando no forem preenchidos os critrios acima.

Avaliao clnica:
1. Exame fsico: a realizao de um exame clnico minucioso de fundamental importncia na avaliao do neutropnico febril. importante lembrar que nessa populao espera-se que os sinais de inflamao sejam sutis. Ateno especial deve ser dada a pele, mucosas, seios nasais, regio perianal e stio de insero de cateter venoso central. 2. Exames laboratoriais: hemograma completo (com contagem diferencial de leuccitos), ureia, creatinina, eletrlitos, transaminases, bilirrubinas e dois sets de hemocultura (sendo cada set composto

Daniel Tabak
* Hematologista-Oncologista; diretor mdico do Centro de Tratamento Oncolgico (CENTRON); membro titular da Academia Nacional de Medicina Contato: dantabak@terra.com.br

Alto risco x baixo risco


As atuais recomendaes para avaliao, tratamento e profilaxia so estruturadas na avaliao de risco. Decises em torno da escolha do regime antibitico emprico, necessidade de antibioticoterapia venosa e de internao hospitalar devem ser tomadas aps a devida classificao de risco de complicaes infecciosas graves.

36

junho/julho 2011 Onco&

por amostra de ambas as vias do cateter e sangue perifrico ou sangue perifrico de stios de puno diferentes em caso de ausncia de acesso venoso central). O rastreamento microbiolgico em outros materiais (urina, escarro, lquor, pele e fezes) deve ser realizado quando houver indicao clnica. Broncoscopia para coleta de lavado broncoalveolar deve ser considerada em caso de infiltrado pulmonar suspeito. Estudos recentes para avaliao da utilidade de marcadores inflamatrios (protena C reativa, procalcitonina, interleucina 6 e 8) em pacientes neutropnicos com cncer foram inconsistentes. No devem ser usados, portanto, para guiar terapia antimicrobiana. 3. Exames de imagem: radiografia de trax deve ser solicitada mesmo na ausncia de sintomas respiratrios. Tomografias devem ser realizadas apenas quando clinicamente indicadas.

Terapia antibitica
A antibioticoterapia emprica deve ser direcionada aos patgenos mais comuns e mais virulentos, que podem oferecer risco iminente de morte ao neutropnico. H algumas dcadas, estudos apontavam taxa de mortalidade de at 70% em caso de retardo no incio dos antibiticos. Relatos subsequentes a partir do final dos anos 70, aps a implementao da antibioticoterapia de largo espectro, demonstraram clara associao entre o uso precoce dos antibiticos e a queda na taxa de mortalidade. O isolamento de bactrias gram-positivas acontece em maior frequncia se comparado ao isolamento de gram-negativas. No entanto, as infeces por gram-negativas esto relacionadas a maior taxa de mortalidade. A cobertura inicial contra P. aeruginosa permanece amplamente recomendada pela alta mortalidade associada a essa infeco. Alto risco Pacientes considerados de alto risco devem receber antibioticoterapia venosa com cobertura abrangente para germes gram-negativos, incluindo P aeruginosa. So consideradas terapias de primeira linha: . cefepima, piperacilina-tazobactam e carbapenmicos. Uma metanlise recente comparou o uso isolado de betalactmicos a associao betalactmicos e aminoglicosdeos, demonstrando equivalncia das terapias com perfil de toxicidade favorvel a monoterapia. Amplamente aceita e recomendada, a monoterapia com cefepima tem sido recentemente questionada. Uma metanlise publicada em 2007 por Yahav e colaboradores envolvendo 19 ensaios randomizados apontou um aumento na mortalidade associada ao uso do cefepima quando comparado a outros betalactmicos (RR 1,41; 95% IC, 1,081,84). Apesar desse resultado conflitante, a monoterapia com cefepima continua sendo recomendada.

A cobertura adicional emprica para gram-positivos no deve ser realizada de rotina em pacientes com neutropenia febril. Alm de no estar associada a benefcio clnico, o uso da vancomicina pode promover resistncia em cepas como enterococos e S. aureus. Estafilococos coagulase-negativos, que so a principal causa de bacteriemia identificvel em pacientes neutropnicos, so patgenos fracos e raramente provocam rpida deteriorao clnica. Sendo assim, no h urgncia para a associao emprica da vancomicina. No entanto, existem algumas situaes clnicas em que a utilizao emprica da vancomicina deve ser fortemente considerada. A frequente associao de choque sptico a S. aureus e a difuso de cepas resistentes a meticilina (MRSA) levam recomendao de uso em caso de instabilidade hemodinmica. Infeces por estreptococos viridans podem ser resistentes a betalactmicos e fluoroquinolonas e esto usualmente ligadas a condies encontradas em pacientes neutropnicos, como mucosite gastrointestinal ou uso profiltico de quinolonas. Uma alternativa vancomicina em pacientes intolerantes a linezolida. Em ensaio multicntrico e randomizado, Jaksic e colaboradores compararam o uso da vancomicina (1 g a cada 12 horas) com o da linezolida (600 mg a cada 12 horas), tendo encontrado taxa de mortalidade equivalente e perfil de toxicidade discretamente favorvel linezolida. Indicaes para associao emprica da vancomicina: - Suspeita de sepse relacionada a cateter venoso; - Instabilidade hemodinmica; - Pneumonia documentada radiologicamente; - Hemocultura positiva (gram-positivo, mesmo antes da identificao final); - Infeco de pele ou partes moles; - Colonizao por MRSA; - Mucosite severa, em caso de pacientes em profilaxia com fluoroquinolona. *Em pacientes considerados de alto risco e alrgicos a betalactmicos, a associao de ciprofloxacina a vancomicina ou clindamicina uma boa opo. A adio inicial dos aminoglicosdeos deve ser considerada apenas no caso de instabilidade hemodinmica. O risco de infeco por bactrias gram-negativas resistentes tambm precisa ser avaliado pela histria clnica do paciente ou pelo padro de sensibilidade do hospital. Nesse caso, o uso dos aminoglicosdeos pode estar indicado. Em pacientes com disfuno renal, o ciprofloxacino aparece como opo aos aminoglicosdeos.
Onco& junho/julho 2011

37

Doses dos antibiticos usualmente usados em neutropenia (em adultos com funo renal normal) Ceftazidima Cefepima Piperacilina/Tazobactam Imipenem Meropenem Vancomicina Linezolida Metronidazol Anfotericina B lipossomal Itraconazol 2 g a cada 8 horas 2 g a cada 8-12 horas 4,5 g a cada 6 horas 500 mg a cada 6 horas 1-2 g a cada 8 horas 1 g a cada 12 horas 600 mg a cada 12 horas 500 mg a cada 6-8 horas 3 mg/kg/dia 200 mg (IV) a cada 12 horas (4 doses) seguidos de 200 mg/dia 6 mg/kg a cada 12 horas (2 doses) seguidos de 3 mg/kg a cada 12 horas 70 mg/dia (1 dose) seguidos de 50 mg/dia

Poucos estudos publicados, no entanto, investigam a segurana da manuteno dos pacientes em regime ambulatorial quando comparado terapia padro intra-hospitalar. Estudos recentes tm sugerido que aps breve perodo de internao (24 horas) seria seguro manter os pacientes em regime ambulatorial. Esse breve perodo de observao serviria para confirmar a estabilidade clnica, descartar sepse fulminante, avaliar o suporte familiar e realizar o rastreamento microbiolgico com a coleta de amostras para culturas. Tendo-se optado pelo seguimento ambulatorial do tratamento, fundamental que o paciente tenha acesso equipe mdica 24 horas por dia, 7 dias por semana e pronto acesso ao hospital. Quando a antibioticoterapia deve ser modificada? Um acompanhamento clnico rigoroso, com exame fsico dirio, ateno a novos sintomas e monitoramento das culturas (com novas coletas de qualquer stio suspeito novo), de fundamental importncia para um desfecho favorvel. Febre persistente isolada em pacientes clinicamente estveis raramente indica necessidade de alterao do regime antibitico empregado. De forma geral, acrscimos ou mudana da terapia emprica inicial devem ser guiados por modificao da condio clnica ou resultados das culturas. Exceo deve ser feita aos pacientes considerados de baixo risco e, portanto, em uso de antibioticoterapia oral. Nesse grupo, se no houver controle da febre aps 48 horas de antibiticos, deve-se considerar internao hospitalar para terapia antimicrobiana venosa e vigilncia clnica. Apesar do uso frequente da vancomicina em pacientes neutropnicos, no h benefcio demonstrado na sua adio em casos de febre persistente ou recrudescente. Em estudo prospectivo, randomizado, que avaliou a adio da vancomicina ao uso da piperacilina-tazobactan, Wade e colaboradores no encontraram diferena significativa, tendo como desfecho o desaparecimento da febre aps 72 horas. Quando a vancomicina compe o regime inicial, recomenda-se fazer a descontinuao da droga caso no seja observado crescimento de germes gram-positivos nas culturas coletadas na admisso aps perodo de 48 horas de incubao. Caso de febre persistente Em caso de febre persistente aps 48-72 horas de antibitico em pacientes clinicamente estveis, deve-se realizar novo rastreamento para identificar o stio infeccioso. Coleta de novo set de hemoculturas, pesquisa de toxina de Clostridium difficile nas fezes (na presena de diarreia e/ou dor abdominal) e tomografias conforme indicao clnica (ex.: a dos seios da face e a do trax so recomendadas em pacientes com alto risco de infeco fngica invasiva) devem ser considerados. Causas no infecciosas como febre relacionada a droga, tromboflebite, neoplasia de base e hematomas volumosos devem ser lembradas como possveis agentes causais. Em pacientes clinicamente instveis est indicada a substituio do regime antibitico (cefalosporinas ou piperacilina/tazobactam)

Voriconazol

Caspofungina

*Cancer principles and practice of oncology, 8th edition, DeVita, Hellman and Rosenbergs Baixo risco Pacientes com baixo risco de complicao durante o curso da neutropenia podem ser considerados candidatos a antibioticoterapia por via oral. Devem estar ausentes todos os critrios considerados de alto risco. Dois grandes estudos randomizados de comparao entre terapia oral com ciprofloxacina e amoxicilina-clavulanato versus terapia venosa mostraram equivalncia. Deve-se levar em conta, no entanto, que os pacientes foram acompanhados em unidade hospitalar e no em regime ambulatorial. O uso isolado da ciprofloxacina deve ser desencorajado mesmo nos pacientes de baixo risco, pela cobertura imprpria para germes gram-positivos. Se comparada ciprofloxacina, a levofloxacina tem maior cobertura para gram-positivos e pode oferecer boa cobertura para P aeruginosa quando usada na dose de 750 mg/dia. No entanto, . at a presente data faltam dados mais robustos na literatura para justificar tambm a monoterapia com levofloxacina mesmo na populao de baixo risco. A terapia antimicrobiana oral apresenta bvias vantagens, como menor custo, menos toxicidade e melhor aceitao dos pacientes.

38

junho/julho 2011 Onco&

pelos carbapenmicos em associao com aminoglicosdeos e cobertura fngica anticndida com fluconazol ou novos antifngicos (em caso de pacientes em uso profiltico de fluconazol). Nos casos de febre persistente aps o quarto dia de antibioticoterapia em pacientes estveis mas ainda sem recuperao medular iminente, cabe considerar fortemente o rastreamento de infeco fngica invasiva (TC de trax e seios da face) e iniciar terapia antifngica emprica (com cobertura para fungos filamentosos, como aspergilose). So aceitas as seguintes opes: anfotericina B (preferencialmente lipossomal), caspofungina, itraconazol e voriconazol. Usado como profilaxia em pacientes de alto risco de infeco fngica, o fluconazol no exerce papel profiltico no desenvolvimento de infeco por fungos filamentosos (aspergilose, zigomicose e fusariose), que ocorrem quase que exclusivamente em pacientes com neutropenia grave (< 100 cels/mm3) e prolongada (> 10 dias). Por quanto tempo manter os antibiticos? Nos casos em que documentada infeco, clnica ou microbiologicamente, a durao da terapia deve ser ditada pelo germe e pelo stio envolvidos. Quando no se identifica agente ou foco de infeco

evidente, recomenda-se a descontinuao da terapia apenas aps atingido o patamar acima de 500 neutrfilos/mm3.
Referncias bibliogrficas 1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et AL. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cncer. 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52:56-93 2. DeVita, Hellman, and Rosenberg s. Cancer Principles & Practice of Oncology 8th edition. Chapter 62. 3. Paul M, Soares-Weiser K, Grozinsky S, ET AL. Baet-lactam versus beta-lactam-aminoglycoside combination therapy in cncer patients with neutropenia. Cochrane Database Syst Ver 2003: CD003038. 4. Yahav D, Paul M, Fraser A, ET AL. Efficacy and safety of cefepime: A systematic review and meta-analysis. Lancet infect Dis 2007; 7:338-48. 5. Jaksic B, Martinelli G, Perez-Oteyza J, et al. Efficacy and safety of linezolid compared with vancomycin in a randomized, double-bind study of febrile neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2006; 42:597. 6. Wade JC, Glasmacher A. Vancomycin does not benefit persistently febrile neutropenic people with cancer. Cancer Treat Ver 2004; 30:119-26.