Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.

ESTUDIO DE IMGENES DE ARTICULACIN PATELOFEMORAL: EN QU ESTAMOS?

Drs. Edith Miranda V, Sara Muoz Ch (1), Dra. Paola Paolinelli G (1), Claudia Astudillo A (1), Mauricio Wainer E (2), Jaime Duboy U (2). MUSCULOESQUELTICO

1. Unidad Msculoesqueltica, Diagnstico por Imgenes Clnica Las Condes. Santiago - Chile. 2. Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Clnica Las Condes. Santiago - Chile.

IMAGING STUDIES OF THE PATELLOFEMORAL JOINT: CURRENT REALITY Abstract: Patellofemoral dysfunction (PFD) is a common cause for medical consultation and in a broad sense it refers to a condition in which the patella fails to engage securely in the trochlear groove. This is a topic in which terminology is often ambiguous and confusing due, inter alia, to the discrepancy between symptomatology, imaging findings and physical examination. In addition, PFD has a multifactorial etiology that includes local anatomical, rotational and dynamic factors, with no certainty about its real influence. From the imaging point of view, there are countless publications proposing different classifications and measurements obtained trough different imaging techniques; however, there is no consensus regarding what are the anatomical alterations or the normal values that imaging reports should include. A review of the existing literature is performed and we propose that patients with PFD should undergo both a radiological study comprising etiologic and anatomic factors and a second-line tomographic exploration including lower extremity rotational profiles. From the radiological and clinical viewpoints, relevant issues to be considered as well as assessments performed should be systematized and recorded in a report sheet. Keywords: Anatomical factors, Dynamic factors, Patellar subluxation, Patellar tilt, Patellofemoral dysfunction, Trochlear dysplasia.

Resumen: La disfuncin patelofemoral (DPF) es causa frecuente de consulta clnica y se refiere, a grandes rasgos, a una patologa en la cual la patela falla en la correcta entrada en la trclea. Es un tema en el que la terminologa suele ser ambigua y confusa, debido entre otras cosas a la discrepancia entre la clnica y la imaginologa. Adems, la etiologa de la DPF es multifactorial, incluyendo factores anatmicos locales, rotacionales y dinmicos, no existiendo tampoco claridad acerca de su real influencia. Desde el punto de vista imaginolgico, existen innumerables publicaciones, con diferentes clasificaciones y mediciones descritas para las distintas tcnicas, sin embargo, no hay un consenso amplio en relacin a cules son las alteraciones anatmicas o los valores normales que el reporte imaginolgico debiera incluir. Se realiza una revisin de la literatura existente y se propone para los pacientes con DPF, un estudio radiolgico que considera los factores etiolgicos anatmicos y un estudio tomogrfico de segunda lnea, que incluye estudio rotacional de extremidades inferiores, sistematizando las mediciones y puntos relevantes en una plantilla de informe. Palabras clave: Disfuncin patelofemoral, Factores anatmicos, Factores dinmicos, Displasia troclear, Subluxacin patelar, Tilt patelar. Introduccin El dolor anterior de rodilla es una causa muy frecuente de consulta en ortopedia y traumatologa. La disfuncin patelofemoral (DPF) se refiere, en grandes rasgos, a una patologa en la cual la patela falla en la correcta entrada en la trclea. Es un tema complejo, en el que la terminologa suele ser ambigua y confusa. Esta falta de claridad se debe, entre otras cosas, a la discrepancia entre la sintomatologa, la imaginologa y el examen fsico. En las alteraciones de esta articulacin existe menos conocimiento que en cualquier otra condicin patolgica de la rodilla. La mecnica patelofemoral 101

Miranda E y cols. Estudio de imgenes de articulacin patelofemoral: En qu estamos? Rev Chil Radiol 2010: 16(3): 101-115. Correspondencia: Dra. Edith Miranda V. Lo Fontecilla 410, Las Condes, Santiago. edithmirandav@gmail.com Trabajo recibido el 20 de julio de 2010, aceptado para publicacin el 31 de agosto de 2010.

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es compleja y la etiologa de su patologa es multifactorial. En los estudios por imgenes existe un amplio rango de normalidad y la terminologa tambin es confusa en la comunidad cientfica, entrecruzndose trminos de ciencias bsicas con diagnsticos clnicos y sndromes que no direccionan el diagnstico etiolgico ni el enfoque teraputico, segn lo establece el Grupo Internacional de Estudio de la patologa Patelofemoral (IPSG). Se utilizan diferentes trminos como: mal-alineamiento patelofemoral, condromalacia patelofemoral, inestabilidad patelofemoral, dolor anterior de rodilla y disfuncin patelofemoral para referirse al mismo problema. En esta revisin se analizan los factores anatmicos que condicionan inestabilidad patelar objetiva y se propone un protocolo de estudio por imgenes que investiga factores directos, originados en la articulacin patelofemoral (APF), e indirectos, originados en alteraciones rotacionales. Desarrollo Hoy en da existe consenso en tratar de definir diagnsticos que reflejen la etiologa del cuadro clnico, separando los factores extrnsecos como el trauma agudo y el repetitivo (sobrecarga) y los intrnsecos, que son los factores anatmicos que condicionan las alteraciones biomecnicas. Los factores anatmicos estn determinados por msculos, tendones, huesos y problemas de desarrollo del aparato locomotor. Algunos de ellos pueden ser objetivados en los estudios por imgenes. Probablemente la clasificacin ms til fue propuesta en 1978 cuando Dejour, Houghston y Fulkerson (1) casi simultneamente describieron el cuadro clnico de mal-alineamiento patelofemoral separndolo en 3 grandes grupos: 1. Historia de dolor patelofemoral sin factores anatmicos etiolgicos. 2. Historia de dolor patelofemoral con factores anatmicos. 3. Historia de luxacin con factores anatmicos. La nomenclatura actual ms utilizada tal vez sea la propuesta por el grupo francs que clasifica el problema en 3 cuadros clnicos: 1. Inestabilidad objetiva con factores anatmicos: pacientes con episodios repetidos de luxacin patelofemoral. 2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxacin pero con dolor y factores anatmicos presentes. 3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatmicos (2). En la actualidad se postula que la inestabilidad patelar tendra una etiologa multifactorial con factores anatmicos-morfolgicos y dinmicos (Tabla I) originados en la APF y en la extremidad completa, 102

que provocan un desequilibrio entre las fuerzas que controlan la traccin patelar durante la flexin y extensin de la rodilla, causando sobrecarga de la articulacin(3). No existe claridad acerca de la influencia real que ejercen los diferentes factores anatmicos descritos en la DPF. Desde el punto de vista imaginolgico, se cuenta con innumerables publicaciones, con diferentes clasificaciones y mediciones descritas en las distintas tcnicas, sin embargo, no hay un consenso amplio en relacin a cules son las alteraciones anatmicas o los valores normales que el reporte imaginolgico debiera incluir. Evaluacin imaginolgica de la APF La evaluacin de la APF debe comenzar siempre con un estudio radiolgico simple (Rx simple)(4), con tres proyecciones: anteroposterior, lateral y axial con flexin menor a 30. Por qu menor a 30?: porque se ha descrito que un 97% de los pacientes normales tienen la patela centrada en 30 y a una mayor flexin se van a reducir la mayor parte de las anormalidades de alineamiento (5). En la Rx simple, principalmente podemos evaluar el espacio articular femorotibial, lesiones traumticas o tumores y hallazgos en la patela, como fracturas, patela bipartita, defecto patelar dorsal, etc.(Figura 1). La radiografa en proyeccin AP es la que menos informacin aporta respecto a la APF.

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Figura 1. Proyeccin AP de rodilla.

La Rx en proyeccin lateral debe realizarse en flexin menor a 30; una proyeccin lateral adecuada es aquella en la cual las porciones posteriores de los cndilos femorales aparecen superpuestos. En estas condiciones se identifican tres lneas densas en la

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Figura 3. Luxacin traumtica patelar. RM secuencia DP FS axial, donde se observa rotura de retinculo medial.

Figura 2. Radiografa lateral de buena calidad; se observan cndilos femorales posteriores superpuestos.

La proyeccin axial en 30 se realiza segn lo descrito por Merchant (7), con el paciente con las rodillas flectadas, el chasis sobre las piernas y el rayo horizontal en 30. Se aplican aqu las mismas consideraciones de la radiografa en proyeccin lateral, en cuanto a la variabilidad de la toma y dificultad de obtencin de una proyeccin verdaderamente en menos de 30 de flexin, por lo que estas mediciones en Rx simple tendran un valor limitado. La tomografa computada (TC) es una tcnica que permite obtener imgenes en distintos grados de flexin, obtener mediciones ms exactas que las realizadas en Rx simple y efectuar superposicin de imgenes (5). Existe adems la posibilidad de realizar mediciones con contraccin del cudriceps, que segn lo descrito en la literatura aumentaran la sensibilidad del estudio por empeoramiento de valores anormales y aparicin de anormalidad en pacientes con valores normales en reposo (6). La resonancia magntica (RM) permite evaluar principalmente los tejidos blandos: retinculos, tendn patelar y cuadricipital, msculo cudriceps y cartlagos patelar y troclear, evidenciando cambios degenerativos del cartlago, lesiones condrales, etc (8) (Figuras 3 y 4).

Figura 4. RM secuencia DP FS axial que muestra patela con cartlago adelgazado, de margen irregular, con alteracin de seal interna, de aspecto condromalsico.

Evaluacin de factores dinmicos Se ha intentado evaluar la APF en forma dinmica, para establecer el comportamiento e interaccin de las estructuras anatmicas involucradas durante la flexo-extensin. En lo que se refiere a RM dinmica de la DPF, existen estudios para reproducir el comportamiento dinmico de la articulacin en bipedestacin, ya que las medidas estticas de la Rx simple no revelan la relacin entre la trclea y la patela en los primeros 30 de flexin. Se ha demostrado que es un medio til y sensible, ya que permite demostrar las partes blandas que influyen en la estabilidad y la funcin de la articulacin, informacin muy importante ya que anomalas en estas estructuras (tendn patelar, retinculos y cudriceps) suelen ser factores importantes de dichas alteraciones (9). 103

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porcin anterior de la epfisis femoral distal: las dos anteriores corresponden a los contornos anteriores de los cndilos femorales y la posterior al surco troclear(6) (Figura 2). Es importante conocer las limitaciones de esta proyeccin, dependientes tanto del tecnlogo como del paciente, ya que la variabilidad en su toma origina dificultades para obtener una proyeccin que se realice efectivamente en flexin menor a 30.

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Existen varias tcnicas de estudios dinmicos con RM: 1. Tcnica de colocacin con incremento pasivo: consiste en la obtencin de mltiples imgenes axiales en distintos niveles mientras la articulacin es flexionada progresivamente y de forma pasiva mediante un soporte no ferromagntico activado por el paciente. El estudio se realiza en decbito prono y se obtienen imgenes en incrementos de 5, desde 0 a 30 de flexin. Algunos trabajos han demostrado que esta tcnica es aceptable para evaluar la alineacin y el recorrido de la patela. 2. Tcnica de movimiento activo: permite obtener imgenes durante el movimiento. La principal ventaja es que considera la influencia de los msculos y tejidos blandos. Se realiza en decbito prono desde los 45 de flexin hasta la extensin. En comparacin con la tcnica anterior, permite un examen ms fisiolgico y algunas veces se hace ms evidente un recorrido anormal de la patela. 3. Tcnica de ciclo de cine: utiliza un soporte especial no ferromagntico, que incorpora un disparador que percibe el movimiento de la patela. Se coloca al paciente en decbito supino, se flexiona y extiende la rodilla repetidamente. Esta tcnica muestra modelos de recorrido patelar diferentes a los obtenidos mediante la tcnica de colocacin con incremento pasivo. 4. Tcnica de movimiento activo contra resistencia: en este caso, el examen se realiza durante el movimiento activo oponiendo una carga externa. El agregar resistencia al examen permite observar alteraciones que posiblemente no se detectan en los exmenes sin carga, lo que la convierte en una mejor tcnica para identificar posiciones anmalas de la patela. Se realiza en decbito prono, con un instrumento que permite aplicar una resistencia ajustable y se analiza de forma bilateral desde 45 hasta la extensin. Todos los artculos publicados hasta el momento actual muestran que con RM dinmica se confirma la sospecha clnica de alteracin del recorrido de la patela, sin embargo, se cuestiona su utilidad real. Los centros pioneros indican que el conocimiento de la alineacin patelar podra influir en el tratamiento y quizs incidir en el procedimiento quirrgico necesario, no obstante, hasta la fecha no hay estudios publicados que documenten la capacidad de la RM dinmica para orientar el tratamiento y predecir el resultado del mismo. Evaluacin de factores antomo-morfolgicos El objetivo de esta revisin es analizar los factores etiolgicos estticos ms relevantes que influyen en la inestabilidad patelar objetiva, que pueden ser demostrados en estudios de imgenes y, adems proponer un protocolo estandarizado del informe ima104

ginolgico para TC incluyendo los factores locales de la APF y los indirectos, como por ejemplo alteraciones rotacionales de la extremidad inferior. Los factores anatmicos se resumen en la Tabla I. Se clasifican en locales (originados en la propia APF) y rotacionales (originados en los ejes rotacionales de la extremidad)(1): I. Locales: trclea femoral, patela, tuberosidad anterior de la tibia, tejidos blandos y relacin entre la trclea y la patela. II. Rotacionales: anteversin acetabular (AVA), anteversin femoral (AVF), torsin tibial externa (TTE), genu valgo y genu recurvatum.
Tabla I. Factores etiolgicos relacionados con disfuncin patelofemoral A.- Factores anatmicos I. Locales: 1) Trclea femoral 2) Patela 3) Tuberosidad anterior de la tibia 4) Tejidos blandos 5) Relacin entre la trclea y la patela II. Rotacionales: Anteversin acetabular (AVA) Anteversin femoral (AVF) Torsin tibial externa (TTE) Genu valgo, genu recurvatum B.- Factores dinmicos Interaccin de las estructuras anatmicas durante la flexoextensin

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AI. Factores anatmicos locales 1.- Trclea femoral: La morfologa de la trclea es un factor que condiciona la estabilidad de la patela en la articulacin. La displasia troclear es una malformacin anatmica localizada en el tercio superior de la superficie articular de la trclea, que se debe a anomalas en el crecimiento de las carillas articulares, constituyendo un factor fundamental y constante en la inestabilidad patelar objetiva. La pendiente lateral poco pronunciada del cndilo lateral es la responsable de una trclea plana; el surco troclear es poco profundo y por lo tanto no es capaz de retener a la patela. En los casos muy severos de displasia, la carilla lateral puede ser convexa lo que se asocia a hipoplasia del cndilo medial. En general, interesa determinar la apertura y la profundidad del surco, ya que su alteracin determina displasia y, por lo tanto, inestabilidad. Cmo evaluamos imaginolgicamente la trclea femoral? a) ngulo troclear: Mide el ngulo de apertura de la trclea, que es en promedio 138(11); se define

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displasia de la trclea a la apertura exagerada de este ngulo. Se determina, en el corte axial, un ngulo entre el punto ms profundo de la trclea y los puntos ms superiores y aneriores de ambos cndilos femorales. Se recomienda esta medicin en el corte en que la vertiente medial sea un tercio de la lateral en el corte axial de la TC (12). Se determina la existencia de displasia troclear si el ngulo es mayor a 140(Figura 5). b) Profundidad troclear: Se estudia en la Rx lateral de rodilla, trazando una lnea tangente a la cortical posterior del fmur distal (a), luego una perpendicular a sta, a la altura del margen posterior y superior de los cndilos femorales (b), finalmente una tercera lnea (c) con un ngulo de 15 distal a la lnea b; esta lnea cruza el surco troclear y las crestas condleas. La profundidad de la trclea corresponde, siguiendo la lnea c, a la distancia en mm entre el fondo de la trclea y el borde condleo anterior. En las rodillas normales, la profundidad es de 7,8 mm y en las rodillas con inestabilidad patelar es de 0,1 mm (6) (Figura 6). c) Saliente o bump - espoln supratroclear: Se mide en la Rx lateral estricta, es decir con superposicin de los cndilos femorales. Este parmetro permite localizar y cuantificar la posicin del fondo de la trclea (A) en relacin a la cortical anterior del fmur

(B). Se traza una lnea tangencial a los ltimos 10 cm de la cortical anterior del fmur (lnea x). La lnea del fondo de la trclea puede terminar por delante (valor positivo), sobre la lnea cortical (valor neutro) o por detrs de ella (valor negativo) (Figura 7). El saliente es la distancia AB (entre el fondo de la trclea y la cortical anterior del fmur) y se expresa en mm. La imagen de la saliente tambin se ha llamado espoln supratroclear; a mayor saliente, mayor displasia. Segn Dejour, en rodillas normales la saliente mide en promedio 0,8 mm y en rodillas inestables 3,1 mm en promedio (6). d) Signo del entrecruzamiento: Se evala en la Rx lateral; en condiciones normales, la Rx muestra la existencia de tres lneas formadas por el contorno de los cndilos femorales y el fondo de la trclea. El cndilo interno se reconoce porque presenta una muesca ms anterior y menos marcada que la del cndilo externo. La tercera lnea (posterior a las dos anteriores) corresponde a la lnea del fondo de la trclea y se prolonga hacia atrs con la lnea de Blumensaat en la escotadura intercondlea. En condiciones normales, la lnea del fondo de la trclea es paralela a los perfiles de los cndilos femorales; la forma en que finaliza esta lnea nos permite definir dos tipos de trcleas normales: Tipo A cuando no existe cruce entre el fondo de la trclea y los cndilos
Figura 5. ngulo troclear: Medicin en TC. Se determina un ngulo entre el punto ms profundo de la trclea y los puntos ms superiores y anteriores de ambos cndilos femorales; esta medicin se realize en el punto donde la vertiente medial es un tercio de la lateral. Se determina existencia de displasia troclear si el ngulo es mayor a 140.

Figura 6. Medicin de profundidad troclear en Rx simple, proyeccin lateral.

Figura 7. Bump troclear con valor negativo: lnea vertical pasa por detrs del surco.

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femorales y Tipo B cuando la lnea del fondo de la trclea cruza de modo aislado al cndilo interno. En la inestabilidad patelar, la lnea del fondo cruza los cndilos interno y externo ms o menos abajo en funcin de la severidad de la displasia. Este signo es de gran valor semiolgico y constituye un criterio cualitativo de displasia troclear. El signo del entrecruzamiento est presente en el 96% de las inestabilidades objetivas, en el 12% de los sndromes dolorosos rotulianos y solamente en el 2% de rodillas normales. Dejour ha definido tres tipos de displasia en funcin del nivel del cruce: Tipo I: Corresponde a la forma ms leve de displasia. Las lneas de los cndilos son simtricas y se cruzan en un mismo punto a nivel proximal en la trclea; la trclea es plana nicamente en la parte ms superior (Figura 8a). Tipo II: Este tipo de displasia se caracteriza por un cruce a distinto nivel de las lneas de los cndilos. Estas lneas no se superponen, sino que la lnea del fondo de la trclea cruza primero el cndilo interno y despus el cndilo externo; a medida que desciende el nivel del cruce aumenta la severidad de la displasia (Figura 8b). Tipo III: Es la forma ms severa. Las lneas de los cndilos se superponen, cruzndose con la lnea del fondo de la trclea a un nivel muy bajo (Figura 8c)(6).

fuerzas compresivas. La funcin de la patela es mejorar la eficacia del msculo cudriceps al aumentar el brazo de palanca del mecanismo extensor. Esto se debe a que la patela desplaza al tendn patelar fuera del contacto femorotibial durante el movimiento, aumentando as el brazo de palanca; centraliza las fuerzas de traccin del cudriceps hasta el tendn patelar y la tuberosidad tibial, distribuye las presiones sobre la trclea femoral y estabiliza la rodilla durante la rotacin. a) Posicin: La patela alta es uno de los factores etiolgicos ms importantes de la inestabilidad, ya que est presente entre un 30-50% de las inestabilidades patelares objetivas (13); ocasionalmente, es el nico factor anatmico presente. Es a menudo bilateral y frecuentemente se encuentra en las luxaciones recidivantes (11). Est condicionada por la presencia de un tendn patelar anormalmente largo, que produce un conflicto en la entrada de la patela en la trclea y subluxacin lateral por la tensin precoz del retinculo lateral al inicio de la flexin. La patela alta da una menor estabilidad sea porque se requiere mayor grado de flexin para que sta se encaje en la trclea que en una rodilla normal (14), en la cual la patela se encaja a aproximadamente 20 de flexin (12). En la actualidad, se utiliza la Rx simple para realizar las medidas de la altura de la patela; se han descrito distintas mediciones, entre las que las ms usadas en inestabilidad patelar objetiva son: el ndice de Insall Salvatti y el ndice de Caton (14). Segn Insall Salvatti se determina la relacin entre la longitud del tendn patelar y el dimetro mximo de la patela, considerndose patela alta aquella con un ndice mayor a 1.2 y baja menor a 0.8 (10) (Figura 9).

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Figura 8 a,b,c. Esquema de displasia troclear tipo I, II y III segn Dejour.

En resumen, existen varias maneras de objetivar la presencia de displasia troclear; nosotros utilizamos: el ngulo troclear, el signo del entrecruzamiento de la Rx lateral con su contraparte en TC (que ser sealada con posterioridad) y la presencia de espoln supratroclear. 2.- Patela: La patela es parte del aparato extensor de la rodilla. El cartlago patelar es el ms grueso del organismo y est preparado para resistir importantes 106

Figura 9. Insall Salvatti: medicin en Rx simple proyeccin lateral. Patela alta: ndice IS > a 1.2 y baja: ndice IS < a 0.8.

Segn Caton, se determina el radio entre el punto inferior desde la patela hasta el platillo tibial anterosu-

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perior y la longitud de la cara articular de la patela; se estima como patela alta aquella con un ndice mayor a 1.2 y baja menor a 0.6. (11)(Figura 10).

Figura 10. Caton: medicin en Rx simple proyeccin lateral. Patela alta: ndice > a 1.2 y baja: ndice < a 0.6.

3.- Tuberosidad anterior de la tibia (TAT): La posicin demasiado lateral de la TAT es una de las alteraciones anatmicas mencionadas con mayor frecuencia y tal vez la que ha dado lugar a mayor nmero de intervenciones quirrgicas. La posicin de la TAT determina el valgo del aparato extensor de la rodilla y la distancia entre la TAT y el surco troclear da una idea del vector en valgo del aparato extensor. Cmo lo evaluamos con imgenes?: con la distancia SIT-TAT (surco intertroclear/tuberosidad anterior de la tibia). Esta medicin se realiza con superposicin de cortes axiales de TC realizados a distintos niveles: uno en la trclea, donde la vertiente medial es 1/3 de la lateral, y el otro a travs de la tuberosidad anterior de la tibia. Se traza una lnea vertical que pasa por el punto ms profundo de la trclea y una segunda lnea paralela a la anterior, que pasa por la TAT. La medicin de la distancia entre ambas debe ser menor a 15 mm y si el valor es mayor, la distancia SIT -TAT se considera aumentada y patolgica; (11) es una medida de la traslacin externa de la TAT en relacin al surco troclear en el plano sagital (Figura 12).

b.- Morfologa: Wiberg (en 1941) clasific a la patela segn la morfologa de la faceta interna en 3 tipos y Baumgartl (en 1944) aade otra variante ms (15): Tipo I: La faceta interna es de concavidad suave y de la misma medida que la externa. (10% casos) Tipo II: La faceta interna es menor que la lateral y es plana o ligeramente convexa. (65% casos) Tipo III: La faceta interna es muy pequea en comparacin con la lateral y es convexa (casi vertical); este tipo de patela se relaciona con inestabilidad (Figura 11). Tipo IV: Se caracteriza por la ausencia de cresta medial o de faceta interna (gorra de cazador).
Figura 12. Medicin de distancia SIT-TAT mediante superposicin de cortes axiales de TC; en le ejemplo se observa aumento de la distancia SIT-TAT.

Figura 11. Wiberg tipo II: facetas patelares asimtricas, con la faceta medial de menor tamao.

El ngulo Q se mide entre el eje del vasto lateral del cudriceps y el eje del tendn patelar, por ende su insercin en la TAT (Figura 13). El ngulo Q (10) traduce la fuerza de traccin del msculo cudriceps sobre la patela, determinando la magnitud de la fuerza luxante hacia lateral; mide en forma indirecta la lateralizacin de la TAT o insercin distal del tendn patelar. Cuando la rodilla est cercana a la extensin, la contraccin muscular tiende a desplazar a la patela hacia lateral por accin del ngulo Q. Durante la extensin mxima, 107

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la tibia rota externamente, desplazando la TTA hacia lateral, lo que aumenta el ngulo Q, maximizando la fuerza luxante hacia lateral, por lo que es en esta posicin, en extensin, cuando la patela tiene ms riesgo de luxacin (3).
MUSCULOESQUELICO Figura 13. ngulo Q: Se obtiene entre lnea trazada desde la espina ilaca anterosuperior al centro de la patela y otra entre el centro patelar y la tuberosidad anterior de la tibia.

ceps femoral, denominada displasia del cudriceps. Esta anomala morfolgica presenta dos aspectos esenciales: cudriceps corto y displasia del vasto medial. Se trata de una alteracin en la insercin del vasto medial en la patela; las fibras ms distales del msculo se insertan en el ngulo spero-medial en lugar de hacerlo en el borde medial. Esta distrofia en la insercin muscular desequilibra la biomecnica del cudriceps, aumenta el valgo del sistema extensor de la rodilla y es responsable de un aumento de las fuerzas de subluxacin lateral de la patela, lo cual favorece la inestabilidad. Algunos autores sealan la existencia de displasia en el vasto lateral, que se presenta en forma de una insercin baja anmala de las fibras del vasto lateral sobre el borde lateral de la patela, asociada a la retraccin del retinculo lateral o alern externo. La evaluacin clnica de la displasia de los vastos es subjetiva debido a la dificultad del examen. Para cuantificar la displasia, se ha propuesto que el factor indirecto medible sera la bscula rotuliana (rodilla en extensin), que puede estudiarse mediante TC, con y sin contraccin de cudriceps. 5- Relacin entre la trclea y la patela La relacin de estos factores anatmicos, trclea y patela se estudia con las siguientes mediciones: ngulo patelofemoral segn Laurin (17): La bscula patelar se refiere a la inclinacin transversal de la patela. Laurin describe la medicin del ngulo patelofemoral en Rx simple, proyeccin axial en 20 de flexin de la rodilla. Se mide trazando dos rectas, la primera corta al punto ms anterior de los cndilos y la otra es tangente a la faceta patelar lateral. El ngulo formado es positivo cuando est abierto hacia fuera, nulo cuando las dos rectas son paralelas o negativo cuando est abierto hacia dentro. Permite medir el ngulo de apertura lateral fmoropatelar, que en las rodillas normales est abierto externamente en el 97% de los casos (Figura 14).

4.- Tejidos blandos Ligamento patelofemoral medial: Es parte del retinculo medial, el principal restrictor pasivo al desplazamiento patelar lateral (10,12). Tracciona la patela hacia medial y se ha descrito que restringe aproximadamente el 50-60% del desplazamiento lateral de la patela entre los 0 y 30 de flexin (16). No existe mtodo de imagen para valorar su rol dinmico en la inestabilidad; en RM es posible evaluar sus caractersticas morfolgicas. Msculo y tendn cuadricipital: Los cuatro componentes del msculo se unen distalmente en un tendn que tiene tres capas; las fibras ms superficiales del recto anterior se unen a las del tendn patelar y las ms profundas se insertan en el polo superior de la patela. El vasto medial y el lateral forman la capa media; estos msculos envan fibras a los retinculos. El vasto medial est formado por dos porciones, el vasto medial oblicuo y el medial largo; las fibras del vasto medial oblicuo tienen una direccin ms oblicua hacia abajo y afuera y por lo tanto son ms apropiadas para limitar el desplazamiento lateral de la rtula. El ngulo con que las fibras oblicuas alcanzan la patela vara entre 55 y 70, en relacin con el eje mayor del tendn del cudriceps. El vasto medial oblicuo se hace tendinoso a pocos milmetros de su insercin en el tercio superior o en la mitad del borde medial de la patela (10). Otro factor anatmico en la inestabilidad patelar es una malformacin anatmica del msculo cudri108

Figura 14. ngulo patelofemoral de Laurin normal, abierto hacia lateral en Rx simple proyeccin axial en 20.

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Tilt patelar externo: Otra medicin de la bscula rotuliana se realiza en TC, en el corte axial que pasa por el medio de la patela y corresponde al ngulo formado por el eje transversal de la rtula y la lnea bicondlea posterior. Se realiza con la rodilla en extensin, con y sin contraccin del cudriceps, tambin a 15 de flexin. Refleja la displasia del cudriceps (vasto interno) y tambin la displasia de la trclea. La exploracin con y sin contraccin del cudriceps nos permite una evaluacin dinmica de la bscula. En el 97% de los sujetos normales, la bscula es de 10 a 20, mientras que es superior a 20 en el 83% de los pacientes con inestabilidad objetiva (18). ngulo de congruencia: El ngulo de congruencia de Merchant (11) se utiliza para determinar subluxacin patelar. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ngulo de la trclea en flexin y despus una recta que une el fondo de la trclea y la cresta de la patela; el ngulo formado entre stas es el ngulo de congruencia. Si la punta de la patela est situada en el exterior de la bisectriz, el ngulo es positivo y traduce ms bien una subluxacin externa; si la punta est situada en el interior de la bisectriz, es negativo y traduce ms bien una subluxacin interna. Si el desplazamiento medial es mayor a 11 y el lateral mayor a 6, se determina que existe subluxacin (11) (Figura 15). A II - Factores anatmicos rotacionales La anatoma rotacional del fmur y de la tibia son diferentes. En el plano coronal, el fmur se dirige desde una posicin de abduccin a nivel proximal (debida a la anchura del anillo plvico), hasta una posicin que en teora es ideal y que permite en los pacientes tener las tibias paralelas; en este mismo plano, la superficie articular distal del fmur tiene un valgo fisiolgico de 5 a 7. La tibia en el plano frontal es recta y mantiene normalmente el eje femoral; la TAT se encuentra en una posicin lateral, lo que condiciona el ngulo Q del aparato extensor, gracias al cual se produce un buen control de la rotacin interna y del bloqueo de la rodilla en extensin mxima. En el plano sagital, el fmur presenta una curva de concavidad posterior, mientras que la tibia presenta una importante curva de concavidad posterior en el segmento proximal a la insercin del tendn patelar, que hace que el plano de los platillos tibiales est inclinado alrededor de 5 hacia atrs.

En el plano horizontal, el fmur tiene una anteversin de aproximadamente 15, que es caracterstica de la bipedestacin en el ser humano; no existe ningn otro animal con torsin femoral. Para compensar esta anteversin, existe una torsin tibial externa que se produce en los primeros centmetros de la epfisis proximal de unos 35, con el objetivo que los pies estn paralelos durante la marcha (19) Entre el fmur y la tibia se producen rotaciones que influyen en la dinmica femoro-patelar. Debido a la disposicin de los ligamentos cruzados, existe una mayor capacidad de rotacin externa al nivel de la rodilla, lo que lateraliza an ms la insercin del tendn patelar. Estos factores anatmicos son entonces condicionantes indirectos de la estabilidad de la APF, por lo que resulta til conocer adems las siguientes medidas: anteversin acetabular (AVA), anteversin femoral (AVF) y torsin tibial externa (TTE)(20). Est demostrada una relacin estadstica entre luxacin recidivante de la patela y aumento de la TTE y AVF; de igual forma, hay una asociacin entre dolor anterior de rodilla si la AVF se asocia a aumento de la TTE(19). La versin acetabular es la normal inclinacin del acetbulo en referencia al plano sagital; se define por la interseccin del plano sagital del cuerpo y el plano paralelo a los bordes del acetbulo. Estudios histomorfomtricos han demostrado que la anteversin acetabular permanece constante durante la primera mitad de la vida intrauterina (21). La versin acetabular, permanece relativamente constante durante la niez con un valor promedio de 13(22). Estos hallazgos sugieren que la versin acetabular no es un factor comn en los problemas rotacionales. Para evaluar estas medidas se utiliza la capacidad de la TC que permite realizar superposicin de cortes realizados a distintos niveles. La AVF es el ngulo formado por el eje del cuello femoral y la lnea bicondlea posterior(23) y la TTE es el ngulo formado por la tangente posterior de la epfisis tibial y el eje bimaleolar(23); los valores normales de ambas mediciones se describen posteriormente. Propuesta La inestabilidad patelar o DPF es una patologa multifactorial y el rol actual de la imaginologa sera entonces objetivar los factores anatmicos estticos determinantes de la inestabilidad patelar. El estudio
Figura 15. Angulo de congruencia segn Merchant en Rx si m ple proyeccin axial en 20.

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imaginolgico de la APF ha ido evolucionando con el tiempo, en conjunto con la aparicin de distintas tcnicas de estudio, utilizando en la actualidad la Rx, la TC e incluso la RM para su evaluacin. Se propone que el estudio de la inestabilidad patelar debe incluir Rx simples, segn lo descrito, y como examen de segunda lnea, la TC que incluye un estudio rotacional de extremidades inferiores, en el que se refleja un intento de determinar los puntos ms importantes de referencia frente al estudio de la inestabilidad patelar. Estudio por tomografa computada - Tcnica (23) : Paciente en decbito supino con rotacin externa de 15 de las extremidades inferiores (6). Con rodillas en extensin, se realiza un barrido a travs de las caderas, rodillas y tobillos y otro barrido a travs de las rodillas en flexin en 20. Se utiliza una tcnica de 150 Kv y 5 mA. La rotacin externa de las extremidades en 15 se debe a que se ha descrito que con esta angulacin se acentan las posibles anormalidades de alineamiento y la flexin en 20 a que la mayor parte de las alteraciones de posicin y mala trayectoria se produce en el rango entre 0 y 30 de flexin (Figura 16).

- Presencia de osteofitos por traccin (Figura 21). - Evidencias de cuerpos intraarticulares, masa popltea o deformacin postraumtica o postquirrgica (Figuras 22-24).

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Figura 16. Scout view de estudio de articulacin patelofemoral-estudio rotac ional de EEII, con campos de vi s i n e n c ad eras, rodillas y tobillos, con extremidades en rotacin externa de 15.

Figura 17. Reconstruccin axial de TC: luxacin patelar con fractura osteocondral de la faceta medial y cuerpo libre intraarticular.

Figura 18. Reconstruccin axial deTC: espacio articular patelofemoral normal.

- Evaluacin del estudio: Se determinan los hallazgos morfolgicos ms relevantes: - Lesiones seas (Figura 17) - Espacio articular (Figura 18) - Presencia de derrame articular (Figura 19) - Alteraciones del retinculo (Figura 20) 110

Figura 19. Derrame articular en TC, reconstruccin axial con ventana sea y de partes blandas.

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Figura 20. Luxacin traumtica patelar reducida; se observa rotura del retinculo medial en reconstruccin axial de TC y en RM, DP FS axial. Figura 21. Osteofitos p o r t ra c c i n e n faceta patelar lateral y medial, TC reconstruccin axial.

Figura 24. Lesin osteocondral en vrtice patelar (fleches), con algunas pequeas imgenes cistodeas en TC reconstruccin axial (a) y RM, secuencia DP FS axial (b).

Adems se proponen un conjunto de mediciones y clasificaciones, descritas en la literatura, de relevancia clnica para el estudio de DPF: - Tipo de patela segn la Clasificacin de Wiberg: con las rodillas en extensin (igual a lo descrito en radiologa simple). - ngulo troclear con rodillas en extensin: Se determina existencia de displasia troclear si el ngulo es mayor a 140 (igual a lo descrito en Rx simple). - Displasia troclear con rodillas en extensin: Se clasifica el grado de displasia segn la clasificacin de Dejour para TC(12) (Figura 25).

Figura 22. Distensin de bursa gastrocnemio semi-membranosa con formacin de un quiste poplteo (flechas), TC reconstruccin axial en ventana sea (a) y de partes blandas (b).

Figura 23. Presencia de cuerpo seo intraarticular (flecha) en espacio femorotibial posterior, TC reconstruccin axial.

Figura 25. Displasia troclear con rodillas en extension, clasificacin de Dejour para TC: tipo A: trclea aplanada con un ngulo mayor a 140, tipo B: trclea plana o convexa, tipo C: hipoplasia del cndilo femoral medial, tipo D: hipoplasia del cndilo femoral medial, con unin sea vertical entre ambas facetas patelares.

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- Altura patelar con rodillas en flexin en 20: Se determina patela en posicin normal, baja o alta (igual a lo descrito en Rx simple)(11,24) (Figura 26, 27). Es importante sealar que estas mediciones descritas para Rx simple pueden ser homologadas para TC, gracias a que esta ltima permite realizar reconstrucciones en los 3 planos y en este caso las mediciones de altura patelar son realizadas en una reconstruccin sagital. - Espoln supratroclear en flexin de 20, segn Dejour(6). Se determina presencia o ausencia de una prominencia supratroclear en la reconstruccin sagital (igual a lo descrito en Rx simple). - Congruencia rotuliana en flexin de 20, segn Merchant (25). Se realiza la medicin al igual a lo anteriormente sealado en Rx simple y se determina existencia de subluxacin lateral o medial patelar (Figura 28). - ngulo patelofemoral en flexin de 20, segn Laurin(17). Se traza una lnea horizontal que pasa

por el aspecto ms anterior de ambos cndilos femorales y otra horizontal que pasa por el aspecto posterior de la faceta lateral y se determina si estas lneas se abren hacia lateral, como sucede en articulaciones normales o hacia medial o son paralelas, de forma patolgica (Figura 29). - Distancia SIT - TAT en extensin, segn Dejour(6). - Tilt patelar externo en extensin, segn Dejour(6) (Figura 30).
Figura 28. ngulo de congruencia segn Merchant, con rodillas en flexin en 20.

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Figura 26. Insall Salvatti en reconstruccin sagital de TC; paciente con cambios de aspecto degenerativo y condrocalcinosis.

Figura 29. ngulo patelofemoral de Laurin en flexin en 20, patolgico: paralelo y abierto lateral.

Figura 30. Tilt patelar externo patolgico segn Laurin (mayor a 20); medicin efectuada con rodilla en flexin en 20.

Figura 27. Caton en TC reconstruccin sagital, mismo paciente de Figura 26.

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Se incluye la clasificacin de Iwano para la presencia de artrosis patelofemoral, ya que las anomalas de alineamiento de la extremidad inferior y otros factores como la displasia troclear, malrotacin tibial, direccin/ magnitud de la carga del cudriceps, etc., pueden jugar un rol en el desarrollo de la alteracin, desde condromalasia hasta artrosis en etapas avanzadas (26). Artrosis en extensin, segn Iwano (27). Se determina si existen evidencias de enfermedad degenerativa articular, clasificando en: Grado I: Fenmenos de remodelacin. Grado II: Disminucin de amplitud del espacio articular, con espacio mayor de 3mm. Grado III: Disminucin de amplitud del espacio articular, con espacio menor de 3mm. Grado IV: Contacto hueso-hueso. A continuacin se realiza el estudio rotacional de extremidades inferiores, en extensin, segn Ballester y se determina: Anteversin acetabular: Se elige el corte a nivel de las cabezas femorales para trazar una lnea horizontal que conecte el centro de las cabezas femorales, luego una lnea perpendicular a sta, pasando por el margen lateral de la pared acetabular posterior y una ultima lnea que une los mrgenes laterales de las paredes acetabulares anterior y posterior. El ngulo entre la lnea perpendicular y la que une las paredes acetabulares corresponde al ngulo de anteversin femoral (28). El valor normal es de 155(11) (Figura 31) Esta medicin no es actualmente incluida en nuestro protocolo ya que los estudios a la fecha sugieren que la versin acetabular no es un factor comn en los problemas rotacionales. Anteversin femoral: La AVF es el ngulo formado por el eje del cuello femoral-centro de cabeza y la lnea bicondlea posterior. En ocasiones puede resultar imposible trazar una lnea por el eje del cuello

Figura 32. Medicin de AVF, en TC.

Torsin tibial externa: Se mide entre el eje tibial posterior y el eje bimaleolar. El eje tibial posterior se traza como una lnea paralela al margen posterior de la tibia proximal. Este corte debe ser lo mas cercano posible a la superficie articular, ya que la torsin tibial se produce proximal a la TAT; el eje bimaleolar se traza entre los malolos tibial y peroneo. El valor normal est definido en 257(23). Cabe destacar que, independiente de los valores medidos, toda diferencia entre ambas extremidades inferiores superior a 8 debe considerarse patolgica (23) (Figura 33).

Figura 31. Medicin de AVA, en TC.

Figura 33. Medicin de TTE, en TC.

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femoral que a la vez pase por el centro de la cabeza femoral, por lo que se deben realizar dos cortes, uno que muestre la cabeza y otro el cuello, que se superponen para trazar el eje del cuello. El eje bicondleo posterior se obtiene trazando una tangente en el borde posterior de ambos cndilos femorales. Es importante que en este corte la escotadura intercondlea no represente ms de un tercio de la altura del macizo condleo en sentido anteroposterior. El valor normal est definido en 147(23) (Figura 32).

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Se sistematiza esta informacin en dos tablas, que dividen la informacin en alteraciones locales de la APF y alteraciones rotacionales de las extremidades inferiores (Tabla II).
MUSCULOESQUELICO Tabla II. Esquema de sistematizacin de medidas en el informe del estudio por imgenes de pacientes con DPF.

Conclusiones La patologa de la APF es un tema an no esclarecido desde el punto de vista clnico ni radiolgico, existiendo mltiples factores involucrados descritos, tanto anatmicos como dinmicos. La radiologa aporta principalmente el anlisis de factores anatmicos estticos, tanto locales como rotacionales, si bien estos ltimos an no han sido comprendidos a cabalidad. En esta revisin se intenta proponer el estudio radiolgico a realizar en pacientes con DPF, determinando los puntos relevantes a sealar con las distintas tcnicas de estudio. Se realiza adems una propuesta de estudio tomogrfico de la APF, de segunda lnea, que incluye adems un estudio rotacional de extremidades inferiores, proponiendo los puntos a considerar y las mediciones ms relevantes desde el punto de vista radiolgico-clnico con la informacin disponible a la fecha, sistematizados en una plantilla de informe. Debemos recordar siempre que la valoracin del estudio imaginolgico debe realizarse en el contexto clnico de cada paciente. Bibliografa
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Finalmente, se intenta llegar a una impresin diagnstica que concluya los puntos determinantes en la DPF, principalmente la presencia o ausencia de displasia troclear y posicin de patela: subluxacin, subluxacin ms tilt o slo tilt patelar. Estos puntos son determinantes, ya que estos grupos de pacientes tienen sintomatologas y conductas teraputicas distintas (2). En el informe se agrega adems, si es que existen, los hallazgos morfolgicos relevantes asociados y las alteraciones puntuales de las mediciones realizadas antes sealadas. Es importante destacar que mediciones alteradas aisladas no constituyen un diagnstico; se han descrito pacientes asintomticos con mediciones alteradas y viceversa, por lo que estas mediciones deben ser evaluadas en el contexto clnico de cada paciente, lo cual se deja explcito en cada informe radiolgico. 114

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